Capítulo | 15 |
Tratamiento de los trastornos emocionales
y de la conducta en pacientes con daño cerebral
Naiara Mimentza y José Ignacio Quemada
INTRODUCCIÓN
Los trastornos emocionales y de la conducta secundarios
a lesiones cerebrales constituyen un grupo de problemas
amplio y heterogéneo. Es útil distinguir los problemas que
se presentan en fases tempranas de aquellos que per-
sisten una vez que el paciente se ha estabilizado. Mien-
tras que en la fase aguda la alteración conductual más
habitual es la agitación y la confusión postraumática, el
abanico de perfiles clínicos que presentan estos pacientes
en la fase de rehabilitación es mucho más variado. Las
combinaciones de déficit cognitivo, cambios conduc-
tuales o de personalidad y alteraciones emocionales son
muy comunes, y la relación patofisiológica entre estos
síntomas y las variables etiológicas determinantes dista
de estar aclarada (Sohlberg y Mateer, 2001).
Se trata del conjunto de secuelas con mayor impacto a
largo plazo sobre la estabilidad de las parejas, la vivencia
de sobrecarga en los familiares y la reincorporación labo-
ral. El escaso reconocimiento concedido por los médicos
ha agravado la problemática que rodea a su manejo tera-
péutico y pericial. En cuanto a su diagnóstico, se utiliza la
categoría «trastorno orgánico de la personalidad» (TOP;
Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE] 10,
F07.0) para hacer referencia a los cambios emocionales
y conductuales permanentes que tienen su origen en
una alteración cerebral. En la categoría equivalente en la
cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV) se citan como cambios más
frecuentes «la inestabilidad emocional, el descontrol
de impulsos, las crisis de agresión o cólera, la apatía, la
suspicacia y la ideación paranoide». Los subtipos (lábil,
desinhibido, agresivo, apático y paranoide) aparecen en
ambas clasificaciones.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Las depresiones y los trastornos del control de las emo-
ciones (llanto y risa patológicos) son los trastornos
emocionales puros más comunes que presentan las per-
sonas con daño cerebral adquirido (DCA). Dada su buena
respuesta al tratamiento farmacológico, se abordarán con
más detalle en la sección «Psicofarmacología».
Las alteraciones de la conducta pueden dividirse de
forma global entre aquellas que se caracterizan por una
reducción o ausencia del repertorio conductual habi-
tual, y aquellas otras en las que predominan conductas
que son valoradas como inadecuadas al contexto social
en que se exhiben. Estas últimas reciben el nombre de
«conductas desinhibidas» y en ellas están incluidos los
episodios de irritabilidad, agresividad física o verbal,
la pérdida de tacto social, los comentarios o conductas
inadecuados y la indiscreción sexual. El síndrome más
característico de las primeras se conoce como «apatía» y
consiste en una reducción de conductas que suele acom-
pañarse de indiferencia emocional y aplanamiento de la
vida afectiva.
Es importante subrayar que la rehabilitación del DCA
no se realiza en el ámbito del trabajo exclusivo entre
médico y paciente, sino que requiere del marco de un
equipo multidisciplinar y especializado en esta tarea (Turner-
Strokes, Disler, Nair y Wade, 2005).
Sólo en este ámbito suele ser posible desplegar el aba-
nico de técnicas que a continuación van a describirse. Los
pilares de la intervención sobre las alteraciones conduc-
tuales y emocionales son cinco: la intervención psico-
farmacológica, la modificación de la conducta (MC), la
rehabilitación neuropsicológica, el trabajo con el medio
familiar y la psicoterapia. En este capítulo se van a tratar
sólo las dos primeras en profundidad, ya que las otras
cuentan con capítulos específicos en este texto. Las tres
últimas quedarán, por tanto, únicamente esbozadas.
245
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica
PSICOFARMACOLOGÍA
Principios generales del manejo
de psicofármacos
El cerebro que ha sufrido una lesión reciente presenta
un equilibrio precario que lo hace más sensible tanto a
los efectos terapéuticos como a los secundarios de los
psicofármacos. Está predispuesto, además, a una serie
de complicaciones que algunos psicofármacos pueden
desencadenar, entre las cuales hay que destacar la epilep-
sia, la exacerbación del deterioro cognitivo, y los déficits
motores por incremento de sintomatología extrapira-
midal o por debut temprano de discinesias tardías. Por
todo ello, el manejo de dosis habrá de realizarse con más
cautela y en la medida de lo posible habrá que minimizar
el uso de fármacos con potencial sedante, epileptógeno
o parkinsonizante. En caso de que la agitación obligue a
una acción rápida, el tratamiento ha de ser monitorizado
con frecuencia, especialmente si el paciente se encuentra
en fase de confusión postraumática. Como en cualquier
otro caso de confusión orgánica, el síndrome evoluciona
con rapidez y puede resolverse espontáneamente en días
o, a lo sumo, en pocas semanas. Sin embargo, es común
encontrarnos con tratamientos neurolépticos pautados en
la fase de agitación postraumática que siguen adminis-
trándose meses después del daño cerebral. El temor a una
recidiva de las conductas agresivas o de agitación actúa
como freno a la necesaria revisión de los tratamientos,
con lo que con frecuencia se somete al paciente a una
sedación innecesaria, privándolo así de oportunidades de
recuperación y aprendizaje.
Las dianas de los tratamientos psicofarmacológicos en
el DCA son mayoritariamente síntomas más que síndro-
mes, y en ningún caso enfermedades. Los fármacos pue-
den ser muy útiles para tratar los siguientes problemas
emocionales y conductuales: depresión y otros trastor­­­
nos emocionales, irritabilidad, desinhibición de la conducta,
insomnio y agresividad. Los tratamientos farmacológicos
de la apatía con agentes dopaminérgicos o la estimulación
cognitiva con psicofármacos son útiles en algunas ocasio-
nes. Al final de este capítulo se incluye alguna referencia
en la que se puede consultar la literatura especializada al
respecto (Quemada, Sagasta y Marín, 2005). En la tabla
e15-1 se resumen las intervenciones psicofarmacológicas
más frecuentes con pacientes con DCA.
Alteraciones emocionales,
irritabilidad y desinhibición
En 2005 se publicó una revisión Cochrane sobre la efica-
cia de los antidepresivos para el tratamiento de la depre-
sión en la enfermedad médica (Gill y Hatcher, 2003). En
dicha revisión se incluyeron 18 estudios aleatorizados que
246
comparaban un antidepresivo frente a placebo o frente a
ausencia de tratamiento. Sólo cuatro estudios utilizaron
muestras de pacientes con DCA: tres con ictus cerebral
y uno con daño cerebral traumático. La revisión con-
cluyó que los antidepresivos mejoraban a los pacientes
con depresión más que el placebo o la ausencia de trata-
miento. Se observó una tendencia hacia una mayor efica-
cia de los tricíclicos frente a los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina (ISRS) pero también una mayor
tasa de abandono de tratamientos con los primeros.
