1.1.4.2 RPK - Selbar 2016

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa Lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id
RKA BOK TAHUN ANGGARAN 2016 (DAK NON FISIK)
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT Keterangan Volume Satuan Harga Jadwal Total
1 2 3 4 Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
Alat tulis terkait dengan
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor kegiatan BOK
1. Kertas HVS 70 gr (sidu) 5 rim 88200 264600 176400 441000
2. Tinta data print untuk canon 4 buah 66800 133600 133600 267200
3. Buku tulis (isi 50) Kiky 50 buah 10200 255000 255000 510000
4. Bolpoint zebra 6 lusin 34300 102900 102900 205800
5. Map kertas folio 42 lembar 1100 23100 23100 46200
6. Steples isi max no 10 23 kotak 4500 58500 45000 103500
7. Stabilow Boss 1 buah 16100 16100 0 16100
8. Lem glue 2 botol 2500 2500 2500 5000
Jumlah 0 0 0 0 856300 0 0 738500 0 0 0 0 1594800
5.2.2.01.04 Belanja Materai

1. Materai 25 lembar 6000 150000 150000
Jumlah 150000 150000
Cetak terkait dengan kegiatan

5.2.2.06.01 Belanja cetak BOK 0
a. Cetak sertifikat 56 lembar 5000 280000 280000
Jumlah 0 0 0 0 0 0 280000 0 0 0 0 0 280000
Penggandaan terkait dengan

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan kegiatan BOK
Fotocopy terkait dengan
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy kegiatan BOK
a. Fotocopy lembar pretest,post test kelas bumil 100 lembar 300 30000 30000
b. Fotocopy lembar pretest,post test kelas ibu balita 330 lembar 300 99000 99000
c. Fotocopy materi pembinaan UKS/ dokter kecil 500 lembar 300 150000 150000
f. Fotocopy materi penyuluhan pedoman gizi seimbang 150 lembar 300 45000 45000
g. Fotocopy materi promosi kesehatan pada remaja 500 lembar 300 150000 150000
h. Fotocopy materi penyuluhan kebugaran jasmani 200 lembar 300 60000 60000
i. Fotocopy materi penyuluhan kesehatan di tempat kerja 300 lembar 300 90000 90000
j. Fotocopy form inspeksi kesling 500 lembar 300 150000 150000
k. Fotocopy form pemeriksaan kualitas air 500 lembar 300 150000 150000
l. Fotocopy form SMD 6160 lembar 300 924000 924000 1848000
m. Fotocopy blangko laporan (minilokakarya) 1800 lembar 300 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 540000
n. Fotocopy materi refreshing kader 500 lembar 300 150000 150000
o. Fotocopy form pendataan PHBS 11550 lembar 300 3465000 3465000
Jumlah 45000 4014000 375000 45000 1059000 45000 195000 969000 45000 45000 45000 45000 6927000
0
5.2.2.11.07 Belanja makanan dan minuman survey/monitoring/lapangan Makanan dan minuman survey/ 0
a. Sweeping bumil (Nasi) monitoring/lapangan terkait 44 kotak 35000 770000 770000 1540000
b. Pendataan bayi dan neonatus (Nasi) dengan kegiatan BOK 38 kotak 35000 1330000 1330000
c. Pemantauan kesehatan bayi (Nasi) 10 kotak 35000 350000 350000
e. Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 72 kotak 180000 108000 108000 108000 108000 216000 108000 108000 216000 108000 108000 1296000
f. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak balita dan
prasekolah di PAUD, Panti maupun rumah singgah anak
jalanan(Nasi) 12 kotak 35000 210000 210000 420000
h. Surveilens dan pelacakan gizi buruk (Nasi) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000
i. Penjaringan peserta didik (Nasi) 88 kotak 35000 3080000 3080000
j. Pemeriksaan berkala peserta didik (Nasi) 88 kotak 35000 3080000 3080000
k. Bulan imunisasi anak sekolah 42 kotak 18000 378000 378000 756000
l. Penemuan dan tatalaksana kasus HIV (Nasi) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000
m. Inspeksi kesehatan lingkungan (Nasi) 11 kotak 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 385000
n. Pelayanan di posyandu usila 0
Nasi 840 kotak 35000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 2450000 29400000
Snack 840 kotak 18000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 1260000 15120000
o. Pelayanan pos bindu 0
Nasi 240 kotak 35000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 700000 8400000
Snack 240 kotak 18000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 360000 4320000
p. Pendampingan penyusunan rencana kegiatan STBM (Snack) 100 kotak 18000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 1800000
q. Kunjungan rumah KK binaan (Snack) 72 kotak 18000 108000 144000 144000 108000 144000 108000 144000 108000 144000 144000 1296000
r. Monitoring garam beryodium 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000
r.Konsultasi atau menghadiri undangan dan keperluan lain ke
kabupaten (Nasi) 15 kotak 35000 105000 70000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 525000
s. Sweeping imunisasi (Nasi) 6 kotak 35000 210000 210000
t. Pelaksanaan PIN 0
Nasi +Snack 12 kotak 53000 636000 636000
Snack 132 kotak 18000 2376000 2376000
c. Pembinaan UKS/Dokter kecil (Snack) 195 kotak 18000 702000 702000 702000 702000 702000 3510000
e. KIE kesehatan dan partisipasi konselor sebaya 54 kotak 18000 972000 972000
h. Peningkatan kapasitas kader imunisasi dalam rangka mendukung

kegiatan imunisasi tambahan dalam hal ini PIN 76 kotak 18000 1368000 1368000
Jumlah 6205000 8259000 10318000 6122000 6208000 5880000 9288000 9762000 6694000 5632000 6622000 4840000 85830000
5.2.2.11.02 Belanja makanan dan minuman rapat Makanan dan minuman rapat
a. Penyelenggaraan Minilokakarya terkait dengan kegiatan BOK
Nasi 564 kotak 35000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 1645000 19740000
Snack 564 kotak 18000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 846000 10152000
b. Rapat koordinasi tingkat kecamatan
Nasi 100 kotak 35000 875000 875000 875000 875000 3500000
Snack 100 kotak 18000 450000 450000 450000 450000 1800000
Jumlah 2491000 2491000 3816000 2491000 2491000 3816000 2491000 2491000 3816000 2491000 2491000 3816000 35192000
Makanan dan minuman

pelatihan/bimtek terkait
5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pelatihan/bintek dengan kegiatan BOK
a. Promosi Asi eksklusif,IMD lainnya (Nasi) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000
a. Kelas Ibu Hamil (Snack) 108 kotak 18000 648000 648000 648000 1944000
b. Kelas ibu balita (Nasi) 234 kotak 35000 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 8190000
d. Penyuluhan pedoman gizi seimbang (Snack) 44 kotak 18000 792000 792000
e. Penyuluhan penggunaan kontrasepsi (Snack) 22 kotak 18000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 396000
f. Sosialisai akupresur (Snack) 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000
g. Refreshing atau orientasi kader oleh petugas kesehatan (63 org) 64 kotak 53000 3392000 3392000
i Sosialisasi Pin tk desa (Snack) 454 kotak 18000 8172000 1368000
d. Promosi ASI eksklusif,MP-ASI 60 kotak 18000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 1080000
Jumlah 0 1869000 10186000 1939000 1062000 1939000 4454000 1869000 1779000 504000 1779000 36000 27416000
Jasa narasumber/tenaga
ahli :terkait dengan kegiatan
BOK :untuk kegiatan
5.2.2.26.01 Belanja jasa narasumber/tenaga ahli Bimtek/Pelatihan
a. Jasa Narasumber refreshing kader 2 org 400000 800000 800000
b. Jasa narasumber peningkatan kapasitas kader kesehatan 2 org 400000 800000 800000
Jumlah 0 800000 0 0 0 0 800000 0 0 0 0 0 1600000
0
Bahan Bakar Minyak/Gas dan

pelumas terkait dengan
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas Kegiatan BOK 0
a. BBM dalam rangka sweeping bumil 1 pkt 1040000 520000 520000 1040000
b. BBM dalam rangka P4K 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
c. BBM dalam rangka deteksi dini resti bumil 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
d. BBM dalam rangka pemantauan ibu hamil resiko tinggi 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
f. BBM dalam rangka promosi air susu ibu (ASI)eksklusif,IMD lainnya 1 pkt 520000 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000
g. BBM dalam rangka kelas ibu balita 1 pkt 792000 132000 132000 132000 132000 132000 132000 792000
h. BBM dalam rangka kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau
DO 1 pkt 330000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 330000
i. BBM dalam rangka pelayanan nifas termasuk promosi KB 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
k. BBM dalam rangka kunjungan rumah ibu nifas (termasuk yg DO) 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
l. BBM dalam rangka pemantauan ibu nifas resti 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
m. BBM dalam rangka pendataan bayi dan neonatus 1 pkt 3430000 3430000 3430000
n. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan neonatus termasuk
neonatus resiko tinggi 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
o. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan bayi 1 pkt 792000 88000 88000 66000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 66000 792000
p. BBM dalam rangka Promosi ASI Eksklusif,MP-ASI 1 pkt 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
p. BBM dalam rangka kunjungan rumah bayi 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
q. BBM dalam rangka deteksi dini resiko tinggi 1 pkt 660000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000
r. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan anak balita dan pra
sekolah 1 pkt 792000 66000 66000 66000 66000 132000 66000 66000 132000 66000 66000 792000
s. BBM dalam rangka kunjungan rumah anak balita dan pra sekolah
berisiko tinggi 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000
t. BBM dalam rangka Pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak balita dan Pra sekolah di PAUD, panti
maupunrumah singgah anak jalanan 1 pkt 1084000 542000 542000 1084000
u. BBM dalam rangka surveilens dan pelacakan gizi buruk 1 pkt 520000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000
v. BBM dalam rangka kunjungan rumah untuk anak gizi kurang atau
gizi buruk 1 pkt 110000 22000 22000 22000 22000 22000 110000
w. BBM dalam rangka pembinaan UKS/dokter kecil 1 pkt 660000 132000 132000 132000 132000 132000 660000
x. BBM dalam rangka penjaringan peserta didik 1 pkt 1040000 1040000 1040000
y. BBM dalam rangka pemeriksaan berkala peserta didik 1 pkt 1040000 1040000 1040000
z. BBM dalam rangka penyuluhan gizi 1 pkt 1040000 44000 600000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 1040000
a1. BBM dalam rangka Bulan Imunisasi anak sekolah 1 pkt 1992000 996000 996000 1992000
b1. BBM dalam rangka promosi kesehatan pada remaja 1 pkt 44000 44000 44000
c1.BBM dalam rangka KIE Kesehatan dan Partisipasi konselor sebaya 1 pkt 44000 44000 44000
f1. BBM dalam rangka penyuluhan penggunaan kontrasepsi 1 pkt 242000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 242000
g1. BBM dalam rangka konseling dan pencegahan transmisi
penularan penyakit TB 1 pkt 154000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 154000
g1. BBM dalam rangka kunjungan dalam rangka penyuluhan atau

pembinaan kebugaran jasmani masyarakat 1 pkt 520000 22000 300000 22000 44000 44000 22000 22000 22000 22000 520000
h1. BBM dalam rangka kunjungan dalam rangka penyuluhan atau

pembinaan kesehatan di tempat kerja formal 1 pkt 22000 22000 22000
i1. BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus HIV 1 pkt 520000 22000 22000 300000 44000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000
j1.BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus TB 1 pkt 154000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 154000
k1. BBM dalam rangka pengambilan spesimen suspect TB 1 pkt 792000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 792000
i1. BBM dalam rangka inspeksi kesehatan lingkungan 1 pkt 520000 22000 22000 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000
j1. BBM dalam rangka pemeriksaan kualitas air minum 1 pkt 520000 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 520000
k1. BBM dalam rangka pengiriman sampel air 1 pkt 1100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 200000 100000 100000 1100000
l1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini rabies 1 pkt 520000 22000 300000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 22000 22000 520000
m1. BBM dalam rangkakewaspadaan dini DHf 1 pkt 520000 22000 22000 300000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 22000 520000
n1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini AFP 1 pkt 520000 22000 22000 22000 300000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 520000
o1. BBM dalam rangka pelayanan di posyandu usila 1 pkt 21600000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 21600000
p1. BBM dalam rangka pergerakan kadarzi 1 pkt 520000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 520000
q1. BBM dalam rangka Survei Mawas Diri 1 pkt 1040000 520000 520000 1040000
r1. BBM dalam rangka pelayanan pos bindu 1 pkt 6000000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 6000000
s1. BBM dalam rangka pendampingan penyusunanrencana kegiatan
STBM 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000
t1. BBM dalam rangka pemicuan stop buang air sembarangan 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000
u1. BBM dalam rangka pemantauan kualitas air bersih dan air
minum 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000
v1. BBM dalam rangka kunjungan rumah KK binaan 1 pkt 792000 66000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 88000 792000
c2. BBM dalam rangka sosialisasi akupresure 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000
d2. BBM dalam rangka Monitoring Garam Beryodium 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000
w1. BBM dalam rangka konsultasi ke kabupaten 1 pkt 495000 99000 66000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 495000
x1. BBM dalam rangka pengiriman laporan 1 pkt 3000000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 3000000
y1. BBM dalam rangka pembelian ATK 1 pkt 200000 100000 100000 200000
z1. BBM dalam rangka refreshing kader atau orientasi kader oleh
petugas kesehatan 1 pkt 450000 450000 450000
a2. BBM dalam rangkapelaksanaan MMD 1 pkt 2600000 1300000 1300000 2600000
b2. BBM dalam rangka rapat koordinasi tk kecamatan 1 pkt 600000 150000 150000 150000 150000 600000
d2. BBM dalam rangka sweeping imunisasi 1 pkt 520000 520000 520000
e2. BBM dalam rangka distribusi vaksin 1 pkt 4920000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 4920000
g2. BBM dalam rangka sosialisasi PIN tk desa 1 pkt 1300000 1300000 1300000
h2. BBM dalam rangka cetak spanduk 1 pkt 250000 250000 250000
i2. BBM dalam rangka pelaksanaan PIN 1 pkt 3430000 3430000 3430000
j2. BBM dalam rangka Sweeping PIN 1 pkt 520000 520000 520000
j2. BBm dalam rangka pengiriman laporan PIN 1 pkt 250000 250000 250000
Jumlah 6489000 7274000 12325000 5453000 6117000 6413000 6387000 7641000 7641000 4765000 5959000 3341000 79805000
Spanduk terkait dengan
5.2.2.03.15 Belanja Dekorasi kegiatan Promkes
a. Spanduk 13 lembar 200000 2600000 2600000
Jumlah 0 2600000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2600000
Bahan Material Keperluan

