Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN PPDP

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. NIK :
2. Nama : ……………….………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir : ……………….………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….............................
5. Alamat Lengkap : ……………….………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………….………………………………………………
7. No. HP : ……………….………………………………………………

Menyatakan bahwa saya siap melaksanakan tugas, wewenang dan kewajiban sebagai
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) :
1. Melakukan pencocokan dan penelitian dengan peraturan KPU Nomor 2 Tahun
2017 dan sesuai dengan buku kerja PPDP
2. Bersedia menjadi Petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya
3. Bersedia untuk melakukan Gerakan Coklit Serentak pada hari sabtu, tanggal 20
Januari 2018 minimal 5 (lima) rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan melampirkan 1
(satu) lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm.

Dompu, ….... Desember 2017


Yang membuat pernyataan,

( ………………………………… )
BIODATA PPDP
(PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB
TAHUN 2018

1. Nama Lengkap : ……………….………………………………………………

2. No. HP : ……………….………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………….............................

4. No. TPS : ……………….………………………………………………

5. Kelurahan/Desa : ……………….………………………………………………

6. Kecamatan/Kota : ……………….………………………………………………

7. Kabupaten/Kota : ……………….………………………………………………

Pengalaman sebagai PPDP/ Pantarlih :

1. ……………….……………………

2. ……………….……………………

3. ……………….……………………

4. ……………….……………………

Dompu, ….... Desember 2017


Yang membuat pernyataan,

( ………………………………… )
.

KOMISI PEMILIHAN UMUM


KABUPATEN DOMPU

Dompu, 20 Desember 2017

Nomor : /PY.01-SD/5205/KPU-Kab/XII/2017
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Penegasan tentang Pembentukan PPDP

Yth. Ketua PPS Se Kabupaten Dompu


masing-masing
di-
Tempat

Menindaklanjuti Surat KPU RI Nomor : 793/PL.03.1-


SD/01/KPU/XII/2017 tanggal 19 Desember 2017 perihal Pelaksanaan Coklit
PPDP untuk Pemilihan Serentak Tahun 2018 dan menyusul surat kami nomor
251 /PY.01-SD/5205/KPU-Kab/XII/2017 tanggal 19 Desember 2017 perihal
pembentukan PPDP bersama ini ditegaskan kembali hal-hal sebagai berikut :
1. PPDP dapat berasal dari pengurus RT, RW atau sebutan lainnya yang
diusulkan oleh PPS diwilayah kerjanya;
2. Berdomisili diwilayah kerjanya yang dibuktikan dengan alamat pada KTP
elektronik atau surat keterangan yang dimilikinya;
3. Bukan anggota salah satu partai politik atau tim kampanye pasangan
calon;
4. Dapat bekerjasama dengan RT/RW atau sebutan lain diwilayah kerjanya;
5. Bukan dari anggota kepolisian atau TNI;
6. Rajin dan teliti serta mempunyai tulisan tangan yang dapat dibaca oleh
orang lain;
7. Berusia minimal 17 tahun;
8. Bersedia menjadi salah satu anggota KPPS;
9. Bersedia melakukan coklit sejak hari pertama pada tanggal 20 Januari 2018
(minimal 5 rumah);
10. Menandatangani surat pernyataan kesiapan menjadi PPDP.

Demikian untuk makum, atas kerjasamanya disampaikan terima


kasih.

Plh. Ketua KPU Kab. Dompu


Ketua Divisi Umum, Keuangan & Logistik

Sri Rahmawati

Tembusan :
1. Ketua Komisi Pemilihan Umum Provinsi NTB di Mataram
2. Ketua Panwaslu Kabupaten Dompu di Dompu
3. Ketua PPK se Kabupaten Dompu masing-masing di Tempat