Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA DEMAM BERDARAH DENGUE
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5
2 3 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb,
Leukosit DTL, Leu Leu CXR Leu Ig G/ Ig Leuko …………..
U, F RLD M
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x ………………. ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
…mg ………………. .. .. .. ……………….. ….
 IVFD:………… cc/hr ……………… ……………… ……………… ……………
.. .. .. ….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
 Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak Banyak Banyak Sanita Kontrol
Pemulangan: minum Tanda minum minum si poliklinik
perdarahan Tanda Tanda Imunisa
perdarah perdarah si
an an
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
1
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

………………… Akhir: 10 CM
…  Utama Demam Berdarah A  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Dengue 91
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
………………… .
… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop 90.5
darah
Nama  Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Pelaksana .
Verifikasi: ………………………… ………..  Foto toraks RLD 87.4
………………… 4
…

2
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA DIARE AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam
Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): ……………
…. …………… …………… …………. .
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari
Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………
…
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ……………
…
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes ……………
 AGD dan Mt …
Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat ……………
IVFD …
Obat obatan:
 Oralit ……………………… ……………………… …………………………. ……………
 IVFD::……………cc/h …. …. ………………………….. …
r ……………………… ……………………… …………………………..
 ……………………… ….. …..
…… ……………………… ………………………
….. …..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: minum Imunisa
Sanitasi si
Varians: …………………… …………………… ……………………
3
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.
……. Nama Dokter: 0
………………………  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.
……. Nama … . Fisik 7
Pelaksana Verfikasi: ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.
……………………… … . darah 5
……  Komplikasi ……………………… ……….  AGD dan elektrolit
… .
……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.
… . 2
……………………… ……….  Analisis Feses dan Urin
… . lengkap

4
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA PNEUMONIA
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………….
…. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5
2 3 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ………………. …………… …………… …………… …………… …………
..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … ………………. …………… …………… …………… …………… …………
mg ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
 :………………………
…..
 ………………………
……
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………  Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan
5
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

…….. Nama PF 89.7

Dokter:  Penyerta ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
…………………… … . darah
…….. Pelaksana ……………………… ……….  Foto toraks PA 87.4
Verifikasi: … . 4
…………………  Komplikasi ……………………… ……….  Pemasangan IVFD & Inj. 99.2
… . obat
……………………… ……….  Oksigen 93.9
… . 6

6
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA DEMAM TIFOID
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam
Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan ………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): (Rp):
…. …………… … …………. …………..
…
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
 Penyakit Utama A
01.10
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Tes
Mt, Biakan Mt
…………..
empedu
darah, Typhi
dot
(Ig M & Ig
G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x …… …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
.…mg … … ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..
 Parasetamol 3 x …. ……… ………
mg
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..
Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 –
7
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

……………………… CM
…… Nama Dokter:  Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………  Penyerta ………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…… Nama … .
Pelaksana ………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Verifikasi: … .
………………………  Komplikasi ………………… ……….  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…… … .
………………… ……….  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
… . dot)
………………… ……….  Biakan empedu darah
… .

8
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: No. Rekam Medis: Tgl Lahir: ……………… Jam
………………………………… …………………. ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Lingkar Nilai Apgar:
……………………. …………………… …………….gr Badan: Kepala: ……………….
. … am …………..cm ………………c
m
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
…………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Penyerta ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Komplikasi ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………………… …………………… …………………………. …………
…. …… …..
 Konsultasi ………………………… …………………… …………………………. …………
…. …… …..
Pemeriksaan DTL, Gula Darah Skrining TSH …………
Penunjang: …..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali Perawatan tali pusat
……………………… pusat ………………………………… …………
…….. …………………… ……… …..
……
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - …………
…..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Febris ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Sesak ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Sianosis ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
 Ikterus ………………………… …………………… ………………………….
…. ……

9
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan  Imunisasi  Kontrol poliklinik

Pemulangan: tali pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ………………………… …………………… …………………………….
…. …… ……………………………
…………………………… ……………………
…. ……

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama …………………… ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
……. Nama Dokter: …..
………………………  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……. Nama … . Fisik
Pelaksana Verifikasi: ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
……………………… … . darah
…….  Komplikasi ……………………… ……….  ASI 99.9
… . 8
……………………… ……….  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
… .
……………………… ………. …………………………………… …….
… . …… .

