Anda di halaman 1dari 8

RESUME STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU

I. Identitas Klien

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 45 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Diagnosa medis : Gastritis

f. Tanggal Masuk : 1 -12-2017

g. Tanggal Pengkajian : 1-12-2017

II Keluhan Utama

Nyeri Perut

III. Riwayat Penyakit

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang IGD dengan keluhan Nyeri perut sebelah kiri. Rasanya

seperti ditusuk-tusuk sejak 1 hari yang lalu dan terasa keram diperut.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah beberapa kali masuk rumah sakit

sebelumnya karena sakit yang dideritanya

IV. Pengkajian Fisik

1. Pernafasan : Takhipnea
2. Nadi : Takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer lemah, pengisian
perifer lambat,
3. Kulit : Warna kulit pucat.
4. Kepala : Sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu,
disorientasi,
5. Lambung : Nyeri epigastrum, anorexia,,mual, muntah, nyeri ulu hati,
tidak toleran terhadap makanan pedas.
6. Perkemihan : Oliguri, gangguan keseimbangan cairan.
7. Otot : Kelelahan dan lemas

V. Analisa Data

No. Hari/tgl Data Etiologi Problem

1. Jumat 01 DS : Agen injuri Nyeri Akut

desember - Pasien biologis :

2017 mengatakan nyeri Mukosa

perut seperti Lambung

ditusuk-tusuk Teriritasi

- Pasien

mengatakan Inflamasi

Nyerinya hilang

timbul Nyeri

DO : Epigastrum

- Nyeri tekan pada

daerah ulu hati Nyeri Akut

- Pasien tampak

meringis

- P : Radang

Lambung

Q : Ditusuk -

tusuk
R : Epigastrik

S : Skala 8 (0-10)

T : Terus

menerus

- TTV

TD : 150/100

mmHg

N : 80/mnt

RR : 24/menit

S : 37o C

TB : 160 cm

BB : 65 Kg

SPO2 : 96

VI. Diagnosa Keperawatan

- Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis : mukosa lambung

teriritasi

VII. Rencana Asuhan Keperawatan

NIC
Diagnosa NOC
No. (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian

berhubungan keperawatan selama 1 X 60 nyeri secara

dengan agen menit Diharapkan komprehensif


injuri biologis : Kebutuhan Rasa Nyaman ( 2. Observasi reaksi non

mukosa lambung Nyeri) dapat teratasi. verbal dari

teritasi Kriteria Hasil : ketidaknyamanan

Indikator IR ER 3. Gunakan teknik


- Melaporkan 3 4
komunikasi
adanya nyeri
terapeutik untuk
- Luas bagian 3 4
mengetahui
tubuh yang
pengalaman nyeri
terpengaruh
pasien
- Frekuensi 3 4
4. Ajarkan tentang
nyeri
teknik non
- Panjang 3 4
farmakologi
episode
5. Berikan analgetik
nyeri 4 5
untuk mengurangi
- Pernyataan
nyeri
nyeri 3 4

- Ekspresi

nyeri pada

wajah 3 4

- Ketegangan

otot 3 4

- Tingkah

laku
ekpresif

Keterangan :

1. kuat

2. berat

3. sedang

4. ringan

5. Tidak ada keluhan

VIII. Implementasi

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. Nyeri Akut - Melakukan S : Pasien mengatakan kadang

berhubungan pengkajian nyeri masih terasa nyeri

dengan agen secara O : pasien tampak meringis

injuri komprehensif  TD : 130/90 mmHg

biologis : - Mengobservasi  N : 80/mnt

mukosa reaksi non verbal  RR : 24/mnt

lambung dari  S : 36,2 o C

teritasi ketidaknyamanan  SPO2 : 98


- Menggunakan

teknik komunikasi

terapeutik untuk A :

Indikator IR ER
mengetahui - Melaporkan 3 4

pengalaman nyeri adanya nyeri

pasien - Luas bagian 3 4

- Mengajarkan tubuh yang

tentang teknik non terpengaruh

farmakologi yaitu - Frekuensi 3 3

dengan Tarik nyeri

nafas dalam - Panjang 3 4

- Memberikan episode nyeri

analgetik untuk - Pernyataan 4 5

mengurangi nyeri nyeri

yaitu pemberian - Ekspresi


3 4
obat antasida, nyeri pada

ranitidin, dan wajah


3 4
sucralfat sirup - Ketegangan

otot
3 4
- Tingkah laku

ekpresif

P : Intervensi dihentikan
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME DIARE DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARU

DARI TANGGAL 23 NOPEMBER S/D 2 DESEMBER 2017

OLEH :
MUSMULIADI, S.Kep
NIM : 17.31.0991

Banjarmasin, Desember 2017


Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik


(Candra Kusuma Negara, S.kep, Ns, M.kep) (Ahmadi Ramadhan S.kep.Ns)

Anda mungkin juga menyukai