LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
 Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan
tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
 Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid
 Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
 Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
 sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
 Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
 H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
Tujuan (NOC) Interven
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai Intrakranial Pressure (IC
aliran darah keotak lancar dengan kriteria tekanan intrakranial)
hasil:  Berikan informasi kepada k
NOC :  Set alarm
Circulation status  Monitor tekanan perfusi se
Tissue Prefusion : cerebral  Catat respon pasien terhada
Kriteria Hasil :  Monitor tekanan intrakrani
neurology terhadap aktivit
 ditandai dengan :  Monitor jumlah drainage ca
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang Monitor intake dan output c
yang diharapkan  Restrain pasien jika perlu
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor suhu dan angka W
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan Kolaborasi pemberian antib
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Posisikan pasien pada posis
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif Minimalkan stimuli dari lin
yang ditandai dengan: Terapi oksigen
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 1. Bersihkan jalan nafas dari
dengan kemampuan 2. Pertahankan jalan nafas te
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan 3. Berikan oksigen sesuai int
orientasi 4. Monitor aliran oksigen, ka
 memproses informasi humidifier
 membuat keputusan dengan benar 5. Beri penjelasan kepada kli
3. menunjukkan fungsi sensori motori pemberian oksigen
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 6. Observasi tanda-tanda hip
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 7. Monitor respon klien terha
involunter 8. Anjurkan klien untuk tetap
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan keluarga untuk m
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien memahamkan informasi d
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan2. Dengarkan setiap ucapan k
kriteria hasil: perhatian
- dapat menjawab pertanyaan yang 3. Gunakan kata-kata sederh
diajukan perawat komunikasi dengan klien
- dapat mengerti dan memahami pesan- 4. Dorong klien untuk mengu
pesan melalui gambar 5. Berikan arahan / perintah
- dapat mengekspresikan perasaannya interaksi dengan klien
secara verbal maupun nonverbal 6. Programkan speech-langu
7. Lakukan speech-language
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADL
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria  Monitor kemempuan klien
neurovaskuler hasil: mandiri.
NOC :  Monitor kebutuhan klien u
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) kebersihan diri, berpakai
Kriteria Hasil : makan.
 Klien terbebas dari bau badan  Sediakan bantuan sampai
 Menyatakan kenyamanan terhadap untuk melakukan self-care
 kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
-  Dorong untuk melakukan
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Kaji kemampuan pasien dala
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara  Buka jalan nafas, guanak
nafas tambahan
- NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Dorong klien untuk melak
yang normal sesuai kemam
bantuan ketika klien tidak
 Ajarkan klien/ keluarga untu
untuk memberikan bantua
mampu untuk melakukann
 Berikan aktivitas rutin sehar
 Pertimbangkan usia klien ji
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Exercise therapy : ambu
 Monitoring vital sign sebelm
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan ter
ambulasi sesuai dengan ke
 Bantu klien untuk menggun
dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tena
teknik ambulasi
 Latih pasien dalam pemenuh
mandiri sesuai kemampua
 Dampingi dan Bantu pasien
penuhi kebutuhan ADLs p
 Berikan alat Bantu jika klien
1 Ajarkan pasien bagaimana
berikan bantuan jika diper
NIC :
Airway Man
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk m
 Identifikasi pasien perlu
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Auskultasi suara nafas, ca
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien  Anjurkan pasien untuk m
mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
kesadaran
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :
 Keluarkan sekret dengan
 Lakukan suction pada ma
 Berikan bronkodilator bil
 Berikan pelembab udara K
 Atur intake untuk
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan stat
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung da
 Pertahankan jalan nafas yan
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tan
 Monitor adanya kece
oksigenasi
NIC : Pressure Managem
longgar
 Hindari kerutan padaa tempa
 Jaga kebersihan kulit agar te
 Mobilisasi pasien (ubah po
sekali
 Monitor kulit akan adanya k
 Oleskan lotion atau minyak
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobil
 Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien deng
dan
NIC:
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesad
kemampuan menelan
 NOC :  Monitor status paru
 Respiratory Status : Ventilation  Pelihara jalan nafas
 Aspiration control  Lakukan suction jika diperl
 Swallowing Status  Cek nasogastrik sebelum m
Kriteria Hasil :  Hindari makan kalau residu
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak Potong makanan kecil keci
irama, frekuensi pernafasan normal  Haluskan obat sebelumpem
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa Naikkan kepala 30-45 dera
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment M
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria Sediakan lingkungan yang a
hasil:  Identifikasi kebutuhan keam
NOC : Risk Kontrol kondisi fisik dan fungsi k
Kriteria Hasil : penyakit terdahulu pasien
 Klien terbebas dari cedera  Menghindarkan lingkungan
 Klien mampu menjelaskan cara/metode memindahkan perabotan)
untukmencegah injury/cedera  Memasang side rail tempat t
 Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menyediakan tempat tidur y
dari lingkungan/perilaku personal  Menempatkan saklar lam
 Mampumemodifikasi gaya hidup dijangkau pasien.
untukmencegah injury  Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Memberikan penerangan yan
ada  Menganjurkan keluarga untu
- Mampu mengenali perubahan status  Mengontrol lingkungan dari
kesehatan  Memindahkan baran
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pengunjung adanya perub
penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