Muchos autores muestran su preferencia por el uso
de ISRS sobre los tricíclicos por su mejor tolerabilidad y
su acción más rápida. Las publicaciones de los últimos
años se han centrado en analizar el balance de eficacia y
tolerabilidad de los distintos ISRS (fluoxetina, paroxetina,
sertralina, citalopram). Aunque las diferencias son en
cualquier caso pequeñas, el citalopram parece mostrar
uno de los mejores perfiles.
La rápida respuesta de los pacientes con incontinencia
emocional (también llamado «emocionalismo» o «llanto
y risa patológicas») a los diversos tipos de antidepresivos
está ampliamente documentada a través de múltiples
casos clínicos y pequeñas series. La irritabilidad y las
diversas formas de desinhibición conductual leve (verbo-
rrea, voracidad y/o exacerbación de la vivencia de emo-
ciones) también responden rápido a la introducción de
fármacos que restauran la neurotransmisión serotoninér-
gica y monoaminérgica.
En casos de fracaso en la respuesta de la depresión a un
ISRS, la asociación de mirtazapina (30 mg/día) y el cam-
bio a venlafaxina (≤375 mg día) o duloxetina (60 mg)
son dos estrategias útiles y con buena base farmacológica,
ya que actúan a través de distintos mecanismos de acción
que los ISRS.
Insomnio
El cansancio y las alteraciones del sueño son un factor
determinante en problemas conductuales y emociona-
les, tales como la irritabilidad, la tristeza o el descontrol
de impulsos. Es por ello que restaurar un buen patrón
de sueño ha de ser objetivo prioritario de nuestras inter-
venciones farmacológicas.
Las benzodiacepinas (loracepam, cloracepato, clona-
cepam) son los fármacos más frecuentemente utilizadas.
No obstante, deben usarse sólo en períodos muy cortos
(<3 semanas) por el elevado riesgo de dependencia. Además,
producen sedación y afectación de las habilidades motri-
ces y pueden también empeorar un síndrome de apnea
de sueño o dar insomnio de rebote. El zolpideno, debido
a su vida media corta y a su acción más selectiva sobre el
receptor benzodiacepínico, produce menos efectos adver-
sos sobre la esfera cognitiva.
Es preferible la utilización de trazodona, mirtaza-
pina o ISRS sedantes. La trazodona es particularmente
útil en pacientes deprimidos con insomnio crónico. La
 Tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta en pacientes con daño cerebral
­mirtazapina parece ser eficaz en el tratamiento del insom-
nio, incluso en los casos no asociados a depresión. Los
antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles para tratar el
insomnio, aunque deberán utilizarse en dosis más bajas
que las usadas para tratar la depresión. Los ISRS pueden
afectar al ciclo de sueño directamente, suprimiendo el
sueño REM (del inglés rapid eye movement) o aumentando
la latencia al REM, o indirectamente a través de la mejoría
de la depresión. De entre ellos la paroxetina puede ser el de
mayor utilidad por su efecto sedante.
Los antipsicóticos disminuyen la latencia de sueño
e incrementan la cantidad y la continuidad del sueño,
además de atenuar los síntomas que pueden interferir
en él como la agitación o la psicosis. Sin embargo, los
preparados clásicos (p. ej., haloperidol y clorpromacina)
deben ser evitados, pues parecen entorpecer la recupera-
ción neuronal. La risperidona en dosis bajas (2 mg) se ha
mostrado útil en algún ensayo. La olanzapina (5 mg) y la
quetiapina (100-200 mg) pueden actuar de forma similar.
De acuerdo con nuestra experiencia, y teniendo en
cuenta los argumentos esgrimidos, la mirtazapina o la
trazodona son los fármacos de primera elección.
Agitación, agresividad
y problemas afines
La base de datos Cochrane incluyó en 2003 una revisión de
la evidencia disponible acerca del manejo farmacológico
de la agitación y de la agresividad en pacientes con DCA
(Fleminger, Greenwood y Oliver, 2003). Se identificaron
seis estudios aleatorizados y controlados, de los cuales cua-
tro evaluaron la eficacia de fármacos b-bloqueantes (propa-
nolol y pindolol), uno la de la amantadina y otro la de el
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
metilfenidato. La evidencia más clara se concentra en dos
estudios con propanolol (uno en agitación en fase tem-
prana y otro para agitación en fase tardía). Las dosis utiliza­
das fueron de 60-420 mg/día en el primero y hasta 520 mg/día
en el segundo. También en el estudio con metilfenidato
(se utilizaron dosis de 30 mg/día) se constató una mejoría
significativa en las puntuaciones de ira o enfado.
La revisión advierte de que hay una llamativa carencia
de investigación de calidad en esta área; se trata de mues-
tras pequeñas, con resultados que no han sido replicados,
con dosis altas y sin medidas de resultado global. Se
señala que se carece de evidencia firme para apoyar la efi-
cacia de fármacos como la carbamacepina o el valproato,
que se han venido utilizando bajo el supuesto de que las
agresiones pudieran responder a actividad epiléptica sub-
clínica. También los antidepresivos, especialmente los de
perfil sedante, se han probado con el argumento de que
la depresión podría exacerbar la irritabilidad.
Las estrategias de tratamiento con propanolol o aman-
tadina han de reservarse para su uso en unidades de hos-
pitalización especializadas en neurorrehabilitación o
psiquiatría. Los efectos secundarios —bradicardia e hipo-
tensión con propanolol, y agitación, psicosis y agresivi-
Capítulo | 15 |
dad con amantadina— requieren un entorno con amplio
potencial de supervisión.
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
La utilización regular de las técnicas de MC en la reha-
bilitación del DCA requiere de un equipo entrenado
en su aplicación. Los principios que rigen esta área de
conocimiento (refuerzo, extinción, consistencia en las
respuestas, etc.) han de impregnar la cultura terapéutica
del grupo y pasar a formar parte de un saber hacer común
(Quemada, Jiménez y Mimentza, 2007).
