PANDUAN PRAKTIK KLINIK KOMPREHENSIF II

STAGE KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Deksripsi Mata Kuliah:

Praktik ini berfokus pada pengembangan pengetahuan, skill dan prilaku dengan
penerapan prinsip-prinsip dan konsep pemberian asuhan keperawatan Pada
Lingkup Keluarga, Lansia dan lingkup Masyarakat terutama dalam
mengembangkan kompetensi yang ingin dicapai.

Praktik klinik ini merupakan mata kuliah yang menggabungkan keseluruhan

proses asuhan keperawatan dengan pendekatan multi sistem dan holistik. Fokus
praktik klinik ini adalah studi kasus keperawatan dengan pendekatan seluruh
sistem pada manusia sebagai proses keperawatan komunitas. Kegiatan belajar
mahasiswa berorientasi pada pencapaian kemampuan berfikir sistematis, kritis,
dan komprehensif dalam mengaplikasikan konsep dan kemampuan dalam
mengatasi masalah melalui konteks asuhan keperawatan komunitas. Evaluasi
belajar mahasiswa dilakukan melalui proses belajar dan pencapaian kompetensi.

2. Tujuan Umum:
Mahasiswa dapat mengetahui, memahami, menguasai dan mampu
mengaplikasikan teori, konsep, dan prinsip keperawatan komiunitas pada semua
kasus & tingkat usia, berfikir kritis, sigap, tangkas dan sistematis dalam bertindak
dan menerapkan kerja tim dalam penanganan masalah serta melakukan upaya
mencegah kematian dan kecacatan yang berlanjut.

3. Target Keterampilan Stage Gawat Darurat 1 dan 2

a. Melakukan sosialisasi program perawatan kesehatan komunitas serta
program yang akan dikerjakan bersama-sama dalam komunitas tersebut
bersama tokoh masyarakat baik formal maupun non formal, kader
masyarakat, serta perwakilan dari tiap elemen masyarakat (PKK, Karang
Taruna, dan lain nya)
b. Melakukan pengkajian melalui pengamatan langsung ke masyarakat
dengan klien (Winshield survey) dengan melakukan pengamatan dengan
berkeliling wilayah dan menggunakan semua panca indranya dalam
melakukan observasi, ditunjang pula dengan data statistik wilayah dan hasil
wawancara dengan tokoh masyarakat dan kader kesehatan.
c. Melakukan pengkajian Data Sub sistem komunitas diantaranya : Physical
Environment, Education, Safety & Transportation, Politics & Government,
Health & Social Services, Communication, Economics, Recreation
d. Melakukan tabulasi hasil data pengkajian komunitas yang dinilai dari data
primer dan sekunder.

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 e. Melakukan analisa data terkait hasil yang ditemukan pada tabulasi data
komunitas berdasarkan stressor yang mengancam dan resiko yang akan
terjadi pada masyarakat serta karakteristik populasi dan lingkungan
f. Melakukan kegiatan sosialisasi hasil tabulasi data kesehatan komunitas
dengan bentuk musyawarah masyarakat desa (MMD) bersama tokoh
masyarakat, kader kesehatan, serta perwakilan dari tiap elemen masyarakat
g. Menentukan intervensi keperawatan berdasarkan prioritas permasalahan
yang mengacu pada 12 point skala prioritas kesehatan komunitas
h. Melakukan implementasi perawatan dengan tahapan pengembangan
masyarakat diantaranya : persiapan, penentuan prioritas daerah,
pengorganisasian, pembentukan pokjakes, tahap diklat, tahap
kepemimpinan, koordinasi intersektoral, serta supervisi dan kunjungan
bertahap
i. Membuat laporan akhir kegiatan komunitas sebagai wujud partisipasi
dukungan terhadap program peningkatan periaku kesehatan masyarakat
yang telah dicanangkan oleh pihak pemerintah daerah.

