Anda di halaman 1dari 20

INFORMASI REPRODUKSI

Situs informasi singkat pengantar kuliah sistem reproduksi bagi mahasiswa fakultas kedokteran

 Beranda
 Well Come
 SIST.REPRODUKSI
 OBSTETRI
 GINEKOLOGI
 KELUARGA BERENCANA
 CSL & OSCE

Jumat, 04 September 2009


HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Sering terjadi peningkatan tekanan darah dalam kehamilan dan memiliki potensi sebagai suatu
komplikasi kehamilan yang sangat berbahaya oleh karena berkaitan dengan morbiditas dan
mortalitas ibu dan anak yang tinggi.

Tekanan darah ≥ 140 / 90 mmHg adalah tidak normal. Pengukuran dilakukan pada posisi duduk
dan setelah beristirahat sekurangnya 10 menit.

Angka kejadian bervariasi, diperkirakan sekitar 12 – 25% dari seluruh kehamilan. Angka
kejadian sindroma preeklampsia – eklampsia 5 – 8% seluruh kehamilan.

Tekanan darah istirahat tidak pernah > 120 / 80 mmHg , mengingat bahwa selama kehamilan
terjadi peningkatan volume plasma sebesar 1200 ml maka untuk menampung peningkatan
tersebut harus terjadi vasodilatasi untuk mempertahankan tekanan darah perifer tetap rendah.

Bila vasodilatasi terhalang oleh peristiwa spasme arteriolar maka akan terjadi :

 Hipertensi
 Penurunan perfusi pada seluruh organ termasuk uterus dan ‘plasental site’

Komplikasi IBU :

1. Solusio plasenta
2. DIC –Disseminated Intravascular Coagulation
3. Gagal ginjal
4. Gagal hepar
5. Perdarahan CNS – Central Nervous System
6. Apopleksia serebri

Komplikasi ANAK :

1. PJT – Pertumbuhan Janin Terhambat


2. Prematuritas
3. Kematian perinatal

Preeklampsia – eklampsia merupakan penyebab utama ke III (setelah perdarahan dan infeksi )
kematian IBU terutama akibat perdarahan CNS.

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN :

 Preeklampsia - eklampsia
 Hipertensi kronik
 Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia
 hipertensi gestasional ( transient hypertension )

(Based on the National Institute of Health Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy,2000 )

PREEKLAMPSIA – EKLAMPSIA
Preeklampsia adalah sindroma yang terjadi dalam kehamilan dan ditandai oleh gejala
baru HIPERTENSI dan PROTEINURIA pada paruh pertama kehamilan.

Meskipun lebih sering terjadi pada primigravida, penyakit ini dapat pula terjadi pada
multigravida khususnya bila memiliki faktor resiko :

1. Kehamilan kembar
2. Diabetes
3. Hipertensi kronik

Bila penyakit ini terjadi pada awal trimester kedua ( minggu ke 14 – 20 ) maka perlu dipikirkan
kemungkinan :

 Mola hidatidosa
 Choriocarcinoma

Kriteria diagnostik Preeklampsia :

1. HIPERTENSI
1. TD sistolik ≥ 140 mmHg atau
2. TD Diastolik ≥ 90 mmHg
3. Pada wanita yang tekanan darah sebelum kehamilan normal dan terjadi pada
kehamilan > 20 minggu.
2. PROTEINURIA

Dalam keadaan normal , protein dapat dijumpai dalam urine namun tidak > 0.3 gram kuantitatif
24 jam ( 1 + atau lebih pada pemeriksaan dipstick )

Proteinuria menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal dan bersama dengan gangguan fungsi
plasenta dapat mengancam kehidupan janin.

Proteinuria juga dapat ditemukan pada kasus :

 Kontaminasi
 Infeksi traktus urinarius
 Penyakit ginjal
 Penyakit jaringan ikat
 Proteinuria ortostatik

KRITERIA PREEKLAMPSIA BERAT

1. Hipertensi berat ( tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 160 mmHg dan tekanan
diastolik lebih atau sama dengan 90 mmHg ) diukur dalam keadaan istirahat sebanyak
dua kali pengukuran selang waktu 6 jam
2. Proteinuria berat ( lebih dari 5 gram dalam 24 jam / +++ dalam sediaan 4 jam )
3. Oliguria (produksi urine <>
4. Ganguan serebral atau visus
5. Edema paru atau sianosis
6. Nyeri epigastrium
7. Gangguan fungsi hepar
8. Trombositopenia
9. PJT - pertumbuhan janin terhambat

( Data from American College of Obstetrician & Gynecologist Practice Bulletinno 33, Washington DC ACOG,
2002 )

Pre eklampsia dibagi menjadi 2 : Preeklampsia RINGAN dan Preeklampsia BERAT

Bentuk lain dari Preeklampsia Berat dengan morbiditas yang tinggi adalah sindroma HELLP ,
yaitu preeklampsia yang disertai dengan :

1. Hemolisis
2. Elevated liver enzym
3. Low platelet (trombositopenia )

Tidak seperti gambaran khas dari pasien preeklampsia, Preeklampsia dengan sindroma HELLP
memilki karakteristik :

1. Multipara
2. Usia > 25 tahun
3. Terjadi pada kehamilan >; 36 minggu

EKLAMPSIA
Adanya peristiwa kejang tonik dan klonik yang tidak disebabkan oleh hal lain berkaitan
dengan kehamilan.

Pasien preeklampsia memiliki resiko tinggi untuk menderita kejang-kejang (eklampsia ) dan
terdapat beberapa tanda akan terjadinya serangan kejang pada penderita preeklampsia (gejala
‘impending eclampsia “ ) :

1. Nyeri kepala bagian depan


2. Gangguan visus (pandangan kabur atau berkunang kunag )
3. Nyeri ulu hati
4. Gejala objektif : hiperefleksia

Bila terdapat tanda diatas maka penatalaksanaan kasus adalah serupa dengan kejadian eklampsia.