Resulta de vital importancia para el éxito de los progra-
mas que las personas involucradas en el mismo, ya sea el
personal sanitario o los familiares del paciente, comprendan
el programa y su papel en la aplicación del mismo (Martin y
Pear, 1999). Los esfuerzos en explicación y persuasión son
tan importantes como una descripción rigurosa de las con-
ductas problema y de la intervención. A nivel grupal, resulta
muy útil comenzar con algún éxito incontestable que
refuerce la opinión de eficacia e inmunice contra el efecto
de pérdida de motivación de las dificultades futuras. Por
último, el reconocimiento del trabajo de todos los miem-
bros y la atribución de los éxitos al colectivo serán poste-
riormente claves para el mantenimiento del entusiasmo y la
colaboración (Quemada, Jiménez y Mimentza, 2007).
A la hora de diseñar un programa de modificación de
conducta, hay que tener en cuenta que muchas experien-
cias tienen en sí mismas un valor neutro. Su clasificación
como castigo o refuerzo o como agradables o indeseadas
depende de la valoración subjetiva que realice cada sujeto.
Si bien hay estímulos que por regla general se consideran
reforzadores positivos (elogio, dulces, dinero, etc.) o cas-
tigos (p. ej., inhalación de una sustancia irritante), otros
muchos estímulos resultan más ambiguos. Por ejemplo,
la técnica de tiempo fuera, que generalmente tiene un
efecto de castigo, puede suponer para algunos pacientes
un refuerzo si lo que prefieren es estar aislados más que
permanecer en compañía de terapeutas o pacientes.
Antes de exponer técnicas que utilizan el refuerzo o
el castigo sobre conductas diana, nos detendremos en
analizar la secuencia estímulo-conducta-respuesta con
el fin de prevenir algunas complicaciones conductuales.
En algunos casos, la mera observación nos da claves de
modificaciones simples de la interacción o del entorno
que pueden resultar muy útiles.
Análisis del entorno
y de los estímulos que preceden
a la conducta
Regulación de la estimulación
Muchos pacientes con traumatismo craneoencefálico
(TCE) presentan limitaciones en la atención y en su
247
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica
c­ apacidad para procesar información. Estas son muy
claras en la fase de confusión postraumática y tras des-
pertar del coma. La sobreestimulación o unas demandas
que desborden la capacidad de respuesta del sujeto pue-
den dar lugar a la agitación psicomotriz. Estos episodios
son una de las complicaciones evolutivas de más difícil
manejo en las salas de los hospitales.
La reducción del ruido, la dosificación de la estimula-
ción y las visitas muy reguladas pueden servir para miti-
gar este problema. A los familiares se les puede instruir
para que no visiten al paciente en grupo, para que no
combinen la televisión o la radio con la tertulia entre
varias personas, y para que la interacción con el paciente
se realice de forma pausada. En las ocasiones en que la
fatiga esté presente habrá que alternar fases de estimu-
lación con descansos (Quemada, Jiménez y Mimentza,
2007).
Reducción del desconcierto y aumento
de la capacidad de predicción
En fases posteriores a la confusión postraumática, pueden
persistir los problemas de memoria, atención, planifica-
ción y monitorización en la ejecución. A pesar de que
estos hechos son muy conocidos, pocas veces se tienen en
cuenta a la hora de definir las pautas de interacción con el
paciente o a la hora de graduar la dificultad de las metas.
De igual manera, es importante recordar que los entornos
han de responder prioritariamente a las necesidades de
los pacientes.
Es aconsejable facilitar explicaciones cortas que
anuncien la realización de las actividades (p. ej., auto-
cuidado, levantarlo de la cama, exploraciones médicas),
disminuyendo así los estímulos sorpresa (Feeney y
Ylvisaker, 1995; Murphy y Oliver, 1987). Asimismo, es
conveniente planificar las actividades con antelación,
dar instrucciones sencillas e incrementar gradualmente
su dificultad para procurar un alto porcentaje de éxitos
en su realización.
Antes de describir otras técnicas de modificación de
conducta, merece la pena resumir lo expuesto hasta este
momento. Durante las primeras fases del proceso rehabi-
litador, la intervención se centrará principalmente en el
control ambiental (reducción de la estimulación, modifi-
caciones en el entorno que favorezcan la familiaridad del
mismo, como pueden ser las fotografías, objetos persona-
les, etc.), en la estructuración de rutinas y en los ajustes
farmacológicos. La confrontación y la implementación de
límites en pacientes que presenten síndrome confusional
postraumático puede desencadenar un aumento de las
alteraciones conductuales, por lo que en la medida de
lo posible y siempre que se encuentre preservada la inte-
gridad tanto del paciente como de las personas que lo
rodean se recomienda manejar la situación tranquilizán-
dolo, distrayéndolo y situándolo en un espacio de baja
estimulación.
248
Técnicas basadas en el refuerzo
Extinción
La base teórica del fenómeno de la extinción es el princi-
pio de que una conducta que deja de ser reforzada tiende
a su desaparición. Se trata, por tanto, de aplicar de forma
rigurosa la privación de refuerzo ante la presencia de una
conducta que ha venido siendo reforzada, habitualmente
de forma no deliberada. Un ejemplo de aplicación consis-
tiría en dejar de prestar atención al paciente cuando este
grita (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1995).
Una vez que se comienza a aplicar el programa de
extinción, suele haber un período transitorio en el que
aumenta la conducta indeseable para luego terminar
desapareciendo. Por este motivo, no es una técnica apli-
cable en el caso de conductas que supongan una amenaza
para la integridad física del paciente o para quienes le
rodean. Además, hay que tener en cuenta que resulta más
difícil extinguir una conducta que ha recibido refuerzo de
manera intermitente que aquella que ha recibido refuerzo
continuo (Murphy y Oliver, 1987). A continuación se
expone el resumen de un caso clínico que ilustra la utili-
dad del fenómeno de extinción: mujer de 51 años con un
TCE muy grave (Glasgow Coma Scale [GCS] inicial de 3 y
6 semanas de coma). Presentaba un deterioro cognitivo
grave asociado a dificultades en la comunicación. Durante
la rehabilitación física, especialmente en los períodos que
pasaba en el bipedestador, exhibía un cortejo de conduc-
tas disruptivas, tales como lloros, quejas desproporciona-
das y gritos. Se aplicó un programa de extinción, consistente
en la privación de refuerzo de las conductas previamente
señaladas. Durante los primeros días de implementación
de la técnica se observó un aumento de las quejas, pero al
cabo de 3 semanas se constató una marcada reducción de
todas las conductas disruptivas.
Refuerzo diferencial
El denominador común de las técnicas de refuerzo dife-
rencial es que tienen como objetivo la eliminación o
reducción de una conducta diana.