4. Waktu praktik :
Tanggal 26 Desember 2017 sampai dengan 06 Januari 2018

5. Tempat Praktik :
RW 28 Kelurahan Sungai Jawi Luar dalam lingkup wilayah binaan Puskesmas
perumnas I UPTD Kecamatan Pontianak Barat Kalimantan Barat

6. Pembimbing Akademik :
Nama : Faisal Kholid Fahdi, S.Kep., Ns., M.Kep.
No Hp : 081319796425

Nama : M. Ali Maulana, S.Kep., Ns., M.Kep.

No Hp : 089624179704

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Kepala Keluarga : .........................................................................
Usia : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Ras/Etnis : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Tipe Keluarga : .........................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

I. DATA INTI KOMUNITAS

Daftar nama anggota keluarga yang tinggal dengan KK
No Nama Umur L/P Hub Ras Agama Pendidikan Pekerjaan
Anggota Klg Dgn KK /Etnis

Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir;
No Nama Umur Sebab Kematian Upaya Pengobatan Yang Pernah Dilakukan

Ket. : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari.

II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

1. Lingkungan Fisik
1) Sumber Air Minum
Jarak sumber air dengan WC: lebih dari 10 m (…...), kurang dari 10 m
dengan sistem kedap air (…...), kurang dari 10 m tidak dengan sistem
kedap air (…...)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 2) Pembuangan Air Kotor
Menjelaskan mengenai pembuangan air kotor;
 SPAL sistem peresapan tertutup (…...)
 Sistem peresapan terbuka (…...)
 Dibuang ke selokan (…...)
 Dibuang sembarangan tanpa saluran (…...)
3) Pembuangan Sampah
Menjelaskan bagaimana cara keluarga mengelola sampah, misal : dibakar
(…...), ditimbun (…...), didaur ulang (…...), dibuang ke sungai (…...),
diangkut dinas kebersihan (…...), dll;………..
4) Sumber Pencemaran
Menjelaskan mengenai apakah terdapat sumber pencemaran di dekat
rumah. Terkait dengan jenis pencemaran (polusi), jenis zat pencemar
(polutan), jarak dari rumah, tindakan yang telah dilakukan dalam
menanggulangi masalah tersebut, dll.
 Kandang ternak; terpisah dengan rumah (…...), jarak (…...), menyatu
dengan rumah (…...)
 Lalat; tidak ada (…...), ada 1-5 ekor (…...), ada 6-10 ekor (…...), ada > 10
ekor (…...)
 Nyamuk; tidak ada (…...), ada 1-5 ekor (…...), ada 6-10 ekor (…...), ada >
10 ekor (…...).
5) Perumahan
 Kebersihan Rumah
 membersihkan rumah dalam sehari? Satu kali (….), dua kali (….),
lebih dari dua kali (….), tidak teratur (…..)
 Membersihkan sarang laba-laba; kurang dari sebulan sekali (…..)
tidak tentu (…..), sebulan sekali (…..), seminggu sekali (…..)
 Membersihkan tempat penampungan air: Tiap hari (…...), tidak tentu
(…...), sebulan sekali (…...), seminggu sekali (…...).
 Ventilasi
Tinggi eternit/langit dari lantai minimal 2,4 m (…...), banyak lobang
angin/jendela (…...), luas jendela > 10% dari luas lantai (…...), dalam
ruangan terasa sejuk (…...)/panas (…...) / pengap (…...).
 Jendela rumah; ada, dibuka/ditutup/tidak ada. Genteng kaca dalam rumah;
ada/tidak ada.
 Jamban
Menjelaskan mengenai kondisi fasilitas MCK. Termasuk di dalam
kepemilikannya, jumlah, jenis, jarak dari rumah dan kebersihannya.