10
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA KEJANG DEMAM
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/JamTgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………
…
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ……………
…
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
AGD, Gula Darah dan ……………
Elektrolit Pungsi …
Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………
…
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x ……………………… ………………………… ………………………
…mg atau …. . …. ……………
Ibuprofen 3 x … mg ………………………… …………………………. ………………………… ….
 Diazepam 2 x ….mg .. . ..
 IVFD::……………cc/hr ………………………… …………………………. …………………………
 ………………………… .. . ..
… ………………………… …………………………. …………………………
.. . ..
………………………… ………………………… …………………………
.. …. ….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………
….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ……………….
 Kejang ………………. ………………. ……………….
 Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
11
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Pemulangan:
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
……. Nama Dokter:  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……………………… … . Fisik
……. Nama ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
Pelaksana Verifikasi: … . darah
………………………  Komplikasi ……………………… ……….  AGD, ula Darah dan
….. … . elektrolit
……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
… .
……………………… ……….  Pungsi Lumbal
… .

12
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA MORBILI
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat Hari Rawat 5
4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… ……………… ……………
… … … … …
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… ……………… ……………
… … … … ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F …………… …………… …………… ……………… ……………
… … … ..
Tindakan: …………… …………… ……………… ……………
… … ..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x ……………… ……………… ……………… …………… ……………… ……………
…mg … … … … … ..
 Vitamin A 100 000 IU ……………… ……………… ……………… …………… ………………
 Talk Salisilik … … … … …
……………… ……………… ……………… …………… ………………
… … … … …
Nutrisi: …………… …………… …………… …………… ……………… ……………
… … … … ..
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… ……………… ……………
… … … … ..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
 Febris …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
 Sesak …………… …………… …………… …………… ………………
… … … …
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
13
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Varians: …………… …………… …………… …………… ………………

… … … …

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Morbi B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
……. Nama Dokter: li
………………………  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……. Nama … . Fisik
Pelaksana Verifikasi: ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
……………………… … . darah
…..  Komplikasi ……………………… ……….  Pemeriksaan rutin urin dan
… . feses
……………………… ……….  ……………………………… …….
… . …… .
……………………… ……….  ……………………………… …….
… . …… .

14
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2007
Nama Pasien: No. Rekam Medis: Tgl Lahir: ……………… Jam
………………………………… …………………. ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Lingkar Nilai Apgar:
……………………. …………………… …………….gr Badan: Kepala: ……………….
. … am …………..cm ………………c
m
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
…………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ………………………… ……………………… ……………………….
….
 Penyerta ………………………… ……………………… ……………………….
….
 Komplikasi ………………………… ……………………… ……………………….
….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………………… ……………………… ………………………. ……………
…. .
 Konsultasi ………………………… ……………………… ………………………. ……………
…. .
Pemeriksaan DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Bilirubin
Penunjang: Preparat total (direk dan ……………
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO indirek) .
dan Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali ……………
pusat .
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - ……………
.
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ………………………… ……………………… ……………………….
….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………………… ……………………… ……………………….
….
 Febris ………………………… ……………………… ……………………….
….
 Sesak ………………………… ………………………. ……………………….
….
 Sianosis ………………………… ………………………. ……………………….
….
 Ikterus ………………………… ……………………… ……………………….
….

15
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik

Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians: ……………………………. ……………………… ……………………….
…….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…… Nama Dokter:  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……………………… … . Fisik
…… Nama ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
Pelaksana … . darah
Verifikasi:  Komplikasi ……………………… ……….  ASI 99.9
……………………… … . 8
…… ……………………… ……….  Injeksi obat 99.2
… .
……………………… ……….  Terapi sinar 99.8
… . 3

16
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA BRONKIOLITIS AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5
2 3 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ………………. …………… …………… …………… …………… …………
..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … ………………. …………… …………… …………… …………… …………
mg ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
 :………………………
…..
 ………………………
……
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. …………… ……………. …………… ……………….
…. … .