Las técnicas de refuerzo diferencial se basan en el
concepto de inhibición recíproca. Wolpe importó este con­
cepto de la neurofisiología (Sherrington) y lo aplicó a la
psicología clínica; afirmó que si una respuesta incompa-
tible con el miedo o la ansiedad pudiese aplicarse a un
estímulo que normalmente los produce, este dejaría de
provocar la reacción de miedo. Wolpe utilizó respuestas
de relajación, sexuales y asertivas para inhibir recíproca-
mente las respuestas de miedo o de ansiedad (Martin y
Pear, 1999).
De esta manera, se entiende que cuando queremos
hacer desaparecer una conducta disruptiva a través de un
programa de refuerzo diferencial, nos interesa establecer
un control inhibitorio sobre la emisión de dicha con-
ducta (Alderman y Knight, 1997). Las técnicas de refuerzo
 Tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta en pacientes con daño cerebral
diferencial se han empleado con éxito en pacientes con
daño cerebral (Alderman, 1996; Hegel y Ferguson, 2000)
para abordar problemas como la ausencia de coopera-
ción, los gritos, los insultos, la desinhibición sexual o la
agresividad.
Existen tres tipos fundamentales de refuerzo diferencial,
que vamos a explicar a continuación.
Refuerzo diferencial de tasas bajas
Se refuerza una disminución de la frecuencia de aparición
de una conducta no deseada. Sólo es aplicable para con-
ductas de aparición muy frecuente y que no responden a
estrategias de extinción.
Esta técnica está especialmente indicada cuando la con-
ducta disruptiva se presenta con tanta frecuencia que el
primer objetivo es disminuir su tasa de aparición. Con poste-
rioridad, se puede intentar alcanzar objetivos más ambiciosos
mediante la aplicación de programas de refuerzo diferencial
de otras conductas (Dietz, 1977) o de conductas incompati-
bles (Catherine, Rutterford, Shortland y Alderman, 2001).
Para poder aplicar esta técnica se deben identificar
reforzadores efectivos para el sujeto, realizar una evalua-
ción de la tasa de conducta en un intervalo de tiempo y
acordar con el paciente un objetivo consistente en una
reducción de la frecuencia. Se ha utilizado con éxito en
problemas de incontinencia urinaria, ansiedad en la
ingesta, verbalizaciones inadecuadas y agresividad en per-
sonas con problemas de aprendizaje.
De esta manera, se consiguió reducir un patrón de con-
ductas agresivas de 10 años de evolución en un paciente
con TCE. En primer lugar, se puso en marcha un pro-
grama de refuerzo diferencial de tasas bajas en combi-
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nación con programas de economía de fichas y tiempo
fuera; y, posteriormente, cuando se consiguió reducir
la tasa de respuestas, se sustituyó por un programa de
refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI)
(Catherine et al., 2001).
Refuerzo diferencial de conductas incompatibles
Consiste en reforzar una conducta que es incompatible en
el tiempo con la conducta inadecuada que se pretende eli-
minar. Bajo el esquema de RDI, el refuerzo sólo se aplica
cuando la conducta problema no ocurre en un período
de tiempo preestablecido (Catherine et al., 2001).
Para poder aplicar esta técnica, se deben identificar
aquellas conductas incompatibles que ya estén presen-
tes en el patrón conductual del paciente y, si no es así,
incorporar nuevas conductas incompatibles. Un ejemplo
de este tipo de programas ha sido descrito por Hanlon,
Clontz y Thomas (1993). Se trata de una mujer de 53 años
que después de una hemorragia subaracnoidea pre-
sentaba múltiples comportamientos orales disruptivos:
vocalizaciones, protrusión lingual, besos sonoros, sus-
piros y muecas faciales. Estas conductas diana fueron el
objetivo de un programa de modificación de conducta
Capítulo | 15 |
RDI. En este programa se introdujo como conducta
incompatible «morder con suavidad una pajita de plás-
tico» cada vez que sintiera la tensión que antecedía a estas
conductas.
Refuerzo diferencial de otro comportamiento
Con el refuerzo diferencial de otro comportamiento
(RDO) se refuerza cualquier otra conducta que se emita
a excepción de la conducta inadecuada que se trata de eli-
minar. El refuerzo se otorga cuando se cumple el período
de tiempo predeterminado sin emisión de la conducta
problema. Los intervalos de tiempo necesarios para obte-
ner refuerzo se van aumentando gradualmente. El RDO
se aplica fundamentalmente cuando resulta complicado
identificar una conducta incompatible con la inadecuada.
Se ha utilizado en pacientes con agresividad que estaba
siendo reforzada por atención social (Alderman y Knight,
1997). Asimismo, se han obtenido buenos resultados en
hombres con DCA que presentaban conductas sexuales
inadecuadas hacia el personal sanitario (Hegel y Fergu-
son, 2000). El caso clínico 1 presentado es un caso prototí-
pico de utilización de esta técnica.
Técnicas basadas en el castigo
Indicación o señalamiento verbal
La modalidad de castigo más habitual es el señalamiento
verbal o la expresión inequívoca de desaprobación. La
utilización de este tipo de interacción social como castigo
requiere de su sistematización y generalización a todos
los miembros del equipo para que ante una conducta
indeseada se produzca una respuesta desaprobatoria
clara. En esto radica la principal dificultad, en transfor-
mar una interacción social a la que cada persona tiende a
dar un color y una intensidad emocional distintas en una
indicación de censura que no se prolonga en el tiempo;
la aplicación espontánea del señalamiento verbal corre el
riesgo de dar pie a una discusión, diálogo o chantaje con
la consiguiente dilución del efecto desaprobatorio y su
posible transformación en un refuerzo.
Tiempo fuera de refuerzo (time-out)
Se trata de una estrategia basada en la retirada de las con-
diciones ambientales que favorecen y permiten la obten-
ción de refuerzo, o bien en la retirada de la persona de la
situación en la que obtiene refuerzo, durante un intervalo
de tiempo predeterminado, de manera contingente a la
emisión de una conducta no deseada (Labrador, Cruzado
y Muñoz, 1995). Los períodos de «tiempo fuera» son
relativamente cortos, generalmente inferiores a 30 min.
Se utiliza cuando el paciente disfruta del refuerzo social,
ya que la situación de «tiempo fuera» priva al sujeto de la
situación de refuerzo (McMillan et al., 1990). Por ejem-
plo, si la persona grita e interrumpe y los demás p
­ acientes
249
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica
responden riendo, la aplicación del «tiempo fuera» con-
sistiría en llevar al sujeto a una situación de baja o nula
estimulación en la que permanezca solo durante ese
intervalo de tiempo. Esta respuesta le privará del reforza-
miento que supone la atención prestada por el grupo.
