QD2TS / Annisa Trisnani / 1 of 3

Kode Registrasi
QD2TS

Bukti Pendaftaran Online

DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : QD2TS

Nama : Annisa Trisnani
Tempat / Tanggal
: Surabaya, 13-01-1995
Lahir
Universitas : Politeknik Elektronika Negeri Surabaya
Jurusan : D4 Teknik Telekomunikasi
Nomor Mahasiswa : 1210131054
Email : annisatrisnani13@gmail.com
No. HP : 085645665506

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online

2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa
4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi
QD2TS

Annisa Trisnani
Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34
Surabaya
 QD2TS / Annisa Trisnani / 2 of 3

Formulir Pendaftaran Beasiswa QD2TS

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Annisa Trisnani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 13-01-1995
Handphone : 085645665506
Alamat Asal : Pondok Jati G-15 Sidoarjo RT : 14 RW : 4 Kode Pos : 61251
Telepon : 031-8953073
Email : annisatrisnani13@gmail.com
Kota : Surabaya
Perguruan Tinggi : Politeknik Elektronika Negeri Surabaya
Fakultas : Teknik Elektro
Jurusan : D4 Teknik Telekomunikasi
NIM : 1210131054
IPK Semester III : 3.29
Apakah Anda sedang menerima
: Tidak
beasiswa lain ?
Apakah Anda mahasiswa semester
: Ya
4?
Ukuran Baju : S

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD SDN Pucang IV Sidoarjo 2007
SLTP SMPN 1 Sidoarjo 2010
SLTA SMAN 1 Wonoayu Sidoarjo 2013

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

 QD2TS / Annisa Trisnani / 3 of 3

Bahasa Asing Tertulis Lisan

Bahasa Inggris Cukup Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

saya ingin tahu seberapa jauh saya pantas untuk mendapatkan beasiswa yang sangat terpopuler ini bila saya dibandingkan dengan jutaan pendaftar

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :

beasiswa ini diadakan oleh PT. Djarum yang sudah terkenal bertahun tahun

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :

djarum foundation banyak memberikan bantuan dan beasiswa

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

saya ingin tahu kemampuan saya bila dibandingkan dengan kompetitif lain di berbagai daerah

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Menulis
2. Menyanyi

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti

: Ya
kegiatan diluar jam kuliah ?
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa
yang paling menarik untuk diikuti dan : saya suka bakti desa
mengapa?
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk
:
mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan di Dalam Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti
himpunan mahasiswa sekertaris departemen 2014-2015 saya senang berorganisai

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

: Ya
sampingan ?
Jika Ya, sebagai apa? : guru les private