Anda di halaman 1dari 58

TEKNIK OPERASI TIROIDEKTOMI

dr. Boby Eko Nugroho


Pembimbing : Kiki A. Rizki, dr., Sp.B(K) Onk
Sejarah
• Goiter (latin : guttur = tenggorokan) 
pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM
• Thomas Wharton  menamainya kelenjar
tiroid (yunani : thyreoeides = perisai)
• Operasi tiroid pertama  Roger Frugardi (1170)
• Pembedah ternama :
• Emil Theodor Kocher (1841 – 1917)
• C. A. Theodor Billroth (1829 – 1894)
SEJARAH

• Kocher adalah predominant innovator dalam


pembedahan tiroid  4000 operasi tiroid dengan
angka komplikasi rendah.
• Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern, Swiss:
preservasi kel.paratiroid dan n.rekuren laringeus.
Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi kurang
dari 1%.
ANATOMI
• Kelenjar, warna coklat terang, kenyal,
terdiri dari 2 lobus (kiri dan kanan)
dihubungkan melalui isthmus. (dan
kadang2 lobus piramidalis)
• Lokasi: anterior leher, vertebra C5-T1,
berat 15-20 g, panjang 5 cm, lebar 2
cm, tebal 2-4 cm. Tebal isthmus 2-6
mm.
ANATOMI
• Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n.rekuren laringeus dan
esofagus
• Esofagus terletak di
belakang trakea dan
laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
• Dua kapsul: true capsule
dan false capsule
(perithyroid sheath, surgical
capsule)
• Pada sisi posterior melekat
erat pada trakea dan laring
(Lig.suspensorium dari
Berry)
ANATOMI : Fascia Compartment
A. Superficial Fascia : membungkus m.platysma
B. Deep Cervical Fascia
1. Superficial (Anterior or Investing) Layer :
membungkus m.trapezius & SCM, strap (infrahyoid)
muscles
2. Pretracheal (Middle) Layer :
membungkus kelenjar tiroid & trakhea.
Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fasia ini
3. Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Potongan Sagital Leher
Potongan Sagital Tiroid (Leher)

Sobotta, 2002
VASKULARISASI
VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea superior dari a.


karotis eksterna dan
memberi darah sebesar 15--
-20%.
VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea inferior, lanjutan dari


trunkus tiroservikalis yg berasal
dari a.subklavia. Tepat pada
kutub kaudal kelenjar tiroid,
arteri akan bercabang dua yaitu
ramus anterior dan ramus
posterior yg beranastomose dg
cabang a.tiroidea superior
VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah


isthmus, merupakan percabangan dari arkus
aorta atau a.brakiosefalika dan memberi darah
1-2%. Arteri ini tdk selalu ada, kalau ada
kadang cukup besar sehingga bisa
membahayakan pd waktu trakeostomi
VASKULARISASI : VENA

• Drainase vena dari kelenjar


tiroid berawal dari pleksus
venosus yg kemudian
bergabung menjadi tiga
percabangan yaitu :
• V.tiroidea superior yg
menuju ke vena jugularis
interna atau vena fasialis,
• V.tiroidea media ke vena
jugularis interna,
• V.tiroidea inferior ke vena
brakiosefalika
PEMBULUH LIMFE
• Tiroid mempunyai jaringan
saluran getah bening yg
menuju KGB di daerah
laring diatas isthmus
(Delphian node), KGB
paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bgn depan
trakea.
• Dari kelenjar tsb bergabung
alirannya diteruskan ke KGB
rantai jugular
Amdur RJ, Mazzaferris EL, Essential of Thyroid Cancer
Management, Springer
PERSYARAFAN : Simpatis
• Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yg berasal
dari ganglion servikalis yg berjalan bersama dg arteri,
• Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai
kebutuhan produksi hormon dan perangsangan aktivitas
sekresi kelenjar tiroid
PERSYARAFAN : Parasimpatis
• Nervus laringeus superior,
terdiri dari :
– cabang eksterna laringeus
superior yg menginervasi
m.krikotiroid, yg akan
menegangkan korda
vokalis dg mendorong bgn
depan kartilago tiroid
– Cabang interna laringeus
superior masuk membrana
tirohioid dan menginervasi
mukosa laring
N. LARINGEUS SUPERIOR