Esta técnica ha sido utilizada en adultos con retraso
mental y en pacientes con DCA, incluidos aquellos que
sufren un síndrome disejecutivo (LaVigna y Donnellan,
1986; Uomoto y Brockway, 1992).
Alderman (LaVigna y Donnellan, 1986) advierte de
dos posibles limitaciones de esta técnica. Por un lado,
se trata de un procedimiento intrusivo, en el sentido de
que limita la autonomía del paciente y que puede resul-
tarle hostil. Por otro, se le está aportando al paciente una
muestra de atención social suplementaria, pudiendo con-
vertirse la técnica en un refuerzo social de tipo positivo.
Algunos autores preconizan el uso de esta técnica en com-
binación con otras de refuerzo de conductas adaptativas
alternativas (Wood, 1987).
Técnicas aversivas
Las técnicas aversivas se basan en asociar un comporta-
miento desadaptado a la presencia de un estímulo que
al paciente le resulta desagradable (Labrador, Cruzado y
Muñoz, 1995). Algunos ejemplos de estímulos aversivos
utilizados son rociar la mano con agua fría, o la exposi-
ción forzada a un olor repugnante o a un sonido molesto
(Feeney y Ylvisaker, 1995). Están publicados casos en los
que el uso de la exposición breve al olor del amoníaco
resultó exitoso para la reducción de la frecuencia de con-
ductas como escupir o hurgarse la nariz en un adulto con
daño cerebral (Alderman y Ward, 1991).
Generalmente se reserva esta técnica como último
recurso para tratar conductas de agresividad física que
suponen un riesgo tanto para la integridad del paciente
como para las personas que le rodean.
Castigo negativo o coste de respuesta
Procedimiento que se basa en la privación de experiencias
gratas habituales. La supresión de la posibilidad de fumar
un cigarrillo, de ver una película o de recibir visitas puede
ser asociada a la presentación de la conducta diana. Por
ello, previamente al diseño y a la implementación de un
programa con coste de respuesta, es necesario identificar
estas vivencias agradables y esperadas. También es posible
dar al paciente, con antelación a la aplicación del pro-
grama, reforzadores que posteriormente serán utilizados
en un programa de coste de respuesta. Esta situación es la
que se da cuando utilizamos un programa de economía
de fichas o cuando concedemos una cierta cantidad de
dinero para luego aplicar la técnica de coste de repuesta.
Es una situación similar a la concesión de una asignación
económica diaria o semanal que puede verse mermada
ante la presencia de determinadas conductas. La implan-
250
tación del carné de conducir por puntos sigue los princi-
pios del coste de respuesta.
Esta técnica ha mostrado su eficacia en pacientes con
DCA, especialmente en aquellos que presentan un sín-
drome disejecutivo (LaVigna y Donnellan, 1986), así
como déficits atencionales y dificultades en la interpreta-
ción de la retroalimentación (feedback). Alderman y Ward
describieron un caso clínico de una mujer que sufrió una
encefalitis herpética y que presentaba un discurso reite-
rativo; respondió satisfactoriamente a un programa de
coste de respuesta con economía de fichas (Alderman y
Ward, 1991).
Alderman y Burgess aplicaron también un programa
de coste de respuesta a un hombre de 40 años afectado
de una encefalitis herpética y una amnesia global. En este
paciente tanto la economía de fichas como el «tiempo
fuera» y el RDI habían resultado ineficaces. Con un pro-
grama de coste de respuesta, en el que el paciente tenía
que dar una moneda cada vez que cantaba, gritaba o
insultaba, se consiguió un considerable control de su
conducta verbal inapropiada (Alderman y Burgess, 2001).
También el programa de coste de respuesta ha mostrado
su eficacia para reducir conductas como las amenazas
verbales, la agresividad física, las conductas de búsqueda
de atención social y la incontinencia urinaria (Alderman
y Burgess, 1990).
Sobrecorrección
Consiste en restituir o compensar por los daños o per-
juicios causados. En pacientes con DCA, generalmente
se aplica en situaciones en las que la conducta disruptiva
implica a otras personas u objetos. En estas situaciones
se utiliza la denominada «sobrecorrección restitutiva»,
en la cual el sujeto debe restaurar el daño que haya pro-
ducido o bien mejorar el estado original. Por ejemplo, si
un sujeto posee el hábito de quitar parte de la comida a
otro paciente, tendrá que devolverle la comida adquirida
y darle una parte extra de la suya; si un sujeto ensucia y
desordena una habitación, inmediatamente después
deberá ordenar y limpiar el espacio.
Economía de fichas
Las fichas adquieren para el paciente un valor simbólico y
pueden ser utilizadas en programas de refuerzo positivo o
si han sido previamente concedidas pueden ser moneda
de cambio en programas de coste de respuesta (Martin y
Pear, 1999; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1995).
En el caso de un programa de economía de fichas con
refuerzo condicionado positivo, cada vez que el sujeto
presenta una conducta deseada, se le recompensa con una
ficha. Cuando el sujeto consiga un determinado número
de fichas previamente acordado, podrá canjearlas por un
reforzador tangible. Una vez que la conducta deseada esté
consolidada, se procede a una retirada progresiva de las
 Tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta en pacientes con daño cerebral
fichas, mediante el aumento de los intervalos de tiempo
o el incremento del número de conductas exigidas para la
obtención de la correspondiente ficha.
En un programa de economía de fichas de tipo coste de
respuesta, se le asignan al paciente un número de fichas,
que posteriormente va a poder canjear por un reforzador
tangible. Siempre que el paciente presente la conducta
disruptiva, tendrá que entregar inmediatamente una ficha
al terapeuta, por lo que posteriormente tendrá dificulta-
des o no podrá conseguir el refuerzo tangible estipulado
(Tirapu, Casi y Ugarteburu, 1997). Esta técnica ha mos-
trado su utilidad en pacientes con síndrome disejecutivo
(Uomoto y Brockway, 1992).
Entre las ventajas de este programa destaca la posi-
bilidad de reforzar o castigar inmediatamente después
de haber emitido una conducta. Además, esta técnica
involucra activamente al paciente y refuerza el sentido de
responsabilidad sobre su propio comportamiento. Tam-
bién ofrece la posibilidad de que el paciente verbalice el
motivo por el que ha ganado o perdido fichas.
El caso clínico 2 constituye un ejemplo de los dos tipos
de aplicación de la economía de fichas, tanto en pro-
gramas de refuerzo, como en programas de coste de res-
puesta.
