1

EVALUASI DAN PELAPORAN

Tujuan evaluasi untuk mengetahui tingkat keberhasilan pelaksanaan KKN secara

keseluruhan.

Ada dua jenis evaluasi yang penting di dalam KKN yaitu:

A. Evaluasi prestasi mahasiswa
B. Evaluasi Program KKN secara keseluruhan

A. Evaluasi Prestasi Mahasiswa KKN

a. Unsur-unsur yang dievaluasi:

1. Pra KKN 30%
- Kehadiran
- Penguasaan materi
2. Penerjunan 40%:
a. Lapangan:
- Kerjasama
- Aktivitas
- Disiplin
- Pelaksanaan
b. Jumlah absensi
c. Pelanggaran
3. Laporan 30%
a. Pendahuluan
b. Permasalahan
c. Rencana kegiatan
d. Pelaksanaan
e. Pembahasan
a. Kesimpulan
g. Data dan Dokumentasi

Ad.a.Pra KKN
1. Kehadiran dalam pembekalan (75% kehadiran)
2. Penguasaan materi 60 – 100, artinya terendah 60 dan nilai tertinggi 100

Ad.b.Lapangan
Disiplin
1. Ketidakhadiran di Lingkungan dan kelurahan
ketidakhadiran 1 hari harus dengan surat keterangan yang sah dan
ketidakhadiran untuk 3 hari atau lebih dinyatakan tidak lulus
2. Pelanggaran
- Tanpa pelanggaran : 79 – 100
- Pelanggaran ringan : 50 – 78,9
 2

- Pelanggaran berat : 0 - 49,9

Hasil akhir nilai disiplin : butir 1 + butir 2

2
Kerjasama;
- Baik ; 79 – 100
- Cukup : 50 – 78,9
- Kurang 0 – 49,9
Aktivitas
- Sangat aktif: 79 – 100
- Cukup aktif : 50 – 78,9
- kurang aktif : 0 – 49,9

Pelaksanaan:
- Sesuai dengan proposal : 79 -100
- cukup sesuai : 50 – 78,9
- Kurang sesuai : 0 – 49,9

Ad.c. Laporan

Pendahuluan
- Baik ; 79 – 100
- Cukup : 50 – 78,9
- - Kurang : 0 – 49,9

Permasalahan;
Jelas : 79 -100
Cukup jelas : 50 -78,9
Kurang jelas: 0 – 49,9

Rencana kegiatan
Tersusun dengan baik ; 79 – 100
Tersusun cukup : 50 – 78,9
Tersusun kurang baik : 0 – 49,9

Pelaksanaan
Sesui dengan proposal : 79 – 100
Kurang sesuai dengan proposa;l : 50 -78,9
Tidak sesuai dengan proposal : 0 – 49,9

Pembahasan
Sangat sesuai dengan permasalahan ; 79 – 100
Cukup sesuai dengan permasalahan : 50 – 78,9
Kurang sesuai dengan permasalahan : 0 – 49,9
 3

Kesimpulan
Baik ; 79 – 100
Cukup : 50 -78,9
Kurang : 0 – 49,9

Data dan dokumentasi

Akurat dan lengkap : 79 -100
Cukup lengkap : 50 -78,9
Kurang lengkap : 0 – 49,9

Nilai Komulatif
Nilai komulatif yang dimaksud adalah jumlah nilai masing-masing unsur yang diperoleh
mahasiswa KKN

NKA = Nilai pra KKN (30%) + Nilai lapangan (40%) + nilai laporan (30%)

Rentang nilai komulatif

A = 79 -100
B = 67 – 78.9
C = 56 – 68.9
D = 46 – 55,9
E. = 0 – 45.9

Nilai huruf E, mahasiswa dinyatakan tidak lulus dan harus mengikuti penerjunan KKN
untuk periode berikutnya

Keterlambatan penyerahan laporan oleh mahasiswa

dari tanggal yang telah ditentukan setelah penarikan
akan diberikan nilai minimal (lihat tata tertib)

B. Evaluasi Program KKN

Evaluasi ini diperlukan guna menyusun kebijaksanaan serta perbaikan teknis (sistem)
pelaksanaan program KKN yang dilakukan pada setiap tahapan pelaksanaan KKN,
dan hasilnya dilaporkan oleh koordinator POKMAS/KKN kepada Direktur Poltekkes
Mataram Kemenkes RI dalam bentuk buku laporan
 4

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Format sampul laporan akhir KKN (Untuk Desa) (warna sampul disesuaikan
Almamater dengan ukuran kertas A4)
 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

LAPORAN AKHIR

Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Ke ................................................
Semester .....................................
Tahun ............................/............................