Jumlah Biaya
17
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM

………………………  Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…… Nama Dokter:  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……………………… … . Fisik
…… Nama ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
Pelaksana … . darah
Verifikasi:  Komplikasi ……………………… ……….  Foto toraks PA 87.4
……………………… … . 4
…… ……………………… ……….  Pemasangan IVFD & Inj. 99.2
… . obat
……………………… ……….  Oksigen 93.9
… . 6

18
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA TUBERKULOSIS PARU
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS…. HS… HS…. HS…. HS…. HS….. HS… HS….. HS…..
.. . .. . . . ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 AGD, Gula Darah … … … … …
dan Elektrolit ……………
 Tes Mt ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …
 Foto toraks PA … … … … ……
……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
.. .. .. .. ……………….
…………… ……………… ……………… ………………
…. . . .
 Tindakan: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
IVFD:…cc/hr …
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
 Rifampisin 1 x …mg … … … … … ……………
 Pirazinamid 2 x … mg ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
… … … … …
……………… ……………… ……………… ……………… …………………
… … … … ..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
19
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
…… Nama Dokter: PF
……………………  Penyerta ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
…….. Nama … . darah
Pelaksana ……………………… ……….  AGD, Gula Darah dan
Verifikasi: … . elektrolit
………………………  Komplikasi ……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
….. … .
……………………… ……….  Foto toraks PA 87.4
… . 4

20
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA MENINGITIS TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS…. HS… HS…. HS…. HS…. HS…. HS… HS…. HS…..
. . .. . . . . .. .
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. .
 Penyakit Penyerta …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. .
 Komplikasi …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . ….
 Konsultasi …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . ….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses,
AGD, LP, Tes Mt, ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
CXR PA, . …
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… …….. ……... ……... ……... …….. …….. …….. ……... ……………
. . . . …
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
 INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
 Rifampisin 1 x …mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Pirazinamid 2 x … …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg
 Prednison 3 x ..mg
Nutrisi: …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. . .
Mobilisasi: …….. …… …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. .
Hasil (Outcome):
 Kesadaran …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Febris …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Kejang …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
21
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

 Defisit neurologis …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi
Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Meningitis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan
…… Nama Dokter: Tuberkulosis PF 89.7
……………………  Penyerta ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
…….. Nama … . darah
Pelaksana ……………………… ……….  AGD, Gula Darah dan
Verifikasi: … . elektrolit
………………………  Komplikasi ……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
… .
…..
……………………… ……….  Pungsi Lumbal
… .
……………………… ……….  CT Scan
… .

22
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA MENINGITIS BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS…. HS… HS…. HS…. HS…. HS…. HS… HS…. HS…..
. . .. . . . . .. .
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Penyakit Penyerta …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Komplikasi …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . . ….
 Konsultasi …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . . ….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
LP Tes Mt, CXR PA, CT . . . ….
Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . . …
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
 Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
 Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Metilprednisolon 3 x ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
..mg
 ………………………
……
Nutrisi: …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Mobilisasi: …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Hasil (Outcome):
 Kesadaran …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Febris …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
 Kejang …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
23
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

. . .
 Defisit neurologis …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……..
.
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Meningitis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…… Nama Dokter: Bakterialis
……………………  Penyerta ……………………… ……….  Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
…….. Nama … . Fisik
Pelaksana ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
Verifikasi: … . darah
………………………  Komplikasi ……………………… ……….  AGD, Gula Darah dan
… . elektrolit
…..
……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
… .
……………………… ……….  Pungsi Lumbal
… .
……………………… ……….  CT Scan
… .