Rumah Tangga terkait dengan
5.2.2.02.08 Belanja Bahan Material Keperluan Rumah Tangga kegiatan BOK (contoh : PMT)
a. PMT Bumil KEK
1. Susu lactamil (ibu hamil) 400 gr 24 kotak 65500 262000 262000 262000 262000 262000 262000 1572000
2. Kacang hijau 12 kg 22000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 264000
3. Gula Pasir 12 kg 24600 49200 49200 49200 49200 49200 49200 295200
0
b. Pengadaaan MP-ASI 0
1. Susu 12 kotak 60000 240000 240000 240000 720000
2. Biskuit 12 kotak 25000 100000 100000 100000 300000
0
c. PMT gizi buruk 0
Susu Pediasure 900gr 18 kaleng 350000 2100000 2100000 2100000 6300000
Jumlah 0 0 2100000 355200 2795200 695200 2795200 355200 355200 0 0 0 9451200
0
Kepesertaan (untuk transport
kader Non PNS :maks Rp.
5.2.2.24.04 Belanja Kepesertaan 50.000) 0
a. Transport bumil (10 org x 3kls x 3kl) 90 org 30000 900000 900000 900000 2700000
b. Transport kader (SMD) (2 org x 11 ds x 2kl) 44 org 30000 660000 660000 1320000
c. Transport kader (refreshing kader (55 org) 55 org 30000 1650000 1650000
d. Transport kader (MMD) (2 org x 11 dsx 2kl) 44 org 30000 660000 660000 1320000
e. Transport kader (pendataan PHBS) (2 org x 72 dsn) 144 org 30000 4320000 4320000
f. Transport kader (peingkatan kapasitas kader imunisasi) 72 org 30000 2160000 2160000
Jumlah 0 6480000 900000 0 1560000 660000 2550000 660000 660000 0 0 0 13470000
Bahan praktek pelatihan

5.2.2.02.06 Belanja Bahan Praktek Pelatihan (contoh : food model)
Total 264316000
L.Linggah, Nopember 2015

Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas Selemadeg Barat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Tabanan
dr. I G K Hadi Suryanto

dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes NIP. 197005072000031011
Pembina Utama Muda
RPK PUSKESMAS
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Puskesmas : Selemadeg Barat
Tahun : 2016
Sumber
No Upaya Kesehatan Jenis Pelayanan Kegiatan Sasaran Target Vol Satuan Harga Lokasi Tenaga Jadwal Biaya Dana
Januari Peb Maret April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenatal Care/ANC
a. Sweeping ibu Hamil Bumil 11 ds 0
BBM ( 1 mobil x 1ds x 2klx Rp.

300.000 + 1 mtr x 10 ds x 2kl x
Rp. 22.000) 1 pkt 1040000 desa pet pusk 520000 520000 1040000 BOK
Konsumsi (2 org x 11 ds x2klx
Rp. 35.000) 44 kotak 35000 pet pusk 770000 770000 1540000 BOK
0
2. PMT Bumil KEK 0
Penyediaan bahan PMT Bumil KEK 2 kasus rumah 0
1 pkt x 2 kasus x 3 kl 6 pkt 355200 rumah pet pusk 355200 355200 355200 355200 355200 355200 2131200 BOK
0
3. Pelaksanaan Program Perencanaan
Pencegahan Persalinan dan Komplikasi
(P4K) Bumil 30 dusun 0
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp.
22.000) 1 pkt 660000 rumah pet pusk 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
4. Deteksi Dini Resiko Tinggi Bumil 30 dusun 0
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 660000 dusun Bides 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
5. Pemantauan Ibu Hamil Risiko
Tinggi Bumil 30 kasus 0
pet
BBM ( 1 mtr x 30 dsn x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
6. Promosi Air Susu Ibu (ASI)

Eksklusif, Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) dan lainnya Bumil 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1ds x

Rp.300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 520000 desa bides 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3 ds x Rp.
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK
0
7. Pelaksanaan Kelas Ibu 0
a. Kelas Ibu Hamil Bumil 3 kls 0
2 Pet
Konsumsi (36 org x 3 kl x Rp. pusk,
18.000) 108 kotak 18000 Pusk bumil 648000 648000 648000 1944000 BOK
lemba
Fotocopy lembar pretest,post tes 100 r 300 30000 30000 BOK
Transport bumil (10 org x 3kls x
3kl 90 OH 30000 900000 900000 900000 2700000 BOK
b. Kelas ibu balita ibu balita 6 kls 0
2 pet
BBM ( 2mtr x 6 kls x 3kl xRp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 792000 Posy s 132000 132000 132000 132000 132000 132000 792000 BOK
Konsumsi (13 org x 6 kls x 3kl x
Rp. 35.000) 234 kotak 35000 Posy 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 8190000 BOK
Fotocopy lembar pretest,post tes 330 lembar 300 99000 99000 BOK
8. Kunjungan rumah PUS yang

tidak ber-KB atau drop out PUS 15 kasus 0
pet
BBM ( 1 mtr x 15 kasus x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 330000 dusun s 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 330000 BOK
0
3. Pelayanan Ibu 1. Pelayanan nifas termasuk
Nifas promosi KB Bunifas 30 kasus 0
pet
BBM (1 mtr x 30 kasus x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
3. Kunjungan rumah (termasuk
yang DO) Bufas 30 kasus 0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
4. Pemantauan Ibu Nifas Resiko
Tinggi Bufas 30 kasus 0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
Bayi,Neonat
2. Pendataan bayi dan neonatus us 72 dusun 0
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + Pet

1 mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65 pusk,bide
dsn x Rp.22.000) 1 pkt 3430000 dusun s 3430000 3430000 BOK
Konsumsi (2 org x 19 dsn x Rp.
35000) 38 kotak 35000 1330000 1330000 BOK
Upaya Kesehatan 4 Pelayanan

2 Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus 0
3. Pemantauan Kesehatan
neonatus termasuk neonatus
resiko tinggi Neonatus 30 kasus 0
pet
BBM (1 mtrx 30 kasus xRp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
Bayi( pengukuran pertumbuhan,
pemantauan perkembangan,
pemberian vitamin A, imunisasi
dasar lengkap) bayi 36 posy 0
pet
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 792000 posy s 88000 88000 66000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 66000 792000 BOK
Konsumsi (2 org x 5dsn xRp.
35.000) 10 kotak 35000 350000 350000 BOK
ibu
5. Pelayanan bayi,balit
Kesehatan Bayi 2. Promosi ASI Eksklusif, MP-ASI a 30 dusun 0
pet
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
18.000) 60 kotak 18000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 1080000
Pengadaan bahan MPASI 0
Susu 12 kotak 60000 240000 240000 240000 720000
Biskuit 12 kotak 25000 100000 100000 100000 300000
0
pet
3. Kunjungan Rumah Bayi pusk,bide
(termasuk yang DO) bayi 30 kasus s
BBM (1 mtr x 30 kasus x Rp.
22.000) 1 pkt 660000 rumah 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
4. Deteksi Dini Resiko Tinggi bayi 30 kasus 0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
0
1. Pemantauan Kesehatan Anak

6. Pelayanan Balita dan Pra Sekolah
Upaya Kesehatan Kesehatan Anak (pengukuran pertumbuhan, balita,ana
Anak Balita dan Pra Balita dan Pra pemantauan perkembangan, k pra
3 Sekolah Sekolah pemberian vitamin A, imunisasi) sekolah 36 posy 0
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 792000 posy bides 66000 66000 66000 66000 132000 66000 66000 132000 66000 66000 792000 BOK
Konsumsi (2 org x 36 posy x Rp.
18.000) 72 kotak 18000 108000 108000 108000 108000 216000 108000 108000 216000 108000 108000 1296000
0
2. Kunjungan rumah pelayanan

kesehatan anak balita dan pra
sekolah berisiko tinggi balita 20 kasus 0
BBM (1 mtr x 20 kasus x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 440000 rumah bides 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
3. Pemantauan pertumbuhan
dan perkembangan anak balita
dan Pra sekolah di PAUD, panti
maupunrumah singgah anak
jalanan TK 12 TK 0
BBM ( 1 mobil x 1 TK x Rp.

300.000 x 2kl + 1 mtr x 11TK x
Rp. 22.000 x 2kl) 1 pkt 1084000 TK 2 pet pusk 542000 542000 1084000 BOK
Konsumsi (2 org x 3 TK x 2kl x
Rp. 35.000) 12 kotak 35000 210000 210000 420000 BOK
4. Surveilens dan Pelacakan Gizi balita gizi

Buruk buruk 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1ds x Rp.
300.000 + 1 mtr x 10 ds x
22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3dsX Rp.
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK
anak gizi
kurang
5. Kunjungan rumah untuk anak atau
gizi kurang atau gizi buruk buruk 5 kasus 0
22.000) 1 pkt 110000 rumah pet pusk 22000 22000 22000 22000 22000 110000 BOK
0
6. Pemberian PMT (Gizi Buruk) 3 kasus 0
PMT 9 pkt 700000 pet pusk 2100000 2091000 2100000 6300000 BOK
0
Pelayanan
Upaya Kesehatan Kesehatan Anak anak
4 Anak Sekolah Sekolah 1. Pembinaan UKS/dokter kecil sekolah 5 SD 0
BBM (2 mtr x 5 SD x 3kl x Rp.
22.000) 1 pkt 660000 SD 3 pet pusk 132000 132000 132000 132000 132000 660000 BOK
Fotocopy materi 500 lembar 300 150000 150000 BOK
Konsumsi (13 org x 5 SD x 3kl x
Rp 18.000) 195 kotak 18000 702000 702000 702000 702000 702000 3510000 BOK
0
2. Penjaringan peserta didik anak 20 SD,2
(kelas 1,7,10) sekolah SMP 0
BBM (1 mobil x 2 Sklh x Rp.

300.000 + 2 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 Sekolah 3 pet pusk 1040000 1040000 BOK
Konsumsi ( 4 org x 22 sekolah x
Rp. 35.000) 88 kotak 35000 3080000 3080000 BOK
0
3. Pemeriksaan berkala peserta anak 20 SD, 2
didik sekolah SMP 0

300.000 + 2 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 sekolah 3 pet pusk 1040000 1040000 BOK
Rp. 35.000) 88 kotak 35000 3080000 3080000 BOK
0
4. Penyuluhan Pedoman Gizi anak 20 SD, 2
Seimbang sekolah SMP 0

300.000 + 1 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 sekolah 2 pet pusk 44000 600000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 1040000 BOK
Rp. 35.000) 44 kotak 18000 792000 792000 BOK
0
anak
5. Bulan Imunisasi Anak Sekolah sekolah 20 SD 0
BBM ( 1 mobil x 2 SD x 2kl x Rp.

300.000 + 1 mtr x 18 SD x 2kl x
Rp. 22.000) 1 pkt 1992000 sekolah 2 pet pusk 996000 996000 1992000 BOK
Konsumsi (21 org x 2kl x Rp.
18000) 42 kotak 18000 378000 378000 756000
0
Upaya Kesehatan
Remaja dan Usia 8. Pelayanan 1. Promosi Kesehatan pada
5 Produktif Kesehatan Remaja remaja remaja 2 SMP 0
BBM (1 mtr x 2 SMP x Rp.
22.000) 1 pkt 44000 SMP 2 pet pusk 44000 44000 BOK
0
2. KIE kesehatan dan partisipasi
konselor sebaya remaja 2 SMP
BBM (1 mtr x 2 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 44000 2 pet pusk 44000 44000
Konsumsi ( 54 org X Rp. 18.000) 54 org 18000 972000 972000
0
9. Pelayanan
Kesehatan Usia 1. Penyuluhan penggunaan
Produktif kontrasepsi PUS 11 dusun 0
22.000) 1 pkt 242000 dusun 2 pet pusk 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 242000 BOK
18.000) 22 kotak 18000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 396000 BOK
Penyuluhan PHBS ke sekolah 0

BBM (22 sekolah x
Konsumsi ( 2 org x 22 sklh x rp.
53.000) 2332000
2. Konseling dan pencegahan

transmisi penularan penyakit 0
a. TB penderita 7 kasus 0
22.000) 1 pkt 154000 rumah pet pusk 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 154000 BOK
3. Kunjungan dalam rangka

penyuluhan atau pembinaan
kebugaran jasmani masyarakat masy 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 22000 300000 22000 44000 44000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
0

penyuluhan atau pembinaan tempat
kesehatan di tempat kerja kerja 2 tempat
formal formal kerja 0
BBM (1 mtr x 2 tmpt kerja x Rp. tempat
11.000) 1 pkt 22000 kerja 2 pet pusk 22000 22000 BOK
lemba
Fotocopy materi 300 r 300 90000 90000 BOK
3. Penemuan dan tatalaksana

kasus 0
a. HIV penderita 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 22000 22000 300000 44000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK
b. TB penderita 7 kasus 0
0
4. Pengambilan spesimen suspec
TB penderita 36 dusun 0
22.000) 1 pkt 792000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 792000
TTU,temp
at
1. Inspeksi Kesehatan pengelola
Lingkungan untuk tempat- an
tempat umum, tempat makanan,
Upaya Kesehatan 10. Kesehatan pengelolaan makanan, sarana sarana air
6 Lingkungan Lingkungan air minum minum 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 TTU pet pusk 22000 22000 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
35.000) 11 kotak 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 385000 BOK
lemba
Fotocopy form inspeksi kesling 500 r 300 150000 150000 BOK
0
2.Pemeriksaan kualitas air

minum,makanan,udara,banguna
n. Pemeriksaan terdiri dari
pengambil sampel desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
Biaya pengiriman sampel 11 kali 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 200000 100000 100000 1100000 BOK
Fotocopy form pemeriksaan lemba
kwalitas air 500 r 300 150000 150000 BOK
0
3. Kewaspadaan Dini dan

Penanggulangan KLB,Keracunan
Pangan,Bencana dan event-
event khusus 0
a. Kewaspadaan dini rabies desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 22000 300000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
0
b. Kewaspadaan dini DHF desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
0
c. Kewaspadaan dini AFP desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
0
11. Pelayanan
Kesehatan Usila 2. Pelayanan di posyandu usila posy 14 posy 0
BBM (1 mobil x 1 posy x 12 klx
Rp. 300.000 + 1 mobil x 2 posy x 3 pet
12 kl x Rp. 200.000 + 1 mobil x pusk, 1
11 posy x Rp. 100.000 x 12kl) 1 pkt 21600000 posy bides 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 21600000 BOK
Konsumsi (5 org x 14 posy x 12 kl
x Rp. 53.0000) 840 kotak 53000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 44520000 BOK
0
0
Upaya Kesehatan 12. Kesehatan
8 Masyarakat Masyarakat 1. Pergerakan Kadarzi posy 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp.