Pada umumnya 25 % penderita eklampsia mengalami kejang sebelum persalinan, 50% selama
persalinan dan 25% pasca persalinan ( umumnya 24 – 48 jam pertama )

HIPERTENSI KRONIK
Syarat untuk menegakkan diagnosa HIPERTENSI KRONIK adalah salah satu dari :

1. Sudah menderita hipertensi sebelum kehamilan


2. Diketahui menderita hipertensi pada kehamilan <>
3. Hipertensi masih terjadi pada 12 minggu pasca persalinan

Sebagian besar wanita hamil dengan hipertensi kronik adalah penderita hipertensi esensial
; sebagian kecil menderita hipertensi sekunder akibat gangguan pada ginjal , pembuluh
darah atau endokrin
HIPERTENSI KRONIK DENGAN SUPERIMPOSED
PREEKLAMPSIA
Preeklampsia dapat terjadi pada penderita hipertensi kronik yang sedang hamil. Latar
belakang hipertensi adalah renal atau dari sebab lain dan menjadi semakin berat dengan
adanya kehamilan

Superimposed preeklampsia sulit dibedakan dengan hipertensi kronik yang tidak diawasi
dengan baik, khusus nya bila pasien baru datang ke dokter setelah kehamilan > 20 minggu.

Diagnosa superimposed preeklampsia hanya ditegakkan pada pasien hipertensi kronik,


yang baru menunjukkan adanya proteinuria ≥ 3 gram / 24 jam setelah kehamilan 20
minggu.

Pada wanita hamil dengan hipertensi dan proteinuria , diagnosis hipertensi kronis
superimposed preeklampsia ditegakkan hanya bila tekanan darah semakin meningkat dan
proteinuria semakin berat secara mendadak atau bila disertai dengan salah satu atau
beberapa tanda yang menunjukkan kriteria beratnya preeklampsia.

HIPERTENSI GESTASIONAL
Diagnosis hipertensi gestasional ditegakkan bila hipertensi TANPA proteinuria pertama
kali terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu atau dalam waktu 48 – 72 jam pasca
persalinan dan hilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

Diagnosa ditegakkan secara retrospektif bila kehamilan dapat berlangsung tanpa


proteinuria dan bila tekanan darah kembali ke nilai normal sebelum 12 minggu pasca
persalinan.

PREEKLAMPSIA – EKLAMPSIA
ETIOLOGI

 “ The Disease of Theory “ – genetik , imunologi – endokrinologi – nutrisi atau


infeksi, semua ini diperkirakan merupajan penyebab tejadinya preeklampsia –
eklampsia
 ISKEMIA UTEROPLASENTA – pusat dari segala masalah pada penyakit ini.

1. Perubahan fisiologi yang seharusnya terjadi pada perkembangan arteri


spiralis dan arteri radialis pada kehamilan TIDAK TERJADI dengan baik
sehingga terjadi ISKEMIA UTEROPLASENTA
2. Penyakit vaskular yang terjadi pada hipertensi kronis dan kerusakan
vaskular plasenta yang memiliki latar belakang imunologi
3. Peningkatan resistensi pembuluh darah uterus intramural seperti yang
dijumpai pada primipara , kehamilan kembar , bayi besar atau hidramnion

 ISKEMIA UTERO PLASENTA – menyebabkan produksi dan pelepasan toksin


yang masuk kedalam sirkulasi dan menyebabkan disfungsi endotel secara luas.
 DISFUNGSI ENDOTELIAL – menyebabkan ketidakseimbangan produksi
vasokonstriktor dan produksi vasodilator.
 Preeklampsia berkaitan dengan kekacauan produksi prostaglandin berupa
penurunan perbandingan antara vasodilator yang terdiri dari PGE2 dan
prostasiklin dengan vasokonstriktor yang terdiri dari PGF dan tromboxan.
 Kehamilan normal : sintesa prostasi klin (PGI2) meningkat 4 kali lipat dan produksi
thromboxan A2 tidak berubah.
PGI2 : Prostasiklin

 Penurunan resistensi vaskular


 Penurunan agregasi platelet

 Hipertensi dalam Kehamilan : peningkatan produksi PGI2 tidak sebesar kehamilan


normal, dan thromboxane A2 juga tidak berubah. Sebagai resultante adalah bahwa
penurunan perbandingan PGI2 : Thromboxane A2 secara relatif akan
menyebabkan peningkatan resistensi vaskular dan aktivasi trombosit.
 Perubahan endotelial berkaitan dengan defisiensi relatif produksi NO2 yang
berperan sebagai vasodilator dan inhibitor agregasi trombosit serta peningkatan
produksi endothelin - I

Endothelin-I adalah vasokonstriktor kuat dan aktivator trombosit

 Pergeseran produksi bahan vasoaktif lokal akan menyebabkan vasokonstriksi .


Hasil akhir dari semua ini adalah :
 Konstriksi arteriolar luas yang mengakibatkan hipoksia dan
kerusakan iskemik pada jaringan berbagai organ tubuh
 Hipertensi
 Iskemia plasenta
 Gejala dan tanda dari Hipertensi Dalam Kehamilan sesuai dengan organ yang
mengalami kerusakan.