INTERVENCIÓN CON FAMILIAS
Todas las enfermedades graves, de efectos duraderos y
que afectan a aspectos sustanciales de la persona tienen
un impacto notable en el medio familiar. Si, además, los
síntomas afectan a la interacción social, los interlocutores
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cercanos van a afrontar con perplejidad conductas que no
entienden y que les resultan hirientes o bochornosas. Es
por ello que, ante una persona que presenta alteraciones
conductuales persistentes secundarias a una lesión cere-
bral, la intervención con el medio familiar resulta impres-
cindible.
Las palabras que nos pueden ayudar a articular la
intervención son informar, entrenar y favorecer la adapta-
ción psicológica. Es importante transmitir a las familias
que la conducta social tiene elementos de control tan
neurológico como la visión o la capacidad para caminar.
La iniciativa para actuar, la capacidad para sentir y hasta
las ocurrencias tienen una base neurofisiológica que ha
podido verse alterada como consecuencia de la lesión
cerebral. Se trata de situar estos síntomas en el mismo
marco que la hemiplejía, la afasia o la ceguera cortical.
Ante una desinhibición de la conducta o una apa-
tía que no responden al señalamiento corrector de un
familiar, es fácil llegar a convicciones plagadas de juicios
morales y descalificaciones. «Ya no le importa nada», «Se
ha vuelto un desagradecido», «No pone de su parte», «No
me hace ningún caso», etc. son reproches comunes que se
van hinchando de irritación y desesperanza y que pueden
Capítulo | 15 |
tener un efecto definitivo sobre vínculos afectivos cimen-
tados a lo largo de muchos años. Por otro lado, conviene
recordar que el tacto social es el resultado de un largo
aprendizaje y maduración neuronal en el que la capaci-
dad de inhibición se utiliza selectivamente para moldear
una conducta que nos permite funcionar en sociedad de
forma exitosa. Esta información está grabada en nuestras
redes neuronales y su perturbación altera la capacidad de
uso de códigos sociales complejos.
Es previsible que el aporte de esta información ayude a
descargar de emociones negativas las interacciones con la
persona que tiene un trastorno de conducta. Ello facilita-
ría trabajar sobre estas conductas bajo el mismo prisma
con el que se trabaja sobre la destreza manual o las difi-
cultades para nombrar objetos.
Cuando hablamos de entrenar al familiar en el manejo
de un trastorno conductual, estamos haciendo referen-
cia a la adquisición de la capacidad de aplicar algunos
principios de la modificación de conducta: abstenerse
de reforzar conductas inadecuadas, reforzar aquellas que
son adaptativas, renunciar a la sobreprotección, recuperar
unos niveles de exigencia razonables o estructurar estra-
tegias que incorporan el coste de respuesta. En algunos
casos la indicación es tan sencilla como ignorar un tipo
específico de demandas o modificar las exigencias para
que se ajusten a la capacidad real de la persona.
La adaptación psicológica es un proceso personal que
pasa por la aceptación de algunos cambios irreversi-
bles y por la adopción de una nueva postura de cara al
futuro. En algunos casos implica un cambio de los roles
previos, casi siempre en el sentido de aumentar la carga
que soporta el familiar. La vivencia de estas circunstancias
varía en función del tipo de parentesco: padres, herma-
nos, hijos o cónyuges. El proceso es más demandante
sobre los cónyuges, ya que en esos casos la expectativa
previa incluía apoyo mutuo, afecto recíproco y, en defi-
nitiva, una horizontalidad de la relación. La alteración
de la conducta y el cambio de la personalidad plantean
con frecuencia a la pareja que la definición de la intimi-
dad entre ambos ha quedado radicalmente modificada.
El equipo terapéutico ha de estar preparado para saber
escuchar estos problemas, para facilitar su verbalización
y para trabajar psicológicamente con ellos hasta llegar a
un nuevo equilibrio psíquico que permita vivir la nueva
situación sin angustia.
REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
Las causas que dan lugar a alteraciones de conducta en
personas con daño cerebral son múltiples, algunas pro-
bablemente desconocidas todavía. Los déficits cogniti-
vos son una de ellas y, afortunadamente, contamos con
herramientas de evaluación sofisticadas. Las personas que
251
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica
son desbordadas por la complejidad de la tarea o por las
exigencias de que sea terminada en un tiempo limitado, o
que no son capaces de ignorar distractores van a desarro-
llar con frecuencia conductas llenas de frustración, irrita-
ción y hasta agresividad. Es por ello que el conocimiento
que podemos obtener de la evaluación neuropsicológica
puede permitir predecir las situaciones en que las per-
sonas van a fracasar. Se puede hacer, por tanto, un plan-
teamiento preventivo y puede educarse al paciente y a la
familia para no exponerse a situaciones de riesgo.
La fatigabilidad, los problemas de filtro atencional,
las limitaciones para atender a más de un foco, los pro-
blemas de memoria inmediata, la pérdida de la capaci-
dad para planificar una tarea compleja son sólo algunos
de los ejemplos de déficits cognitivos que pueden dar
lugar a problemas de conducta. Consejos sencillos como
planificar períodos de descanso regulares, reducir estí-
mulos distractores, simplificar instrucciones, introducir
ayudas verbales y escritas en los cambios de tarea, conce-
der tiempo extra, contar con ayudas externas en forma de
listas de tareas o instrucciones en lugares visibles, o gra-
duar el nivel de dificultad de las tareas pueden ser inter-
venciones tan valiosas como una pauta farmacológica o
un programa de modificación de conducta.
Los capítulos dedicados a la rehabilitación de la aten-
ción, las funciones ejecutivas o la memoria a buen seguro
detallarán estas estrategias.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
La psicoterapia en pacientes con DCA ha sido una de
las técnicas más utilizadas en la intervención de las alte-
raciones psicosociales. Uno de los pioneros en aplicarla
a pacientes con DCA fue Ben-Yishay (Ben-Yishay et al.,
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Mujer de 23 años de edad, estudiante, que sufrió
un traumatismo craneoencefálico muy grave que dio
lugar a un cuadro secuelar mixto con déficit cognitivo
y reducción total de la expresión oral. Su patrón
conductual se caracterizaba por episodios de agitación
con agresividad física ante la instigación verbal para
realizar las actividades rehabilitadoras. La agresividad
tomaba la forma de arañazos, tirones de pelo e intentos
de morder al personal que le demandaba que actuara.
