Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl.Bone Utama No.38 -Telp. (0271) 711244
E-mail. puskesmasbanyuanyar@gmail.com
SURAKARTA
57137

Check List Pembinaan Jejaring


(Bidan Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan :


Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
ANC normal

b. Pemeriksaan
nifas normal

c. Pertolongan
persalinan
normal

d. Pelayanan KB
e. Pelayanan
Imunisasi

7 Pendukumentasian

Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar Koordinator

dr. TENNY SETYOHARINI, M.Kes LESTARI ANGGRAINI, SST


NIP. 19670914 199803 2 004 NIP. 19690620 199203 2 008
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl.Bone Utama No.38 -Telp. (0271) 711244
E-mail. puskesmasbanyuanyar@gmail.com
SURAKARTA
57137

Check List Pembinaan Jejaring


(Dokter Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan :


Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
Umum

b. Pelayanan
farmasi

7 Pendukumentasian
Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar Koordinator

dr. TENNY SETYOHARINI, M.Kes LESTARI ANGGRAINI, SST


NIP. 19670914 199803 2 004 NIP. 19690620 199203 2 008

Anda mungkin juga menyukai