Anda di halaman 1dari 11

Format Kuesioner Survei Kepuasan Layanan

KUESIONER SURVEI KEPUASAN LAYANAN


FASILITAS TINGKAT PERTAMA*)

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Usia : tahun
4. Pendidikan : SD/SMP/SMU/DIII/S1/S2/S3
5. Banyaknya berobat ke Dokter dalam 6 bulan ter :

II. PERNYATAAN
Pilihlah salah satu jawaban pada kolom Kepuasan dan Harapan dengan memberi tanda "X".
Kolom Kepuasan diisi untuk skala kepuasan responden terhadap masing-masing atribut
Kolom Harapan diisi untuk skala harapan responden terhadap tingkat kepentingan masing-masing atribut

Kepuasan Harapan

NO PERYATAAN Sangat Sangat


Sangat Biasa Tidak Sangat Agak Tidak
Puas Tidak Penting Tidak
Puas Saja Puas Penting Penting Penting
Puas Penting
PETUGAS & PROSEDUR PENDAFTARAN
Petugas pendaftaran selalu ada ditempat
1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
selama jam pelayanan
Petugas pendaftaran melayani Pasien
2 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
dengan cekatan
Petugas pendaftaran tidak membeda-
3 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
bedakan pasien
Petugas pendaftaran memberikan
4 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
informasi yang mudah dimengerti
5 Petugas pendaftaran ramah 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 Prosedur penerimaan pasien mudah 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
DOKTER

Dokter meluangkan waktu mendengarkan


7 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
keluhan penyakit pasien

8 Dokter tidak membeda-bedakan pasien 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Dokter ramah dalam memberikan


9 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
layanan
Dokter memberikan informasi yang
10 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
mudah dimengerti
Dokter meresepkan obat Formularium
11 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Nasional
Dokter memberikan penjelasan atas obat
12 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
yang diberikan kepada pasien
SARANA TEMPAT PRAKTEK DOKTER

Sarana tempat praktek lengkap (meja


13 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
periksa, ruang tunggu, kursi tunggu dll)

14 Tersedia tempat duduk yang memadai 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1


15 Kebersihan tempat praktek terjaga 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Tersedia sarana informasi mengenai
16 BPJS Kesehatan berupa poster, brosur, 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
dll

17 Lokasi tempat praktek mudah dijangkau 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

PELAYANAN DOKTER
18 Jam buka praktik sesuai jadwal 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

19 Keluhan pasien ditanggapi dengan baik 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

20 Keluhan pasien ditanggapi dengan cepat 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

21 Dokter selalu ada pada jam pelayanan 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1


22 Pemanggilan berdasarkan urutan kedatan 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

III. SARAN
*) Tuliskan Jenis Faskes
Petunjuk Entri Data Kuesioner Kepuasan Layanan

1 Template ini digunakan untuk melakukan proses entri dan pengolahan data dari kuesioner kepuasan layanan.
2 Sheet "Dokter Keluarga" diperuntukkan untuk mengentri data dan jawaban responden.
3 Kolom A diperuntukkan untuk jumlah responden yang menjadi sampel dalam kegiatan survei.
4 Kolom B sampai F diisi dengan identitas responden yang berpartisipasi dalam survei ini.
5 Kolom G sampai AB diisi dengan pilihan jawaban responden untuk bagian KEPUASAN. P1 sampai P22 menunjukkan nomor pernyataan dalam kuesioner.
6 Kolom AC sampai AX diisi dengan pilihan jawaban responden untuk bagian HARAPAN. H1 sampai H22 menunjukkan nomor pernyataan dalam kuesioner.
7 Apabila pada lembar kuesioner tidak diberi jawaban maka pada template entri data ini tidak perlu diisi cukup dikosongkan saja.
8 Kolom AY diisi dengan SARAN TERBUKA dari responden.
9 Jawaban SARAN TERBUKA dapat saja dikelompokkan kedalam beberapa kelompok jawaban yang sering muncul dari responden, untuk melihat
secara umum hal-hal apa saja yang disarankan oleh responden.
10 Setelah selesai melakukan entri data, hasil olahan data berupa indeks kepuasa dapat dilihat pada sheet : INDEKS.
11 Rekapitulasi jawaban responden juga akan tersaji secara otomatis dalam grafik scattered kepuasan, dimana jawaban-jawaban yang mengelompok
pada kuadran keempat merupakan ruang perbaikan (area for improvement) yang dapat dilakukan dalam program Dokter Keluarga pada Kantor Cabang setempat.