Oleh :
Mahasiswa Poltekkes Mataram Kemenkes RI

Peserta KKN
Puskesmas ..........................................
Kecamatan :..........................................

Unit Pengabdian kepada Masyarakat

Politeknik Kesehatan Mataram
Tahun 2018

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 6

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

LAPORAN AKHIR

Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Ke ................................................
Semester .....................................
Tahun ............................/............................

Oleh :
Peserta KKN Puskesmas.........................................
No. Nama Prodi NIM
1. ............ ..................... .................
2. ............. ....................... ..................
Dst.

Unit Pengabdian kepada Masyarakat

Politeknik Kesehatan Mataram
Tahun 2018
 7

HALAMAN (ii) = Halaman pengesahan/persetujuan ditandatangani

a. Kepala Puskesmas, semua DPL dan pembimbing lahan
setempat (Laporan untuk Puskesmas)
b. Kepala Puskesmas, DPL, pembimbing lahan setempat dan
Pengelola KKN (Laporan untuk Direktur dan Dikes Kab. Bima,
Dompu, Kota Bima)
HALAMAN (iii) = Kata Pengantar (ditandatangani oleh Tim Penyusun Laporan
tersebut/mahasiswa KKN)
HALAMAN (iv-v) = Daftar isi (mungkin lebih dari 1 atau 2 halaman)
HALAMAN (vi-vii) = Daftar Lampiran (Tabel, Foto, Surat Izin, dll)

BAB I
Halaman 1 = PENDAHULUAN
Pendahuluan harus memuat perincian Puskesmas yang
bersangkutan dengan heading dan sub heading sebagai berikut :
1. Lokasi :
a. Geografis (letak, batas-batas Puskesmas)
b. Luas wilayah
c. Topografis dan keadaan tanah
d. Sumber air dan potensi desa

2. Perhubungan :
a. Keadaan jalan di desa dan antar dusun
b. Jarak antara desa dengan kecamatan dan Kota Kabupaten
c. Sarana perhubungan yang ada

3. Penduduk :
a. Jumlah penduduk (laki-laki dan wanita)
b. Jumlah usia produktif (15-45 tahun) dan persentasenya
c. Jumlah lansia
d. Pertambahan penduduk per tahun
e. Kepadatan penduduk/km2
f. Perpindahan penduduk (jumlah, dari dan kemana)
 8

4. Mata Pencaharian (macam dan jumlahnya)

a. Petani/Pemilik
b. Buruh tani
c. Pedagang
d. Pegawai Negeri/ABRI/POLRI/Swasta
e. Penganggur

5. Pendidikan (macam dan jumlah muridnya)

a. TK/sederajat
b. SD/sederajat (negeri/swasta)
c. SLTA/sederajat (negeri/swasta)
d. Perguruan Tinggi (negeri/swasta)
e. Jumlah guru, sarana ,dll

6. Agama, adat istiadat, kesenian dan olah raga

a. Agama
b. Adat istiadat
c. Kesenian (macamnya)
d. Olah raga (macamnya)

7. Pertanian:
a.Pertanian tanaman : sebutkan macamnya dan luasnya
(ha) serta kapasitas produksinya (per tahun)
b. Peternakan: sebutkan macam ternak dan jumlahnya
(ekor) termasuk unggas dan sumber makanan ternak
c. Perikanan: sebutkan macam ikan, luas tambak dan
produksinya per tahun