300.000+ 1mtr x 10 ds x Rp.
0
0
2. Survei Mawas Diri Desa 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. pet

300.000 x 2kl+ 1mtr x 10 ds x pusk,bide
Rp. 22.000 x 2kl) 1 pkt 1040000 s 520000 520000 1040000 BOK
lemba
Biaya penggandaan form SMD 6160 r 300 924000 924000 1848000 BOK
Transp kader ( 2 org x 11 ds x
2klx Rp. 30.000) 44 org 30000 660000 660000 1320000 BOK
0
3. Penyusunan dan pelaksanaan

intervensi promosi kesehatan
dalam program terpadu 0
a. Pelayanan Pos Bindu dusun 5 dusun 0
3 pet
BBM (1 mobil x 5 dsn x 12 klx pusk,bide
Rp. 100.000) 1 pkt 6000000 s 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 500000 6000000 BOK
Konsumsi (4 org x 5 dsn x 12 kl x
Rp. 53.000) 240 kotak 53000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 12720000 BOK
0
4. Pendampingan penyusunan
rencana kegiatan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) dusun 20 dusun 0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
18.000) 100 kotak 18000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 1800000 BOK
5. Pemicuan stop buang air

besar sembarangan
(pemberdayaan masyarakat) dusun 20 dusun 0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
6. Pemantauan kualitas air
bersih dan air minum dusun 25 dusun 0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
7. Kunjungan Rumah KK Binaan KK 36 dusun 0

pet
pusk,bide
BBM (1mtr x 36 x Rp. 22.000) 1 pkt 792000 rumah s 66000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 88000 792000 BOK
18.000) 72 kotak 18000 108000 144000 144000 108000 144000 108000 144000 108000 144000 144000 1296000 BOK
8. Sosialisasi Akupresur Masy 36 dsn 0

22.000) 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000 BOK
18.000) 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000 BOK
9. Monitoring Garam Beryodium RT 36 dsn

22.000) 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000 BOK
18.000) 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000 BOK
Dukungan 13 Kegiatan
9 Manajemen pendukung 1 Penyelenggaraan Minilokakarya pusk pusk 0
Konsumsi (47 org x 12 kl x Rp.
53.000) 564 kotak 53000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 29892000 BOK
Fotocopy form 1800 lembar 300 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 45000 540000 BOK
0
2. Konsultasi atau menghadiri

undangan dan keperluan lain ke
kabupaten Dinkes 0
BBM (1 mtr x 15 kl x Rp. 33.000) 1 pkt 495000 99000 66000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 33000 495000 BOK
Konsumsi (1 org x15 klx Rp.
35.000) 15 ktk 35000 105000 70000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 525000 BOK
0
3. Pengiriman laporan Dinkes 0
BBM (1 mobil x Rp. 250.000 x
12kl) 1 pkt 3000000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 250000 3000000 BOK
4. ATK Pusk 0
BBM (1 mobil x Rp. 100.000x 2kl) 1 pkt 200000 100000 100000 200000 BOK
ATK 2 pkt 856300 738500 1594800 BOK
5. Materai (25 lembar x Rp. lemba
6000) 25 r 6000 150000 150000
0
1. Refreshing atau
orientasi kader oleh Refreshing atau orientasi kader
10 Promosi Kesehatan petugas puskesmas oleh petugas pusk desa 2 desa 0
100.000) 1 pkt 200000 200000 200000
BBM Narasumber (1mobil x 1kl x
Rp. 250.000) 1 pkt 250000 250000 250000
Transp kader (55 org x Rp.
30.000) 55 org 30000 1650000 1650000 BOK
Jasa Narasumber 2 org 400000 800000 800000
Cetak sertifikat 56 org 5000 280000 280000
Konsumsi (64 org x Rp 53.000) 64 kotak 53000 3392000 3392000 BOK

Fotocopy 500 lembar 300 150000 150000 BOK
0
1. Musyawarah Masyarakat Desa
2. Promosi Penyusunan dan Pelaksanaan
Kesehatan untuk Intervensi Promosi Kesehatan
pemberdayaan dalam Prog Terpadu 0
a. Pelaksanaan MMD desa 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 2 pet

300.000 x 2kl+ 1 mobil x 10 ds x pusk,bide
Rp. 100.000 x 2kl) 1 pkt 2600000 s 1300000 1300000 2600000 BOK
Transp kader (2 org x 11 ds x 2kl
x Rp. 30.000) 44 org 30000 kader 660000 660000 1320000 BOK
0
4. Model Intervensi
Promkes Spesifik 1. Rapat koordinasi tingkat
Lokal kecamatan Masy 0
BBM (1 mobil x 4kl x Rp.
150.000) 1 pkt 600000 150000 150000 150000 150000 600000 BOK
53.000) 100 kotak 53000 1325000 1325000 1325000 1325000 5300000 BOK
0
2. Identifikasi Masalah dan
Potensial Kecamatan 0
a. Pendataan PHBS RT 72 dsn 0
Transp kader ( 2 org x 72 dsn x
Rp. 30000) 144 org 30000 4320000 4320000 BOK
lemba
Fotocopy 11550 r 300 3465000 3465000 BOK
0
0
0
1. Pelayanan imunisasi.
Pelaksanaan pelayanan
imunisasi dasar di posyandu,
puskesmas,poskesdes,polindes,p
os pelayanan lainnya dan
kunjungan rumah jika diperlukan
1. Imunisasi dasar termasuk sweeping dan DOFU
12 Imunisasi bayi 0-11 bln (drop out follow up) bayi 11 desa 0
a. Sweeping imunisasi desa pet pusk 0
BBM (1 mobil x1 ds x Rp.

300.000 + 1mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 520000 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3ds x Rp.
35.000) 6 kotak 35000 210000 210000 BOK
0
2. sarana dan prasarana

pelayanan imunisasi 0
a. Distribusi vaksin bayi 6 Pustu Pustu pet pusk 0
BBM (1 mobil x 1 PP x Rp.

300.000 x 12kl + 1 mtr x 5 PPx
Rp. 22.000x12kl) 1 pkt 4920000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 4920000 BOK
2. Pelaksanaan
Pekan Imunisasi
Nasional (PIN), Crash
program, Casklog
fighting dan
imunisasi dalam
rangka penanganan
KLB (Outbreak
respons 1. Peningkatan kapasitas SDM
immunization/ORI) (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas kader

imunisasi dalam rangka
mendukung kegiatan imunisasi
tambahan dalam hal ini PIN
Transport Kader (1 org x 72 dsn x
Rp. 3000) kader 72 dsn 72 org 30000 2160000 2160000
Konsumsi (148 org x Rp. 18.000) 76 org 18000 1368000 1368000

0
2. Advokasi, sosialisasi dan
koordinasi 0
a. Sosialisasi PIN TK desa masy 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
100.000) 1 pkt 1300000 1300000 1300000 BOK
Konsumsi (454 org x Rp. 18.000) 454 kotak 18000 8172000 8172000 BOK
3. KIE 0
Media KIE : spanduk 0
BBM (1 mobil x 10 x Rp.
250.000) 1 pkt 250000 250000 250000 BOK
Biaya cetak 13 lmbr 200000 2600000 2600000 BOK
0
4. Pelayanan Imunisasi bayi 72 dsn 2 pet pusk 0

a. Pelaksanaan PIN 0
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 +

1 mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65
dsn x Rp.22.000) 1 pkt 3430000 3430000 3430000 BOK
Konsumsi (2 org x Rp. 53.000x 6

dsn + 66 dsn x Rp. 18.000) 0
Nasi +snack 12 kotak 53000 636000 636000 BOK
Snack 132 kotak 18000 2376000 2376000 BOK
0
b. Sweeping PIN 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) bayi,balita 11 ds 1 pkt 520000 520000 520000
0
5. Pengiriman laporan PIN 0
BBM (1 mobil x Rp. 250000) 1 pkt 250000 250000 250000 BOK
0
1. Biaya distribusi obat dan
BMHP dari Puskesmas ke
13 Kefarmasian jaringannya 0
Total 15230000 33787000 40020000 16405200 22289500 19448200 31572200 24485700 20990200 13437000 16896000 12078000 264316000
Mengetahui L.Linggah, Nopember 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kabuapten Tabanan Ka. UPTD Puskesmas Selemadeg Barat,
dr. I Nyoman Suratmika,M.Kes dr. I G K Hadi Suryanto

Pembina Utama Muda NIP. 197005072000031011
RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
No Upaya Kesehatan Jenis Pelayanan Kegiatan Sasaran Target Vol Satuan Harga Lokasi Tenaga Jadwal Biaya Sumber Dana
a. Pendataan ibu Hamil Bumil 72 dusun
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + 1

mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65 dsn x
Rp.22.000) 1 pkt 3430000 dusun pet pusk,bide 16-Jan 3430000 BOK
Konsumsi (3 org x 7 dsn xRp.35.000 + 2 org x
12 dsn x Rp. 35.000) 45 kotak 35000 1575000 BOK
0
b. Sweeping ibu Hamil Bumil 11 ds 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x 2kl x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 desa pet pusk Feb, Agst 16 1040000 BOK
Konsumsi (2 org x 11 ds x2klx Rp.
35.000) 44 kotak 35000 pet pusk 1540000 BOK
0
2. PMT Bumil KEK 0
1 pkt x 3 kasus x 3 kl 6 pkt 700000 rumah pet pusk Mei,juni,juli 4200000 BOK
0

Pencegahan Persalinan dan Komplikasi (P4K) Bumil 30 dusun 0
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 rumah pet pusk Feb-des 660000 BOK
0
pet pusk,
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 dusun Bides Jan-des 660000 BOK
0
pet
pusk,bide
BBM ( 1 mtr x 30 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 rumah s Jan-des 660000 BOK
0

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.300.000 + 1 pet pusk,
mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 desa bides Jan-des 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3 ds x Rp. 35.000) 6 kotak 35000 210000 BOK

0
2 Pet
pusk,
Konsumsi (36 org x 3 kl x Rp. 18.000) 108 kotak 18000 Pusk bumil Maret,Mei,Juli 1944000 BOK
Fotocopy lembar pretest,post tes 100 lembar 300 30000 BOK
Transport bumil (10 org x 3kls x 3kl 90 OH 30000 2700000 BOK

b. Kelas ibu balita ibu balita 6 posy 0
2 pet
BBM ( 2mtr x 6 posy x 3kl xRp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 792000 Posy s Jan-des 792000 BOK
Konsumsi (13 org x 6 posy x 3kl x Rp.
35.000) 234 kotak 35000 Posy 8190000 BOK
Fotocopy lembar pretest,post tes 330 lembar 300 99000 BOK

8. Kunjungan rumah PUS yang tidak
ber-KB atau drop out PUS 15 dusun 0
pet
pusk,bide
BBM ( 1 mtr x 15 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 330000 dusun s Jan-des 330000 BOK
0
1. Pelayanan nifas termasuk promosi
3. Pelayanan Ibu Nifas KB Bunifas 30 kasus 0
pet
pusk,bide
BBM (1 mtr x 30 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 rumah s Jan-des 660000 BOK
0
2. Promosi ASI Eksklusif, MP-ASI Bufas 30 dusun 0
pet
pusk,bide
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 rumah s Jan-des 660000 BOK
18.000) 60 kotak 18000 1080000
3. Kunjungan rumah (termasuk yang
DO) Bufas 30 kasus 0
pet
pusk,bide
0
pet
pusk,bide
0
Upaya Kesehatan 4 Pelayanan Kesehatan Bayi,Neonat
2 Neonatus dan Bayi Neonatus 2. Pendataan bayi dan neonatus us 72 dusun 0
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + 1 Pet

mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65 dsn x pusk,bide
Rp.22.000) 1 pkt 3430000 dusun s Jan-des 3430000 BOK
35000) 38 kotak 35000 1330000 BOK
0
3. Pemantauan Kesehatan neonatus

termasuk neonatus resiko tinggi Neonatus 30 kasus 0
pet
pusk,bide
BBM (1 mtrx 30 kasus xRp. 22.000) 1 pkt 66000 rumah s Jan-des 66000 BOK
0
5. Pelayanan Kesehatan pemberian vitamin A, imunisasi
Bayi dasar lengkap) bayi 36 posy 0
pet
pusk,bide
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. 22.000) 1 pkt 792000 posy s Jan-des 792000 BOK
Konsumsi (2 org x 5dsn xRp. 35.000) 10 kotak 35000 350000 BOK