24
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA ENSEFALITIS
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………….
.. .. .. .. .
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… ……………… ……………… …………… ………………. ……………
…. . . …. ….
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. ……………
.. .. .. .. . ….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, ……... ……... ……... ……... ……. ……...
LP Tes Mt, CXR PA, CT ..
Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang ……………… ……………… ……………… Angkat IVFD
IVFD .. .. ..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
mg … … … … …………………
 Diazepam 2 x ….mg ……………… ……………… ……………… ……………… … ……………
 Ampicillin 4 x ….mg … … … … ………………… …
 Kemicetine 4 x …mg ……………… ……………… ……………… ……………… …
 Metilprednisolon 3 x … … … … …………………
..mg ……………… ……………… ……………… ……………… …
 ……………………… … … … … …………………
…… ……………… ……………… ……………… ……………… …
… … … … ………
……………… ……………… ……………… ………………
… … … …
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………….
.. .. .. .. .
 Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
 Kejang ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… 25
… … … … …
 Defisit neurologis …………… ……………… ……………… …………… ……………….
…. . . ….
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS…. HS… HS…. HS…. HS…. HS…. HS….. HS…. HS…..
. .. . . . . .
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... …….. …….. ……... …….. …….. ……... …….. ……...
. . . . .
 Penyakit Penyerta ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... …….. ……...
. . . . . . .
 Komplikasi ……... ……... …….. …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……...
. . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... …….. …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
. . ….
 Konsultasi ……... ……... …….. …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
. . ….
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, …… …… …… …… …… …… …… ……… …… ……… ……………
Feses, AGD, Pungsi … … … … … … … ….
Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
 Pungsi pleura . ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... … …
…….. …...
.
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
 Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
 Pirazinamid 2 x … ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg
 Prednison 3 x ..mg
Nutrisi: ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... …….. ……...
. . . . . . .
Mobilisasi: ……... ……... …….. …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……...
. . .
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... …….. ……...
. . . . . . .
 Febris ……... ……... …….. …….. ……... …….. …….. ……... …….. ……...
26
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

. . . . .
 Defisit neurologis ……... ……... …….. ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……...
. .
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……... ……... …….. …….. …….. …….. …….. ……... …….. ……...
. . . . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………  Utama Efusi Pleura A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P 89.0 89.7
…… Nama Tuberkulosis F
Dokter:  Penyerta ………………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
…………………… . darah
…… ………………………… ……….  AGD, Gula Darah dan
. . elektrolit
Nama  Komplikasi ………………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
.
Pelaksana
………………………… ……….  Pungsi Lumbal
Verifikasi: .
……………………
…… ………………………… ……….  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
.

27
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS…. HS… HS…. HS…. HS…. HS…. HS… HS…. HS…..
. . .. . . . . .. .
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
 Penyakit Penyerta …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
 Komplikasi …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... ……………….
. . . . . . . . .
 Konsultasi …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... ………………..
. . . . . . . . .
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, …….. ……... ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Feses, AGD, Tes Mt, . ……... ……... . . . . . . . ………………
CXR PA, USG Paru …….. ……... ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …
Biakan cairan pleura . . . . . . . .
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
. . . .
Tindakan:
 Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ………………
 WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
…….. ……...
 Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... . ……... ……...
 Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
…….. ……... ………………
 ……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... . ……... ……... …
……..
.
……..
.
Nutrisi: …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
Mobilisasi: …….. ……... …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . .
Hasil (Outcome):
 Kesadaran …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
28
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

 Febris …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
 Sesak napas …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Gizi & Kontrol
Imunisasi Imunisasi poliklinik
Varians: …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……...
. . . . . . . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………  Utama Efusi Pleura J 90  Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
…… Nama Dokter: Bakterialis PF
………………………  Penyerta ……………………… ……….  Pemeriksaan mikroskop 90.5
…… Nama … . darah
Pelaksana ……………………… ……….  AGD, Gula Darah dan
Verifikasi: … . elektrolit
………………………  Komplikasi ……………………… ……….  Pemasangan IVFD 99.2
… .
……
……………………… ……….  Pungsi Pleura
… .
 Foto toraks PA USG Paru 87.44
……………………… ……….  WSD Paru
… .