8. Kesehatan:
a. Keadaan kebersihan (halaman, saluran air, rumah dan lain-lain,
keadaan rumah dan syarat-syarat kesehatannya, tanaman
peka
rangan, tabulapot
b. MCK (termasuk jumlah jamban keluarga, jamban umum dan
lain-lain
c. Fasilitas kesehatan yang ada(dokter, bidan, tenaga medis lain-
nya, puskesmas, posyandu, kader, pustu dan lain-lain)
d. Kegiatan PKK yang berhubungan dengan kesehatan

Permasalahan

Membuat perincian permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat/aparat

desa/kelurahan yang terkait dengan bidang-bidang yang telah disebutkan dalam bab
pendahuluan dan masalah lain seperti: administrasi desa/kelurahan, sosial budaya dan
 9

lain-lain. Juga perlu diketengahkan masalah yang timbul akibat keterbatasan potensi,
lahan, manusia dan modal, keadaan prasarana dan sarana yang mungkin terjadi
penghambat usaha pembangunan kesehatan. Bedakan antara gejala atau akibat yang
ada atau masalah pokok dan hanya bersifat gejala.

Catatan: Data puskesmas pada Bab Pendahuluan harus lengkap dan rinci sehingga
merupakan data dasar yang dapat memberi gambaran (profil) puskesmas tersebut.
Kalau perlu ditambah penjelasan, misal mata pencaharian, bidang industri/kerajinan 50
KK (20%) berupa kerajinan gerabah

BAB II
Halaman...........................= RENCANA KEGIATAN
Membuat rencana kegiatan yang akan dilakukan dengan rincian sebagai berikut :
Macam kegiatan, uraian pelaksanaan, tujuan dan sasaran yang ingin dicapai, lokasi
kegiatan dan lain-lain. Jelaskan pula pendekatan yang dipakai. Kalau bisa dibuatkan
daftar rencana kegiatan tersebut. Rencana kegiatan merupakan usaha untuk mengatasi
masalah yang ada dan pertimbangan-pertimbangan nasional lainnya.
BAB III
Halaman ....................................= HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Realisasi dari rencana kegiatan sesuai dengan isi dalam Bab II dirinci menurut bidang-
bidangnya, frekuensi kegiatan yang telah dilakukan (kuantitas/kualitas)dan pencapaian
tujuan. Sebutkan pula bagaimana cara pencapaian.
BAB IV
Halaman ................................... = PEMBAHASAN
BAB V
Halaman ....................................= SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan (tentang bagaimana pelaksanaan KKN di puskesmas yang bersangkutan
dikaitkan dengan tujuan pelaksanaan KKN baik bagi mahasiswa maupun Poltekkes
Mataram Kemenkes RI dan puskesmas tersebut. Bagaimana prospek pelaksanaan
selanjutnya dan kondisi-kondisi yang diinginkan. Saran-saran (untuk pelaksanaan KKN
yang akan datang)

BAB VI
Halaman ....................................= RINGKASAN (seperti contoh)
DAFTAR PUSTAKA
Halaman ....................................= Tulis semua kepustakaan yang dipakai di dalam
penyusunan laporan tersebut
LAMPIRAN
Halaman.......................................= Gambar-gambar
Jadwal Kegiatan
Foto-foto kegiatan
Peta lokasi
Surat-surat keputusan
 10

Pernyataan dan lain-lain

LAIN-LAIN

Jumlah laporan yang dibuat 6 eksemplar, masing-masing:

a. Mahasiswa sendiri ................................................................................................ 1
eks
b. DPL ................................................................................... ................................. 1
eks
c. Unit Pengabmas ..................................................................................................
1 eks
d. Perpustakaan …………………………………………….........................................
1 eks
e. Puskesmas.……………………………………………….........................................
1 eks

(untuk c, d diserahkan lewat Unit Pengabmas/Pengelola KKN)

(untuk e diserahkan langsung oleh mahasiswa)
Lampiran. (1a) Contoh Format laporan
 11

Bab VI Ringkasan

Rumusan Macam Situasi Situasi Faktor Faktor Jumlah Sumber

No Bidang Target
Masalah Kegiatan Awal Akhir Pendukung Penghambat Dana Dana
1. Kesehatan Buang Penyuluhan 2 RT 4 RT 4 RT Partisipasi Kurangnya Rp. Mahasiswa
sampah di Bahaya masyarakat kesadaran 50.000 (Rp.50.000)
sungai pembuangan
sampah
sembarangan
 12

Lampiran (1b)

LAMPIRAN PELAKSANAAN KKN ..................