0
pet
3. Kunjungan Rumah Bayi (termasuk pusk,bide
yang DO) bayi 30 kasus s
BBM (1 mtr x 30 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 660000 rumah 660000 BOK
Jan-des 0
pet
pusk,bide
0
0

Balita dan Pra Sekolah (pengukuran
6. Pelayanan Kesehatan pertumbuhan, pemantauan balita,ana
Upaya Kesehatan Anak Anak Balita dan Pra perkembangan, pemberian vitamin k pra
3 Balita dan Pra Sekolah Sekolah A, imunisasi) sekolah 36 posy 0
pet pusk,
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. 22.000) 1 pkt 792000 posy bides Jan-des 792000 BOK
0

pet pusk,
BBM (1 mtr x 20 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 440000 rumah bides Jan-des 440000 BOK
0
3. Pemantauan Pertumbuhan dan
perkembangan anak balita TK 12 TK 0
BBM ( 1 mobil x 1 TK x Rp. 300.000 x
2kl + 1 mtr x 11TK x Rp. 22.000 x 2 pet
2kl) 1 pkt 1084000 TK pusk Feb, Agst 16 1084000 BOK
Konsumsi (2 org x 3 TK x 2kl x Rp.
35.000) 12 kotak 35000 420000 BOK

BBM (1 mobil x 1ds x Rp. 300.000 + 1
mtr x 10 ds x 22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk Jan-des 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3dsX Rp. 35.000) 6 kotak 35000 210000 BOK
anak gizi
kurang
5. Kunjungan rumah untuk anak gizi atau
kurang atau gizi buruk buruk 5 kasus 0
BBM (1 mtr x 5 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 110000 rumah pet pusk Jan-des 110000 BOK
0
PMT 9 pkt 700000 pet pusk Jan-des 6300000 BOK
0
Upaya Kesehatan Anak Pelayanan Kesehatan anak
4 Sekolah Anak Sekolah 1. Pembinaan UKS/dokter kecil sekolah 5 SD 0
BBM (2 mtr x 5 SD x 3kl x Rp. 3 pet
22.000) 1 pkt 660000 SD pusk Jan-des 660000 BOK
Fotocopy materi 500 lembar 300 150000 BOK
Konsumsi (13 org x 5 SD x 3kl x Rp
18.000) 195 kotak 18000 3510000 BOK
0
2. Penjaringan peserta didik (kelas anak 20 SD,2
1,7,10) sekolah SMP 0
BBM (1 mobil x 2 Sklh x Rp. 300.000 3 pet

+ 2 mtr x 20 sklh x Rp. 22.000) 1 pkt 1040000 Sekolah pusk Juli 16 1040000 BOK
Konsumsi ( 4 org x 22 sekolah x Rp.
35.000) 88 kotak 35000 3080000 BOK
0
anak 20 SD, 2
3. Pemeriksaan berkala peserta didik sekolah SMP 0

+ 2 mtr x 20 sklh x Rp. 22.000) 1 pkt 1040000 sekolah pusk Agst 1040000 BOK
35.000) 88 kotak 35000 3080000 BOK
0

+ 1 mtr x 20 sklh x Rp. 22.000) 1 pkt 1040000 sekolah pusk Jan-des 1040000 BOK
35.000) 44 kotak 18000 792000 BOK
0
anak

300.000 + 1 mtr x 18 SD x 2kl x Rp. 2 pet
22.000) 1 pkt 1992000 sekolah pusk Sept,Nop 1992000 BOK
Konsumsi (21 org x 2kl x Rp. 18000) 42 kotak 18000 756000

0
Upaya Kesehatan
Remaja dan Usia 8. Pelayanan Kesehatan
5 Produktif Remaja 1. Promosi Kesehatan pada remaja remaja 2 SMP 0
2 pet
BBM (1 mtr x 2 SMP x Rp. 22.000) 1 pkt 44000 SMP pusk Jan-des 44000 BOK
0
2. Pemantauan kepatuhan minum
obat 0
a. TB penderita 7 kasus Jan-des 0
BBM (1 mtr x 7 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 154000 rumah pet pusk 154000 BOK
0
3. Penemuan dan tatalaksana kasus 0
a. HIV penderita 11 desa Jan-des 0
BBM (1 mobil x 1ds x Rp. 300.000 +
1 mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 520000 BOK

b. TB penderita 7 kasus 0
BBM (1 mtr x 7 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 154000 rumah pet pusk Jan-des 154000 BOK
0
9. Pelayanan Kesehatan 1. Penyuluhan penggunaan

Usia Produktif kontrasepsi PUS 11 dusun 0
2 pet
BBM (1 mtr x 11 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 242000 dusun pusk Jan-des 242000 BOK
18.000) 22 kotak 18000 396000 BOK
0
a. TB penderita 7 kasus Jan-des 0
BBM (1 mtr x 7 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 154000 rumah pet pusk 154000 BOK
Pembelian APD (masker) 1 ktk 50000 50000 BOK

BBM (1 mobil x 1ds x Rp. 300.000 + 1
mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk Jan-des 520000 BOK
0
4. Kunjungan dalam rangka tempat

penyuluhan atau pembinaan kerja 2 tempat
kesehatan di tempat kerja formal formal kerja 0
BBM (1 mtr x 2 tmpt kerja x Rp. tempat 2 pet
11.000) 1 pkt 22000 kerja pusk Jan-des 22000 BOK
5. Pelayanan Puskesmas Keliling dusun 11 dusun 12500000 JKN
BBM 1 pkt x 12 kl 7560000 JKN
Konsumsi ( 5 org x 11 dsn x 12 kl)
TTU,temp
at
pengelola
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan an
untuk tempat-tempat umum, tempat makanan,
Upaya Kesehatan pengelolaan makanan, sarana air sarana air
6 Lingkungan 10. Kesehatan Lingkungan minum minum 11 desa 0
1 mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 TTU pet pusk Jan-des 520000 BOK

Fotocopy form inspeksi kesling 500 lembar 300 150000 BOK
0

minum,makanan,udara,bangunan.
Pemeriksaan terdiri dari pengambil
sampel desa 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1ds x Rp. 300.000 + 1
Biaya pengiriman sampel 11 kali 100000 1100000 BOK
Fotocopy form pemeriksaan kwalitas
air 500 lembar 300 150000 BOK
0

Pangan,Bencana dan event-event
khusus 0
a. Kewaspadaan dini rabies desa 11 desa Jan-des 0
1 mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 Jan-des 520000 BOK
0
1 mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk Jan-des 520000 BOK
0
BBM (1 mobil x 1ds x Rp. 300.000 + 1
0
11. Pelayanan Kesehatan
Usila 2. Pelayanan di posyandu usila posy 14 posy 0
BBM (1 mobil x 1 posy x 12 klx Rp.

300.000 + 1 mobil x 2 posy x 12 kl x 3 pet
Rp. 200.000 + 1 mobil x 11 posy x pusk, 1
Rp. 100.000 x 12kl) 1 pkt 21600000 posy bides Jan-des 21600000 BOK
Konsumsi (5 org x 14 posy x 12 kl x
Rp. 53.0000) 840 kotak 53000 44520000 BOK
0
0
Upaya Kesehatan
8 Masyarakat 12. Kesehatan Masyarakat 1. Pergerakan Kadarzi posy 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 300.000+

1mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk Jan-des 520000 BOK
0
0
pet
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 300.000 x pusk,bide
2kl+ 1mtr x 10 ds x Rp. 22.000 x 2kl) 1 pkt 1040000 s Mei,agst 1040000 BOK
Biaya penggandaan form SMD 6160 lembar 300 1848000 BOK
Transp kader ( 2 org x 11 ds x 2klx
Rp. 30.000) 44 org 30000 1320000 BOK
0

intervensi promosi kesehatan dalam
program terpadu 0
a. Pelayanan Pos Bindu dusun 5 dusun 0
3 pet
BBM (1 mobil x 5 dsn x 12 klx Rp. pusk,bide
100.000) 1 pkt 6000000 s Jan-des 6000000 BOK
Konsumsi (4 org x 5 dsn x 12 kl x Rp.
53.000) 240 kotak 53000 12720000 BOK
0
BBM (1 mtr x 20 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 440000 Jan-des 440000 BOK
18.000) 100 kotak 18000 1800000 BOK
5. Pemicuan stop buang air besar

sembarangan (pemberdayaan
masyarakat) dusun 20 dusun 0
0
6. Pemantauan kualitas air bersih
dan air minum dusun 25 dusun 0
0
7. Kunjungan Rumah KK Binaan KK 60 KK 0
pet
pusk,bide
BBM (1mtr x 60 kasus x Rp. 22.000) 1 pkt 1320000 rumah s Jan-des 1320000 BOK
Konsumsi (2 org x 60 kasus x Rp.
18.000) 120 kotak 18000 2160000 BOK
BBM (1 mtr x 36 dsn x Rp. 22.000) 1 pkt 792000 Feb,des 792000 BOK
18.000) 180 kotak 18000 3240000 BOK
9 Dukungan Manajemen 13 Kegiatan pendukung 1 Penyelenggaraan Minilokakarya pusk pusk 0

53.000) 564 kotak 53000 Jan-des 29892000 BOK
Fotocopy form 1800 lembar 300 540000 BOK
0

kabupaten Dinkes 0
BBM (1 mtr x 15 kl x Rp. 33.000) 1 pkt 495000 Jan-des 495000 BOK
Konsumsi (1 org x15 klx Rp. 35.000) 15 ktk 35000 525000 BOK
0
3. Pengiriman laporan Dinkes 0
BBM (1 mobil x Rp. 250.000 x 12kl) 1 pkt 3000000 Jan-des 3000000 BOK
4. ATK Pusk 0
BBM (1 mobil x Rp. 100.000x 2kl) 1 pkt 200000 Mei,agst 200000 BOK
1. Refreshing atau
orientasi kader oleh
10 Promosi Kesehatan petugas puskesmas ATK 2 pkt 839500 1679000 BOK
5. Materai (20 lembar x Rp. 6000) 20 lembar 6000 120000
0
Refreshing atau orientasi kader oleh
petugas pusk desa 2 desa 0
BBM (1 mobil x 2 ds x Rp. 100.000) 1 pkt 220000 Juli 16 220000
Transp kader (55 org x Rp. 30.000) 55 org 30000 1650000 BOK
2. Promosi Kesehatan
untuk pemberdayaan Konsumsi (63 org x Rp 35.000) 63 kotak 35000 2205000 BOK
Fotocopy 500 lembar 300 150000 BOK
0

Penyusunan dan Pelaksanaan
Intervensi Promosi Kesehatan dalam
Prog Terpadu 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 300.000 x 2 pet

3. Model Intervensi 2kl+ 1 mobil x 10 ds x Rp. 100.000 x pusk,bide
Promkes Spesifik Lokal 2kl) 1 pkt 2600000 s Juni,Sept 2600000 BOK
Transp kader (2 org x 11 ds x 2kl x
Rp. 30.000) 44 org 30000 kader 1320000 BOK
0
1. Rapat koordinasi tingkat
kecamatan Masy 0
4. Model Intervensi Maret,Juni,Se
Promkes Spesifik Lokal BBM (1 mobil x 4kl x Rp. 150.000) 1 pkt 600000 pt,Des 600000 BOK
Konsumsi (25 org x 4kl x Rp. 53.000) 100 kotak 53000 5300000 BOK
0
1. Identifikasi Masalah dan Potensial
Kecamatan 0
5. Pembinaan
Toga/Toma/Kader dalam Transp kader ( 2 org x 72 dsn x Rp.
Promkes 30000) 144 org 30000 16-Jan 4320000 BOK
Fotocopy 11550 lembar 300 3465000 BOK
0
Penyediaan Peralatan Pengad

Sistem Informasi aan
Kesehatan di Kabupaten Pengadaan peralatan jaringan untuk jaringan
11 /Kota SIK di Puskesmas Pusk 1 pkt 23000000 JKN
0
1. Pelayanan imunisasi. Pelaksanaan

pelayanan imunisasi dasar di
posyandu,
puskesmas,poskesdes,polindes,pos
pelayanan lainnya dan kunjungan
rumah jika diperlukan termasuk
1. Imunisasi dasar bayi 0- sweeping dan DOFU (drop out follow
12 Imunisasi 11 bln up) bayi 11 desa 0
BBM (1 mobil x1 ds x Rp. 300.000 +
1mtr x 10 ds x Rp. 22.000) 1 pkt 520000 Feb 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3ds x Rp. 35.000) 6 kotak 35000 210000 BOK

2. sarana dan prasarana pelayanan
imunisasi 0
BBM (1 mobil x 1 PP x Rp. 300.000 x