PATOFISIOLOGI

 Latar belakang abnormalitas patofisiologi : VASOSPASME GENERALISATA


 Kenaikan tekanan darah dapat disebabkan oleh meningkatnya cardiac output dan
atau meningkatnya tahanan vaskular sistemik.
 Terjadi penurunan Renal Blood Flow – RBF dan GFR – Glomerular Filtration Rate
pada PE – E
 Menurunnya RBF menyebabkan konstriksi sistem aferen arteriolar sehingga
menyebabkan kerusakan membran glomerulus sehingga terjadi PROTEINURIA
 Vasokonstriksi Renal dan menurunnya GFR menyebabkan OLIGURIA
 Resistensi vaskular cerebral pada PE – E meningkat. Pada penderita yang tidak
mengalami kejang , aliran darah cerebral berada dalam batas normal sebagai
akibat dari fenomena autoregular. Pada penderita kejang, aliran darah serebral
dan konsumsi oksigen rendah dibandingkan keadaan normal
 - Pada kasus PE-E terjadi penurunan aliran darah dan meningkatnya resistensi
vaskular dalam sirkulasi uteroplasenta

PATOLOGI

Pada PE dan E terdapat 3 lesi patologi utama :

1. Tidak terjadi desidualisasi pada arteri spiralis segmen miometrial


2. Glomerular Capillary Endotheliosis
3. Perdarahan dan nekrosis sejumlah organ akibat vasokostriksi

MANIFESTASI KLINIK & LABORATORIUM

Sejumlah manifestasi klinik dan laboratorium pada preeklampsia – eklampsia dapat


dijelaskan atas dasar DISFUNGSI ENDOTEL dan VASOSPASME

1. SENSITIVITAS ANGIOSTENSIN
1. Salah satu tanda dini terjadinya PE adalah menurunnya dosis efektif
angiostensin II.
2. Pada kehamilan normal terjadi peningkatan kebutuhan angiostensin II
untuk meningkatkan tekanan diastolik sebesar 20 mmHg , pada penderita
preeklampsia dosis tersebut menurun.
2. EDEMA & KENAIKAN BERAT BADAN
o Kenaikan berat badan dan edema pada awal kehamilan menggambarkan
adanya ekspansi cairan ekstravaskular akibat meningkatnya permeabilitas
kapiler sehingga volume cairan intravaskuler menurun.
o Hematokrit meningkat akibat hipovolemia dan hemokonsentrasi
3. PENINGKATAN TEKANAN DARAH
0. Meningkatnya tekanan darah terutama tekanan darah diastolik yang
mencerminkan adanya peningkatan resistensi vaskular perifer.
1. Pada periode antepartum, perubahan tekanan darah terjadi beberapa hari
sampai beberapa minggu pasca adanya retensi cairan.
4. PROTEINURIA
0. Pada periode antepartum , proteinuria terjadi beberapa hari atau beberapa
minggu setelah timbulnya hipertensi.
1. Preoteinuria pada preeklampsia eklampsia terjadi akibat konstriksi
arteriolar aferen dengan peningkatan permeabilitas protein glomerular
5. FUNGSI RENAL
0. Tanda klinik dini pada PE-E adalah meningkatnya kadar serum uric acid
1. Gangguan klinik pada ginjal dapat berkembang sampai oliguria dan gagal
ginjal
6. SISTEM KOAGULASI
0. Trombositopenia adalah satu abnormalitas yang jelas terlihat.
1. Penurunan patologis dalam kehamilan : < 100.000 sel /mm3
2. Solusio plasenta yang terjadi dapat menyebabkan DIC
3. Sindroma HELLP dapat terjadi tanpa disertai dengan gejala DIC dan ini
adalah pertanda memburuknya keadaan pada preeklampsia eklampsia.
7. 7. FUNGSI HEPAR
o Vasospasme pembuluh darah hepar menyebabkan perdarahan fokal dan
infark ; keadaan ini menyebabkan adanya keluhan nyeri eopigastrium dan
meningkatnya kadar enzym hepar :
 Alanine aminotranferase
 Aspartat aminotranferase
o Ruptura hepar jarang terjadi dan ini adalah komplikasi dari sindroma
HELLP
o Seringkali ditemukan peningkatan serum bilirubin pada kasus yang disertai
dengan hemolisis.
8. FUNGSI PLASENTA
0. Vasospasme sirkulasi uteroplasenta akan menyebabkan infark plasenta dan
menurunnya perfusi uteroplasenta sehingga dapat mengganggu kehidupan
janin dalam bentuk PJT , oligohiramniond dan abnormalitas pola DJJ.
1. Infark plasenta yang luas dapat menyebabkan perdarahan retroplasenta
(solusio plasenta ) penyebab penting meningkatnya morbiditas dan
mortalitas perinatal.
9. EFEK SISTEM SARAF PUSAT
o Gangguan visus ( pengelihatan kabur, berkunang-kunang) disebabkan oleh
vasospasme pembuluh retina
o Meningkatnya iritabiltas ( hipererfleksia )
o Tanda tanda diatas menunjukkan adanya proses di CNS yang berbahaya
dan merupakan tanda awal dari kemungkinan terjadinya kejang (
impending eclampsia )

EVALUASI & PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA

Terdapat 3 pertanyaan yang harus dijawab :

1. Apakah penyakit yang terjadi RINGAN atau BERAT


2. Adakah tanda tanda terjadinya GANGGUAN PADA JANIN ( PJT,
oligohidramnion atau abnormalitas pola DJJ )
3. Apakah janin sudah CUKUP MATUR untuk dilahirkan

Terminasi kehamilan adalah satu satunya terapi definitif untuk mengatasi Preeklampsia :

 Tujuan penatalaksanaan adalah mencegah terjadinya komplikasi maternal dan


komplikasi janin akibat prematuritas
 Pada preeklampsia ringan tanpa komplikasi pada janin kehamilan dipertahnkan
sampai 34 minggu
 Pada preeklampsia berat atau eklampsia , terminasi kehamilan dilakukan setelah
stabilisasi tanpa memandang usia kehamilan

PENILAIAN AWAL :

1. Anamnesa medis
o Riwayat hipertensi – penyakit ginjal
o Keluhan yang berhubungan dengan PE Berat
o Keluhan impending eklampsia (nyeri uluhati – scotoma dan pengelihatan
kabur – hiperefleksia - nyeri kepala )
o Perdarahan pervaginam
2. Pemeriksaan fisik :
o Tekanan darah
o Berat badan
o Edema
o Petechiae
o Tinggi Fundus Uteri
o Nyeri epigastrium
o Pemeriksaan opthlamoskop
o Reflek patologik
3. Pemeriksaan laboratorium :
o Pemeriksaan Darah Lengkap
o Pemeriksaan faal Ginjal
o Pemeriksaan fungsi Hepar
4. Pemeriksaan janin :
o Ultrasonografi ( pertumbuhan janin dan volume air ketuban )
o NST – non stress test dan profil biofisikal

PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA INTRAPARTUM

Induksi persalinan ( atau persalinan spontan pervaginam pada kasus inpartu ) bila tidak
ada indikasi seksio sesar .