Masalah Utama yang

Lokasi KKN Hasil Kegiatan KKN (dinyatakan dalam rupiah)
perlu ditingkatkan
No Puskesmas
Kegiatan KKN Hasil Nonfisik Hasil fisik Jumlah
Subsidi Partisipasi subsidi Partisipasi Subsidi Partisipasi
 13

Lampiran (1c)

DAFTAR REALISASI PROGRAM UNGGULAN

Kecamatan/Kota .................................... (KKN Angkatan ..............................)

Puskesmas : .....................................
Desa : .....................................

Nama Program dan Masalah yang Realisasi dalam Biaya Keterangan

Bidang yang dihadapi**) unit (Kuantitatif) (Sumbernya) ‫)٭‬
ditangani
1

*) jelaskan kalau ada hambatan

Partisipasi masyarakat
Potensi yang ada
Tindak lanjut
**) Jelaskan sasaran (siapa kelompok yang akan menghadapi masalah)
 14

Lampiran (2) SAMPUL USULAN PROGRAM KULIAH KERJA NYATA

(warna sampul merah)

USULAN PROGRAM
.................................................
.................................................
....................................................

Oleh:
Nama Jurusan NIM
1 ............. ............ ................
2 ............. ............. .................

Koordinator Puskesmas ......................

Kuliah Kerja Nyata
Semester VIII 2018

Kementerian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Mataram
Unit Pengabdian Kepada Masyarakat
Mataram
2018
 15

*) Format ini adalah halaman pertama (i) dari usulan proposal program

FORMAT PERSETUJUAN USULAN PROGRAM KULIAH KERJA NYATA

A. Rencana Program :
1. Judul : …………………………………........……………..
2. Lokasi : ……………………………........…………………..
3. Pekiraan Biaya : ..........................................................................
4. Sumber Dana : ..........................................................................

B. Pelaksanaan Program :
1. Penanggung jawab : ................................................................ (DPL).
2. Ketua pelaksana : ...........................................................(Mahasiswa)
3. Waktu Pelaksanaan : .............................................................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas, Koordinator Puskesmas,

................................ ...................................

Menyetujui
Dosen Pembimbing Lapangan,

......................................................

SISTEMATIKA USULAN PROGRAM (PROPOSAL) KEGIATAN

A. Judul
B. Latar belakang
C. Rumusan Masalah
D.Tujuan
E. Manfaat
F. Rencana kegiatan
Pembiayaan (dirinci berdasarkan kegiatan dan sumber pendanaan)
Pelaksanaan:
1. Penaggungjawab
2. Ketua Pelaksana
3. Anggota
G.Rencana supervisi, monitoring, dan evaluasi kegiatan unggulan
 16

Lampiran (3) KODE

LEMBAR PENILAIAN PELAKSANAAN KKN

Tahun : 2018 Angkatan : ....................................

Puskesmas : ..............................
Kecamatan : ............................... Kabupaten : ....................................
Nama DPL : ...............................

N Nama NI Jur Nilai **

Nila
o Mahasiswa M . i
*** Lapangan *** Laporan (Kelompok) Absen
Pra Hrf
KKN An
A B C D X1 E F G H I J K L X2
gka

Keterangan
 : diisi oleh petugas evaluasi
*** : diisi oleh Dosen Pembimbing Lapangan
A : Disiplin H : Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan
B : Kerjasama I : Pembahasan
C : Keaktifan J : Kesimpulan
D : Pelaksanaan K : Data & Dokumentasi
E. : Pendahuluan L : Rencana Tindak Lanjut
F. : Permasalahan X1 : Rata-rata lapangan
G : Kreatifitas/inovasi X2 : Rata-rata Laporan

Rentang Angka Mataram,

A = 79 – 100 Tim Evaluasi Penilai
B = 68 – 78,9 Dosen Pembimbing Lapangan
C = 56 – 67,9
D = 45 – 55,9 (.............................) (................................................)
E = 0 – 44,9