12kl + 1 mtr x 5 PPx Rp. 22.000x12kl) 1 pkt 4920000 Jan-des 4920000 BOK
0
2. Pelaksanaan Pekan
Imunisasi Nasional (PIN),
Crash program, Casklog
fighting dan imunisasi
dalam rangka
penanganan KLB
(Outbreak respons 2. Advokasi, sosialisasi dan
immunization/ORI) koordinasi 0
a. sosialisasi PIN tk kecamatan masy 11 desa K. Camat pet pusk Maret 16 0
BBM (1 mobil x Rp. 150.000) 1 pkt 150000 150000 BOK
Konsumsi (20 org x Rp 35.000) 20 kotak 35000 700000 BOK
Transp Kepala Desa dan TOMA (15
org x Rp. 50.000) 15 org 50000 750000 BOK
b. Sosialisasi PIN TK desa masy 11 desa 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 300.000 +
1 mtr x 10 ds x Rp. 100.000) 1 pkt 1300000 Maret 16 1300000 BOK
Konsumsi (454 org x Rp. 18.000) 454 kotak 18000 8172000 BOK
3. KIE 0
BBM (1 mobil x 10 x Rp. 250.000) 1 pkt 250000 Maret 16 250000 BOK
Biaya cetak 13 lmbr 150000 1950000 BOK
0
2 pet
4. Pelayanan Imunisasi bayi 72 dsn pusk 0
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + 1
mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65 dsn x
Rp.22.000) 1 pkt 3430000 Maret 16 3430000 BOK
Konsumsi (2 org x Rp. 53.000x 6 dsn
+ 66 dsn x Rp. 18.000) 0
Nasi +snack 12 kotak 53000 636000 BOK
Snack 132 kotak 18000 2376000 BOK
0
BBM (1 mobil x Rp. 250000) 1 pkt 250000 Maret 250000 BOK
0
1. Biaya distribusi obat dan BMHP

13 Kefarmasian dari Puskesmas ke jaringannya 0
Pengelolaan
14 Administrasi Pengadaan ATK 15423680 JKN
15 Sarana Upacara Pengadaan Banten Odalan 8500000 APBD II
Total 324878680
Mengetahui L.Linggah, 30 Nopember 2015


#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
% Kode Rekening Uraian Keterangan Jumlah Total

1 2 3 4 5
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor Alat tulis terkait dengan kegiatan BOK 1594800
5.2.2.01.04 Belanja Materai 150000
5.2.2.06.01 Belanja cetak Cetak terkait dengan kegiatan BOK 280000
Penggandaan terkait dengan kegiatan

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan BOK 0
Fotocopy terkait dengan kegiatan
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy BOK 6927000
monitoring/lapangan terkait
dengan kegiatan BOK
5.2.2.11.02 Belanja makanan dan minuman rapat Makanan dan minuman rapat 35192000
terkait dengan kegiatan BOK
Makanan dan minuman

pelatihan/bimtek terkait dengan
5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pelatihan/bintek kegiatan BOK 27416000
Jasa narasumber/tenaga ahli :terkait

dengan kegiatan BOK :untuk kegiatan
5.2.2.26.01 Belanja jasa narasumber/tenaga ahli Bimtek/Pelatihan 1600000

5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas pelumas terkait dengan Kegiatan BOK 79805000
Spanduk terkait dengan kegiatan

5.2.2.03.15 Belanja Dekorasi Promkes 2600000
Bahan Material Keperluan Rumah

Tangga terkait dengan kegiatan BOK
5.2.2.02.08 Belanja Bahan Material Keperluan Rumah Tangga (contoh : PMT) 9451200
Kepesertaan (untuk transport kader

5.2.2.24.04 Belanja Kepesertaan Non PNS :maks Rp. 50.000) 13470000
Bahan praktek pelatihan (contoh :

5.2.2.02.06 Belanja Bahan Praktek Pelatihan food model) 0
Total 264316000
Mengetahui L.Linggah,

% Kode Rekening Uraian Keterangan Volume Satuan Harga Jumlah Total

1 2 3 4
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor Alat tulis terkait dengan kegiatan BOK
1. Kertas HVS 70 gr (sidu) 5 rim 88200 441000
2. Tinta data print untuk canon 4 buah 66800 267200
3. Buku tulis (isi 50) Kiky 50 buah 10200 510000
4. Bolpoint zebra 6 lusin 34300 205800
5. Map kertas folio 42 lembar 1100 46200
6. Steples isi max no 10 23 kotak 4500 103500
7. Stabilow Boss 1 buah 16100 16100
8. Lem glue 2 botol 2500 5000
Jumlah 0
0
5.2.2.01.04 Belanja Materai 0
1. Materai 25 lembar 6000 150000
Jumlah 0
0
5.2.2.06.01 Belanja cetak Cetak terkait dengan kegiatan BOK 0

a. Cetak sertifikat 56 lembar 5000 280000
Jumlah 0
0
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan BOK 0
Fotocopy terkait dengan kegiatan
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy BOK 0
a. Fotocopy lembar pretest,post test kelas bumil 100 lembar 300 30000
b. Fotocopy lembar pretest,post test kelas ibu balita 330 lembar 300 99000
c. Fotocopy materi pembinaan UKS/ dokter kecil 500 lembar 300 150000
f. Fotocopy materi penyuluhan pedoman gizi seimbang 150 lembar 300 45000
g. Fotocopy materi promosi kesehatan pada remaja 500 lembar 300 150000
h. Fotocopy materi penyuluhan kebugaran jasmani 200 lembar 300 60000
i. Fotocopy materi penyuluhan kesehatan di tempat kerja 300 lembar 300 90000
j. Fotocopy form inspeksi kesling 500 lembar 300 150000
k. Fotocopy form pemeriksaan kualitas air 500 lembar 300 150000
l. Fotocopy form SMD 6160 lembar 300 1848000
m. Fotocopy blangko laporan (minilokakarya) 1800 lembar 300 540000
n. Fotocopy materi refreshing kader 500 lembar 300 150000
o. Fotocopy form pendataan PHBS 11550 lembar 300 3465000
Jumlah 0
0
b. Sweeping bumil (Nasi) monitoring/lapangan terkait 44 kotak 35000 1540000
e. Pendataan bayi dan neonatus (Nasi) dengan kegiatan BOK 38 kotak 35000 1330000
f. Pemantauan kesehatan bayi (Nasi) 10 kotak 35000 350000
g. Promosi ASI eksklusif,MP-ASI 60 kotak 18000 1080000
h. Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 72 kotak 180000 12960000
g. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak balita dan
prasekolah di PAUD, Panti maupun rumah singgah anak
jalanan(Nasi) 12 kotak 35000 420000
h. Surveilens dan pelacakan gizi buruk (Nasi) 6 kotak 35000 210000
i. Penjaringan peserta didik (Nasi) 88 kotak 35000 3080000
j. Pemeriksaan berkala peserta didik (Nasi) 88 kotak 35000 3080000
k. Bulan imunisasi anak sekolah 42 kotak 18000 756000
l. Penemuan dan tatalaksana kasus HIV (Nasi) 6 kotak 35000 210000
m. Inspeksi kesehatan lingkungan (Nasi) 11 kotak 35000 385000
n. Pelayanan di posyandu usila 0
Nasi 840 kotak 35000 29400000
Snack 840 kotak 18000 15120000
o. Pelayanan pos bindu 0
Nasi 240 kotak 35000 8400000
Snack 240 kotak 18000 4320000
p. Pendampingan penyusunan rencana kegiatan STBM (Snack) 100 kotak 18000 1800000
q. Kunjungan rumah KK binaan (Snack) 72 kotak 18000 1296000
r. Monitoring garam beryodium 180 kotak 18000 3240000
kabupaten (Nasi) 15 kotak 35000 525000
s. Sweeping imunisasi (Nasi) 6 kotak 35000 210000
t. Pelaksanaan PIN 0
Nasi +Snack 12 kotak 53000 636000
Snack 132 kotak 18000 2376000
Jumlah 0
0
5.2.2.11.02 Belanja makanan dan minuman rapat Makanan dan minuman rapat 0
a. Penyelenggaraan Minilokakarya terkait dengan kegiatan BOK 0
Nasi 564 kotak 35000 19740000
Snack 564 kotak 18000 10152000
b. Rapat koordinasi tingkat kecamatan 0
Nasi 100 kotak 35000 3500000
Snack 100 kotak 18000 1800000
Jumlah 0
0
Makanan dan minuman
5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pelatihan/bintek kegiatan BOK 0
a. Promosi Asi eksklusif,IMD lainnya (Nasi) 6 kotak 35000 210000
a. Kelas Ibu Hamil (Snack) 108 kotak 18000 1944000
b. Kelas ibu balita (Nasi) 234 kotak 35000 8190000
c. Pembinaan UKS/Dokter kecil (Snack) 195 kotak 18000 3510000
d. Penyuluhan pedoman gizi seimbang (Snack) 44 kotak 18000 792000
e. KIE kesehatan dan partisipasi konselor sebaya 54 kotak 18000 972000
e. Penyuluhan penggunaan kontrasepsi (Snack) 22 kotak 18000 396000
f. Sosialisai akupresur (Snack) 180 kotak 18000 3240000
g. Refreshing atau orientasi kader oleh petugas kesehatan (63 org) 64 kotak 53000 3392000

kegiatan imunisasi tambahan dalam hal ini PIN 76 kotak 18000 1368000
i Sosialisasi Pin tk desa (Snack) 454 kotak 18000 8172000
Jumlah 0
0

5.2.2.26.01 Belanja jasa narasumber/tenaga ahli Bimtek/Pelatihan 0
a. Jasa Narasumber refreshing kader 2 org 400000 800000
b. Jasa narasumber peningkatan kapasitas kader kesehatan 2 org 400000 800000

Jumlah 0
0

5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas pelumas terkait dengan Kegiatan BOK 0
b. BBM dalam rangka sweeping bumil 1 pkt 1040000 1040000
c. BBM dalam rangka P4K 1 pkt 660000 660000
d. BBM dalam rangka deteksi dini resti bumil 1 pkt 660000 660000
e. BBM dalam rangka pemantauan ibu hamil resiko tinggi 1 pkt 660000 660000
f. BBM dalam rangka promosi air susu ibu (ASI)eksklusif,IMD lainnya 1 pkt 520000 520000
g. BBM dalam rangka kelas ibu balita 1 pkt 792000 792000
h. BBM dalam rangka kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau
DO 1 pkt 330000 330000
i. BBM dalam rangka pelayanan nifas termasuk promosi KB 1 pkt 660000 660000
k. BBM dalam rangka kunjungan rumah ibu nifas (termasuk yg DO) 1 pkt 660000 660000
l. BBM dalam rangka pemantauan ibu nifas resti 1 pkt 660000 660000
m. BBM dalam rangka pendataan bayi dan neonatus 1 pkt 3430000 3430000
neonatus resiko tinggi 1 pkt 660000 660000
o. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan bayi 1 pkt 792000 792000
p. BBM dalam rangka Promosi ASI Eksklusif,MP-ASI 1 pkt 0
p. BBM dalam rangka kunjungan rumah bayi 1 pkt 660000 660000
q. BBM dalam rangka deteksi dini resiko tinggi 1 pkt 660000 660000
sekolah 1 pkt 792000 792000
berisiko tinggi 1 pkt 440000 440000
t. BBM dalam rangka Pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak balita dan Pra sekolah di PAUD, panti
maupunrumah singgah anak jalanan 1 pkt 1084000 1084000
u. BBM dalam rangka surveilens dan pelacakan gizi buruk 1 pkt 520000 520000
v. BBM dalam rangka kunjungan rumah untuk anak gizi kurang atau
gizi buruk 1 pkt 110000 110000
w. BBM dalam rangka pembinaan UKS/dokter kecil 1 pkt 660000 660000
x. BBM dalam rangka penjaringan peserta didik 1 pkt 1040000 1040000
y. BBM dalam rangka pemeriksaan berkala peserta didik 1 pkt 1040000 1040000
z. BBM dalam rangka penyuluhan gizi 1 pkt 1040000 1040000
a1. BBM dalam rangka Bulan Imunisasi anak sekolah 1 pkt 1992000 1992000
b1. BBM dalam rangka promosi kesehatan pada remaja 1 pkt 44000 44000
c1.BBM dalam rangka KIE Kesehatan dan Partisipasi konselor sebaya 1 pkt 44000 44000
f1. BBM dalam rangka penyuluhan penggunaan kontrasepsi 1 pkt 242000 242000
penularan penyakit TB 1 pkt 154000 154000

pembinaan kebugaran jasmani masyarakat 1 pkt 520000 520000

pembinaan kesehatan di tempat kerja formal 1 pkt 22000 22000
i1. BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus HIV 1 pkt 520000 520000
j1.BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus TB 1 pkt 154000 154000
k1. BBM dalam rangka pengambilan spesimen suspect TB 1 pkt 792000 792000
i1. BBM dalam rangka inspeksi kesehatan lingkungan 1 pkt 520000 520000
j1. BBM dalam rangka pemeriksaan kualitas air minum 1 pkt 520000 520000
k1. BBM dalam rangka pengiriman sampel air 1 pkt 1100000 1100000
l1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini rabies 1 pkt 520000 520000
m1. BBM dalam rangkakewaspadaan dini DHf 1 pkt 520000 520000
n1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini AFP 1 pkt 520000 520000
o1. BBM dalam rangka pelayanan di posyandu usila 1 pkt 21600000 21600000
p1. BBM dalam rangka pergerakan kadarzi 1 pkt 520000 520000
q1. BBM dalam rangka Survei Mawas Diri 1 pkt 1040000 1040000
r1. BBM dalam rangka pelayanan pos bindu 1 pkt 6000000 6000000
STBM 1 pkt 440000 440000
t1. BBM dalam rangka pemicuan stop buang air sembarangan 1 pkt 440000 440000
minum 1 pkt 440000 440000
v1. BBM dalam rangka kunjungan rumah KK binaan 1 pkt 792000 792000
c2. BBM dalam rangka sosialisasi akupresure 1 pkt 792000 792000
d2. BBM dalam rangka Monitoring Garam Beryodium 1 pkt 792000 792000
w1. BBM dalam rangka konsultasi ke kabupaten 1 pkt 495000 495000
x1. BBM dalam rangka pengiriman laporan 1 pkt 3000000 3000000
y1. BBM dalam rangka pembelian ATK 1 pkt 200000 200000
z1. BBM dalam rangka refreshing kader atau orientasi kader oleh
petugas kesehatan 1 pkt 450000 450000
a2. BBM dalam rangkapelaksanaan MMD 1 pkt 2600000 2600000
b2. BBM dalam rangka rapat koordinasi tk kecamatan 1 pkt 600000 600000
d2. BBM dalam rangka sweeping imunisasi 1 pkt 520000 520000
e2. BBM dalam rangka distribusi vaksin 1 pkt 4920000 4920000
g2. BBM dalam rangka sosialisasi PIN tk desa 1 pkt 1300000 1300000
h2. BBM dalam rangka cetak spanduk 1 pkt 250000 250000
i2. BBM dalam rangka pelaksanaan PIN 1 pkt 3430000 3430000
j2. BBM dalam rangka Sweeping PIN 1 pkt 520000 520000
j2. BBm dalam rangka pengiriman laporan PIN 1 pkt 250000 250000
Jumlah 0
0
5.2.2.03.15 Belanja Dekorasi Promkes 0
a. Spanduk 13 lembar 200000 2600000
Jumlah 0
0
5.2.2.02.08 Belanja Bahan Material Keperluan Rumah Tangga (contoh : PMT) 0
a. PMT Bumil KEK 0
1. Susu lactamil (ibu hamil) 400 gr 24 kotak 65500 1572000
2. Kacang hijau 12 kg 22000 264000
3. Gula Pasir 12 kg 24600 295200
0
b. Pengadaaan MP-ASI 0
1. Susu 12 kotak 60000 720000
2. Biskuit 12 kotak 25000 300000
0
c. PMT gizi buruk 0
Susu Pediasure 900gr 18 kaleng 350000 6300000
Jumlah 0
0