LINGKUNGAN BERBAGI.COM
SEMOGA DENGAN SEDIKIT INFORMASI YANG SAYA SAMPAIKAN INI BISA
MEMBANTU ANDA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK

 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CVA / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN.

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih
populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh
Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang
tinggi.

Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia
umumnya di atas 55 tahun.

II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah
otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

 Perokok.

 Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

 Tekanan darah tinggi.

 Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

 Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

 Usia di atas 65.

 Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan
stroke).

 DM.

 Keturunan ( Keluarga ada stroke).

 Pernah terserang stroke.

 Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

 Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :

Secara klinis stroke di bagi menjadi :

1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).

2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).

3. Stroke Hemoragik.

4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.

Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.

III.PATOFISIOLOGI.

Faktor penyebab :

Kualitas pembuluh darah tidak baik

Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

 Penurunan Blood Flow ke otak

6.Kecemasan ancaman

kematian.

7.Kurang pengetahuan

prognosis dan terapi.

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

Infark otak

EDEMA JARINGAN OTAK

8.Resiko injury 1.Jalan nafas tak efektif.

9.Gangguan nutrisi (kurangdari 2.Resiko peningkatan TIK.

kebutuhan tubuh ). 3.Intoleransi aktifitas (ADL)

10.Inkoninensia uri. 4.Kerusakan mobilitas fisik.

11.Inkontinensia alfi. 5.Defisit perawatan diri.

12.Resiko kerusakanintegritas

kulit.

13.Kerusakan
komunikasiverbal.

14.Inefektif bersihan jalannafas.

 Kematian sell otak

Kerusakan sistem motorik dan sensorik

( DEFICIT NEUROLOGIS )

 Kelumpuhan / hemiplegi

 Kelemahan / paralyse

 Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY,
1998, hal.350 dan 363).

IV.TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

 Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.

 Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

 Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.

 Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.

 Keluhan kepala pusing.

 Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

 7.Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM.

 Hitung darah lengkap.

 Kimia klinik.

 Masa protombin.

 Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.

 SCAN KEPALA

 Angiografi serebral.

 EEG.

 Pungsi lumbal.

 MRI.

 X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.

1.Konservatif.

a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

b.Mencegah peningkatan TIK.

 Antihipertensi.

 Deuritika.

 Vasodilator perifer.

 Antikoagulan.

 Diazepam bila kejang.

 Anti tukak misal cimetidine.

 Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi,
hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

 Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena
hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

 Terapi wicara.

 Terapi fisik.

 Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.

 Aspirasi.

 Paralitic illeus.

 Atrial fibrilasi.

 Diabetus insipidus.

 Peningkatan TIK.

 Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :

 Kontrol teratur tekanan darah.

 Menghentikanmerokok.

 Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

 Mempertahankan kadar gula normal.

 Mencegah minum alkohol.

 Latihan fisik teratur.

 Cegah obesitas.
 Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

VI.ASUHAN KEPERAWATAN.

A.PENGKAJIAN

BIODATA

Pengkajian biodata di fokuskan pada :

Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin :
laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai
kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.

Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di
bawa ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini
berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan
neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
 PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan
bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :

 mandi

 makan/minum

 bab / bak

 berpakaian

 berhias

 aktifitas mobilisasi

PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.

BI ( Bright / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :

 Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.

 Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

 Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

 Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan
pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )
 Tanda-tanda inkontinensia alfi.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan
otot.

SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien
dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.

1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak
.

2. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang
pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.

6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.

7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia),

hemiparese dan hemiplegi.

8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.

9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.

10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.

11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu
komunikasi.

12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.

13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.

C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
 Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP
HIPOKSIA, EDEMA OTAK.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

 Peningkatan tekanan darah.

 Nadi melebar.

 Pernafasan cheyne stokes

 Muntah projectile.

 Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.