Dilakukan monitoring keadaan IBU dan Anak

3 hal penting yang harus dilakukan :

1. Mencegah kejang atau mencegah serangan ulang kejang


2. Mengendalikan tekanan darah
3. Mengamati adanya komplikasi ;
1. Gawat janin
2. Sindroma HELLP
3. Solusio plasenta

ANTI KEJANG : MAGNESIUM SULFAT

TERAPI ANTI KEJANG MAGNESIUM


SULFAT
JENIS TERAPI INTRAVENA INTRAMUSKULAR
4 gram MgSO4
dalam 100 ml cairan 5 gram intramuskular
Profilaksis Loading
diberikan perlahan dimasing masing bokong
selama 20 menit
Maintanance 2 gram/ jam dalam
cairan infus – infuse 5 gram i.m setiap 4 jam
pump

MgSO4 diberikan sampai 24 jam pasca persalinan atau sampai 24 jam bebas kejang.
Ekskresi MgSO4 hanya melalui ginjal sehingga produksi urine tiap jam harus senantiasa
diamati sebelum pemberian MgSO4 ulangan

Untuk mencegah kejadian intoksikasi maka sebelum pemberian MgSO4 ulangan ada 3
syarat yang harus dipenuhi :

1. Produksi urine > 25 ml per jam


2. Reflek patela +
3. Frequensi pernafasan tidak kurang dari 16 kali per menit

Bila terjadi intoksikasi MgSO4

1. Hentikan pemberian MgSO4


2. Berikan Kalsium Glukonat 10 ml dalam larutan 10% intravena
3. Bila perlu : resusitasi pernafasan

ANTI HIPERTENSI : HIDRALAZINE atau LABETALOL HIDROKLORIDA

Antihipertensi diberikan bila TD sistolik ≥ 180 mmHg dan atau TD diastolik ≥ 110 mmHg

Penurunan tekanan darah :

 Tidak perlu ke nilai normal ( <>


 Penurunan harus secara bertahap

Hidralazine lebih sering digunakan oleh karena memiliki beberapa keunggulan tertentu
dalam kehamilan oleh karena :

1. Vasodilator langsung
2. Tidak menyebabkan spasme bronchus
3. Bukan kontra indikasi pada penderita penyakit jantung

Dosis Hidralazine :

5 mg intravena selama 1 – 2 menit dan kemudian 5 – 10 mg intra vena setiap 10 – 20 menit


sampai TD sekitar 140 – 150 mmHg / 90 – 100 mmHg. Bila setelah 20 menit tidak ada
respon, ganti dengan obat lain.

NIFEDIPINE

 Pemberian per oral sering memberikan hasil memuaskan


 Hati hati hipotensi ( terutama bila digunakan bersama dengan MgSO4 )
 Dosis 10 mg dan dapat diulang setiap 30 menit

PENATALAKSANAAN PEMBERIAN CAIRAN :

 Pengamatan cairan keluar dan masuk


 Penderita PE – E : vasokonstriksi – edema interstitsial – volume intravaskular
menurun – produksi urine turun.
 Awas hati – hati overload cairan , restriksi Na dan intoksikasi air
 Bila perlu : pemasangan kateter CVP untuk menghidari kelebihan pemberian
cairan.

EKLAMPSIA

1. Merupakan keadaan gawat darurat obstetrik


2. Bersihkan jalan nafas dan berikan oksigen dalam sungkup
3. Posisi lateral
4. Ukur tekanan darah setiap 10 menit
5. Pasang infus
6. Pasang kateter urine menetap
7. Stabilisasi pasien :
o Cegah serangan kejang ulangan dengan memberikan MgSO4 dosis loading
dan maintanance
o Terminasi kehamilan bila : ( pilihan utama per vaginam ; kecuali bila ada
indikasi)
o Hipoksia sudah diatasi
o Kejang sudah dikendalikan
o Tekanan diastolik 90 – 100 mmHg
o HIPERTENSI KRONIK

Tujuan utama penatalaksanaan :

1. Mengendalikan hipertensi
2. Deteksi superimposed preeklampsia
3. Deteksi PJT

Tidak jelas terbukti bahwa menurunkan tekanan darah sampai dibawah 140 / 90 mmHg
memberikan manfaat bagi kehamilan

Pada sejumlah wanita, tekanan darah pada trimester ke II akan turun dan tidak
memerlukan antihipertensi

Obat ACE – angiostensin converting enyme inhibitor dan angiostensin II receptor bloker
jangan diberikan selama kehamilan oleh karena berbahaya bagi janin

Kehamilan dengan hipertensi kronis sering disertai dengan PJT sehingga harus dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi serial

Peningkatan tekanan darah yang bermakna atau terjadinya proteinuria pada penderita
hipertensi kronis menunjukkan bahwa telah terjadi hipertensi kronis superimposed
preeklampsia

Bila tak ada tanda PJT , tak ada tanda-tanda superimposed PE dan tekanan darah
terkendali dengan baik maka kehamilan dapat dilanjutkan sampai aterm kecuali bial
terdapat tanda tanda gawat janin.