29
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA MALNUTRISI ENERGI PROTEIN
DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2007
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
………………………
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Pelayanan ……………. msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…………… …………… ………….
… …
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… ………………… ………………… ……………………
… …
 Penyakit …………………… ………………… ………………… ……………………
Penyerta … …
 Komplikasi …………………… ………………… ………………… ……………………
… …
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan …………………… ………………… ………………… …………………… ……………
dokter … … …
 Konsultasi …………………… ………………… ………………… …………………… ……………
… … …
Pemeriksaan DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, ………………… ……………………
Penunjang: Eektrolit, Tansferin, Feritin, Profil … …………………… ……………
Lemak, CXR PA, EKG. ………………… …
…
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari ……………………. ………………… ………………… …………………… ……………
 TPN: … kkal/hari ………………….. …. …. . ….
………………… ………………… …………………..
.. ..
Obat obatan: ……………………. ………………… ………………… ……………………
………………….. …. …. . ……………
………………… ………………… ………………….. ….
.. ..
Nutrisi: ……………………. ………………… ………………… ……………………
………………….. …. …. . ……………
………………… ………………… ………………….. ….
.. ..
Mobilisasi: …………………. ………………… ………………… …………………. ……………
. . ….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. ………………… ………………… ……………………
… …. .
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian Kontrol Polilinik
makanan
Imunisasi.
Varians: …………………… ………………… ………………… ……………………
…… … … ……
30
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

……………… ………………… ………………… ……………………

… … …….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………  Utama Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis 89.0 dan
……. & PF 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop 90.5
Nama Dokter: darah
………………………… Marasmik E42  Pemasangan IVFD 99.2
…… Kwashiorkor
 Penyerta ………………………… ……….  Foto toraks PA 87.44
.
Nama Pelaksana
………………………… ……….  AGD, Gula Darah, ………….
Verifikasi: . elektrolit
…………………………  Komplika ………………………… ……….  EKG ………….
……. si .
………………………… ……….  …………………………… ……………
. …..

31
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA HIV BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………… …………… ……………gr Badan: …………… ……………
……… … am …………..cm … ……
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ……………… ……... ………….
. hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5
2 3 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, …………… …………… ……………
Fungsi Ginjal,PCR-RNA, …………..
Western blot.
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
TC .. .. .. ……………….. ….
NVP ……………… ……………… ………………
.. .. ..
Nutrisi: PASI …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… PF
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Pemeriksaan DTL, Urin dan
….
32
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

………………… …………………… ……….. Feses rutin

… …
Nama  Komplikasi …………………… ………..  Pemeriksan PCR-RNA
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan
………………… … Ginjal
…

33
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan <
14 hari) 2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… ……………
.. .. .. .. .. ..
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… ……………
.. .. .. .. .. ..
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… ……………
.. .. .. .. .. ..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………..
.. .. .. .. .. ..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………..
.. .. .. .. .. ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes
Mt, …………… …………… …………… …………… …………..
Biakan darah, Typhi .. .. .. ..
dot, Biakan
empedu.
Tindakan: Pasang …………… …………… …………… Angkat …………… …………..
IVFD .. .. .. IVFD ..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
……mg .. .. .. .. .. .. ….
 Inj. Kemicetine 4 x …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…mg . . . . . .
 Parasetamol 3 x …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…..mg . . . . . .
Nutrisi: Makanan lunak …………… …………… …………… …………… …………..
…….kkal/hr .. .. .. ..
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………..
.. .. .. .. .. ..
Hasil (Outcome):
 Febris …………… …………… …………… …………… …………… ……………
.. .. .. .. .. ..
 Kesadaran …………… …………… …………… …………… …………… ……………
34
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

.. .. .. .. .. ..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Kontr Gizi dan Imunisasi
Pemulangan: ol
poliklin
ik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… ……………
.. .. .. .. .. ..
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
. . . . . .
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… PF
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop 90.
………………… …. darah 5
… …………………… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat 99.
… & Tes Mt) 2
Nama  Komplikasi …………………… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG
Pelaksana …. (typhi dot)
Verifikasi: …………………… ………..  Biakan darah dan empedu
………………… ….
…