5.2.2.24.04 Belanja Kepesertaan Non PNS :maks Rp. 50.000) 0
a. Transport bumil (10 org x 3kls x 3kl) 90 org 30000 2700000
b. Transport kader (SMD) (2 org x 11 ds x 2kl) 44 org 30000 1320000
c. Transport kader (refreshing kader (55 org) 55 org 30000 1650000
d. Transport kader (MMD) (2 org x 11 dsx 2kl) 44 org 30000 1320000
e. Transport kader (pendataan PHBS) (2 org x 72 dsn) 144 org 30000 4320000
f. Transport kader (peingkatan kapasitas kader imunisasi) 72 org 30000 2160000

Jumlah 0
Bahan praktek pelatihan (contoh :

5.2.2.02.06 Belanja Bahan Praktek Pelatihan food model)
Total 264316000
Mengetahui L.Linggah, Nopember 2015


RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
No Upaya Kesehatan Jenis Pelayanan Kegiatan Sasaran Target

penyuluhan atau pembinaan tempat
kesehatan di tempat kerja kerja 2 tempat
formal formal kerja
BBM (1 mtr x 2 tmpt kerja x Rp.
11.000)
Fotocopy materi
Dukungan 13 Kegiatan 1 Penyelenggaraan

9 Manajemen pendukung Minilokakarya pusk pusk
53.000)
Fotocopy form

kabupaten Dinkes
BBM (1 mtr x 15 kl x Rp. 33.000)

Konsumsi (1 org x15 klx Rp.
35.000)
3. Pengiriman laporan Dinkes

BBM (1 mobil x Rp. 250.000 x
12kl)
4. ATK Pusk
BBM (1 mobil x Rp. 100.000x
2kl)
ATK
5. Materai (25 lembar x Rp.
6000)
4. Model Intervensi
Promkes Spesifik 1. Rapat koordinasi tingkat
Lokal kecamatan Masy
BBM (1 mobil x 4kl x Rp.
150.000)
53.000)
Vol Satuan Harga Lokasi Tenaga Jadwal
Januari Peb Maret April Mei Juni
tempat 2 pet
1 pkt 22000 kerja pusk 22000
lemba
300 r 300 90000
564 kotak 53000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000

1800 lembar 300 45000 45000 45000 45000 45000 45000
1 pkt 495000 99000 66000 33000 33000 33000 33000
15 ktk 35000 105000 70000 35000 35000 35000 35000
1 pkt 3000000 250000 250000 250000 250000 250000 250000
1 pkt 200000 100000

2 pkt 856300
lemba
25 r 6000 150000
1 pkt 600000 150000 150000
100 kotak 53000 1325000 1325000

Sumber
Jadwal Biaya Dana
Juli Agst Sept Okt Nop Des
22000 BOK
90000 BOK
2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 2491000 29892000 BOK

45000 45000 45000 45000 45000 45000 540000 BOK
0
33000 33000 33000 33000 33000 33000 495000 BOK
35000 35000 35000 35000 35000 35000 525000 BOK

0
0
250000 250000 250000 250000 250000 250000 3000000 BOK

0
100000 200000 BOK

738500 1594800 BOK
150000
0
0
150000 150000 600000 BOK
1325000 1325000 5300000 BOK

0
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
a. Sweeping ibu Hamil Bumil 11 ds 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x 2kl x
Rp. 22.000) 1 pkt 1040000 desa pet pusk 520000 520000 1040000 BOK
Konsumsi (2 org x 11 ds x2klx
Rp. 35.000) 44 kotak 35000 pet pusk 770000 770000 1540000 BOK
0
2. PMT Bumil KEK 0
1 pkt x 2 kasus x 3 kl 6 pkt 355200 rumah pet pusk 355200 355200 355200 355200 355200 355200 2131200 BOK
0
Pencegahan Persalinan dan Komplikasi
(P4K) Bumil 30 dusun 0
22.000) 1 pkt 660000 rumah pet pusk 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 660000 dusun Bides 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
pet
BBM ( 1 mtr x 30 dsn x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0

BBM (1 mobil x 1ds x

Rp.300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 520000 desa bides 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK
0
2 Pet
Konsumsi (36 org x 3 kl x Rp. pusk,
18.000) 108 kotak 18000 Pusk bumil 648000 648000 648000 1944000 BOK
lemba
Fotocopy lembar pretest,post tes 100 r 300 30000 30000 BOK
Transport bumil (10 org x 3kls x
3kl 90 OH 30000 900000 900000 900000 2700000 BOK
3. Pelayanan Ibu 1. Pelayanan nifas termasuk
Nifas promosi KB Bunifas 30 kasus 0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
3. Kunjungan rumah (termasuk
yang DO) Bufas 30 kasus 0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
neonatus termasuk neonatus
resiko tinggi Neonatus 30 kasus 0
pet
BBM (1 mtrx 30 kasus xRp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
Superfisi fasilitatif
BBM (5 ds x Rp. 150.000) 750000
Konsumsi ( 3org x 5 ds x rp.
53000) 900000
Fotocopy 250000
RPK PUSKESMAS (ANAK/PKPR)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
b. Kelas ibu balita ibu balita 6 kls 0
2 pet
BBM ( 2mtr x 6 kls x 3kl xRp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 792000 Posy s 132000 132000 132000 132000 132000 132000 792000 BOK
Konsumsi (13 org x 6 kls x 3kl x
Rp. 35.000) 234 kotak 35000 Posy 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 1365000 8190000 BOK
Fotocopy lembar pretest,post tes 330 lembar 300 99000 99000 BOK
Bayi,Neonat
2. Pendataan bayi dan neonatus us 72 dusun 0
BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + Pet

1 mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65 pusk,bide
dsn x Rp.22.000) 1 pkt 3430000 dusun s 3430000 3430000 BOK
35000) 38 kotak 35000 1330000 1330000 BOK
pemberian vitamin A, imunisasi
dasar lengkap) bayi 36 posy 0
pet
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 792000 posy s 88000 88000 66000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 66000 792000 BOK
Konsumsi (2 org x 5dsn xRp.
35.000) 10 kotak 35000 350000 350000 BOK
pet
3. Kunjungan Rumah Bayi pusk,bide
(termasuk yang DO) bayi 30 kasus s
22.000) 1 pkt 660000 rumah 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
pet
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
0
0
6. Pelayanan Balita dan Pra Sekolah
Upaya Kesehatan Kesehatan Anak (pengukuran pertumbuhan, balita,ana
Anak Balita dan Pra Balita dan Pra pemantauan perkembangan, k pra
3 Sekolah Sekolah pemberian vitamin A, imunisasi) sekolah 36 posy 0
BBM (1 mtr x 36 posy x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 792000 posy bides 66000 66000 66000 66000 132000 66000 66000 132000 66000 66000 792000 BOK
Konsumsi (2 org x 36 posy x Rp.
18.000) 72 kotak 18000 108000 108000 108000 108000 216000 108000 108000 216000 108000 108000 1296000
0

BBM (1 mtr x 20 kasus x Rp. pet pusk,
22.000) 1 pkt 440000 rumah bides 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
3. Pemantauan pertumbuhan
dan perkembangan anak balita
dan Pra sekolah di PAUD, panti
maupunrumah singgah anak
jalanan TK 12 TK 0
BBM ( 1 mobil x 1 TK x Rp.

300.000 x 2kl + 1 mtr x 11TK x
Rp. 22.000 x 2kl) 1 pkt 1084000 TK 2 pet pusk 542000 542000 78600 1084000 BOK
Konsumsi (2 org x 3 TK x 2kl x
Rp. 35.000) 12 kotak 35000 210000 210000 420000 BOK
Upaya Kesehatan
Remaja dan Usia 8. Pelayanan 1. Promosi Kesehatan pada
5 Produktif Kesehatan Remaja remaja remaja 2 SMP 0
BBM (1 mtr x 2 SMP x Rp.
22.000) 1 pkt 44000 SMP 2 pet pusk 44000 44000 BOK
0
2. KIE kesehatan dan partisipasi
konselor sebaya remaja 2 SMP
BBM (1 mtr x 2 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 44000 2 pet pusk 44000 44000
Konsumsi ( 54 org X Rp. 18.000) 54 org 18000 972000 972000
0
RPK PUSKESMAS (GIZI)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
ibu
bayi,balit
2. Promosi ASI Eksklusif, MP-ASI a 30 dusun 0
pet
BBM (1 mtr x 30 dsn x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 660000 rumah s 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 66000 660000 BOK
18.000) 60 kotak 18000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 108000 1080000
Pengadaan bahan MPASI 0
Susu 12 kotak 60000 240000 240000 240000 720000
Biskuit 12 kotak 25000 100000 100000 100000 300000
0


300.000 + 1 mtr x 10 ds x
22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3dsX Rp.
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK
anak gizi
kurang
5. Kunjungan rumah untuk anak atau
gizi kurang atau gizi buruk buruk 5 kasus 0
22.000) 1 pkt 110000 rumah pet pusk 22000 22000 22000 22000 22000 110000 BOK
0
PMT 9 pkt 700000 pet pusk 2100000 2100000 2100000 6300000 BOK

300.000 + 1 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 sekolah 2 pet pusk 44000 600000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 1040000 BOK
Rp. 35.000) 44 kotak 18000 792000 792000 BOK
Upaya Kesehatan 12. Kesehatan
8 Masyarakat Masyarakat 1. Pergerakan Kadarzi posy 11 desa 0

300.000+ 1mtr x 10 ds x Rp.
9. Monitoring Garam Beryodium RT 36 dsn
22.000) 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000 BOK
18.000) 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000 BOK
RPK PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
Kab/Kota : Tabanan Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata

Puskesmas : Selemadeg
Desa Barat
Lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Tahun : 2016
Sumber
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. pet

300.000 x 2kl+ 1mtr x 10 ds x pusk,bide
Rp. 22.000 x 2kl) 1 pkt 1040000 s 520000 520000 1040000 BOK
lemba
Biaya penggandaan form SMD 6160 r 300 924000 924000 1848000 BOK
Transp kader ( 2 org x 11 ds x
2klx Rp. 30.000) 44 org 30000 660000 660000 1320000 BOK
0
1. Refreshing atau
orientasi kader oleh Refreshing atau orientasi kader
10 Promosi Kesehatan petugas puskesmas oleh petugas pusk desa 2 desa 0
100.000) 1 pkt 200000 200000 200000
BBM Narasumber (1mobil x 1kl x
Rp. 250.000) 1 pkt 250000 250000 250000
Transp kader (55 org x Rp.
30.000) 55 org 30000 1650000 1650000 BOK
Cetak sertifikat 56 org 5000 280000 280000
Konsumsi (64 org x Rp 53.000) 64 kotak 53000 3392000 3392000 BOK

Fotocopy 500 lembar 300 150000 150000 BOK
0

2. Promosi Penyusunan dan Pelaksanaan
Kesehatan untuk Intervensi Promosi Kesehatan
pemberdayaan dalam Prog Terpadu 0
BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 2 pet

300.000 x 2kl+ 1 mobil x 10 ds x pusk,bide
Rp. 100.000 x 2kl) 1 pkt 2600000 s 1300000 1300000 2600000 BOK
Transp kader (2 org x 11 ds x 2kl
x Rp. 30.000) 44 org 30000 kader 660000 660000 1320000 BOK
0
2. Identifikasi Masalah dan
Potensial Kecamatan 0
Transp kader ( 2 org x 72 dsn x
Rp. 30000) 144 org 30000 4320000 4320000 BOK
lemba
Fotocopy 11550 r 300 3465000 3465000 BOK
0
0
Penyuluhan PHBS ke sekolah
BBM (22 sklh) 563300
Konsumsi ( 22 sklh x 2org x Rp.
53000) 2332000
RPK PUSKESMAS (P2M/ Surveilens)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
3. Penemuan dan tatalaksana
kasus 0
a. HIV penderita 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
35.000) 6 kotak 35000 70000 70000 70000 210000 BOK