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 6) Kualitas Makanan
 Makanan pokok; ………………………………………………………….
 Lauk; Protein hewani (…...), Protein nabati (…...), Campuran (…...)
 Sayuran; Selalu ada (…...), Kadang-kadang (…...), Campuran (…...)
 Buah; selalu ada (…...), Kadang-kadang (…...), Campuran (…...)
 Susu; Selalu ada (…...), Kadang-kadang (…...), Campuran (…...)
 Kebiasaan makan; 1 kali sehari (…...), 2 kali sehari (…...), 3 kali sehari
(…...), tidak tentu (…...).
 Cara menghidangkan makanan; tertutup (…...), terbuka (…...), kadang-
kadang (…...)
 Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan?
Tidak (…...), Bila ya (…...), sebutkan; …………..
 Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak?
 Tidak (…...), Bila ya (…...), sebutkan; ………..
 Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum?
Mata air (…...), sumur umum (…...), sumur keluarga (…...), PAM (…...).
 Pengolahan Air Minum; dimasak (…...), tidak dimasak (…...), kadang
dimasak (…...)
 Kebiasaan masak sayuran; tidak dicuci (…...), dicuci baru dipotong (…...),
dipotong baru dicuci (…...)
 Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan
sehari-hari? Ya (…...), atau tidak (…...).
7) Ketersediaan ruang terbuka hijau Ya (…...), tidak (…...) sebutkan; ………..

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1) Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu:
No Nama Lama Sakit Keluhan/ Upaya Pengobatan/
Penyakit Perawatan

2) Apakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan di rumah?

Ya (…..), Tidak (......)
Jika Ya Dirawat: Di rumah oleh keluargan (.....) Di rumah oleh petugas
kesehatan (......)
Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit? …. Kali

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 3) Kepemilikan kartu jaminan sehat: ya atau tidak
4) Jenis..................................................................................................
5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia: Puskesmas (…...), klinik
(…...),Rumah Sakit (…...), Balai Pengobatan Tradisional (…...), Home care
(…...), Pusat Emergensi (…...), Fasilitas Pelayanan Sosial (…...), Pelayanan
Kesehatan Mental
6) Akses menuju tempat pelayanan kesehatan: Mudah (.....) Sulit ( .....)
7) Transportasi yang digunakan: jalan kaki (....) Motor (.....) Mobil (......)
Angkutan Umum ( ......)
8) Upaya Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Ibu dan Anak
 Kehamilan
a.) Nama anggota keluarga yang hamil
b.) Kehamilan ke: I, II, III, IV. Atau ke …………
c.) Umur kehamilan : 1 – 3 bI, 4 – 6 bI. 7 – 8 bI. Atau > 9 bl.
d.) Pemeriksaan kehamilan : Bila ya, di ……….., frekuensi : …… kali.
Bila tidak, sebutkan alasannya: …………
e.) Ibu hamil imunisasi TT : Bila ya, di ……….., frekuensi : …… kali.
 Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan)
a.) Nama ibu yang bersalin : .............................................
b.) Tanggal persalinan : .............................................
c.) Nama bayi (sesuai urutan klg.) : .............................................
d.) Jenis kelamin : .............................................
e.) Yang menolong persalinan (pilih salah satu):
- Dukun bayi tidak terlatih - Paramedis/tenaga kes. Lain
- Dukun bayi terlatih - Dokter
- Bidan
f.) Jarak kelahiran dengan kakaknya : ………….. (dalam bulan)
g.) Ibu mengalami keguguran : bila ya, usia kehamilan; …….. ditolong
oleh …. Tidak (……..)
h.) Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya? Bila ya, di mana : …….
Frekuensi ……… kali. Tidak (…….)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 i.) Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12 bulan)
No Jenis Waktu Imunisasi Tanda Pada
Imunisasi Tanggal Bulan Tahun KMS
1 BCG
2 DPT I
3 DPT II
4 DPT III
5 POLIO I
6 POLIO II
7 POLIO III
8 POLIO IV
9 CAMPAK
10 HB I
11 HB II
12 HB III
 Keluarga Berencana
a) Jumlah akseptor : .................................
b) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan : Kondom (…..), suntikan (…..),
susuk (…..), MOW (…..), MOP (…..), IUD (…..), Pil (…..), lain-lain;
…………………… lama menggunakan alat kontrasepsi : …...... Bulan
c) Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut?
……………………………………………………………………….....
 Gizi Balita (0 – 4 Tahun)
a) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : ....................... anak
b) Jumlah balita yang mempunyai KMS : ....................... anak
c) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : ....................... anak
 Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a) Baik : ....................... anak
b) Kurang : ....................... anak
c) Buruk : ....................... anak
d) Umur berapa balita tersebut disapih (apabila ada) ……………..
9) P2M
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ya
(……), atau tidak (……)
 Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas? Sudah (…..), Belum (…..)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 10) Perilaku Terhadap Kesehatan
 Berapa kali anggota keluarga Mandi dalam sehari? ………….
 Di mana anggota keluarga mandi?
 Kamar mandi sendiri (…...), Pancuran/belik/PDAM (…...), Kamar mandi
umum/MCK (…...), Kolam (…...), Sungai (…...).
 Apakah waktu mandi menggunakan sabun? Ya (…...), tidak (…...)
 Apakah anggota keluarga menggosok gigi?
- Bila ya (…...), sebutkan; ……………. Kali/hari. Tidak (…...)
- Jumlah sikat gigi : …………… (perhatikan jumlah anggota keluarga)
 Kebiasaan Anggota keluarga Buang Air Besar (BAB); Angsatrin (…..),
Jumbleng/cemplung (…..), Kolam Ikan (…..), Sembarang tempat (…...).
 Kebiasaan anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah: Tiap
hari (…...), tiap dua hari sekali (…...), tiap tiga hari sekali (…...), lebih
dari tiga hari (…...)
 Kebiasaan anggota keluarga mengganti pakaian harian ? satu kali (…...)
dua kali (…...), lebih dari dua kali (…...).