TEMPLATE DATA ENTRI SURVEI KEPUASAN LAYANAN

Kepuasan
S6. Frekuensi Petugas & Prosedur Pendaftaran Dokter Sarana
No S1. Nama S2. Jenis Kelamin S3. Usia S4. Pendidikan
Berobat
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15

1 Yola Oktari 2 22 4 3 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5
2 Abdul Rosyad 1 58 3 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 Eva 2 42 3 9 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 Wiratna 1 50 3 7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4
5 A Raji Muda 1 49 3 1 5 5 5 4 5 5 4 5 5 5 4 4 5 4 5
6 Maria Imacullata C 2 41 3 3 5 4 4 4 3 4 5 5 5 4 4 4 5 5 5
7 Dwi Andriyani 2 25 3 2 5 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4 4 5 5 5
8 Ismunandar 1 14 2 1 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4
9 Budi Afrizal 1 25 3 9 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
10 Royanah 2 60 1 10 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Hasil olahan data berupa indeks kepuasan dapat dilihat pada sheet : INDEKS !
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15
Skor 4 2 1 2 4 3 4 3 2 3 4 7 4 3 4 3
Skor 5 8 8 8 6 6 6 7 8 7 6 3 5 7 6 7
Jumlah data 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Top 2 Box 100% 90% 100% 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 100% 100% 100%

CSI
Skor 4 75 75
Skor 5 134 134
Jumlah data 220 220
CSI 95.00% 95.00%

Petugas & Prosedur Pendaftaran Dokter Sarana Pelayanan Dokter


Skor 4 16 23 20 16
Skor 5 42 36 26 30
Jumlah data 60 60 50 50
CSI 96.67% 98.33% 92.00% 92.00%

Y X
Pernyat
Pengalaman
Harapan
P1 100% 100%
P2 90% 100%
P3 100% 100%
P4 100% 100%
P5 90% 100%
P6 100% 100%
P7 100% 100%
P8 100% 100%
P9 100% 100%
P10 100% 100%
P11 100% 100%
P12 90% 100%
P13 100% 100%
P14 100% 100%
P15 100% 100%
P16 60% 100%
P17 100% 100%
P18 80% 100%
P19 100% 100%
P20 90% 100%
P21 90% 100%
P22 100% 100%
Harapan

Sarana Pelayanan Dokter Petugas & Prosedur Pendaftaran Dokter Sarana Pelayanan Dokter

P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21

4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5
4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5
3 4 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 4 2 4 4 3 5 4 4 4 4 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 5 4 5 5 4 4 4
3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4
3 4 4 4 3 4 4 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4
5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4
P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21
4 6 3 4 3 4 2 2 1 1 3 4 3 2 1 3 3 3 3 3 3 3 7 4 3 3 3 4
2 4 5 6 6 5 8 8 9 9 7 6 7 8 9 7 7 7 7 7 7 7 3 6 7 7 7 6
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
60% 100% 80% 100% 90% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ayanan Dokter Saran Terbuka

H22

5
5
5
5
5
4
4
5
5
4
H22
3
7
10
100%
Indeks Kepuasan Layanan Dokter Keluarga

Dimensi Indeks Kepuasan

Petugas & Prosedur Pendaftaran 96.67%

Dokter 98.33%

Sarana 92.00%

Pelayanan Dokter 92.00%

Overall 95.00%
Kepuasan Tinggi, Harapan Kepuasan Tinggi, Harapan
Rendah Tinggi
100% Kuadran II Kuadran 40
3
1
9
8
7
6
11
15
14
13
17
19
22
I
2
5
12
21
20

18
Kepuasan

16

50%

0% Kuadran Kuadran
50% III Harapan
Kepuasan Rendah, Harapan IV Harapan
Kepuasan Rendah, 100%
Rendah Tinggi

Anda mungkin juga menyukai