 Cabang interna  membran tirohioid  mukosa laring (diatas


plika vokalis)
 Cabang eksterna  m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal
inferior
PERSYARAFAN

• N. laringeus rekuren :
– Kanan melingkari a.
subclavia
– Kiri  turun sampai
arkus aorta baru
kemudian kembali ke
kranial melalui sulkus
trakeo-esofageal

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of


Surgery, McGraw-Hill Companies
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

 Inervasi seluruh otot laring


kecuali m. krikotiroid.
 Sensorik mukosa laring
(dibawah level plika vokalis)
 Cedera denervasi
m.cricoarytenoid posterior
(the only abductor of the
vocal folds)  posisi aduksi.

From : Falk, Thyroid Disease


KELENJAR PARATIROID

• Berwarna kecoklatan,
diameter 4-7mm, mirip
jaringan lemak,
biasanya ditemukan 4
buah, 2 di kutub atas
tiroid dan 2 di kutub
bawah, berat
keseluruhan 120-
140mgr
TERMINOLOGI
• Tiroidektomi :
pengangkatan kelenjar
tiroid
• Lobektomi : pengangkatan
satu lobus kelenjar tiroid
• Isthmolobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta
isthmusnya
TERMINOLOGI
• Subtotal
tiroidektomi:
mengangkat
sebagian besar tiroid
kedua lobus (kiri-
kanan) dengan
menyisakan jaringan
tiroid masing-masing
2–4 gram.
TERMINOLOGI
• Near total tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan lobektomi
subtotal sinistra dan
sebaliknya, sisa jaringan
tiroid 1–2 gram.
• Total tiroidektomi:
pengangkatan “seluruh”
kelenjar tiroid
INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clark’s CURRENT)

• Goiter besar/ multinodular goiter


• Kecurigaan keganasan
• Penekanan ke organ sekitar
• Tirotoksikosis residif setelah penghentian obat /
nonresponsif
• Kosmetik
TEHNIK OPERASI
• Posisi penderita SUPINE,
kepala ekstensi dengan
ganjal bantal di bawah
pundak penderita,
• Kepala diletakkan diatas
donut baloon, yakinkan
posisi dagu sejajar dg long
axis tubuh pd garis median
TEKNIK OPERASI
• Desinfeksi lapangan operasi dg
– batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
– batas atas: bibir bawah,
– batas bawah: kosta 3
• Dibuat marker untuk insisi dg
menggunakan silk 2-0 pd lipatan
kulit leher ± 2 jari diatas sternal
notch (atau 1 cm dibawah
kartilago krikoid), memanjang sp
ke anterior otot
sternokleidomastoid 2 jari
TEKNIK OPERASI

• Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus


menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan,
edema, dan perlengketan pasca operasi
Insisi kulit, sub
kutis dan platysma
Blunt dissection : no blood technique ( Flap ke atas→ os hyoid, flap ke
bawah → insisura jugularis )
TEHNIK OPERASI

• Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis tengah strap


muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas atasnya
sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli
profunda
TEHNIK OPERASI

• Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi ke


kiri dan ke kanan
• Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane (antara
kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)
TEHNIK OPERASI

Strap muscle incision


 if tumor size >>

• Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap


muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya setelah
sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
TEHNIK OPERASI

• Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bgn


tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media
Figure : Medial rotation of (R) thyroid
lobe exposes the middle thyroid vein Figure : Dividing the middle thyroid vein
TEKNIK OPERASI

 Vena tiroid media


diligasi dan dipotong.