3. Ekonomi
1) Penghasilan keluarga untuk kebutuhan primer: Lebih (.....), Cukup (....),
Kurang (.....)
2) Penghasilan keluarga untuk kebutuhan sekunder: Lebih (.....), Cukup (....),
Kurang (.....)
3) Penghasilan keluarga untuk kebutuhan tersier: Lebih (.....), Cukup (....),
Kurang (.....)
4) Status Ekonomi Keluarga: Menengah keatas (......) Menengah ke bawah (.....)
5) Lokasi Industri di lingkungan tempat tinggal: Ya (....) Tidak (.....)
6) Lokasi Pasar/pusat bisnis di lingkungan tempat tinggal: Ya (....) Tidak (.....)

4. Transportasi & Keamanan

1) Alat transportasi penduduk datang & keluar wilayah: Umum (.....) Pribadi
(......)
2) Apakah tersedia alat transportasi untuk penyandang cacat: Ya (....) Tidak (....)
3) Layanan perlindungan: Pemadam kebakaran (.....) Pos Polisi (.....)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 5. Politik & Pemerintahan
1) Ketersediaan kelompok pelayanan masyarakat: Posyandu (....) PKK (....)

Karang taruna (....) Posbindu (.....) Poskesdes (.....) Panti Jompo (.....) Panti
Sosial Anak (.....)
2) Kegiatan politik yang ada diwilayah: Ya (....) Tidak (.....)
3) Jelaskan peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan .........................
............................................................................................................................
6. Komunikasi
1) Sumber informasi keluarga: Surat kabar (.... ) Radio (.....) Televisi (.....)
.............................................................

Internet/Hotline (......) dll (.... ) Jelaskan

2) Terdapat beberapa media informasi umum: Ya (..... ) Tidak (..... )
Jenis: Papan pengumuman (..... ) Poster (..... ) Brosur (..... ) Pengeras suara dari
mesjid (......)
7. Pendidikan

1) Sekolah yang tersedia di komunitas: PAUD (..... ) TK (..... ) SD (....) SMP

(.......) SMA (...... ) Perguruan Tinggi (...... )
2) Tipe pendidikan: Formal (...... ) Informal (..... )
3) Ketersediaan Perpustakaan: Ya (..... ) Tidak (.... )
4) Ketersediaan Pelayanan Kesehatan di Sekolah: Ya (.....) Tidak (....)
5) Akses pendidikan yang lebih tinggi: Mudah (..... ) Sulit (....)
8. Rekreasi

