ITU na gestação

Introdução

Vários fatores tornam a infecção do trato urinário (ITU) uma relevante complicação do período
gestacional, agravando tanto o prognóstico materno, quanto o perinatal. Preocupação
adicional para os profissionais responsáveis pela atenção pré-natal destas mulheres é que,
além da incidência aumentada de infecções sintomáticas entre grávidas, justamente neste
período, o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas são restritas,
considerando-se a toxicidade de alguns fármacos para o produto conceptual (embrião/feto e
placenta).

Definição

É definida como a presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos aos
tecidos locais. No entanto, durante a gravidez, o entendimento desta definição deve ser
ampliado, considerando-se os riscos potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria
assintomática. Para o diagnóstico de BA, necessita-se a contagem de 10^5 colônias
bacterianas/mL de urina em cultivos de duas amostras urinárias distintas.

Fisiopatologia

As principais alterações que predispõe a ITU são: 1) dilatação do sistema coletor (maior
capacidade de armazenamento), 2) hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do
ureter (aumenta o refluxo vesico ureteral) e 3) redução da atividade peristáltica decorrente da
progesterona (maior estase urinária). Esses fatores por si só favorece a estase urinária e o
refluxo vesico ureteral, transformando as infecções assintomáticas em sintomáticas. Além
disso sabe-se que durante a gestação o rim passa a excretar quantidades menores de potássio
e maiores de glicose e aminoácidos fornecendo um meio apropriado para a proliferação
bacteriana (um meio de Ph alcalino + alimento = proliferação bacteriana).

Etiologia

As bactérias que podem causar ITU são Escherichia coli (uropatógeno mais comum) que são
responsáveis por cerca de 80% dos casos. Os 20% restantes são causado principalmente pelas
bactérias: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter.

Complicações maternas associadas a ITU

A principal complicação é a pielonefrite, porém apenas cerca de 10% chegam a evoluir para
choque séptico.

Complicações perinatais associadas a ITU

São essa complicações que tornam grave a ITU em gestante. As principais complicações são
trabalho de parto pré-termo, recém-nascidos com baixo peso, ruptura prematura de
membranas aminióticas, restrição do crescimento intra-utero, paralisia cerebral, retardo
mental e óbito perinatal.
Formas clínicas

A ITU é dividida em quatro entidades clínicas diferentes, de acordo com a localização

anatômica do agravo. Elas são: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e pielonefrite. A
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA caracteriza-se pela colonização bacteriana do trato urinário e,
como a própria terminologia indica, não apresenta nenhuma manifestação clínica,
necessitando de suporte laboratorial microbiológico para sua caracterização. A BA é definida
por duas uroculturas consecutivas com mais de 10^5 colônias/mL de urina, com um único tipo
de bactéria. É importante ressaltar segundo Kass a BA é o principal fator predisponente de
pielonefrite em gestantes. Por isso é importante diagnosticar precocemente essa forma de
infecção no início da gravidez, evitando a pielonefrite. A epidemilogia da BA em gestantes é a
mesma das não gestantes, ficando em torno de 5% das grávidas. A URETRITE ocorre quando se
tem o acometimento ureteral. Os sintomas são disúria e polaciúria e é importante ressaltar
cerca de 50% das mulheres com essa infecção não apresentam bacteriúria significativa (< 10^5
colônias/mL de urina). Apenas 20% apresentam a bacteriúria significativa. A etiologia da
uretrite é um pouco diferente, pois se destacam principalmente germes da cavidade vaginal,
porém são germes, que não tem risco de complicações graves. A CISTITE é a infecção que
compromete a bexiga urinária. As manifestações clínicas são disúria, polaciúria, urgência
miccional, desconforto suprapúbico, hematúria macroscópica e urina com odor desagradável.
Deve ser tratada assim que for diagnosticada, pois tem um índice de complicação grande. A
PIELONEFRITE é infecção que acomete o rim. Os seus sintomas são sintomas de cistite
(acompanha muitas vezes) + dor no flanco + febre alta associados a sintomas inespecifivos
como náuseas, vômito, anorexia e etc. Ela representa os piores prognósticos dentro das ITUs.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pela história clinica + exames como EAS (mais pratico e de baixo custo) e
UROCULTURA (menos prático). No caso da BA o seu diagnóstico é realizado no momento do
pré-natal, devido à correlação com grandes complicações maternas e perinatais. O padrão
ouro para diagnóstico de ITU é UROCULTURA.

Tratamento

É realizado com antimicrobianos, porém antes de ser utilizados devem ser avaliação a sua
segurança. Sobre a segurança dos antimicrobianos durante a gravidez, nota-se uma grande
dificuldade de se encontrarem estudos controlados na literatura. Nas gestantes deve ser
evitado o tratamento empírico, portanto, ele deve ser direcionado pelo antibiograma. Na
bacteriuria assintomática, uretrite e cistite o tratamento pode ser feito por via oral e deve se
estender por sete dias, visto tratar-se de infecção em gestante – cefuroxima (categoria B) –
250 mg de 8/8h. Outros que podem ser utilizados em infecções mais graves são
nitrofurantoina (a partir da 38° é categoria X), norfloxacino (categoria C) ou
sulfametoxazol/trimetropina (categoria D). Já a pielonefrite é tratado com antibiótico
parenteral + medidas de suporte.

Antibióticos
Categoria A- baixo risco e estudados em humanos. Categoria B- baixo risco e não estudados
em humanos. Categoria C – médio risco e não estudados em humanos. Categoria D – médio
risco e estudados em humanos. Categoria X – não podem ser usados e foram estudos em
humanos