 Profunda dari vena


ini, kel. paratiroid &
RLN dapat
diidentifikasi.
TEKNIK OPERASI
• Diseksi pool bawah utk
identifikasi arteri dan vena
tiroidea inferior
• Identifikasi dan preservasi
n.rekuren laringeus yg
terletak di daerah sulkus
trakeo-esofageal

Hindari mengikat cabang


utama arteri tiroidea
inferior untuk mencegah
terjadinya iskemia pada
paratiroid
TEKNIK OPERASI

Lore 2005

• Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan


preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus trakheo-
esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis inferior
• Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior
TEHNIK OPERASI

• Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas


tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan
dipotong diantaranya
TEKNIK OPERASI
• Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri yg
memperdarahinya
TEKNIK OPERASI
• Diseksi dilanjutkan kearah
isthmus (pada cleavage
plane), ligamentum Berry
dan isthmus diklem dan
dipotong.

• Perhatian : a & v kecil


(laryngeal inferior) yang
biasanya menembus
posterior lig. Berry sisi
kranial / pada lokasi RLN
memasuki m.krikotiroid
Figure : Ligament of Berry still
needs to be divided
TEKNIK OPERASI

• Dilakukan penjahitan
“omsteking” (jahit ikat)
pd jaringan tiroid yg
diklem tadi. Kontrol
perdarahan, tu dilihat
pada vasa tiroidea
superior.
• Cuci dg NaCl fisiologis

Figure: Oversewing the thyroid isthmus


Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
TEKNIK OPERASI
• Pasang drain no.12 yg ditembuskan ke kulit searah dg
tepi sayatan luka operasi, kemudian difiksasi dg silk
3/0
• Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup
luka operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi)
di m.sternokleidomastoideus dg jahitan catgut
TEKNIK OPERASI
• Strap muscle direkatkan
sedekat mungkin, kemudian
fascia colli ditutup dg
jahitan interrupted dg
chromic 2/0
• Posisi leher dikembalikan dg
mengambil bantal dibawah
pundak penderita, valsava
manuver
• Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI

 Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0


 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0
 Luka operasi ditutup dg kassa steril
 Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat
laring menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada
korda vokalisnya
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS

• Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%


• Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi sebelumnya
• Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan, cauter,
ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.
• Gejala klinis :
 Unilateral : hoarseness, quiet voice
 Bilateral: stridor, obstruksi airway
 Selalu identifikasi dan proteksi saraf
 Intra operative RLN monitoring
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

• Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%


• Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena tiroidea superior
• Gejala :
– Cabang interna : batuk bila minum cairan, kesedak
– Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high pitch), vocal
weakness
• Konfirmasi dengan EMG
• Terapi : Speech therapy
• Monitor jalan nafas dan vital signs
• Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah sadar
penuh atau setengah duduk
• Pengukuran kadar kalsium dalam darah
• Minta pasien minum dengan perlahan
• Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
• Angkat jahitan hari ke 7
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya hari
ke 4 post op) :
– Tidak ada kesulitan bernafas
– Tidak ada perdarahan post op atau hematoma pada
leher
– Pasien sudah mobilisasi
– Tanda vital baik
– Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

 Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.


TERIMA KASIH . . .
References
• Anatomy for Surgeons – Henry Hollinshead – 1968
• Sobotta Human Anatomy Atlas – 2002
• Schwartz Principles of Surgery – 1997
• Bland – Practice of General Surgery – 2003
• Jatin Shah – Head & Neck Surgery & Oncology – 2003
• Bland Atlas of Surgical Oncology – 1995
• CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment – 2004
• Zollinger & Zollinger’s Atlas of Surgical Operations – 2004
• Sabiston’s Textbook of Surgery –1991
• Chassin’s Operative Strategy in General Surgery – 2004
• John Lore – An Atlas of Head and Neck Surgery -2005
• David W. Eisele-Complications in Head and Neck Surgery-
2009