Pilihan utama terminasi kehamilan adalah persalinan pervaginam kecuali bila ada indikasi
untuk melakukan SC

You might like:

GAMETOGENESIS

FISIOLOGI dan MIKROEKOLOGI VAGINA

SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK KEGANASAN dan NEOPLASIA INTRAEPITELIAL


SERVIK Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi
DASAR PANGGUL

Recommended by
Diposkan oleh Bambang W di 08.12
Label: Penyakit Dalam Kehamilan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda


Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

Bambang W
Lihat profil lengkapku

CUACA JAKARTA
Weather in
Jakarta - Indonesia

27°C

Fair
Humidity is 86%
Wind is SE 2 m/s
Visibility is 7 km
Pressure is 1012 mbar

Followers
Arsip Blog
 ► 2012 (5)

 ► 2011 (87)

 ► 2010 (4)

 ▼ 2009 (94)
o ► Desember (3)
o ► November (3)
o ► Oktober (8)
o ▼ September (45)
 POLIHIDRAMNION
 VARICELLA – ZOSTER dalam KEHAMILAN
 CYTOMEGALOVIRUS dalam KEHAMILAN
 HERPES GENITALIS dalam KEHAMILAN
 RUBELLA dalam KEHAMILAN
 INFEKSI TRAKTUS URINARIUS
 TOKSOPLASMOSIS dalam KEHAMILAN
 HEPATITIS dalam KEHAMILAN
 INFEKSI HIV dalam KEHAMILAN
 VERSI
 EMBOLI AIR KETUBAN
 PROLAPSUS TALIPUSAT
 KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIK
 INVERSIO UTERI
 RUPTURA UTERI
 SOLUSIO PLASENTA
 PLASENTA PRAEVIA
 VASKULARISASI ORGAN PANGGUL
 STRUKTUR PENYANGGA UTERUS
 GENITALIA INTERNA WANITA
 GENITALIA EKSTERNA WANITA
 PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG
 KEHAMILAN POSMATUR
 HIPERTENSI dalam KEHAMILAN
 PENYAKIT TROFOBLAS GESTASIONAL
 KETUBAN PECAH DINI
 PERSALINAN PRETERM
 KEHAMILAN EKTOPIK
 ABORTUS
 DISTOSIA BAHU
 DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN
 PRESENTASI SUNGSANG
 ABNORMALITAS JALAN LAHIR
 DISTOSIA AKIBAT POWER
 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
 PATOLOGI MASA NIFAS
 LAKTASI
 FISIOLOGI MASA NIFAS
 PENATALAKSANAAN KALA III
 PERTOLONGAN PERSALINAN KALA II
 KEMAJUAN PERSALINAN
 DIAGNOSA PERSALINAN
 MEKANISME PERSALINAN NORMAL
 PERSALINAN dan PEMBENTUKAN JALAN LAHIR
 KESEJAHTERAAN JANIN dan MATURITAS FUNGSIONAL
o ► Agustus (35)

Follow by Email
Main Menu

 Home
 Penyakit Jantung
 Makanan dan Gizi
 Kesehatan Kulit
 Seksualitas
 Anak-anak
 Artikel Kesehatan
 Diabetes
 Kanker
 Komputer
 Peluang Usaha
 Yang Unik & Berkhasiat
 Artikel Lainnya

Pencarian

Ketik & Enter

Artikel Terbaru

 Atasi Sakit Tenggorokan dengan 4 Jenis Makanan Ini


 Konjungtivitis Vernalis
 Masalah Tuberkulosis Resisten Obat
 Gangguan Kognitif akibat Polusi Udara Ancaman bagi Generasi Mendatang
 Pemberian Statin pada Pasien Hepatitis C Menurunkan Risiko Kanker Hati
 Sembilan Jenis Makanan Yang Bisa Menghilangkan Racun Pada Tubuh
 Manfaat dan Jenis Toner Kulit
 Empat Cara Membuat Jantung Lebih Sehat
 Tiga Faktor Penyebab Anemia

Healthy Articles
Hipertensi dalam Kehamilan / Preeklamsi dan Eklamsi
PENDAHULUAN

Sampai sekarang penyakit hipertensi dalam kehamilan (HDK) masih merupakan masalah
kebidanan yang belum dapat dipecahkan dengan tuntas. HDK adalah salah satu dari trias
penyebab utama kematian ibu di camping perdarahan dan infeksi. Penanganan kasus HDK atau
Gestosis atau EPH Gestosis masih tetap merupakan kontroversi karena sampai saat ini etiologi
dan patofisiologi penyakit HDK masih belum jelas diketahui, sehingga penanganan yang
definitif belum mungkin dijalankan dengan sempurna. Hanya tenninasi kehamilan yang dapat
dianggap sebagai terapi yang definitif.

DEFINISI
HDK adalah komplikasi kehamilan setelah kehamilan 20 minggu yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi, disertai salah satu dari : edema, proteinuria, atau kedua-duanya.

KLASIFIKASI

Batasan yang dipakai The Committee on Terminology of the American College of Obstetrics and
Gynecology (1972) adalah sebagai berikut :
A. HDK sebagai penyulit yang berhubungan langsung dengan kehamilan :
1) Pre-eklamsia
2) Eklamsia

B. HDK sebagai penyulit yang tidak berhubungan langsung dengan kehamilan :

Hipertensi kronik
C. Pre-eklamsia/ eklamsia pada hipertensikronik/ superimposed.
D. Transient hypertension.
E. HDK yang tidak dapat dikiasifikasikan.

DEFINISI DAN KRITERIA

1) Hipertensi ialah :
a) bila tekanan darah sistolik 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik >_ 90 mmHg.
b) atau kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg.
c) atau kenaikan tekanan darah diastolik ? 15 mmHg.
Untuk mengukur tekanan darah yang pertama dilakukan dua kali setelah istirahat duduk 10
menit. Pengukuran tekanan darah ini harus dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali dengan selang
waktu 6 jam dan ibu dalam keadaan istirahat.

2) Edema
Akumulasi cairan ekstra vaskuler secara menyeluruh, dengan kriteria :
a) Adanya pitting edema di daerah pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah dan tangan
setelah bangun pagi.
b) Kenaikan berat badan melebihi 500 gram/minggu atau 2000 gr/bulan atau 13 kg/seluruh
kehamilan.

3) Proteinuria
Adanya proteinuria dalam urine :
a) Melebihi 0,3 gram/liter dalam 24 jam.
b) Melebihi 1 gram/liter dalam dua kali pengambilan urine selang 6 jam secara acak, atau
c) Pemeriksaan kualitatif .- 2+ pads pengambilan urine secara acak.
Urine harus diambil dengan kateter atau porsi tengah (midstream urine/MSU).