NO INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan TIK
untuk melakukan tindakan
 tekanan darah lebih lanjut.
 nadi

 GCS

 Respirasi

 Keluhan sakit kepala hebat

 Muntah projectile

 Pupil unilateral

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada Meninggikan kepala dapat
kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. membantu drainage vena
untuk mengurangi kongesti
vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid
memperlambat frekuensi
Masase karotid jantung dan mengurangi
sirkulasi sistemik yang diikuti
peningkatan sirkulasi secara
tiba-tiba.

Fleksi atau rotasi ekstrem

leher mengganggu cairan
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
cerebrospinal dan drainage
vena dari rongga intra kranial.

Aktifitas ini menimbulkan

manuver valsalva yang
merusak aliran balik vena
dengan kontriksi vena
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-
jugularis dan peningkatan TIK.
hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan
lutut.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di Mencegah konstipasi dan
perlukan. mengedan yang menimbulkan
manuver valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan

pencahayaan redup. menurunkan rangsangan
membantu menurunkan TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:

 Anti hipertensi.  Menurunkan tekanan darah.

 Mencegah terjadinya trombus.

 Anti koagulan.  Mencegah defisit cairan.

 Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.  Mencegah obstipasi.

 Pelunak feces.  Mencegah stres ulcer.

 Anti tukak.  Meningkatkan daya tahan

tubuh.
 Roborantia.
 Mengurangi nyeri.

 Memperbaiki sirkulasi darah

 Analgetika. otak.
 Vasodilator perifer.
 2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

1. Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.

INTERVENSI RASIONAL

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam  Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

 Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan  Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak
tidak dilatih untuk digerakkan
sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas

yang sakit

4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas

dalam posisi fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien
 3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF
SENSORI.

Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

Kriteria hasil :

 Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

 Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

 Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan

2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan

2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan perasaan kinetik berpengaruh terhadap
panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari
tubuh/otot, rasa persendian gerakan yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3. Melatih kembali jaras sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.
Membantu klien untuk mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari daerah yang
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti terpengaruh.
memberikan klien suatu benda untuk menyentuh,
4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan
meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau
resiko terjadinya trauma.
batas-batas lainnya.

4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji

adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada
 klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang normal
5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang
tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian sakit.
tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua
bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang
membawa area yang sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang

berlebihan.

7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan
dengan sensori berlebih.

7. Membantu klien untuk mengidentifikasi

ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi
stimulus.
 4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN
KESADARAN.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan 1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan

dalam melakukan perawatan diri. pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk

berusaha terus-menerus
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
sangat tergantung dan meskipun bantuan yang
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,
dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan adalah penting bagi klien untuk melakukan
sesuai kebutuhan. sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan
pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya khusus

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

 5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN
OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

 Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan
menelan dan reflek batuk diberikan pada klien

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena
selama dan sesudah makan gaya gravitasi

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka 3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan
mulut secara manual dengan menekan ringan meningkatkan kontrol muskuler
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak

terganggu
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa
kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan

5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan 5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
yang tenang makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk

mengendalikannya didalam mulut, menurunkan
6. Mulailah untuk memberikan makan peroral
terjadinya aspirasi
setengah cair, makan lunak ketika klien dapat
menelan air 7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan
dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum
cairan 8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam
otak yang meningkatkan nafsu makan

9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program pengganti dan juga makanan jika klien tidak
 latihan/kegiatan. mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan

ciran melalui iv atau makanan melalui selang

Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di
sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya.
Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).

PUSTAKA.

1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.

2. Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.

3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.

4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998

5. Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.

6. 2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.

 Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan
kesadaran.

Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

 Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

 Mendemontrasikan batuk efektif.

 Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :

INTERVENSI RASIONAL

1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif R/ Pengetahuan yang diharapkan akan
dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. membantu mengembangkan kepatuhan klien
pernapasan. terhadap rencana teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan
pengontrolan batuk. dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
mungkin.

4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek.

napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara R/ Meningkatkan volume udara dalam paru
perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari

dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.

6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.

7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang
 adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 mengarah pada atelektasis.
sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa
setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : R/ Expextorant untuk memudahkan

mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. kondisi klien atas pengembangan parunya.
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)

Nama Mahasiswa : SUBHAN

NIM : 010030170

Ruangan : ICU GBPT

Pengkajian diambil tanggal : 4 Nopember 2002

No Reg : : 10214370

Pukul : 09.00 wib.

I.IDENTITAS PASIEN.

Nama :Tn.I

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiun PNS

Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo

Alamat dirawat : ICU GBPT

Keluhan utama sebelumnya / saat ini:

Penurunan kesadaran.

Upaya yang telah dilakukan :

Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.

Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak
memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak, sebelumnya
klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.

2.5 Riwayat kesehatan lainnya :

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.

AKTIVITAS SKOR

0 1 2 3 4

Mandi 
Berpakaian / berdandan 

Eliminasi 

Mobilisasi di tempat tidur 

Pindah 

Ambulasi 

Naik tangga 

Belanja 

Memasak 

Merapikan rumah 

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : tergantung / tidak mampu

III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.

1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.

2.Tanda-tanda vital :

S : 37 ‘C

N : 88 x /m

TD : 125/52

R : 26

HR : teratur

Sp O2 : 95 %
 3.Body Sistem.

3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).

Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk
lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak
daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.

3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).

Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.

3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).

Kejang -.Kaku kuduk -.

Reflek patologis.

Jenis Reflek Kanan Kiri

Tungkai

1. Babinski + +
+
2. Chaddock + +
3. Oppenheim + +
+
4. Rossolimo + +
+
5. Gardon +
-
6. Schaefer + +

7. Mendel-Bechterene +
+
8. Starnsky
+
9. Gonda

3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).

 Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).

Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).

Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.

3.7 SISTEM ENDOKRINE.

Tak di temukan kelainan.

3.10 SOSIAL INTERAKSI.

Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.

Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam
besuk.

Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman
dan tetangganya.

Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.

Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.

3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).

Konsep tentang penguasa kehidupan

Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.

Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :

Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :

Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan

Laki Perempuan

2/11 HB 14 13.5-18 11.5-16 g/dl

PCV 43 40-54 35-47 %

ERITROSIT 4.450.000 4.5-6 3-6 juta/ l

LEKOSIT 8.900 4.000-11.000 / l

1-2/0-1/3-
5/54-62/25-
HITUNG JENIS -/-/-/-/89/11/- 33/3-7

0-15
LED 85 150.000- 0-20 mm/jam

TROMBOSIT 166.000 450.000

/ l

4/11 PH 7.445 7.35-7.45

PCO2 30.6 35-45

PO2 63.5 80-100

HCO3 23.0 MMOL/L

BE 0.8 MMOL/L

Sr O2 94 %

Na 138.7 135-148

K 2.63 3.5-4.5

Cl 102.0 98-107

GDA 192
 6/11 HB 14 13.5-18 11.5-16 g/dl

PCV 43 40-54 35-47 %

ERITROSIT 4.450.000 4.5-6 3-6 juta/ l

LEKOSIT 8.900 4.000-11.000 / l

1-2/0-1/3-
5/54-62/25-
HITUNG JENIS -/-/-/89/11/- 33/3-7

0-15
LED 45 150.000- 0-20 mm/jam

TROMBOSIT 450.000
/ l

TERAPI.

1. Pasang respirator SIM V

2. Fi O2 40 % PEEP

3. Head up

4. Fisioterapi dada

5. Nebulizer

6. Suqtion

7. Oral higiene 2 x/hari

8. Infus R D 5% 500cc / 24 jam.

9. Sonde entrasol 6 x 250 cc

10. Sonde susu 1 x 250 cc

11. Juice buah 1 x 250 cc

12. Injeksi :
 Nicholin 3 X 1 ampul

 Maxipim 3 X 1 gram

 cravit 1 x 500 mg IV

 fluimycil 3 X 15 cc

 sucralfat 3 X 15 cc

 dopamin drip 3

 observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S :-

O: Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas

 Sekresi sputum tampak di bibir

dan hidung
Penurunan reflek batuk
 Refleks batuk lemah

 Pola nafas kusmaull

Akumulasi sputum di jalan
( dalam dan dangkal ) nafas

 bunyi nafas ronkhi

 gambaran foto torak paru

tampak daerah fluid level

 Memakai alat bantu nafas /

ventilator MODE SIMV

 Konsentrasi O2 : 40 %

 Blood gas analisa :

PH 7.445

PCO 230.6

PO2 63.5

HCO 323.0

 Irama nafas : teratur

 Frekuensi nafas : 26 X per

menit

 Terpasang ETT.

S :- Resiko kerusakan integritas

kulit
O: Tirah baring lama

 Tampak tidur terlentang lebih 1

 minggu

 Kesadaran menurun Penekanan daerah penonjolan

tubuh
 Terpasang ventilator

Suplai darah + O2 turun

Ischemia jaringan

Borok tirah baring

S :- Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
O: Strees fisik sekunder thd
penyakit
 Tidak mampu makan per oral.

 Kesadaran menurun.
Peningkatan metabolisme dan
 Terpasang NG tube. katabolisme
 Reflek menelan menurun.