35
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA HIV ANAK
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
 Penyakit Penyerta ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
 Komplikasi ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
 Konsultasi ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal ………… ………… ………… ………… …………
Ginjal, CD 4, … … … … …
Limfosit total, ………… ………… ………… ………… ………… ………..
Serologi HIV, PCR- … … … … …
RNA, CXR PA/Lat, ………… ………… ………… ………… …………
Tes Mt … … … … …
………… ………… ………… ………… …………
… … … … …
Tindakan: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
2mg/kgbb … … … … … … …
 NVP 2 mg/kgbb ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
 SMT-TMP 6 mg/kgbb … … … … … … …
 Parasetamol 3 x ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
…….mg … … … … … … …
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Nutrisi: NGT ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Mobilisasi: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Hasil (Outcome):
 ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… 36
… … … … … … …
 ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA HEPATITIS AKUT
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
 Penyakit Penyerta ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
 Komplikasi ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
 Konsultasi ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, Urin rutin, Urin rutin,
SGPT, SGOT, SGOT, ……………
γGT, anti HAV, Ig M SGPT SGPT …
anti HAV, HBs Ag ,
Tes Mt
Tindakan: IVFD ……………
…
Obat obatan: ……………
 Hepatoprotektor …

Nutrisi: Diet Hati ……. ……………

kkal/hr …
Mobilisasi: ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi
Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
37
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

………………… 10 CM
…  Utama …………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… PF
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ………..  Pemeriksaan darah tepi
…. ……….. lengkap, Urin dan Feses
………………… …………………… rutin
… ….
 Komplikasi …………………… ………..  Pemeriksan enzim hati
Nama …. ………..  Serologi marker hepatitis
Pelaksana ……………………  Tes Mantoux
Verifikasi: …  Pemasangan IVFD
…………………
…

38
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2
minggu) 2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
 Penyakit Penyerta ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
 Komplikasi ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………. ………. …….. ……
…….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
 Konsultasi ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan …… USG …… CT Scan …… ……
darah dan urin, Biakan …… Abd …… Kepala ……… ……… ……………
empedu, Widal, Typhi …… o …… …………… ……… ……… …
dot, Faal hati dan …… me …… … ……. …….
ginjal, CXR PA/Lat, ……. n ……. ……………
ANA, …… …
CRP, ASTO, Tes Mt ……. ……………
..
Tindakan: IVFD ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . …
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ………. ………. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
……mg . . …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
 Inj. Kemicetine 4 x ………. ………. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……………
….mg . . …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …
 Parasetamol 3 x ………. ……….
…mg . .
 ………………………. ………. ……….
. .
Nutrisi: Diet Hati ……. ……………
kkal/hr …
Mobilisasi: ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . …
Hasil (Outcome):
39
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

 Febris ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
 Ikterik ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………. ………. …….. …… …….. …….. …….. …….. ……… ………
. . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… …………  Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… … PF
Nama Dokter:  Penyerta …………………… …………  Pemeriksaan darah tepi
…. … lengkap, Urin dan Feses
………………… …………………… ………… rutin
… … …  Biakan darah, urin dan
…………………… …………… empedu
… ..
Nama  Komplikasi …………………… …………  Pemeriksaan faal hati dan
Pelaksana …. … ginjal
Verifikasi: …………………… …………  Serologi ANA, CRP, ASTO
………………… … …  Inj. Obat dan Tes Mantoux
… …………………… …………  CXR PA/Lateral
… …  Pemasangan IVFD
…………………… …………
… …
…………………… …………
…. …

40
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA DIFTERI
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. …………… ………………. hari …………. …………
…. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Difte
ri
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ….. ………..
. . .
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ….. ………..
. . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR
Tes MT, Kultur agar tellurite dari hidung PA/Later EKG EKG EKG ………..
dan lesi mukokutan al, EKG
Tindakan: …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
IVFD, NGT, Trakeostomi . . . .………..
Obat obatan:
 ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
 PP 2 x …….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……
atau Pen G 4 x … ………..
…..mg atau
Erithromisin 3 x …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
……mg
 Parasetamol 3 x
……mg
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah Mobilisasi bertahap ………..
baring
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
 Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
41
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

 Karditis …... …... …... …... …... …...