4) Pre-eklamsia
Ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema akibat kehamilan, setelah umur
kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu
bila terjadi penyakit trofoblas.

5) Eklamsia
Adalah timbulnya kejang pada penderita pre-eklamsia yang disusul dengan koma. Kejang ini
bukan akibat dari kelainan neurologik.

6) Hipertensi kronik
Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari
20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan.

7) Superimposed pre-eklamsia/ eklamsia


Adalah timbulnya pre-eklamsia atau eklamsia pada hipertensi kronik.

8) Transient hypertension
Adalah hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darahnya normal sebelum hamil
dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau pre-eklamsia atau eklamsia. Gejala ini
akan hilang setelah 10 hari pasca persalinan.

ETIOLOGI

Tidak diketahui dengan pasti. Pre-eclampsia, the disease of theories (Zweifel, 1916).
Faktor predisposisi :
1) Primigravida atau nullipara, terutama pada umur reproduksi ekstrem, yaitu remaja dan umur
35 tahun ke atas.
2) Multigravida dengan kondisi klinis :
a) Kehamilan ganda dan hidrops fetalis.
b) Penyakit vaskuler termasuk hipertensi esensial kronik dan diabetes mellitus.
c) Penyakit-penyakit ginjal.
3) Hiperplasentosis :
— Molahidatidosa,kehamilan ganda, hidrops fetalis, bayi besar, diabetes mellitus.
4) Riwayat keluarga pernah pre-eklamsia atau eklamsia.
5) Obesitas dan hidramnion.
6) Gizi yang kurang dan anemi.
7) Kasus-kasus dengan kadar asam urat yang tinggi, defisiensi kalsium, defisiensi asam lemak
tidak jenuh, kurang antioksidans.

PATOGENESIS

Belum diketahui dengan pasti. Proses iskemik uteroplasenter menyebabkan vasospasmus


arteriole/kapiler secara umum sehingga menimbulkan kelainan patologis pada organ-organ vital.

PRE-EKLAMSIA RINGAN

Kriteria
1) Tekanan darah > 140/90 mmHg atau tekanan darah sistolik naik > 30 mmHg atau kenaikan
tekanan darah diastolik > 15 mmHg tetapi < 160/110 mmHg.
2) Edema dan/atau
3) Proteinuria, setelah kehamilan 20 minggu.

Pencegahan
Karena etiologi belum pasti, faktor predisposisi harus dihindari/diperkecil. Pemeriksaan
antenatal harus teratur, clan cukup istirahat dan diet yang sesuai.

Pengobatan
A. Rawat jalan :
- Banyak istirahat (baring/tidur miring).
- Makanan cukup protein, rendah karbohidrat, rendah lemak dan garam.
- Sedativa : phenobarbital 3 x 30 mg per hari/oral atau diazepam 3 x 2 mg per hari/oral (7 hari).
- Roboransia (vitamin dan mineral).
- TIDAK BOLEH DIBERIKAN DIURETIKUM ATAU ANTIHIPERTENSI.
- Periksa ulang 1 x 1 minggu.
- Pemeriksaan Laboratorium : Hb, hematokrit, trombosit, asam urat, urine lengkap (m.s.u),
fungsi hati, fungsi ginjal.

B. Penderita baru dirawat :


1) Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan gejala-gejala
pre-eklamsi.
2) Kenaikan berat badan ibu ? 1 kg per minggu selama 2 kali berturut-turut.
3) Kalau setelah 1 minggu dirawat tidak jelas terjadi perbaikan, penderita dimasukkan ke
golongan PE berat, atau kalau dijumpai salah satu atau lebih gejala PE berat.
Persalinan :
- Penderita PE ringan yang mencapai normotensif selama perawatan, persalinannya ditunggu
sampai 40 minggu. Lewat TTP dilakukan induksi partus.
- Penderita PE ringan yang tekanan darahnya turun selama perawatan tetapi belum mencapai
normotensif, terminasi kehamilan dilakukan pada kehamilan 37 minggu.

Catatan :
1) Pre-eklamsia ringan bukan berarti risiko kurang terhadap ibu dan janin, sebab pre-eklamsia
ringan pun mungkin menjadi pre-eklamsia berat atau eklamsia pada waktu yang singkat.
2) Tekanan darah saja tidak dapat dipakai sebagai parameter untuk menentukan ringan-
beratnyapenyakit, sebab tekanan darah 135/85 pun pada seorang wanita dapat menyebabkan
kejang, sedangkan wanita lain dengan tekanan darah 180/120 belum tentu menderita kejang.
3) Sebaiknya pre-eklamsia ringan dirawat di rumah sakit jika fasilitas memungkinkan.

PRE-EKLAMSIA BERAT

Kriteria :
Kalau dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut :
1) Tekanan darah 160/110 mmHg.
2) Proteinuria lebih 5 gram/24 jam atau kualitatif 3+/4+.
3) Oliguria 500 ml/24 jam.
4) Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan.
5) Nyeri epigastrium.
6) Edema paru atau sianosis.
7) Pertumbuhan janin intrauterin yang terlambat (IUFGR).
8) HELLP syndrome (H = Hemolysis; EL = Elevated Liver enzymes; LP = Low Platelet counts).

Penanganan:

I. PE berat dengan kehamilan >— 37 minggu

1. Pengobatan medisinalis :
Rawat :
a) Istirahat mutlak/isolasi.
b) Diet rendah gram.
c) Suntikan sulfas magnesikus :
Loading dose : 4 g 20% iv. (20% dalam 20 ml) selama 4 — 5 menit (1 g/menit), dan 8 g 40%
dalam 10 ml im., 4 g di bokong kiri dan 4 g di bokong kanan (sebaiknya dicampur dengan
lidonest untuk mengurangi rasa sakit), yang diteruskan dengan 4 g tiap 4 jam (maintenance
dose).
d) Infus dextrose 5% 1 liter diselingi dengan Ringer laktat 500 ml (2 : 1).
e) Kateter menetap.
f) Empat jam setelah pemberian MgSO4 tekanan darah dikontrol, jika tekanan darah sistolik 180
mmHg atau diastolik 120 mmHg diberikan suntikan Catapres® 1 ampul im. Tekanan darah tidak
boleh diturunkan secara drastis, sebaiknya tekanan diastolik berkisar antara 90—100 mmHg.
g) Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :
edema paru
gagal jantung kongestif
edema anasarka.