Estos episodios duraban 2-4 min. Ocasionalmente exhibía
conductas autoagresivas (p. ej., se golpeaba el pecho con
sus puños). Los episodios no resultaban amenazantes
para el personal, eran muy angustiosos de observar y
252
1985) durante los años setenta. Posteriormente, autores
como George Prigatano (1986) han desarrollado dicho
enfoque (Prigatano, 2001).
En la mayoría de las ocasiones la psicoterapia se ha
aplicado conjuntamente con la intervención conductual y
con la rehabilitación neuropsicológica, complementando
dichos enfoques.
Generalmente las intervenciones específicas se corres-
ponden con la psicoeducación, con la terapia cognitivo-
conductual y con el entrenamiento en técnicas de manejo
de ansiedad, resolución de problemas y habilidades
sociales, prácticas todas ellas que en numerosas ocasiones
requieren de adaptaciones tales como un mayor número
de repeticiones y una mayor simplificación de las instruc-
ciones.
CONCLUSIONES
Las alteraciones conductuales y emocionales son comu-
nes en pacientes con DCA. Inciden de forma negativa en
el proceso rehabilitador y en ocasiones lo impiden. Su
persistencia en el tiempo será determinante en la reinser-
ción sociofamiliar y laboral. Su comprensión es compleja,
ya que probablemente interaccionan déficits cognitivos,
aprendizajes disfuncionales, alteraciones en los procesos
de cognición social y variables que todavía no están total-
mente esbozadas.
Algunas de las estrategias de intervención son los trata-
mientos farmacológicos, las técnicas de modificación de
conducta, la rehabilitación neuropsicológica, la terapia
cognitivo-conductual y la intervención en el medio fami-
liar. Su abordaje requiere de un profesional (o equipo de
profesionales) que maneje todas estas habilidades y que,
además, sea capaz de liderar la coordinación del equipo
terapéutico y de la familia.
transmitían una total falta de autocontrol. Se presentaban
con una frecuencia de al menos tres episodios al día. Su
presencia obligaba a suspender la sesión de tratamiento,
lo que a su vez suponía un refuerzo de la propia conducta
disruptiva.
Se implantó un programa de refuerzo diferencial de
otro comportamiento en el que se reforzaba cualquier
comportamiento a excepción de los episodios de agitación,
primero mediante refuerzo verbal (halago y expresiones de
afecto) y, después, mediante refuerzo negativo (se finaliza
la sesión prematuramente, lo que agrada al paciente).
Posteriormente, se dio continuidad a la intervención
mediante un programa de economía de fichas sobre la
base de la técnica del coste de respuesta.
 Tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta en pacientes con daño cerebral
Durante la semana de registro de la línea base (5 días
hábiles) presentó más de 17 episodios de agitación con
agresividad física. El programa se aplicó durante 1 mes.
En la semana 4 de aplicación del programa y en las
2 semanas de seguimiento posteriores a la finalización del
programa la paciente no presentó ningún episodio de
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
agitación. Durante el seguimiento no se aplicó intervención
conductual. Además, su nivel de colaboración en las
actividades aumentó significativamente (fig. 1).
CASO 2
Mujer de 38 años de edad que sufrió una hemorragia
intraparenquimatosa por rotura de aneurisma de la arteria
cerebral media derecha. En la evaluación realizada poco
después de su ingreso, las alteraciones de conducta
emergieron como un impedimento de primer orden para
completar el programa de neurorrehabilitación. Presentaba
diversos tipos de conductas disruptivas que tuvieron que
ser explicitadas, descritas y registradas. Se distinguieron
conductas agresivas (verbales y físicas), oposicionismo y
demandas inadecuadas.
La agresividad consistía en episodios de 6-7 min de
duración en los que alternaba insultos y comentarios
hirientes hacia el personal y hacia otros pacientes con
conductas heteroagresivas, tales como arañazos y tirones
de pelo. Los episodios se desencadenaban en respuesta a
demandas que la paciente hacía y que no eran satisfechas
por el personal. Con frecuencia se limitaba a negarse a
colaborar en la rehabilitación sin que ello diera lugar a
agresividad. Este tipo de situaciones fueron calificadas
Capítulo | 15 |
Figura 1  Evolución del patrón
conductual.
como de «oposicionismo». Además de los episodios de
agresividad y del oposicionismo, la paciente presentaba
abundantes demandas repetitivas y estereotipadas que
se centraban, sobre todo, en solicitud de alimentos. Estas
peticiones resultaban muy irritantes para el personal y muy
disruptivas en la vida cotidiana de la unidad en la que se
encontraba.
La intervención posterior fue secuenciada, comenzando
por aquellas que tenían un mayor impacto sobre la
convivencia. En la fase de observación y determinación
de la línea base se registraron 21 episodios de agresividad
física y 14 de agresividad verbal, así como 25 conductas
de oposicionismo. Se seleccionó como primera conducta
diana de los programas de intervención los episodios de
agresividad tanto física como verbal. Se implementó un
programa de economía de fichas durante 3 semanas,
objetivándose una evolución positiva: durante la tercera
semana la paciente sólo presentó un episodio de
agresividad física y ninguna verbal. La mejoría se generalizó
tras la suspensión del programa (fig. 2).
En un segundo momento se actuó sobre las demandas;
se aplicó un programa de tasas bajas (refuerzo de la
reducción de aparición de las mismas). La línea base
de este segundo programa se realizó en un solo día,
registrándose en la misma 94 demandas, de las cuales el
70% (58) se correspondían con peticiones para ingerir algo
(fig. 3). Después de aplicar el programa durante 1 semana,
las demandas remitieron (fig. 4).
Tras la suspensión de los programas, la adecuación
conductual obtenida se mantuvo.
(Continúa)
253
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica

Figura 2  Evolución de las

alteraciones conductuales.

Figura 3  Tipos de demandas.

254
 Tratamiento de los trastornos emocionales y de la conducta en pacientes con daño cerebral
Figura 4  Evolución de las
demandas.
BIBLIOGRAFÍA
Alderman, N. (1996). Central
Executive Deficit and Response to
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Operant Conditioning Methods.
Neuropsychological Rehabilitation, 6(3),
161–186.
Alderman, N., y Burgess, P. (1990).
Integrating cognition and behavior:
a pragmatic approach to brain injury
rehabilitation. En R. L. Wood, y
I. Fussey (Eds.), Cognitive rehabilitation
in perspective (pp. 204–208). Londres:
Taylor and Francis.
Alderman, N., y Burgess, P. (2001).
A comparison of treatment methods
for behaviour disorders following
herpes simplex encephalitis.
Neuropsychological Rehabilitation, 4,
31–38.
Alderman, N., y Knight, C. (1997). The
effectiveness of DRL (differential
reinforcement in the management
and treatment of severe behaviour
disorders following brain injury.