….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
Pendidikan/Rencana : Penjelasan Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol
penyakit poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. …..
. . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Kode ICD 9 –
………………… 10 Tindakan: CM
… Utama ………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
…
Nama Dokter: Penyerta ………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… ………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
…
Nama Komplikasi ………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana ….
Verifikasi: ………………… ……….. EKG ……………..
………………… …
… ………………… ……….. CXR PA/Lateral …………….
….
………………… ……….. …………………………………………… ……………..
… ……

42
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA TETANUS
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. …………… ………………. hari …………. …………
…. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanu
s
 Penyakit Penyerta …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... …..
. . . . .
 Komplikasi …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... …..
. . . . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ………..
. . . . .
 Konsultasi …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ………..
. . . . .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ………..
F, Kultur infeksi fokal, kalsium . . . .
darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... ….. ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi . . . .
fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM
atau ATS 50 000 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Fenobarbital 6 x…mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Diazepam 6 x … mg
IV
 Parasetamol 3 x
….mg
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. ………..
kkal/hari
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi ………..
bertahap
Hasil (Outcome):
 Febris …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... …..
43
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

. . . . .
 Kesadaran …... ….. …... ….. …..…... …... ….. …... …... …... …... …... …..
. . . . .
 Kejang …... ….. …... ….. …..…... …... ….. …... …... …... …... …... …..
. . . . .
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …... ….. …... ….. ….. …... …... ….. …... …... …... …... …... …..
. . . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
…
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… …………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
…
Nama Komplikasi …………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana …. …………. Kalsium darah …………….
Verifikasi:…… …………………… IVFD, NGT …………….
…… ….
…………………
….

44
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA SEPSIS PADA ANAK.
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt 14 …….. (Rp): (Rp)
. …………… ………………. hari …………. …………
…. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsi
s
 Penyakit Penyerta …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
. . . .
 Komplikasi …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
. . . .
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …... …………
. . . . ….
 Konsultasi …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …... …………
. . . . ….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………
 LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ….
 CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …... …………
IVFD . . . . ….
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………
… mg Inj. Amikasin …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ….
2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
…mg Parasetamol 3 x
….mg
Nutrisi: TPN ……………. …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …... …………
. . . . ….
Mobilisasi: Tirah Mobilisasi bertahap …………
baring ….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
. . . .
 Febris …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
45
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

. . . .
 Perdarahan sal. …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
cerna . . . .
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …... ….. …... ….. ….. ….. …... …... …... …... …... …... …... …...
. . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… …………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
…
Nama Komplikasi …………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana …
Verifikasi:…… …………………… ……….. LP ……………..
…… ….
…………………… ……….. CXR PA/Lateral …………….
….

46
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
HR HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 H H H
1 R R R
10 11 12
HS HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………
….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ……….. 
…
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ……….. 
47
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

………………… ….
… …………………… ……….. 
…
Nama  Komplikasi …………………… ……….. 
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. 
………………… …
…

48
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): …………
. …………… ………………. hari …………. …
….
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..


Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ……….. 
…
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ……….. 
………………… ….
… …………………… ……….. 
49
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

…
Nama  Komplikasi …………………… ……….. 
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. 
………………… …
…

50
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
……………….
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 5
2 3 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
 ………………. ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
………………. .. .. .. ……………….. ….
……………… ……………… ………………
.. .. ..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
 ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ……….. 
51
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

…
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ……….. 
………………… ….
… …………………… ……….. 
…
Nama  Komplikasi …………………… ……….. 
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. 
………………… …
…

52
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs

CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
……………………………………………………
………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ……………… ……………… ……... ………….
. . hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 ……………
….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ……….. 
…
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ……….. 
53
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

………………… ….
… …………………… ……….. 
…
Nama  Komplikasi …………………… ……….. 
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. 
………………… …
…

54
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
…………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
……… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Raw Raw Raw Raw Raw Raw Raw
at 1 at 2 at 3 at 4 at 5 at 6 at 7
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..


Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
…  Utama …………………… ……….. 
…
Nama Dokter:  Penyerta …………………… ……….. 
………………… ….
… …………………… ……….. 
55
Clinical pathway ilmu kesehatan anak

…
Nama  Komplikasi …………………… ……….. 
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. 
………………… …
…

56