Syarat pemberian MgSO4 :


- Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium Gluconas 10% diberikan iv. pelan-pelan (3
menit).
- Refleks patella (+) kuat.
- Frekuensi pernafasan > 16 x/menit.
- Produksi urine > 100 ml dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/ kgbb/jam).
Pemberian MgSO4 sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan diuresis.

2. Pengobatan obstetrik :
a) Belum inpartu :
Dilakukan induksi persalinan segera sesudah pemberian MgSO4 kedua.
Dilakukan amniotomi dan drip oksitosin dengan syarat : pelvik skor Bishop
5. SC dilakukan bila :
- Syarat drip tidak dipenuhi.
- 12 jam sejak drip oksitosin anal( belum lahir.
- Pada primi cenderung SC.
b) Inpartu :
Fase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif, dilakukan SC.
Fase aktif :
- amniotomi, kalau perlu drip oksitosin.
- bila 6 jam pembukaan belum lengkap, dilakukan SC.
c) Kala II dipercepat, bila syarat partus pervaginam dipenuhi, dilakukan EV/EF.
d) Persalinan harus sudah selesai kurang dari 12 jam setelah dilakukan amniotomi dan drip
oksitosin; jika dalam 6 jam tidak menunjukkan kemajuan yang nyata, pertimbangkan SC.
e) Ergometrin tidak boleh diberikan kecuali ada PPH oleh atonia uteri.
f) Pemberian MgSO4 dapat diberikan sampai 24 jam pasca persalinan kalau tekanan darah masih
tinggi.
MgSO4 dihentikan bila :
- Ada tanda-tanda intoksikasi.
- Dalam 8 jam pasca persalinan sudah normotensif.
Catatan : Pemberian pertama MgSO4 sampai 20 gram (pemberian ke 3) tidak perlu menilai
diuresis.

II. PE berat dengan kehamilan < 37 minggu tanpa tanda impending eclampsia

1) Pengobatan medisinal :
Pemberian MgSO4 selama 1 x 24 jam dimulai dengan loading dose yang diteruskan dengan
suntikan 4 g MgSO 4 tiap 4 jam.
2) Pengobatan obstetrik :
Kalau setelah 24 jam tidak terjadi perbaikan maka dilakukan terminasi kehamilan.
MgSO4 dihentikan bila sudah dicapai tanda-tanda pre-eklamsi ringan. Selama perawatan
konservatif, observasi dan evaluasi sama seperti perawatan pre-eklamsi berat 37 minggu, hanya
di sini penderita boleh pulang jika selama 3 hari perawatan tetap dalam keadaan PE ringan.

Impending Eklamsia :
Tanda-tanda : PE berat disertai gejala-gejala : nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-
muntah, nyeri epigastrium, kenaikan prograsif tekanan darah (sistolik > 200 mmHg).
Penanganan : SC.

EKLAMSIA

Definisi
Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai
dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala
pre-eklamsia (kejang-kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik).

Prinsip penanganan :
Penanganan eklamsia sama dengan pre-eklamsia berat.
Terminasi kehamilan dilakukan 4—8 jam setelah stabilisasi (lihat lampiran).

PENANGANAN:

A. Pengobatan Medisinal
1) MgSO4
a. Loading dose :
- 4 g MgSO4 dalam larutan 20 ml (20%) iv. selama 5 menit.
- 8 g MgSO4 dalam larutan 10 ml (40%) im. (bokong kiri 4 g, dan bokong kanan 4 g).
b. Maintenance dose :
Tiap 4 jam diberikan 4 g im. bila tidak ada kontra indikasi (24 jam setelah kejang terakhir/pasca
persalinan).
c. Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20% 2 g iv; diberikan sekurang-kurangnya 20 menit
setelah pemberian terakhir.
Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan amobarbital 3 — 5
mg/kgbb iv. pelan-pelan.

2) Infus Dextrose 5% 1 liter kemudian dilanjutkan dengan Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam
24 jam sekitar 2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP.
3) Antibiotika : dengan dosis yang cukup.
4) Perawatan pada serangan kejang :
- Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang.
- Masukkan sudip Iidah (tong spatel) ke dalam mulut penderita.
- Kepala direndahkan, lendir diisap dari daerah orofaring.
- Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur.
- Pemberian OZ
- Dipasang kateter menetap (Foley kateter).
5) Perawatan pada penderita koma :
Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow-Pittsburg Coma Scale.
- Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.
- Pada koma yang lama (> 24 jam), makanan melalui hidung (NGT = Naso Gastric Tube; Neus
Sonde Voeding).
6) Diuretikum dan antihipertensi sama seperti pre-eklamsia berat.
7) Kardiotonikum (Cedilanid©) jika ada indikasi.
8) Tidak ada respons terhadap penanganan konservatif, pertimbangkan seksio sesarea.

B. Pengobatan Obstetrik :
1) Semua kehamilan dengan eklamsia hares diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan
keadaan janin.
2) Terminasi kehamilan.
Sikap dasar : Bila sudah terjadi "stabilisasi" (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu,
yaitu 4 — 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini :
setelah pemberian obat anti kejang terakhir.
setelah kejang terakhir.
setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. penderita mulai sadar (responsif dan
orientasi).
3) Bila anak hidup, SC dapat dipertimbangkan.

Perawatan Pasca Persalinan


1) Bila persalinan terjadi pervaginam, pengawasan tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana
lazimnya.
2) Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan.
3) Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 — 48 jam pasca persalinan.

Prognosis
Ditentukan oleh kriteria EDEN :
1) Koma yang lama (6 jam atau lebih).
2) Nadi di atas 120 x permenit.
3) Suhu 30°C (103°F).
4) Tekanan darah sistolik di atas 200 mmHg.
5) Proteinuria lebih 10 g/liter.
6) Kejang lebih 10 hari.
7) Tidak ada edema.
8) Kegagalan sistem kardiovaskular :
- edema pulmonum
- sianosis
- rendah atau menurunnya tekanan darah
- rendahnya tekanan nadi.
10) Gangguan keseimbangan elektrolit.
11) Kegagalan pengobatan :
- untuk menghentikan kejang
- untuk menghasilkan urine 30 ml/jam atau 700 ml/24 jam
- untuk menimbulkan hemodilusi dengan menurunkan nilai hematokrit (Ht) dengan 10%.
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut di atas, prognosis ibu buruk

HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN

Definisi
Adanya hipertensi yang persisten oleh sebab apapun juga yang ditemukan pada umur kehamilan
kurang dari 20 minggu atau hipertensi persisten setelah 6 minggu pasca persalinan.

Diagnosis klinik
Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan ditegakkan berdasarkan gejala-gejala sebagai
berikut :
a) Adanya riwayat hipertensi sebelum kehamilan atau didapatkan hipertensi pada kehamilan
kurang dari 20 minggu.
b) Ditemukan kelainan organik, misalnya : pembesaran jantung, kelainan ginjal, dan sebagainya.
c) Umur ibu di atas 30 tahun dan umumnya multigravida.
d) Bila terjadi superimposed preeclampsia, maka didapatkan :
- tekanan darah sistolik lebih dari 200 mmHg.
- adanya perubahan-perubahan pada pembuluh darah retina berupa eksudasi, perdarahan, dan
penyempitan.
e) Retensi air dan natrium tidak menonjol. Jarang didapatkan edema dan proteinuria.
f) Hipertensi masih temp didapatkan sampai 6 bulan pasca persalinan.

Pemeriksaan Laboratorium
a) Pemeriksaan urine : - sediman, - protein, - kultur
b) BUN, kreatinin serum
c) Elektrolit serum
d) ECG
e) Foto thorax.

Pengelolaan

A. Pengobatan Medisinal
a) Istirahat di rumah, dengan tirah baring miring, 1 jam pagi hari, 1 jam siang hari.
b) Phenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg sebagai sedasi selama 1 minggu.
c) Bila dengan perawatan di atas tekanan darah diastolik temp di atas 90 mmHg, maka dapat
diberi obat-obat hipertensi, yaitu:
- Methyldopa 500—2000 mg perhari atau hydralazine40—200 mg perhari, atau clonidine (terapi
awal : 1/2 tablet 2—3 kali sehari).
- Bila tekanan darah belum turun, dapat ditambah propanolol (Inderal®). Dosis permulaan : 10
mg, 4 x sehari, dinaikkan menjadi 40 mg 4 x sehari.
d) Bila terjadi pseudotoleransi terhadap obat-obat antihipertensi, dapat diberikan HCT 50 mg
oral 2 hari sekali.
e) Bila terjadi superimposed preeclampsialeclampsia, maka pengobatan disesuaikan dengan
pengobatan preeklamsia/ eklamsia.

B. Pengobatan Obstetrik
Pengobatan hipertensi kronik maupun superimposed, disesuaikan dengan pengobatan obstetrik
pada preeklamsia/ eklamsia.
Obat-obat anti hipertensi diberikan bila :
1) Tekanan darah diastolik ? 110 mmHg.
2) Tekanan darah sistolik 180 mmHg.
3) Tekanan darah tetap >. 160/110 mmHg setelah istirahat baring (bedrest) dan diberi sedativa
selama 12—48 jam.
4) Tekanan darah diastolik 90 — 100 mmHg pada kehamilan trimester kedua.

Komplikasi
Gagal ginjal, gagal jantung, edema paru-paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak,
kematian janin.

KEPUSTAKAAN

1. Angsar MD, Simanjuntak P, Handaya S. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di


Indonesia. Satgas Gestosis POGI, Ed I, 1985.
2. Angsar MD dkk. Pedoman diagnosis dan terapi RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 1988.
3. Mac Gillivray J. Preeclampsia, the hypertensive diseases of pregnancy. WB Saunders Co [ad,
1983.
4. Prawirohardjo S. Preekaamsia dan eklamsia. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1976.
5. Pritchard JA et at. Hypertensive disorders in pregnancy. William Obstetrics, 17th Ed. 1985.
6. Simanjuntak P dkk. Penanganan preeklamsi dan eklamsi. Medical Committee Bag. Obgin FK-
USU/RSU. Dr. Pimgadi Medan, 1979.
7. Simanjuntak P. Pedoman penanganan hipertensi dalam kehamilan, Kongres Nasional IBI ke-
IX, Medan, 1985.
Oleh:

Hasdiana Hasan
Bagian Obstetri & Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan

Sumber: Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 71

Most Read Articles

 Manfaat dan Bahaya Seks Ketika Hamil


 Gangguan yang sering terjadi pada Sistem Ekskresi
 Khasiat Buah Mahkota Dewa
 Kelainan dan Penyakit pada Sistem Pernafasan Manusia
 5 Macam Penyakit Akibat Pencemaran Partikel Debu di Udara
 Khasiat Pisang untuk Pengobatan
 Khasiat Buah Jambu Biji
 Manfaat Kunyit untuk Pengobatan
 Manfaat Pepaya untuk Obat
 24 Penyakit Fatal Akibat Merokok

2012. smallCrab, just another blogs


Download Joomla Templates

BILA ANDA INGIN MENGIRIM PESAN EMAIL

Frekuensi Kunjungan
Peta Pengunjung Blog

SLIDE PRESENTASI
Breastfeeding from Nappytimes

Facebook Badge
Informasi
Bambang Widjanarko | Create Your Badge
Reproduksi's
Fan Box
Informasi Reproduksi on Facebook

Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.