1) Ketersediaan arena rekreasi: Ya (...... ) Tidak (...... )

Jenis: Taman (..... ) Arena bermain (..... ) Perpustakaan (..... ) Rekreasi Umum
( .....) Rekreasi Privat (.....) Fasilitas khusu (...... )
2) Akses menuju arena rekreasi: Mudah (..... ) Sulit (.... )

III. DATA PERSEPSI

1. Persepsi Masyarakat
1) Perasaan masyarakat tentang kehidupan bermasyarakat yang dirasakan
dilingkungan tempat tinggal mereka ...........................................................
2) Apa yang jadi kekuatan ...............................................................................
3) Permasalahan (tanyakan pada pada kelompok yang berbeda: lansia,
remaja, pekerja, profesional, Ibu Rumah Tangga, dll) ................................

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 2. Persepsi Perawat
1) Kondisi kesehatan dari masyarakat ......................................................
2) Kekuatan ..............................................................................................
3) Masalah atau potensi masalah yang dapat teridentifikasi ....................
...............................................................................................................

ANALISA DATA
Setelah data terkumpul, analisa data komunitas dapat dilakukan dalam beberapa tahap
yaitu katagorisasi, ringkasan, perbandingan dan kesimpulan.

a. Analisa Data
No Katagori Data Ringkasan Laporan Kesimpulan

1  

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
b. Penapisan (Scoring Data)

Motivasi Kemampuan Mempercepat

Perawat Untuk Ketersediaan Beratnya

Kesadaran Masyarakat Penyelesaian
Mempengaruhi Keahlian Yang Konsekwensi Jika
Masyarakat Akan Dalam Masalah Dengan
MasalahKesehatan

Masyarakat Dalam Relevan Diwilayah Masalah Tidak

Adanya Masalah Menyelesaikan Resolusi Yang

JumlahNila
Penyelesaian Binaan Terselesaikan

i
Masalah Dapat Dicapai
Masalah

Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria:

Tinggi (3) Tinggi (3) Tinggi (3) Tinggi (3) Tinggi (3) Tinggi (3)

Sedang (2) Sedang (2) Sedang (2) Sedang (2) Sedang (2) Sedang (2)
Rendah (1) Rendah (1) Rendah (1) Rendah (1) Rendah (1) Rendah (1)

Dst

Sumber: Stanhope & Lancaster (2016) dalam Made Riasmini (2017)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN (HASIL SCORING)
No Diagnosa Keperawatan Komunitas Jumlah Score
1
2

RENCANA DAN STRATEGI KOMUNITAS

Contoh Tabel Perencanaan Asuhan Keperawatan Komunitas Integrasi Dokumentasi
Asuhan Keperawatan Komunitas Dengan NANDA/ICNP, NOC, NIC
Diagnosa NOC NIC
No Data Keperawatan
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
1 Data Pendukung Masalah Keluarga Dengan .........
 Wawancara (DS)
 Pengamatan/observasi (DO)
 Pemeriksaan Fisik
 Studi dokumentasi

2 Dst ....

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Diagnosa Strategi Sasaran Waktu & Penanggung Jawab
Kep.Kom Implementasi Tempat Pelaksana

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Diagnosa Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
Kep.Kom Formatif Sumatif
 PRE PLANNING MUSYAWARAH MASYARAKAT RW 06 (MMRW)
KELURAHAN .....

A. Nama Kegiatan
Musyawarah Masyarakat RW adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh
mahasiswa, tokoh masyarakat, masyarakat setempat dan aparat RW untuk
mensosialisasikan data hasil survey mawas diri dan bentuk pendataan lainnya.

B. Deskripsi Kegiatan
Pelaksanaan Musyawarah Masyarakat tingkat RW merupakan suatu wadah
diskusi dalam rangka mensosialisasikan data pengkajian hasil survey mawas diri yang
diperoleh dari masyarakat. Selanjutnya, dari hasil penyajian data tersebut
dimusyawarahkan untuk menentukan prioritas masalah yang akan diselesaikan. Setelah
disepakati, maka dilakukan penyusunan program (POA) untuk penyelesaian masalah
tingkat RW.

C. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
Masyarakat mendapatkan gambaran tentang kondisi wilayahnya secara
komprehensif
2. Tujuan Khusus
a. Masyarakat dapat mengetahui masalah kesehatan dari data/ profil kesehatan
di wilayahnya
b. Masyarakat dapat merumuskan masalah kesehatan sesuai dengan profil
wilayahnya
c. Masyarakat dapat merencanakan pemecahan masalah yang akan
dilaksanakan

D. Konsep Acara
1. Persiapan
a. Melaksanakan Pra-MMRW
b. Menyiapkan konsep kegiatan Musyawarah Masyarakat RW beserta susunan
acaranya
c. Kerjasama dengan aparat pemerintah setempat dalam pelaksanaan kegiatan
d. Pemberian informasi kepada pemerintah setempat dan masyarakat yang
mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan
e. Pembuatan makalah dan power point sebagai media untuk penyajian data
hasil pengkajian

2. Pelaksanaan
a. Pembukaan
b. Sambutan-sambutan
c. Penyajian data hasil SMD
d. Diskusi dan Tanya jawab
e. Kesimpulan
f. Penutup

3. Strategi Antisipasi

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 a. Penyebaran informasi mengenai kegiatan yang akan dilakukan di
Kelurahan tidak hanya dilakukan oleh mahasiswa, tetapi dibantu oleh
aparat RW setempat dan tokoh masyarakat
b. Mahasiswa bekerjasama dengan aparat RW dan masyarakat setempat
dalam pelaksanaan kegiatan
c. Mensosialisasikan masalah yang timbul
d. Jika dalam pelaksaannya terdapat hambatan yang mengakibatkan kegiatan
Musyawarah Masyarakat tingkat RW tidak dapat dilaksanakan, maka
kegiatan Musyawarah Masyarakat RW tersebut akan diagendakan kembali,
untuk waktu dan tempat akan di sesuaikan dengan kesepakatan aparat
pemerintah setempat dan masyarakat.

E. Peserta
 Aparat RW 06 dan RT Kelurahan Pungkur
 Penanggung jawab wilayah dari Puskesmas
 Kader Puskesmas, PKK
 Tokoh Masyarakat
 Masyarakat RW 06 Kelurahan Pungkur

F. Waktu dan Tempat

Hari, tanggal : ...
Waktu : ...
Tempat : ...

G. Susunan Acara
Terlampir

H. Susunan Kepanitiaan
PJ Kegiatan : ...
Sekretaris : ...
Bendahara : ...
PJ Acara : ...
Moderator : ...
PJ Konsumsi : ...
PJ Pubdok : ...
PJ Fasilitator : ...

I. Anggaran Dana

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
H. Evaluasi
Parameter Keberhasilan
Persiapan Kegiatan
Aparat RW 06 Kelurahan Pungkur dan masyarakat setempat terlibat dalam
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan MMRW.

Pelaksanaan Kegiatan
a. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan konsep yang telah dibuat
b. Peserta yang hadir sebanyak 75% dari seluruh tamu undangan.
c. Pada saat pelaksanaan kegiatan, peserta aktif terlibat.

Hasil Kegiatan
Evaluasi hasil :
Terbentuk panitia pelaksana program yang telah dirumuskan dalam Plan Of
Action Musyawarah Masyarakat RW 06 Kelurahan Pungkur. Evaluasi Proses :

Aparat RW 06, Kader, tokoh masyarakat dan masyarakat RW 06 mengetahui

hasil dari pendataan Survey Mawas Diri dan Plan Of Action yang akan
dilaksanakan sebagai suatu program di masyarakat.