Brain Injury, 11(2), 79–101.
Alderman, N., y Ward, A. (1991).
Behavioral treatment of the
dysexecutive syndrome: reduction
of repetitive speech using response
cost and cognitive overlearning.
Neuropsychological Rehabilitation, 1,
65–80.
Ben-Yishay, Y., Rattock, J., Lakin, P.,
Piasetsky, E. B., Ross, B., Silber, S.,
Zide, E., y Ezrachi, O. (1985).
Neuropsychologic rehabilitation:
quest for a holistic approach.
Seminars in Neurology, 5, 252-258.
En R. L. Wood y T. M. McMillan.
(2001). Neurobehavioral disability and
social handicap following traumatic
brain injury. Hove, Reino Unido:
Phychology Press.
Catherine, W. N., Rutterford, D.,
Shortland, N. W., y Alderman, N.
(2001). Reduction of chronic aggressive
behaviour 10 years after brain injury.
Brain Injury, 15(11), 1003–1015.
Deitz, S. M. (1977). An analysis
of programming schedules in
educational settings. Behavior Research
and Therapy, 1, 103–111.
Fleminger, S., Greenwood, R. J., y Oliver, D. L.
(2003). Pharmacological
management for agitation and
Capítulo | 15 |
aggression in patients with acquired
brain injury (Cochrane Review). En:
The Cochrane Library, n.° 3. Oxford:
Update Software.
Feeney, T. J., y Ylvisaker, M. (1995).
Choice and routine: antecedent
behavioural interventions for
adolescents with severe traumatic
brain injury. Journal of Head Trauma
Rehabilitation, 10, 67–86.
Gill, D., y Hatcher, S. (2003).
Antidepressants for depression in
medical illness (Cochrane Review). En:
The Cochrane Library, n.° 3. Oxford:
Update Software.
Hanlon, R., Clontz, B., y Thomas, M.
(1993). Management of severe
behavioral dyscontrol following
subarrachnoid hemorrhage.
Neuropsychological Rehabilitation, 3,
63–76.
Hegel, M. T., y Fergurson, R. J. (2000).
Differential reinforcement of Other
Behavior (DRO) to reduce aggressive
behaviour following traumatic brain
injury. Behaviour Modification, 24(1),
94–101.
255
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica
Labrador, F. J., Cruzado, J. A., y Muñoz, M.
(1995). Manual de técnicas de
modificación y terapia de conducta.
Madrid: Ediciones Pirámide.
Martin, G., y Pear, J. (1999). En
Modificación de conducta. Qué es y
cómo aplicarla (5.ª ed.). Madrid:
Prentice hall.
McMillan, T. M., Papadopoulas, H.,
Cornwall, C., y Greenwood, R. W.
(1990). Modification of severe
behaviour problems following
Herpes simplex encephalitis. Brain
Injury, 4, 399–406.
Murphy, G., y Oliver, C. (1987).
Decreasing undesirable behaviors.
En W. Yule, y J. Carr (Eds.), Behavior
modification for people with mental
handicaps (pp. 102–142). Londres:
Croom Help.
LaVigna, G. W., y Donnellan, A. M.
(1986). Alternatives to Punishment:
solving behavior problems with
non-aversive strategies. Nueva York:
Irvington Publishers.
256
Prigatano, G. P. (2001). Psychotherapy
after brain injury. En G. P. Prigatano,
D. J. Fordyce, H. K. Zeiner, J. R. Roeche,
M. Pepping, y B. C. Wood
(Eds.), Neuropsychological rehabilitation
after brain injury. Baltimore: John
Hopkins.
Quemada, J. I., Jiménez, A., y Mimentza, N.
(2007). Abordaje conductual
de alteraciones comportamentales en el
daño cerebral adquirido. Informaciones
Psiquiátricas, 187(1), 5–18.
Quemada, J. I., Sagasta, A., y Marín, J.
(2005). El paciente con daño
cerebral adquirido. En M. Salazar,
C. Peralta, y J. Pastor (Eds.),
Tratado de psicofarmacología
pp. (147–153). Madrid: Editorial
Médica Panamericana.
Sohlberg, M., y Mateer, C. (2001).
Cognitive rehabilitation: an integrative
neuropsychological approach. Nueva
York: Guildford Press.
Tirapu-Ustarroz, J., Casi Arbonies, A.,
y Ugarteburu, I. (1997). Aplicación
de las técnicas de modificación de
conducta al daño cerebral adquirido.
En C. Pelegrín, J. M. Muñoz-Céspedes,
y J. I. Quemada (Eds.), Neuropsiquiatría
del daño cerebral traumático. Barcelona:
Prous Science.
Turner-Strokes, L., Disler, P. B.,
Nair, A., y Wade, D. T. (2005).
Multi-disciplinary rehabilitation for
acquired brain injury in adults of
working age. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, n.°3.
Uomoto, J. M., y Brockway, J. A. (1992).
Anger management training for brain
injured and their family members.
Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 73, 674–679.
Wood, R. L. (1987). Brain injury
rehabilitation: a neurobehavioral
approach. Rockville, MD: Aspen.
Wood, R. L., y McMillan, T. M. (2001).
Neurobehavioral disability and
social handicap following traumatic
brain injury. Hove, Reino Unido:
Phychology Press.
Parte |3| Rehabilitación neuropsicológica en la práctica clínica

Tabla e15-1  Fármacos, dosis e indicaciones más frecuentes en daño cerebral adquirido

Indicaciones Fármaco Dosis Efectos secundarios Precauciones de uso

(mg/día) más frecuentes y recomendaciones
Depresión Fluoxetina 20 Hiporexia La pérdida de apetito y peso, y la
somnolencia pueden ser utilizados como
criterios para seleccionar el fármaco
Paroxetina 20 Temblor
Sertralina 50-100 Náusea
Escitalopram 5-15 Alteración de la
sexualidad
Mirtazapina 30 Sedación Se utiliza sólo o como terapia combinada
Aumento de apetito y con otro ISRS
peso
Venlafaxina 75-375 — Incrementos graduales de dosis
Labilidad emocional Fluoxetina 20 V. más arriba Respuesta evidente en 2/3 días
Citalopram 20 —
Irritabilidad Fluoxetina 20 V. más arriba La verborrea puede responder de igual
Mirtazapina 30 manera
Insomnio Mirtazapina 30 — Solo durante períodos cortos para evitar
dependencia
Trazodona 50-100 — —
Zolpidem 10
Noctamid 2

Abreviatura: ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

e48