 BB : 60 Kg Ketidakmampuan asupan
 Albumin : belum diperiksa. nutrisi per oral

 HB : 14 g/%

 Turgor Kulit Penurunan nutrisi tubuh

Resiko pneumonia ortostatik

S:
Penurunan reflek batuk
O:

 Sekresi sputum tampak di bibir

dan hidung Akumulasi sekret
 Refleks batuk lemah

 Pola nafas kusmaull Pyrogen masuk sal.nafas

 ( dalam dan dangkal )

 bunyi nafas ronkhi Infeksi jalan nafas (paru )

 gambaran foto torak paru

tampak daerah fluid level

 Memakai alat bantu nafas /

ventilator

 Kesadaran menurun

 Terpasang ETT

Resiko kontraktur sendi

S :-
Kesadarn menurun +
O: kelumpuhan tungkai dan
tangan kanan
 Kesadaran menurun.

 Kelumpuhan tungkai dan

tangan kanan. Mobilisasi –

Terbentuk jaringan fibrosis

sendi

Kontraktur sendi

Resiko infeksi mulut

S :-
Penurunan reflek menelan
O:
dan batuk
 Penurunan reflek menelan dan
batuk.
Pyrogen masuk
 Ketidakmampuan
membersihkan mulut.

Infeksi mulut dan sekitarnya

 Gangguan pemenuhan
S: kebutuhan diri ( mandi,
Kesadaran menurun + eliminasi alvi,
O: kelumpuhan tungkai dan berpakaian,berdandan).
tangan kanan
 Kesadaran menurun.

 Kelumpuhan tangan dan

tungkai kanan. Kelemahan

ketergantungan

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap
penurunan kesadaran.

2. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per
oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran.

3. Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring
lama.

4. Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.

5. Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan
membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.

Nama
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl. & Perawat
dan Hasil yang
No. Rasional / Maha-
diharapkan.
siswa
 Inefektif bersihan jalan 1. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
nafas berhubungan
4/10 dengan penurunan reflek R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk
batuk sekunder terhadap klien.
I
penurunan kesadaran.
2. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali.
Tujuan : Kebersihan jalan
3. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali.
napas efektif.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi
Kriteria hasil :
obstruksi karena sputum
 Bunyi nafas terdengar
5. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan
bersih.
penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan.
 Ronchi tidak terdengar.
6. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter
 Tracheal tube bebas penghisapan lendir.
sumbatan.
7. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam

keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10
menit.

8. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.

9. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan

penghisapan berikutnya.

10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih.

11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C)

12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan

cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan

sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan

mencegah bau mulut.

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase

Pemberian expectoran.

Pemberian antibiotika.

Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan

menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.

DX no :
Catatan Perkembangan dan
Hari/Tgl Tindakan keperawatan
Evaluasi.
pukul

4/10

07.00 Memberikan terapi nafas : S:-

Suqtion O:

Oral higiene  Ronkhi –

Fisioterapi dada  Sputum tak tampak pada mulut

dan hidung
Mengukur TTV :
 Sesak-
S : 37 C
A : masalah teratasi
N : 100 x/mnt
P : dipertahankan
P : 21 x/mnt

T : 150/90 mmHg

08.00 Melakukan oral hygiene

Mengukur TTV :

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 20 x/mnt

T : 150/80 mmHg

Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)

Melakukan fisioterapi nafas

Memberikan injeksi :

 Nicholin 1 ampul
  Maxipim 1 gram

 cravit 500 mg IV

 fluimycil 15 cc

 sucralfat 15 cc

 dopamin drip 1 ampul

09.00 Memberikan sonde susu entrasol 250 cc

Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde

Mengukur TTV

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 20 x/mnt

T : 150/80 mmHg

10.00 Mengukur TTV:

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 21 x/mnt

T : 150/90 mmHg

Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)

Melakukan fisioterapi nafas

11.00 Mengukur TTV :

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 21 x/mnt
 T : 150/90 mmHg

12.00 Mengukur TTV:

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 20 x/mnt

T : 150/80 mmHg

Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)

Melakukan fisioterapi dada

13.00 Mengukur TTV:

S : 37 C

N : 100 x/mnt

P : 20 x/mnt

T : 150/80 mmHg

14.00 Mengukur TTV:

S : 37 C

N : 102 x/mnt

P : 24 x/mnt

T : 150/70 mmHg

5/10 S:-

O:

08.00 Memberikan terapi nafas :  Ronkhi –

 Sputum tak tampak pada mulut

dan hidung
Suqtion
 Sesak-
 Oral higiene A : masalah teratasi

P : dipertahankan

Fisioterapi dada