Pangan,Bencana dan event-
event khusus 0
a. Kewaspadaan dini rabies desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 22000 300000 22000 22000 22000 44000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
0
22.000) 1 pkt 792000 88000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 792000 BOK
18.000) 180 kotak 18000 360000 360000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 360000 270000 3240000 BOK
RPK PUSKESMAS (Kesling)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
TTU,temp
at
1. Inspeksi Kesehatan pengelola
Lingkungan untuk tempat- an
tempat umum, tempat makanan,
Upaya Kesehatan 10. Kesehatan pengelolaan makanan, sarana sarana air
6 Lingkungan Lingkungan air minum minum 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 TTU pet pusk 22000 22000 22000 300000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
35.000) 11 kotak 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 385000 BOK
lemba
Fotocopy form inspeksi kesling 500 r 300 150000 150000 BOK
0

minum,makanan,udara,banguna
n. Pemeriksaan terdiri dari
pengambil sampel desa 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
Biaya pengiriman sampel 11 kali 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 100000 200000 100000 100000 1100000 BOK
Fotocopy form pemeriksaan lemba
kwalitas air 500 r 300 150000 150000 BOK
0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
18.000) 100 kotak 18000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 180000 1800000 BOK
5. Pemicuan stop buang air

besar sembarangan
(pemberdayaan masyarakat) dusun 20 dusun 0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
6. Pemantauan kualitas air
bersih dan air minum dusun 25 dusun 0
22.000) 1 pkt 440000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 44000 440000 BOK
0
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
11. Pelayanan
Kesehatan Usila 2. Pelayanan di posyandu usila posy 14 posy 0
BBM (1 mobil x 1 posy x 12 klx

Rp. 300.000 + 1 mobil x 2 posy x 3 pet
12 kl x Rp. 200.000 + 1 mobil x pusk, 1
11 posy x Rp. 100.000 x 12kl) 1 pkt 21600000 posy bides 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 1800000 21600000 BOK
Konsumsi (5 org x 14 posy x 12 kl
x Rp. 53.0000) 840 kotak 53000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 3710000 44520000 BOK
0
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
No Upaya Kesehatan Jenis Pelayanan Kegiatan Sasaran Target

intervensi promosi kesehatan
dalam program terpadu
a. Pelayanan Pos Bindu dusun 5 dusun
BBM (1 mobil x 5 dsn x 12 klx

Rp. 100.000)
Konsumsi (4 org x 5 dsn x 12 kl x
Rp. 53.000)
Vol Satuan Harga Lokasi Tenaga Jadwal
Januari Peb Maret April Mei Juni
3 pet
pusk,bide
1 pkt 6000000 s 500000 500000 500000 500000 500000 500000
240 kotak 53000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000

Sumber
Jadwal Biaya Dana
Juli Agst Sept Okt Nop Des
0
0
500000 500000 500000 500000 500000 500000 6000000 BOK
1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 1060000 12720000 BOK

0
RPK PUSKESMAS (Perkesmas)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
7. Kunjungan Rumah KK Binaan KK 36 dusun 0
pet
pusk,bide
BBM (1mtr x 36 x Rp. 22.000) 1 pkt 792000 rumah s 66000 88000 88000 66000 88000 66000 88000 66000 88000 88000 792000 BOK
18.000) 72 kotak 18000 108000 144000 144000 108000 144000 108000 144000 108000 144000 144000 1296000 BOK
RPK PUSKESMAS (Kesorga)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber


300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 desa pet pusk 22000 300000 22000 44000 44000 22000 22000 22000 22000 520000 BOK
RPK PUSKESMAS (KB)
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
8. Kunjungan rumah PUS yang

tidak ber-KB atau drop out PUS 15 kasus 0
pet
BBM ( 1 mtr x 15 kasus x Rp. pusk,bide
22.000) 1 pkt 330000 dusun s 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 22000 44000 330000 BOK
0
9. Pelayanan
Kesehatan Usia 1. Penyuluhan penggunaan
Produktif kontrasepsi PUS 11 dusun 0
22.000) 1 pkt 242000 dusun 2 pet pusk 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 22000 242000 BOK
18.000) 22 kotak 18000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 36000 396000 BOK
0
DINAS KESEHATAN
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
Pelayanan
Upaya Kesehatan Kesehatan Anak anak
4 Anak Sekolah Sekolah 1. Pembinaan UKS/dokter kecil sekolah 5 SD 0
BBM (2 mtr x 5 SD x 3kl x Rp.
22.000) 1 pkt 660000 SD 3 pet pusk 132000 132000 132000 132000 132000 660000 BOK
Konsumsi (13 org x 5 SD x 3kl x
Rp 18.000) 195 kotak 18000 702000 702000 702000 702000 702000 3510000 BOK
0
2. Penjaringan peserta didik anak 20 SD,2
(kelas 1,7,10) sekolah SMP 0

300.000 + 2 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 Sekolah 3 pet pusk 1040000 1040000 BOK
Rp. 35.000) 88 kotak 35000 3080000 3080000 BOK
0
3. Pemeriksaan berkala peserta anak 20 SD, 2
didik sekolah SMP 0

300.000 + 2 mtr x 20 sklh x Rp.
22.000) 1 pkt 1040000 sekolah 3 pet pusk 1040000 1040000 BOK
Rp. 35.000) 88 kotak 35000 3080000 3080000 BOK
RPK PUSKESMAS
Kab/Kota : Tabanan
Tahun : 2016
Sumber
anak

300.000 + 1 mtr x 18 SD x 2kl x
Rp. 22.000) 1 pkt 1992000 sekolah 2 pet pusk 996000 996000 1992000 BOK
18000) 42 kotak 18000 378000 378000 756000

a. TB penderita 7 kasus 0
b. Penemuan dan tatalaksana
kasus TB penderita 7 kasus 0
4. Pengambilan spesimen suspec
TB penderita 36 dusun 0
22.000) 1 pkt 792000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 88000 66000 66000 792000
1. Pelayanan imunisasi.
Pelaksanaan pelayanan
imunisasi dasar di posyandu,
puskesmas,poskesdes,polindes,p
os pelayanan lainnya dan
kunjungan rumah jika diperlukan
1. Imunisasi dasar termasuk sweeping dan DOFU
12 Imunisasi bayi 0-11 bln (drop out follow up) bayi 11 desa 0
BBM (1 mobil x1 ds x Rp.

300.000 + 1mtr x 10 ds x Rp.
22.000) 1 pkt 520000 520000 520000 BOK
Konsumsi (2 org x 3ds x Rp.
35.000) 6 kotak 35000 210000 210000 BOK
0
2. sarana dan prasarana

pelayanan imunisasi 0
BBM (1 mobil x 1 PP x Rp.
300.000 x 12kl + 1 mtr x 5 PPx
Rp. 22.000x12kl) 1 pkt 4920000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 410000 4920000 BOK
2. Pelaksanaan
Pekan Imunisasi
Nasional (PIN), Crash
program, Casklog
fighting dan
imunisasi dalam
rangka penanganan
KLB (Outbreak
respons 1. Peningkatan kapasitas SDM
immunization/ORI) (kesehatan dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas kader

imunisasi dalam rangka
mendukung kegiatan imunisasi
tambahan dalam hal ini PIN
Transport Kader (1 org x 72 dsn x
Rp. 3000) kader 72 dsn 72 org 30000 2160000 2160000
Konsumsi (148 org x Rp. 18.000) 76 org 18000 1368000 1368000

0
2. Advokasi, sosialisasi dan
koordinasi 0
a. Sosialisasi PIN TK desa masy 11 desa 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
100.000) 1 pkt 1300000 1300000 1300000 BOK
Konsumsi (454 org x Rp. 18.000) 454 kotak 18000 8172000 8172000 BOK
3. KIE 0
BBM (1 mobil x 10 x Rp.
250.000) 1 pkt 250000 250000 250000 BOK
Biaya cetak 13 lmbr 200000 2600000 2600000 BOK
0
4. Pelayanan Imunisasi bayi 72 dsn 2 pet pusk 0

BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 +

1 mobil x 1 dsn x Rp.200.000+1 mtr x 65
dsn x Rp.22.000) 1 pkt 3430000 3430000 3430000 BOK
Konsumsi (2 org x Rp. 53.000x 6

dsn + 66 dsn x Rp. 18.000) 0
Nasi +snack 12 kotak 53000 636000 636000 BOK
Snack 132 kotak 18000 2376000 2376000 BOK
0
b. Sweeping PIN 0

300.000 + 1 mtr x 10 ds x Rp.
22.000) bayi,balita 11 ds 1 pkt 520000 520000 520000
0
BBM (1 mobil x Rp. 250000) 1 pkt 250000 250000 250000 BOK
0
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
% Kode Rekening Uraian Keterangan Volume Satuan Harga Bulan
1 2 3 4 Jan
Fotocopy terkait
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy dengan kegiatan BOK
Jumlah 45000
5.2.2.11.07 Belanja makanan dan minuman survey/monitoring/lapangan Makanan dan minuman survey/
b. Pendataan bayi dan neonatus (Nasi) dengan kegiatan BOK 38 kotak 35000 1330000
n. Pelayanan di posyandu usila
Nasi 840 kotak 35000 2450000
Snack 840 kotak 18000 1260000
o. Pelayanan pos bindu
Nasi 240 kotak 35000 700000
Snack 240 kotak 18000 360000
r.Konsultasi atau menghadiri undangan dan keperluan lain ke kabupaten (Nasi) 15 kotak 35000 105000
Jumlah 6205000
Nasi 564 kotak 35000 1645000
Snack 564 kotak 18000 846000
Jumlah 2491000
Bahan Bakar
Minyak/Gas dan
pelumas terkait
dengan Kegiatan
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas BOK
m. BBM dalam rangka pendataan bayi dan neonatus 1 pkt 3430000 3430000
Jumlah 4689000
Total 15230000
Mengetahui L.linggah, 29 Pebruari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Selemadeg Barat, Pengelola BOK Puskesmas
dr. I G K Hadi Suryanto Ni Putu Ayu Ekasari

NIP. 197005072000031011 NIP. 198610302010012037
REKAPITULASI KEGIATAN BOK PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
BULAN : PEBRUARI
TAHUN : 2016
% Kode Rekening Uraian Keterangan Volume Satuan Harga Bulan
1 2 3 4 Pebruari
Penggandaan terkait
5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan dengan kegiatan BOK
Fotocopy terkait
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy dengan kegiatan BOK
b. Fotocopy lembar pretest,post test kelas ibu balita 330 lembar 300 99000
f. Fotocopy materi penyuluhan pedoman gizi seimbang 150 lembar 300 45000
h. Fotocopy materi penyuluhan kebugaran jasmani 200 lembar 300 60000
j. Fotocopy form inspeksi kesling 500 lembar 300 150000
k. Fotocopy form pemeriksaan kualitas air 500 lembar 300 150000
o. Fotocopy form pendataan PHBS 11550 lembar 300 3465000
Jumlah 4014000
a. Sweeping bumil (Nasi) monitoring/lapangan te 44 kotak 35000 770000
e. Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 72 kotak 180000 108000
f. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak balita dan

prasekolah di PAUD, Panti maupun rumah singgah anak jalanan(Nasi) 12 kotak 35000 210000
h. Surveilens dan pelacakan gizi buruk (Nasi) 6 kotak 35000 70000
m. Inspeksi kesehatan lingkungan (Nasi) 11 kotak 35000 35000
Nasi 840 kotak 35000 2450000
Snack 840 kotak 18000 1260000
Nasi 240 kotak 35000 700000
Snack 240 kotak 18000 360000
p. Pendampingan penyusunan rencana kegiatan STBM (Snack) 100 kotak 18000 180000
q. Kunjungan rumah KK binaan (Snack) 72 kotak 18000 108000
r. Monitoring garam beryodium 180 kotak 18000 360000
r.Konsultasi atau menghadiri undangan dan keperluan lain ke kabupaten
(Nasi) 15 kotak 35000 70000
s. Sweeping imunisasi (Nasi) 6 kotak 35000 210000

kegiatan imunisasi tambahan dalam hal ini PIN 76 kotak 18000 1368000
Jumlah 8259000
Nasi 564 kotak 35000 1645000
Snack 564 kotak 18000 846000
Jumlah 2491000
Makanan dan
minuman
pelatihan/bimtek
terkait dengan
5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pelatihan/bintek kegiatan BOK
b. Kelas ibu balita (Nasi) 234 kotak 35000 1365000
e. Penyuluhan penggunaan kontrasepsi (Snack) 22 kotak 18000 36000
f. Sosialisai akupresur (Snack) 180 kotak 18000 360000
d. Promosi ASI eksklusif,MP-ASI 60 kotak 18000 108000
Jumlah 1869000
Jasa
narasumber/tenaga
ahli :terkait dengan
kegiatan BOK :untuk
kegiatan
b. Jasa narasumber peningkatan kapasitas kader kesehatan 2 org 400000 800000
Jumlah 800000
Bahan Bakar
Minyak/Gas dan
pelumas terkait
5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas dengan Kegiatan BOK
a. BBM dalam rangka sweeping bumil 1 pkt 1040000 520000
b. BBM dalam rangka P4K 1 pkt 660000 66000
c. BBM dalam rangka deteksi dini resti bumil 1 pkt 660000 66000
d. BBM dalam rangka pemantauan ibu hamil resiko tinggi 1 pkt 660000 66000
f. BBM dalam rangka promosi air susu ibu (ASI)eksklusif,IMD lainnya 1 pkt 520000 22000
g. BBM dalam rangka kelas ibu balita 1 pkt 792000 132000
h. BBM dalam rangka kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB atau DO 1 pkt 330000 22000
i. BBM dalam rangka pelayanan nifas termasuk promosi KB 1 pkt 660000 66000
k. BBM dalam rangka kunjungan rumah ibu nifas (termasuk yg DO) 1 pkt 660000 66000
l. BBM dalam rangka pemantauan ibu nifas resti 1 pkt 660000 66000
neonatus resiko tinggi 1 pkt 660000 66000
o. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan bayi 1 pkt 792000 88000
p. BBM dalam rangka Promosi ASI Eksklusif,MP-ASI 1 pkt 66000
p. BBM dalam rangka kunjungan rumah bayi 1 pkt 660000 66000
q. BBM dalam rangka deteksi dini resiko tinggi 1 pkt 660000 66000
r. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 1 pkt 792000 66000
berisiko tinggi 1 pkt 440000 44000
t. BBM dalam rangka Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak

balita dan Pra sekolah di PAUD, panti maupunrumah singgah anak jalanan 1 pkt 1084000 542000
u. BBM dalam rangka surveilens dan pelacakan gizi buruk 1 pkt 520000 300000
z. BBM dalam rangka penyuluhan gizi 1 pkt 1040000 44000
f1. BBM dalam rangka penyuluhan penggunaan kontrasepsi 1 pkt 242000 22000
g1. BBM dalam rangka konseling dan pencegahan transmisi penularan
penyakit TB 1 pkt 154000 22000
pembinaan kebugaran jasmani masyarakat 1 pkt 520000 22000
i1. BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus HIV 1 pkt 520000 22000
k1. BBM dalam rangka pengambilan spesimen suspect TB 1 pkt 792000 66000
i1. BBM dalam rangka inspeksi kesehatan lingkungan 1 pkt 520000 22000
j1. BBM dalam rangka pemeriksaan kualitas air minum 1 pkt 520000 22000
k1. BBM dalam rangka pengiriman sampel air 1 pkt 1100000 100000
l1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini rabies 1 pkt 520000 22000
m1. BBM dalam rangkakewaspadaan dini DHf 1 pkt 520000 22000
n1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini AFP 1 pkt 520000 22000
o1. BBM dalam rangka pelayanan di posyandu usila 1 pkt 21600000 1800000
p1. BBM dalam rangka pergerakan kadarzi 1 pkt 520000 300000
STBM 1 pkt 440000 44000
t1. BBM dalam rangka pemicuan stop buang air sembarangan 1 pkt 440000 44000
u1. BBM dalam rangka pemantauan kualitas air bersih dan air minum 1 pkt 440000 44000
v1. BBM dalam rangka kunjungan rumah KK binaan 1 pkt 792000 66000
c2. BBM dalam rangka sosialisasi akupresure 1 pkt 792000 88000
d2. BBM dalam rangka Monitoring Garam Beryodium 1 pkt 792000 88000
d2. BBM dalam rangka sweeping imunisasi 1 pkt 520000 520000
g2. BBM dalam rangka sosialisasi PIN tk desa 1 pkt 1300000
h2. BBM dalam rangka cetak spanduk 1 pkt 250000 250000
Jumlah 7274000
Spanduk terkait
dengan kegiatan
5.2.2.03.15 Belanja Dekorasi Promkes
a. Spanduk 13 lembar 200000 2600000
Jumlah 2600000
Kepesertaan (untuk
transport kader Non
5.2.2.24.04 Belanja Kepesertaan PNS :maks Rp. 50.000)
e. Transport kader (pendataan PHBS) (2 org x 72 dsn) 144 org 30000 4320000
f. Transport kader (peingkatan kapasitas kader imunisasi) 72 org 30000 2160000
Jumlah 6480000
Total 33787000
Mengetahui L.linggah, 29 Pebruari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Selemadeg Barat, Pengelola BOK Puskesmas
dr. I G K Hadi Suryanto Ni Putu Ayu Ekasari

NIP. 197005072000031011 NIP. 198610302010012037
% Kode Rekening Uraian Keterangan Bulan

1 2 3 4 Mei
5.2.2.01.01 Belanja alat tulis kantor Alat tulis terkait dengan kegiatan BOK
1. Kertas HVS 70 gr (sidu) 264600
2. Tinta data print untuk canon 133600
3. Buku tulis (isi 50) Kiky 255000
4. Bolpoint zebra 102900
5. Map kertas folio 23100
6. Steples isi max no 10 58500
7. Stabilow Boss 16100
8. Lem glue 2500
Jumlah 856300
5.2.2.01.04 Belanja Materai

1. Materai 150000
Jumlah 150000
5.2.2.06.01 Belanja cetak Cetak terkait dengan kegiatan BOK

a. Cetak sertifikat
Jumlah 0

5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan BOK
5.2.2.06.03 Belanja fotocopy Fotocopy terkait dengan kegiatan BOK

a. Fotocopy lembar pretest,post test kelas bumil
b. Fotocopy lembar pretest,post test kelas ibu balita
c. Fotocopy materi pembinaan UKS/ dokter kecil
f. Fotocopy materi penyuluhan pedoman gizi seimbang
g. Fotocopy materi promosi kesehatan pada remaja
h. Fotocopy materi penyuluhan kebugaran jasmani
i. Fotocopy materi penyuluhan kesehatan di tempat kerja 90000
j. Fotocopy form inspeksi kesling
k. Fotocopy form pemeriksaan kualitas air
l. Fotocopy form SMD 924000
m. Fotocopy blangko laporan (minilokakarya) 45000
n. Fotocopy materi refreshing kader
o. Fotocopy form pendataan PHBS
Jumlah 1059000
e. Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah 108000
m. Inspeksi kesehatan lingkungan (Nasi) 35000
Nasi 2450000
Snack 1260000
Nasi 700000
Snack 360000
p. Pendampingan penyusunan rencana kegiatan STBM (Snack) 180000

q. Kunjungan rumah KK binaan (Snack) 108000
r. Monitoring garam beryodium 270000
kabupaten (Nasi) 35000
c. Pembinaan UKS/Dokter kecil (Snack) 702000
Jumlah 6208000
Nasi 1645000
Snack 846000
Jumlah 2491000
Makanan dan minuman

5.2.2.11.05 Belanja makanan dan minuman pelatihan/bintek kegiatan BOK
a. Kelas Ibu Hamil (Snack) 648000
e. Penyuluhan penggunaan kontrasepsi (Snack) 36000
f. Sosialisai akupresur (Snack) 270000
d. Promosi ASI eksklusif,MP-ASI 108000
Jumlah 1062000

a. Jasa Narasumber refreshing kader
b. Jasa narasumber peningkatan kapasitas kader kesehatan

Jumlah 0
Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas

5.2.2.05.03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan pelumas terkait dengan Kegiatan BOK
b. BBM dalam rangka P4K 66000
c. BBM dalam rangka deteksi dini resti bumil 66000
d. BBM dalam rangka pemantauan ibu hamil resiko tinggi 66000

f. BBM dalam rangka promosi air susu ibu (ASI)eksklusif,IMD
lainnya 22000
h. BBM dalam rangka kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB
atau DO 44000
i. BBM dalam rangka pelayanan nifas termasuk promosi KB 66000

k. BBM dalam rangka kunjungan rumah ibu nifas (termasuk yg
DO) 66000
l. BBM dalam rangka pemantauan ibu nifas resti 66000
neonatus resiko tinggi 66000
o. BBM dalam rangka pemantauan kesehatan bayi 88000
p. BBM dalam rangka Promosi ASI Eksklusif,MP-ASI 66000
p. BBM dalam rangka kunjungan rumah bayi 66000
q. BBM dalam rangka deteksi dini resiko tinggi 66000
sekolah 66000
s. BBM dalam rangka kunjungan rumah anak balita dan pra
sekolah berisiko tinggi 44000
u. BBM dalam rangka surveilens dan pelacakan gizi buruk 22000

v. BBM dalam rangka kunjungan rumah untuk anak gizi kurang
atau gizi buruk 22000
w. BBM dalam rangka pembinaan UKS/dokter kecil 132000
z. BBM dalam rangka penyuluhan gizi 44000
f1. BBM dalam rangka penyuluhan penggunaan kontrasepsi 22000

penularan penyakit TB 22000

pembinaan kebugaran jasmani masyarakat 44000
pembinaan kesehatan di tempat kerja formal 22000
i1. BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus HIV 44000
j1.BBM dalam rangka Penemuan dan tatalaksana kasus TB 22000
k1. BBM dalam rangka pengambilan spesimen suspect TB 66000
i1. BBM dalam rangka inspeksi kesehatan lingkungan 300000
j1. BBM dalam rangka pemeriksaan kualitas air minum 22000

k1. BBM dalam rangka pengiriman sampel air 100000
l1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini rabies 22000
m1. BBM dalam rangkakewaspadaan dini DHf 22000
n1. BBM dalam rangka kewaspadaan dini AFP 300000
o1. BBM dalam rangka pelayanan di posyandu usila 1800000
p1. BBM dalam rangka pergerakan kadarzi 22000
q1. BBM dalam rangka Survei Mawas Diri 520000
r1. BBM dalam rangka pelayanan pos bindu 500000
s1. BBM dalam rangka pendampingan penyusunanrencana
kegiatan STBM 44000
t1. BBM dalam rangka pemicuan stop buang air sembarangan 44000
minum 44000
v1. BBM dalam rangka kunjungan rumah KK binaan 66000
c2. BBM dalam rangka sosialisasi akupresure 66000
d2. BBM dalam rangka Monitoring Garam Beryodium 66000
w1. BBM dalam rangka konsultasi ke kabupaten 33000
x1. BBM dalam rangka pengiriman laporan 250000
y1. BBM dalam rangka pembelian ATK 100000
e2. BBM dalam rangka distribusi vaksin 410000
Jumlah 6117000

5.2.2.03.15 Belanja Dekorasi Promkes
a. Spanduk
Jumlah 0

5.2.2.02.08 Belanja Bahan Material Keperluan Rumah Tangga (contoh : PMT)
a. PMT Bumil KEK
1. Susu lactamil (ibu hamil) 400 gr 262000
2. Kacang hijau 44000
3. Gula Pasir 49200
b. Pengadaaan MP-ASI
1. Susu 240000
2. Biskuit 100000
c. PMT gizi buruk

Susu Pediasure 900gr 2100000
Jumlah 2795200

5.2.2.24.04 Belanja Kepesertaan Non PNS :maks Rp. 50.000)
a. Transport bumil (10 org x 3kls x 3kl) 900000
b. Transport kader (SMD) (2 org x 11 ds x 2kl) 660000
c. Transport kader (refreshing kader (55 org)
d. Transport kader (MMD) (2 org x 11 dsx 2kl)
e. Transport kader (pendataan PHBS) (2 org x 72 dsn)
f. Transport kader (peingkatan kapasitas kader imunisasi)
Jumlah 1560000
Bahan praktek pelatihan (contoh : food

5.2.2.02.06 Belanja Bahan Praktek Pelatihan model)
Total

1.1.4.2 RPK - Selbar 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.1.4.2 RPK - Selbar 2016

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

5.2.2.01.04 Belanja Materai

Cetak terkait dengan kegiatan

Penggandaan terkait dengan

h. Peningkatan kapasitas kader imunisasi dalam rangka mendukung

Makanan dan minuman

Bahan Bakar Minyak/Gas dan

g1. BBM dalam rangka kunjungan dalam rangka penyuluhan atau

h1. BBM dalam rangka kunjungan dalam rangka penyuluhan atau

Bahan Material Keperluan

Bahan praktek pelatihan

L.Linggah, Nopember 2015

dr. I G K Hadi Suryanto

BBM ( 1 mobil x 1ds x 2klx Rp.

6. Promosi Air Susu Ibu (ASI)

BBM (1 mobil x 1ds x

8. Kunjungan rumah PUS yang

BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 + Pet

Upaya Kesehatan 4 Pelayanan

1. Pemantauan Kesehatan Anak

2. Kunjungan rumah pelayanan

BBM ( 1 mobil x 1 TK x Rp.

4. Surveilens dan Pelacakan Gizi balita gizi

BBM (1 mobil x 2 Sklh x Rp.

BBM (1 mobil x 2 Sklh x Rp.

BBM (1 mobil x 2 Sklh x Rp.

BBM ( 1 mobil x 2 SD x 2kl x Rp.

Penyuluhan PHBS ke sekolah 0

2. Konseling dan pencegahan

3. Kunjungan dalam rangka

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

4. Kunjungan dalam rangka

3. Penemuan dan tatalaksana

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

2.Pemeriksaan kualitas air

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

3. Kewaspadaan Dini dan

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

BBM (1 mobil x 1ds x Rp.

BBM (1 mobil x 1 ds x Rp.

BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. pet

3. Penyusunan dan pelaksanaan

5. Pemicuan stop buang air

7. Kunjungan Rumah KK Binaan KK 36 dusun 0

8. Sosialisasi Akupresur Masy 36 dsn 0

9. Monitoring Garam Beryodium RT 36 dsn

2. Konsultasi atau menghadiri

Konsumsi (64 org x Rp 53.000) 64 kotak 53000 3392000 3392000 BOK

BBM (1 mobil x 1 ds x Rp. 2 pet

BBM (1 mobil x1 ds x Rp.

2. sarana dan prasarana

BBM (1 mobil x 1 PP x Rp.

a. Peningkatan kapasitas kader

Konsumsi (148 org x Rp. 18.000) 76 org 18000 1368000 1368000

BBM (1 mobil x 1 ds x Rp.

4. Pelayanan Imunisasi bayi 72 dsn 2 pet pusk 0

BBM (1 mobil x 6 dusun x Rp. 300.000 +