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Lampiran :
Susunan Acara MMRW 06

No Jam Kegiatan Mekanisme Keterangan

1 19.30-19.40 Pembukaan MC:
oleh MC
2 19.40-19.50 Pembacaan Oleh :
Ayat Suci Al-
Qur’an
3 19.50-20.00 Sambutan oleh Ketua RW
Ketua RW 06 memperkenalkan
mahasiswa kepada tamu
undangan yang hadir
4 20.00-20.10 Sambutan oleh  Perkenalan/pengantar
Ketua Pokja sambutan
 Tujuan umum dan
khusus dari kegiatan
MMRW
 Follow up dari kegiatan

MMRW MMK
5 20.10-20.40 Pemaparan Brain storming tentang Fasilitator:
hasil SMD kerangka besar dari data Semua
yang akan disajikan mahasiswa
(overview), diawali dengan Menyebar
data potensial di diantara peserta
masyarakat
6 20.40-21.40 Diskusi dan 1. Moderator Moderator:
Tanya jawab mengungkapkan poin  Moderator
permasalahan yang akan menjelaskan
dibahas tentang cara
2. Peserta mendiskusikan pengisian
prioritas masalah untuk skala prioritas
diselesaikan masalah dan
3. Peserta menyusun POA menengahi
4. Peserta menyusun jalannya
kepanitiaan (minimal diskusi
terbentuk PJ) untuk  Fasilitator
setiap kegiatan/program mengarahkan
diskusi
7 21.40-21.50 Penyampaian Setelah
kesimpulan penyampaian
hasil diskusi kesimpulan,
peserta oleh moderator
moderator menyerahkan
acara kembali ke
MC
8 21.50-22.00 Tutup MC :
9 22.00-22.05 Do’a Oleh :
FORMAT LAPORAN HASIL

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT TINGKAT RW (MMRW)

A. LAPORAN PERSIAPAN KEGIATAN

Diisi dengan deskripsi Kegiatan kelompok mahasiswa dilakukan selama masa
pengkajian data primer dan sekunder, proses tabulasi data serta persiapan
dalam rangka kegiatan MMRW

B. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Kegiatan pelaksanaan
Hari :
Tempat :
Pukul :
2. Jalannya kegiatan
a. Penerimaan tamu

b. Pembukaan

c. Penyajian data

d. Diskusi dan tanya jawab dengan para peserta MMRW

e. Kesimpulan diskusi

f. Doa dan Penutupan

C. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Deskripsikan secara tertulis siapa saja tamu undangan yang hadir, respon
masyarakat terhadap hasil MMRW yang dipresentasikan, dan diskusi solusi dari
masyarakat terkait permasalahan yang ada di komunitas.

D. UPAYA TINDAK LANJUT

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 FORMAT PENILAIAN
EVALUASI SIKAP DAN PERILAKU

Nama Mahasiswa/i :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :
Nilai
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 Keterangan

Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai
jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan
1 ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu
praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam
menyelesaikan tugas
Tanggung jawab
1. Melaksanakan asuhan
keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan
baik
2 2. Mengerjakan seluruh tugas
dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang
ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung
jawab pada orang lain

Inisiatif

1. Mengikuti proses praktik

klinik dengan sungguh-
3 sungguh
2. Memiliki kemauan yang
tinggi untuk mencapai tujuan
3. Proaktif selama mengikuti
4. Mandiri dalam mengerjakan
tugas
Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan sarana
yang ada untuk mencapai
tujuan
2. Menggunakan berbagai
4 sumber belajar untuk
mencapai tujuan
3. Dapat menyelesaikan
masalah/kesulitan yang ada
4. Mampu memodikasi
lingkungan untuk mencapai
tujuan

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas
 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan klien dan
5 keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan perawat lahan
praktik
4. Dapat bekerjasama dengan
baik dengan tim kesehatan
lain nya
Nilai total

Keterangan poin penilaian :

4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan

Catatan :
Penilaian dilakukan setiap akhir minggu sebelum pindah ruang praktik. Harap ditandatangani sebelum
diserahkan ke pembimbing

Penilaian :
Nilai = (jumlah skor total pencapaian) x 100
80
=

Pontianak, .... .................. 20

Mahasiswa/i Pembimbing Klinik

(.....................................................) (..............................................)

Lampiran Program Studi Keperawatan Untan

Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas