Patologia de MUIR PDF

Comité asesor para la revisión científica de la edición en español
Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC Dr. Alberto Niderhauser García

Profesora de la Cátedra de Patología Jefe del Departamento de Patología
Facultad de Medicina Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Nuevo León Universidad Autónoma de Nuevo León
Dra. Nora Méndez Olvera Dra. Ivett C. Miranda Maldonado

Dermatopatología Profesora del Departamento de Patología
Servicio de Anatomía Patológica y Citopatología Facultad de Medicina
Hospital Universitario ―Dr. José Eleuterio González‖ Universidad Autónoma de Nuevo León
Universidad Autónoma de Nuevo León
Dr. Álvaro Barbosa Quintana
Dra. Adriana Guadalupe Ancer Arellano Profesor del Departamento de Patología
Profesora del Departamento de Patología Escuela de Medicina
Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León
Universidad Autónoma de Nuevo León Profesor de Patología
Escuela de Medicina del ITESM
Jefe de Patología HSJ-TEC de Monterrey
Dr. Juan Pablo Flores Gutiérrez
Coordinador del Laboratorio de Inmunohistoquímica
Hospital Universitario ―Dr. José Eleuterio González‖ Dr. Francisco Javier Fierro Velasco
Universidad Autónoma de Nuevo León Jefe de Patología
Escuela de Medicina
Universidad Autónoma de Guadalajara
Dra. Gabriela Alarcón Galván
Anatomopatóloga
Profesora del Departamento de Anatomía Patológica MC Alberto Jiménez Cordero
Facultad de Medicina Jefe del Departamento de Patología del CUCS
Hospital Universitario ―Dr. José Eleuterio González‖ Universidad de Guadalajara
Dra. Oralia Barbosa Quintana

Profesora del Departamento de Patología
Facultad de Medicina
14a edición
Editado por
**********************************
David A. Levison MD FRCPath
Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary Consultant Pathologist,
Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK
Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath

Consultant Pathologist, Western Infirmary, Glasgow, and Honorary Senior Lecturer in
Pathology, University of Glasgow, Glasgow, UK
Alastair D. Burt BSc(Hons) MBChB MD(Hons) FRCPath FI Biol

Professor of Pathology and Dean of Clinical Medicine, Newcastle University,
Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne, UK
David J. Harrison BSc(Hons) Ed MD MRCPath FRCPath FRCPEd FRCSEd

Professor of Pathology and Director of the Edinburgh Cancer Research Centre, University of
Edinburgh, Edinburgh, UK
Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath

Professor of Cellular and Molecular Pathology, University of Dundee,
Ninewells Hospital, Dundee, UK
Traducción:
Bernardo Rivera Muñoz
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MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga
Corrección de estilo: Guillermina del Carmen Cuevas Mesa
Supervisor de edición: Héctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de producción: José Luis González Huerta
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La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cam-
bios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya parti-
cipado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja
informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admi-
nistración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También
deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
PATOLOGÍA DE MUIR
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2009, respecto a la tercera edición en español por,

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Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C. P. 01376, México, D. F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial, Mexicana Reg. No. 736
ISBN 13: 978-970-10-7019-2
Translated from the fourteenth English edition of:

Muir´s textbook of Pathology
Copyright © 2008, 1992, 1985, 1980, 1976, 1971, 1964, 1958, 1951, 1941, 1936, 1933, 1929, 1924
by Edward Arnold (Publishers) Ltd.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-340-74062-0
1234567890 08765432109
Impreso en México Printed in Mexico
CONTENIDO
*********************************
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
SECCIÓN 1 MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES
1 Aplicaciones de la patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3 Genética clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4 Lesión celular, inflamación y reparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5 Cáncer y tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
SECCIÓN 2 PATOLOGÍA SISTÉMICA
6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7 El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8 El sistema linforreticular y la médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
9 El sistema gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
10 El hígado, la vesícula biliar y el páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
11 Los sistemas nerviosos y los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
12 El sistema locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
13 Los riñones y las vías urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 373
14 El sistema reproductor femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
15 Las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
16 El sistema reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
17 El sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
18 La piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
19 Infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 508
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

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COLABORADORES
David Ansell MA MB BChir FRCPath Philip S Hasleton MD FRCPath

Consultant Histopathologist, Department of Histopathology, Professor of Pathology, Department of Histopathology,
City Hospital, Nottingham, UK Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
Jonathan N Berg MB ChB MSc MD FRCP(Ed) C Simon Herrington MA MB BS DPhil MRCP FRCPath
Senior Lecturer in Clinical Genetics, University of Dundee Professor and Consultant in Pathology, Bute Medical School,
and Honorary Consultant in Clinical Genetics, Ninewells University of St Andrews, St Andrews, UK
Hospital and Medical School, Dundee, UK
Robert Jackson
Alastair D Burt BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath FIBiol Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK
Professor of Pathology and Dean of Clinical Medicine,
Newcastle University, Royal Victoria Infirmary, Frederick D Lee
Professor of Pathology, Department of Pathology, Royal
Newcastle-upon-Tyne, UK
Infirmary, Glasgow, UK
Francis A Carey BSc(Hons) MB BCh BAO MD FRCPath
Andrew HS Lee MRCP FRCPath
Consultant and Professor of Pathology, Department of
Consultant Histopathologist, City Hospital, Nottingham,
Pathology, Ninewells Hospital and Medical School, Dundee,
UK
UK
David A Levison MD FRCPath FRCP(Ed)
Henry J Dargie MB ChB FRCP FESC FRSE
Consultant Cardiologist, Honorary Professor, University of Professor of Pathology, University of Dundee, and Honorary
Consultant Pathologist, Ninewells Hospital and Medical
Glasgow, Glasgow, UK
School, Dundee, UK
Ian O Ellis BMedSci BM BS MRCPath
George BM Lindop BSc(Hons) MBChB FRCP(Glas)
Professor of Cancer Pathology and Honorary Consultant
FRCPath
Pathologist, Faculty of Medicine and Health Sciences,
Senior Consultant Pathologist, Sheikh Khalifa Hospital, Abu
Department of Histopathology, City Hospital Campus,
Dhabi, UAE
Nottingham University Hospitals NHS Trust Nottingham,
UK Sebastian B Lucas FRCP FRCPath
Christopher W Elston MD FRCPath Professor, Department of Histopathology, King’s College
P r o f e s s o r o f T u m o u r P a t h o l o g y a n d C o n s u l t a n t London School of Medicine, St Thomas’ Hospital, London,
Histopathologist (Retired), City Hospital, Nottingham, UK UK
Alan T Evans BMedBiol(Hons) MD(Hons) FRCPath The late D Gordon MacDonald

Consultant Dermatopathologist, Department of Pathology, Professor, Department of Oral Pathology, Glasgow Dental
Ninewells Hospital and Medical School, Dundee, UK Hospital, Glasgow, UK
Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath Anne Marie McNicol BSc MD MRCP(UK) FRCP
Professor of Cellular and Molecular Pathology, University of Glas FRCPath
Dundee, Ninewells Hospital, Dundee, UK Reader, University Department of Pathology, Glasgow Royal
Infirmary University NHS Trust, Glasgow, UK
Alan K Foulis BSc MD MRCPath FRCP(Ed)
Department of Pathology, Royal Infirmary, Glasgow, UK Allan R McPhaden BSc(Hons) MBChB, MD, MRCPath
Department of Patholog y, Glasgow Royal Infirmary,
David I Graham MBBch PhD FRCPath FRCP(G) FRS(Ed) Glasgow, UK
Emeritus Professor of Neuropathology, University Department
of Neuropathology, Institute of Neurological Sciences, Sarju Mehta BSc(Hons) MBBS MRCP(UK)
Southern General Hospital NHS Trust, Glasgow, UK Consultant in Clinical Genetics, Department of Clinical
Genetics, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK
David J Harrison BSc(Hons) Ed MD FRCPath FRCP(Ed)
FRCS(Ed) Wolter J Mooi MD PhD
Professor of Pathology and Director of the Edinburgh Cancer Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Research Centre, University of Edinburgh, Edinburgh, UK Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
viii COLABORADORES
Ian AR More BSc PhD MD FRCP FRCPath Honorary Senior Lecturer in Pathology, University of
Department of Pathology, Western Infirmary, Glasgow, Glasgow, Glasgow, UK
UK
Fiona Roberts BSc MBChB MD FRCPath
James AR Nicoll BSc MD FRCPath Consultant Ophthalmic Pathologist, Department of
P r o f e s s o r o f N e u r o p a t h o lo g y, D iv i s i o n o f C l in ic a l Pathology, University of Glasgow, Western Infirmary,
Neurosciences, University of Southampton and Honorary Glasgow, UK
Consultant Neuropathologist, Southampton University
R Stuart C Rodger MB FRCP
Hospitals NHS Trust, Southampton, UK
Consultant Nephrologist, Honorary Clinical Senior Lecturer
Sarah E Pinder MBChB, FRCPath in Medicine, Renal Unit, University of Glasgow, Western
Department of Histopathology, Addenbrooke’s Hospital, Infirmary, Glasgow, UK
Cambridge, UK
Paul Van der Valk MD PhD
Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath Professor of Pathology, Department of Pathology, Vrye
Consultant Pathologist, Western Infirmary, Glasgow, and Universiteit Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands
PREFACIO
Ésta es la decimocuarta edición de Patología de Muir, funda- varias historias de caso que ilustran y que hacen aportaciones
mentada en el trabajo de ediciones previas. Difiere en varios a la información proporcionada en el texto principal, en un
aspectos respecto a estas últimas, pero creemos que es sufi- intento por recalcar la importancia fundamental de la patolo-
cientemente similar como para retener los valores tradiciona- gía para la medicina clínica. Al adoptar este formato de temas
les de sus predecesoras. Confiamos en que hemos producido de estudio especiales y estudios de caso integrados en el texto
un texto que será útil tanto para estudiantes de medicina de principal, pero claramente distinguidos del mismo, estamos
pregrado como para posgraduados que se interesan por tener adoptando el método que se utiliza para la educación médica
una mejor comprensión de enfermedad en la cual basar su en muchas escuelas de medicina. Apoyamos con firmeza el
ejercicio clínico, o su investigación, o ambos. movimiento en el Reino Unido hacia una enseñanza más
Esta edición difiere de casi todas las ediciones pasadas en integrada de las disciplinas en la medicina. Como es de es-
el equilibrio entre patología general y sistemática; la sección perarse, creemos que los mejores doctores son entendidos en
general es relativamente más corta. Esto es deliberado; no los procesos de morbilidad, y esperamos que esta creencia se
significa sugerir que creemos que el entendimiento de las refleje en el nivel al cual hemos proyectado el texto.
ciencias básicas tiene menos importancia para el ejercicio Para esta edición del libro se notará que por vez primera
clínico que la que solía tener, sino todo lo contrario. Lo que la mayoría de los editores no residen en Glasgow. Con todo,
hemos tratado de hacer es enfocarnos en la ciencia básica tres de nosotros somos graduados de la University of Glas-
más importante en clínica, y hemos incluido algo de eso en gow, y reconocemos nuestra deuda hacia nuestros predeceso-
los capítulos sistemáticos donde esperamos que sea más fácil res en patología y la inspiración que hemos extraído de ellos.
de apreciar su importancia. Fue un honor para nosotros haber tenido la oportunidad
Asimismo, en casi todos los capítulos hemos introducido de editar esta edición más reciente de ―Muir‖, y esperamos
uno o dos temas de estudio especial donde la información haber hecho justicia a la tarea.
proporcionada es más bien mayor que aquella que la mayoría
David A Levison
de los educadores incluiría en el plan de estudios de un curso
Robin Reid
de medicina de pregrado. Esto tiene el propósito de despertar
Alastair D Burt
el interés y estimular mejor a los estudiantes para que apre-
David J Harrison
cien que la educación del pregrado es tan sólo el principio:
Stewart Fleming
una ventana al interesante y desafiante mundo de la enfer-
medad. También hemos incluido en casi todos los capítulos 2008
AGRADECIMIENTOS
Estamos en extremo agradecidos con nuestros compañeros buciones tan diversas como corrección de pruebas de capí-
autores por sus contribuciones, y por su paciencia durante el tulos; por ejemplo, el Dr. David Goudie, quien hizo críticas
largo periodo de gestación de esta obra. Tenemos la fortuna constructivas del capítulo 3, y el Dr. Robert Doull, quien
de que los autores hayan estado preparados para actualizar produjo imágenes radiográficas y obtuvo algunas de otras
textos presentados hace varios años a fin de asegurarse de que fuentes para el capítulo 16. Se da reconocimiento a muchos
el texto final estuviera tan actualizado como fuera posible otros participantes en puntos específicos del texto.
en el momento de la publicación. Agradecemos a los autores También deseamos agradecer al personal de nuestra casa
por su tolerancia de nuestras actividades de edición; confia- editorial Hodder Arnold por su fe en que este proyecto fi-
mos en no haber introducido errores de hecho o de juicio, nalmente fructificaría, en particular a Jane Tod; aunque su
y esperamos haber logrado un equilibrio razonable. El texto participación en el proyecto empezó cuando éste se encon-
publicado es la responsabilidad final de los editores. traba avanzado, fue un placer trabajar con ella, e impulsó con
Registramos con tristeza el deceso de dos de los autores eficiencia el proceso de producción durante su año final.
originalmente seleccionados. El profesor DG MacDonald ha- Por último, deseamos agradecer a nuestras respectivas
bía completado su contribución al capítulo 9, la sección inicial familias por su apoyo y estímulo durante el tiempo que les
sobre boca, glándulas salivales y bucofaringe. El texto que es- demandamos y que pudimos haber pasado en su compañía.
cribió se incluyó con edición mínima, y su crédito como autor Fue para nosotros un privilegio haber sido los editores de la
persiste. La profesora Wilhelmina Behan escribió el borrador 14ª edición de este tratado representativo, y agradecemos a
original del texto sobre músculo en el capítulo 12; empero, el nuestras familias su indulgencia para con nosotros.
equilibrio requerido para ese apartado cambió a medida que
David A Levison
el libro evolucionó, y uno de nosotros (RR) reescribió por
Robin Reid
completo en forma más resumida la sección sobre músculo.
Alastair D Burt
Agradecemos a la profesora Behan por su contribución, y
estamos muy apesadumbrados por su fallecimiento. David J Harrison
Además de los colaboradores mencionados, también Stewart Fleming
deseamos agradecer la ayuda de varios colegas por contri- 2008
SECCIÓN
1
Mecanismos
de las enfermedades:
celulares y moleculares
APLICACIONES DE LA PATOLOGÍA
1
Robin Reid y David J Harrison
• ¿Qué es la patología? 4 • ¿Qué tan importante es la patología? 7

• Diagnósticos histopatológico y citopatológico: 5 • Resumen 10
imágenes de las enfermedades • Lecturas adicionales 10
¿QUÉ ES LA PATOLOGÍA? disciplina se encuentre a la vanguardia de las nuevas

tecnologías.
La patología es el estudio de las enfermedades, y es funda- Inmunología es el estudio de las defensas del huésped
mental para la práctica de la medicina basada en la evidencia. contra agentes externos. Muchos de estos agentes son
Es posible que una persona que estudie los mecanismos de microbiológicos, pero algunos otros son químicos, por
una enfermedad pudiera describirse como patólogo, pero ejemplo, productos alimenticios. También es el estudio
tradicionalmente este término se ha restringido a quienes de la autoinmunidad, cuando los sistemas de defensa del
participan cotidianamente en la elaboración de diagnósti- cuerpo se vuelven contra el mismo (cap. 2, pág. 26).
cos en un hospital o que investigan en un departamento de Genética es el estudio de la herencia de características
patología. La disciplina está conformada por muchas subes- y de enfermedades, o de la predisposición a enfermeda-
pecialidades: des. Los genetistas clínicos, al igual que los hematólogos,
atienden a pacientes, y los genetistas de laboratorio apli-
Patología celular, incluidas histopatología (estudio de los
can las técnicas tradicionales de cariotipificación, el exa-
tejidos) y citopatología (rama en la cual los diagnósticos
men microscópico de cromosomas en células en mitosis
se hacen estudiando las células de manera individual).
y toda la gama de técnicas moleculares modernas, como
Anatomía mórbida es un viejo término que se refiere a
reacción en cadena de polimerasa (PCR), hibridación
la disección post mortem, y a la patología forense, la cual
in situ fluorescente (FISH), elaboración de perfiles de
es la rama relacionada con los exámenes medicolegales
expresión de genes y secuenciación de DNA.
que se realizan post mortem. Éstas se llevan a cabo bajo
la égida funcionario jurídico, por ejemplo, el juez de ins- Desde una perspectiva histórica, estos temas se derivaron de la
trucción en Inglaterra y el país Gales, el procurador fiscal disciplina única de ―patología‖ que avanzó con rapidez a me-
en Escocia y el examinador médico en Estados Unidos. diados del siglo xix, especialmente en Alemania, donde Rudolf
Microbiología es el estudio de las enfermedades infec- Virchow introdujo el término ―patología celular‖. La división
ciosas y sus causas. Se subdivide en bacteriología, viro- en las subespecialidades provino mayormente de las diferentes
logía, micología (estudio de los hongos) y protozoología técnicas aplicadas en cada área. Hoy, las fronteras entre estas
(estudio de las infecciones por protozoarios). subespecialidades son cada vez menos claras, conforme las téc-
Hematología es el estudio de las enfermedades de la san- nicas modernas, en especial las que provienen de la biología
gre en un laboratorio. También es una disciplina clínica; molecular, son aplicables a todas, si bien la patología celular
quienes la ejercen atienden a pacientes que presentan sigue siendo crucial para la evaluación clínica del paciente antes
trastornos de ese tipo. La mayoría de los hematólogos de que se le ofrezca un tratamiento definitivo. Por otra parte,
trabaja tanto en una clínica como en el laboratorio. cada vez es más frecuente que algunas de las funciones también
Patología química o bioquímica clínica es el estudio de sean desempeñadas por científicos sin capacitación médica, lo
la química sanguínea, usualmente a través de la valora- cual brinda nuevas oportunidades y plantea nuevos retos para
ción de las concentraciones de sustancias, electrólitos, la creación de equipos multidisciplinarios eficientes.
enzimas, lípidos y oligoelementos, entre otros, ya sea Los editores y la mayoría de quienes contribuyeron en
en la sangre o la orina. La sofisticación creciente de los esta obra son básicamente histopatólogos, de modo que el
requerimientos analíticos a menudo produce que esta libro se enfocará a dicha área.
DIAGNóSTICOS HISTOPATOLÓGICO Y CITOPATOLÓGICO 5
DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICO
Y CITOPATOLÓGICO: IMÁGENES
DE LAS ENFERMEDADES
Puntos clave
• La patología es el estudio de la enfermedad.
• El examen a simple vista y el examen al microscopio
óptico son los recursos tradicionales del patólogo.
• Cada vez son más frecuentes las técnicas de biología
molecular en la gama de estudios de las enfermedades
para explorar mecanismos subyacentes.
La patología celular, la cual comprende tanto la histo-

patología como la citología, es esencialmente una disciplina Figura 1-1. Corte de paratiroides coloreado con hematoxilina y eosina que
enfocada a la obtención de imágenes. Quienes la ejercen, permite distinguir fácilmente las células serosas (parte superior derecha), las
interpretan las obtenidas mediante un microscopio; a partir células mucinosas (izquierda) y el conducto salival (parte inferior derecha).
de la interpretación deducen la información acerca del diag-
nóstico y la posible causa de la enfermedad, recomiendan un
tratamiento y emiten un pronóstico.
Preparación de la imagen
Se extraen tejidos o células de un paciente. La técnica sencilla de
la microscopia óptica se basa de la preparación de las imágenes.
Una sección muy delgada de un tejido, por lo general de aproxi-
madamente 3 µm de grosor, se prepara y colorea de modo que
puedan examinarse sus características, es decir, tipos de células
y sus interacciones. Para evitar que el tejido se digiera a sí mismo
por la liberación de enzimas proteolíticas, el tejido se sumerge
en un fijador, generalmente formaldehído, que forma enlaces
cruzados con las proteínas y desactiva cualquier actividad en-
zimática. Es imposible hacer cortes muy delgados, de grosor
uniforme, sin colocar el tejido en algún medio. Usualmente el
tejido se embebe en cera de parafina, pero también se recurre
a la congelación de tejido (principio del corte congelado) y los
tejidos duros se colocan en resinas epóxicas sintéticas, como
el araldite. Para colorear el corte de tejido suelen utilizarse los Figura 1-2. Corte de glomérulo renal coloreado con hematoxilina y
colorantes de origen vegetal hematoxilina y eosina, a fin de dis- eosina. Los núcleos son afines al colorante básico hematoxilina y se tiñen
tinguir entre el núcleo y el citoplasma, y para identificar algunos de azul, en tanto que el citoplasma tiene más afinidad por el colorante
de los organelos intracelulares (fig. 1-1). A partir del examen de ácido eosina y se tiñe de color rosado. Esta técnica no ha cambiado
los cortes histológicos teñidos mediante estas sencillas técni- significativamente en mucho más de un siglo.
cas, se definieron los datos histológicos normales (fig. 1-2) y
los procesos básicos de enfermedad, inflamación, reparación,
degeneración y neoplasia. Durante el siglo pasado se crearon
muchas sustancias químicas para mostrar, por ejemplo, carbo- día, la patología ultraestructural tiene un uso limitado en el
hidratos, mucinas, lípidos y pigmentos como la melanina y la diagnóstico de tumores, pero aún tiene un papel fundamental
hemosiderina contienen hierro. para el diagnóstico de enfermedades renales, en especial las
glomerulares (fig. 1-3) (ver cap. 13, pág. 373).
Refinación de la imagen Inmunohistoquímica
Microscopia electrónica Esta técnica evolucionó en la década de 1980 y tuvo un
Las aplicaciones anatomopatológicas de esta técnica se desarro- mayor impacto a partir de que el profesor Cesar Milstein
llaron en el decenio de 1960, cuando la tecnología para ―ver‖ desarrollara los anticuerpos monoclonales. Se basa en la pro-
tejidos por medio de haces de electrones, en vez de con luz piedad de los anticuerpos para unirse de manera específica a
visible, estuvo disponible. Con esto se incrementaron mucho antígenos relacionados con células. Por supuesto, es necesario
los límites de resolución, de modo que fue posible identificar estar consciente de que por reacción cruzada se unen con
organelos celulares y, de hecho, definir su subestructura para otras proteínas no relacionadas. La marcación fluorescente,
facilitar el diagnóstico preciso de los tipos de tumores y de- radiactiva o enzimática de esos anticuerpos permite identi-
terminar la estructura de las proteínas, como el amiloide. Hoy ficar sustancias específicas y localizarlas en cortes de tejido o
1 APLICACIONES DE LA PATOLOGÍA
8
Reactivo coloreado
unido a anticuerpo
Anticuerpo secundario
secundario
dirigido contra el
componente Fc del
anticuerpo primario
Anticuerpo primario
dirigido contra el
Células (separadas antígeno A
o en un corte)
Porta-
objetos
Célula tipo 2 que Célula tipo 1
porta antígeno B que porta
antígeno A
Figura 1-4 Principios de la inmunohistoquímica. El objetivo de la técnica es

identificar cualquier célula que porte un antígeno específico. En el centro,
la célula tiene antígenos de superficie que son reconocidos por los
anticuerpos, a menudo producidos en ratones, que actúan directamente
contra los antígenos. Son los anticuerpos primarios. Para demostrar dónde
se unen estos anticuerpos, se aplica al corte un anticuerpo secundario,
Figura 1-3. Micrografía electrónica de la ultraestructura de un glomérulo. el cual se produce en otra especie, por ejemplo, conejos, y se dirige
El creciente detalle es visible incluso a tan bajo aumento. contra el componente Fc del anticuerpo primario, de modo que se une al
mismo. Al anticuerpo secundario se le aplica una enzima o fluorescencia
de modo de producir una señal coloreada. Las células a la izquierda y a
en preparaciones citológicas. Lo cual resulta particularmente la derecha portan antígenos de superficie diferentes, no reconocidos por
útil para el diagnóstico de tumores, en cuyo caso es impor- el anticuerpo primario, de modo que no se produce ninguna señal al
tante clasificarlos con base en la diferenciación que presen- respecto.
tan, de manera que se pueda proporcionar el tratamiento
más apropiado. La técnica se describe en la figura 1-4.
Patología molecular
Las técnicas moleculares fueron el siguiente paso lógico, pues
en lugar de intentar identificar proteínas en una célula, podía
identificarse la expresión de los genes responsables extrayen-
do de las células el mRNA o localizarlo en ellas mediante
técnicas de hibridación in situ. Además, podía detectarse la
expresión de genes anormales; por ejemplo, en varias formas
de linfoma no Hodgkin, ciertos reordenamientos genéticos
específicos parecen ser la causa de la proliferación del tumor
(cap. 8, pág. 201); su identificación permite tipificarlo con
exactitud (fig. 1-5).
El futuro de la obtención de imágenes en patología
Figura 1-.5. Hibridación in situ fluorescente (FISH) de interfase de un
La histopatología contribuye en mucho al diagnóstico co- linfoma mediante la sonda de fusión doble IGH/CCND1 (Vysis). A) Un
rrecto y a la recopilación de datos útiles para determinar las patrón normal que muestra dos señales de color verde que representan
opciones de tratamiento y el pronóstico clínico. En paralelo, IGH en el cromosoma 14 y dos señales de color rojo que representan
los oncólogos están ahora cada vez más conscientes de cómo CCND1 en el cromosoma 11. B) Patrón anormal de un linfoma de células
la enfermedad de un paciente es exclusiva de ese sujeto y en manto, que muestra una señal IGH de color verde única, una señal
de cómo el tratamiento debe ―individualizarse‖. La imagen CCND1 de color rojo única y dos señales fusionadas que representan los
que un patólogo ve al microscopio refleja la diferenciación dos cromosomas derivados comprendidos en la translocación t(11;14).
subyacente de las células y los procesos que están ocurriendo. Para más información acerca de la sonda, véase www.vysis.com/Analytic
El uso de anticuerpos o la detección del RNA para identificar SpecificReagents(ASR)_59424.asp (Part # 32-191017).
diferentes tipos de células y procesos ayuda al conocimiento
básico. En años recientes se desarrollaron las técnicas de la
genómica y la proteómica, mediante las cuales es posible es no sólo identificar genotipo y fenotipo, sino también las
establecer toda la composición proteica o el perfil de expre- funciones metabólicas que tienen lugar y, así, proporcionar
sión de un gen de un tejido enfermo en comparación con el una información aún más importante al médico tratante y al
tejido normal correspondiente (fig. 1-6). El siguiente desafío investigador que busca terapias novedosas y eficaces. De este
¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES LA PATOLOGÍA? 7
tumor (ver Historia de caso 1-1), pero casi todos los tejidos
extraídos de un paciente deben someterse a análisis histo-
patológico.
¿Qué puede lograr la citología?

Al contrario de la histología, en la cual la evaluación de la
estructura del tejido es trascendental, en la citología tienen
más valor las características de cada célula. Esencialmente
en la práctica diagnóstica, el citólogo busca las características
citológicas de malignidad (fig. 5-3 D, pág. 80). Lo cierto es
que las relaciones entre células adyacentes se aprecian hasta
cierto punto; por ejemplo, en un aspirado de una masa en
la glándula mamaria, la pérdida de cohesión entre células
sugiere una enfermedad maligna, al igual que la pérdida de
relación del tamaño entre el núcleo y el citoplasma de las
células (fig. 1-10). En la práctica, por ejemplo, en los pro-
gramas de detección oportuna de cáncer cervicouterino, el
citólogo trata de identificar los mismos cambios pero en una
etapa más temprana y, así, alertar sobre cambios cancerosos
incipientes. La base biológica y la eficacia de los programas
de detección aún son objeto de debates acalorados.
Figura 1-6. Los microarreglos de expresión de los genes fueron creados
a mediados del decenio de 1990 y han llegado a ser un poderoso ¿La autopsia es una investigación útil?
instrumento para el estudio de la expresión global del gen. Se usa
reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para generar
La imagen popular de un patólogo, quizá fomentada por las
cDNA a partir del mRNA extraído de muestras de prueba y control.
series de televisión, es la de un individuo que determina la
Los cDNA de prueba y de referencia se etiquetan con diferentes causa de la muerte, en especial cuando se sospecha de un
fluorocromos, en este caso representados por los círculos de color hecho delictivo. Desde los primeros días de la patología, el
rojo y verde. A continuación se procede a la hibridación competitiva examen post mortem ha sido importante para entender los
de estas muestras para obtener una plataforma de arreglo que mecanismos de la enfermedad y para explicar la naturale-
incluye representaciones de genes conocidos o etiquetas de secuencia za de la enfermedad que causa la muerte en el individuo.
expresada (EST) colocadas a manera de manchas sobre un apoyo sólido, Sin embargo, los avances en la obtención de imágenes y un
generalmente vidrio o nailon. A continuación se determina la presencia de movimiento cultural que tiende a no aceptar la autopsia en
secuencias de cDNA específicas en cada muestra escaneando el arreglo muchos países, han reducido de manera significativa el nú-
a la longitud de onda de excitación para cada fluorocromo; la proporción mero de esta clase de estudios que se llevan a cabo, salvo
de las dos señales es indicio de la abundancia relativa de especies de aquellos que se realizan por razones jurídicas. Los impresio-
mRNA en las dos muestras originales. Aunque los microarreglos con nantes avances de las técnicas de obtención de imágenes, en
mancha aún se utilizan, el mercado es ahora dominado por plataformas especial la tomografía computarizada (CT) y la resonancia
de un solo color, como el Affymetrix GeneChip, en el cual se lleva a cabo magnética (MRI), combinadas con biopsias con aguja diri-
la hibridación de una muestra única para cada arreglo. Los microarreglos gida, han disminuido hasta cierto punto la necesidad de la
de expresión de gen se han usado en muchas aplicaciones, incluso la autopsia; sin embargo, la literatura sigue mostrando que en
identificación de vías nuevas de genes relacionados con ciertos cánceres, esta investigación se descubren enfermedades hasta entonces
clasificación de tumores, y pronóstico del paciente.
insospechadas.
El establecimiento de una base robusta y actualizada de
modo, la patología es clave para la investigación traduccional, evidencias científicas para la patología post mortem aún es
y debe mantenerse a la vanguardia de los avances médicos. un reto. Acontecimientos recientes, incluidas las prácticas
comunes de retención de tejido y órganos para fines de inves-
¿QUÉ TAN IMPORTANTE tigación, han desencadenado un cambio radical en la actitud
ES LA PATOLOGÍA? del público hacia la autopsia. En algunos países, una nueva
ley intenta encontrar el equilibrio entre la investigación y la
¿Es necesaria la histopatología? prohibición, de modo de proporcionar una plataforma para
la educación del público y para lograr el apoyo de las familias.
Podría argumentarse que con los avances de la obtención Sin embargo, el examen post mortem sigue siendo el árbitro
de imágenes radiográficas y otras técnicas de laboratorio, la final de la causa de la muerte en muchos casos, el estudio
participación del histopatólogo se ha reducido. Pero no se clave en la investigación forense de muertes inexplicables y,
toma en cuenta el punto clave de que la patología aborda potencialmente, una parte esencial de las auditorías médicas.
directamente la pregunta de qué enfermedad está ocurriendo Pero sólo puede ser así cuando se lleva a cabo de manera
y que se complementa mediante muchas otras modalidades meticulosa y apropiada, y tomando en cuenta de que ningún
diagnósticas. Esta función es especialmente importante en el estudio por sí solo constituye el estándar y que la autopsia
manejo de pacientes de quienes se sospecha que tienen un es una manera mucho menos eficaz al examinar la muerte
ción en un departamento de patología del siglo xx, pero es

tructural. Los ejemplos de las nuevas variantes de la enfer- extraen los órganos, para pesar y analizar cada uno, tanto en
medad de Creutzfeldt-Jacob (cap. 11, pág. 307), el síndrome su exterior como en la superficie de corte. En circunstancias
de inmunodeficiencia adquirida (sida) (cap. 19, pág. 511) y ideales y con la autorización apropiada, se toman peque-
el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) (cap. 7, pág. ños fragmentos de los principales órganos y de los tejidos
178) subrayan el surgimiento de nuevas enfermedades. Los enfermos para la fijación y evaluación histológica, de modo
exámenes post mortem meticulosos suelen facilitar el esclare- de confirmar (o refutar) la impresión que se tuvo con la ins-
cimiento de los mecanismos de las enfermedades. pección a simple vista. Para un análisis detallado de algunos
órganos, en especial el cerebro, es esencial que el órgano
El examen post mortem en sí esté intacto, se preserve en formaldehído, y luego se corte
El objetivo de un examen post mortem completo es analizar en rebanadas delgadas para proceder al examen histológico,
primero los aspectos externos del cuerpo, buscar lesiones, proceso que por lo general requiere cuando menos tres a
hemorragia, ictericia u otros estigmas de la enfermedad. Des- cuatro semanas.
HISTORIA DE CASO
El paciente, varón de 55 años de edad, se presenta con DE NUEVO, ¿QUÉ INFORMACIÓN

trastornos de los hábitos de defecación. Tanto el enema REQUIEREN EL CLÍNICO
de bario como la colonoscopia muestran una estrechez a Y EL PACIENTE?
nivel de la unión rectosigmoide. Se obtiene una biopsia
del sitio. En primer lugar, confirmación del diagnóstico.
En segundo lugar, cualquier información sobre el pro-
¿QUÉ DESEA SABER EL CLÍNICO nóstico probable del paciente y si debe proporcionár-
(Y, POR SUPUESTO, EL PACIENTE)? sele algún tratamiento adicional.
Obviamente, si es una estrechez benigna, quizá debida a En esta información se incluirían datos sobre el tipo de
enfermedad diverticular o incluso enfermedad de Crohn, tumor, un estimado de su potencial biológico, qué tan
o bien si es un tumor y, de ser así, si es benigno o maligno. maligno es (su grado), qué tanto se ha propagado (su eta-
1-1
En la figura 1-7 se muestra la infiltración de los tejidos pa), por ejemplo, qué tanto ha penetrado la pared del
normales por células malignas dispuestas en estructuras intestino, y si el tumor se ha extirpado por completo o está
glandulares, es decir, un adenocarcinoma (cap. 5, págs. presente en ganglios linfáticos (fig. 1-8). Para reunir esta
82-83). información de manera estándar se ha creado el concepto
A la luz de este diagnóstico, se procede a la resección de ―datos mínimos‖. En la figura 1-9 se muestran los datos
del recto y del colon sigmoide con anastomosis de los bordes recomendados por el Royal College of Pathologists.
de resección para restituir la continuidad del intestino. El
espécimen se envía a examen anatomopatológico.
Figura 1-8. Adenocarcinoma secundario (metastásico) del colon en

un ganglio linfático. Pueden observarse dos glándulas malignas,
Figura 1-7. Adenocarcinoma del colon. La pared del intestino ha con un ganglio sobreviviente a la derecha. El tumor que en el
sido invadida por estructuras glandulares malignas (flechas) y casi momento del diagnóstico ha llegado a los ganglios tiene peor
han llegado a la superficie peritoneal (puntas de flecha). pronóstico.
¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES LA PATOLOGÍA? 9
HISTORIA DE CASO
REPORTE NACIONAL DE ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE DATOS MÍNIMOS
PARA CÁNCER COLORRECTAL
Apellido................................. Nombre(s)......................... Fecha de nacimiento....................... Sexo...............

Hospital......................................... Núm. de hospital.......................... Núm. de NHS.....................
Fecha de recepción......................... Fecha de informe............................... Núm. de informe......................
Patólogo.................................... Cirujano............................
Descripción macroscópica Propagación metastásica

Núm. de ganglios linfáticos
Sitio del tumor.............. examinados..........................
Diámetro máximo del tumor......... Núm. de ganglios linfáticos
Distancia del tumor al borde más cercano positivos.........................
(borde de resección).......... (pN1: 1 a 3 ganglios linfáticos afectados; pN2: 4 o + ganglios
1-1
Presencia de perforación del tumor linfáticos afectados) Sí No

(pT4) [ ] Sí [ ] No
Ganglio linfático apical positivo (C2 de Dukes) [ ] [ ]

Para tumores rectales Invasión vascular extramural [ ] [ ]
El tumor está [ ] arriba [ ] en [ ] abajo de la reflexión peritoneal
Distancia de la línea dentada ).......... Anormalidades de fondo
Estudio histológico Sí No
Tipo Adenoma(s) [ ] [ ]
Carcinoma(s) sincrónico(s) [ ] [ ]
Adenocarcinoma [ ] Sí [ ] No (Llene un formulario para cada cáncer)
(para incluir adenocarcinomas mucinosos y en anillo de sello)
Colitis ulcerosa [ ] [ ]
De no ser así,
otro..................................................... Enfermedad de Crohn [ ] [ ]
Poliposis adenomatosa familiar [ ] [ ]
Diferenciación por área predominante
[ ] Buena/moderada [ ] Mala Otros comentarios.......................................................................
....................................................................................................
Invasión local ..............................
[ ] Submucosa (pT1) Etapa patológica

[ ] Muscularis propria (pT2) Resección completa de todos los márgenes [ ]
[ ] Más allá de la muscularis propria Sí [ ] No [ ]
(pT3)
TNM
[ ] Las células tumorales han interrumpido la continuidad
de la superficie peritoneal o invadido órganos adyacentes []T[]N[]M
(pT4)
Bordes
Clasificación de Dukes
Afección tumoral N/A Sí No [ ] A (Crecimiento limitado a la pared, ganglios linfáticos
negativos)
Lesión cirunferencial [ ] [ ] [ ]
[ ] B (Crecimiento más allá de la muscularis propria, ganglios
Bordes (bordes de resección) [ ] [ ] [ ] linfáticos negativos)
Para tumores rectales [ ] [ ] [ ] [ ] C1 (ganglios linfáticos positivos y ganglio apical negativo)
Afectación del borde circunferencial [ ] [ ] [ ]
[ ] C2 (ganglio linfático apical positivo)
Medición histológica del tumor al borde circunferencial...... mm
Metástasis hepáticas confirmadas con estudio histológico
Firma.................................. Fecha............./........./...........
[ ] Sí [ ] No
Códigos de la SNOMED......................../........................
Figura 1-9 Grupo de datos mínimos nacionales para cáncer colorrectal. NHS, National Health Service; SNOMED, Systematized
Nomenclature of Medicine. (Reproducida con autorización del Royal College of Pathologists).
¿Hacia dónde va la patología? y, lo que es más importante, el uso de esta información para
lograr construir un marco funcional de tejidos en la salud y
En los últimos 20 años se han observado avances importantes en la enfermedad, inevitablemente conducirá a nuevos mé-
en el conocimiento de los mecanismos moleculares subya- todos de investigación básica y de estudio cotidiano de la
centes de la enfermedad. La terminación del proyecto del enfermedad. El análisis proteómico y genómico funcional
genoma humano, la genética molecular y la biología celular del aspirado de algunas células a partir de una masa podría
ción en un departamento de patología del siglo xx, pero es

dudoso que lo estuviera con el departamento de patología
en proceso de evolución del siglo xix.
RESUMEN
La patología es el estudio de la enfermedad. Las subespe-
cialidades incluyen histopatología, citopatología, exáme-
nes post mortem, hematología, microbiología, patología
química, inmunología y genética.
Las técnicas utilizadas en patología incluyen microscopia
óptica, microscopia electrónica, inmunohistoquímica y
patología molecular.
La genómica, la proteómica y las pruebas de función
metabólica en un futuro cercano serán parte de la coti-
dianeidad.
Figura 1-10. En este aspirado de mama se observan células con una LECTURAS ADICIONALES
pérdida de la relación entre el tamaño del núcleo y el citoplasma, así
Dobbs D. Diagnostic Immunohistochemistry, 2nd end. Phila-
como pérdida de cohesión, que indican una enfermedad maligna.
delphia: Churchill Livingstone, 2006.
proporcionar mucha más información acerca de la naturaleza Killeen AA. Principles of Molecular Pathology. Totowa, NJ:
de un tumor que la evaluación histopatológica convencional Humana Press, 2004.
de todo el espécimen, que en la actualidad sigue siendo la Rosai J. Rosai and Ackermen‘s Surgical Pathology, 9th edn.
norma. Virchow podría estar familiarizado con la investiga- Chapters 1-3. pp 1-91. London: Mosby, 2004.
FUNCIONES CELULARES NORMALES,
ENFERMEDAD E INMUNOLOGÍA
2
David J Harrison y Stewart Fleming
• Introducción 11 • Muerte celular por accidente y designio 17

• Componentes de la célula: estructura 11 • Trastornos del crecimiento 18
• Bioquímica celular: función 12 • Envejecimiento 20
• Comunicación intercelular 13 • Inmunología 21
• Células madre y diferenciación 13 • Resumen 29
• Morfogénesis y diferenciación 14 • Lecturas adicionales 29
• Proliferación y crecimiento celulares 16
INTRODUCCIÓN mayor parte de la información genética; las mitocondrias

albergan 37 genes, 13 de los cuales codifican para proteínas.
La enfermedad suele ser el producto de las anormalidades de El núcleo no es una estructura inerte aislada del resto de la
la estructura o de la función en una sola célula, por ejemplo, célula (fig. 2-1), sino que la membrana nuclear es cruzada
en el cáncer. Muy a menudo se manifiesta por sí sola o por constantemente por factores que regulan la expresión de los
la forma en la que otras células y tejidos resultan afectados y genes y que pueden reparar los daños del DNA tan pronto
participan en la respuesta de la causa original. como ocurren. La cromatina, armazón para el DNA de doble
El conocimiento de la función anormal de las células y de
los tejidos informa tanto sobre las causas como los efectos
de la enfermedad, además de ser el principio del diseño racio-
nal de la terapia. La función celular normal está encapsulada
en el ciclo reproductivo. El cuerpo se origina en un único
huevo fecundado que genera diferentes tejidos, incluidas las
células germinales de las gónadas que garantizan la supervi-
vencia de la especie. Esto implica múltiples procesos: proli-
feración celular, deleción celular, comunicación intercelular,
aporte y uso de energía básica, aporte y combustión de oxíge-
no, mecanismos protectores activos o pasivos y programación
compleja de los genes que en determinadas circunstancias
puede ser superada por el ambiente en el que se encuentra
la célula. Para que esta organización compleja funcione, debe
haber muchos puntos de verificación y equilibrio, así como
formas de comunicación entre diferentes células y tejidos. El
núcleo del conocimiento de la patogenia de la enfermedad
es reconocer de qué forma las diferentes lesiones y fenóme-
nos adversos subvierten o abruman estos procesos fisiológi-
cos normales y desequilibran la homeostasis, ilustrado por
la función normal y anormal del sistema inmunitario, que
constituye la segunda mitad de este capítulo.
COMPONENTES DE LA CÉLULA:
ESTRUCTURA Figura 2-1. Núcleos de células hepáticas coloreados de azul en el
citoplasma. Los núcleos se comunican con el citoplasma, en tanto que
Con excepción de los eritrocitos, todas las células vivas del las células se conectan íntimamente entre sí mediante diversas uniones
cuerpo humano contienen un núcleo en el cual reside la celulares. (Microscopia de fluorescencia confocal.)
12 FUNCIONES CELULARES NORMALES, ENFERMEDAD E INMUNOLOGÍA
filamento, está estrechamente empacado; es crucial que este Además de controlar la expresión de los genes, la célula recu-
DNA envuelto se proteja contra cualquier daño, pero aun así rre a una red de enzimas que compiten, encargadas de regu-
se puede desenrollar cuando es necesario para la transcrip- lar la actividad, la estructura y la función de otras proteínas.
ción del gen, para replicación y antes de la división celular. Así, las fosforilasas y las cinasas compiten en residuos ami-
En el citoplasma, diversos organelos se encargan del res- noácidos idóneos para desfosforilar o fosforilar sus blancos;
to de la función celular. En algunos casos son característi- causan desviaciones de conformación dependientes del pH
cas permanentes, por ejemplo, las mitocondrias (fig. 2-2), que modifican tanto la estructura como la función, de modo
pero en otros, un complejo macromolecular particular qui- que pueden usarse enzimas para desactivar interruptores des-
zá sólo se ensamble cuando sea necesario, por ejemplo, el pués de la traducción y proporcionar una respuesta rápida
proteosoma involucrado en la degradación de la proteína, o al ambiente intracelular cambiante. Para entender muchas
―apoptosoma‖, que cataliza la muerte celular por apoptosis. enfermedades es fundamental percatarse de que la vida en
Los ribosomas traducen el RNA mensajero en secuencias un ambiente con alto contenido de oxígeno es un negocio
de péptidos y continúan con el procesamiento, que incluye precario, y que la protección contra el estrés inducido por
empalme, glucosilación y posible empaque para secreción en oxidantes es la clave para la supervivencia de la célula.
el retículo endoplásmico. Las mitocondrias son el sitio prima-
rio de fosforilación oxidativa. Como parte de esta función,
generan radicales libres, que además de causar posibles daños
en membranas, enzimas y DNA, forman parte del sistema
de emisión de señales de oxidación-reducción-oxidación
que regula de manera indirecta la expresión de varios genes
implicados en la protección. Las mitocondrias también son
clave en la ejecución de la apoptosis en algunas situaciones.
Figura 2-3. Epitelio alveolar pulmonar. Los núcleos son de color azul; las
Figura 2-2. Mitocondrias mostradas mediante la técnica de fluorescencia; células epiteliales alveolares de tipo 1, aplanadas, son de color verde, y las
se ven estructuras tipo bastón colocadas en torno al núcleo. (Cortesía del células de tipo 2, de color rosado. La fluorescencia verde y rosada
Dr. Rehab Al-Jemal.) depende de la expresión de proteínas específicas para los diferentes tipos
de células identificados por anticuerpos particulares etiquetados con
colorantes fluorescentes. (Cortesía del Dr. Gareth Clegg.)
BIOQUÍMICA CELULAR: FUNCIÓN
Quizá hasta 10 000 genes se expresen activamente en una El equilibrio entre la oxidación y la reducción es fun-
célula, nada más para mantener su viabilidad y función. Estos damental para muchos procesos, incluida la reducción de
genes se codifican para diversos productos proteínicos im- ácidos ribonucleicos para generar desoxirribosa, componente
plicados directa e indirectamente en la producción de ener- crucial del DNA. Por toda la célula hay enzimas antioxi-
gía, la protección contra efectos secundarios no deseados de dantes que maximizan la protección. Así pues, la dismutasa
la combustión de carbohidratos en presencia de oxígeno y de superóxido 2 (SOD2) se localiza en las mitocondrias,
destino estructural y de desechos. Está claro que muchos de donde capta con rapidez aniones superóxido reactivos y los
estos productos de los genes interactúan entre sí, de modo convierte en peróxido de hidrógeno, menos potente. Éste
que la homeostasis celular es una red interactiva compleja se difunde a partir de las mitocondrias y puede destruirse
(fig. 2-3), razón de que la regulación de la expresión del gen mediante una catalasa. En el componente soluble del cito-
también sea compleja; muchos genes sólo se expresan cuan- plasma (citosol), muchas peroxidasas y transferasas protegen
do es necesario el ensamble de un complejo de proteínas, contra especies oxidativas o se utilizan en otras reacciones
incluidos los factores de transcripción, lo cual da a la célula celulares. La peroxidación de lípidos puede ser una reacción
la capacidad para expresar de manera selectiva ciertos genes en cadena, como en la hepatopatía alcohólica (pág. 267), y
en niveles apropiados como respuesta a estímulos específicos. tiene muchas enzimas antioxidantes relacionadas con micro-
CÉLULAS MADRE Y DIFERENCIACIÓN 13
somas que pueden suspender estas reacciones. Además de la son mecanismos de reconocimiento especializados presentes
protección enzimática, que también puede usar hidrógeno en los linfocitos, sin los cuales sería imposible una respuesta
o reacciones reductoras, hay otras moléculas relacionadas inmunitaria (véase más adelante en este capítulo).
con el dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) y el Otra forma de comunicación es la producción y liberación
fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) de péptidos y otros mediadores que actúan en forma paracri-
que ofrecen protección, entre las que destacan el tripéptido na, es decir, transmiten mensajes a células cercanas, como los
de glutatión reducido, el ácido úrico y las vitaminas E y C. mediadores de lesión e inflamación y los cambios de la matriz
extracelular durante la reparación de heridas. Si bien las cito-
Degradación y eliminación de las proteínas cinas son factores paracrinos de acción principalmente local,
también pueden tener funciones sistémicas, de modo que la
La vida media de las proteínas celulares fluctúa entre algunos interleucina 1 (IL1) y la IL6 son mediadores importantes de
momentos y muchos meses, tal vez hasta años. La hemoglo- la respuesta sistémica a una lesión. Obviamente, las hormonas
bina en los eritrocitos dura más de 100 días antes de que la son mediadores endocrinos que actúan de manera específica
célula agotada se elimine de la circulación. La regulación de para los tejidos y dependen de la presencia de receptores en
las proteínas celulares es un proceso complejo e importante las células y en los tejidos blanco. Las asas de retroacción que
para la viabilidad y el funcionamiento de las células, pues si aseguran la coordinación en todo el organismo son una ca-
se acumula una proteína dañada, podría inhibirse la proteí- racterística clave de la comunicación intercelular. Cualquier
na normal e incluso lesionarse la célula. Las anormalidades trastorno de la regulación o interrupción de estas asas de re-
genéticas que dan lugar a proteínas anormales están involu- troacción puede llevar a una enfermedad (cap. 17).
cradas en muchas enfermedades. En la fibrosis quística (cap. Quizá la comunicación intercelular más compleja sea la
7, pág. 163), por ejemplo, un canal de cloro transmembrana del sistema nervioso. Es indispensable que un sistema nervioso
es disfuncional y resulta en el fenotipo que se observa en la responda de manera inmediata a cambios del ambiente exter-
clínica, con secreción anormal de moco. En las enfermedades no para que la comunicación sea rápida, específica y enfocada,
por acumulación, como la enfermedad por α1-antitripsina, de modo que haya una vía directa entre las aferencias sensitivas
se produce una proteína anormal que la célula no puede por un lado y las eferencias efectoras por el otro. En realidad,
secretar con eficiencia; la proteína se acumula y puede da- las neuronas no se unen una a otra, pero tienen una estrecha
ñar las células del hígado, con la consiguiente hepatitis, que relación a través de las sinapsis, por las cuales pueden pasar
suele convertirse en cirrosis (cap. 10, pág. 265). Además, la los neurotransmisores químicos para despolarizar la célula ad-
falta de antiproteasa funcional en el plasma lleva a un mayor yacente y, por tanto, permitir el paso de un mensaje. Muchas
riesgo de enfisema pulmonar (cap. 7, pág. 168). La mutación sustancias químicas son neurotransmisoras, incluidas algunas
de los genes supresores en los tumores origina la formación que muy frecuentemente se consideran como hormonas del
de proteínas con características de plegado anormales que tubo digestivo (como bombesina y gastrina).
en ocasiones inhiben la función de la proteína normal co-
rrespondiente (efecto negativo dominante), y de esta forma
fomentan la patogenia del cáncer. En circunstancias norma- CÉLULAS MADRE
les, la proteína dañada se marca para degradación al unirse a Y DIFERENCIACIÓN
una proteína acarreadora llamada ubiquitina, en un proceso
conocido como ubiquitinación. Después, esta proteína ubi- Es inevitable que, durante la vida, las células se dañen, mue-
quinada se elimina del fondo común celular y se degrada en ran y tengan que ser remplazadas. En algunos tejidos éste es
el proteosoma. un proceso continuo, de modo que en estos tejidos lábiles
hay un alto índice de pérdida de células, por ejemplo las de
COMUNICACIÓN INTERCELULAR la mucosa del colon y los queratinocitos de la piel, que se
desprenden constantemente de la superficie; los neutrófilos
Para cualquier organismo multicelular es esencial que las son fagocitados y eliminados de la circulación de manera
células se comuniquen entre sí a fin de permitir el funciona- constante, y hay incluso un recambio lento de hepatocitos.
miento apropiado. La comunicación debe tener lugar en va- En consecuencia, para sobrevivir, un organismo debe ser
rios niveles, empezando por el contacto directo e inmediato capaz de producir células que tomen el lugar de las que se
de una célula con otra, que se extiende mediante redes de pierden. En general, la división celular se restringe a una
comunicación local hasta el paso de información por todo el pequeña subpoblación de la masa total de células, grupo
cuerpo, para lo cual hay muchos mecanismos. conocido como células madre. Una célula madre tiene gran
Las células se vinculan mediante uniones celulares, que capacidad de autorrenovación y de dar lugar a células hijas,
son conexiones físicas de varios tipos. Los desmosomas y las que se diferencian para remplazar a las que han muerto.
zonas de oclusión (uniones intercelulares herméticas) unen En muchos tejidos, las células madre sólo pueden dar
membranas celulares, en tanto que las conexiones comu- lugar a un tipo de célula diferenciada, por ejemplo, un que-
nicantes (uniones intercelulares comunicantes) permiten el ratinocito, de modo que se consideran unipotenciales; en
paso de mensajes químicos entre las células. Además, sobre cambio, las células hematopoyéticas dan lugar a células de
las superficies celulares se expresan moléculas de adherencia, varias líneas, incluidos monocitos y células mieloides, y se
que no sólo unen a las células, también transducen señales llaman pluripotenciales. Las células madre necesarias para
importantes para el crecimiento, la migración y la diferen- transmitir información genética por la línea germinal deben
ciación. Las moléculas del complejo de histocompatibilidad ser capaces de producir todo tipo de células, así que se con-
mayor (MHC) unidas a superficie, y la inmunoglobulina, sideran totipotenciales.
La importancia de las células madre radica en su persis- mediante una forma de muerte celular descrita morfológica-
tencia como fondo común de células en proliferación o en mente como apoptosis (fig. 2-4). Apenas ahora se empieza a
potencial proliferación durante toda la vida. Éstas se encuen- entender cómo se desarrolla este complejo proceso en células
tran expuestas a muchos tipos de daños, de los cuales algunos de mamífero, si bien con anterioridad ya se había trabajado
causan mutaciones que culminan en cáncer. De hecho, se ampliamente al respecto en nematodos y moscas de la fruta;
cree que la mayor parte de los cánceres se debe a mutaciones no hay duda de que el control genético del proceso es muy
acumuladas en compartimientos de células madre, más que estricto. Los principales genes identificados en animales de
en células diferenciadas reconocibles morfológicamente. Las orden superior son muy similares a los detectados inicial-
células madre también son importantes por su potencial de mente en gusanos y moscas, indicio de cómo se conserva
reabastecer células sometidas a ablación, como en el trata- la morfogénesis en la evolución. Estos genes se llaman de
miento de la leucemia mieloide o en la insuficiencia hepática homosecuencia, y su fin principal es regular la expresión
y fulminante, en la cual la prodigiosa capacidad del hígado de grupos de otros genes y, así, imponer una disciplina sobre
para reconstituirse por sí mismo puede reducir la necesidad la creciente masa de células. Las mutaciones encontradas
de un trasplante hepático. de estos genes llevan inevitablemente a anormalidades del
desarrollo, implicadas algunas en formas raras de neoplasia
Células madre y clonación durante la niñez. En el cuadro 2-1 se enumeran los princi-
pales tumores propios de la infancia.
Hasta hace relativamente poco tiempo se suponía que las cé- Los daños causados por infecciones, o bien por la acción
lulas madre pluripotenciales residían en órganos específicos, metabólica de la dieta o de las sustancias químicas, casi siem-
de tal manera que la médula ósea contenía células madre pre afectan negativamente a la morfogénesis y el desarrollo
hematopoyéticas; el hígado, células madre de hepatocitos, y embrionario. En el proceso conocido como teratogénesis,
así sucesivamente. Información reciente indica, sin embargo,
que el fondo común de células madre es de mayor tamaño,
más diversificado y más poderoso de lo que antes se suponía.
Así, en la médula ósea y en la sangre del cordón umbilical
se han encontrado células madre que pueden generar, por
ejemplo, hepatocitos, neuronas o cardiomiocitos, y pueden
ser útiles para tratar enfermedades específicas o como parte
de una terapia de remplazo de genes.
Una derivación de estos estudios, con importantes im-
plicaciones éticas, es usar células madre casi totipotenciales
derivadas de embriones humanos fecundados in vitro. En la
investigación genética básica se ha abordado la manera en que
las células madre se controlan, y en particular, cuántas clases de
genes se pueden activar o desactivar según el estado de la dife-
renciación, lo cual ha llevado al desarrollo de la clonación, por
la cual, un núcleo único proveniente de una célula diferenciada
se acondiciona para que se comporte como célula germinal
fecundada totipotencial y produzca una descendencia idéntica
desde el punto de vista genético. Esto requiere la estimulación
de seudofecundación de un núcleo insertado en el citoplasma
vacío de un huevo. Hasta la fecha, la progenie clonada incluye
ovejas (por ejemplo, ―Dolly‖), gatos y ratones. Muchos em-
briones se pierden por malformación, además de que se están
estudiando los efectos en el envejecimiento y la susceptibili-
dad a enfermedades para determinar si los animales clonados
conservan el recuerdo de la ―edad‖ de las células de que se
originaron o si su reloj de replicación se reajusta a cero.
MORFOGÉNESIS Y DIFERENCIACIÓN
Es común que en la célula se observe un intercambio entre
su capacidad de frenar la proliferación y la manifestación
de funciones diferenciadas necesarias para el bienestar del
organismo. En el desarrollo fetal, la diferenciación tiene lu-
gar durante la morfogénesis, para permitir la formación de
estructuras y órganos vitales, la cual comprende migración Figura 2-4. A) Células hepáticas en cultivo. B) Luego del tratamiento con
celular, proliferación cuidadosamente regulada, diferencia- lesiones inductoras de apoptosis, una célula ha disminuido de tamaño y
ción celular para la adquisición de nuevas características presenta formación de vesículas antes de desintegrarse por completo en
funcionales y estructurales y, como se mencionará más ade- cuerpos apoptóticos. In vivo estos cuerpos apoptóticos son
lante, deleción selectiva y muy regulada de algunas células rápidamente fagocitados.
MORFOGÉNESIS Y DIFERENCIACIÓN 15
C uadro 2-1. Neoplasias malignas congénitas y neonatales manifestarse sino hasta una etapa más avanzada de la vida
(cuadro 2-2). Estas malformaciones congénitas constituyen
Total (para
un grupo heterogéneo de trastornos genéticos, efectos de
Tipo de tumor cuatro series) % del total
infecciones o traumatismos intrauterinos y de otras enferme-
Neuroblastoma clásico 139 33 dades. El feto en desarrollo es particularmente susceptible a
malformaciones por el acelerado crecimiento y las restriccio-
Sarcoma (no especificado de 138 33
nes propias de la existencia intrauterina. Por ejemplo, en una
otra forma)
insuficiencia de líquido amniótico derivada de la filtración
Tumores renales (particular- 24 6 de una placenta dañada, se comprime el feto en desarrollo
mente de Wilms) y da lugar a un aspecto característico: extremidades flexio-
Retinoblastoma 20 5 nadas y deformadas; cara aplanada y, a menudo, expansión
deficiente del tórax que resulta en el desarrollo anormal de
Tumores cerebrales 15 3 los pulmones. Otra causa mecánica de dismorfogénesis es la
Tumores de células germinales 8 2 presencia de bandas amnióticas o tiras de membrana amnió-
Carcinoma 3 1 tica provocadas por desgarros del amnios, las cuales pueden
constreñir una extremidad u obstaculizar el flujo sanguíneo
Tumores hepáticos (particular- 6 1 y provocar desarrollo incompleto o nulo.
mente hepatoblastoma) Durante el embarazo, las infecciones y las sustancias in-
Leucemia/linfoma 24 5 geridas también pueden ser causa importante de malforma-
ción fetal. La rubéola en etapas tempranas suele provocar
Otros 48 11
muchas anormalidades, incluidas deformidad física, sordera
Total 425 100 y ceguera; por ello, la inmunización es esencial antes de que
Adaptado de Stocker JT, Dehner LP (eds). Pediatric Pathology, Chapter 20, p. 325. haya probabilidades de un embarazo, y en niñas adolescentes
Philadelphia: JP Lippincott, 1992. deben realizarse pruebas para detectar datos de inmunidad.
El consumo excesivo de alcohol puede llevar a malforma-
ciones características y retraso del crecimiento, conjunto de
datos conocido como síndrome de alcoholismo fetal.
Las enfermedades genéticas, ya sean anormalidades cro-
como se pronosticaría a partir de la descripción de la forma mosómicas o defectos de un único gen, pueden resultar en
de conducirse de grupos enteros de células para diferenciarse deterioros físicos y mentales. La malformación genética más
al unísono, las malformaciones resultantes suelen ser graves, frecuente se relaciona con la trisomía 21, que provoca sín-
por ejemplo, falta de una extremidad o desarrollo deficiente drome de Down (cap. 3) en uno de cada 1 000 nacimientos,
de un ojo. y es más frecuente si la madre es mayor de 35 años de edad.
Muchos casos de malformación son de origen desconocido,
Dismorfogénesis: malformaciones congénitas y lo más probable es que representen una combinación de
factores genéticos y ambientales, es decir, son multifacto-
Más o menos uno de cada 50 lactantes nace con malfor- riales. Aun cuando se hacen análisis genéticos detallados, en
maciones que pueden presentar problemas inmediatos o no muchos casos no se detectan defectos reconocibles.
C uadro 2-2. Tipos de anormalidades morfológicas

Defecto Término descriptivo Ejemplo
Falta de formación o desarrollo de Agenesia o hipoplasia Fármacos, p. ej., talidomida
órganos
Falta de diferenciación Displasia Displasia renal en el síndrome de Potter
Falta de fusión de estructuras embrio- Disrafismo Defectos del tubo neural, p. ej., meningo-
narias cele
Falta de muerte celular programada, Atresia Sindactilia (membranas interdigitales),
involución o formación de luz atresia biliar
Falta de migración, migración incom- Ectopia Testículo no descendido
pleta
Anormalidades cromosómicas (anormalidades múlti- Síndrome de Down
ples)
Defectos genéticos únicos (efectos muy variados) Algunas formas de enanismo; poliposis
adenomatosa familiar (FAP)
PROLIFERACIÓN trastornos del ciclo celular se reconocen como muy impor-

Y CRECIMIENTO CELULARES tantes para la patogenia del cáncer, también es necesario en-
tender cómo se controla la proliferación celular para apreciar
La mitosis resulta en la producción de células hijas, cada adecuadamente procesos como la cicatrización de heridas y
una de las cuales contiene el complemento completo de la ateroesclerosis. Clásicamente, el ciclo se divide en cuatro
DNA (46 cromosomas, diploide) (fig. 2-5), mientras que en etapas: G 1 , S, G2 , M (mitosis), y una quinta adicional, G0 ,
la meiosis el contenido de DNA de una célula se divide a la que en efecto es un ―tiempo fuera‖ para la célula (fig. 2-7).
mitad y las células se tornan haploides (fig. 2-6). La diploidía A pesar de la explosión de conocimientos sobre el control
se produce cuando dos células haploides se combinan, por lo del ciclo celular, estos cinco estados siguen siendo el centro
general un huevo (óvulo) y un espermatozoide. Si bien los y la base de cómo proliferan las células.
Mitosis
Profase temprana
de la mitosis
Anafase tardía
Interfase de mitosis Anafase temprana
Telofase
y división
Metafase celular
Profase
tardía
Figura 2-5. Resumen de la mitosis.
Meiosis
Meiosis I
profase I
Meiosis I
Meiosis II
interfase
gametos
Meiosis I
anafase
tardía
Meiosis I
profase II
Meiosis I Meiosis II Meiosis II Meiosis II

metafase profase profase II anafase II
Meiosis I
anafase
temprana
Figura 2-6. Resumen de la meiosis.
MUERTE CELULAR POR ACCIDENTE Y DESIGNIO 17
S
Fase
de síntesis
de DNA
Factores
G0 del crecimiento G1 G2
En reposo, Preparación para Preparación
no en ciclo la síntesis de DNA para mitosis
Figura 2-7. Ciclo celular. Las células empiezan en
reposo en G0 y pasan por un ciclo de mitosis o
meiosis. En varios puntos hay sitios de control en que
M el ciclo puede suspenderse; si no se activan podría
Mitosis producirse mutagénesis, lo cual culmina en cáncer.
No todas las células conservan la capacidad de entrar al Inicio de la actividad del ciclo celular
ciclo celular a medida que finaliza la diferenciación y quedan
confinadas permanentemente a G0 , por ejemplo, las neuronas Como se dijo, algunas células se comunican entre sí de ma-
del sistema nervioso central (SNC) del adulto. Sin embargo, nera directa y localmente a través de vías paracrinas y con
algunas poblaciones estables, como los hepatocitos, que en todo el organismo, por medio de las hormonas, de modo que
circunstancias normales presentan un índice de proliferación no sorprende que una de las principales funciones de estas
muy bajo, pueden ser estimuladas para que, ante factores del rutas de comunicación sea iniciar la proliferación celular. La
crecimiento y en ciertas circunstancias, proliferen. Las po- selectividad depende de la expresión del receptor específico
blaciones lábiles entran constantemente al ciclo, aunque una para la célula, combinada con una vía de emisión de señales
proporción relativamente pequeña de sus células lo hace de intracelular que resultará en un ambiente permisivo en el que
manera activa en cualquier momento dado. Como la prolifera- tendrá lugar la proliferación. Se conocen muchos factores del
ción celular es un fenómeno clave en la vida de un organismo, crecimiento, y cuando algunos se expresan exageradamente,
y la actividad cíclica inapropiada tendría efectos devastadores, de manera aberrante, pueden hacer las veces de oncogenes y
hay muchos controles estrictos sobre la proliferación. fomentar el crecimiento excesivo (cuadro 2-3).
En circunstancias normales, las células residen latentes
en G 0 a menos que se produzca un estímulo exógeno de
crecimiento para que entren al ciclo y estén disponibles para C uadro 2-3. Factores del crecimiento y enfermedad
proliferar. El ciclo celular es controlado por una compleja Factor del crecimiento Afección morbosa
red de productos genéticos que compiten y cuyas actividades
suelen ser moduladas por cinasas y fosforilasas, de modo que Factor del crecimiento Ateroesclerosis
las ciclinas promueven la actividad del ciclo celular, pero las derivado de plaquetas
cinasas y los inhibidores de cinasa, dependientes de la ciclina, (PDGF)
regulan su actividad. En varias etapas del ciclo celular tiene Factores del crecimien- ? Efectos antiapoptóticos en algunos
que pasarse por un sitio de control que constituye una opor- to parecidos a insulina tumores
tunidad de que se suspenda, por ejemplo, para permitir la (IGF1, IGF2)
reparación de daños del DNA. Estos sitios de control están
Factor del crecimiento Sinergia con el oncogén c-myc en
en G 1, en la frontera G 1/S y en G 2, y son cruciales en la pre-
transformador α modelos transgénicos de cáncer
vención de la génesis tumoral. Algunos genes son particular-
hepático
mente importantes para la regulación de estas etapas; entre
ellos destacan p53 y Rb-1, ambos genes supresores tumorales Factor del crecimiento Expresión excesiva de receptor en el
bien conocidos (págs. 98-99). epidérmico cáncer mamario
Es necesario que varios genes sean regulados y expresa- Interleucinas Enfermedades autoinmunitarias
dos de manera simultánea para que el ciclo proceda; sin esta
cooperación temporal faltarán los participantes correctos y Factores del crecimiento Respuesta sistémica a lesiones
la actividad del ciclo se suspenderá, y esta alteración puede de fibroblastos
simplemente suspender el crecimiento de las células. Si al- ? Uso terapéutico en enfermedades
gunos de los genes implicados en la activación de dicho ciclo, vasculares para promover la forma-
incluidos c-myc y H-ras, se expresan de manera aberrante, ción de nuevos vasos
entran en acción mecanismos efectores apoptóticos y la cé-
lula muere, de tal forma que los genes que permiten que el
ciclo avance conducirán directamente a la muerte si no se MUERTE CELULAR POR ACCIDENTE
expresan en el contexto celular correcto. Los autores volve- Y DESIGNIO
rán a este tema al analizar el cáncer (cap. 5). Sin embargo,
se pone de manifiesto que las células adoptan medidas muy Normalmente se piensa que una célula es una unidad fun-
estrictas para impedir la proliferación celular inapropiada. cional que debe conservar la vida durante el mayor tiempo
El cáncer es en gran medida la etapa terminal de una serie posible, a modo de mantener el funcionamiento ordenado
de eventos muy poco probables y la evasión de varias vías del organismo y conservar la energía y los recursos. Si bien
protectoras. éste suele ser el caso, hay circunstancias en que es imposible,
de modo que las células mueren, ya sea porque las abruma Apoptosis
un estímulo lesivo o porque se eliminan deliberadamente
Fragmentación
como parte de un plan maestro. En ocasiones, la gravedad nuclear y celular
de un fenómeno adverso puede ser tal, o la célula o el tejido
tan vulnerables, que resulta imposible la homeostasis normal,
en cuyo caso una célula pierde el control metabólico, se des-
compensa con rapidez y sufre una pérdida desastrosa de la
viabilidad, que lleva a necrosis. Por ello, la necrosis se define
como el colapso de la integridad de membrana y la muerte
de una célula o un tejido, cuyo resultado es la liberación de
Salud Protectora Protectora Dañina
los componentes intracelulares, muchos de los cuales son
reactivos y conducen a la activación de la cascada de la coa-
Muerte celular Regulación de Apoptosis de Destrucción Muerte de
gulación y a la generación de mediadores de la inflamación. programada las poblaciones neutrófilos y de células células T
En consecuencia, la necrosis siempre es patológica y conlleva durante celulares y reducción de infectadas por en infección
el riesgo de inflamación y formación de tejido cicatrizal, e el desarrollo supresión inflamación virus mediada por VIH
embrionario tumoral aguda por células T
incluso puede involucrarse en el inicio de respuestas inmu-
nitarias autorreactivas que tienden a afectar tejidos, más que Figura 2-8. El término apoptosis se refiere a la forma morfológica de la
células, pues el desencadenante de la necrosis generalmente muerte de células individuales que puede formar parte de la homeostasis
es un evento exógeno desastroso. Se forma así una región de normal en diversas situaciones o de una enfermedad. La muerte celular
material muerto, y a la coagulación de proteína se le deno- programada, por ejemplo, cuando las células mueren durante el desarrollo
mina necrosis coagulativa. En el cerebro, donde hay muchas embrionario, suele ser por apoptosis. VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana.
células que contienen lípido y poca estructura de tejido de
apoyo, se produce licuefacción, en ocasiones denominada
necrosis colicuativa (cap. 11, pág. 290). Sin embargo, en de que se inicie la apoptosis luego de una lesión puede re-
cada caso, la patología subyacente es la misma. sultar en la selección de células en un tumor en desarrollo y
En un organismo multicelular, la muerte de las células es en conferir resistencia contra quimioterápicos a las células
parte esencial del desarrollo, y no hay duda de que es una ven- cancerosas (fig. 2-8).
taja tener un mecanismo con pocas probabilidades de conducir
a inflamación y formación de tejido cicatrizal, sino que es
conservador. Los estudios mencionados en gusanos e insectos
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
han revelado un proceso de deleción selectiva y específica de
Hipertrofia
células durante la embriogénesis, conocido como muerte ce-
lular programada. Mediante estudios adicionales de los efectos El incremento de la carga de trabajo de un músculo puede
de la supresión de hormonas en las suprarrenales quedó claro suscitar el agrandamiento de células individuales por un pro-
que este modelo de muerte también ocurría en situaciones ceso conocido como hipertrofia, en cuyo caso el creciente
patológicas no verdaderamente programadas, en el sentido número de células no es una opción, pues como las células
de que eran determinadas por mecanismos morfogenéticos, diferenciadas han perdido la capacidad de proliferar, su nú-
así que por analogía con la caída de las hojas de los árboles mero no puede aumentar. Un ejemplo clínico importante
en otoño, el proceso se ha llamado apoptosis (del prefijo apo, es el miocardio, en la hipertensión (fig. 2-9), en el que el
lejos de, y piptein, caer). Es importante percatarse de que si aumento de tamaño de las fibras lleva a un incremento de
bien la morfología de la apoptosis tiende a ser similar, inde- las necesidades de oxígeno (cap. 6, págs. 117-118). En caso
pendientemente de la causa, muchas vías conducen a ella, e de arteriopatía coronaria ateromatosa podría ser imposible
implican diferentes rutas reguladas por mecanismos genéticos suministrarle suficiente oxígeno, de modo que podría presen-
diferentes. Por ello, al encontrarse apoptosis en un tejido no tarse una necrosis isquémica. La hipertrofia es una respuesta
es indicio de la causa ni de la importancia biológica particular activa, pues la célula debe sintetizar proteínas adicionales
en dicha situación. para permitir el aumento de tamaño y la actividad celulares.
Una característica notoria de la apoptosis es la rapidez La hipertrofia en sí no conduce a neoplasia, pues no hay
con que se eliminan los fragmentos de células apoptóticas proliferación celular.
antes de que pierdan la integridad de su membrana. Ello se
debe a varios cambios de la glucosilación y de la expresión Hiperplasia
del receptor en la superficie de células apoptóticas; este fe-
nómeno facilita el reconocimiento y la fagocitosis por los Cuando la cantidad del factor del crecimiento o la estimu-
macrófagos. Es interesante que la fagocitosis de restos apop- lación hormonal es excesiva, un tejido que conserva la ca-
tóticos no desencadene una respuesta inflamatoria; de hecho, pacidad para proliferar puede ser forzado a pasar por varias
tal vez se evite que los macrófagos produzcan citocinas pro- rondas de ciclo celular, con lo cual se incrementa el número
inflamatorias. La apoptosis es implicada cada vez con mayor de células, fenómeno conocido como hiperplasia, que puede
frecuencia en muchas enfermedades, desde la hepatitis viral, relacionarse con un aumento de tamaño del tejido que debe
en la cual se ha sospechado desde hace mucho tiempo, hasta diferenciarse de la hipertrofia. La causa puede ser manifiesta,
el agotamiento de los linfocitos en la infección por virus de como producción excesiva de hormona adrenocorticotrópica
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la diabetes tipo II, (ACTH) por un tumor hipofisario que provoca hiperplasia
así como la enfermedad neurodegenerativa. La incapacidad suprarrenal (fig. 2-10). La hiperplasia causada por estimula-
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO 19
del tamaño de la célula (lo opuesto de la hipertrofia) y la dis-

minución del número de células (como en la hipoxia crónica,
que resulta en disminución lenta del número de células).
En ciertas situaciones, la atrofia es fisiológica. Cada mes la
mama y el endometrio muestran proliferación inducida por
hormonas, seguida de muerte celular (por apoptosis) y atro-
fia. La desnervación del músculo (pág. 371) o la inmovilidad
provocan atrofia por desuso (o falta de uso). La atrofia puede
ser el resultado de la destrucción celular, como en las lesiones
autoinmunitarias que resultan en mixedema primario de la
tiroides (fig. 2-11; cap.17).
Figura 2-9. Rebanada de corazón; ventrículo izquierdo a la izquierda y

derecho, a la derecha. Hay hipertrofia masiva del ventrículo izquierdo.
Esto ocurre cuando se impone una carga aumentada sobre el ventrículo,
como en la hipertensión sistémica o la estenosis de la válvula aórtica.
ción anormal del factor de crecimiento se debe distinguir de

la llamada hiperplasia reactiva, que puede producirse en res-
puesta a pérdida de tejido, por ejemplo en el hígado, como
consecuencia de una lesión inducida por paracetamol, o en
la mucosa gástrica, luego de gastritis aguda. En estos casos, la
proliferación es una respuesta de cicatrización autolimitada
y temporal.
Figura 2-11. Glándula tiroides atrófica (arriba) y normal (abajo). La atrofia

es resultado de la pérdida de tejido tiroideo normal debida a enfermedad
autoinmunitaria de evolución larga.
Figura 2-10 Glándulas suprarrenales normales (abajo) e hiperplásicas (arriba)

de diferentes individuos. El incremento de tamaño de las glándulas
superiores se debe a que ha crecido el número de células productoras de
glucocorticoides como respuesta a la estimulación sostenida por la hormona
adrenocorticotrópica proveniente de un adenoma hipofisario.
Así, la atrofia es un cambio inespecífico que puede ocu-
rrir cuando:
Atrofia se reduce el flujo sanguíneo,
se interrumpe la inervación,
Este término se refiere a una reducción del tamaño de un hay cambios en las concentraciones hormonales,
tejido u órgano debido a la combinación de la disminución el tejido experimenta falta de uso o presión excesiva.
Metaplasia de que el envejecimiento de las células es un proceso pato-

lógico o un proceso fisiológico programado. A juzgar por los
Si bien es común que el estado diferenciado de una célula sea factores que afectan el envejecimiento, resulta obvio que hay
constante, en ciertas circunstancias un tipo de célula madura tanto componentes programables como no programables.
puede cambiar a otro tipo celular mediante un proceso denomi- Las poblaciones celulares de proliferación rápida acaban por
nado metaplasia, el cual es reversible, pues se trata de una res- perder su capacidad para seguir dividiéndose y experimentan
puesta adaptativa que puede proteger contra lesiones locales. A un proceso conocido como senescencia celular.
menudo afecta a epitelios glandulares, los cuales pueden tornar- Durante mucho tiempo se ha sabido que el número de
se en escamosos cuando son expuestos a traumatismo constante eventos de replicación por los que puede pasar una célula
o a fenómenos ambientales adversos. En los fumadores, por en cultivo de tejido es fijo, más o menos 50 divisiones, que
ejemplo, el epitelio cilíndrico de los bronquios suele convertirse es el llamado límite de Hayflick. Esto sugiere cierto grado
en uno escamoso, más resistente (fig. 2-12). La exposición de la de senescencia inherente, aun cuando la equivalencia entre
porción distal del esófago al reflujo gástrico ácido es un factor un fenómeno in vitro y la situación in vivo no es tan fácil de
que hace que el epitelio escamoso normal del esófago se torne suponer. Cada vez que una célula pasa por la mitosis (con
glandular, como el del estómago o del intestino. excepción de las células germinales que expresan telomera-
sa), la polimerización del DNA empieza en los telómeros, al
final de los cromosomas, los cuales son secuencias repetidas
en tándem. Esta región se copia de manera incompleta, de
modo que el telómero se acorta cada vez, hasta que es de-
masiado corto como para permitir la replicación, y la célula
deja de experimentar la mitosis. La célula cuyo telómero se
ha acortado también es más propensa a translocaciones y
errores, con lo cual posiblemente se incremente el riesgo de
proliferación intercurrente y del consiguiente cáncer. Esto
parece plausible, y de hecho algunos cánceres muestran re-
expresión de telomerasa, lo cual explicaría porqué algunas
células cancerosas se inmortalizan y no sufren senescencia.
Pruebas adicionales del control genético del envejecimien-
to provienen de estudios de genética del desarrollo del nema-
todo Caenorhabditis elegans, en el cual las mutaciones de un
gen llamado clk-1 (gen ―reloj‖) alargan el lapso de vida. Si bien
en seres humanos tal vez haya homólogos de estos genes de
Figura 2-12. Metaplasia escamosa. El revestimiento cilíndrico organismos primitivos, también es cierto que el desgaste es un
seudoestratificado normal de los bronquios ha sido remplazado por factor importante del envejecimiento. El metabolismo oxidati-
epitelio escamoso estratificado como consecuencia de exposición vo genera radicales libres que con el tiempo causan daños pro-
prolongada al humo del cigarrillo. Los puntos de color negro entre las gresivos a las membranas celulares, al DNA, al citoesqueleto y
células inflamatorias de la submucosa son partículas de carbono del humo
a las enzimas. Los lípidos dañados se acumulan en las células
inhalado (antracosis).
en forma de lipofuscina, signo que revela envejecimiento y
daños celulares. Aunque hay mecanismos protectores para
Si bien el proceso de metaplasia no es premaligno, en reparar el DNA, eliminar las proteínas dañadas y el lípido
ocasiones se relaciona con progresión hacia una enfermedad oxidado, con el tiempo se produce un desgaste gradual que
maligna, lo cual se explica porque el nuevo tipo de célula, aun- finalmente lleva a la muerte de la célula.
que no sea de ninguna manera canceroso, es más susceptible a
estímulos perjudiciales cercanos que pueden llevar a la apari- Envejecimiento del individuo
ción de cáncer, como en el caso del esófago de Barrett, en el
cual el epitelio glandular remplaza al escamoso, de modo que La edad avanzada y el consiguiente aumento en la depen-
se recomienda vigilancia continua para el paciente, asegurán- dencia y el gasto de recursos son factores importantes que
dose de que un cambio maligno no se superponga al cambio afectan la economía de todo país industrializado, y ahora
metaplásico previo. La metaplasia también puede presentarse son más importantes en los países en vías de desarrollo. Las
en tejidos mesenquimatosos. En la formación de tejido cica- características del envejecimiento implican el deterioro de
múltiples sistemas (cuadro 2-4). Los efectos de cada uno que
trizal de largo plazo, el tejido fibroso suele mostrar metaplasia
focal hacia el hueso, identificable en radiografías. complican a los otros llevan a una debilidad gradual, aparte
de las enfermedades degenerativas específicas sobrepuestas
ENVEJECIMIENTO a dicho envejecimiento ―normal‖, todo esto contribuye a la
incapacidad del individuo y a que solicite ayuda. De igual
Envejecimiento celular modo que en el envejecimiento celular, participan factores
tanto ambientales como genéticos. La idea inicial de que el
El lapso de vida de las células varía mucho según su tipo. Así, ambiente y las lesiones inducidas por oxidantes eran impor-
los neutrófilos quizá sólo vivan unas horas, en tanto que los tantes, se ha desvanecido después del fracaso del consumo
eritrocitos viven 100 días o más y algunas células mesenqui- masivo de antioxidantes para incrementar de manera confia-
matosas viven durante años. Mucho se ha debatido respecto ble la vida. Las características del envejecimiento son atrofia,
INMUNOLOGÍA 21
C uadro 2-4. Características del envejecimiento en un espectro que va de programadas genéticamente

a más abiertamente ―patológicas‖ y vinculadas con el ambiente
En todo el organismo Posible causa
Enfermedad cardiovascular Ateroesclerosis, calcificación
Pérdida de tejido pulmonar similar a enfisema Contaminación ambiental
Sordera Traumatismo ambiental frecuente
Tendencia a olvidos Pérdida de neuronas por isquemia u
otros mecanismos
Piel elastótica y colgante Daños por luz solar
Fragilidad Emaciación muscular
Osteoporosis Genética, hormonal, ? dieta previa
En el ámbito de células y tejidos Relaciones
Atrofia cerebral Pérdida de neuronas esto es, pérdida de
Atrofia miocárdica Pérdida de cardiomiocitos Anemia células permanentes
Límite de replicación alcanzado

Atrofia hepática Muchos, p. ej., toxinas, dieta, hipoxia
quizá como resultado del desuso, la reducción del aporte intermedios. La generación de peróxido de hidrógeno en
trófico y una menor capacidad para montar una nueva res- función de la masa corporal se relaciona inversamente con
puesta inmunitaria o reparar heridas con rapidez. la esperanza de vida, lo cual sugiere que la generación de
Con frecuencia se supone que hacerse viejo y envejecer radicales libres de oxígeno puede ser determinante para la
son sinónimos, pero las especies y los individuos de la misma adquisición de lesiones por desgaste. Para algunas células
especie envejecen a ritmos diferentes. Esto indica que aun permanentes, como las neuronas y los cardiomiocitos, la pér-
cuando el envejecimiento se relaciona con el paso del tiempo, dida es irremediable, mientras otras poblaciones de células
no sólo depende del tiempo. De hecho, los síndromes de enve- estables o lábiles pueden regenerarse, cuando menos durante
jecimiento prematuro, como progeria y síndrome de Werner, un tiempo. Los radicales libres de oxígeno dañan proteínas,
indican un poderoso componente genético, cuando menos membranas, RNA, DNA y, tal vez, al DNA mitocondrial en
en las alteraciones del envejecimiento. En estudios genéticos particular, que no se repara con tanta eficiencia como el nu-
recientes se han identificado regiones del genoma en que la clear y codifica para proteínas implicadas en la fosforilación
variación modifica la propensión a envejecer. Así, mientras las oxidativa. Así pues, el envejecimiento puede ser un maleficio
levaduras y otros organismos unicelulares que se replican de impuesto por vivir en un ambiente con alto contenido de
manera asexual no envejecen, en los organismos multicelula- oxígeno y por depender de la combustión de los alimentos
res la función de las células y los tejidos que los constituyen para la supervivencia. La restricción estricta de calorías en
declinan y, a larga, mueren. Aparentemente, las característi- los roedores de laboratorio aumenta su lapso de vida hasta
cas clínicas y celulares del envejecimiento son resultado de en 50%. Un estilo de vida sedentario, como el que disfruta
una interacción compleja entre los genes y el ambiente. Por la tortuga gigante, también puede ser importante, pero la
ejemplo, la osteoporosis muestra gran relación con el enveje- pereza tiene sus propias desventajas, como se observará más
cimiento, pero también depende mucho de la predisposición adelante (cap. 6, pág. 114).
genética, del estado menopáusico y de los hábitos alimenticios
previos, así como de la carga de calcio. Quizá la mitad del INMUNOLOGÍA
envejecimiento sea regulada por mecanismos genéticos (senes-
cencia programada o clonal) y la otra mitad sea influida por
el ambiente, en cuyo caso, las células sencillamente pierden
la capacidad para responder a los daños y el desgaste por los Puntos clave
estragos de la naturaleza (senescencia replicativa). • El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa
Hay muchas teorías y muchos remedios putativos para adaptativo.
el envejecimiento, y muchos pueden tener cierta validez, • En los líquidos corporales circulan cinco clases de in-
pero ninguno basta para explicar el fenómeno. Aún hay inmunoglobulinas como sistema de reconocimiento y
certidumbre respecto de hasta qué punto el envejecimiento efector específico.
debe considerarse patológico y resistirse a él, o considerarse • Los linfocitos T constituyen la principal defensa me-
normal y aceptarlo con elegancia. Así como el lapso de vida diada por células.
de las moscas domésticas es corto y el de las tortugas gigan- • En ocasiones, el sistema inmunitario causa enfermeda-
tes es prolongado, así las dimensiones y el lapso de vida de des, como hipersensibilidad y autoinmunidad.
los seres humanos, los animales domésticos y las aves son
El sistema inmunitario es un mecanismo de defensa adapta- fagocitos residen en los tejidos y pueden circular en el torrente
tivo que protege al organismo de toda la gama de microbios sanguíneo, donde son reclutados hacia los tejidos lesionados.
patógenos posibles; también participa en el reconocimiento Durante la fagocitosis, las bacterias son rodeadas y la membra-
de lo propio y lo extraño en un trasplante. Sin embargo, na celular se fusiona a su alrededor para formar un fagosoma,
tiene otra cara: su capacidad para provocar enfermedades o que a su vez se fusiona con un lisosoma, es decir, un organelo
lesiones en determinadas circunstancias; de hecho, algunas de que contiene enzimas bactericidas y digestivas, para formar un
las dolencias más frecuentes del ser humano, como el asma fagolisosoma dentro del cual mueren y se degradan. El recono-
y la fiebre del heno, son mediadas por el funcionamiento cimiento de las bacterias por los fagocitos es un paso clave en
inadecuado del sistema inmunitario. este proceso. Los fagocitos llevan en la superficie receptores de
Una de las más importantes propiedades del sistema in- reconocimiento que se unen a sustancias químicas de la super-
munitario es su especificidad, su capacidad para reconocer y ficie microbiana, como lipopolisacárido y peptidoglucano. Los
responder de manera apropiada ante cada agente patógeno, receptores de fagocitos comprenden miembros de la familia
por separado y perfectamente. Por convención, el sistema de receptores tipo ―caseta de peaje‖. Así, en el momento de
inmunitario se ha dividido en dos partes: el extremo humoral la unión de estos receptores se activa una cascada de emisión
y el mediado por células; el primero consta de una serie de de señales dentro del fagocito que lleva a la producción de
proteínas plasmáticas en la sangre y los líquidos hísticos, en citocinas, como IL1 e IL6, y del factor de necrosis tumoral α.
tanto que el segundo consiste en la propiedad de poblaciones La activación de dichas vías también da lugar a la expresión
de células que circulan por todo el cuerpo. Además de este de señales coestimulantes en la superficie del fagocito; estas
sistema específico y complejo, hay muchos mecanismos de señales adquirirán importancia en el direccionamiento de la
defensa generales e inespecíficos, que suelen denominarse respuesta inmunitaria adaptativa y específica.
inmunidad innata.
Proteínas plasmáticas
Inmunidad innata
Las citocinas producidas por los fagocitos tienen efectos sis-
Es una defensa inmediata e importante contra muchos micro- témicos y locales; destaca entre los primeros la liberación
bios patógenos y toxinas; carece de especificidad, es decir, la en el hígado de proteínas conocidas conjuntamente como
respuesta es similar, independientemente del desencadenante. reactivos o proteínas de fase aguda. Las concentraciones en
el plasma de la proteína C reactiva (CRP) aparecen elevadas
Superficies epiteliales en una amplia gama de enfermedades inflamatorias agudas y
Las interfases entre el cuerpo y el ambiente externo por las subagudas. Dicha proteína aumenta la fagocitosis al unirse al
que pueden entrar los microbios patógenos están revestidas componente fosforilcolina del lipopolisacárido, que permite
de los epitelios de la piel, el tubo digestivo, el sistema res- que sea reconocida por el receptor CRP en la superficie de
piratorio y las vías genitourinarias. Estos epitelios constan los fagocitos.
de una capa de células continua y estrechamente cohesiva;
la cohesión de las células entre sí y con el tejido conectivo Complemento
subyacente se debe a la acción de moléculas de adhesión ce- Es una compleja cascada plasmática de proteasas cuyos com-
lular. Las células epiteliales forman una barrera física, pero laponentes figuran entre las proteínas de fase aguda liberadas
complementan mediante la secreción de sustancias químicas por el hígado. No sólo es importante en la mediación de los
antimicrobianas. Los ácidos grasos secretados por las glándulas efectos protectores de la inmunidad innata, que contribuye de
sebáceas de la piel mantienen un pH bajo en esta superficie; manera importante con el extremo efector de la inmunidad
en el tubo digestivo se secreta ácido en el estómago y enzimas adaptativa, sino que también es un factor fundamental en las
digestivas en el páncreas, además de las células especializadas lesiones de tejido que ocurren cuando el sistema inmunitario
que producen mucina en todo el tubo. El epitelio respiratorio se sale de curso; puede conducir directamente a la muerte de
secreta moco para atrapar bacterias que luego se expulsan por las células (bacteriana), al incremento de la fagocitosis y a la
la acción de los cilios de la superficie de las células. La orinaamplificación de la respuesta por reclutamiento de células.
producida en los riñones fluye de manera continua a través Los componentes del complemento circulan en el plasma
de la superficie de la parte baja de las vías urinarias, lo cual en forma inactiva, la activación ocurre en el momento de
modifica la adhesión de las bacterias a la superficie. la división proteolítica por la convertasa pertinente. El paso
La importancia de estas características para defenderse importante en la cascada del complemento es la activación
contra la infección se destaca al analizar las consecuencias de C3 por división en C3a y C3b. Después, C3b actúa como
de su alteración en la predisposición a las enfermedades. Así convertasa para la activación de C5, que desencadena una
como la estasis del flujo urinario incrementa el riesgo de infec-cascada para completar la formación de un complejo lítico
ción de las vías urinarias, así la pérdida de secreción del ácidocelular C5-9. La activación de C3, sustancia clave, puede
gástrico permite que microorganismos patógenos residan en ocurrir por la vía clásica, activada por la unión entre una
el estómago. inmunoglobulina y un antígeno, o por la vía alternativa que
suele ser activada por diversos desencadenantes, entre otros,
Fagocitos la superficie de células bacterianas y la inmunoglobulina agre-
Una vez que se rompe la capa epitelial, los agentes patógenos gada. La cascada del complemento también es regulada por
se enfrentan a una defensa adicional, una población celular proteínas inhibitorias o reguladoras. Las deficiencias genéticas
capaz de rodear y destruir bacterias: los fagocitos, cuyo nom- de éstas dan lugar a serios trastornos por activación exagerada
bre se deriva del proceso que llevan a cabo, la fagocitosis. Los del complemento y lesiones hísticas agudas. Además de gene-
INMUNOLOGÍA 23
rar un complejo lítico de células, algunos de los componentes Inmunoglobulina

del complemento tienen otras propiedades; C3a y C5a son El principal componente de la respuesta inmunitaria humoral
quimiotaxinas importantes; c3b unido a una superficie de cé- es el anticuerpo o inmunoglobulina. A grandes rasgos, se trata
lula bacteriana aumenta el reconocimiento y la fagocitosis. de proteínas tetraméricas compuestas por dos cadenas pesadas
y dos cadenas ligeras idénticas. Una cadena pesada y una ligera
Inmunidad adaptativa se combinan para crear el sitio de unión a antígeno que da al
anticuerpo su especificidad. Los pares de cadenas pesadas y
La respuesta inmunitaria adaptativa se divide en componen-
ligeras significan que la molécula de inmunoglobulina típica
tes humoral y celular, mediante la actividad de linfocitos B
es, cuando menos, bivalente (fig. 2-13). Además de la unión
y T respectivamente. Si bien en la práctica la respuesta in-
a anticuerpo, las inmunoglobulinas tienen propiedades secun-
munitaria es un proceso continuo, con fines de exposición y
darias, entre otras, la activación del complemento y el incre-
análisis puede considerarse de manera conveniente que tiene
mento de la fagocitosis. Las inmunoglobulinas se clasifican en
un extremo aferente de inicio y estimulación de células in-
munocompetentes, y un extremo eferente o efector que lleva cinco clases según la cadena pesada (cuadro 2-5).
a la eliminación dirigida inmunitaria de agentes patógenos.
Linfocitos B L
Su nombre original se debe a que en las aves se producen H

en la bolsa de Fabricio, en tanto que en los mamíferos, in- Unión Propiedades
cluidos los seres humanos, se forman en la médula ósea; a la a antígeno secundarias
larga comprenden del 10 al 20% de los linfocitos de la san- H
gre periférica y sostienen la respuesta inmunitaria humoral.
Están presentes en compartimientos microanatómicos, los L
cuales son los ganglios linfáticos, el bazo y el tejido linfoide
Fab Fc
asociado a mucosas (como el del tejido gastrointestinal). En
el momento de la estimulación, los linfocitos B proliferan en Figura 2-13. La unidad de inmunoglobulina típica consta de dos cadenas
esos sitios, dentro de los centros germinales. pesadas (H) y dos ligeras (L) unidas mediante enlaces disulfuro. Las
Los linfocitos B son activados de manera específica por cadenas H y L contribuyen al sitio de unión con el antígeno, pero las
un antígeno; se unen y forman enlaces covalentes con las propiedades secundarias residen en la cadena H.
moléculas receptoras de la célula B en la superficie. El recep-
tor de célula B está compuesto de la forma transmembranal
de la inmunoglobulina M (IgM) monomérica; el fragmento de La IgG es la inmunoglobulina más abundante; se encuen-
unión a antígeno está en la superficie externa y el fragmento tra en el plasma y en los líquidos hísticos, y puede cruzar la
FC en el lado citoplásmico. La formación de enlaces covalentes placenta. Existe como monómero, y en los seres humanos
del receptor de célula B constituye una señal para la activación hay cuatro subclases, cada una con propiedades secundarias
de la célula B; pero para la activación completa y particular- ligeramente diferentes. La IgA es la segunda más abundante,
mente para el cambio de isoforma, se necesita una segun- pero existe en dos formas algo diferentes en distintos com-
da señal que puede provenir de la célula B CD40 estimulada partimientos de líquido corporal. En el suero, la IgA es un
por el ligando CD40 (CD154) en una célula T auxiliar o por monómero de inmunoglobulina, pero en las secreciones,
componentes del complemento relacionados con el antígeno como la saliva, las lágrimas y las gastrointestinales, existe a
que actúan por medio de célula B CD21. manera de dímero, con una pieza secretoria protectora adi-
En el momento de la activación, las células B proliferan cional que resiste su digestión en estas secreciones. La IgM es
para amplificar la respuesta inmunitaria y diferenciarse en la inmunoglobulina de mayor tamaño; se encuentra casi en
células plasmáticas. Estas últimas son células que sintetizan su totalidad en el suero. Existe como forma pentamérica que
y secretan inmunoglobulina, de la misma especificidad de su confiere multivalencia a cada molécula independiente de IgM.
receptor, hacia el plasma. Las diferentes isoformas de inmu- También es la primera que aparece en las células B inmaduras
noglobulina son reguladas de manera importante por señales y en la respuesta inmunitaria inicial ante cualquier antígeno
emitidas por las células T, lo cual da lugar al equilibrio que nuevo. La IgE es una forma monomérica que circula en el
difiere y que se logra en diferentes respuestas inmunitarias. suero; su importancia radica en que está unida a la superficie
C uadro 2-5. Clases de inmunoglobulina
Cadena pesada Forma frecuente Fijación de complemento Lugar

IgG γ Monómero Clásica Suero y líquido hístico
IgA α Monómero o dímero Alternativa Secreciones
IgM μ Pentámero Clásica Plasma
IgE ε Monómero No Células cebadas
IgD δ Monómero No Linfocitos B
de las células cebadas de los tejidos y los basófilos circulantes.ello, como preparación para un trasplante de órgano sólido, se
Participa en la protección contra parásitos, pero en clínica es tipifica el tejido de los pacientes respecto de sus alelos MHC
más importante como mediador de respuestas alérgicas. La y se busca coincidencia entre el donador y el receptor. Incluso
IgD es un componente menor de la inmunoglobulina circu- con la inmunosupresión moderna para trasplante, el resultado
lante que se encuentra en la superficie celular de los linfocitos aún es mejor en individuos con coincidencia óptima.
B, donde actúa como receptor de superficie celular. Al encontrarse con el antígeno, las células T proliferan para
Durante la maduración de las células B, en particular du- expandir la población reactiva. Después de la estimulación, los
rante una respuesta inmunitaria, se observa un fenómeno de linfocitos T CD4 pueden dividirse en Th1 y Th2, dependien-
cambio de clase de cadena pesada que comprende el cese do de los tipos de citocina que produzcan. Los linfocitos Th1
de la producción de IgM y un cambio hacia la producción de producen interferón, potente estimulador de macrófagos en
IgG, IgA o IgE, pero de anticuerpos con la misma especifi- su capacidad para ayudar a la presentación del antígeno y la
cidad. El cambio de cadena pesada depende de una señal fagocitosis. Los linfocitos Th2 producen un menú de citocinas,
auxiliar de célula T; algunas respuestas independientes de T, entre otras IL4 e IL5, que contribuyen a la hipersensibilidad
como la respuesta al polisacárido neumocócico, siguen siendo tipo 1. Los linfocitos CD8 responden al antígeno de superficie
predominantemente de tipo IgM. celular mediante la producción de una molécula lítica que
lleva a la muerte celular. Las respuestas inmunitarias mediadas
Linfocitos T por células T son particularmente importantes en la defensa
Se encargan de la inmunidad mediada por células; su nombre contra la primera exposición a virus y hongos.
se debe a que pasan por un proceso de maduración en el
timo. Los linfocitos T empiezan su desarrollo en la médu- Especificidad y diversidad
la ósea, pero recirculan hacia el timo, donde se subdividen de la respuesta inmunitaria
en células T auxiliares CD4 y células T citotóxicas CD8,
cuyas actividades son diferentes, al igual que su modelo de La respuesta inmunitaria demuestra especificidad, pero tiene
marcadores de superficie celular; su respuesta a antígeno se la capacidad de reaccionar ante una amplia gama de agentes
relaciona con diferentes moléculas del complejo mayor de patógenos, virus, bacterias, hongos, parásitos y antígenos de
histocompatibilidad (MHC). Es durante el desarrollo del los trasplantes. ¿Cómo se logra esto? Las células T y B deben
timo cuando ocurre el reordenamiento del gen que codifica comprometerse con una especificidad antes de la activación,
para el receptor de la célula T (véase más adelante). la cual debe mantenerse durante la expansión de la población
Las células T reconocen al antígeno que se les presenta reactiva por división celular; las moléculas efectoras, como
sobre una superficie celular y en relación con moléculas de las inmunoglobulinas, deben compartir la misma especifici-
la clase MHC. Hay dos familias de moléculas MHC, MHC dad. Las células B y T inmaduras muestran cambios de los
I y MHC II. La MHC clase I se expresa en la superficie de genes que codifican para la síntesis de inmunoglobulinas así
casi todas las células hísticas como heterodímero de una ca- como para el receptor de la célula T respectivamente. El
dena α y una microglobulina β2 común. La clase MHC I es gen se reordena; la escisión de partes grandes del material
reconocida por linfocitos T de la clase CD8. Por el contrario, genómico restringe el rango de especificidad, pero asegura
la MHC II sólo se expresa en un rango limitado de células que las células hijas hereden el reordenamiento. Conforme
accesorias inmunitarias y en el endotelio; existe como un sigue la maduración, se observa hipermutación extrema en
heterodímero αβ y es reconocida por linfocitos T de sub- los componentes genómicos codificadores para las regiones
clase CD4. El antígeno es presentado a los linfocitos T por del sitio de unión del antígeno a las inmunoglobulinas y del
estas moléculas en forma de péptido pequeño, parcialmente receptor de la célula T, fenómeno que cesa en el momento
degradado, sostenido en surcos moleculares de las moléculas de la maduración, de modo que la diversidad se expande
de MHC (fig. 2-14). pero sigue siendo heredada por sus células hijas.
Los genes MHC muestran polimorfismo extremo en la po-
blación y son el principal componente de la reacción inmuni- Hipersensibilidad
taria o rechazo en contra de los injertos en los trasplantes, por
Hipersensibilidad tipo 1 o inmediata
Péptido de antígeno procesado
La hipersensibilidad tipo 1 es un problema clínico frecuente;
hasta el 20% de la población tiene una o más alergias. Es el
principal mecanismo de trastornos como la fiebre del heno,
el asma y el choque anafiláctico. En general, el inicio de los sín-
tomas es rápido, en el transcurso de menos de 1 min, pero si la
Microglobulina β2 Cadena α Cadena α Cadena β exposición al alergeno cesa, los efectos clínicos se desvanecen.
La enfermedad es mediada por la unión del alergeno con
la IgE preformada en la superficie de células cebadas, normal-
mente en la submucosa de las vías respiratorias o la superficie
MHC MHC de los basófilos de la circulación. En el momento de la prime-
clase I clase II
ra exposición al alergeno específico, el paciente atópico monta
Figura 2-14. Las moléculas del complejo de histocompatibilidad mayor una respuesta predominantemente de IgE, mientras que en
(MHC), clases I y II, presentan antígeno en la superficie celular como los sujetos no atópicos puede ser de IgG o IgA ante el mismo
péptido procesado. El MHC de clase I consta de una cadena α y alergeno. No se sabe bien qué factores regulan el equilibrio de
microglobulina β2, mientras que la clase II consta de heterodímeros αβ. la producción de la subclase Ig en las respuestas inmunitarias,
INMUNOLOGÍA 25
sin embargo, parece ser que en los individuos predispuestos, en la pared de la célula y a la consiguiente lisis celular. En la
la respuesta es impulsada por células T auxiliares de tipo Th2; anemia hemolítica o en las reacciones a transfusión sanguínea,
la IL4 y la IL13 producidas por estas células influyen en el los eritrocitos muestran lisis en la circulación y liberan su con-
cambio de isotipo hacia la producción de IgE. La respuesta tenido hacia el plasma. Incluso en circunstancias en las que el
de Th2, que comprende IL4, IL6 e IL9, también activa las complemento no está activado, puede producirse una lesión
células cebadas y las prepara para su función efectora en la celular. En la enfermedad de Graves, la unión del anticuerpo
hipersensibilidad de tipo 1. De este modo, la IgE circulante con el receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
que se forma, se une a la superficie de las células cebadas sub- imita la unión de TSH, lo cual conduce a la activación meta-
mucosas mediante un receptor IgE, que prepara a la mucosa bólica de la célula y al hipertiroidismo (cap. 17).
para una respuesta alérgica.
En exposiciones subsiguientes, el alergeno (como polen de Hipersensibilidad tipo 3 o mediada
césped o ácaros del polvo doméstico) se une a la IgE y forma por complejo inmunitario
enlaces covalentes en la superficie de la célula. La acumulación Las reacciones de hipersensibilidad tipo 3 se deben al de-
de receptores de IgE provoca un flujo de entrada de calcio y la pósito o formación in situ de complejos inmunitarios con
consecuente desgranulación de la célula cebada. Los gránulos activación subsecuente del complemento y del reclutamiento
liberan diversos mediadores inflamatorios, entre otros histami- de células efectoras proinflamatorias; pueden ser procesos
na, quimocinas y factor generador de calicreína. Estas sustancias morbosos locales o generalizados. El lugar de la enfermedad
inciden en el músculo liso y en el endotelio de la microvascula- depende de la ruta de exposición al antígeno, su tamaño,
tura, así como en las glándulas mucosas bronquiales, los cuales carga y factores genéticos. Las características clínicas también
desencadenan los síntomas característicos: congestión, hipere- son determinadas por el hecho de que la exposición sea un
mia y filtración de un exudado con alto contenido de proteína evento único o frecuente; la primera es característica de una
de los vasos de la mucosa. En esta última se observan tumefac- reacción a un fármaco inyectable o a ciertas enfermedades,
ción y edema; además, aumenta la producción de moco acuoso como el pulmón de granjero; esta última es típica de muchos
por las glándulas. La contracción del músculo liso bronquial trastornos autoinmunitarios, entre otros, el lupus eritematoso
da lugar al estrechamiento de las vías respiratorias y el bron- sistémico (SLE) y la artritis reumatoide. En pocas palabras,
coespasmo propios del asma aguda. Una vez que se establece los complejos inmunitarios se depositan en los tejidos, gene-
esta fase aguda, la mucosa de las vías respiratorias muestran su ralmente en las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño
capacidad de respuesta excesiva a otros estímulos inflamatorios, calibre, donde activan al complemento por la vía clásica,
como el humo de cigarrillo o las partículas del combustible originando la liberación de péptidos quimiotácticos. Éstos, a
diesel, que acentúa más los síntomas y los prolonga. su vez, influyen en la acumulación de células inflamatorias,
Cuando una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 ocu- neutrófilos y macrófagos, que intentan fagocitar y eliminar
rre en la circulación general, el choque anafiláctico resultante los complejos inmunitarios. Como efecto de espectador, los
es un estado grave que pone en peligro la vida, por ejemplo componentes del tejido resultan dañados por las enzimas
en el mecanismo del colapso agudo luego de la ingestión de proteolíticas liberadas por las células inflamatorias. El desa-
cacahuate (maní) o de picaduras de abeja en individuos sus- rrollo del proceso lleva de 6 a 8 h en casos agudos, pero en
ceptibles. Por sí solas, estas dos enfermedades pueden matar muchas enfermedades el antígeno persiste y la reacción de
hasta 100 personas cada año tan sólo en Reino Unido. Hay hipersensibilidad se torna crónica.
desgranulación generalizada de células cebadas y basófilos
Hipersensibilidad tipo 4 o tardía
con liberación de mediadores vasoactivos hacia la circulación,
además de vasodilatación generalizada y fuga de plasma con Los daños de los tejidos derivados de este tipo de hipersen-
colapso circulatorio; sobreviene el edema agudo de la mucosa sibilidad dependen de los linfocitos T que, activados, matan
de la laringe y de las vías respiratorias con disnea que genera directamente a las células o secretan citocinas que llevan
zozobra. A menos que se revierta con medidas de reanima- a la acumulación y activación de macrófagos. Los macró-
ción inmediatas, puede producirse muerte repentina. fagos agregados pueden formar un granuloma. Esta forma
de hipersensibilidad es independiente de los anticuerpos y
Hipersensibilidad tipo 2 o citolítica el complemento; requiere de 24 a 48 h para desarrollarse
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo 2 se desenca- plenamente. Si el antígeno persiste, se producirán lesiones
denan por la unión del anticuerpo con un antígeno en la hísticas progresivas y, en última instancia, fibrosis.
superficie celular; los mecanismos efectores llevan a la lisis
celular. Es el tipo de reacción que se observa en algunos
Autoinmunidad
trastornos autoinmunitarios y en reacciones a la transfusión Algunas enfermedades se caracterizan porque el sistema
sanguínea; también es el mecanismo de ciertas formas de inmunitario se enfoca contra antígenos propios expresados
daños hísticos en reacciones farmacológicas. En estas últimas, en los tejidos del organismo. Los daños resultantes pueden
el medicamento se une a la superficie celular, casi siempre ser mediados por cualquiera de las diversas formas de hi-
del eritrocito, y actúa como hapteno; en efecto, las proteínas persensibilidad, pero casi siempre por el tipo 2, 3 o 4. La
celulares acarrean la pequeña molécula del fármaco. Es muy autorreactividad contra sí mismo se debe a alteraciones del
común que el antígeno implicado sea IgG o IgM. fenómeno de tolerancia inmunitaria.
El anticuerpo preformado se une al antígeno en la super-
ficie de la célula y da lugar a la activación local del comple- Tolerancia inmunitaria
mento. La culminación de la cascada del complemento lleva Es un proceso activo que permite que el sistema inmunitario
a la inserción del complejo de ataque de membrana C56789 conserve su función protectora, pero evita que se reactive
contra sí mismo, pues durante la generación de diversidad

del repertorio inmunitario, los clones de las células T y B
que detectan antígenos propios son eliminados de manera
activa. La tolerancia se presenta durante la maduración de las
células T en el timo y de las B en la médula ósea. Las células
autorreactivas son eliminadas por apoptosis inducida por Fas,
supresión activa, mediada por las células T, de respuestas
autoinmunitarias o ausencia de inmunidad a las células T,
merced a la cual las estimuladas por antígeno se inactivan a
menos que ocurra coestimulación simultánea.
La tolerancia puede desviarse mediante diversos meca-
nismos. La muerte celular inducida por activación se evita si
fracasa la apoptosis inducida por FAS, fenómeno que parece
incrementarse con la edad, conforme disminuye la eficiencia
de la eliminación en el timo. La anergia de células T se sortea
si las células que, en circunstancias normales, no expresan
moléculas coestimuladoras (como MHC clase II), son indu-
cidas a que lo hagan. Así, la inducción en el páncreas de
moléculas MHC clase II sobre las células β de los islotes des-
encadena una respuesta inmunitaria contra antígenos propios
de estas células, además de la inducción de eliminación de
células B mediada tanto por células como por anticuerpos y
diabetes mellitus tipo 1 (fig. 2-15). El mimetismo molecular
se presenta cuando un antígeno microbiano al cual queda
expuesto el sujeto es tan similar a un antígeno propio que
produce reactividad cruzada. En la cardiopatía reumática
como consecuencia de una infección laríngea por ciertas ce-
pas de estreptococos, el anticuerpo formado contra la bacteria
muestra una reacción cruzada con el antígeno presente en la
pared del corazón. El ataque resultante por los anticuerpos
daña al miocardio y el endocardio, produciéndose una enfer- Figura 2-15. Doble coloración inmunohistoquímica de islotes de
medad valvular crónica y posibles secuelas de largo plazo que Langerhans, células productoras de insulina, de color pardo; células
podrían poner en peligro la vida (cap. 6). En determinadas productoras de glucagon, de color azul. A) islote normal; B) islote del
circunstancias, como en la exposición a la endotoxina de las páncreas de un paciente con diabetes mellitus tipo 1. En B casi no hay
bacterias gramnegativas, tiene lugar una activación policlonal células productoras de insulina sobrevivientes.
y relativamente inespecífica de células B, las cuales pueden ser
reactivas ante varios antígenos, incluidos antígenos propios. C uadro 2-6. Enfermedades autoinmunitarias
En la clínica aún queda por aclarar cómo se desvía la
tolerancia inmunitaria en casi todas las enfermedades auto- Específicas de órganos
inmunitarias importantes. Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad autoinmunitaria Anemia perniciosa
Las enfermedades autoinmunitarias específicas de un órgano o Enfermedad de Graves
sistémicas (cuadro 2-6) se deben a trastornos de la tolerancia, Hipotiroidismo
con el consecuente daño a los tejidos. La respuesta autoinmu-
nitaria puede ser humoral, mediada por células o casi siempre, Enfermedad de Addison
por ambas. Los autoanticuerpos son mediadores de lesiones, Hepatitis autoinmunitaria
pero también facilitan las valoraciones diagnósticas. La lesión
del tejido derivada de una respuesta inmunitaria puede ser me- Enfermedad de sistemas múltiples
diada por cualquiera de las reacciones de hipersensibilidad. Artritis reumatoide
Los daños hísticos mediados por hipersensibilidad tipo
Lupus eritematoso sistémico
II en enfermedades autoinmunitarias se ejemplifica por la
anemia hemolítica autoinmunitaria, en la cual se forman Poliarteritis nodosa
autoanticuerpos contra antígenos propios en la superficie de Granulomatosis de Wegener
los eritrocitos. Los autoanticuerpos se unen a estos antíge-
nos y se produce la activación local del complemento. Los
eritrocitos pueden resultar lisados por la actividad lítica del la superficie de los eritrocitos. Al destruirse estos últimos, el
complemento o fagocitados por fagocitos mononucleares en paciente presenta los signos y síntomas de la anemia y, en
el bazo y el hígado; la fagocitosis aumenta por la presencia general, con esplenomegalia derivada del incremento de la
de anticuerpos y el componente C3b del complemento en actividad fagocítica de las células mononucleares.
INMUNOLOGÍA 27
HISTORIA DE CASO
Una mujer de 26 años de edad se presenta con antece- inmunitarios en la pared de los capilares glomerulares (fig.
dentes de corta evolución de dolor articular, exantema 2-16A). Los complejos inmunitarios contenían IgG, IgM,
cutáneo en el rostro y cansancio. En la investigación por IgA y componentes del complemento. En la microsco-
aparatos y sistemas, también se encuentran anormali- pia óptica, el 80% de los glomérulos estaba afectado por
dades urinarias con excreción tanto de sangre como de un proceso inflamatorio con infiltración por neutrófilos
proteínas. Las pruebas serológicas muestran anticuerpos y macrófagos (fig. 2-16B). En el 30% de los glomérulos
circulantes contra antígenos nucleares, incluidos DNA de había medias lunas, es decir, que la enfermedad renal de
doble filamento y una proteína Rho relacionada con el esta mujer es nefritis por lupus de tipo IV con actividad
ácido nucleico. Estas características, en especial el perfil importante.
de autoanticuerpos, son diagnósticas de lupus eritematoso Se instituyó un tratamiento con ciclofosfamida y este-
sistémico (SLE). roides. El conocimiento de la patogenia del SLE informa
Una de las características pronósticas más importantes respecto de esta terapia. La ciclofosfamida tiene como
2-1
del SLE es el tipo, la extensión y la actividad de la afección blanco específico los linfocitos B que producen el autoan-
de los riñones, de modo que se obtuvo una biopsia renal. ticuerpo, en tanto que los esteroides suprimen la actividad
Los especímenes de biopsia de los tejidos afectados pueden de los neutrófilos y macrófagos efectores. Luego de seis
mostrar diferentes grados de actividad y cronicidad, cuya meses de terapia, la joven se encontraba bien, sin sangre
evaluación es parte importante del estudio histopatológico ni proteína en la orina; los síntomas articulares habían
del SLE. En este caso, mostraban depósitos de complejos disminuido y el exantema cutáneo había desaparecido.
Figura 2-16. En la glomerulonefritis relacionada con lupus eritematoso sistémico se observan depósitos de complejos inmunitarios activadores del
complemento —IgG ilustrada por inmunofluorescencia (A), con infiltración consiguiente por células inflamatorias (B).
En el SLE, el principal mecanismo de lesión de los teji- matosa. Con los granulomas se destruyen progresivamente
do es un mecanismo de hipersensibilidad de tipo 3. Con la los conductos biliares, se obstruye la secreción de bilis y se
sangre circulan complejos inmunitarios solubles formados produce fibrosis, factores todos de cirrosis e insuficiencia
por anticuerpos dirigidos contra el ácido nucleico propio, hepática.
el antígeno relacionado y el DNA de doble filamento, los La base del manejo médico de estos trastornos consiste
cuales se depositan en la microcirculación de tejidos clave, en intentar suprimir la respuesta inmunitaria y la destrucción
como la piel y las articulaciones, pero especialmente en los inflamatoria de los tejidos. Es importante conocer el tipo de
riñones. En estos sitios se activa el complemento, los neutró- reacción autoinmunitaria y de hipersensibilidad en que se
filos; en situaciones de cronicidad, los tejidos son infiltrados basa la lesión hística para enfocar el tratamiento racional de
por macrófagos, que desencadenan los daños (ver Historia las enfermedades autoinmunitarias.
de caso 2-1).
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad progresiva Inmunodeficiencia e inmunosupresión
crónica del hígado, que sin lugar a dudas es provocada por
causas autoinmunitarias. Si bien hay anticuerpos contra las La inmunodeficiencia puede ser primaria o secundaria; las
mitocondrias, el modelo de destrucción de los conductos inmunodeficiencias primarias son anormalidades hereditarias
biliares intrahepáticos es típico de la hipersensibilidad de relacionadas con fallas del desarrollo de los componentes
tipo 4. Los linfocitos T autorreactivos dirigidos contra los del sistema inmunitario, en tanto que la inmunodeficiencia
antígenos del epitelio de los conductos biliares desencadenan secundaria es resultado de una enfermedad o de su trata-
la activación de los macrófagos y de una respuesta granulo- miento.
Inmunodeficiencia primaria causa mundial frecuente de inmunodeficiencia secundaria.

Son enfermedades raras que a menudo ponen en peligro la La patogenia de esta infección se aborda en detalle en el capí-
vida, sin embargo también han contribuido al conocimiento tulo 19. En pocas palabras, el VIH transmitido por la sangre
del sistema inmunitario. La agammaglobulinemia ligada a o durante el coito puede infectar a las células T auxiliares de
X es el más frecuente de estos trastornos, el cual se produce
la clase CD4; se produce una pérdida progresiva y en última
por falta de emisión de señales celulares y de maduración de
instancia, profunda, de estas células T auxiliares con efectos
las células B y fallas del reordenamiento del gen que codifica
nocivos en la capacidad de los afectados para montar una res-
para cadenas ligeras que, en circunstancias normales, permite
puesta inmunitaria eficaz. Las células T auxiliares impulsan
la formación de moléculas de inmunoglobulina. Son muy las respuestas tanto mediadas por células como humorales.
pocas las células B circulantes o no existen, además de queLas personas con sida se tornan progresivamente susceptibles
no se forman anticuerpos, y una vez que los anticuerpos ma-a una gama de infecciones con diversas consecuencias clíni-
ternos han declinado, el niño se torna susceptible a episodios
cas. Pueden presentar infecciones virales resistentes al trata-
recurrentes de infecciones bacterianas. miento, como infecciones por citomegalovirus, así suelen ser
El síndrome de Di George se debe a fallas del desarro- infectadas por virus que favorecen la formación de tumores,
llo del timo a partir de los arcos branquiales, generalmente
por ejemplo, el virus del papiloma humano (VPH) que pue-
como consecuencia de una deleción que afecta al cromosoma de desarrollar carcinomas escamosos, el virus de Epstein-Barr
22q11, de modo que no hay un microambiente idóneo para (EBV) asociado a linfomas, y el virus del herpes humano 8
la maduración de las células T; da lugar a vulnerabilidad a in-
que origina sarcoma de Kaposi. También pueden resultar
fecciones por virus, hongos y parásitos, así como una propen-
afectadas por micobacteriosis generalizada que a menudo
sión notoria a infecciones por micobacterias. En la deficiencia
carece de la formación de granulomas típicos. Por otra parte,
inmunitaria combinada grave, los componentes de las célulasson infestadas por protozoarios, por microorganismos como
tanto T como B del sistema inmunitario están defectuosos. Los
Pneumocystis jirovecii (carinii) o por especies de Toxoplas-
afectados son susceptibles a toda una gama de microorganis-ma. Las complicaciones infecciosas, incluida una enfermedad
mos y suelen sucumbir a infecciones durante la lactancia. Se
maligna inducida por virus, son las causas más frecuentes de
han demostrado varias anormalidades genéticas y diferentes muerte en la población infectada por VIH/sida.
modelos heredados en estos pacientes. La inmunosupresión puede ser producto de una terapia
específica o una complicación del tratamiento. Para mante-
Inmunodeficiencia secundaria
ner vivos los órganos trasplantados se administran fármacos
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y y otras terapias de supresión de la respuesta inmunitaria.
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) son una Los principales inmunosupresores están diseñados para su-
2-1 TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL

virus de Epstein-Barr (EBV). Se diagnosticó un trastorno
linfoproliferativo postrasplante (PTLD) de tipo monoclo-
PATOGENIA Y FUNDAMENTO nal, proliferación de células B impulsada por EBV que cul-
RAzONADO PARA EL MANEJO mina en un tipo de linfoma (cap. 8). El EBV sobrevivió en
las células B infectadas porque las células T que eliminan
DEL TRASTORNO el virus del organismo de individuos sanos eran suprimidos
LINFOPROLIFERATIVO DESPUÉS por los fármacos para inmunosupresión por trasplante.
DE UN TRASPLANTE Si bien el PTLD se considera como una neoplasia, ge-
neralmente la quimioterapia no es la primera opción de
Un varón de 32 años de edad recibió un trasplante de riñón tratamiento porque daría lugar a una mayor inmunosupre-
por insuficiencia renal terminal, debida a glomerulonefritis. sión, por el contrario, deben reducirse las dosis de fárma-
La inmunosupresión se provocó con tacrolimus y esteroi- cos para inmunosupresión por trasplante. Esto se llevó a
des por vía oral. La evolución clínica se complicó por dos cabo con monitoreo estricto de los ganglios linfáticos, las
episodios de rechazo agudo, los cuales se trataron con dosis células de la sangre periférica y el funcionamiento del tras-
altas de esteroides, que en ambas ocasiones suprimieron plante. Después de seis meses, no se produjeron episodios
exitosamente el rechazo. Sin embargo, por estos episodios de rechazo, la linfoadenopatía había remitido y la sangre
se agregó mofetil micofenolato al tratamiento de inmuno- periférica estaba libre de células B positivas para EBV. Éste
supresión, en un intento por evitar otro rechazo. Dicho es un caso de tumor inducido por virus en el contexto de
fármaco suprime la proliferación de linfocitos tanto B como inmunosupresión que se trata permitiendo que las defensas
T porque inhibe de manera reversible el monofosfato de del huésped eliminen el virus respectivo.
inosina y deshidrogenasa, enzima clave en la vía sintética
de novo de la guanina (Sievens et al. 1997). Referencia
Varios meses después, el paciente presentó adenome-
galia inguinal, por lo que se obtuvo una biopsia. Se observó Sievens TM, Rossie SJ, Ghobrial RM, et al. Mycophenolate
un trastorno linfoproliferativo florido demostrado por linfo- mofetil. Pharmacotherapy 1997; 17: 1178-1197.
citos B, monoclonal; las células expresaron el antígeno del
LECTURAS ADICIONALES 29
primir específicamente el extremo aferente de la respuesta RESUMEN

inmunitaria al bloquear la activación de células inmunita-
rias reactivas al MHC homólogo y otros antígenos presentes Conocer la estructura celular y el funcionamiento normal
en las células del órgano trasplantado. Dichos fármacos son de la célula es clave para comprender la enfermedad.
tacrolimus, mofetil micofenolato y azatioprina. Sin embar- Las células madre forman una subpoblación pequeña,
go, si la supresión es rebasada y el paciente experimenta un pero fundamental, de la masa celular total.
episodio de rechazo del trasplante, la estrategia cambia a la La morfogénesis ocurre bajo control genético estrecho,
supresión del extremo efector de la respuesta. En estas cir- que puede alterarse.
cunstancias clínicas se usan corticoesteroides en dosis altas, El equilibrio entre la proliferación (regulada mediante
pero si no resultan eficaces pueden utilizarse anticuerpos el ciclo celular) y la muerte de las células (por medio de
monoclonales humanizados a fin de agotar las células inmu- apoptosis) es crucial para el desarrollo normal y la su-
nocompetentes. pervivencia, pero muchas enfermedades lo trastornan.
Por otra parte, puede presentarse una inmunosupresión Los principales trastornos no neoplásicos del crecimiento
comparable, pero indeseable, en pacientes sometidos a qui- son hipertrofia, hiperplasia, atrofia y metaplasia.
mioterapia para el tratamiento de enfermedades malignas o El envejecimiento es un proceso complejo que no se
a un antiinflamatorio para enfermedades autoinmunitarias o conoce totalmente.
enfermedades inflamatorias crónicas, en cuyo caso la inmu- El sistema inmunitario tiene componentes innatos y
nosupresión es menos específica y puede afectar al extremo adaptativos; estos últimos tienen, a su vez, un compo-
aferente o al efector de la respuesta inmunitaria, con resul- nente humoral y uno mediado por células.
tados mucho menos predecibles. Hay cuatro clases de reacciones de hipersensibilidad.
Ambos grupos de pacientes son susceptibles a infeccio- La enfermedad autoinmunitaria se presenta al trastor-
nes. La supresión específica de la respuesta de células T afe- narse la tolerancia inmunitaria; es específica de un tejido
rente en el trasplante los torna particularmente propensos a o sistémica.
enfermedades virales. La infección por citomegalovirus, ya La inmunodeficiencia puede ser primaria (hereditaria) o
sea por reactivación o por infección de novo, es un problema consecutiva a una enfermedad (por ejemplo, infección
bien conocido y difícil de resolver en receptores de tras- por VIH) o su tratamiento (como la inmunosupresión
plantes. Estos individuos también podrían resultar afectados para trasplante de órgano).
por dos tipos de enfermedades malignas inducidas por virus.
Los que han experimentado varias series de terapia contra el LECTURAS ADICIONALES
rechazo corren un riesgo especialmente elevado de prolife-
ración de células B inducida por EBV y del linfoma, conoci- Devels PJ, Martin SJ, Burton DR, Roitt IM. Roitt’s Essential Inm-
do como trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD). munology, 11th edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
Los receptores de trasplantes también presentan múltiples Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins And Cotran’s Pa-
carcinomas de células escamosas, de la piel y de las vías ge- thologic Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Elsevier
nitales inducidos por virus de papiloma. Los receptores de Saunders, 2004.
quimioterapia tienden a presentar más infecciones bacteria- Martin J, Sheaff M. The patology of ageing. J Pathol 2007;
nas, además de virales. El riesgo de infección bacteriana se 211: 111-113.
relaciona particularmente con supresión de la médula ósea Nairn R. Immunology for Medical Students. Edinburgh: Mos-
y disminución del recuento de leucocitos. by, 2004.
GENÉTICA CLÍNICA
3
Jonathan N Berg y Sarju Mehta
• Introducción 30 • Estructura de un gen y cómo codifica 39

• Estructura básica del DNA 30 para una proteína
• Cromosomas 30 • Cómo afectan las mutaciones la función 40
• División celular 31 de los genes
• Mosaicismo 32 • Base genética de enfermedades 44
• Cambios genéticos que causan 33 frecuentes
enfermedades • Resumen 46
• Herencia de gen único (mendeliana) 37 • Lecturas adicionales 46
• Herencia no mendeliana 39
INTRODUCCIÓN encargarse de que el afectado sea sometido a pruebas

genéticas y de que se identifique a otros miembros de la
La genética clínica es la rama de la medicina encargada del familia que estén en riesgo. Si el hallazgo fue post mor-
diagnóstico, las pruebas y el manejo de las enfermedades tem, sería importante almacenar una muestra del DNA,
causadas por cambios en el genoma humano. Los genetistas con el consentimiento apropiado.
clínicos no sólo deben conocer la base molecular de las en- Los datos anatomopatológicos pueden ser importantes
fermedades genéticas, sino también identificar situaciones para confirmar un diagnóstico genético en un individuo
clínicas en las que es apropiado practicar pruebas genéticas. o un familiar, como el síndrome de Alport en una biop-
Los genetistas clínicos deben comunicar después la infor- sia renal (cap. 13).
Mediante la patología podría establecerse un diagnós-
mación genética a los familiares, de modo que entiendan
tico, por ejemplo, al describir datos anormales en un
las implicaciones y tomen decisiones informadas acerca de
examen post mortem fetal que indiquen un diagnóstico
dichas pruebas y del manejo clínico. Por otra parte, dichos
sindrómico específico.
especialistas están cada vez más involucrados en la identifica-
ción del tratamiento más adecuado para trastornos genéticos
raros y en la aplicación de pruebas de predisposición genética ESTRUCTURA BÁSICA DEL DNA
a enfermedades comunes.
En la genética clínica, la investigación ha llevado a La molécula de DNA consta de un azúcar (desoxirribosa)
identificar los genes que producen muchas enfermedades, y un armazón de fosfato con bases enlazadas de manera co-
de modo que se ha profundizado en los mecanismos de las valente a cada molécula de desoxirribosa. La base puede ser
enfermedades y la comprensión de porqué ciertos genes y adenina (A), citosina (C), guanina (G) o timina (T). La héli-
las proteínas para las cuales codifican se relacionan con una ce doble de DNA está formada por dos filamentos que corren
gama de procesos patológicos. Entender los mecanismos de en direcciones opuestas que se mantienen juntos mediante
la enfermedad es el primer paso para dar con tratamientos enlaces de hidrógeno entre las bases. La adenina siempre
nuevos y específicos para las enfermedades. La práctica de forma pares con la timina, y la guanina, con la citosina. En la
la patología diagnóstica está estrechamente vinculada con la figura 3-1 se representa la estructura básica del DNA.
de la genética clínica. Por ejemplo:
CROMOSOMAS
El patólogo quizá sea el primer médico que encuentre
un dato que sugiere un trastorno genético familiar, por Son los paquetes básicos de DNA del núcleo de una célula.
ejemplo, al descubrir en la autopsia que un cáncer intes- En los seres humanos, que tienen un juego diploide de cro-
tinal en un varón joven se produjo por poliposis adeno- mosomas (denominado 2n), hay 22 pares de cromosomas en
matosa familiar (cap. 9), en cuyo caso sería importante cada célula, llamados autosomas, y dos cromosomas sexuales.
DIVISIÓN CELULAR 31
Cromosoma
Cromátide Cromátide
Núcleo
G C Telómero
Estructura
de fosfato
Centrómero
azúcar
G
C
T A Telómero
Adenina Par de bases
Célula
A T
Base
nitrogenada
G C Histona
Timina
T A
G C
Guanina
T A
Citosina
C G
DNA (doble hélice)
T C
A
T G
A T
C A
C
T
Figura 3-1. Ácido desoxirribonucleico (DNA). (Modificada con G T
G
autorización de National Human Genome Research Institute, Division of A
Intramural Research.) C
Pares de bases
Las mujeres tienen dos cromosomas sexuales homólogos, los
cromosomas X, denominados XX, y los varones, un cromo-
soma X y uno Y. Cada cromosoma tiene un extremo largo,
designado extremo q, y uno corto, el extremo p; al final de Figura 3-2. Estructura del cromosoma. (Modificada con autorización de
cada uno de ellos están los telómeros. Los cromosomas cons- National Human Genome Research Institute, Division of Intramural
tan de un filamento de DNA que envuelve las histonas y que Research.)
está empacado con otras proteínas para formar una estructura
compacta (fig. 3-2). En la figura 3-3 se muestran los cromoso-
Mitosis
mas de un varón normal durante la metafase de mitosis.
En esta fase, la célula se divide para producir dos células hijas
DIVISIÓN CELULAR idénticas, tanto la madre como la hija son diploides. Las fases
de la mitosis se denominan interfase, profase, prometafase,
El ciclo celular se describe en el capítulo 2. Si bien la división metafase, anafase y telofase (fig. 3-4).
célular tiene lugar durante la fase M (mitosis), la replicación
del DNA ocurre en la fase S. Durante dicho ciclo hay varios Meiosis
sitios de control que permiten la reparación de daños del
DNA y de errores de replicación ocurridos durante la fase S, En esta fase, una célula madre diploide da lugar a cuatro
y que si la reparación del DNA es imposible, la célula entre células hijas haploides. En el ser humano sólo ocurre duran-
en apoptosis. te la formación de gametos. La meiosis se desarrolla en dos
32 GENÉTICA CLÍNICA
etapas, I y II (fig. 3-5). Una de sus características clave es la

formación de quiasmas entre cromosomas homólogos du-
rante la meiosis I, fenómeno que permite el intercambio de
material o la recombinación entre cromosomas homólogos.
Dicha recombinación asegura que, aun cuando uno de cada
cromosoma pasa al gameto, el cromosoma es una mezcla de
los cromosomas de ambos padres.
MOSAICISMO
En teoría, el estado habitual es que cada célula somática
de un individuo tenga la misma constitución genética, y el
mosaicismo es una situación en la cual hay dos o más pobla-
ciones de células con diferentes constituciones genéticas en
el mismo individuo, lo cual se produce durante la división
de las células somáticas, en la mitosis, luego de la formación
del cigoto; en una línea celular se produce una mutación,
que puede ser de cualquier tamaño, desde el cambio de una
base única en un gen, hasta aneuploidía cromosómica en
una línea celular.
En ocasiones esto se observa en el análisis de DNA o de
Figura 3-3. Cariotipo normal de varón. cromosomas de la sangre, pero la detección del mosaicismo
Interfase
Envoltura nuclear intacta
No hay cromosomas visibles
Nucleolo
Profase
Los cromosomas se condensan
y se hacen visibles
Aparece el huso bipolar
Polo
Prometafase
La envoltura nuclear se disuelve
Los cromosomas empiezan a migrar
hacia el plano ecuatorial (placa de
Polo metafase) y se observa que contienen
dos cromátides Fase
M
Metafase
Placa de metafase Los cromosomas están totalmente
condensados y localizados en la placa
de metafase
Anafase
Cada centrómero se divide Las
dos cromátides de cada
cromosoma son empujadas hacia
polos opuestos
Telofase
Los cromosomas alcanzan los polos
y empiezan a condensarse
Se vuelve a formar la membrana
nuclear
El citoplasma empieza a dividirse
Citocinesis
Termina la división del citoplasma Figura 3-4. Mitosis. (Modificada con autorización.
para producir dos células hijas Información proporcionada por Clinical Tools, Inc.;
derechos registrados por Clinical Tools, Inc.)
CAMBIOS GENÉTICOS QUE CAUSAN ENFERMEDADES 33
Meiosis I en varones Meiosis II en varones
Profase I Profase II
Los cromosomas empiezan Los cromosomas empiezan
a condensarse a condensarse
La membrana nuclear se disuelve
Se forman las fibras del huso Célula espermática Célula espermática
precursora precursora
Los cromosomas homólogos

forman pares. Se produce
entrecruzamiento
Metafase II
Las fibras del huso se fijan
a cromosomas
Los cromosomas se alinean
en el centro de la célula
Cromosomas recombinantes
Metafase I
Las fibras del huso Anafase II
se fijan a cromosomas Los centrómeros se dividen
Los cromosomas se alinean y las cromátides hermanas
en el centro de la célula se mueven hacia extremos
opuestos de las células a medida
que las fibras del huso se acortan
Anafase I
Los cromosomas empiezan
a moverse hacia los extremos
opuestos de la célula conforme
las fibras del huso se acortan
Telofase II
Telofase I Los cromosomas alcanzan
Los cromosomas alcanzan extremos opuestos
extremos opuestos Se forma la membrana nuclear
Se forma la membrana
nuclear
Citocinesis Citocinesis Se
Se produce división produce
celular división celular
Célula Célula Célula Célula

Célula Célula
espermática espermática espermática espermática
espermática espermática
Figura 3-5. Meiosis. (Modificada con autorización. Información proporcionada por Clinical Tools, Inc.; derechos registrados por Clinical Tools, Inc.)
podría implicar el análisis de otro tejido. La otra línea celular CAMBIOS GENÉTICOS
idónea para el análisis son los fibroblastos obtenidos de una QUE CAUSAN ENFERMEDADES
biopsia cutánea. También es posible analizar células obte-
nidas a partir de un raspado de los carrillos, el sedimento Los cambios genéticos que causan enfermedades en los seres
urinario o raíces de pelo. Los efectos clínicos del mosaicismo humanos varían, desde un cromosoma adicional o faltante
no sólo dependen de alteraciones genéticas, sino también del hasta un cambio de una base única en una secuencia de un
tejido implicado y de la proporción de células afectadas. gen. Las técnicas requeridas para detectar dichos cambios
En el mosaicismo de línea germinal, una proporción de dependen del grado de lo que se esté buscando (fig. 3-6).
los gametos de un individuo presenta la misma mutación,
aun cuando no sea así en otras células. Un gameto afectado Aneuploidía cromosómica
por la mutación producirá un niño con una enfermedad he-
reditaria, en cuyo caso, aunque ninguno de los padres tenga Este término hace referencia a un cromosoma adicional (tri-
la mutación en la sangre u otros tejidos, se corre el riesgo somía) o a la falta de algún cromosoma (monosomía), que
de tener otro hijo con la misma mutación y, por ende, la por lo general es consecuencia de una no disyunción durante
enfermedad. la meiosis. Casi todos los embarazos de fetos afectados por
5JQP EF DBNCJP HFOÊUJDP $BOUJEBE EF HFOPNB BGFDUBEP .ÊUPEP EF EFUFDDJÓO
"OFVQMPJEÎB $SPNPTPNB FOUFSP
$BSJPUJQP FTUÃOEBS
5SBOTMPDBDJÓO DSPNPTÓNJDB 100 NFHBCBTFT
%FMFDJÓO 10 NFHBCBTFT
)JCSJEBDJÓO JO TJUV GMVPSFTDFOUF
.JDSPEFMFDJÓO 5 NFHBCBTFT
"NQMJGJDBDJÓO
EF TPOEB EFQFOEJFOUF EF
%FMFDJÓO EF QBSUF EFM HFO 1 000 CBTFT
MJHBEVSB NÙMUJQMF
"NQMJGJDBDJÓO DPO 1$3

.VUBDJÓO QVOUVBM 1 CBTF
Z TFDVFODJBDJÓO
Figura 3-6. Tipos de cambio de gen y
métodos de detección. PCR = reacción en
cadena de polimerasa.
aneuploidía terminarán en aborto espontáneo, pues sólo al- embarazo llegue a término, pero sería de esperar que el niño
gunas aneuploidías cromosómicas son viables. La aneuploidía nacido vivo presentara anormalidades fenotípicas importan-
autosómica más frecuente es la trisomía 21 (síndrome de tes y retraso del desarrollo.
Down). Los lactantes con trisomía 18 (síndrome de Edward)
y trisomía 13 (síndrome de Patau) también pueden sobre- Translocaciones robertsonianas
vivir hasta el término. El feto tolera las aneuploidías que
afectan a los cromosomas sexuales, y generalmente muestra En una translocación robertsoniana, los brazos largos de dos
un fenotipo más leve debido a desactivación del cromosoma cromosomas acrocéntricos se unen y pierden los brazos cor-
X. Las aneuploidías de cromosoma sexual detectadas con tos, los cuales contienen secuencias de DNA muy repetitivas
mayor frecuencia son el síndrome de Turner, en el cual una y genes RNA ribosómicos, de modo que esta pérdida de
mujer sólo tiene un cromosoma X (45,X), y el síndrome de material no causa fenotipos clínicos. En la figura 3-7 se ilus-
Klinefelter, en cuyo caso, el varón tiene dos cromosomas tra una translocación (14;21) y su herencia. En general, un
X y un cromosoma Y (47,XXY). Los cariotipos 47,XXX y individuo con una translocación robertsoniana equilibrada es
47,XYY por lo general se detectan como datos incidentales asintomático, pero podría ser estéril (en especial los varones),
en el análisis cromosómico; los afectados no suelen mostrar presentar abortos espontáneos recurrentes (independiente-
características fenotípicas obvias, aunque pueden tener anor- mente de que el portador de la translocación sea la madre
malidades sutiles del desarrollo neurológico. o el padre) o tener un hijo afectado por una aneuploidía
cromosómica. Si un padre es portador de una translocación
Translocaciones cromosómicas robertsoniana que afecte al cromosoma 21, como la (14;
21) que se muestra en la figura 3-7, aumenta el riesgo de
Las translocaciones son intercambios de material cromosómi- que un niño tenga síndrome de Down (del 10 al 15% si la
co entre dos o más cromosomas. Si no hay pérdida ni ganan- madre es portadora de la translocación equilibrada, < 1% si
cia importante de dicho material, se define como transloca- el portador es el padre).
ción equilibrada, en caso contrario, como desequilibrada. Un
embarazo cuyo feto tiene un complemento de cromosoma Translocaciones recíprocas
desequilibrado a menudo terminará en aborto espontáneo,
a veces antes de que se detecte la gestación, pero en caso de En una translocación recíproca, el intercambio de material es
que llegue a término, los efectos fenotípicos del desequilibrio entre dos cromosomas, en general no homólogos; en la forma
que afecta a los autosomas varían mucho, si bien en gene- equilibrada tampoco suele haber efectos fenotípicos, aunque
ral incluyen retraso del desarrollo, incluso grave, además de alguna vez la translocación puede alterar un gen importante
malformaciones renales, gastrointestinales y cardiacas, con y provocar una enfermedad genética. Una persona con una
dismorfismo facial. translocación recíproca equilibrada puede presentar esteri-
La probabilidad de desequilibrio cromosómico que con- lidad o abortos múltiples, o bien tener un hijo con diversas
duce a aborto espontáneo depende de la magnitud del des- malformaciones y una translocación desequilibrada. La figura
equilibrio; si es pequeño, hay más probabilidades de que el 3-8 es un ejemplo de translocación recíproca (8;9).
CAMBIOS GENÉTICOS QUE CAUSAN ENFERMEDADES 35
Portador de translocación
Cónyuge normal
equilibrada
Padres
21 21
14 14
Descendencia
21 21 21 21 21 21 21 21 21
14 14 14 14 14 21 14 14 21 14 21 14 Figura 3-7. Posibilidades de descendencia
14 14 14
en familias con síndrome de Down por
Normal No viable No viable No viable Síndrome Portador translocación. (Reproducida con autorización de
de Down del translocación Harper PS. Practical Genetic Counselling, 6th edn.
equilibrada
London: Hodder Arnold, 2005.)
Figura 3-8. Cromosomas 8 y 9

de un individuo con translocación
8;9 recíproca: 46,XX,t(8:9)
(q24.1;q22.1).
Reordenamientos cromosómicos somáticos se produce apoptosis. Sin embargo, la pérdida de estos sitios
de control y la acumulación subsiguiente de anormalidades
Durante la mitosis pueden surgir aneuploidías y reordena- cromosómicas es un mecanismo por el cual las células pue-
mientos cromosómicos. En circunstancias normales, hay den empezar a mostrar transformaciones malignas, si bien
muchos sitios de control del ciclo celular en los cuales se rara vez ocurre una translocación somática que active un
identifica el desequilibrio cromosómico o se repara la célula o oncogén; un ejemplo clásico es el cromosoma Filadelfia.

da, principalmente, de la línea de células granulocíticas,
lo cual da pie a leucemia. Ello conduce a la fase crónica
EL CROMOSOMA FILADELFIA de la enfermedad; para transformar la leucemia mieloide
crónica (CML) de crónica a blástica, se requiere de factores
El cromosoma Filadelfia se produce por una translocación genéticos y epigenéticos adicionales. La translocación lleva
entre los cromosomas 9 y 22; fue la primera anormali- a una fusión del gen ABL, un protooncogén del cromosoma
dad cromosómica encontrada en un tumor, después de la 9 que codifica para una enzima tirosina cinasa; el gen BCR
identificación de un cromosoma anormalmente pequeño, en el cromosoma 22 se representa como t(9;22)(q34;q11).
llamado cromosoma Filadelfia (fig. 3-9). La translocación Este gen fusionado codifica para una proteína con actividad
tiene lugar en una célula de la médula ósea que después, de tirosina cinasa no regulada que, en última instancia,
por expansión clonal, lleva a la producción descontrola- conduce a leucemia.
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIÓN. . .

Este descubrimiento llevó a la creación del mesilato de
imatinib, inhibidor específico de la tirosina cinasa. En el
80% de los casos recién diagnosticados de CML, el imati-
nib induce a que la médula ósea esté completamente libre
del cromosoma Filadelfia. Por ello, dicho cromosoma es un
marcador diagnóstico y un indicador pronóstico de CML. El
9q cromosoma Filadelfia también se encuentra en la leucemia
linfoblástica aguda.
22q Lectura adicional

Cromosoma 22 Ren R. Mechanisms of BCR-ABL in the pathogenesis of
derivado: chronic myelogenous leukaemia. Nat Rev Cancer 2005;
Cromosoma 9 cromosoma
Filadelfia
5: 172-183.
Cromosoma 9 derivado Cromosoma 22
Figura 3-9 El cromosoma Filadelfia se produce por una translocación

recíproca entre el cromosoma 22 y el 9 que lleva a fusión del oncogén
ABL con el gen BCR; se activa ABL y contribuye a transformación
maligna. El otro cromosoma derivado no es importante en la patogenia
de la enfermedad. (Con autorización de Haematological Malignancy
Diagnostic Service, ‗Molecular Diagnostics in Haematological
Malignancies: Polymerase Chain Reaction (PCR)‘, www.hmds.org.uk.)
Deleciones y microdeleciones cromosómicas

La deleción de un segmento de un cromosoma probablemen-
te sea visible al microscopio si mide más de unas 5 megaba-
Hibridación in situ fluorescente
ses, en tanto que una microdeleción sólo se puede detectar
por medio de técnicas más especializadas, como hibridación
in situ fluorescente o hibridación genómica comparativa
(CGH) de microarreglo, que se describen a continuación.
DNA sonda
Hibridación in situ fluorescente (FISH)
Esta técnica permite un análisis rápido de microdeleciones y
deleciones subtelómero y de alteraciones burdas del número Marcado con colorante
de cromosomas. Pare ello, se une un colorante fluorescente a fluorescente
una DNA sonda que se fija a la región cromosómica de inte-
rés; la sonda se diseña de modo que sea específica para una
secuencia genética particular. Si dicha región está presente,
el colorante produce una fluorescencia visible al microsco-
pio, y en caso contrario, no se emite luz. En la figura 3-10
se ilustra dicha técnica y en la figura 3-11 se muestra el uso
de la misma.
Puesto que mediante la FISH sólo se detecta pérdida o
Se desnaturaliza
ganancia de una región cromosómica pequeña específica, es y se lleva a
aplicable únicamente cuando mediante parámetros clínicos cabo la
se ha definido qué región cromosómica debe analizarse. hibridación
Hibridación genómica comparativa

de microarreglo
La CGH de microarreglo permite el análisis de todo el geno-
ma para detectar pérdidas o ganancias pequeñas; se usa para
buscar anormalidades cromosómicas constitucionales o las
surgidas en tumores. Aun cuando es posible buscar delecio-
nes o ganancias de material cromosómico que tengan menos Figura 3-10. La hibridación in situ fluorescente permite detectar la
de 100 000 pares de bases, podría ser muy difícil. Cada vez presencia de genes específicos. Se ilustra el principio de la técnica.
HERENCIA DE GEN ÚNICO (MENDELIANA) 37
Figura 3-11. A) FISH con una sonda para el gen HER2 que muestra las dos copias habituales del gen (señales de color rojo) y dos copias de la
sonda testigo (señal de color verde) en cada célula. B) El estudio de inmunohistoquímica de este tumor con un complemento de gen HER2 normal
muestra poca expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico, codificado por el gen HER2. C) La FISH muestra muchas copias del gen
HER2 en cada célula. D) El estudio de inmunohistoquímica de este tumor demuestra expresión exagerada del receptor del factor de crecimiento
epidérmico, localizado en la superficie celular. El pronóstico de los tumores en los que HER2 se expresa exageradamente mejora luego de
tratamiento con trastuzumab. (Imágenes proporcionadas por el Dr. Lee Jordan, Department of Pathology, Ninewells Hospital and Medical School.)
es más obvio que hay variaciones del número de copias del pias de ese gen o dos alelos. Si una copia tiene una mutación,
genoma humano que en sí no dan lugar a enfermedades. se define como alelo mutante. El genotipo es la composición
genética de un individuo. El fenotipo es el efecto de la cons-
HERENCIA DE GEN ÚNICO titución genética. Para visualizar la herencia de trastornos de
un gen único en una familia, a menudo es necesario elaborar
(MENDELIANA) un árbol genealógico (fig. 3-12).
Los trastornos de gen único se producen por mutaciones en Herencia autosómica dominante
un solo gen, y la herencia de los mismos depende de las leyes
de segregación y variedad independiente de Mendel. Un gen Es un modelo de herencia (fig. 3-13A) en el cual el individuo
autosómico es el que se lleva en uno de los autosomas (cro- afectado porta una copia de un alelo mutante y una de un
mosomas 1 a 22, en pares en cada célula), en tanto que un alelo normal. Los afectados por una enfermedad autosómi-
gen ligado a X es el que se encuentra en el cromosoma X. ca dominante tienen una de dos probabilidades, o 50%, de
Los alelos son versiones específicas de un gen de un indi- transmitir la mutación a toda su descendencia. Es necesario
viduo. Para un gen autosómico, un individuo tendrá dos co- recordar que muchas enfermedades autosómicas dominantes
(")
7BSÓO 'PSNBDJÓO EF QBSFKB
(FO DPO NVUBDJÓO

'PSNBDJÓO
.VKFS
EF QBSFKB (FO OPSNBM
DPOTBOHVÎOFB
*OEJWJEVP *OEJWJEVP
BGFDUBEP GBMMFDJEP
)FSFODJB BVUPTÓNJDB EPNJOBOUF
1BESF .BESF r 6OB DPQJB EFGFDUVPTB EFM HFO FT TVGJDJFOUF QBSB DBVTBS VOB FOGFSNFEBE
r 4F PCTFSWB GFOPUJQP EF FOGFSNFEBE FO UPEBT MBT HFOFSBDJPOFT
r -B HSBWFEBE EF MB FOGFSNFEBE WBSÎB
r -PT WBSPOFT Z MBT NVKFSFT UJFOFO MBT NJTNBT QSPCBCJMJEBEFT EF SFTVMUBS
BGFDUBEPT
r 4J OJOHVOP EF MPT QBESFT FTUÃ BGFDUBEP, QVFEF IBCFS VOB NVUBDJÓO OVFWB
#
)JKP )JKB (FNFMPT (FNFMPT "CPSUP
NPOPDJHÓUJDPT EJDJHÓUJDPT FTQPOUÃOFP
Figura 3-12. Trazado de un árbol genealógico utilizando símbolos

estándar.
empiezan con una mutación nueva en la persona en sí, de

modo que sus padres podrían no estar afectados, en cuyo
caso, el riesgo de recurrencia para los padres se relaciona con
el riesgo de mosaicismo de la línea germinal. El mosaicismo
)FSFODJB BVUPTÓNJDB SFDFTJWB
de línea germinal explica que si un individuo tiene un hijo
con una enfermedad genética, pero no porta la mutación r &O BNCBT DPQJBT EFM HFO TF PCTFSWB VOB NVUBDJÓO DBVTBOUF EF FOGFSNFEBE
r " NFOVEP TÓMP SFTVMUBO BGFDUBEPT MPT JOEJWJEVPT EF VOB HFOFSBDJÓO
que la causa, existe el riesgo de que sea portador de un gru- r &YJTUF FM SJFTHP EF BGFDUBDJÓO FO VOP EF DBEB DVBUSP IJKPT TJ BNCPT QBESFT
po de células de línea germinal (óvulos o espermatozoides) TPO QPSUBEPSFT
mutantes que podrían evolucionar y producir otro hijo con r *ODJEFODJB BMUB EF USBTUPSOPT SFDFTJWPT FO GBNJMJBT DPOTBOHVÎOFBT
la misma enfermedad.
Herencia autosómica recesiva ($)
En ésta (fig. 3-13B), ambas copias del gen deben albergar $SPNPTPNB 9
mutaciones para que se produzca la enfermedad, lo cual DPO NVUBDJÓO
suele ocurrir cuando ambos padres son portadores, con una $SPNPTPNB 9 OPSNBM
copia normal y una copia mutada del gen, y cada uno de
ellos transmite su gen defectuoso a un hijo. El riesgo de tener $SPNPTPNB :
un hijo con una enfermedad autosómica recesiva si ambos .VKFS QPSUBEPSB
padres son portadores es de uno en cuatro, o 25%.
Trastornos ligados a X
Se producen por mutaciones en los genes del cromosoma X )FSFODJB SFDFTJWB MJHBEB B 9
(fig. 3-13C). Las mujeres tienen dos cromosomas X, y los r &M HFO NVUBEP ZBDF FO FM DSPNPTPNB 9
varones uno X y uno Y. Para que se conserve el equilibrio r 6OB NVKFS QPSUBEPSB:
cromosómico en una mujer, un cromosoma X se torna ac- 5JFOF QPDBT QSPCBCJMJEBEFT EF NPTUSBS DBSBDUFSÎTUJDBT EF FOGFSNFEBE
JNQPSUBOUFT
tivo en cada célula; en general, es aleatorio cuál de ellos se
-B NJUBE EF TVT IJKPT WBSPOFT SFTVMUBSÃ BGFDUBEB
mantiene inactivo (fig. 3-14A). -B NJUBE EF TVT IJKBT TFSÃO QPSUBEPSBT
El cromosoma Y contiene pocos genes y escasa homo- r 6O WBSÓO BGFDUBEP:
logía con el X, por tanto, un varón tiene una copia única /JOHVOP EF TVT IJKPT WBSPOFT FTUBSÃ BGFDUBEP
de casi todos los genes de este último. En una enfermedad 5PEBT TVT IJKBT TFSÃO QPSUBEPSBT EF MB FOGFSNFEBE
recesiva ligada a X, una mujer con una mutación en un gen Figura 3-13. Los tres modelos más frecuentes de herencia de gen único
del cromosoma X muestra pocos efectos fenotípicos, o nin- para enfermedad en seres humanos. A) Herencia autosómica dominante;
guno, pues tiene una segunda copia funcional, a diferencia B) herencia autosómica recesiva, y C) herencia recesiva ligada a X.
ESTRUCTURA DE UN GEN Y CÓMO CODIFICA PARA UNA PROTEÍNA 39
(") .VKFS OPSNBM de modo que si una enfermedad que se hereda a través del
genoma mitocondrial puede afectar a uno u otro sexo, sólo
las madres afectadas la transmiten. La mutación puede ser
homoplásmica, que afecta a todas las mitocondrias de una
célula, o heteroplásmica, que sólo afecta a una proporción.
En caso de heteroplasmia, los efectos fenotípicos variarían se-
gún la proporción de mitocondrias que tuvieran la mutación
$JHPUP GFNFOJOP $ÊMVMBT IJKBT .VKFS OPSNBM:
VO DSPNPTPNB 9
en cada célula, y en qué tejidos.
IB TJEP EFTBDUJWBEP
FO DBEB DÊMVMB Impronta
Los genes con impronta son los que se expresan de manera
(#) 1PSUBEPSB GFNFOJOB EF NVUBDJÓO FO FM DSPNPTPNB 9 diferencial, dependiendo de que se hereden de la madre o del
padre; sólo ciertos genes de ciertas regiones cromosómicas
la tienen. Por ejemplo, sólo la copia heredada de la madre
del gen UBE3A del cromosoma 15 está activa, y si un niño
no hereda una copia funcional de su madre, padecerá del
síndrome de Angelman. El gen podría ser desactivado por
una mutación o deleción puntual, o bien podría ocurrir una
$JHPUP GFNFOJOP: $ÊMVMBT IJKBT .VKFS QPSUBEPSB:
VO DSPNPTPNB FO QSPNFEJP, 50% EF
transmisión poco común de cromosomas, de modo que el
DPO VOB NVUBDJÓO MPT DSPNPTPNBT 9 niño heredará dos cromosomas 15 de su padre, pero ninguno
BDUJWPT QSFTFOUB de su madre (disomía uniparental paterna).
FM HFO NVUBEP
Figura 3-14. Desactivación de X. A) Mujer normal. B) Mujer portadora de ESTRUCTURA DE UN GEN

mutación en el cromosoma X. Y CÓMO CODIFICA
PARA UNA PROTEÍNA
Los genes constan de varios componentes (fig. 3-15); torren-
de un varón con la misma mutación, puesto que carece de te arriba se encuentran elementos reguladores que pueden
copia funcional. La hemofilia A (cap. 8) es ejemplo de una incrementar o disminuir su expresión (aumentadores o si-
enfermedad de ese tipo. En una enfermedad dominante li- lenciadores). El promotor es el sitio de unión para proteínas
gada a X, una mujer con una sola copia defectuosa del gen que inician la transcripción. Torrente abajo a partir del pro-
del cromosoma X mostrará características de la enfermedad, motor, un gen consta de muchos exones, que contienen la
en tanto que el efecto de la misma mutación en un varón secuencia de DNA que codifica para la proteína, e intrones
depende del gen; en algunos casos, como en la incontinentia que no lo hacen. La producción de proteína a partir de un
pigmenti, el efecto puede tornar no viable un feto del sexo gen implica los procesos de transcripción, empalme y tra-
masculino y en otros casos, el fenotipo en un varón puede ducción (fig. 3-15).
ser similar al observado en una mujer, como en el raquitismo
ligado a X.
Las mujeres que portan un trastorno recesivo ligado a
X pueden mostrar signos y síntomas de un trastorno liga- $PEÓO EF 4FÒBM EF 4FÒBM EF $PEÓO EF
JOJDJP FNQBMNF FNQBMNF TVTQFOTJÓO
do a X, casi siempre porque al desactivarse X, 50% de los
núcleos de sus células contiene el cromosoma X activo con ATG GT AG GT AG TAG
el gen mutado (fig. 3-14B). Por ejemplo, las portadoras de 1MBOUJMMB EF %/"
hemofilia A, con mutaciones en el gen que codifica para el 4FDVFODJBT 1SPNPUPS &YÓO 1 *OUSÓO &YÓO 2 *OUSÓO &YÓO 3
factor VIII, pueden presentar trastornos de la coagulación SFHVMBEPSBT
UPSSFOUF BSSJCB
leves, y es muy poco frecuente que muestren un fenotipo de 5SBOTDSJQDJÓO
gravedad similar a la de un varón afectado. Esto se debe a que
el cromosoma X mutado está activo en todas sus células, o
casi, posiblemente por la desactivación no aleatoria llamada 3/" NFOTBKFSP QSJNBSJP
desactivación de X alterada, o bien si sólo hay una copia del &NQBMNF

cromosoma X que porta la mutación, como en una paciente $PMB EF QPMJBEFOJMBDJÓO
con síndrome de Turner (45,X0).
ATG TAG AAAAA... 3/" NFOTBKFSP (N3/")
HERENCIA NO MENDELIANA 5SBEVDDJÓO

FO FM
SJCPTPNB
Herencia mitocondrial
1SPUFÎOB
Las mitocondrias se heredan exclusivamente de la madre; cada

una tiene un genoma que mide aproximadamente 16.5 kb, Figura 3-15. Estructura de gen y cómo se codifica una proteína.
Transcripción modificación posterior a la traducción y se transporta hacia

su lugar de función, como proteína madura.
Un factor de transcripción se une con el promotor y un La cantidad de polipéptido que se produce depende de
único filamento de RNA se sintetiza mediante la secuen- muchos factores, entre otros, el índice de transcripción y em-
cia de DNA, a manera de plantilla. La estructura del RNA palme del mRNA, la estabilidad del mRNA y la estabilidad
es similar a la del DNA, con diferencias menores, pues la de la proteína producida.
estructura de fosfato azúcar contiene ribosa en lugar de de-
soxirribosa, y la base de timina (T) es sustituida por la de
uracilo (U), de modo que en el RNA, el uracilo forma pares CÓMO AFECTAN LAS MUTACIONES
con la adenina (A).
LA FUNCIÓN DE LOS GENES
Cualquier cambio de la secuencia de DNA que incida en el
Empalme proceso de transcripción, empalme o traducción, afectará
la producción de proteína. Una enfermedad que cause una
El RNA mensajero (mRNA) primario que se sintetiza se em-
mutación, puede ser deleción de un gen entero, deleción
palma para eliminar las secuencias intrónicas, lo cual resulta
de parte del gen o cambio de una base única. Cuando se
en un mRNA maduro. Hay secuencias de reconocimiento
considera el efecto de una mutación, es importante encon-
de empalme específicas, y cada intrón empieza con una se-
trar cómo afectará los procesos de transcripción, empalme,
cuencia GT y termina con una AG.
traducción y modificación postraduccional de una proteína
(cuadro 3-1).
Traducción
Mutaciones con pérdida de función
El mRNA es trasladado al ribosoma en el citoplasma, donde
se traduce en polipéptido. Cada tres bases (o codón) de la La mutación suprime la producción de proteína, y puede ser
molécula de mRNA codifican para un aminoácido o una la deleción del gen entero o una mutación de menor tamaño
detención. Los RNA de transferencia transportan los ami- en un gen, que afecta de manera crucial su capacidad para
noácidos al péptido que se está ensamblando. La traduc- ser transcrito o traducido. Es de esperar que las mutacio-
ción empieza en un codón de inicio, que siempre es AUG y nes con pérdida de función resultarán en pérdida total de la
codifica para metionina, y cesa cuando se llega a un UAA, producción de una proteína en enfermedades autosómicas
UAG o UGA. A continuación, el polipéptido pasa por una recesivas y ligadas a X.
C uadro 3-1. Tipos de mutaciones y sus efectos en el funcionamiento de las proteínas

Posibles efectos en
Mutación mRNA Producción de proteína Función de las proteínas
Deleción de todo el gen Pérdida de transcripción No se produce proteína –
Deleción del promotor Pérdida de transcripción No se produce proteína –
Deleción de tres pares de bases Pérdida de un codón del Pérdida de un aminoácido de Su efecto puede ser nulo o
del exón mRNA la secuencia de polipéptido grave, dependiendo de la im-
portancia del aminoácido que
sufre deleción
Deleción de una o dos pares Pérdida de uno o dos pares Cambio de marco en la Probablemente tenga efectos
de bases de bases de la secuencia de traducción que lleva a la graves o cree proteína inesta-
mRNA. El mRNA puede ser producción de proteína ble que se degrada
inestable muy anormal después de la
deleción
Cambio de base única que Empalme anormal que crea Producción de un polipéptido Probablemente tenga efectos
altera una señal de empalme un mRNA muy anormal. El anormal graves o cree proteína inesta-
mRNA puede ser inestable ble que se degrada
Cambio de base única en un La secuencia de mRNA La producción de polipéptido Probablemente tenga efectos
exón que crea un codón de incluye una secuencia de termina en etapas tempranas graves o cree proteína inesta-
detención prematuro detención prematura. El ble que se degrada
mRNA puede ser inestable
Cambio de base única en un mRNA producido que inclu- Producción de un polipéptido Puede no tener efecto, hacer
exón que altera la secuencia ye la secuencia mutante que contiene un aminoácido que la proteína sea inactiva o
de aminoácidos incorrecto activar proteína
CÓMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIÓN DE LOS GENES 41
En las enfermedades autosómicas dominantes, la pér- cáncer hereditario, como el colorrectal sin poliposis he-
dida de función de un alelo puede reducir la producción reditario (HNPCC) descrito en la historia de caso 3-1.
de proteínas, pero no la suprimirá. En este caso son dos los
mecanismos por los que se produciría una enfermedad: Mutaciones negativas dominantes
Haploinsuficiencia. La concentración de una proteína Son aquellas en las que una mutación da lugar a una proteína
es importante, sea en términos absolutos o en relación anormal que incide en la función de la versión normal de
con otra. La pérdida de una copia única del gen reduce la proteína que se produce. Un ejemplo sería la mutación
la cantidad de proteína producida lo suficiente como puntual en uno de los genes que codifican para el colágeno
para causar un fenotipo de enfermedad, mecanismo COL1A1 o COL1A2, que lleva a la producción de proteína
más probable para moléculas de emisión de señales en colágeno anormal. Esta proteína anormal se incorpora a la
que la concentración exacta de una proteína puede ser fibrilla de colágeno y altera la formación de colágeno normal
clave para el funcionamiento normal de la célula. La en los huesos, lo cual lleva a deficiencias importantes que
haploinsuficiencia también es el mecanismo por el que producen una forma grave de osteogénesis imperfecta o de
las mutaciones de uno de los genes que codifican para el tipo II, que suele ser mortal poco después del nacimiento.
colágeno, COL1A1 o COL1A2, causa la forma más leve Mutaciones con ganancia de función
de osteogénesis imperfecta, la tipo 1. La pérdida de una
copia del gen que codifica para el colágeno lleva a que Es raro que una mutación puntual modifique la secuencia de
se reduzca la concentración de colágeno en el hueso y a un gen y después la proteína sintetizada, de modo que acti-
una tendencia a fracturas durante la niñez. ve la proteína, pero puede ocurrir en la línea germinal, por
Pérdida del funcionamiento de la segunda copia del gen ejemplo, las mutaciones del gen FGFR3 que causan acon-
durante la división celular somática que lleva a la for- droplasia. Las mutaciones con ganancia de función también
mación de una célula que carece de una copia funcional pueden surgir de manera somática, y suelen observarse en la
del gen. Este mecanismo es frecuente en síndromes de progresión de células hacia neoplasia.
HISTORIA DE CASO
CÁNCER COLORRECTAL 55 años de edad y a su tía paterna se le detectó a los 48,

HEREDITARIO SIN POLIPOSIS pero aún está viva. Lo prematuro del cáncer intestinal en
el paciente, y el número de afectados en la familia, sugie-
Un varón de 35 años de edad se presentó con antecedentes ren una forma hereditaria de la enfermedad. Las formas
de sangrado rectal de cuatro semanas de evolución. El más frecuentes de cáncer intestinal hereditario son la po-
examen clínico resultó totalmente normal, pero mediante liposis adenomatosa familiar (FAP) y el cáncer colorrectal
colonoscopia se identificó un cáncer del colon transverso, hereditario sin poliposis (HNPCC). La ausencia de pólipos
extirpado por medios quirúrgicos (fig. 3-16). El examen en otros lugares del intestino hace poco probable la FAP.
anatomopatológico del colon resecado mostró un tumor Con tres individuos afectados, todos familiares de primer
único de 3 cm, sin pólipos. grado, y cuando menos uno menor de 50 años, esta familia
Mediante interrogatorio se obtuvieron los antecedentes cumple los criterios de Amsterdam modificados y, por
familiares (fig. 3-17). El paciente tiene un hermano y una tanto, puede tener HNPCC.
3-1
hermana sanos. Su padre murió de cáncer de intestino a los
48 BÒPT 55 BÒPT
EF FEBE EF FEBE
35 BÒPT
EF FEBE
Figura 3-16. Carcinoma con aspecto de placa en el colon transverso.
(Imagen proporcionada por el profesor Jeremy Jass.) Figura 3-17. Árbol genealógico del paciente.
HISTORIA DE CASO 42 GENÉTICA CLÍNICA
El HNPCC se debe a la mutación de genes encarga- Conforme las células epiteliales se dividen en el colon,
dos de reparar desproporciones del DNA. Las mutaciones son sujeto de mutaciones somáticas al azar en el genoma.
que lo provocan suelen encontrarse en los genes MLH1, Una célula que pierde la copia funcional del gen de re-
MSH2 y MSH6, los cuales forman un complejo que revisa paración de desproporción que le queda, adquirirá con
el DNA para detectar desproporciones (fig. 3-18). Los mayor facilidad mutaciones en otros sitios del genoma (fig.
pacientes afectados tienen una copia normal y una mutada 3-19). El hecho de que no se repare la desproporción por
de uno de estos genes. En consecuencia, la enfermedad células en un tumor se observará como una inestabilidad
se transmite en las familias con enfermedad autosómica de microsatélite (fig. 3-20). Sólo del 10 al 20% de los
dominante. tumores colorrectales esporádicos muestra inestabilidad
de microsatélite, mientras que estará presente en 80 a
90% de este tipo de tumores colorrectales en sujetos con
HNPCC. Los tumores también se pueden inmunoteñir
3-1
hMutLα para MLH1, MSH2 y MSH6. Una pérdida de la copia fun-

PMS2 cional restante del gen es uno de los primeros pasos de la
tumorigénesis; se espera que los tumores de individuos con
MLH1 ADP mutaciones causantes de HNPCC no tengan la proteína
ATP en la cual reside la mutación predisponente.
hMutSα La inmunotinción para MLH1, MSH2 y PMS2 en
el paciente se demuestra mediante técnicas histológicas
MSH6 estándar en la figura 3-21. Se observa pérdida total de
MLH1. El paciente fue remitido al servicio de genética
local, donde se obtuvo una muestra de DNA y se secuen-
MSH2 ció el gen MLHI a fin de detectar mutaciones y ésta fue
la identificada. Como resultado de ello, se observó que la
hermana del paciente tenía la misma mutación en el gen
MLHI y fue sometida a pruebas de detección cada dos
años para cáncer intestinal mediante colonoscopia. Se supo
también que el hermano no portaba la mutación, de modo
Figura 3-18. Las proteínas MSH6, MSH2, MLH1 y PMS2 forman un que no fue necesario seguir investigando.
complejo que revisa el DNA para detectar desproporción entre las
bases y las repara. (Modificada de www.uniklinikum-saarland.de.)
6O JOEJWJEVP DPO )/1$$ IFSFEB

VOB DPQJB NVUBEB EF .-)1
-B TFHVOEB DPQJB EF USBCBKP EFM HFO TF QJFSEF EVSBOUF MB EJWJTJÓO EF MB

DÊMVMB TPNÃUJDB FO FM JOUFTUJOP. &TUF TFHVOEP HPMQF QVFEF QSPEVDJSTF
QPS EJWFSTPT NFDBOJTNPT. (7ÊBOTF MPT EFUBMMFT FO FM UFYUP.)
-B DÊMVMB ZB OP QVFEF SFQBSBS EFTQSPQPSDJPOFT EF %/"
4F BDVNVMBO NVUBDJPOFT BEJDJPOBMFT FO PUSPT MVHBSFT

EFM HFOPNB, MP DVBM FMJNJOB PUSPT HFOFT TVQSFTPSFT UVNPSBMFT
Z BDFMFSB MB USBOTGPSNBDJÓO NBMJHOB EF DÊMVMBT OPSNBMFT NFEJBOUF
MB TFDVFODJB EF BEFOPNB-DBSDJOPNB
Figura 3-19. La pérdida de la

única copia funcional del gen
MLH1 durante la división de célula
somática hace a una célula epitelial
del colon propensa a más
mutaciones. HNPCC = cáncer
colorrectal sin poliposis hereditaria.
CÓMO AFECTAN LAS MUTACIONES LA FUNCIÓN DE LOS GENES 43
HISTORIA DE CASO
BAT25
Puntos clave
• Los datos anatomopatológicos pueden indicar pre-
disposición genética a enfermedad en una familia.
• Pueden usarse técnicas de análisis de DNA para in-
vestigar tumores.
• Cuando los datos anatomopatológicos o la informa-
ción clínica sugieren predisposición genética, se debe
investigar cuando menos con un interrogatorio sobre
antecedentes familiares.
• El estudio inmunohistoquímico permite identificar la
pérdida de expresión de una proteína posiblemente
3-1
por una mutación del gen.

Figura 3-20. Análisis de microsatélite ―BAT25‖ en DNA del paciente.
• Dicha pérdida de una proteína puede guiar los estu-
Los microsatélites son prolongaciones cortas de DNA repetitivo cuya
dios de laboratorio diagnósticos en cuanto a qué gen
longitud varía de una copia del genoma a otra. El análisis de DNA
someter a prueba. extraído de la sangre del individuo mostró dos longitudes de
• La identificación de una predisposición genética en microsatélite diferentes (sombreadas en la figura) que reflejan las dos
una familia puede tener implicaciones importantes copias del genoma en un individuo diploide. El análisis de DNA
para otros miembros de la familia. extraído del tumor mostró múltiples longitudes de microsatélite; la
pérdida de la copia funcional única de MLH1 conduce al fracaso en
la reparación de desproporción; la longitud del microsatélite puede
cambiar durante la división celular en múltiples líneas celulares del
tumor. Se dice que el tumor muestra ―inestabilidad microsatélite‖.
Figura 3-21. A) Adenocarcinoma de colon poco diferenciado con reacción inflamatoria crónica. B) La tinción para MSH2 muestra proteínas en
células tumorales y células inflamatorias. C) La tinción para MLH1 muestra pérdida de expresión en células tumorales. Las células inflamatorias
crónicas se mantienen positivas, lo cual constituye un control interno. D) La tinción para PMS2 muestra pérdida de proteínas por la estabilización
de PMS2 al formarse un complejo con MLH1, que no puede tener lugar cuando se pierde la expresión de MLH1. Las células inflamatorias
crónicas siguen siendo positivas y actúan como control interno positivo.
Trastornos por repetición de codón polimorfismos pueden ser un cambio único de secuencia de
base, en cuyo caso se describen como polimorfismos de nu-
Se deben al estiramiento de DNA con una secuencia de tres cleótido único (SNP), o bien implicar deleción o duplicación
pares de base repetida. En algunos individuos, la longitud de regiones del genoma de mayor tamaño que se definen
de esta repetición de ―trinucleótido‖ se incrementa y causa como variaciones de número de copia (CNV).
enfermedades. En padecimientos del tipo del síndrome de X Un SNP de un gen puede afectar la secuencia de ami-
frágil se produce una expansión muy grande de repeticiones noácidos de una proteína o su nivel de expresión, pero es
fuera de la región de codificación de un gen, lo cual da lugar probable que la mayoría no tenga ningún efecto; a la fe-
a pérdidas de la función al suspenderse la transcripción. En cha, han sido identificados muchos en el genoma humano.
otras enfermedades, como la de Huntington, el alelo expan- La frecuencia de cada polimorfismo suele variar en función
dido se traduce en una vía de poliglutamida en una proteína, de la población estudiada. El método más frecuente para
cuya expansión afecta el funcionamiento de la proteína y la identificar los SNP que pueden predisponer a enfermedades
agregación de ésta en las células. en el ser humano es un estudio de relación (Tema de estu-
dio especial 3-2). Incluso si en algún estudio se detecta que
BASE GENÉTICA DE ENFERMEDADES un SNP se relaciona con alguna enfermedad, es necesario
profundizar en la investigación para confirmarlo. Cuando
FRECUENTES se prueban múltiples SNP y su efecto es débil, con cierta
Si bien las mutaciones de que dan lugar a la herencia men- frecuencia se obtiene un resultado positivo falso; incluso si el
deliana de una enfermedad son comparativamente raras, resultado es correcto, puede tratarse de un SNP diferente y
casi todas las enfermedades humanas, si no es que todas, se desconocido, enlazado de manera desequilibrada con el que
producen por una combinación de factores ambientales y está estudiándose. Por tanto, es esencial duplicar un estudio
predisposición genética. de relación en una población independiente y que se lleven a
cabo experimentos adicionales para identificar el mecanismo
Variación normal en el genoma mediante el cual el SNP predispone a enfermedades.
Un estudio de relación puede llevarse a cabo con un méto-
Cada copia del genoma humano contiene múltiples variado de gen candidato en el cual se estudian genes individuales
ciones de secuencia que se describen como polimorfismos, considerados como candidatos idóneos para causar una pre-
que, por sí mismos, no suelen provocar enfermedades, si bien disposición. Cada vez es más aceptado que es factible estudiar
pueden predisponer a un individuo a alguna enfermedad. Los muchos SNP (aproximadamente 500 000) en el genoma, si
MUTACIONES DEL GEN QUE

CODIFICA PARA LA FILAGRINA
CAUSAN ICTIOSIS VULGAR
Y PREDISPONEN A ECCEMA
ATÓPICO
Mediante un método clásico de mapeo de genes se demos-
tró que los pacientes con piel muy reseca y con descamación
(ictiosis vulgar) son homocigotos para mutaciones del gen
que codifica para la filagrina. En la figura 3-22 se muestra
la piel de un paciente con ictiosis vulgar. Las mutaciones
causales más frecuentes dan lugar a la terminación prema-
tura del polipéptido filagrina y de la producción de la pro-
teína profilagrina a partir de dicha copia del gen. Hay otras Figura 3-22. Piel de paciente con ictiosis vulgar que muestra
mutaciones menos frecuentes del gen que codifica para la descamación fina y gruesa. (Cortesía del profesor Colin Munro.)
filagrina. Hasta el 10% de la población caucásica del Reino
Unido es portadora de una copia funcional y una mutada Se ha observado que miembros de familias con ictiosis
del gen que codifica para la filagrina. vulgar, heterocigotos para una mutación de filagrina, pue-
Este último codifica para la proteína profilagrina que den mostrar ictiosis leve. También se ha sospechado de
se expresa en el epitelio cutáneo durante la diferenciación que corren un riesgo significativamente mayor de dermatitis
terminal. Al formarse la capa córnea del epitelio, se divide atópica (eccema) y asma. Se llevó a cabo un estudio formal
hacia múltiples péptidos que dan lugar a agregación de los para analizar la frecuencia de las mutaciones más comunes
filamentos de queratina en el epitelio, de modo que la pér- de la filagrina en niños con eccema o asma respecto de la
dida de filagrina altera este proceso (figs. 3-23 y 3-24). población en general. Se efectuó un estudio de relación
BASE GENÉTICA DE ENFERMEDADES FRECUENTES 45

C uadro 3-2. Resultados
Genotipo Pacientes Testigos
de filagrina con dermatitis atópica de la población
normal/normal 23 (44%) 170 (91.5%)
normal/mutado 23 (44%) 16 (8.5%)
mutado/mutado 6 (12%) 0
Total 52 186
Mediante la prueba de chi cuadrada con 2 grados de

libertad, estos datos muestran una relación muy significa-
tiva entre mutaciones del gen que codifica para la filagrina
y la dermatitis atópica (P < 3 × 10–17), lo cual sugiere, pero
no confirma, que las mutaciones de la filagrina conlleven,
de por sí, un riesgo alto de eccema en los portadores. Es
importante que este dato ha sido confirmado en otras po-
blaciones, tanto en este estudio como en otros.
Las pruebas de causalidad requerirán más estudios para
demostrar el mecanismo por el cual la deficiencia de filagri-
Figura 3-23. A) Piel normal y B) piel de un paciente con ictiosis vulgar na predispone a la dermatitis atópica, mecanismo que en
que muestra pérdida de la queratinización normal en la epidermis la actualidad es incierto. La deficiencia de filagrina podría
superior. implicar una barrera cutánea más permeable a los antígenos
ambientales y dar pie a sensibilización, lo cual explicaría
porqué los niños que portan una mutación de la filagrina
también corren un riesgo mayor de asma. La alta prevalen-
cia de las mutaciones de la filagrina en la población sugiere
que en el pasado confería una ventaja evolutiva, posible-
mente incrementando la inmunidad a infecciones graves.
Puntos clave
• Todos los genes pueden incluir polimorfismos, algunos
de los cuales afectan el funcionamiento de la proteína.
• Ésta es la base de la variación genética entre seres hu-
manos y de la predisposición genética a enfermedades
comunes.
• El polimorfismo de un gen puede ser objeto de prue-
bas para relacionar con un fenotipo de enfermedad
frecuente comparando su frecuencia en miembros
afectados y no afectados de la misma población.
• Cuando se encuentra una relación, ésta necesita re-
plicarse; además, es preciso profundizar en el análisis
para demostrar un efecto biológico del polimorfismo
antes de que pueda decirse que es un factor predispo-
nente al proceso patológico.
Figura 3-24. Tinción de inmunohistoquímica para filagrina en A) piel Lecturas adicionales

normal y B) piel de un sujeto con ictiosis vulgar. No hay tinción para
Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowki A, et al. Com-
la proteína filagrina en la epidermis superior del paciente porque es
mon loss-of-function variants of the epidermal barrier
homocigoto para la mutación R501X del gen filagrina, que suprime la
producción de proteína. (Cortesía del profesor McLean.) protein filaggrin are a major predisposing factor for ato-
pic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-446.
inicial de 52 niños irlandeses con dermatitis atópica com- Smith FJ, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Loss-of-
parados con 186 testigos de la población. Los resultados de function mutations in the gene encoding filaggrin cause
este estudio se resumen en el cuadro 3-2. ichthyosis vulgaris. Nat Genet 2006; 38: 337-342.
bien hay todavía problemas con este método, incluido el ma- RESUMEN
nejo de la gran cantidad de datos generados y la corrección
para pruebas múltiples. Con la tecnología de chips, ahora es En este capítulo se han descrito la estructura básica de los
posible analizar casi todas las variaciones derivadas de los SNP genes y el proceso por el cual se traducen hacia proteínas, de
del genoma humano en números suficientes de individuos para modo de obtener información esencial para entender cómo
estudios sensibles de relación de todo el genoma. cambian (mutaciones y polimorfismos) y cómo causan o pre-
Sólo a últimas fechas se ha puesto de manifiesto la ex- disponen a enfermedades en el ser humano. Los estudios de
tensión del CNV del genoma humano, y se piensa que hasta caso demuestran la relación entre los servicios diagnósticos
el 12% del genoma humano puede presentar duplicaciones de patología y la genética clínica, la forma en que pueden
o deleciones polimórficas que a menudo comprenden genes. usarse las pruebas genéticas en patología y cómo los datos
Quedan por establecer los métodos óptimos para estudiar anatomopatológicos inciden en el manejo de pacientes en
esto como causa de predisposición a enfermedades en el ser genética clínica.
humano.
AGRADECIMIENTOS
Aplicaciones de la informática
Agradecemos a las personas siguientes su apoyo en la pre-
Dada la diversidad de enfermedades genéticas humanas, los paración de este manuscrito: Jacqueline Dunlop, Clinical
recursos electrónicos han llegado a ser esenciales para el abor- Genetics, Ninewells Hospital and Medical School, por su
daje de problemas clínicos en genética. En muchos sitios web revisión crítica del manuscrito. A Chris Maliszewska y el per-
se proporciona información al respecto, entre otros PubMed, sonal de Cytogenetics Laboratory, Ninewells Hospital and
Online Mendelian Inheritance in Man, u OMIM (www.ncbi. Medical School, por la revisión del manuscrito, y las imáge-
nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM) y GeneReviews nes citogenéticas. Al Dr. Alan Evans, Dr. Shaun Walsh, Dr.
(www.genereviews.org). Las bases de datos de los laborato- Lee Jordan y al Profesor D. Levison, Department of Patholo-
rios en los que se analiza la mutación de genes específicos gy, por las imágenes de patología macroscópica, histología e
incluyen la red de práctica de pruebas genéticas de Reino inmunohistoquímica. Al Profesor Colin Munro, Department
Unido (www.ukgtn.org) y GeneTests (www.genetests.org). of Dermatology, Southern General Hospital, Glasgow, y al
Se puede tener acceso a información sobre la secuencia de Profesor Irwin McLean, Dundee, por las imágenes clínicas y
DNA, polimorfismos conocidos y localización cromosómica los cortes de tejido de ictiosis vulgar. Al Profesor Jorens Jass,
de genes a través de Ensembl (www.ensembl.org) o National St Marks Hospital Park, London, por la figura 3-16.
Centre for Biotechnology Information (www.ncbi.nlm.nih.
gov). Los sitios web de grupos de autoayuda también pueden LECTURAS ADICIONALES
proporcionar recursos útiles, en particular para los pacientes,
y es posible tener acceso a muchos de ellos mediante el sitio Eeles RA, Easton DF, Ponder BAJ, Eng C. Genetic Predispo-
web de contact-a-family (www.cafamily.org.uk). sition to Cancer, 2nd. edn. London: Hodder, 2004.
Normalmente, un genetista clínico tiene acceso a otros re- Firth HV, Hurst JA, Hall JG. Oxford Desk Reference — Clin-
cursos informáticos más especializados, entre otros, las bases cial Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005.
de datos de London Dysmorphology and Neurogenetics Genetics, Strachan T, Read A. Human Molecular Genetics, 3rd edn.
que permiten la identificación de síndromes por características London: Garland Science, 2003.
clínicas específicas, la REAMS Database, para displasias esque- Young ID. Medical Genetics (Oxford Core Texts). Oxford:
léticas, y la European Skeletal Dysplasia Network. Oxford University Press, 2005.
LESIÓN CELULAR,
INFLAMACIÓN Y REPARACIÓN
4
Alastair D Burt y Stewart Fleming
• Introducción 47 • Consolidación de fracturas 75

• Lesión y muerte celulares 47 • Resumen 76
• Inflamación 54 • Lecturas adicionales 76
• Cicatrización de heridas de la piel 73
INTRODUCCIÓN un solo aminoácido de una cadena de polipéptidos, hasta

quemaduras masivas:
Las células suelen confrontar una gama de demandas fisioló-
gicas normales, estado que se denomina homeostasis. Cuando hipoxia (deficiencia de oxígeno)
agentes químicos y venenos
los cambios del ambiente que las rodea son graves y condu-
agentes infecciosos
cen al estrés celular, pueden presentarse varias respuestas
procesos mediados por el sistema inmunitario
de adaptación que les permiten seguir siendo viables, pero
éstas modifican su estructura y función. Algunas de estas anormalidades genéticas
respuestas adaptativas se caracterizan por cambios de tamaño desequilibrios nutricionales
o número de las células. El incremento del tamaño de las cé- agentes físicos
lulas como respuesta a un estímulo se denomina hipertrofia, La causa más frecuente en la práctica clínica de lesion celu-
mientras que el aumento de número de las celulas que cons- lar irreversible es la hipoxia, en cuyo caso la célula se daña
tituyen un órgano se conoce como hiperplasia, y la atrofia porque disminuye la respiración aerobia. La hipoxia suele
es el proceso por el cual éste reduce su tamaño. Las células ser producto de una reducción del aporte sanguíneo a un
también pueden adaptarse al cambiar su diferenciación y sus- tejido, por ejemplo, en el infarto de miocardio (fig. 4-1). Ese
tituir un epitelio adulto por otro de tipo adulto más resistente deterioro del aporte sanguíneo, o isquemia, lleva claramen-
que constituye así la llamada metaplasia. Estos fenómenos te a una reducción de la disponibilidad de sustancias clave
se describieron en el capítulo 2 y se abordarán también en el diferentes del oxígeno (p. ej., glucosa). La hipoxia también
capítulo 5, con otros trastornos del crecimiento.
En ciertas circunstancias, particularmente ante un estímulo
patológico, la capacidad de adaptación es rebasada y se produce
una lesión celular. Al iniciarse los fenómenos, éstos pueden ser
reversibles y la célula volver a su estado normal, en particular si
se elimina el agente perjudicial, pero si el estímulo patológico
es suficientemente grave o persistente, se llega a un punto de
no retorno o la llamada lesión celular irreversible, más allá del
cual la célula pierde su viabilidad y se produce su muerte. Este
fenómeno se describió en el capítulo 2, en el contexto de las
funciones celulares normales, pero aquí los autores analizan
las causas y los mecanismos de lesión y muerte celulares, así
como la respuesta de los tejidos ante éstas.
LESIÓN Y MUERTE CELULARES

Causas de las lesiones celulares
Figura 4-1. Infarto del miocardio. La pared posterior (arriba) se adelgaza;
Hay muchas causas de lesión celular, desde cambios sutiles el área de coloración amarilla representa miocardio muerto. Se observa
debidos a mutaciones genéticas que producen cambios en una arteria coronaria (flecha) ocluida por un arteroma complicado.
48 LESIÓN CELULAR, INFLAMACIÓN Y REPARACIÓN
puede ocurrir cuando se reduce la oxigenación general de Las lesiones celulares se deben a alteraciones de la estructura
la sangre, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria y en la y el funcionamiento de uno o más componentes subcelulares,
intoxicación por monóxido de carbono. si bien los mecanismos precisos dependen de la naturaleza,
Muchos son los agentes químicos que pueden causar le- duración y gravedad del estímulo perjudicial. Los blancos
siones celulares; incluso algunas sustancias aparentemente clave de las lesiones son: interferencia con la respiración ae-
inocuas (p. ej., el cloruro de sodio), en ciertas situaciones y róbica en las mitocondrias; membranas celulares (tanto de la
concentraciones pueden desencadenar la muerte celular. Otros superficie como de los organelos intracelulares); DNA; vías
agentes que pueden considerarse en esta categoría compren- sintéticas de proteína y citoesqueleto (fig. 4-2).
den efectos adversos de medicamentos prescritos; venenos,
como el arsénico; contaminantes ambientales y drogas recrea-
tivas, por ejemplo el alcohol. En el capítulo 19 se describe
Alteración
la gama de agentes infecciosos que causan muerte celular y de la estructura
lesión de tejidos, así como algunos de los mecanismos que dan y la función
lugar a ello. Con algunos microorganismos patógenos la lesión mitocondriales
celular es resultado directo de productos del agente infeccio-
so, mientras en otros, gran parte de la lesión es un fenómeno Especies
Interrupción
―circunstancial‖, en el cual la célula se interpone en el camino de la síntesis de oxígeno
de la respuesta inmunitaria del huésped al microorganismo de proteína reactivas
patógeno. Las reacciones inmunitarias también son causa de
lesiones celulares cuando la respuesta a una proteína extraña es
exagerada (como en la anafilaxia) o en caso de desintegración
de los mecanismos normales de tolerancia a antígenos propios
(como en las enfermedades autoinmunes).
Las enfermedades genéticas pueden conducir a lesiones Daños
celulares por diversos mecanismos. En un extremo se en- del DNA
cuentran las anormalidades cromosómicas graves que llevan
a malformaciones congénitas mayores (p. ej., trisomía 21), y
en el otro, las mutaciones de una base única de un gen que
conducen a un producto de proteína anormalmente plegado Alteración
Ca2+
y que no puede ser exportado o metabolizado por la célula de los lisosomas
libre
(p. ej., deficiencia de α1-antitripsina). Muchas anormalida- Daño
del citoesqueleto
des metabólicas hereditarias son producto de deficiencias o
defectos enzimáticos determinados genéticamente que quizá
sólo tengan consecuencias para un tejido u órgano, aunque
Figura 4-2. Blancos clave de las lesiones celulares. Agentes individuales
en general casi todos tienen efectos sistémicos.
pueden alterar más de un compartimiento subcelular.
Los desequilibrios nutricionales también pueden ser gra-
ves, como la desnutrición calórico-proteica (kwashiorkor),
que lamentablemente sigue siendo una enfermedad frecuen-
te en ciertas partes del mundo, o más sutiles, por ejemplo, La interferencia con el proceso de fosforilación oxidati-
las deficiencias vitamínicas. No obstante, cabe reconocer que va en las mitocondrias lleva a la reducción del trifosfato de
dichos desequilibrios no siempre se deben a falta de nutrien- adenosina (ATP) y, por tanto, a la alteración de muchos pro-
tes, sino que cada vez con mayor frecuencia, la lesión celular cesos bioquímicos clave de la célula. Éste es un mecanismo
se relaciona con el exceso de nutrientes. La obesidad y el sín- fundamental en las lesiones de origen hipóxico y también una
drome metabólico relacionado son una causa importante de característica de algunas derivadas de sustancias químicas.
enfermedades graves, particularmente en países occidentales. La reducción del ATP disminuye la actividad de la bomba
Los agentes físicos causantes de lesiones celulares incluyen de sodio-potasio de la membrana celular, lo cual conduce
extremos de temperatura y presión atmosférica, radiación, a graves cambios de las concentraciones intracelulares de
traumatismo mecánico indirecto y corrientes eléctricas. sodio y potasio, cuyo resultado es la entrada de agua a través
de las membranas y la consiguiente hinchazón o edema de
Mecanismos de las lesiones celulares la célula. El agotamiento continuo de ATP interfiere con
la producción de proteínas y con la homeostasis del calcio
intracelular. En circunstancias normales, las concentraciones
Puntos clave de calcio del citosol son bajas, fenómeno importante porque
• Los blancos subcelulares de las lesiones comprenden el calcio activa enzimas citosólicas que podrían destruir com-
mitocondrias, membranas, DNA y citoesqueleto. ponentes celulares. Dichas concentraciones son controladas
• Algunos cambios propios de las lesiones celulares son por enzimas dependientes de ATP, y al reducirse éste, como
potencialmente reversibles. ocurre en la hipoxia, se incrementa de manera notoria el
• Son ejemplos de lesiones subletales la degeneración va- calcio celular, lo cual conlleva la activación de: i) fosfolipa-
cuolar, el cambio adiposo y la acumulación de proteínas sas que desintegran las membranas, ii) endonucleasas que
del citoesqueleto. degradan el DNA, y iii) proteasas que también destruyen las
membranas y otros componentes del citosol, como el citoes-
LESIÓN Y MUERTE CELULARES 49
queleto. El incremento del calcio citosólico puede dañar aún Inflamación Toxinas
más las mitocondrias, lo cual da lugar a un círculo vicioso, Lesión por reperfusión Radiación
evento clave en la progresión hacia un punto de no retorno
para la célula, es decir una lesión irreversible de la célula o
la muerte de ésta (fig. 4-3).
Especies de oxígeno reactivas (ROS)
Normal SOD
Peroxidasa
de glutatión
Mitocondria
Retículo
endoplásmico Antioxidantes
Vitamina E
Lisosomas
Daños del DNA
Daños de las
proteínas citosólicas
Peroxidación lípida
y lesión de membrana
Etapa reversible
Pérdida de crestas
Tumefacción
de organelos Figura 4-4. Participación de las especies de oxígeno reactivas en la lesión
Agrupamiento celular, durante la cual se generan varias estructuras moleculares que
de cromación pueden dañar membranas, proteínas y ácidos nucleicos. Dentro de la
nuclear célula hay varios compuestos antioxidantes inherentes que limitan el
Actividad Vesículas daño. La lesión celular debida a especies de oxígeno reactivas ocurre
lisosómica de la membrana cuando estos mecanismos de defensa normales resultan abrumados.
SOD = dismutasa de superóxido.
Etapa irreversible
libres, pero se da el caso de que los mecanismos de defensa

Alteración
de las membranas
normales (entre otros, antioxidantes como la vitamina E y
enzimas como la peroxidasa de glutatión y la dismutasa de
Desintegración superóxido) sean abrumados y los radicales libres interactúen
del retículo
endoplásmico
Pérdida con lípidos de las membranas (peroxidación), las proteínas
de la integridad y el DNA de la célula, de modo que se interrumpe su conti-
mitocondrial
nuidad. El desequilibrio entre la generación y la recolección
de radicales libres, producto de la lesión, se denomina estrés
Ruptura
Picnosis oxidativo. Los radicales libres pueden generarse por diversos
de los lisosomas
(o cariólisis)
procesos, y supuestamente son importantes en la llamada
lesión por reperfusión (que ocurre luego de la restitución del
Figura 4-3. Perspectiva general de los cambios durante la fase reversible y flujo sanguíneo en tejidos isquémicos) y la de origen químico,
la irreversible de las lesiones celulares. Nótese que el punto preciso de no así como por daños producto de radiación.
retorno no está debidamente establecido, pero la pérdida de integridad Es importante reconocer que aun cuando la importancia
de la membrana parece ser un factor importante. relativa de estos diferentes mecanismos varía con el agente
lesionante, un tema común es la alteración de las membranas.
Ya se ha mencionado que el agotamiento del ATP afecta a la
Otra vía bioquímica, cuya importancia en las lesiones membrana plasmática, mientras la activación de la fosfolipasa
celulares ya ha sido reconocida, comprende las llamadas es- modulada por calcio interfiere con todas las membranas. La
pecies de oxígeno reactivas (fig. 4-4), que son subproduc- peroxidación lípida inducida por radicales libres daña más
tos de la respiración celular normal y moléculas de oxígeno sus estructuras. La activación de las proteasas también suele
parcialmente reducidas, entre otras, OH–, O– 2 y H 2O 2; se alterar el citoesqueleto, y como éste se fija en la membrana
trata de radicales libres, es decir, de compuestos químicos plasmática, el daño de la estructura general de la célula re-
con un solo electrón impar, muy reactivos, que interactúan sulta aún mayor. La alteración de las membranas lisosómicas
con moléculas adyacentes al liberar energía, pero también agrava las lesiones celulares. Estos organelos son paquetes
potencialmente al modificar las moléculas. En circunstancias de enzimas muy reactivas, incluidas DNAasa y proteasas;
normales, hay mecanismos homeostáticos intracelulares efi- la liberación de estas enzimas en el citosol conduce, casi
cientes que evitan las lesiones provocadas por esos radicales inevitablemente, a la muerte de la célula.
Lesión reversible y subletal

Como se señaló, se supone que algunos de los cambios que
ocurren en las lesiones celulares son potencialmente re-
versibles, y varias de las manifestaciones de estas lesiones
subletales pueden reconocerse en los estudios histológicos;
de hecho, algunas pueden ser respuestas adaptativas de la
célula. Uno de los primeros cambios detectados es la tume-
facción del citoplasma y la formación de vacuolas (de ahí el
término de degeneración vacuolar), reflejo de la incapacidad
de la célula para regular el equilibrio iónico y de líquido a
través de la membrana plasmática, indicio del agotamien-
to del ATP. Mediante microscopia electrónica se detecta
la alteración de las membranas: se observan vesículas y los
puntos de contacto con las células adyacentes se tornan laxos.
Las mitocondrias también suelen hincharse, y es posible que
se produzcan cambios sutiles de la estructura nuclear. Otra
manifestación frecuente de la lesión subletal es la acumula-
ción de triglicéridos en la célula, o sea, un cambio adiposo o Figura 4-6. Marañas neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer. Se
esteatosis, sobre todo en las lesiones hepáticas (fig. 4-5), pero observa proteína tau (τ) en un astrocito (flecha) y en una placa (punta de
puede ocurrir en otros sitios, como el corazón y el músculo flecha). (Cortesía del profesor David Ellison.)
estriado. Los mecanismos de acumulación son complejos,
pero incluyen deterioro de la oxidación de ácidos grasos,
componentes, por ejemplo, colesterol y ésteres de coleste-
aumento de la generación de ácidos grasos libres y reducción
rol (proceso importante en la aparición de la aterosclerosis),
de la producción de apolipoproteína.
glucógeno (que se observa en algunos errores congénitos del
metabolismo) y pigmentos, entre los cuales se incluye la li-
pofuscina, pigmento de color amarillo-pardo presente en los
lisosomas cuando ha habido peroxidación lípida previa. El
hierro también puede acumularse en las células como una
respuesta a una lesión, y puede ser un fenómeno localizado,
por ejemplo en torno a un área de hemorragia, o bien formar
parte de un trastorno sistémico en el cual se deposita hierro
en diferentes tejidos, como en la hemocromatosis genética
(pág. 271), en cuyo caso, la acumulación se denomina he-
mosiderosis o sobrecarga de hierro.
Muerte celular
Puntos clave
• Hay dos vías de muerte celular irreversible, necrosis y
apoptosis.
• La necrosis siempre es consecuencia de una lesión; se
Figura 4-5. Hígado graso simple. Casi todos los hepatocitos contienen relaciona con pérdida de la integridad de la membrana.
gotas diminutas de color claro; en algunas células es una sola gota • La apoptosis es un proceso más regulado, es una muer-
grande, y en otras son de menor tamaño. En este caso la acumulación de te celular programada, que puede ser fisiológica o pa-
lípido en los hepatocitos ha sido consecuencia de excesos en el consumo tológica.
de alcohol.
Aún no está bien definido el punto preciso a partir del cual

En el análisis microscópico se observan también las anor- una lesión reversible se torna irreversible. Como ya se dijo,
malidades del citoesqueleto, principalmente la acumulación una vía común de casi todas las formas de lesión es la altera-
de filamentos intermedios, que es la base de los llamados ción de las membranas, y podría haber un nivel más allá del
cuerpos de Mallory observados en las enfermedades hepáti- cual la viabilidad de la célula ya no es posible; otra puede ser
cas (pág. 267), y las marañas neurofibrilares observadas en la disfunción mitocondrial irreversible. Se cree que la pérdida
los trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de de viabilidad celular, o muerte de la célula, ocurre por una de
Alzheimer (fig. 4-6). Se supone que en parte son consecuen- dos vías importantes, e independientes, necrosis y apoptosis,
cia del plegado erróneo de las proteínas de filamentos inter- procesos biológicos diferentes de estados morbosos distin-
medios, derivado de la lesión, y en parte de las fallas de los tos, indistinguibles desde el punto de vista morfológico. La
mecanismos normales para eliminar proteínas intracelulares necrosis es la forma de muerte celular que suele presentarse
anormales. Dentro de las células pueden acumularse otros después de la secuencia de eventos antes descrita y que cul-
mina con la pérdida de la integridad de la membrana, mien-

tras que la apoptosis es una vía más estrechamente regulada
que suele definirse como una muerte celular programada si
forma parte de un proceso predeterminado, regulado por
mecanismos genéticos (cap. 2). La necrosis suele abarcar a
un grupo de células de un tejido, mientras que la apoptosis
afecta a células únicas; la necrosis generalmente se acompaña
de una respuesta inflamatoria del huésped, no así la apop-
tosis. Esta última puede ser un fenómeno fisiológico que
supuestamente es clave en el remodelado programado de
los tejidos durante la embriogénesis y en la conformación del
sistema inmunitario con la deleción programada de células T
autorreactivas, que también ocurre en el endometrio durante
el ciclo menstrual.
Necrosis
Es la muerte de células con pérdida de la integridad de la
membrana y destrucción enzimática de los constituyentes
celulares que conduce a la filtración de los constituyentes de
la célula hacia el tejido circundante y la circulación. Hay una
respuesta inflamatoria a estos constituyentes celulares y el
inicio de un proceso de reparación.
Los cambios microscópicos que ocurren en la necrosis
reflejan estos procesos clave. Las células necróticas se tiñen
de rosado o acidófilo con colorantes de rutina (hematoxilina
y eosina) y se demuestra la presencia de proteínas desna-
turalizadas producto de la acción de enzimas lisosómicas.
Las células pierden definición al microscopio, reflejo de una
nueva pérdida de organelos por los efectos de fosfolipasas
y proteasas. Los cambios observados en el núcleo constitu-
yen una característica importante, por ejemplo, pérdida de
coloración (cariólisis); disminución de volumen (picnosis,
característica de la apoptosis) y fragmentación (cariorrexis);
en última instancia, el núcleo desaparece por completo. Pue-
de depositarse calcio en las células muertas por un proceso
conocido como calcificación distrófica. Cabe aclarar que los
cambios histológicos sólo son perceptibles al microscopio al
cabo de varias horas. Hay diferentes tipos de necrosis defini-
dos por las características morfológicas (figs. 4-7 y 4-8).
La más frecuente es la necrosis coagulativa, en la cual, en
un principio se conservan los contornos celulares, pero los
constituyentes proteínicos se coagulan. El área de necrosis es
de color amarillo claro o blanco, pero de consistencia normal
al principio. En el examen histológico se observa una pérdida
de la coloración del núcleo e incremento de la eosinofilia del
citoplasma, si bien se mantienen los contornos celulares, que
van perdiéndose de manera gradual, hasta que la estructura
de tejido extracelular acaba por desintegrarse. En esta etapa,
el tejido es blando y muestra autólisis. El tejido necrótico es
infiltrado por células inflamatorias para fagocitar y digerir los
restos de las células muertas.
La necrosis colicuativa o licuefactiva es propia de los
tejidos con alto contenido de lípidos como en el sistema
nervioso central. La falta de una estructura extracelular y
el alto contenido de lípidos dan lugar a la licuefacción del
tejido nervioso necrótico. La necrosis caseosa se observa en
la tuberculosis, en cuyo caso, los granulomas muestran un Figura 4-7. Formas frecuentes de necrosis. A) Infarto renal. La necrosis
centro amorfo, de color blanco, como consecuencia de la de un área bien definida del parénquima renal se debe a un émbolo en
digestión de tejido por macrófagos activados. La necrosis una arteria renal. (Cortesía de la Dra. Katrina Wood.) B) Infarto cerebral.
fibrinoide se observa en las circunstancias especiales de daño (Cortesía del profesor David Ellison.)
vascular; se caracteriza por activación de plaquetas, depósito

de fibrina y, por lo general, muerte celular del músculo liso
vascular. Los términos necrosis gangrenosa y adiposa suelen
ser de uso frecuente en la práctica clínica.
Apoptosis
Es una muerte celular programada; las células inician un pro-
grama de muerte celular genética como respuesta a estímulos
externos y conduce a la deleción de células individuales; la
membrana se mantiene intacta. La fagocitosis y la destruc-
ción de los restos celulares depende de células adyacentes
o macrófagos (fig. 4-9). En general, en la apoptosis no se
observa una respuesta inflamatoria; las células disminuyen
de volumen y la cromatina nuclear se condensa y fragmenta.
A diferencia de la necrosis, resultan afectadas células indi-
viduales, más que numerosas células adyacentes. Como ya
se mencionó, la apoptosis puede ocurrir en circunstancias
fisiológicas. En ciertos casos podría considerarse como un
mecanismo de defensa para la eliminación de células que ya
no se necesitan o que han adquirido propiedades potencial-
mente peligrosas, por ejemplo, daños importantes del DNA.
No obstante, también es un mecanismo de pérdida de células
en diversos estados patológicos:
algunas formas de lesiones por radiación
eliminación de células tumorales (incluida la acción de
agentes anticáncer)
eliminación de células infectadas por virus (por ejemplo,
hepatitis)
enfermedades neurodegenerativas
(A)
Residuos
Célula apoptótica densa
celulares liberados
Mitocondria Macrófago Núcleo
Cuerpo apoptótico
(lisosomas secundarios
que contienen material
Figura 4-8. Otras formas de necrosis. A) Necrosis fibrinoide. Acumulación fagocitado)
de una sustancia parecida a la fibrina (flecha) en la media de una arteria;
en este caso forma parte de una vasculitis sistémica generalizada. (Cortesía Figura 4-9. A) Esquema de los eventos de la apoptosis. Las micrografías
de la Dra. Katrina Wood.) B) Necrosis caseosa. Inflamación granulomatosa electrónicas relacionadas de B, C y D muestran los cambios del ámbito
con degeneración en el centro de la lesión, indicio característico de ultraestructural. B) Disminución del volumen y formación de vesículas
la tuberculosis. (Cortesía de la Dra. Fiona Black.) C) Necrosis grasa. celulares. C) Condensación nuclear. D) Fagocitosis dentro de una célula
Destrucción del tejido adiposo peritoneal que depende de la liberación de vecina cuyo propio núcleo (N) es normal. Las flechas indican los límites
lipasas a consecuencia de una pancreatitis. del fagosoma. (Cortesía del profesor Andrew Wiley.)
Figura 4-9. (Continuación).
Las células apoptóticas suelen ser difíciles de detectar median- Igual que en la necrosis, en la apoptosis se activan enzi-
te el microscopio óptico convencional, si bien ayudan varios mas celulares, pero éste no es el método ―trabuco‖ observado
marcadores celulares, como la unión de colorantes (anexina V) en la necrosis, sino que comprende un grupo de proteasas
y la demostración de DNA fragmentado con el método TU- particularmente activas en la destrucción de las proteínas de
NEL (Terminal dUTP Nick End Labeling) (fig. 4-10); la frag- las membranas y el esqueleto nucleares que, a su vez, pueden
mentación de DNA en extractos celulares también se muestra activar DNAasa que degradan el DNA nuclear. Estas caspa-
mediante la técnica de separación del DNA, pero quizá la me- sas pueden encontrarse en células normales, pero la apoptosis
jor manera de identificarla sea la microscopia electrónica. Las sólo se inicia cuando asumen una actividad catalítica. La
células son de menor tamaño que sus homólogas normales; el apoptosis consta de tres fases importantes: i) iniciación o
citoplasma es denso, con organelos estrechamente empacados. inducción; ii) ejecución y iii) fagocitosis.
Las características más notorias se concentran en el núcleo; la La primera fase implica principalmente dos vías inde-
cromatina se condensa y el núcleo puede fragmentarse. Hay pendientes, pero superpuestas, que conducen a caspasas ac-
gemación de fragmentos pequeños de la célula que se llaman tivadas que evolucionan para estimular la fase de ejecución
cuerpos apoptóticos. Más adelante, las células y los cuerpos (fig. 4-11). Una vía incluye ―receptores de muerte‖ de la
apoptóticos son fagocitados por macrófagos u otras células superficie de las células que abarcan la membrana de muchas
adyacentes. A diferencia de la necrosis, se supone que no hay células; son miembros de la familia de las proteínas de recep-
una pérdida apreciable de la integridad de la membrana sino tores del factor de necrosis tumoral (TNF), de los cuales el
hasta las etapas finales del proceso. mejor caracterizado es el TNFR tipo I y una proteína relacio-
nada, denominada Fas. Cuando se enlazan con sus ligandos,
varias moléculas se unen y forman un sitio de unión para
otra proteína que también tiene un ―dominio de muerte‖
citoplásmico (llamado dominio de muerte relacionado con
Fas o FADD). Este mecanismo, a su vez, activa a una de las
caspasas (caspasa 8) y se produce una reacción en cascada
por la cual otras procaspasas se activan secuencialmente y
con rapidez.
La otra vía implica a las mitocondrias. En las células nor-
males, en las membranas de las mitocondrias hay moléculas
antiapoptóticas que pertenecen a la familia de proteínas Bcl-
2, entre las que destacan la Bcl-2, propiamente dicha, y la
Bcl-x. Su presencia es estimulada por factores de crecimiento
y otras señales de supervivencia normales. En circunstancias
de estrés celular o cuando se priva a la célula de sus señales
de supervivencia normales, se pierden las proteínas antiapop-
tóticas, que son remplazadas por miembros proapoptóticos
de la misma familia, como Bax. Con la reducción de las Bcl-2
y Bcl-x, las membranas mitocondriales dan lugar a fugas (la
Figura 4-10. Marcado del núcleo en células en proceso de apoptosis llamada transición de permeabilidad mitocondrial). Una de
(método TUNEL). En este caso, la lesión hepática fue inducida durante las proteínas que escapa de las mitocondrias es el citocromo
la ablación de un tumor con radiofrecuencia. (Cortesía de la Dra. Helen C, enzima involucrada en la respiración. En el citosol, esta
Robertson.) proteína se une a otra proteína Apaf-1 (factor activador de
Citocromo C
TNF
Bcl-2
Fas
Caspasas
iniciadoras
p53
Caspasas
Células
Radiación ejecutoras
T citotóxicas
ROS
Daños
Toxinas
del DNA
Alteración
del citoesqueleto
Fragmentación
del DNA
Figura 4-11. Función de las caspasas en la

apoptosis. Nota: el sistema de caspasas puede
activarse por diversas rutas. El resultado común
es fragmentación del DNA y alteración del
Inhibición citoesqueleto. TNF = factor de necrosis tumoral;
Estimulación ROS = especies de oxígeno reactivas.
apoptosis 1) con capacidad para activar caspasas. Al mismo captación eficiente de las células apoptóticas explica el que
tiempo, otras proteínas escapan de las mitocondrias, lo cual no se produzca una respuesta inflamatoria importante, a di-
favorece aún más la apoptosis. ferencia de lo que sucede con la necrosis.
Ahora se sabe que hay otras maneras de estimular la vía
de inicio, por ejemplo, que los linfocitos T citotóxicos liberan INFLAMACIÓN
compuestos como la granzima B que lleva a la fase de eje-
cución sin que participen complejos de receptor de muerte La inflamación y la reparación son las respuestas locales ini-
transmembrana ni cambios mitocondriales. La radiación y los ciadas para limitar los daños causados por lesiones de los
radicales libres también pueden activar las vías induciendo tejidos, infección, toxinas e isquemia de tejidos, así como
daños del DNA, entre otros, el gen supresor tumoral p53. para favorecer la recuperación después de una lesión tisu-
Como se verá en el capítulo 5, el p53 es el guardián del lar. A pesar de su función primaria como mecanismos de
genoma; en dichas circunstancias suspende el ciclo celular defensa, en muchas enfermedades, la respuesta inflamatoria
para dar tiempo a la reparación del DNA. En caso contrario, y los procesos de reparación pueden contribuir a dañar los
induce a apoptosis regulando en dirección ascendente las tejidos.
señales proapoptóticas, Bax y Apaf-1. El término ―respuesta inflamatoria‖ abarca toda una gama
La vía común final que comprende la fase de ejecución de procesos tendientes a limitar las lesiones tisulares. Para
implica a más miembros de la familia de las caspasas, todos facilitar la comprensión de la respuesta inflamatoria, ésta se
proteasas con un aminoácido cisteína en su sitio activo. Los divide en aguda y crónica, sobre todo en función de las carac-
miembros de la familia comprendidos en la fase de ejecución terísticas temporales, pero también de las diferentes células
son las caspasas 3 y 6, que en el momento de la activación comprendidas o que aparecen en los procesos.
catalítica degradan a proteínas nucleares, incluidas las que re-
gulan la transcripción de los genes y la reparación del DNA, Inflamación aguda
además de que activan DNAasa, que lleva al desdoblamiento
del DNA nuclear. Entre otros efectos se incluye la alteración Respuesta inicial a una lesión de tejidos
de las proteínas del citoesqueleto y la consiguiente disminu- Fase vascular con aumento de flujo.
ción del volumen de la célula. Formación de exudado.
Las células sometidas a apoptosis secretan factores y Infiltración de tejido por neutrófilos polimorfonucleares.
expresan moléculas sobre su superficie que facilitan la cap- Fagocitosis y muerte bacterianas.
tación, sea por macrófagos o por células adyacentes; esta Resolución, supuración, organización o cronicidad.
INFLAMACIÓN 55
La inflamación aguda es la respuesta inicial a las lesiones de Cambios del flujo sanguíneo
tejidos casi en cualquier circunstancia; las causas principales Uno de los primeros indicios de la respuesta inflamatoria agu-
son: da es una alteración del flujo de sangre hacia el sitio lesiona-
infecciónes bacterianas reacciones do, que consiste en una vasoconstricción transitoria temprana
de hipersensibilidad agentes mediada por la contracción de los músculos lisos de las arte-
físicos, como la radiación riolas y la consiguiente reducción efímera del flujo sanguíneo
reactivos químicos, incluidas las toxinas hacia dicho punto. Este fenómeno va seguido de vasodila-
necrosis de tejido a consecuencia de un infarto tación, producto de la relajación del músculo liso arteriolar
y la dilatación de los capilares en el sitio de la lesión, la cual
Es de corta duración; empieza en minutos y dura varias horas o es más prolongada y puede durar muchas horas. También
algunos días. Su principal función es llevar células y mediado- aumenta el flujo sanguíneo hacia el tejido inflamado, de ahí
res al sitio de la lesión por el torrente sanguíneo, de modo que su color rojo y el característico aumento de la temperatura.
la vasculatura es fundamental en la coordinación de la respues- Esta serie de eventos da lugar al incremento de moléculas y
ta inflamatoria. Se puede considerar que la inflamación aguda células de la inflamación aguda (fig. 4-13).
comprende dos fases, una vascular y otra celular, que suelen
coexistir en cualquier respuesta inflamatoria; la fase vascular
tiene lugar en las primeras etapas, hasta que se fusiona con la Lecho capilar
Normal
fase celular, más tardía, de la inflamación aguda. El tejido in-
flamado presenta ciertas características morfológicas derivadas
de los cambios vasculares y celulares descritos clásicamente
como signos cardinales de la inflamación (fig. 4-12):
rubor calor
tumefacción
dolor y
pérdida de función
Arteriola Vénula
Lecho capilar dilatado

Inflamado
Figura 4-12. Celulitis. Nótense la hinchazón y el enrojecimiento de la piel.

(Cortesía del Dr. Clifford Lawrence.) Arteriola Vénula
dilatada dilatada
Fase vascular de la inflamación aguda Células

inflamatorias Edema
Figura 4-13. Perspectiva general de los cambios vasculares en la
Puntos clave inflamación aguda.
• En los sitios de lesión hay cambios notorios del flujo
sanguíneo.
• Una fase inicial de vasoconstricción va seguida de va- Después del incremento del flujo sanguíneo, la circulación
sodilatación prolongada. por el tejido inflamado se hace gradualmente más lenta, en
• La permeabilidad vascular aumenta con la vasodilata- parte por la dilatación de los capilares y en parte, por los cam-
ción, lo cual conduce a la formación de un exudado con bios de permeabilidad vascular conforme el endotelio capilar
alto contenido de proteínas y edema de los tejidos. se torna más permeable a las proteínas plasmáticas. El escape
de proteína hacia el intersticio contribuye a la formación del
-JOGB ciones bacterianas. Es común que transcurra cierto tiempo

entre el momento de la lesión y el flujo de exudado con alto
contenido de proteínas que da lugar al proceso completo de
muerte celular y desprendimiento de la pared del vaso. Estos
&YUSFNP )1 01 )1 &YUSFNP cambios pueden afectar a todos los microvasos, las arteriolas,
BSUFSJBM 32 25 12 WFOPTP los capilares y las vénulas. Dicho flujo se mantiene hasta que
los vasos son ocluidos con trombos o se reparan.
La lesión vascular mediada por leucocito aparece cuando
-JOGB los agentes citotóxicos liberados por el leucocito provocan
01 51 daños endoteliales, en especial en la vasculitis. La fuga de un
10
exudado empieza en el momento de la pérdida endotelial y
mientras dure la actividad patológica, a medida que nuevas
células endoteliales se convierten en blanco de los daños me-
&YUSFNP )1 01 )1 &YUSFNP
15 20 diados por leucocitos. En la neoangiogénesis relacionada con
BSUFSJBM 50 WFOPTP
el proceso de reparación (véase más adelante) se pierde exu-
dado con un alto contenido de proteínas por estos capilares
sanos, pero inmaduros. Son muchos los mediadores de estos
diferentes mecanismos de la fase vascular de la respuesta
Figura 4-14. Intercambio de líquido por extrafiltración a través de la inflamatoria cuyas características bioquímicas se desciben
pared de vasos sanguíneos de pequeño calibre. HP y OP representan en detalle más adelante.
la diferencia entre la presión hidrostática y la coloidosmótica (mmHg) Estas propiedades de la fase vascular de la respuesta infla-
del plasma y el espacio extravascular. Las flechas continuas indican el matoria aguda conducen a la formación de un exudado con
movimiento neto de líquido hacia dentro y fuera de los vasos a todo lo alto contenido de proteínas, el consiguiente edema celular
largo. Las flechas punteadas indican la dirección de las fuerzas ejercidas y un aumento de la viscosidad de la sangre, además de la
por la HP, la OP y la presión hística (TP). Figura superior, tejido normal: reducción del flujo que conduce a estasis. Las proteínas de
el movimiento de líquido a través de la pared del vaso se aproxima al los exudados son inmunoglobulinas, componentes del com-
equilibrio. Figura inferior, inflamación aguda: de los vasos sale mucho plemento, factores de la coagulación y cininas, que contri-
más líquido del que regresa a ellos. Los valores de HP y OP son buyen a la respuesta inflamatoria. Estos eventos dan lugar
aproximaciones. En la inflamación, la HP puede ser menor de la indicada a la siguiente etapa, que es la fase celular de la inflamación
porque el aumento de la TP y la OP también se habrá reducido por aguda. Esta fase comprende la migración de leucocitos, en
la filtración de proteínas plasmáticas (a través de brechas endoteliales) particular neutrófilos, de la circulación al sitio de lesión de
hacia el espacio extravascular, lo cual incrementa la OP en el líquido los tejidos.
extravascular (mostrada como 10 mmHg). La magnitud de la TP varía
dependiendo de la naturaleza del tejido involucrado. En el tejido laxo no Fase celular de la respuesta inflamatoria aguda
se observarán aumentos de TP, mientras que en tejidos bien fijos o con
La fase celular de la inflamación aguda comprende el mo-
cápsulas fibrosas podrían observarse incrementos considerables (de ahí el
signo de interrogación en esta figura). vimiento de leucocitos, en particular neutrófilos, de la cir-
culación al sitio de los tejidos lesionados, donde ejercen
su función de limitar la amplitud de la lesión, mecanismo
edema. El aumento de flujo por las arteriolas incrementa, compuesto de varias etapas en el cual también son clave las
a su vez, la presión hidrostática en el extremo arterial de la células endoteliales (fig. 4-15).
microcirculación hística (fig. 4-14). Combinado con la ma-
yor permeabilidad capilar, se incrementa el movimiento de Marginación y adherencia
líquido de los vasos sanguíneos hacia los espacios de tejido. Durante la lentificación del flujo sanguíneo que forma parte
El líquido tiene un alto contenido de proteínas, de modo que de la fase vascular de la respuesta inflamatoria aguda, los
se reduce el gradiente osmótico normal opuesto a la acumu- leucocitos de mayor tamaño se mueven de una posición axial
lación de líquido hístico. central en la sangre circulante a una posición periférica; en la
microcirculación se observarán adyacentes al endotelio, pues
Aumento de la permeabilidad vascular como la sangre fluye lentamente, los leucocitos se acomodan
La permeabilidad vascular se incrementa por diferentes me- sobre la superficie endotelial; este proceso se conoce como
canismos, dependiendo de la naturaleza del agente nocivo, marginación. En este proceso, los leucocitos se adhieren cada
siendo, quizá, la contracción de las células endoteliales el vez más a la superficie de las células endoteliales merced a la
más frecuente; predomina en vénulas como respuesta a me- expresión en la superficie de las células endoteliales activadas
diadores inflamatorios, entre otros, histamina, bradicinina de una familia de moléculas conocidas como selectinas. Estas
y leucotrienos. Este evento se desarrolla rápidamente y es últimas reconocen a grupos de carbohidratos específicos que
efímero, dura hasta 30 min, y suele afectar a vénulas de 20 se encuentran en la superficie de neutrófilos y macrófagos,
a 60 µm de diámetro, no así a capilares ni a las arteriolas. de los cuales el más importante es la molécula sialil-Lewis X.
Las lesiones endoteliales directas suelen presentarse en La interacción entre s-Lewis X y las selectinas incrementa la
enfermedades en que el daño vascular forma parte de la lesión adherencia entre leucocitos y células endoteliales, la cual se
de los tejidos; es un tipo de trastorno de la permeabilidad torna aún más firme por las interacciones entre otras molé-
vascular observado luego de quemaduras y en algunas infec- culas de adherencia, en especial los miembros de la familia
INFLAMACIÓN 57
Adherencia Adherencia y Migración

Rodado
primaria agregación estables transendotelial
Polimorfonuclear Ligandos
de superficie
Receptores
endoteliales
Selectinas Integrinas
sLex ICAM 1
VAM
MAdCAM Integrinas
PECAM1
ICAM1
Extravasación
Figura 4-15. Marginación de leucocitos, adherencia endotelial y migración de leucocitos. PECAM = molécula de adherencia de plaquetas/células
endoteliales; ICAM = molécula de adherencia intercelular. MAdCAM = molécula de adherencia celular adresina de mucosa.
de supergenes de la inmunoglobulina, sobre la superficie en- Por último, en la regulación de las interacciones endoteliales
dotelial y de las integrinas sobre los leucocitos. Las moléculas con leucocitos puede modificarse la avidez relativa de un grupo
de adherencia de la superfamilia del gen que codifica para de moléculas por el otro, particularmente durante la activación
inmunoglobulina son la molécula de adherencia intercelular- de leucocitos cuando las integrinas de la familia β1 sufren cam-
1 (ICAM-1) y la molécula de adherencia de células vascula- bios de conformación que aumentan su avidez por moléculas de
res-1 (VCAM-1), mientras que las principales integrinas son adherencia de la superficie endotelial, como ICAM-1.
miembros de la familia β1, expresada en la superficie de los La importancia de las interacciones endoteliales de los
leucocitos. Estas moléculas permiten una adherencia mucho leucocitos destaca en un grupo de enfermedades denomi-
más estrecha y estabilizan la interacción entre leucocitos y nadas, colectivamente, deficiencias de adherencia de los
células endoteliales. leucocitos. De éstas, la mejor descrita es la deficiencia de
Es obvio que la respuesta de las células endoteliales en el la expresión de la integrina β1 en los leucocitos. Quienes
momento de la activación adyacente a tejidos lesionados es padecen este trastorno hereditario son susceptibles a infec-
crucial en la emisión de señales para los leucocitos en circu- ciones bacterianas recurrentes, que eliminan de manera más
lación. La expresión de las moléculas de adherencia celular bien ineficiente, y sufren daños celulares más extensos que
es controlada de varias maneras en estos tipos de células. Mo- los observados en individuos no afectados.
léculas como la selectina P se almacenan preformadas en las
células endoteliales de los cuerpos de Weibel-Palade, y cuan- Migración de los leucocitos (fig. 4-15)
do las células endoteliales son estimuladas por la histamina Después de la fijación, los leucocitos pasan entre células en-
o por el factor activador de plaquetas, la selectina P de estos doteliales adyacentes y salen de la circulación. Las células
gránulos citoplásmicos de almacenamiento se redistribuye endoteliales se retraen y los leucocitos migran sobre la super-
rápidamente, en cuestión de minutos, hacia la superficie ce- ficie endotelial usando las moléculas de adherencia mencio-
lular. Así, la expresión de la selectina P en el endotelio es un nadas y posiblemente otras, por ejemplo, la molécula de ad-
importante mecanismo temprano para atraer leucocitos hacia herencia entre plaquetas y células endoteliales-1 (PECAM-1
un sitio de inflamación. Otras moléculas de adherencia, entre o CD31). Es posible que los leucocitos atraviesen la membra-
otras, selectina E, ICAM-1 y VCAM-1, se expresan mediante na basal endotelial por la degradación enzimática de la matriz
síntesis de proteína de novo. En el momento de que citocinas extracelular, y que después migren hacia el sitio de lesión por
proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) un proceso conocido como quimiotaxis, la cual consiste en
o la interleucina 1 (IL1) estimulan a las células endoteliales, una migración direccional, por la cual, los leucocitos detectan
se produce una activación transcripcional de los genes que un gradiente de concentración de quimiotaxinas y responden
codifican para estas proteínas. Este nivel de control de las al mismo. Son varias las moléculas importantes del proce-
moléculas de adherencia requiere de 4 a 6 h de estimulación, so inflamatorio que se comportan como quimiotaxinas, en
pero puede mantenerse durante horas o días. particular los componentes C3a y C5a del complemento,
leucotrieno B4 e IL8. La migración adicional de leucocitos mentos de actina y miosina que se introducen en el complejo
hacia el sitio inflamado tiene lugar en la matriz extracelular. de adherencia.
Las células se mueven por la extensión de un seudópodo
anterior con fijación a moléculas de la matriz extracelular, Fagocitosis
como la fibronectina, mediada por moléculas de adherencia Una vez que los neutrófilos se acumulan en el foco inflama-
en el extremo anterior del seudópodo. Después, el cuerpo torio, participan en la eliminación del agente perjudicial, por
de la célula se desplaza hacia adelante por la acción de fila- ejemplo, bacterias, por el proceso conocido como fagocitosis
Neutrófilo
Receptor de opsonina
Partícula
opsonizada Fijación
Gránulo primario
(A)
(lisosoma) (B)
Formación
de fagosoma Fagocitosis
(D)
(C)
Fusión fagolisosómica
con desgranulación
Muerte
Explosión
respiratoria
Figura 4-16. A) Fagocitosis y

muerte de microorganismos. El
microorganismo es opsonizado
con anticuerpo o complemento.
(E) (F)
B) La partícula opsonizada queda
Enzimas
fija a receptores de membrana de
lisosómicas
neutrófilo para la opsonina.
C) Fagocitosis. D) El microorganismo
Digestión
opsonizado es internalizado hacia una
vacuola fagocítica (fagosoma).
E) La fusión de los lisosomas
(gránulos primarios) con el fagosoma
permite la descarga de enzimas
lisosómicas hacia el fagolisosoma y
desencadena la explosión respiratoria
que resulta en muerte bacteriana.
F) Enzimas lisosómicas degradan al
(G) microorganismo muerto (G).
INFLAMACIÓN 59
(figs. 4-16 y 4-17), que comprende los eventos celulares de (directamente por superficies bacterianas, por la vía alterna-
fijación, fagocitosis y destrucción de bacterias por células tiva, o por la vía clásica, luego de la unión entre anticuerpo
inflamatorias. y superficie bacteriana) genera el fragmento C3b del com-
El primer evento es el reconocimiento y la fijación. La plemento, o fragmento opsónico, puede ser reconocido por
mayoría de los microorganismos y partículas que será fago- receptores de C3b en la superficie del neutrófilo. Por últi-
citada por neutrófilos y macrófagos debe estar recubierta de mo, las proteínas de unión a carbohidratos o lectinas, que
opsoninas, de las cuales hay tres familias principales, inmu- circulan en el plasma, pueden unirse a residuos de azúcar
noglobulina, complemento y moléculas de carbohidrato. Las de las paredes de las células bacterianas, en particular me-
primeras pueden unirse de manera específica a antígenos de diante azúcares manosa. A su vez, estos receptores pueden
la superficie bacteriana y dejan expuestos sus fragmentos ser reconocidos por neutrófilos. En estos tres fenómenos de
Fc, que son reconocidos por los receptores respectivos en reconocimiento, la unión y los enlaces covalentes de los re-
la superficie del neutrófilo. La activación del complemento ceptores permiten que se avance a la fagocitosis.
Durante la fagocitosis, en torno a la bacteria fluyen ex-
tensiones o seudópodos citoplásmicos, y la fusión de las
membranas de estos últimos lleva al cercamiento total de
la bacteria en un fagosoma unido a la membrana. Éste se
internaliza, y la fusión de la membrana del fagosoma con la
membrana limitante de los gránulos lisosómicos resulta en la
secreción del contenido del gránulo hacia lo que ahora se co-
noce como el fagolisosoma, fenómeno que conduce a la etapa
final de la fagocitosis, es decir, la muerte de la bacteria.
Muerte bacteriana
Los mecanismos por los que neutrófilos y macrófagos matan
a microorganismos pueden ser dependientes o independien-
tes del oxígeno (fig. 4-18), y si bien es probable que ambos
coexistan durante la fagocitosis de casi cualquier microor-
ganismo, el que depende del oxígeno es el más importante.
En este último proceso, durante la fagocitosis se generan
metabolitos de oxígeno reactivos debido a la activación rá-
Figura 4-17. Micrografía electrónica de fagocitosis y muerte de pida del fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adeni-
Staphylococcus aureus por un neutrófilo: 1, 2 y 3 son las diferentes na (forma reducida) (NADPH) oxidasa sobre el NADPH.
etapas de la fagocitosis de los microorganismos, que conduce a que estén Esta actividad enzimática reduce las moléculas de oxígeno
presentes en un fagolisosoma (4). al anión superóxido (O2–), que después se convierte en pe-
(MVDPTB-6-GPTGBUP 0YJEBTB %JTNVUBTB EF

EFTIJESPHFOBTB EF /"%1) TVQFSÓYJEP
+02 0) + 0) v 3BEJDBM
3 IJESPYJMP
(MVDPTB (MVDPTB-6-GPTGBUP /"%1+ 02 )202 +'F2+ 'F + 0) + 0) v

4
3BEJDBM
+ IJESPYJMP
¦DJEP
h
+$M + )+ )2 0 + )0$- 5 IJQPDMPSPTP
6-GPTGPHMVDPOBUP /"%1) 02
.JFMPQFSPYJEBTB
M
M 3FEVDDJÓO EF PYÎHFOP NPMFDVMBS
h %JTNVUBDJÓO EF 0 2
3FBDDJPOFT CBDUFSJDJEBT 3 3FBDDJÓO EF )BCFS-8FJTT
4 3FBDDJÓO EF 'FOUPO (DBUBMJ[BEB QPS IJFSSP)
5 3FBDDJÓO EF NJFMPQFSPYJEBTB
Figura 4-18. Vías de muerte intracelular de microorganismos.

róxido de hidrógeno principalmente por dismutación espon- cicatrización mediante fibrosis y formación de tejido
tánea; esta sustancia se produce en el lisosoma durante la cicatrizal
explosión respiratoria fagocítica. Si bien su concentración progresión hacia la inflamación crónica
se incrementa considerablemente dentro del fagolisosoma,
puede ser insuficiente para matar a muchas bacterias. No La resolución completa tiene lugar luego de que se lesionan
obstante, los gránulos de neutrófilos también contienen la tejidos de vida breve poco afectados. En algunas infecciones
enzima mieloperoxidasa, que ante iones cloruro convierte al bacterianas agudas la bacteria perjudicial suele neutralizarse,
peróxido de hidrógeno en HOCl–, poderoso antimicrobiano. morir o ser eliminada por la respuesta inflamatoria aguda, y
Este sistema de halido mieloperoxidasa y peróxido de hidró- los tejidos afectados vuelven por completo a la normalidad,
geno es el principal sistema bactericida de los neutrófilos, que es el resultado ideal. Los abscesos se forman en caso de
pero también es efectivo contra hongos, virus y parásitos. acumulación localizada de pus, a menudo rodeada de tejidos
Por último, el peróxido de hidrógeno se destoxifica en agua de granulación y fibrosis, sobre todo ante infecciones por
y oxígeno por la acción de la catalasa; los microorganismos ciertos microorganismos piógenos, como los estafilococos.
muertos se degradan por medio de enzimas lisosómicas. Un absceso puede drenarse de manera espontánea o implicar
La muerte independiente de oxígeno también se debe a la una intervención quirúrgica (fig. 4-19).
acción de sustancias del fagolisosoma. La lisozima, enzima
que desintegra la cubierta de glucopéptido de bacterias; la
lactoferrina, proteína de unión a hierro, y la proteína básica
mayor, que se encuentra sobre todo en los eosinófilos, tienen
efectos bactericidas y bacteriostáticos.
Las enfermedades en que estos mecanismos de defen-
sa son deficientes ilustran de nuevo su importancia en las
infecciones. La fagocitosis es deficiente en el síndrome de
Chédiak-Higashi, enfermedad autosómica recesiva en la cual
se observa un mayor riesgo de infección bacteriana. En la
enfermedad granulomatosa crónica, trastorno recesivo liga-
do a X, los neutrófilos muestran defectos en la generación
del anión superóxido, los cuales conducen a deficiencias en
la muerte bacteriana y las infecciones bacterianas crónicas.
Durante estos procesos se liberan varias sustancias reactivas
potencialmente tóxicas para el ambiente del foco inflama-
torio. Aun cuando se trata principalmente de mecanismos
de defensa, pueden lesionar tejidos por peroxidación lípida,
degradación de matriz extracelular y propiedades citocidas.
En algunas situaciones morbosas, por ejemplo los trastornos
mediados por complejos inmunitarios, como el síndrome de
Goodpasture (cap. 13), la infiltración de los órganos afec-
tados por neutrófilos es el principal evento patológico. Su
acción lleva a muerte celular y degradación de la matriz ex-
tracelular de estructuras cruciales, como el glomérulo.
Resultados de la respuesta inflamatoria

La inflamación aguda tiene consecuencias tanto benéficas
como perjudiciales. Como mecanismo de protección, permi-
te el ingreso de fagocitos al foco inflamatorio; la formación
de edema diluye sustancias tóxicas; los anticuerpos van a
los sitios de infección y la fibrina forma un sustrato para la
migración celular. Los efectos perjudiciales de la inflamación
son la digestión de tejidos viables adyacente, además de que
la hinchazón del tejido local de vísceras huecas puede ser Figura 4-19. A) Absceso dental. B) Fotomicrografía de una cavidad de
nociva, por ejemplo, la epiglotitis aguda puede poner en absceso con acumulación de neutrófilos y fibrina. (Cortesía del Dr. Max
peligro la vida. Los órganos afectados pueden dejar de fun- Robinson.)
cionar y, cuando la inflamación se generaliza, el incremento
de la permeabilidad vascular puede causar choque, como en
La cicatrización por fibrosis y formación de tejido ci-
algunas reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia).
catrizal se produce en caso de destrucción considerable de
Secuelas de la inflamación aguda tejidos durante la fase aguda, pues los tejidos dañados no se
regeneran y son remplazados por tejido fibroso. Este pro-
Son cuatro las posibles secuelas de la inflamación aguda:
ceso se aborda en detalle más adelante. En circunstancias
resolución que también se describen más adelante, se avanza hacia una
formación de absceso respuesta inflamatoria crónica.
INFLAMACIÓN 61
Inflamación crónica
Puntos clave
• La inflamación crónica se caracteriza por infiltración de
linfocitos y macrófagos.
• La inflamación granulomatosa es una forma específi-
ca de inflamación crónica observada en enfermedades
como tuberculosis y sarcoidosis.
• La inflamación crónica puede aparecer luego de una
inflamación aguda, o surgir de novo.
La inflamación crónica se debe a la evolución prolongada y

sostenida de la respuesta inflamatoria aguda, y si bien com-
parten muchas características de biología vascular y de los
leucocitos, los principales leucocitos implicados son los mo- Figura 4-20. Inflamación crónica en una articulación de un paciente con
nocitos y los macrófagos de sangre periférica. La inflamación artritis reumatoide. El infiltrado inflamatorio incluye linfocitos y células
crónica puede seguir a una respuesta inflamatoria aguda en plasmáticas con pocos neutrófilos. (Cortesía de la Dra. Petra Dildey.)
dos casos principales, o puede surgir de novo.
La persistencia del microorganismo o el agente tóxico se
observa particularmente con microorganismos que no son eli- Los macrófagos son células de gran tamaño que suelen
minados por los neutrófilos, como Mycobacterium tuberculo- reaccionar a estímulos quimiotácticos mediante migración;
sis, agente causal de la tuberculosis. Los episodios recurrentes son susceptibles de fagocitosis y de muerte intracelular de
de inflamación aguda suelen conducir a destrucción de tejido, bacterias mediante mecanismos similares a los observados en
de modo que la respuesta inflamatoria pasa entonces a una los neutrófilos, si bien pueden activarse por la interacción con
fase crónica, fenómeno observado en episodios frecuentes linfocitos T durante respuestas inflamatorias, lo cual incre-
de colecistitis aguda relacionados con cálculos biliares (pág. menta su capacidad de muerte y degradación intracelulares.
274), que, en última instancia, da lugar a colecistitis crónica, En respuesta a microorganismos particularmente resistentes,
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, infiltración como M. tuberculosis, los macrófagos tienen la capacidad de
por macrófagos y persistencia de los síntomas. Por último, fusionarse entre sí para formar células gigantes multinuclea-
se observa inflamación crónica en ciertas enfermedades en das en inflamaciones granulomatosas, así como de liberar
que el sistema inmunitario reacciona contra los tejidos del diversas enzimas proteolíticas potentes, importantes tanto
propio individuo. Las enfermedades autoinmunitarias son en la defensa contra las infecciones bacterianas como en la
relativamente frecuentes, y la respuesta inflamatoria crónica formación de lesiones tisulares en inflamaciones crónicas.
es la principal causa de los daños a los tejidos. Estos productos incluyen proteasas, elastasa, colagenasa, ac-
tivadores del plasminógeno y lipasas. La secreción de estas
Características de la inflamación crónica
sustancias por los macrófagos lleva a degradación extensa de
La respuesta inflamatoria crónica se caracteriza por una mela matriz extracelular, lo cual resulta en daño a los tejidos,
nor formación de edema y menos cambios del flujo sanguí- característica muy notoria de la inflamación crónica.
neo que en la inflamación aguda, pero la principal diferencia Los macrófagos pueden influir en el proceso de reparación
es la infiltración de los tejidos por monocitos y linfocitos de produciendo diversos factores de crecimiento, entre otros,
la sangre periférica (fig. 4-20). factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor
La inflamación crónica se acompaña casi siempre de desde crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento de
trucción de los tejidos, seguida de intentos de cicatrización fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento transformador β
por fibrosis. (TGFβ); también pueden secretar varias citocinas pro-infla-
matorias y proteínas plasmáticas que contribuyen a la res-
Macrófagos en la inflamación crónica puesta inflamatoria.
El macrófago es una célula clave en la respuesta inflamatoria Por otra parte, son importantes para dirigir la inducción
crónica; se extravasa de la circulación, responde a quimiotaxis temprana de una respuesta inmunitaria específica. Después
y fagocita de la misma manera que los neutrófilos, aunque de la muerte y la degradación intracelular de bacterias, ciertos
difieren algunos de los mediadores. Comparados con los neu- macrófagos pueden expresar péptidos antigénicos sobre su
trófilos, la evolución temporal de la salida de monocitos hacia superficie celular relacionados con moléculas del complejo
el foco inflamatorio se demora y es más prolongada. Esta de histocompatibilidad mayor (MHC). Para la activación de
infiltración constante de monocitos y macrófagos depende linfocitos T se requiere de esta combinación de péptido an-
de reclutamiento continuo, supervivencia e inmovilización tigénico y MHC, de modo que son importantes tanto en el
prolongada de los macrófagos, o bien de la proliferación local extremo de reconocimiento como en el de efector de la res-
de los mismos en el foco inflamatorio. puesta inflamatoria y la inmunitaria.
HISTORIA DE CASO 62 LESIÓN CELULAR, INFLAMACIÓN Y REPARACIÓN
Ulricka es una mujer de 56 años de edad, casada, que pasó sus

primeros 30 años de vida en Suecia. Después se fue al Reino
Unido a estudiar y ahora es ingeniera química. Siempre había
tenido buena forma física y buena salud, y no había tenido
dolencias previas de consideración. De niña le habían puesto
todas las inmunizaciones importantes, incluida la BCG.
Ulricka acudió a su médico general por falta de aliento
progresiva, de unos tres meses de evolución, y quejándose
de una sensación de opresión en el pecho; tuvo accesos
ocasionales de tos seca, pero no hemoptisis. También ha-
bía presentado cierta rigidez de las articulaciones de la
rodilla y el tobillo; notó que los ojos estaban resecos y, en
4-1
ocasiones, era sensible a la luz (fotofobia). El examen no

reveló signos anormales del tórax, tampoco se observaban
dedos en palillo de tambor ni cianosis. De cualquier modo,
los ganglios linfáticos eran palpables en el cuello, además
de haber datos de hepatoesplenomegalia. Figura 4-21. Granuloma de sarcoidosis recién formado, compuesto de
Se obtuvo una radiografía de tórax que mostró som- células epitelioides y células gigantes con linfocitos circunvecinos. La
bras en ambos pulmones, sobre todo en torno a las zo- célula gigante del borde inferior contiene un cuerpo asteroide (muy
nas medias, y notoria linfadenopatía hiliar bilateral. Se común en la sarcoidosis).
practicó una serie de pruebas de función pulmonar que
demostraron enfermedad pulmonar restrictiva con reduc-
ción de la adaptabilidad y deterioro leve de la capacidad La sarcoidosis es un trastorno de múltiples sistemas ca-
de difusión. Todas las pruebas sanguíneas sistemáticas, racterizado por infiltración granulomatosa en diversos tejidos
incluidas biometría hemática completa, urea y electrólitos, cuya causa precisa sigue siendo incierta, pero desde hace
estaban dentro de límites normales, pero las pruebas de tiempo se piensa que probablemente se deba a una respuesta
funcionamiento hepático revelaron trastornos leves, in- anormal a algún agente externo, como bacterias o sustancias
cluido un aumento de la fosfatasa alcalina (pág. 262). Los químicas. Esta enfermedad ocurre en todo el mundo, pero
marcadores inflamatorios estaban elevados, en particular la hay áreas de mucho mayor prevalencia, en particular Escan-
proteína C reactiva y la enzima convertidora de angioten- dinavia. Los ganglios linfáticos y el hígado son los sitios afec-
sina notoriamente alta en el suero. La prueba de Mantoux tados con mayor frecuencia pero, como sucedió con Ulricka,
para tuberculosis aguda resultó negativa. puede haber afección ocular y articulatoria. Además, algunos
La biopsia de uno de los ganglios linfáticos identifica- pacientes presentan sarcoidosis cardiaca, y la afectación del
dos en el cuello mostró remplazo del ganglio por granu- sistema nervioso y el cerebro puede conducir a parálisis de
lomas caracterizados por la presencia de células gigantes par craneal, incluida parálisis facial.
multinucleadas, macrófagos epitelioides y linfocitos (fig. En pacientes como Ulricka es necesario diferenciar la
4-21). Algunos de los granulomas presentaban tejido ci- sarcoidosis de varias enfermedades; en especial era im-
catrizal relacionado, pero sin necrosis. La coloración para portante excluir otro padecimiento caracterizado por
micobacterias resultó negativa. inflamación granulomatosa, tuberculosis, y linfoma. Por
Los resultados de la biopsia y el conjunto de signos tanto, no había duda de que el diagnóstico histológico de
y síntomas clínicos, además del dato de concentraciones las muestras del ganglio linfático agrandado en el cuello
séricas elevadas de la enzima convertidora de angiotensina, era muy importante. Aun cuando Ulricka mostró una res-
llevaron a un diagnóstico de sarcoidosis. Ulricka recibió puesta impresionante a la terapia con corticoesteroides,
tratamiento con corticoesteroides, y en el transcurso de no se descarta una recaída a plazo más largo, en particular
dos meses, los síntomas pulmonares habían desaparecido cuando se suspenden los esteroides, y cabe hacer notar
y también se había reducido la hinchazón de los ganglios que, en el resultado a largo plazo, hay pocas diferencias
linfáticos del cuello. Con el tiempo, la rigidez articular demostrables respecto de pacientes que no han recibido
disminuyó y pudo reanudar su vida normal. tratamiento con esteroides.
Inflamación granulomatosa tante para estas enfermedades. Un granuloma es un agregado

Es un modelo específico de respuesta inflamatoria crónica localizado de macrófagos que se activan y transforman en los
definida por la agregación localizada de macrófagos activados llamados histiocitos epitelioides, en general rodeado de un
y modificados en torno a un foco inflamatorio, y se encuentra manguillo de linfocitos y, en ocasiones, de células plasmáti-
en un reducido número de enfermedades muy características, cas (fig. 4-21). En cortes histológicos coloreados con hema-
entre otras, tuberculosis, lepra, brucelosis y enfermedad de toxilina y eosina las células contienen abundante citoplasma
Crohn, de modo que, en la práctica clínica, reconocer la granular de color rosado pálido, con límites celulares poco
formación de granuloma es un criterio diagnóstico impor- definidos. En algunos casos, varios macrófagos se fusionan y
INFLAMACIÓN 63
forman una célula gigante multinucleada. Conforme avan- nitario, así como de la respuesta inflamatoria crónica. Cons-
za la inflamación granulomatosa, puede acabar rodeada de tituyen un importante mecanismo de defensa contra varias
fibroblastos y tejido cicatrizal. Los granulomas se forman en infecciones importantes, y los individuos con defectos de
respuesta a dos mecanismos muy diferentes, ya sea mediados la inmunidad mediada por células (p. ej., en el síndrome
por mecanismos inmunitarios, de los cuales son ejemplo las de inmunodeficiencia adquirida [sida]) pueden contraer tu-
enfermedades graves antes mencionadas, y de cuerpo ex- berculosis o lepra masiva (cap. 19). No obstante, el proceso
traño, desencadenados por partículas extrañas inertes cuya de formación del granuloma, congruente con necrosis central
eliminación resulta difícil para los macrófagos. y destrucción de tejidos en el momento de la desgranulación
Los granulomas se forman luego de que los macrófagos de los macrófagos, conduce a lesiones tisulares importantes
han empezado a digerir el microorganismo patógeno. Du- y formación de tejido cicatrizal y, por tanto, contribuye a la
rante la muerte y la degradación parcial del organismo se patogenia de la enfermedad.
expresan péptidos antigénicos en la superficie del macrófago
que pasan por los linfáticos de drenaje hacia los ganglios lin- Efectos sistémicos de la inflamación
fáticos adyacentes, donde los péptidos mencionados estimu-
lan a linfocitos T reconocedores de antígenos específicos, los La inflamación tiene muchos efectos sistémicos, algunos
cuales se activan y migran hacia el foco inflamatorio, donde sintomáticos y otros como respuesta a una lesión sólo de-
secretan citocinas pro-inflamatorias. A su vez, estas citocinas mostrada mediante pruebas de laboratorio. La fiebre, una
activan macrófagos que se acumulan y se encuentran inmovi- de las consecuencias más frecuentes de una enfermedad in-
lizados en el foco inflamatorio. La activación de macrófagos flamatoria aguda (fig. 4-22) se debe al efecto de las citocinas
incrementa la producción de diversas proteasas y enzimas li- IL1 y TNF que actúan directamente en el hipotálamo para
sosómicas, con lo cual aumenta el volumen citoplásmico y se reajustar los mecanismos termorreguladores del organismo,
origina la coloración eosinofílica granular clara observada en lo cual conlleva una incremento de la temperatura corporal
preparaciones histológicas. En algunos granulomas, el tejido por aumento de los estímulos nerviosos simpáticos de arte-
relacionado con la liberación de enzimas digestivas abandona riolas cutáneas, vasoconstricción, y reducción de la pérdida
el centro del granuloma necrótico; en la tuberculosis, ésta es de calor. El hígado produce varias proteínas de fase aguda,
la necrosis caseosa característica (parecida a queso). entre otras, proteína C reactiva, amiloide A sérico, proteína
Los granulomas se forman con relativa lentitud en un amiloide P sérica y las importantes proteínas del comple-
lapso de días; dependen de la integridad del sistema inmu- mento y de la coagulación. Por otra parte, se incrementa
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Figura 4-22. Mecanismos de la pirexia.

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PGE = prostaglandina E.
la producción de los glucocorticoides relacionados con el histamina da lugar a la dilatación de las arteriolas por relaja-
estrés, y es posible que haya diuresis debido a una menor ción del músculo liso vascular, además de que incrementa la
producción de vasopresina. Una de las consecuencias de estos permeabilidad endotelial de las vénulas. Se cree que es uno
efectos es un estado catabólico con aumento de la desinte- de los principales mediadores de las etapas tempranas de la
gración de las reservas de grasa y proteínas del cuerpo. La respuesta inflamatoria aguda, en particular el incremento de
leucocitosis, o incremento del número de leucocitos en circula permeabilidad vascular.
lación, es una parte importante del mecanismo de defensa
en enfermedades inflamatorias. La liberación de un número Serotonina
cada vez mayor de leucocitos, inicialmente a partir de las Es otro de los mediadores vasoactivos preformados, similar a
reservas de la médula ósea, y en una enfermedad inflamato- la histamina, pero presente en las plaquetas. La serotonina es
ria más prolongada, debido a un incremento del recambio liberada por estas últimas durante la activación y agregación
de la médula ósea y la diferenciación en leucocitos, puede plaquetarias, después de que hacen contacto con colágeno,
llevar a recuentos leucocitarios de dos a tres veces las cifras trombo o complejos antígeno-anticuerpo. La serotonina
normales. Esta leucocitosis puede regularse por medio de tiene propiedades de órgano blanco similares a las de la his-
IL1 y TNF, que actúan en las reservas en la médula ósea, tamina; provoca la dilatación de las arteriolas y el incremento
pero de prolongarse, tendrá que ser mayor el recambio en la de la permeabilidad vascular de las vénulas.
médula ósea, el cual depende de la producción de factores
estimuladores de colonias. Factor activador de plaquetas
Es un fosfolípido bioactivo que se sintetiza de novo en leu-
Mediadores de la respuesta inflamatoria cocitos y células endoteliales en respuesta a estímulos infla-
matorios; poderoso activador de las plaquetas y de la per-
meabilidad endotelial venular, su potencia es, cuando menos,
Puntos clave 1 000 veces mayor que la de la histamina. El factor activa-
• Los procesos de inflamación aguda y crónica dependen dor de plaquetas también suele aumentar la adherencia de
de diversas moléculas pequeñas. leucocitos al endotelio; probablemente sea quimiotáctico e
• Algunas de ellas circulan en el plasma, mientras otras influya en la desgranulación de los neutrófilos. Es uno de los
se producen en células inflamatorias. elementos importantes de la inflamación, y en ciertos mode-
• La activación de muchos de estos mediadores implica los experimentales, la respuesta inflamatoria suele disminuir
una cascada de reacciones de cinasa. considerablemente con antagonistas de esta sustancia.
• Las vías de activación están estrechamente reguladas.
Metabolitos del ácido araquidónico
(prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas)
Se han descrito varios mediadores químicos de la inflamación Durante la activación de células como parte de la respuesta
aguda y la crónica, que pueden circular en el plasma o ser inflamatoria, los lípidos de membrana se metabolizan para
sintetizados y secretados por células inflamatorias. En gene- producir mediadores inflamatorios. La principal categoría de
ral, los que se derivan del plasma requieren activación, casi éstos son los derivados del ácido araquidónico (fig. 4-23),
siempre por desdoblamiento proteolítico hacia una forma derivados de fosfolípidos por la acción de las fosfolipasas. El
activa. Los mediadores derivados de células tienden a alma- ácido araquidónico es un ácido graso insaturado que forma
cenarse en la forma activa dentro de gránulos intracelulares, parte de muchos fosfolípidos de membrana celular y que
o son sintetizados de novo en la forma activa en respuesta a se metaboliza por dos vías principales, a saber, la vía de la
un estímulo externo. Casi todos estos mediadores ejercen ciclooxigenasa (COX) y la vía de la lipooxigenasa. Las dos
sus propiedades biológicas al unirse a receptores específicos enzimas principales de la vía de la ciclooxigenasa son COX1
sobre células blanco, mecanismo que conlleva una respuesta y COX2, cuya actividad enzimática lleva a la generación de
biológica característica; algunos pueden actuar en varias cé- prostaglandinas, las cuales se pueden metabolizar aún más
lulas blanco del foco inflamatorio. La vida de casi todos los hacia tres grupos principales de moléculas, prostaciclina,
mediadores es más bien corta, y se degradan hacia formas tromboxano y otros miembros de la familia de las prosta-
inactivas en cuestión de minutos. La importancia de muchos glandinas. El metabolismo de las prostaglandinas hacia estas
de ellos radica en su alcance en intervenciones terapéuticas, sustancias depende de la acción de otras enzimas, muchas
por ejemplo, los antihistamínicos en el tratamiento de la de las cuales tienen una distribución específica por tejido.
fiebre del heno. Las plaquetas contienen tromboxano sintetasa y metabo-
lizan las prostaglandinas hacia tromboxano A2, que causa
Histamina vasoconstricción y favorece la agregación plaquetaria; es de
Está ampliamente distribuida en los tejidos, casi toda al- acción corta y se torna rápidamente en una forma inactiva.
macenada en los gránulos de células cebadas del tejido co- Las células endoteliales vasculares carecen de tromboxano
nectivo, así como en basófilos y plaquetas circulantes. La sintetasa, más bien expresan prostaciclina sintetasa, que me-
histamina preformada se libera mediante la desgranulación taboliza las prostaglandinas hacia prostaciclina. Esta última
de las células cebadas en respuesta a diversas señales, como es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación pla-
traumatismo, frío, unión de IgE por antígeno, elementos ana- quetaria, de modo que tiene propiedades opuestas a las del
filotóxicos del complemento, C3a y C5a, así como citocinas, tromboxano. Algunas moléculas permanecen como parte de
por ejemplo, IL1 e IL8. En la respuesta inflamatoria aguda, la la familia de la prostaglandina, a saber, las prostaglandinas
INFLAMACIÓN 65
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Figura 4-23. Formación de metabolitos del ácido
araquidónico. HPETE = hidroperóxidos cíclicos.
D2 , E2 y F2α, que fomentan la vasodilatación e incrementan complejos antígeno-anticuerpo, en tanto que la alternativa,
la formación del edema inflamatorio por alteraciones de la en la cual se activa C3 en las superficies microbianas, los po-
permeabilidad del endotelio vascular. lisacáridos u otros productos microbianos. El paso de mayor
Los metabolitos de la vía de la lipooxigenasa son miem- importancia en la cascada del complemento es el desdobla-
bros de la familia del leucotrieno, y también se dividen en miento de C3 en C3a y C3b, además de que es el elemento
dos grupos principales, dependiendo de su metabolismo esencial tanto para la vía alternativa como para la clásica. La
subsiguiente. El leucotrieno B4 es un potente quimiotáctico activación del complemento influye en tres funciones bioló-
producido por células inflamatorias, en tanto que los otros, gicas de la respuesta inflamatoria.
C4 , D4 y E 4, favorecen la contracción del músculo liso y de C3a y C5a, productos del desdoblamiento de C3 y C5,
las células endoteliales, de modo que aumentan la vasocons- respectivamente, suelen aumentar la permeabilidad vascular
tricción y la permeabilidad vascular. y provocar vasodilatación mediante la liberación de histamina
Muchos antiinflamatorios usados en la práctica clínica de células cebadas. C5a también puede activar el metabolis-
inciden en este grupo de moléculas. Los esteroides inhiben a mo del ácido araquidónico, con la consiguiente liberación de
las fosfolipasas requeridas para la generación de ácido araqui- mediadores inflamatorios adicionales. C3a y C5a son poten-
dónico. La aspirina, la indometacina y otros antiinflamatorios tes quimiotácticos para neutrófilos y monocitos que incre-
no esteroideos inhiben a la COX, por eso disminuyen la mentan la adherencia de los leucocitos al endotelio e influyen
generación de prostaciclina, tromboxano y prostaglandinas. en la fase celular de la respuesta inflamatoria aguda. C3b es
Las propiedades antiinflamatorias de los aceites de pescado una opsonina importante que aumenta la fagocitosis de las
comestibles dependen del metabolismo de los fosfolípidos bacterias por la fijación a la pared de la célula bacteriana; c3b
derivados de estos aceites hacia leucotrienos, menos pode- es reconocida por receptores en la superficie de los macrófa-
rosos como agentes proinflamatorios. gos. Por último, el complejo de ataque a la membrana C5-9
puede introducirse en las paredes de células bacterianas y
Vías de proteasa plasmática dar lugar a lisis celular. La cascada de activación del comple-
mento permite la amplificación en cada etapa, con lo cual se
Complemento incrementan aún más sus propiedades proinflamatorias. No
El sistema de complemento consta de más de 20 componen- obstante, para ello se requiere de mecanismos reguladores y
tes que circulan en el plasma (fig. 4-24); es un mecanismo de evitar un exceso de actividad. Los inhibidores de proteínas,
defensa importante que contribuye a la respuesta inflama- incluidos C3 y C5 convertasas, regulan estrechamente la ac-
toria y al daño de las bacterias luego de un ataque mediado tividad del sistema de complemento. También hay proteínas
por mecanismos inmunitarios. Son dos las principales vías circulantes en el plasma que se combinan con componentes
de la activación del complemento; la clásica comprende la del complemento, con lo que se inactivan; entre las más
activación de C1, primer componente del complemento, por importantes figura el inhibidor del complemento C1.
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Figura 4-24. Esquema de las vías de activación del complemento.
Sistema de coagulación y sistema fibrinolítico degrada la fibrina, pero también tiene la capacidad de activar
Aun cuando la principal función del sistema de coagula- la cascada del complemento.
ción es el control hemostático, hay enlaces íntimos con la Sistema de la cinina
respuesta inflamatoria, y muchos factores de la coagulación
participan con las cascadas del complemento o de la cinina Genera péptidos vasoactivos a partir de un grupo de pro-
(fig. 4-25). La activación del factor Hageman, proteína sin- teínas plasmáticas, los cininógenos, los cuales son desdobla-
tetizada en el hígado en su forma inactiva como parte de dos por las enzimas llamadas calicreínas, formadas a partir
la respuesta de fase aguda, es muy importante en la infla- del desdoblamiento de la precalicreína por el factor XIIa
mación. Cuando dicho factor queda expuesto al colágeno del sistema de coagulación. La activación resultante de la
en membranas basales o es activado por plaquetas, expe- cascada de cinina da lugar a la liberación de bradicinina,
rimenta un cambio de conformación para convertirse en el potente agente de permeabilidad vascular. La bradicinina
factor XIIa que expone un sitio con actividad enzimática y también causa vasodilatación y excita a terminaciones ner-
que puede actuar sobre componentes torrente abajo de las viosas, provocando dolor, de modo que las propiedades de la
cascadas, tanto de la coagulación como de la cinina. Otros bradicinina son similares a las de la histamina, pero el índice
dos complementos del sistema de coagulación proporcionan de producción es más lento, debido a los muchos pasos que
enlaces entre la coagulación de la sangre y la inflamación. implica la activación de la cascada proteolítica de cinina.
La trombina, producto del desdoblamiento del precursor Otros elementos de esta cascada, en particular la calicreína,
inactivo protrombina, desdobla la proteína plasmática fibri- no sólo tienen actividad quimiotáctica, también activan el
nógeno para formar fibrina, componente importante de la componente del complemento C5 hacia C5a.
formación de los coágulos sanguíneos. No obstante, durante En consecuencia, hay cuatro cascadas de proteasas plas-
este proceso se forman pequeños péptidos de fibrina que máticas íntimamente entrelazadas que regulan tanto la res-
pueden aumentar la permeabilidad vascular, además de ser puesta inflamatoria como las propiedades hemostáticas de
quimiotácticos para leucocitos. La trombina propiamente dila sangre.
cha puede activar directamente a los leucocitos, incrementar
la adherencia de estos últimos a las células endoteliales y dar Citocinas
lugar a la proliferación de fibroblastos durante la respuesta de Son varios los mediadores solubles producidos por células
cicatrización. El factor X, activado hacia factor Xa, también inflamatorias y por el endotelio, el epitelio y el tejido co-
puede aumentar la permeabilidad vascular y la exudación nectivo durante la respuesta inflamatoria; actúan localmente
de leucocitos. Durante la activación de la cascada de coagu- y se degradan con rapidez, aunque algunas también tienen
lación se activa el mecanismo regulatorio fibrinolítico; esta efectos sistémicos. Por lo general actúan uniéndose a los
segunda cascada genera la enzima proteolítica plasmina, que receptores de la membrana celular sobre las células blanco o
INFLAMACIÓN 67
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Figura 4-25. Vías dependientes del factor Hageman. La activación de dicho factor (factor XII de la coagulación) por contacto con colágeno da lugar
a la adquisición de actividad de proteasa que mediante enzimas puede activar los sistemas de la coagulación, el fibrinolítico y la calicreína-cinina. La
calicreína, enzima que convierte el cininógeno en cinina, también amplifica el sistema al activar el factor Hageman. Las cinasas I y II desactivan con
rapidez a las cininas.
diana, de modo que favorecen la proliferación, la activación activación, expresada y secretada). Estas últimas se encargan
y la diferenciación. Se ha descrito un número importante de de atraer y movilizar los monocitos en el foco inflamato-
citocinas, y se siguen identificando otras, pero sus propieda- rio, además de actuar también sobre eosinófilos y linfocitos;
des generales y clases funcionales son más importantes que el carecen de propiedades quimiotácticas para los neutrófilos.
reconocimiento de moléculas individuales. Algunas citocinas Las quimocinas C sólo poseen uno de los residuos de cistina
regulan las funciones de los linfocitos, activación, prolife- conservados de la familia de la quimocina, son específicas
ración y diferenciación terminal. De las más importantes para los linfocitos. CX3C es una familia descrita más recien-
de esta categoría son la IL2 y la IL4, las cuales estimulan la temente; aparentemente son sobre todo quimocinas unidas
proliferación de linfocitos, mientras que IL10 y TGFβ, la a la superficie celular, de modo que fomentan la adherencia
suprimen. Hay citocinas que activan a células efectoras de la entre monocitos y células T, que es una parte importante de
respuesta inflamatoria, en particular los macrófagos, muchas la respuesta inflamatoria y la inmunitaria.
son liberadas por linfocitos T o por células blanco dañadas Casi toda la actividad de las quimocinas es muy locali-
durante la inflamación. Las citocinas activadoras de los ma- zada, de modo que constituyen reguladores paracrinos de la
crófagos son el interferón γ y el TNFα. Algunas citocinas respuesta inmunitaria.
estimulan respuestas inflamatorias y respuestas inmunitarias
de manera inespecífica, entre otras, el TNFα y la IL1β, de Óxido nítrico
los cuales dependen muchos de los efectos sistémicos de la Es un mediador importante de la inflamación identificado
respuesta inflamatoria. Otras estimulan la generación de los originalmente como una sustancia liberada a partir de células
leucocitos necesarios para la leucocitosis observada en la endoteliales que relajaba las células del músculo liso; se cono-
inflamación. cía como factor relajante derivado del endotelio. No sólo se
Las quimocinas son una familia de proteínas pequeñas produce en las células endoteliales, también en macrófagos y
que hacen las veces de activadores y agentes quimiotácti- en ciertas neuronas del cerebro. El óxido nítrico se sintetiza
cos para leucocitos específicos; se dividen en varios grupos, a partir de l-arginina, oxígeno y otros cofactores mediante
según su secuencia de aminoácidos, en particular el agrupa- la sintasa de óxido nítrico, una enzima de la cual hay tres
miento de residuos de cistina. Estos distintos grupos tienen tipos, endotelial, neuronal e inducible. Tanto la endotelial
diferentes propiedades biológicas. Así, las quimocinas CXC, como la neuronal se expresan de manera constitutiva, pero
como el IL8, actúan principalmente sobre los neutrófilos; puede incrementarse su concentración estimulando las cé-
secretadas por macrófagos o células endoteliales, atraen a lulas apropiadas. Por el contrario, la sintasa de óxido nítrico
los neutrófilos hacia el foco inflamatorio. Estas quimocinas inducible sólo es objeto de regulación ascendente cuando los
pueden ser inducidas por otras citocinas, en particular las macrófagos son activados por citocinas u otros agentes. En la
pro-inflamatorias generales, como la IL1 y el TGF. Las qui- respuesta inflamatoria, parece ser importante la generación
mocinas C-C actúan principalmente sobre los macrófagos, de óxido nítrico endotelial y por macrófagos. El óxido nítrico
y comprenden las principales proteínas quimioatrayentes de puede influir en la fase vascular de la respuesta inflamato-
monocitos, MCP1 (proteína quimiotáctica de macrófagos) ria al relajar el músculo liso vascular y, por tanto, provocar
y RANTES (célula T normal regulada en el momento de la vasodilatación; también es parte importante de la vía de la
generación de radicales libres de oxígeno, que influyen en la tercios de dicho órgano, el parénquima restante se regenerará
muerte de bacterias por macrófagos. con el tiempo hasta que se restablezca ya sea su masa, el
tamaño original o ambos, recuperando su estructura normal.
Reparación El grado de regeneración puede ser muy similar en caso de ne-
crosis aguda, como después de una sobredosis de paracetamol
Cuando las lesiones celulares han originado necrosis de célu- (acetaminofeno), enfermedad grave que provoca la muerte de
las, tiene lugar un proceso de reparación, en un intento por muchos individuos a menos que se lleve a cabo un trasplante.
remplazar las células muertas por tejido sano. Esta respuesta Como quiera que sea, en quienes sobreviven sin necesidad de
se llama cicatrización, y consta de dos procesos: éste, el hígado es esencialmente normal en el transcurso de
En la regeneración se remplazan las células lesionadas por algunas semanas, sin fibrosis. Por el contrario, en las lesiones
la proliferación de células sobrevivientes del mismo tipo. hepáticas crónicas, como la infección por virus de la hepatitis
La respuesta del tejido conectivo se caracteriza, en un C, aun cuando la regeneración sea continua, predomina la res-
principio, por la formación de tejido de granulación (véa- puesta de tejido conectivo y se observa una intensa formación
se más adelante) y la subsiguiente maduración, que puede de tejido cicatrizal. La combinación de regeneración de las
incluir la formación de tejido cicatrizal (fibrosis). células hepáticas y fibrosis resulta en la formación de nódulos
hepáticos, enfermedad que se conoce como cirrosis (cap. 10).
Los mecanismos que controlan la respuesta de regeneración En esta sección, los autores analizarán los mecanismos de
y la del tejido conectivo son similares, y comprenden proli- regeneración y la respuesta del tejido conectivo y la manera
feración celular, diferenciación, interacciones entre células en que se relacionan con formas importantes y frecuentes
y la matriz circundante, y migración celular. Las funciones de cicatrización, las heridas cutáneas y las fracturas óseas,
relativas de regeneración y la respuesta de tejido conectivo pero antes de describir los mecanismos básicos, se revisará la
varían según los tejidos. En algunos, por ejemplo, la piel, composición de la matriz extracelular.
puede restituirse por completo la estructura epitelial luego
de la cicatrización, en particular si la lesión es muy superfi- Matriz extracelular
cial, mientras que en otros sitios (p. ej., el sistema nervioso
central), las células especializadas no se pueden regenerar y Composición de la matriz
el proceso de cicatrización es dominado por una respuesta La matriz extracelular es una estructura compleja de mo-
de tejido conectivo. Es obvio que en este caso el resultado es léculas que interactúan y proporcionan apoyo estructural
menos satisfactorio, pues si bien la cicatrización puede haber a los tejidos. También regula la función de las células cir-
corregido defectos estructurales, habrá anormalidades fun- cundantes e incide en la proliferación, la diferenciación, el
cionales residuales porque las células especializadas habrán movimiento y la estructura. Las proteínas que componen
sido reemplazadas por tejido cicatrizal. la matriz están bien hidratadas, de ahí la turgencia de los
El resultado de un proceso de cicatrización también de- tejidos blandos, y actúan como lugar de almacenamiento de
pende de las características, la gravedad y la duración de la los factores de crecimiento que controlan la proliferación de
lesión (fig. 4-26). Por ejemplo, el hígado muestra una notoria las células circundantes; asimismo, proporciona una base
capacidad de regeneración; si se extirpan quirúrgicamente dos para que las células se adhieran y pueden migrar.
%BÒPT EF MPT UFKJEPT
*OGMBNBDJÓO BHVEB
"HFOUF DBVTBM 1FSTJTUFO

4VQVSBDJÓO
FMJNJOBEP MPT BHFOUFT DBVTBMFT
1ÊSEJEB EF UFKJEP OVMB 1ÊSEJEB EF UFKJEP
3FTPMVDJÓO 0SHBOJ[BDJÓO 3FQBSBDJÓO 3FHFOFSBDJÓO *OGMBNBDJÓO

EFM FYVEBEP GJCSJOPTP DSÓOJDB
Figura 4-26. Secuelas de la

'JCSPTJT
inflamación aguda.
INFLAMACIÓN 69
(A) La matriz extracelular está formada por cuatro grupos

principales de compuestos: i) colágeno; ii) elastina y proteí-
Fibroblasto
nas relacionadas; iii) glucoproteínas estructurales y iv) pro-
1 Síntesis de cadenas pro-α teoglucanos y ácido hialurónico. Hay dos formas principales
ER de tejido conectivo: la matriz extracelular intersticial y las
N 2 Agregación membranas basales. La proteína más común de la matriz es
de 3 cadenas pro-α el colágeno, parte de una familia de proteínas estrechamente
3 Hidroxilación
relacionadas con singulares propiedades estructurales comu-
de lisina y prolina nes a este grupo de moléculas. A la fecha se han descrito
unos 18. La propiedad común es que todos contienen (al
4 Secreción del procolágeno menos en parte) una triple estructura helicoidal formada
por tres cadenas de proteínas (cadenas α), y a lo largo de un
Procolágeno tramo considerable de la secuencia de aminoácidos de estas
cadenas se encuentra la secuencia de repetición gly-x-y. Su
5 Desdoblamiento de propéptidos contenido de hidroxiprolina y de hidroxilisina es elevado;
estos aminoácidos se forman por la hidroxilación de prolina y
Molécula lisina, proceso que requiere de vitamina C. En este contexto
de colágeno es interesante que el escorbuto (deficiencia de vitamina C)
6 Alineación resulte en cicatrización anormal.
de moléculas de colágeno En algunos colágenos, las cadenas individuales son idénti-
35
cas, pero en otros, como en el colágeno tipo I, que es la forma
300 nm nm más abundante, la molécula está compuesta de dos cadenas
idénticas y una no idéntica. Los colágenos se producen sobre
Fibrilla el retículo endoplásmico de células mesenquimatosas, como
de colágeno fibroblastos y osteoblastos. En la figura 4-27 se describe la
secuencia de su biosíntesis. Las moléculas de colágeno indivi-
67
duales formadas se alinean para formar fibrillas cuyo aspecto
Molécula
de colágeno individual nm ultraestructural es de bandas; se forman enlaces covalentes
de las diferentes moléculas, con lo cual se estabilizan las fibri-
7 Agregación de fibrillas
llas. En el cuadro 4-1 se resumen los sitios de las principales
formas de colágeno.
Fibra La función de algunos tejidos exige elasticidad, facilitada
de colágeno por otra proteína de la matriz, la elastina, que constituye
el centro de las fibras elásticas y se encuentran en los vasos
sanguíneos, la piel y los pulmones. Las moléculas de elasti-
na están rodeadas de una red microfibrilar que contiene la
proteína fibrilina. Las fibras elásticas pueden recuperar su
forma original luego de estirarse transitoriamente, mecanis-
mo importante en tejidos como el de los vasos sanguíneos
de gran calibre y la piel.
C uadro 4-1. Tipos de colágeno

Tipo de colágeno Localización
I Piel, hueso, tendones (explica el 90% del

colágeno)
II Cartílago
III Órganos internos, piel, vasos sanguíneos
IV Membranas basales
Figura 4-27. Principales pasos de la biosíntesis de los colágenos
V Vasos sanguíneos, órganos internos
intersticiales: A) 1, síntesis de cadenas pro-α en el retículo endoplásmico
rugoso; 2, agregación de 3 cadenas de pro-α; 3, hidroxilación de VI Distribución amplia
residuos de lisina y prolina; 4, secreción de molécula de procolágeno; VII Dérmica, unión epidérmica en la piel
5, desdoblamiento de propéptidos; 6, alineación de moléculas de
colágeno para formar fibrillas; 7, agregación de fibrillas para formar VIII Membrana de Descemet en el ojo
fibra de colágeno, observada aquí en corte longitudinal y con bandas IX Cartílago
transversales regulares (B). N = núcleo; ER = retículo endoplásmico.
La matriz extracelular contiene varias glucoproteínas de Regeneración

gran tamaño que actúan como moléculas de adherencia y en-
lazan los componentes de la matriz entre sí y con las células La proliferación de las células del parénquima es una parte
circundantes; la más común es la fibronectina. Esta proteína importante de la cicatrización de cualquier órgano lesionado;
se une a otros componentes de la matriz, como los colágenos, si bien la capacidad de regeneración varía entre los tejidos,
mediante dominios péptidos específicos de su molécula y con suele reflejar el grado de actividad proliferativa del tejido
las células, por medio de una secuencia de tres aminoácidos normal (cap. 2).
(arginina-glicina-ácido aspártico) (RGD). La laminina es la El control de la división celular y la regulación del ciclo
principal glucoproteína estructural de las membranas basales; celular se describen en otra sección, pero en términos genera-
también tiene dominios de unión con células y con la matriz. les, la proliferación de las células se controla mediante la unión
Es susceptible de modificar la morfología y la diferenciación de cofactores de crecimiento y extracelulares con receptores
de una amplia gama de células. Se ha descrito un nuevo específicos en la superficie celular. La unión entre ligando y
grupo de proteínas relacionadas, llamadas proteínas matrice- receptor a su vez pone en marcha una serie de procesos en
lulares, que no funcionan como proteínas estructurales, más cascada o vías de transducción de señal por los cuales las se-
bien parecen modificar las interacciones de la matriz celular ñales se transfieren al núcleo, activándose así, los factores de
y podrían ser importantes para el remodelado de los tejidos; transcripción, e influyendo, por último, en la expresión de los
incluyen la osteonectina y la tenascina. genes. Los cambios de la expresión de los genes que controlan
Otro componente importante de la matriz extracelular es la entrada en el ciclo celular son particularmente importan-
un grupo heterogéneo de cadenas de polisacárido con carga tes, e incluyen varios protooncogenes, como el c-myc, y genes
negativa conocido como glucosaminoglucanos, de los cuales, supresores tumorales, como p53. Los receptores de superficie
los más abundantes son el ácido hialurónico, el condroitín celular son de tres tipos: i) los que actúan a través de la activi-
sulfato, el dermatán sulfato y el heparán sulfato. Con ex- dad intrínseca de la tirosina cinasa; ii) los receptores transmem-
cepción del ácido hialurónico, todos estos compuestos se brana sin actividad enzimática intrínseca, y iii) los receptores
enlazan con una proteína central para formar proteogluca- enlazados a proteína G. Hay varias vías de transducción de
nos, que son estructuras no ramificadas, largas, que forman señal por las que se enlazan estos receptores y los eventos
un gel repleto de agua; también pueden encontrarse en las nucleares, siendo las principales la vía de la MAP cinasa, la
membranas celulares (p. ej., el sindecano). del inositol fosfato, la del AMP cíclico, la de las cinasas Janus
(JAK)/transductores de señal y activadores de transcripción
Recambio de la matriz extracelular (STAT), así como las mediadas por integrina. No hay duda
La matriz extracelular no es una estructura estática. Durante de que ésta es una exagerada simplificación, y hay pruebas de
el desarrollo, por ejemplo, requiere de una remodelación con- interferencia entre las diferentes vías.
siderable, incluso en los tejidos adultos el recambio de todas las Son cuando menos tres los tipos de señal extracelular que
proteínas de la matriz es constante (si bien de bajo nivel). La pueden iniciar estos eventos. En primer lugar, hay sustancias
así llamada degradación de las proteínas de la matriz depende secretadas por las células en sí, esto es, una célula produce
de una familia de metaloproteinasas, que de diferentes formas un factor de crecimiento junto con el receptor importante
degradan el colágeno intersticial y el de la membrana basal y, en consecuencia, puede controlar su propia proliferación.
(tipo IV), así como otros componentes de la matriz, como las Este fenómeno se denomina emisión de señales autocrina,
glucoproteínas estructurales. Todas las metaloproteinasas de y se observa en la proliferación epitelial en heridas cutáneas
la matriz se producen como precursores inactivos, pero una y la regeneración hepática, además de ser una característica
vez activadas, son controladas por una familia de inhibidores de algunos tumores. En la segunda forma, las moléculas que
hísticos de la metaloproteinasa (TIMP). estimulan la proliferación son producidas por células vecinas
a la célula blanco o diana. Como se verá, es la respuesta del
Receptores celulares para las proteínas de la matriz tejido conectivo a la reparación, en la cual, por ejemplo, los
Las integrinas son la principal forma de los receptores de super- factores de crecimiento producidos por células inflamatorias
ficie celular que permiten a las células fijarse a la matriz. Esta pueden estimular la proliferación de células endoteliales y
familia de proteínas también interactúa de manera importante del mesénquima, mecanismo conocido como emisión de
entre célula y célula, como en la adherencia de los leucocitos señales paracrina. Por último, sustancias producidas en un
(pág. 56). Las integrinas son proteínas transmembrana que sitio distante, como un órgano totalmente independiente,
comprenden una cadena α y una β, de las cuales hay más de también pueden controlar la proliferación celular, fenómeno
20 formas moleculares con diferentes propiedades de unión a denominado emisión endocrina de señales (fig. 4-28).
la matriz. La parte extracelular de la molécula de integrina se Actualmente se dispone de gran cantidad de informa-
une a varios de los componentes de la matriz al reconocer la ción sobre numerosos factores de crecimiento que pueden
secuencia RGD ya mencionada. Las integrinas no sólo actúan incluirse en la regeneración, algunos de los cuales inciden en
fijando las células a la matriz, además transmiten el efecto de la una amplia gama de células, pero otros son más específicos.
matriz circundante sobre la estructura y la forma de las células Muchos influyen no sólo en la proliferación, sino también en
por su interacción con proteínas del citoesqueleto. También la motilidad y la diferenciación de las células. Los factores
hay pruebas recientes que sugieren que la unión de la matriz a de mayor importancia en la regeneración (sobre todo la de
la integrina conduce a la activación de vías intracelulares simila- tejidos epiteliales) son el factor de crecimiento epidérmico
res a las activadas por las citocinas y los factores de crecimiento (EGF) y el TGF-α relacionado; los factores de crecimiento
(véase más adelante), lo cual influye en el comportamiento de del tipo de la insulina (IGF), el llamado factor de crecimiento
las células, como la expresión de genes. de los hepatocitos (HGF) y algunos de los miembros de la
INFLAMACIÓN 71
Emisión de señales autocrina Cabe reconocer que también hay señales que inhiben la
proliferación celular, mecanismo fundamental de regulación
cuando ya ha tenido lugar la cicatrización; por ejemplo, en la
hiperplasia hepática compensadora posterior a la hepatectomía
Señal extracelular parcial, la proliferación no debe salirse de control, sino ser man-
tenida controlada mediante señales inhibitorias. Se sabe menos
Receptor
acerca de la inhibición del crecimiento que de la proliferación,
aunque parece ser que se regula por mecanismos autocrinos y
paracrinos, mediante factores de crecimiento como el TGFβ.
Sitios blanco en la misma célula Respuesta del tejido conectivo
Emisión de señales paracrina
Cuando los tejidos se lesionan, se dañan las células epiteliales
y también la matriz circundante, de modo que es necesario
que no sólo se restaure la masa epitelial, sino también la es-
tructura normal, de ahí que en todas las formas de reparación
se observa cuando menos cierta respuesta del tejido conectivo
aunque, como se mencionó, el equilibrio entre regeneración
y tejido conectivo dependa de varios factores, entre otros, la
Célula secretoria Célula blanco adyacente
gravedad y la duración de la lesión. La respuesta del tejido
conectivo consta de cuatro procesos principales; el primero
Emisión de señales endocrina es la formación de nuevos vasos sanguíneos, o angiogénesis.
El segundo es la activación y proliferación de fibroblastos y
células mesenquimatosas relacionadas (miofibroblastos). El
tercero (consecuencia del segundo) es el depósito de pro-
Vaso sanguíneo teínas de matriz extracelular, en particular colágenos. Por
último, se remodela la matriz, que incluye cambios graduales
de la abundancia relativa de diferentes proteínas. Los pro-
cesos de angiogénesis y proliferación de fibroblastos llevan
a la aparición del llamado tejido de granulación (fig. 4-29),
Secreción de hormona hacia nombre derivado del aspecto granular de color rojo de la
la sangre por la glándula endocrina superficie de las heridas cutáneas, pero es un proceso que
ocurre en la cicatrización de casi todos los tejidos.
Células blanco distantes
Figura 4-28. Comparación de la emisión de señales autocrinas, paracrinas

y endocrinas.
familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF).

En ciertos tejidos, por ejemplo del tubo digestivo, hay otros
péptidos que pueden ser importantes y presentan una estruc-
tura singular, son los llamados péptidos trefoil.
El factor de crecimiento epidérmico y el TGF-α compar-
ten un receptor común, el del EGF, con actividad inherente de
tirosina cinasa, y la unión ligando-receptor conduce a la serie
de eventos de transducción de señal ya mencionados. El factor
de crecimiento epidérmico es muy abundante en las secrecio-
nes de los tejidos, como sudor, saliva y orina, mientras que el
TGF-α probablemente sea más importante en la regeneración
de órganos sólidos, como el hígado y los riñones. Otro factor
de crecimiento que emite señales por una vía similar es el
Figura 4-29. Tejido de granulación. Nótense las hileras paralelas de
HGF, nombre erróneo por cuanto su efecto de proliferación
capilares rodeadas de edema y células inflamatorias, muchas de las cuales
en diversas células de diferentes tejidos tiene gran alcance. Su son neutrófilos.
receptor c-met se expresa en muchas células epiteliales, inclui-
das las de las mamas y los riñones. Este factor de crecimiento
no sólo controla la proliferación celular, sino también actúa Angiogénesis
como morfógeno (controla la diferenciación celular durante el El proceso de angiogénesis comprende la formación de nuevos
desarrollo) y controla la motilidad de las células, en particular brotes capilares a partir de los vasos preexistentes según una
durante la regeneración; debido a esta última propiedad, el secuencia de eventos que incluye: i) solución de continuidad
HGF también se ha llamado ―factor de dispersión‖. de la membrana basal del vaso preexistente; ii) migración de
células endoteliales; iii) proliferación de células endoteliales Fibrosis

detrás de células que están migrando; iv) maduración de cé- Uno de los elementos clave en la aparición del tejido de
lulas endoteliales con formación de tubos capilares, y v) re- granulación es la migración, activación y proliferación de los
clutamiento de células de sostén (pericitos) que rodearán a fibroblastos, evento controlado por varios factores de cre-
las células endoteliales. Se supone que la formación de vasos cimiento, entre otros, PDGF, TGFβ, IL1, FGF y TNFα, li-
nuevos es crucial en la cicatrización, pues proporciona oxí- berados a partir de plaquetas, células inflamatorias, células
geno y nutrientes al tejido lesionado, además de asegurar el epiteliales lesionadas y células endoteliales, además de las
suministro de los extremos, tanto el humoral como el mediado células cebadas y los eosinófilos. Se cree que el TGFβ es el
por células del sistema inmunitario, y prevenir la infección péptido profibrinogénico de mayor importancia. Como ya se
del tejido lesionado. Se ha encontrado que varios factores de mencionó, su función principal es la de inhibidor de la pro-
crecimiento estimulan la angiogénesis, pero el principal para liferación celular, pero en el tejido de granulación es activar
la formación de vasos nuevos en el tejido de granulación es a los fibroblastos para que produzcan proteínas de la matriz
un péptido conocido como factor de crecimiento endotelial extracelular. Algunos de los fibroblastos que participan en la
vascular) (VEGF). También se cree que las proteínas matrice- formación del tejido de granulación contienen miofibrillas
lulares, como la tenascina, son importantes para la formación y y expresan la proteína actina de músculo liso α del citoes-
el mantenimiento de los vasos nuevos, y hay también factores queleto; son los llamados miofibroblastos, que pueden tener
del compartimiento extracelular (p. ej., endostatina) que regu- proteínas contráctiles y supuestamente participan en la con-
lan la angiogénesis e inhiben la proliferación endotelial. tracción de las heridas (véase más adelante).

Ahora se sabe que la principal célula implicada en la
fibrosis hepática es una forma especial de célula mesenqui-
BIOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR matosa que actúa como (mio)fibroblasto facultativo que
DE LA FIBROSIS HEPÁTICA ahora se denomina célula estrellada hepática (fig. 4-30);
su nombre anterior era célula de Ito o célula almacenadora
La fibrosis del hígado es el resultado final de casi todas de grasa, y se encuentra en el espacio perisinusoidal de
las formas de la enfermedad hepática crónica, incluida la Disse (área que separa los hepatocitos del endotelio de los
relacionada con el abuso del consumo de alcohol, la he- sinusoides hepáticos). Estas células semejan pericitos en
patitis viral crónica y las enfermedades metabólicas here- otros tejidos, pero tienen propiedades singulares, incluida la
ditarias, como la hemocromatosis. En el hígado fibrótico, expresión (cuando menos en algunas especies) de proteínas
se incrementan considerablemente casi todas las proteínas de filamento intermedias, que en circunstancias normales
de matriz, pero en particular los colágenos intersticiales se observan en células musculares o del sistema nervioso
tipo I y III, que no sólo se encuentran en mayores cantida- central. En el hígado normal, sus principales funciones son
des, sino que se depositan en sitios anormales de la micro- almacenamiento de vitamina A (constituyen el principal
anatomía del hígado. Este fenómeno conlleva el remplazo sitio de almacenamiento de retinoides del organismo) y
de tejido parenquimatoso funcional por tejido cicatrizal regulación del flujo sanguíneo intersinusoidal mediante
y alteración del flujo sanguíneo intrahepático, efecto que contracción y relajación como respuesta a mediadores va-
ocupa espacio. soactivos.
Metabolitos de alcohol
Fragmentos de citosol
Citocinas
ROS
Figura 4-30. Función de las células estrelladas hepáticas en las lesiones
del hígado. Las células estrelladas latentes contienen abundante lípido
citoplásmico (vitamina A). En respuesta a varias citocinas, especies
de oxígeno reactivas (ROS), proteínas de hepatocitos muertos y
acetaldehído, las células proliferan, pierden grasa citoplásmica
Latente y empiezan a parecer miofibroblastos. Se observa aumento en
la producción de proteínas de matriz, además de reducción de la
actividad de metaloproteinasas que degradan a la matriz. El resultado
Activada neto es la acumulación de colágeno y otras proteínas de la matriz.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS DE LA PIEL 73

cimiento también podrían estar implicados, pero desde el
punto de vista equimolar, estos cuatro se consideran los más
Se piensa que las células estrelladas hepáticas se en- importantes. Aun así, las células estrelladas hepáticas tam-
cargan de producir proteínas de matriz extracelular en el bién pueden ser activadas por especies de oxígeno reactivas
hígado normal y contribuyen al recambio de bajo nivel y otros compuestos de bajo peso molecular, entre ellos, los
necesario para mantener la integridad estructural de la mi- metabolitos del alcohol.
crocirculación hepática. Con todo, y en respuesta a casi Las cascadas de emisión de señales intracelulares invo-
todas las formas de lesión hepática, estas células se activan lucradas en el desencadenamiento de los cambios biológicos
y experimentan una transformación fenotípica para con- de las células estrelladas hepáticas activadas son la vía de la
vertirse en células del tipo de los miofibroblastos, de modo proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK), la vía del
que presentan una actividad mucho mayor en la producción inositol lípido, la vía de las cinasas Janus y los transductores
de proteínas de matriz, en particular colágenos intersticia- de señal, además de los activadores de transcripción (JAK/
les; además, se tornan más contráctiles y muestran mayor STAT) y la vía mediada por integrina. Algunos de los fac-
capacidad de respuesta a mediadores vasoactivos. De esta tores de crecimiento estimulan más de una vía de cascada,
forma, son la principal fuerza impulsora de la formación y quizá esto explique porqué son más activos que otros.
de tejido cicatrizal progresiva de la enfermedad hepática Por ejemplo, el PDGF es más mitogénico que el TGFα,
crónica, pero como resultado del aumento de contractili- y pruebas recientes sugieren que se debe a que si bien el
dad, también conducen a la reducción del flujo sanguíneo a TGFα emite señales por intermediación de la proteína ci-
través de los sinusoides hepáticos, lo cual contribuye al de- nasa regulada por señal extracelular (ERK) y formas de la
sarrollo de hipertensión portal (cap. 10). No sólo producen vía de MAPK de la proteína cinasa activada por el estrés,
más colágenos, sino que, en el momento de la activación, el PDGF emite señales mediante estas vías y las de lípido
también producen inhibidores hísticos de metaloproteinasas inositol.
(TIMP), que inhiben la desintegración de colágenos y otras El interés por identificar los eventos celulares y de bio-
proteínas de matriz. logía molecular en la fibrosis depende, en gran medida, de
A últimas fechas se ha despertado el interés por descu- que actualmente no hay terapias específicas para la fibrosis
brir los eventos moleculares que se relacionan con la acti- hepática. Por otra parte, se están diseñando estrategias diri-
vación de estas células, que pueden aislarse con facilidad gidas a los inhibidores de las vías de emisión de señales a las
de tejidos hepáticos y colonizarse en cultivos primarios. células estrelladas hepáticas en un intento por impedir que
Mediante los estudios en que se ha utilizado dicho método se activen. También están en proceso de desarrollo estrate-
se ha mostrado que proliferan como respuesta a PDGF y gias que no sólo reduzcan la producción de colágeno, sino
TGFα, además de que muestran cambios fenotípicos, in- que incrementen su resorción al estimular las metaloprotei-
cluido un aumento en la producción de colágeno como nasas de matriz. En el capítulo 10 se describen los aspectos
respuesta a TGFβ y TNFα. Muchos otros factores de cre- fundamentales de las lesiones hepáticas y la cirrosis.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS células fagocitan restos celulares, fibrina y eritrocitos. En el

DE LA PIEL transcurso de 24 a 48 horas se agrandan las células basales de
la epidermis y pierden algo de su adherencia al tejido sub-
La forma más sencilla de cicatrización de las heridas es cuando yacente; además, se aplanan las crestas interpapilares. Cerca
las incisiones cutáneas no infectadas se cierran prontamente del borde de corte, las células de la parte más profunda del
mediante puntos de sutura, que se conoce como cicatrización epitelio empiezan a proliferar y se deslizan una sobre otra,
de primera intención (o unión primaria). Se caracteriza por migran hacia fuera, siguiendo la superficie expuesta de la der-
la formación de cantidades mínimas de tejido de granulación; mis, y se aplanan para formar una hoja en avance continuo.
es un proceso rápido que contrasta con la cicatrización de Mientras el borde de avance de la hoja de epidermis nueva
segunda intención, la de una herida abierta cuyos bordes no consta de una capa única de células planas, la parte más an-
se juntan y en la cual hay pérdida de epitelio. tigua, en la periferia de la herida, se estratifica, de modo que
Cuando se hace una incisión en la piel y el tejido subcutá- hay un gradiente de grosor. Si bien las células sólo migrarán
neo, la sangre que escapa de los vasos cortados se coagula en sobre tejido viable, puede haber algo de crecimiento de cé-
la superficie de la herida y llena la profundidad de ésta entre lulas hasta los bordes de corte de la dermis, que más tarde
los bordes (fig. 4-31), la cual en heridas suturadas es estrecha. se resorbe, aunque en ocasiones puede formarse un pequeño
La fibrina del coágulo hace las veces de pegamento que junta quiste de implantación, que contiene epitelio.
las superficies de corte. El coágulo sanguíneo deshidratado La dermis y los tejidos subcutáneos se reparan por la
sobre la superficie forma una costra que sella la herida. Lue- formación de pequeñas cantidades de tejido de granulación.
go de 24 h se observa una reacción inflamatoria leve en los Más o menos a partir del tercer día se presenta la angiogéne-
bordes de la herida, con exudación de líquido y migración sis de los bordes de la herida. Los capilares recién formados
de polimorfonucleares. El coágulo sanguíneo es digerido por son delicados y carecen de membrana basal, de modo que
enzimas lisosómicas liberadas por los polimorfonucleares, a permiten el escape de líquido con alto contenido de proteí-
lo cual contribuyen desde el tercer día los macrófagos. Estas na y de ahí emigran los neutrófilos. Sin embargo, en unos
Cicatrización de primera intención

Fibrina
Dermis Epidermis
Bordes de la herida unidos Recrecimiento de la capa Lisis de fibrina Restitución

por tapón de fibrina basal de la epidermis y reepitelización de piel intacta
Cicatrización de segunda intención

Fibrina
Dermis Epidermis
Tejido de granulación Cicatriz fibrosa
Defecto grande lleno De la dermis a la fibrina crecen Colágeno depositado La maduración del colágeno
con coágulo de fibrina nuevos vasos sanguíneos y por fibroblastos del da lugar a la integridad
fibroblastos (tejido de granulación) tejido de granulación estructural y permite que
para restituir la integridad vuelva a crecer la epidermis
Figura 4-31. Esquema de las etapas de la cicatrización de heridas cutáneas y comparación de la intención primaria y secundaria.
días estas estructuras se diferencian en arteriolas y vénulas. la herida por incisión, las células epiteliales de los márgenes
Los fibroblastos se derivan del tejido conectivo perivascular se agrandan y empiezan a migrar en dirección descenden-
y empiezan a proliferar y a moverse hacia la herida; hay te por las paredes de la herida después de 24 a 48 horas.
producción de colágeno y otras proteínas de la matriz que
ayudan a unir los bordes de corte cerca del día siete. Hacia
las tres semanas, la cantidad total de colágeno en la herida
alcanza su punto máximo. En esta etapa, la resistencia a la
tracción aún es baja, pero aumenta en un lapso de meses
por modificaciones adicionales de las proteínas de matriz,
incluso la formación de enlaces covalentes entre fibrillas
de colágeno. De la segunda semana en adelante se produce
desvascularización, proceso por el cual los vasos sanguíneos
recién formados y los fibroblastos que proliferaron desapare-
cen gradualmente. Algunos nervios sensitivos pueden crecer
poco a poco hacia la cicatriz a partir de la cuarta semana, más
o menos, pero las terminaciones nerviosas especializadas,
como los corpúsculos de Vater-Pacini, no vuelven a formar-
se. El resultado final de la cicatrización de primera intención
generalmente es una cicatriz lineal de color pálido, a nivel
con la superficie adyacente. En ocasiones, el componente
de tejido conectivo del proceso de cicatrización es excesivo,
con la consiguiente formación de una cicatriz hipertrófica o
queloide (fig. 4-32).
La cicatrización de una herida profunda, en la cual ha
habido pérdida de tejido, depende de la formación de can-
tidades más importantes de tejido de granulación, que em-
pieza a crecer en la base de la herida, hasta llenar el defecto.
La angiogénesis y la proliferación de fibroblastos son más
abundantes, y la cicatrización tarda más que la de primera
intención. Al principio se produce hemorragia y exudación
de fibrina en las superficies de corte, seguidas de migración
masiva de neutrófilos y después de macrófagos. Estas células Figura 4-32. Cicatriz queloide después de perforación del lóbulo de la
ablandan y eliminan la fibrina y otros residuos. Igual que en oreja. (Cortesía del Dr. Clifford Lawrence.)
CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS 75
Combinadas, la migración y la proliferación producen una

hoja de células que avanza en una serie de proyecciones con
forma de lengua por debajo de cualquier coágulo sanguíneo
residual que se encuentre en la superficie de la herida. A
medida que la capa única de células se mueve hacia dentro
y hacia el centro de la herida, se produce la estratificación
de las células cercanas al borde de la herida, y como el área
denudada es amplia, la vaina epitelial que avanza no llega
a cubrir por completo la herida antes de que el tejido de
granulación de la base haya empezado a llenar el espacio. Al
cabo de algunos días, los vasos preexistentes del lecho de la
herida producen brotes vasculares que crecen hacia arriba y
forman asas y espirales cerca de la superficie. En estos vasos
nuevos, más permeables, se producen hemorragias pequeñas,
de modo que los neutrófilos migran y refuerzan a los que ya
están en el exudado de la superficie de la herida y ayudan a
controlar el crecimiento bacteriano. Este tejido de granula-
ción fibrovascular sigue proliferando y llenando el espacio de
la herida hasta que crece el epitelio en la superficie, cuan-
do disminuyen los cambios inflamatorios exudativos. Tan
pronto como la superficie de la herida queda cubierta, cesa
la migración de células epiteliales, y rápidamente terminan
la proliferación, estratificación y queratinización, aunque no
se hayan vuelto a formar crestas interpapilares.
Figura 4-33. Consolidación de fracturas. Este segmento de costilla fue
Los fibroblastos asumen una orientación paralela a la su-
extirpado a una mujer de 22 años de edad que se quejaba de una
perficie de la herida, y hacia el final de la primera semana,
tumefacción dolorosa en la pared torácica, de algunas semanas de
se produce colágeno de manera activa, en cantidades cada
duración. El diagnóstico preoperatorio fue de tumor óseo. A) El espécimen
vez más importantes. Después se observa desvascularización
macroscópico muestra una línea de fractura irregular que afecta a
y remodelado del colágeno, como se describió, y durante ambas cortezas y el conducto medular. El callo perióstico forma puentes
meses la dermis se torna progresivamente menos celular. En en la fractura, particularmente notorios en la superficie superior. B) El
sitios en que la piel tiene movimiento y su fijación en el te- examen histológico muestra que el callo perióstico consta de arcadas
jido subyacente es laxa, la contracción del área de superficie de hueso reactivo y una masa de cartílago por arriba de la línea de
facilita la cicatrización de una herida abierta, con escisión. fractura. También hay callo dentro del conducto medular. A esta etapa
Este movimiento de los bordes hacia el centro de la herida relativamente temprana de la consolidación de la fractura, la brecha sigue
es desencadenado por los llamados miofibroblastos, que se sin ser reparada.
desarrollan a partir de las células mesenquimatosas, dentro
del tejido conectivo de la herida. El término ―contractura‖
se aplica al proceso de reparación que culmina en la defor-
mación o limitación del movimiento de los tejidos debido a ción de heridas cutáneas (fig. 4-33), si bien es raro encontrar
contracción de la herida en sí o por formación de tejido cica- una unión primaria, y por lo general hay una notoria respues-
trizal en los tejidos musculares y blandos más profundos. ta de tejido conectivo que implica células osteogénicas. La
Son varios los factores que suelen modificar el índice de continuidad entre los fragmentos óseos se establece primero
la cicatrización de una herida; en el cuadro 4-2 se enumeran mediante una masa de trabéculas óseas y tejido cartilagino-
los factores que interfieren con la cicatrización. so (callo provisional) nuevos, que lentamente se remodelan
con resorción, de modo que, en circunstancias favorables, se
logra una unión ósea firme; a veces resulta tan eficiente, que
apenas se identifica el sitio de la fractura original.
C uadro 4-2. Factores que lentifican o retrasan la cicatrización
Para que un hueso se fracture, se requiere bastante fuer-
Locales Sistémicos za. Los fragmentos generalmente se desplazan y, aparte de
la abundante hemorragia hacia los tejidos adyacentes, puede
Aporte sanguíneo local insufi- Diabetes mellitus; insuficiencia
haberla entre los extremos. Por otra parte, se producen cam-
ciente e infección renal
bios inflamatorios con exudación de líquido con alto conte-
Movimiento excesivo Desnutrición nido de proteínas a partir del cual se deposita fibrina. Los
Radiación ionizante Deficiencia de vitamina C neutrófilos son escasos, a menos que haya infección, que sólo
es frecuente en las fracturas compuestas, cuando un fragmen-
to de hueso lesiona la piel suprayacente; se produce entonces
una invasión de macrófagos que fagocitan el coágulo y los
CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS restos de tejido. La necrosis ósea se debe principalmente a
la laceración de vasos sanguíneos en la cavidad de la médula
Los procesos básicos comprendidos en la consolidación de ósea, la corteza y el periostio. Las lesiones de médula ósea
fracturas óseas son similares a los observados en la cicatriza- pueden tener serias consecuencias si vacuolas de grasa inva-
den vasos locales lesionados y se produce una embolia grasosa o hay infección. En ocasiones, no se produce la osificación,
(pág. 108). Cuando se forman astillas de hueso (fractura lo cual conduce a una fractura consolidada inestable (falta
conminuta), algunos de los fragmentos pueden perder su de unión).
aporte sanguíneo, de modo que se tornan necróticos, y si Una vez que se produce la unión ósea y se ha recuperado
son suficientemente pequeños, a la larga son resorbidos por el funcionamiento, el hueso empieza a remodelarse en res-
los osteoclastos. La muerte del hueso se detecta mediante puesta a las tensiones mecánicas. El callo excesivo se reab-
estudios histológicos merced a la pérdida de osteocitos de sorbe y el hueso laminar que se forma poco a poco empieza
las lagunas óseas. a remplazar al hueso trabecular depositado apresuradamente;
En la formación del callo provisional intervienen tres se elimina el hueso necrótico restante, que se remplaza. La
componentes: corteza se vuelve a formar a través de los segmentos de la
fractura y gradualmente se elimina el callo medular, además
Reacción perióstica. Las células de la capa interna del
de que se restituye la cavidad medular. Todo el proceso pue-
periostio proliferan en una zona amplia de la corteza en
de tardar más o menos un año, y es más rápido y completo
cada extremo del hueso fracturado, en torno del cual se
en niños.
forma un manguito de trabéculas óseas, en ángulo recto
respecto de la corteza, que se fija a la misma; mezclados
con esto podrían formarse nódulos de cartílago. Los dos RESUMEN
manguitos de callo, que aumentan de tamaño, avanzan
El estrés celular y de los tejidos puede llevar a respues-
uno hacia el otro, hasta que se unen y forman un puente
tas de adaptación que incluyen hipertrofia, hiperplasia,
en la línea de fractura. Esta venda de callo externo ayuda
atrofia y metaplasia.
a inmovilizar los fragmentos en una fractura inestable
Cuando se excede la capacidad de adaptación, se pro-
o mal fijada. La cantidad de callo perióstico que forma
ducen lesiones celulares que pueden ser reversibles o
puentes varía mucho de un sitio a otro. En las fracturas
irreversibles.
de cápsulas articulares (p. ej., algunas del cuello del fé-
La muerte celular (lesión irreversible) se produce por
mur) no hay periostio, y la unión se debe casi totalmente
al callo interno formado por osteoblastos que yacen en la dos mecanismos, necrosis y apoptosis.
cavidad medular (véase más adelante). Por el contrario, El proceso inflamatorio y el de reparación están dise-
ñados para limitar los efectos adversos de la lesión y la
en fracturas de huesos largos como el húmero, se forman
muerte de las células, pero de por sí pueden contribuir
grandes cantidades de callo externo, con relativamente
a dañar los tejidos.
poco callo interno.
La inflamación aguda es la primera respuesta a casi todas
Reacción medular. La primera evidencia de cicatrización
las formas de lesión tisular; comprende una fase vascular
en la cavidad medular es el avance de capilares de la mé-
y una celular en la que son importantes los neutrófilos
dula ósea viable hacia la necrótica, seguida de migración
polimorfonucleares.
de macrófagos y proliferación de fibroblastos y osteoblas-
Los procesos inflamatorios agudos suelen ir seguidos de
tos. Estos últimos producen hueso nuevo en los espacios
resolución, formación de absceso, aparición de inflama-
de la médula ósea; dicho hueso nuevo se deposita par-
ción crónica o cicatrización con fibrosis, o bien, todos
cialmente en la superficie de trabéculas muertas, que al
los anteriores o una combinación de los mismos.
ser rodeadas por éste pueden permanecer sin absorberse
La inflamación crónica carece del componente vascular
durante meses, e incluso años.
de la inflamación aguda; se caracteriza por un infiltrado
Reacción cortical. En la corteza viable adyacente a la
de linfocitos y macrófagos. Los procesos de reparación
fractura se incrementa la resorción osteoclástica con am-
están diseñados para restituir la integridad de los tejidos,
pliación de los canales haversianos, fenómeno seguido
y constan de respuestas tanto regenerativa como de te-
más adelante de cierta actividad osteoblástica. Se obser-
jido conectivo.
van cambios similares en la corteza muerta de los extre-
El equilibrio entre la regeneración y la fibrosis varía,
mos óseos una vez que se han revascularizado los canales
dependiendo del tejido y la naturaleza de la lesión, así
haversianos desde vasos adyacentes en hueso viable o
como del resultado.
desde vasos periósticos y medulares.
Algunos procesos de reparación llevan a la restauración
El callo perióstico une los fragmentos del exterior, pero den- completa de la integridad de tejido, mientras que en
tro de la fractura en sí, sigue habiendo una brecha, la cual, otros, el tejido funcional es sustituido por tejido cicatri-
al principio, se llena de coágulos de sangre que serán rem- zal denso.
plazados por tejido de granulación que contiene cantidades
variables de osteoblastos y fibroblastos. La unión ósea de los LECTURAS ADICIONALES
segmentos de la fractura suele producirse mediante uno de
dos procesos. La osificación directa es desencadenada por Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbin and Cotran Pathologic
células osteogénicas del callo medular y perióstico; es rápida Basis of Disease, 7th edn. Philadelphia: Saunders, 2004.
y eficaz. Por el contrario, al principio puede tener lugar un Majno G, Joris I. Cell, Tissues and Disease. Principles of Gene-
proceso de unión fibrosa, en la cual inicialmente se deposita ral Pathology, 2nd edn. Oxford: Oxford University Press,
colágeno, que sólo más tarde se osifica para convertirse en 2004.
tejido óseo. Esta forma más lenta de unión ocurre en caso Solomon L, Warwick DJ, Nayagan S. Apley's Concise System
de inestabilidad o separación de los extremos óseos; tam- of Orthopaedics and Fractures, 3rd edn. Hodder Arnold,
bién es más frecuente si el aporte sanguíneo es inadecuado 2005.
CÁNCER Y TUMORES BENIGNOS
5
Robin Reid y David J Harrison
• Epidemiología del cáncer 78 • Estadificación y clasificación 94

• Características generales de los tumores 79 por grados de tumores
• Diseminación de tumores malignos 85 • Carcinogénesis 95
• Enfermedades premalignas 90 • Resumen 99
• Efectos clínicos de los tumores 90 • Lecturas adicionales 101
• Diagnóstico anatomopatológico 92
de los tumores
HISTORIA DE CASO
NEOPLASIA
(CÁNCER Y TUMORES BENIGNOS)
Antecedentes
Un varón de 63 años de edad acude con el médico general
con antecedentes de falta de aliento progresivo y tos no
productiva, de tres meses de evolución. Era electricista,
y había trabajado en un astillero durante más de 40 años.
Admitió haber fumado 25 cigarrillos al día desde los 16
años de edad.
El examen clínico reveló dedos en palillo de tam-
5-1
bor, muy manchados de nicotina. Al examinar el tórax

se detectó disminución de la entrada de aire en la base
izquierda.
Investigaciones
Figura 5-1. Esta biopsia bronquial muestra islotes de células tumorales
En la radiografía de tórax se observó una masa hiliar del grandes cohesivas y con bordes largos de célula a célula; aun así, no
lado izquierdo y la biopsia bronquial mostró un carcinoma destaca la producción de queratina.
de células escamosas moderadamente diferenciadas (fig.
5-1).
El tratamiento recomendado fue quirúrgico y se pro-
cedió a la neumonectomía izquierda (fig. 5-2). Mediante en la clínica ambulatoria 18 meses más tarde, se quejó
el examen histológico se confirmó el diagnóstico derivado de fatiga e inicio reciente de dolor de espalda. El examen
de la biopsia y se observó que los bordes de la resección reveló agrandamiento del hígado y una radiografía de la
quirúrgica quedaron libres de tejido tumoral. No obstante, columna vertebral mostró múltiples áreas de destrucción
el tumor había afectado la pleura parietal y las metásta- ósea, con colapso del cuerpo de T8. Se administró ra-
sis hacia los ganglios linfáticos sospechadas en el examen dioterapia paliativa en la columna vertebral que alivió el
macroscópico se confirmaron con el histológico. El tumor dolor, pero el paciente falleció tres meses más tarde. En el
se clasificó como T3 N1 M0. examen post mortem se encontraron múltiples metástasis
El paciente se recuperó adecuadamente después de la óseas (tumores secundarios) en el hígado y la columna
intervención quirúrgica, pero en una consulta de control vertebral.
HISTORIA DE CASO 78 CÁNCER Y TUMORES BENIGNOS
COMENTARIO
Este paciente falleció de cáncer pulmonar, que es el tumor
maligno más frecuente en el mundo occidental. El caso
trae a colación varios aspectos, entre otros:
¿Qué es un cáncer?
¿Cómo se forman los tumores?
¿A qué se debió? ¿El tabaquismo y la ocupación fue-
ron de alguna manera la causa? De ser así, ¿por qué
al paciente se le desarrolló el tumor cuando a muchos
otros fumadores consuetudinarios no les sucede?
¿Cómo aparecen las metástasis y por qué en determi-
5-1
nado sitio?
Figura 5-2. Este corte de pulmón izquierdo muestra un tumor grande

de color blanco que llega a la superficie pleural, a la cual se fija la pleura
parietal. Dos ganglios linfáticos peribronquiales contienen lo que parece
un tumor de color blanco.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER racial y la ocupación de quienes lo han padecido se puede

saber mucho acerca de los factores de riesgo y los meca-
nismos patogénicos subyacentes. Para llegar a conclusiones
Puntos clave epidemiológicas significativas acerca de la enfermedad, deben
hacerse diagnósticos precisos y consignarse con exactitud en
• El cáncer es predominantemente una enfermedad de las organizaciones dedicadas al registro del cáncer; en cir-
individuos de edad madura y ancianos. cunstancias ideales, debe hacerse un adecuado seguimiento
• La incidencia variable del cáncer en diferentes pobla- para determinar la mortalidad.
ciones podría ser indicio de las causas subyacentes de
estos tumores.
• El ambiente y la genética son importantes en la deter- La carga mundial de cáncer
minación del riesgo de cáncer, pero el primero es más
importante. La Organización Mundial de la Salud publica estadísticas
• El tabaquismo y la dieta son causas predisponentes im- anuales sobre la mortalidad por cáncer para casi todos los
portantes. países, y su subsidiaria, la International Agency for Research on
Cancer, emite un análisis estadístico regular conocido como
Cancer Incidence in Five Continents. Se estima que cada año se
La epidemiología es la rama de la medicina que describe la diagnostican aproximadamente 10 millones de nuevos casos,
prevalencia de una enfermedad; anteriormente se le cono- y la enfermedad explica más o menos el 12% de las muertes
cía como ―patología geográfica‖. Mediante el estudio de la en el mundo. Se pronostica que el total anual aumentará a 15
distribución geográfica de un tipo de cáncer, su prevalencia millones anuales en 2020, a medida que la población crezca y
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 79
envejezca; el cáncer es predominantemente una enfermedad Cambios en los modelos de las enfermedades
de personas de edad madura y de ancianos. y efectos de la migración
Si se combinan todas sus formas, el cáncer es la segunda Mediante estudios epidemiológicos cuidadosos de poblacio-
causa más frecuente de muerte en los países desarrollados, nes importantes que han migrado en el mundo se ha demos-
y a últimas fechas ha rebasado a las enfermedades cardiacas trado que la incidencia de los diferentes tipos de cáncer en las
para convertirse en el principal asesino en algunas sociedades poblaciones inmigrantes se torna con rapidez en la del país
occidentales; mata aproximadamente al 25% de la población. receptor. Por ejemplo, la incidencia del carcinoma gástrico en
Los principales cánceres del humano son los carcinomas (tu- inmigrantes japoneses a la costa oeste de América disminuye,
mores epiteliales malignos); el linfoma (tumores linfoides de la elevada cifra que se observa en Japón, a la incidencia
malignos) ocupa más o menos el décimo lugar y los sarcomas más baja de Estados Unidos hacia la segunda generación de
(tumores malignos del tejido conectivo) son aún más raros. las familias inmigrantes. Estos datos sugieren que el ambiente
El cáncer más frecuente en varones es el carcinoma bronquial es más importante que la herencia en la determinación de las
(pulmonar), seguido del gástrico, el colorrectal y el prostá- variaciones geográficas del riesgo de cáncer. Se piensa que los
tico. En el mundo, el carcinoma mamario es el cáncer más cofactores ambientales explican más del 80% de los tumores
frecuente en mujeres, pero en algunas áreas, por ejemplo el en el ser humano.
oeste de Escocia, la incidencia del cáncer pulmonar en muje-
res es superior a la del mamario porque el tabaquismo de esta Dieta
población ha sufrido cambios. El carcinoma cervicouterino,
el colorrectal y el endometrial también son relativamente En general, las dietas con alto contenido de frutas y verduras
se relacionan con un menor riesgo de muchas formas impor-
frecuentes.
tantes de cáncer, incluidos tumores de los pulmones, el estó-
El riesgo de presentar un cáncer depende de muchos
mago, las mamas y el colon. Por el contrario, las dietas con
factores, entre otros, edad, sexo, ubicación geográfica, raza,
alto contenido de grasas de origen animal muestran enlaces
antecedentes ocupacionales, hábitos sociales y clase socioeco-
nómica. A continuación se describen algunos de ellos. estadísticos con una mayor incidencia de cáncer mamario, de
colon, prostático, del páncreas y de endometrio. El riesgo de
cáncer de colon en una población tiene relación directa con
Edad el consumo de carne; por otra parte, una dieta rica en pesca-
A grandes rasgos, el cáncer afecta particularmente a per- do salado se relaciona con una incidencia alta de carcinoma
sonas de edad madura y a ancianas, pero el perfil de edad gástrico y nasofaríngeo. El consumo de alcohol se vincula con
de diferentes tipos de tumores depende de la edad; algunos tumores de mama, colon e hígado, además de hacer sinergia
predominan entre los lactantes (p. ej., neuroblastoma, ne- con el tabaquismo en tumores de las vías aerodigestivas.
froblastoma), los niños (p. ej., leucemia linfoblástica aguda)
Tabaquismo
o los adolescentes (p. ej., osteosarcoma). Por otra parte, la
enfermedad de Hodgkin, una forma de linfoma, tiene un Actualmente se acepta que, en general, fumar cigarrillos es
máximo bimodal que afecta a adultos jóvenes y después a la causa de cuando menos una cuarta parte de las muertes
sujetos de edad madura y ancianos. Los carcinomas, cánceres por cáncer, en especial de pulmón, laringe, cavidad bucal
más frecuentes, tienden a afectar a estos últimos grupos de y, en menor grado, vías urinarias. Casi todos los efectos se
edad; en general, la incidencia aumenta con la edad. deben a contacto directo con los carcinógenos del humo,
pero éstos también se absorben y excretan por los riñones.
Variaciones geográficas Muchos carcinógenos se encuentran en el humo, entre otros,
benzopireno y dimetilnitrosamina. Hay una relación directa
La incidencia del cáncer en el mundo presenta notorias va- entre el número de cigarrillos fumados y el riesgo de cáncer
riaciones geográficas, muchas de las cuales parecen obedecer pulmonar y, aunque dejar de fumar disminuye este riesgo,
a factores ambientales, como los carcinógenos, más que ge- sus efectos no son totalmente reversibles.
néticos. En el sudeste de Asia y África, el carcinoma hepa-
tocelular es frecuente por la alta prevalencia de la infección CARACTERÍSTICAS GENERALES
por el virus de la hepatitis B y la exposición ambiental a DE LOS TUMORES
carcinógenos, por ejemplo, las aflatoxinas presentes en caca-
huates mohosos. Se sabe que mascar betel y areca, práctica Una neoplasia, literalmente un crecimiento nuevo, se define
frecuente en Asia, es carcinógena. El melanoma maligno, clásicamente como una masa de tejido anormal cuyo creci-
enfermedad, sobre todo, de las personas de piel blanca, es miento no está coordinado con el de los tejidos normales, y lo
muy frecuente en climas asoleados, como el de Queensland, rebasa. Se debe a aberraciones de los mecanismos normales
Australia, donde gran parte de los habitantes es de piel clara, que controlan el número de células, que son la producción
con ascendencia en el norte de Europa. La exposición alta a de células por división celular y la pérdida de células por
luz ultravioleta puede causar cáncer. El carcinoma gástrico es apoptosis. Casi todos los tumores son monoclonales, esto es,
frecuente en la ex Unión Soviética, Japón y China, mientras todas las células de un tumor parecen haber surgido de una
que su incidencia en los países occidentales disminuye de célula madre que ha pasado por cambios genéticos que des-
manera progresiva, quizá por la modificación de los hábitos pués se transmiten a toda su descendencia. Como las células
alimentarios y la declinación de las infecciones por Helicobac- tumorales carecen de los mecanismos de control normales,
ter pylori. Los carcinomas mamario y colorrectal son mucho los clones se expanden porque proliferan descontroladamen-
más frecuentes en los países occidentales que en Asia. te. Si bien el tumor se deriva de un clon, en algunas de las
80 CÁNCER Y TUMORES BENIGNOS
descendientes aparecen más cambios genéticos, de tal forma metástasis en etapas tempranas, por ejemplo, el carcinoma
que el tumor puede ser heterogéneo, propiedad denominada bronquial de células pequeñas. Otros son de crecimiento
evolución clonal. lento, y si bien son localmente infiltrantes, rara vez dan lu-
gar a metástasis, como el carcinoma de células basales (pág.
Clasificación de los tumores 498) y el condrosarcoma. La magnitud del cáncer, definida
como grado del tumor, suele correlacionarse con la supervi-
Los tumores se dividen en dos grupos principales según su vencia. En la figura 5-3 se muestran las características de los
comportamiento, benignos y malignos. Los tumores benignos tumores benignos y malignos, cuyas diferencias se resumen
permanecen en su sitio de origen; crecen por expansión y desen el cuadro 5-1.
plazan a los tejidos normales a menudo formando una cápsula
de tejido fibroso comprimido. Por lo general crecen lenta-
mente, pero pese a su nombre, no siempre son benignos en Histogénesis de los tumores
términos clínicos. En la página 91 se describen sus efectos. Los tumores se subclasifican de acuerdo con la diferenciación
Los tumores malignos, también conocidos como cánceres, que muestran. Esta propiedad generalmente depende del
crecen por infiltración en los tejidos normales circunvecinos aspecto del tumor en la microscopia óptica, esto es, de su
y tienen la capacidad para propagarse hacia sitios distantes fenotipo. La razón del término ―histogénesis‖, que significa
(metástasis), donde se forman depósitos secundarios, metás- tejido de origen, es que casi todos los tumores se parecen,
tasis. El aspecto histológico de las metástasis semeja el del en mayor o menor grado, al tejido del que provienen, aun-
tumor primario. Aun cuando los tumores malignos general- que por supuesto se derivan de células madre primitivas, de
mente crecen con rapidez, debe admitirse que no todos son modo que el concepto de histogénesis no es muy útil desde
igualmente malignos, algunos son muy agresivos y emiten el punto de vista científico. Ahora está claro que el fenotipo
(C)
(A)
Cápsula
Nódulo expansivo
de células tumorales que
comprime células
circundantes para formar Proyecciones infiltrativas
una cápsula parecidas a pinza de cangrejo
que invaden tejido normal
circunvecino
Figura 5-3. A) Los tumores benignos están bien circunscritos y el tejido circundante a menudo forma una cápsula de tejido fibroso. B) Las células de
los tumores benignos se parecen mucho a las del tejido normal del que surgen. Los núcleos son normales. Como el crecimiento es lento, las mitosis
son poco frecuentes, y siendo normal la división, el aspecto de las figuras mitóticas es normal. C) Los tumores malignos tienen bordes infiltrativos, tanto
a simple vista como en el examen al microscopio. D) Los núcleos suelen estar crecidos y los nucleolos, activos, indicio de que la célula está activa. A
menudo los núcleos suelen mostrar una coloración oscura, es decir, son hipercromáticos; su tamaño y forma varían, son pleomórficos, pues el contenido
de DNA del núcleo suele estar aumentado. Con frecuencia, son muchas las mitosis de forma anormal, indicio de que el proceso de división celular
puede ser anormal. En una mitosis tripolar, los cromosomas intentan segregarse en tres células hijas.
C uadro 5-1. Diferencias entre los tumores benignos y los malignos

Benignos Malignos
Patrón de crecimiento Expansión, permanecen localizados Infiltran localmente, se propagan a

sitios distantes (metástasis)
Índice de crecimiento Más lento Más rápido
Efectos clínicos Efectos de presión local; secreción de Presión y destrucción local; secreción
hormonas inapropiada de hormonas; metástasis
a distancia
Datos histológicos Semejante al tejido de origen Muchos difieren del tejido de origen
(menos bien diferenciados)
Núcleos Pequeños, regulares, uniformes De mayor tamaño, pleomórficos
Mitosis Pocas, normales Muchas, incluso formas atípicas
Tratamiento Escisión local Escisión local y terapia sistémica si hay
metástasis
y la histogénesis de un tumor no necesariamente son sinó-

nimos, de modo que el rabdomiosarcoma, tumor maligno
que muestra diferenciación hacia músculo estriado, puede
surgir en sitios donde en circunstancias normales no se en-
cuentra dicho tejido. Cada vez es más común que la forma
histológica tradicional de definir el fenotipo de un tumor se
complemente mediante biología molecular, como la reacción
en cadena de polimerasa y tecnología de matriz génica para
determinar los genes expresados por las células tumorales.
Es importante entender que algunos tumores muy ma-
lignos no muestran una forma definida de diferenciación y se
conocen como poco diferenciados o anaplásicos.
Tumores epiteliales
Tumores epiteliales benignos
Los tumores benignos pueden surgir tanto del epitelio de Figura 5-4. Papiloma escamoso, laringe. Esta lesión consiste en
cobertura, por ejemplo, los de tipo escamoso, que forman proyecciones digitiformes del epitelio escamoso con acumulaciones
papilomas, como del glandular, por ejemplo, de colon o ti- centrales de tejido conectivo.
roides, y formar adenomas.
Papilomas
Son crecimientos verrugosos en los cuales el epitelio en pro-
liferación crece hacia arriba, forma pliegues y no invade el
tejido conectivo subyacente. Entre estos pliegues de epitelio
hay centros de tejido fibroso y vasos sanguíneos que llevan
nutrientes al epitelio. En general, este último está bien dife-
renciado y se parece mucho al epitelio normal del cual surge;
ejemplos típicos son los papilomas escamosos de la piel o
la laringe (fig. 5-4), que generalmente son de origen viral.
Los papilomas pueden surgir en estructuras de conducto,
por ejemplo, los intraductales de la mama, que a menudo
producen una secreción teñida de sangre que escapa por el
pezón.
Adenomas
Son tumores benignos de epitelio glandular, en cuyo caso, las
células tumorales forman estructuras glandulares que imitan
la disposición del tejido normal (fig. 5-5). Las células están Figura 5-5. Adenoma del colon. Hay varias estructuras parecidas a una
bien diferenciadas y a menudo siguen secretando el producto glándula; imitan la estructura de la mucosa normal del colon.
normal de la glándula, de tal forma que las células de un ade- en la microscopia electrónica corresponden a desmosomas.
noma del colon pueden producir mucina, y las del tiroideo, Los carcinomas escamosos suelen originarse de epitelio esca-
tiroglobulina. Si las glándulas se distienden por la secreción, moso preexistente, por ejemplo de la piel o la laringe, pero
pueden formar quistes y provocar una lesión multiloculada algunos, como los de bronquios y la zona de transformación
denominada cistadenoma, ya sea en un ovario o en el pán- cervicouterina, surgen en sitios en que, en circunstancias
creas. En ocasiones, especialmente en el ovario, el epitelio normales, hay epitelio glandular, pero donde la metapla-
prolifera en el quiste, a menudo en forma de estructuras sia escamosa va seguida de cambios malignos. Hasta cierto
papilares, es decir, crecimientos parecidos a un papiloma punto, los carcinomas escamosos semejan epitelio escamoso
con centros fibrovasculares, en cuyo caso se usa el término normal. Los tumores bien diferenciados muestran etapas
cistadenoma papilar. de maduración que van de células basales en proliferación
Los adenomas de vísceras como el colon tienden a crecer a células densamente queratinizadas, pasando por células
hacia la luz y adoptar una estructura papilar. Algunos son sési- acantóticas similares al estrato espinoso. Los tumores poco
les y crecen hacia pliegues papilares muy engrosados, como el diferenciados muestran mucho menos maduración, a menu-
llamado adenoma velloso, mientras que otros presentan un pe- do sin producción de queratina, pero constan de acúmulos
dúnculo de mucosa normal, los adenomas tubulares (fig. 5-6). de células unidas por puentes intercelulares.
Figura 5-6. Adenoma tubular del colon; pólipo pedunculado pequeño en Figura 5-7. Carcinoma escamoso, ejemplo de un tumor bien diferenciado
un tallo delgado. con islotes irregulares de epitelio escamoso con queratinización central.
En casi todos los tumores benignos, los datos citológi- Adenocarcinomas

cos son muy semejantes a los del tejido normal a partir del Son tumores con diferenciación glandular que suelen surgir
cual surgen, con excepción de los adenomas del colon, que de epitelio glandular, por ejemplo, dentro del estómago, el
generalmente muestran grados variables de atipia citológica endometrio o el colon, y del tejido glandular metaplásico,
con una proporción alta entre núcleo y citoplasma, y mayor por ejemplo, en el extremo inferior del esófago, en el esó-
actividad mitótica, características conocidas como displasia.
fago de Barrett, cuando el reflujo crónico de ácido ha dado
La importancia de este fenómeno reside en el riesgo de trans-
lugar a metaplasia. Los adenocarcinomas pueden estar bien
formación en carcinoma, secuencia conocida como de ade- diferenciados y formar estructuras glandulares bien definidas,
noma-carcinoma; ya se tienen identificados perfectamente conocidas como ácinos (fig. 5-8), pero en las formas poco
los datos de la biología molecular subyacentes (pág. 256). Es
diferenciadas tal vez sólo haya escasas estructuras glandulares
importante percatarse de que el paradigma no significa que o datos ocasionales de producción de mucina. En algunos
cada tumor único siga la misma ruta o que necesariamente tumores, típicamente del estómago, ciertas células indivi-
albergue anormalidades genéticas idénticas. duales contienen glóbulos intracitoplásmicos de mucina que
empujan el núcleo hacia un lado; las células tumorales se
Tumores epiteliales malignos (carcinomas)
conocen como células en anillo (fig. 5-9). En otros tumores
Los carcinomas constituyen el tipo más frecuente de tumor productores de mucina hay una abundante acumulación ex-
maligno en el ser humano, se clasifican en varios subtipos, tracelular de mucina que forma grandes lagos en los cuales
dependiendo de la forma de diferenciación que muestren. se observan células epiteliales dispersas, se conocen como
carcinomas mucinosos o coloides, y se ven en el estómago,
Carcinomas escamosos el colon y la mama. Algunos adenocarcinomas, como los
Son tumores con diferenciación escamosa (fig. 5-7) en forma cistadenomas, forman espacios quísticos grandes (cistade-
de producción de queratina o de puentes intercelulares, que nocarcinoma) y pueden tener crecimientos papilares en su
agresiva de cáncer pulmonar, pero en ocasiones también en

otros sitios, como el cuello uterino y el esófago.
Otras formas de carcinoma son el hepatocelular, el tumor
maligno de los hepatocitos y el carcinoma de células basales,
variedad de cáncer cutáneo que a menudo genera destrucción
local, pero que rara vez desarrolla metástasis.
Tumores de tejido conectivo

Los tejidos conectivos son tejido fibroso, grasa, nervio, músculo,
vasos sanguíneos, hueso y cartílago; pueden encontrarse
tumores tanto benignos como malignos con diferenciación
hacia una de dichas formas. Es probable que todos se deriven
de células madre mesenquimatosas primitivas que conservan
la capacidad de diferenciarse en muchas direcciones.
Figura 5-8. Adenocarcinoma. Las células tumorales forman una estructura Tumores de tejido conectivo benignos
acinar. Los núcleos contienen nucleolos prominentes. La nomenclatura de estos tumores es sencilla, pues el nom-
bre consta de un prefijo que indica el tipo de diferenciación,
por ejemplo lipo (grasa), condro (cartílago), hemangio (vaso
sanguíneo) y el sufijo oma, que denota tumor benigno. Casi
todos son tumores encapsulados de crecimiento lento com-
puestos del tejido diferenciado correspondiente. La forma
más frecuente es el leiomioma, tumor benigno que muestra
diferenciación hacia músculo liso, frecuente en el músculo
uterino (pág. 409). Los lipomas también son tumores co-
munes de los tejidos subcutáneos del adulto, típicamente
en espalda y hombros; constan de una masa encapsulada de
grasa madura. Estos y otros tumores benignos se describen
en los capítulos correspondientes de este volumen.
Tumores de tejido conectivo malignos
Se conocen como sarcomas (del griego sark = carne), y son
mucho menos frecuentes que los carcinomas. Casi todos se
presentan en tejidos blandos profundos de las extremidades
Figura 5-9. Cáncer de células en anillo de sello del estómago. Las células y el tronco, aunque algunos aparecen en las vísceras. Hay
tumorales tienen núcleos excéntricos, desplazados hacia un lado por un muchos tipos, y como en el caso de los tumores benignos, la
glóbulo central de moco. nomenclatura indica su forma de diferenciación, de tal forma
que un leiomiosarcoma es un tumor maligno con diferencia-
ción hacia músculo liso (fig. 5-10). Los rabdomiosarcomas
interior (cistadenocarcinomas papilares); típicamente se en- muestran diferenciación hacia músculo esquelético, y figuran
cuentran en los ovarios.
Carcinoma de células transicionales

Se originan del epitelio transicional de las vías urogenitales,
y también su aspecto podría variar considerablemente, pues
los carcinomas de células transicionales papilares bien dife-
renciados semejan papilomas y no suelen invadir el estroma
subyacente, pero para propósitos prácticos se consideran
malignos porque el riesgo de recurrencia es alto, a menudo
en una forma más agresiva. Los carcinomas de células transi-
cionales poco diferenciados tienen una estructura más sólida
y suelen invadir planos profundos de la pared de la vejiga
urinaria o el uréter.
Carcinoma de células pequeñas

Es un tumor que muestra diferenciación neuroendocrina en
forma de gránulos neurosecretorios visibles mediante micros-
copia electrónica o con inmunocoloración para proteínas de Figura 5-10. Leiomiosarcoma. Tumor formado por células alargadas con
membrana de vesículas como la sinaptofisina. Lo usual es núcleo en forma de puro y citoplasma eosinófilo. Hay varias mitosis en
encontrarlo en los bronquios, donde constituye la forma más este campo.
entre los tumores más frecuentes de la niñez. Los bien dife-

renciados contienen miofilamentos de miosina y actina tan
bien orientados que se observan estrías transversales simila-
res a las que se encuentran en el músculo estriado normal.
En tumores poco diferenciados, el diagnóstico depende de
que en el estudio inmunohistoquímico se demuestren las
proteínas que se encuentran en el músculo estriado (p. ej.,
desmina, mioglobina) o las implicadas en la diferenciación
del mismo (p. ej., MyoD 1).
Algunos sarcomas tienden a presentarse en los tejidos
blandos, como el liposarcoma, el leiomiosarcoma y los tu-
mores malignos de la vaina nerviosa periférica; los sarcomas
de tejidos blandos se analizan en la página 363. Algunos,
como el osteosarcoma y el condrosarcoma, se desarrollan
preferentemente en huesos (pág. 345).
Figura 5-11. Linfoma de Hodgkin. Hay una célula de Reed-Sternberg
Tumores de tejidos hematopoyéticos
típica en la parte media del campo; es binucleada y tiene aspecto de ―ojo
y linfoides de lechuza‖ debido a los nucleolos eosinofílicos grandes.
Leucemias
Son tumores malignos de células hematopoyéticas derivadas
de células madre de la médula ósea, a partir de la cual tien-
den a migrar las células malignas, al igual que los leucocitos Las leucemias y los linfomas son tumores relacionados, y
normales homólogos, hacia la sangre periférica, de modo en cierta forma se superponen; por ejemplo, la leucemia lin-
que por lo general el recuento leucocítico es elevado (leu- focítica crónica y el linfoma linfocítico bien diferenciado son
cemia: leukos, blanco; hamia, sangre). A menudo se infiltra en esencia la misma enfermedad, pero una denominación se
ampliamente en otros órganos, como el hígado y el bazo. aplica a la enfermedad que afecta sobre todo a la médula ósea
La leucemia es, por tanto, una forma de tumor difuso a la y la sangre periférica y, el otro, cuando el involucro inicial
cual no se aplican los conceptos habituales de propagación son ganglios linfáticos crecidos. No se han descrito tumores
tumoral. benignos verdaderos en ninguno de estos grupos.
Las leucemias se clasifican en dos amplias categorías, tu-
mores de células linfoides y de células mieloides, y en cada Tumores de células germinales
caso, las células pueden ser primitivas o bastante maduras, Las células germinales pueden dar lugar a tumores que por lo
y relacionarse con una evolución natural rápida o lenta, res- general se encuentran en los testículos o los ovarios, si bien
pectivamente. Los cuatro tipos principales, leucemia lin- en ocasiones surgen a partir de nidos de células germinales
foblástica aguda, linfocítica crónica, mieloblástica aguda y que se rezagan durante la migración embrionaria de células
mielocítica crónica, además de las variantes menos comunes, germinales a partir de las crestas dorsales posteriores. Por
se describen en la página 215. ello, los tumores de células germinales se encuentran gene-
ralmente en la línea media, de la pineal, la base del cráneo, el
Linfomas mediastino y el retroperitoneo a la región sacrococcígea.
Son tumores sólidos malignos de origen linfocítico, la mayor Las células germinales normales son totipotenciales,
parte de los cuales surgen en ganglios linfáticos, el bazo, el es decir, dan origen a todos los tejidos del organismo, así
timo o la médula ósea. Una proporción más pequeña, más o como a la placenta y el saco vitelino, tejidos descritos como
menos del 30%, se produce en otros órganos, como el tubo extraembrionarios. Por eso no sorprende que los tumores
digestivo, el tiroides y el cerebro, generalmente en tejido de células germinales puedan contener tejido diferenciado
linfoide derivado de enfermedades inflamatorias crónicas, de cualquiera de las tres capas del embrión, ectodermo,
como gastritis por Helicobacter y tiroiditis de Hashimoto. mesodermo y endodermo, y de los tejidos extraembrionarios.
Los linfomas pueden limitarse al sitio de origen durante al- Los tumores de este tipo son teratomas, muy frecuentes en
gún tiempo o difundirse ampliamente. A grandes rasgos, se los ovarios (fig. 5-12), donde casi siempre son benignos y,
dividen en dos grupos, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, menos comunes, pero su incidencia va en rápido ascenso, en
con base en las células grandes distintivas conocidas como los testículos, donde casi siempre son malignos. En tumores
de Reed-Sternberg (fig. 5-11) del linfoma de Hodgkin. A su benignos, como los del ovario, los tejidos pueden estar muy
vez, el linfoma no Hodgkin se subdivide en dos grupos prin- bien diferenciados y semejar piel, tiroides, cerebro o cartílago
cipales, derivado de células B o de células T. En los últimos normal, al contrario de los malignos, que como es predecible,
años se han aplicado a estos tumores técnicas inmunohisto- contienen tejidos mucho menos diferenciados, pero que cu-
químicas y de biología molecular para determinar la forma riosamente suelen formar tejidos diferenciados por influencia
de diferenciación de las células en tipos diferentes respecto de los fármacos quimioterapéuticos.
de las células linfoides normales; por ejemplo, ahora es obvio Algunos tumores de células germinales constan de células
que las células de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin no diferenciadas que semejan células germinales primitivas;
son de la línea de células B. Los linfomas se analizan en de- en los testículos se conocen como seminomas, y en los ova-
talle en la página 191. rios, como disgerminomas.
DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 85
DISEMINACIÓN
DE LOS TUMORES MALIGNOS
Puntos clave
Las formas de propagación de los tumores son:
• diseminación local
• diseminación linfática
• sangre (diseminación hematógena)
• diseminación transcelómica
• diseminación intraepitelial
Los tumores malignos se diseminan de diversas maneras que

Figura 5-12. Teratoma quístico benigno del ovario. Este quiste está se describirán primero en términos generales; después se re-
revestido de epitelio escamoso y lleno de material sebáceo y pelo. sumirán los mecanismos subyacentes complejos.
Propagación local
Tumores del neuroectodermo Las células malignas tienen la capacidad de introducirse gra-
Muchos tejidos del cuerpo se derivan del neuroectodermo, dualmente entre células normales adyacentes e invadir los
como el cerebro, las neuronas y la neuroglía de sostén, así tejidos circunvecinos. En el caso de los tumores epiteliales,
como los nervios periféricos, incluidos los axones y las cé- el primer paso es que las células tumorales rompan la mem-
lulas de Schwann en que se apoyan, y los melanocitos. Los brana basal, esto es, que avancen de la etapa de neoplasia
tumores derivados de estas células se describen en detalle en intraepitelial a la de tumor invasivo (fig. 5-13), momento
los capítulos correspondientes. en que puede decirse que se han convertido en malignas.
La nomenclatura de los tumores se resume en el cuadro Las células tumorales siguen las vías de menos resistencia y
5-2. se infiltran con facilidad a través del tejido fibroso laxo y del
C uadro 5-2. Nomenclatura de los tumores
Tejido de origen Benignos Malignos

Epitelial
Epitelios de cobertura Papiloma Carcinoma, típicamente escamoso
Epitelios glandulares Adenoma (cistadenoma) Adenocarcinoma (cistadeno-carcinoma)
Tejido conectivo Benigno (-oma) Maligno (-sarcoma)
Músculo
Liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiosarcoma
Formador de hueso Osteoma Osteosarcoma
Cartílago Condroma Condrosarcoma
Fibroso Fibroma Fibrosarcoma
Vasos sanguíneos (Hem)angioma Angiosarcoma
Adiposo Lipoma Liposarcoma
Otros tejidos
Linfoide No hay tumores linfoides benignos reconocidos Linfoma (de Hodgkin o no Hodgkin)
Hematopoyético No hay benignos reconocidos Leucemia
Células nerviosas primitivas Ganglioneuroma Neuroblastoma, retinoblastoma y otros
Células gliales Ninguno benigno Glioma (p. ej., astrocitoma)
Melanocitos Nevos pigmentados (lunares) Melanoma maligno
Mesotelio Ninguno Mesotelioma maligno
Células germinales Teratoma Teratoma, seminoma
Figura 5-13. Carcinoma escamoso invasivo temprano. Pequeños grupos

de células tumorales han dado lugar a solución de continuidad del epitelio
suprayacente e invadido el tejido conectivo subyacente.
Figura 5-15. Diseminación linfática. Melanoma maligno ampliamente

difundido a través de los linfáticos (delineados en color negro por la
melanina) de la pierna.
Figura 5-14. Invasión local por carcinoma mamario. Las células tumorales
se han propagado por las vías de menor resistencia, en este caso, a través
de tejido adiposo.
adiposo (fig. 5-14). El tejido fibroso denso, como la fascia y

el periostio, tiende a constituir una barrera más resistente,
pero a la postre llega a ser penetrado.
Diseminación linfática
Es el principal modo de propagación de los carcinomas. El
tejido de células tumorales penetra con mucha facilidad en las
paredes muy delgadas de los linfáticos (fig. 5-15) y se transpor-
ta con la linfa hacia el primer ganglio linfático de la cadena, el
ganglio linfático centinela. Ya se ha admitido que si este ganglio
es afectado por un tumor, conviene tomarlo en cuenta para
planear la extensión de la cirugía, por ejemplo, melanoma o
carcinoma mamario. Al principio, las células tumorales apare-
cen en grupos pequeños en el tejido del seno subcapsular (fig.
5-16), pero se extienden por los senos y remplazan gradual-
mente al ganglio linfático; a continuación se propagan en direc-
ción proximal a lo largo de la cadena (fig. 5-17), hasta llegar al Figura 5-16. Afectación temprana de un ganglio linfático por carcinoma
conducto torácico y penetrar la cava superior, a partir de la cual metastásico. Hay un nódulo tumoral de color blanco bajo el seno
puede seguirse difundiendo por el torrente sanguíneo. subcapsular.
Figura 5-17. Carcinoma mamario con afectación de ganglios linfáticos. El Figura 5-18. Invasión de la vena renal, abierta, por un carcinoma renal
tumor yace en posición lateral respecto del pezón. La flecha de mayor grande, de color amarillo. El tumor puede propagarse a través de la cava
tamaño indica el primer ganglio de la cadena; éste, y el marcado por la inferior y llegar al corazón.
siguiente flecha, han sido afectados por carcinoma metastásico. El tercer
ganglio está libre de tumor.
Diseminación sanguínea (hematógena) propagan ampliamente y con facilidad, sobre todo en el caso
Las células tumorales también son susceptibles de invadir ve- de los tumores intraabdominales, en especial el carcinoma
nas de pared delgada y crecer a lo largo del sistema venoso o ovárico, que se difunde por todo el abdomen hasta formar una
embolizar hacia el torrente sanguíneo. El sitio de la metástasis masa tumoral que involucra asas del intestino. El carcinoma
inicial (órgano de primer paso) depende del drenaje venoso gástrico suele propagarse de manera similar y afectar la cavidad
del sitio del tumor. Casi todos los émbolos tumorales pasan peritoneal, a menudo con implantes en los ovarios. Cuando
por el hemicardio derecho y llegan al lecho capilar pulmonar, estas metástasis ováricas son bilaterales en mujeres premeno-
donde muchos tumores de origen visceral, por ejemplo del páusicas se conocen como tumores de Krukenberg.
intestino, producen metástasis hacia el hígado, por la sangre
que circula por la vena porta. Los tumores viscerales también Diseminación intraepitelial
invaden los vasos sanguíneos que se comunican con el plexo Es el proceso mediante el cual las células tumorales pueden
venoso paravertebral de Batson, complejo sistema de venas infiltrarse entre las células de un epitelio normal sin invadir
que carecen de válvulas. El flujo retrógrado que se produce,
por ejemplo, cuando aumenta la presión intraabdominal, es (A)
la causa de las metástasis frecuentes hacia la columna verte-
bral observadas, por ejemplo, en el carcinoma prostático. Las
embolias tumorales provenientes de los pulmones entran a la
circulación sistémica y pueden difundirse ampliamente hacia
el cerebro u otro sitio. A diferencia de las venas de pared
delgada, las paredes gruesas de las arterias son resistentes a
la invasión por tumores. Las células tumorales
se propagan dentro
Los sitios de metástasis no sólo se explican por las caracte-
del epitelio de los conductos
rísticas anatómicas del flujo sanguíneo. La expresión ―semilla y y migran al epitelio suprayacente
tierra‖ se acuñó durante el siglo xix para describir la tendencia
de algunos cánceres a propagarse hacia sitios específicos, fenó-
meno que ahora se explica según qué tejidos portan la matriz
extracelular y las moléculas de adherencia celular apropiadas.
En general, los sarcomas se propagan por el torrente san-
guíneo, y los carcinomas, que para empezar suelen difundirse
por los linfáticos, a menudo se propagan por la sangre en También podría haber La enfermedad de Paget
etapas más tardías. El carcinoma renal muestra una tendencia un carcinoma invasor empieza como carcinoma
particular a invadir la vena renal (fig. 5-18). subyacente intraductal en la mama
Diseminación transcelómica
Significa propagación a través de las cavidades corporales, el
espacio peritoneal, el pleural y el pericárdico, las cuales no Figura 5-19. Enfermedad de Paget del pezón. A) Mecanismo de
proporcionan planos de resistencia, de modo que una vez que aparición. B) Aspecto resultante parecido a eccema de la piel
las células tumorales tienen acceso a los espacios abiertos se suprayacente.
C uadro 5-3. Diseminación de los tumores

Tumor Sanguínea Linfática Transcelómica
Carcinoma Frecuente, Frecuente, Estómago,

tardía temprana ovario
Melanoma Frecuente, Frecuente, Rara
tardía temprana
Sarcoma Frecuente, Rara Rara
temprana
el estroma subyacente, como en la enfermedad de Paget del

pezón (pág. 430), en la cual las células de carcinoma ductal
in situ crecen hacia la piel del mismo (fig. 5-19), dando un
Figura 5-19. (Continuación.) aspecto de eccema. La enfermedad de Paget extramamaria se
observa en la vulva y la región anorrectal, y puede complicar
tumores malignos de los anexos cutáneos.
Los mecanismos de propagación tumoral (cuadro 5-3)
y el proceso de metástasis (fig. 5-20) son complejos, y no
se deben simplemente a las características anatómicas del
flujo sanguíneo.
Neoplasia
Menor adherencia entre intraepitelial
Paso 1 una célula y otra Membrana
Propagación
basal
directa e invasividad
Invasión de la membrana
basal y el estroma Estroma
Incremento de la motilidad celular
Paso 2
Angiogénesis Vasos sanguíneos
Debida a factores producidos nuevos
por células tumorales
Las paredes de los vasos nuevos

son delgadas y son invadidas con
mayor facilidad
Las células se mueven en la circulación Vena

Paso 3
Invasión
y diseminación
vasculares
Las células abarrotan el lecho

capilar
Lecho capilar
Las células escapan
de los capilares
Las células invaden tejidos
circundantes Estroma
Paso 4
Establecimiento
de una colonia
nueva Las células proliferan
Figura 5-20. El proceso de diseminación
tumoral (metástasis). Este diagrama esboza el
proceso básico de metástasis transportadas por
Las células estimulan
la angiogénesis, etc.
la sangre. Se proporciona más detalle en el
tema de estudio especial 5-1.

heridas y la inflamación crónica. En años recientes se admi-
tió su importancia en la aparición de tumores. La formación
MECANISMOS DE PROPAGACIÓN de un abundante aporte sanguíneo en torno al tumor es un
DE LOS TUMORES paso crucial (denominado ―conmutación angiogénica‖) en
la progresión de un tumor localizado pequeño a uno grande
La invasión y las metástasis forman parte de un complejo con potencial metastásico. Los mecanismos involucrados
proceso de múltiples pasos que comprende interacciones son complejos, y se resumen aquí.
célula:célula y célula:matriz, en las cuales participan mo- Al principio, el tumor consta de una mórula de células
léculas de adherencia celular de varios tipos. Aquí se des- que se nutren de los vasos sanguíneos preexistentes. La
cribe la diseminación de los carcinomas, pero se aplican distancia a la cual se pueden difundir los nutrientes limi-
conceptos similares a otros tumores. ta el tamaño del tumor. Los vasos sanguíneos nuevos se
forman por eventración de células endoteliales de vénulas
Paso 1. Diseminación directa e invasividad poscapilares a la masa tumoral. El estímulo para ello es
el incremento de la producción de factores angiogénicos
Reducción de la adherencia célula:célula por células tumorales, en especial, factor de crecimiento
Las células epiteliales normales se unen estrechamente por endotelial vascular (VEGF), factores de crecimiento de fi-
medio de moléculas como la E-cadherina (cadherina epite- broblastos y angiogenina. En circunstancias normales, la
lial), miembro de una familia de moléculas de adherencia angiogénesis es controlada por el equilibrio entre factores
célula a célula dependientes del calcio. Las células epite- promotores e inhibidores de la angiogénesis, como la an-
liales malignas están unidas menos firmemente debido, en giostatina y la endostatina. Los pasos involucrados en la
parte, a una menor expresión de la E-cadherina, lo cual angiogénesis son:
se correlaciona con la invasividad del tumor, por ejemplo digestión proteolítica de la membrana basal por activa-
en el carcinoma mamario. En el carcinoma de colon y los dores del plasminógeno y metaloproteinasas de matriz
gliomas, la pérdida de N-CAM (molécula de adherencia migración de células endoteliales, al principio como un
celular neural) desempeña un papel similar. cordón sólido
proliferación de células endoteliales
Invasión de la membrana basal y del estroma organización de los cordones de células endoteliales
Al principio, las células tumorales deben fijarse a la mem- hacia vasos sanguíneos nuevos con luz
brana basal mediante la interacción entre integrinas y pro-
teínas de matriz de superficie celular, como la laminina y la Si bien estos mecanismos todavía no se conocen a fondo, la
fibronectina. En las células cancerosas se observa una amplia inhibición de la angiogénesis se está investigando como una
variedad de alteraciones de la expresión de la integrina. A nueva forma potencial de terapia anticáncer.
continuación, las células tumorales producen enzimas proteo-
Paso 3. Invasión vascular
líticas, como colagenasa y estromalisina (miembros del grupo
de metaloproteinasas de matriz [MMP]), que contienen zinc, Las células tumorales deben romper la membrana basal y
y que desdoblan a la laminina y la fibronectina, proteínas de penetrar entre las células endoteliales; las paredes delgadas
matriz, y al colágeno. Estas enzimas proteolíticas se someten y las membranas basales no bien formadas de los vasos san-
a mecanismos de control complejos; son producidas en una guíneos recién formados son fáciles de penetrar. Una vez
forma inactiva (proenzima), y requieren de activación. Se que las células tumorales están libres dentro de la luz del
están desarrollando inhibidores de MMP para uso clínico. vaso sanguíneo, se transportan a la circulación y se alojan
Además, hay un grupo de antagonistas naturales conocidos en un lecho capilar.
como inhibidores hísticos de las metaloproteinasas (TIMP). En ese sitio las interacciones deben ser más complejas.
Otras proteínas, incluidos los activadores de plasminógeno y Las células tumorales se unen a células endoteliales a tra-
las catepsinas, participan en el desdoblamiento de la matriz. vés de selectinas y ciertas isoformas de CD44, proteína de
unión a ácido hialurónico. Más tarde, las células penetran
Motilidad de la célula tumoral en la membrana basal capilar por medio de mecanismos
La invasión de la membrana basal y el estroma subyacente similares a los antes descritos y de nuevo se necesita la
exige que las células tumorales sean móviles, de modo que angiogénesis para establecer cualquier metástasis de más
emiten seudópodos en el frente y se fijan a proteínas del estro- de 1 mm.
ma. El movimiento se genera por medio del citoesqueleto de
las moléculas de actina con enlaces covalentes, y es estimula- Paso 4. Establecimiento de una nueva colonia
do por una amplia variedad de factores de crecimiento, com-
ponentes del estroma y las citocinas, como la autotaxina. Implica la proliferación celular y el desarrollo del riego san-
guíneo del tumor mediante estimulación de la angiogénesis,
Paso 2. Angiogénesis como se describió.
Será evidente que el proceso de metástasis no depen-
Es el proceso mediante el cual se forman nuevos vasos san- de nada más de factores mecánicos simples. Hace mucho
guíneos. Se observa en la embriogénesis, la cicatrización de que se sabe que algunos sitios son mucho más propensos
control de la migración celular durante la embriogénesis,

a metástasis de lo que determinaría sencillamente su flujo la homeostasis hística normal y la inflamación y repara-
sanguíneo, la participación del tumor y del sitio receptor se ción. Por último, debe hacerse notar que algunas metástasis
describe como ―semilla y tierra‖. Además, no todas las célu- suelen mantenerse latentes durante muchos años antes de
las de un tumor tienen la misma probabilidad de producir manifestarse. El fenómeno de ―latencia‖ implica equilibrio
metástasis; esta capacidad es determinada por la expresión entre la proliferación celular y la pérdida de células por
de una serie de genes cuya función normal parece ser el apoptosis, pero también la magnitud de la angiogénesis.
ENFERMEDADES PREMALIGNAS C uadro 5-4. Principales sitios de neoplasia intraepitelial

Sitio Terminología
Puntos clave Cuello uterino CIN (neoplasia intraepitelial cervical)

Tres grupos principales de lesiones pueden considerarse Vulva VIN (neoplasia intraepitelial vulvar)
como premalignas: Vagina VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal)
• cambio maligno en tumores benignos Próstata PIN (neoplasia intraepitelial prostática)
• enfermedad maligna o displasia intraepitelial
Piel Carcinoma in situ
• enfermedad maligna que aparece en inflamación cró-
nica Mama Carcinoma ductal o lobular in situ
Los síndromes familiares en que se incrementa el riesgo de

enfermedad maligna se describen en la página 97.
Tumores benignos que sufren cambios malignos En la vulva, la vagina, la vejiga urinaria y la piel pueden
observarse cambios similares, aunque hoy día no forman
Son, entre otros, los adenomas del colon que pueden con- parte de un programa de detección. En otros tejidos, por
vertirse en adenocarcinomas, relación que se describe como ejemplo, el endometrio y la mama, es posible observar una
la secuencia adenoma:carcinoma, cuya base molecular se gama de lesiones proliferativas, desde hiperplasia simple
aborda en el capítulo 9. Los pólipos pueden ser solitarios (o a enfermedad maligna in situ (carcinoma in situ), pasando
escasos) en casos esporádicos o más numerosos en síndromes por hiperplasia con atipia citológica. Igual que la CIN, si se
de susceptibilidad hereditaria. Otros tumores benignos que diagnostican y tratan en la etapa preinvasora, el pronóstico
pueden experimentar cambios malignos son los neurofibro- es mucho mejor.
mas (pág. 319). La detección oportuna del carcinoma mamario está en-
focada en el carcinoma in situ y en carcinomas invasores
Enfermedad maligna intraepitelial: carcinoma pequeños, con la esperanza de que el diagnóstico se realice
in situ y displasia antes de la metástasis. Los cambios también pueden obser-
varse en el epitelio intestinal metaplásico del esófago en el
Éste es un concepto clave para entender los carcinomas. En esófago de Barrett, importante precursor de adenocarcinoma
muchos sitios (cuadro 5-4) es posible identificar una etapa de del esófago (pág. 232).
neoplasia preinvasora, en la cual las células epiteliales mues-
tran las características citológicas del cáncer pero sin haber Enfermedades inflamatorias crónicas
adquirido, todavía, la capacidad de invadir tejidos normales
adyacentes. Este proceso, denominado tradicionalmente dis- La mayor proliferación observada en enfermedades inflama-
plasia o carcinoma in situ y, en fecha más reciente, ―neoplasia torias y con reparación parece predisponer a enfermedades
intraepitelial‖, puede afectar a epitelios de cualquier tipo, malignas, como la colitis ulcerosa de evolución prolongada,
escamoso, de transición (p. ej., vejiga urinaria) y glandular en la cual se incrementa el riesgo de cáncer de colon, y la
(p. ej., estómago). En los epitelios escamosos la característica tiroiditis de Hashimoto, que puede dar lugar a linfoma. Los
clave es una pérdida de la maduración normal que se presen- carcinomas hepatocelulares suelen surgir en hígados afecta-
te de la capa basal, donde en circunstancias normales tiene dos por cirrosis (fig. 5-21).
lugar la proliferación, a la superficie, donde se encuentran
células completamente maduras. La detección en esta pri- EFECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES
mera etapa permite el tratamiento antes de la invasión local
y la posibilidad de metástasis; es la base del programa de No todos los tumores son sintomáticos, muchos se encuen-
detección oportuna del cáncer cervicouterino (pág. 404); las tran de manera incidental en radiografías o en el examen
células anormales de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) post mortem, y todos pasan por una etapa durante la cual son
se observan en frotis de muestras del cuello uterino. demasiado pequeños como para causar algún efecto.
EFECTOS CLÍNICOS DE LOS TUMORES 91
Figura 5-21. Hígado cirrótico a la izquierda y bazo crecido (por Figura 5-22. La necrosis central es una característica de muchos tumores
hipertensión portal) a la derecha. Un gran carcinoma hepatocelular ha altamente malignos, como este gran sarcoma de los tejidos blandos.
surgido en el hígado cirrótico.
Tumores benignos
A pesar de su nombre, no siempre son inocuos; como se
mantienen en su sitio de origen, sus efectos se clasifican en
tres grandes categorías:
Una masa palpable, a menudo indolora, pero que en
ocasiones causa molestias.
Los efectos de las sustancias producidas por el tumor.
Las células de un tumor benigno están bien diferencia-
das y a menudo conservan las funciones del tejido de
origen, como producción de hormonas, pero como por
lo general carecen de los mecanismos de autorregulación
normales, el resultado puede ser una actividad exage-
rada, en cuyo caso, un adenoma tiroideo, por ejemplo,
puede llevar a hipertiroidismo.
Los efectos en los tejidos adyacentes derivados de la
presión por la expansión del tumor se observan par-
ticularmente cuando éste surge en un área confinada,
por ejemplo, en la cavidad craneal, de tal forma que un
adenoma hipofisario puede causar hipopituitarismo al
comprimir el tejido glandular normal circundante. La
deformación de la cavidad uterina por un fibroide (leio-
mioma) a menudo da lugar a pérdida de sangre mens-
trual copiosa, mientras que un tumor benigno podría
bloquear una víscera hueca, por ejemplo, por intusus-
cepción (pág. 253).
Tumores malignos
Efectos directos
Los tumores malignos pueden formar una masa palpable que
a menudo crece con rapidez y comprime estructuras adya-
centes, como nervios, provocando dolor. A pesar de la angio-
Figura 5-23. Este carcinoma del esófago provocó una estrechez
génesis que inducen, los cánceres suelen rebasar la capacidad
acentuada que resultó en disfagia.
de su aporte sanguíneo, de modo que se produce necrosis
central (fig. 5-22). La pérdida de sangre por hemorragia de
un carcinoma ulcerado puede ser repentina o crónica, en
cuyo caso se observará anemia por deficiencia de hierro. Los Efectos metastásicos
carcinomas suelen causar estrechamiento (estenosis) u obs- Las metástasis suelen causar efectos de masa similares a los
trucción completa de una víscera hueca (fig. 5-23). provocados por tumores primarios, pero como generalmente
C uadro 5-6. Cánceres frecuentes y sus efectos

Cáncer Efectos
Pulmón Tos, hemoptisis, dolor torácico, neumonía,

derrame pleural, obstrucción de la cava superior,
metástasis hacia hueso, hígado, cerebro
Mama Masa, diseminación temprana en ganglios linfáti-
cos, hueso, pulmón, hígado
Colon Alteraciones de los hábitos de defecación, obs-
trucción, anemia; metástasis hacia hígado
Próstata Síntomas urinarios, metástasis óseas
Páncreas Ictericia obstructiva, dolor de espalda
Riñón Masa, hematuria, metástasis en pulmón y hueso
Figura 5-24. Melanoma metastásico en el hígado. Nótense los numerosos
depósitos tumorales, algunos con pigmentación oscura y otros de color Esófago Disfagia, anemia, infiltración local y metástasis
más claro. El hígado estaba muy crecido; muchos años antes se había tempranas
extirpado un ojo por un melanoma maligno. Linfoma Crecimiento de ganglios linfáticos, infección,
remplazo de médula ósea
C uadro 5-5. Sitios frecuentes de metástasis y sus efectos Leucemia Anemia, infección, sangrado (remplazo de médu-
la ósea)
Sitio Efectos
Pulmón Hemoptisis, neumonía, derrame pleural
Hueso Dolor, fractura, compresión de la médula DIAGNÓSTICO
espinal ANATOMOPATOLÓGICO
Hígado Hepatomegalia, ictericia, insuficiencia hepática
DE LOS TUMORES
Cerebro Crisis convulsivas, apoplejía, aumento de la Aun cuando los datos clínicos, radiográficos y bioquímicos
presión intracraneal contribuyen al diagnóstico de un tumor, el diagnóstico dife-
rencial casi siempre depende del examen al microscopio, o
Médula ósea Anemia, leucopenia, trombocitopenia
diagnóstico histopatológico; según el procedimiento utilizado
para obtener la muestra, puede estudiarse toda la lesión, una
muestra grande o pequeña, o bien algunas células.
son varias (fig. 5-24), las consecuencias tienden a ser más
graves. En el cuadro 5-5 se resumen los sitios frecuentes de Biopsias para evaluación histopatológica
metástasis y los efectos de ésta.
Permiten evaluar tanto el aspecto de las células tumorales
Efectos no metastásicos como su relación con los tejidos normales, esto es, la estruc-
Grupo de trastornos heterogéneos, derivados, muchos, de la tura del tejido.
liberación de citocinas, como la interleucina 1 (IL1) y el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF), por las células tumorales. Los Biopsia escisional
pacientes con cáncer avanzado suelen presentar emaciación En este proceso, que por lo general se aplica a tumores rela-
(caquexia) con pérdida de peso, anorexia y fiebre, así como tivamente pequeños, se extirpa toda la lesión y se analiza.
inmunosupresión; anormalidades de la coagulación, por ejem-
plo, tromboflebitis migratoria, y trastornos neurológicos, por Biopsia incisional
ejemplo, neuropatía, degeneración cerebelosa y el síndrome En este proceso, el cirujano expone el tumor y extirpa una
de Eaton-Lambert, que se asemeja a la miastenia grave. cuña de tejido que proporciona un espécimen bastante gran-
de, que se espera sea representativo. Con base en el resultado
Producción inapropiada de hormona de la biopsia, sea de inmediato mediante corte congelado o
Muchos tumores producen hormonas que normalmente no un día después, se instituirá la terapia apropiada.
produce el tejido del que surgen, entre otras, hormona anti-
diurética (ADH) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH), Biopsia con aguja
que suele ser secretada por el carcinoma bronquial de células Muchos tumores, incluidos los que se encuentran en planos
pequeñas. Muchos tumores, como los carcinomas escamosos, profundos, pueden muestrearse por medio de biopsia con
producen péptido relacionado con la hormona paratiroidea, aguja y control radiográfico para extraer un fragmento pe-
cuya acción es parecida a la de la parathormona y provoca queño de tejido (figs. 5-25 y 5-26). Mediante esta técnica se
la hipercalciemia humoral propia del cáncer. obtienen pequeñas cantidades de tejido, que puede no ser
En el cuadro 5-6 se resumen los efectos típicos de cán- representativo de toda la lesión; es decir, existe el potencial
ceres comunes. de error de muestreo.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DE LOS TUMORES 93
Figura 5-25. Biopsia con aguja de una masa del muslo que muestra un
tumor muy celular. El tejido fue suficiente como para que el estudio de
inmunohistoquímica confirmara el diagnóstico de sarcoma de Ewing
(cap. 12).
Estudio citológico
En años recientes ha aumentado considerablemente el uso
de la citología para la obtención de células para su estudio.
Esta técnica se basa principalmente en la interpretación del
aspecto de cada célula, aunque también puede evaluarse el
grado de cohesión entre las células tumorales (una de las
características de los tumores epiteliales). No es difícil en-
contrar células en los líquidos corporales, por ejemplo del
que se extrae con jeringa y aguja de la cavidad pleural o
peritoneal, en la orina o el esputo. La aspiración con aguja
fina de tumores sólidos ya es sistemática, y tiene la ventaja
de ser relativamente no traumática para el paciente, quien
por lo general no requiere anestésico. Es un procedimiento
sencillo para lesiones superficiales, como las masas mamarias,
que controlado con imágenes permite obtener muestras de
lesiones localizadas en planos profundos.
Diagnóstico convencional
y otras técnicas adicionales
Casi siempre, como en el caso de carcinoma mamario, de
colon o pulmonar, el diagnóstico se lleva a cabo mediante
cortes teñidos con H y E, aplicando los criterios conven-
cionales de enfermedad maligna. Las técnicas histoquími-
cas sencillas, por ejemplo para la detección de glucógeno,
mucopolisacáridos y pigmentos como melanina, ayudan en
algunos casos. El estudio inmunohistoquímico, en el que se
usan anticuerpos contra constituyentes de la célula, facilita
el diagnóstico de tumores poco diferenciados (fig. 5-27) y
a menudo permite el diagnóstico preciso en muestras pe-
queñas obtenidas con biopsia con aguja. En el cuadro 5-7
se mencionan algunos de los marcadores más frecuentes. La Figura 5-26. Esta biopsia con aguja es del tejido paraespinal de una
inmunocoloración casi ha sustituido totalmente a la micros- mujer de 40 años de edad. El corte teñido con H y E (A) muestra un
copia electrónica al respecto. Recientemente empezaron a adenocarcinoma. La indiscutible inmunotinción positiva, para factor de
usarse técnicas de biología molecular, como la hibridación transcripción tiroideo 1 en los núcleos (B) y citoqueratina 7 en el
in situ para detectar la expresión de genes, para determinar citoplasma (C), indican que probablemente el tumor primario esté en el
el tipo de tumor, pero hasta ahora su utilidad clínica ha sido pulmón.
C uadro 5-8. Marcadores tumorales de uso frecuente

Marcador Tumor
α-Fetoproteína Teratoma; carcinoma hepato-

celular
Gonadotropina coriónica Coriocarcinoma; teratoma
humana (hCG)
Antígeno prostático espe- Carcinoma prostático
cífico
CA125 Carcinoma ovárico
Antígeno carcinoembrio- Carcinoma, por ejemplo, intes-
nario tino, pulmón
Calcitonina Carcinoma medular del
tiroides
Figura 5-27. El estudio inmunocitoquímico es un poderoso recurso
para determinar la histogénesis de tumores poco diferenciados. Aquí, Tiroglobulina Carcinomas folicular y papilar
los núcleos están fuertemente teñidos para myoD1 , marcador de del tiroides
diferenciación de músculo estriado; no hay duda del diagnóstico de
rabdomiosarcoma.
C uadro 5-7. Marcadores inmunohistoquímicos comunes útiles en el diagnóstico de cáncer
Marcador Naturaleza Tumor

Citoqueratinas Filamentos intermedios Carcinomas,* sarcomas raros
Desmina Filamento intermedio Tumores de músculo
Proteína ácida fibrilar glial Filamento intermedio Gliomas
CD45 Glucoproteína Linfomas
Fetoproteína Antígeno oncofetal Teratoma; carcinoma hepatocelular
Gonadotropina coriónica humana (hCG) Hormona Coriocarcinoma; teratoma
Antígeno prostático específico Proteína Carcinoma prostático
CA125 Glucoproteína Carcinoma ovárico
Calcitonina Hormona Carcinoma medular del tiroides
Tiroglobulina Hormona Carcinomas folicular y papilar del tiroides
*En años recientes se ha hecho práctica común determinar el perfil de citoqueratina de un carcinoma metastásico en un intento por determinar el sitio de
origen; por ejemplo, el carcinoma de colon típicamente expresa CK20 y no CK7, mientras que el ovárico es positivo para CK7 y negativo para CK20.
limitada. Se ha demostrado que ciertos tipos de tumor, en ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN

especial los linfomas, las leucemias y los sarcomas, presentan POR GRADOS DE TUMORES
reordenamientos cromosómicos característicos detectables
por medio de cariotipificación, esto es, examen de cromoso- Una vez que se diagnostica el cáncer conviene pronosticar
mas, o mediante técnicas con ácido nucleico (cap. 3). el posible comportamiento de un tumor, tanto para decidir
sobre la terapia apropiada como para estimar la supervivencia
Marcadores tumorales del paciente. Los dos factores principales son la naturaleza
biológica del tumor, el grado, y su extensión, el estadio. Para
Estas sustancias producidas en las células tumorales son de- ello se han desarrollado sistemas de clasificación por grados
tectables en la sangre, y permiten el diagnóstico y el con- y tipos de tumor. Los principales parámetros son:
trol de avance luego del tratamiento. Muchos son antígenos
oncofetales, proteínas que suelen ser producidas en células actividad mitótica
fetales, no así en las células maduras normales del adulto. En pleomorfismo nuclear
el cuadro 5-8 se mencionan algunos ejemplos; se describen grado de diferenciación
en detalle en los capítulos respectivos. extensión de la necrosis
CARCINOGÉNESIS 95
C uadro 5-9. Estadificación TNM de carcinoma gástrico CARCINOGÉNESIS

Estadio Descripción
Causas del cáncer
T1 Tumor en mucosa o submucosa
El cáncer no es una sola enfermedad, y según el tipo, las causas
T2 El tumor penetra la muscularis propia difieren. En ciertos tumores está involucrado un factor princi-
T3 El tumor erosiona a través de la serosa pal único, pero casi todos son multifactoriales. Las claves que
conducen a entender las causas del cáncer provienen de varias
T4 El tumor afecta a órganos adyacentes
fuentes, pero no hay duda de la importancia del ambiente, de
N0 No hay metástasis ganglionares la predisposición genética y de la variabilidad interindividual
N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales en el enfrentamiento con lesiones de origen tóxico.
N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales Factores ambientales
N3 Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales Carcinogénesis química
Muchas son las sustancias químicas implicadas en el origen
M0 No hay metástasis a distancia del cáncer en seres humanos, en ocasiones sobre la base de
M1 Metástasis a distancia marcadas evidencias epidemiológicas, por ejemplo, el cáncer
pulmonar y el tabaquismo, o el cáncer de la vejiga urinaria
en quienes trabajan con anilinas, un colorante, pero también
a partir de experimentos en animales. En el cuadro 5-10 se
El estadio del tumor también puede ser evaluado de diversas mencionan algunas sustancias químicas relacionadas con esta
maneras. El sistema TNM, creado por la Union Internatio- enfermedad en el ser humano.
nale Contre le Cancer (UICC), se aplica a muchos tumores, Mediante estudios en animales se puso de manifiesto que
en especial el carcinoma. En este sistema de puntuación, se las sustancias químicas actúan de manera diferente para cau-
asigna un número cada vez mayor mientras más extensa sea sar cáncer; algunas lo hacen de manera directa, mientras que
la enfermedad en el sitio primario, T; en los ganglios linfá- otras requieren de conversión metabólica hacia una forma
ticos de drenaje, N, y en sitios distantes de metástasis, M activa. Muchas son apenas carcinógenas, pero su potencial
(cuadro 5-9). Hay otros sistemas, como el de estadificación se incrementa considerablemente cuando se combinan o se
de Dukes, para carcinoma del colon (pág. 255). El estadio administran de manera secuencial. A partir de estas observa-
del tumor se correlaciona con el resultado en casi todos los ciones ha evolucionado la teoría de la carcinogénesis en varios
tipos de tumor. pasos. El inicio conlleva daños del DNA y mutación de células,
2
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Figura 5-28. 1) Una genotoxina puede interactuar de manera directa con el DNA o luego de activación metabólica, por ejemplo, por una de las
enzimas del citocromo p450. Se forman aductos de DNA o el filamento de DNA se rompe directamente. 2) La reparación defectuosa del DNA puede
dar por resultado mutaciones que afectan genes clave, como los que participan en la regulación del ciclo, en la apoptosis o en la diferenciación celular,
lo cual conduce a formación de tumor. 3) Las no genotoxinas no inciden directamente en el DNA, pero dan lugar a proliferación celular por
regulación anormal de la actividad del ciclo celular normal. 4) Muchas de las enzimas implicadas son polimórficas, es decir, hay una variación de
secuencia en el gen que puede reflejar cambios de expresión, inducibilidad del gen o de la función. En cada etapa del metabolismo hay variantes
entre individuos respecto en cuanto a niveles de exposición y a la actividad metabólica determinada tanto por el genotipo del individuo como por la
magnitud de la expresión y función de las enzimas. GST = glutatión S-transferasa.
C uadro 5-10. Algunas sustancias químicas relacionadas con cáncer en Las roturas de un filamento único de DNA se reparan, pero
seres humanos especialmente en células de crecimiento rápido, la reparación
puede resultar inexacta y provocar mutaciones de base única,
Sustancia química Ocurre en Tumor
a diferencia de los daños sufridos por el doble filamento,
Agentes alquilantes Quimioterapia Leucemia que llevan a rupturas de cromosomas, cuya reparación suele
conllevar reordenamientos cromosómicos importantes, como
Asbesto Aislamiento Mesotelioma
translocaciones y deleciones.
Benceno Solventes Leucemia La radiación ultravioleta está muy ligada con los tumores cu-
Níquel Minería Cáncer pulmonar táneos, en especial el melanoma maligno, que en el 90% de los
casos puede atribuirse a exposición. Dado que la luz ultravioleta
Nitrosamina Dieta Carcinoma gástrico es de energía baja, no penetra profundamente y sus efectos se
Hidrocarburos Combustión incom- Carcinoma pulmo- confinan a la piel. Por otra parte, estos rayos inducen la forma-
policíclicos pleta de material nar, vesical ción de dímeros de pirimidina, que lleva a la sustitución de pares
orgánico de base durante la replicación. Las anormalidades de los sistemas
de reparación del DNA, por ejemplo, el xeroderma pigmentoso,
Radón Minería Cáncer pulmonar incrementan en gran medida el riesgo de cáncer de piel.
Cloruro de vinilo Monómero de PVC Angiosarcoma del Virus y cánceres
hígado
Hace ya 90 años, desde la investigación pionera de Peyton,
quien demostró que los ―filtrados libres de células‖ podían trans-
seguidos de promoción, en la cual se produce la expansión mitir leucemia y sarcomas en animales de experimentación,
clonal de la célula anormal que, en última instancia, da lugar que se acepta que hay cáncer provocado por virus de diferentes
al cáncer. Si bien es útil desde una perspectiva conceptual, maneras. Algunos virus tumorales RNA (retrovirus) contienen
no hay duda de que este modelo es exageradamente sencillo. genes —oncogenes virales— que causan directamente la trans-
Algunas sustancias químicas parecen ser iniciadoras y pro- formación de células en enfermedades malignas. El genoma
motoras, los llamados carcinógenos completos, pero no todas RNA viral se copia en el DNA por medio de la enzima trans-
dañan el DNA. Una complicación adicional es la extrapolación criptasa inversa y después se inserta en el genoma del huésped,
de experimentos en animales al ser humano, por varias razo- de tal forma que los genes virales influyen en la expresión de los
nes. En primer lugar, los seres humanos y los roedores tienen genes de células adyacentes. Otros, por ejemplo, el virus de la
vías metabólicas notoriamente distintas en algunos aspectos, hepatitis C, actúan de manera indirecta dañando el tejido, con
de modo que pueden afrontar un carcinógeno potencial de el consiguiente incremento de la proliferación y del riesgo de
manera muy diferente. En segundo lugar, la capacidad de las mutaciones. En el cuadro 5-11 se enumeran los principales virus
células humanas para reparar los daños suele diferir. En tercer supuestamente relacionados con cánceres del ser humano.
lugar, los experimentos en animales tienden a depender de
una exposición constante, relativamente alta, a uno o varios
C uadro 5-11. Virus implicados en cánceres de seres humanos
agentes, mientras en el contexto humano la exposición a car-
cinógenos potenciales es intermitente, a menudo en dosis bajas Virus Tumor en seres humanos
y en mezclas complejas, más que como agentes únicos.
Virus del papiloma, en especial Carcinoma cervicouterino
Así pues, tal vez sea más conveniente pensar en los car-
tipos 16 y 18 Carcinoma anal y del pene
cinógenos como genotóxicos, es decir, que dañan el DNA, o
no genotóxicos, concepto que se ilustra y explica en la figura Virus de Epstein-Barr Carcinoma nasofaríngeo
5-28. Es crucial poder reconocer e identificar los carcinógenos Linfoma de Burkitt
y usar esa información para planear en consecuencia: pueden
encontrarse en el ambiente como contaminantes, o bien produ- Linfoma de Hodgkin
cirse como derivados de la preparación de alimentos, como un Virus de hepatitis B y C Carcinoma hepatocelular
subproducto de la industria o como sustancia terapéutica. Virus linfotrópico humano de Leucemia de células T
Radiación células T tipo 1
Hay muchas pruebas de que la radiación ionizante puede Herpesvirus 8 Sarcoma de Kaposi
inducir cáncer. Por ejemplo, el observado en los primeros ra-
diólogos, que usaban las manos para calibrar el equipo. Mu-
chos de los sobrevivientes de las bombas atómicas lanzadas La vía final común de muchos de estos factores precipitan-
sobre Hiroshima y Nagasaki en 1945 más tarde sucumbieron tes es la mutación del DNA, si bien con otros factores, como
a tumores, en especial carcinomas y leucemias. Después de las infecciones crónicas o la estimulación hormonal, aumenta
la explosión nuclear en Chernobyl, en 1986, aumentó la el recambio celular y, por consiguiente, la probabilidad de mu-
incidencia del cáncer, en especial del tiroides. La radiación taciones. La inmunosupresión se relaciona sobre todo con el
terapéutica, principalmente para el tratamiento del cáncer, incremento de los linfomas, complicación frecuente del sida.
varios años después puede dar lugar a la aparición de segun-
dos tumores, tanto carcinomas como sarcomas. Factores genéticos
La radiación ionizante actúa por daño al DNA; se obser- Sin duda hay individuos con predisposición genética impor-
va desdoblamiento tanto de filamentos únicos como dobles. tante a diversos tumores, entre otros, los frecuentes cánceres
CARCINOGÉNESIS 97
de mama, pulmón y colon. Son tres las grandes categorías (A)

del cáncer familiar. Retinoblastoma esporádico
Síndromes de cáncer familiar Primer Segundo

golpe golpe
En este grupo de trastornos el riesgo de cáncer aumenta de- 13q 14 Tumor
bido a la transmisión de un gen único que parece actuar de
manera autosómica dominante, aun cuando de hecho ambas Normal Probabilidad Heterocigoto Probabilidad Ambos alelos
copias del gen deben estar inactivas antes de que aparezca Homocigoto baja del alta de afectados
Célula evento segundo Pérdida de
un tumor. retiniana golpe heterocigosidad
La poliposis adenomatosa familiar del colon se carac- normal
teriza por el crecimiento de muchos adenomas en el colon
(fig. 5-29) y la aparición, casi inevitable, de carcinoma en la En el retinoblastoma esporádico, las células de la retina son homocigotas
edad madura. Ya ha sido identificado el gen causal (APC), en el locus Rb, esto es, ambos genes son normales. La probabilidad de
y se ha definido que funciona como inhibidor de moléculas que cualquiera de los 10 8 retinoblastos presente una mutación en uno
de los genes Rb es baja. Una vez que un gen ha mutado, la inestabilidad
de transducción de señal promotora del crecimiento. La pro-
genética aumenta la probabilidad de un segundo evento, resultando
teína APC normal se une a la catenina β y fomenta su desen pérdida de la heterocigosidad y formación de tumor.
trucción proteolítica, de modo que las mutaciones de APC
tienden a incrementar la concentración de catenina β, que
(B)
es importante en la carcinogénesis.
Retinoblastoma familiar
Sólo se requiere
un golpe
Tumor
Probabilidad alta
Todas las células retinianas Ambos alelos

son heterocigotas afectados
Por tanto, el retinoblastoma familiar es frecuente (esto es, alto grado

de penetrancia) y, a menudo, multifocal y bilateral.
Figura 5-30. Herencia de retinoblastoma. El gen que codifica para el

retinoblastoma reside en el brazo largo del cromosoma 13. A) La forma
esporádica del retinoblastoma se observa en individuos con dos genes Rb
normales. Para que aparezca un tumor, deben haberse perdido ambos
alelos, por tanto, el riesgo es muy pequeño y el tumor, que es unilateral,
a menudo se presenta en niños de mayor edad. B) Por el contrario, en
pacientes con retinoblastoma familiar, un alelo Rb ha mutado en la línea
germinal y, por ende, en todas las células del cuerpo. Se requiere sólo de
Figura 5-29. Poliposis adenomatosa familiar del colon. Este paciente fue una mutación en el gen Rb normal restante para que aparezca un tumor,
sometido a una colectomía total a los 25 años de edad. Hay innumerables de modo que sucede casi invariablemente; la mayoría de los pacientes
pólipos en el colon, pero afortunadamente no se detectaron carcinomas presenta tumores bilaterales a edad temprana, así como otros tumores en
invasivos. La madre del paciente fue menos afortunada y murió a los 43 etapas más avanzadas de la vida.
años de edad por carcinoma metastásico del colon.
En el síndrome de Li-Fraumeni, se observa en la familia Trastornos autosómicos recesivos por defectos

una mayor propensión a la aparición prematura de diversos de la reparación del DNA
tipos de tumores; por ejemplo, de carcinoma mamario y de En la ataxia-telangiectasia, enfermedad autosómica recesiva,
sarcoma en la niñez, típicamente en madre e hijo, por la aumenta el riesgo de linfoma o leucemia por la fragilidad ex-
mutación del gen p53. El retinoblastoma familiar se caracte- cesiva de los cromosomas, sea de manera espontánea o a conse-
riza por la aparición casi inevitable, generalmente bilateral, cuencia de radiaciones. Se cree que el gen causal (AT) funciona
del retinoblastoma, un raro tumor retiniano, porque se ha como detector de daños del DNA y que activa al gen p53, que
heredado una copia anormal del gen del retinoblastoma (Rb) hace que la célula entre en G 0 hasta que termina la reparación
(fig. 5-30; véase también la pág. 99). del DNA. En su ausencia, la célula mutada sigue proliferando,
incrementando la probabilidad de enfermedad maligna.
Cánceres familiares El cáncer de colon hereditario sin poliposis es otro tras-
En algunas familias se incrementa notoriamente la inciden- torno derivado de alteraciones de la reparación del DNA. Los
cia de un cáncer frecuente, por ejemplo, de mama, colon u genes importantes se conocen como ―genes reparadores de
ovario. En algunos casos se llega a descubrir el gen causal, desajustes‖, cuya función es detectar mutaciones puntuales en
por ejemplo, BRCA1 y BRCA2, relacionado con carcinoma que los nucleótidos de filamentos de DNA complementarios
mamario familiar. no coinciden (esto es, normalmente A:T, C:G) y eliminan
la base anormal. Las fallas de estos genes de reparación de transcripción de estas copias adicionales del gen incrementa
desajustes pueden detectarse mediante la acumulación de mi- la producción de la oncoproteína. Por ejemplo, el gen N-myc
crosatélites variables, secuencias cortas que en circunstancias del cromosoma 2 está muy amplificado en muchos casos de
normales son idénticas en cualquier individuo; la inestabilidad neuroblastoma, un raro tumor de neuronas primitivas propio
de los microsatélites es indicio de reparación de desajustes. de la niñez. Las copias adicionales pueden estar localizadas
El xeroderma pigmentoso se debe a la pérdida de los genes en el cromosoma correcto, donde se reconocen como una
comprendidos en la escisión de los llamados dímeros de pi- ―región con coloración homogénea‖, o como muchas estruc-
rimidina por daños derivados de la luz ultravioleta; conlleva turas extracromosómicas conocidas como ―dobles minutos‖.
un riesgo muy alto de cáncer cutáneo. La consecuencia en uno u otro caso es que aumenta la sín-
tesis de la proteína myc, factor de transcripción para genes
Oncogenes implicados en la proliferación celular.
Las translocaciones entre cromosomas también pueden dar
En las secciones anteriores se señaló que las mutaciones del lugar a la expresión excesiva de oncoproteínas por dos mecanis-
DNA son fundamentales para la formación de tumores. El mos principales. En algunos linfomas, por ejemplo el de Burkitt
tema de los oncogenes y de los genes supresores de tumores y en el de células del manto, una oncoproteína (c-myc y ciclina
puede ser difícil y desorientador; en pocas palabras, el cáncer D1, respectivamente) es trasladada de tal forma que quedará
se debe a la proliferación excesiva e incontrolada de células bajo las secuencias de control de la cadena pesada de inmu-
o bien, a que no se eliminan suficientes, esto es, se debe a noglobulina, expresada de manera constitutiva en linfocitos B
defectos de los mecanismos normales de control de las pobla- activos, por lo tanto, la oncoproteína está permanentemente
ciones de células (cap. 2). Los genes normales que se activan activada. El segundo mecanismo, observado generalmente en
cuando se necesita dividirlas y cuya expresión fomenta dicho sarcomas (pág. 366), resulta en la fusión de dos genes y la
proceso, se conocen como protooncogenes celulares; si se producción de una nueva molécula híbrida con mayor activi-
activan de manera inapropiada, la célula no se dividirá en dad de transcripción. En el cuadro 5-12 se mencionan varias
el momento oportuno y se producirá una variedad anormal translocaciones bien conocidas y los tumores resultantes.
llamada oncogén, que produce una oncoproteína. Sólo una
de las dos copias de la célula tiene que estar afectada, pues
el oncogén es dominante. Los numerosos protooncogenes se Cuadro 5-12. Algunos tumores relacionados con translocación cromosó-
dividen cuando menos en cuatro categorías principales: mica específica
Genes que producen factores de crecimiento, por ejem- Tumor Translocación Genes implicados
plo, el gen sis que codifica para PDGF. Linfoma de Burkitt t(8;14)(q24;q32) c-myc; cadena pesa-
Genes que producen receptores del factor de crecimien- da de Ig
to, por ejemplo el gen erbB1 que codifica para un recep-
tor con actividad de tirosina cinasa para el factor de cre- Leucemia mieloide t(9;22)(q34;q11) Abl; bcr
cimiento epidérmico. Podría ser que el gen se expresara crónica
exageradamente o que hubiera mutado, de modo que Sarcoma de Ewing t(11;22)(q24;q12) Fli-1; EWS
la conformación del receptor se altera y no requiere de Linfoma folicular t(8;14)(q24;q32) Cadena pesada de
la unión de su factor de crecimiento para activarse, la Ig; bcl-2
célula está ―activada‖ de manera permanente.
Genes que codifican para ―transductores de señal‖, esto Linfoma de células t(11;14)(q13;q32) ciclina D1; cadena
es, proteínas que transmiten al núcleo la señal de cre- del manto pesada de Ig
cimiento. Las mutaciones pueden hacer que la señal se Rabdomiosarcoma t(2;13)(q35;q14) PAX-3; FKHR
mantenga permanentemente activada. El grupo ras de alveolar
genes codifican para proteínas de unión a GTP.
Sarcoma sinovial t(X;18)(q11;q11) SSX; SYT
Genes que activan a otros para fomentar el crecimiento
(activadores de la transcripción), por ejemplo, fos y myc.
Activación de los oncogenes

Genes supresores de tumores
Los oncogenes pueden activarse de diversas maneras; las Son genes cuyos productos, en circunstancias normales, sus-
mutaciones puntuales pueden modificar la estructura de la penden el crecimiento de una célula, promueven su diferen-
oncoproteína, de modo que se mantendrá permanentemente ciación hacia una etapa final terminal o que desencadenan
activa. El gen ras codifica para una proteína de transducción sitios de control que hacen que el ciclo celular se suspenda en
de señal relacionada con la membrana celular, que existe en caso de resultar dañado el DNA, de tal forma que los genes
dos formas, una inactiva unida a GDP y una activa unida a supresores de tumores suspenden el ciclo celular o reparan el
GTP. En circunstancias normales, la actividad de GTPasa DNA, de ahí que también haya problemas si faltan, esto es,
desdobla el GTP en GDP, de modo que la activación de ras cuando se ha perdido su función protectora normal, lo cual
dura poco. Las mutaciones de ras conducen a una menor puede ocurrir por mutaciones que producen desactivación o
actividad de GTPasa, de tal forma que se mantiene unida al deleción, incluso cuando forman un complejo con proteínas
GTP y, por ende, trabada en su forma activa. virales que produce su desactivación. Resulta que para perder
La amplificación de los genes es un proceso por el cual se su función supresora tumoral tal vez sea necesario que se
forman múltiples copias de un oncogén por reduplicación. La pierdan ambas copias funcionales de un gen.
RESUMEN 99
Si bien poco frecuentes, los cánceres hereditarios han pro- de órgano, la edad de inicio, la penetración de la enfermedad
porcionado valiosa información acerca del papel de los genes y el modelo de herencia no están tan bien definidos. Con
supresores tumorales y de su implicación en las enfermedades. todo, estas enfermedades muestran indicios de que se ha
Alfred Knudson estudió el retinoblastoma, raro cáncer de la adquirido un rasgo hereditario, un gen supresor de tumores
retina que puede ser familiar (aproximadamente en el 40% disfuncional. En el cuadro 5-13 se listan varios genes supre-
de los casos) o esporádico (más o menos el 60% de los casos). sores de tumores importantes.
En los casos familiares, el niño afectado generalmente tiene
menos de tres años de edad y resulta afectado en ambos ojos; Apoptosis y cáncer
en los casos esporádicos, el niño tiende a ser de mayor edad
y la enfermedad, unilateral. El razonamiento de Knudson fue Los oncogenes y los genes supresores de tumores son impor-
que si había un elemento hereditario, quizá sería un mecanis- tantes porque al controlar la proliferación, regulan el número
mo genético similar en ambos casos; argumentó, además, que de células, que también depende del índice de pérdida de
puesto que los casos familiares se presentan a muy temprana las mismas. La apoptosis, o muerte celular programada, tam-
edad y la aparición de la enfermedad era más frecuente en bién es regida por varios genes, que de funcionar de manera
miembros de familias afectados por la enfermedad familiar, aberrante, se relacionan con el origen de algunos cánceres.
posiblemente el rasgo heredado significaba que estos casos ya En los linfomas de células B foliculares, una translocación
iban ―a la mitad del camino‖ del cáncer. Pasado el tiempo, se t(14;18)(g32;g31) hace que el gen bcl-2 quede bajo el control
identificó el gen RB1 (retinoblastoma 1), que es un supresor de las secuencias reguladoras de cadena pesada de inmu-
tumoral cuya función normal es regular la entrada de células noglobulina y se exprese exageradamente, de modo que se
al ciclo celular. Al alterarse la función del producto de RB1 inhibe la apoptosis y las células se inmortalizan. Aun cuando
las células proliferan de manera inapropiada y se presenta el las células tumorales crezcan con mucha lentitud, el tumor
cáncer. En casos de retinoblastoma familiar, el afectado he- aumenta de tamaño debido al menor índice de pérdida de
reda una copia normal de RB1 y una no funcional. En los células. Se cree que algunos otros genes similares son impor-
retinoblastos (el lector tal vez desee preguntar por qué en esas tantes en otros tumores.
células en particular) puede ocurrir una mutación adicional
que conduce a la pérdida de la función del gen normal y la Telomerasas y cáncer
consiguiente regulación inadecuada de la entrada hacia el ciclo
Hoy día, gran parte del trabajo experimental está enfocado
celular; lo mismo sucede en los casos esporádicos, hay una
a esclarecer la función de las telomerasas en el cáncer. Los
pérdida de la función, empero, las células deben sufrir dos
telómeros son secuencias de DNA repetidas que se encuen-
mutaciones o deleciones en la misma célula para eliminar cada
tran en los extremos de los cromosomas, importantes en la
copia de RB1, lo cual puede suceder, pero es mucho menos
regulación del número de divisiones celulares de que es capaz
probable que un ―golpe‖ único. En consecuencia, en los casos
una célula, el llamado límite de Hayflick (cap. 2). Cada vez
esporádicos, la enfermedad aparece a una edad más tardía, in-
que una célula se divide, el telómero se acorta, hasta que la
dicio de que debe haber habido muchas más oportunidades de
célula ya no puede seguir replicándose, fenómeno supuesta-
mutación. Esta teoría también explica porqué, en general, no
mente importante en el envejecimiento celular. Esto no se
se encuentran tumores múltiples en la forma esporádica, pues
aplica a las células madre, pues éstas incluyen un mecanismo
la probabilidad de que más de un retinoblasto reciba muta-
de alargamiento de los telómeros, una enzima llamada te-
ciones en ambos genes RB1 es muy baja, mientras en la forma
lomerasa. En teoría, la expresión excesiva de la telomerasa
hereditaria todos los retinoblastos tienen un ―golpe‖ desde el
podría inmortalizar a las células tumorales. De hecho, mu-
principio. Esta es la hipótesis de ―dos golpes‖ de Knudson.
chos tumores parecen expresar una mayor actividad enzimá-
Así pues, se pone de manifiesto que también otros cánce-
tica. Esto podría resultar en novedosos métodos terapéuticos
res tienen una forma familiar y una esporádica, si bien el tipo
para el cáncer, con la creación de fármacos inhibidores de la
telomerasa. En la actualidad, la función de la telomerasa es
interesante, pero todavía no ha sido probada.
C uadro 5-13. Genes supresores de tumores
Gen Tumor RESUMEN
APC Adenomatosis familiar del colon, cáncer La epidemiología del cáncer, el estudio de la prevalencia de
del colon diferentes tipos de tumor, ha demostrado que es un impor-
BRCA-1 Cáncer mamario, ovárico
tante problema de salud en todos los países, si bien las pobla-
ciones de ancianos de los países occidentales resultan particu-
BRCA-2 Cáncer mamario larmente afectadas. Esta importancia se refleja en los grandes
NF-1 Neurofibromatosis tipo 1 presupuestos para atención de la salud que se invierten en el
cuidado de pacientes cancerosos, en un intento por prevenir
p53 Síndrome de Li-Fraumeni, cánceres
la enfermedad y por difundir los programas de detección de
esporádicos
tumores, tanto preinvasivos como invasivos. El manejo clínico
Rb Retinoblastoma, osteosarcoma, cánceres apropiado depende del conocimiento de la clasificación de
esporádicos tumores, tanto benignos como malignos, y de su comporta-
WT-1 Tumor de Wilms miento biológico, incluidos sus efectos locales y distantes; por
otra parte, el conocimiento de la forma de propagación dicta

La reparación del DNA puede retrasarse porque la re-
plicación no es inminente. Por ejemplo, un dímero de
MECANISMOS DE REPARACIÓN pirimidina causado por luz UV puede persistir y actuar
DEL DNA como freno para la replicación. Si no está afectado un
gen con actividad transcripcional, quizá no importe en
Los daños del DNA constituyen un riesgo obligatorio de una célula durante algún tiempo. De cualquier modo,
estar vivo y, así, es importante que haya mecanismos de repa- existe el riesgo de que como la replicación del DNA
ración, los cuales, en general, son muy eficaces, y sólo cuando puede iniciarse en muchos sitios, tal vez se forme una
fallan se toma conciencia del gran estrés producido por el brecha en torno al área dañada, con la consiguiente
ambiente que habita el ser humano. La reparación del DNA mutación por cambio de cuadro. En estas circunstan-
es semejante, ya sea que se analice una levadura o una perso- cias, podría ser útil la recombinación con DNA no
na. La maquinaria de reparación siempre está enlazada con la dañado como plantilla. Muchos genes participan en
replicación, de modo que no sorprende que la inducción de este escenario bastante complejo, entre otros BRCA1,
la reparación se relacione con el cese de la replicación (ocurre implicado, cuando está defectuoso, en el origen del
una menor cantidad de replicaciones de secuencia errónea). cáncer mamario y ovárico. En esencia, la reparación
En varios puntos del ciclo celular (cap. 2), conocidos como vuelve a consultar el manual de secuencia original y lo
sitios de control, la detección del daño y la inducción de la usa para cortar y pegar de nuevo, bueno, en realidad
reparación influyen con particular eficacia en la progresión fusionar, la secuencia correcta, lo cual evita el paso por
del ciclo celular. ¡No es una buena idea conducir a través de el bloqueo de la replicación planteado por la intercala-
los sitios de control del ciclo celular! ción o el dímero de pirimidina.
Principios de reparación básicos Eliminación del daño

Una base única o un tramo de DNA dañado se extirpa y
Las células mueren por apoptosis repara.
Básicamente, es mejor no tener células que tener células Reparación por Escisión de Base
dañadas y con mutaciones potencialmente perjudiciales;
no es nada más una cuestión de dosis de lesión, también Si hay una base dañada, la forma más fácil de reparación
depende de la importancia o la etapa de diferenciación del es sencillamente extirparla y remplazarla por una correc-
tipo de célula. ta. Este principio de reparación con escisión de base es
conservador, esto es, implica un esfuerzo mínimo y no es
Tolerancia del daño propenso a errores.
Se analizarán tres ejemplos para ilustrar, no tanto que estos Reparación por escisión de nucleótido
mecanismos ocurren, más bien que gran parte de la repara-
Si el daño es más grave, por ejemplo, en un dímero de pi-
ción del DNA eucariótico aún es especulativa y se basa en
rimidina, la configuración del DNA se altera, no sólo una
la ciencia mucho más sólida de la levadura:
base única. También es pertinente la idea básica de la esci-
Las neuronas del cerebro son susceptibles de daños; sión de base, pero los procesos de reconocimiento, escisión
no se reparan con facilidad y no pueden replicarse. Se y remplazo son más complejos, pues en vez de escindirse
adaptan a vivir con los daños. una base única, la escisión será de una hebra de nucleótidos
En los hepatocitos podría presentarse un mecanismo del filamento, y las enzimas DNA polimerasas replicarán la
alternativo. Estas células son constantemente atacadas brecha con el otro filamento como plantilla. Los defectos de
por radicales libres generados por la respiración y el la reparación por escisión de nucleótido producen efectos
metabolismo de xenobióticos. Conforme las células graves, por ejemplo, en el xeroderma pigmentoso la piel no
hepáticas envejecen y sufren daños, desarrollan po- puede reparar los daños inducidos por luz UV y es alta la
liploidía. Este proceso, no bien conocido, da lugar a incidencia de mutación y cáncer cutáneo.
células que en lugar de tener un contenido diploide de
DNA se tornan poliploides, es decir, duplican, cua- Reparación de desajuste
druplican, y más, su contenido de DNA celular, de tal Piense en el programa de revisión ortográfica de su com-
forma que en vez de dos copias de genes, tienen 4, 8, putadora, que en general es útil, pero si el tema es espe-
16 o más. El razonamiento es que la célula poliploide cializado, el corrector suele ser menos útil porque tenderá
tiene más copias de cada gen y aun así puede producir a introducir sugerencias posiblemente erróneas porque el
proteínas, incluso si ocurren muchas mutaciones desac- diccionario disponible para el software es limitado. Algo
tivadoras del gen. Se trata de un argumento persuasivo parecido sucede cuando se replica el DNA, se revisa para
si se considera a la célula hepática como una fábrica de detectar errores de ortografía, pero el único punto de com-
proteínas donde la salida de la línea de producción es paración disponible es el filamento original a partir del cual
la principal fuerza impulsora, pero prácticamente sin empezó la replicación. El mecanismo de reparación busca
una base de evidencia que la apoye. desajustes y corrige los que encuentra o elimina completa-
Lecturas adicionales 101

más sencilla es detectar el daño y después ligarlo con una
enzima DNA ligasa. Claro que suena sencillo, pero ese sim-
mente la célula. Algunas áreas de DNA son más propensas ple mecanismo debe incluir reconocimiento, especificidad,
a errores que otras, por ejemplo, las regiones que tienen diferenciación de la rotura del filamento normal (p. ej.,
múltiples secuencias cortas de repetición, de modo que es desenrollado del DNA durante la replicación) y actividad
más probable que los defectos de la reparación de desajuste catalítica para fortalecer realmente los extremos.
estén en dichas regiones. Los defectos de la reparación de
desajuste están involucrados en la susceptibilidad a diversos Conclusión
cánceres, en particular el cáncer de colon.
Conviene subrayar que prevenir es mejor que corregir, pero
gran parte de los daños que sufre el DNA son una constante
Reversión del daño de estar vivo. Los defectos hereditarios o adquiridos de la
Ésta puede imaginarse como un procedimiento cosmético reparación del DNA son importantes en el origen del cáncer
para alisar los abultamientos o las brechas del DNA daña- porque permiten su avance y porque posiblemente inducen
do. Si al DNA se le rompe su único filamento, la opción la resistencia de las células cancerosas a la terapia.
un método racional para estadificarlos. Es importante que afectados, y ha llevado a la creación de nuevos tratamien-
todos los médicos dedicados a la atención de pacientes con tos, algunas ya de uso clínico, y muchas otras en proceso de
cáncer tengan cierto conocimiento de los procesos implicados desarrollo y evaluación.
en el diagnóstico de laboratorio de los tumores, las ventajas
y las limitaciones de las técnicas existentes y de las técnicas LECTURAS ADICIONALES
inmunológicas y moleculares más recientes, así como de la ne-
cesidad de cooperación clinicopatológica estrecha, sin olvidar Fletcher CDM. Diagnostic Histopathology of Tumours, 3rd
el tema del manejo multidisciplinario del cáncer. edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2007.
El conocimiento de los mecanismos moleculares subya- Hall PA, Lowe SW. Molecular and cellula themes in cancer
centes en que se basa la aparición de tumores (carcinogé- research 2. J Pathol Annu Rev 2005, 205: 121-192.
nesis) y la propagación de células malignas ha aumentado Kufe DW, Bast RC, Hait WN, et al. Holland and Frei Cancer
mucho en los últimos años. Además de su interés científico, 7 Medicine. Hamilton: BC Decker, 2006.
ofrece estrategias alternativas para la prevención del cáncer, Skarin AT, Canellas GP. Atlas of Diagnostic Oncology, 3rd
incluidas pruebas genéticas para las familias de pacientes edn. Edinburgh: Mosby, 2003.
SECCIÓN
2
Patología sistémica
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
6
George BM Lindop, Allan R McPhaden y Henry J Dargie
• Introducción 104 • Endocarditis infecciosa 149

• Estructura y función de los componentes 104 • Trastornos del sistema de conducción 152
• Enfermedades de las arterias 109 • Enfermedades del pericardio 152
• Hipertensión 116 • Tumores del corazón y el pericardio 153
• Vasculitis (angiítis) 120 • Patología de la intervención 154
• Aneurismas 120 cardiaca quirúrgica y médica
• Enfermedades de linfáticos 133 • Cardiopatía congénita 155
• Tumores vasculares 133 • Resumen 158
• El corazón 133 • Lecturas adicionales 158
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular mantiene la sangre en circulación.
El árbol arterial la distribuye a la microcirculación, donde
tiene lugar el intercambio de líquidos y solutos con el líquido
intersticial que baña las células y las nutre. Las células de
los tejidos reciben oxígeno y nutrientes, y los productos de
desecho son eliminados por el flujo de líquido intersticial.
Cuando éste es excesivo, se drena a través del sistema linfá-
tico y se regresa a la sangre venosa. Después de pasar por la
microcirculación, la sangre regresa por el sistema venoso al
corazón, que mantiene la presión de la sangre y, por ende,
el flujo. Cada parte de la circulación se adapta estructural-
mente a la presión y el flujo de sangre respectivos. Este ca-
pítulo empieza con un análisis de algunos de los efectos de
las alteraciones del flujo sanguíneo; después se describen las
enfermedades de las arterias, las anormalidades de la micro-
circulación, el líquido intersticial y las venas para terminar Figura 6-1. Corte transversal de una arteria normal de mediano calibre.
con una descripción de las enfermedades del corazón. La pared está compuesta principalmente de músculo liso (van Gieson).
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
DE LOS COMPONENTES las células por disminución o interrupción del flujo sanguí-
neo. La contracción excesiva se contrarresta con la inervación
Como las arterias sistémicas distribuyen la sangre a índices sólo de la capa externa de células de músculo liso y por una
de flujo alto y presión alta (unos 100 mmHg) requieren de lámina elástica interna gruesa, un cilindro fenestrado de elas-
paredes musculares gruesas. Las arterias de conductancia ab- tina, estructuras que no siempre logran impedir la isquemia
sorben el impulso de la sístole cardiaca y su retroceso elástico por espasmo.
mantiene el flujo sanguíneo durante la diástole, mientras que Las venas contienen sangre a presión baja o incluso ne-
las arterias de mediano calibre, más musculosas (figs. 6-1 y gativa (fig. 6-2); actúan como vasos de captación y como
6-2), regulan la distribución de la sangre hacia los diversos reservorio de la circulación, sus paredes son delgadas y su
tejidos por medio de vasoconstricción y vasodilatación. La luz grande. Las venas tienen una rica inervación en todas
vasoconstricción excesiva de arterias y arteriolas puede dañar sus capas y pueden contraerse más que las arterias; durante
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS COMPONENTES 105
colateral; por ejemplo, el círculo de Willis protegería al cere-

bro de la oclusión de una arteria del cuello. Por el contrario,
las arterias cerebrales que penetran hasta planos profundos,
así como las del corazón, los riñones o el bazo, son arterias
terminales cuyos territorios no se superponen, y la oclusión
arterial repentina suele causar un infarto regional. El es-
trechamiento de evolución prolongada de algunas arterias
terminales, como las coronarias, puede inducir anastomosis
entre dos territorios arteriales. Este riego sanguíneo colateral
adquirido puede reducir el tamaño de un infarto derivado de
una oclusión arterial.
Infarto
Casi todos los infartos se deben al bloqueo (oclusión) repen-
tino de una arteria; el infarto ocurre en el territorio irrigado
(infarto regional). Cuando las arterias se han tornado rígidas
Figura 6-2. Vista con microscopio electrónico de barrido de una arteria debido a ateroesclerosis, arterioesclerosis o ambas (pág. 109),
y vena. La arteria (arriba, flecha pequeña) tiene luz de menor calibre y una reducción de la presión arterial por debajo del límite de
endotelio alineado con la dirección del flujo rápido. Por el contrario, la autorregulación puede causar un infarto en zonas divisorias
vena (abajo, flecha grande) es de capacitancia amplia y células endoteliales
o limítrofes entre territorios arteriales (infarto de zona li-
poligonales.
mítrofe). En órganos como las suprarrenales y los riñones,
que tienen una vena de drenaje única, la trombosis venosa
también puede causar un infarto (infarto venoso). El tamaño
hemorragias de la circulación, si disminuye el tamaño del del infarto depende del tamaño del vaso ocluido, la gravedad
reservorio por vasoconstricción intensa puede salvarse la vida y la duración de la isquemia, la susceptibilidad del tejido y la
porque se facilita el flujo de sangre de vuelta al corazón. tensión de oxígeno prevaleciente de la sangre.
Alteraciones de la presión y el flujo Características generales de los infartos
La hiperemia consiste en un aumento del flujo sanguíneo por La necrosis puede ser coagulativa o, en el caso del sistema
dilatación de las arterias y arteriolas, en el músculo estriado, nervioso central, colicuativa (pág. 290), además, dependien-
por ejemplo, como respuesta fisiológica al ejercicio. La ―hi- do de las características anatómicas del riego sanguíneo, el
peremia reactiva‖ aparece luego de la disminución de dicho infarto puede ser pálido o hemorrágico. Los infartos pálidos
flujo, siendo la local una de las principales características de se presentan en el corazón (fig. 6-3), los riñones y el bazo,
la inflamación (cap. 4). En la congestión hay más sangre en mientras que los hemorrágicos típicamente afectan a los
el tejido, pero como el flujo es lento, se produce hipoxia pulmones, debido al riego sanguíneo doble, y el intestino,
hística. Los tejidos congestionados contienen mayor cantidad donde hay abundantes anastomosis arteriales. Los infartos
de hemoglobina y se reduce la saturación de oxígeno, por venosos siempre son hemorrágicos. El infarto desencadena
tanto, son de color púrpura-azulado. una inflamación aguda (pág. 54). Los infartos cicatrizan por
La hipertensión es la elevación de la presión arterial; el organización desde los bordes, hasta que son remplazados
término se aplica tanto a la circulación arterial como a la por una cicatriz fibrosa (fig. 6-4).
venosa, hipertensión arterial e hipertensión venosa. La hi- Restitución del flujo sanguíneo
potensión, o presión arterial baja en la circulación sistémica,
y lesión por reperfusión
puede ser perjudicial si el flujo sanguíneo también es bajo.
La isquemia se define como flujo sanguíneo insuficiente para Luego de una isquemia aguda, la restitución del flujo puede
dar lugar a un aumento paradójico de la lesión celular. La re-
las necesidades del tejido por una baja de la presión arterial,
y la causa más frecuente es el estrechamiento de las arterias.ducción extrema de los sistemas de transporte de electrones
Con la isquemia crónica se atrofian las células especializa- mitocondriales y la acción de las enzimas, como la xantina
das, en ocasiones con fibrosis de remplazo. El infarto es una oxidasa, crean radicales libres y superóxido muy reactivos.
necrosis de tejido causada por isquemia aguda; el área de La formación de radicales libres suele incrementarse notable-
tejido muerto es un infarto. La susceptibilidad de las célulasmente cuando la restitución del flujo sanguíneo proporciona
a la isquemia obedece a sus necesidades metabólicas y a las oxígeno a las células en que ha aumentado la concentración
características anatómicas de las arterias que las riegan. de dinucleótido de nicotinamida y adenosina (NADH) y de
hipoxantina. Los radicales libres oxidan a los lípidos y las
Circulación colateral proteínas de membrana. La rotura de capilares por el incre-
mento repentino de la generación de radicales libres provoca
Se dice que los tejidos irrigados por más de una arteria tie- una hemorragia hacia algunos infartos cerebrales y del mio-
nen un riego sanguíneo colateral. Algunos órganos, como los cardio. La restitución temprana del flujo en una coronaria
pulmones y el hígado, están protegidos contra la isquemia trombosada, mediante trombólisis o angioplastia, incrementa
por un doble riego sanguíneo, mientras que en otros órganos, el índice de supervivencia general (pág. 154) a expensas de
las anastomosis arteriales proporcionan un riego sanguíneo quienes mueren por lesión por reperfusión.
106 EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Figura 6-3. En la superficie anterior del corazón se observa un área

amarillenta que es un infarto de espesor total del ventrículo izquierdo, Figura 6-4. Riñón con dos áreas deprimidas en la zona media que son
en el territorio de la coronaria descendente, anterior, izquierda, ocluida cicatrices de viejos infartos corticales que ya sanaron.
por trombosis. Hay inflamación circundante y un exudado fibroso en la
superficie, respuesta frecuente a la necrosis de los tejidos.
Destino de los trombos
Los trombos oclusivos suelen fijarse principalmente en la
Respuesta a la lesión cardiovascular pared del vaso, cerca de las áreas de trombos blancos y en
Los defectos endoteliales menores se sellan rápidamente sitios de organización. El trombo rojo se retira de las paredes
por la adherencia de las plaquetas que forman un tapón. En del vaso, y la digestión por la acción local de la plasmina y
lesiones más graves, la sangre se coagula en la luz, proceso de enzimas de macrófagos y neutrófilos lleva a la formación
denominado trombosis. La solidificación de la sangre fuera de espacios. Las células endoteliales proliferan y migran para
de la circulación o en el árbol vascular después de la muerte cubrir éstos, de modo que se forman conductos y redes ca-
se debe a la activación de la cascada de la coagulación, que se pilares ramificadas que acaban por formar anastomosis. El
denomina coagulación. resultado puede ser la restitución de una luz o recanalización,
que contiene sangre que fluye. Los trombos, en especial los
Trombos recién formados, se pueden desprender de la pared del vaso,
ser transportados por el flujo sanguíneo y repercutir en un
Composición de los trombos vaso torrente abajo (embolia).
En la sangre arterial que fluye con rapidez, los trombos pá-
lidos crecen poco a poco por la acumulación de agregados Embolia
plaquetarios y fibrina. En la zona de una oclusión, la sangre
estacionaria de uno u otro lado se coagula con rapidez, atra- El material anormal es transportado en el flujo sanguíneo y re-
pa eritrocitos y forma trombos rojos hasta la siguiente rama percute en un vaso torrente abajo, en ocasiones con consecuen-
donde la sangre que fluye depositará los trombos pálidos que cias desastrosas, como una apoplejía. La embolia más frecuente
podrían hacer más grave la oclusión adicional; a este proceso es el trombo o ―tromboembolia‖. En el sistema arterial sistémico
se le llama propagación (fig. 6-5). los émbolos suelen desprenderse del corazón o las grandes arte-
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS COMPONENTES 107
Trombo pálido
Las plaquetas se adhieren al endotelio

y se ―activan‖. La cascada de la coagulación
genera filamentos de fibrina
Trombo rojo
La luz ocluida por el trombo hace
que el flujo sea lento o nulo, de modo que
los eritrocitos se adhieren a la superficie
Trombo pálido
Trombo rojo
Propagación
La oclusión de la vena principal

provoca un trombo rojo por delante
y por detrás
Figura 6-6. Hilio de pulmón que muestra arterias pulmonares con

grandes tromboémbolos de color rojo, derivados de las venas de las
Figura 6-5. Propagación de los trombos en una vena. piernas.
rias. La embolia pulmonar puede aparecer luego de trombosis

venosa sistémica (fig. 6-6); se describe en la página 180.
Causas principales de la embolia

Embolia arterial sistémica.
Ateroembolia.
Embolia grasa.
Embolia gaseosa.
Embolia séptica.
Embolia de líquido amniótico.
Tromboembolia pulmonar (pág. 180).
Embolia paradójica (pág. 157).
Embolia sistémica
El origen más frecuente de la tromboembolia sistémica es
el lado izquierdo del corazón; una apoplejía o un infarto
intestinal puede ser el primer signo de una enfermedad car-
diaca (fig. 6-7); los factores predisponentes más comunes
son fibrilación auricular, infarto del miocardio y cualquier
causa de insuficiencia cardiaca, pero los trombos formados
por una ateroesclerosis ulcerada (pág. 110) también pueden Figura 6-7. Múltiples infartos recientes en ambos riñones de un sujeto
convertirse en émbolos y bloquear una arteria importante. con fibrilación auricular, trombosis auricular y embolia sistémica.
Ateroembolia
Se produce cuando el contenido de una placa rota se descarga
en la sangre; en el estudio histológico suelen identificarse
como cristales de colesterol impactados en las arterias distales
(fig. 6-8). Los ateroémbolos se desprenden mediante cate-
terismo arterial o angioplastia, y si bien suelen ser asintomá-
ticos, el desprendimiento de múltiples ateroémbolos puede
causar dolor en el abdomen, hipertensión o insuficiencia re-
nal. La ateroembolia probablemente explique las cicatrices
de origen isquémico frecuentes en los riñones de ancianos,
además de que contribuye a la pérdida de nefronas relaciona-
da con edad avanzada e hipertensión. Cuando la sangre fluye
sobre ateroesclerosis ulcerada se forman agregados laxos de
plaquetas cuya impacción puede causar vasospasmo, posible
causa de ataques isquémicos cerebrales transitorios en ancia-
nos (pág. 289) y en episodios de isquemia miocárdica. Figura 6-9. Corte de tejido de riñón de un paciente fallecido después de
múltiples fracturas de huesos largos. Se observan dos glomérulos
coloreados para resaltar la grasa (de color rojo). Los capilares glomerulares
están taponados con glóbulos que, al licuarse a la temperatura corporal,
han pasado por los capilares pulmonares.
la sangre en el lado derecho del corazón y la espuma bloquea

la circulación pulmonar.
La enfermedad por descompresión es un riesgo cuando se
respira aire a una presión mayor que la atmosférica. Los gases
inhalados se disuelven en la sangre y en los líquidos tisulares en
proporción con la presión. Luego de que se reduce rápidamen-
te la presión, como cuando un buceador vuelve a la superficie
con demasiada rapidez o cuando un avión se despresuriza a
una altitud elevada, los gases salen de la solución (del mismo
modo que el champaña entra en efervescencia cuando se abre
la botella). Los síntomas más frecuentes son calambres mus-
Figura 6-8. Arteria ocluida por tejido fibroso laxo con hendiduras
formadas por cristales de colesterol derivados de una placa ateromatosa.
culares (―trancazo‖), tos (―ahogo‖) y disnea; el resultado puede
Nótese que la oclusión se debe a ateroembolia organizada.
ser paraplejía, en tanto que el bloqueo de vasos cerebrales lleva
a coma o muerte. El único tratamiento es la recompresión y
la descompresión lenta. En la enfermedad por descompresión
Embolia grasa crónica, la necrosis ósea intraarticular provoca el colapso de las
Las lesiones graves, por lo general fracturas importantes de articulaciones, muy a menudo del hombro o la cadera.
huesos largos, pueden complicarse por el síndrome de embo-
lia grasa. Los datos clínicos son disnea, taquicardia, confusión, Embolia séptica
fiebre, esputo coloreado con sangre y exantema petequial en Los émbolos sépticos pueden derivarse de trombos formados
la parte alta del tronco, además de cianosis, coma y muerte en una vena que drena una infección que supura o de vegeta-
en el 10% de los pacientes, por lo general en aquellos con ciones en válvulas cardiacas infectadas. El infarto resultante
afecciones del cerebro. Las causas no traumáticas de embolia podría dar lugar a un absceso, por ejemplo, en los pulmones,
grasa son pancreatitis aguda y derivación cardiopulmonar. La el cerebro o el hígado.
liberación de ácidos grasos libres puede dañar los capilares
pulmonares y dar lugar al síndrome de dificultad respiratoria Embolia de líquido amniótico
del adulto (pág. 169) y coagulación intravascular diseminada Es una complicación rara del parto vaginal y de la cesárea que
(pág. 128). La grasa pasa a través de los capilares pulmonares genera un índice de mortalidad superior al 80%. Al despren-
y después emboliza los sistémicos (fig. 6-9); aparecen glóbu- derse prematuramente la placenta, el útero que se contrae
los de grasa en la orina y el esputo. puede forzar el paso del líquido amniótico hacia las venas
uterinas. La madre presenta cianosis, disnea y choque, y ho-
Embolia gaseosa ras más tarde, edema pulmonar con lesión alveolar difusa
Se produce por la entrada de aire a la circulación a través de similar a la observada en el síndrome de dificultad respira-
heridas del cuello, durante intervenciones quirúrgicas cardio- toria del adulto (pág. 169). Las escamas fetales obstruyen
torácicas o por la administración lenta por vía intravenosa. la circulación pulmonar y causan coagulación intravascular
Los volúmenes pequeños son asintomáticos, pero más de diseminada (pág. 128). Los factores humorales del líquido
100 ml pueden causar zozobra, y 300 o más suelen provocar amniótico también pueden dar lugar a vasoconstricción pul-
la muerte. Los volúmenes grandes de aire se arremolinan con monar y alterar la contractilidad cardiaca.
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS 109
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS también complica la hipertensión (pág. 116) y la diabetes

mellitus (pág. 171), pero a más temprana edad.
Cambios producto de la edad La mayor rigidez arterial propia de la arterioesclerosis
contribuye al aumento, relacionado con la edad, de la presión
Con la edad cambia la estructura de las arterias por un pro- sistólica y del pulso. La reducción general de la adaptabilidad
ceso conocido como arterioesclerosis (endurecimiento de del árbol arterial afecta la autorregulación de la circulación
las arterias). La íntima se engrosa y se produce fibrosis, y el porque desvía hacia la derecha la curva autorregulatoria (fig.
músculo liso y las fibras elásticas mediales son remplazadas 6-12). El efecto favorable es que disminuye la susceptibilidad
parcialmente por colágeno y otras proteínas de la matriz del anciano y del hipertenso crónico a la hipertensión ma-
(fig. 6-10). En ancianos, la arterioesclerosis da lugar a un ligna (pág. 118), si bien el incremento importante de la sus-
incremento de la rigidez y la tortuosidad de las arterias, que ceptibilidad a la hipotensión, explica la mayor mortalidad de
en clínica suele verse como arterias temporales prominentes, ancianos e hipertensos por choque (cuadro 6-7, pág. 129).
y en las radiografías, como distensión (―desdoblamiento‖)
de la aorta. En las paredes de las arteriolas se acumulan pro-
teínas plasmáticas, o avasculosis plasmática, que da lugar
a un aspecto histológico conocido como arteriolosclerosis
hialina (del griego hyalos, vidrio; hialino se aplica a material
homogéneo, refráctil [vidrioso], generalmente eosinofílico,
en la microscopia óptica; fig. 6-11). La arterioesclerosis grave "VUPSSFHVMBDJÓO
F'MVKP
"SUFSJPFTDMFSPTJT
1SFTJÓOF(NN)H)
Figura 6-12. La autorregulación permite que la circulación cardiaca, la

cerebral y la renal mantengan flujo constante en una amplia gama de
presiones. La arterioesclerosis por la edad y la hipertensión desvían esta
curva hacia la derecha y torna susceptibles a isquemia a los tejidos si la
presión arterial disminuye. Por el contrario, la hipertensión maligna es rara
en ancianos y en quienes tienen hipertensión de larga evolución.
Figura 6-10. Arteria de calibre medio de un varón de edad madura

con arterioesclerosis temprana. La íntima se ha engrosado y se observa Ateroesclerosis
duplicación de la lámina elástica interna. Esto ha causado adelgazamiento
de la media; compárese con la figura 6-1.
Puntos clave
• La ateroesclerosis es una acumulación focal de grasa
con inflamación crónica y fibrosis en arterias de hasta
2 mm de diámetro.
• Esto causa estrechamiento arterial e isquemia crónica.
• La trombosis de segmentos estrechados produce infarto.
• La cardiopatía isquémica, la apoplejía y las enferme-
dades arteriales son las principales causas de muerte e
invalidez en poblaciones occidentales.
La ateroesclerosis, con mucho la enfermedad arterial más im-

portante en las poblaciones occidentales, causa más muertes
e invalidez que cualquiera otra enfermedad, pues al debilitar
y estrechar las arterias causa isquemia. Cuando se complica
Figura 6-11. Micrografía electrónica de una arteriola renal con
con trombosis oclusiva provoca muerte repentina e infarto
arteriolosclerosis avanzada. Las células del músculo liso de la media han
del miocardio, apoplejía e isquemia aguda de las piernas y los
sido prácticamente remplazadas por material proteináceo amorfo. Esto se órganos del abdomen. La cardiopatía isquémica y la apople-
deriva de la retención de proteínas plasmáticas, combinadas con algunas jía, juntas, dan lugar a aproximadamente una tercera parte
proteínas de tipo membrana basal sintetizadas in situ. de las muertes en Reino Unido.
Aspectos macroscópicos
La ateroesclerosis es una acumulación de grasa en forma de
placas cuyo centro es blando y con alto contenido de lípidos,
así como una reacción fibrosa (esclerótica) en las paredes
de las arterias. Cuando éstas son de gran calibre, las placas
iniciales presentan íntima engrosada y elevación, son de color
amarillo o blanco, y pueden hacerse confluentes (fig. 6-13).
Por otra parte, suelen agrietarse o ulcerarse, en especial si
la cubierta superficial de colágeno es delgada y propensa
al depósito de trombos en su superficie, lo cual puede dar
lugar a irregularidades de la superficie luminal de la aorta
(fig. 6-14). A menudo se observa calcificación de la pared.
La erosión hacia la media debilita la pared y podría formarse
un abultamiento o aneurisma (pág. 120), que suele romper-
se. Las placas de los orígenes de las arterias mesentéricas,
renales u otras pueden dar lugar a estrechamientos y, por
consiguiente, a isquemia (fig. 6-15). En arterias de menor
calibre, la luz puede estrecharse mucho y tornarse excéntrica
o concéntrica (fig. 6-16); la importancia funcional de esto se
analiza en la página 112.
Figura 6-15. Aorta con ateroma grave que ha estrechado los orígenes
de una arteria renal. La disminución del flujo sanguíneo ha reducido el
volumen del riñón de ese lado por atrofia de origen isquémico.
Figura 6-13. Fragmento de aorta abierto para mostrar que la superficie
endotelial lisa ha sido remplazada en gran parte por placas ateromatosas
confluentes, ulceradas, con trombos adherentes.
Figura 6-14. Aortograma de una aorta tortuosa con contorno irregular Figura 6-16. Corte histológico de arteria iliaca que muestra
por ateroma grave que ha estrechado las arterias renales. estrechamiento extremo por una placa ateromatosa grande.
Aspectos microscópicos Placa temprana

confinada a la íntima
Al principio casi todo el lípido es intracelular y la primera pla-
ca consta de acumulación de macrófagos, linfocitos y células
de músculo liso en la íntima. El lípido se acumula en ―células
espumosas‖ cuyo citoplasma está repleto de vacuolas de lípi-
dos (fig. 6-17). Casi todas las células son macrófagos, el resto,
células de músculo liso medial que proliferan y migran hacia
la íntima a través de la lámina elástica interna. A la larga, las
células espumosas mueren y liberan su contenido de lípido; los
lípidos extracelulares se acumulan en planos profundos, en la
lámina elástica interna de la íntima. Se produce una respuesta
inflamatoria y durante la evolución de la fibrosis circundante
se depositan proteoglucanos, colágeno y otras proteínas de la La placa avanzada
matriz. La placa, que está creciendo, se erosiona a través de erosiona la media
Cubierta fibrosa delgada
la lámina elástica interna hacia la media, que ha engrosado. A
partir de la luz y de la vasa vasorum, en dirección de la placa,
crecen vasos sanguíneos de pequeño calibre.
Si la cubierta fibrosa es delgada, se puede romper o agrietar
y producir hemorragia hacia la placa, así como trombosis lumi-
nal, y ocluirse la arteria. Este proceso es crucial para los diversos
Eritrocitos
La ulceración
Placa complicada de la cubierta delgada
con trombos superpuestos causa trombosis
Figura 6-19. Etapas del desarrollo de una placa ateromatosa. Se cree que
las que presentan una cubierta colagenosa suprayacente, delgada, tienen
más probabilidades de agrietarse, ulcerarse y desencadenar trombosis.
Figura 6-17. Corte histológico de una placa ateromatosa con los
lípidos teñidos de color rojo. Por debajo de la luz (derecha) se observa síndromes coronarios (pág. 135). En las figuras 6-18 y 6-19 se
una cubierta fibrosa, colagenosa y pálida bajo la cual la media ha sido muestra de manera esquemática el desarrollo de placa.
remplazada por una placa ateromatosa con alto contenido de lípidos
rodeada por algo de fibrosis e inflamación crónica. Distribución
La ateroesclerosis afecta a arterias sistémicas de hasta 2 mm
Placa ateromatosa temprana de diámetro. En la aorta, empieza en la porción abdominal
Colágeno
inferior, si bien la parte torácica tiende a ser menos afectada.
y proteoglucanos Normalmente se observan daños en las arterias coronarias, las
Plaquetas Cristales de colesterol mesentéricas, las de las piernas, las renales y las cerebrales,
y líquido extracelular
Monocito pero la distribución varía. Es muy común que las coronarias
Linfocito Célula espumosa
sean afectadas a menor edad que cualquier otro vaso, mien-
tras que el ateroma grave de las arterias cerebrales afecta
principalmente a ancianos. Los principales síndromes clínicos
causados por la ateroesclerosis son:
cardiopatía isquémica
— muerte repentina
— infarto del miocardio
— insuficiencia cardiaca
enfermedad cerebrovascular
Células de músculo
Lámina
liso de la media
— infarto cerebral
elástica interna
— ataques isquémicos cerebrales transitorios
Figura 6-18. Primeras etapas de la formación de una placa ateromatosa. — demencia (arteriopática)
vasculopatía periférica forma una circulación colateral, la isquemia muscular inducida

— claudicación intermitente por el ejercicio causa dolor en las piernas que se alivia con el
—gangrena reposo, la así llamada claudicación intermitente. Con el tiem-
enfermedad vascular mesentérica po, la creciente isquemia da lugar a gangrena, que empieza
— claudicación mesentérica en los dedos de los pies y se propaga en dirección proximal.
— infarto intestinal Los trombos y los restos ateromatosos provenientes de placas
enfermedad renovascular ulceradas embolizan hacia arterias de las piernas, el intestino,
— hipertensión los riñones y el bazo, y causan infarto (págs. 107 y 108).
— insuficiencia renal
aneurismas Causas y factores de riesgo
— aneurisma aórtico La incidencia de la cardiopatía isquémica (CI) es indicio de la
Los síndromes clínicos más importantes se deben a ateroes- magnitud de la afección por ateroma en una comunidad. En
clerosis de arterias de calibre medio y pequeño cuyo estrecha- estudios epidemiológicos se han identificado factores de ries-
miento gradual causa isquemia crónica, en tanto que la oclu- go relacionados con un riesgo mayor o menor de (CI). Sólo se
sión gradual por trombosis produce infarto. La ateroesclerosis abordarán los independientes importantes. La edad, el sexo y
origina la mayor parte de los casos de cardiopatía isquémica, la herencia deben tomarse en consideración, pero la hiperli-
principal causa de muerte e insuficiencia cardiaca en países pidemia, la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes son los
desarrollados. La mayor parte de las enfermedades cerebro- más importantes, pues son modificables (cuadro 6-1).
vasculares se debe a la formación de un ateroma de la arteria Edad y Sexo
carótida, la vertebral y la intracerebral. Los aneurismas de la
parte abdominal de la aorta (pág. 123) son frecuentes, espe- En los varones, la cardiopatía isquémica se inicia en la cuarta
cialmente en varones ancianos, fumadores e hipertensos. Los década de vida, momento en que aumenta la incidencia; en
aneurismas rara vez se presentan en arterias de menor calibre, las mujeres es poco frecuente antes de la menopausia, quizá
salvo en la arteria basilar. La estenosis de la arteria renal (pág. debido a la influencia hormonal. El remplazo de hormonas
119) resulta en hipertensión renovascular; especialmente en posmenopáusico incrementa ligeramente el riesgo.
ancianos, la enfermedad bilateral produce insuficiencia renal. Hiperlipidemia
Casi todas las enfermedades vasculares mesentéricas se deben
a ateroesclerosis del origen de la arteria mesentérica superior. La acumulación de lípido en las arterias es fundamental para
A menudo, la afección de las arterias de las piernas es grave, la patogenia del ateroma, además de que suele predisponer
especialmente en diabéticos y en fumadores, con la consi- a CI. El colesterol y otros lípidos insolubles circulan en la
guiente vasculopatía periférica. Aun cuando a fin de cuentas se sangre, en el centro lípido hidrofóbico de partículas de lipo-
proteína que está rodeado de una capa hidrofílica externa de
fosfolípido y apolipoproteínas. Las apolipoproteínas son li-
C uadro 6-1. Factores de riesgo de la cardiopatía isquémica gandos proteínicos que se unen a receptores de las células; se
dividen en grupos que se nombran alfabéticamente (Apo-A,
Modificables No modificables
B, C, etc.), y las subclases, numéricamente (Apo-A1, Apo-
Tabaquismo Edad Hiperlipidemias A2, etcétera). El tamaño decreciente de la partícula se rela-
ciona con una densidad cada vez mayor, de quilomicrones
Sexo masculino
grandes, pasando por lipoproteínas de muy baja (VLDL) y de
Hipertensión Antecedentes familiares baja densidad (LDL), a lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Diabetes Tipo de personalidad (cuadro 6-2 y fig. 6-20). Unidas a receptores de membrana,
estas últimas se internalizan por endocitosis y se metabolizan,
Concentraciones elevadas de o bien son modificadas por enzimas lipasa en la superficie de
lipoproteína de alta densidad la célula (fig. 6-21).
Obesidad El endotelio es permeable a las lipoproteínas, algunas de
Nivel de ejercicio
las cuales se unen a la matriz extracelular; parte es captada
por células de la pared del vaso.
C uadro 6-2. Propiedades de las principales partículas de lipoproteína

Partícula Diámetro (nm) Apolipoproteína Contenido de colesterol (%)
Quilomicrón 80 a 1 200 A-1, A-2, A-4, B-48 y C <5

Lipoproteína de muy baja densidad 30 a 80 B-48, C, E 25
(VLDL)
Lipoproteína de densidad intermedia 25 a 35 B-100, E 40
(IDL)
Lipoproteína de baja densidad (LDL) 15 a 25 B-100 65
Lipoproteína de alta densidad (HDL) 5 a 15 A-1, A-2, C < 20
Lípidos Quilomicrones Captación de receptor de LDL

de la dieta
Lipoproteína
lipasa endotelial
Intestino
Remanentes
HDL
de quilomicrón
Síntesis de
Excreción Receptores VLDL receptor de LDL
Aporte excesivo
hepáticos
de colesterol
Síntesis
Lipoproteína
de colesterol
lipasa endotelial
HMG-CoA
IDL ACAT reductasa
Lipasa
hepática VLDL
Lipoproteína
lipasa endotelial Almacenamiento de
ésteres de colesterol
LDL
Figura 6-20. Diagrama esquemático de las vías de lipoproteína. VLDL ?

= lipoproteína de muy baja densidad; IDL = lipoproteína de densidad HDL
intermedia; LDL = lipoproteína de baja densidad; HDL = lipoproteína de
alta densidad. Figura 6-21. Metabolismo del colesterol intracelular. ACAT = acil-CoA:
colesterol aciltransferasa; LDL = lipoproteína de baja densidad.

4 mmol/L, la cardiopatía isquémica (CI) es rara, mientras
que en comunidades donde la población muestra cifras me-
METABOLISMO DEL COLESTEROL Y dias de TC de 5.2 o más, invariablemente los índices de CI
CONCENTRACIONES DE LÍPIDOS son altos. En estudios prospectivos, las concentraciones de
TC han pronosticado el riesgo de CI en comunidades con
COMO FACTORES DE RIESGO cifras de TC tanto altas como bajas.
La lipoproteína de baja densidad transporta el 70% del co- Las concentraciones sanguíneas de lipoproteína A, que
lesterol sanguíneo. Todas las células poseen receptores de contiene una apolipoproteína A única, constituyen un fac-
LDL, pero en el hígado está, con mucho, la mayor parte; tor de riesgo independiente de CI porque las cifras elevadas
además, el 75% de la LDL plasmática es eliminada por los confieren un riesgo alto de CI, incluso si la LDL y otros lípi-
hepatocitos, que, por tanto, controlan las concentraciones dos son normales. Por el contrario, las concentraciones plas-
sanguíneas de colesterol. El número de receptores de LDL máticas de HDL son inversamente proporcionales al riesgo
de cada hepatocito es regulado por la concentración intra- de CI; las cifras de HDL suelen tener un valor de pronóstico
celular de colesterol. El contenido creciente de colesterol de mayor que las de TC o de LDL en una comunidad.
los hepatocitos desactiva la síntesis del receptor de LDL y Las hiperlipidemias, que se agrupan en función de la
las concentraciones plasmáticas aumentan, de tal forma que clase de lípido excesivo, pueden ser hereditarias o pro-
una dieta con bajo contenido de colesterol puede disminuir ducto de otro trastorno. Muchos genes desconocidos in-
las concentraciones sanguíneas respectivas de colesterol me- fluyen en las concentraciones sanguíneas de lípido, pero
diante los receptores de LDL de los hepatocitos. Al dismi- la hiperlipidemia más frecuente es la forma poligénica. La
nuir la resorción intestinal de ácidos biliares se incrementa hiperlipidemia monogénica más frecuente es la deficien-
la conversión de colesterol en ácidos biliares en el hepatoci- cia de receptor de LDL. Los receptores de LDL bajos en
to, y esta disminución del colesterol intracelular disminuye hepatocitos se deben a la mutación de uno de los muchos
el colesterol sanguíneo. Es importante saber esto para idear genes que regulan la síntesis y el transporte de receptores;
estrategias de tratamiento de la hiperlipidemia. uno de cada 500 nacidos vivos es heterocigoto que posee
La lipoproteína de alta densidad se sintetiza principal- 50% de receptores de LDL normales, lo cual resulta en
mente en el intestino delgado y en los hepatocitos. Se su- concentraciones plasmáticas de LDL de dos a cuatro veces
pone que toma colesterol de las células y de otras lipopro- superiores a lo normal, de modo que se incrementa el riesgo
teínas y lo transporta al hígado. En diferentes comunidades, de CI, que aparece en los primeros años de la edad adulta.
las concentraciones medias de colesterol total (TC) en el Los homocigotos son uno en un millón de nacidos vivos,
plasma del adulto fluctúan entre 3.9 mmol/L (150 mg/dl) y por lo general mueren por CI en la niñez; los afectados
y más de 7 mmol/L (275 mg/dl). En países cuyos habitan- reciben tratamiento enérgico con estrategias para disminuir
tes tienen una concentración media de TC por debajo de los lípidos.
Tabaquismo tencia a la insulina, pero es un factor de riesgo independiente.

Fumar es uno de los factores de riesgo más importantes de Se cree que la obesidad abdominal, que es el modelo mascu-
la CI y se relaciona con la dosis, principalmente en varones lino predominante, es especialmente perjudicial.
jóvenes. Con el cese del tabaquismo, el riesgo disminuye en Anticonceptivos orales
el transcurso de varios años, hasta ser igual al de los no fu-
madores con quienes se hace la comparación. El tabaquismo Incrementan la presión arterial y los lípidos, así como el ries-
afecta al sistema de coagulación, pues disminuye la síntesis go de trombosis. Este leve riesgo aumenta con la edad, el
de prostaglandina I 2 (PGI 2) y de óxido nítrico del endotelio, tabaquismo y la obesidad.
además de aumentar la adhesividad de las plaquetas y las Modelos conductuales y estrés
concentraciones sanguíneas de fibrinógeno.
El estrés es un factor de riesgo indudable, en especial cuando
Hipertensión se relaciona con dieta inadecuada y con pobreza. Se ha obser-
El aumento de la presión arterial (tanto sistólica como dias- vado en estudios epidemiológicos que el bajo peso al nacer es
tólica) se relaciona con un mayor riesgo de CI. En algunos un factor de riesgo para la CI, así como la hipertensión (pág.
estudios de la comunidad, el riesgo del 20% de la población 119), efecto que parece ser independiente de los factores
con la presión arterial más alta fue cuatro veces mayor que sociales, si bien se desconoce el mecanismo.
el del 20% con la más baja. Si disminuye la presión arterial, Los factores de riesgo anteriores son sinérgicos (fig.
lo mismo sucede con el riesgo de cardiopatía isquémica, es- 6-22); cada uno se suma al riesgo de cardiopatía isquémica,
pecialmente en ancianos, pero el efecto no es tan notorio además de que incrementan el riesgo de otras complicaciones
como en la reducción de la apoplejía (pág. 293). importantes de la ateroesclerosis.
Diabetes mellitus
Hiperlipidemia Tabaquismo
La diabetes duplica el riesgo de CI, y 20% de las personas
Fibrinógeno
aquejadas por el tipo II tiene indicios de vasculopatía en el mo-
Monocito Hipertensión
mento de la presentación; los diabéticos también tienden a las LDL Estrés
enfermedades cerebrovasculares y las vasculopatías periféricas. Plaquetas hemodinámico
Son complejos los mecanismos relacionados con la ―disfunción
endotelial‖, la hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad que
se desarrolla en casos de resistencia a la insulina (pág. 468); el LDL PDGF y otros PDGF Célula endotelial
riesgo disminuye con un control metabólico adecuado. oxidada factores de la
coagulación +
mediadores
Otros factores de riesgo
Dieta Proteínas de matriz
Citocinas Célula
La dieta rica en grasas saturadas y colesterol se relaciona de músculo liso
con concentraciones plasmáticas elevadas del promedio de
colesterol total (TC), LDL y VLDL. Mediante estudios pros-
pectivos se ha demostrado que el riesgo de CI se relaciona
directamente con: i) el porcentaje de calorías derivadas de Macrófago Célula espumosa
las grasas saturadas; ii) proporciones altas de grasas saturadas
y poliinsaturadas, y iii) ingestión de colesterol en la dieta. El Figura 6-22. Interacción entre factores de riesgo y células.
riesgo de CI es inversamente proporcional a la cantidad de LDL = lipoproteína de baja densidad; PDGF = factor de crecimiento
fibra y grasa poliinsaturada ingerida. El consumo de aceites derivado de las plaquetas.
de pescado y de frutas con alto contenido de antioxidantes
naturales suele proteger, no así los complementos alimenti- Predisposición genética
cios con vitamina E, antioxidante, y con β-caroteno. Los factores de riesgo ambientales probablemente explican
Consumo de alcohol casi todas las diferencias de los índices de CI entre comuni-
dades, no pronostican con exactitud quién la padecerá en una
El consumo de más de cinco unidades (50 mg) de alcohol al comunidad, pues no hay duda de que las influencias genéti-
día es un factor de riesgo independiente de la CI; la ingestión
cas determinan factores de riesgo y mecanismos protectores
excesiva de alcohol se relaciona con hipertensión (pág. 119),
muy importantes que aún se desconocen.
si bien se desconoce en qué forma. Con todo, el consumo de
menos de dos a tres unidades al día confiere un riesgo menor Algunos factores patogénicos
que el observado en abstemios.
Lípidos en la pared de los vasos
Ejercicio regular El flujo neto de lipoproteínas hacia el interior de la pared arterial
Disminuye el riesgo de CI. Con el ejercicio disminuye el peso es proporcional a las concentraciones plasmáticas; se incrementa
y la presión arterial, se incrementan las concentraciones san- en torno a los orificios de ramas cuyo endotelio es más per-
guíneas de HDL y se regula en sentido ascendente la sintasa meable. En la pared del vaso, la LDL se inmoviliza por unión
de óxido nítrico del endotelio. Por otra parte, la obesidad a proteoglucanos, puede ser oxidada por células endoteliales,
aumenta la presión arterial, los lípidos de la sangre y la resis- por macrófagos y por exposición a factores químicos y radicales
libres generados por plaquetas y leucocitos. La endocitosis de inflamatorias también pueden activar las células endoteliales y
LDL natural mediada por un receptor es regulada por retroac- alterar el funcionamiento del endotelio, así como influir en el
ción negativa de las concentraciones de colesterol intracelular; crecimiento y la diferenciación de diversos tipos de células de la
aun así, las células espumosas se llenan totalmente de LDL oxi- pared del vaso (figs. 6-18 y 6-22). Además, la inflamación con-
dada porque se absorbe por una vía no regulada; también es tinua puede dar lugar al engrosamiento fibroso de dicha pared
antigénica, y los anticuerpos respectivos se incrementan con la y de los tejidos adyacentes; si es grave, se llama periarteritis.
gravedad de la ateroesclerosis. Los complejos de LDL-anticuerpo
también son captados por macrófagos mediante receptores Fc. Lesiones precursoras
La LDL oxidada es tóxica para las células endoteliales y Las estrías adiposas son los depósitos arteriales de lípidos que
provoca una disfunción que incrementa la rigidez de arterias primero aparecen en la íntima de las grandes arterias, ya en la
de gran calibre y la presión arterial por deficiencias en la libe-
niñez. Estas manchas de color amarillo, ligeramente elevadas,
ración de óxido nítrico. La función endotelial mejora con la de la íntima de la aorta se agrandan y muestran coalescencia
administración de antioxidantes. La LDL oxidada es quimio- para formar estrías irregulares de ese color. Constan de células
táctica para los monocitos; su reclutamiento podría contribuir espumosas y algo de líquido extracelular (fig. 6-23), y algunas
al crecimiento de la placa. En consecuencia, hay pruebas su- representan una etapa temprana de la CI. En las sociedades
ficientes de que en la pared del vaso, la LDL oxidada media en que prevalece dicha enfermedad, se ha observado engrosa-
parte de la aterogenicidad del aumento de LDL sanguínea. miento de la íntima en las coronarias y otras arterias de niños
Teóricamente, la HDL proporciona un sistema de de- de corta edad; incluso pueden estar presentes al nacer; son los
puración para el colesterol celular, además de que puede posibles precursores de la ateroesclerosis coronaria ―prematu-
prevenir los cambios químicos y físicos, como la oxidación, ra‖ observada en varones jóvenes. El engrosamiento de la ínti-
que favorecen la captación de LDL. Aun cuando hay pocas ma (cojinetes de la íntima) es una característica normal de los
pruebas in vivo, estos conceptos concuerdan con el efecto be- puntos de ramificación arterial, en tanto que el difuso, propio
neficioso de mayores concentraciones plasmáticas de HDL. de la arterioesclerosis relacionada con la edad o hipertensiva
(pág. 109), es el sustrato para la aparición de la ateroesclerosis
Factores hemodinámicos
―normal‖ de inicio tardío. Así, todos los posibles precursores
La ateroesclerosis aumenta con el estrés hemodinámico; por del ateroma tienen en común el engrosamiento de la íntima
ejemplo, la presión del pulso es mayor en la parte baja de por acumulación de células y matriz.
la aorta y en las piernas que en los brazos, además de que la
hipertensión y la edad la agravan. Se forman placas en la cara
externa de los puntos de ramificación y en los orificios de las
ramas, que son áreas de baja tensión de corte en las cuales las
células endoteliales son más permeables a las lipoproteínas y
su superficie es más protrombótica.
Coagulación de la sangre
Las plaquetas y la fibrina forman una capa fina en la superfi-
cie de las placas y sus productos son detectables en la placa
misma, de modo que la incorporación de un trombo podría
relacionarse con el crecimiento de aquélla. La disfunción
endotelial torna protrombótica a la superficie endotelial, por
lo tanto, es probable que la trombosis, crucial en el infarto
del miocardio y las otras complicaciones graves de la ateroes-
clerosis, también tenga que ver con dicho crecimiento.
Figura 6-23. Corte histológico de una estría adiposa de la aorta de un
Inflamación niño; la grasa se ha coloreado de rojo. La estría adiposa consta
Casi todas las células inflamatorias suelen entrar a la placa principalmente de grupos de células espumosas con lípidos en la íntima.
por los vasos de pequeño calibre derivados de la vasa vaso-
rum, más que por la luz. Los macrófagos y los linfocitos T Interacciones celulares de la aterogénesis
activados son universales. En algunos casos, hay abundantes Es probable que la célula endotelial dirija el engrosamiento de la
neutrófilos polimorfonucleares. La inflamación aguda ha sido íntima, si bien la distribución total del ateroma depende de fac-
implicada en la rotura de la placa que precede a la trom- tores hemodinámicos, de los cuales, la tensión hemodinámica y
bosis oclusiva, así como las enzimas líticas liberadas de los la de corte son los más importantes. La tensión hemodinámica
leucocitos. Por otra parte, la infección por herpesvirus y por regula la función de las células endoteliales, mismas que regulan
Chlamydia pneumoniae se ha involucrado con la cardiopatía la hemostasia y la adherencia de plaquetas y leucocitos. Estos
coronaria, lo cual explicaría la inflamación aguda relacionada últimos liberan factores del crecimiento y citocinas que esti-
con la mencionada rotura. Si bien aún no hay pruebas con- mulan la migración y proliferación de células de músculo liso
cluyentes, una posibilidad importante e intrigante relaciona- subendotelial que se transforman en miofibroblastos. Como en
da con la ateroesclerosis es un componente infeccioso. la cicatrización de las heridas, estos miofibroblastos sintetizan
Los mecanismos celulares y de citocinas de la aterogénesis proteínas y proteoglucanos de la matriz extracelular que con-
son similares a los de la inflamación crónica y la cicatrización tribuyen al volumen de la placa, inciden en el crecimiento y la
en otros lugares (pág. 61). Las citocinas liberadas por células diferenciación de las células y se unen a las lipoproteínas.
Tendencias futuras Variaciones de la presión arterial

En los países desarrollados en que la población está consciente y definición de hipertensión
de los factores de riesgo, la epidemia de CI observada durante la
primera mitad del siglo pasado va disminuyendo, de tal forma En cualquier población, la distribución de la presión arterial
que la incidencia de la enfermedad ha menguado, hasta 50% en es una curva en forma de campana unimodal desviada a la
algunos países, supuestamente por cambios en el estilo de vida. derecha. El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa
Los fármacos para reducir los lípidos, como los inhibidores de con la presión arterial, incluso dentro del rango normal, de
la HMG-CoA reductasa, disminuyen la mortalidad tanto en modo que la definición de hipertensión es arbitraria. Tomando
pacientes con complicaciones de ateroesclerosis como en adul- como punto de corte 140/90 mmHg, las mediciones únicas de
tos sanos. En estudios recientes con imágenes cuantitativas se la presión arterial sugieren una prevalencia de 4% en el tercer
ha observado que la disminución de los factores de riesgo y la decenio de vida y de más de 60% durante el octavo. En el
reducción terapéutica enérgica de las concentraciones séricas Reino Unido y en muchos países occidentales, la prevalencia
de colesterol pueden inducir la regresión de ciertas lesiones. general de hipertensión en los adultos llega a 20%.
La cardiopatía de origen isquémico es ahora el sino de indivi- En el individuo, la presión arterial muestra variaciones
duos pobres afectados por el estrés, que fuman y cuya dieta es diurnas, observándose las cifras más bajas durante el sueño, y
inadecuada; se está incrementando con rapidez en Europa del aumenta al ponerse de pie, al hacer ejercicio, al exponerse al
Este, aparte de que el incremento de la riqueza y la adopción frío y con las emociones. Cuando el incremento es superior
de un estilo de vida occidentalizado están produciendo nuevas al normal en respuesta a dichos estímulos, aumenta el riesgo
epidemias de las complicaciones de la ateroesclerosis en los de hipertensión permanente y se dice que el sujeto presenta
países en desarrollo. Las estrategias de prevención tienden a la hipertensión lábil. Por tanto, una lectura única de la presión
modificación del estilo de vida de poblaciones enteras, además arterial se debe interpretar con precaución, y se obtendrá
de terapias para disminuir los lípidos en individuos de alto ries- información adicional de un registro de 24 h.
go que presentan hiperlipidemia, concentraciones sanguíneas En circunstancias normales, la presión arterial se incre-
bajas de HDL, hipertensión y diabetes. menta durante toda la niñez y la adolescencia, y alcanza ci-
fras propias de adultos durante el tercer decenio. Los niños y
adolescentes con las presiones arteriales más altas se convier-
HIPERTENSIÓN ten en adultos con presión más alta: la población hiperten-
sa. Este fenómeno de ―sucesión‖ de la presión arterial tiene
inferencias para la detección y el tratamiento tempranos de
la hipertensión.
Puntos clave
• Es el incremento de la presión en cualquier lecho vascular, Clasificación y causas de la hipertensión
por ejemplo, pulmonar (pág. 180) o portal (pág. 271).
• Sin calificativo, ―hipertensión‖ suele ser sinónimo de En el 95% de los casos de hipertensión, la causa no es detecta-
hipertensión arterial sistémica. ble, en cuyo caso se dice que es primaria o esencial; en el resto
• En clínica destaca como factor de riesgo importante en las de los casos suele ser consecutiva a una enfermedad subyacen-
enfermedades cardiovasculares debido a la ateroesclerosis. te, a menudo de los riñones, al consumo excesivo de alcohol y,
en ocasiones, a un trastorno endocrino (cuadro 6-3).
C uadro 6-3. Clasificación de la hipertensión sistémica

Tipo Benigna/maligna Causas
Esencial (95%) 90% benigna

10% maligna
Secundaria (5%) 80% benigna a) Estenosis de arteria renal
20% maligna b) Enfermedad del parénquima renal, p. ej.:
Insuficiencia renal en etapa terminal
Glomerulonefritis
Nefropatía por reflujo
Nefropatía diabética
Enfermedad poliquística del adulto
c) Coartación de la aorta
d) Causas endocrinas, p. ej.:
Síndrome de Cushing
Síndrome de Conn
Feocromocitoma
Acromegalia
e) Otras, p. ej.:
Preeclampsia
Abuso del alcohol
HIPERTENSIÓN 117
El pronóstico de la hipertensión se relaciona tanto con la lo liso arterial, pero también tiene efectos adversos tanto en el
altura como con el ritmo de aumento de la presión; por otra corazón como en las arterias. La geometría arterial cambia, de
parte, se clasifica como ―benigna‖ cuando el pronóstico se mide modo que las paredes de las arterias de resistencia se engrosan
en decenios, y ―maligna‖ o acelerada, la cual, sin tratamiento, y la luz se estrecha (fig. 6-25).
resulta universalmente mortal en un lapso de dos años.
Datos clínicos
Hipertensión benigna
La hipertensión benigna causa:
CI
insuficiencia cardiaca
apoplejía
aceleración de la enfermedad renal
hipertensión maligna
La hipertensión benigna por lo general es asintomática y
casi siempre se descubre cuando se mide la presión en exáme-
nes médicos de rutina, a menudo en la edad madura. La pre-
sión arterial se incrementa paulatinamente en el transcurso de
muchos años, por lo general sólo hasta cifras moderadamente Figura 6-25. Arterioesclerosis avanzada en una arteria radial renal de un
altas, por ejemplo, 180/100 mmHg. En el anciano puede pre- anciano con hipertensión benigna de larga evolución. La íntima muestra
sentarse con presión sistólica desproporcionadamente alta, que engrosamiento macroscópico por exceso de proteína de la matriz,
probablemente se deba a una enfermedad arterial. incluidos colágeno y tejido elástico, se ha perdido casi por completo el
La hipertensión benigna afecta al corazón y a arterias de músculo liso medial, probablemente por atrofia.
todos los calibres (fig. 6-24). Los principales órganos blanco
son el corazón, el cerebro y los riñones. La complicación más Los consiguientes cambios propios de la arterioesclerosis
frecuente es CI, incluida insuficiencia cardiaca, que explica son más graves y aparecen en etapas previas a los propios de
un 60% de las muertes; otro 30% muere de apoplejía. La la edad descritos en la página 109. Estos cambios estructura-
hipertensión benigna da lugar a cambios renales, además de les permanentes del árbol arterial perpetúan la hipertensión,
ser un factor de agravación importante en sujetos con enfer- independientemente de su causa. De ser grave la elongación
medades de los riñones, sin embargo, la insuficiencia renal longitudinal y circunferencial de las arterias, puede provocar la
es rara y sólo afecta a quienes se encuentren en el extremo dilatación de la raíz aórtica y, rara vez, filtración por la válvula
del espectro de mayor gravedad. aórtica (incompetencia) (pág. 148). La hipertensión de evo-
lución prolongada agrava la ateroesclerosis y contribuye a la
formación y rotura de aneurismas y disecciones (pág. 123).
Corazón
En el corazón, con la hipertrofia del ventrículo izquierdo (fig.
6-26) se deteriora la función diastólica; el ventrículo engro-
sado es más rígido tanto por el aumento de la masa muscular
como por la fibrosis intersticial, y como sólo es perfundido
Figura 6-24. Arteria interlobular renal en hipertensión temprana. Se

observa engrosamiento de la íntima, pero la característica predominante
es hipertrofia de la muscular media que incrementa la proporción
entre pared y luz. Esto intensifica la respuesta a estímulos presores
prevalecientes, el ―amplificador vascular‖.
Sistema cardiovascular
Al aumentar la carga de presión, se produce hipertrofia de
las arterias y del corazón, la muscular normaliza la carga Figura 6-26. Sección transversal del ventrículo izquierdo que muestra la
de trabajo de los miocitos cardiacos y de las células del múscu- hipertrofia macroscópica presente en algunos hipertensos.
durante la sístole, el riego coronario es inadecuado. Ade- apoplejía

más, las personas con hipertensión probablemente tengan encefalopatía hipertensiva
ateroesclerosis coronaria. Por otra parte, el incremento de anemia hemolítica microangiopática
la demanda de oxígeno del ventrículo izquierdo hipertro-
fiado contribuye a isquemia, hasta en reposo. Por tanto, la
hipertrofia del ventrículo izquierdo incrementa la mortalidad
Patología y patogenia de las lesiones arteriales
proporcionalmente al grado de hipertrofia, por arritmias car- En los riñones, las fallas de la autorregulación transmiten
diacas e infarto del miocardio. mayor presión a los glomérulos que resulta en necrosis fibri-
Cerebro noide y microaneurismas de capilares glomerulares, además
de necrosis fibrinoide de arteriolas glomerulares aferentes
Además de arterioesclerosis y ateroesclerosis de las arterias (fig. 6-27) que se pueden romper (fig. 6-28) o relacionarse
cerebrales, la hipertensión da lugar a múltiples aneurismas con trombosis luminal que da por resultado infartos peque-
pequeños en las arterias penetrantes profundas que riegan ños. La trombosis daña los eritrocitos, como en la anemia
los ganglios basales, la protuberancia anular y el cerebelo, los hemolítica microangiopática (fig. 6-29). La isquemia del
cuales se rompen y causan hemorragias cerebrales hipertensi- aparato yuxtaglomerular favorece la secreción de renina,
vas (pág. 249). La hipertensión también predispone a infarto lo cual incrementa aún más la presión arterial y lleva a un
cerebral regional y de zona divisoria. Además, el tratamiento círculo vicioso. Juntos, estos efectos dan lugar a proteinuria
demasiado intensivo de la hipertensión en ancianos puede y hematuria. En la encefalopatía hipertensiva ocurren cam-
causar un infarto de la zona limítrofe del cerebro por des- bios similares en el cerebro. No obstante, la circulación del
viación hacia la derecha de la curva autorreguladora cerebral
(fig. 6-12, pág. 109).
Riñones
La ateroesclerosis afecta a las arteriolas aferentes y, en menor
grado, a los glomérulos y las arteriolas eferentes, y al acele-
rarse la pérdida normal de nefronas relacionada con la edad,
disminuye la reserva funcional de los riñones. La hiperten-
sión es un importante factor de agravación de las enferme-
dades renales (cap. 13), pero sólo en los casos más graves la
hipertensión benigna causa insuficiencia renal.
Hipertensión maligna
Se define en clínica como hipertensión (presión arterial dias-
tólica >130 mmHg) aunada a cambios retinianos con hemo-
rragias bilaterales en forma de llama, papiledema o ambos.
En cerca de 50% de los casos, la hipertensión maligna aparece
sin antecedentes de hipertensión; menos de 5% de los casos
de hipertensión esencial benigna llega a la fase maligna. Es Figura 6-27. Corte de riñón que muestra necrosis fibrinoide y trombosis
más frecuente en la raza negra y en sujetos con hipertensión de arteriolas (coloreadas de rojo). Una arteria radial de pequeño calibre
secundaria, en especial si se debe a enfermedad renovascular. muestra proliferación de la íntima, probablemente como respuesta de
La hipertensión maligna suele afectar a hipertensos de menor cicatrización que causa estrechamiento extremo.
edad; los casos de novo generalmente se presentan entre los
30 y los 40 años de edad.
Los pacientes con hipertensión maligna están enfermos;
si sobreviven a las complicaciones habituales de la presión
arterial alta, insuficiencia cardiaca y hemorragia cerebral, la
insuficiencia renal se generaliza y es la causa más frecuente
de muerte en casos no tratados. En ocasiones se presenta
―encefalopatía hipertensiva‖, síndrome caracterizado por
trastornos del conocimiento, convulsiones y parálisis tran-
sitoria. El daño renal y la encefalopatía se deben a fallas de
la autorregulación cuando los vasos de resistencia dejan de
proteger a la microcirculación del incremento de la presión,
situación poco frecuente entre los ancianos porque la curva
autorreguladora cerebral se desvía hacia la derecha (fig. 6-12,
pág. 109), pero muy común en jóvenes, especialmente en
niños, cuyas arterias no están protegidas por arterioesclerosis.
La hipertensión maligna causa:
insuficiencia renal Figura 6-28. En la hipertensión maligna aguda, los riñones se edematizan
insuficiencia cardiaca y en la superficie se observan hemorragias leves.
HIPERTENSIÓN 119
las mujeres con las mismas cifras de presión arterial, proba-

blemente porque la ateroesclerosis es mayor.
Factores ambientales
Los habitantes de las ciudades tienen más alta la presión
arterial que quienes residen en zonas rurales, y los estudios
de migración sugieren influencias ambientales. Si bien es di-
fícil de cuantificar, el estrés parece ser el factor importante,
noción apoyada en experimentos en animales; por otra parte,
estudios epidemiológicos, clínicos y en animales, también
relacionan dicho fenómeno con la ingestión de sodio, que es
excesiva en casi todos los países occidentalizados. Las dietas
con alto contenido de sal a menudo también son ricas en
grasas de origen animal y deficientes en potasio, el cual suele
disminuir la presión arterial.
Figura 6-29. Frotis de sangre periférica que muestra eritrocitos La ingestión de alcohol y la presión arterial se relacionan
fragmentados por trombosis intravascular en la hipertensión de manera lineal. Los anticonceptivos orales con estrógeno
maligna. incrementan la presión arterial algunos milímetros de mer-
curio en la mayoría de quienes los toman, razón de que al-
gunas mujeres padezcan de hipertensión clínica. El ejercicio
regular disminuye la presión arterial, probablemente por la
inducción de sintasa de óxido nítrico endotelial (pág. 67).
corazón es protegida contra lo más intenso de la presión por El tabaquismo sólo agrava las complicaciones de la hiperten-
la contracción sistólica del músculo cardiaco; es raro que sión. Hoy día, los efectos del ambiente intrauterino resultan
resulten afectados otros órganos. de interés porque entre los lactantes con peso bajo al nacer
La curación de las lesiones arteriales resulta en proli- aumenta la incidencia de hipertensión y de otros trastornos
feración de la íntima, que puede causar insuficiencia renal cardiovasculares en la vida adulta, probablemente por im-
crónica por isquemia, y podría necesitarse diálisis y trasplante plicación del sistema de renina.
renal unos años después de un tratamiento exitoso. Al me-
jorar la detección y el tratamiento de la hipertensión benig- Hipertensión secundaria
na, la incidencia de la hipertensión maligna ha disminuido
considerablemente en países en que la atención médica es La enfermedad renal es 10 veces más frecuente que todas las
adecuada, si bien sigue siendo la causa más frecuente de otras causas juntas. La hipertensión se produce por trastornos
insuficiencia renal aguda en la población negra de algunos de los vasos sanguíneos renales (hipertensión renovascular),
países africanos. muchas enfermedades renales (hipertensión del parénquima
renal) o sencillamente por la pérdida de nefronas derivada
Causas de la hipertensión esencial de la insuficiencia renal.
Hipertensión renovascular
Puntos clave En la comunidad, el 3% de la población hipertensa tiene hi-
pertensión renovascular, pues cualquier estrechamiento de las
• La hipertensión se debe a la interrelación de factores
arterias renales causa hipertensión por la activación del sistema
genéticos y ambientales.
de renina-angiotensina, la más frecuente es la estenosis de arte-
• La presión arterial tiene herencia poligénica.
ria renal, ya sea unilateral o bilateral. Luego de los 50 años de
• Los factores ambientales más importantes son estrés,
edad generalmente se debe a ateroesclerosis, mientras que en
dieta y ambiente intrauterino.
sujetos más jóvenes la causa suele ser displasia fibromuscular,
que si bien se presenta durante la niñez, es más frecuente en
mujeres de alrededor de 40 años de edad.
Factores genéticos y raciales
En la estenosis de la arteria renal, la patogenia de la hi-
Se ha establecido una herencia poligénica, y los genes de los pertensión tiene tres fases. Durante la primera, se mantiene
cuales probablemente depende incluyen aquellos que co- por la elevación de la angiotensina II en la sangre debido
difican para angiotensinógeno (que supuestamente explica a un efecto presor directo por vasoconstricción combinada
más o menos el 6% de las variaciones de la presión arterial con un ―efecto presor lento‖, quizá debido al crecimiento de
en el ser humano), renina y receptor del péptido natriurético las células de músculo liso vascular. En la segunda fase, las
auricular. concentraciones de renina y angiotensina disminuyen, pero la
Las personas de raza negra son más susceptibles a la hi- presión arterial aún depende de la renina, y en la tercera, las
pertensión que las de raza blanca; en Estados Unidos es dos concentraciones de renina y angiotensina pueden ser norma-
veces mayor, y la mortalidad seis veces más elevada. Por otra les pero, como en la hipertensión debida a cualquier causa,
parte, dicha incidencia es mayor entre las mujeres, pero la la presión arterial se sostiene por cambios permanentes en el
mortalidad en varones es de 1.5 a 2 veces más alta que entre árbol vascular, razón de que el tratamiento quirúrgico de la
estenosis en esta etapa sea decepcionante. En cualquier mo-

mento de esta secuencia de eventos puede desencadenarse • La afección de arterias o arteriolas a menudo se deno-
hipertensión maligna. mina arteritis; si también están afectados venas y capi-
La restitución del flujo sanguíneo hacia el riñón isquémi- lares, se prefiere el término de vasculitis o angiítis.
co puede curar la hipertensión en pacientes seleccionados, • En algunos tipos de arteritis la necrosis de una pared ar-
y restituir la función normal del riñón atrofiado, que está terial (arteritis necrosante) puede dar lugar a trombosis
protegido contra los efectos de la hipertensión por la arteria e infarto oclusivos, formación de aneurisma o ruptura
estrechada. con hemorragia.
• La proliferación de la íntima durante la fase de cicatri-
Hipertensión del parénquima renal zación a menudo estrecha la luz y sobreviene isquemia
La insuficiencia renal terminal siempre se relaciona con hi- crónica.
pertensión por la retención de sodio y agua. La hiperten-
sión también es frecuente durante las primeras etapas de la
glomerulonefritis. En los niños, la nefropatía por reflujo es Causas y patogenia
la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Se des-
conoce porqué se incrementa la secreción de renina en el Se desconoce la causa de casi todos los tipos de vasculitis. En
riñón dañado. la enfermedad del suero y la vasculitis presente en el lupus
eritematoso sistémico y la artritis reumatoide se han encon-
Coartación de la aorta trado depósitos de complejos inmunes, que en algunos casos
La hipertensión en la mitad superior del cuerpo, principal- de poliarteritis nodosa contienen antígenos de superficie del
mente por riego renal insuficiente e hiperreninismo, es ca- virus de la hepatitis B; otros virus y los estreptococos tam-
racterística de este trastorno congénito (pág. 158). bién han sido involucrados como antígenos. Algunos tipos
de vasculitis se producen por infección con microorganismos
Hipertensión suprarrenal (véase más adelante). La vasculitis podría deberse a la admi-
En varios trastornos suprarrenales ocurre hipertensión: nistración de fármacos como penicilina, sulfonamidas, sales
de oro y anfetaminas, que suelen producir depósitos de com-
aldosteronismo primario plejos inmunes o inducir una reacción de hipersensibilidad
síndrome de Cushing en células endoteliales al unirse a su superficie. Los anticuer-
feocromocitoma pos circulantes contra células endoteliales en algunos casos
hiperplasia suprarrenal congénita implican una reacción de hipersensibilidad de tipo II. Estos
autoanticuerpos pueden ser útiles para vigilar la actividad de
Estos padecimientos se describen en el capítulo 17.
la enfermedad, pero su relación con la patogenia es dudosa.
Otras enfermedades endocrinas En algunos pacientes se forman anticuerpos antineutrófilos.
El modelo de coloración, sea citoplásmico o perinuclear, tie-
El hiperparatiroidismo y la acromegalia, así como el hipo-
ne un valor diagnóstico relativo (cuadro 6-4). Los tipos de
tiroidismo y el hipertiroidismo, suelen complicarse con hi-
vasculitis se describen en el tema de estudio especial 6-2.
pertensión, pero se desconocen los mecanismos implicados.
La hipertensión gestacional generalmente se produce por
preeclampsia, enfermedad caracterizada por hipertensión, ANEURISMAS
proteinuria y edema, que complica del 3 al 5% de los emba- El aneurisma es una dilatación anormal, localizada, de un
razos. En algunos casos, puede haber hipertensión esencial vaso sanguíneo de cualquier diámetro, desde la aorta hasta los
durante el embarazo. capilares (cuadro 6-6); algunos tipos también pueden afectar
venas. La elongación simétrica de toda la circunferencia pro-
VASCULITIS (ANGIÍTIS) duce un aneurisma fusiforme, mientras que el segmentario
forma un abultamiento asimétrico conocido como aneurisma
saculado. El debilitamiento local hace que la pared del vaso
Puntos clave sanguíneo se elongue por la fuerza distensora de la presión
• En la vasculitis se observa inflamación focal de los vasos arterial. Al elongarse la pared, se adelgaza y se debilita aún
sanguíneos. más, de modo que una vez formado el aneurisma, tiende a
expandirse y, en última instancia, a romperse.
C uadro 6-4. Modelos de coloración de ANCA y sus relaciones

ANCA Antígeno Vasculitis relacionada
cANCA Proteinasa 3 Granulomatosis de Wegener (90%), en ocasiones,

síndrome de Churg-Strauss; poliarteritis, clásica y
microscópica
pANCA Mieloperoxidasa, elastasa, lisozima, Poliarteritis microscópica, enfermedades reumáticas
catepsina G y vasculares del colágeno
cANCA = antígeno citoplásmico antineutrófilo citoplásmico; pANCA = antígeno citoplásmico antineutrófilo perinuclear.
ANEURISMAS 121

Enfermedad de Takayasu
TIPOS DE VASCULITIS En esta rara enfermedad, que predomina en mujeres jóve-
nes (en proporción de 1:4), la aorta y sus ramas resultan
La vasculitis se diagnostica mediante una combinación afectadas por una arteritis granulomatosa necrosante que da
de datos clínicos e histológicos; estos últimos varían, pero lugar a estrechamiento u oclusión de la arteria subclavia y la
siempre incluyen inflamación de la pared del vaso. No exis- carótida, así como del tronco arterial braquicefálico (de ahí
te una clasificación etiológica o morfológica satisfactoria. el apelativo de enfermedad sin pulsos). La isquemia de las
El modelo de afectación de los vasos permite establecer un extremidades se relaciona con déficit visuales y neurológicos
diagnóstico; en el cuadro 6-5 se combina una lista de los que pueden incluso provocar ceguera total o hemiparesia.
síndromes de vasculitis y su distribución. En ocasiones se observa afectación de las arterias coronarias,
las renales y otras arterias viscerales, y la isquemia consi-
guiente. Se desconocen las causas.
C uadro 6-5. Vasos afectados en los diversos síndromes de vasculitis
Arterias de calibre grande y mediano Poliarteritis nodosa

Arteritis de células gigantes, enfermedad de Takayasu, enfer-
medad traumática, sífilis y otras infecciones Afecta a un amplio rango de edades, pero es más frecuente
entre los 20 y los 40 años, y predomina en varones. Cual-
Arterias de calibre mediano quier parte del cuerpo puede resultar afectada, pero las
Poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, granulomato- lesiones predominan en los riñones, el corazón, el músculo
sis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, enfermedades estriado, el intestino y el sistema nervioso. Las paredes de
vasculares del colágeno, enfermedad de Behçet, enfermedad arterias de calibre medio y pequeño muestran inflamación
de Buerger, enfermedad de Takayasu y micosis focal y segmentaria. Las lesiones iniciales consisten en ne-
crosis fibrinoide de la íntima y la media de una arteria re-
Arteriolas, capilares y vénulas lacionadas con inflamación aguda del espesor total de la
Púrpura de Henoch-Schönlein, poliarteritis microscópica, pared del vaso, las cuales afectan toda la circunferencia
enfermedad del suero, vasculitis inducida por fármacos, de las arterias de pequeño calibre, pero a menudo sólo un
granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, segmento de los vasos de mayor calibre. Durante la etapa
crioglobulinemia, hipocomplementemia, síndrome de aguda, las principales complicaciones son trombosis oclusi-
Goodpasture, enfermedad inflamatoria intestinal y enferme- va con infarto y ruptura de arterias con hemorragia grave. El
dad maligna relacionada abultamiento de la pared debilitada puede formar un aneu-
risma (pág. 120). En casos graves, se observa fiebre, pos-
tración, leucocitosis de neutrófilos (y a veces eosinofílica)
y ESR muy alta; la muerte puede producirse rápidamente.
Los cambios agudos se resuelven con inflamación crónica
Arteritis de células gigantes y fibrosis, y las principales complicaciones tardías se deben
(arteritis craneal, arteritis temporal) a isquemia crónica. La angina, la insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal y la hipertensión figuran entre las mani-
Es más frecuente en arterias craneales; se diagnostica me- festaciones más frecuentes, pero también puede producirse
diante biopsia de la arteria temporal. La arteritis de célu- infarto del intestino o cerebral. Las lesiones de las arterias
las gigantes predomina en ancianos de ambos sexos, pocas de pequeño calibre de los nervios periféricos dan lugar a
veces se extiende, pero pueden resultar afectados el arco neuropatía periférica. En algunos casos, la arteriografía que
aórtico y sus principales ramas. muestra aneurismas múltiples es diagnóstica; en otros, la
La inflamación granulomatosa de espesor total causa vasculitis suele confirmarse mediante biopsia.
lesiones focales múltiples a todo lo largo de la arteria. En La evolución clínica con recaídas lleva algunos años, y a
torno a fragmentos de lámina elástica interna se acumulan menudo se complica con hipertensión por isquemia renal.
linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas (fig.
6-10), fenómeno localizado que da lugar a enrojecimien-
to, hipersensibilidad y dolor o nodularidad de las arterias. Poliarteritis microscópica
Puede haber cefalalgia, dolor facial y trastornos de la vista;
es típica la sedimentación eritrocítica (ESR) muy alta. Las Esta vasculitis afecta arterias de pequeño calibre, arteriolas
complicaciones más graves son ceguera (por afectación de y capilares (fig. 6-30); las lesiones predominan en la piel,
las arterias retinianas) e infarto cerebral. La enfermedad los riñones, el intestino, los músculos estriados y el corazón.
suele relacionarse con polimialgia reumática. Es de origen Además de la afectación vascular, en muchos pacientes se
desconocido, pero los datos histológicos sugieren una reac- observa glomerulonefritis (cap. 13). Más del 90% de los
ción de hipersensibilidad de tipo IV. La respuesta clínica a afectados presenta anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo
los esteroides es buena. (cANCA) en el suero.

necrosis e intensa infiltración de eosinófilos en los tejidos
circundantes. Los pulmones suelen ser los más afectados,
aunque también otros órganos, como el bazo, la piel y los
nervios periféricos.
Enfermedad de Buerger
(tromboangiítis obliterante)
Es una vasculitis de arterias y venas de calibre medio y
pequeño, con trombosis, organización y recanalización
de los vasos afectados que predomina entre los varones;
afecta principalmente las piernas y provoca dolor intenso
y cambios isquémicos progresivos que pueden culminar en
gangrena. Los cambios inflamatorios suelen afectar todo el
fascículo neurovascular, lo cual explica la intensidad carac-
terística del dolor. La enfermedad prácticamente se limita a
fumadores empedernidos y desaparece o disminuye cuando
Figura 6-30. Corte de riñón de un caso de poliarteritis; se observa un dejan de fumar; al reanudarse el tabaquismo, se exacerba la
glomérulo dañado y una arteria radial que en la parte inferior muestra enfermedad. El incremento de la prevalencia del antígeno
necrosis fibrinoide. La inflamación circundante es intensa. leucocítico humano (HLA) A9 y V5 sugiere predisposición
genética.
Enfermedad de Kawasaki Vasculitis en otras enfermedades

(síndrome mucocutáneo de ganglios linfáticos) La arteritis con lesiones indistinguibles de la poliarteritis
Esta enfermedad febril se caracteriza por exantemas cutá- nodosa se presenta en varias enfermedades (cuadro 6-5), en
neos, inflamación de la mucosa conjuntival y de los carrillos, especial del tejido conectivo, entre las que destacan lupus
linfadenopatía generalizada, y, en ocasiones, artritis; pre- eritematoso sistémico y artritis reumatoide. La púrpura de
domina en los niños, y probablemente sea de causa viral. Henoch-Schönlein, que suele aparecer después de infec-
La arteritis semeja una poliarteritis nodosa y se relaciona ciones estreptocócicas o virales, afecta la piel y el intestino
con anticuerpos circulantes contra células epiteliales, pero y puede causar glomerulonefritis (pág. 392). La vasculitis
la mayoría de los pacientes se recupera espontáneamente también se relaciona con enfermedades hematológicas ma-
en un lapso de tres a seis semanas. La arteritis coronaria se lignas.
manifiesta en aproximadamente el 2% de los afectados y
llega a causar la muerte. Vasculitis infecciosa
Las arterias muestran resistencia relativa a las invasiones
Granulomatosis de Wegener bacterianas y no suelen ser afectadas por infecciones agudas,
En esta enfermedad, la vasculitis y la inflamación granu- a menos que haya supuración o gangrena. Los émbolos in-
lomatosa necrosante afectan la parte alta de las vías respi- fectados de endocarditis infecciosa (pág. 149), por ejemplo,
ratorias, los pulmones (pág. 182) y los riñones en diversas pueden causar una arteritis aguda que produzca necrosis y
combinaciones. Predomina en varones, con una proporción rupturas, o bien la formación de un aneurisma micótico.
de 2:1. Puede haber exantemas cutáneos, poliartritis y poli- El exantema purpúrico de la septicemia meningocócica se
neuritis acompañantes. El 90% de los pacientes se cura con debe a una vasculitis meningocócica aguda de los capilares
citotóxicos, como la ciclosfosfamida. cutáneos.
La vasculitis puede sobrevenir por invasión extensa de
Síndrome de Churg-Strauss arteriolas, capilares y vénulas por microorganismos como
(vasculitis granulomatosa eosinofílica) rickettsias, por ejemplo, tifo y fiebre manchada de las mon-
tañas rocosas. En pacientes con inmunosupresión, y en dro-
Se caracteriza por asma, vasculitis de arterias y venas de pe- gadictos, hongos como Aspergillus y Mucor invaden venas y
queño calibre, inflamación granulomatosa extravascular con arterias y originan trombosis e infarto.
ANEURISMAS 123
C uadro 6-6. Datos clave de los principales tipos de aneurisma

Tipo de aneurisma Localización principal Comentarios
Aneurisma aterosclerótico Parte abdominal de la aorta, arterias iliacas, Asintomático o con dolor abdominal y
arterias poplíteas y cerebrales choque
Aneurisma sifilítico Parte torácica de la aorta Síntomas de presión notorios
Aneurisma disecante Parte torácica de la aorta Dolor torácico agudo con hipertensión o
choque. A veces relacionado con síndrome
de Marfan
Aneurisma traumático Cuero cabelludo o en cualquier lugar También causa aneurisma falso
Aneurisma cerebral saculado Puntos de ramificación del círculo de Willis Causa hemorragia subaracnoidea
y arterias cerebrales
Microaneurisma Ramas penetrantes de arterias cerebrales Causa hemorragias cerebrales hipertensivas
Aneurisma micótico (infeccioso) Aorta y otros sitios, en especial arterias La embolia por endocarditis bacteriana es
cerebrales y mesentéricas la causa más frecuente
Aneurismas aórticos
La ateroesclerosis es la causa más frecuente de los aneuris-
mas aórticos, que por lo general se presentan después de los
60 años de edad; son mucho más frecuentes en varones, en
especial, los fumadores hipertensos. Los aneurismas compli-
can al ateroma grave por la erosión de la media por placas
avanzadas. Pueden ser fusiformes o saculados (fig. 6-31), y se
forman en la parte baja de la aorta abdominal, por lo general
en posición distal respecto de las arterias renales, ocasional-
mente en la porción torácica de la aorta, pero rara vez en
la parte ascendente. Cuando se afecta la parte torácica, la
sección abdominal de dicho vaso está aún más gravemen-
te afectada y podría dilatarse toda la aorta (fig. 6-32). Los
aneurismas abdominales pueden extenderse hacia las arterias
iliacas. Los aneurismas ateroescleróticos son mucho menos
frecuentes en la arteria poplítea y en las arterias cerebrales,
esplénicas, renales y otras viscerales.
Los aneurismas abdominales a menudo se detectan ca-
sualmente durante un examen médico o radiográfico, aunque
pueden causar dolor por efecto de presión o elongación. Los
aneurismas grandes pueden romperse y producir una copiosa
hemorragia retroperitoneal, y en ocasiones intraperitoneal
que suele causar la muerte. Mientras más grande sea el aneu-
risma, mayor será el riesgo de ruptura; cada año se rompe
el 5% de los de más de 5 cm de diámetro, de modo que se
tratan mediante injerto protésico. Con frecuencia se forman
trombos murales en las placas ulceradas, hasta capas grue-
sas que llenan todo el saco; la potencial embolia obstruiría
las arterias de las piernas. La extensión del aneurisma o del
trombo hacia el origen de la arteria renal o la mesentérica
puede resultar en isquemia visceral.
Disección aórtica (aneurisma disecante de la aorta)

La disección arterial es muy frecuente en la aorta, pero puede
afectar a otras arterias, y en el caso de los varones, es tres Figura 6-31. Aneurisma ateromatoso saculado de la porción descendente
veces más frecuente. Los pacientes sufren un dolor lacerante de la aorta en la posición típica, arriba de las arterias iliacas. La luz contiene
en el pecho y en cualquier momento puede sobrevenir un abundantes trombos blandos.
Figura 6-33. El arco ascendente y la parte descendente de la aorta de un

varón de 26 años de edad fallecido por un aneurisma disecante. El desgarro
transversal de la íntima está justo arriba de la válvula aórtica; la causa fue el
estrechamiento (coartación) del arco (cayado) aórtico (pág. 158).
Figura 6-32. Corazón crecido por hipertensión de larga evolución y aorta

con afección difusa por ateroma y arterioesclerosis graves; se ha dilatado y
alargado debido a un aneurisma.
Figura 6-34. Otro caso en que el hematoma está dentro de las capas de
la aorta.
choque y la muerte por hemorragia o por compresión de las
arterias coronarias u otros vasos. Sin tratamiento, el 90% de
los pacientes fallece en el transcurso de algunos días, pero provocando incompetencia aórtica. Con mucha frecuencia
el diagnóstico oportuno y el tratamiento quirúrgico expe- se rompe hacia el saco pericárdico y se produce un tapo-
dito han mejorado el pronóstico inmediato. Casi todas las namiento cardiaco mortal, de manera que el pronóstico de
disecciones aórticas son espontáneas, pero también pueden los desgarros de la parte ascendente de la aorta es peor que
precipitarse por lesión torácica no penetrante, cateterismo en las disecciones más distales. La disección también puede
arterial e intervención quirúrgica. presentar una trayectoria en dirección distal hacia la parte
abdominal de la arteria. Los sitios de ruptura son el medias-
Patología tino, la pleura, el retroperitoneo o la cavidad peritoneal. En
La sangre se introduce en un desgarro de la íntima que suele la media, la sangre puede comprimir cualquiera de las ramas
ser transversal, en el 60% de los casos en la parte ascendente de la aorta, formar una trayectoria a todo lo largo y provocar
de la aorta (fig. 6-33) y en el 30%, donde se inicia la parte isquemia aguda; en caso de afección de las coronarias, puede
descendente. Por lo general tiene menos de 3 cm de largo, sobrevenir un infarto del miocardio. A veces, la disección se
pero puede afectar toda la circunferencia. La sangre diseca mantiene localizada y el hematoma medial puede curarse
la pared de la arteria en una capa interna y una externa (fig. mediante organización, dejando una cicatriz; otras veces,
6-34), con el plano, por lo general, entre los dos tercios in- un segundo desgarro de la íntima, usualmente en una placa
ternos y el tercio externo de la media, de modo que la rotura ateromatosa, permite que el flujo vuelva a entrar a la luz. Si
externa es frecuente. La sangre suele romper la pared de la el paciente sobrevive, el conducto formado en la media se
arteria casi de inmediato, con poca disección, aunque nor- reviste de endotelio y queda una aorta ―de doble cañón‖.
malmente la sangre sigue una trayectoria proximal y distal en Los dos factores importantes de la patogenia de la disec-
la media. En el anillo de la válvula aórtica, la disección puede ción aórtica son la presión arterial y la debilidad de la media.
dar lugar al prolapso de una o más cúspides de válvulas, Durante la sístole ventricular, la fuerza de fricción de la san-
ANEURISMAS 125
Figura 6-36. Parte ascendente de la aorta severamente dilatada por un

aneurisma sifilítico. La superficie de la íntima está cubierta de
engrosamientos de color blanco que le dan un aspecto de ―corteza de
Figura 6-35. La imagen con bajo poder (izquierda) muestra que las fibras árbol‖.
elásticas (coloreadas de negro) se han fragmentado; la imagen con alto
poder (derecha) muestra que los espacios están llenos de mucinas de
tejido conectivo (teñidas de azul). Traumatismo
Las lesiones arteriales por traumatismo no penetrante, heri-
gre distiende la íntima torrente abajo. Por la degeneración da penetrante o una angiografía, pueden causar aneurisma
de la media, aumenta la elongación de la parte interna de la traumático o disección arterial (véase más adelante). Por
pared, que acaba por desgarrarse y hace más fácil la disección otra parte, la penetración de una arteria puede causar un
arterial por el hematoma. El factor más importante es la falso aneurisma en el cual el saco es la pared fibrosa de un
hipertensión, pues el 70% de los pacientes son hipertensos. hematoma organizado que se comunica con la luz. La lesión
La debilidad de la media se debe a degeneración mixoide de una arteria y vena adyacentes suele formar una fístula
con pérdida en placas de fibras elásticas y remplazo del tejido arteriovenosa.
musculoelástico por matriz extracelular con alto contenido
de proteoglucano (fig. 6-35). Se desconoce la causa de dicha Aneurismas varios
degeneración. La incidencia de degeneración mixoide grave
y de dilatación y disección aórticas es elevada en el síndrome Los aneurismas infecciosos (micóticos) se deben a infeccio-
de Marfan, una mutación autosómica dominante del gen que nes de la pared del vaso, sea por un émbolo infectado, como
codifica para la fibrilina, proteína necesaria para el depósito en la endocarditis infecciosa, o por una inflamación local
de fibras elásticas. adyacente, como en la tuberculosis. Los aneurismas cere-
brales saculados son pequeños y se observan en las arterias
Aneurisma sifilítico intracraneales; se forman por debilidad congénita en bifur-
caciones de arterias; algunos se adquieren como resultado de
En la actualidad, los aneurismas grandes del arco (cayado) un ateroma. Se describen en detalle en las páginas 293 y 294.
aórtico torácico producto de sífilis son raros. La mesaortitis Los microaneurismas de las arterias cerebrales penetrantes
sifilítica aparece 20 o más años después de la infección pri- profundas observados en ancianos y en caso de hipertensión
maria. La arteritis de los vasa vasorum causa isquemia de pueden romperse y producir una hemorragia intracerebral
la media y pérdida en placas de láminas musculoelásticas (pág. 293). En la retinopatía diabética se observan aneu-
coalescentes que afectan todo el espesor de la media. Las rismas capilares en los fondos (pág. 325), también en los
áreas debilitadas se distienden y el engrosamiento fibroso capilares glomerulares. El aneurisma cardiaco por lo general
de la íntima semeja áreas lisas de color gris-blanquecino que es una complicación del infarto del miocardio.
se extienden, fusionan y contraen de manera irregular hasta
parecer una ―corteza de árbol‖ arrugada (fig. 6-36). El engro- Otras enfermedades arteriales
samiento de la íntima predispone a ateroesclerosis grave.
Los efectos de la presión son compresión de la parte alta Enfermedad de Raynaud
del mediastino, disfagia, obstrucción bronquial con neu- Es la vasoconstricción anormal intermitente de las extremi-
monía, parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo y dades por exposición al frío; predomina en mujeres jóvenes
erosión vertebral o esternal dolorosa. La mesaortitis pue- y por lo general empieza en la adolescencia. Afecta los dedos
de causar dilatación de la raíz aórtica e incompetencia de de manera simétrica y en ocasiones la punta de la nariz, las
la válvula aórtica, en tanto que la afección de los orificios orejas y los dedos de los pies. En última instancia pueden
de las coronarias suele resultar en isquemia miocárdica. La presentarse cambios tróficos, pero la ulceración y la gangrena
ruptura produce una hemorragia abundante que conduce a son raras. No hay anormalidades histológicas en los vasos. Se
la muerte. desconocen los mecanismos por los que se produce la vaso-
constricción, pero podría ser producto de disfunción focal de

la inervación peptidérgica de los vasos digitales.
En el fenómeno de Raynaud, los síntomas son similares
como consecuencia de otras enfermedades, entre otras, las
del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico.
Este fenómeno puede ser una de las primeras manifestacio-
nes de la esclerosis sistémica progresiva; la combinación de
calcinosis, fenómeno de Raynaud, eritema, afección del esó-
fago, esclerodactilia y telangiectasia constituyen el síndrome
CREST. La enfermedad de Buerger, el traumatismo por el
uso de herramientas mecánicas vibratorias, los fármacos o las
toxinas (cornezuelo de centeno, bloqueadores α-adrenérgicos
y monómero de cloruro de polivinilo), así como los síndro-
mes de hiperviscosidad, como la crioglobulinemia, también
suelen ser una de las causas. En el fenómeno de Raynaud
puede haber cambios tróficos, ulceración y gangrena. Figura 6-37. Micrografía electrónica de un capilar glomerular renal con la
célula epitelial cortada tangencialmente para revelar los poros redondos
Arterioesclerosis de Mönckeberg
que dan lugar al endotelio fenestrado muy permeable.
(calcificación de la media)
En esta enfermedad se produce calcificación distrófica de la
capa muscular medial circular de las arterias de los ancia-
nos. El aspecto radiográfico es notorio, pero no hay estre-
chamiento arterial y los únicos efectos clínicos son los de la
arterioesclerosis.
Displasia fibromuscular
Esta enfermedad afecta las arterias de mediano calibre, prin-
cipalmente en mujeres de edad madura. Hay varios tipos,
pero en todos, la pared de la arteria muestra anormalidades
focales. El engrosamiento fibroso o fibromuscular de la pa-
red causa estenosis. Como las arterias más frecuentemente
afectadas son las renales, el problema clínico observado más
a menudo es la hipertensión, aunque también puede haber
afectación de las arterias carótidas, las vertebrales y las es-
plácnicas. Puede haber trombosis, además de que la estre-
chez anormal de la media también lleva a la formación de
aneurismas verdaderos o disecciones.
Trastornos del endotelio y la microcirculación

La microcirculación está constituida por los capilares, las
Figura 6-38. Micrografía electrónica de un capilar de la corteza cerebral;
arteriolas que los riegan y las vénulas que drenan la sangre
contiene un eritrocito. Hay dos células endoteliales cuyo citoplasma no
del lecho capilar. Un capilar consta de una célula endotelial está fenestrado. Las células endoteliales se superponen y hay una zona
única que rodea a una luz que sólo admite el paso de eritroci- de oclusión (unión intercelular hermética) entre las células que semeja
tos. Las uniones intercelulares vinculan a células endoteliales una línea de color negro. Esta es una característica del endotelio menos
adyacentes. La microcirculación se adapta a cada órgano y permeable.
tejido, de modo que los sinusoidales hepáticos y los riñones
tienen un endotelio fenestrado muy permeable (fig. 6-37),
mientras que los capilares del cerebro son herméticos y con- los capilares, donde la presión arterial excede de la oncóti-
tribuyen a la barrera hematoencefálica (fig. 6-38). Las células ca del plasma. En el extremo venoso del capilar, la presión
endoteliales de los capilares están rodeadas de pericitos que oncótica plasmática excede de la arterial, de modo que el
las apoyan, sintetizan la membrana basal y pueden diferen- líquido intersticial vuelve a entrar a la circulación, llevando
ciarse en diversos tipos de células, entre otros, las de músculo con él dióxido de carbono, urea y otros productos de desecho
liso vascular. Los capilares hacen las veces de una membrana metabólicos.
semipermeable, retienen casi toda la proteína, pero permiten El endotelio controla la permeabilidad de la circulación.
el intercambio libre de líquido. La permeabilidad de las células endoteliales se incrementa
El flujo de líquido intersticial obedece al equilibrio entre en respuesta a mediadores de inflamación (pág. 55), lesiones
la presión hidrostática y la oncótica plasmática de la micro- directas y secreción del factor de permeabilidad endotelial
circulación, y a la permeabilidad endotelial (pág. 55). El lí- (factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]). Cuando
quido intersticial, con alto contenido de oxígeno y nutrientes, se lesionan, las células endoteliales presentan brechas entre
se forma de la salida de líquido por el extremo arterial de ellas, y con este aumento notorio de la permeabilidad se
ANEURISMAS 127
incrementan el volumen y el flujo de líquido intersticial. La

lesión endotelial difundida por toxinas bacterianas, enzimas
leucocíticas o hipoxia puede dar lugar a coagulación intra-
vascular diseminada y contribuir al síndrome de choque.
Edema
Puntos clave
• El edema consiste en aumento anormal del volumen de
líquido intersticial.
• Hay tres mecanismos patogénicos principales: aumento
de la presión hidrostática en la microcirculación, dismi-
nución de la presión oncótica plasmática y obstrucción
linfática.
Figura 6-39. Edema con signo de Godet de la parte baja de las piernas
• El edema es localizado o generalizado.
demostrado clínicamente.
Edema localizado sión venosa y edema locales. El edema de la parte baja de las
El edema pulmonar y el cerebral, que pueden causar la muer- piernas con signo de Godet es un signo útil de insuficiencia
te, son las formas más importantes de edema localizado. En del hemicardio derecho (fig. 6-39).
circunstancias normales, el líquido del edema contiene po-
cas proteínas, es un ―trasudado‖. Sin embargo, por la mayor Obstrucción linfática crónica (linfedema)
permeabilidad de la microcirculación en la inflamación, el En este tipo de edema, el líquido tiene un elevado conte-
edema inflamatorio es rico en proteínas y constituye un ―exu- nido de proteínas porque la linfa normal tiene proteínas.
dado‖ (pág. 56). Con el tiempo, el crecimiento del tejido conectivo torna
Las causas más importantes del edema localizado son: firmes a los tejidos y no se observa el signo de Godet a la
presión. El linfedema puede ser producto de permeación
insuficiencia del hemicardio izquierdo (edema pulmo-
linfática por células cancerosas o hacerse presente después
nar)
de una disección de ganglios linfáticos, por ejemplo, en caso
inflamación
de cáncer mamario. Los ganglios linfáticos también pueden
hipertensión venosa
obstruirse por inflamación crónica, como en la filariasis, que
obstrucción linfática
causa elefantiasis.
Edema pulmonar Edema generalizado
La presión osmótica del plasma (25 mmHg; 3.32 kPa) es Constituye también la acumulación de líquido en cavidades
mayor que la presión hidrostática normal de los capilares serosas; ascitis en el peritoneo, hidrotórax o derrame pleural
pulmonares (8 a 10 mmHg; 1.06 a 1.33 kPa), lo cual man- y derrame pericárdico. El edema generalizado sólo se detecta
tiene la sequedad de los alvéolos y facilita el intercambio de en clínica cuando el líquido acumulado excede de 5 L. Las
gases. En la insuficiencia del hemicardio izquierdo, el incre- causas más importantes de este tipo de edema son:
mento de la presión de las venas pulmonares (hipertensión
venosa pulmonar) aumenta la presión hidrostática capilar y insuficiencia cardiaca total
da lugar al edema. Cuando se sobrecarga la circulación por hipoproteinemia
transfusión de sangre o administración rápida de líquidos, edema nutricional
se produce edema pulmonar, especialmente en ancianos. El Los principales mecanismos se analizan más adelante.
primero que se forma es el ―edema intersticial‖, que da lugar
a las opacidades lineales características de las radiografías de Factores hidrostáticos
tórax. El líquido del edema escapa después a los alvéolos y En la insuficiencia cardiaca, la hipertensión venosa aumen-
llena los pulmones (pág. 181). ta la presión hidrostática de la microcirculación; además de
El edema pulmonar se observa en otras circunstancias, que disminuye el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo arterial,
es intenso en la gripe y en la neumonía lobar, además de estimula la secreción de arginina vasopresina y renina, y el
que puede formar parte de un edema generalizado, como en aldosteronismo secundario lleva a retención de sodio y agua.
enfermedades renales. El edema pulmonar también compli- No obstante, sólo se observa aldosteronismo secundario en el
ca el aumento de presión intracraneal, probablemente por 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y la retención
activación neuroendocrina. renal de sodio y agua se debe a otras razones.
Hipertensión venosa local Hipoproteinemia
La permanencia prolongada en posición sedente causa edema La presión oncótica del plasma obedece casi siempre a la
temporal de los pies y los tobillos. La trombosis de las venas concentración de albúmina, y el edema se forma cuando las
profundas de la pierna es una causa importante de hiperten- cifras séricas de esta última son inferiores a 25 g/L. Por otra
parte, la hipoalbuminemia suele deberse a que la albúmina Causas de la coagulación intravascular diseminada
se filtra a la orina en el síndrome nefrótico y otras enferme- Aguda
dades renales o al intestino en las enteropatías en que se — choque
pierde proteína, así como a deficiencias de la síntesis en la — sepsis
insuficiencia hepática y la desnutrición. — desprendimiento prematuro de la placenta
Edema nutricional — traumatismo y quemaduras graves
— hipoxia grave
En la desnutrición grave, sobre todo en el kwashiorkor, se — pancreatitis aguda
debe a una combinación de proteínas plasmáticas bajas, ma- — embolia grasa
yor permeabilidad vascular por causas no bien conocidas y — hemólisis intravascular
deficiencias de vitaminas y otros componentes esenciales de Crónica
la dieta. — adenocarcinomas
— leucemia mieloide aguda
Coagulación intravascular diseminada (CIV) — hipertensión maligna
En la CIV hay trombosis en toda la microcirculación que Datos clínicos
influye en la disminución del recuento de plaquetas y las
concentraciones circulantes de factores de la coagulación; así, Las petequias y las equimosis difundidas suelen relacionarse
un sinónimo de CIV es ―coagulopatía por consumo‖. con epistaxis y sangrado por las encías o sitios de punción
venosa. El sangrado gastrointestinal o pulmonar abundante
Patogenia (fig. 6-40) o la hemorragia intracraneal, tanto subdural como
En la CIV, la activación exagerada de la coagulación por lo intracerebral, son causas frecuentes de muerte. La trombosis
general se debe a lesiones endoteliales difusas. La liberación de vasos sanguíneos de pequeño calibre puede causar isque-
masiva o prolongada hacia la circulación de factores tisula- mia de la parte distal de los dedos, además de exantema
res solubles, de tromboplastinas derivadas del endotelio o gangrenoso, necrótico, hemorrágico diseminado (púrpura
de ambos da lugar a la activación generalizada del sistema fulminante). Por otra parte, suele observarse oclusión de los
de coagulación. El endotelio dañado también sintetiza una capilares peritubulares y glomerulares y de las arteriolas rena-
cantidad menor de los anticoagulantes naturales óxido ní- les, lo cual da lugar a insuficiencia renal aguda, o la agrava.
trico, prostaciclina y proteína S, y el daño grave expone al
colágeno subendotelial procoagulante, que activa al sistema
de coagulación. La trombosis difundida en la microcircula-
ción provoca trombocitopenia por agregación plaquetaria
generalizada por trombina. El consumo de factores de la
coagulación reduce las concentraciones circulantes de inhi-
bidores de la coagulación (antitrombina, proteína C), que
son consumidos por los factores de la coagulación activados.
Los activadores del plasminógeno liberados de células endo-
teliales dañadas, plaquetas o células de tejidos convierten al
plasminógeno en plasmina, que degrada a la fibrina, de modo
que aparecen productos de degradación de la fibrina (PDF)
en la sangre y la orina. Sin embargo, la plasmina también
digiere al fibrinógeno, el factor V y el factor VIII, con lo
cual se reducen aún más las concentraciones de factores de
la coagulación en la sangre. En la forma crónica de la CIV,
algunos tumores liberan factores tisulares como resultado de
Figura 6-40. Pulmón seccionado en que se observa hemorragia pulmonar
necrosis o de producción de tromboplastinas.
espontánea en la coagulación intravascular diseminada.
Causas
La CIV puede ser aguda o crónica, pero es siempre secunda- Choque
ria, más o menos el 50% de los casos agudos se debe a enfer-
medades obstétricas, como desprendimiento prematuro de la Es un síndrome complejo por diversas causas (cuadro 6-7),
placenta (hemorragia retroplacentaria) o, rara vez, embolia pero todas culminan en insuficiencia circulatoria aguda con
hipotensión y riego tisular inadecuado. Un componente im-
de líquido amniótico. En recién nacidos, la hipoxia grave
portante del síndrome, independientemente de la causa, es
también causa CIV aguda por una lesión endotelial. Las otras
la insuficiencia de la microcirculación. Si no se revierte con
enfermedades que con mayor frecuencia se relacionan con
rapidez, sobreviene la muerte por insuficiencia de múltiples
la CIV son sepsis y choque, con la consiguiente lesión endo-
órganos. Los principales tipos de choque son:
telial difundida por hipoxia y otros factores.
La CIV crónica se relaciona con algunos tumores malig- choque hipovolémico: por reducción del volumen san-
nos, en particular adenocarcinoma del páncreas, los pulmo- guíneo
nes o el estómago, y leucemia mieloide aguda. Algunos de choque cardiogénico: por disminución repentina, grave,
estos tumores secretan tromboplastinas. del gasto cardiaco
ANEURISMAS 129
C uadro 6-7. Tipos de choque

Tipos de choque Ejemplos clínicos Principales mecanismos
Hipovolémico Hemorragia interna o externa; quemaduras y Volumen circulante insuficiente

escaldaduras; vómitos y diarrea
Séptico Endotoxemia; septicemia por gramnegativos; Vasodilatación periférica fija y acumulación de

septicemia por grampositivos; infección severa sangre en la microcirculación debido a liberación
por cualquier microorganismo de óxido nítrico; activación de células endoteliales
y leucocitos por citocinas; activación de cascadas
de enzimas plasmáticas
Cardiogénico Infarto masivo del miocardio; taponamiento Insuficiencia de bombeo
cardiaco; arritmia ventricular; embolia pulmo-
nar masiva
Anafiláctico Reacción de hipersensibilidad aguda La desgranulación masiva de células cebadas libera
vasodilatadores y factores de permeabilidad
choque séptico: por infección 500 ml de sangre (más o menos 10% del volumen) es asin-
choque anafiláctico: por una reacción de hipersensibili- tomática, y el volumen se restituye en el transcurso de unas
dad aguda que desemboca en desgranulación masiva de horas por absorción de líquido del compartimiento extra-
células cebadas y eosinófilos vascular. Las proteínas plasmáticas se restituyen en un día o
dos, y los eritrocitos, en semanas. La pérdida de un tercio del
Algunas causas de choque no caben en estas categorías prin- volumen sanguíneo (unos 1 250 ml) resulta en hipovolemia
cipales; la peritonitis aguda por filtración de jugo gástrico a importante en un lapso de 36 h, mientras que la pérdida
la cavidad peritoneal por una úlcera péptica perforada; la rápida de la mitad del volumen sanguíneo da lugar a coma y
pancreatitis aguda (pág. 275) y el envenenamiento pueden a muerte. Los ancianos y los hipertensos no toleran adecua-
causar choque ―químico‖ grave. El llamado choque neurogé- damente la pérdida de sangre debido a cambios estructurales
nico puede complicar la anestesia o las lesiones de la médula del árbol arterial.
espinal. El choque grave se debe a transfusión accidental de
sangre incompatible. Aun cuando las causas y los aspectos Primeros cambios compensadores
iniciales de la patogenia difieran, el resultado final, a saber, La hipovolemia aguda disminuye la presión venosa central
insuficiencia circulatoria aguda y sus complicaciones, es si- (sistémica), y al reducirse la circulación venosa, disminuyen
milar en todos los tipos de choque. el llenado cardiaco, el volumen sistólico, el gasto cardiaco y
Al iniciarse el choque, los mecanismos compensadores la presión arterial. Estos cambios desencadenan la actividad
mantienen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales, es de barorreceptores periféricos y centrales con intensa estimu-
decir, sistema nervioso central, riñones y corazón, pero la lación simpaticosuprarrenal, activación del sistema de renina-
compensación tiene lugar a expensas de un menor riego de angiotensina-aldosterona y liberación de vasopresina. Este
otros tejidos. Al principio, el paciente en choque está in- mecanismo estimula el sistema cardiovascular e incrementa
quieto y desorientado, con la piel pálida, fría y sudorosa; a la retención de líquido. La frecuencia cardiaca aumenta para
menudo se observa cianosis periférica, pulso débil y rápido, restituir el gasto cardiaco, y la constricción arteriolar y venu-
presión arterial baja y aumento de la frecuencia respiratoria lar difundida aminora el riego tisular.
y la profundidad de la respiración; a la postre puede apare- Los efectos benéficos son retención de sodio e incremen-
cer somnolencia y, en última instancia, coma. A menos que to del tono venoso sistémico, con lo cual aumenta la presión
el riego tisular se restituya de manera urgente, la isquemia venosa central, la circulación venosa hacia el corazón y el gas-
da lugar a insuficiencia de múltiples órganos y muerte. Los to cardiaco, de modo que, incluso sin tratamiento, puede res-
trastornos hemodinámicos han sido mejor estudiados en el tituirse parcial o completamente la presión arterial, aunque
choque hipovolémico, que se usará como ejemplo. el riego de los tejidos se reduzca. El sistema nervioso central,
el corazón y los riñones están protegidos porque regulan su
Choque hipovolémico propio riego. En los jóvenes, el flujo sanguíneo cerebral y
El traumatismo es una de las causas más frecuentes de muer- coronario se mantiene cerca de cifras normales a presiones
te en adultos jóvenes, en muchos casos por hemorragia grave. arteriales tan bajas como 50 mmHg. Como quiera que sea, a
En las quemaduras, la fuga de plasma de la microcirculación esta presión la relajación arteriolar es máxima, y a presiones
dañada causa hipovolemia, de modo que la mortalidad por menores, el riego declina con rapidez. En pacientes de edad
quemaduras se relaciona con el área de superficie quemada. avanzada con arterioesclerosis o con hipertensión, el límite
El vómito o la diarrea graves también pueden causar cho- inferior de autorregulación puede ser de 80 a 90 mmHg;
que hipovolémico. En un adulto sano, normal, la pérdida de estos grupos son susceptibles de alteraciones respiratorias.
Los mecanismos compensadores permiten afrontar la Los leucocitos participan de manera importante en las le-
pérdida de hasta 25% del volumen sanguíneo. Las arteriolas siones tisulares. Los neutrófilos polimorfonucleares se adhie-
se constriñen más que las vénulas, con lo cual disminuye la ren al endotelio activado y lesionado de los vasos de pequeño
presión hidrostática de los capilares. Asimismo, las citocinas calibre, especialmente en los pulmones, y luego de 12 h la
circulantes permiten escapes capilares (véase más adelante) neutropenia puede ser considerable. Los leucocitos activados
y la entrada de líquido extravascular al compartimiento in- y las células hipóxicas liberan citocinas en la sangre, sobre
travascular. No obstante, el riego tisular es precario, de modo todo factor de necrosis tumoral α (TNFα) e interleucina 4
que conviene restituir el volumen sanguíneo mediante la ad- (IL4), con lo cual en el endotelio aumenta la producción
ministración expedita de líquido por vía intravenosa. Las so- de óxido nítrico. También liberan enzimas proteolíticas que
luciones macromoleculares, como plasma o dextranos, man- activan los sistemas de cinina y de complemento, y la circula-
tienen la presión osmótica del plasma y retienen el líquido en ción se altera aún más por el incremento de la vasodilatación
la circulación. Por otra parte, será necesaria la transfusión de y la permeabilidad. La acidosis metabólica deprime directa-
sangre cuando la pérdida exceda del 25% del volumen san- mente los miocitos cardiacos, y el páncreas isquémico libera
guíneo. La presión arterial, la concentración de hemoglobina un factor depresor del miocardio.
y el hematócrito son indicadores poco adecuados del grado
de hipovolemia durante las primeras 36 h, pero la presión Choque cardiogénico
venosa central proporciona cifras más exactas, de modo que
Se debe a la reducción repentina y grave del gasto cardiaco
debe vigilarse en todos los casos de choque grave.
por bombeo insuficiente, sobre todo por catástrofes cardia-
Choque establecido cas, como infarto masivo del miocardio, rotura de la cúspide
de una válvula o taponamiento cardiaco por hemopericardio.
En el choque avanzado, la hipovolemia se complica por in-
En la figura 6-41 se resumen los principales efectos metabó-
suficiencia cardiorrespiratoria e infección bacteriana; en caso
licos y circulatorios.
de persistir, la constricción arteriolar difusa desaparece de
A diferencia de otras formas de choque, aumenta tanto
manera gradual y la vasodilatación periférica causa hipoten-
la presión venosa central como las presiones ventriculares al
sión. Después de 2 h, el incremento de permeabilidad capilar
final de la diástole. Los cambios hemodinámicos son, por lo
mediado por citocina lleva a pérdida de líquido hacia el es-
demás, similares a los del choque hipovolémico, y se des-
pacio extravascular y a la disminución adicional del volumen
encadenan por la reducción de la presión arterial y el riego
sanguíneo. La congestión capilar con sangre que fluye poco
tisular. La mortalidad es cercana al 80%. En ocasiones se
a poco causa cianosis y reduce el riego tisular, fenómeno
recomienda una intervención quirúrgica, y previamente las
que se agrava por diversos factores (fig. 3-23, pág. 64). La
bombas aórticas pueden apoyar la circulación.
pérdida de líquido intravascular da pie a la sedimentación
de eritrocitos y a la formación de pilas de monedas. La vis-
cosidad aumenta más porque se incrementa el fibrinógeno Choque séptico
plasmático. La liberación de tromboplastina del endotelio La septicemia o las infecciones localizadas pueden ser la cau-
hipóxico y las células de los tejidos genera trombina, que sa de este importante tipo de choque, el cual se describe en
favorece la agregación plaquetaria y la CIV. detalle en el capítulo 19 (pág. 543).
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Figura 6-41. Efectos metabólicos y circulatorios del choque cardiogénico. BP = presión arterial; CIV = coagulación intravascular diseminada;
ARDS = síndrome de dificultad respiratoria aguda.
ANEURISMAS 131
Consecuencias metabólicas del choque establecido, la reducción progresiva del intercambio de gases
La hipoxia tiene un profundo efecto en el metabolismo cese debe a una combinación de causas, como edema pulmo-
lular, pues evita la conversión de piruvato en acetil CoA y nar, colapso alveolar, formación de fibrina intravascular e
bloquea el ciclo del ácido cítrico; la conversión del piruvato intraalveolar, hemorragia e infección. Estas características,
en lactato da lugar a la acumulación de ácido láctico y con- conocidas en conjunto como pulmón de choque o síndrome
tribuye a la acidosis metabólica, en cuyo caso, cada molécula de dificultad respiratoria del adulto (ARDS), se describen en
de glucosa sólo rinde dos moléculas de ATP, mientras que detalle en la página 169.
en presencia de oxígeno, la oxidación completa de una mo- Por debajo del límite inferior de autorregulación, el rie-
lécula de glucosa por medio del ciclo del ácido cítrico y la go de los riñones es directamente proporcional a la presión
cadena transportadora de electrones rinde aproximadamente arterial. La producción de orina cesa aproximadamente a los
38 moléculas de ATP. Debido a que éste no es suficiente, las 50 mmHg, y si la presión se mantiene baja algunas horas,
funciones celulares dependientes de energía disminuyen, y la lesión de origen hipóxico lleva a insuficiencia renal con
al alentarse las bombas de ion de ATP-asa de membrana se necrosis tubular aguda. Los riñones generalmente muestran
escapa el potasio de las células y la entrada de sodio y agua palidez y tumefacción cortical, si bien en el choque más gra-
resulta en edema celular. Las células hipóxicas también dejan ve, que suele complicar las catástrofes obstétricas o el choque
escapar glucosa, lo cual conduce a hiperglucemia resisten- séptico, puede haber necrosis completa de la corteza renal
te a la insulina y a incremento de la glucogenólisis. Estos y la consiguiente necrosis cortical aguda, que es irreversible
trastornos metabólicos, aunados a las altas concentraciones (pág. 389).
de catecolaminas, aumentan la concentración sanguínea de Por otra parte, puede haber hemorragia gastrointestinal
ácidos grasos y aminoácidos, efectos que suelen denominarse y, en la CIV, las hemorragias pequeñas más extendidas afec-
síndrome de la célula enferma (fig. 6-42). tan superficies mucosas y serosas (fig. 6-43). En la autopsia
podría observarse necrosis isquémica de células hepáticas
perivenulares, además de que es la causa de concentracio-
$ÊMVMB 1BDJFOUF nes séricas altas de transaminasa; también se produce una
lesión hepática colestática. Asimismo, la hipotensión puede
-BDUBUP!
precipitar pancreatitis aguda, que agravará el choque. Las
"DJEPTJT
(MVDÓMJTJT QJSVWBUP suprarrenales por lo general muestran una combinación de
BOBFSÓCJDB hemorragia y necrosis (síndrome de Waterhouse-Friderich-
"QPSUF sen), particularmente en el choque séptico relacionado con
EF FOFSHÎB septicemia meningocócica (pág. 295).
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(MVDPTB
Figura 6-42. Algunos de los efectos de la hipoxia.
Patología de los tejidos en el choque

El choque grave afecta a todos los órganos, y los datos his- Figura 6-43. Hemorragias serosas espontáneas en un caso de choque
tológicos típicos son hemorragias, microtrombos y necrosis, meningocócico con CIV.
pero los cambios morfológicos suelen ser poco notorios. La
falta de autorregulación puede causar necrosis tubular aguda Los órganos más afectados son el corazón, los pulmones,
en los riñones, infarto cerebral de zona limítrofe, necrosis los riñones y el cerebro. Estos pacientes requieren de cuida-
neuronal selectiva e infarto cardiaco subendocárdico. dos intensivos en unidades especializadas. En los jóvenes, la
En el choque cardiogénico, hipovolémico o séptico grave mortalidad por choque hipovolémico puede ser de apenas
suele producirse insuficiencia cardiaca aguda, primero del el 20%, pero el choque séptico (mortalidad de 60%) y el
ventrículo izquierdo y después de ambos ventrículos, y es cardiogénico (mortalidad de 80%) son más difíciles de tratar.
particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada Como la insuficiencia renal y la cardiaca son tratables, la res-
con hipertensión o arteriopatía coronaria. El riego miocár- piratoria es la insuficiencia de órganos tardía más frecuente;
dico inadecuado produce necrosis focal o infarto global. La algunos pacientes que se recuperan también pueden resultar
taquipnea sobreviene por acidosis metabólica. En el choque afectados por una lesión cerebral residual.
Enfermedades de las venas doble circulación, el infarto pulmonar sólo suele ocurrir en
caso de insuficiencia cardiaca.
Trombosis venosa
Resultados de la trombosis venosa (fig. 6-44)
Las venas se trombosan con facilidad porque el flujo es lento.
La trombosis de las venas de las piernas o de las esplénicas es Embolia pulmonar masiva y muerte repentina.
frecuente y podría provocar una embolia pulmonar poten- Embolia pulmonar asintomática.
cialmente mortal. La trombosis de venas de las piernas ge- Infarto pulmonar.
neralmente empieza en las venas profundas de los músculos Múltiples émbolos pulmonares e hipertensión pulmonar.
de la pantorrilla y puede extenderse de manera progresiva
(propagarse) a las venas poplítea, femoral e iliaca, incluso a )JQFSDPBHVMBCJMJEBE
%BÒP
la cava inferior. Los factores de riesgo de la trombosis venosa &TUBTJT
WFOPTB P BDUJWBDJÓO
profunda son: EFM FOEPUFMJP
traumatismo, intervención quirúrgica 5SPNCPTJT WFOPTB

inmovilización, por ejemplo, en cama, en vuelos prolon-
gados
insuficiencia cardiaca 0DMVTJWB /P PDMVTJWB
edad avanzada
obesidad
embarazo y puerperio 4F QSPQBHB -JTJT
trombofilia familiar
anticonceptivos orales 0SHBOJ[BDJÓO
&NCPMJB
La trombosis venosa profunda empieza durante las inter- 3FDBOBMJ[BDJÓO
venciones quirúrgicas o poco después porque la coagulabi-

lidad de la sangre se incrementa como parte de la respuesta 1FRVFÒB (SBOEF .VFSUF SFQFOUJOB
metabólica al traumatismo. La circulación venosa normal 4J FT NBTJWB
es auxiliada por el bombeo derivado de la contracción de *OGBSUP
v "TJOUPNÃUJDB 0SHBOJ[BDJÓO
los músculos de la pierna y por la respiración abdominal, TJ TPO QPDPT EF MB MJTJT 4J FM GMVKP
y al inhibirse el movimiento y la respiración por el dolor v #1 QVMNPOBS l QVMNPOBS FT BOPSNBM
posoperatorio, se favorece la trombosis venosa. La trombo- TJ IBZ NVDIPT
sis venosa profunda puede causar edema e hipersensibilidad
Figura 6-44. Resultados de la trombosis venosa en la pierna. BP = presión
de los músculos de la pantorrilla, pero en la mayoría de los en la arteria pulmonar.
pacientes la enfermedad no se diagnostica. La incidencia se
reduce con dosis bajas de heparina por vía subcutánea y mo-
vilización temprana después de una operación, un infarto del Otras enfermedades de las venas
miocardio o un parto. La tromboflebitis es una trombosis relacionada con inflama-
ción que suele afectar a venas superficiales; la migratoria, en
Tromboembolia pulmonar la cual se producen afectaciones secuenciales de venas de
Los tromboémbolos por lo general se originan en las venas diferentes regiones, suele relacionarse con cáncer, en particu-
de las piernas, donde los trombos recientemente propagados lar del páncreas (signo de Trousseau). Las venas que drenan
no se han fijado bien por la retracción de las paredes veno- infecciones piógenas a menudo se trombosan y pueden in-
sas, o bien, pero con menos frecuencia, en las venas pélvi- fectarse. En la trombosis venosa séptica, la supuración causa
cas u otras venas sistémicas o el lado derecho del corazón. ablandamiento que facilita el desprendimiento de fragmentos
Sus efectos dependen tanto del tamaño del émbolo como de trombos infectados y provoca piemia o embolia con abs-
del estado de la circulación pulmonar. Un émbolo grande, cesos a distancia. La calcificación distrófica de los trombos
derivado, por ejemplo, de trombosis de la vena femoral o venosos produce flebolitos, que son particularmente frecuen-
iliaca, puede desprenderse y repercutir en el tracto de salida tes en las venas pélvicas.
del ventrículo derecho o el tronco pulmonar principal (fig.
6-6). Cuando se enrolla, el bloqueo de la circulación pul- Venas varicosas
monar provoca muerte repentina por paro circulatorio. La En esta enfermedad tan frecuente, la hipertensión venosa di-
oclusión de más de la mitad del árbol arterial pulmonar en lata y alarga las venas (varicosidades); casi el 10% de la po-
individuos previamente sanos causa hipertensión pulmonar blación adulta tiene venas varicosas en las piernas, y aunque
e insuficiencia aguda del ventrículo derecho. La oclusión de son familiares, los factores de riesgo son ocupaciones que
arterias pulmonares de calibre medio o pequeño sólo causa requieren permanecer de pie durante periodos prolongados,
hipertensión pulmonar si muchos vasos resultan ocluidos por obesidad y embarazo. Hay dudas respecto de que la dilatación
múltiples émbolos pequeños desprendidos o por embolia de las venas cause insuficiencia de las válvulas, o viceversa.
recurrente en el transcurso de meses o años. La obstrucción Las hemorroides se presentan en quienes tienen hipertensión
de arterias pulmonares de calibre medio no causa infarto en venosa en las venas pélvicas y abdominales, siendo los factores
una circulación pulmonar normal porque los tromboémbolos predisponentes estreñimiento, obesidad y embarazo. Un vari-
se eliminan con rapidez mediante fibrinólisis. Debido a la cocele es una masa formada por varicosidad del plexo venoso
EL CORAZÓN 133
pampiniforme de los testículos. Las várices esofágicas compli- síndrome de Sturge-Weber. Las lesiones propias del heman-
can la hipertensión portal de cualquier causa, y la hemorragia gioma epitelioide son agrupaciones de vasos revestidos de
profusa proveniente de dichas várices es causa frecuente de células endoteliales robustas (epitelioides) rodeadas de tejido
muerte en sujetos con enfermedades crónicas del hígado. fibroso con inflamación crónica que contiene eosinófilos. El
tumor glómico (glomangioma) surge de los cuerpos glómicos
ENFERMEDADES DE LOS LINFÁTICOS de la piel, de modo que se encuentra principalmente en las
extremidades, en especial los dedos de las manos. Forman
La linfangitis es la inflamación de los conductos linfáticos, nódulos pequeños con hipersensibilidad extrema por la densa
y la aguda suele ser producida por bacterias virulentas, casi inervación del tumor. En otros tumores, las células glómicas
siempre Streptococcus pyogenes, que invaden los linfáticos se relacionan con conductos de mayor diámetro, se encuen-
y ahí se multiplican. En clínica, este fenómeno se observa tran sobre todo en la parte proximal de las extremidades y
como rayas subcutáneas de color rojo que drenan un área en el tronco, y es menos común que sean hipersensibles; se
infectada. La linfangitis se relaciona con linfadenitis, que es llaman glomangiomas.
la inflamación de los ganglios linfáticos.
Como estos últimos drenan finalmente en el torrente Tumores vasculares malignos
sanguíneo, la linfangitis se debe tomarse en serio porque
puede anunciar septicemia. La linfangitis filarial crónica es Estos tumores son raros; forman parte de una gama de enfer-
la causa de la elefantiasis y da lugar a linfedema. La enfermedades malignas que va del hemangioendotelioma de grado
medad de Milroy es una forma congénita de edema, poco bajo y crecimiento lento al angiosarcoma muy maligno. Estas
frecuente, que suele afectar sólo una extremidad; se relaciona lesiones epitelioides se presentan en vasos de gran calibre, por
con dilatación macroscópica y difusa de los linfáticos. Se lo general una vena, pero pueden afectar tejidos blandos, el
desconoce la causa. hígado, los pulmones y otros órganos. Las células tumorales
muestran diferenciación endotelial primitiva. Estos tumores
TUMORES VASCULARES a menudo son multifocales, de modo que llevan a muchos
pacientes a la muerte. Los angiosarcomas son muy frecuentes
Son frecuentes, y muchos de los benignos son verdaderas en la piel, las mamas, los tejidos blandos y el hígado. Los cu-
neoplasias, aunque esto es motivo de controversia; otras pro- táneos se forman en sitios de exposición crónica a la luz solar,
liferaciones endoteliales se desencadenan por traumatismos en tanto que los hepáticos solían relacionarse con exposición
o agentes infecciosos. Los hemangiomas son masas de vasos industrial al monómero cloruro de vinilo en la industria de
sanguíneos atípicos. los plásticos. El tumor endotelial agresivo más frecuente es
el sarcoma de Kaposi, que se describe en la página 504, y su
Hemangiomas capilares relación con la infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), en la página 517.
Ocurren en casi todos los órganos internos, pero con mayor
frecuencia en la piel, donde forman ―manchas de nacimien- Tumores del endotelio linfático
to‖. La ―mancha en vino de oporto‖ es un angioma cutáneo
difuso. El hemangioma capilar juvenil, conocido como nevo Los linfangiomas, como los hemangiomas, suelen ser congé-
en fresa de la infancia, suele crecer con rapidez durante algu- nitos; se componen de conductos pequeños en ramificación
nos meses, pero hacia los cinco años de edad, la regresión ge- de espacios cavernosos grandes; podrían formar una masa
neralmente es completa. Los angiomas placentarios grandes grande, o ―higroma quístico‖, especialmente en el cuello.
pueden causar insuficiencia cardiaca en el feto. El granuloma En ocasiones, un solo quiste grande revestido de endotelio
piógeno (hemangioma capilar lobular) es un angioma capi- linfático forma un quiste linfático. Los linfangiomas son muy
lar cutáneo polipoide que suele ulcerarse y sangrar; muchos frecuentes en el retroperitoneo y el mediastino.
aparecen después de un traumatismo, en especial durante
el embarazo. La angiomatosis bacilar es una proliferación EL CORAZÓN
de capilares relacionada con células inflamatorias en pacien-
tes con trastornos inmunitarios, en especial el síndrome de El trabajo del corazón
inmunodeficiencia adquirida (sida). Se debe a una infección
por bacilos gramnegativos del género Bartonella. Suponiendo un volumen sistólico en reposo de 70 ml del ven-
trículo izquierdo que late a 70/min, el gasto cardiaco es de
Hemangiomas cavernosos y entidades más raras aproximadamente 5 L/min, que asciende a un gasto diario
de 7 200 L (unas 7.5 toneladas). El corazón normal tiene gran
Los hemangiomas cavernosos consisten en conductos vas- potencia de reserva que puede aumentar considerablemente
culares de pared delgada, dilatados y grandes; y los más peli con el entrenamiento físico. Durante un esfuerzo, la circula-
grosos son los del cerebro, pues de romperse provocarían una ción venosa aumenta, del mismo modo que el llenado diastóli-
hemorragia. Los hamartomas vasculares están constituidos co y la elongación de las fibras musculares; la respuesta es una
por conductos cavernosos combinados con grasa, músculo contracción más vigorosa (ley de Starling) y el aumento del vo-
liso y tejido fibroso; se presentan a menudo en músculos y lumen sistólico. La frecuencia cardiaca también se incrementa
causan dolor por la trombosis. Los angiomas múltiples for- durante el esfuerzo, y combinados, estos dos factores pueden
man parte de varios síndromes, que incluyen enfermedad de aumentar el gasto cardiaco siete veces el propio del estado en
Von Hippel-Lindau, enfermedad de Osler-Weber-Rendu y reposo. Este rendimiento fisiológico sólo puede mantenerse si
el miocardio está sano, las válvulas funcionan con eficiencia, el la valvulopatía o los infartos del miocardio. La enfermedad
sistema de conducción del corazón coordina la contracción de intrínseca del músculo cardiaco (cardiomiopatía) es una cau-
las cavidades y no hay incremento de la resistencia periférica sa frecuente de insuficiencia cardiaca.
al flujo sanguíneo. La alteración de cualquiera de estos com-
ponentes puede causar insuficiencia cardiaca. Manifestaciones de la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crónica y afectar
Insuficiencia cardiaca el ventrículo izquierdo, el derecho o ambos. La insuficiencia
cardiaca aguda es más frecuente en el infarto del miocardio
En la insuficiencia cardiaca, el deterioro del funcionamiento y las arritmias; las causas menos frecuentes son embolia pul-
del corazón no mantiene una circulación adecuada para las monar macroscópica, miocarditis o rotura de una cúspide
necesidades metabólicas del cuerpo a pesar de que el volumen valvular. En la insuficiencia cardiaca aguda grave, la dismi-
sanguíneo sea adecuado. El riego tisular inadecuado desemboca nución notoria del gasto cardiaco se relaciona con vasocons-
en un síndrome complejo de características clínicas (típica- tricción periférica y choque cardiogénico. La insuficiencia
mente falta de aliento, fatiga, edema periférico y pulmonar) y cardiaca crónica es producto de factores causales graduales,
afección de múltiples órganos (deterioro renal, disfunción del principalmente CI, hipertensión arterial sistémica, disfunción
músculo estriado, alteraciones del intercambio de gases pulmo- valvular crónica o enfermedades de los pulmones con hiper-
nar y periférico y disfunción hepática). La insuficiencia cardiaca tensión pulmonar. Dos tercios de los pacientes con insufi-
genera morbilidad y mortalidad altas (deterioro de la capacidad ciencia cardiaca crónica mueren por insuficiencia de bombeo
para hacer esfuerzo y de la calidad de vida, hospitalizaciones progresiva, el resto, repentinamente, por una arritmia.
recurrentes y muerte en un lapso de 1 a 10 años, dependiendo
de la gravedad). Conforme envejecen las poblaciones occiden- Insuficiencia del ventrículo izquierdo
tales, la incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta y ahora
Se debe sobre todo a cardiopatía isquémica, en particular
es un importante problema de salud pública. infarto del miocardio, pero también a hipertensión sistémica
El espectro clínico varía de disfunción cardiaca asinto- y valvulopatía aórtica y mitral. El ventrículo insuficiente se
mática, pasando por reducción de la tolerancia al ejercicio, dilata, con lo cual se altera aún más la contracción, tal como
en la cual los mecanismos compensadores (hipertrofia ven- se describió. Los principales datos clínicos son disnea y tos
tricular, vasoconstricción periférica, retención de sal y agua)
por hipertensión venosa pulmonar, además de edema pul-
mantienen el riego de los tejidos, a un estado en el que estosmonar. El incremento de la circulación venosa en posición
mecanismos se agotan; en reposo se observan síntomas y de decúbito y el de la reabsorción de líquido del espacio
signos de insuficiencia cardiaca. extravascular hacia la sangre exacerban de manera aguda la
insuficiencia del ventrículo izquierdo, generalmente durante
Causas de la insuficiencia cardiaca la noche (disnea paroxística nocturna). En la insuficiencia
En el cuadro 6-8 se resumen las principales, que son pro- aguda del ventrículo izquierdo, la muerte puede sobrevenir
ducto de cargas excesivas para el miocardio, funcionamiento con rapidez por edema pulmonar agudo, que puede compli-
inadecuado de éste (contracción o relajación), o bien una carse con choque cardiogénico.
combinación de ambos mecanismos. Las principales causas
de la insuficiencia cardiaca varían en función del sitio geo- Insuficiencia del ventrículo derecho
gráfico. En los países occidentales, la cardiopatía isquémica Por lo general es consecutiva a la del ventrículo izquierdo.
y la hipertensión son con mucho las causas más frecuentes, Cuando este último se torna insuficiente, el incremento de la
mientras que en los países en desarrollo, son más importantes presión en la aurícula izquierda y las venas pulmonares dan
C uadro 6-8. Causas de la insuficiencia cardiaca

Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho
Lesión miocárdica Incremento de la carga de trabajo

Isquemia o infarto Hipertensión pulmonar por:
Miocarditis insuficiencia del ventrículo izquierdo
Cardiomiopatía neumopatía crónica
cortocircuito de izquierda a derecha con aumento del flujo
sanguíneo
tromboembolia pulmonar
enfermedad de la válvula pulmonar y de la válvula tricúspide
Incremento en la carga de trabajo Lesión miocárdica
Hipertensión sistémica Isquemia o infarto
Enfermedad de la válvula aórtica y de la válvula mitral Miocarditis
Coartación de la aorta Cardiomiopatía
Aumento del gasto cardiaco:
Anemia
Tirotoxicosis
EL CORAZÓN 135
lugar a vasoconstricción arteriolar pulmonar y a hipertensión bula. Es inducida por el incremento de la carga de trabajo del
resultante de la arteria pulmonar. La hipertensión pulmonar corazón, ya sea por ejercicio, exposición al frío, trastornos
persistente causa hipertrofia y, en última instancia, insufi- emocionales o una comida copiosa. La angina estable es pre-
ciencia del ventrículo derecho. La insuficiencia aislada del decible cuando aumenta el trabajo cardiaco; se debe a esteno-
ventrículo derecho generalmente se debe a enfermedad pul- sis de uno o más segmentos de la arteria coronaria de cuando
monar obstructiva crónica (EPOC), y pocas veces a embolia menos 50% del diámetro (75% del área de corte transversal).
pulmonar. Cuando el ventrículo derecho cae en insuficiencia, En el sitio de la estenosis, las placas pueden ser excéntricas o,
se dilata; el estiramiento del anillo tricuspídeo da lugar a in-pocas veces, concéntricas (fig. 6-45). Las primeras permiten
competencia valvular y dilatación de la aurícula derecha. El conservar un arco de músculo liso medial, funcional, que
aumento de la presión venosa central resulta en congestión responde a estímulos vasomotores, de modo que podría re-
venosa sistémica y edema periférico en sitios declive. ducirse más el calibre de la estenosis; las placas concéntricas
dan lugar a atrofia circunferencial de la media subyacente y
Insuficiencia de gasto alto la consiguiente pérdida de capacidad de respuesta vasomo-
Se debe al incremento de la carga de trabajo en ambos ven- tora. Por tanto, las placas pueden producir una estenosis fija
trículos. Las causas son tirotoxicosis, anemia y fístulas arte- o segmentos cuyo calibre luminal puede variar.
riovenosas. El inicio de la insuficiencia cardiaca se relaciona
con disminución del gasto cardiaco, pero como el gasto era
anormalmente alto desde antes, incluso en insuficiencia, el
gasto absoluto puede ser normal, o incluso, mayor.
Cardiopatía isquémica
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad cardiacas del
mundo desarrollado. En muchos países industrializados, inclui-
do el Reino Unido, la mortalidad respectiva ha disminuido en
ambos sexos, especialmente en los grupos de nivel socioeconó-
mico más alto que han hecho cambios en su estilo de vida, entre
otros, abandono del tabaquismo. Este fenómeno contrasta con
la creciente mortalidad en los países en desarrollo, donde casi
todas las muertes ocurren después de los 40 años de edad, y la
mortalidad es más elevada en varones que en mujeres. En la
página 112 se analizan los factores de riesgo de la CI.
Figura 6-45. Corte histológico de la coronaria de un paciente con angina
Síndromes de cardiopatía isquémica (cuadro 6-9) estable. La luz residual es una hendidura delgada excéntrica. La arteria
Angina estable. es exageradamente estrecha a causa de una placa ateromatosa llena de
Angina inestable. material lípido amorfo rodeada de colágeno (coloreado de verde).
Infarto del miocardio.
Muerte repentina.
Insuficiencia cardiaca. La angina inestable es el inicio impredecible de dolor
retrosternal no relacionado con ejercicio, a veces de intensi-
Angina dad o frecuencia que va en aumento. Son dos los mecanis-
Es el dolor episódico, a menudo opresivo y retrosternal, que mos patogénicos, pero la mayor parte de los casos se debe
generalmente irradia hacia los brazos, el cuello y la mandí- a trombosis luminar fluctuante en una estenosis coronaria
ulcerada excéntrica, con reducción adicional resultante del
C uadro 6-9. Cómo se produce la cardiopatía isquémica por ateroma
calibre luminal, o incluso oclusión. En segundo lugar, un
tono vasomotor anormal puede causar espasmo coronario
Evento en placa Síndrome clínico y reducción adicional del diámetro de la luz en el área de
Placa ateromatosa con Angina estable
una placa ateromatosa excéntrica. La angina inestable puede
estenosis luminal
convertirse en infarto del miocardio o provocar la muerte
repentinamente.
↓
Rotura de placa Infarto del miocardio
↓
Penetración de sangre en Angina inestable o muerte Hay dos tipos principales, casi todos regionales en la distribu-
la placa repentina ción de una coronaria. Los infartos regionales son casi siempre
↓ transmurales (fig. 6-46), con necrosis de espesor total de la
Agrandamiento repentino Infarto agudo o muerte repentina pared ventricular. En más del 90% de los casos, un trombo
de la placa con trombosis ocluye la coronaria que riega la región infartada, en tanto que
luminal en el 75% de los casos, debajo del trombo hay grietas o ulce-
↓ ración de la placa ateromatosa subyacente. En la figura 6-47
Oclusión de la luz
se muestra la secuencia habitual de los eventos de un infarto
regional del miocardio, la cual es similar a la de la angina
LV LV
RV RV
Figura 6-46. Corte transversal del eje largo del corazón que muestra Figura 6-48. Infarto del miocardio, subendotelial, global. El tejido recién
infarto transmural del miocardio. El tejido recién infartado es el área infartado es el área sombreada. LV = ventrículo izquierdo; RV = ventrículo
sombreada. LV = ventrículo izquierdo; RV = ventrículo derecho. derecho.
enzimas líticas por células inflamatorias y vasospasmo local.

En el 25% de los casos sin rotura de placa detectable, los trom-
bos oclusivos pueden ser producto de lesiones de placa más
superficial con denudación del endotelio y exposición de la
membrana basal protrombótica subyacente.
El infarto subendocárdico afecta la mitad o el tercio in-
terno de la pared ventricular (fig. 6-48). Si la mayor parte de
la circunferencia, o toda, resulta afectada, se le llama infarto
subendocárdico global. Por lo general se produce estenosis
grave de las tres coronarias principales, pero en el 75% de
los casos, durante la autopsia no se encuentran trombos. La
zona subendocárdica es propensa a lesiones de origen isqué-
mico, particularmente en caso de hipertrofia del ventrículo
izquierdo; por tanto, la causa del infarto subendocárdico es
falta de riego por disminución de la presión arterial, en oca-
siones choque. El infarto subendocárdico puede producirse
sin arteriopatía coronaria, sobre todo cuando la hipertrofia
notoria del ventrículo izquierdo se debe a estenosis aórtica.
El infarto transmural puede combinarse con infarto suben-
docárdico.
Patología del infarto del miocardio
La distribución de los infartos del miocardio regionales es
como sigue:
En el 40 al 45% de los casos, los infartos anteriores abarcan
del vértice a la pared anterior del ventrículo izquierdo,
incluida la porción anterior del tabique interventricular
o la pared anterior adyacente del ventrículo derecho. Un
infarto anterior por lo general se debe a trombosis de la
rama descendente anterior de la coronaria izquierda.
La trombosis de la coronaria derecha (del 30 al 40% de los
casos) suele llevar a infarto inferior (o posterior) del vérti-
Figura 6-47. La imagen superior muestra un corte histológico que ce del corazón a la pared inferior del ventrículo izquierdo;
representa una placa ateromatosa rota que ha precipitado trombosis puede afectar la cara posterior del tabique interventricular
luminal. En la inferior se observa el trombo propagado que provocó. y la inferior (posterior) del ventrículo derecho.
Más o menos en el 15% de los casos la oclusión de la
rama circunfleja de la coronaria izquierda conduce a in-
inestable, pero sin oclusión luminal. No es difícil darse cuenta farto de la pared lateral del ventrículo izquierdo.
de que la angina inestable podría convertirse en un infarto. La
causa de los trastornos de la placa que conducen a oclusión La trombosis de la coronaria principal izquierda, o de dos
trombótica es incierta; se ha relacionado con tensión de corte, coronarias importantes, es menos frecuente, y se relaciona
incrementos repentinos de la presión arterial, producción de con lesiones más extensas y choque cardiogénico.
EL CORAZÓN 137
Aspecto macroscópico y microscópico zando, con adelgazamiento variable del área infartada a las
de los infartos del miocardio tres semanas y algo de fibrosis. Hacia los tres meses, el tejido
Lesión irreversible de miocitos tras 20 min de isquemia cicatrizal se ve blanco. En el infarto transmural es frecuente la
total. pericarditis fibrinosa o hemorrágica. Bajo el endocardio, es casi
invariable una delgada banda subendocárdica, sobreviviente,
Los cambios macroscópicos empiezan en un lapso de 15
de miocitos; estas células son alimentadas por sangre de la luz
h, y los microscópicos entre 8 y 12 horas.
ventricular. Al cabo de varios días suelen formarse trombos
Eliminación gradual del miocardio necrótico mediante
organización durante uno a dos meses. murales en la superficie endocárdica suprayacente al infarto.
Cicatriz fibrosa máxima a los dos a tres meses. En el estudio al microscopio, el tejido infartado mues-
tra los cambios de la necrosis coagulativa luego de 8 a 12
Las lesiones irreversibles de los miocitos cardiacos se presen- h (fig. 6-51); unas 24 h después, ha empezado la invasión
tan al cabo de unos 20 min de isquemia total, aun cuando al por polimorfonucleares, y tras algunos días, se observa en la
principio el músculo infartado parezca normal a simple vista periferia digestión por macrófagos y organización con forma-
y al microscopio. Los primeros cambios macroscópicos tienen ción de tejido de granulación. En el transcurso de dos a tres
lugar unas 15 h después, cuando el músculo afectado se ve meses, el miocardio infartado finalmente es remplazado por
pálido y edematoso. Hacia las 24 a 48 h se observa ablanda- una cicatriz fibrosa. Después, la hipertrofia del miocardio
miento, y el color cambia de rojo oscuro a pardo a amarillo no infartado, con agrandamiento de la cavidad, compensa la
(fig. 6-49). Suele haber hemorragia focal, particularmente en pérdida de contractilidad causada por el infarto cicatrizado,
los bordes. Luego de tres a cuatro días, el infarto se define fenómeno conocido como remodelado ventricular. Hasta en
más bien por la formación de una zona periférica de tejido una tercera parte de los infartos transmurales regionales, se
de granulación de color rojo (fig. 6-50). La eliminación de los observa elongación de la zona infartada, que cuando es extre-
miocitos muertos por fagocitosis y organización sigue avan- mo, forma un aneurisma en el 15% de los casos (fig. 6-52).
Figura 6-49. Corte transversal del corazón que muestra infarto Figura 6-51. Corte histológico que muestra una zona de miocitos de
subendocárdico global. Además, en la porción anterior se observa color rojo oscuro con necrosis coagulativa cerca de una zona de miocitos
también un infarto del miocardio regional transmural. viables coloreados de color claro, que han conservado su núcleo y sus
estriaciones citoplásmicas.
Figura 6-50. Infarto del miocardio grande a los cinco días; nótense los Figura 6-52. Corazón con infarto previo del miocardio que se ha
cambios de color relacionados con necrosis coagulativa. distendido para formar un aneurisma con trombo mural.
Datos clínicos, evolución y resultados guiente podría inducirse un bloqueo del nodo auriculoven-
El síntoma dominante es dolor retrosternal intenso que no tricular (AV), si bien en la mayoría de los sobrevivientes se
se alivia con reposo ni vasodilatadores y que suele durar va- revierte hacia ritmo sinusal.
rias horas, además de acompañarse de náuseas, vómitos, su-
doración, debilidad y postración. Sin embargo, no es difícil Insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico
reconocer un infarto del miocardio silencioso con pocos tras- La insuficiencia cardiaca aguda se produce por infartos grandes
tornos constitucionales o ninguno. Los registros electrocar- que generalmente afectan más del 20% de la masa de músculo
diográficos (ECG) ambulatorios sugieren que el 20% de los ventricular, mientras la necrosis de más del 40% causa choque
episodios de isquemia es indoloro. El infarto del miocardio cardiogénico. Por otra parte, en cualquier momento después
puede confirmarse por cambios ECG característicos, entre de un infarto puede aparecer insuficiencia cardiaca crónica.
otros, ondas Q patológicas y elevadas concentraciones séricas
de enzimas específicas para miocito cardiaco, como fosfoci- Rotura ventricular
nasa de creatina MB, deshidrogenasa láctica 5 y troponina T, La rotura del ventrículo izquierdo es una complicación del
liberadas en el suero por las células necróticas. infarto transmural que suele producirse en el transcurso de
Incluso el 50% de los pacientes afectados por un infarto los primeros 10 días, con el consiguiente hemopericardio
agudo del miocardio fallece durante la primera semana, en que resulta en muerte por taponamiento cardiaco (fig. 6-53).
particular por fibrilación ventricular durante las primeras Después de las arritmias ventriculares y del choque cardio-
48 h. Posteriormente, la mortalidad durante el primer año génico, es la causa más frecuente de muerte. También puede
es aproximadamente del 10%, y del 5% por año en años producirse la rotura del tabique interventricular, que suscita
sucesivos. La terapia trombolítica rápida, en particular si se un defecto septal adquirido, o de un músculo papilar de la
administra en el transcurso de 1 h, así como el tratamiento válvula mitral (véase la historia de caso, págs. 139 y 140),
con dosis bajas de aspirina y β-bloqueador, han reducido que precipita la insuficiencia cardiaca aguda, o la empeora.
considerablemente la mortalidad después a consecuencia de
un infarto; el tamaño de éste tiene relación directa con la
mortalidad.
Complicaciones
Muerte cardiaca isquémica repentina.
Arritmias.
Insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico.
Rotura ventricular.
Trombosis y tromboembolia murales.
Trombosis venosa.
Aneurisma ventricular.
Muerte cardiaca isquémica repentina
La muerte cardiaca repentina y la muerte por infarto tem-
prano del miocardio no son sinónimas, pues sólo del 25 al
50% de las víctimas reanimadas presenta un infarto demos-
trable en clínica, pero aún así, la cardiopatía isquémica es la
causa más frecuente de muerte cardiaca repentina, por lo Figura 6-53. Taponamiento cardiaco que muestra distensión
general provocada por fibrilación ventricular. Los estudios macroscópica del saco pericárdico por sangre. El pericardio ha sido
anatomopatológicos suelen mostrar dos grupos de pacientes, incidido para revelar una masa de sangre fresca coagulada.
con lesión arterial aguda, casi siempre una placa ateromatosa
rota con trombo suprayacente resultante que puede ocluir la
arteria, o con arteriopatía coronaria grave con tejido cicatrizal
miocárdico e hipertrofia del ventrículo izquierdo, pero sin Trombosis mural y tromboembolia
un evento trombótico coronario agudo. Las lesiones endocárdicas, la liberación de tromboplastinas ti-
sulares y la baja tensión de corte en un segmento no contráctil
Arritmias predisponen a trombosis mural después de un infarto agudo
Se presentan hasta en el 80% de los pacientes con infarto del miocardio. El trombo del ventrículo izquierdo puede cau-
agudo del miocardio, y son la causa más frecuente de muerte. sar tromboembolia sistémica, con incidencia máxima entre la
La fibrilación ventricular temprana, en especial durante la segunda y la tercera semanas posteriores al infarto; a la larga,
primera hora, es la causa de la mayor parte de las muertes el trombo mural acabará por organizarse. La tromboembolia
cardiacas repentinas. La fibrilación ventricular que sobrevie- puede ser producto de aneurismas ventriculares (fig. 6-52) y
ne días después del infarto complica los infartos extensos y de las orejuelas auriculares, particularmente en la fibrilación
se relaciona con reducción de la supervivencia a corto y largo auricular. En ocasiones, un evento tromboembólico puede
plazo. El bloqueo cardiaco se relaciona con mayor mortali- ser la primera manifestación clínica del infarto del miocardio,
dad; ambas ramas del fascículo del sistema de conducción después del cual, hasta el 30% de los pacientes sufrirá una
pueden resultar dañadas por infartos anteriores, y en el si- trombosis venosa sistémica, generalmente en las venas de las
EL CORAZÓN 139
piernas. Este fenómeno ha dado lugar a la tendencia actual Causas poco frecuentes de cardiopatía
de movilización temprana; de cualquier forma, la trombo- isquémica e infarto del miocardio
embolia pulmonar rara vez es causa de muerte.
Hasta en 20% de los sobrevivientes de infarto del miocar- Se incluyen, entre otras, anomalías congénitas de las corona-
dio transmural a largo plazo se forman aneurismas ventricu- rias, disección aórtica, arteritis coronaria, embolia de las ve-
lares por distensión del área infartada con remplazo fibroso. getaciones de endocarditis infecciosa y radiación terapéutica
El trombo laminado puede ser una fuente de émbolos, en que provoca lesiones de la arteria coronaria, si bien hasta en
tanto que la insuficiencia cardiaca y las arritmias ventriculares el 3% de los pacientes con un infarto del miocardio proba-
persistentes son otras secuelas. La escisión quirúrgica de un do, la angiografía revela coronarias normales. Estos pacien-
aneurisma puede corregir los problemas. tes tienden a ser jóvenes, casi siempre del sexo femenino, y
El síndrome posinfarto (de Dressler) se caracteriza por carecen de los factores de riesgo habituales para ateroma,
fiebre, incremento de la sedimentación eritrocítica, leu- excepto tabaquismo. En algunos casos se observa trombosis
cocitosis y derrame pericárdico y pleural, y por lo general en arterias sin datos de ateroma por causa desconocida. En
empieza diez semanas después del infarto, aunque en oca- ocasiones se diagnostica espasmo coronario. Siempre debe
siones pasa más tiempo; probablemente la causa sea autoin- tomarse en consideración el consumo de cocaína y de fárma-
munitaria. cos o drogas simpatomiméticos.
HISTORIA DE CASO
Una mujer de 53 años de edad se presentó con dolor re-

trosternal opresivo irradiado hacia el cuello y relacionado
con falta de aliento; fue hospitalizada, y un electrocar-
diograma (ECG) sugirió infarto agudo del miocardio. Se
administraron opioides para aliviar el dolor, aspirina y un
bloqueador; posteriormente, la trombólisis se logró por
medio de estreptocinasa por vía intravenosa. El estado
de la paciente se estabilizó, y durante los días siguien-
tes, mediante estudios seriados de enzimas plasmáticas se
confirmó el infarto del miocardio. Al sexto día presentó
falta de aliento repentina con taquipnea relacionada. La
auscultación reveló crepitaciones y un soplo pansistólico
6-1
fuerte. En la radiografía de tórax (fig. 6-54) se observó

moteado lineal fino en los campos pulmonares que se diag-
nóstico como edema pulmonar agudo por insuficiencia del
Figura 6-55. Interior del ventrículo derecho que muestra la válvula

aórtica en la parte superior y la superficie posterior de la hojuela anterior
de la válvula mitral. La cabeza del músculo papilar infartado se ha roto y
la avulsión de las cuerdas tendinosas fijas causó incompetencia mitral.
Figura 6-54. Radiografía de tórax que muestra agrandamiento del
corazón por insuficiencia cardiaca. Hay opacidades lineales en ambos
campos pulmonares debido a edema pulmonar producido por
insuficiencia del ventrículo izquierdo. Las derivaciones ECG también son
visibles.
HISTORIA DE CASO 140 EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
ventrículo izquierdo. A pesar del tratamiento expedito del tabique interventricular en el que puede colocarse un
con morfina, aminofilina y diuréticos, el estado de la pa- parche por medios quirúrgicos, y la del músculo papilar.
ciente se deterioró con rapidez y la mujer falleció justo La avulsión de la cabeza de un músculo papilar genera
después de una ecocardiografía urgente. En la figura 6-55 insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo por incompe-
se muestra el interior del ventrículo izquierdo en la au- tencia mitral repentina producto del escape por la parte
topsia; nótese la ruptura y avulsión completa de la cabeza no apoyada de las cúspides. La rotura del cuerpo de un
de un músculo papilar. músculo papilar resulta en choque cardiogénico porque
En resumen, la mujer sufrió un infarto del miocar- una cúspide mitral entera, sin apoyo, suprime la función
dio, y a pesar del tratamiento apropiado, después pre- de la válvula mitral.
sentó insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo que la
llevó rápidamente a la muerte debido a incompetencia
repentina de la válvula mitral por ruptura del músculo
6-1
papilar. Hay tres sitios de ruptura; la de pared libre causa

taponamiento cardiaco, la septal, un defecto adquirido
Miocarditis cardio. Las causas principales son infección, toxinas y fár-

macos, y reacción de hipersensibilidad. En el cuadro 6-10
Puntos clave se mencionan las principales causas de estas tres categorías.
Si bien algunos casos son idiopáticos, el diagnóstico clínico
• Inflamación y lesiones del miocardio. se efectúa con base en el antecedente de inicio repentino de
• Las causas son muchas, pero la infección viral es la más síntomas parecidos a los de gripe, fiebre, frecuencia de pulso
frecuente. desproporcionada para la temperatura, insuficiencia cardiaca
• Generalmente se resuelve por completo. que avanza rápidamente y arritmias, en individuos previa-
• Rara vez progresa a cardiomiopatía dilatada. mente en buena forma física, sin datos de otra enfermedad,
en especial neumonía. El diagnóstico se puede confirmar me-
La miocarditis se define como inflamación del miocardio, diante biopsia cardiaca que demuestra infiltrado inflamatorio
excluida la reacción inflamatoria aguda del infarto del mio- en el miocardio que daña los miocitos.
C uadro 6-10. Causas de la miocarditis

Infecciosas Virus
Coxsackie A y B Virus que causan miocarditis sola o como principal característica
clínica
Ecovirus
Gripe A y B
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple Virus que muy frecuentemente causan enfermedades sistémicas
con miocarditis como posible componente
Varicela zoster
Parotiditis
Sarampión
Virus sincitial respiratorio
Virus de la poliomielitis
Virus de la hepatitis A
Bacterias
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Otros microorganismos
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Toxoplasma gondii
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
Enfermedad de Weil
Trichinella spiralis
Hongos
(Continúa)
EL CORAZÓN 141
C uadro 6-10. (Continuación)
Exotoxinas bacterianas
Difteria
Tifoidea
Fármacos tóxicos Fluorouracilo
Arsénico
Antimonio
Litio
Fenotiazinas
Reacción de Penicilina
hipersensibilidad Metildopa
farmacológica Estreptomicina
Sulfonilureas
Tetraciclina
Varios Fiebre reumática aguda
Enfermedades del tejido conectivo Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide
Rechazo de aloinjerto cardiaco
Idiopáticas Sarcoidosis (miocarditis granulomatosa)
Miocarditis de células gigantes (miocarditis de Fiedler)
TIPOS DE MIOCARDITIS
Miocarditis viral
El virus más frecuentemente implicado es el coxsackie B, si
bien persisten las controversias respecto del número exacto
de casos a que da lugar. Muchas enfermedades virales pueden
relacionarse con miocarditis (cuadro 6-10), que por lo general
es un componente menor de la enfermedad; la recuperación
completa es la regla. No obstante, en algunos casos se pro-
ducen daño grave e insuficiencia cardiaca mortal. Los adultos
jóvenes, en especial varones, son los más afectados, aunque
ningún grupo de edad está exento, ni siquiera los lactantes.
En algunos pacientes que presentan cardiomiopatía dilatada Figura 6-56. Corte histológico del miocardio que muestra un foco de
suelen encontrarse antecedentes de miocarditis viral. La in- miocarditis linfocítica.
munosupresión predispone a miocarditis por citomegalovirus.
En el estudio histológico se observa infiltración del miocardio
por células mononucleares (fig. 6-56), predominantemente de dos maneras, por fragmentos de vegetaciones infectadas
linfocitos y macrófagos, además de lesiones en los miocitos que forman émbolos hacia las coronarias o por la infección
en ausencia de fibrosis o hipertrofia de los miocitos sobrevi- de un microorganismo virulento que se propaga directa-
vientes. En la miocarditis por citomegalovirus se observan mente de las lesiones valvulares al miocardio.
inclusiones intracelulares características (cap. 19).
Miocarditis por protozoarios
Miocarditis supurativa Trypanosoma cruzi suele causar miocarditis aguda (enferme-
dad de Chagas), y es causa importante de morbilidad y mor-
La septicemia o piemia por Staphylococcus aureus o Strepto- talidad cardiacas en Sudamérica. La infección crónica da lugar
coccus pyogenes puede dar por resultado formación de abs- a agrandamiento del corazón, formación de tejido cicatrizal
cesos o infección diseminada con necrosis, respectivamente. ventricular e insuficiencia cardiaca que empeora, a menudo
La endocarditis infecciosa da lugar a abscesos miocárdicos con bloqueo cardiaco. Toxoplasma gondii se encuentra en todo

diferencia de la miocarditis tóxica, son pocas las lesiones de
miocitos, aunque puede haber inflamación de las paredes de
el mundo, pero, en clínica, sólo causa afecciones miocárdicas los vasos sanguíneos intramiocárdicos. La miocarditis gene-
importantes en sujetos inmunosuprimidos. ralmente se resuelve con rapidez y un mínimo de fibrosis al
suspenderse el fármaco perjudicial. Por otra parte, también
Miocarditis tóxica puede complicar la artritis reumatoide y el lupus eritematoso
sistémico, pero rara vez produce una enfermedad grave. La
Los agentes mencionados en el cuadro 6-10 actúan de ma- fiebre reumática aguda se aborda más adelante (pág. 144).
nera directa en el miocardio y producen muerte focal de
miocitos con respuesta inflamatoria secundaria que consta,
principalmente, de macrófagos con polimorfos y algunos Miocarditis idiopática
linfocitos. La magnitud de las lesiones tóxicas inducidas
por fármacos se relaciona con la dosis, y es acumulativa. Si En la sarcoidosis y la miocarditis de células gigantes idiopáti-
el individuo sobrevive, se cura, y se forma tejido cicatrizal ca se observan granulomas y células gigantes en el miocardio,
focal. En ocasiones se produce cardiomiopatía dilatada, en y si bien en la sarcoidosis menos del 5% de los pacientes
especial con las antraciclinas. En la actualidad, la difteria resulta con afección cardiaca diagnosticada en clínica, en la
rara vez causa miocarditis tóxica en los países desarrollados autopsia pueden encontrarse granulomas en el corazón hasta
por los programas de inmunización ya establecidos. en el 58% de los pacientes. La afección del miocardio suele
provocar una deformación de tejido cicatrizal ventricular ad-
Miocarditis por hipersensibilidad yacente a la formación del granuloma. La miocarditis de cé-
lulas gigantes produce áreas de necrosis y una reacción infla-
En la miocarditis por hipersensibilidad inducida por fárma- matoria relacionada que comprende macrófagos, eosinófilos
cos, la inflamación miocárdica ocurre poco después de que y células gigantes producto de macrófagos. Puede producirse
se administra el medicamento. Esta respuesta inflamatoria insuficiencia cardiaca y muerte repentina; se desconocen las
a menudo incluye grandes cantidades de eosinófilos pero, a causas de la miocarditis de células gigantes.
C uadro 6-11. Causas de la cardiomiopatía dilatada

Cardiomiopatías
Idiopática
Constituyen un grupo de padecimientos en que las anorma- Posinflamatoria Casi siempre viral, pero incluye proto-
lidades primarias son enfermedad y disfunción miocárdica (miocardítica) zoarios y bacterias
crónica que no son producto de sobrecarga de presión y vo-
lumen (con lo cual se excluyen la cardiopatía hipertensiva, Genética Con o sin miopatía de músculo estriado
la valvular y la congénita) ni de enfermedades cardiacas de Relacionada con errores congénitos del
origen isquémico. La clasificación más ampliamente acep- metabolismo, p. ej., deficiencia de carnitina
tada se basa en el tipo de anormalidad de la estructura y el o hemocromatosis
funcionamiento ventriculares observados en clínica, a saber, Ligada al sexo
cardiomiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva.
Nutricional Desnutrición proteica grave
Cardiomiopatía dilatada Deficiencia de selenio o tiamina
Metabólica Enfermedad endocrina, p. ej., diabetes,
Puntos clave hipoparatiroidismo, feocromocitoma
• Dilatación de las cuatro cavidades propia de insuficien- Uremia

cia cardiaca total. Tóxica Alcohol, fármacos, p. ej., quimioterápicos,
• El funcionamiento sistólico es inadecuado. en especial doxorrubicina
• La DCM es la etapa terminal de muchos fenómenos Metales pesados, p. ej., plomo, cobalto,
adversos para el miocardio. arsénico
• Anatomía patológica: distensión, hipertrofia y lesiones
de miocitos, fibrosis difusa. Relacionada
con el parto
Se dilatan las cuatro cavidades cardiacas (figs. 6-57 y 6-58), la cardio (cuadro 6-11), la mayor parte de los cuales se incluye
pared ventricular suele adelgazarse y los ventrículos a menudo en el grupo idiopático, que disminuirá a medida que la causa
tienen trombos murales. Se observa deterioro general grave de la DCM se defina con mayor precisión en cada paciente.
de la contracción. La cardiomiopatía dilatada (DCM) es la Se desconoce qué proporción se deriva de miocarditis viral
etapa terminal de diversos fenómenos adversos para el mio- crónica. Son muchas las causas genéticas de la quinta parte
EL CORAZÓN 143
de los casos hereditarios; las miopatías de músculo estriado,

como la distrofia miotónica y la distrofia de Duchenne/Becker
han sido ya definidas como causa de DCM. Por otra parte,
cada vez son más las mutaciones de genes implicadas en la
cadena respiratoria que se detectan en la DCM. En el estudio
al microscopio puede observarse hipertrofia de miocitos, va-
cuolación y pérdida miofibrilar con fibrosis intersticial difusa
e inflamación crónica focal, en diferentes proporciones, pero
estos cambios no son específicos de la DCM (fig. 6-59).
Cardiomiopatía hipertrófica
Puntos clave
• Causa muerte repentina.
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo (por lo general
Figura 6-57. Corazón enormemente agrandado que muestra una forma
asimétrica), que afecta especialmente el tabique inter-
globular notoria en la cardiomiopatía dilatada.
ventricular.
• Disfunción diastólica y sistólica.
• Muchos casos se deben a mutaciones del gen que codi-
fica para la proteína contráctil del miocito, en especial
la cadena pesada de miosina.
• Anatomía patológica: hipertrofia y desarreglo de mio-
citos, fibrosis difusa variable.
La cardiomiopatía hipertrófica por lo general provoca muerte

repentina en adultos jóvenes, pero puede presentarse a cual-
quier edad, con ataques sincopales, angina o disnea; se sabe de
casos de atletas. Generalmente se diagnostica por ecocardiogra-
fía, siendo su principal característica la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, sin dilatación de la cavidad. La hipertrofia puede ser
simétrica o asimétrica (fig. 6-60); esta última suele predominar
en el tabique interventricular. El ventrículo derecho, en par-
ticular la pared anterior del tracto de salida, también resulta
afectado en muchos casos. Las anormalidades funcionales resul-
tantes son disfunción diastólica caracterizada por reducción de
la adaptabilidad ventricular y del llenado diastólico; obstrucción
Figura 6-58. Ecocardiografía que muestra dilatación de las cuatro variable del tracto de salida del ventrículo izquierdo por con-
cavidades cuyas paredes se han adelgazado. tacto entre la cúspide anterior de la válvula mitral y el tabique
interventricular hipertrofiado durante la sístole, así como dis-
función de la válvula mitral, incluida regurgitación.
Figura 6-59. El miocardio de la cardiomiopatía dilatada muestra Figura 6-60. Ventrículo izquierdo muy hipertrofiado en la cardiomiopatía
vacuolización de miocitos y fibrosis difusa. hipertrófica con algo de hipertrofia asimétrica.
por la formación en el miocardio de una capa difusa de tejido

denso, de color blanco, compuesto en su mayor parte de fibras
elásticas con disposición paralela, por lo general en la aurícula
y el ventrículo izquierdo; suele relacionarse con anormalidades
cardiacas congénitas, como estenosis aórtica o mitral congénita.
Se ha sugerido que la fibroelastosis endomiocárdica simplemen-
te es una reacción a otras enfermedades cardiacas en etapas tem-
pranas de la niñez, más que una enfermedad independiente.
Cardiopatía amiloide
Cualquiera de los tipos conocidos de amiloide puede depo-
sitarse en el miocardio y causar disfunción cardiaca restric-
tiva, de tal forma que el ventrículo izquierdo no crece, o se
agranda. El amiloide depositado en el intersticio que rodea
a los miocitos causa atrofia y pérdida progresiva de miocitos,
Figura 6-61. Foco de miocitos hipertrofiados anormales en la de modo que se deteriora la función ventricular; también
cardiomiopatía hipertrófica. La disposición irregular denota desarreglo que pueden resultar afectados los vasos intramiocárdicos. La fre-
se relaciona con fibrosis intersticial.
cuencia del depósito de amiloide aumenta después de los
70 años de edad, ya sea que este amiloide cardiaco ―senil‖ se
La enfermedad se debe a mutaciones hereditarias o es- limite a las aurículas o afecte también los ventrículos.
pontáneas en genes que codifican para proteínas del filamento
contráctil de miocito; aproximadamente el 50% de los pa- Cardiopatía reumática
cientes tiene anormalidades en el gen del cromosoma 14, el
cual codifica para la cadena pesada de la miosina cardiaca. Las Fiebre reumática aguda
mutaciones de la miosina que causan el mayor cambio de la Es una enfermedad multisistémica aguda cuyas principales lesio-
carga molecular dan lugar a manifestaciones clínicas más gra- nes ocurren en el corazón, las articulaciones y los tejidos subcu-
ves; otras parecen relativamente benignas y se relacionan con táneos. Aparece dos a cuatro semanas después de un ataque de
un lapso de vida normal. En una sola familia con una mutación faringitis estreptocócica, con incidencia máxima entre los 5 y los
idéntica, suele haber notables diferencias en el fenotipo, de 15 años de edad. Los síntomas pueden ser leves, pero general-
modo que otros genes polimórficos, como los que codifican mente se producen fiebre, taquicardia, malestar general y artral-
para la enzima convertidora de angiotensina, también influyen gia migratoria; las articulaciones afectadas suelen estar hinchadas.
en la hipertrofia de los miocitos. Asimismo, se ha observado No hay una prueba específica para la fiebre reumática, pero por
que las mutaciones de los genes que codifican para la troponina lo general se observan ESR alta, anemia, leucocitosis leve y au-
T y la propiomiosina, ambas proteínas fibrilares de sarcómero mentos en la titulación de los anticuerpos estreptocócicos, como
de miocito, producen cardiomiopatías hipertróficas. la antiestreptolisina O (ASO). La incidencia de esta enfermedad
El estudio al microscopio muestra una hipertrofia de ha disminuido mucho en los países desarrollados, probablemente
miocitos con disposición de éstos en espiral, que se conoce como consecuencia de mejores condiciones de vida y el uso de
como desarreglo (fig. 6-61), atribuible a su contenido de antibióticos; como quiera que sea, aún es frecuente en partes
filamentos contráctiles anormales. El grado de formación de África, India, Oriente Medio y Sudamérica.
de tejido cicatrizal miocárdico es variable. La fiebre reumática resulta en pancarditis, y esta lesión
miocárdica difusa puede provocar insuficiencia cardiaca
Cardiomiopatía restrictiva durante la enfermedad aguda, y en ocasiones conduce a la
Es la forma menos frecuente; los dos subtipos principales son muerte, pero casi siempre se recupera totalmente la función
fibrosis endomiocárdica y fibroelastosis endocárdica. En am- miocárdica. Las lesiones valvulares son indetectables en clí-
bas, la fibrosis produce relajación diastólica anormal con tras- nica durante la etapa aguda de la enfermedad, aunque puede
tornos del llenado diastólico y disfunción diastólica progresiva haber datos de incompetencia mitral secundaria a dilatación
resultante. También se observa disfunción sistólica variable. del ventrículo izquierdo. La invalidez subsiguiente se debe
En la fibrosis endomiocárdica, se produce fibrosis del en- a lesiones crónicas de las válvulas cardiacas. La formación
docardio y del miocardio subyacente de los tractos de entrada de tejido cicatrizal produce deformación permanente, que
de uno de los ventrículos, o de ambos, que restringe la contrac- tarda en formarse un mínimo de 10 años después del primer
ción ventricular. La fibrosis también afecta a los músculos pa- ataque y que a menudo conduce a insuficiencia cardiaca cró-
pilares y las cuerdas tendinosas que resultan en incompetencia nica. La fiebre reumática tiende a recurrir luego de ataques
de la válvula mitral, la tricúspide o ambas, además de posible subsiguientes de faringitis estreptocócica, y cada recurrencia
embolia de trombos murales. Se produce en los trópicos y incrementa el riesgo de enfermedad valvular grave.
en zonas templadas del mundo. La eosinofilia notoria es fre-
cuente, y se supone que este tipo de fibrosis se debe a lesiones Patología de la fiebre reumática aguda
del endomiocardio por eosinófilos activados circulantes que
liberan proteínas básicas de gránulos eosinófilos. Puntos clave
La fibroelastosis endomiocárdica es causa frecuente de insu- • Pancarditis: endocarditis, miocarditis y pericarditis.
ficiencia cardiaca progresiva en lactantes y niños de corta edad
EL CORAZÓN 145
Valvulopatía reumática crónica

• La endocarditis crónica puede dar lugar a valvulopatía
reumática crónica.
• La miocarditis puede causar arritmias, insuficiencia Puntos clave
cardiaca y, rara vez, la muerte.
• En general, la pericarditis fibrinosa aguda no causa efec- • Provoca la fusión de las comisuras de las cúspides de
tos importantes a largo plazo. válvula, así como fibrosis y calcificación de cúspide.
• Se observa estenosis o regurgitación de válvula, o ambas.
• La válvula mitral y la aórtica son las afectadas con ma-
yor frecuencia.
La endocarditis comprende edema difuso y un infiltrado • Predispone a endocarditis infecciosa.
inflamatorio leve, pero es más importante que se forman
vegetaciones trombóticas pequeñas a lo largo de las líneas
de aposición de las cúspides valvulares, particularmente en La valvulopatía crónica aparece incluso 30 años después de una
la válvula mitral, así como en las cuerdas tendinosas. Las fiebre reumática aguda; cuando la fiebre reumática se presentó
vegetaciones son sésiles, constan principalmente de plaquetas durante la niñez y si los ataques son repetitivos, el riesgo de
y no dan lugar a émbolos sistémicos. Estos primeros cam- enfermedad valvular crónica es mayor. En casos graves la valvu-
bios van seguidos de la organización de las vegetaciones y lopatía suele hacerse presente al final de la niñez, especialmente
el consiguiente engrosamiento fibroso y la vascularización en países en desarrollo; hasta en el 30% de los casos agudos las
de las cúspides. La unión fibrosa entre bordes de cúspides lesiones valvulares crónicas conducen a insuficiencia cardiaca.
adyacentes empieza en las comisuras, con engrosamiento, Los datos anatomopatológicos de la valvulopatía reumá-
acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas. La lesión tica crónica son fusión de comisuras, fibrosis de cúspide con
valvular se agrava con ataques agudos recurrentes, fibrosis y retracción, que reduce el área de la cúspide, y calcificación
deformidad progresivas. de ésta; estos cambios dan lugar a todas las permutaciones
La miocarditis se caracteriza por la formación de pe- de estenosis o regurgitación valvulares, o ambas (fig. 6-62).
queños granulomas de células gigantes, llamados cuerpos de Es característico que resulte afectada más de una válvula
Aschoff, en el tejido conectivo del miocardio, especialmente con una mezcla de anormalidades funcionales. Aproxima-
en la aurícula y el ventrículo izquierdos. Con el tiempo, és- damente en el 50% de los casos se observa afección mitral y
tos sanan y dejan pequeñas cicatrices focales. La pericarditis aórtica (fig. 6-67, pág. 150), y más o menos en el 25% sólo
fibrinosa aguda suele relacionarse con un derrame seroso; afectación mitral; en el 15% de los casos resultan afectadas
generalmente es transitoria y, aun cuando puede provocar todas las válvulas. El aumento de la tensión hemodinámica
fibrosis y adherencias pericárdicas, no suele haber secuelas probablemente explique la susceptibilidad de las válvulas
graves a largo plazo. mitral y aórtica; las válvulas del hemicardio derecho rara vez
son las únicas afectadas. La valvulopatía reumática crónica
Cambios en otros tejidos predispone a endocarditis infecciosa (pág. 149).
Sinovitis.
Nódulos subcutáneos.
Exantemas cutáneos.
Encefalitis y corea.
Las articulaciones muestran sinovitis leve, a veces acompa-
ñada por derrames. Aparecen nódulos subcutáneos en las
prominencias óseas de los brazos y las piernas, casi siempre
en la superficie extensora del codo; dichos nódulos suelen
medir de 1 a 2 cm de diámetro, son indoloros y semejan
cuerpos de Aschoff grandes. Por otra parte, pueden presen-
tarse diversos exantemas cutáneos eritematosos, siendo el
más frecuente el eritema marginado, así como encefalitis
leve que causa corea. Estas manifestaciones pueden aparecer
durante el ataque agudo de fiebre reumática o de manera
independiente.
Patogenia
Figura 6-62. Válvula mitral con acortamiento y engrosamiento graves de
La fiebre reumática aguda se presenta después de una in-
las cúspides, así como acortamiento y fusión de las cuerdas tendinosas.
fección faríngea por Streptococcus pyogenes del grupo A de
Lancefield más o menos en el 3% de los afectados. En casos
letales, el microorganismo no se encuentra en el corazón y Cardiopatía valvular
la pancarditis no se debe a toxinas estreptocócicas. La fiebre
reumática aguda es una reacción inmunológica que impli- Las anormalidades de las válvulas cardiacas pueden ser con-
ca tanto inmunidad mediada por células como anticuerpos génitas o adquiridas. En muchos países en desarrollo, la fie-
contra antígenos estreptocócicos que muestran reacciones bre reumática aguda aún es la principal causa de cardiopatía
cruzadas con antígenos miocárdicos. valvular adquirida, pero en casi todos los países industrializa-
dos, la importancia de otras lesiones valvulares ha aumentado de hendidura oval, cuya área depende de la extensión de la
conforme la fiebre reumática aguda ha ido desapareciendo. La fusión de las cúspides, así como de su rigidez. La estenosis
valvulopatía reumática crónica ahora es más común en los gru- pura se produce cuando el diafragma es delgado y flexible.
pos de edad avanzada. Cualquier anormalidad de las válvulas El engrosamiento y la rigidez severos suelen provocar una
cardiacas incrementa el riesgo de endocarditis infecciosa. combinación de estenosis e incompetencia.
La reducción importante del tamaño del orificio valvular La estenosis mitral da por resultado hipertrofia y dilata-
(estenosis) aumenta la carga de presión en la cavidad preceden- ción auricular, a menudo acompañadas de fibrilación auricu-
te. Si no se cierra por completo (incompetencia), se produce lar. La trombosis suele ocurrir en la aurícula izquierda, empe-
regurgitación de sangre, que incrementa la carga de volumen en zando en el apéndice, lo cual puede causar embolia sistémica,
ambos lados de la válvula. Es probable que siendo grave uno u por ejemplo, con infarto cerebral. La hipertensión venosa y
otro defecto, cause insuficiencia cardiaca. Las lesiones valvulares
el edema pulmonares causan disnea y tos persistente. Los
se diagnostican y evalúan principalmente con ecocardiografía y ataques de edema pulmonar agudo se desencadenan con el
ultrasonografía Doppler. La reparación o el remplazo quirúrgico ejercicio y sobreviene disnea paroxística nocturna. La he-
producen buenos resultados en el paciente idóneo. moptisis leve se debe a hemorragia proveniente de capilares
pulmonares ingurgitados. La hipertensión venosa pulmonar
Patología de válvulas cardiacas individuales provoca un aumento del tono e hipertrofia del árbol arterial
Válvula mitral pulmonar que resulta en hipertensión pulmonar, hipertrofia
del ventrículo derecho e insuficiencia del hemicardio dere-
El funcionamiento de la válvula mitral depende de la eficiencia
cho. En la estenosis mitral pura, el ventrículo izquierdo es
mecánica de sus cúspides, cuerdas y músculos papilares, de
de tamaño normal o más pequeño.
la flexibilidad y el tamaño del anillo valvular fibroso, y de la
suficiencia de la contracción del ventrículo izquierdo, que en Insuficiencia mitral
circunstancias normales disminuye a la mitad el área del orifi-
cio durante la sístole. Cada cúspide consta de una placa fibrosa Puntos clave
central cubierta en ambos lados por tejido conectivo subendo-
telial laxo; normalmente las cúspides son avasculares. • Las causas son posreumática, endocarditis infecciosa,
válvula mitral inestable, enfermedad del músculo pa-
Estenosis mitral (figs. 6-62 y 6-63) pilar, dilatación del anillo de la válvula.
• Provoca hipertrofia compensadora del ventrículo iz-
Puntos clave quierdo.
• Trastornos de funcionamiento e insuficiencia del ven-
• Casi siempre se debe a fiebre reumática. trículo izquierdo.
• Hay dilatación, fibrilación y trombosis auriculares.
• Lleva a hipertensión venosa y edema pulmonares.
En el cuadro 6-12 se enumeran las principales causas de
• La hipertensión arterial pulmonar causa hipertrofia e
incompetencia mitral, que pueden dividirse en tres grupos
insuficiencia del ventrículo derecho.
principales.
La cardiopatía reumática causa la mayor parte de los casos de Lesiones de las cúspides y las cuerdas valvulares
estenosis mitral; en ocasiones se observan lesiones similares
en pacientes con lupus eritematoso sistémico (págs. 26 y 27). La formación de tejido cicatrizal posinflamatoria de la válvula
En la enfermedad reumática crónica, los cambios antes des- mitral suele observarse después de endocarditis reumática o
critos llevan a fusión de la cúspide, que conlleva a la forma- infecciosa y, si es grave, mantendrá las cúspides parcialmente
ción de un diafragma fibroso con un orificio central en forma abiertas. El incremento de la rigidez y la fusión de las cúspides a
menudo dan lugar a una combinación de estenosis e incompe-
tencia; la incompetencia pura es poco común. La incompeten-
cia mitral repentina en la endocarditis infecciosa es resultado
de perforación de las cúspides o rotura de las cuerdas.
El síndrome de válvula mitral inestable o de prolapso de
cúspide de la válvula mitral adquiere importancia a medida
que declina la incidencia de la enfermedad cardiaca reumática,
y es incluso menor en el 15% de las mujeres y el 3% de los va-
rones, si bien aumenta conforme avanza la edad. Las cúspides
y las cuerdas valvulares se distienden y estas últimas se pueden
romper por degeneración mixoide del centro de tejido fibroso
denso. Durante la sístole ventricular, la tensión de las cúspides
valvulares se reduce y las cuerdas se tensan bruscamente con
un chasquido sistólico audible. Parte de una de las cúspides, o
las dos completas, sobresalen hacia la aurícula. El chasquido va
seguido de un soplo sistólico por la regurgitación. En la autop-
sia, las cúspides semejan un domo con el abultamiento hacia
Figura 6-63. La válvula mitral, la aórtica y la tricúspide visualizadas a la aurícula (fig. 6-64). En general, la incompetencia es leve,
través de la aurícula. Se observa estenosis mitral y estenosis aórtica grave. a menos que una o más de las cuerdas se rompa. La válvula
EL CORAZÓN 147
C uadro 6-12. Causas de la insuficiencia mitral lesión de origen isquémico también conlleva la formación de teji-
do cicatrizal en el músculo papilar y disfunción de este último.
Enfermedad de cúspide
Fibrosis y contracción Enfermedad reumática, lupus La dilatación de la válvula mitral por lo general se debe a di-
eritematoso sistémico (raro) latación de un ventrículo izquierdo insuficiente
Estiramiento Válvula mitral inestable, sín- Rara vez ocurre como evento primario, por ejemplo, en el
drome de Marfan síndrome de Marfan.
Perforación Endocarditis infecciosa La incompetencia de la válvula mitral permite la regurgi-
Enfermedad de la cuerda tación de sangre hacia la aurícula izquierda durante la sístole
tendinosa ventricular, de modo que la aurícula izquierda se distiende. El
Acortamiento o fusión Enfermedad reumática volumen adicional de sangre regresa libremente al ventrículo
Distensión Válvula mitral inestable, sín- izquierdo durante la diástole ventricular, de modo que la disten-
drome de Marfan sión del ventrículo izquierdo por la carga de volumen adicional
Ruptura Válvula mitral inestable, endo- provoca contracciones más enérgicas. Cuando la incompetencia
carditis infecciosa mitral es gradual, hay tiempo para que el ventrículo izquierdo
se hipertrofie y, a menos que el escape sea grave, le permite
Enfermedad de músculo expulsar la cantidad normal de sangre hacia la aorta. Sin em-
papilar bargo, se reduce el volumen sistólico eficaz máximo, igual que
Infarto y ruptura Cardiopatía isquémica la tolerancia al ejercicio; los síntomas de presentación suelen
Formación de tejido Cardiopatía isquémica ser fatiga y debilidad. Los ataques de edema pulmonar agudo
cicatrizal con disnea de esfuerzo y nocturna son mucho menos frecuentes
que en la estenosis mitral. Aun cuando la fibrilación auricular es
Enfermedad de anillo
común, la trombosis de la aurícula izquierda y los fenómenos
valvular
embólicos ocurren menos a menudo que en la estenosis mitral.
Dilatación Ventrículo izquierdo dilatado e Con el tiempo, el incremento de la carga de volumen lleva a
insuficiente, síndrome de Mar- insuficiencia del ventrículo izquierdo, y conforme sus contrac-
fan, válvula mitral inestable ciones se debilitan y se acumula sangre residual, la presión en
Calcificación Edad avanzada la aurícula izquierda aumenta, de modo que podrían produ-
cirse hipertensión venosa y edema pulmonar. La muerte suele
ser producto de insuficiencia del ventrículo izquierdo, pero en
algunos pacientes, la hipertensión venosa pulmonar lleva a hi-
pertensión de la arteria pulmonar, hipertrofia del ventrículo
derecho e insuficiencia de este último.
En la incompetencia mitral aguda, el ventrículo izquierdo
es incapaz de compensar y pronto aparece la insuficiencia.
La aurícula izquierda no se puede dilatar con rapidez para
adaptarse al volumen de sangre adicional que entra, de tal
suerte que la presión se incrementa rápidamente y se produ-
ce hipertensión venosa y edema pulmonar grave.
Válvula aórtica
Estenosis córtica
Puntos clave
• Las principales causas son estenosis aórtica calcificada,
Figura 6-64. Válvula mitral inestable vista a través de la aurícula que muestra idiopática, y cardiopatía reumática.
cúspides blandas engrosadas y distendidas, abultadas hacia la aurícula. • Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo.
• El riego coronario inadecuado desemboca en síncope y
mitral inestable puede complicar el síndrome de Marfan, la angina.
osteogénesis imperfecta o el seudoxantoma elástico. Cuando • Riesgo importante de muerte cardiaca repentina.
es grave, también resulta afectada la válvula aórtica. • A la larga se produce insuficiencia del ventrículo iz-
quierdo.
Isquemia del músculo papilar
La pérdida de contractilidad de un músculo papilar como resul- En Reino Unido, casi dos terceras partes de los casos se deben
tado de isquemia provoca incompetencia mitral porque permite a estenosis aórtica calcificada, y en pacientes de menos de 70
el prolapso de la cúspide hacia la aurícula. Después de un infarto años de edad casi todas son válvulas bicúspides congénitas calci-
del miocardio, la rotura de un músculo papilar infartado puede ficadas (fig. 6-65). La endocarditis reumática explica alrededor
causar incompetencia repentina y grave, con insuficiencia del del 20% de los casos, 5% se debe a otras anormalidades congé-
ventrículo izquierdo que conduce rápidamente a la muerte. La nitas, y el 10% restante carece de una causa identificable.
C uadro 6-13. Causas de la incompetencia aórtica
Enfermedad de cúspide
Fibrosis, calcificación y Enfermedad reumática, este-
contracción nosis aórtica calcificada senil,
válvula bicúspide
Distensión Cambio mixoide
Perforación Endocarditis infecciosa
Enfermedad del manguito
aórtico
Dilatación inflamatoria Sífilis, enfermedad relacionada
con HLA-B27 (en especial es-
Figura 6-65. Dos válvulas aórticas extirpadas quirúrgicamente por pondilitis anquilosante), artritis
estenosis aórtica calcificada, fenómeno ocurrido prematuramente porque reumatoide, aortitis de células
las válvulas fueron bicúspides congénitas. gigantes
En la valvulopatía aórtica posreumática las cúspides se en- Dilatación no Síndrome de Marfan, necrosis
grosan y vascularizan, además de tornarse rígidas y fusionarse inflamatoria quística idiopática de la media,
parcialmente. La estenosis por lo general se combina con in- edad avanzada
competencia, y en más del 90% de los casos también resulta Trastornos de la pared Disección, síndrome de Marfan,
afectada la válvula mitral. Por el contrario, la estenosis aórtica aórtica traumatismo con pérdida del
calcificada generalmente se relaciona con válvula mitral normal apoyo de cúspide
y se presenta como estenosis, normalmente sin incompetencia
grave. Los cambios en la estenosis aórtica calcificada constituyen
una exageración de los observados a edad avanzada, las cúspides
se engrosan y se tornan fibróticas, con nódulos irregulares de cal- La cardiopatía reumática sigue siendo una causa importante
cificación distrófica; estos cambios generalmente empiezan en la de incompetencia de la válvula aórtica por el engrosamiento
base de las cúspides y se extienden hacia el borde libre; la rigidez fibroso y la contracción de las cúspides, en general combinados
de la cúspide resultante convierte al orificio en una hendidura con estenosis aórtica y, en la mayoría de los pacientes, también
estrecha. La estenosis aórtica calcificada en una válvula aórtica enfermedad de la válvula mitral. La estenosis calcificada de la
bicúspide congénita, aparece en un grupo de menor edad, por válvula aórtica también puede relacionarse hasta cierto punto
lo general entre los 40 y 60 años. En la estenosis congénita de con la incompetencia, mientras que algunas válvulas bicúspides,
la válvula aórtica, las cúspides suelen fusionarse y formar un en particular aquellas con cúspides más o menos desiguales, son
diafragma con un orificio excéntrico central. incompetentes desde el nacimiento o se tornan incompetentes
La reducción de más del 50% del orificio de la válvula aórtica más tarde. La endocarditis infecciosa puede erosionar y romper
aumenta de manera significativa la resistencia a la expulsión de una cúspide y provocar la incompetencia aórtica aguda.
sangre hacia la aorta y se produce hipertrofia compensadora del La dilatación del manguito de la válvula aórtica causa
ventrículo izquierdo. En la mayoría de los pacientes, con esto incompetencia aórtica. La aortitis puede ser provocada por la
se mantiene un gasto cardiaco adecuado durante muchos años, sífilis (fig. 6-66) o relacionarse con artritis seronegativa como
pero para lograr este estado de compensación, el ventrículo iz- espondilitis anquilosante y síndrome de Reiter. El estiramien-
quierdo debe generar una presión considerable, incluso de más to no inflamatorio del manguito de la válvula aórtica se ve en
de 250 mmHg. Puesto que en la aorta la presión no se incremen- el síndrome de Marfan y en otros síndromes genéticos raros
ta, y puede llegar a ser menor de lo normal durante la diástole que dan lugar a defectos de la síntesis del tejido conectivo;
ventricular, la presión de riego coronario disminuye. Esto, con es una complicación rara de la arterioesclerosis extrema a
insuficiencia del ventrículo izquierdo, predispone a angina de edad avanzada. La disección de la parte proximal de la aorta
pecho, que puede ocurrir sin ateroma coronario. Son frecuentes puede afectar el manguito de la válvula aórtica y dar lugar al
los desmayos, quizá por arritmias transitorias, y hasta el 15% de prolapso de una o más cúspides porque pierden su fijación,
las personas con estenosis aórtica muere repentinamente, proba- de modo que se produce incompetencia aórtica aguda.
blemente por fibrilación ventricular. La muerte también puede El ventrículo izquierdo muestra hipertrofia y dilatación como
sobrevenir por insuficiencia del hemicardio izquierdo. respuesta a mayores cargas de volumen y presión, que resultan
en incremento de la presión arterial sistólica; durante la diástole,
Insuficiencia aórtica
la regurgitación de sangre provoca una disminución rápida, hasta
que la presión aórtica es anormalmente baja, de tal forma que
Puntos clave la presión del pulso aumenta y resulta en un pulso ―saltón‖ (en
• Las principales causas son posreumática, estenosis aór- martillo de agua). Un estado compensado puede durar muchos
tica calcificada, dilatación del manguito aórtico, endo- años, pero el flujo sanguíneo coronario, alterado por la baja de
carditis infecciosa (cuadro 6-13). presión diastólica, puede no satisfacer las demandas del ven-
• Lleva a pulso irregular (con ―saltos‖) e insuficiencia del trículo izquierdo hipertrofiado y, así como en la estenosis aórtica,
ventrículo izquierdo con dilatación. la angina de pecho suele ser una de las características. Aunque
• Angina por riego coronario inadecuado. las arritmias y la muerte repentina son menos frecuentes que en
• A la larga se produce insuficiencia del ventrículo iz- la estenosis aórtica, el ventrículo izquierdo finalmente presenta
quierdo. insuficiencia, que culmina con la muerte.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA 149
Válvula pulmonar
La estenosis pulmonar es congénita con mucha frecuencia,
y también una característica del síndrome carcinoide. El re-
sultado es hipertrofia del ventrículo derecho e insuficien-
cia del mismo. La insuficiencia pulmonar es casi siempre
consecutiva a hipertensión pulmonar con dilatación de la
arteria pulmonar y del anillo valvular; también se observa
en el síndrome carcinoide o como malformación congénita,
y rara vez en la endocarditis infecciosa. Sus efectos no son
graves, a menos que haya hipertensión pulmonar y, de he-
cho, la válvula se puede extirpar en pacientes afectados por
endocarditis infecciosa resistente a tratamiento y que afecta
la válvula, sin alterar mucho la función cardiaca.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Puntos clave
• Infección de la válvula con formación de vegetaciones
trombóticas.
• La virulencia de los microorganismos dicta la gravedad
de la infección y la magnitud de la lesión de la válvula.
• Los factores predisponentes son valvulopatía preexis-
tente, inmunosupresión y bacteriemia.
• Las complicaciones son lesión valvular, insuficiencia car-
diaca, embolia séptica, toxemia y glomerulonefritis.
Los microorganismos que entran al torrente sanguíneo gene-

ralmente se eliminan con rapidez, pero en ciertas circunstan-
cias pueden infectar la superficie endocárdica, por lo general
de las cúspides valvulares. La lesión endocárdica da lugar a la
formación de trombos conocidos como vegetaciones, dentro
Figura 6-66. Aortitis sifilítica que causa engrosamiento y distensión de la de los cuales proliferan los microorganismos. La endocarditis
raíz de la aorta, así como incompetencia aórtica. infecciosa se caracteriza por fiebre, toxemia, fenómenos em-
bólicos, insuficiencia cardiaca y, a veces, glomerulonefritis.
Tradicionalmente, la endocarditis infecciosa se ha clasificado
como aguda y subaguda. La primera afecta al corazón normal
Válvula tricúspide y produce la muerte con rapidez porque se debe a microor-
La causa más frecuente de las enfermedades primarias de la ganismos muy virulentos, en tanto que la subaguda afecta a
válvula tricúspide es la endocarditis infecciosa por abuso de corazones dañados y da lugar a enfermedades prolongadas,
las drogas por vía intravenosa. Además de la válvula mitral y es producida por microorganismos menos virulentos. Esta
y la aórtica, la tricúspide resulta afectada más o menos en el distinción es valiosa, pero muchos pacientes presentan carac-
15% de los casos de enfermedad valvular posreumática. Los terísticas intermedias, de modo que es mejor considerar a la
cambios de la válvula tricúspide son similares a los observados endocarditis infecciosa como un espectro patológico.
en la válvula mitral, pero son menos graves, y dan lugar a este- Todas las personas presentan bacteriemia transitoria, por
nosis pura o estenosis e incompetencia. El síndrome carcinoide ejemplo, por masticar alimentos duros y cepillarse vigorosa-
(pág. 256) puede provocar estenosis tricuspídea, sea pura o mente los dientes. Los furúnculos, la neumonía y la infección de
combinada con insuficiencia. La estenosis también puede ser las vías urinarias, el tubo digestivo y las vías biliares también se
producto de malformaciones congénitas de la válvula. La in- relacionan con bacteriemia. El abuso de las drogas por vía intra-
suficiencia pura por dilatación del anillo valvular es una de las venosa está adquiriendo importancia como causa de infecciones
características de la insuficiencia del ventrículo derecho. de la válvula tricúspide y la pulmonar. Las intervenciones qui-
La estenosis o la insuficiencia tricuspídea, o una combina- rúrgicas, e incluso procedimientos menores, como tratamien-
ción de ambas, tienen efectos similares. La presión se incre- tos odontológicos, sondeo uretral, cistoscopia y sigmoidoscopia,
menta en la aurícula derecha, que se dilata; la presión venosa también causan bacteriemia transitoria. Estos procedimientos
central aumenta y la hipertensión venosa sistémica provoca no conllevan un riesgo importante de endocarditis infecciosa
edema periférico. Con estenosis mitral e insuficiencia del ven- a menos que haya una enfermedad valvular predisponente o
trículo izquierdo coexistentes, las lesiones tricuspídeas tienden depresión de los mecanismos de defensa del huésped. Menos
a reducir el grado de hipertensión venosa pulmonar, limitando del 10% de los pacientes con endocarditis presenta un sitio de
el volumen de sangre que llega al lado izquierdo del corazón. entrada obvio para el microorganismo.
La deformación de las válvulas cardiacas predispone a frecuente y grave en la endocarditis infecciosa aguda, pues
endocarditis infecciosa: enfermedad reumática crónica, es- la infección puede extenderse de la base de la cúspide de la
tenosis aórtica calcificada, válvula mitral inestable, válvula válvula al miocardio adyacente y la raíz aórtica. Las vegeta-
aórtica bicúspide congénita y cambios relacionados con la ciones constan mayormente de fibrina, plaquetas, colonias
edad. En los niños, las lesiones cardiacas congénitas predis- de microorganismos y, a menudo, de escasos polimorfonu-
ponen a infección; otros factores predisponentes son: pró- cleares. La cúspide subyacente se inflama y puede mostrar
tesis valvulares, catéteres intracardiacos y marcapasos. La necrosis focal.
superficie deformada de las válvulas estimula la formación de
trombos pequeños en los cuales los microorganismos atrapa- Datos clínicos y evolución
dos, protegidos contra las defensas circulantes del huésped,La endocarditis infecciosa subaguda es de inicio insidioso,
se multiplican e invaden la válvula subyacente. con fiebre, malestar general y anemia leve; pueden aparecer
La inmunodeficiencia y los trastornos del funcionamientopetequias en la piel, las mucosas y la retina, además de he-
de los fagocitos, por enfermedad natural o por terapia cito-morragias ―en astilla‖ bajo las uñas. Algunos de estos cam-
tóxica, predisponen a endocarditis infecciosa. La incidenciabios probablemente sean de origen embólico. El bazo suele
cada vez mayor en el anciano tal vez se relacione, en parte,estar crecido y palpable (fig. 6-68). Por otra parte, los soplos
con declinación de la función inmunológica. cardiacos dependen de cardiopatía previa, o bien aparecer y
cambiar de calidad a medida que las vegetaciones progresan.
Endocarditis infecciosa subaguda Conforme éstas crecen y se desintegran, los émbolos pueden
causar infarto cerebral, del miocardio, el bazo (fig. 6-68)
Generalmente se produce por bacterias poco virulentas, casi
y los riñones. La hematuria macroscópica o microscópica
siempre del grupo ―viridans‖ de estreptococos α hemolíti-
puede ser producto de infarto renal o de glomerulonefritis,
cos, que forma parte de la flora normal de la boca y la fa-
ringe, importante en la infección periodontal. También son
importantes los estreptococos del grupo D, los comensales
del intestino, y Staphylococcus epidermidis, comensal de la
piel que infecta catéteres venosos y alambres de marcapaso
permanentes. Otros bacilos gramnegativos, como Coxiella,
Mycoplasma y hongos, son menos frecuentes. La endocardi-
tis por hongos y levaduras tiende a presentarse en quienes
abusan de las drogas por vía intravenosa; en pacientes con
inmunosupresión, la infección por Candida y Aspergillus es
más frecuente.
Patología
Las vegetaciones valvulares constan de trombos blandos y
friables cuyo diámetro varía de unos milímetros a varios cen-
tímetros; por lo general aparecen en la superficie de contacto
de una cúspide y se proyectan a partir de ésta (fig. 6-67). Los
microorganismos acaban por invadir la cúspide y pueden dar
lugar a necrosis y ruptura. La afección de las cuerdas es más
Figura 6-67. Vegetaciones de una válvula aórtica infectada en la

endocarditis bacteriana subaguda. La válvula está engrosada, muestra Figura 6-68. Endocarditis infecciosa subaguda de la válvula aórtica en un
tejido cicatrizal y se ha fusionado en las comisuras debido a lesiones corazón dilatado. El bazo también está crecido y muestra un infarto por
reumáticas previas. embolia.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA 151
esta última mediada por depósitos de complejos inmunes válvula; constan principalmente de fibrina con grandes agrupa-
(pág. 377). La endocarditis infecciosa subaguda no tratada, ciones de microorganismos rodeadas por neutrófilos polimor-
siempre causa la muerte en el transcurso de algunos meses fonucleares. La invasión rápida de las cúspides causa necrosis,
por insuficiencia cardiaca o renal, o por fenómenos embóli- supuración y, a menudo, ruptura completa, siendo frecuentes
cos. Los hemocultivos y la ecocardiografía para visualizar las en las cuerdas tendinosas. La invasión local del miocardio o la
válvulas son obligatorios; la terapia antimicrobiana apropiada aorta adyacente da lugar a la formación de abscesos.
reduce la mortalidad, que sigue siendo alta incluso cuando
se identifica el microorganismo infectante. Lesiones que simulan endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa aguda Endocarditis trombótica no bacteriana
También denominada endocarditis marántica o terminal,
Es una infección bacteriana aguda grave que suele afectar la
consiste en pequeños trombos de las válvulas cardiacas, ge-
válvula mitral y la aórtica, pero la tricúspide suele infectarse
neralmente a manera de parches a lo largo de las líneas de
en quienes abusan de las drogas por vía intravenosa. Sta-
cierre de las cúspides de la válvula mitral y la aórtica que pro-
phylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y enterococos son
bablemente se producen por un estado de hipercoagulación,
la causa más frecuente; el hemocultivo casi siempre resulta
pues se observan lesiones idénticas en todos los pacientes
positivo. A medida que se destruyen las cúspides de las vál-
con DIC aguda. Por lo general son asintomáticas, pero tan-
vulas, al auscultar se detectan soplos cardiacos que cambian
to la embolia sistémica como la infección secundaria de los
con rapidez. Hay septicemia y fenómenos embólicos y, sin
trombos son complicaciones bien conocidas. Es característico
tratamiento, la enfermedad pronto desemboca en la muerte
que se produzca en caso de enfermedades debilitantes, como
por infección abrumadora o insuficiencia cardiaca aguda. La
cáncer o tuberculosis.
mortalidad es de más del 50%, incluso con tratamiento in-
tensivo. La intervención quirúrgica oportuna puede resultar Endocarditis de Libman-Sacks
benéfica para ciertos pacientes.
Suele presentarse en sujetos con lupus eritematoso sistémi-
Características anatomopatológicas co y afectar la válvula mitral, la aórtica o la tricúspide. Las
vegetaciones son estériles, tienen alto contenido de plaque-
Comparada con la endocarditis subaguda, las vegetaciones
tas y rara vez exceden los 2 mm. La necrosis fibrinoide es
son de mayor tamaño y más localizadas en cierta parte de la
característica.
HISTORIA DE CASO
Una mujer de 56 años de edad se quejó de fatiga y reduc-

ción de la tolerancia al ejercicio; se presentó una hemiple-
jía izquierda, y al ser hospitalizada, la auscultación reveló
soplo mediodiastólico retumbante y soplo pansistólico que
sugerían estenosis e incompetencia mitrales. Las radiogra-
fías de tórax mostraron un sombreado lineal en los cam-
pos pulmonares que no se resolvió pese a la terapia con
diuréticos. Se diagnosticó fibrilación auricular y embolia
cerebral por cardiopatía reumática de larga evolución con
estenosis e incompetencia mitrales, lo cual se confirmó
mediante una ecocardiografía (fig. 6-69).
Durante la recuperación la paciente presentó una en-
6-2
fermedad febril, sin que se detectara un sitio obvio de in-

fección, hasta que la ecocardiografía reveló una vegetación
en la válvula mitral. En los hemocultivos no se aislaron
microorganismos patógenos, y se trató con antibióticos
por vía intravenosa durante varias semanas, sin respuesta. Figura 6-69. Ecocardiografía del corazón en la sístole ventricular; son
Como la paciente mostraba deterioro clínico, se empren- visibles las cúspides y las cuerdas tendinosas engrosadas y con tejido
dió un remplazo de válvula mitral. En la figura 6-70 se cicatrizal. La válvula mitral se mantiene abierta durante la sístole, indicio
muestra la válvula extirpada en la operación. Un año más de regurgitación confirmado mediante estudios con Doppler en color.
tarde, la paciente volvió a presentar falta de aliento y tuvo
un soplo pansistólico de incompetencia mitral; se extrajo
la válvula protésica (fig. 6-71) y se remplazó. Esto resultó mación de trombo, de modo que la paciente tuvo una
en curación de los síntomas, y la paciente sigue bien. apoplejía debida a infarto cerebral por tromboembolia.
En resumen, esta mujer sufrió una cardiopatía reumá- La endocarditis infecciosa subaguda que se le desarrolló
tica crónica por fiebre reumática subclínica recurrente. La fue resistente al tratamiento, y sólo se curó al remplazarse
estenosis e incompetencia mitrales se complicaron con la válvula mitral. La prótesis con válvula de charnela falló
fibrilación auricular, la cual plantea un gran riesgo de for- porque se bloqueó con trombos adherentes.
HISTORIA DE CASO
6-2 152 EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Figura 6-70. Válvula mitral extirpada mediante intervención quirúrgica; Figura 6-71. Válvula de charnela de válvula mitral protésica llena de
se ha engrosado y calcificado, y el orificio se reduce a una hendidura trombos; no se abre ni cierra por completo.
por fusión de las comisuras debido a formación de tejido cicatrizal de
origen reumático. Es rígida y no se puede abrir ni cerrar. Una gran
vegetación friable sobresale hacia el orificio.
TRASTORNOS DEL SISTEMA El pericardio es un saco fibroso que rodea al corazón y está
DE CONDUCCIÓN formado por una capa visceral y una parietal, y que es suscep-
tible de inflamación (pericarditis). El derrame pericárdico es
El sistema de conducción consta de miocitos cardiacos espe- una acumulación de líquido en dicho saco, a menudo debido
cializados que inician el latido cardiaco en el nodo sinoauri- a un carcinoma metastásico, pero también por insuficien-
cular, conducen el impulso a través del nodo AV y después, cia cardiaca y en otros tipos de edema; también puede acu-
a través de los fascículos AV comunes (fascículos de His) y mularse sangre (hemopericardio). El saco pericárdico suele
las ramas izquierda y derecha del fascículo, hasta el vértice de dilatarse y acumular más de un litro de líquido sin que se
los ventrículos, primera región que se contrae. Los trastornos incremente de manera importante la presión si el líquido
del ritmo complican a muchos tipos de enfermedad del cora- se acumula gradualmente. Cuando la acumulación es rápi-
zón; algunas se deben a lesiones del sistema de conducción, da, incluso un pequeño aumento del volumen de líquido
cuyas regiones más vulnerables son el fascículo AV y las incrementa la presión pericárdica, interfiere con el llenado
ramas izquierda y derecha del fascículo; con todo, muchas cardiaco y lleva a taponamiento cardiaco. En la forma más
arritmias, como las extrasístoles, la taquicardia paroxística y grave, sobreviene un choque cardiogénico con gasto cardiaco
la fibrilación, se deben a ―impulsos‖ espontáneos o irregula- bajo; en particular durante la inspiración (pulso paradójico)
ridades del miocardio en sí. se produce hipotensión con presión del pulso baja, y sobre-
Los defectos adquiridos del sistema de conducción com- viene la muerte. El taponamiento cardiaco suele ser producto
prenden daños de origen isquémico, enfermedades inflamato- de hemopericardio causado por rotura del corazón o de la
rias, como miocarditis, sarcoidosis o enfermedades del tejido raíz aórtica, pero puede deberse a un derrame tenso.
conectivo, trastornos infiltrativos, como amiloidosis o tumor
metastásico, y por último, traumatismo quirúrgico. Pericarditis
Los datos clínicos de la pericarditis aguda son fiebre, taqui-
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO cardia y dolor retrosternal, aunque a veces la enfermedad
es silenciosa. En el saco pericárdico se acumula un exuda-
do inflamatorio y se deposita fibrina en las superficies del
Puntos clave pericardio (fig. 6-72), la cual pasa por un proceso de lisis,
• La pericarditis tiene múltiples causas, entre otras, in- pero una capa más gruesa se organiza con engrosamiento
fección, infarto del miocardio, enfermedades del tejido fibroso subsiguiente y adherencias entre las dos capas del
conectivo y uremia. pericardio.
• El derrame pericárdico y el hemopericardio pueden dar En el cuadro 6-14 se resumen las principales causas de
lugar a taponamiento cardiaco. esta enfermedad; las viral y la idiopática predominan en adul-
• La pericarditis constrictiva se debe a obliteración fibrosa tos jóvenes, a menudo como consecuencia de una infección
de la cavidad pericárdica y los consiguientes trastornos de la parte alta de las vías respiratorias, y por lo general dismi-
del funcionamiento cardiaco. nuyen en el transcurso de dos semanas. Los virus coxsackie A
• La afección pericárdica por tumor metastásico puede y B, los ecovirus y los poliovirus suelen ser los más comunes.
producir derrame, inflamación o restricción. Rara vez la fibrosis por ataques frecuentes llega a convertirse
en pericarditis constrictiva crónica. La pericarditis bacteriana
TUMORES DEL CORAZÓN Y EL PERICARDIO 153
trictiva. Un infarto del miocardio transmural podría causar

pericarditis localizada, leve, durante la primera semana, en
tanto que una pericarditis persistente más difusa (síndrome
de Dressler, pág. 139) suele aparecer luego de infarto del
miocardio o de intervención quirúrgica cardiaca. La pericar-
ditis complica con frecuencia la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistémico y la uremia.
Pericarditis constrictiva
Se caracteriza por la obliteración del saco pericárdico mer-
ced a una capa gruesa de tejido fibroso denso que puede
calcificarse; suele ser producto de una infección piógena,
tuberculosa o viral prolongada, pero muchas veces se desco-
nocen las causas. El pericardio fibrótico se adhiere al corazón
e interfiere con el llenado diastólico, fenómeno que suele
Figura 6-72. Superficie anterior del corazón con el pericardio abierto para
hacer visible una pericarditis fibrinosa.
agravarse por constricción de las grandes venas conforme
entran a las aurículas. En clínica, el cuadro es el de una in-
suficiencia cardiaca progresiva relacionada con un corazón
C uadro 6-14. Causas de la pericarditis pequeño y volumen sistólico bajo. La escisión quirúrgica del
pericardio fibrótico es un tratamiento eficaz.
Infecciones Viral: coxsackie A y B, ecovirus y
poliovirus
Bacteriana: microorganismos
TUMORES DEL CORAZÓN
piógenos, tuberculosis Y EL PERICARDIO
Micótica y por protozoarios
Enfermedad maligna Propagación directa de carcinoma Puntos clave
bronquial o esofágico
Tumor metastásico • El tumor cardiaco o pericárdico maligno más frecuente
es el carcinoma metastásico.
Infarto del miocardio • Los tumores cardiacos primarios son raros.
Metabólicas Uremia • El mixoma auricular es el tumor primario más frecuente.
Hipotiroidismo • Los tumores cardiacos o pericárdicos malignos prima-
Mediadas por mecanis- Fiebre reumática rios son raros.
mos inmunológicos
Enfermedades del tejido conec- El tumor primario más frecuente es el mixoma cardiaco (fig.
tivo: artritis reumatoide, lupus 6-73), que por lo general se manifiesta ya en la vida adulta,
eritematoso sistémico, enferme- en la aurícula izquierda; es una masa gelatinosa de hasta
dad mixta del tejido conectivo 6 cm de diámetro que puede obstruir intermitentemente la
Después de cardiotomía o de mitral, a manera de una válvula de esfera, o bien presentarse
infarto del miocardio (síndrome
de Dressler)
Yatrogénica Después de radiación
Reacción de hipersensibilidad
farmacológica
Idiopática
puede ser complicación de la septicemia o la piemia, o bien

ser producto de propagación directa por neumonía, empiema
o un carcinoma ulcerado bronquial o esofágico. Los microor-
ganismos causales más frecuentes son Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y estreptococos.
La pericarditis tuberculosa se debe a propagación he-
matógena, casi siempre desde los pulmones, o a extensión
directa de la tráquea, los bronquios o los ganglios linfáticos
mediastínicos. El exudado pericárdico tiene altas concentra-
ciones de proteína. Posteriormente, la inflamación granulo- Figura 6-73. Aurícula abierta que muestra un mixoma a manera de una
matosa caseificante puede convertirse en una proliferación masa gelatinosa, ovoide, blanda, en un pedúnculo, que puede obstruir la
fibrosa del saco pericárdico, calcificación y pericarditis cons- válvula mitral o dar lugar a embolia.
con fenómenos embólicos o diversos síntomas sistémicos. proliferación de la íntima que se observa en todos los injertos
Casi todo el tumor está formado de células poligonales o venosos coronarios puede dar lugar a estenosis considerable,
estrelladas primitivas incrustadas en un estroma mixoide. La particularmente en los sitios de anastomosis. El ateroma de
resección quirúrgica local adecuada suele ser curativa. injerto venoso se forma al cabo de varios años y puede ocluir
Los rabdomiomas aparecen casi exclusivamente en la el injerto. Por el contrario, con los injertos arteriales que casi
niñez, la mitad relacionados con esclerosis tuberosa. Estos siempre son resistentes al engrosamiento de la íntima y a los
tumores tienden a ser múltiples y afectar el ventrículo iz- ateromas, la supervivencia y el funcionamiento de largo plazo
quierdo; causan arritmias u obstrucción del flujo de salida. son mejores. Los índices de permeabilidad de los injertos
En el estudio al microscopio se observan células vacuoladas de arteria mamaria interna izquierda son del 90% a los 10
con ramificaciones grandes que contienen miofibrillas. Otros años. La principal limitación de los injertos arteriales es que
tumores cardiacos benignos, como fibromas, lipomas, he- su longitud es insuficiente para llegar a las porciones distales
mangiomas y linfangiomas, tienden a presentarse en grupos de las coronarias.
de menor edad, y por lo general afectan a los ventrículos.
Los tumores malignos metastásicos afectan al corazón y Angioplastia coronaria
el pericardio hasta en el 12% de las enfermedades malignas.
El carcinoma pulmonar de células escamosas y el adeno- La dilatación con catéter con globo insertado por vía percu-
carcinoma renal son los tumores que lo hacen con mayor tánea es una forma alternativa de revascularización para es-
frecuencia; otras variedades que también pueden hacerlo tenosis coronaria. La angioplastia produce distensión arterial
son: melanoma, linfoma y los carcinomas mamario y gas- mecánica con mínimos desgarros y alteraciones de la media.
trointestinal. Los tumores cardiacos malignos primarios son Las complicaciones son rotura arterial, disección, trombosis
muy raros, siendo la variedad más frecuente los sarcomas, y ateroembolia. La recurrencia de la estenosis es la principal
principalmente angiosarcomas. complicación tardía, se presenta a los dos años y afecta hasta
a un tercio de los pacientes, y se debe en su mayor parte a
proliferación de la íntima.
PATOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN
CARDIACA QUIRÚRGICA Y MÉDICA Patología de las prótesis valvulares
Las válvulas protésicas son mecánicas o biológicas; para estas
Puntos clave últimas a menudo se usan hojuelas de válvula aórtica porcina
o humana. La insuficiencia mecánica se produce por fatiga u
• Los injertos de derivación coronaria sufren trombosis, pro-
obstrucción de partes móviles por tejido cicatrizal o trombo
liferación de la íntima y ateroma con estenosis luminal.
(fig. 6-74). Las válvulas biológicas muestran calcificación de
• La angioplastia coronaria puede causar ruptura, disec-
cúspides luego de varios años y se tienen que remplazar por
ción, trombosis, ateroembolia y recaída de la estenosis.
medios quirúrgicos.
• Las válvulas protésicas pueden sufrir insuficiencia es-
La trombosis, con la posibilidad de la consiguiente em-
tructural (válvulas mecánicas) o calcificación (válvulas
bolia sistémica, es un riesgo particular de los pacientes con
bioprotésicas), bloqueo por trombo o tejido cicatrizal,
válvulas mecánicas que requieren anticoagulación, la cual no
tromboembolia, infección y escape paravalvular; ade-
siempre es necesaria con este tipo de válvulas. El índice de
más, pueden causar hemólisis.
endocarditis infecciosa es del 1 al 6% anual para las válvulas
• Los trasplantes cardiacos experimentan rechazo, infec-
protésicas, y la mortalidad llega al 50% o más, en especial
ción y arteriopatía coronaria acelerada.
con infecciones tempranas de una válvula mecánica. Las ve-
getaciones grandes suelen ocluir la válvula o modificar su
El desarrollo de las intervenciones cardiacas médicas y

quirúrgicas para cardiopatías congénitas y adquiridas ha
resultado en una mayor supervivencia y mucho mejor ca-
lidad de vida para muchos pacientes. Por otra parte, los
injertos de derivación coronaria, la angioplastia, el rempla-
zo de válvula y el trasplante cardiaco han generado nuevas
e importantes patologías cardiacas.
Patología de los injertos de derivación coronaria

Los injertos vasculares venosos o arteriales evitan el paso por
segmentos estrechados de la arteria coronaria. Los venosos
derivados de venas de las piernas se intercalan en la aorta y
se anastomosan en posición distal respecto de la estenosis
coronaria, en tanto que los arteriales se derivan de la arteria
mamaria interna y de la radial. Después de la colocación de
un injerto venoso pueden sobrevenir estenosis y oclusiones
de la luz por diversas razones; la trombosis es uno de los Figura 6-74. Esta válvula de charnela de plástico se extrajo por vía
primeros fenómenos bien conocidos. Cuando es grave, la quirúrgica porque se obstruyó por la formación de un trombo.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA 155
funcionamiento. La infección a menudo afecta las suturas cipal causa de muerte. Las coronarias epicárdicas de menor
y afloja el anillo, provocando un escape paravalvular; el tra- calibre afectadas muestran engrosamiento concéntrico por
tamiento es remplazo urgente. En caso de dehiscencia de la proliferación celular y acumulación de lípidos, además de
sutura o de enfermedades del tejido conectivo pueden apa- inflamación crónica de la íntima. A los cinco años, el 50%
recer escapes similares, como en el síndrome de Marfan, los de los corazones trasplantados muestra daños miocárdicos
cuales han remplazado al traumatismo mecánico de la sangre de origen isquémico. El trastorno linfoproliferativo postras-
como principal razón de hemólisis importante. plante se describe en las páginas 195 y 196, así como en la
historia de caso 8-1.
Patología del trasplante cardiaco
El trasplante cardiaco ya ha sido aceptado como tratamiento
CARDIOPATÍA CONGÉNITA
para la insuficiencia cardiaca en etapa terminal; la supervi- La cardiopatía congénita, que complica hasta el 1% de los naci-
vencia a cinco años alcanza el 75%. En adultos, las indica- mientos de lactantes vivos adquiere importancia conforme los
ciones más frecuentes son cardiopatía isquémica y cardio- avances de los estudios de imagen, los anestésicos y la cirugía
miopatía dilatada. Después del posoperatorio, casi todas las hacen posible que cada vez más pacientes sobrevivan hasta la
muertes ocurren en el primer año por infecciones derivadas edad adulta. En muchos casos se desconocen las causas, pero
de la inmunosupresión y rechazo grave del injerto. Este úl- la infección de la madre por rubéola en el primer trimestre
timo se detecta y vigila mediante pruebas histológicas de causa serias anormalidades en el 10 a 20% de los lactantes afec-
las biopsias cardiacas obtenidas con regularidad para ajustar tados, de las cuales la cardiopatía representa hasta el 50%.
adecuadamente la inmunosupresión. A partir de entonces, En las primeras etapas del desarrollo, el corazón consta
la arteriopatía coronaria acelerada del trasplante es la prin- de tres compartimientos: primordios auricular, ventricular
HISTORIA DE CASO
Un varón de 50 años de edad, exfumador, con múltiples

infartos del miocardio previos, recibió un trasplante car-
diaco por insuficiencia cardiaca resistente a tratamiento.
El corazón extirpado en la operación se muestra en la
figura 6-75; está dilatado, característica típica de la in-
suficiencia cardiaca total. El corte reveló tejido cicatrizal
pálido, extenso, en la pared del ventrículo izquierdo. Un
mes después de la operación, a pesar de la terapia inmuno-
supresora, aparecieron fiebre, letargo y deterioro del fun-
cionamiento del corazón trasplantado. La biopsia cardiaca
mostró rechazo inmunitario notorio con lesiones difun-
didas de los miocitos cardiacos por linfocitos infiltrantes
6-3
(fig. 6-76). Con tratamiento urgente de intensificación de

la terapia inmunosupresora se controló el episodio de re-
chazo, y el funcionamiento del órgano se normalizó. Poco
después, aparecieron signos de una infección torácica gra-
ve y se aisló Aspergillus (en la figura 6-77 se muestran las
hifas) del líquido de lavado bronquioalveolar. El paciente
se recuperó con la terapia apropiada, pero hubo otros cua-
tro episodios de rechazo importantes. A nueve meses del
trasplante se formó una masa junto al corazón y el sujeto
murió dos meses más tarde. En la figura 6-78 se muestra
tejido tumoral de color blanco que invade la pared del
ventrículo izquierdo y el pulmón izquierdo adyacente.
El tumor fue un linfoma (o trastorno linfoproliferativo)
postrasplante, positivo para virus de Epstein-Barr, causado
por inmunosupresión.
En resumen, este receptor de trasplante cardiaco pre-
sentó dos complicaciones importantes muy conocidas de
la terapia inmunosupresora: infección y un linfoma im-
pulsado por virus de Epstein-Barr.
Figura 6-75. Los ventrículos del corazón extirpados durante

un procedimiento de trasplante; se dejaron las aurículas para
anastomosarlas al nuevo órgano.
HISTORIA DE CASO
6-3 156 EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Figura 6-76. Inflamación crónica, difusa, y lesión de miocitos que Figura 6-77. Preparación coloreada con metenamina argéntica
indican rechazo grave del aloinjerto. que muestra hongos septados con ramificación dicotómica que
morfológicamente concuerda con Aspergillus.
Figura 6-78. Corazón incrustado en una masa tumoral de color blanco

formada por un linfoma difuso de células B grandes, que ocupa la
mayor parte del mediastino.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA 157
y aórtico, cada uno dividido en dos por un tabique indepen- La transposición de los grandes vasos se debe a que la
diente; los defectos de formación de este último dan lugar parte proximal de la aorta y de la arteria pulmonar no lo-
a casi todas las anormalidades congénitas, y las importantes gran la rotación espiral necesaria para establecer su relación
se relacionan con el crecimiento del tabique interventricular correcta con los ventrículos, de modo que la aorta surge
y la división del primordio aórtico hacia la aorta y la arte- del ventrículo derecho, y la arteria pulmonar, del izquierdo.
ria pulmonar. El tabique interventricular crece en dirección Esta anormalidad, cuando es aislada, es incompatible con la
ascendente a partir del vértice del ventrículo, mientras que vida extrauterina, pero en caso de que persista el conduc-
el primordio aórtico se divide en dos partes casi iguales por to arterioso, un agujero oval permeable o un defecto del
la formación y fusión de dos pliegues longitudinales en su tabique interauricular o interventricular puede funcionar
pared. Los dos vasos formados deben rotar en espiral para como compensación temporal. Las combinaciones de estos
establecer su continuidad normal con los ventrículos. El ta- defectos son frecuentes. Si el cortocircuito permite que la
bique del primordio se fusiona con el tabique ventricular que sangre oxigenada llegue a la circulación sistémica, la cianosis
crece hacia arriba; la última porción en cerrarse es la parte es menos notoria.
membranosa del tabique interventricular. En el tronco arterioso persistente, la aorta y la arteria
Las enfermedades cardiacas congénitas pueden dividirse pulmonar surgen de un tallo común que nace en ambos ven-
en las que producen cianosis y las que no. La cianosis resulta trículos y está sobre un defecto del tabique interventricular.
de la mezcla de la sangre venosa con la oxigenada que sale Cuando no se desarrolla el tabique, el resultado es una cavi-
del corazón. La disminución de la tensión de oxígeno en la dad ventricular única. Los defectos del tabique interauricular
sangre arterial lleva a una eritrocitosis compensadora que también son frecuentes.
hace más notoria la cianosis, la cual se agrava más por los
trastornos de oxigenación de la sangre en los pulmones, en Patología de la cardiopatía congénita acianótica
caso de enfermedad pulmonar, o por insuficiencia cardiaca.
Los defectos del tabique interauricular, que constituyen la
Patología de la cardiopatía congénita cianótica cardiopatía congénita más frecuente, por lo general no afecta
mucho la circulación, aunque en los casos más graves suele
La anomalía más frecuente de este grupo es la tetralogía de observarse hipertensión pulmonar en etapas avanzadas de
Fallot, en la cual se observa obstrucción del tracto de salida la vida. Los defectos importantes son de tres tipos princi-
del ventrículo derecho, generalmente por estenosis de la vál- pales, persistencia de ostium primum, de ostium secundum
vula pulmonar, que resulta en hipertrofia del ventrículo de- y de conducto AV. En esta última, a menudo se fusiona la
recho; las presiones altas en éste fuerzan el paso de la sangre tricúspide y la mitral para formar una válvula auriculoventri-
no oxigenada hacia la aorta a través de un defecto alto en el cular común. Los trombos que embolizan de la circulación
tabique interventricular. La aorta está parcialmente montada venosa, rara vez pasan de la aurícula derecha a la izquierda
en el defecto septal y recibe tanto sangre venosa del ventrículo por el defecto interauricular y provocan una embolia cruzada
derecho como sangre oxigenada del ventrículo izquierdo. Las o paradójica.
características del complejo de Eisenmenger semejan las de la El defecto del tabique interventricular puede formar
tetralogía de Fallot, pero sin obstrucción del flujo de salida del parte de otra anormalidad congénita, como la tetralogía de
ventrículo derecho. Al principio, el cortocircuito de sangre Fallot, en cuyo caso se encuentra en la parte alta del tabique;
de derecha a izquierda es escaso, igual que la cianosis, pero no es raro encontrar un defecto aislado en la parte alta del
más tarde, al iniciarse la hipertensión pulmonar, la cianosis se tabique interventricular (enfermedad de Roger), si bien su
manifiesta, en parte, por cianosis por mezcla y, en parte, por tamaño y localización varían. El cortocircuito de izquierda a
oxigenación fallida de la sangre por los pulmones. derecha causa hipertensión pulmonar en adultos jóvenes.
Las malformaciones del primordio aórtico pueden provocar La estenosis de la válvula aórtica y la subaórtica suelen ser
estenosis pulmonar o aórtica; la estenosis pulmonar se produce anormalidades aisladas, igual que una válvula aórtica bicús-
casi siempre por división desigual del primordio, de tal forma pide, cuya incidencia general es de aproximadamente 2%; si
que el tabique es empujado hacia la derecha y resulta en una bien es generalmente asintomática en etapas tempranas de la
aorta anormalmente grande que surge en parte del ventrículo vida, predispone a estenosis aórtica calcificada y endocarditis
izquierdo y en parte del derecho; por lo general hay un defec- infecciosa.
to del tabique interventricular. El sitio de la estenosis varía; El conducto arterioso permeable, que puede coexistir
en ocasiones la arteria pulmonar es pequeña y en otras, está con muchas otras anomalías, puede ser la única anormalidad,
totalmente obliterada; también se da el caso de que el estrecha- en cuyo caso el cierre quirúrgico restituye la circulación a
miento esté en la válvula en que la fusión de la cúspide puede la normalidad, pero si no se cierra, en última instancia se
formar un diafragma engrosado con abertura reducida. Todas presenta insuficiencia cardiaca, además del riesgo de ―en-
estas anormalidades interfieren con el flujo de sangre hacia la docarditis‖ infecciosa que afecta al conducto. En caso de
arteria pulmonar y llevan diferentes grados de hipertrofia del hipertensión pulmonar, el flujo sanguíneo por el conducto
ventrículo derecho. Parte de la sangre que proviene del ven- podría revertirse, de modo que la sangre no oxigenada pasa
trículo derecho pasa por el defecto del tabique interventricular de la arteria pulmonar a la aorta por el conducto que está
hacia la aorta. El conducto arterioso generalmente se mantiene más allá del origen de la arteria subclavia izquierda. Así, un
permeable luego del nacimiento y los pulmones reciben parte paciente con esta enfermedad puede mostrar matiz cianótico
de su riego sanguíneo a través de dicha estructura. El agujero en los lechos ungueales de los dedos de los pies, no así en
oval también permanece abierto, y puede ser grande. los de las manos.
La coartación (estenosis) de la aorta (fig. 6-79) es un es- RESUMEN

trechamiento localizado entre la arteria subclavia izquierda y
el orificio del conducto arterioso, anormalidad relativamente
La isquemia, el infarto, la trombosis y la embolia son los
frecuente que predomina en varones y en mujeres afectados
mecanismos patogénicos clave del sistema cardiovascu-
por el síndrome de Turner XO; el grado de estrechamiento
lar.
varía, incluso hasta atresia completa. El estrechamiento grave
Al envejecer las arterias, se endurecen (arterioesclerosis).
da lugar a una extensa red colateral desde la arteria carótida
La ateroesclerosis es la enfermedad arterial más importan-
y la subclavia para enlazar a la aorta por arriba y abajo del
te en la población occidental; se estrechan las arterias, se
segmento estrechado. Los pulsos en las piernas son débiles en
produce isquemia y se debilita la aorta, lo cual da lugar a
comparación con los brazos; se produce hipertensión y podría
aneurismas. Son muchos los factores predisponentes.
sobrevenir la muerte por insuficiencia cardiaca, hemorragia
La hipertensión (hipertensión arterial sistémica) daña
cerebral o, con menos frecuencia, por complicaciones locales
el corazón y las arterias; causa cardiopatía isquémica,
en el sitio de la coartación, incluidos aneurisma, disección o
insuficiencia cardiaca, apoplejía, y enfermedad renal y
infección. La intervención quirúrgica es curativa.
retiniana. Se produce por una interrelación entre facto-
Las anormalidades del arco aórtico se relacionan frecuen-
res genéticos y ambientales.
temente con tetralogía de Fallot, pero como anomalías ais-
Los trastornos del endotelio y la microcirculación originan
ladas, rara vez causan síntomas. Cuando se forma un anillo
edema, coagulación intravascular diseminada y choque.
vascular en torno a la tráquea y el esófago merced a un arco
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crónica, y
aórtico derecho y la parte descendente izquierda de la aorta,
afectar el ventrículo derecho, el izquierdo o ambos.
además del conducto o ligamento arterioso persistente o una
La cardiopatía isquémica es la principal causa de mor-
arteria subclavia izquierda anómala, se producirán efectos de
bilidad y mortalidad cardiaca en el mundo desarrollado;
presión, principalmente en la tráquea. Un doble arco aórtico
se presenta con diversos síndromes.
puede provocar síntomas similares.
La cardiopatía reumática incluye fiebre reumática aguda
y valvulopatía reumática crónica. Otras causas de valvu-
lopatía crónica están adquiriendo importancia relativa
en Occidente. La valvulopatía crónica predispone a en-
docarditis infecciosa.
LECTURAS ADICIONALES
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvu-
lar heart diseases. Lancet 2006; 308: 1005-1011.
Sheppar M, Davies MJ. Practical Cardiovascular Pathology.
London: Arnold, 1998.
Tunstall-Pedoe H. Monica Monograph and Multimedia Sour-
cebook. World’s larfest study of heart disease, stroke, risk
factors and population trends 1979-2002. Geneva :World
Health Organization, 2003.
Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s
Figura 6-79. Coartación extirpada quirúrgicamente que muestra estenosis Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
estrecha del arco aórtico. 7th edn. Philadelphia: Elsevier Saunder, 2006.
EL SISTEMA RESPIRATORIO
7
Philip S Hasleton y David J Harrison
• Vías respiratorias normales 159 • Enfermedad pulmonar ocupacional 173

• Enfermedades de la parte alta 160 • Infecciones pulmonares 175
de las vías respiratorias • Enfermedades pulmonares diversas 180
• Enfermedades de los pulmones 162 • Tumores pulmonares 182
• Efectos del tabaquismo en el organismo 165 • Pleura 186
y la enfermedad pulmonar obstructiva • Resumen 188
crónica • Lecturas adicionales 188
• Fibrosis pulmonar intersticial 169
aguda y crónica
VÍAS RESPIRATORIAS NORMALES Laringe, tráquea y bronquios

La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis; hace las
veces de vibrador de las cuerdas vocales para el habla. Al res-
Puntos clave pirar de manera normal, las cuerdas se mantienen muy abier-
• La parte alta de las vías respiratorias conduce, calienta, tas, para permitir el paso del aire, en tanto que al hablar, los
humidifica y filtra el aire. pliegues se cierran y el aire provoca vibraciones. Los músculos
• El mecanismo de transporte mucociliar atrapa micro- laríngeos intrínsecos son inervados por la rama laríngea recu-
organismos y materia particulada. rrente del nervio vago. La epiglotis está revestida de epitelio
• La parte baja de las vías respiratorias se encarga del escamoso estratificado, pero la mitad inferior cede el sitio a
intercambio de gases. uno de tipo cilíndrico seudoestratificado y ciliado, caracterís-
tico de la mayor parte de la laringe. Las cuerdas verdaderas
están revestidas por epitelio escamoso estratificado.
Nariz La laringe se apoya en una red cartilaginosa conectada me-
diante ligamentos. La tráquea tiene una serie de cartílagos en
La nariz calienta, humidifica y filtra el aire, esto último por forma de ―C‖ que llegan hasta los bronquios y que están unidos
medio de las vellosidades nasales y los cornetes, que modifican por membranas fibroelásticas que forman un tubo hueco. En
el flujo de aire, de modo que las partículas de más de 6 mm de posición posterior yace el músculo traqueal. La parte cervical
diámetro quedan atrapadas en el moco nasal. Los estornudos, de la tráquea, en la línea media, ocupa una posición anterior
causados por irritación, ayudan a despejar las vías nasales. al esófago. Las lesiones traqueales subglóticas pueden causar
Los senos internos de la cavidad nasal, con sus orificios problemas esofágicos, y viceversa. El istmo del tiroides está en
en las paredes laterales, están revestidos de epitelio cilín- posición anterior respecto del segundo a cuarto anillos.
drico seudoestratificado ciliado; en los senos hay células La tráquea se divide en dos bronquios principales, dere-
caliciformes. Los senos paranasales son frontal, esfenoidal, cho e izquierdo. El derecho continúa en la dirección general
maxilar y etmoidal, que forman un conjunto de celdas de de la tráquea, en tanto que el izquierdo se desvía con un án-
aire. Debajo del epitelio hay glándulas seromucinosas que, gulo mayor, de tal forma que la aspiración es más frecuente
como mecanismos de defensa, producen moco, IgA y otras en el pulmón derecho, especialmente en el lóbulo medio y el
inmunoglobulinas; se extienden hasta el árbol bronquial. La inferior. El cartílago bronquial disminuye progresivamente,
epiglotis impide la aspiración de alimento y otros materiales conforme se aleja de la tráquea, hasta desaparecer en el bron-
hacia las vías respiratorias. En la nasofaringe se encuentran quiolo terminal (decimosexta división). Las vías respiratorias
masas grandes de tejido linfoide: adenoides, amígdalas pala- se siguen dividiendo en bronquiolos respiratorios, conductos
tinas, tubaria y lingual, y otros agregados que rodean la pared alveolares y, finalmente, en alvéolos (fig. 7-1). El bronquiolo
faríngea (anillo de Waldeyer). Con estimulación antigénica, terminal es la vía respiratoria de menor calibre revestida por
en especial durante la niñez, aumentan de tamaño y suelen células epiteliales bronquiales; sus paredes constan casi en
ser la sede de enfermedades, como linfomas. su totalidad de músculo liso. Los bronquiolos de pequeño
160 EL SISTEMA RESPIRATORIO
calibre, esto es, los terminales y los que se encuentran en po- lina; producen proteínas surfactantes. Las glándulas serosas
sición justo proximal, desempeñan una función más impor- producen lisozima y, en caso de tos crónica, se convierten en
tante en la determinación del flujo de aire que los bronquios glándulas mucinosas. El epitelio se regenera mediante células
porque tienen mucho músculo liso, que se constriñe con fa- basales piramidales pequeñas, fijas a la membrana basal.
cilidad; como son pequeños, es fácil que se obstruyan, como
en el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva Pulmones
crónica. El bronquiolo respiratorio soporta los alvéolos.
La zona respiratoria de los pulmones empieza en los bron-
quiolos respiratorios y continúa hacia los conductos alveola-
res y los alvéolos. El alvéolo tiene forma de copa y paredes
Bronquiolo terminal
delgadas cubiertas, hasta en 96%, por neumocitos tipo I; sus
células sólo se identifican mediante microscopia electrónica.
El citoplasma es delgado para facilitar la transferencia de gases
entre el alvéolo y el capilar pulmonar. Los bordes de células
adyacentes están unidos por zonas de oclusión (uniones inter-
celulares herméticas) que restringen el movimiento de iones
y agua. Aproximadamente el 7% de la superficie alveolar está
cubierta de neumocitos tipo II, que yacen en los ángulos de
las paredes alveolares. Estas células forman el surfactante, es
Bronquiolo
decir, fosfolípidos que disminuyen la tensión superficial en
respiratorio
los alvéolos, y asi mantienen la permeabilidad. Estas células
también tienen la capacidad de dividirse y suelen mostrar
hiperplasia en caso de lesiones alveolares.
El espacio intersticial es la parte de la pared septal que
separa la membrana basal del epitelio alveolar y del endotelio
capilar. En circunstancias normales es poco notorio, pero se
distiende con cualquier lesión de los alvéolos. Contiene ma-
Conducto alveolar crófagos, miofibroblastos, células cebadas, colágeno y fibras
elásticas ocasionales. Cualquier engrosamiento de este espacio
causa problemas de difusión por la pared alveolar. El tejido
conectivo intersticial forma un continuo con el que rodea los
Alvéolos vasos sanguíneos y los bronquiolos, importante para la elimina-
ción de líquido de los alvéolos a los linfáticos pulmonares. Los
Figura 7-1. Modelo de ácino respiratorio normal: cada ácino se forma
macrófagos alveolares son frecuentes, ya sea intraalveolares o
con las ramificaciones de un bronquiolo terminal hacia varios bronquiolos intersticiales. Se derivan en general de precursores de la mé-
respiratorios, que acaban formando conductos alveolares con sus paredes dula ósea y aumentan en los fumadores de cigarrillos.
totalmente revestidas de alvéolos. Los linfáticos pulmonares rodean los vasos sanguíneos
pulmonares en el nivel alveolar y en la pleura, y drenan direc-
Los cilios mantienen la escalera mecánica mucociliar que tamente hacia los ganglios mediastínicos, particularmente en
causa el desplazamiento ascendente del moco y los microorga- los lóbulos superiores. Los linfáticos llegan a los bronquiolos
nismos o la materia particulada atrapados para que sean expec- respiratorios, incluso rodean los bronquios de pequeño calibre
torados. El tallo ciliar, o cilio, es una extensión citoplásmica de y los bronquiolos, formando un plexo fuera del músculo. Los
la superficie celular. En el corte transverso, el tallo muestra un pulmones se expanden y se contraen, sea por el movimiento
complejo de filamentos axiales constituidos por nueve pares del diafragma, inervado por el nervio frénico (C3-C5), o de
periféricos de microtúbulos y dos microtúbulos centrales, a las costillas. El diafragma alarga o acorta la cavidad torácica.
partir de los cuales se extienden rayos radiales hacia la periferia La elevación o depresión de las costillas modifica el diámetro
de los pares microtubulares. Cada par tiene brazos internos y anteroposterior de la pared torácica. Estos músculos pueden
externos de dineína, esenciales para el movimiento ciliar. resultar afectados en caso de enfermedades neuromusculares.
Justo arriba de la membrana basal se encuentran células Los pulmones yacen en las cavidades pleurales, cuya cara
neuroendocrinas, cuya función en el adulto se desconoce; parietal y visceral están revestidas de células mesoteliales que
constan de citoplasma claro y forman agrupaciones conocidas producen una delgada película de líquido.
como cuerpos neuroepiteliales. Las células neuroendocrinas
contienen gránulos secretorios centrales densos; pueden se- ENFERMEDADES DE LA PARTE
cretar hormonas. Durante los tres primeros meses de vida, ALTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
en que hay hipoxia relativa, pueden actuar como quimiorre-
ceptores. Estas células se incrementan en la fibrosis pulmonar Enfermedades de la nariz
y la hipoxia. La hiperplasia de células neuroendocrinas tam-
bién se observa en los tumores carcinoides pulmonares. Resfriado común
Hay una célula de superficie, secretoria, bronquiolar y no Es una enfermedad muy contagiosa y frecuente con repercu-
ciliada, denominada célula de Clara, que contiene inclusiones siones económicas. Se produce principalmente por rinovirus
electrodensas, unidas a membrana, así como cuerpos de mie- (hay más de 100 tipos antigénicos), virus sincitial respiratorio
ENFERMEDADES DE LA PARTE ALTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS 161
(RSV), virus de la parainfluenza, coxsackie A21 y coronavi- células caliciformes, y muchas glándulas mucosas y serosas.
rus. Los niños suelen hacer de reservorio en la comunidad. La membrana basal es gruesa, y por lo general muestra múlti-
Dado el gran número de cepas, un individuo puede contraer ples eosinófilos en la submucosa edematosa. Pueden verse
de dos a tres resfriados al año. pocos eosinófilos y corresponder a inflamación crónica.
En clínica se observan rinorrea, obstrucción nasal, estor-
nudos, pirexia, dolor de garganta y mialgia. La tos se debe
a secreción posnasal o afección respiratoria más distal por
el virus. Durante los primeros dos a tres días, se observa
edema de la mucosa y desprendimiento de células epiteliales
cilíndricas degeneradas que contienen cuerpos de inclusión
viral. El resfriado común puede complicarse por sinusitis y
enfermedad torácica en pacientes susceptibles, por ejem-
plo los aquejados por la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. El exudado de los senos paranasales se infecta de
manera secundaria, típicamente por Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae. En la sinusitis crónica, el epitelio
cilíndrico ciliado es remplazado por epitelio escamoso, que
obstaculiza la eliminación del moco.
Otras infecciones de la parte alta

de las vías respiratorias
Incluyen gripe, herpes simple y zoster, tuberculosis y lepra;
esta última (pág. 524) da lugar a engrosamiento de la mucosa
Figura 7-2. Vista de alto poder del corte de un pólipo nasal alérgico,
nasal y perforación del cartílago. El rinoescleroma, causado
revestido de epitelio respiratorio (izquierda) e inflamado por masas de
por Klebsiella rhinoscleromatis, produce grandes masas defor-
eosinófilos y algunas células plasmáticas.
mantes del tejido nasal; se encuentra en Sudamérica, partes
de África, Oriente Medio e India.
Las micosis, por ejemplo, la aspergilosis, suelen formar Granulomatosis de Wegener
bolas micóticas, causar sinusitis y, rara vez, ser invasivas;
Es una vasculitis que puede afectar múltiples sistemas o li-
también otros hongos pueden afectar esta región, pero son mitarse a un área de las vías respiratorias; en más del 80%
más frecuentes en Asia y África. La rinosporidiosis, causada de los pacientes la afección nasal o paranasal se manifiesta
por Rhinosporidium seeberi, es transmitida por el ganado va- como ―congestión nasal‖. La mucosa nasal es granular, con
cuno y equino, y causa pólipos nasales granulomatosos.
costras, y puede haber perforación septal. Este trastorno se
describe en detalle en la página 122.
Rinitis alérgica
Puede ser alérgica estacional (fiebre del heno) o perenne. La Tumores de la nariz y de los senos paranasales
fiebre del heno afecta principalmente a niños y adolescentes Los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales
en la época en que el polen es particularmente intenso. Los son raros, pero como crecen en senos llenos de aire y tejidos
alergenos del polen importantes provienen de árboles, céspedesblandos, a menudo se manifiestan en estadio avanzado. El
y hierbas, y se observan en primavera, verano y principios de papiloma sinonasal es el tumor nasal más frecuente; pre-
otoño, respectivamente. Los ácaros del polvo doméstico, las domina en los varones de 70 años de edad y más, si bien
mascotas peludas, los mohos, la profesión (la alergia a la harina
se desconocen sus causas. Semeja pólipos nasales alérgicos
causa rinitis en los panaderos) y, rara vez, algunos alimentos,
de superficie corrugada; por lo general es unilateral. Puede
pueden ser alergénicos. Estos pacientes corren un riesgo dos aser exofítico o invertido; el estroma es invadido por epitelio
tres veces mayor de asma perenne. Hay picazón, rinorrea acuo- escamoso o cilíndrico no queratinizante, estratificado. Las
sa y congestión, que causa estornudos seriados y sensación de mitosis son frecuentes y mientras mayor es el número, más
congestión en la cabeza. En la alergia al polen, arden los ojos.
probabilidades hay de recurrencia. El papiloma sinonasal in-
En la nariz se presentan síntomas alérgicos por su acción vertido suele relacionarse con carcinoma o preceder a éste.
de filtrado eficaz de los alergenos. Los granos de polen midenEl tratamiento consiste en escisión total.
de 20 a 30 μm y no es posible evitar su paso por la nariz. La naturaleza de casi todos los tumores restantes se puede
Hay inflamación con linfocitos T CD4 del tipo Th2, células deducir a partir del conocimiento de las características his-
cebadas y eosinófilos. Las células cebadas, estimuladas por eltológicas de la región sinonasal, de manera que hay tumores
alergeno, liberan interleucina 3 (IL3), IL5, histamina, pros- parecidos a las glándulas salivales y otros que surgen de hueso,
taglandinas, bradicinina y factor activador de plaquetas, que,nervios, vasos sanguíneos o tejido cerebral ectópico. El tumor
combinados, son la causa de muchos de los síntomas. nasal maligno más frecuente es el carcinoma de células esca-
mosas, mientras que el adenocarcinoma es más frecuente en la
Pólipos nasales y paranasales parte alta de la cavidad nasal y en los senos paranasales supe-
Complican la rinitis alérgica y la perenne. Los pólipos (fig. riores, en especial el etmoidal, por la presencia de glándulas y
7-2) están formados de mucosa edematosa; además, se ob- de epitelio respiratorio de revestimiento. Se observa en traba-
serva hiperplasia del epitelio respiratorio, provocada por jadores de la madera y del níquel. Los carcinomas se propagan
localmente, con metástasis hacia los ganglios cervicales; suele de placa de color blanco con borde elevado y bien definido y
haber variantes malignas de tumores de las glándulas salivales superficie variable, que oscila entre surcos y ulceración. Al prin-
derivados del tejido de las glándulas salivales menores, como cipio, sobreviene ronquera, y las lesiones supraglóticas pueden
el carcinoma adenoideo quístico y el melanoma maligno. ser dolorosas. El dolor referido al oído ipsolateral, mediado por
También en este sitio se desarrollan linfomas. Los tu- el vago, indica invasión cartilaginosa. En etapas tardías, se pro-
mores de células asesinas naturales y de células T son más duce estridor y disnea por la masa tumoral. La extensión hacia
frecuentes en Asia y Sudamérica, mientras que en Occiden- la base de la lengua o la hipofaringe genera disfagia. El tumor
te predominan los linfomas de células B, que suelen ser de emite metástasis hacia los ganglios linfáticos cervicales. Otros
grado alto, del tipo de células grandes, y destruyen el tejido tumores laríngeos más raros son carcinoma adenoideo quístico,
blando o el óseo. En muchos de estos linfomas se ha detec- carcinoma de células pequeñas y adenocarcinoma.
tado el genoma del virus de Epstein-Barr.
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES
Enfermedades de la laringe y la tráquea
Las enfermedades laríngeas congénitas y adquiridas provocan
Fisiología pulmonar
dificultades respiratorias (estridor) en los niños. El estridor pue- La fisiología pulmonar se investiga muy frecuentemente por
de ser producido por estenosis subglótica congénita, quistes medio de pruebas de funcionamiento y durante el ejercicio. Al
laríngeos de las glándulas mucosas del apéndice sacular, atresia evaluar la función pulmonar debe considerarse la posibilidad
y membranas laríngeas, laringotraqueobronquitis viral (crup) y de una enfermedad cardiaca. El resultado final de la ventila-
epiglotitis aguda, a menudo por Haemophilus influenzae, tipo ción pulmonar es la oxigenación adecuada de las células de los
B. La difteria, producida por Corynebacterium diphtheriae, sue- tejidos y la eliminación del dióxido de carbono excesivo, para
le confinarse a la laringe; una membrana falsa compuesta de lo cual, la presión parcial de oxígeno en los alvéolos debe ser
fibrina y neutrófilos cubre la epiglotis, las cuerdas falsas y las mayor que la observada en la sangre venosa que fluye por los
verdaderas, y da lugar a obstrucción. La tuberculosis, la sarcoi- capilares. Asimismo, la ventilación debe disminuir la presión
dosis, la lepra y las micosis pueden afectar la laringe. En la edad parcial de dióxido de carbono en los alvéolos más que la de
adulta, rara vez se ven afectaciones de la tráquea, pero en los la sangre venosa para permitir la eliminación del dióxido
niños, la más frecuente es la laringotraqueobronquitis aguda, de carbono excesivo. La presión parcial de oxígeno (pO 2) y de
como extensión de las enfermedades laríngeas mencionadas. dióxido de carbono (pCO 2) son medidas importantes de la
suficiencia de la oxigenación. En la sangre arterial, y en la
Edema laríngeo
venosa mixta, la pO2 es de 100 mm Hg y de 40 mm Hg, res-
No hay drenaje linfático hacia el área de las cuerdas vocales, pectivamente. Las cifras correspondientes para la pCO2 son 40
de modo que los edemas son persistentes. El exceso de líquido mm Hg (arterial) y 46 mm Hg (sangre venosa mixta).
en el espacio entre el epitelio y los ligamentos vocales (espacio El funcionamiento de los pulmones depende de la edad,
de Reinke) causa hinchazón de las cuerdas vocales (edema de el tamaño y el sexo, de modo que los valores normales son
Reinke), muy frecuente en fumadores, y notoria tumefacción muy variables. La capacidad vital forzada (volumen espirado
de la mucosa de las cuerdas vocales, similar a un pólipo. total) depende del tamaño de los pulmones, la integridad de los
músculos respiratorios y el esqueleto. Al principio de la espi-
Neoplasias benignas ración forzada, el aire se acelera con rapidez hasta un índice
La papilomatosis laríngea recurrente predomina en los me- de flujo máximo a un volumen pulmonar alto. A medida que
nores de dos meses a cinco años de edad; implica ronquera, avanza la espiración, la rapidez de la expulsión del aire declina
llanto débil y estridor. Esta enfermedad es producida por el de manera relativamente lineal. La rapidez máxima se conoce
virus del papiloma humano transmitido por vía vaginal por como índice de flujo espiratorio máximo (PEFR), que depende
mujeres con condilomas genitales. Los papilomas se presen- tanto del esfuerzo de los músculos de la respiración como de
tan en cualquier lugar de las vías respiratorias, pero siempre la permeabilidad de las vías respiratorias. Con la edad y la obs-
resulta afectada la laringe, por lo general las cuerdas vocales. trucción de las vías respiratorias, los índices de flujo máximo se
Los papilomas son tumores brillantes, carnosos, irregulares tornan menos dependientes del esfuerzo. Mientras más grave
y nodulares cubiertos de epitelio escamoso, con coilocitosis es la obstrucción de las vías respiratorias, menos dependiente
obvia; para identificar la afectación pulmonar se requiere de del esfuerzo serán. La permeabilidad de las vías respiratorias
radiografías de tórax frecuentes. El seguimiento regular es depende del tamaño y del apoyo del parénquima pulmonar
indispensable. En ocasiones se detectan tumores benignos elástico circundante. Al expandirse, el pulmón muestra retro-
del tejido conectivo, como el de células granulares. ceso elástico debido a su elasticidad. La tracción del parénquima
distendido mantiene abiertas las vías respiratorias, en especial las
Tumores malignos de la laringe de menor calibre. Con el retroceso elástico también se expele
El carcinoma de células escamosas explica el 95% de las enfer- aire de los alvéolos. El PEFR facilita la evaluación de la gravedad
medades malignas laríngeas, y según el sitio, se clasifica como su- del asma, la bronquitis crónica y el enfisema.
praglótico (30%), glótico (60%) o subglótico (10%). El tabaquis- La cantidad total de aire espirado es la capacidad vital
mo y el consumo de alcohol son los principales factores causales, forzada (FVC), que depende del tamaño del pulmón, el cual
además de infección por los virus de Epstein-Barr y del papiloma se relaciona directamente con la estatura; ambos parámetros
humano, y productos del alquitrán de hulla, aserrín y pinturas. El declinan con la edad. La FVC puede ser afectada por anorma-
carcinoma escamoso de la laringe se encuentra casi siempre en la lidades del esqueleto, debilidad de los músculos respiratorios,
parte anterior de la cuerda verdadera; a menudo es una especie enfermedades que reducen el volumen pulmonar, como la
ENFERMEDADES DE LOS PULMONES 163
fibrosis pulmonar, los derrames pleurales de consideración o, de cloruro de conductancia baja a través del epitelio. Dicho
muy frecuentemente, la obstrucción grave de las vías respira- defecto reduce la permeabilidad del cloruro a través de mem-
torias, como en caso de enfisema y asma bronquial. El volumen branas epiteliales, además de que modifica la composición del
espiratorio forzado en un segundo (FEV1 ) es el volumen de moco, que se vuelve más espeso y, por ende, puede causar obs-
aire espirado en el primer segundo de una espiración forzada trucción. Hay más de 250 mutaciones genéticas en la fibrosis
tras una inspiración máxima; es una de las pruebas de función quística, y algunas generan presentaciones clínicas diferentes.
pulmonar más utilizadas, y debe ser el 70%, o más, de la FVC. La más frecuente es la delta F508, que elimina un residuo de
Si la relación de FEV1 a FVC disminuye por debajo del 70%, es fenilalanina en la posición 508 de la proteína CFTR.
casi segura una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, La fibrosis quística es una enfermedad de múltiples sis-
como asma (reversible) o enfermedad pulmonar obstructiva temas, y si bien la afectación suele ser peor en los pulmones,
crónica (irreversible). Si la proporción entre FEV 1 y FVC per- afecta también el intestino (íleo por meconio o esteatorrea)
manece igual en caso de enfermedad pulmonar, la inferencia y el hígado (cirrosis biliar); provoca esterilidad masculina
es que tanto el FEV1 como la capacidad vital han disminuido, (bloqueo de las vesículas seminales, pero la producción de es-
como en la enfermedad pulmonar restrictiva, por ejemplo, la permatozoides es normal); pancreatitis recurrente (obstruc-
fibrosis pulmonar, en la cual se reduce la adaptabilidad de los ción del conducto pancreático) y pólipos nasales (parte de la
pulmones. El FEV1 y la proporción FEV1/FVC son marcadores sinusitis crónica). Hay exceso de cloro, sodio y potasio en el
importantes de la gravedad de la enfermedad, así como del sudor, lo cual condujo a la prueba diagnóstica respectiva.
avance durante el tratamiento. La hidratación del moco bronquial es deficiente y el trans-
Las presiones en la arteria pulmonar y en la aurícula porte mucociliar pulmonar se altera por el incremento de la
izquierda se miden mediante cateterismo cardiaco, en tanto viscosidad del moco y por mucinas sulfatadas anormales. En
que el flujo sanguíneo por los vasos pulmonares se calcula cualquier órgano, la estasis causa infecciones. La fibrosis quís-
mediante el principio de Fick; también es posible determinar tica provoca neumonía recurrente por microorganismos como
la resistencia vascular pulmonar (presión arterial-presión en Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Aspergillus,
cuña). Por otro lado, la presión normal de la arteria pulmo- infecciones que debilitan los bronquios, de tal forma que la
nar es de 25/10 mmHg, y el flujo sanguíneo pulmonar en presión intratorácica negativa los empuja hacia fuera y da lugar
reposo es de 4 L/min/m2 de área de superficie corporal. a bronquiectasia (fig. 7-3). Esta última se define como dila-
tación bronquial permanente; los bronquios se amontonan y
Anormalidades congénitas llenan de pus. La inflamación bronquial aguda o crónica y la
Muchas de las anormalidades congénitas, como la agenesia bronquiolitis purulenta llegan a convertirse en obliteración. El
traqueal, son raras. La fístula traqueoesofágica, en la cual el ali- neumotórax es frecuente, por ampollas enfisematosas.
mento pasa del esófago a las vías respiratorias principales, cau-
sa sofocación. Los quistes pulmonares pueden ser congénitos y
persistir hasta la vida adulta, entre otros, quistes broncogéni-
cos, secuestro pulmonar, malformación adenomatoide quística
congénita y enfisema lobular congénito. Los quistes adquiridos
se deben a infecciones previas, en especial estafilocócicas, e
incluyen también enfermedad hidatídica u obstrucción de la
parte distal de un pulmón por un cuerpo extraño.
La discinesia de los cilios pulmonares, o síndrome de ci-
lios inmóviles, forma parte del síndrome de Kartagener (situs
inversus, bronquiectasias, rinosinusitis crónica y carencia de
senos paranasales frontales).
Fibrosis quística
Puntos clave
• Es la enfermedad pulmonar congénita más frecuente, Figura 7-3. Bronquiectasias. Rebanada del pulmón izquierdo con los
pero también están implicados otros sistemas. bronquios notoriamente dilatados; se observa tejido cicatrizal y pérdida
• Se hereda como rasgo autosómico recesivo. del parénquima pulmonar.
• La causa es un defecto del regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis quística. Deficiencia de α1-antitripsina
• El aumento de la viscosidad del moco da lugar al bloqueo
La α 1-antitripsina (AAT), glucoproteína producida en hepato-
de bronquios y conductos, con atrofia o infección. citos y macrófagos, es un importante inhibidor de la proteasa
sérica. La deficiencia se produce por mutaciones de un gen
La fibrosis quística afecta a 1 de cada 2 500 lactantes en el localizado en el cromosoma 14q 31-32.3. Se han identificado
Reino Unido. Es una enfermedad autosómica recesiva debida cerca de 75 alelos en el locus AAT. El fenotipo (tipo Pi) se
a un defecto del gen del brazo largo del cromosoma 7. Este determina por examen isoeléctrico del suero. El fenotipo britá-
gen codifica para el regulador de conductancia transmembrana nico más frecuente es el PiM, pero se observan concentraciones
de la fibrosis quística (CFTR). El CFTR es una proteína de séricas bajas de AAT en el PiZ y el PiS. La enfermedad es auto-
membrana, regulada por cAMP, que hace las veces de canal sómica recesiva, y afecta a uno de cada 3 000 caucásicos.
Enfermedad de la membrana hialina las concentraciones séricas de IgE se encuentra cerca de un

(síndrome de dificultad respiratoria) locus importante del cromosoma 5q. En el cromosoma 5
Este trastorno afecta a lactantes pretérmino que pesan menos están los genes que codifican para citocinas, las cuales regulan
de 1 500 g, que presentan cianosis, retracción de la pared torá- las funciones de la IgE, las células cebadas, los basófilos y los
cica y respiración con gruñidos en el transcurso de 1 h después eosinófilos, células frecuentes en el asma, esto es, IL3, 4, 5,
del nacimiento. Las radiografías de tórax semejan un vidrio 9, 13 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-ma-
esmerilado. Los pulmones inmaduros carecen de surfactante crófagos (GM-CSF). No es un solo gen el que explica gran
y las vías respiratorias terminales se colapsan. Los tumores parte de la expresión de la enfermedad, y probablemente esta
son pesados en la autopsia. El primer cambio es necrosis del variabilidad fenotípica está en armonía con la heterogeneidad
epitelio en bronquios distales y bronquiolos. Las membranas causal y las influencias ambientales. La exposición al alergeno
hialinas (compuestas de exudado con alto contenido de pro- durante los primeros dos a tres años parece importante para
teína) bloquean los bronquiolos terminales y los conductos estimular la sensibilización de las vías respiratorias.
alveolares en desarrollo, y recubren los alvéolos inmaduros. Entre los determinantes ambientales se cuentan sustancias
Si el paciente sobrevive a la ventilación, se desarrolla dis- químicas sensibilizantes, contaminación del aire por alergenos
plasia broncopulmonar (BPD), además de daños en bronquio- (p. ej., soya [soja]) o alergenos de interior (como humo de
los y bronquios con bronquiolitis obliterante. Las membranas tabaco, infecciones virales y ácaros del polvo casero). Más de
hialinas siguen formándose y afectando alvéolos periféricos. 200 materiales pueden causar asma ocupacional. La dieta pue-
Por la fibrosis intersticial, los alvéolos se cubren de células tipo de ser importante, sea de manera directa o como sustituto de
II prominentes. El pulmón es firme y nodular, con enfisema fo- otros marcadores. Las dietas con mucha sal y mucha comida
cal. Los vasos tienen paredes gruesas y fibrosis de la íntima. ―chatarra‖ se vinculan con el incremento de la prevalencia del
La causa subyacente de la BPD son las lesiones de la asma, mientras dietas ricas en pescado grasoso parecen ser
barrera epitelial y endotelial. El escape continuo de líquido protectoras. La alimentación al seno materno protege a los
y proteínas intersticiales da lugar a las membranas hialinas lactantes contra las enfermedades. Las infecciones como el
y estimula la fibrosis. Las concentraciones altas de oxígeno sarampión son protectoras, en especial durante el primer año.
ventilatorio probablemente sean importantes. El lactante La presencia de animales de compañía en el hogar puede ser
pretérmino es susceptible de concentraciones de oxígeno importante, pues la caspa animal es un aeroalergeno.
inspirado relativamente normales. El asma se exacerba con la contaminación atmosférica, así
como por concentraciones altas de dióxido de azufre, dióxido
Asma bronquial de nitrógeno, ozono, humo y polvo de cigarrillo, aire frío y
ejercicio; también los fármacos y otros antiinflamatorios no
esteroideos pueden provocar ataques.
Puntos clave
• El asma se presenta con broncoespasmo, que puede Patología y fisiopatología
poner en peligro la vida. Los mecanismos inmunitarios En personas fallecidas por estado asmático, los pulmones están
son importantes. expandidos exageradamente por el taponamiento por moco; las
• El asma se relaciona con muchos factores ambientales, paredes bronquiales y bronquiolares son infiltradas por eosinófi-
entre otros, pólenes, pelaje de animales, sustancias quí- los, neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos, que son células
micas y dieta. inflamatorias causantes de hiperemia; se observan también ede-
• La prevalencia del asma se está incrementando. ma mucoso y submucoso. En la mucosa normal no se observan
• Las células importantes en el asma son células cebadas, eosinófilos. El epitelio superficial muestra desprendimiento focal
eosinófilos y linfocitos. en algunas áreas, mientras que en el sobreviviente hay hiperpla-
• La histamina, los leucotrienos y otras citocinas dan sia de células caliciformes, sobre todo en las vías respiratorias
lugar a contracción del músculo liso, permeabilidad periféricas. La membrana basal suele engrosarse por depósitos
vascular y edema de la pared bronquiolar.
El asma es la principal causa reversible de limitación del

flujo de aire. Los pacientes tienen sibilancias; sensación de
estrechez en el tórax; falta de aliento, a menudo más intensa
por la noche, y tos. Esta última destaca, y puede dar lugar a
un diagnóstico erróneo de bronquitis crónica. Se reduce el
FEV1 y el PEFR; este último muestra variabilidad.
El asma está presente en el 12 a 15% de los niños; la
incidencia aumentó 50% entre 1975 y 1985 en los países
industrializados. La prevalencia del eccema y la fiebre del
heno se incrementaron de manera similar, lo que sugiere un
aumento de las alergias.
Causas
La atopia es un factor de riesgo reconocido. Un gen que rige Figura 7-4. Asma. Vista al microscopio de un bronquiolo con moco en la
la capacidad de respuesta bronquial exagerada y que regula luz, edema submucoso e inflamación, además de músculo liso prominente.
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO 165
de colágeno. Hay músculo liso bronquiolar notorio que da lugar mo, puede causar asma. Las bronquiectasias por taponamiento
a contracción y estrechamiento de la luz (fig. 7-4). Las biopsias persistente con moco son una complicación ocasional.
de casos no mortales muestran un infiltrado celular similar, con
o sin engrosamiento de la membrana basal. En la luz de los EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL
bronquios se observan cristales de Charcot-Leyden derivados ORGANISMO Y LA ENFERMEDAD
de eosinófilos, mientras que en caso de desprendimiento de PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
epitelio, forma moldes llamados espirales de Curschmann.
Las características fisiológicas y clínicas del asma dependen
de la interacción entre las células inflamatorias residentes e Puntos clave
infiltrantes y el epitelio de las vías respiratorias, que da lugar • El humo de cigarrillo contiene carcinógenos y agentes
a la liberación de mediadores químicos de las células. Los lin- adictivos, entre muchos factores perjudiciales.
focitos son la progenie Th2, y secretan citocinas, entre otras, • El tabaquismo causa muchas enfermedades, entre otras,
IL4, IL5, IL6, factor de necrosis tumoral (TNF) α, factor de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD),
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y GM-CSF. La ateroma coronario y muchos cánceres.
interleucina 4 y la IL6 se necesitan para el reclutamiento de • El tabaquismo pasivo da lugar a lesiones fetales, aumen-
células cebadas de la mucosa, y la IL5 y el GM-CSF, para la to de las infecciones durante la niñez y enfermedades
maduración y preparación de los eosinófilos. Con la activación en los adultos.
de las células cebadas se libera histamina (que causa vaso- • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica consta de
constricción), leucotrienos y prostaglandinas. Además, estas bronquitis crónica, enfermedad de las vías respiratorias
células aumentan la permeabilidad microvascular e inician el de pequeño calibre y enfisema pulmonar.
reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos. Las células cebadas • La COPD produce obstrucción fija de las vías respira-
dan lugar a la contracción del músculo liso, vasopermeabilidad torias, con reducción del FEV 1 y del PEFR.
y edema. Sus leucotrienos de sulfapéptido inician la secreción
de líquido y moco, en tanto que las células cebadas sintetizan
Constituyentes del humo de cigarrillo
citocinas, incluidas IL3, IL4, IL5, IL6 y TNFα.
El humo del cigarrillo tiene más de 4 000 constituyentes, entre
Los eosinófilos son atraídos hacia células endoteliales, que
otros, monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, aldehídos,
al principio se fijan a la molécula de adherencia intercelular-1
(ICAM-1) y a la molécula de adherencia de células vasculares-1 cadmio (relacionado con el enfisema), amoniaco, nicotina, y
(VCAM-1), y después migran fuera del vaso. Liberan proteínas benz(a)antraceno y benzopireno (ambos poderosos carcinóge-
nos). Dichas sustancias se encuentran suspendidas en gotitas de
de gránulos tóxicos, como la proteína catiónica eosinófila (ECP)
agua con centros resinosos, que se absorben hacia las paredes
y la básica neutrófila (NBP), radicales libres de oxígeno, leuco-
bronquiales y son impulsados en la escalera mecánica mucociliar
trienos, factor activador de plaquetas (PAF), citocinas y factores
de crecimiento. Las proteínas de gránulos tóxicos dan lugar al de regreso a la boca; el 98% de estas partículas es eliminado
por los cilios en el transcurso de 24 h. Las partículas de menor
desprendimiento del epitelio bronquial. Las células epiteliales de
tamaño entran a los alvéolos y, si no se disuelven, son ingeridas
las vías respiratorias, los fibroblastos y las células endoteliales pro-
ducen citocinas, como IL6, IL8, GM-CSF, TNFα, PDGF e IG-1, por macrófagos y trasladadas hacia los linfáticos.
en respuesta a las citocinas liberadas en las vías respiratorias. La nicotina se elabora en la raíz de la planta de tabaco,
y es el origen de la adicción a los cigarrillos. Los pulmones
Complicaciones absorben el 85%, y es la causa de los incrementos de la fre-
La distensión excesiva de los pulmones y la rotura de ampollas cuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco. El
pleurales producen neumotórax. El moco impactado suele estar tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cáncer pulmonar y
contaminado con Aspergillus (fig. 7-5), hongo que, por sí mis- de cardiopatía isquémica, además de estar relacionado con el
incremento de la incidencia de asma y de infecciones toráci-
cas en niños. En el cuadro 7-1 se enumeran las enfermedades
causadas por el tabaquismo o relacionadas con él.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Puntos clave
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica consta de
bronquitis crónica, enfermedad de las vías respiratorias
de pequeño calibre, y enfisema pulmonar.
• Produce obstrucción irreversible de las vías respiratorias.
• En la bronquitis crónica, las glándulas submucosas son
hiperplásicas, y causan hipersecreción de moco.
• La base de la hipertensión pulmonar hipóxica es la
muscularización de las arterias pulmonares.
• La muerte ocurre por bronconeumonía, insuficiencia res-
Figura 7-5. Aspergiloma. Rebanada de pulmón en que se observa una
piratoria o cardiaca, u otra enfermedad inducida por el ci-
bola de hongos (Aspergillus) de color claro, grande, mezclados con moco
en un bronquio muy dilatado (ver pág. 179).
garrillo, como infarto de miocardio o cáncer pulmonar.
C uadro 7-1. Enfermedades relacionadas con humo de cigarrillo (los efectos del humo de cigarrillo son muchos y variados; pocos órganos no resultan
afectados)
Blanco Enfermedad Ejemplos Efectos
Arterias Ateroesclerosis Oclusión coronaria Isquemia miocárdica, infarto

Carótidas Riesgo de enfermedad cerebro-
vascular
Aorta y otras arterias Hipertensión, isquemia periférica
Pulmones Enfermedad pulmonar obstructiva Bronquitis crónica y enfisema Falta de aliento, obstrucción irre-
crónica versible de las vías respiratorias,
cianosis
Carcinoma Carcinomas escamosos y de otro Obstrucción local de vías respira-
Asma tipo torias, hemoptisis, diseminación
Infecciones pulmonares sistémica, caquexia
Vejiga urinaria Carcinoma de células transicionales Hematuria
Páncreas Adenocarcinoma Obstrucción biliar
Cuello uterino Carcinoma escamoso Cofactor sinérgico con infección Sangrado por la vagina
por virus del papiloma humano
Colon Adenoma y adenocarcinoma Cofactor con otros factores, como Sangrado por el recto, sangre
dieta, susceptibilidad genética oculta
heredada en heces
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) inclu- ción fija de las vías respiratorias, con reducción del FEV1 y el
ye tres entidades patológicas, que desde la perspectiva de la PEFR, factores que cuantifican la limitación del flujo de aire
patología se analizan por separado, pero que suelen coexistir,y reflejan la pérdida del retroceso elástico, el estrechamiento
a saber, bronquitis crónica, enfisema pulmonar y enfermedad de las vías respiratorias, o ambos. En los fumadores, las célu-
de las vías respiratorias de pequeño calibre. las caliciformes llegan hasta los bronquiolos terminales. En
la bronquitis crónica se observa una gran masa de glándulas
Epidemiología serosas y mucosas (fig. 7-6). Casi todo el moco se produce en
En Reino Unido, el 6% de las muertes de varones y el 3% las glándulas submucosas, si bien la hipersecreción podría no
de mujeres se deben a COPD, pero se desconoce la razón contribuir a la base patológica de la obstrucción fija de las vías
del predominio en los varones. El factor causal de mayor respiratorias en la COPD (pág. 168).
importancia es fumar tabaco, aparte de la ocupación, en es-
pecial si se relaciona con polvo, como la minería del carbón,
y deficiencias de AAP. La grandes diferencias en cuanto a la
susceptibilidad de los fumadores a la aparición de la COPD
es, cuando menos en parte, genética.
Datos clínicos
El Medical Research Council definió funcionalmente a la
bronquitis crónica como el ―aumento crónico o recurrente
del volumen de secreciones bronquiales, suficiente como para
causar expectoración casi todos los días durante un mínimo
de tres meses del año, durante no menos de dos años suce-
sivos, no atribuible a una enfermedad cardiaca o pulmonar‖.
La bronquitis crónica (muy frecuente en fumadores) no es un
marcador adecuado del deterioro funcional. Los síntomas se
inician de manera gradual, con tos de fumador matutina y dis-
nea de esfuerzo progresiva, especialmente en clima húmedo. Figura 7-6. Vista al microscopio de la pared bronquial en la bronquitis
Cada vez es mayor el número de infecciones del tórax por H. crónica con glándulas mucosas prominentes en la submucosa.
influenzae y S. pneumoniae. La radiografía del tórax muestra
hiperinflación con corazón crecido e hilios notorios, si hay Enfisema pulmonar
cardiopatía pulmonar (cor pulmonale), debido a la prominencia Se define como una enfermedad de los pulmones caracteriza-
de las arterias pulmonares. Se observan ampollas enfisematosas da por aumento permanente del tamaño normal de los espa-
del lóbulo superior y, en ocasiones, del inferior. Hay obstruc- cios aéreos distales respecto del bronquiolo terminal, sea por
EFECTOS DEL TABAQUISMO EN EL ORGANISMO 167
dilatación o destrucción de sus paredes. Una definición más aéreos con pocos filamentos de tejido alveolar. Una ampolla
sencilla es la de dilatación permanente, distal al bronquiolo se define como un espacio enfisematoso de más de 1 cm de
terminal; excluye la inflación excesiva de los pulmones, como diámetro. Las ampollas y las vesículas menores de 2 mm
en el asma bronquial o después de una neumonectomía. El de diámetro pueden romperse y causar neumotórax y colap-
enfisema puede clasificarse como: so pulmonar, fenómeno que podría precipitar insuficiencia
respiratoria. Las vesículas son más frecuentes en varones
centroacinar (centrolobulillar) jóvenes y altos con algunas características ―marfanoides‖,
panacinar (panlobulillar)
lo cual sugiere que en este grupo hay alguna enfermedad
ampollar
subyacente del colágeno. En el examen post mortem, los pul-
paraseptal
mones enfisematosos están expandidos en exceso y llenan
cicatrizal
el tórax. La tomografía computarizada proporciona el diag-
La clasificación depende de la comprensión de la unidad nóstico en vida. Los cirujanos escinden el enfisema ampollar
funcional de los pulmones (el ácino respiratorio) (fig. 7-1), apical para eliminar tejido inútil y permitir que los lóbulos
de tal forma que el enfisema centroacinar se caracteriza por inferiores, mejor conservados, mejoren la función respira-
incremento del tamaño de los bronquiolos respiratorios, que toria. El enfisema centroacinar, el panacinar y el ampollar
se dilatan, y a menudo sus paredes se pigmentan de color suelen coexistir y dar problemas para diagnosticar el tipo
negro (carbón) (fig. 7-7). Los alvéolos adyacentes también predominante. El enfisema paraseptal y el cicatrizal suelen
suelen dilatarse. El enfisema panacinar (fig. 7-8) general- relacionarse con otras enfermedades primarias, por ejemplo,
mente se localiza en el lóbulo superior, y se caracteriza por tuberculosis (enfisema cicatrizal), están localizados y rara vez
agrandamiento y fusión persistentes de espacios aéreos que dan problemas clínicos.
afectan todo el ácino. En caso de enfisema panacinar del Básicamente, el enfisema es una dilatación ―manifiesta‖
lóbulo inferior, deberá pensarse en deficiencia de AAT. de los espacios aéreos pero, de hecho, se debe a destrucción
El enfisema ampollar suele presentarse en los bordes an- de paredes alveolares (tema de estudio especial 7-1). La des-
teriores o los vértices de los lóbulos superiores, con espacios trucción tiene dos efectos principales:
Pérdida de área de superficie pulmonar para intercambio
de gases (que lleva a hipoxia).
Pérdida del apoyo elástico para vías respiratorias de pe-
queño calibre, mecanismo por el cual las vías respiratorias
se colapsan y estrechan (y, por ende, se destruyen).
El paciente se convierte en un inválido respiratorio y pue-
de presentar cardiopatía pulmonar como consecuencia de
la hipoxia; la Organización Mundial de la Salud la define
como ―hipertrofia del ventrículo derecho por enfermedades
que afectan la función o la estructura de los pulmones, o
ambas, excepto cuando los trastornos pulmonares depen-
den de enfermedades que inciden principalmente en el he-
micardio izquierdo, como en las enfermedades congénitas‖.
La manera más exacta de determinar la hipertrofia del ven-
trículo derecho en la autopsia es pesar la pared libre, siendo el
límite normal superior de 65 g. Dicha hipertrofia se relaciona
Figura 7-7. Enfisema centroacinar. Rebanada de pulmón con espacios con enfisema tanto panacinar como centroacinar, pero para
aéreos expandidos en torno a bronquiolos respiratorios. que se produzca, es necesario que sea menor el porcentaje
de tejido pulmonar afectado por enfisema centroacinar que
por enfisema panacinar. En general, es el tipo del enfisema,
más que la gravedad, lo que se relaciona con la insuficien-
cia del ventrículo derecho. En el enfisema centroacinar, el
porcentaje de tejido pulmonar destruido desde el punto de
vista funcional es mayor que en la variedad panacinar. En el
enfisema centroacinar, el espacio aéreo funcional que rodea
al bronquiolo respiratorio anormal es hipóxico. Esto da un
área total mayor de tejido hipóxico que si un lóbulo superior
entero se destruyera por enfisema panacinar.
Causas de la hipertrofia del ventrículo derecho en el enfisema
En el adulto normal, las arterias pulmonares de menos de
100 mm de diámetro no tienen músculo, pero en la hipoxia
crónica se observa crecimiento de músculo de las arterias
más proximales hacia las arteriolas, que entonces se denomi-
Figura 7-8. Enfisema panacinar. Rebanada del lóbulo superior en la cual el nan ―muscularizadas‖. El músculo longitudinal de la íntima
agrandamiento de los espacios aéreos es más difuso que en la figura 7-7. crece en las arterias pulmonares musculares y las arteriolas
pulmonares, y con el tiempo, es remplazado por fibrosis de flamación crónica, que causa estrechamiento de la luz y
la íntima. El aumento de la resistencia vascular pulmonar obstrucción del flujo de aire. La luz puede ser ocluida aún
provoca hipertensión de la arteria pulmonar. más con moco y células necróticas. La metaplasia de células
caliciformes y, en ocasiones de células escamosas, obstaculiza
Enfermedad de las vías respiratorias el flujo en la escalera mecánica mucociliar.
de pequeño calibre
Es una anomalía de los bronquiolos terminales y de pequeño Causas de la muerte en la COPD
calibre con un posible componente asmático para la COPD, En la COPD, la muerte se debe a bronconeumonía, insufi-
con contracción del músculo liso, fibrosis subepitelial e in- ciencia cardiaca congestiva o insuficiencia respiratoria.

daños locales quizá derivados del depósito de componentes
particulado reactivos del humo. Así, se puede concluir que
EL ENFISEMA EN LA ENFERMEDAD el enfisema es heterogéneo, tanto respecto de las causas
PULMONAR OBSTRUCTIVA como de los patrones, pero hay varios principios comunes
CRÓNICA que están siendo investigados. Ahora se está escribiendo
sobre la susceptibilidad genética al respecto.
El enfisema, además de la bronquitis crónica y la enferme-
dad de las vías respiratorias de pequeño calibre, constituye Susceptibilidad genética
la entidad clínica conocida como enfermedad pulmonar Aproximadamente en el 2% de los casos de COPD, la defi-
obstructiva crónica (COPD), que tiende a ser progresiva, ciencia de AAT puede ser importante, pues se opone a los
es irreversible y se caracteriza por obstrucción del flujo de defectos de las proteasas de neutrófilo. El alelo M normal es
aire, lo cual resulta en hipoxia, falta de aliento, y en última el más frecuente (> 95%); el alelo S (3%) se relaciona con una
instancia, insuficiencia respiratoria. A menudo eclipsado ligera reducción de las concentraciones plasmáticas de AAT.
por el cáncer pulmonar en la conciencia del público, es Sin embargo, el alelo Z (1%) se relaciona con cifras bajas: la
un importante problema de salud que afecta aproxima- homocigosidad para Z (fenotipo inhibidor de proteasa PiZZ)
damente a 8 de cada 1 000 personas en el mundo; figura tiene menos de 10% de las concentraciones normales de AAT
entre las 10 causas principales de mortalidad y causa aún en el plasma. No todos los individuos con PiZZ presentan en-
más morbilidad. El tabaquismo está muy relacionado, de fisema, y fumar ciertamente aumenta la probabilidad, lo cual
tal forma que la COPD es un problema creciente en países concuerda con la tesis de que la susceptibilidad al enfisema es
en desarrollo, donde el tabaquismo se promueve de manera multifactorial. Esto dio lugar a la teoría de la proteasa/antipro-
activa y el mercado crece año con año. El enfisema, definido teasa y llevó a varios intentos fallidos de tratamiento con base
como pérdida del parénquima pulmonar sin tejido cicatrizal en la fe, más que en evidencias. De modo similar, pero menos
importante, es tal vez el componente principal de la COPD impresionante, se ha demostrado que otras enzimas implicadas
con secuelas clínicas serias. en el metabolismo de los componentes oxidantes del humo
son polimórficas. Los polimorfismos pueden afectar la indu-
Causa y patogenia del enfisema cibilidad del gen, la cantidad de proteína producto sintetizada
La causa conocida más importante del enfisema es el taba- o su actividad. Gran número de estudios han proporcionado
quismo, si bien no todos los fumadores lo padecen, y no pruebas no concluyentes sobre las funciones de las glutatión-
todos los pacientes con enfisema han fumado, de manera S-transferasas, las epóxido hidroxilasas microsómicas y muchas
que la causa es más compleja y otros factores modificantes otras enzimas, de tal forma que si bien se apoya relativamente
deben estar implicados. Un indicio proviene de pacientes un equilibrio entre oxidantes y antioxidantes, los intentos por
con deficiencia de AAT determinada por mecanismos gené- explotarlo desde el punto de vista terapéutico tampoco han
ticos, que pueden padecer tanto enfisema como cirrosis del sido impresionantes. Esto no significa que la susceptibilidad
hígado, y como la deficiencia de AAT causa un desequili- genética no sea pertinente; más bien destaca la complejidad y
brio de proteasas que favorece la destrucción de los tejidos, el carácter multifactorial de la enfermedad.
la teoría es que estos pacientes son más susceptibles a los Inflamación
efectos de las proteasas liberadas por células inflamatorias
en los pulmones, que destruyen el tejido. Si bien esto po- En la COPD se observa inflamación crónica de las vías
dría ser válido en esta enfermedad en particular, las pruebas respiratorias de pequeño calibre, que incluye neutrófilos,
no han sido tan convincentes en general. Por ejemplo, el macrófagos residentes y que llegan, así como linfocitos T
enfisema en casos de deficiencia de AAT tiende a afectar CD8+. Este daño recurrente, de bajo nivel, da lugar a re-
a todo el ácino (panacinar), lo cual concuerda con una re- modelación del tejido y, en última instancia, a trastornos
ducción general circulante de protección antiproteasa. Por de la fijación de la pared alveolar a las vías respiratorias,
el contrario, en la mayor parte de los casos de enfisema crucial para mantener la permeabilidad de éstas. La pérdida
relacionado con tabaquismo predomina el daño focal en de esta fijación lleva a colapso de las vías respiratorias en el
la entrada del ácino (centroacinar), lo cual concuerda con momento de la espiración, que obstruye el flujo de aire.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRÓNICA 169
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIÓN...

El mensaje que debe recordarse es que la causa y la pato-
genia del enfisema es compleja, no hay una causa única,
Remodelación de la matriz extracelular más bien una matriz de factores de susceptibilidad, tanto
genéticos como ambientales, que conspiran en ciertos casos
En diversos escenarios del ser humano y animales, el enfise- para causar la enfermedad.
ma se relaciona con activación de metaloproteinasas (MMP)
hísticas. La MMP1 degrada al perlecán y los colágenos, y Conclusión
puede desactivar la AAT. La expresión de MMP9 y 12 se
altera en el enfisema. Estas MMP también pueden liberar El enfisema como parte de la COPD despierta menos entu-
un factor de crecimiento transformador, latente, activado y siasmo y preocupación de lo que debiera, en parte porque
otras citocinas. Últimamente se ha observado en áreas tan es difícil de estudiar. Algunas opiniones bien respaldadas, y
diversas como la reparación de los huesos y la cardiología opuestas, han sido puestas a prueba y no han dado el ancho;
que la remodelación depende de fuerzas mecánicas. No han contribuido a entender la enfermedad, pero han puesto
sorprende que los pulmones dependan particularmente de de relieve su heterogeneidad y complejidad. De cualquier
fuerzas de ese tipo y que la interpretación de los estudios modo, la extensa información que ahora surge da lugar a
in vitro deba tomar en cuenta este conocimiento. nuevas ideas de tratamiento.
Lecciones de los estudios transgénicos Lectura adicional

El uso de ratones transgénicos y otros modelos animales ha Al-Jamal R, Wallace WAH, Harrison DJ. Gene therapy for
llevado a muchísimas posibles causas del daño de los tejidos chronic obstructive pulmonary disease: twilight or trium-
observado en el enfisema; se incluyen los surfactantes, las ph? Expert Opin Biol Ther 2005; 5: 333-346.
integrinas, la matriz extracelular, los MMP y las citocinas.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

AGUDA Y CRÓNICA Puntos clave
• El síndrome de dificultad respiratoria del adulto se pre-
Este grupo incluye varias enfermedades fibrosantes de los senta con disnea, hipoxemia e infiltrados pulmonares
pulmones, de diversos orígenes, todas caracterizadas funcio- difusos, todos ellos graves.
nalmente por una anormalidad fisiológica restrictiva. Se usa • Depende de polimorfonucleares y se complica por fi-
el término intersticial, pero en la práctica hay evidencias de brosis.
fibrosis tanto intraalveolar como intersticial en alguna etapa • En el examen anatomopatológico se observan membra-
de la enfermedad. En la bronquiolitis obliterante con neumo- nas hialinas y trombos de fibrina que evolucionan hasta
nía organizada (BOOP), el proceso predomina en las luces de provocar fibrosis intraalveolar e intersticial.
alvéolos y bronquiolos. Este grupo de enfermedades incluye • El síndrome de dificultad respiratoria del adulto se ca-
a la sarcoidosis. racteriza por activación no controlada de mediadores
inflamatorios, en especial TNF, IL1, IL6 e IL8.
Síndrome de dificultad respiratoria
del adulto (ARDS)
Es una forma extrema de lesión pulmonar grave relacionada El síndrome de dificultad respiratoria del adulto tiene múl-
con diversos fenómenos adversos, pulmonares y extrapul- tiples causas, pero la patología básica es idéntica, indepen-
monares (cuadro 7-2). dientemente de la causa. No se encuentra una causa predis-
ponente hasta en el 40% de los afectados. Constituye una
enfermedad pulmonar intersticial temprana cuya denomina-
ción tiene muchos sinónimos, pero el mejor es daño alveolar
C uadro 7-2. Escenarios clínicos relacionados con el síndrome de difuso (DAD), que puede presentarse como parte de una
dificultad respiratoria aguda insuficiencia de múltiples órganos. En las primeras etapas de
Respiratorios No respiratorios la enfermedad se observa coagulación intravascular disemi-
nada en los pulmones, que también puede afectar al sistema
Infección (viral, bacteriana) Sepsis nervioso central, el corazón, el tubo digestivo y los riñones.
Aspiración pulmonar Traumatismo (con hipotensión) El cuadro clínico consta de disnea grave, hipoxemia no-
toria con cianosis y taquipnea, con síntomas resistentes al
Inhalación de toxina Quemaduras
oxígeno. Por otra parte, se reduce la adaptabilidad pulmo-
Oxigenoterapia Pancreatitis nar, con infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Hay un
Toxinas ingeridas (p. ej. para- periodo latente que va de varias horas a días después del
quat) fenómeno adverso, durante el cual los datos clínicos son los
de la enfermedad subyacente.
Los cambios iniciales han sido poco estudiados en seres Alveolitis fibrosante (fibrosis pulmonar
humanos, por razones obvias; varían en función del lado de la intersticial, fibrosis pulmonar criptogénica)
membrana basal en que ocurre el fenómeno adverso, y pro-
bablemente afectan a los neumocitos tipo I, que se separan de
la membrana basal. También se observan daños en los neu- Puntos clave
mocitos tipo II, que inciden en la producción de surfactante,
así como daño endotelial focal. Hay edema intersticial y cre- • La alveolitis fibrosante es una fibrosis pulmonar de ori-
cimiento de fibroblastos hacia dentro para reparar la brecha gen desconocido.
que dejan las células tipo I dañadas, cuya pérdida da lugar a • Suele haber un defecto restrictivo de la función de los
filtración de fibrina por las uniones de las células epiteliales. pulmones.
La mezcla de fibrina, células muertas y proteínas plasmáticas • Puede originar insuficiencia respiratoria o cardiopatía
forma membranas hialinas (fig. 7-9), anatomía patológica ca- pulmonar (cor pulmonale).
racterística del ARDS por cualquier causa. En la figura 7-10
se resume esquemáticamente la patogenia respectiva.
Son muchas las causas de la fibrosis pulmonar, entre otras, sar-
coidosis, histiocitosis de células de Langerhans y enfermedades
del colágeno, como enfermedad reumatoide, lupus eritemato-
so sistémico, esclerosis sistémica y asbestosis; también ciertos
fármacos, como el metotrexato usado para combatir el cáncer
o la amiodarona, para tratar enfermedades del corazón; ade-
más, la incidencia aumenta entre trabajadores de la industria
del metal y del polvo de madera. Sin embargo, muchas veces
no se define la causa, como en el caso de la fibrosis pulmonar
―criptogénica‖. La alveolitis fibrosante se clasifica en:
Neumonía intersticial aguda.
Neumonía intersticial habitual (alveolitis fibrosante crip-
togénica, CFA); el término CFA es clínico, los patólogos
no lo usan.
Neumonía intersticial descamativa (DIP) o bronquiolitis
respiratoria.
Neumonía intersticial inespecífica (NSIP).
Neumonía intersticial crónica.
Figura 7-9. Corte de pulmón de la autopsia de un paciente aquejado Neumonía intersticial de células gigantes.
del síndrome de dificultad respiratoria del adulto, después de peritonitis. La neumonía intersticial aguda puede no ser una enferme-
Hay neutrófilos polimorfonucleares empacados en los capilares alveolares dad independiente, el cuadro es el de ARDS organizado sin
y fibrina en los alvéolos; en algunos lugares forma membranas hialinas causa predisponente. El síndrome respiratorio agudo grave
(flechas).
(SARS) resulta en un cuadro histológico similar, pero en
casos ocurridos antes de los brotes de Asia y Canadá, no se
Esta enfermedad se relaciona con mortalidad alta. En el encontró un virus causal; es una enfermedad viral de la parte
examen post mortem, los pulmones son de color azul, pesa- alta de las vías respiratorias, prodrómica, seguida de disnea
dos, hemorrágicos y edematosos; cada uno alcanza a pesar progresiva y tos no productiva.
más de 1 000 g (el peso normal es de 300 a 400 g). Luego La neumonía intersticial habitual es muy frecuente en
de 10 a 14 días se tornan sólidos, carnosos y de color rojizo fumadores varones de 50 años de edad en adelante; empie-
o gris por fibrosis temprana. La congestión inicial de la pa- za de manera insidiosa, con disnea de esfuerzo por la gran
red alveolar avanza hasta dar lugar a trombos de fibrina en reserva funcional pulmonar y posible inactividad relativa en
arterias y capilares (coagulación intravascular diseminada) y dicho grupo de edad. En clínica se observa tos seca, no pro-
a un incremento de megacariocitos en los capilares pulmo- ductiva, y crepitación al final de la inspiración en el lóbulo
nares, que liberan plaquetas. Ya a las 48 h empieza la fibrosis inferior (crepitación de Velcro). Conforme avanza se hacen
intersticial y, en ocasiones, la intraalveolar mixoide laxa. evidentes los dedos en palillo de tambor y cianosis central; la
muerte sobreviene generalmente en un lapso de cinco años
Complicaciones después del diagnóstico, por infección, insuficiencia respi-
Las principales complicaciones en sobrevivientes son como ratoria o cardiopatía pulmonar (cor pulmonale). Además, se
sigue. La fibrosis pulmonar es el problema residual más incrementa la incidencia de cáncer pulmonar. Las pruebas de
frecuente, y los miofibroblastos, activos en el remodelado función pulmonar suelen ser restrictivas, pero el cuadro pue-
pulmonar, migran del intersticio a través de brechas de la de ser mixto, es decir, restrictivo y obstructivo, por enfisema
membrana basal epitelial. El daño puede progresar hasta con- relacionado. La tomografía computarizada revela el aspecto
vertirse en fibrosis difusa y cambios quísticos, pero la fibrosis de vidrio esmerilado, fino, del lóbulo inferior que progresa
es evitable, y el pulmón podría recuperarse. La hipertensión a imágenes tipo panal de abeja (fig. 7-11). En las primeras
pulmonar por hipoxia, así como la neumonía, también son CT, la enfermedad suele ser subpleural, pero en el examen
enfermedades que generan complicaciones importantes. post mortem todos los lóbulos están afectados.
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL AGUDA Y CRÓNICA 171
Fenómenos adversos en las vías respiratorias

p. ej., infección, aspiración, humo, hiperoxia
Macrófago
Epitelio alveolar
Intersticio
Endotelio
Fenómenos adversos
transportados
por la sangre (sepsis, Capilar
choque, fármacos,
quemaduras)
Endotelio
Eritrocitos
Neutrófilo
Plaquetas
Figura 7-10. Patogenia del síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La lesión inicial está en el endotelio capilar o el epitelio alveolar. El daño
endotelial suele iniciarse por endotoxina, y se mantiene por interacciones entre neutrófilos, macrófagos, citocinas, radicales de oxígeno, complemento y
metabolitos del araquidonato. Hay salida de líquido y proteínas del capilar al intersticio y los alvéolos.
escamosa, mucinosa o ciliada. La propagación del músculo liso

se debe a proliferación y diferenciación de los miofibroblastos.
La inflamación intersticial variable se debe a linfocitos, células
plasmáticas, macrófagos y algunos neutrófilos. El pronóstico
de los casos en que no hay focos fibroblásticos y la reacción
inflamatoria crónica está bien definida. En las etapas tardías
se observa pulmón en panal de abeja con cambios quísticos y
metaplasia del epitelio de revestimiento. Las arterias muestran
hipertrofia de la media y las arteriolas pulmonares se mus-
cularizan; la luz de las arterias y venas es obliterada por la
fibrosis de la íntima como reacción a la fibrosis circundante y
la hipertensión pulmonar.
Neumonía intersticial descamativa (DIP)

Los alvéolos se llenan de macrófagos, con fibrosis escasa; re-
Figura 7-11. Pulmón en panal de abeja que puede ser el resultado final versible con esteroides. Es rara, y empieza con disnea; forma
de varias enfermedades pulmonares fibrosantes, entre otras, alveolitis parte de un espectro de enfermedades que incluye la bron-
fibrosante criptogénica. quiolitis respiratoria, ambas relacionadas con tabaquismo.
El cuadro de DIP se debe a inhalación de asbesto y otras
partículas inorgánicas. Los pacientes con DIP o bronquiolitis
La fase aguda de la alveolitis fibrosante criptogénica pue- respiratoria tienen tos, disnea, crepitaciones bibasales al final
de parecerse a la fase exudativa del ARDS, pero es rara. En de la inspiración, infiltrados radiográficos intersticiales y un
ocasiones, incluso en el examen post mortem pueden encon- patrón restrictivo o restrictivo obstructivo mixto. Es notoria
trarse membranas hialinas indicativas de enfermedad activa. la proliferación de macrófagos pigmentados de color pardo
La fibrosis se distribuye de manera desigual en los lóbulos en los bronquiolos respiratorios y los alvéolos. El pigmento
afectados, al contrario de la neumonía intersticial inespecífica. se debe a los productos del humo del cigarrillo.
Durante la fase proliferativa se produce fibrosis intraalveolar,
pero predominantemente intersticial, centrada en torno a los Neumonía intersticial inespecífica (NSIP)
alvéolos, los conductos y los bronquiolos respiratorios. Una En este trastorno la fibrosis es menos grave y más uniforme
característica clave de la enfermedad activa son los focos fibro- que en la neumonía intersticial habitual. La importancia de
blásticos, áreas de fibrosis mixoide que se van incorporando a reconocer este patrón en la biopsia radica en que el pronós-
la pared alveolar. El epitelio se torna cuboide, con metaplasia tico es mucho mejor.
Sarcoidosis
Trastorno granulomatoso de múltiples sistemas que afecta a
personas de 20 a 40 años de edad por causas desconocidas.
En Europa, la incidencia fluctúa entre 3 y 500 casos por cada
100 000 habitantes; hay diferencias geográficas y raciales,
pues es más frecuente en la población de raza negra.
Una cuarta parte de los pacientes tiene tos seca, disnea e
intolerancia al ejercicio y otro tanto se presenta con molestias
oculares, cutáneas o nasales. En una tercera parte se observan
fiebre, fatiga, malestar general y pérdida de peso, si bien sólo
en el 15% de los pacientes la enfermedad es progresiva y el
40% tiene pocos síntomas. Es frecuente la linfadenopatía
hiliar y se reduce la capacidad de difusión debido a fibrosis
intersticial. La pérdida de volumen pulmonar depende de
la magnitud de los daños. El proceso inflamatorio llega a los
ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos por los linfáticos; Figura 7-12. Sarcoidosis. Vista al microscopio de inflamación
termina con fibrosis pulmonar difusa y formación de cavida- granulomatosa no caseificante, que incluye células gigantes.
des (historia de caso 4-1, pág. 62).
Patogenia
El líquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra au-
mento de los linfocitos T, de tal forma que en el sarcoide
activo, la proporción entre células T auxiliares y supresoras
es 4 a 10 veces mayor de lo normal, mientras que en lesiones Bronquiolitis
inactivas predominan las células T supresoras. La elevada
proporción entre células T auxiliares y supresoras sugiere Este término describe varias enfermedades inflamatorias de
un desequilibrio de la inmunorregulación, pero los perfiles los bronquiolos distales que producen disnea, tos, cantidades
de células del BAL no permiten predecir el pronóstico ni la variables de esputo, estertores o ronquidos. La radiografía de
respuesta a los esteroides. Los granulomas producen enzima tórax muestra hiperinflación con infiltrados intersticiales o
convertidora de angiotensina (ACE) con cifras séricas altas. alveolares. Las principales causas son:
Éste puede ser un marcador de la carga de granulomas en el lesión por inhalación
cuerpo y es sensible para predecir recaída o remisión. infección, p. ej., RSV, Mycoplasma pneumoniae
Los linfocitos T de sarcoide activo liberan factores in- reacciones inducidas por fármacos o sustancias químicas
hibitorios y factores quimiotácticos para los monocitos. Se enfermedades del tejido conectivo
desconoce el factor que activa en las células T. Aun cuando trasplante de órgano
la enfermedad se asemeja a la tuberculosis, aparentemente idiopática
las micobacterias no son las causantes. Se ha incriminado a
antígenos inhalados, como polen de pino, talco y polvo de La bronquiolitis puede ser parte de otras enfermedades,
cacahuate (maní). Tal vez se incluyan factores genéticos, como asma y COPD. La bronquiolitis aguda es frecuente
pues hay agrupaciones familiares. en los niños luego de infecciones virales; la inflamación agu-
da llena la luz de los bronquios y se extiende, con fibrosis,
Patología hacia el tejido peribronquiolar adyacente. La bronquiolitis
El primer evento es alveolitis linfocítica con granulomas (fig. se clasifica desde el punto de vista histológico en:
7-12), que por los linfáticos llegan a los ganglios linfáticos;
bronquiolitis aguda
estos últimos y los pulmones resultan afectados en el 80%
enfermedad de vías respiratorias de pequeño calibre
de los pacientes. Otros órganos afectados, en orden descen-
(bronquiolitis constrictiva)
dente de frecuencia, son: hígado, bazo, corazón, piel, siste-
bronquiolitis respiratoria
ma nervioso central, riñones, ojos y glándulas paratiroides,
enfermedad de las vías respiratorias por polvo mineral
tiroides, intestino, estómago e hipófisis. Los granulomas y la
bronquiolitis folicular
alveolitis linfocítica pueden progresar hacia fibrosis pulmo-
bronquiolitis constrictiva (bronquiolitis obliterante)
nar y pulmón en panal de abeja, sobre todo en los lóbulos
neumonía organizada criptogénica (COP o BOOP)
superiores, con formación de bronquiectasias y cavidades, en
ocasiones con Aspergillus. El estudio histológico se caracte- La causa de estos cuadros histológicos varía; la bronquiolitis
riza por granulomas no caseificantes, que son intersticiales y constrictiva es más frecuente con enfermedades reumatoides;
siguen los linfáticos. Se observan inclusiones intracelulares suele implicar inflamación bronquiolar, fibrosis peribronquial
inespecíficas, como cuerpos asteroides. El sarcoide puede y fibrosis obliterante de la luz bronquiolar. En las primeras
afectar la pleura y los vasos. La prueba de Kveim, inyección etapas se observa inflamación intraluminal, de la mucosa,
intradérmica de tejido con sarcoidosis, prácticamente ya no submucosa y peribronquial en bronquiolos membranosos y
se aplica, sobre todo por el riesgo de transmisión de otras respiratorios. Las cifras de polimorfonucleares, linfocitos y
infecciones. células plasmáticas varían en el infiltrado inflamatorio.
ENFERMEDAD PULMONAR OCUPACIONAL 173
ENFERMEDAD PULMONAR ―Síndrome de Kaplan‖ es un término epónimo que denota

OCUPACIONAL neumoconiosis en mineros del carbón con enfermedad reu-
matoide. Las radiografías de tórax muestran sombras grandes,
redondas, periféricas, no restringidas a los lóbulos superiores,
Puntos clave como en la fibrosis masiva progresiva. Las lesiones pulmona-
res, que suelen preceder a las manifestaciones articulares, son
• La enfermedad pulmonar ocupacional debe tomarse en nódulos firmes, de redondos a ovales; pueden estar separadas
cuenta para cualquier paciente con problemas respira- o confluir, y varían de varios milímetros a varios centímetros.
torios. Estos nódulos pueden mostrar cavitación y calcificación; repre-
• La enfermedad pulmonar ocupacional aparece luego de sentan una combinación de nódulos reumatoides y fibrosis re-
exposición a humos y polvos inorgánicos u orgánicos. lacionada con polvo. La zona central tiene colágeno necrótico
• La neumoconiosis por polvo de carbón, la silicosis y la y polvo de carbón; este último a menudo forma anillos. En la
asbestosis están disminuyendo en Occidente debido a periferia se observan fibroblastos en empalizada. Es necesario
controles legales. En India y el Lejano Oriente está muy tener cuidado de excluir tuberculosis, que se relaciona con
difundido el uso de asbesto. histiocitos y células gigantes, y que es una complicación de la
• Los polvos orgánicos, como hongos, pueden causar fibrosis masiva progresiva (PMF).
asma en el lugar de trabajo.
Exposición a asbesto y asbestosis
Las enfermedades pulmonares ocupacionales se manifiestan
en diversas formas, y se deben a humos, vapores, polvos de Puntos clave
gases, o procesos inmunitarios.
• El asbesto es un grupo de silicatos fibrosos.
• La exposición al mismo se relaciona con los astilleros,
Neumoconiosis de los mineros del carbón (CWP)
la construcción y de demolición.
Los carbones, con alto contenido de carbono, son minerales • El asbesto causa cáncer pulmonar y mesotelioma de la
complejos cuya composición varía de una mina a otra; pueden pleura, el peritoneo y el pericardio.
contener materiales inorgánicos, incluidos moscovita y caolín, • Asbestosis significa fibrosis pulmonar por asbesto.
así como oligoelementos del tipo del arsénico, el titanio y el be- • Las placas pleurales indican exposición a asbesto, no
rilio. Los mineros que construyen pozos comunicantes suelen necesariamente asbestosis.
trabajar en rocas silicosas duras y resultar afectados por silicosis,
más que por CWP. La incidencia y el avance de esta última se
relaciona con la exposición acumulativa a polvo inspirado, así Con asbesto se hace referencia a un grupo de minerales na-
como con el rango del carbón, esto es, la cantidad de materia turales de silicato fibroso que aún se explotan en Canadá,
volátil contenida por éste. Los carbones de rango más alto, con Australia, Sudáfrica y lo que fuera la Unión Soviética. Hay
la menor cantidad de materia volátil, generan mayor incidencia dos grupos principales de fibras, serpentinas y anfíbolas, cuya
y gravedad. La evaluación de la neumoconiosis se fundamenta estructura cristalina varía. El grupo serpentino está constitui-
en la prevalencia y el tamaño de las opacidades radiográficas do por crisotila (asbesto blanco), que representa el 90% de la
en un sistema ideado por la International Labour Organization. producción mundial. Las anfíbolas, que incluyen crocidolita
La enfermedad se clasifica en varias formas. (azul) y amosita (parda), son las más carcinogénicas.
La CWP simple depende de un diagnóstico radiográfico o Los cuerpos de asbesto, casi siempre anfíbolos, tienen un
anatomopatológico sin síntomas ni signos relacionados. El pri- centro fibroso cubierto de hierro, que les confiere un aspecto
mer cambio es la acumulación de macrófagos cargados de polvo típico de color oro pardo, como cuentas en forma de pesa
en torno a bronquiolos respiratorios y alvéolos adyacentes. Con (fig. 7-13). Las fibras de crisotila tienen un diámetro de fibra
el tiempo, se encuentran múltiples lesiones bilaterales, estre- efectivo más alto que las anfíbolas y se impactan en bifur-
lladas, de color negro (maculares), que no exceden de 1 cm, caciones de las vías respiratorias proximales, de mayor diá-
especialmente en los dos tercios superiores de los pulmones, metro. Las anfíbolas son fibras cortas y rectas, generalmente
con enfisema focal (centrilobulillar) relacionado. Las máculas de menos de 0.5 μm de diámetro, que pueden penetrar en
son focos pequeños de fibrosis. Los ganglios linfáticos periféricos planos profundos hacia los pulmones y a través de la pleura
contienen nódulos en espiral, pigmentados. La CWP compli- visceral. Las fibras más largas y más delgadas son más peligro-
cada no genera síntomas ni signos al principio, pero cuando sas y dan lugar a los efectos carcinogénicos más importantes.
se extiende y se relaciona con enfisema ampollar, el afectado La exposición industrial tiene lugar en los astilleros y en la
sufre de falta de aliento, tos y disnea de esfuerzo, síntomas que construcción, sobre todo cuando se elimina el asbesto en
progresan a cardiopatía pulmonar (cor pulmonale). Las lesiones labores de demolición; cada vez es más frecuente en varo-
de la fibrosis masiva progresiva miden más de 1 cm y ocurren en nes que trabajaron en la industrias de la construcción y la
un trasfondo de CWP grave simple; son más frecuentes en los electricidad, y en mecánicos de automóviles que trabajaron
lóbulos superiores, blandas, de color negro; están bien delinea- con revestimientos de frenos. Los pacientes suelen exponerse
das y alcanzan varios centímetros; pueden destruir uno o varios porque vivieron cerca de una fábrica de asbesto o porque un
lóbulos. El grado de cavitación varía en función de la necrosis familiar cercano lleva el mineral del trabajo al hogar.
isquémica. En el examen histológico se observa polvo, libre y El asbesto se relaciona con muchas reacciones pleuro-
dentro de los macrófagos, y combinado con colágeno. pulmonares, como placas pleurales (indicio de exposición),
Figura 7-13. Cuerpo de asbesto en una vista de alto poder de un corte Figura 7-14. Placas fibrosas de color blanco amarillento claro en
de tejido pulmonar con tejido cicatrizal. Es de color pardo dorado, y su la superficie pleural parietal posterior; autopsia de un sujeto con
aspecto es el de las cuentas de un rosario porque está cubierto de hierro. antecedentes de exposición ocupacional a asbesto.
asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial causada por asbes- contienen sílice, sea en su forma libre (dióxido de silicio), o
to), fibrosis pleural difusa y derrames pleurales inducidos por combinado como diversos silicatos. La sílice existe en forma
asbesto. Este material causa cáncer pulmonar y mesotelioma cristalina y amorfa; esta última incluye el sílex y el ópalo. La
pleural y peritoneal maligno. forma más frecuente de la sílice cristalina es el cuarzo, que
se encuentra en muchos tipos de roca; casi el 100% de la are-
Asbestosis nisca es cuarzo, y en la pizarra y el esquisto, hasta el 40%. La
Se produce por exposición prolongada y considerable. La exposición se debe a labores en las canteras, corte de piedra,
latencia entre la primera exposición y la aparición de los sín- minería y excavación de túneles, así como de fundición, por
tomas es de más de 20 años. La prevalencia de la asbestosis la cristobalita, que contiene sílice.
se relaciona con la edad, el tipo de fibra, el tabaquismo y la La presentación clínica depende de la duración y la in-
exposición acumulativa; en las pleuras diafragmática y pa- tensidad de la exposición; si es a polvo con poco cuarzo, y de
rietal se observan placas de asbesto que yacen paralelas a las largo plazo, causa cambios nodulares lentos y graduales. Las
costillas; su tamaño varía, y pueden calcificarse. En clínica, concentraciones elevadas dan lugar a nodularidad progresiva,
la asbestosis se relaciona con tos no productiva, crepitación a menudo con fibrosis masiva de la zona superior (fibrosis
basal y disnea y, en estadios avanzados, dedos en palillo de masiva progresiva).
tambor y cardiopatía pulmonar (cor pulmonale). La tuberculosis pulmonar es una de las complicaciones
Los primeros cambios son las fibrosis en las paredes de los de la silicosis que se deriva del efecto tóxico de la sílice en
bronquiolos respiratorios y en torno a ellas que se extienden los macrófagos, principal defensa contra los microorganis-
en dirección distal y obliteran los ácinos. La tracción que mos; también lo son otras infecciones oportunistas, como
ejerce la fibrosis da lugar a dilatación bronquial y bronquio- la aspergilosis, que complican la fibrosis masiva progresiva
lar, esto es, pulmón en panal de abeja. En el estudio anato- cavitante. El neumotórax se relaciona con enfisema ampollar.
mopatológico, la asbestosis semeja neumonía intersticial ha- La silicosis muestra vínculos con enfermedades del colágeno,
bitual (UIP), pero en frotis o cortes de pulmón se identifican que en la silicosis quizá sean los anticuerpos antinucleares.
cuerpos de asbesto. Hay fibrosis pleural visceral y parietal, así
Patología y patogenia
como placas pleurales (fig. 7-14). Los pulmones se contraen
y adoptan el aspecto de un panal de abejas, sobre todo en la En la silicosis crónica se forman nódulos firmes, de color grisá-
zona inferior y la subpleural. ceo o negro, en ocasiones calcificados, bien circunscritos y muy
El cáncer pulmonar y la exposición al asbesto están rela-frecuentes en las zonas superiores, cuyo tamaño fluctúa entre
varios centímetros y lesiones masivas grandes (fibrosis masiva
cionados, si bien antes se pensaba que era debido a la fibrosis.
El asbesto es carcinogénico, e incluso cargas pulmonares pe- progresiva) que ocupan un lóbulo o abarcan varios, superiores
queñas pueden relacionarse con dicha enfermedad maligna. y medios. Los centros suelen cavitarse y contener líquido gri-
El tabaquismo y la exposición al asbesto ejercen un efecto sáceo o negro, por la necrosis isquémica o la tuberculosis. Los
multiplicador en el origen del cáncer pulmonar. El mesote- ganglios hiliares crecen, por los nódulos calcificados.
lioma se describe en la página 187. En el estudio histológico, el nódulo silicótico muestra ca-
pas concéntricas de tejido fibroso hialino con una zona perifé-
Silicosis rica de macrófagos cargados de polvo e inflamación crónica y,
en ocasiones, un centro necrótico. La interacción entre sílice
Se define como una enfermedad fibrótica de los pulmones y macrófagos daña las membranas lisosómicas, con lo cual se
causada por inhalación de polvo con dióxido de silicio cris- liberan citocinas y se incrementa la producción y liberación de
talino; depende del tamaño de las partículas, la forma del macrófagos; la muerte de estos últimos favorece la liberación
mineral y la susceptibilidad individual. Casi todas las rocas de la sílice, que después vuelve a fagocitarse.
INFECCIONES PULMONARES 175
Neumonitis por hipersensibilidad Se observa un infiltrado intersticial y el engrosamiento

(alveolitis alérgica extrínseca, EAA) de las paredes alveolares, sobre todo por células linfoplasma-
cíticas, neutrófilos escasos, células cebadas y eosinófilos. En
Esta enfermedad, cuya forma clásica es el pulmón del gran- 70% de los pacientes se observan macrófagos espumosos in-
jero, muestra un infiltrado pulmonar intersticial difuso que traalveolares y granulomas no caseificados, intersticiales, poco
afecta las vías respiratorias de pequeño calibre; se produ- definidos y desordenados. La distribución de los granulomas
ce por inhalación de diferentes antígenos (cuadro 7-3), los es diferente de la observada en la sarcoidosis, que sigue los
cuales son suficientemente pequeños como para entrar a linfáticos. Conforme avanza, se produce fibrosis intersticial.
los alvéolos, aunque algunos se depositan en vías respiratorias
de calibre más grande y se solubilizan. Las sustancias quími-
cas se absorben con antígenos o determinantes antigénicos. INFECCIONES PULMONARES
La enfermedad es aguda o crónica, y si la exposición no es
continua y de bajo nivel, a largo plazo, la EAA aguda no se
hace crónica. En ataques repentinos, de 4 a 8 h después de la Puntos clave
exposición al alergeno causal, se producen tos, disnea, sensa- • Las infecciones son frecuentes en los pulmones porque
ción de estrechez en el tórax y fiebre. Los síntomas disminu- están abiertos al aire y reciben microorganismos prove-
yen en 12 a 16 h si no se repite la exposición al antígeno. En nientes de la sangre.
las radiografías se observa nodularidad fina, bilateral. • La mayor parte de las infecciones pulmonares se difun-
de por aerosoles, de ahí que en condiciones de hacina-
C uadro 7-3. Factores relacionados con alveolitis alérgica extrínseca miento, se incremente la incidencia.
Humidificador Antígenos bacterianos relaciona- • Las causas predisponentes más comunes de la neumo-
dos con condiciones húmedas nía son obstrucción, aspiración pulmonar, tabaquismo
e inmunodepresión.
Pulmón del granjero Polvo del heno, Actinomycetes • Las complicaciones de la neumonía son absceso pulmo-
termofílicos nar, empiema, falta de resolución y fibrosis pulmonar.
Pulmón del criador de Antígenos de plumas, excretas
palomas
La neumonía es una infección pulmonar causada por virus,
Trabajadores de la madera Desconocido bacterias, hongos o parásitos; siempre debe buscarse un fac-
Recolectores de hongos tor predisponente, como cáncer pulmonar no declarado, con
obstrucción subyacente, fibrosis quística, inmunosupresión,
aspiración, etcétera.
La enfermedad crónica se caracteriza por disnea, tos cró- Las infecciones pulmonares se clasifican con base en la
nica y pérdida de peso que evoluciona hacia insuficiencia estructura anatómica afectada y la causa. Las neumonías pue-
respiratoria con dedos en palillo de tambor. En la zona supe- den ser localizadas y afectar un lóbulo (neumonía lobular), o
rior y la media hay infiltrados reticulares y nodulares bastos difusas, que afectan a lóbulos pulmonares, bronquios y bron-
que terminan en pulmón en panal de abeja. La fibrosis suele quiolos (bronconeumonía). Debe buscarse el microorganis-
afectar los lóbulos superiores. mo causal, si bien es difícil en infecciones virales. Las sondas
moleculares son cada vez más sensibles para la detección de
Inmunopatogenia microorganismos, al identificar secuencias de DNA y RNA
El líquido de lavado bronquioalveolar (BAL) muestra leuco- únicas para un microorganismo particular. El método tiene
citosis de células T, hasta el 70%. La proporción entre CD4 y la ventaja de que detecta números reducidos, imperceptibles
CD8 puede ser normal o baja. Los linfocitos T muestran ca- por otros medios, si bien aún debe definirse la importancia
pacidad de respuesta a un antígeno específico. En el BAL de clínica de los números reducidos de microorganismos.
granjeros y criadores de palomas, asintomáticos, se observa
linfocitosis relativa, de manera que la respuesta de las células Neumonía bacteriana
T no explica completamente la causa de la enfermedad. Los
pacientes con enfermedad activa muestran un defecto de la Las infecciones bacterianas causan neumonía lobular, bron-
función supresora de linfocitos T, específica para antígeno, coneumonía o ambas.
que puede permitir que el alergeno inspirado desencadene
una inflamación dependiente de los linfocitos T. Las células Neumonía lobular
cebadas aumentan en la EAA. El tabaquismo, la bronquitis crónica, el alcoholismo y el
hacinamiento predisponen a la neumonía lobular clásica (tí-
Patología picamente causada por S. pneumoniae), que de ser repenti-
Los pulmones rara vez se observan durante la fase aguda, na, produce fiebre alta, taquipnea, tos seca y dolor torácico
pero son de color amarillo y están indurados; el lóbulo in- pleurítico intenso que evoluciona hasta convertirse en difi-
ferior es el más afectado. El aspecto amarillo se debe a obs- cultad respiratoria; se observa esputo herrumbroso, espeso
trucción bronquiolar, con exceso de macrófagos espumosos. y pegajoso, además de los signos típicos de consolidación. La
Durante la fase crónica se produce fibrosis intersticial en los neumonía por microorganismos como H. influenzae o Legio-
lóbulos superiores, con cambios quísticos superpuestos. nella genera un cuadro clínico similar, si bien estos signos y
síntomas clásicos cambian con antibioticoterapia oportuna.

Hay cuatro distintas fases anatomopatológicas:
Edema inflamatorio en diseminación, que rara vez se ve;
se asemeja al edema pulmonar.
La llamada ―hepatización roja‖, cuando el lóbulo afecta-
do muestra consistencia firme y es de color rojo ladrillo,
parecido al hígado (fig. 7-15); los bronquios de pequeño
calibre se taponan con fibrina y los alvéolos se llenan de
eritrocitos y fibrina, pero hay pocos polimorfonucleares;
los capilares alveolares se congestionan.
En la hepatización gris, el pulmón está firme y es de co-
lor gris amarillento, con pleuresía fibrinosa suprayacente.
Los alvéolos se llenan de fibrina, muchos polimorfonu-
cleares y algunos eritrocitos. Las arteriolas pulmonares
suelen trombosarse.
En la etapa de resolución, los macrófagos eliminan el Figura 7-16. Bronconeumonía. Pulmón con consolidación en placas (áreas
exudado de los alvéolos, se restituye la estructura normal más pálidas) por aspiración de contenido gástrico (que no se muestra).
y el pulmón vuelve a inflarse. ro, con líquido purulento teñido de sangre que llena los bron-
quios y gran parte del parénquima. Las paredes bronquiales y
bronquiolares están infiltradas de polimorfonucleares y células
mononucleares, con desprendimiento del epitelio. La luz de los
alvéolos y de los bronquiolos se llena de detritus, células de pus
y edema. Si la neumonía se trata, en subsiguientes radiografías
es posible detectar la causa subyacente, como un carcinoma que
obstruya los bronquios. Una neumonía recurrente siempre debe
dar lugar a la búsqueda de una causa subyacente.
Otras bacterias
Haemophilus influenzae es un comensal de las vías respiratorias
que se encuentra sobre todo en el esputo amarillo verdoso de pa-
cientes con COPD. La neumonía puede ser lobular o bronquial.
La neumonía por gramnegativos es una causa importante de
septicemia y de muerte de pacientes hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos o a quienes se administran antibióticos de
amplio espectro, inmunosupresores o esteroides. Los microorga-
nismos causales son varios, entre otros, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus y Escherichia coli. El diagnóstico suele ser problemático,
y la presentación característica, choque septicémico con fiebre,
linfocitosis y esputo mucopurulento. En el esputo de cualquier
paciente hospitalizado hay bacilos gramnegativos, insuficientes
para el diagnóstico de este tipo de septicemia.
Cabe mencionar dos microorganismos gramnegativos
Figura 7-15. Neumonía lobar que afecta toda la parte inferior del
específicos; Klebsiella pneumoniae generalmente afecta a
pulmón, a la izquierda de la fotografía; es sólida y de color rojo apagado
varones fumadores y alcohólicos, pero también a quienes
(hepatización roja) debido a exudados inflamatorios que llenan los
alvéolos y bronquios pequeños.
padecen una enfermedad maligna y diabetes. Se presenta
con estremecimiento o temblores, fiebre y esputo purulento.
El paciente corre peligro de muerte, con hemoptisis franca.
Bronconeumonía Se observa consolidación lobular o lobulillar, que procede a
Es típica de la lactancia y la edad avanzada, así como de indi- la formación de abscesos. La enfermedad suele encontrarse
viduos debilitados en quienes se observa retención de las se- en el lóbulo superior derecho o en un segmento apical del
creciones pulmonares, aspiración de contenido gástrico o un lóbulo inferior, que sugiere inhalación previa.
cuerpo extraño y disminución de la tos (fig. 7-16); suele haber Pseudomonas pneumoniae es importante en la fibrosis quís-
antecedentes de infección viral preexistente, bronquitis crónica, tica y en pacientes con quemaduras, traqueostomía o conecta-
bronquiectasias o fibrosis quística. Es característico que resulten dos a un ventilador. Hay múltiples focos hemorrágicos indu-
afectados los lóbulos inferiores. La infección se concentra en rados semejantes a infartos o áreas de consolidación irregulares,
torno a los bronquiolos y se propaga hacia los espacios alveo- de color amarillo, que evolucionan hasta formar absceso.
lares adyacentes; la consolidación en placas es mayor que en la
Enfermedad de los legionarios
neumonía lobular. Suelen formarse abscesos pulmonares y
la infección se propaga a la pleura o el pericardio adyacente. Se produce por Legionella pneumophila; hay tres tipos de
En la autopsia, los pulmones son voluminosos y de color oscu- infección:
Brotes en individuos que previamente estaban en buena Tuberculosis primaria

forma física y que se exponen a duchas o sistemas de La infección por M. tuberculosis causa una lesión focal granu-
enfriamiento contaminados. lomatosa caseosa, llamada foco de Ghon, abajo de la pleura;
Casos esporádicos, cuya fuente de infección se descono- después, los microorganismos se trasladan a los ganglios hilia-
ce; se presenta en sujetos de edad madura y ancianos, a res regionales para provocar una caseificación granulomatosa.
menudo fumadores. El foco de Ghon (lesión pulmonar primaria) y los ganglios
Pacientes inmunodeficientes. regionales afectados forman el complejo primario que, por lo
El microorganismo crece en el agua y se propaga mediante general, en clínica es asintomático, salvo por la calcificación
aerosoles. Predomina en varones. Los síntomas varían, pero es detectada en la radiografía de tórax. En niños menores de dos
característico que se produzcan cefalalgia, mialgia y temblores, años de edad puede haber erosión bronquial o vascular, que da
y en el 50% de los pacientes, náuseas, vómitos, diarrea y dolor lugar a bronconeumonía tuberculosa o tuberculosis miliar.
abdominal; los enfermos muy graves suelen presentar confu-
sión mental. Los síntomas respiratorios comprenden taquipnea Tuberculosis pulmonar secundaria
y tos, inicialmente seca y luego purulenta. En las radiografías Probablemente se debe a reinfección, no a reactivación de una
se observa sombreado multilobular. Hay bronconeumonía lesión primaria latente. La segunda exposición a M. tubercu-
confluente, y pocas veces, un patrón lobular. El diagnóstico losis causa una reacción de hipersensibilidad con necrosis de
depende de la demostración del microorganismo mediante tejido. En el estudio histológico se observan linfocitos, histio-
tinción con anticuerpos. citos, células plasmáticas y células gigantes tipo Langhans, con
caseificación central. Esta lesión, generalmente en el lóbulo
Complicaciones de la neumonía superior, cicatriza mediante fibrosis y calcificación, si el grado
de inmunidad es alto. La predisposición del lóbulo superior a
Aunque en circunstancias óptimas la neumonía se resuelve,
ser afectado, probablemente se debe a su mejor ventilación.
con frecuencia no es ése el caso. El absceso pulmonar es una
La cavitación se presenta en el vértice del lóbulo superior
cavidad local, generalmente con cierto nivel de líquido. La
(fig. 7-17), con hemoptisis importante por erosión de los va-
causa más frecuente es aspiración, inhalación de un cuerpo ex-
sos. En algunos casos se presenta como linfadenopatía hiliar
traño u obstrucción por carcinoma bronquial. Los abscesos se
o mediastínica, cuando un tuberculoma extrínseco afecta la
deben casi siempre a microorganismos, como K. pneumoniae,
tráquea o los bronquios, que pueden resultar erosionados, de
Streptococcus pyogenes, o a infartos sépticos. El esputo es fétido
modo que el oxígeno ayuda al crecimiento del microorganismo
por el crecimiento excesivo de anaerobios en la cavidad.
y la consiguiente diseminación y bronconeumonía tuberculosa,
La extensión directa de la infección del pulmón a la ca-
o bien tuberculosis miliar, por la rotura de un tubérculo hacia
vidad pleural da lugar a empiema, que es una acumulación
una vena. El apelativo de miliar se debe a la similitud con las
de pus. La falta de resolución de la neumonía se debe a tra-
semillas de mijo. La diseminación miliar permite que la en-
tamiento incorrecto, por lo general debido a micobacterias,
fermedad se establezca en órganos o estructuras como huesos,
actinomices u hongos, o cuando complica a tumor, trombo-
meninges y riñones; puede haber un derrame pleural.
embolia o enfermedades del colágeno. La fibrosis pulmonar
Normalmente hay caseificación central, reacción linfo-
generalmente es intraalveolar.
plasmocítica con células epitelioides (histiocíticas) y células
de Langhans circundantes, por fusión de histiocitos.
Tuberculosis pulmonar
Puntos clave
• El microorganismo causal es Mycobacterium tuberculo-
sis.
• La incidencia está aumentando otra vez.
• Hay dos formas, primaria y secundaria.
• La diseminación es hacia ganglios linfáticos de drenaje
y por la sangre.
Las características generales de la tuberculosis se describen en

el capítulo 19. La incidencia de esta enfermedad, al parecer
conquistada en Occidente, ahora se está incrementando. El
índice de declinación se debió en gran parte a mejores están-
dares de vida y la modesta contribución de la quimioterapia.
Figura 7-17. Tuberculosis pulmonar secundaria. Hay caseificación, fibrosis
El aumento se debe a la infección por virus de la inmunodefi-
y cavitación en formación hacia el vértice del lóbulo superior.
ciencia humana (VIH), la inmunodepresión y la resistencia a
múltiples fármacos, especialmente en los países en desarrollo
más pobres. En Occidente, los inmigrantes que provienen del Características clínicas
sudeste del subcontinente asiático y de las Antillas son más La tuberculosis primaria puede ser asintomática, pero la
susceptibles a la enfermedad. enfermedad podría también manifestarse como vagamente
con tos y sibilancias, y eritema nodoso. La linfadenopatía mera es reconocida por anticuerpos neutralizantes. El virus
comprime los bronquios y provoca un colapso segmentario o de la gripe A puede mostrar cambios antigénicos por la mo-
lobular, que de hacerse crónico, causará bronquiectasias, por dificación de antígenos, tanto hemaglutinina como neurami-
lo general en el lóbulo medio (síndrome de Brock). nidasa, que da lugar a cepas diferentes del virus pandémico
En la tuberculosis pulmonar posprimaria del adulto hay original. El virus es citopático para el epitelio respiratorio y
cansancio, anorexia, pérdida de peso, tos, derrame pleural y deja una membrana basal descubierta en la que se desarrollan
fiebre, pero ahora son raros los sudores nocturnos que empa- estafilococos y otros microorganismos, además de que altera
pan al paciente. La radiografía de tórax muestra sombreado la quimiotaxis de polimorfonucleares y macrófagos.
en el lóbulo superior, ya sea en placas o nodular, así como fi- La enfermedad aparece cada año en los climas templados,
brosis con o sin cavitación. La tuberculosis miliar se presenta por lo general durante los meses de invierno, y se manifiesta
de manera inespecífica, con pérdida de peso, fiebre y pocos con cefalalgia, tos no productiva, mialgia y elevación de la
signos. La radiografía de tórax suele ser normal, pues los temperatura. La propagación viral ocurre mediante gotitas de
tubérculos sólo miden de 1 a 2 mm de diámetro. La prueba saliva, en tanto que la diseminación se incrementa por contac-
cutánea de Mantoux generalmente resulta positiva, aunque to estrecho o hacinamiento. Normalmente, la enfermedad sólo
en ocasiones resulta negativa, siendo grave la enfermedad. es mortal en la etapa aguda si hay enfermedad cardiopulmonar
El cultivo de médula ósea puede ser útil. subyacente, por lo general debido a neumonía estafilocócica.
Los cambios agudos van de exudado intraalveolar fibrinoso
Infección micobacteriana atípica en placas y membranas hialinas, con edema intersticial, a he-
Es difícil distinguirla de la tuberculosis. Las micobacterias, morragia alveolar grave y necrosis de la mucosa bronquiolar.
que son las que provocan la tuberculosis, se reconocen cada Con la proliferación de células tipo II se repara la pared alveo-
vez con más frecuencia como las causantes de la enferme- lar; hay infiltrados celulares intersticiales crónicos leves.
dad pulmonar crónica. Los microorganismos causales son M.
kansasii, M. avium-intracellulare y M. fortuitumm, microor- Infección por virus sincitial respiratorio
ganismos muy frecuentes en sujetos afectados por infección Es muy frecuente en los niños de corta edad por la estrecha
con VIH, silicosis o con trastornos inmunitarios. Son cuatro proximidad entre la parte alta y la baja de las vías respiratorias.
los principales patrones pulmonares: En climas templados, las epidemias ocurren en invierno y a
principios de primavera. La transmisión se efectúa mediante
nódulos solitarios
gotitas de saliva, a través de la nariz o los ojos; hay fiebre, tos
bronquitis crónica o bronquiectasias
y rinorrea. Predomina en prematuros o en sujetos con enfer-
tipo tuberculosis y con infiltrados difusos, especialmente
medad cardiopulmonar preexistente. El virus se replica en el
en la infección por VIH
citoplasma epitelial y el tejido linfoide. Las células epiteliales
aunque rara, afección pleural
mueren y forman tapones de moco que obstruyen parcial o
Hay granulomas con necrosis de diferentes grados; en el gru- completamente las vías respiratorias. Se observa un infiltrado
po de M. avium-intracellulare se observa infiltración intersti- linfoplasmocítico y neutrofílico relacionado en las paredes bron-
cial difusa bilateral. quiolares. Las células gigantes multinucleadas típicas sugieren
una neumonía de células gigantes, las cuales contienen inclu-
Infecciones virales siones acidofílicas intracitoplásmicas. La neumonía por virus
sincitial respiratorio complica el sarampión y la influenza.
Puntos clave Sarampión
• Todos los virus son citopáticos, producen desprendi- Enfermedad seria en niños desnutridos de países en desarro-
miento del epitelio y permiten que invasores secunda- llo que se difunde por aerosol. El virus se replica en el teji-
rios causen bronconeumonía. do linfoide respiratorio y provoca rinorrea y tos. El epitelio
• La gripe causa pandemias por su capacidad de cambio an- respiratorio se desprende y deja descubierta una membrana
tigénico, lo cual permite que evolucionen nuevas cepas. basal. Hay células multinucleadas con inclusiones intranu-
• El RSV, el virus del sarampión y los adenovirus cau- cleares, especialmente en los alvéolos. Se observa un infiltra-
san morbilidad y mortalidad en los niños, y el VIH, en do linfoplasmacítico peribronquiolar. A menudo sobreviene
adultos y niños. neumonía bacteriana secundaria.
• La transmisión de animal a ser humano es cada vez
más importante; se han identificado nuevas amenazas, Infección por adenovirus
como el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave Éstos son virus DNA que causan bronquiolitis grave; la infec-
(SARS) y la gripe aviar. ción es un agravamiento de la inmunodepresión. Los pulmones
tienen focos colapsados, oscuros y pequeños; hay ulceración
El diagnóstico histológico de la infección viral sólo es posible bronquial. Se observa desprendimiento del epitelio bronquial
si hay cuerpos de inclusión intracitoplásmicos o intranuclea- y bronquiolar con algunos núcleos con inclusiones eosinofílicas
res específicos. y un halo claro, los cuales muestran coalescencia y tinción
basófila, que resulta en desintegración de las células.
Gripe
Se debe a un virus RNA de la familia de los ortomixovirus, Infección por citomegalovirus
con tres tipos principales, A-C. Las proteínas estructurales Importante complicación del trasplante de órgano sólido y
son hemaglutinina, proteína mayor y neuraminidasa. La pri- de la infección por VIH. El citomegalovirus puede cruzar la
placenta y dar lugar a una enfermedad perinatal. En los adul- aire, infectan sobre todo a sujetos con inmunodepresión. Las
tos produce fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxia. En manifestaciones alérgicas incluyen asma, neumonía eosinófi-
el epitelio bronquiolar y el alveolar se observan inclusiones lica, impactación mucoide de bronquios, aspergilosis bron-
acidófilas intranucleares características, rodeadas de una zona copulmonar alérgica y granulomatosis broncocéntrica. Los
clara; hay un infiltrado linfoplasmacítico relacionado. pacientes con fibrosis quística presentan hipersensibilidad a
Otros virus que causan daños en los pulmones son los Aspergillus. Las principales formas de aspergilosis son:
de la parainfluenza, la varicela, el herpes simple, la rubéola
El aspergiloma o bola micótica coloniza una cavidad
y el hantavirus.
preexistente, como un sarcoide antiguo, tuberculosis
Neumonías atípicas o bronquiectasia (fig. 7-5), sobre todo en los lóbulos
superiores. Causa hemoptisis, y en la radiografía se ob-
Mycoplasma pneumoniae es una causa importante de neumo- serva una opacidad redonda, rodeada de una medialuna
nía adquirida en la comunidad que se transmite por gotitas de aire radiotransparente. La bola es necrótica, de color
de saliva. La cuarta parte de las infecciones son asintomáti- amarillo pardusco, y el pulmón circundante es fibróti-
cas, y la enfermedad clínica va de infección leve de la parte co.
alta de las vías respiratorias a neumonía con consolidación La aspergilosis invasiva se confina a los pacientes inmu-
unilobulillar o multilobulillar. Los pulmones son pesados, de nodeficientes. El pulmón afectado semeja un infarto, es
color rojo oscuro, con hemorragias subpleurales. de color rojo oscuro, hemorrágico, y muestra necrosis
Chlamydia spp. son bacterias gramnegativas, y C. pneu- coagulativa con hifas micóticas. La afección micótica de
moniae es causa frecuente de neumonía. La infección puede las arterias produce infarto.
presentarse como faringitis y la neumonía se manifiesta varias La aspergilosis pulmonar granulomatosa semeja tubercu-
semanas más tarde; suele ser leve, salvo en ancianos, con losis.
fiebre, tos y crepitación. Este padecimiento no ha sido bien La aspergilosis traqueobronquial se observa en pacientes
descrito, pues las muertes han sido pocas o las biopsias muy inmunodeprimidos; una membrana necrótica reviste la
escasas. El diagnóstico depende de un estudio serológico o tráquea y los bronquios principales, y si se separa, se
de anticuerpos monoclonales específicos. C. psittaci causa produce una obstrucción bronquial.
psitacosis y ornitosis, que es muy infecciosa y se transmite
por aerosol o por manipulación directa de tejidos de aves Criptococosis
infectadas. Los periquitos, las palomas y muchas especies Se produce por Cryptococcus neoformans, que se encuentra en
de aves salvajes portan el microorganismo, que provoca tos, excretas de aves que contaminan la tierra en todo el mundo.
esputo, dolor torácico, disnea, hemoptisis y fiebre, así como La enfermedad suele ser asintomática, incluso con cambios
consolidación en el lóbulo inferior. El epitelio bronquial y radiográficos notorios que incluyen infiltrados nodulares,
el bronquiolar muestran descamación, necrosis e inflama- derrames pleurales y consolidación lobular. El paciente pre-
ción linfocítica; además, hay inclusiones intracitoplásmicas senta fiebre, pérdida de peso, disnea y sudores nocturnos.
en las células alveolares. El diagnóstico se realiza mediante Hay casos esporádicos sin enfermedad predisponente, pero
una prueba de ELISA inmunofluorescente o por estudio se- se observa en casos de trastornos inmunitarios.
rológico. C. trachomatis causa infecciones oculogenitales, y La enfermedad puede parecer tuberculosis y formar un
es una causa rara de neumonía neonatal. complejo criptocócico primario en cualquier lóbulo; se forma
un foco de caseificación rodeado de fibrosis, con afectación
Micosis de los ganglios linfáticos hiliares. Las lesiones granuloma-
tosas localizadas (criptococomas o torulomas) son sombras
Algunos de los hongos causantes de enfermedades pulmona- subpleurales redondas y solitarias, de varios centímetros de
res son puramente saprofíticos y crecen en cavidades preexis- diámetro, con posible necrosis y cavitación centrales. La en-
tentes o en tejido pulmonar necrótico. Otros, como los que fermedad también puede difundirse y producir neumonía
producen blastomicosis y coccidioidomicosis, se observan en difusa o un cuadro miliar. Las coloraciones argénticas mues-
zonas geográficas bien definidas, donde las esporas micóticas tran levaduras gemantes.
se encuentran en la tierra; resultan en infecciones invasivas
primarias en personas previamente sanas, sin factores pre-
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (carinii)
disponentes. Los hongos producen diversos efectos, desde
necrosis de tejido, como en la coccidioidomicosis e histoplas- La causa probable de la enfermedad en pacientes inmu-
mosis, hasta reacciones alérgicas, como el asma por absorción nodeficientes es la reactivación de una infección latente
y sensibilización a productos micóticos en la infección por (pág. 115). P. jirovecii (carinii) provoca una enfermedad
Aspergillus. difusa con consolidación. Los pulmones son voluminosos,
con focos firmes de color amarillo rosado. Hay un infil-
Aspergilosis trado linfoplasmacítico intersticial con material eosinofí-
Aspergillus está muy difundido; se encuentra en la tierra, en lico intraalveolar espumoso característico. La metenamina
la materia orgánica en descomposición, como el estiércol, y argéntica o los anticuerpos monoclonales demuestran el
en el heno. Las esporas, diseminadas por las corrientes de microorganismo.
ENFERMEDADES PULMONARES durante el cuarto y sexto decenio de vida; produce xerotrá-

DIVERSAS quea (resequedad del árbol bronquial) e infiltración linfocítica
que se extiende al árbol bronquial y puede evolucionar hasta
Bronquiectasias formar un linfoma maligno. Hay tos, disnea y neumonitis re-
currente. Los pulmones pueden ser afectados por amiloido-
sis, ya sea primaria, relacionada con mieloma o secundaria
Puntos clave (vinculada con inflamación o enfermedad maligna).
• Dilatación anormal e irreversible de los bronquios.
• Aparece después de bronquiolitis y neumonía. Vasculopatía pulmonar
• Es una complicación de la fibrosis quística y de la tu- La vasculatura pulmonar normal es un sistema de baja presión,
berculosis. de modo que cualquier aumento prolongado de la presión
• Se infecta de manera crónica y causa abscesos, por arterial o venosa pulmonar produce cambios vasculares morfo-
ejemplo, en el cerebro. lógicos. El incremento de la presión venosa o arterial pulmonar
resulta en elevación de la presión capilar pulmonar que fuerza
el líquido hacia los alvéolos, edema pulmonar. Las arterias
La bronquiectasia se define como una dilatación anormal e pulmonares se dividen en tres grupos; las elásticas miden más
irreversible de los bronquios (fig. 7-3) que suele afectar un de 500 μm de diámetro, tienen láminas elásticas múltiples
segmento del pulmón o distribuirse ampliamente. Las bron- y músculo liso, en tanto que las musculares miden de 80 a
quiectasias se producen por episodios de infección, general-
500 μm de diámetro, con láminas elásticas interna y externa,
mente con cierto grado de colapso pulmonar; las paredes
entre las cuales hay una media delgada, reflejo del sistema de
bronquiales se debilitan y carecen de apoyo, además de que
baja presión. Las arteriolas pulmonares, de menos de 80 μm de
se expanden por la fuerza de la inspiración. Los precursores
diámetro, pierden su media al reducirse el calibre, y tienen una
frecuentes son bronquiolitis y bronconeumonía durante la
lámina elástica única. Las venas pulmonares están formadas
niñez, fibrosis quística y tuberculosis pulmonar crónica. Un
de músculo, colágeno y fibras elásticas; estas últimas forman
cáncer pulmonar obstructivo también puede causar bron-
una lámina elástica interna. Los capilares alveolares muestran
quiectasias en el segmento distal.
una capa única de endotelio que reposa en una lámina basal
Los bronquios dilatados se agrupan y unen, con pérdi-
continua; yacen en las paredes alveolares.
da del parénquima pulmonar intermedio. Aun cuando al
principio están revestidos de epitelio respiratorio, después Embolia pulmonar
suele haber metaplasia escamosa y, a la postre, las cavidades
muestran infección crónica. Hay tos crónica con aliento y
esputo fétidos. La bacteriemia puede llevar a la formación Puntos clave
de abscesos sistémicos, normalmente en el cerebro. Puede
sobrevenir amiloidosis. • Generalmente se derivan de trombosis venosa profunda
de las venas de la pantorrilla e iliofemorales.
Los pulmones en las enfermedades sistémicas • Puede causar muerte repentina o infarto pulmonar, o
bien, ser asintomática.
Las enfermedades sistémicas pueden afectar los pulmones, • Si es recurrente, puede causar hipertensión pulmonar.
sobre todo con trastornos del tejido conectivo, que inciden
en los pulmones de diversas maneras, pues suelen produ-
cir enfermedad intersticial, pero principalmente cuadros de La embolia pulmonar explica el 10% de las muertes de
CFA, BOOP, neumonía intersticial linfocítica, nódulos reu- pacientes hospitalizados. La tromboembolia (pág. 106) es
matoides, hemorragia alveolar, bronquiectasia e hipertensión consecuencia de estasis venosa, lesión de vasos y cambios
pulmonar. Las enfermedades del colágeno más frecuentes de coagulación en las venas profundas de la pantorrilla, las
que afectan a los pulmones son enfermedad reumatoide iliofemorales y las pélvicas; es menos frecuente que los ém-
(pág. 357), lupus eritematoso sistémico y esclerodermia. bolos se deriven de catéteres intravasculares, trombosis de
En la enfermedad reumatoide, la afección pulmonar puede la aurícula derecha por fibrilación auricular y trombos en el
preceder a las manifestaciones articulares, con posibles de- ventrículo derecho, luego de infarto del miocardio. Es mucho
rrames pleurales, fibrosis intersticial y nódulos reumatoides, más frecuente en personas sedentarias, y a últimas fechas se
con cavitación y hemorragias. ha descrito en individuos que pasan muchas horas frente a
El lupus eritematoso sistémico provoca ARDS, hemorragia la computadora (e-émbolos).
pulmonar y derrames pleurales como principales manifesta- La tromboembolia pulmonar suele ser asintomática; los
ciones. La esclerodermia suele dar lugar a fibrosis pulmonar émbolos muy grandes pueden presentarse con choque o por
intersticial, pero el 30% de los pacientes tiene hipertensión incremento repentino de la presión en el ventrículo derecho
pulmonar y síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Ray- y la arteria pulmonar; a menudo causan la muerte; los trom-
naud, afección esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). La boémbolos en espiral yacen en el tronco pulmonar y las arte-
hipertensión pulmonar se produce por hipertrofia de la media rias pulmonares principales, y son el evento final; una búsque-
de las arterias pulmonares y engrosamiento concéntrico de la da en las arterias pulmonares con estudio histológico mostrará
íntima con tejido conectivo mixoide. El síndrome de Sjögren muchos émbolos antiguos o en proceso de formación.
es un trastorno autoinmunitario caracterizado por queratocon- Los émbolos grandes pueden resultar en infartos pulmo-
juntivitis, síndrome sicca y xerostomía que afecta a mujeres nares, que son áreas hemorrágicas en forma de cuña con una
ENFERMEDADES PULMONARES DIVERSAS 181
Edema pulmonar hemodinámico

Generalmente se produce por incremento de la presión trans-
mural capilar debido a insuficiencia cardiaca congestiva, el
aumento de volumen plasmático tiene un efecto similar. Al
principio se observa edema intersticial, los tabiques se amplían
y los linfáticos se dilatan. El líquido escapa por la pared alveo-
lar, pero permanece en los ángulos de los alvéolos. Como en
esta etapa las partes delgadas de la pared capilar alveolar están
intactas no hay gran alteración del intercambio de gases, pero
si el líquido sigue incrementándose, el edema cubre toda la
superficie alveolar y se genera una paO 2 baja, que da lugar a
una menor difusión a través de la pared alveolar engrosada.
La causa más frecuente de edema pulmonar hemodinámico
es un aumento de la presión venosa pulmonar, típicamente por
insuficiencia del ventrículo izquierdo (pág. 134) consecutiva a
hipertensión sistémica y a cardiopatía isquémica o valvular. Con
el incremento de la presión en la aurícula izquierda, los capilares
pulmonares se distienden y hay fuga de eritrocitos hacia los
alvéolos. Los eritrocitos son digeridos por los macrófagos y se
produce una hemosiderosis pulmonar. Las arterias pulmonares
de pequeño calibre muestran hipertrofia de la media y en las
venas pulmonares se forma una media entre la lámina elástica
interna y la externa, esto es, arterialización.
Figura 7-18. Infarto pulmonar. Las áreas hemorrágicas oscuras hacia la
periferia del pulmón, en la parte baja del campo, muestran infarto. Edema pulmonar por altitud elevada, neurogénico y urémico
El edema pulmonar por altitud elevada, cuyo mecanismo se
base pleural y un vértice que apunta al émbolo (fig. 7-18). desconoce, aparece con el ascenso rápido a más de 3 000 m
Las lesiones cicatrizan por fibrosis, y rara vez se infectan. de altitud. Sobreviene hipertensión pulmonar consecutiva a
Otros síntomas son disnea, dolor torácico retrosternal o cen- hipoxia con aumento de la presión hidrostática y también un
tral y hemoptisis. La disnea inexplicable debe despertar la posible componente de edema por permeabilidad, merced a
daños mecánicos de los alvéolos. El edema pulmonar neuro-
sospecha clínica de embolia pulmonar. Las gammagrafías de
ventilación perfusión y los ECG son muy convenientes para génico se relaciona con un incremento rápido de la presión
el diagnóstico. La ultrasonografía doble con flujo Doppler intracraneal; en tanto que el urémico muestra un patrón en
permite diagnosticar la trombosis venosa profunda. ala de murciélago en la radiografía de tórax, que deja trans-
La tromboembolia pulmonar recurrente suele afectar a lúcidas las partes periféricas del pulmón, e inundación de los
mujeres jóvenes en quienes gradualmente se manifiesta dis- alvéolos perihiliares; es un tipo de edema por permeabilidad,
nea, síncope, dolor torácico e hipertensión pulmonar. Hay pues el líquido del edema contiene proteínas plasmáticas en
conductos de recanalización excéntricos en las arterias pul- concentraciones altas. Probablemente se debe a subproductos
monares; el resto de la luz es remplazada por fibrosis de la tóxicos de la insuficiencia renal.
íntima. La media muestra hipertrofia.
Enfermedad pulmonar inducida por fármacos
Edema pulmonar El efecto tóxico pulmonar directo puede tener relación con la
Urgencia que pone en peligro la vida; se observa falta de aliento dosis, y la toxicidad puede aumentar por factores como edad,
grave, sibilancias, ansiedad y sudoración, producción de esputo radioterapia y oxígeno. Los principales medicamentos que cau-
espumoso y teñido con sangre, así como taquipnea con suspen- san daños pulmonares son los citotóxicos, especialmente el bu-
sión de las funciones periféricas. La paO2 disminuye. La radio- sulfán, utilizado en la leucemia mieloide crónica; éste produce
grafía de tórax muestra nebulosidad difusa, consecutiva a líquido células epiteliales atípicas con núcleo hipercromático grande que
intraalveolar, y líneas B de Kerley, por edema intersticial. sugieren enfermedad maligna y evoluciona a fibrosis intersticial.
El pulmón se presta a la formación de edema porque Otros fármacos pueden producir edema pulmonar, hemorragia,
carece de apoyo de tejido sólido. El órgano está constitui- hipertensión pulmonar y lupus eritematoso sistémico.
do principalmente por paredes alveolares, suspendidas en
el aire sólo con una delgada barrera de tejido que separa los Hemorragia pulmonar
capilares de los alvéolos. El líquido se mantiene dentro de Los síndromes de hemorragia pulmonar constituyen un gru-
los capilares pulmonares por una combinación de factores, po heterogéneo de enfermedades caracterizado por hemopti-
como presión hemodinámica baja, presión coloidosmótica sis, infiltrados pulmonares y anemia. En el estudio anatomo-
del plasma, resorción activa de líquido alveolar excesivo y patológico se observa alveolitis hemorrágica que puede ser
eficiencia de los linfáticos pulmonares. El edema pulmonar consecuencia de hipertensión venosa y vasculitis; son causas
puede ser producto de causas hemodinámicas (hidrostáticas) importantes la formación de anticuerpos contra la membrana
y aumento de la permeabilidad vascular. Hay otros tipos, por basal en los tabiques alveolares y el depósito de complejos
altitud elevada, causas neurogénicas y uremia. inmunitarios en la vasculitis sistémica.
La enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal C uadro 7-4. Clasificación histológica de tumores pulmonares
(síndrome de Goodpasture, pág. 387) está compuesta de he-
Origen epitelial
morragia pulmonar y glomerulonefritis proliferativa; la hemo-
rragia pulmonar puede ser masiva y ligera la enfermedad renal, Primario benigno P. ej., papiloma escamoso
o viceversa. Hay capilaritis alveolar con trombos de fibrina y
hemorragia alveolar que semejan ARDS. El diagnóstico de- Primario maligno Carcinoma escamoso
pende de la detección de anticuerpos anticolágeno-α3 (IV). Adenocarcinoma —subtipo papilar,
La hemosiderosis pulmonar idiopática es rara; predomina acinar, sólido, bronquioalveolar
en los varones. El remplazo alveolar por macrófagos cargados Indiferenciado de células pequeñas
de hemosiderina es progresivo, y además se observa fibrosis
intersticial e intraalveolar. El diagnóstico es de exclusión. Indiferenciado de células grandes
Vasculitis pulmonar Tipos mixtos que combinan varios

de los anteriores
Rara vez los pulmones son un foco importante de lesiones en
la vasculitis. La granulomatosis de Wegener es una vasculitis Neuroendocrino (carcinoide) con
granulomatosa necrosante que también afecta los riñones y potencial maligno variable
la parte alta de las vías respiratorias (pág. 122). El síndrome Metastásico Por ejemplo, carcinoma de riñón,
de Churg-Strauss por lo general se caracteriza por recuento colon
alto de eosinófilos.
Origen mesenquimatoso
TUMORES PULMONARES Primario benigno Seudotumor inflamatorio (tumor
miofibroblástico inflamatorio)
Puntos clave Mesenquimoma
• El tumor pulmonar es uno de los principales cánceres.
Primario maligno Sarcomas primarios de vasos san-
• Se relaciona principalmente con el tabaquismo.
guíneos, músculo, etc. (todos son
• Las formas principales son carcinoma de células peque- raros)
ñas, escamoso y adenocarcinoma.
• Los tumores secundarios afectan con frecuencia a los Metastásico Osteosarcoma
pulmones.
Otro Linfoma
En 2004 la OMS publicó una clasificación revisada de los

tumores pulmonares y pleurales; las principales variantes de los casos. La tomografía por emisión de positrones (PET)
tumorales se resumen en el cuadro 7-4. se usa cada vez más para tratar de distinguir una enfermedad
Los tumores pulmonares pueden ser primarios o secunda- benigna de una maligna, pero su exactitud no es del 100%. El
rios, y benignos o malignos; como los pulmones reciben todo tratamiento habitual para los nódulos solitarios, persistentes,
el gasto cardiaco, las metástasis son frecuentes. Los tumores de origen desconocido, es la resección.
del pulmón se clasifican desde el punto de vista anatómico
como centrales, que surgen de los bronquios principales, o Tumores pulmonares benignos y peculiares
periféricos, del parénquima pulmonar. Esto es importante por-
que el sitio determina los signos y síntomas. Todos los tumores Es innecesario que el estudiante de medicina memorice to-
pulmonares centrales se presentan con síntomas similares, esto dos los tumores pulmonares benignos; basta con recordar los
es, tos, infecciones torácicas recurrentes y hemoptisis por ulce- componentes normales de la pared bronquial, esto es, epitelio,
ración de la superficie del tumor. A menudo causan el colapso tejido conectivo, músculo, cartílago, grasa, nervios y células
de un lóbulo o un pulmón, mientras que la infección recu- neuroendocrinas, y que las glándulas mucosas y serosas de la
rrente puede llevar a bronquiectasias. Los tumores pulmona- pared bronquial actúan como una glándula salival menor, para
res periféricos a menudo se detectan casualmente como dato predecir las características de casi todos los tumores benignos.
radiográfico, y se les llama ―nódulos pulmonares solitarios‖. Aquí se describen dos neoplasias benignas importantes, un tu-
Como guía general, 40% de los nódulos solitarios es maligno mor maligno de grado bajo y una lesión neoplásica discutible.
y el 60% restante, benigno. Las lesiones benignas bien pueden
ser inflamatorias o no neoplásicas, más que tumores benignos. Mesenquimoma
Para cualquier paciente estas cifras no ayudan al diagnóstico. Originalmente, estas lesiones se denominaron hamartomas
Por convención, un nódulo mide de 4 a 6 cm de diámetro; bronquiales, pero como crecen durante la adultez y tienen un
una lesión de mayor tamaño se denomina masa y suele sugerir cariotipo anormal, de manera característica un intercambio
enfermedad maligna. Las lesiones benignas desde el punto de de material entre 6p21 y 14q24, ahora se consideran neopla-
vista radiográfico tienden a tener periferia circunscrita y lisa, sias; son dos veces más frecuentes en fumadores, generalmen-
en tanto que las malignas son de mayor tamaño y muestran te periféricas, y van de 1 a 4 cm de diámetro. La superficie
bordes irregulares. Si un nódulo ha mostrado estabilidad radio- de corte es de color gris, o amarilla, si la grasa es prominente.
gráfica en cuanto a su tamaño durante dos años, y el paciente Constan de cartílago, hueso, grasa, tejido mixoide laxo e islas
tiene menos de 35 años de edad, sólo es maligno en 1 a 5% de epitelio ciliado o cilíndrico.
TUMORES PULMONARES 183
Papiloma bronquial En el carcinoma pulmonar de células pequeñas (SCLC),

Los papilomas pueden ser solitarios o múltiples; son raros y las metástasis son frecuentes; 20% es metastásico en el mo-
aparecen en la edad madura como tumor central constituido mento de la presentación. El carcinoma de células escamo-
de epitelio escamoso; crecen de manera exofítica hacia la luz sas tiende a permanecer dentro del tórax, mientras que el
bronquial. Un tercio muestra carcinoma in situ o carcinoma adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes emiten
invasivo, y cuando no se observan dichos cambios, requieren metástasis hacia ganglios regionales, hígado, suprarrenales,
de seguimiento estrecho. sistema nervioso central y hueso. El carcinoma de células
pequeñas, por su capacidad para producir hormonas, puede
Tumores carcinoides presentarse con síndromes paraneoplásicos o neuromuscu-
lares (véase más adelante). Todos los tumores pulmonares
Son tumores neuroendocrinos, malignos, de grado bajo, si-
muestran heterogeneidad histológica. Si hay una célula ma-
milares a los que se observan, por ejemplo, en el intestino.
dre común, no sorprende que haya mezclas de carcinoma
Se clasifican como típicos (TC) y atípicos (AC); esta última
escamoso, adenocarcinoma o SCLC; sólo en el 5% de los
forma se relaciona con tabaquismo. La división se basa en
casos se encuentra heterogeneidad importante.
el índice mitótico; los TC tienen menos de 2 mitosis por
2 mm2, pero no necrosis; los AC tienen de 2 a 10 mitosis Carcinoma pulmonar de células pequeñas
por 2 mm2, focos de necrosis, o ambos. Los TC tienen buen
pronóstico si se extirpan quirúrgicamente. Tumor de crecimiento rápido que emite metástasis; puede
presentarse como una metástasis, sin evidencia de un tumor
Histiocitosis de células de Langerhans primario visible. Es una especie de masa hiliar con extensión
hacia los ganglios linfáticos (fig. 7-19). El tumor es blando, de
Los pulmones pueden ser afectados por este trastorno de
color blanco, y muestra necrosis extensa. En casos avanzados,
tipo tumoral que se caracteriza por la proliferación de las
la luz bronquial es obstruida por compresión extrínseca. En el
células de Langerhans; se desconoce la causa, pero está muy
relacionado con el tabaquismo. En el adulto suele haber en-
fermedad pulmonar intersticial. Las mujeres de entre 30 y 40
años de edad resultan afectadas tres veces más que los varo-
nes; presentan disnea, tos, dolor torácico y sibilancias, y en el
estudio radiográfico se observan infiltrados reticulonodulares.
Las pruebas de función pulmonar pueden resultar normales
o mostrar un patrón restrictivo u obstructivo.
En las primeras etapas de la enfermedad hay nódulos
de hasta 1 cm de diámetro, pero que pueden evolucionar
hacia panal de abeja y enfisema pulmonar relacionado. Se
observa proliferación intersticial de las células de Langerhans,
que muestran hendiduras nucleares y se colorean con CD1
y S100. Desde el punto de vista ultraestructural, la célula
de Langerhans muestra cuerpos laminares citoplásmicos en
forma de raqueta (gránulos de Birbeck).
Carcinoma pulmonar Figura 7-19. Rebanada de hilio pulmonar que muestra un carcinoma
invasivo (de color blanco) originado en la pared de un bronquio; es un
Presentación clínica carcinoma de células pequeñas, pero sería imposible determinarlo sin un
estudio al microscopio.
Los tumores centrales causan síntomas obstructivos, entre
otros, tos, hemoptisis, sibilancias, disnea y estridor. Los tu-
mores de Pancoast (tumores del sulcus superior) son neopla-
sias localizadas en posición posterior, en el vértice del lóbulo
superior, cerca del plexo braquial; infiltran las raíces nerviosas
C8, T1 y T2 y provocan dolor, cambios de temperatura y
atrofia muscular en el hombro y el brazo inervados. El sín-
drome de Horner, que consiste en enoftalmos, ptosis y miosis
unilaterales, se produce por afectación de la cadena simpática
y del ganglio estrellado. La obstrucción de la cava superior
causa edema y plétora de la cara, así como dilatación de las
venas del cuello y de la parte superior del torso. La ronquera
recurrente por atrapamiento del nervio laríngeo se observa
particularmente en los tumores del lóbulo superior izquierdo,
pues el nervio laríngeo recurrente izquierdo forma un asa en
torno al arco aórtico. El tumor puede afectar el nervio fréni-
co y paralizar un hemidiafragma. El esófago puede resultar Figura 7-20. Carcinoma pulmonar de células pequeñas. Vista al
infiltrado y provocar disfagia y, si la pleura está afectada, se microscopio que muestra láminas de núcleos hipercromáticos pequeños
produce un derrame. con moldeamiento nuclear.
SCLC clásico hay hojas de núcleos hipercromáticos pequeños nes; no hay diferencias importantes en cuanto a supervivencia
con moldeado nuclear y poco citoplasma (fig. 7-20); el índice entre una y otra variantes. Los adenocarcinomas varían de
mitótico es alto, con apoptosis y necrosis. Este tumor se tiñe tamaño y pueden ocupar un lóbulo entero; a veces contienen
de manera positiva con NCAM (molécula de adherencia ce- pigmento de carbono y muestran una formación notoria de te-
lular neutral, CD56), sinaptofisina, cromogranina y factor de jido cicatrizal (fig. 7-22). El término ―carcinoma cicatrizal‖ es
transcripción tiroideo 1 (TTF-1). El término SCLC combinado obsoleto, pues la mayoría de los autores considera el estroma
implica un tumor con dicho patrón, combinado con un com- como una respuesta desmoplásica, más que como indicio del
ponente de adenocarcinoma, carcinoma escamoso o carcinoma origen de una cicatriz pulmonar. Los adenocarcinomas pueden
de células grandes. El carcinoma de células pequeñas también ser múltiples, y confundirse con metástasis. La siembra pleural
puede ser primario en la parte alta de las vías respiratorias, el
es frecuente y puede simular un mesotelioma.
esófago y el cuello uterino. La invasión linfovascular ocurre en El estudio histológico muestra patrones de crecimiento di-
etapas tempranas, con posible metástasis a distancia en médula ferentes, ya sea tubular, papilar, acinar y en anillo de sello. Las
ósea, hígado, riñones, suprarrenales, cerebro, cerebelo, me- células son grandes y poligonales, y tienden a disgregarse, con
ninges y ganglios linfáticos regionales y cervicales. Este tumor
una proporción nuclear-citoplásmica elevada. El tumor se pro-
responde enérgicamente a la quimioterapia, cuando menos paga por vía aerógena, y puede mostrar un modelo bronquio-
al principio, de modo que es ésta la principal modalidad de alveolar, que no debe llamarse carcinoma bronquioalveolar.
tratamiento. Después, el tumor recurrente puede ser predo- El adenocarcinoma invade con rapidez los linfáticos, los vasos
minantemente escamoso o un adenocarcinoma. El SCLC tiene sanguíneos y la pleura, y se difunde hacia sitios distantes.
muchas características neuroendocrinas. La dificultad tradicional para distinguir entre un adeno-
carcinoma pulmonar primario y uno secundario, por ejemplo
Carcinoma de células escamosas de estómago o páncreas, se simplifica mediante la expresión
Son principalmente centrales, en bronquios principales o frecuente del factor de transcripción tiroideo por el adeno-
segmentarios, más que periféricos, y se presentan antes que carcinoma pulmonar primario.
otros tipos de carcinoma debido a síntomas obstructivos.
Pueden mostrar crecimiento endobronquial o infiltrarse en-
tre los anillos cartilaginosos o destruirlos, así como invadir
el tejido circundante. El tumor es sólido, de color grisáceo o
blanco, y muestra cavitación (fig. 7-21). A menudo se pro-
ducen bronquiectasia y neumonitis obstructiva relacionadas.
Junto al tumor puede haber carcinoma in situ, así como cam-
bios de bronquitis crónica. El tumor muestra grados variables
de diferenciación; la presencia de células gigantes tumorales
conlleva un pronóstico ominoso.
Figura 7-21. Un gran carcinoma de células escamosas del pulmón. Estos

tumores suelen emitir metástasis en etapas más tardías que los carcinomas
de células pequeñas, de modo que se prestan más a menudo a
intervención quirúrgica.
Adenocarcinoma
Este tipo de cáncer pulmonar se está incrementando, espe-
cialmente en fumadoras. Casi todos los adenocarcinomas son
masas periféricas, circunscritas. Si afectan la pleura, muestran Figura 7-22. Adenocarcinoma con tejido cicatrizal asociado y
fibrosis y retracción. Los adenocarcinomas centrales surgen pigmentación con carbono; ocupa la mayor parte del lóbulo superior del
de glándulas mucosas bronquiales y predominan en los varo- pulmón y se extiende hacia la fisura y el lóbulo inferior.
TUMORES PULMONARES 185
Carcinoma bronquioalveolar (carcinoma alveolar) de hormona antidiurética (SIADH) se observa principalmente

Este término se refiere a una variante de adenocarcinoma en en el SCLC, en cuyo caso, la mitad de los pacientes muestra
que las células tumorales se propagan por las paredes alveo- secreción ectópica de vasopresina a partir del tumor, y el resto,
lares sin invadir el estroma subyacente. El tumor no suele liberación anormal de dicho péptido por la parte posterior
infiltrar la pleura. Hay dos subtipos histológicos principales; de la hipófisis como consecuencia de trastornos o defectos
los tumores mucinosos tienen un aspecto brillante y están del control del quimiorreceptor. La ginecomastia se debe al
compuestos de células mucinosas cilíndricas altas o calicifor- aumento de las concentraciones de βhCG (gonadotropina co-
mes. Estas células producen abundante mucina, y puede ha- riónica humana). Los síndromes neurológicos relacionados con
ber producción copiosa de esputo. Los tumores no mucinosos carcinomas se describen en la página 320.
constan de células de Clara o tipo II, que son cuboides, con
citoplasma eosinofílico ciliado y núcleos prominentes. En am- Epidemiología y causas
bos tipos se observan nódulos satélite separados. El pronóstico El cáncer de pulmón es el más frecuente en el mundo, y
de esta variante tiende a ser bueno, en especial si se detecta en ocupa el primer lugar en toda Europa y la parte no latina de
etapas tempranas y se extirpa quirúrgicamente. América. En la Unión Europea, este tipo de cáncer explica
el 21% de las muertes por cáncer en varones y del 14% en
Carcinoma de células grandes mujeres, cifra que se está incrementando; en el mundo, es
Es un diagnóstico de exclusión; es un tumor que no muestra el quinto cáncer más frecuente en mujeres.
diferenciación acinar o escamosa ni producción de mucina. Desde el decenio de 1950 se sabe que el tabaquismo contri-
Consta de hojas y nidos de células grandes con núcleos y nu- buye de manera importante al cáncer pulmonar; en esa época
cleolos vesiculares prominentes (fig. 7-23). Los bordes de la se publicaron cuatro estudios retrospectivos, en cada uno de
célula son fáciles de visualizar. La necrosis y la hemorragia los cuales se demostró una relación constante, estadísticamente
son frecuentes, y puede haber inflamación aguda o crónica, o significativa. El riesgo relativo aumenta gradualmente al incre-
ambas. Forman grandes masas necróticas que suelen invadir la mentarse el número de cigarrillos que se fuman. Esta relación
pleura suprayacente y crecer hacia estructuras adyacentes. es mayor respecto de los cánceres pulmonares de células esca-
mosas y de células pequeñas. La edad a la cual el sujeto em-
pieza a fumar también es crucial. Otros tipos de inhalación de
tabaco, de pipa y puro en Occidente a bidis en Asia, también
se correlacionan con un riesgo importante de cáncer pulmonar.
Por otra parte, el tabaquismo pasivo se vincula con un mayor
riesgo, por ejemplo en mujeres no fumadoras casadas con fu-
madores; ahora se estima que de este fenómeno se derivan unas
2 000 muertes anuales en Estados Unidos.
Sólo en el 10 al 15% de los fumadores que consumen 20
o más cigarrillos al día se desarrollará el cáncer pulmonar, in-
dicio de que los factores del huésped podrían ser importantes
para modificar el riesgo y la predisposición a la enfermedad;
cada vez hay más pruebas de herencia mendeliana de algunos
de los cambios genéticos predisponentes. Los familiares en
primer grado de los sujetos afectados por el cáncer pulmo-
nar corren un riesgo 2.4 veces mayor de padecerlo, o bien
algún otro cáncer no relacionado con el tabaquismo. Las
Figura 7-23. Preparación citológica de un carcinoma pulmonar de células pruebas más tangibles del vínculo entre herencia y cáncer
grandes que muestra una enorme célula maligna (compárese el tamaño pulmonar se han encontrado en familiares de pacientes con
con los eritrocitos adyacentes) con núcleo y nucleolos vesiculares retinoblastoma, con un riesgo 15 veces mayor, y en algunas
prominentes. Papanicolaou. familias con el síndrome de Li-Fraumeni, que heredan una
copia mutada del gen supresor tumoral p53. Tanto el gen del
Síndromes paraneoplásicos retinoblastoma como el p53 han sufrido alguna mutación o
están desactivados en casi todos los cánceres pulmonares de
Con este término se identifican los signos y síntomas con- células pequeñas y de células no pequeñas.
secutivos al cáncer que se presentan en un sitio distante del Es complejo determinar qué tanto tiene que ver la ocu-
tumor, o sus metástasis; se deben a productos como hormonas pación, pues los empleados pueden estar expuestos a más de
polipeptídicas, péptidos parecidos a hormonas, anticuerpos, una sustancia potencialmente carcinogénica; la proporción
complejos inmunitarios, etc., sintetizados por el tumor. El sín- de cáncer pulmonar atribuible a exposición ocupacional se ha
drome de Cushing, que es el más frecuente, se debe a la pro- estimado en 10 a 15%; el humo de tabaco desorienta mucho
ducción ectópica de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), al respecto. Un excelente ejemplo de cáncer inducido en la
muy común en el SCLC. La hipercalciemia no metastásica es industria es la enfermedad relacionada con asbesto, pues esta
más frecuente en el carcinoma de células escamosas, cuyas sustancia y el humo del cigarrillo ejercen un efecto multiplica-
células secretan un péptido relacionado con la hormona parati- dor en el incremento de la incidencia del cáncer pulmonar.
roidea (PTH-rP), con una homología de secuencia limitada de El arsénico y sus compuestos, los cromatos, el níquel, el
la hormona paratiroidea. El síndrome de secreción inapropiada berilio y el cadmio incrementan exageradamente el número
HISTORIA DE CASO 186 EL SISTEMA RESPIRATORIO
Un trabajador del acero, de 48 años de edad, acudió con veló obstrucción del bronquio del lóbulo inferior derecho,
antecedentes de pérdida de peso, tos persistente y estrías con sangrado. Los cepillados para estudio citológico sólo
de sangre ocasionales en el esputo. Su hermano mayor mostraron células inflamatorias, pero en una biopsia apa-
había muerto tres años antes de cáncer pulmonar. El exa- reció carcinoma escamoso que había erosionado la mucosa
men reveló dedos muy manchados de nicotina, pérdida del bronquial. En otros estudios de imágenes se observó me-
ángulo del lecho ungueal e incremento de la fluctuación tástasis difundidas en los ganglios linfáticos hiliares y me-
de éste, característica conocida como dedos en palillo de diastínicos. El estado del paciente se deterioró con rapidez
tambor. Se observó matidez a la percusión en la base del y murió tres semanas después de que se presentó.
pulmón derecho. El hígado se palpaba tres dedos por de- Este caso ilustra varios puntos clave del cáncer pul-
bajo del borde costal. La radiografía de tórax mostró som- monar:
breado en la base derecha del pulmón, y la ultrasonografía
la causa principal es el tabaquismo
reveló múltiples áreas ecogénicas en el hígado.
a menudo ha emitido metástasis cuando se manifies-
7-1
Mediante bioquímica hemática se detectaron trastor-

ta clínicamente (sobre todo el carcinoma de células
nos en el funcionamiento hepático, en particular fosfatasa
pequeñas, pero en ocasiones, como aquí, también el
alcalina alta, indicativa de obstrucción del drenaje biliar.
carcinoma de células no pequeñas), por lo general
Se envió esputo para examen citológico, pero sólo se en-
hacia ganglios linfáticos e hígado
contraron células inflamatorias. En el cultivo microbioló-
los resultados negativos del estudio citológico (o la
gico se aisló Haemophilus influenzae sensible a antibióticos
biopsia) no excluyen el carcinoma
de amplio espectro. Sin embargo, la broncoscopia re-
de muertes por cáncer pulmonar. Los hidrocarburos deriva- cica, el mediastino y el diafragma, y la segunda, la superficie
dos del carbón o del petróleo y los hidrocarburos aromáticos de los pulmones. Ambas constan de una capa única de célu-
policíclicos, como el dibenzantraceno y el benzo (a) pireno, las mesoteliales, membrana basal y capas de colágeno y tejido
son carcinógenos conocidos; también aumenta el riesgo de elástico. La forma de las células mesoteliales puede ser plana,
cáncer pulmonar en trabajadores de hornos que funcionan cuboide o cilíndrica, en tanto que desde el punto de vista
con coque, así como en los empleados de plantas de gasifi- ultraestructural tiene microvellosidades espesas largas.
cación de carbón y trabajadores del aluminio, expuestos a
sustancias volátiles de la brea (alquitrán). El incremento del Derrame pleural
riesgo de cáncer pulmonar con la exposición a la radiación se
Éste es un problema frecuente y es clínicamente detectado
mostró por vez primera en las minas de Schneeberg debido al
cuando se presentan aproximadamente 0.5 L. El derrame apa-
gas radón, producto de descomposición del uranio natural.
rece primero en el ángulo costofrénico, y se clasificará como
La mayor incidencia de cáncer pulmonar complica la
trasudado o exudado. El líquido pleural normal tiene una con-
alveolitis fibrosante criptogénica y otras causas importantes
centración de proteína de 0.4 g/dl, en tanto que el trasudado
de fibrosis pulmonar.
mostrará menos de 30 g/L; por lo general se debe a trastornos
Otros tumores pulmonares hemodinámicos, como insuficiencia cardiaca o hipoalbumine-
mia grave. Los resultados se deben a procesos inflamatorios o
Los linfomas pulmonares son similares a los linfomas no neoplásicos que dan lugar a incrementos de la permeabilidad
Hodgkin en otros sitios porque el origen de casi todos son vascular y con contenido de proteína superior a 30 g/L. En el
células B. Los sarcomas pulmonares primarios también son cuadro 7-5 se enumeran las causas de los derrames pleurales.
raros, pues el pulmón suele ser el sitio de carcinomas y sarco- El empiema es la acumulación de pus en la cavidad pleu-
mas secundarios, en especial sarcoma osteogénico y sarcoma ral, por lo general consecutiva a una neumonía subyacente,
de tejido blando de grado alto. Los avances de la quimiote- en ocasiones por herida de arma blanca en el tórax y, rara
rapia permiten tratar favorablemente a estos pacientes con vez, luego de intervención quirúrgica torácica. El hemotó-
resección localizada. rax, que es una acumulación de sangre, aparece después de
traumatismo del tórax o de ruptura de un aneurisma de la
PLEURA parte torácica de la aorta. El quilotórax es una acumulación
de linfa opalescente, por lo general debida a obstrucción del
conducto torácico, típicamente por un tumor.
Puntos clave Neumotórax
• Los derrames y la pleuresía son frecuentes y tienen mu- La acumulación de aire en el espacio pleural generalmente se
chas causas. debe a la ruptura de una ampolla enfisematosa, pero también
• El neumotórax puede aparecer luego de ruptura de puede aparecer luego de lesiones penetrantes de la pared
ampollas o de lesión penetrante. torácica. En este caso, el aire escapa al espacio pleural y da
• El mesotelioma es el tumor más frecuente, y casi siem- lugar al colapso del pulmón subyacente. En ocasiones, un
pre se debe a exposición a asbesto. mecanismo parecido a una válvula permite la acumulación
de aire y el aumento de la presión, que comprime las estruc-
La cavidad pleural está formada por la pleural parietal y la turas mediastínicas y el pulmón contralateral; este fenómeno
visceral. La primera cubre la superficie interna de la caja torá- se llama neumotórax por tensión.
PLEURA 187
C uadro 7-5. Causas del derrame pleural

Causa general Causa específica Efecto
Traumatismo Traumatismo directo Hemotórax
Costillas fracturadas Hemotórax
Discrasia hemorrágica, por ejemplo, terapia con Hemotórax
warfarina
Neoplasia Extensión de carcinoma pulmonar primario Exudativo, también puede ser sanguinolento
Mesotelioma maligno primario Exudativo, también puede ser sanguinolento
Carcinoma metastásico, por ejemplo, desde tu- Exudativo
mor primario de mama u ovárico
Inflamación e infección Neumonía Exudativo
Émbolo pulmonar Exudativo
Pleuresía (infección) Supurativo
Lupus eritematoso sistémico Exudativo, también puede ser sanguinolento
Insuficiencia de órgano Insuficiencia cardiaca, renal o hepática Hidrotórax, trasudado
Obstrucción linfática Causada por tumor Quiloso (linfa)
Placas pleurales 2.5
Son discos bien circunscritos de colágeno hialino acelular que

se observa en su mayor parte en las pleuras parietal y diafrag- 2.0
mática, y en ocasiones sobre la superficie visceral. Típicamente
están localizadas en las caras posterolaterales de la parte baja
1.5
*ODJEFODJB
del tórax, y en la parte alta del domo del diafragma. En el tó- .VKFSFT
rax yacen paralelas a las costillas (fig. 7-14). Pueden calcificarse
7BSPOFT
y aparecer en la radiografía de tórax. Su importancia yace en 1.0
que son una prueba de exposición a asbesto, pero por lo demás
carecen de importancia clínica intrínseca.
0.5
Tumores pleurales
0.0
Mesotelioma maligno 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
La enfermedad puede presentarse en la pleura, el peritoneo "ÒP
o, rara vez, en el pericardio. Se debe en su mayor parte a Figura 7-24. Incidencia de mesotelioma ajustada por edades en los
exposición a asbesto, en especial crocidolita (asbesto azul) Estados Unidos (casos por cada 100 000), por género. Fuente: Weill H,
y amosita. En la región de Capadocia, Turquía, donde en la Hughes JM, Churg AM. Changing trends in US mesothelioma incidence.
tierra hay erionita, una fibra zeolita no asbesto, el mesotelioma Occup Environ Med, 2004; 61: 438-441.
y la enfermedad relacionada con asbesto son endémicos. La
incidencia en Gran Bretaña se está incrementando, y se espera otros grandes vasos. Estos tumores se clasifican en epitelioide,
que alcance un máximo en el año 2020, con un periodo de sarcomatoide y mixto. Los primeros tienen focos tubulopapi-
demora de más de 40 años, de la exposición a la aparición de la lares de células cuboides con centros de tejido fibroso; pueden
enfermedad. En la figura 7-24 se muestra la incidencia ajustada haber acinos complejos y focos microquísticos. El tumor crece
por edades en Estados Unidos. El mesotelioma pleural es raro hacia el pulmón subyacente, a lo largo de los tabiques. El
antes de los 40 años de edad, y predomina entre los varones. mesotelioma sarcomatoide presenta células malignas parecidas
Las mujeres expuestas al polvo de asbesto que se encuentra a fibroblasto entre el colágeno. En el mesotelioma mixto se
en la ropa de su esposo están en riesgo. Los sujetos presentan combinan ambos patrones. El diagnóstico de mesotelioma y
disnea, derrame pleural, dolor torácico, pérdida de peso, tos y su diferenciación del mesotelio reactivo y de adenocarcinoma
fiebre, y la mayoría fallece en el transcurso de un año. metastásico es difícil. Las coloraciones para mucina resultan
El mesotelioma maligno suele ser unilateral; empieza negativas en el mesotelioma, y conviene tomar un panel de in-
como nódulos pequeños en la pleura visceral y se extiende has- munotinciones. El mesotelioma peritoneal es menos frecuente
ta cubrir todo el pulmón (fig. 7-25); como la cavidad pleural que el pleural y suele relacionarse con asbestosis manifiesta.
está obliterada, es imposible definir el origen del tumor, que Hay molestias vagas en el abdomen y distensión abdominal
encierra a pericardio, miocardio, mediastino, aorta, esófago, y con reducción del apetito y estreñimiento.
glucemia. Los tumores son redondos u oblongos y suelen

fijarse a la pleura mediante un pedículo. Son de color blanco
grisáceo, nodulares o lobulillados, y por lo general se curan
con extirpación quirúrgica.
RESUMEN
Los pulmones son únicos en el sentido de que constituyen
una interfaz con el corazón, de tal forma que las enferme-
dades de un sistema repercuten en el otro. Además, como
órganos de la respiración, están abiertos a la atmósfera y son
susceptibles a infecciones, a las causas de las enfermedades
pulmonares ocupacionales y a la inhalación de alergenos y de
humo de cigarrillo. Las enfermedades de las vías respiratorias
son muy importantes para los médicos porque el asma, la
COPD, las infecciones pulmonares y el cáncer pulmonar
constituirán gran parte de la carga de trabajo de un núme-
ro importante de médicos generales. En muchos países en
desarrollo, enfermedades como la tuberculosis constituyen
un problema de salud importante. La facilidad para viajar
en avión simplifica el traslado de esas infecciones a los paí-
ses industrializados, las cuales son contraídas por individuos
susceptibles. La cavidad pleural puede dar lugar a un tumor
único, el mesotelioma, que se relaciona con el asbesto; se
espera que alcance el máximo de su incidencia en el Reino
Unido hacia 2020.
Cagle PT, Allen T, Barrios R, et al. Color Atlas and Text of
Pulmonary Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins, 2004.
Corrin B, Nicholson AG. Pathology of the Lungs. 2nd edn.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.
Figura 7-25. Mesotelioma maligno que envuelve casi todo el lóbulo
mostrado en este campo.
Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC.
World Health Organization Classification of Tumours. Pa-
thology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thy-
mus and Heart. Lyon: IARC Press, 2004.
Tumor fibroso localizado Tomashetski JF, Cagle PT, Farver CF, Fraire AE (eds). Dail
Es raro, y con frecuencia asintomático, pero algunos pacien- and Hammars’ Pulmonary Pathology. Berlin: Springer Ver-
tes tienen tos, disnea, dedos en palillo de tambor e hipo- lag, 2008.
EL SISTEMA LINFORRETICULAR
Y LA MÉDULA ÓSEA
8
Robert Jackson, Frederick Lee y Paul Van der Valk
• Introducción 189 • Enfermedades de la médula ósea 207

• Enfermedades de los ganglios linfáticos 189 • Resumen 220
• Enfermedades del timo 204 • Lecturas adicionales 220
• Enfermedades del bazo 205
INTRODUCCIÓN los principales sitios periféricos (p. ej., cervicales, axilares

o inguinales), rara vez son palpables. Su función primaria
El sistema linforreticular se relaciona con la defensa del orga- es atrapar y, en su caso, montar una respuesta inmunitaria
nismo contra microorganismos y sustancias extrañas, es decir, contra agentes extraños o materiales no deseados que han
la respuesta inmunitaria. El sistema consta de dos órganos logrado acceder a los espacios de los tejidos. En la figura
independientes, timo y bazo, además de una extensa red de 8-1 se muestra un diagrama de la estructura de un ganglio
ganglios linfáticos distribuidos en todo el cuerpo y del tejido linfático y sus funciones básicas.
linfoide difuso, estrechamente relacionado con las superficies
mucosas, sobre todo en el intestino (pág. 243) y la parte
Seno subcapsular
alta de las vías respiratorias, en el anillo de Waldeyer, o sea,
amígdalas y adenoides. Las células linfoides también están Paracorteza
bien representadas en la médula ósea, que es, por supuesto,
el sitio de la hematopoyesis, proceso por el cual se producen Corteza
células sanguíneas maduras.
En este capítulo se describirán las enfermedades de los
ganglios linfáticos, el bazo y el timo, y si bien se hará refe- Cápsula
rencia a las enfermedades de la médula ósea y brevemente a Linfático
las hematológicas, no es la intención exponer íntegramente eferente
las ―enfermedades de la sangre‖, que propiamente caben en
el tema de la hematología. En consecuencia, se remite a los
lectores a los respectivos tratados estándar.
Cuerdas medulares
ENFERMEDADES
DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
Centro germinal
Linfático
Puntos clave aferente
• Los ganglios linfáticos son los puestos fronterizos del Figura 8-1. Diagrama de la estructura de un ganglio linfático. El material
sistema linfático. entra en la red de senos del ganglio linfático a través de los linfáticos
aferentes. Las células fagocíticas que revisten los senos atrapan el material
• El agrandamiento generalmente se debe a un proceso
antigénico y lo entregan a células presentadoras de antígeno en las áreas
inflamatorio.
de células B y T. Una reacción de células B da lugar a la formación del
• En ocasiones, la causa subyacente (tuberculosis, toxo-
centro germinal en la corteza, fenómeno que lleva a la producción de
plasmosis, infección por VIH) puede deducirse de las células plasmáticas y células de memoria que recirculan. Las reacciones
características de la respuesta celular. de células T ocurren principalmente en las áreas paracorticales profundas.
• La enfermedad maligna tanto primaria (linfomas) como
secundaria (carcinoma, melanoma) suele afectar a los
ganglios linfáticos. El agrandamiento de los ganglios linfáticos es una refe-
rencia clínica importante, y en el cuadro 8-1 se enumeran las
En circunstancias normales, los ganglios linfáticos constitu- principales causas, clasificadas según el patrón de los aspectos
yen estructuras pequeñas en forma de frijol que, incluso en histológicos observados. La linfadenopatía casi siempre es
190 EL SISTEMA LINFORRETICULAR Y LA MÉDULA ÓSEA
C uadro 8-1. Causas importantes de linfadenopatía (linfangitis), con la reacción inicial en los senos; después hay
supuración en algunos casos. Este tipo de lesión se observa
Estados reactivos
en los ganglios linfáticos cervicales durante amigdalitis es-
Linfadenitis aguda treptocócica aguda. Normalmente, la peste bubónica es más
notoria; un bubón es un ganglio linfático con inflamación
Infecciones piógenas aguda a consecuencia del bacilo de la peste por mordeduras
Hiperplasia folicular de pulga en las extremidades inferiores.
Reacción inespecífica
Hiperplasia folicular
Infección por VIH
La formación de un centro germinal en la población cortical
Artritis reumatoide, SLE y otras enfermedades del tejido de células B es una expresión de exposición antigénica, y no
conectivo sorprende que se exagere en estados reactivos (fig. 8-2); es
Reacciones paracorticales inespecífica y suele observarse en relación con muchas en-
fermedades inflamatorias; se acentúa en algunas infecciones,
Hipersensibilidad farmacológica, p. ej., anticonvulsivos entre las cuales destacan infección por VIH, citomegalovirus
(CMV) y toxoplasmosis y trastornos autoinmunitarios, como
Virus, p. ej., virus de Epstein-Barr, citomegalovirus la artritis reumatoide.
Reacciones histiocíticas
Materia extraña, p. ej., antracosis, silicona
Linfadenopatía dermopática
Reacciones granulomatosas
Infección, p. ej., tuberculosis, toxoplasmosis, micosis
Desconocida, p. ej., sarcoidosis, enfermedad de Crohn,

reacción a tumores
Neoplásicas
Tumores metastásicos
Carcinoma, melanoma
Tumores primarios
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin Figura 8-2. Ganglio linfático con hiperplasia folicular. GC = centro
germinal; MZ = zona del manto; ss = seno subcapsular; PC = paracorteza.
una reacción a trastornos inflamatorios que tienen lugar en

Hiperplasia paracortical
los espacios hísticos, si bien en algunos casos es imposible
identificar la naturaleza del agente desencadenante. En muy Este proceso reactivo tiene lugar en las partes más profundas
pocos casos el agrandamiento de los ganglios se debe a pro- de la corteza del ganglio linfático (zonas de células T); se re-
cesos neoplásicos, pero siempre debe tenerse en mente, en conoce por la presencia de muchos linfocitos transformados
especial si la linfadenopatía es persistente e inexplicable. grandes (inmunoblastos). Este cambio suele observarse en las
infecciones virales, entre las cuales destacan la mononucleosis
Linfadenopatía reactiva infecciosa y ciertas reacciones farmacológicas, en especial
a anticonvulsivos. El grado de proliferación linfoide es tan
Los ganglios linfáticos generalmente se agrandan por alguna abundante en este último caso, que el patólogo incauto pue-
inflamación aguda transitoria que tiene lugar durante infec- de confundir los datos histológicos con linfoma maligno.
ciones piógenas que afectan los espacios de tejido (linfade-
nitis aguda). La linfadenopatía también puede ser producto Reacciones histiocíticas
de una inflamación crónica, y si bien es conveniente clasificar La histiocitosis de seno, una proliferación de histiocitos en los
estas reacciones de acuerdo con el elemento reactivo predo- senos, es una reacción frecuente que se observa, sobre todo, en
minante (cuadro 8-1), suelen observarse modelos mixtos. ganglios que drenan tumores malignos. Las reacciones en que
aumentan los histiocitos del parénquima ganglionar general-
Linfadenitis aguda mente se relacionan con material extraño o restos celulares. El
Reacción inflamatoria aguda a microorganismos o toxinas depósito de pigmento de carbono antracótico es notorio en los
que han logrado entrar a los linfáticos desde espacios hísticos; ganglios mediastínicos e hiliares de personas de edad avanzada
puede ir precedida por inflamación de los linfáticos en sí que viven en ciudades, por la inhalación de hollín. Otros ma-
ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS 191
teriales que producen estas reacciones son la silicona usada en infiltración masiva de muchas células plasmáticas, a menu-
articulaciones de dedos artificiales y en implantes mamarios. En do relacionada con fiebre, anemia, pérdida de peso y otros
la linfadenitis dermopática, los ganglios linfáticos que drenan síntomas sistémicos.
trastornos cutáneos, en especial enfermedades liquenoides y
micosis fungoide (pág. 505), pueden agrandarse considerable- Linfomas malignos
mente por la proliferación paracortical de células de Langer-
hans e histiocitos que contienen pigmento melanina. Expresión con que se describe a tumores primarios del siste-
ma linforreticular, casi todos surgidos a partir de linfocitos;
Reacciones granulomatosas su comportamiento varía mucho, y aun cuando sin trata-
miento casi todos resultan mortales, se han logrado avances
Los granulomas se encuentran en los ganglios linfáticos en mu-
considerables en su manejo. Casi todos los linfomas se en-
chas circunstancias (cuadro 8-2), y las infecciones, en especial
cuentran en ganglios linfáticos, pero de 30 a 40% aparece
la tuberculosis (TB), son una de las causas más importantes; los
en sitios extraganglionares, como el estómago, aunque casi
de la TB, a diferencia de los observados en la sarcoidosis, por lo
cualquier órgano puede resultar afectado de manera prima-
general muestran necrosis central. Los granulomas necrosantes
ria. Generalmente dan lugar a agrandamiento de ganglios
también son una característica típica de la enfermedad por
linfáticos, ya sea ser localizado o generalizado, y afectación
arañazo de gato y el linfogranuloma venéreo. Los granulomas
generalizada del sistema linforreticular en el momento de
de tipo sarcoide suelen formarse en ganglios reactivos que
la presentación. Esta última tendencia refleja el comporta-
drenan carcinomas y linfomas (en especial el de Hodgkin) y
miento recirculante normal de los linfocitos. Es irónico que
en ganglios mesentéricos, en la enfermedad de Crohn.
los linfomas más agresivos se mantengan localizados, cuando
menos durante un tiempo, aunque tienden a difundirse hacia
C uadro 8-2. Causas de la linfadenopatía granulomatosa ganglios adyacentes, más al estilo de los carcinomas.
Causas infecciosas
Clasificación de los linfomas
Tuberculosis
Enfermedad por arañazo de gato Se acostumbra distinguir entre linfoma de Hodgkin y linfomas
no Hodgkin, y si bien esta clasificación es, hasta cierto punto,
Yersiniosis tradicional y más bien arbitraria, aún es muy importante para
Enfermedad por espiroquetas determinar el tratamiento y el pronóstico. Dada la compleji-
dad del diagnóstico, con el tiempo se han hecho diversas clasi-
Micosis, p. ej., histoplasmosis ficaciones, pero con las técnicas modernas de investigación, su
exactitud y reproducibilidad ahora es mayor. La clasificación
Leishmaniasis publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Esquistosomiasis en 2001 ya es aceptada en todo el mundo (cuadro 8-3); se
combina morfología con hematoxilina y eosina (H y E), in-
Idiopática Sarcoidosis munofenotipificación, información genética y datos clínicos,
para definir entidades morbosas específicas con una evolución
Enfermedad de Crohn clínica y pronóstico particulares. A medida que se incrementa
Cirrosis biliar primaria el número de opciones terapéuticas y tratamientos específicos
se vinculan con entidades definidas, es cada vez más importan-
Reactiva te una clasificación exacta y nomenclatura estandarizadas.
Materia extraña, p. ej., silicona de prótesis Linfoma de Hodgkin
Drenaje de tumor/carcinoma/linfoma de Hodgkin/linfoma
no Hodgkin
Puntos clave
Reacciones farmacológicas
• Estos tumores se caracterizan por las células de Reed-
Sternberg, con un trasfondo celular apropiado.
Lesiones varias de los ganglios linfáticos • Los pacientes presentan linfadenopatía, a menudo in-
dolora.
La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad autolimitada • Los síntomas sistémicos son frecuentes.
que se caracteriza por linfadenopatía cervical dolorosa, prin- • La extensión del tumor (etapa clínica) se correlaciona
cipalmente en mujeres jóvenes. La histiocitosis de células de con el pronóstico.
Langerhans (págs. 183 y 352) puede afectar a los ganglios • El virus de Epstein-Barr (EBV) es importante desde el
linfáticos. La variante vascular hialina de la enfermedad de punto de vista de las causas.
Castleman es otra enfermedad idiopática que da lugar a una
masa mediastínica compuesta de tejido linfoide anormal con
Descrita por vez primera en 1832, la enfermedad de Hodgkin se
estructuras foliculares prominentes que incluyen un vaso
definió después desde el punto de vista anatomopatológico por
sanguíneo central. Hay otra forma, que se manifiesta como
la presencia de células tumorales grandes, distintivas, conocidas
como células de Reed-Sternberg. Más o menos el 25% de los
C uadro 8-3. Clasificación de los linfomas emitida por la Organización tar obstrucción de la cava superior, así como síntomas sistémi-
Mundial de la salud (2001); simplificada cos, entre los que destacan fiebre leve intermitente, sudoración,
pérdida de peso y prurito. La enfermedad puede complicarse
Neoplasias de células B
con infecciones concurrentes debido al deterioro inmunitario.
Neoplasia de células B precursoras
La extensión de la enfermedad por HL se define mediante el
Leucemia/linfoma linfoblástico B precursor
sistema de clasificación de Ann Arbor (cuadro 8-4), y es muy
Neoplasias de células B maduras importante para planear el tratamiento. En estadios tempranos,
Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células el tumor se difunde de un grupo ganglionar a otro, mientras que
pequeñas la afección del hígado y la médula ósea es tardía.
Linfoma linfoplasmacítico
Leucemia de células pilosas
Mieloma de células plasmáticas C uadro 8-4. sistema de estadificación de Ann Arbor para el linfoma de
Linfoma de células B de la zona marginal extraganglionar Hodgkin
Linfoma folicular
Estadio* Descripción del linfoma
Linfoma de células del manto
Linfoma difuso de células B grandes I Enfermedad confinada a un grupo de ganglios linfá-
Linfoma de Burkitt ticos, o afección de un sitio extraganglionar único
Trastorno linfoproliferativo postrasplante (IE )
Neoplasias de células T II Enfermedad confinada a varios grupos de ganglios
Neoplasias de células T precursoras linfáticos en el mismo lado del diafragma**
Linfoma/leucemia linfoblástica T
III Enfermedad en grupos de ganglios linfáticos en
Neoplasias de células T maduras Leucemia ambos lados del diafragma, con afección mínima
prolinfocítica de células T de un sitio extraganglionar adyacente (III E)
Leucemia/linfoma de células T del adulto IV Afección difusa de uno o más tejidos extraganglio-
Micosis fungoide nares, p. ej., médula ósea o hígado
Síndrome de Sézary
Linfoma de células T periféricas Linfoma *Cada estadio se subdivide en función de que haya, (B), o no (A), síntomas
sistémicos.
de células T tipo enteropatía Linfoma de **Para los fines de la estadificación, el bazo se considera como un ganglio
células T angioinmunoblástico Linfoma de linfático.
células grandes anaplásico
Linfoma cutáneo primario de células T positivas para CD30
Linfoma extraganglionar de células NK/T, tipo nasal Patología macroscópica
Linfoma de Hodgkin Los ganglios linfáticos afectados suelen estar separados y ser
HL nodular con predominio de linfocitos de consistencia gomosa, pero pueden estar agrupados. La
HL clásico superficie de corte es de color gris-rosado, a menudo con
Esclerosis nodular áreas de necrosis. Puede haber bandas densas de tejido fibro-
Celularidad mixta so alrededor del ganglio y dentro del mismo (fig. 8-8).
Con muchos linfocitos
Con agotamiento de linfocitos Aspectos histológicos
Las dos características histológicas principales del HL son, en
primer lugar, una pequeña población de células neoplásicas
grandes, o célula de Hodgkin/Reed-Sternberg, y en segun-
do lugar, una población grande de células inflamatorias no
neoplásicas. Ahora se conocen dos formas diferentes, el lin-
casos de linfoma maligno cabe en esta categoría, y si bien siem- foma de Hodgkin clásico y una segunda, en que predominan
pre se sospechó que era un linfoma, la prueba de que las células los linfocitos nodulares; biológicamente parecen ser dos tipos
de Hodgkin de hecho eran células B poco comunes, derivadas de tumores cuya distinción es importante en clínica.
de un centro germinal, es un descubrimiento reciente; de ahí el
término ―linfoma de Hodgkin‖ y no ―enfermedad de Hodgkin‖ Linfoma de Hodgkin clásico (CHL)
en la clasificación publicada en 2001 por la OMS. Representa el 94% de los HL; se caracteriza por las células de
Reed-Sternberg típicas y sus variantes mononucleares, cono-
Datos clínicos cidas conjuntamente como células de Hodgkin/Reed-Stern-
El linfoma de Hodgkin (HL) tiene una incidencia bimodal, con berg (células de HRS). Como en otras enfermedades suelen
máximos al principio de la vida adulta y en la edad madura (4 observarse células similares a las de HRS, es importante que
de cada 100 000 habitantes por año), aunque suele observarse haya también un trasfondo inflamatorio mixto constituido por
casos en la niñez, especialmente en países en desarrollo. En linfocitos pequeños, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos
clínica, el HL por lo general se presenta con agrandamiento y neutrófilos (fig. 8-3). Cada célula de Reed-Sternberg tiene
de ganglios linfáticos periféricos, en cuyo caso, el diagnóstico un núcleo bilobulado único (de modo que en cortes pueden
dependerá de una biopsia. La afección extraganglionar es muy parecer binucleadas), un nucleolo eosinofílico grande (fig. 8-4)
rara, en general por extensión directa de una masa ganglionar. y abundante citoplasma. La variante mononuclear y la pleomór-
Los pacientes con masas mediastínicas grandes pueden presen- fica son frecuentes. Las células de HRS tienen un fenotipo par-
Histiocito para asegurarse al respecto. Si el perfil inmunocitoquímico no

encaja, deberá considerarse un diagnóstico alternativo, pues hay
muchas células que semejan HL.
Eosinófilo
El HL clásico puede dividirse en cuatro subtipos princi-
pales según sus variantes histológicas:
Esclerosis nodular (NS): es el subtipo más frecuente;
representa el 70% del CHL. El tumor consta de nódulos
Célula de celulares mixtos rodeados de bandas gruesas del coláge-
Reed-Sternberg
no. Las células de Reed-Sternberg muestran vacuola-
ción citoplásmica (células lacunares). Es característico
de adultas jóvenes, y suele haber afección mediastínica
(historia de caso 8-1).
Celularidad mixta (MC): esta variante, que representa
el 20% del CHL, se caracteriza por una población de
células mixtas que suelen incluir granulomas, pero sin
Fibroblasto
la fibrosis de la NS. Este subtipo predomina en ancianos
Célula de y en pacientes seropositivos para VIH, y muy a menudo
Hodgkin mononuclear se relaciona con EBV.
Célula plasmática
Linfocito pequeño CHL con alto contenido de linfocitos (LRCHL): va-
(predominantemente células T) riante en la cual la respuesta del estroma consiste casi
Figura 8-3. Diagrama esquemático de la composición celular del linfoma exclusivamente de linfocitos pequeños. Predomina en
de Hodgkin clásico. Las células de Hodgkin mononucleares y las de varones, y por lo general se presenta en estadio bajo. Se
Reed- sternberg son el componente neoplásico y suelen representar sólo requiere estudio de inmunocitoquímico para distinguirlo
el exactamente del linfoma de Hodgkin nodular con pre-
5% de la celularidad total. Las células de Hodgkin/Reed-sternberg (HRs) dominio de linfocitos (NLPHL).
secretan citocinas (p. ej., interleucinas, factor de necrosis tumoral) que Con agotamiento de linfocitos (LD): predominan las cé-
desencadenan la reacción celular inflamatoria. También es probable que la lulas de HRS muy pleomórficas. Se observa una notoria
producción de citocina explique la fiebre y los sudores que experimentan reducción del número de linfocitos reactivos. Muchos
algunos pacientes. tumores que solían ser incluidos en este grupo, han sido
reclasificados como linfomas no Hodgkin de grado alto
después de una inmunofenotipificación detallada. El
subtipo LD tiende a presentarse en etapas avanzadas de
la vida y en estadio alto.
Pronóstico
Anteriormente, se pensaba que las variantes MC y LD eran
las de peor pronóstico, pero con la quimioterapia moderna
han sido erradicadas muchas de las diferencias pronósticas
que se observaban entre las subcategorías. Si el CHL no se
trata, la muerte sobreviene en 6 a 24 meses, pero con tra-
tamiento, el índice de curación es del 85%. En los ancianos
suelen observarse los peores resultados.
Linfoma de hodgkin nodular con predominio de linfocitos (NLPHL)
En esta forma, característica de varones adultos jóvenes y que
representa el 6% de los casos de HL, las células tumorales
difieren de las células de Reed-Sternberg clásicas. Tienen
núcleos plegados y multiloculados, los nucleolos son menos
prominentes y el citoplasma, menos abundante; se conocen
Figura 8-4. Célula de Reed-sternberg típica rodeada de un infiltrado como ―células en palomitas de maíz‖. Estas células expresan
mixto de linfocitos pequeños, un histiocito único y
eosinófilos.
marcadores de células B (p. ej., CD20) y, al contrario del
CHL, tienen la capacidad de producir inmunoglobulina; en
general son negativas para CD30 y CD15. Normalmente el
pronóstico es muy bueno. Más o menos en el 5% de los casos
evoluciona a linfoma de células B de grado alto.
ticular fácil de determinar mediante un estudio inmunocitoquí-
mico en cortes en parafina; son positivas para CD30 y CD15, Causas
y negativas para antígenos de células B y T estándar (fig. 8-10, Ahora hay pocas dudas de que el EBV desempeña un papel
pág. 197). Sorprende que también sean negativas para CD45, importante en el CHL (tema de estudio especial 8-1), no
antígeno leucocítico común expresado en todos los linfocitos. Si así en el NLPHL.
bien el patólogo suele estar seguro del diagnóstico con base en la
morfología de H y E, se recomienda la inmunofenotipificación

para unirse a la proteína de superficie CD21 de células B.
Es probable que la entrada a células que no son linfocitos
VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y LINFOMA se relacione con diferentes tipos de receptores. La infección
tiene dos consecuencias, lítica y latente. En la infección lítica
Además de ser el agente causal de la mononucleosis infec- (como ocurre en la IM aguda), el virus entra a las células epi-
ciosa (IM) y de vincularse con el carcinoma nasofaríngeo, el teliales y se replica, con liberación de muchos viriones que a
virus de Epstein-Barr (EBV) también muestra estrecha resu vez infectan a células vecinas, incluidos linfocitos B. En la
lación con varias neoplasias linfoides (cuadro 8-5); pueden superficie celular se expresan muchas proteínas virales reco-
detectarse evidencias de infección latente en el 90% de los nocidas por las células T citotóxicas del huésped, con lo cual
adultos normales. En el mundo desarrollado, la exposición se desencadena la destrucción de las células infectadas. En la
tiende a ocurrir durante la adolescencia y dar lugar al sín- infección latente, el DNA normalmente lineal del genoma del
drome agudo de IM, aunque en la mayoría de los pacientes EBV forma una estructura circular (episoma) por la fusión de
el episodio inicial es asintomático. El virus reside en las segmentos de repetición terminales en uno u otro extremo
células B de memoria, y pueden detectarse concentraciones del genoma viral. A diferencia de la infección lítica, la célula
bajas de células infectadas en la sangre y en ganglios linfá- huésped sólo expresa un pequeño número de genes virales,
ticos extirpados de individuos normales. lo cual le permite evitar ser reconocida por células T citotóxi-
cas, y así escapa a la destrucción. Cada célula recién infectada
C uadro 8-5. Linfomas relacionados con EBV contiene un episoma viral de tamaño único debido a varia-
ciones de la longitud de las secuencias repetitivas terminales.
Linfoma de Burkitt
La replicación viral ocurre al dividirse las células; cada célula
Linfoma de Hodgkin clásico hija contiene una copia idéntica del genoma viral. El análisis
Linfomas relacionados con inmunosupresión del DNA viral por reacción en cadena de polimerasa (PCR)
o inmunoelectrotransferencia Southern puede proporcionar
Trastorno linfoproliferativo postrasplante evidencias respecto de la clonalidad del genoma viral. Hay
Trastornos de inmunodeficiencia primaria tres modelos de expresión de los genes latentes en las células
B inmortalizadas, los cuales pueden observarse en los diversos
Relacionado con VIH linfomas relacionados con EBV (cuadro 8-6).
En experimentos con cultivo de células, los linfocitos B
Relacionado con fármaco (metotrexato, citotóxicos) infectados por EBV siguen creciendo, se han inmortalizado;
Granulomatosis linfomatoide este fenómeno es reversible, al contrario de la transformación
neoplásica verdadera. Todos los productos de gen latentes
Linfoma extraganglionar de células asesinas naturales/tipo son importantes para la inmortalización de las células. Por
nasal ejemplo, se ha encontrado que la proteína de membrana
latente 1 (LMP1) activa genes antiapoptóticos en líneas celu-
Linfoma angioinmunoblástico de células T lares e induce también la activación permanente de diversas
Linfoma difuso de células B, grandes, positivo para EBV vías de transfusión de señal, lo cual resulta en regulación
(DLBCL) ascendente del factor nuclear kappa B (NFκB).
Detección del EBV

Aspectos biológicos
El EBV puede detectarse en cortes de tejido impregnados
El EBV es un virus humano, tipo herpes, que incluye un geno- de parafina mediante inmunocitoquímica (ICC) o hibri-
ma de DNA de doble filamento, de 172 kilobases de longitud, dación in situ (ISH) (figs. 8-5 a 8-7). También se puede
que codifica para aproximadamente 100 genes. El virus tiene recurrir a métodos de inmunoelectrotransferencia Southern
la capacidad de infectar muchos tipos de células humanas, y PCR en tejido fresco, que permiten determinar la clona-
pero infecta de preferencia los linfocitos B por su capacidad lidad del genoma viral.
C uadro 8-6. Perfil de expresión de genes en tres modelos de latencia viral diferentes: EBER (en todos los modelos de latencia hay RNA pequeño
codificado por Epstein-Barr)
Modelo de latencia EBER EBNA1 EBNA2 EBNA3 A,B,C EBNALP LMPI LMP2
Tipo 1 + + − − − − −
Tipo 2 + + − − − + +
Tipo 3 + + + + + + +
EBNA 1, 2, 3A, 3B, 3C, LP = antígeno nuclear de Epstein-Barr; LMP = proteína de membrana latente. En el linfoma de Burkitt se observa un patrón de tipo 1; el tipo 2,
en el linfoma de Hodgkin clásico, y el 3, en el trastorno linfoproliferativo postrasplante.
Figura 8-5. Estudio inmunocitoquímico para proteína de membrana Figura 8-7. Hibridación in situ para EBER de EBV en un caso de linfoma
latente 1 (LMP1) de EBV en CHL. Muchas células HRs son positivas. de Burkitt. El núcleo de cada célula tumoral es positivo.
cual da lugar a la reducción de la inmunidad de células T y

permite el crecimiento de las células infectadas. Si bien en
el BL endémico hay EBV en todas las células tumorales,
el evento más importante de la transformación maligna es
una translocación cromosómica que afecta el locus C-MYC
del cromosoma 8. Es posible que la inmortalización de los
linfocitos B inducida por el EBV incremente la probabilidad
de que ocurra este evento genético.
La incidencia de positividad para EBV en el BL esporá-
dico en países occidentales es mucho más baja (30%). Los
casos relacionados con inmunosupresión como consecuen-
cia de infección por VIH o del tratamiento con fármacos
inmunosupresores suelen resultar positivos.
Linfoma de Hodgkin clásico

En el 30 a 40% de los casos suele detectarse el EBV en las
células de Reed-Sternberg y de Hodgkin mononucleares,
especialmente en aquéllos con la variante con celularidad
Figura 8-6. Hibridación in situ con una sonda de oligonucleótido para mixta y en ancianos (figs. 8-5 y 8-6). La incidencia de HL
RNA codificado por EBV (EBER) en un caso de CHL. Los núcleos de las positivo para EBV se triplica en quienes tienen antecedentes
células de Reed-sternberg y de las células de Hodgkin mononucleares de IM. La media de supervivencia entre IM y la aparición
contienen grandes cantidades de EBER. Las células T reactivas
de HL es de cuatro a cinco años, aunque el riesgo mayor
circundantes son negativas.
persiste durante 20 años. No parece haber incremento del
HL negativo para EBV luego de IM. En términos absolutos,
subtipos de linfoma relacionados con el EBV sólo un paciente de cada 1 000 con antecedentes de IM pre-
sentará HL, indicio de que la linfomagénesis probablemente
Linfoma del Burkitt requiere de otros factores importantes.
En 1964 se detectaron partículas de tipo viral en cultivos de
células de linfoma de Burkitt (BL) endémico. En todas las cé- Trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD)
lulas tumorales se encuentra el genoma de EBV de clonalidad Tal vez la mejor prueba de la relación del EBV en la patogenia
idéntica, fenómeno que concuerda con infección previa a la del linfoma son los trastornos linfoproliferativos en pacientes
expansión monoclonal de la población linfoide (fig. 8-7). La sometidos a terapia inmunosupresora después de un trasplante
aparición de BL en áreas geográficas particulares se relaciona de órganos homólogo. La mayor parte de los casos de PTLD es
con paludismo por P. falciparum endémico coexistente, lo positiva para EBV. La incidencia varía dependiendo de los ór-

mas difusos de células B grandes (DLBCL) que se presentan en
sujetos previamente sanos, es positivo para EBV; es posible que
ganos trasplantados (1% en el trasplante renal y 8% en el pul- estos individuos tengan algún defecto específico de la vigilancia
monar), lo cual probablemente refleja los diferentes niveles de inmunitaria que todavía no se ha identificado.
inmunosupresión exigidos para cada sistema. En el individuo
normal, las células con infección latente permanecen en la mé- Conclusión
dula ósea y en el área amigdalina, y la proliferación adicional de Hay una clara relación entre la aparición de diversos tipos de
células infectadas por virus se evita mediante una respuesta linfoma y la infección por EBV, el cual puede dar lugar a la
de células T citotóxicas y NK. Cuando esta inmunovigilancia inmortalización de células, pero se requiere de otros factores
disminuye como resultado de la terapia inmunosupresora, para que se produzca una transformación neoplásica. La impor-
el EBV induce la proliferación celular, que al principio ésta tancia de detectar el EBV en linfomas humanos radica en que
puede ser reactiva y policlonal de células plasmáticas, pero a podría poner de relieve una causa potencialmente reversible
medida que ocurren más eventos genéticos, evoluciona a proli- de inmunosupresión. Cuando es posible reducir la inmunosu-
feración monoclonal, por ejemplo, linfoma difuso de células B presión, el resultado puede ser regresión en una proporción
grandes. Casi todos los linfomas son de la línea B, pero del 10 importante de los casos. Nuevas terapias están en proceso de
al 14% se deriva de células T. En algunos pacientes, la reduc- desarrollo, y tienden a incrementar la inmunidad de células T
ción de la inmunosupresión puede desencadenar una remisión deficientes en linfomas impulsados por EBV. Ya se ha recurrido
sostenida, aun cuando quizá sea imposible en muchos casos a linfocitos T citotóxicos autólogos, activados in vitro, e incluso
por el riesgo de rechazo del órgano trasplantado; estos sujetos homólogos, dirigidos específicamente a antígenos del EBV y
necesitarán quimioterapia. expresados por las células tumorales, para el manejo del tras-
torno linfoproliferativo postrasplante. Si bien en la actualidad
Linfomas impulsados por EBV
todavía no es posible, la inmunización contra el EBV tal vez se
(no relacionados con trasplante)
relacione con la prevención del linfoma en el futuro.
La inmunosupresión por otras causas puede complicarse
por linfomas difusos de células B, grandes, impulsados por Lecturas adicionales
EBV, linfoma de Burkitt o linfoma de Hodgkin, que incluyen
trastornos inmunitarios primarios, como síndrome de Wiskott- Niedobitek G, Meru N, Delecluse HJ. Epstein-Barr virus
Aldrich y de inmunodeficiencia variable común. La incidencia infection and human malignacies. Int J Exp Pathol 2001;
de NHL, a menudo extraganglionar, aumenta más o menos 82: 149-170.
100 veces ante una infección por VIH. Los inmunosupresores, Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard K, Hamilton-Dutoit S, et al.
como el metotrexato (que se usa para tratar psoriasis grave y Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious
enfermedades autoinmunitarias) pueden dar lugar a linfoma, mononucleosis. N Engl J Med 2003; 349: 1324-1332.
positivo para EBV en el 50% de los casos, pero si es posible sus- Papadopolous EB, Ladanyi M, Emanuel D, et al. Infusio-
pender el metotrexato, se observa regresión en el 60% de ellos. ns of donor lymphocytes to treat to treat Epstein-Barr
Algunos linfomas impulsados por EBV ocurren en pacientes virus associated lymphoproliferative disorders after
que al parecer no tienen inmunosupresión, y el mejor ejemplo allogeneic marrow transplantation. N Engl J Med 1994;
de esta categoría es el linfoma extraganglionar de células T 330: 1185-1191.
o asesinas naturales, de tipo nasal, que causa la destrucción Jaffer ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health
masiva de los tejidos de la cara, el maxilar y el cráneo; es muy Organization Classification of Tumours. Pathology and
común en Asia, Centroamérica y Sudamérica, y casi el 100% Genetics of Tumours of the Haemopoietic and Lymphoid
de los casos se relaciona con el EBV. Hasta el 5% de los linfo- Tissues. IARC Press: Lyon, 2001.
HISTORIA DE CASO
LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO El examen histológico reveló un infiltrado nodular

dividido por bandas colagenosas gruesas (fig. 8-9); los nó-
Un varón 19 años de edad acudió con su médico general dulos se componían de un número importante de linfoci-
con un ganglio linfático agrandado en el cuello. El médico tos pequeños, histiocitos, neutrófilos polimorfonucleares,
inicialmente sospechó de una enfermedad reactiva porque eosinófilos y células plasmáticas, además de cantidades
el paciente había tenido poco tiempo antes un absceso moderadas de células de Hodgkin mononucleares y de
dental en el mismo lado, de modo que decidió observar Reed-Sternberg clásicas.
y esperar. Un mes más tarde, el sujeto regresó y quedó En el análisis inmunocitoquímico, las células grandes
claro que el ganglio había crecido. El joven ahora también resultaron positivas para CD30 (fig. 8-10) y CD15, pero
estaba sufriendo sudores nocturnos y había perdido algo negativas para CD45, marcadores de la línea de células
de peso. Se hizo una cita urgente en la clínica de masas B y T. Los datos anatomopatológicos fueron caracterís-
en el cuello del hospital local y se efectuó una biopsia por ticos de linfoma de Hodgkin clásico, subtipo esclerosis
8-1
escisión (fig. 8-8). nodular.

HISTORIA DE CASO
<Entra figura 8-10>
<Entra figura 8-11
<Entra figura 8-12>
8-1
Figura 8-8. Fotografía de la superficie de corte del ganglio linfático

extirpado (3 cm como máximo) que tiene una estructura nodular con
bandas fibróticas entre los nódulos. Figura 8-10. Estudio inmunohistoquímico para CD30. Varias células
HRs muestran positividad de punto de membrana y perinuclear para
CD30.
Figura 8-11. Tomografía computarizada del tórax que muestra una

masa mediastínica grande.
Figura 8-9. Vista de bajo poder de las características histológicas de los

ganglios, que están divididos por bandas gruesas de colágeno para
formar nódulos celulares. También hay una cápsula engrosada.
Se remitió al paciente con el hematólogo, quien hizo

arreglos para que se llevara a cabo la estadificación. La to-
mografía computarizada (CT) reveló una masa mediastínica
grande (fig. 8-11), además de linfadenopatía abdominal y
paraaórtica. La biopsia de la médula ósea por trepanación
resultó negativa. El estadio según la clasificación de Ann
Arbor fue de 3B. Se informó al paciente de que el linfoma
de Hodgkin es una enfermedad maligna que avanza si no
se trata, pero que con quimioterapia y radioterapia puede
lograrse la curación en el 85% de los pacientes. Se adminis- Figura 8-12. Tomografía computarizada del tórax después del
traron seis ciclos de quimioterapia en un periodo de nueve tratamiento; la masa ha desaparecido.
meses, durante el cual el paciente experimentó pérdida del
cabello y náuseas leves; también fue necesario administrar
antibióticos por vía intravenosa para un episodio de sepsis de la masa mediastínica (fig. 8-12). El sujeto sigue en remi-
relacionado con una neutropenia transitoria. La repetición sión completa al cabo de cinco años, después del tratamien-
de las CT al final de la terapia mostró resolución completa to y ahora se considera curado.
Linfoma no Hodgkin importantes indicios para el diagnóstico, de ahí la importancia

de una muestra de biopsia relativamente grande.
Puntos clave Inmunofenotipificación

Las diferentes categorías de linfocitos normales expresan di-
• Se trata de un grupo heterogéneo de tumores, con cla-
versos antígenos de superficie detectables mediante citome-
sificación compleja.
tría de flujo en suspensiones de células en líquido, o mediante
• Los subtipos implican una amplia gama de comporta-
estudio inmunocitoquímico en bloques de parafina de tejido
mientos clínicos.
fijado en formalina. Muchos linfomas presentan un patrón
• Los tumores de grado bajo suelen difundirse amplia-
característico de expresión del antígeno, de modo que para
mente en el momento de la presentación y son de cre-
el diagnóstico, a las biopsias de ganglio linfático se aplica
cimiento lento, pero rara vez se curan.
sistemáticamente un panel de anticuerpos (cuadro 8-7).
• Los tumores de grado alto a menudo están localizados
y crecen con rapidez, pero pueden curarse con quimio- Detección de clonalidad
terapia.
Los infiltrados linfoides reactivos se derivan de clones diferen-
• En los países occidentales predominan los linfomas de
tes, todos dirigidos contra antígenos distintos. Las células de
células B.
un linfoma son idénticas desde el punto de vista genético, y
representan la progenie de una sola célula (monoclonal). En
una proliferación de linfocitos B, la demostración de que las
Estos tumores muestran gran diversidad en cuanto a compor-
células sólo producen uno de los dos tipos de cadena ligera
tamiento y morfología. Según la OMS, su diagnóstico y cla-
de inmunoglobulina (κ o λ), sea mediante estudio inmuno-
sificación exactos son esenciales para planear el tratamiento
citoquímico o de hibridación in situ, define eficazmente la
racional, y exige una combinación de técnicas histológicas,
monoclonalidad y, por tanto, la neoplasia. La monoclonalidad
inmunocitoquímicas y de genética molecular. La incidencia
también puede determinarse mediante la detección de reor-
en Gran Bretaña es aproximadamente de 16 casos anuales
denamientos clonales de genes que codifican para inmuno-
por cada 100 000.
globulina y receptor de células T en linfomas de células B y
Diagnóstico de NHL T, respectivamente.
Morfología con H y E Citogenética
En ocasiones resulta difícil distinguir entre un infiltrado linfoide Muchos linfomas se relacionan con una translocación cromo-
reactivo y un linfoma, pues el aspecto de los linfocitos neoplási- sómica recíproca específica cuya detección mediante estudio
cos individuales, al contrario de lo que sucede con el carcinoma, citogenético clásico o técnicas moleculares (hibridación in situ
a menudo es idéntico al de sus homólogos normales. No obs- fluorescente y PCR) permite establecer el diagnóstico (cuadro
tante, la distribución de los linfocitos neoplásicos y la estructura 8-7). En algunos casos, el producto proteínico de la transloca-
a bajo aumento del ganglio linfático extirpado proporcionan ción se detecta mediante estudio inmunocitoquímico.
C uadro 8-7. Perfil inmunocitoquímico y anormalidades citogenéticas de los linfomas de células B más frecuentes
Tumor CD20 CD5 CD10 CD23 Ciclina D1 Citogenética
Linfoma linfocítico de células + + − + − del 13q14, trisomía 12, del

pequeñas/CLL 17p13, del 11q22-23, 6q-
Linfoma folicular + − + + − t(14;18)(q32;q21)
Linfoma de células del manto + + − − + t(11;14)(q13;q32)
Linfoma de la zona marginal + − − − − Trisomía 3,

t(11;18)(q21;q21)
Linfoma difuso de células B grandes + − −/+ −/+ − t(14;18) en 15%, anormalida-

des, complejas 3q27
Linfoma de Burkitt + − + − − t(8;14),t(8;22),t(2;8)

Los números de anticuerpos van precedidos de ―CD‖, que significa ―agrupación de diferenciación‖. Casi todas las células B expresan CD20. CD5 es un marcador
de células T, pero es expresado por las células B en el linfoma linfocítico de células pequeñas (sLL) y el linfoma de células del manto (MCL). CD10 es un
marcador de células del centro germinal. CD23 es expresado por células dendríticas foliculares y por una población de linfocitos normales
de la zona del manto. La ciclina D1 es una proteína reguladora del ciclo celular no detectable en linfocitos normales; expresada por células de linfoma, casi
siempre es diagnóstica de MCL.
+ = positivo en la mayoría de los pacientes, –/+ = por lo general negativo, pero positivo en una minoría de ellos.
Mediante una combinación de estas técnicas se ha de- linfáticos, y en el momento de la presentación suelen estar
mostrado que en Europa occidental y la parte no latina de ya diseminados, con afectación de múltiples ganglios, el bazo
América casi todos los NHL se derivan de células B. Los y la médula ósea. Las células son una mezcla de centrocitos
tumores de células T son poco frecuentes, salvo en sitios es- hendidos pequeños y centroblastos de mayor tamaño, cuyo
pecíficos, como la piel y el intestino delgado. En los países de número determina el grado. Los tumores de menor grado
Oriente, los tumores de células T son mucho más frecuentes. son poco activos, pero rara vez se curan, y en el 25% de
En la figura 8-13 se muestra un diagrama de las frecuencias los pacientes se transformarán en una forma más agresiva,
relativas de los tipos de linfoma en Gran Bretaña. el linfoma difuso de células grandes (historia de caso 8-2).
Una proporción de los tumores de grado 3 es potencialmente
curable mediante quimioterapia. En el FL, las células del
centro del folículo expresan la proteína antiapoptótica bcl2
como resultado de la translocación t(14;18), lo cual favorece
Linfoma de la proliferación celular (fig. 8-14).
Hodgkin
Linfoma difuso
de células B
grandes
Linfoma
folicular
Linfoma de
células T
Otros
Figura 8-13 Frecuencia relativa de los tipos de linfoma en Gran

Bretaña.
El grado de agresividad de cada subtipo de NHL varía, y el

resultado depende de factores como edad en el momento del
diagnóstico, síntomas sistémicos, etapa y origen de la enferme-
dad (ganglionar frente a extraganglionar) y estado general del
paciente (estado de rendimiento). El estado del NHL puede
determinarse de manera muy similar al HL. Generalizando,
los linfomas de grado bajo progresan lentamente, pero son
incurables, mientras que los de grado alto avanzan con rapidez
y son susceptibles a quimioterapia enérgica.
Casi siempre se desconoce la causa del NHL, aunque
diversos virus muestran estrecha relación con ciertas catego-
rías, por ejemplo el EBV y el linfoma de Burkitt (véase SST),
el herpesvirus humano 8 (HHV8) y el linfoma de cavidad
corporal primario en pacientes con infección por VIH; el
virus de la hepatitis C y los linfomas esplénicos primarios,
y el virus linfotrópico humano 1 (HTLV1) y el linfoma o
leucemia de células T en adultos. Helicobacter pylori es una
de las causas de los linfomas de células B gástricos primarios.
La incidencia del linfoma en enfermedades autoinmunitarias
es más elevada de lo normal.
Linfomas de células B
Son tumores de células B en diversas etapas de diferencia- Figura 8-14. Inmunotinción para bcl2. A) Folículo reactivo: las células del
ción, que en su mayor parte corresponden a las etapas de centro germinal (GC) son negativas: un número reducido de células T
maduración de las células B normales; los principales son intrafasciculares es positivo. B) Por el contrario, las células GC del folículo
los siguientes. neoplásico del linfoma folicular son positivas, sin duda alguna. La expresión
excesiva es consecuencia de la translocación t(14;18), en la cual los
Linfoma folicular (FL)
promotores del gen IgH, del cromosoma 14, causan transcripción del gen
Tumores derivados de células del centro germinal (centro bcl2 en el cromosoma 18, recurso conveniente para distinguir entre
del folículo) que conservan, cuando menos en parte, una lesiones foliculares reactivas y malignas.
estructura folicular. Por lo general aparecen en los ganglios
HISTORIA DE CASO 200 EL SISTEMA LINFORRETICULAR Y LA MÉDULA ÓSEA
LINFOMA FOLICULAR C uadro 8-8. Resultados del análisis inmunocitoquímico
Una mujer de 61 años de edad se presentó al departamento Anti- Ciclina

de otorrinolaringología con un antecedente de hinchazón cuerpo CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 bcl2 D1
en el lado izquierdo del cuello, de tres meses de evolución; Caso 1 – – + + – + –
también se quejaba de haber bajado 4 kg. El examen clí-
nico reveló múltiples ganglios linfáticos agrandados en el
lado izquierdo del cuello, de modo que el citólogo consul- química del material impregnado de parafina confirmó el
tor realizó una biopsia de ganglio por aspiración, con aguja diagnóstico (cuadro 8-8).
fina, en la clínica, y se observó un patrón muy sospechoso Se remitió a la paciente con el hematólogo local, espe-
de linfoma no Hodgkin (NHL), de grado bajo. Cuatro días cialista en hematooncología. La tomografía computarizada
más tarde, con anestesia general se efectuó una biopsia por (CT) para estadificación reveló linfadenopatía cervical y
8-2
escisión formal del ganglio linfático, la cual reveló los datos axilar bilateral, además de una masa glanglionar paraaór-
típicos de un linfoma folicular grado 1 (fig. 8-15 A, B). La tica de 12 cm cerca del páncreas. Se observó infiltración
inmunofenotipificación mediante estudio de inmunocito- linfomatosa paratrabecular extensa en la biopsia de la
Figura 8-15. A) Vista de bajo poder de biopsia de ganglio linfático: el Figura 8-16. Afectación extensa de la médula ósea por linfoma
ganglio es remplazado por muchas estructuras foliculares. Con alto folicular. A) Esta vista de bajo poder con H y E muestra una banda de
poder (B), se observa una mezcla de células de tipo centro germinal células linfoides pequeñas que afecta el área inmediatamente
que comprenden células grandes (centroblastos) y células de menor adyacente a las trabéculas óseas (paratrabecular). B) Un corte paralelo
tamaño con núcleo hendido (centrocitos). No hay macrófagos con coloreado para CD20 (marcador de linfocitos B) mediante estudio
cuerpo teñible. Este modelo es característico del linfoma folicular. El inmunocitoquímico que confirma la naturaleza de las células B del
número de células grandes es de menos de cinco por campo de alto infiltrado.
poder y, en consecuencia, la lesión se considera como de grado 1.
HISTORIA DE CASO
médula ósea por trepanación (fig. 8-16). Se informó a la La linfadenopatía cervical recurrió después de tres años,
paciente del diagnóstico y de que la enfermedad afectaba de modo que fue necesario otro periodo de quimiotera-
ya varios sitios, incluida la médula ósea (estadio 4B, según pia. Dos años más tarde, la paciente presentó una masa
la clasificación de Ann Arbor). Se le explicó que si bien abdominal y paraaórtica de crecimiento rápido que afectó
era poco probable que este linfoma de grado bajo pudiera la porta hepática (porta hepatis) y causó ictericia obstruc-
curarse, podía hacerse mucho para aliviar los síntomas y tiva complicada con colangitis ascendente y septicemia;
desencadenar una remisión temporal. se sospechó de transformación de grado alto. La paciente
Se administró un régimen quimioterapéutico que dio murió como consecuencia de la septicemia a los 66 meses
lugar a la desaparición de los ganglios cervicales y axilares. de la presentación inicial.
8-2
Linfoma linfocítico de células pequeñas leción de 17p13 se relaciona con una enfermedad más agresi-
o leucemia linfocítica crónica va. El promedio de supervivencia es de siete años.
Este trastorno del anciano suele presentarse en la médula ósea, Linfoma de células del manto
muy a menudo con incrementos del recuento de linfocitos Como su nombre lo indica, se supone que este tumor surge de
pequeños periféricos, esto es, leucemia linfocítica crónica. El células de la zona del manto del folículo. A menudo es un tumor
bazo, el hígado y los ganglios linfáticos suelen estar agrandados; ganglionar, pero también puede surgir en el tubo digestivo, ade-
finalmente, en etapas avanzadas de la enfermedad, sobreviene más de diseminarse con rapidez, de modo que la mayoría de los
una insuficiencia de la médula ósea. En el 5% de los casos el pacientes se presenta con la enfermedad en estadio III o IV (his-
paciente se presenta sólo con linfadenopatía, sin componente toria de caso 8-3). Suele haber hepatosplenomegalia y afección
leucémico. Es un tumor de grado bajo, pero suele relacionarse de la médula ósea. El tumor se caracteriza por una translocación
con deterioro inmunitario y enfermedad autoinmunitaria; en t(11;14) (q13;q32) que lleva a expresión excesiva del gen ciclina
ocasiones se complica al transformarse en una lesión de grado D1, que a su vez lleva a progresión celular de la fase G1 a la S del
alto (síndrome de Richter). Las anormalidades citogenéticas ciclo celular. A pesar de su aspecto de ―grado bajo‖, y pese a la
proporcionan información pronostica útil; por ejemplo, la de- terapia, la supervivencia mediana es breve, de sólo tres años.
HISTORIA DE CASO
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO de hierro (Hb 9.6 g/dl), además de linfocitosis leve. La
impresión clínica inicial fue de carcinoma del colon con
Un varón de 69 años de edad se presentó a la sala de diseminación metastásica; la sigmoidoscopia flexible re-
accidentes y urgencias con sangrado por el recto de dos veló múltiples pólipos con ulceración bifocal en el colon.
días de evolución, además de antecedentes de malestar Se obtuvo una biopsia endoscópica y los resultados del
general y pérdida ligera de peso desde dos meses antes. estudio histológico, la inmunofenotipificación y la FISH
En el examen se encontró linfadenopatía cervical. La bio- fueron diagnósticos de linfoma de células del manto (fig.
metría hemática completa reveló anemia por deficiencia 8-17A, B; fig. 8-18; cuadro 8-9).
(B)
8-3
Figura 8-17. A) Coloración con H y E de biopsia del colon. se observa un infiltrado linfomatoso en la mucosa y la submucosa, compuesto de un
infiltrado difuso de células linfoides que semejan centrocitos. B) Estudio inmunocitoquímico para ciclina D1; hay expresión nuclear de ciclina D1 en
la población linfoide neoplásica (que en circunstancias normales no se observa en otro tipo de linfoma).
HISTORIA DE CASO 202 EL SISTEMA LINFORRETICULAR Y LA MÉDULA ÓSEA
C uadro 8-9. Perfil inmunocitoquímico del linfoma: la coexpresión de

CD5 por las células B positivas para CD20, y la positividad nuclear
para ciclina D1, son características del linfoma de células del manto
(MCL)
Anti- Ciclina
cuerpo CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 Bcl2 D1
Caso 1 – + – + – + +
La CT para estadificación reveló linfadenopatía en la

8-3
región cervical, axilar, intratorácica, paraaórtica abdominal

e iliaca; había también agrandamiento de ambas amígdalas.
Una biopsia de la médula ósea por trepanación mostró
infiltración difusa por linfoma.
Por tanto, el paciente presentaba un linfoma de cé-
lulas del manto en estadio 4B, que se observa con cierta
Figura 8-18. Hibridación in situ fluorescente (FIsH) para la translocación
frecuencia con afectación extraganglionar. Este patrón de
t(11;14) en un corte en parafina de 1 μm del material de biopsia. Las
señales de color rojo y verde indican los cromosomas 11 y 14,
afección del colon con múltiples pólipos se conoce como
respectivamente. En una célula que contiene una translocación recíproca ―poliposis linfomatosa‖, y a pesar de lo pequeño de las
t(11;14) (flecha) se observa una señal de color rojo y otra verde (que células, es un linfoma agresivo. Como se esperaba, el pa-
corresponden a los cromosomas normales) y dos señales de fusión ciente sólo reaccionó transitoriamente a la quimioterapia
(donde las sondas de color rojo y verde se unen por la translocación, lo y murió a causa de la enfermedad nueve meses después
cual da lugar a la emisión de luz amarilla). de la primera presentación.
Linfoma extraganglionar de la zona marginal

Casi todos los linfomas extraganglionares (p. ej., del estóma-
go y la tiroides) se clasifican en esta categoría. Por lo general
se desarrollan contra un fondo de proliferaciones linfoides
reactivas debido a infecciones (p. ej., H. pylori; pág. 243)
o a una enfermedad autoinmunitaria (p. ej., tiroiditis de
Hashimoto). La mayoría de los pacientes se presenta con
enfermedad localizada y poca actividad, así como intervalos
prolongados sin enfermedad. Es interesante que en un núme-
ro importante de enfermos, los linfomas gástricos tempranos
experimentan una regresión luego de la erradicación de H.
pylori mediante antibióticos. Puede transformarse en tumores
de grado alto; también es posible que surjan tumores simi-
lares en los ganglios linfáticos.
Linfoma difuso de células B grandes
Es el tipo más frecuente de linfomas no Hodgkin en países
occidentales; se presenta en sitios ganglionares y extragan-
glionares generalmente de novo, pero suelen evolucionar de Figura 8-19 Linfoma difuso de células B grandes. El ganglio linfático es
totalmente remplazado por un infiltrado difuso de células blasto linfoides
linfomas de grado bajo. Tienden a presentarse con lesiones
grandes.
expansivas e invasivas, que si bien en un principio se man-
tienen localizadas, se difunden con rapidez y ampliamente buenos resultados. En el futuro, es probable que con estudios
hacia ganglios linfáticos adyacentes (fig. 8-19). Aproxima- moleculares adicionales se identifique factores que determi-
damente el 50% es curable con la quimioterapia apropiada. narán la elección de la terapia en casos individuales.
Gran parte de la investigación tiende a la identificación del
momento de presentación de los tumores que no se curarán Linfoma de Burkitt
mediante quimioterapia estándar. La expresión de BCL2 se Este tumor de células B, muy agresivo, se encuentra prin-
considera como factor de pronóstico ominoso. A últimas cipalmente, pero no de manera exclusiva, en las regiones
fechas, se examinó el modelo de expresión de unos 12 000 tropicales. Esta forma endémica afecta principalmente a
genes mediante la tecnología de arreglo de genes y se identi- niños de corta edad; su modelo de crecimiento extragan-
ficaron dos patrones, uno de centro germinal y uno de células glionar característico afecta sobre todo a las mandíbulas
B activadas; el primero se relaciona muy frecuentemente con de los varones y los ovarios de las mujeres. Existe el riesgo
de afectación del sistema nervioso central. El crecimiento índice de curación de 60 a 90%, dependiendo del estadio de
rápido característico del tumor se refleja en el índice mitótico este linfoma tan agresivo.
alto y en el etiquetado de 100% de las células tumorales con En el cuadro 8-7 se resumen estos tumores, así como
el marcador de proliferación Ki-67 (marca las células que su perfil inmunitario y sus reordenamientos cromosómicos
están en el ciclo celular, no así las que se encuentran en G0 ). característicos.
El índice apoptótico es alto, y los muchos macrófagos que
ingieren restos apoptóticos explican el aspecto histológico Linfomas de células T
típico, en ―cielo estrellado‖ (fig. 8-20). Explican del 10 al 14% de los linfomas en países occidentales.
En general, son difíciles de tratar y conllevan un pronóstico
ominoso. Algunos se presentan con linfadenopatía, pero pue-
den ser leucémicos en etapas tempranas, además de que con
cierta frecuencia surgen en sitios extraganglionares, como la
piel y el intestino. Predominan en el adulto.
Anteriormente, estos linfomas eran difíciles de clasifi-
car, y ahora muchos se incluyen en la categoría general de
linfoma periférico de células T, no especificado, casi todos
tumores ganglionares que muestran como regla un cuadro
celular pleomórfico por mezclas variables de elementos lin-
foides pequeños y células transformadas (inmunoblastos),
siendo el pronóstico igualmente impredecible, pero, en ge-
neral, negativo.
Sin embargo, algunos tumores de células T se presentan
como entidades clinicopatológicas características.
Linfoma prolinfocítico de células T
Suele presentarse con un recuento alto de linfocitos T perifé-
ricos, hepatosplenomegalia e infiltración de la piel; es mucho
más agresivo que la leucemia linfocítica crónica de células B;
la media de supervivencia es de menos de un año.
Micosis fungoide (MF)
Este tumor se presenta como un exantema cutáneo (pág.
505), primero con parches y placas, y más tarde con nó-
dulos. En el estudio histológico se observa infiltración de
células T CD4+ en la dermis y la epidermis; suele ser difícil
de diagnosticar en sus primeros estadios porque se asemeja
a la dermatitis. La MF tiende a mostrar inactividad, cuando
menos al principio. Son pocos los casos de transformación a
grado alto y muerte.
síndrome de sézary
Posiblemente sea una variante de MF; se caracteriza por eri-
trodermia, linfadenopatía y linfocitos neoplásicos circulan-
tes con un núcleo ―cerebriforme‖ atípico. Es agresivo, y la
supervivencia escasa.
Linfoma de células T angioinmunoblástico
Los adultos de edad muy avanzada suelen ser afectados por
Figura 8-20. Linfoma de Burkitt. A) Infiltrado difuso de células blasto
pequeñas, además de numerosos macrófagos con abundante citoplasma
este tumor que causa linfadenopatía generalizada, hepatos-
pálido que fagocitan restos celulares. B) Casi el 100% de las células tumorales plenomegalia y síntomas sistémicos notorios, como fiebre,
muestra positividad nuclear para el marcador de proliferación Ki67. pérdida de peso, anemia hemolítica y exantemas cutáneos; la
hipergammaglobulinemia suele ser una de las características.
El pronóstico es ominoso, a pesar del tratamiento.
Leucemia o linfoma de células T del adulto
El virus de Epstein-Barr es importante en la aparición del
linfoma de Burkitt, y su genoma se encuentra en las células Se encuentra principalmente en el Lejano Oriente, en rela-
de la mayor parte de los casos endémicos. Tanto la variante ción con infecciones virales (HTLV1). Su comportamiento
endémica como la esporádica se caracterizan por transloca- es variable, pero suele ser agresivo. Por lo general se presenta
ción que afecta al cromosoma 8 y que da lugar a desregula- con linfadenopatía, hepatosplenomegalia, cambios leucémi-
ción del gen C-MyC y la consiguiente proliferación celular. cos y exantemas cutáneos; pueden presentarse lesiones óseas
Los regímenes quimioterápicos intensivos han llevado a un líticas e hipercalciemia relacionada.
Linfoma de células T tipo enteropatía

Tumor del intestino delgado derivado de linfocitos T intra-
epiteliales que, como regla, se relaciona con enfermedad ce-
liaca; suele ser muy agresivo si se presenta con obstrucción o
perforación intestinal (fig. 8-21). La mayoría de los afectados
no tiene antecedentes de enfermedad celiaca, pero al investigar
el linfoma se encuentran datos de enfermedad subclínica.
Figura 8-22. Depósito de adenocarcinoma metastásico en el seno

subcapsular de este ganglio linfático (entre las flechas). GC = centro
germinal.
Figura 8-21. Corte transversal de intestino delgado y mesenterio en el

linfoma de células T, tipo enteropatía, que complica la enfermedad celiaca.
El sujeto se presentó con obstrucción del intestino delgado y absorción
deficiente. Nótese la luz intestinal notoriamente estrechada (flecha corta) y ENFERMEDADES DEL TIMO
el ganglio linfático afectado en el mesenterio (flecha larga).
Puntos clave
• El timo se encarga del desarrollo de los linfocitos T.
• El agrandamiento suele ser asintomático, pero puede
Linfoma anaplásico de células grandes dar lugar a obstrucción de la cava superior.
Se compone de células pleomórficas grandes que expresan el • La hiperplasia del timo suele relacionarse con enferme-
marcador de activación de linfocito CD30 y puede mostrar dades autoinmunitarias, en especial miastenia grave.
una translocación t(2;5)(p23;35) con expresión de la pro- • El timoma es un tumor epitelial, que puede ser agresivo
teína quimérica derivada del gen ALK (receptor de tirosina localmente.
cinasa). La supervivencia a cinco años de los pacientes con • El linfoma y los tumores de células germinales suelen
tumores positivos para ALK y sometidos a tratamiento es del afectar al timo.
80%, a diferencia de sólo 40% en casos negativos para ALK.
Hay una variante cutánea primaria, negativa para t(2;5), de
pronóstico muy favorable. El timo yace en la parte superoanterior del mediastino, en-
cima del pericardio; es básicamente una estructura epitelial
Tumores metastásicos cuya porción cortical se deriva del ectodermo y la médula,
del endodermo de la tercera y cuarta bolsas branquiales. En
Nunca se dará suficiente énfasis al hecho de que los tumores el microambiente de la corteza, los precursores de los linfo-
encontrados en los ganglios linfáticos son casi siempre metas- citos T producidos en la médula ósea proliferan y se desa-
tásicos, más que primarios (fig. 8-22). Al principio, casi todos rrollan de manera independiente del antígeno. Este proceso
los carcinomas tienden a propagarse por el sistema linfático, alcanza su punto máximo durante la niñez; el timo crece
igual que algunos tumores no epiteliales, como el melanoma de la etapa de lactancia a la pubertad, y después disminuye
y, con mucho menos frecuencia, los sarcomas; por ello, el gradualmente de tamaño durante toda la vida adulta. Las
agrandamiento de los ganglios linfáticos es una característica deficiencias de desarrollo del componente epitelial resultan
que suele relacionarse con dichos tumores y, de hecho, suele en inmunodeficiencia grave (síndrome de Di George).
ser el primer indicio; un carcinoma del estómago puede diag-
nosticarse después de que aparece un ganglio linfático supra- Agrandamiento del timo
clavicular agrandado (signo de Troissier). Cabe resaltar que
linfadenopatía no es sinónimo de enfermedad metastásica, Es una característica clínica poco frecuente que quizá sólo se
y que puede ser de naturaleza reactiva. Por consiguiente, el observa mediante radiografías de tórax sistemáticas. En oca-
examen histológico o citológico de estos ganglios es clave para siones, el timo que se agranda con rapidez puede comprimir
la confirmación; si el ganglio regional más cercano, o ganglio la cava superior y poner en peligro la vida; en el cuadro 8-10
centinela, no está afectado, el pronóstico es favorable. se enumeran las principales causas.
ENFERMEDADES DEL BAZO 205
C uadro 8-10. Principales causas de agrandamiento del timo gre, función íntimamente relacionada con su estructura, y
en particular, con sus disposiciones vasculares (fig. 8-23). El
Hiperplasia folicular, relacionada con: bazo elimina materias extrañas, microorganismos y eritro-
Miastenia grave citos caducos y otro tipo de anormalidades; también puede
Lupus eritematoso sistémico eliminar cuerpos de inclusión (p. ej., DNA residual, hemo-
Artritis reumatoide globina desnaturalizada) de los eritrocitos. El bazo desem-
peña importantes funciones inmunitarias y es importante
Tumores: para contrarrestar la infección de la sangre, en gran parte
Timoma porque produce IgM. El agrandamiento del bazo, así como la
Carcinoma del timo reducción de tamaño o extirpación quirúrgica pueden tener
Linfoma (linfoma de Hodgkin, linfoma linfoblástico T, efectos clínicos importantes.
linfoma mediastínico de células B grandes)
Tumores de células germinales (seminoma, teratoma)
(A)
El agrandamiento no neoplásico del timo por lo general

se debe a la presencia de folículos linfoides con centros ger-
minales en la médula, fenómeno casi siempre relacionado
con enfermedades autoinmunitarias, en especial con mias-
tenia grave (pág. 371). La extirpación del timo a menudo
resulta en remisión de la enfermedad.
Tumores del timo

El timoma es un tumor epitelial primario del timo que se
comporta como carcinoma de grado bajo; invade estructuras
circundantes, pero rara vez emite metástasis (en menos del
10% de los casos). La lesión consta de células epiteliales que
suelen entremezclarse con tantos linfocitos del timo que po-
dría diagnosticarse erróneamente como linfoma. Aun cuando
a menudo se encuentra por casualidad, suele relacionarse con
miastenia grave, aplasia eritrocítica pura, hipogammaglobuli-
nemia y enfermedades autoinmunitarias, como la polimiositis.
Algunas formas de linfoma afectan al timo, entre las que desta-
can el linfoma de Hodgkin clásico y el linfoma mediastínico de
células B grandes, ambos característicos de mujeres jóvenes. La
leucemia linfoblástica T, que por lo general se presenta en la
niñez, es una masa grande en la parte anterior del mediastino,
donde pueden surgir tumores de células germinales, similares
a los que se encuentran en las gónadas.
ENFERMEDADES DEL BAZO
Puntos clave
• El bazo elimina los eritrocitos débiles y la materia ex-
traña de la sangre.
• En el mundo occidental, la esplenomegalia moderada
suele deberse a hipertensión portal o enfermedades de
Figura 8-23. Microanatomía y funcionamiento del bazo. A) Vista del bazo
la sangre.
con alta potencia (este campo tiene 2 mm de diámetro). B) Coloración
• En el mundo occidental, la esplenomegalia masiva por lo
inmunocitoquímica del bazo para CD8 que pone de relieve las células de
general se debe a neoplasia hematopoyética, y en los tró-
revestimiento sinusoidales esplénicas CD8+. El bazo contiene pulpa blanca
picos, a infecciones (p. ej., paludismo, leishmaniasis). (WP), compuesta por vainas linfoides periarteriolares (PALs) que
• El hiperesplenismo prooca pancitopenia. comprenden linfocitos tanto T como B, así como pulpa roja (RP), que actúa
• La extirpación del bazo resulta en susceptibilidad a in- como filtro para la sangre. Esta última abandona las arteriolas, entra a los
fecciones neumocócicas diseminadas. sinusoides (si), fluye por las fenestraciones de las células de revestimiento
sinusoidal, se filtra a través de los cordones esplénicos (sC) celulares que
contienen macrófagos y fibroblastos y, a la postre, llega a los capilares
Durante la vida adulta normal, el bazo pesa de 120 a 160 g, eferentes. Las células débiles y dañadas se eliminan de la circulación en los
y es el único tejido linfático especializado para filtrar la san- cordones esplénicos.
Agrandamiento del bazo

Tiene muchas causas; las más importantes se resumen en el
cuadro 8-11. En todo el mundo, las infecciones por proto-
zoarios (p. ej., paludismo) constituyen la causa más impor-
tante de esplenomegalia masiva. En el mundo occidental
suele deberse a trastornos mieloproliferativos (fig. 8-24) y
leucemia linfocítica crónica, aunque también puede depen-
C uadro 8-11. Causas de la esplenomegalia

Causas hereditarias
Enfermedad por depósito Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Anemia hemolítica Enfermedad de células falciformes
Figura 8-24. Bazo exageradamente agrandado; se extirpó
Esferocitosis congénita
quirúrgicamente a un sujeto con mielofibrosis idiopática crónica.
Talasemia
Causas infecciosas
Protozoarios Paludismo
der de otras causas más raras, como enfermedad de Gaucher
Leishmaniasis
(pág. 215). El agrandamiento moderado ocurre en infeccio-
nes bacterianas y virales crónicas, hipertensión portal, ane-
Esquistosomiasis
mias hemolíticas y algunos linfomas. Casi todas las afecciones
Bacterias Tuberculosis Sífilis linfomatosas del bazo son secundarias, aunque puede haber
secundaria Endocarditis linfomas primarios verdaderos, como el de la zona marginal
bacteriana Brucelosis esplénica (fig. 8-25). El carcinoma metastásico o el melano-
Virus Mononucleosis infecciosa ma rara vez afectan al bazo.
Hongos Histoplasmosis
Tumor
Linfoma Leucemia linfocítica crónica
Linfoma linfoplasmacítico
Linfoma de la zona marginal
esplénica
Linfoma de Hodgkin clásico
Trastornos Leucemia mieloide crónica
mieloproliferativos Mielofibrosis idiopática
Policitemia verdadera
Tumores metastásicos Carcinoma (rara vez emite
metástasis hacia el bazo)
Enfermedades
hematológicas no Anemia hemolítica
neoplásicas Trombocitopenia idiopática
autoinmunitaria
Figura 8-25. superficie de corte del bazo que muestra expansión de
Vasculares vainas linfoides periarteriolares por linfoma de la zona marginal esplénica.
Hipertensión portal Cirrosis
Trombosis de la vena porta Efectos clínicos
hepática
En general, el primer indicio de esplenomegalia es que el
Síndrome de Budd-Chiari
bazo sea palpable al examinar al paciente; cuando el agran-
Autoinmunitarias Lupus eritematoso sistémico damiento es considerable puede haber molestias en el abdo-
Síndrome de Felty men, incluso dolor, aunque por lo general se debe a infarto
Varias Sarcoidosis Amiloidosis en un bazo que haya crecido por cualquier causa. Es im-
Esplenomegalia idiopática portante que cuando excede de 1 kg, aumenta el secuestro
y la destrucción prematura de los elementos formes de la
sangre (hiperesplenismo), lo cual da lugar a pancitopenia
ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ÓSEA 207
e hiperplasia compensadora de la médula ósea. La rotura Autorrenovación

esplénica, sea espontánea o por un traumatismo mínimo, es
una seria complicación que se observa particularmente en la
mononucleosis infecciosa.
Célula madre pluripotencial
Hipoesplenismo
Casi siempre se debe a esplenectomía. La falta congénita
puede relacionarse con anomalías cardiacas, como dextrocar-
dia. La atrofia del bazo se observa en la enfermedad celiaca Precursor Células progenitoras
linfoide mieloides mixtas
como parte de inmunodeficiencia generalizada, y en la en-
fermedad de células falciformes, por oclusión microvascular
progresiva. La hipoperfusión esplénica generalmente se ma-
nifiesta a partir del examen de la sangre periférica, en el cual
se observan depósitos de eritrocitos anormales e inclusiones Diversas etapas precursoras
(p. ej., cuerpos de Howell-Jolly) que por lo general son eli-

minados por el bazo. La esplenectomía, tanto en la niñez
como en la vida adulta, predispone a infecciones graves, en
especial por neumococos.
Timo
Eritrocitos Plaquetas Monocitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos
ENFERMEDADES
DE LA MÉDULA ÓSEA
Aproximadamente desde los siete meses de vida fetal, la B T
médula ósea se encarga totalmente de la hematopoyesis, y las
enfermedades que la afectan dan lugar a dos efectos básicos
Linfocitos
para el paciente:
deficiencia de una o más de las líneas celulares que pro- Figura 8-26. Diagrama simplificado de la hematopoyesis normal. La
duce anemia, agranulocitosis o trombocitopenia, con fa- célula madre pluripotencial de la médula ósea da lugar a varias células
tiga, mayor susceptibilidad a las infecciones y tendencia progenitoras que a su vez proliferan y se diferencian para producir todos
hemorrágica, respectivamente los constituyentes celulares de la sangre, incluidas células linfoides. Este
producción excesiva de células como resultado de la trans- proceso es controlado por varios factores de crecimiento producidos por
formación neoplásica de una célula madre con incremen- una gama de células, entre otras, linfocitos y células endoteliales, cuya
to del número de células circulantes (esto es, leucemia) secreción depende en parte de factores ambientales; por ejemplo, la
hipoxia induce la secreción de eritropoyetina, con lo cual aumenta la
A menudo ambos efectos coexisten. Examinando muy de producción de eritrocitos. El estroma de la médula ósea proporciona el
cerca un frotis de sangre periférica se puede aprender mu- ambiente idóneo para que las células madre crezcan y proliferen. La
cho sobre la función de la médula ósea, pero la evaluación célula madre, con capacidad para producir unas 106 células sanguíneas
completa exige aspiración y biopsia por trepanación de la maduras, también tiene capacidad de autorrenovación.
cresta iliaca.
Hematopoyesis normal
Es el proceso mediante el cual las células madre pluripo-
tenciales se desarrollan en todas las diferentes líneas, si bien
al mismo tiempo mantienen sus números por el proceso
de autorrenovación, de tal forma que la producción puede
continuar durante toda la vida del individuo (fig. 8-26). En
sujetos normales, la médula ósea consta de una mezcla de
componentes adiposos y hematopoyéticos cuya proporción
varía con la edad; la de un lactante es casi 100% hemato-
poyética, mientras que en el anciano, este valor se acerca al
30% (fig. 8-27).
Trastornos de los eritrocitos

Este grupo de trastornos incluye las anemias (reducción de
la hemoglobina), la policitemia (incremento de la hemo-
globina) y un grupo de enfermedades varias que resultan en Figura 8-27. Biopsia del ilion por trepanación de un adulto normal. La
inclusiones en los eritrocitos. El frotis sanguíneo normal con- médula ósea roja, hematopoyética, celular, explica del 40 al 50% del
tiene eritrocitos bicóncavos de tamaño y forma uniformes, espacio de la médula ósea. El resto se forma de células adiposas.
de 7 μm de diámetro (fig. 8-28). La concentración normal Las anemias

de hemoglobina (Hb) es de 13.5 a 17.5 g/dl en varones, y de
11.5 al 15.5 g/dl en mujeres.
Puntos clave
• La anemia se define por una concentración de hemo-
globina por debajo del límite normal.
• La anemia puede deberse a la producción insuficiente de
eritrocitos, o bien pérdida o destrucción exageradas.
• Las causas de la anemia se correlacionan con el aspecto
de la sangre periférica y la médula ósea.
La escasez de eritrocitos (RBC) puede deberse a producción

insuficiente, o bien, a pérdida excesiva. Los síntomas y signos
clínicos dependerán de la gravedad de la anemia y de la rapi-
dez con la cual ha aparecido. La tensión baja de oxígeno en
los tejidos generalmente se manifestará como fatiga, mareo,
palpitaciones y, cuando es grave, angina o insuficiencia cardiaca.
En la anemia de larga evolución, la eritropoyesis compensato-
ria, impulsada por eritropoyetina producida en respuesta a la
hipoxia, dará lugar al remplazo de la médula ósea adiposa por
médula ósea hematopoyética, e incluso podrá generar adelga-
Figura 8-28. Frotis sanguíneo normal. Compárese con los anormales que zamiento de la corteza ósea. En el cuadro 8-12 se mencionan
se presentan en las páginas siguientes. las principales formas de anemia. Para analizarla, es necesario
C uadro 8-12. Clasificación etiológica de la anemia
1. Pérdida de sangre Aguda o crónica

2. Aumento de la destrucción de eritro- a) Defecto intrínseco de los eritro- Congénitas
citos (hemolítica) citos Talasemia, deficiencias de enzimas eritrocíticas
Hemoglobinas anormales, p. ej., enfermedad de
células falciformes
Defectos de la membrana de eritrocitos, p. ej.,
esferocitosis hereditaria
Adquiridas
Hemoglobinuria paroxística nocturna
b) Factores extrínsecos de los Anemia hemolítica autoinmunitaria
eritrocitos Enfermedad hemolítica del recién nacido
Fármacos/sustancias químicas
Anemia hemolítica microangiopática
Hiperesplenismo
Factores mecánicos
c) Combinada Deficiencia de G6PD
Inestabilidad de eritrocitos causada por
exposición a oxidantes
3. Producción inadecuada de eritrocitos a) Estados de deficiencia Hierro, vitamina B 12, folato, proteína
b) Anemia por enfermedad crónica Trastornos del tejido conectivo
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
c) Insuficiencia primaria de la mé- Anemia aplástica
dula ósea Aplasia eritrocítica selectiva
d) Infiltración de la médula ósea Carcinoma, linfoma, mieloma
Leucemias
e) Enfermedades mielodisplásicas P. ej., anemia sideroblástica
f) Enfermedades por depósito Enfermedad de Gaucher
C uadro 8-13. Índices de eritrocitos en las anemias frecuentes
Deficiencia de Deficiencia de vita- Anemia por enfer- Esferocitosis here-

hierro mina B12/folato medad crónica ditaria Talasemia
Tamaño de la célula ↓ ↑ N o ↓ ↓ ↓
Hipocromasia ++ 0 0 o + 0 +++
Poiquilocitosis ++ +++ + 0 +++
Hb (g/dl) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
MCV ↓ ↑ N o ↓ ↓ ↓
MCH ↓ N o ↑ N N ↓
MCHC ↓ N N ↑ ↓
Hb = concentración de hemoglobina; MCV = volumen corpuscular medio; MCH = hemoglobina corpuscular media; MCHC = concentración media de hemoglobina corpuscular.
↑ = aumenta; ↓ = disminuye; N = normal; + = presente; + + = prominente; + + + = muy prominente.
estimar la concentración total de Hb y examinar al microscopio pleta, de modo que los de la sangre periférica son pequeños
un frotis sanguíneo, que revelará disminución de la intensidad y pálidos (fig. 8-29). La deficiencia de hierro es el prototipo
de la coloración (hipocromasia), así como cambios de tama- de la anemia hipocrómica microcítica (volumen corpuscular
ño (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) de los eritrocitos. medio [MCV] bajo, hemoglobina corpuscular media [MCH]
Los parámetros de los eritrocitos se determinan con exactitud baja). Además, las cifras de la química sanguínea revelarán
mediante un equipo automatizado moderno, que proporciona escasez de hierro sérico, concentración baja de ferritina y
información esencial para determinar la causa de las anemias saturación incompleta de transferrina, esto es, aumento de
(cuadro 8-13). Se podrán observar variaciones sutiles de dichos la capacidad de unión a hierro.
índices antes de que se reduzca la concentración de hemoglobi-
na en la sangre, lo cual facilita el diagnóstico oportuno.
Anemia por deficiencia de hierro
Puntos clave
La anemia por deficiencia de hierro:
• es una anemia hipocrómica microcítica
• muy frecuentemente se debe a pérdida prolongada de
sangre
• es frecuente en mujeres en edad reproductiva
• puede ser el primer signo de un carcinoma gastrointes-
tinal oculto
• la infestación por uncinarias es una causa frecuente en
gran parte del mundo
Esta enfermedad es una de las formas más frecuentes de

anemia, producto de la pérdida prolongada de sangre o Figura 8-29. Frotis sanguíneo de anemia por deficiencia de hierro.
de captación insuficiente de hierro. En mujeres en edad re- Nótense los eritrocitos hipocrómicos y microcíticos, así como los
productiva, la pérdida menstrual de sangre es la explicación poiquilocitos en forma de lápiz.
habitual, aunque también puede sobrevenir como conse-
cuencia de sangrado prolongado del tubo digestivo, por ejem-
plo, por una úlcera péptica crónica o un carcinoma cecal o Anemia de enfermedad crónica
gástrico oculto. En algunas partes del mundo, las infecciones Esta enfermedad se relaciona con deficiencia de hierro por
helmínticas (p. ej., infestación por uncinarias) son importan- incapacidad del cuerpo para movilizar el hierro de los ma-
tes. La deficiencia de hierro puede deberse a una dieta con crófagos, donde se almacena la mayor parte; es una compli-
bajo contenido de hierro, o a deficiencias de absorción, por cación de infecciones crónicas, artritis reumatoide o enfer-
ejemplo, en la enfermedad celiaca. La aclorhidria también medad maligna. La anemia persiste en tanto la enfermedad
agrava la captación inadecuada de hierro. subyacente no se cure. A diferencia la deficiencia de hierro,
En la anemia por deficiencia de hierro, la médula ósea la médula ósea muestra hiperplasia eritroide nula o sólo leve,
muestra hiperplasia eritroide, así como pérdida de reservas y hay suficiente hierro teñible. La concentración sérica de
de hierro teñible. La síntesis de hemoglobina se altera y la he- hierro es baja, pero la capacidad de unión a hierro se reduce
moglobinización de los precursores de eritrocitos es incom- y la ferritina es normal o se ha incrementado.
Deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico
Puntos clave
• La deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico causa
anemia megaloblástica con macrocitosis.
• La deficiencia de folato suele depender de la dieta o ser
consecutiva a deficiencias de absorción.
• La deficiencia de vitamina B12 se debe principalmente
a anemia perniciosa.
• La deficiencia de vitamina B12 puede causar complica-
ciones neurológicas graves.
La deficiencia de estas dos vitaminas conduce a anemia me-

galoblástica; ambas son importantes para la síntesis de RNA
y DNA, así como para el metabolismo de algunos aminoáci-
dos (síntesis de metionina y desintegración de homocistina).
Figura 8-30. Frotis de sangre de anemia megaloblástica por deficiencia de
Esto explica porqué la deficiencia de una u otra, o de ambas, vitamina B12; destacan la poiquilocitosis y las macrocitosis ovales. También
incide en los tejidos que no son la médula ósea, entre otros,
hay un neutrófilo polimorfonuclear hipersegmentado único.
los del sistema nervioso central (págs. 303 y 304).
La vitamina B12 sólo se absorberá en el íleon terminal si
forma complejos con el factor intrínseco, que es una proteí- Anemia aplástica
na producida en las células parietales gástricas. Por ende, la En esta enfermedad, la hipofunción de la médula ósea es
deficiencia de vitamina B12 puede deberse a enfermedad del grave, con mucha frecuencia adquirida, y puede aparecer
íleon terminal, como en la enfermedad de Crohn o la gastrec- después de la exposición a fármacos (p. ej., cloranfenicol,
tomía previa, si bien casi siempre es consecutiva a gastritis oro, indometacina) o sustancias químicas (p. ej., benceno,
atrófica crónica, una enfermedad autoinmunitaria (anemia insecticidas) e infecciones virales, como hepatitis e infección
perniciosa) en la cual se producen autoanticuerpos contra las por CMV y parvovirus. En casi la mitad de los pacientes se
células parietales, el factor intrínseco, o ambos (pág. 236). La desconoce la causa (idiopática), si bien es probable un ataque
ingestión insuficiente es poco común, pero puede ocurrir en autoinmunitario en el ámbito de la célula madre, pues suele
vegetarianos estrictos y quienes ingieren dietas raras. haber respuesta a fármacos inmunomoduladores. La anemia
La deficiencia de ácido fólico a menudo se debe a anor- aplástica congénita es parte de la anemia de Fanconi. Rara
malidades de la dieta, por ejemplo en alcohólicos. El ácido vez, la aplasia se limita a la serie eritrocítica, que se denomina
fólico se absorbe en el yeyuno, y los síndromes de absorción ―aplasia eritrocítica pura‖, que puede ser congénita o adqui-
insuficiente, como la enfermedad celiaca, el esprue tropical rida, en especial consecutiva a timoma (pág. 205).
o la enfermedad de Crohn extensa, suelen dar lugar a defi- La hipocelularidad de la médula ósea es grave, y si bien
ciencias. en la sangre periférica se observa pancitopenia, el aspecto de
Una demanda alta de vitamina B12 o ácido fólico, prolon- las células presentes es prácticamente normal.
gada, como en el embarazo, puede dar lugar a deficiencias, El tratamiento es de sostén durante la etapa temprana
aunque la ingestión sea normal. En la deficiencia de vitamina de la enfermedad, con transfusión de eritrocitos y plaquetas.
B12 , las anormalidades hematológicas pueden ir precedidas de Pueden observarse buenos resultados con andrógenos y glo-
una enfermedad neurológica grave, la degeneración combi- bulina antilinfocito. En pacientes más jóvenes, el trasplante
nada subaguda de la médula espinal (págs. 303 y 304). Con de médula ósea tiene un índice de éxito bastante alto.
el tratamiento oportuno, la enfermedad no sigue avanzando,
aunque tal vez no se reviertan totalmente los daños neurales. Anemias hemolíticas
El análisis de la sangre periférica a menudo revela pancito-
penia con macrocitosis, poiquilocitosis y recuento bajo de
reticulocitos, que refleja eritropoyesis ineficiente y neutrófi- Puntos clave
los con núcleos hipersegmentados (fig. 8-30).
La médula ósea es hipercelular y los eritroblastos son • Estas enfermedades se producen por destrucción exce-
grandes, además de que muestran fallas de maduración nu- siva de eritrocitos.
clear (cambio megaloblástico). La combinación de incremen- • Los trastornos hereditarios generalmente se deben a
to de la celularidad y cambios hacia formas más primitivas anormalidades de los eritrocitos.
conduce a sospechar, erróneamente, leucemia. Lo mejor es • Los trastornos adquiridos suelen ser extrínsecos, por
tratar la anemia megaloblástica tanto con vitamina B 12 como ejemplo de origen autoinmunitario o mecánico.
con folato, pues al suministrar una suele revelarse deficiencia • Los eritrocitos pueden ser destruidos en el bazo o en el
de la otra. La anemia es reversible, aunque en la perniciosa torrente sanguíneo.
se requiere de tratamiento de sostén con vitamina B12 de • El aumento en la desintegración de la hemoglobina
por vida. puede dar lugar a ictericia.
En la categoría II del cuadro 8-12 se enumeran las diversas en los eritrocitos puede causar un episodio hemolítico, ya sea
enfermedades en que se produce hemólisis. En el mundo, infección, exposición a fármacos como aspirina, sulfonamidas
este grupo de enfermedades representa una carga conside- o antipalúdicos, incluso la ingestión de habas (fabismo).
rable para los recursos de atención de la salud. La gama de
mecanismos es amplia, desde defectos de los eritrocitos en Anemia hemolítica autoinmunitaria
sí, hasta trastornos del ambiente de los eritrocitos. La anemia hemolítica puede deberse a anticuerpos, casi siem-
pre dirigidos contra moléculas de la membrana eritrocítica.
Defectos de la membrana de los Dichos anticuerpos son de diferentes clases, y pueden pro-
eritrocitos ducir lisis de las células a las cuales se unen o sensibilizarlas
El más importante es la esferocitosis hereditaria, causada por a lisis mediada por complemento, en este caso, los de la clase
un defecto de la molécula espectrina que fija el citoesqueleto IgM; a menudo se trata de anticuerpos ―fríos‖, mientras que
a la membrana celular; provoca la pérdida de la membrana y los primeros son IgG y de tipo ―caliente‖. Esos autoanticuer-
los eritrocitos no pueden mantener su forma bicóncava habi- pos se observan en sujetos afectados por lupus eritematoso
tual, de modo que la célula se torna esferoidal. Esto reduce la sistémico (SLE) o artritis reumatoide, o bien, leucemia o
plasticidad de las células, que quedan atrapadas en la pulpa linfoma, aunque casi nunca se identifica la causa; se sabe que
roja del bazo y se destruyen, de tal forma que en la esfero- los fármacos provocan anemia hemolítica por la formación de
citosis suele haber esplenomegalia. La anemia a menudo es autoanticuerpos. La hemólisis puede deberse a anticuerpos
leve, pero puede agravarse por infecciones intercurrentes, provenientes de otro individuo, casi exclusivamente durante
embarazo o deficiencia de ácido fólico. La hemólisis constan- el embarazo, cuando la madre los produce contra antígenos
te puede llevar a cálculos de pigmento biliar en la vesícula. de los eritrocitos del feto (p. ej., el antígeno Rhesus D) y que
El diagnóstico depende de que se encuentren esferocitos en dan lugar a enfermedad hemolítica del recién nacido. Este
la sangre periférica (fig. 8-31) y de que se demuestre su ex- evento por lo general va precedido de un episodio de sensibi-
cesiva fragilidad en una solución salina hipotónica. La esple- lización por un embarazo anterior. Si se producen suficientes
nomegalia restituye a los eritrocitos la supervivencia normal, anticuerpos, aparece una anemia hemolítica grave, que gene-
pero por supuesto no corrige las anormalidades de la forma ralmente produce la muerte del feto (hidropesía fetal). Los
ni la fragilidad osmótica de las células. procedimientos de desensibilización con inmunoglobulina
Rhesus, que contiene anticuerpos anti-D, casi han acabado
totalmente con esta complicación.
Anemia hemolítica microangiopática
Es consecuencia de daños físicos en los eritrocitos; da lugar a
células fragmentadas en la circulación (fig. 8-32) y complica
enfermedades como la púrpura trombocitopénica trombó-
tica, el síndrome hemolítico-urémico y la coagulación intra-
vascular diseminada (DIC).
Figura 8-31. Frotis de sangre de esferocitosis hereditaria. Los esferocitos

son pequeños y redondos, con reducción del grado de palidez central.
Las células de mayor tamaño son reticulocitos que reflejan la hiperplasia
reactiva en la médula ósea.
Defectos de las enzimas eritrocíticas

Con mucho, el más frecuente es la deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), endémica en partes de la
cuenca del Mediterráneo y en el sudeste de Asia. La G6PD
es importante para el mantenimiento de las reservas de glu- Figura 8-32. Leucemia hemolítica microangiopática; destacan los
tatión, que ayuda a prevenir la oxidación de la hemoglobina, eritrocitos fragmentados.
de modo que cualquier proceso que imponga estrés oxidativo
Trastornos de la síntesis de hemoglobina de leve a moderada. Si ambos padres portan este rasgo, uno
de cada cuatro de sus hijos tendrá talasemia β mayor.
Talasemia En la talasemia, las fallas de la síntesis de la hemoglobina
se agravan por hemólisis de los eritrocitos anormales. El diag-
nóstico se establece por electroforesis de la hemoglobina; las
Puntos clave pruebas de detección prenatales implican técnicas genéticas
moleculares. Los pacientes con talasemia β mayor sufren de
• Éstos son defectos hereditarios de la producción de las anemia grave de los tres a los seis meses de edad, hepatosple-
cadenas y de la hemoglobina. nomegalia debida a hematopoyesis extramedular, expansión
• La talasemia se caracteriza por hemólisis y eritropoyesis de los huesos faciales por hiperplasia de la médula ósea y
ineficaz. sobrecarga de hierro como consecuencia de las frecuentes
• La enfermedad es frecuente en el Mediterráneo, el transfusiones.
Oriente Medio y Asia.
Enfermedad de células falciformes
Este grupo de enfermedades se debe a mutaciones de la es-

tructura de los genes que codifican para globina. Casi toda la Puntos clave
hemoglobina del cuerpo (hemoglobina A) es un tetrámero de
dos cadenas α y dos cadenas β. En los adultos se encuentran • Anormalidad del gen β Hb.
pequeñas cantidades de hemoglobina fetal, que consta de dos • Predomina en personas de origen africano.
cadenas α, dos cadenas γ (α2γ2) y HbA2, constituida por dos • Los homocigotos muestran enfermedad grave.
cadenas α y dos cadenas δ. En mutaciones que afectan a la • Los heterocigotos tienen rasgos de células falciformes.
cadena α (talasemia α), la gravedad de la enfermedad depende • Los eritrocitos adoptan forma de hoz cuando se redu-
de la naturaleza precisa de los eventos genéticos. La cadena cen las tensiones de oxígeno.
α es codificada por dos genes duplicados en el cromosoma • Los eritrocitos sufren lisis; además, se agregan y obstru-
16, y para suprimir totalmente la síntesis de la cadena α, los yen la microcirculación.
cuatro alelos deben ser silenciados, lo cual es incompatible
con la vida extrauterina y el feto muere (hidropesía fetal).
Este importante trastorno se debe a una mutación puntual
Con el alelo restante, casi toda la hemoglobina está formada
de la cadena β de la hemoglobina, en la cual la sustitución
por un tetrámero inestable de cuatro cadenas β, y el resultado
de un ácido glutámico por una valina da lugar a un cambio
es anemia grave (enfermedad HbH). Cuando hay dos o más
notorio de las propiedades de la hemoglobina, especialmente
alelos silenciosos, la enfermedad será leve o silenciosa (rasgo
en condiciones de tensión baja de oxígeno. Los homocigotos
de talasemia α).
con ambos genes β anormales están gravemente afectados. La
Las talasemias β se producen por mutaciones de la cade-
hemoglobina S desoxigenada se precipita en configuraciones
na β que llevan a la reducción o anulación de la síntesis. Si
lineales que hacen que el eritrocito adopte la forma de una
ambos alelos están afectados, se produce talasemia β mayor
hoz. Estas células falciformes tienden a bloquear los vasos
(fig. 8-33); quienes padecen esta enfermedad grave dependen
sanguíneos y a provocar isquemia o infarto de los tejidos irri-
de transfusiones, y muchos mueren durante la lactancia. La
gados, en cualquier lugar del cuerpo, de la piel de los pies al
mutación en un alelo lleva a talasemia β menor, con anemia
cerebro, crisis oclusivas que suelen ser muy dolorosas. Los
episodios frecuentes pueden causar atrofia esplénica, que pre-
dispone a infecciones que por sí mismas desencadenan crisis;
son frecuentes la sepsis, la meningitis, la osteomielitis (a me-
nudo causada por Salmonella) y las infecciones pulmonares,
las cuales pueden precipitar una crisis aplástica en la médula
ósea. Este cuadro ominoso que lleva a una muerte temprana
se observa en homocigotos. La expresión de ―rasgo de células
falciformes‖ se aplica a los heterocigotos, individuos que por
lo general son asintomáticos, pero en condiciones de hipoxia
grave pueden formarse células falciformes. Este rasgo protege
del paludismo, razón de que esta anormalidad genética sea tan
común en zonas en que dicho padecimiento es endémico. La
enfermedad de células falciformes se diagnostica en clínica y
mediante electroforesis; puede coexistir con la talasemia.
Enfermedades por aumento

del número de eritrocitos
El incremento de la masa eritrocítica, la policitemia o la
Figura 8-33. Frotis de sangre de talasemia β; destacan muchos eritrocitos eritrocitosis puede ser de origen reactivo o neoplásico. La
microcíticos hipocrómicos y normoblastos circulantes (precursores de policitemia reactiva se observa en situaciones de hipoxia cró-
eritrocitos); también hay eritrocitos normales transfundidos. nica, como enfermedades respiratorias crónicas y cardiopatía
congénita, o bien en personas que viven a grandes alturas; es la IL-1 y el TNF se producen en situaciones diferentes de
una respuesta al aumento de la eritropoyetina. En ocasiones, una infección, suele observarse leucocitosis en pacientes con
un tumor, casi siempre un carcinoma de células renales, pue- quemaduras, infarto de miocardio, embolia pulmonar y otras
de producir eritropoyetina excesiva como fenómeno para- enfermedades inflamatorias, y generalmente en la leucemia.
neoplásico (pág. 399). En la policitemia verdadera se observa La leucopenia, o reducción del número de leucocitos en la
una eritrocitosis neoplásica verdadera (pág. 218). circulación, se observa en muchos estados o enfermedades,
entre otros, anemia aplástica, reacciones farmacológicas, in-
Trastornos de la serie mieloide fección viral, inmunosupresión, mielodisplasia y síndromes
de remplazo de médula ósea.
Reducción del número de granulocitos La eosinofilia, aumento de los eosinófilos en la sangre
La disminución del recuento de neutrófilos (neutropenia), periférica, casi siempre es de naturaleza reactiva y tiende a
o la ausencia total de dichas células (agranulocitosis), puede presentarse con mayor frecuencia en infecciones parasitarias,
deberse a la reducción de la mielopoyesis o la destrucción asma y estados alérgicos, enfermedades de la piel como la
excesiva de leucocitos, ambos estados relacionados con riesgo dermatitis herpetiforme (pág. 488) y vasculitis (síndrome
de infección; la disminución concomitante de otras células de Churg-Strauss). La eosinofilia puede ser inducida por
sanguíneas (pancitopenia) es común, aunque la neutrope- fármacos y acompañar al linfoma de Hodgkin. La leucemia
nia también se presenta aislada, en ocasiones inducida por eosinofílica es muy rara.
fármacos (citotóxicos, cloranfenicol, clorpromazina, sulfo-
namidas y fenilbutazona). La neutropenia complica la ane- Trastornos de las plaquetas
mia aplástica y el remplazo de la médula ósea por procesos
malignos y no malignos. Las anemias megaloblásticas y los Trombocitopenia
síndromes mielodisplásicos conducen a granulopoyesis inefi- En este estado, la disminución del número de plaquetas de-
ciente. Algunas infecciones (p. ej., VIH) parecen suprimir la pende de la destrucción periférica excesiva o de la producción
mielopoyesis normal. insuficiente, pero la destrucción excesiva es la causa más im-
La mayor parte de los casos de neutropenia relacionados portante; a menudo es mediada por mecanismos inmunitarios
con destrucción excesiva dependen de mecanismos inmuni- o por el consumo excesivo en la enfermedad trombótica. La
tarios, como en las enfermedades autoinmunitarias sistémi- púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) da lugar a la pro-
cas. Los fármacos también pueden desencadenar neutropenia ducción de autoanticuerpos dirigidos contra moléculas de su-
autoinmunitaria por haptenización. Otras causas son sepsis perficie, como las glucoproteínas IIb-IIIa. La ITP por lo general
abrumadora, en la cual la formación de nuevos granulocitos es idiopática, pero puede ser secundaria (p. ej., a SLE). Los
no puede seguir el ritmo de consumo, e hiperesplenismo autoanticuerpos opsonizan las plaquetas, que después son fa-
(pág. 206). gocitadas por macrófagos en el bazo y el hígado. El examen de
la médula ósea generalmente muestra un incremento compen-
Trastornos de granulocitos disfuncionales sador de megacariocitos. Las petequias son frecuentes, además
Constituyen un grupo heterogéneo y raro de trastornos; los de la hemorragia gastrointestinal, pero afortunadamente la
neutrófilos muestran anormalidades en diversas funciones, intracraneal es rara. El tratamiento consiste en esteroides y, si
entre otras, i) migración y quimiotaxis; ii) fagocitosis; iii) fallan, en esplenectomía. En adultos, la evolución de la ITP es
desgranulación, y iv) la capacidad de generar radicales libres prolongada, pero en los niños puede aparecer repentinamente
de oxígeno y peróxido de hidrógeno. Un ejemplo de esta tras una enfermedad viral; esta enfermedad autolimitada sólo
última categoría es la enfermedad granulomatosa crónica, requiere de tratamiento cuando los recuentos de plaquetas son
rasgo recesivo ligado a x, que implica incapacidad para crear muy bajos. Algunos fármacos pueden precipitar reacciones
radicales de oxígeno muy reactivos, principalmente peróxi- inmunitarias contra las plaquetas.
do de hidrógeno. Es especial la susceptibilidad a infecciones El consumo excesivo se observa en las enfermedades mi-
por microorganismos como Staphylococcus, que producen croangiopáticas, en las cuales la activación difusa del sistema
catalasa, pues esta enzima recoge el poco H 2O 2 que los neu- de coagulación causa trombosis en muchos vasos de pequeño
trófilos pueden sintetizar. El cuadro clínico es dominado por calibre, lo cual resulta en consumo de plaquetas y destruc-
infecciones frecuentes de la piel, los ganglios linfáticos y las ción mecánica de estas últimas y de eritrocitos (fig. 8-32).
vías respiratorias. En muchos órganos pueden encontrarse En la anemia aplástica y la megaloblástica, la infiltración
granulomas, única línea de defensa. de la médula ósea, en algunas infecciones (p. ej., VIH) y
como reacción a algunos fármacos, en particular citotóxicos,
Incremento de la mielopoyesis se observa una disminución en la formación de plaquetas.
El aumento del número de leucocitos se llama leucocitosis, y
el incremento nada más de los neutrófilos, o leucocitosis Trombocitosis
de neutrófilos, se debe muy frecuentemente a infecciones Es el aumento del número de plaquetas; puede ser reac-
bacterianas. Este fenómeno depende del incremento de la tivo, como se observa después de hemorragias intensas, o
liberación de granulocitos en la médula ósea por acción de neoplásico, como en la trombocitemia esencial y otros tras-
citocinas proinflamatorias, como la interleucina 1 (IL-1) y tornos mieloproliferativos, como la policitemia verdadera
el factor de necrosis tumoral (TNF) (pág. 64). En estados (pág. 218). La trombocitosis conlleva el riesgo de eventos
crónicos, estas dos citocinas favorecen la producción de fac- trombóticos, de modo que se justifica el tratamiento para
tores que estimulan la producción de neutrófilos en sí. Como disminuir el recuento de plaquetas.
Trastornos de los linfocitos

Linfopenia
Reducción del número de linfocitos periféricos, normal en
ancianos. Puede ocurrir en enfermedades por inmunodefi-
ciencia, como infección por VIH, en la cual el número de cé-
lulas CD4+ es bajo. La linfopenia también puede observarse
en enfermedades autoinmunitarias, como el SLE, en algunas
infecciones agudas y luego de tratamiento con esteroides y
citotóxicos.
Linfocitosis
Incremento de los linfocitos periféricos, normal durante el
primer año de vida. En niños de mayor edad y en adultos,
la linfocitosis reactiva por lo general se debe a infecciones
virales. La mononucleosis infecciosa da lugar a linfocitosis
notoria, con numerosas formas atípicas que suelen incre-
mentar las posibilidades de una enfermedad maligna. La otra
causa principal de linfocitosis en adultos son los trastornos
linfomatosos, como la leucemia linfocítica crónica y el linfo-
ma de células del manto (Historia de caso 8-3).
Enfermedades neoplásicas de la médula ósea
Puntos clave
Primarias:
• leucemia
• trastornos mieloproliferativos
• mielodisplasia
• algunos linfomas
• mieloma de células plasmáticas
Secundarias:
• enfermedad maligna metastásica
• linfomas
Figura 8-34. Biopsia de la médula ósea por trepanación en carcinoma
prostático metastático. A) Coloración con hematoxilina y eosina. B) El
Las enfermedades malignas metastásicas que afectan la mé- estudio inmunocitoquímico para antígeno específico para próstata resultó
dula ósea complican muy a menudo los carcinomas del pul- positivo, con lo cual se confirma el origen en la próstata.
món, la mama, el tiroides, el riñón y la próstata (fig. 8-34),
como el melanoma maligno. El remplazo de médula ósea da
lugar a un frotis de sangre leucoeritroblástico (fig. 8-35), que
también está presente en las enfermedades por depósito (fig.
8-36) y la mielofibrosis. Los linfomas de grado bajo general- forma que el índice de proliferación manifiesto es menor y
mente afectan la médula ósea (historias de caso 8-2 y 8-3) y la evolución clínica, prolongada. En los síndromes mielodis-
algunos son primarios en dicha zona. plásicos se observa proliferación y diferenciación, pero esta
Las enfermedades malignas primarias de la médula ósea última es anormal. El elevado índice de proliferación incre-
son trastornos clonales de células madre con grados variables menta la celularidad de la médula ósea, pero la diferenciación
de proliferación y diferenciación. Las leucemias agudas son anormal resulta en la destrucción de las células defectuosas
tumores que proliferan, pero, si acaso, con escasa diferen- y en recuentos bajos en sangre periférica. El mieloma múl-
ciación. Estos tumores constan de células blasto primitivas tiple, un tumor compuesto de células plasmáticas maduras,
de elevado índice de proliferación porque ninguna célula es típico de la médula ósea.
abandona el fondo común de células en división para diferen-
ciarse, de tal forma que crecen rápidamente y son agresivos Leucemias
en clínica. Los procesos que se caracterizan por proliferación Se definen como un tumor en que aumenta el número de
y diferenciación se conocen como trastornos mieloproliferati- leucocitos en la sangre periférica, si bien en la llamada ―leuce-
vos. Tanto la médula ósea como la sangre periférica son muy mia aleucémica‖, el recuento leucocítico suele no ser elevado
celulares, pero muestran todas las etapas de diferenciación, en una pequeña proporción de pacientes. Las leucemias agu-
proceso por el cual salen del fondo común en división, de tal das son la mieloide aguda y la linfoblástica aguda; esta última
• Los efectos clínicos se deben en su mayor parte a rem-

plazo e insuficiencia de la médula ósea.
• Los tumores son agresivos, pero suelen ser susceptibles
a quimioterapia.
• Las anormalidades citogenéticas son importantes para
el pronóstico.
En clínica, todas las leucemias agudas son similares porque

sus efectos se deben a insuficiencia de la médula ósea; las
células malignas en proliferación desplazan a los elementos
hematopoyéticos normales y se produce anemia, infecciones
y sangrado. El inicio suele ser repentino, con fiebre, malestar
general y, en ocaciones, dolor óseo; rara vez resultan afecta-
dos tejidos diferentes de la médula ósea, como la piel y las
encías. En ocasiones, las células infiltrantes de la leucemia
Figura 8-35. Frotis sanguíneo leucoeritroblástico: hay un precursor
mieloide producen una masa tumoral (sarcoma mieloide) en
nucleado de eritrocito (flecha corta) y un granulocito inmaduro (flecha tejidos blandos o debajo del periostio, por lo general cuando
larga). En circunstancias normales no se observan precursores inmaduros la enfermedad es manifiesta, pero pueden pasar meses antes
en la sangre periférica pero, cuando están presentes, indican remplazo de de que ello suceda.
la médula ósea normal y la consiguiente hematopoyesis extramedular. El diagnóstico y la clasificación implican la evaluación
Obsérvense también las poiquilocitosis en gota de lágrima. de la morfología celular mediante microscopia, estudio ci-
toquímico, inmunofenotipificación por citometría de flujo,
y cada vez con mayor frecuencia, genotipificación. Sin tra-
tamiento, los afectados por la leucemia aguda mueren en el
transcurso de semanas o meses, pero con la quimioterapia ha
mejorado mucho el pronóstico, en especial de las leucemias
linfoblásticas de la niñez. Por el contrario, el pronóstico de las
leucemias mieloides agudas es muy negativo, y aun cuando
en la mayoría de los pacientes se logra la remisión completa,
una proporción importante muestra recaídas y finalmente
muere por la enfermedad.
Leucemia mieloide aguda (AML)
Se define como una expansión clonal de blastos mieloides
en la médula ósea, la sangre u otro tejido (fig. 8-37). La
incidencia entre la población del Reino Unido es de 3 por
cada 100 000 habitantes, y la media de edad en que se inicia
es de 61 años. Los factores de riesgo son radiación ionizante,
virus, sustancias químicas (p. ej., benceno) y quimioterapia
citotóxica. Tradicionalmente, la AML se ha clasificado desde
Figura 8-36. Biopsia de la médula ósea por trepanación en la enfermedad el punto de vista morfológico según un sistema ideado por
de Gaucher. La médula ósea es remplazada por macrófagos llenos de hematólogos franceses, estadounidenses y británicos (cla-
glucocerebrósido. sificación FAB). Sin embargo, el descubrimiento de varias
anormalidades genéticas que pronostican mejor el compor-
se clasifica actualmente con los trastornos linfoproliferati- tamiento clínico que la morfología por sí sola llevó a la cla-
vos porque deriva de linfocitos B o T precursores primitivos sificación modificada emitida por la OMS en 2001 (cuadro
(cuadro 8-3, pág. 192). Las leucemias crónicas incluyen la 8-14). La presencia de una translocación t(8;21)(q22;q22)
mielógena crónica, que se clasifica con los trastornos mie- o una inversión 16 se relaciona con mejores resultados. La
loproliferativos, y la linfocítica crónica, clasificada con los t(15;17) define a una variedad de AML (leucemia promie-
trastornos linfoproliferativos (pág. 192). locítica aguda) con riesgo alto de relación con DIC, y si bien
esta última puede causar la muerte, con detección y tra-
Leucemias agudas tamiento oportunos con el agente de diferenciación ácido
trans-retinoico es posible controlar esta complicación. Los
casos con trasfondo mielodisplásico o mieloproliferativo tien-
Puntos clave den a observarse en pacientes de edad avanzada y conllevan
• La médula ósea es remplazada por células blasto que pronóstico ominoso. Una proporción importante de quienes
se derraman hacia la sangre periférica. sobreviven al cáncer durante largo tiempo presenta AML
como consecuencia de quimioterapia citotóxica; los casos
resulta en agrandamiento de ganglios linfáticos o del me-

diastino, sin blastos circulantes. Esta última presentación se
denomina ―linfoma linfoblástico‖, aunque para fines de ma-
nejo se considera equivalente a la ALL. En el Reino Unido,
la incidencia es de 4 por cada 100 000 habitantes, y cada año
se producen unos 450 casos nuevos. La ALL suele afectar a
los niños, y la media de edad de inicio es entre los cuatro y
los siete años. Casi siempre se desconocen las causas, aun-
que se considera que influyen factores tanto genéticos como
ambientales.
A grandes rasgos, la ALL puede ser de dos tipos principa-
les, de células B y de células T. Para el diagnóstico se requiere
de inmunofenotipificación detallada para determinar la línea
de las células neoplásicas (B o T) y para diferenciarla de la
leucemia mieloide. La inmunorreactividad para la enzima
Figura 8-37. Frotis de sangre de leucemia mieloide aguda. se observa terminal desoxinucleotidil transferasa (TdT) distingue entre
una célula blasto única que contiene un bastón de Auer (estructura linfoblastos y linfocitos maduros (fig. 8-38).
cristalina citoplásmica específica para diferenciación mieloide).
C uadro 8-14. Clasificación de la OMs de la leucemia mieloide aguda

(versión simplificada)
a) AML con anormalidades citogenéticas recurrentes

t(8;21)(q22;q22)
inversión (16)(p13q22)
t(15;17), leucemia promielocítica aguda
anormalidades de 11q23
b) AML con displasia de múltiples líneas
c) AML/síndrome mielodisplásico —relacionada con terapia
d) AML no clasificada de otra forma*
p. ej., AML mínimamente diferenciada
AML sin maduración
Leucemia mielomonocítica aguda
Leucemia monoblástica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacarioblástica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Sarcoma mieloide
*La categoría ―d‖ se basa en la clasificación morfológica FAB, e incluye los casos que
no caben en las otras tres categorías.
restantes se subdividen de acuerdo con su morfología con

base en la clasificación FAB.
El diagnóstico de AML exige la demostración de más de
20% de blastos mieloides en la sangre o la médula ósea, y
diferenciarla de la leucemia linfoblástica aguda únicamente
sobre la base de la morfología puede resultar difícil; suele
requerirse inmunofenotipificación por citometría de flujo. La
descripción detallada de las técnicas de laboratorio aplicadas
para la subclasificación de estos tumores rebasa el objetivo
de este tratado. Figura 8-38. Biopsia de la médula ósea por trepanación en leucemia
Leucemia linfoblástica aguda (ALL) linfoblástica aguda. A) La celularidad de la médula ósea es casi del 100%;
ha sido remplazada por un infiltrado de células blasto pequeñas. B) En casi
Proliferación clonal de células B o T precursoras, linfoides, todas las células se identifica positividad nuclear para desoxinucleotidil
que generalmente provoca leucemia aguda, aunque a veces transferasa (TdT) mediante estudio inmunocitoquímico.
La leucemia linfoblástica aguda de células B (B-ALL), nizante y factores genéticos. La incidencia general es de 6
que representa el 85% de los casos, es predominantemente a 9 por cada 100 000 habitantes. Son cuatro las categorías
un trastorno de la niñez, pero también afecta a adultos. Los principales.
pacientes se presentan con síntomas y signos de remplazo de
la médula ósea (anemia, infección, hemorragia), dolor óseo, Leucemia mielógena crónica (CML)
linfadenopatía y esplenomegalia, además de una tendencia a Se debe a una anormalidad genética en el ámbito de la célula
la afectación de otros tejidos, en especial del sistema nervioso madre pluripotencial; la anormalidad cromosómica típica,
central, con signos de incremento de la presión intracraneal y el cromosoma Filadelfia (Ph), suele encontrarse en todas las
parálisis de pares craneales (sobre todo VI y VII). La afección células hematopoyéticas, incluida la serie linfoide.
del sistema nervioso central es un signo ominoso porque el La enfermedad se presenta a cualquier edad, pero gene-
tratamiento es difícil. También suelen resultar afectados los ralmente entre los 50 y 60 años. La incidencia es de 1.5 por
testículos. La curación se logra en el 80% de los niños, lo cada 100 000 habitantes.
cual ha representado uno de los más grandes logros de la te- Los síntomas son casi todos inespecíficos e incluyen, entre
rapia del cáncer en los últimos 30 años. Los factores de buen otros, fatiga, anorexia, pérdida de peso y hepatomegalia. En
pronóstico en la población pediátrica son edad de entre 4 y ocasiones, la característica inicial es tumefacción abdominal
10 años, recuento leucocítico bajo en el momento de la pre- por esplenomegalia, a menudo masiva. El infarto esplénico
sentación y cromosomas hiperdiploides o una translocación puede provocar dolor abdominal repentino. Aproximada-
t(12;21)(p13;q22). Los factores adversos son menos de 1 año mente el 30% de los pacientes es asintomático, y el diagnós-
de edad y las translocaciones t(9;22) y t(4;11). El índice de tico depende de una biometría hemática completa de rutina
supervivencia en el adulto no es tan bueno. que revela anemia y recuento leucocítico notoriamente alto
Aproximadamente el 15% de las ALL en niños se debe (a menudo > 10 × 10 9/dl), compuesto principalmente de
a leucemia o linfoma linfoblástico T, que tiende a afectar a células mieloides de madurez variable (fig. 8-39). La médula
varones adolescentes y que puede presentarse con una masa en ósea es hipercelular, con predominio de la serie granulocí-
la parte anterior del mediastino. En este caso, las células tumo- tica, aunque también suelen aumentar los megacariocitos
rales imitan el desarrollo normal de los linfoblastos T al migrar y los precursores eritroides. Los estudios genéticos revelan
de la médula ósea al timo. Aunque al principio el pronóstico es la translocación t(9;22)(q34;q11) en 95% de los pacientes
peor que el de la B-ALL, las terapias modernas han resultado (fig. 8-40). La evolución de la enfermedad no es muy activa
en un índice considerable de curación en los niños. durante algunos años (fase crónica), pero desemboca casi
Trastornos mieloproliferativos crónicos
Puntos clave
• Trastornos clonales de células madre hematopoyéticas
con hematopoyesis eficaz.
• La producción excesiva de células maduras por lo ge-
neral resulta en recuentos altos en sangre periférica.
• La presentación clínica varía en función del componen-
te diferenciado predominante.
• Puede haber superposición de los datos clínicos y de
laboratorio entre los diferentes subtipos.
• Pueden complicarse con gota.
• Riesgo de progresión a leucemia aguda o mielofibrosis.
Son trastornos de células madre hematopoyéticas clonales

caracterizados por la proliferación de una o más de las líneas
mieloides (granulocítica, eritroide o megacariocítica) relacio- Figura 8-39. Frotis de sangre de un paciente con leucemia mielógena
nada con maduración relativamente normal y eficaz, lo cual crónica (CML). Hay un notorio incremento del número de granulocitos en
resulta en recuento leucocítico, eritrocítico o plaquetario, comparación con el frotis de sangre normal (fig. 8-28).
o todos, o una combinación de los anteriores, elevado en
sangre periférica. Aun cuando podría parecer que sólo una
línea es la afectada de manera primaria (p. ej., eritrocitos inevitablemente en una fase ―acelerada‖ resistente al trata-
en la policitemia verdadera), investigaciones adicionales han miento. Después puede haber una crisis blástica y evolución
revelado que todas las líneas son anormales. Este trastorno a leucemia aguda, sea mieloide o linfoblástica. La media de
en el ámbito de las células madre se verifica mediante la supervivencia es de tres a cuatro años; la muerte sobreviene
demostración de anormalidades cromosómicas en todas las por transformación aguda, infección o hemorragia. La qui-
líneas de un trastorno dado. mioterapia facilita el control de los síntomas durante la fase
Casi siempre se desconocen las causas, aunque se ha crónica, pero no incide en la supervivencia general; también
observado relación con exposición a benceno, radiación io- es conveniente el trasplante de médula ósea. A últimas fe-
chas, se desarrolló un inhibidor de la transducción de se- La evolución clínica suele ser prolongada, aunque se requie-
ñal dirigido específicamente a las vías activadas por bcr-abl re de venosección regular. La muerte puede producirse por
(imatinib) que ha resultado favorable en estudios clínicos complicaciones vasculares. En el 15% de los casos sobreviene
(fig. 8-40); notablemente, también parece resultar eficaz para mielofibrosis, mientras que otro 5% evoluciona hacia leuce-
tumores del estroma gastrointestinal (pág. 243). mia mieloide aguda, particularmente en pacientes tratados
con quimioterapia.
Translocación recíproca entre

Mielofibrosis idiopática crónica
el brazo largo de 9 y 22
C9
Es una proliferación clonal principalmente de megacario-
citos y granulocitos relacionada con fibrosis extensa de la
C 22
médula ósea que suele evitar la obtención de una muestra
Transcripción de proteína por aspirado (punción seca). Esta fibrosis probablemente
quimérica de fusión bcr-abl
(tirosina cinasa) se deba a la liberación de factores de crecimiento (p. ej.,
El imatinib
el factor de crecimiento derivado de las plaquetas) por los
bloquea megacariocitos neoplásicos; los huesos acaban por hacerse
la acción escleróticos. La hematopoyesis se desplaza y habrá hemato-
Activa vías de poyesis extramedular, principalmente en el bazo, el hígado,
transducción de
Cromosoma
señal celular
los ganglios linfáticos y, ocasionalmente, en otros órganos.
filadelfia La sangre periférica muestra una reacción leucoeritroblástica
(un C 22 acortado)
(fig. 8-35). La esplenomegalia puede ser masiva y provocar
hiperesplenismo (fig. 8-24). La incidencia es de menos de
gen abl Previene apoptosis y
causa proliferación 1 por cada 100 000 habitantes, anualmente. Los pacientes
gen bcr
celular pueden presentar síntomas vagos de fatiga, sudores nocturnos
y pérdida de peso, aunque muchos no presentan síntomas en
el momento del diagnóstico, y la enfermedad se descubre por
Leucemia mielógena
la detección de esplenomegalia o anormalidades de un frotis
crónica sanguíneo de rutina. El pronóstico es ominoso (supervivencia
mediana de tres a cinco años); muchos enfermos mueren por
Figura 8-40. Anormalidad citogenética en la leucemia mielógena crónica infección, hemorragia o insuficiencia de la médula ósea; en
(CML). Este diagrama describe la translocación clásica t(9;22)(q34;q11) el 10% sobrevendrá leucemia mieloide aguda.
relacionada con CML. Ésta fue la primera anormalidad citogenética
detectada en una enfermedad maligna en seres humanos. Hay una Trombocitemia esencial
translocación recíproca entre los brazos largos del C 9 y el C 22, que
Esta enfermedad afecta principalmente la línea megacariocí-
resulta en la unión de los genes abl y bcr en el C 22 derivado tica, con incremento sostenido de los recuentos plaquetarios,
(cromosoma Filadelfia). generalmente de más de 600 × 109/L. Del 20 al 50% de los
pacientes presentará un evento trombótico o hemorragia, en
Policitemia verdadera tanto que el resto se detecta por un análisis clínico de sangre de
rutina. Por lo demás, la enfermedad es inactiva, si bien puede
Esta enfermedad se caracteriza por incremento de la pro-
convertirse en mielofibrosis y, rara vez, en leucemia aguda.
ducción de eritrocitos y menor proliferación de las líneas
mieloide y megacariocítica; predomina en varones, y la media Síndromes mielodisplásicos (MDS)
de edad en el momento del diagnóstico es de 60 años. La in-
cidencia es de 0.8 por cada 100 000 habitantes. Los síntomas Este grupo de enfermedades se caracteriza por un trastorno
clínicos se deben al aumento de la masa eritrocítica que re- clonal de células madre que da lugar a proliferación de la
sulta en cefalalgia, cansancio, aspecto pletórico y picazón, en médula ósea con diferenciación anormal que resulta en he-
especial luego de un baño de tina con agua caliente. Por otra matopoyesis ineficaz ante una médula ósea hipercelular. Las
parte, se incrementa la viscosidad de la sangre y la tendencia mielodisplasias predominan en los ancianos; los síntomas son
a la trombosis, que lleva a apoplejía, infarto de miocardio y atribuibles a pancitopenia. Como estas enfermedades tienden
trombosis venosa profunda. En ocasiones, como las plaquetas a convertirse en AML, se les conocía como ―preleucemias‖.
producidas son disfuncionales, puede haber hemorragia, en La mielodisplasia puede ser primaria o consecuencia de qui-
especial del tubo digestivo. El aumento en el recambio de mioterapia previa o infección por VIH. Hay varios subtipos,
células puede llevar a gota. La esplenomegalia es frecuente. el riesgo de transformación leucémica es variable.
El diagnóstico depende de la detección del incremento
Mieloma de células plasmáticas
tanto de la concentración de hemoglobina (> 18.5 g/dl en va-
rones, > 16.5 g/dl en mujeres) como de la masa eritrocítica.
La saturación de oxígeno por lo general es normal, pero las Puntos clave
concentraciones de eritropoyetina son bajas, fenómeno que
permite distinguirla de la policitemia secundaria. General- • Proliferación monoclonal de células plasmáticas en la
mente aumenta el recuento tanto leucocítico como plaqueta- médula ósea.
rio. La médula ósea es hipercelular debido a la proliferación • Lesiones óseas osteolíticas multifocales.
de las series, principalmente la eritroide, y de megacariocitos. • Hipercalciemia.
• Signos y síntomas de remplazo de médula ósea.

• Producción excesiva de inmunoglobulina monoclonal
(proteína M en el suero, proteína de Bence-Jones en la
orina).
• Puede complicarse por amiloidosis de cadenas ligeras
de amiloide (AL).
• Muchos pacientes presentan insuficiencia renal aguda.
Tumor maligno que surge en la médula ósea compuesto sólo

de células plasmáticas monoclonales. Es una de las enferme-
dades malignas hematológicas más frecuentes que afecta a
adultos, con una incidencia de 10 por cada 100 000 habitantes
al año. La media de edad en el momento del diagnóstico es de
68 años. Se ha informado de factores causales como sustancias
químicas, virus y radiación ionizante, si bien en la mayoría
de los pacientes no se detecta ninguno de ellos. El mieloma
afecta al individuo en diversas formas. En primer lugar, por los
efectos directos del tumor que erosiona los huesos, en especial
los de la columna vertebral, las costillas y el cráneo, lo cual
provoca dolor, fracturas patológicas y colapso vertebral. En
segundo lugar, el remplazo de la médula ósea resulta en pan-
citopenia con inmunosupresión, trombocitopenia y anemia.
El tercer mecanismo se relaciona con el producto secretorio
de las células plasmáticas neoplásicas. Dichas células, como
sus homólogos normales, son susceptibles de producir inmu-
noglobulina, y la mayor parte de los casos se relaciona con
el componente M, una gammaglobulina monoclonal sérica
o urinaria. En el 75% de los pacientes se observa una cadena
ligera de inmunoglobulina monoclonal (proteína de Bence-Jo-
nes) en la orina. Cuando la concentración de dicha proteína es
elevada, puede precipitarse en los túbulos renales provocando
insuficiencia renal aguda. En algunas situaciones la proteína
se deposita en los tejidos como amiloide AL; también pueden
ocurrir síndromes de hiperviscosidad.
Normalmente, el diagnóstico se sospecha por los datos
clínicos y radiográficos y se confirma mediante biopsia de
médula ósea y electroforesis sérica. En el cuadro 8-15 se
enumeran los criterios diagnósticos. La médula ósea puede
mostrar un infiltrado intersticial u hojas confluentes de célu-
las plasmáticas con atipia de magnitud variable. Las células
C uadro 8-15. Criterios diagnósticos de la OMs para mielomas de

células plasmáticas
El diagnóstico requiere como mínimo de un criterio mayor

y uno menor, o tres criterios menores en un paciente con
enfermedad sintomática progresiva
Criterios mayores: plasmacitosis de la médula ósea de más de
30%
Plasmacitoma en la biopsia
Componente M
Suero: IgG > 3.5 g/dl; IgA > 2 g/dl
Orina: 1 g/24 h de proteína de Bence-Jones
Criterios menores: plasmacitosis de la médula ósea (10 a 30%) Figura 8-41. Biopsia de la médula ósea por trepanación en el mieloma
Componente M presente, pero menos que arriba múltiple. A) La coloración con hematoxilina y eosina muestra hojas
Lesiones óseas líticas confluentes de células plasmáticas atípicas. B) Las células plasmáticas
Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50% de lo normal), neoplásicas sólo se colorean para cadena ligera kappa mediante estudio
IgG < 600 mg/dl; IgA < 100 mg/dl; IgM < 50 mg/dl inmunocitoquímico, de modo que son monoclonales. C) La misma
población de células es negativa para la cadena ligera lambda.
plasmáticas monoclonales sólo tienen la capacidad de produ- anemia, trombocitopenia y disminución del recuento
cir la cadena ligera, una característica que puede explotarse leucocítico; provocan fatiga, hemorragia y aumento de
en la determinación de la monoclonalidad (fig. 8-41). Del 15 la susceptibilidad a las infecciones.
al 40% de los pacientes presenta monosomía 13. La leucemia es una enfermedad maligna caracterizada
A pesar del tratamiento, el mieloma de células plasmáti- por incremento de los leucocitos en la circulación pe-
cas es de pronóstico ominoso, con una media de superviven- riférica como resultado de la proliferación clonal de las
cia de tres años. Una pequeña proporción de pacientes puede células madre de la médula ósea.
sobrevivir 10 años. Algunos individuos que se presentan con Hay muchos tipos de leucemia y linfoma, con diferen-
concentraciones séricas bajas de paraproteína, tienen menos tes presentaciones clínicas y pronósticos; el diagnóstico
de 10% de células plasmáticas monoclonales en la médula exacto es complejo y exige correlacionar datos morfo-
ósea, pero no muestran los datos clínicos del mieloma ni le- lógicos, inmunofenotípicos, citogenéticos y clínicos.
siones óseas. Esta enfermedad se llama gammapatía monoclo- Muchos linfomas y leucemias son curables con los tra-
nal de importancia indeterminada (MGUS), y su prevalencia tamientos modernos.
es alta (3%) después de los 60 años de edad. La mayoría de
los pacientes no requiere de tratamiento, aunque en el 25%
se presentará mieloma de células plasmáticas o amiloidosis. AGRADECIMIENTOS
El plasmacitoma solitario es un tumor de los huesos o
Deseamos agradecer la contribución del profesor CJLM
la parte alta de las vías respiratorias compuesto de células
Meijer, VU University Medical Center, Amsterdam, por
plasmáticas monoclonales idénticas a las del mieloma de
sus aportaciones al primer borrador de este capítulo. Agra-
células plasmáticas. Como estas lesiones son localizadas, la
decemos a los Dres. Mike Leach, Noelle O’Rourke, Grant
radioterapia suele inducir la curación en una proporción im-
McQuaker su ayuda con las figuras y las historias de caso.
portante de los afectados. El 50% de los pacientes padecerá
de mieloma de células plasmáticas en el transcurso de 10
años, luego de la presentación inicial. LECTURAS ADICIONALES
Bain BJ, Clark DM, Lampert IA, Wilkins BS. Bone Marrow
RESUMEN Pathology, 3rd edn. Oxford: Blackwell Science, 2001.
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essential Haematology,
Las enfermedades que afectan al sistema linforreticular 5th edn. Oxford: Blackwell Science, 2006.
y la médula ósea son frecuentes y se presentan de muy Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health
diversas maneras. Organization Classification of Tumours. Pathology and
Las enfermedades que afectan a los ganglios linfáticos Genetics of Tumours of the Haemopoeitic and Lymphoid
generalmente conllevan linfadenopatía e incluyen en- tissues. Lyon: IARC Press, 2001.
fermedades reactivas, como tuberculosis y sarcoidosis, Knowles DM (ed). Neoplastic Haematopathology. Lippincott,
además de trastornos neoplásicos, como carcinoma me- 2nd edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001.
tastásico o linfoma. Stansfeld AG, d’Ardenne AJ. Lymph Node Biopsy Inter-
El linfoma es un tumor maligno derivado de linfocitos pretation, 2nd. edn. Edinburgh: Churchill Livingstone,
que puede afectar los ganglios linfáticos o sitios extra- 1992.
ganglionares. Weiss LM (ed). Pathology of Lymph Nodes. Contemporary Is-
La médula ósea puede ser afectada por trastornos con- sues in Surgical Pathology, Volume 21. Edinburgh: Chur-
génitos, infecciosos, autoinmunitarios y neoplásicos chill Livingstone, 1996.
que provocarán insuficiencia de magnitud variable. Las Wilkins BS, Wright DH. Illustrated Pathology of the Spleen.
consecuencias de la insuficiencia de la médula ósea son Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
9
David A Levison, D Gordon McDonald y Francis A Carey
•l La cavidad bucal, las glándulas 221 •l El apéndice 257

salivales y la orofaringe •l El ano 257
•l El esófago 230 •l El peritoneo 258
•l El estómago 234 •l Resumen 259
•l Los intestinos 244 •l Lecturas adicionales 259
LA CAVIDAD BUCAL, LAS GLÁNDULAS

SALIVALES Y LA OROFARINGE
La cavidad bucal
Esmalte
La cavidad bucal está sujeta a los mismos tipos de lesiones
que se pueden presentar en otros sitios del cuerpo, pero éstas
Dentina
a menudo muestran características distintivas peculiares a la
boca. Además, existen varias lesiones específicas relaciona-
das con los dientes y sus tejidos de sostén. La caries dental Encía
y la inflamación crónica inespecífica de los tejidos blandos
relacionados con los dientes son, probablemente, las enfer-
Pulpa
medades más frecuentes del género humano, se producen
principalmente por bacterias bucales. Se encuentra una flora
Cemento
bacteriana muy compleja en la saliva, la cual se adhiere al
epitelio, y se deposita sobre las superficies de los dientes. La
placa dental sobre los dientes consta de muchos tipos de bac- Odontoblastos
terias en una matriz orgánica de origen salival y bacteriano.
Ésta puede calcificarse y formar sarro dental.
Membrana
periodontal
Los dientes
Constan de tres tejidos calcificados especializados (fig. 9-1). Hueso
La dentina es una capa gruesa de tejidos colagenosos calcifica- alveolar
dos que rodean a los tejidos blandos de la pulpa. El esmalte,
que forma la capa externa dura de la corona, es acelular,
consiste en su mayor parte de cristales de apatita de calcio
en una matriz orgánica delicada. El cemento se encuentra
sobre la dentina de la raíz. En el vértice de cada raíz hay uno
o más orificios a través de los cuales los vasos y nervios entran Orificio apical
a la pulpa. Figura 9-1. El diente y sus tejidos de sostén.
222 EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Caries dental están ocurriendo dentro de los confines rígidos de la cavidad

de la pulpa, hay aumento de la presión debido al exudado
inflamatorio. Por ende, la pulpitis aguda es muy dolorosa. El
Puntos clave dolor propio de la pulpitis está poco localizado, y los pacientes
a menudo no pueden indicar cuál diente es el afectado. Si la
• La caries dental es una enfermedad bacteriana, relacio-
inflamación se disemina hacia el ligamento periodontal apical,
nada con placa dental adherente.
el paciente puede localizar el diente afectado, y se hace hiper-
• La placa se forma en áreas de estancamiento en fisuras
sensible a la percusión. Si la afectación para la pulpa es menos
y entre los dientes.
• La desmineralización ácida del esmalte lleva a cavitación. grave, el resultado puede ser pulpitis crónica. La pulpa puede
sufrir necrosis después de presentar pulpitis aguda o crónica.
• Las bacterias invaden la dentina y causan pulpitis (dolor
En clínica, un diente desvitalizado carece de lustre, y puede
de diente).
tener alteraciones del color por lixiviación de productos de la
pulpa necrótica hacia la dentina. En niños, una cavidad caria-
da grande que penetra con rapidez a la pulpa puede dar por
La caries dental es la destrucción progresiva, por bacterias y resultado una abertura grande hacia la cavidad de la pulpa, lo
sus productos, de los tejidos calcificados de los dientes ex- que lleva a pulpitis abierta a partir de la cual puede drenar el
puestos al ambiente bucal. La caries en sí, y la inflamación exudado. El tejido de granulación de la pulpa puede exten-
consiguiente de la pulpa dental, son las causas más frecuentes derse como un pólipo hacia la cavidad cariada.
de pérdida de dientes entre los 40 y 60 años de edad. La caries
puede atacar cualquier superficie dental, pero por lo general Enfermedad periodontal
comienza en dos áreas principales de los dientes: las fisuras
sobre las superficies de oclusión o de mordida de los dientes
posteriores, y las áreas que se localizan entre los dientes (caries Puntos clave
proximal). Ambas son áreas de estancamiento relativo en las
• La enfermedad periodontal se produce por placa bac-
cuales es probable que se acumule placa bacteriana. Las bac-
teriana.
terias dentro de la placa producen diversos ácidos orgánicos; el
• Hay inflamación crónica con pérdida neta de tejido.
pH resultante depende de factores como el grosor de la placa
y la concentración de azúcares en la dieta. El ataque inicial • La inflamación y la pérdida de tejido comprenden proce-
sos complejos mediados por mecanismos inmunitarios.
del esmalte es por el ácido, que produce descalcificación. Al
• La destrucción del ligamento periodontal causa pérdida
principio este es un proceso indoloro, pero, a medida que la
de dientes.
lesión se extiende a través del esmalte, se afectan la dentina
y la pulpa, y empieza a haber dolor de dientes o muelas. Las
bacterias no entran al esmalte sino hasta que la descalcificación La enfermedad periodontal afecta a las encías, el ligamento
ha debilitado tanto la estructura, que se rompe y forma una periodontal, y el hueso relacionado. La inflamación aguda de
caries. Las bacterias inicialmente penetran en los túbulos de la las encías se puede originar por diversas causas físicas, quí-
dentina, pero después causan ablandamiento y deformación de micas e infecciosas. La gingivitis ulcerosa necrosante aguda
la dentina por medio de una combinación de descalcificación (infección de Vincent) es una enfermedad bien documen-
y desdoblamiento proteolítico de la matriz de colágeno. La tada en la cual hay necrosis de las papilas interdentales, con
dentina careada se torna de color amarillo por absorción de diseminación variable hacia otras partes de las encías. Hay
pigmento desde productos metabólicos bacterianos, y desde crecimiento excesivo de dos microorganismos comensales,
la boca. A continuación, el proceso se extiende a través de la Fusobacterium fusiforme y Borrelia vincentii, pero no está clara
dentina hacia la pulpa dental. La caries también puede em- la relación exacta de éstos con la enfermedad. Se observa un
pezar en el cuello del diente, a menudo al afectar el cemento tipo similar pero más destructivo de gingivitis en el síndrome
y luego la dentina o, si el cemento es deficiente, al atacar de inmunodeficiencia adquirida (sida).
de manera directa la dentina. Esta forma de caries es más La periodontitis crónica (fig. 9-2) se observa muy a me-
frecuente en pacientes de edad avanzada en quienes suele nudo; la frecuencia y la gravedad se incrementan con la edad.
haber involución de las encías. Durante las etapas tempranas Es la principal causa de pérdida de dientes en individuos de
de la caries del esmalte el daño es reversible, pero a partir de edad avanzada. Participan varios factores locales y sistémicos,
entonces la caries del esmalte y la dentina es progresiva salvo pero el más importante de éstos es la placa bacteriana alrede-
en circunstancias poco comunes en las cuales hay autolimpieza dor del cuello del diente. Por conveniencia clínica las lesiones
del área, y las lesiones pueden detenerse. se dividen en gingivitis crónica, en la cual la enfermedad está
confinada a las encías, y periodontitis crónica, en la cual la
Pulpitis enfermedad afecta los tejidos más profundos, lo que origina
La pulpa dental es un tejido conectivo vascular confinado den- disminución de las encías. Se han descrito muchos meca-
tro de la cavidad de la pulpa y los conductos de la raíz en la nismos de destrucción de tejido, que involucran leucocitos
dentina. La pulpitis es la lesión de la pulpa más frecuente y polimorfonucleares, macrófagos, y mecanismos inmunitarios
de mayor importancia clínica. Ocurre más a menudo debido a tanto humoral como mediado por células. Es probable que
extensión del proceso carioso hacia la dentina y después hacia todos éstos se encuentren operando en situaciones diferentes.
la pulpa. La lesión física, como el calor y la irritación química Las etapas más tardías de la enfermedad comprenden resor-
por materiales de empastes, también puede dar lugar a pulpi- ción osteoclástica del hueso alveolar que apoya a los dientes.
tis, la cual puede ser aguda o crónica. Dado que los cambios Con la formación de bolsas periodontales el surco gingival
LA CAVIDAD BUCAL, LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y LA OROFARINGE 223
se profundiza. Con poca frecuencia hay exacerbación aguda

de infección en esas bolsas, lo cual puede dar paso a la for-
mación de un absceso periodontal.
Figura 9-2. Periodontitis crónica, con enrojecimiento y tumefacción de las

encías relacionadas.
Patología periapical Figura 9-3. Radiotransparencia periapical, que indica resorción de hueso y
remplazo por tejido blando inflamatorio o un quiste.
Puntos clave
• La enfermedad periapical por lo general se produce por
pulpitis.
• El granuloma periapical origina una radiotransparencia
periapical.
• Un quiste periapical se forma a partir de un granuloma
periapical.
Los tejidos periapicales son el sitio de diversas lesiones re-

lacionadas con los vértices de la raíz de dientes. Las más
frecuentes de éstas surgen por diseminación de infección
desde una pulpitis, a través de los orificios apicales del dien-
te, y alcanzan el ligamento periodontal. Esto puede originar
un absceso periapical agudo, una enfermedad muy dolorosa
que puede acompañarse de linfadenopatía cervical, fiebre y
malestar general. El material purulento abre trayectorias a
través del hueso adyacente y, después de que se origina una
solución de continuidad del periostio, se forma un absceso
en el tejido blando —un flemón, que posteriormente dre-
na secreción. Con mayor frecuencia, luego de pulpitis de
grado bajo, aparece un granuloma periapical. Éste consta
de una masa de tejido de granulación densamente infiltrada
por células inflamatorias crónicas. Hay resolución del hueso
circundante, que se puede observar en las radiografías como
una radiotransparencia periapical (fig. 9-3). La exacerbación
aguda puede originar un absceso periapical agudo secundario
y, por el contrario, puede aparecer un granuloma periapical
después de que un absceso periapical agudo ha madurado
y drenado. Los remanentes del epitelio odontogénico en el
tejido periapical pueden estimularse para crecer dentro de
un granuloma periapical, y éstos dan lugar a los más comunes
quistes de la mandíbula, un quiste periapical, también cono- Figura 9-4. Quiste periapical, hacia el cual se proyectan las raíces de un
cido como un quiste radicular o un quiste dental (fig. 9-4). molar con una restauración con amalgama grande.
Quistes de la mandíbula revestidos de epitelio Los quistes derivados de epitelio no odontogénico son
menos frecuentes. El quiste nasopalatino surge en la línea
Puntos clave media de la parte anterior del paladar duro. El quiste naso-
labial es muy raro y se presenta como una tumefacción de
• Casi todos los quistes de la mandíbula se derivan del tejido blando en el ala de la nariz.
epitelio odontogénico.
• Los quistes de la mandíbula pueden ser inflamatorios Otras enfermedades relacionadas con los dientes
o estar vinculados con el desarrollo.
El desarrollo de los dientes empieza alrededor de los tres me-
• El queratoquiste odontogénico muestra propensión a ses de la vida intrauterina, y se extiende aproximadamente
recurrencia. durante 20 años hasta que se completa la formación de la
raíz de los terceros molares. Durante este periodo pueden
En la mandíbula existen varios tipos de quistes revestidos de ocurrir muchas anormalidades del desarrollo del número de
epitelio. Los más frecuentes se derivan de los tejidos epiteliales dientes, de la forma y el color, y de la estructura de elemen-
dentales. Estos quistes odontogénicos se subdividen en quistes tos de dientes individuales, y el tiempo de salida y muda
inflamatorios y se encuentran vinculados con el desarrollo, y se de dientes. Estas anormalidades se producen por diversos
clasifican con base en su posición en relación con los dientes. factores, tanto genéticos como ambientales. Un ejemplo de
El más frecuente es el quiste periapical antes descrito, que es enfermedad yatrogénica es la coloración permanente de los
un quiste inflamatorio que aparece a partir de un granuloma tejidos dentales calcificados causada por administración de
periapical. Si se extrae el diente afectado, el quiste puede algunas tetraciclinas durante el desarrollo de los dientes.
permanecer como un quiste residual. El quiste odontogénico Los tumores odontogénicos son lesiones raras, cuya ana-
vinculado con el desarrollo más frecuente es el quiste dentí- tomía patológica difiere ampliamente, derivados de los teji-
gero que se forma alrededor de la corona de un diente que dos blandos y duros dentales. Algunas de estas lesiones son
no ha logrado salir. Estrechamente relacionado es el quiste de neoplasias, pero muchas son hamartomas. El más importante
erupción que se presenta como una zona edematosa fluctuante es el ameloblastoma que es una neoplasia epitelial de aspecto
azulada sobre la corona de un diente que está emergiendo. distintivo. Los ameloblastomas son más frecuentes en la re-
Los quistes odontogénicos antes descritos están revestidos gión molar de la mandíbula y son localmente agresivos; sue-
de epitelio escamoso estratificado no queratinizado que pueden len producir destrucción ósea extensa (fig. 9-6). Los tumores
incluir algunas células secretoras de moco. Estos quistes gene- odontogénicos más frecuentes son los odontomas. Estas son
ralmente son asintomáticos a menos que presenten infección, lesiones hamartomatosas que contienen esmalte y dentina.
y pueden crecer hasta alcanzar varios centímetros, con conside- Un odontoma complejo consta de una masa desorganizada
rable destrucción ósea. Se deben diferenciar del queratoquiste de tejidos dentales, mientras que un odontoma compuesto
odontogénico el cual tiene un revestimiento epitelial escamo- consta de muchos dientes pequeños.
so estratificado queratinizado distintivo (fig. 9-5). Su relación
con los dientes es variable, y ocurre en cualquier lugar en la
mandíbula; el sitio más frecuente es en el área molar de la man-
díbula, a menudo con extensión hacia la rama vertical de la
mandíbula. La importancia de este quiste yace en la frecuencia
con la cual recurre luego de intentos de extirpación quirúrgica,
debido a la naturaleza friable del revestimiento y a la presencia
de pequeños quistes relacionados con el quiste mayor.
Figura 9-6. Ameloblastoma: secciones de este ejemplo muestran un

tumor parcialmente quístico con un nódulo tumoral sólido dentro de la
pared del quiste.
Mucosa bucal
La mucosa bucal está sujeta a muchos fenómenos adversos
físicos. Está expuesta a grandes números de microorganis-
mos, a alimentos y otros materiales introducidos a la boca;
el epitelio bucal tiene un índice alto de recambio celular. En
casi todas las lesiones de la mucosa bucal, el traumatismo
Figura 9-5. Revestimiento de queratoquiste odontogénico: una capa de una físico y la infección tienen una participación importante, y
célula de grosor de paraqueratina intensamente eosinófila sobre la superficie esto puede estar superpuesto, sobre una mucosa previamente
de epitelio escamoso estratificado benigno por lo demás ordinario. normal o anormal. No sorprende que estas circunstancias
produzcan cambios complejos en enfermedades que todavía C. albicans ocurre en varias situaciones. El algodoncillo es una
no se documentan, o no se entienden por completo. enfermedad aguda que se encuentra con mayor frecuencia en
niños de corta edad o en adultos debilitados, y se caracteriza
Anormalidades del epitelio bucal vinculadas por placas micóticas de color blanco desprendibles sobre el
con el desarrollo epitelio. La candidosis eritematosa se encuentra por debajo de
las dentaduras postizas superiores, y es una reacción inflama-
Salvo por la enfermedad de Fordyce (esto es, la presencia toria secundaria a hongos que se localiza principalmente en
de glándulas sebáceas amarillentas, pálidas, en la mucosa de
los intersticios de la superficie de adaptación de la dentadura
revestimiento, en especial los carrillos), las anormalidades
postiza. También pueden encontrarse hifas de Candida en
vinculadas con el desarrollo de la mucosa bucal son raras.
lesiones hiperqueratósicas adherentes, como en la candidosis
hiperplásica crónica (leucoplasia por Candida). Las infeccio-
Candidosis bucal nes bucales persistentes por Candida son un problema que se
Candida spp. forma parte de la flora bucal en aproximada- observa a menudo en sujetos con sida. La queilitis angular
mente la mitad de la población. Candida albicans es el micro- se describe como una lesión relacionada con Candida, pero
organismo más frecuente de ésta. La infección oportunista por suele relacionarse con otras causas contribuidoras.
HISTORIA DE CASO
MICOSIS BUCAL da de sangre por neoplasias. Se consideró que la causa de

la deficiencia de hierro se relacionó con dieta inadecuada
Una mujer de 60 años de edad se quejó de molestias en los en una anciana que vivía sola y cuyos recursos financieros
ángulos de la boca, y en la lengua. En clínica, se observó eran limitados. La deficiencia de hierro mostró respuesta
queilitis angular (fig. 9-7). La lengua estaba atrófica, con a la administración de hierro por vía oral. La micosis se
pérdida del modelo normal de papilas (fig. 9-8). La pa- trató con antimicóticos apropiados. Se diseñaron nuevas
ciente tenía prótesis dentarias completas, que había usado dentaduras postizas para aumentar la dimensión vertical,
durante varios años. El desgaste de los dientes había hecho en otras palabras, para abrir la boca un poco y evitar el es-
que el maxilar inferior se cerrara más allá de la posición
normal, y se observó una tendencia a escape de saliva hacia
la piel en los ángulos de la boca. El examen del paladar
reveló un área de color rojo e inflamada que correspondía
9-1
al esbozo de la dentadura postiza superior (fig. 9-9).

El examen microbiológico reveló crecimiento acen-
tuado de C. albicans en cultivos de muestras del ángulo
de la boca obtenidas con hisopo, y de la superficie de
adaptación de la dentadura postiza superior. Además, la
investigación hematológica reveló anemia microcítica, con
concentración de hemoglobina de 95 g/L.
Se efectuaron investigaciones para anemia por defi-
ciencia de hierro. No se encontró una fuente obvia de
pérdida de sangre. En particular, se excluyó posible pérdi-
Figura 9-8. Lengua atrófica: las papilas filiformes protuberantes del

dorso de la lengua están remplazadas por mucosa plana; las causas son
Figura 9-7. Queilitis angular: la inflamación y formación de fisuras en la infección crónica por Candida, infección aguda por Candida luego de
comisura labial suelen ser marcadores de infección crónica por Candida. antibioticoterapia, y diversas deficiencias de vitaminas/minerales.
HISTORIA DE CASO 226 EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
cape de saliva. También se hicieron recomendaciones a la

paciente acerca de la higiene de la dentadura postiza a fin
de mantenerla libre de colonización micótica. La situación
clínica se resolvió de manera satisfactoria.
Las lecciones por aprender a partir de este caso son:
las lesiones bucales a menudo tienen una causa mul-
tifactorial
es necesario considerar factores tanto locales como
sistémicos
el tratamiento de sólo algunos de los factores com-
prendidos tiene pocas probabilidades de resolver toda
la situación clínica
9-1
Figura 9-9. Candidosis eritematosa crónica: el modelo de inflamación

en el paladar duro que es un reflejo del contorno de la dentadura
superior sugiere fuertemente infección por Candida.
Infecciones virales
La infección viral más frecuente del epitelio bucal se produce
por el virus del herpes simple tipos I y II. La gingivoestoma-
titis herpética aguda se caracteriza por ulceración dolorosa
extensa y en ocasiones por malestar generalizado. Las infec-
ciones herpéticas secundarias o recurrentes se observan espe-
cialmente en uniones mucocutáneas alrededor de los labios y
la nariz, donde la fase inicialmente vesicular va seguida por
ulceración y formación de costras.
Ulceración bucal recurrente (ulceración aftosa)

Las úlceras cubiertas de fibrina, dolorosas, recurrentes, sean úni-
cas o en grupos, son un problema frecuente y problemático que
se dice sólo ocurre en alrededor del 20% de la población. No se
conoce por completo la causa determinada, pero algunos casos
tal vez se relacionen con deficiencias de vitaminas del complejo
B, deficiencia de hierro, y diversas alergias a alimentos.
Dermatosis
Varias enfermedades pueden afectar la piel y las mucosas.
Las manifestaciones cutáneas de estas patologías se comentan
en el capítulo 18. Las características de la mucosa bucal son
similares, pero con frecuencia no están tan bien definidas,
lo que hace más difícil el diagnóstico. El liquen plano (fig.
9-10) es la más frecuente de las dermatosis que afectan la
boca. Otros ejemplos son pénfigo, penfigoide de mucosas,
eritema polimorfo, y lupus eritematoso.
Lesiones premalignas (en potencia malignas)

Figura 9-10. Liquen plano: una red parecida a encaje de estrías de color
blanco sobre la mucosa de los carrillos generalmente es simétrica; otras
Puntos clave lesiones del liquen plano son atrofia, erosiones y placas de color blanco
• La leucoplasia, placa de color blanco, plantea un riesgo (estas últimas a menudo en la lengua).
bajo de enfermedad maligna.
• La eritroplasia, placa de color rojo, plantea un riesgo
alto de enfermedad maligna.
• Mientras más grave es la displasia en el estudio al mi- La leucoplasia y la eritroplasia son lesiones potencialmente
croscopio, mayor es el riesgo de enfermedad maligna. malignas. La leucoplasia (fig. 9-11) es un término descrip-
• Los sitios de alto riesgo para cambio maligno son el piso tivo clínico para una placa de color blanco que no puede
de la boca y las partes ventral y lateral de la lengua. atribuirse a alguna enfermedad específica, y la eritroplasia
es el término análogo para las placas eritematosas de color
rojo, las cuales son menos frecuentes. Éstas no son entidades lomas piógenos son una masa de tejido de granulación que se
patológicas, y cubren diversos cambios histológicos. La leu- produce por irritación en cualquier sitio intrabucal, pero más
coplasia se debe a queratinización de un sitio normalmente a menudo en las encías, que se caracteriza como épulis vascu-
no queratinizado, o hiperqueratosis de un sitio donde en lar, o durante el embarazo, como un épulis del embarazo. El
circunstancias normales hay queratina. El tabaquismo y la épulis de células gigantes es una lesión distintiva que consta
irritación por fricción son factores causales frecuentes, pero de abundantes células gigantes multinucleadas en un estroma
muchos casos son de origen desconocido, o idiopáticos. En vascular. El épulis de células gigantes es una lesión superficial
el estudio histológico, el epitelio puede mostrar acantosis con afección ósea mínima, pero las lesiones intraóseas, como el
o atrofia, y hay un infiltrado inflamatorio variable. Una pe- granuloma de células gigantes o la osteítis fibrosa quística en
queña proporción de leucoplasias, y muchas eritroplasias, el hiperparatiroidismo, pueden imitar un épulis de células gi-
muestran displasia. Mientras más grave es la displasia en un gantes si se extienden y afectan los tejidos blandos gingivales.
caso individual, mayor es la probabilidad de progresión hacia
carcinoma. En el piso de la boca y en la superficie ventral y Tumores de la mucosa bucal
los bordes laterales de la lengua, la leucoplasia muestra más
propensión a transformación maligna, particularmente en
ancianos. La leucoplasia que surge sobre un epitelio atrófico Puntos clave
o que se muestra como áreas de color blanquecino sobre un • La incidencia de cáncer bucal se está incrementando.
fondo eritematoso y la leucoplasia no homogénea, también • El cáncer bucal tiene pronóstico ominoso si no se trata
tienen más probabilidades de evolucionar hacia carcinoma. en etapas tempranas.
• Los cánceres bucales pequeños son principalmente de
color eritematoso.
• El piso de la boca es un sitio de alto riesgo para cánceres
pequeños asintomáticos.
• Los cánceres de mayor tamaño generalmente afectan
la lengua.
• La propagación linfática se relaciona con mal pronóstico.
Los papilomas de células escamosas pueden ocurrir en cual-

quier sitio intrabucal. Se producen por el virus del papiloma
humano, y su incidencia está aumentando. El carcinoma de
células escamosas explica más del 90% de las enfermedades
malignas bucales. Pese al hecho de que debe ser posible el
reconocimiento temprano, muchos cánceres bucales tienen
mal pronóstico porque los tumores no se diagnostican a tiem-
Figura 9-11. Leucoplasia: placa de color blanco irregular sobre la encía, po y no se tratan cuando son pequeños. Es necesario distin-
debida a la producción de queratina por el epitelio escamoso gingival. guir entre cáncer de labio y cáncer intrabucal. El cáncer del
labio inferior se presenta como una úlcera que no cicatriza
Pigmentación
La pigmentación más frecuente de la mucosa bucal es la
exógena debida a un tatuaje por amalgama. Los melanocitos
son más numerosos en el epitelio bucal que en la piel, pero
producen con menos frecuencia melanina. La pigmentación
con melanina, en especial de las encías, se observa relaciona-
da con la cantidad de pigmentación de la piel, y es más fre-
cuente en razas de color. La melanosis reactiva o secundaria
se observa en fumadores, después de dermatosis crónicas, y
en la enfermedad de Addison. La pigmentación inexplicable
en la boca siempre debe considerarse con sospecha, puesto
que puede estar relacionada con un melanoma maligno, par-
ticularmente en el paladar, en donde tiene mal pronóstico.
Tumefacciones de tejidos blandos

Los crecimientos excesivos fibrosos de la mucosa bucal
son una respuesta frecuente a la irritación crónica. Un épulis es
una tumefacción localizada de las encías. El tipo frecuente
es una reacción a irritación crónica, por ejemplo, por sarro
dental (placa calcificada) o el borde áspero de una caries o Figura 9-12. Cáncer de labio: carcinoma de células escamosas que se
un empaste. Consta de una masa de tejido fibroso celular a presenta como un tumor parecido a baya sobre la cara mucosa del labio
menudo con formación de tejido óseo metaplásico. Los granu- inferior.
o como una masa pequeña (fig. 9-12). La exposición a la luz lacionan con causas obvias, o que no muestran respuesta a la
solar es el agente causal más frecuente. Esos tumores crecen, eliminación de dichas causas. La incidencia de cáncer intrabu-
y emiten metástasis hacia ganglios linfáticos, con lentitud. cal se está incrementando en Europa, probablemente debido
Los carcinomas intrabucales por lo general tienen peor pro- al aumento del tabaquismo y el consumo de alcohol.
nóstico mientras se originen en una localización más posterior
de la boca. Aunque algunos parecen desarrollarse a partir de Las glándulas salivales
lesiones premalignas reconocidas, más de tres cuartas partes
de los carcinomas en países desarrollados surgen en mucosa
clínicamente normal. Las lesiones más tempranas son de color Puntos clave
rojizo más que blanco, y son asintomáticas. Se originan más a • La parotiditis es una infección viral frecuente de las
menudo en el piso de la boca (fig. 9-13) o en el área del paladar glándulas salivales mayores.
blando. Los tumores de mayor tamaño afectan más a menudo • Los mucoceles surgen a partir de traumatismo que cau-
los bordes laterales de la lengua (fig. 9-14). La diseminación ini- sa escape de moco.
cial del cáncer bucal consta de propagación local hacia tejidos • La sialoadenitis crónica comprende infección endógena
adyacentes. Esto va seguido por diseminación hacia ganglios consecutiva a obstrucción de conducto.
linfáticos locales, que se relaciona con un peor pronóstico. La • El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoin-
propagación hematógena es una complicación tardía. munitaria.
Existen tres pares de glándulas salivales principales: paróti-

das, submaxilares y sublinguales, además de abundantes glán-
dulas salivales menores intrabucales. La lesión de las glándulas
salivales menores que se observa más a menudo es el mucocele
(fig. 9-15). El sitio más frecuente es el labio inferior. La lesión
se debe a escape de moco desde un conducto dañado que se
encuentra rodeado por tejido de granulación. Una ránula es
una variante de mayor tamaño que ocurre en el piso de la
boca y que afecta los conductos sublinguales.
Figura 9-13. Cáncer ―temprano‖ del piso de la boca: carcinoma de células

escamosas que se presenta como una úlcera pequeña que no cicatriza en el
piso de la boca; esta es un ―área de alto riesgo‖ para la aparición de cáncer
bucal, particularmente en fumadores que consumen bebidas alcohólicas.
Figura 9-15. Mucocele del labio inferior: un quiste de color gris-azulado

inmediatamente por debajo de la mucosa labial, causado por daño del
conducto de una glándula salival menor, y liberación de jugo salival hacia
los tejidos conectivos laxos del labio; la lesión traumática del labio por el
diente después de una caída es típica.
Lesiones inflamatorias
La parotiditis es la lesión inflamatoria aguda de las glándulas
Figura 9-14. Cáncer de lengua avanzado: el carcinoma de células
salivales más frecuentemente observada. Esta infección viral
escamosas típicamente se presenta como una masa parecida a placa,
tiene un periodo de incubación de tres semanas, y los indivi-
indurada, en las caras ventral y lateral de la lengua.
duos infectados secretan el virus en la saliva durante alrededor
de una semana antes de que sea evidente el principal sínto-
El tratamiento exitoso del carcinoma de células escamosas ma de tumefacción dolorosa de glándulas salivales, y durante
de la boca depende del diagnóstico temprano. Es importante apenas más de una semana a partir de los síntomas iniciales.
obtener biopsia de lesiones de la mucosa bucal que no se re- Generalmente hay afección de ambas glándulas parótidas, y a
veces también de las glándulas submaxilares. El agrandamiento ciación muy variados, con combinaciones de epitelio glandular
de las glándulas salivales por lo general disminuye sin daño per- y mioepitelio (fig. 9-16). Los tumores muestran encapsulación
manente de las glándulas. La parotiditis puede acompañarse de variable, y si se tratan de manera inapropiada, particularmente
orquitis o de pancreatitis. El virus de la parotiditis también es en la parótida, el tumor residual puede dar lugar a recurrencias
una causa relativamente frecuente de meningitis aséptica. múltiples de las cuales el paciente quizá nunca se cure. Otra
La parotitis supurativa es una infección rara causada por complicación es la posibilidad de que con el tiempo surja adeno-
cocos piógenos, y puede ocurrir como una complicación carcinoma en alrededor de 10% de los adenomas pleomorfos.
posoperatoria en pacientes deshidratados. También puede
observarse en ancianos debilitados, a veces como una secuela
de septicemia. La sialoadenitis crónica surge como una infec-
ción endógena relacionada con obstrucción, y puede ocurrir
en las glándulas parótidas o submaxilares. En estas últimas
suele relacionarse con cálculos salivales. La sialoadenitis lleva
a atrofia con pérdida acinar y fibrosis intersticial notorias.
Síndrome de Sjögren
Es una enfermedad autoinmunitaria en la cual hay una exo-
crinopatía generalizada. La afección es más frecuentemente
observada en las glándulas salivales y lagrimales. Es la segun-
da enfermedad autoinmunitaria más frecuente para órganos
no específicos. Los pacientes se quejan de resequedad de la
boca (xerostomía) y de los ojos (xeroftalmía). La reseque-
dad de los ojos y de la boca puede ocurrir de manera aislada
(síndrome sicca o síndrome de Sjögren primario), o como
un síndrome de Sjögren secundario relacionado con otra en- Figura 9-16. Adenoma pleomorfo (a la izquierda) separado del tejido
fermedad autoinmunitaria, no específica para órgano, con de la parótida normal (a la derecha) por una cápsula delgada de tejido
mayor frecuencia artritis reumatoide. La biopsia de glándulas colagenoso. El adenoma pleomorfo es una neoplasia epitelial benigna
salivales menores del labio inferior, que muestra infiltración de ―modelos mixtos‖, aquí representada como glándulas fusionadas
linfocítica focal, se usa como un recurso diagnóstico. En las (izquierda) y tejido parecido a cartílago con células fusiformes (centro).
glándulas mayores, en particular las parótidas, hay pérdida
de ácinos e infiltración extensa de linfocitos. Esto puede dar
Las neoplasias malignas más frecuentes son el carcinoma
tumefacción parotídea obvia. En casos de larga evolución hay
adenoideo quístico y el carcinoma mucoepidermoide que,
riesgo de aparición de linfoma maligno en la parótida.
juntos, representan aproximadamente el 10% de las neo-
Tumores del epitelio de las glándulas salivales plasias salivales. Los carcinomas adenoideos quísticos sue-
len mostrar un patrón de crecimiento cribiforme distintivo.
Muestran una tendencia particular a diseminación local, y
Puntos clave son difíciles de erradicar quirúrgicamente. Los carcinomas
mucoepidermoides muestran una mezcla variable de epite-
• Las neoplasias de glándula salival epiteliales son un gru- lios escamoso y glandular. Son tumores de conducta variable
po complejo, en su mayor parte benigno. que pueden presentar invasión local, y a veces se diseminan
• El 80% de los tumores de glándula salival afectan a la hacia ganglios linfáticos locales.
parótida.
• Los adenomas pleomórficos explican más del 70% de La orofaringe
los tumores.
• Hay una incidencia relativa más alta de carcinomas en Infecciones de la orofaringe
glándulas menores. La faringoamigdalitis y la amigdalitis se producen por in-
fección. Streptococcus pyogenes es una causa frecuente de
faringoamigdalitis en niños, mientras que en adultos es más
Estos tumores son poco frecuentes y comprenden alrededor frecuente la infección por diversos virus. La infección estrep-
del 2% de los tumores en seres humanos. Alrededor del 80% tocócica puede preceder a fiebre reumática o glomerulonefri-
ocurre en la glándula parótida, 10% de cada uno se localiza tis. La mononucleosis infecciosa, fiebre glandular, se produce
en las glándulas submaxilares y salivales menores. La clasifi- por virus de Epstein-Barr y es una causa de linfadenopatía.
cación de los tumores de glándulas salivales es compleja y no Puede llevar a una faringoamigdalitis en particular proble-
es por completo satisfactoria. Se han identificado alrededor mática en adolescentes y adultos jóvenes.
de 17 tipos de tumores benignos y 22 tipos de tumores ma- La difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae, es una
lignos. Aproximadamente el 85% de los tumores es benigno. inflamación aguda que afecta con mayor frecuencia la cavidad
Se encuentra una frecuencia relativa más alta de variantes bucal, el paladar blando y las amígdalas. En el pasado era una
malignas en las glándulas salivales menores. enfermedad grave que causaba la muerte, pero los programas
Con mucho, la neoplasia más frecuente de glándulas saliva- de inmunización son en gran parte el origen de la incidencia
les es el adenoma pleomorfo, que muestra patrones de diferen- disminuida actual de difteria en muchas partes del mundo.
Tumores de la orofaringe Atresia

Los más importantes son los carcinomas y los linfomas. El Tanto el esófago como la tráquea se derivan del intestino an-
tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas, terior embrionario. Las anormalidades congénitas del esófago
y tiene similitudes con el cáncer bucal al estar relacionado y la tráquea suelen estar relacionadas. Se reconocen quis-
con tabaquismo. En la orofaringe puede ocurrir un carci- tes de duplicación, los cuales se encuentran revestidos por
noma nasofaríngeo poco diferenciado que se relaciona con epitelio escamoso o respiratorio. Más importante, la atresia
el virus de Epstein-Barr. Es poco frecuente en personas de esofágica es una causa de disfagia neonatal, que depende
raza blanca, pero tiene una incidencia mucho más alta en de falta de canalización (formación de la luz) del esófago.
individuos originarios del sur de China. En la orofaringe se Esta malformación suele relacionarse con la presencia de una
pueden observar diversos tipos de linfoma, generalmente fístula traqueoesofágica y riesgo alto de neumonía neonatal
linfoma no Hodgkin. por aspiración (fig. 9-17).
EL ESÓFAGO
Estructura y función normales
El esófago, cuya longitud promedio es de 25 cm, es un tubo
muscular con origen bien definido a partir del cartílago cri-
coides. Su función es simple: conduce el alimento desde la
Tráquea
faringe hacia el estómago. Esta acción se refleja en su es-
tructura. El revestimiento mucoso consta de epitelio plano
Esófago
escamoso estratificado, mientras la submucosa subyacente
incluye abundantes glándulas mucinosas, las cuales lubrican
el revestimiento. La capa muscular es prominente; está dis-
puesta, en su mayor parte, como en el resto del intestino,
en capas circular interna y longitudinal externa. En la parte
proximal existen fibras de músculo estriado (voluntarias),
que contribuyen con el esfínter esofágico superior, lo que
permite el inicio voluntario de la deglución. El llamado es-
fínter esofágico inferior corresponde en realidad al músculo Diafragma
liso de la pared que actúa bajo el control del sistema nervioso
autónomo para prevenir el reflujo del contenido gástrico.
No hay un esfínter inferior anatómico definido con claridad.
Debido en parte a esto, el extremo inferior del esófago está
Estómago
menos bien definido que el superior.
Como consecuencia de la sencillez de su función, el esó-
fago produce una gama relativamente limitada de síntomas
Figura 9-17. En la variante de atresia esofágica que se observa más a
en presencia de enfermedad. El dolor de tipo ardoroso re-
menudo, la parte alta del esófago es un tubo con extremo ciego, mientras
trosternal, propio de la pirosis es un efecto del reflujo del que la parte baja está en comunicación con la tráquea.
contenido gastroduodenal hacia el esófago. La disfagia es
un síntoma importante y a veces siniestro (véase Neoplasia,
pág. 233). La enfermedad esofágica también es una causa Acalasia
importante de hematemesis (vómito de sangre). La palabra acalasia proviene del término griego que significa
―falta de relajación‖; esta es una buena descripción de este
Anormalidades congénitas, trastornos trastorno, el cual se caracteriza por relajación inadecuada del
de la motilidad, y anormalidad vascular esfínter esofágico inferior funcional. El origen de la misma
es desconocido, y puede presentarse a cualquier edad, por lo
general con disfagia y regurgitación de material alimentario
Puntos clave no digerido. La neumonía por aspiración es un problema
importante. En el estudio microscópico la enfermedad se
• La atresia, con fístula traqueoesofágica o sin ella, ocurre caracteriza por una reducción del número de neuronas en
en recién nacidos. el plexo muscular (mientérico), el cual se localiza en la par-
• La acalasia es un trastorno motor del esfínter esofágico te baja del esófago. En la enfermedad avanzada, la parte
inferior. proximal del esófago puede mostrar dilatación, inflamación
• La hernia hiatal muestra fuerte vínculo con reflujo de y ulceración. Además existe incremento del riesgo de carci-
ácido. noma. Otras enfermedades que pueden llevar a pérdida de
• Las várices esofágicas son una causa importante de he- la motilidad de la parte inferior del esófago son: esclerosis
morragia de la parte alta del tubo digestivo en presencia sistémica (fibrosis y atrofia musculares) y tripanosomiasis
de hipertensión portal. sudamericana (enfermedad de Chagas, en la cual se observa
infección parasitaria directa de las neuronas mientéricas).
EL ESÓFAGO 231
Hernia hiatal
Corresponde a una anormalidad adquirida definida como una
localización anormal de la unión esofagogástrica, y parte del
cardias gástrico se encuentra por encima del diafragma. En
el pasado se creía que se debía a un acortamiento congénito
del esófago, pero ahora se considera que se debe a una com-
binación de la debilitación del diafragma y a un aumento de
la presión intraabdominal. En consecuencia, se relaciona con la
dieta occidental, y en particular con la obesidad. En una anor-
malidad menos frecuente, que se puede observar en la hernia
paraesofágica o hernia hiatal ―rodante‖, parte del estómago
sobresale hacia el mediastino al lado del esófago (fig. 9-18).
(A) (B)
Esófago
Unión esofagogástrica
Diafragma
Estómago
Figura 9-18. Hernia hiatal. A) En una hernia hiatal deslizante hay

―tracción‖ de la parte proximal del estómago hacia el mediastino. B) En la
variante ―rodante‖, parte del fondo del estómago sobresale a través de un
orificio diafragmático anormalmente grande.
El principal efecto clínico de la hernia hiatal es la pérdi- Figura 9-19. Várices esofágicas. Venas esofágicas inferiores notoriamente
da del mecanismo del esfínter esofágico inferior, lo cual se dilatadas en un paciente que murió por los efectos de la cirrosis.
refleja en esofagitis por reflujo.
Divertículos enrojecimiento de la mucosa, generalmente se origina por la

Las eventraciones anormales de la pared esofágica pueden irritación química por reflujo del contenido gastroduodenal
ocurrir por pulsión (incremento de la presión intraesofágica, (esofagitis por reflujo). Un número limitado de agentes in-
como puede suceder en la acalasia), o por tracción (desde fecciosos (Candida, virus del herpes simple) pueden ser una
una neoplasia o un foco inflamatorio externo). Los diver- causa directa de esofagitis. El esófago puede quedar afectado
tículos pueden producir regurgitación de alimento, o quedar en la enfermedad de Crohn y en la esclerosis sistémica. La
distendidos, o en ambos casos producir la disfagia. obstrucción esofágica (ya sea por tumor, acalasia) lleva a una
esofagitis proximal secundaria.
Várices
Esofagitis por reflujo
El drenaje venoso del esófago se efectúa mediante una red
de venas que yacen en el tejido laxo de la adventicia. En el El epitelio escamoso esofágico no está bien predispuesto para
extremo inferior, parte de la sangre drena desde este plexo afrontar los efectos perjudiciales del jugo gástrico (una potente
hacia el sistema venoso porta. En la hipertensión venosa por- mezcla de ácido, pepsina, y pequeñas cantidades de ácidos
tal (que se observa con mayor frecuencia en relación con biliares y tripsina). El principal mecanismo de defensa natural
cirrosis hepática), la presión retrógrada en este sistema pue- es la integridad funcional del esfínter esofágico inferior. Éste
de llevar a dilatación masiva de venas submucosas (várices puede quedar alterado por aumento de la presión intraabdo-
esofágicas) (fig. 9-19). La posición superficial de las váricesminal (p. ej., obesidad, embarazo), y por relajación o incom-
hace que tengan propensión particular a rotura, a menudo petencia intrínseca del esfínter muscular (consumo de alco-
con hemorragia desastrosa. hol, tabaquismo, hernia hiatal). Otros mecanismos, como el
tiempo de depuración de ácido, tal vez tienen importancia en
Enfermedad inflamatoria la determinación de la gravedad de la enfermedad. El proble-
ma se complica más porque algunos pacientes que presentan
La inflamación del esófago, la cual se manifiesta en la endos- manifestaciones importantes graves de la enfermedad (p. ej.,
copia por los signos principales que consisten en congestión y ulceración) no tienen antecedente de pirosis, mientras que los
individuos que presentan síntomas notorios, con reflujo proba- principal importancia del esófago de Barrett yace en que sin
do, pueden no mostrar datos histológicos de inflamación. duda se relaciona con aumento del riesgo de progresión hacia
El reflujo causa daño del epitelio escamoso superficial. adenocarcinoma. En el estudio al microscopio, el epitelio
La pérdida de células origina hiperplasia de las células basa- cilíndrico puede mostrar una gama de aspectos; se reconocen
les compensadoras, y esto, junto con algo de exudación de tres modelos básicos:
células inflamatorias, constituye el cuadro histológico de la
de unión (que semeja al cardias gástrico)
esofagitis por reflujo. La enfermedad más grave lleva a com-
plicaciones como ulceración péptica esofágica y, en presencia del fondo gástrico (incluso con células secretoras de áci-
do y de pepsina)
de enfermedad de larga evolución, estrechez fibrosa esofági-
intestinal (con células caliciformes tipo intestino delgado).
ca; esta última ocurre en un trasfondo de ulceración crónica.
El esófago de Barrett es otra consecuencia importante del El seguimiento clínico ha mostrado que el tipo intestinal
reflujo gastroesofágico (véase más adelante). es el que se relaciona más a menudo con transformación
maligna. A veces pueden reconocerse cambios displásicos en
Causas infecciosas de esofagitis
especímenes de biopsias como un estadio intermedio entre el
El esófago muestra resistencia relativa a las infecciones, y la epitelio metaplásico y enfermedad maligna invasiva.
mayor parte de los casos de esofagitis infecciosas ocurre en
individuos con alteraciones inmunitarias. Candida albicans Problemas clinicopatológicos en el esófago de Barrett
es una causa micótica que se observa con relativa frecuencia, Cuando fue descrito por primera vez por Norman Barrett,
y que produce inflamación erosiva. Los virus, como el del un cirujano torácico en St. Thomas en Londres, a principios
herpes simple y el citomegalovirus pueden causar infecciones del decenio de 1950, se pensó que el epitelio cilíndrico en
en el esófago. esófago reflejaba un esófago corto congénito con ―tracción
ascendente‖ del estómago hacia el tórax. Ahora está claro
Esófago de Barrett que éste no es el caso. Existen dos problemas prácticos que se
relacionan importantemente en la identificación y el manejo
de este trastorno en la práctica clínica.
Puntos clave
Definición del límite normal inferior del epitelio escamoso
• El esófago de Barrett es una metaplasia glandular ad-
Por lo general se considera que la unión escamocilíndrica en
quirida del esófago.
individuos normales es sinónimo de la unión gastroesofágica,
• Se produce por reflujo del contenido gastroduodenal.
• Hay riesgo de progresión hacia adenocarcinoma. si bien algunos expertos declaran que los 1 a 2 cm distales del
esófago normal se encuentran revestidos por epitelio cilíndri-
co del tipo de la unión. Una fuente importante de confusión
es la identificación de la unión gastroesofágica en la práctica.
Algunos individuos con enfermedad por reflujo de larga evo-
Los endoscopistas se fundamentan en el aspecto parecido a
lución pueden presentar esta enfermedad que se caracteriza
por un cambio metaplásico en el epitelio esofágico desde un embudo en la transición desde el esófago tubular hacia
tipo escamoso estratificado hacia cilíndrico (glandular) (fig. el estómago, el cual tiene más espacio físico, y en el aspecto
9-20). La frecuencia de este cambio, que también se conoce del de los pliegues de la mucosa gástrica. Dado que estos
simplemente como esófago con epitelio cilíndrico (CLO), puntos de referencia son más bien flexibles en vida, en estu-
parece haberse incrementado durante los últimos 30 años. La dios publicados acerca del esófago de Barrett a menudo se
ha permitido un margen máximo de error aproximado de 1
a 5 cm antes de considerar anormal el epitelio cilíndrico en
la biopsia. Por tanto, no sorprende que la prevalencia infor-
mada de la enfermedad en la endoscopia haya sido reportada
en forma muy variada. En fecha más reciente, algunos inves-
tigadores han intentado evitar los problemas anatómicos al
redefinir el esófago de Barrett como la presencia de epitelio
intestinal metaplásico en la región de la unión escamocilín-
drica, al razonar que es la presencia de metaplasia intestinal
lo que define a quienes tienen riesgo alto de progresión hacia
enfermedad maligna.
Seguimiento clínico en el esófago de Barrett
Los pacientes en quienes se identifica esófago de Barrett tie-
nen incrementado el riesgo de presentar adenocarcinoma. Sin
embargo, este riesgo para cada caso individual es poco fre-
cuente. No se ha demostrado que el seguimiento de todos los
individuos con esófago de Barrett (por medio de endoscopia
Figura 9-20. Biopsia de la unión escamocilíndrica en un caso de esófago y biopsia múltiple) sea una medida costo-eficaz. A menudo,
de Barrett obvio en la endoscopia. Hay epitelio glandular además de la el seguimiento se reserva para pacientes con enfermedad de
mucosa escamosa normal. La presencia de células caliciformes (flecha) segmento largo, metaplasia intestinal, y en particular para
indica metaplasia intestinal. aquellos con displasia. La displasia de grado alto conlleva
EL ESÓFAGO 233
un riesgo muy elevado de progresión hacia enfermedad ma-

ligna invasiva, y puede ser un indicador para esofagectomía
profiláctica.
Neoplasias esofágicas
Neoplasias benignas
Los tumores benignos del esófago son poco frecuentes. El epi-
telio en ocasiones da lugar a papilomas de células escamosas,
sin embargo, el tipo más frecuente es de origen mesenquima-
toso —el leiomioma (tumor benigno de músculo liso).
Neoplasias malignas
Puntos clave
• El carcinoma de células escamosas se relaciona con la
dieta y con tabaquismo, y muestra notoria variación
geográfica.
• La incidencia del adenocarcinoma está aumentando, y
ocurre en su mayor parte en esófago de Barrett.
• Ambos tipos de carcinoma tienen mal pronóstico.
Casi todas las enfermedades malignas del esófago son de ori-

gen epitelial (fig. 9-21A). La presentación clínica general-
mente inicia con disfagia, la cual suele progresar con rapidez
hacia la incapacidad para deglutir líquidos. De los dos tipos
histológicos principales, el carcinoma de células escamosas
(fig. 9-21B), se origina en el revestimiento escamoso del
esófago, mientras que el adenocarcinoma se relaciona en su
mayor parte con esófago de Barrett (fig. 9-21C), y en la ac-
tualidad es el tipo más frecuente en el mundo occidental.
La incidencia del carcinoma escamoso del esófago mues-
tra una amplia variación geográfica; los puntos de alerta epi-
demiológicos son en particular mas prominentes alrededor
del mar Caspio y en algunas regiones de China. Existen casos
poco frecuentes que tienen un componente genético definido,
el cual se relaciona con una hiperqueratosis palmar y plantar
característica (tilosis). Otros casos pueden aparecer luego de la
ingestión de corrosivos, o como resultado de irritación de lar-
ga evolución de la mucosa en la acalasia. Desde el punto de
vista macroscópico, los carcinomas escamosos se presentan
como masas exofíticas ulceradas e irregulares que ocluyen
la luz en parte o casi por completo. En el momento de su
presentación, por lo general han invadido la capa muscular
esofágica y, en ausencia de una cobertura serosa, generalmen-
te han infiltrado estructuras circunvecinas, y pueden haberse
diseminado hacia ganglios linfáticos mediastínicos o supra-
Figura 9-21. A) Vista macroscópica de un carcinoma estenosante ulcerado
claviculares. El pronóstico clínico es muy malo. de la parte baja del esófago. B) Carcinoma de células escamosas con islas
Los adenocarcinomas por lo general surgen en el esófago de células neoplásicas que muestran formación de queratina central.
de Barrett. Esta es una enfermedad de la sociedad occidental;
se relaciona con obesidad y con el reflujo esofágico. La in-
cidencia de estos tumores ha aumentado de manera notoria Barrett, la cual difiere con la mucosa escamosa normal de
durante los 20 a 30 años pasados (lo cual se refleja con la color gris plateado. La lesión suele encontrarse en un estadio
prevalencia creciente de esófago de Barrett). Hasta ahora no avanzado en el momento de la presentación pero, al surgir
están claras las razones de estos datos epidemiológicos cam- como lo hace en la parte baja del esófago, la diseminación
biantes. El aspecto macroscópico es similar al de los carcino- es más frecuente hacia ganglios a lo largo de las curvaturas
mas escamosos, pero la mucosa circundante a menudo tiene mayor y menor del estómago, y hacia el hígado. Por lo cual,
el aspecto aterciopelado de color rosado de la metaplasia de el pronóstico es ominoso.
se extiende desde la incisura hasta el píloro, donde hay un

esfínter muscular bien definido. Las criptas de la mucosa son
más cortas y se encuentran menos densamente empacadas en
el antro. En esta región aún existen células parietales, pero
las células principales no son muy frecuentes. Las células G
secretoras de gastrina se identifican en las criptas pilóricas.
Pueden observarse pequeños números de células neuroendo-
crinas en todo el estómago. En la figura 9-22 se resumen las
características microscópicas de una glándula gástrica.
Superficie
Células
mucosas
Células del cuello Hoyuelo

(proliferación)
Células parietales
(ácido)
Células principales
(pepsinógeno)
Glándula
Célula endocrina
Figura 9-22. Representación esquemática de la estructura microscópica

de una glándula gástrica. La proporción relativa de diferentes tipos de
células varía en todo el estómago. En el cardias predominan las células
mucosas. Las glándulas del cuerpo (―fúndicas‖) contienen la mayor parte
de las células parietales y principales secretoras. En el antro, las células
Figura 9-21. C) Adenocarcinoma que muestra formación glandular obvia.
endocrinas productoras de gastrina son prominentes.
Anormalidades congénitas
EL ESTÓMAGO Los defectos congénitos del estómago son raros. Pueden
existir quistes y duplicaciones. En la hernia diafragmática se
Estructura y función normales observa falta de desarrollo de parte del domo del diafragma,
El estómago es una dilatación del intestino que, a grandes con hernia total o parcial del estómago, que generalmente
rasgos, tiene forma de la letra ―J‖, que funciona como un se acompaña del intestino y se dispone hacia la cavidad to-
reservorio del alimento ingerido, y controla la liberación de rácica. El principal problema de presentación es la alteración
cantidades manejables hacia el duodeno, cuya capacidad es respiratoria.
En la estenosis pilórica congénita hay hipertrofia del
mucho menor. El proceso de digestión también empieza en
músculo circular en el esfínter pilórico, lo que lleva a obs-
el estómago con la secreción de ácido y de pepsinógeno. El
trucción del tracto de salida gástrico, que se presenta en
llamado factor intrínseco necesario para la absorción de vi-
tamina B12 también se produce en el epitelio gástrico. Desde clínica como vómito en proyectil. Esta enfermedad es unas
los puntos de vista tanto macroscópico como histológico, el cinco veces más frecuente en varones que en mujeres.
estómago se divide en tres regiones. El cardias es una región
poco definida que yace justo por debajo de la unión esofago-
Trastornos inflamatorios
gástrica. Las criptas de la mucosa son relativamente simples
y contienen principalmente células secretoras de mucina.
La mucosa del cuerpo o del fondo ocupa la mayor parte Puntos clave
del revestimiento gástrico, el cual se extiende en dirección
• La gastritis aguda se relaciona con lesión por alcohol y
distal hasta la incisura angular. Es en esta región donde se
fármacos.
localizan grandes números de células parietales (o llamadas
• La gastritis crónica puede deberse a infección bacteria-
oxínticas) secretoras de ácido, y células principales produc-
na, lesión por sustancias químicas, o autoinmunidad.
toras de pepsinógeno. La tercera región importante, el antro,
EL ESTÓMAGO 235
La gastritis, en sus diversas presentaciones, es una conside- con infiltración del epitelio por neutrófilos, así como un in-
rable fuente de confusión para el estudiante, el clínico y el filtrado de linfocitos y células plasmáticas en el estroma; este
patólogo. La clasificación de la gastritis puede ser histológica, patrón mixto a menudo se denomina ―gastritis crónica activa‖
endoscópica, con base en la distribución topográfica en el (fig. 9-23). La lesión epitelial de larga evolución, grave, puede
estómago, o dependiendo de su etiología. Las terminologías llevar a atrofia glandular. El epitelio también puede mostrar
que se usan no siempre corresponden. De este modo, el as- una respuesta adaptativa denominada ―metaplasia intestinal‖
pecto endoscópico de la gastritis se correlaciona muy poco en la cual ocurre un cambio parcial o casi completo de la di-
con los aspectos en la biopsia. Se ha encontrado que los ferenciación de las células epiteliales hacia el tipo del intestino
cambios histológicos y la distribución topográfica de la anor- delgado. Esto beneficia al huésped porque la mucosa intestinal
malidad son los mejores marcadores de la etiología y, así, son es resistente a la infección por H. pylori.
el fundamento de un método racional para la clasificación y,
finalmente, el tratamiento clínico.
En el pasado, las causas de la gastritis aguda se han en-
tendido relativamente bien, pero sólo durante los 10 a 20
años pasados han quedado claras la causa y la patogenia de
la mayor parte de los casos de gastritis crónica.
Gastritis aguda
Desde hace mucho tiempo, la inflamación aguda de la mucosa
gástrica se ha relacionado con lesión por sustancias químicas,
en particular por alcohol y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE). En fecha más reciente, se ha descrito otra forma de
gastritis aguda que ocurre en etapas tempranas de la infección
por Helicobacter pylori. La gastritis aguda puede ser subclínica,
o presentarse con dolor abdominal, vómitos, hemorragia, con
todos ellos o una combinación de los anteriores. El aspec-
to macroscópico de la mucosa revela edema y congestión, y
puede haber erosión superficial de la mucosa (el sitio donde
se localiza la pérdida de sangre). En el estudio histológico
hay congestión capilar y escape de células sanguíneas hacia la
lámina propia. En la gastritis erosiva hay pérdida del epitelio
superficial. Este cuadro de gastritis hemorrágica erosiva es típi-
co de la lesión por sustancias químicas. La gastritis aguda por
H. pylori se caracteriza por una respuesta de neutrófilos más
prominente. A veces, otros microorganismos más virulentos
(en particular los estreptococos) pueden causar una gastritis
purulenta grave que, por lo general, es mortal.
Gastritis crónica
El descubrimiento, generalmente atribuido a los australia-
nos Warren y Marshall en 1983, de H. pylori ha cambiado
de manera radical los conceptos de gastritis crónica. En el
pasado se reconocía que un pequeño subgrupo de pacientes Figura 9-23. A) Gastritis crónica activa. Infiltración crónica de células
con gastritis crónica presentaba un ataque autoinmunitario inflamatorias de la lámina propia con movimiento de neutrófilos hacia
contra la mucosa gástrica, pero casi siempre se atribuían a criptas (flechas). B) Los microorganismos de Helicobacter pylori en el
agentes en la dieta, o endógenos (ácido, bilis), vagos. Ahora moco de superficie se observan mejor (flecha) con una tinción de Giemsa.
está claro que hay tres tipos principales: inducida por H.
pylori, autoinmunitaria, y química (reactiva); existen también Se reconocen dos patrones topográficos de infección por
algunos casos excepcionales con causas poco comunes, y a H. pylori, aun cuando la distinción puede no ser clara en un
menudo presentan datos histológicos característicos. paciente individual. Muchos pacientes tienen una gastritis
crónica activa predominantemente antral. Estos pacientes
Gastritis crónica relacionada con Helicobacter son los que tienen mayor riesgo de presentar ulceración
Helicobacter pylori es una bacteria espiral que se ha adaptado duodenal. Con frecuencia un poco menor, la infección e
notoriamente bien a la vida en la interfase entre el epitelio inflamación afectan tanto al cuerpo como al antro (―pangas-
de superficie del estómago y la capa de moco secretado que tritis‖). Este patrón de enfermedad se relaciona con úlcera y
lo cubre. El microorganismo causa lesión directa de las cé- adenocarcinoma gástricos.
lulas epiteliales, y estimula también una vigorosa respuesta
inmunitaria, dos mecanismos que desarrollan la aparición de Gastritis crónica autoinmunitaria
una reacción inflamatoria crónica. En el estudio histológico la Durante mucho tiempo se ha reconocido el vínculo entre de-
mucosa muestra una respuesta de células inflamatorias mixtas ficiencia de vitamina B12, anemia macrocítica, y una forma de
gastritis crónica. Este síndrome, que se denomina clínicamen- una gastritis crónica persistente. H. pylori se transmite de una
te como una gastritis crónica (que no suele mostrar ―activi- persona a otra, pero no está clara la vía exacta (oral-oral, fecal-
dad‖ de los neutrófilos), afecta principalmente el cuerpo del oral). La infección se relaciona con nivel socioeconómico bajo,
estómago. En casos de larga evolución, la atrofia de la mucosa y con condiciones de vida de hacinamiento.
es prominente y, por lo general, hay metaplasia intestinal La colonización de la mucosa gástrica por H. pylori, y
extensa. La anemia relacionada se explica por pérdida de la gastritis crónica activa superficial consiguiente no nece-
células parietales gástricas, con deficiencia consiguiente del sariamente (o incluso no frecuentemente) se relaciona con
factor intrínseco, lo cual repercute en una absorción inade- enfermedad clínica. En ausencia de ulceración hay muy poca
cuada de vitamina B12 en el íleon terminal. correlación entre infección y síntomas dispépticos. No obs-
tante, la infección muestra vínculo, con grados variables de
Gastritis química (reactiva) certidumbre, con varias enfermedades importantes que va-
Este patrón de respuesta de la mucosa suele denominarse rían desde ulceración péptica hasta gastritis atrófica, adeno-
―gastritis por reflujo de bilis‖. De hecho, el reflujo de bilis y carcinoma y linfoma (fig. 9-25). También hay un enlace epi-
de material alcalino del intestino delgado es una causa fre- demiológico con enfermedad extraintestinal, como estatura
cuente de lesión de células epiteliales gástricas en pacientes anormalmente baja y cardiopatía isquémica, aunque es poco
con alteraciones de la motilidad gastroduodenal, que puede probable que en estas circunstancias el enlace sea la causa. La
ser un fenómeno aislado (primario), o aparecer después de capacidad de H. pylori para producir enfermedad depende
intervención quirúrgica de la región pilórica. Pueden obser- (como en muchas enfermedades infecciosas crónicas) tanto
varse patrones similares de cambio de la mucosa luego de de los factores de virulencia bacterianos como de variaciones
otras lesiones químicas, en particular ingestión de AINE a de la respuesta del huésped. Estudios de microorganismos
largo plazo y, por ende, se prefiere utilizar el término gastritis mutantes han mostrado que la motilidad bacteriana y la ac-
química. En el estudio histológico hay notoria hiperplasia del tividad de la ureasa son esenciales para su supervivencia. El
compartimiento proliferativo de las criptas (las células del cue- microorganismo también produce factores de adherencia,
llo) con edema de la mucosa (fig. 9-24). A menudo es notoria incluso una hemaglutinina, que se une a porciones de azú-
la ausencia o la escasez de un infiltrado inflamatorio celular car en la membrana de células epiteliales gástricas. También
que no se observa con H. pylori. se ha demostrado que las cepas virulentas producen varios
factores que suscitan lesión de tejido, los que incluyen lipo-
polisacárido gramnegativo, y las muy antigénicas proteínas
CagA y VacA, así como varias proteínas del choque por
calor. La respuesta de la célula huésped (leucocitos poli-
morfonucleares y linfoplasmocítica) se caracteriza por cifras
altas de citocinas proinflamatorias, incluso las interleucinas
IL-1, IL-8, y factor de necrosis tumoral (TNF). Se cree que
la producción de citocina es importante en el incremento de
la secreción de gastrina que se observa en la gastritis por H.
pylori. Se han identificado otros cambios fisiológicos, incluso
una respuesta de gastrina aumentada a péptido liberador de
gastrina (GRP) administrado con lentitud. Estos cambios son
más notorios en pacientes con ulceración duodenal. Algunos
H. pylori
Figura 9-24. En la gastritis química hay una expansión notoria del

compartimiento de células ―del cuello‖ proliferativas de los hoyuelos (flechas).
Datos epidemiológicos, patogenia y diagnóstico

Gastritis
de la infección por H. pylori MALToma
Helicobacter pylori es una bacteria espiral, móvil, microaeró-

fila, que es negativa a la tinción de Gram mediante el análisis
bacteriológico convencional. Estos microorganismos se pueden
identificar en el estómago de individuos sanos, y cultivar a Úlcera Adenocarcinoma
partir del mismo. En la sociedad occidental, la infección es más gástrica
prevaleciente entre otros grupos de edad más avanzada, mien- Úlcera
tras en países en desarrollo, la infección se adquiere con mucha duodenal
frecuencia durante la infancia, y es casi universal entre los 40 Figura 9-25. Relaciones de Helicobacter pylori con enfermedad. El tamaño
y 60 años de edad. Una vez infectados, algunos individuos de la flecha indica a grandes rasgos la magnitud clínica de la relación.
pueden eliminar el microorganismo, pero la mayoría presenta MALToma = tumores linfoides relacionados con la mucosa.
EL ESTÓMAGO 237
individuos muestran una tendencia hacia un bajo desalojo de Ulceración péptica

ácido gástrico, y éstos tienden a presentar una pangastritis
grave, ulceración gástrica, y posiblemente adenocarcinoma.
El diagnóstico de infección por H. pylori es complejo. El Puntos clave
cultivo directo es difícil y no se utiliza de manera rutinaria, aun-
que puede proporcionar información útil sobre sensibilidad a • Las úlceras se originan por pérdida del equilibrio entre
antibióticos. Las pruebas mínimamente invasivas son la prueba la defensa de la mucosa y el ataque por ácido.
de ureasa en aire espirado (medición de carbono radiomarcado • Las úlceras agudas se observan en presencia de lesión
liberado a partir de urea ingerida), y el estudio serológico. Este química y de estrés grave (choque).
último es útil en estudios epidemiológicos, pero tiene desventaja • Las úlceras crónicas muestran fuerte vínculo con gas-
por el hecho de que pueden detectarse anticuerpos circulan- tritis por Helicobacter.
tes aun después de que se elimina la infección. La endoscopia • Las complicaciones son hemorragia, perforación y es-
ofrece el diagnóstico más confiable. Cuando se colocan biopsias tenosis.
de la mucosa sobre laminillas cubiertas de gel pueden realizarse
pruebas directas para actividad de ureasa. El examen histológico
de cortes en los cuales se efectúan tinciones especiales aún es el La ulceración péptica se define de esta forma porque sólo ocurre
―estándar‖, y permite también evaluar inflamación, atrofia, así en superficies mucosas expuestas al efecto en potencia perju-
como metaplasia y displasia intestinales. dicial del ácido y la pepsina gástricos. Se observa (en orden
decreciente de frecuencia) en el duodeno, el estómago, la parte
Formas especiales de gastritis distal del esófago y posteriormente a intervenciones quirúrgicas,
en relación con estomas de gastroenterostomía. Aunque el ata-
Vale la pena notar algunos patrones poco comunes, pero bien
que por ácido-pepsina es un prerrequisito para la enfermedad
reconocidos, de gastritis. La gastritis granulomatosa puede ob-
(―en ausencia de ácido no hay úlcera‖ es un lema consagrado),
servarse en el contexto de sarcoidosis y enfermedad de Crohn.
la patogenia precisa incluye la consideración de varios factores,
Aun cuando estos dos diagnósticos deben considerarse cuando
entre ellos mecanismos de defensa de la mucosa, el metabolis-
se identifica inflamación granulomatosa en una biopsia gástri-
mo de la prostaglandina, flujo sanguíneo de la mucosa y, lo que
ca, un número importante de pacientes en estas circunstancias
es crucial, el efecto de la infección por H. pylori. La importancia
no muestran datos de enfermedad en otros sitios. No está
relativa de los diferentes mecanismos se ilustra bien al comparar
clara la causa de esta gastritis granulomatosa aislada.
las úlceras pépticas gástrica y duodenal (véase más adelante, y
En la gastritis linfocítica hay incremento del número de
el cuadro 9-1). Las úlceras pépticas por lo general se consideran
linfocitos dentro del epitelio de la mucosa gástrica. Este pa-
por separado en categorías aguda y crónica.
trón es similar al que se observa en la enfermedad celiaca
(pág. 245). De hecho, algunos casos se relacionan con dicha
enfermedad y algunos con infección por H. pylori, pero en Úlceras pépticas agudas
muchos no está clara la causa. La erosión de la mucosa (pérdida de continuidad del revesti-
La gastritis eosinofílica se caracteriza por un infiltrado den- miento epitelial) es una característica frecuente de la gastritis
so de eosinófilos en la pared del estómago. Se sospecha con aguda. Si el defecto es suficientemente grave como para pe-
firmeza una respuesta de hipersensibilidad a algún antígeno netrar la muscular de la mucosa y afectar la submucosa, esto
ingerido, pero no siempre se identifica una fuente específica. se convierte, por definición, en una úlcera. Las úlceras agudas
C uadro 9-1. Comparación de características importantes de las úlceras gástricas y duodenales crónicas
Tipo de úlcera
Parámetro Gástrica Duodenal
Factor causal • ―Defensas de la mucosa disminuidas‖ • ―Ataque de ácido incrementado con defensas disminuidas‖
Datos epidemiológicos • El riesgo aumenta con la edad (más • Ocurre a una edad más joven que la GU (más de 35 años)
de 50 años) • Más frecuente que la GU (3:1)
• Se relaciona con grupo sanguíneo O
• Normal → alto
Gasto de ácido gástrico • Bajo → normal • Sí (90% o más)
• Por lo general confinada al antro
Infección por H. pylori • Generalmente afecta el antro y el • Pueden observarse microorganismos en focos de
cuerpo (―pangastritis‖) metaplasia gástrica duodenal
GU = úlcera gástrica.
pueden distinguirse de las crónicas, desde el punto de vista gasto de ácido normal o bajo. En todos los casos existe un
morfológico, por la ausencia de fibrosis en las primeras. La defecto persistente de la mucosa (generalmente de 1 a 2 cm
importancia de distinguir entre erosiones y úlceras agudas, de diámetro) con bordes bien definidos (fig. 9-26). El piso (la
yace en que la curación de las úlceras es considerablemente superficie) de la úlcera consta de fibrina y restos de tejido no
más lenta. Las úlceras pépticas agudas ocurren en gastritis viable. Estos residuos se encuentran sobre una capa de tejido
aguda causada por lesión por sustancias químicas (AINE o al- de granulación y una base de tejido fibroso. Estos cambios casi
cohol), en la cual la lesión epitelial grave es la causa primaria. siempre se extienden hacia la capa muscular y por lo general
Las úlceras agudas, que suelen ser múltiples en el estómago más allá, con afección de tejidos y órganos circundantes (p.
y el duodeno, pueden observarse en la hiperacidez extrema, ej., el páncreas) en una masa inflamatoria crónica.
más a menudo debido a tumores neuroendocrinos secretores Este proceso puede llevar a varias complicaciones que,
de gastrina (el síndrome de Zollinger-Ellison). nuevamente, son comunes a todas las úlceras pépticas. La
Una forma particular de ulceración péptica aguda ocurre fibrosis relacionada puede dar pie a estenosis, por medio
en presencia de una gama de enfermedades sistémicas graves. del proceso de formación de colágeno. Esto se observa con
Se cree que estas úlceras surgen como una consecuencia de particular frecuencia en las úlceras del píloro, lo que produce
isquemia de la mucosa que lleva a aumento de la susceptibi- obstrucción de la salida gástrica. La penetración profunda de
lidad a ataque por ácido-pepsina. Esta complicación puede úlceras puede exponer a arterias de calibre grande, lo que
llevar a la pérdida grave de sangre en individuos vulnerables. lleva a hemorragia importante. Las úlceras que penetran con
Las úlceras han adquirido varios epónimos dependiendo de mayor rapidez pueden producir perforación hacia la cavidad
las circunstancias clínicas en las cuales surgen; así, la úlcera peritoneal, que se presenta como peritonitis aguda.
de Cushing afecta a pacientes que tienen lesión encefálica o Las úlceras gástricas tienden a formarse en la curvatura
enfermedad cerebrovascular grave, y la de Curling, a indivi- menor, con mayor frecuencia en el antro y el píloro. La mucosa
duos con quemaduras graves. circundante a menudo muestra gastritis crónica activa grave
con metaplasia intestinal. La gastritis tiende a afectar todo el es-
Úlceras pépticas crónicas tómago. La mucosa gástrica generalmente también es anormal
Tienden a ocurrir cerca de uniones de mucosas, esto es, en en la DU; muestra una gastritis leve a moderada relacionada
la primera porción del duodeno, la parte proximal del antro con H. pylori, que tiende a estar confinada al antro. La mucosa
gástrico, o cerca de la unión escamocilíndrica en el esófago. En duodenal que circunda una DU por lo general muestra meta-
esta discusión se abordarán principalmente las úlceras gástricas plasia gástrica, que representa un cambio de la diferenciación
(GU) y las duodenales (DU). Las úlceras pépticas en el esófa- epitelial hacia células de tipo revestimiento gástrico. Se cree
go son similares desde el punto de vista morfológico, pero su que esto es una respuesta adaptativa a lesión por ácido-pepsina.
causa se relaciona de manera más estrecha con esofagitis por Puede observarse H. pylori en el epitelio metaplásico.
reflujo y esófago de Barrett. Las GU y las DU son frecuentes, No está clara la patogenia exacta de las úlceras pépticas,
y comparten una relación con infección por H. pylori y gas- aun cuando durante los últimos años se ha logrado mucho
tritis crónica, pero muestran algunas diferencias importantes progreso con el reconocimiento de la participación importante
(cuadro 9-1). Por ejemplo, la DU tiende a ocurrir en un grupo de H. pylori. Las superficies mucosas que en circunstancias
de edad más joven, en pacientes de grupo sanguíneo O, y con normales entran en contacto con ácido y pepsina gástricos han
gasto de ácido gástrico normal alto o incrementado. La GU es adquirido por la evolución varios mecanismos de defensa. Estos
una enfermedad de individuos de edad avanzada que tienen son una capa de moco/bicarbonato adherente a la superficie,
defensas de células epiteliales y el flujo sanguíneo de la mucosa.
Las úlceras pépticas pueden ocurrir por debilitamiento de estos
mecanismos de defensa (la vía de mayor importancia, particu-
larmente en la GU) o por un aumento del ataque del ácido
(que se ilustra mejor por el síndrome de Zollinger-Ellison,
pero también es una característica de muchas DU). H. pylori
genera alteración notoria del moco de superficie, y este último
también puede quedar degradado por reflujo de secreciones
biliares y duodenales hacia el estómago. Los efectos citotóxicos
de H. pylori y de los AINE disminuyen las defensas de células
epiteliales. Las alteraciones del flujo sanguíneo de la mucosa
probablemente tienen más importancia en úlceras agudas que
ocurren en estados clínicos de choque.
Defensas de la mucosa gástrica:
un estudio más detallado
La capa mucosa de superficie en el epitelio gástrico está
fuertemente adherida a las superficies de células apicales, y
tiene importancia para mantener el gradiente de pH entre el
Figura 9-26. Preparación histológica entera de una úlcera gástrica crónica. contenido gástrico, el cual es fuertemente ácido y la capa de
Hay un defecto de la mucosa (flechas pequeñas) que se extiende a través células epiteliales, la cual es neutra. La manipulación experi-
de la pared del estómago. La cubierta muscular está destruida, mental ha mostrado que el mantenimiento de este gradiente
y la base de la úlcera está constituida por tejido fibroso (flecha grande). está en función del grosor de la capa mucosa. Existen pruebas
EL ESTÓMAGO 239
HISTORIA DE CASO
ÚLCERAS PÉPTICAS ciones muy altas de ácido gástrico, y las concentraciones
EN SITIOS POCO COMUNES séricas de gastrina estuvieron notoriamente incrementadas.
Se inició de inmediato tratamiento con el bloqueador de
El paciente, un varón de 67 años de edad, fue remitido receptor H2, ranitidina. En el transcurso de días el paciente
con un gastroenterólogo en 1980 para una evaluación en se sintió mejor, la diarrea se suspendió, y empezó a au-
relación con una reclamación que el paciente estaba ha- mentar de peso. Una biopsia de seguimiento del duodeno
ciendo a un War Injuries Compensation Panel. El paciente obtenida varias semanas después del inicio de tratamiento
había sido un prisionero de guerra en Birmania en 1945, con ranitidina mostró mucosa del intestino delgado de
y desde entonces había sufrido diarrea constante, siem- aspecto normal (fig. 9-28B). En la revisión seis meses más
pre se había sentido débil, y estaba muy delgado y tenía tarde, el paciente estaba en buena forma física y bien, y
peso por debajo del normal. Al obtener un interrogatorio se había observado incremento de 19 kg de peso, lo cual
cuidadoso, el médico descubrió que en 1972 el paciente lo llevó al peso normal para su un talla y edad. No recibió
9-2
había sufrido una perforación de la parte alta del yeyuno. indemnización alguna por parte del tribunal de guerra.
El examen anatomopatológico del segmento resecado de
yeyuno en el momento de la operación había revelado
una úlcera perforada en el intestino delgado, y algo de
atrofia de las vellosidades en la mucosa adyacente, pero
no se había hecho un diagnóstico específico. Por tanto, el
médico solicitó que un patólogo gastrointestinal experto
revisara las laminillas de la resección.
En la revisión en 1980, el patólogo notó varias úlceras
en sacabocado relativamente limpias en el intestino delga-
do, que afectaban el espesor total de la pared, con destruc-
ción completa de la cubierta muscular, tejido fibroso en la
base de la úlcera, y muy poca inflamación relacionada (fig.
9-27). Una de estas úlceras estaba perforada. La mucosa
no ulcerada mostró algo de acortamiento y ampliación de
las vellosidades, inflamación leve de la lámina propia, pero
no linfocitos intraepiteliales. Este cuadro se confirmó al
repetir la biopsia de intestino delgado (fig. 9-28A). Puesto
que las úlceras tenían el aspecto típico de úlceras pépticas,
y la mucosa adyacente mostró daño inespecífico, el patólo-
go sugirió el diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison.
(En este síndrome, una neoplasia a menudo benigna y por
lo general presente en el páncreas, produce gastrina exce-
siva que estimula de manera notoria la producción alta de
ácido por el estómago. Este ácido excesivo pasa hacia el
intestino delgado, donde puede causar anormalidades de
la mucosa y ulceración péptica hasta partes avanzadas del
yeyuno.) Estudios de acidez gástrica revelaron concentra-
Figura 9-28. A) Biopsia duodenal antes de tratamiento. Nótense las

vellosidades acortadas, un poco edematizadas, pero ninguna otra
anormalidad. B) Biopsia yeyunal luego de tratamiento; nótese la mucosa
normal.
Lecciones por aprender a partir de este caso:

siempre vale la pena obtener un interrogatorio cuida-
doso
a veces se requieren opiniones de expertos, tanto clí-
nicas como anatomopatológicas
las úlceras pépticas más allá de la primera parte del
duodeno, y ciertamente en el yeyuno, deben suscitar
la sospecha de síndrome de Zollinger-Ellison
Figura 9-27. Base de una úlcera en el intestino delgado que muestra los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison pue-
remplazo completo de la cubierta muscular por tejido fibroso. Las den presentarse sin dispepsia.
flechas indican la superficie de la úlcera.
Hay al menos cuatro mecanismos para la producción El ácido desnaturaliza las enzimas pancreáticas, lo que
de diarrea y esteatorrea en el síndrome de Zollinger-Elli- lleva a insuficiencia pancreática funcional.
son:
La gastrina excesiva causa aumento de la producción
de ácido y líquido gástricos.
El pH bajo en el intestino delgado causa daño de la Lectura adicional
mucosa.
Las sales biliares se precipitan en un ambiente ácido, Kingham JGC, Levison DA, Fairclaugh PD. Diarrhoea and
lo que origina fracaso de la producción de micelas y reversible enteropathy in Zollinger-Ellison syndrome.
de la emulsificación de grasa. Lancet 1981; 11: 610-612.
9-2
de que los cambios de dicha capa ocurren in vivo en presencia Neoplasias y pólipos gástricos
de infección por H. pylori. El reflujo de contenido duodenal
o yeyunal que contiene bilis hacia el estómago es una causa Pólipos y tumores benignos en el estómago
importante de ulceración del mismo en pacientes en quie- Existen diversas enfermedades que dan lugar a elevaciones de
nes se ha realizado una gastroyeyunostomía. La bilis es otro la mucosa en el estómago, todas las cuales se describen desde
agente del cual se sabe que es eficiente en la eliminación de el punto de vista macroscópico (y endoscópico) como ―póli-
la capa de moco del epitelio de superficie. La importancia pos‖. Muchas de esas lesiones no son neoplásicas. Los pólipos
de este mecanismo en la GU que ocurre en el estómago de tipo hiperplásico e inflamatorio ocurren en un trasfondo
intacto se encuentra menos bien establecida. de gastritis, y tienen poca importancia clínica. Con cierta fre-
Además del moco, las células epiteliales de la superficie cuencia, se observan múltiples pólipos en la mucosa, en el
gástrica secretan bicarbonato que también es un importante cuerpo y el cardias del estómago que, en el estudio histológico,
factor en el mantenimiento del gradiente de pH entre la se observa que se originan debido a dilatación notoria de las
mucosa y el contenido gástrico. Las células epiteliales en sí glándulas del fondo (pólipos quísticos del fondo). La patoge-
forman una barrera importante para el ácido. Las membra- nia de estos pólipos no está clara, pero despierta interés que
nas celulares apicales de estas células y las zonas de oclusión se observan con mayor frecuencia en sujetos con poliposis
intercelulares (uniones intercelulares herméticas) se com- adenomatosa familiar (FAP) del colon. Los pólipos epiteliales
binan para desempeñar esta función, la cual puede quedar neoplásicos benignos verdaderos son raros. La morfología de
alterada por el efecto citotóxico directo de H. pylori, o por estos adenomas es muy similar a la de los adenomas colorrecta-
el daño indirecto causado por la respuesta inflamatoria a les, los cuales son más frecuentes. Su diagnóstico tiene mucha
este microorganismo. El flujo sanguíneo de la mucosa es un importancia porque plantean un riesgo muy alto de progresión
importante mecanismo de respaldo para eliminar cualquier hacia enfermedad maligna invasiva (adenocarcinoma).
ion hidrógeno que pueda haber escapado a través de la ba-
rrera de moco/epitelio. Es probable que la pérdida de este Neoplasias malignas
mecanismo contribuya de manera importante a la formación
de úlceras agudas en el choque, pero hay algunas pruebas de Puntos clave
que el flujo sanguíneo de la mucosa también está disminui- • La incidencia del carcinoma gástrico muestra notoria
do en algunos pacientes con úlceras pépticas crónicas. Las variación geográfica.
prostaglandinas parecen tener un efecto protector contra el • La incidencia está disminuyendo en poblaciones occi-
daño de células epiteliales de la mucosa. La interferencia en dentales.
esta vía es el probable mecanismo de ulceración en pacientes • El subtipo intestinal se relaciona con gastritis e infec-
que reciben AINE. ción por H. pylori crónicas.
Varios factores péptidos/proteínas endógenos tienen im- • El tipo difuso no muestra vínculo con gastritis.
portancia en el mantenimiento de la integridad de células
epiteliales y, de hecho, en la reparación de áreas donde se ha Adenocarcinoma
causado daño. Los factores de crecimiento, como el factor de
El carcinoma del estómago es una enfermedad notable por
crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento trans-
su incidencia geográfica variable. La incidencia más alta se
formador-αl(TGFα) son importantes a este respecto, al igual observa en el Lejano Oriente, con más frecuencia en Ja-
que los péptidos trébol, una familia de moléculas relacionadas pón. Desde el punto de vista del patólogo, la enfermedad
con mucina que tienen importantes efectos en el manteni- despierta interés por cuanto los dos subtipos histológicos
miento de la capa mucosa protectora y en la estimulación de principales (intestinal y difuso; véase más adelante) tienen
la motilidad de las células epiteliales en las áreas de ulceración. perfiles epidemiológico y genético bastante distintos. Estu-
La importancia de los péptidos trébol es recalcada por su estre- dios realizados en emigrantes han mostrado que la variación
cha relación con la regeneración y la reparación de úlceras en geográfica de la incidencia del cáncer gástrico se debe en gran
varios sitios del tubo digestivo (p. ej., esófago de Barrett, úlcera parte a influencias ambientales, y el consumo de alimentos
péptica, y en la enfermedad inflamatoria intestinal). ahumados con alto contenido de nitratos ha sido implica-
EL ESTÓMAGO 241
do. Las frutas y verduras frescas parecen tener un efecto Los carcinomas gástricos pueden clasificarse desde el
protector, posiblemente mediado por antioxidantes como el punto de vista macroscópico como polipoides, exofíticos,
ácido ascórbico. Se ha propuesto una dieta mejorada como ulcerados o infiltrantes (fig. 9-29). Estas categorías tienen
un importante factor que contribuye en la explicación de la poca importancia clínica independiente, pero las lesiones con
incidencia general en la disminución de cáncer gástrico en infiltración difusa dan lugar a un estómago rígido e inmóvil
la sociedad occidental durante los decenios pasados. (―bota de cuero‖) denominado linitis plástica. Esto puede
dar lugar a un aspecto característico en las radiografías en el
Morfología examen con una radiografía en la cual se ingiere bario.
Los carcinomas gástricos pueden clasificarse por su sitio de ori- El examen al microscopio ha generado varias clasificaciones.
gen (p. ej., antrales, del fondo, o del cardias). El sitio topográfico La más útil es el sistema de Lauren, que define dos subgrupos
del tumor carece de importancia pronostica, pero tiene una importantes (fig. 9-30). Los carcinomas intestinales son neopla-
considerable importancia en la epidemiología de los tumores. sias que forman glándulas las cuales, como el término lo suge-
La disminución general reciente en la incidencia de carcinoma riría, semejan carcinomas de los intestinos grueso y delgado (y,
gástrico parece incluir principalmente tumores de la parte distal de hecho, adenocarcinoma esofágico). Los carcinomas difusos
del estómago, mientras que la incidencia de los cánceres de la se caracterizan por células denominadas ―en anillo de sello‖,
mucosa del cardias en realidad ha mostrado un incremento. Los mismas que contienen mucina, no son cohesivas, e infiltran
tumores del cardias parecen compartir las relaciones epidemio- ampliamente a través de la pared del estómago, lo que suele
lógicas de los carcinomas que surgen en el esófago de Barrett. relacionarse con el patrón macroscópico de linitis plástica. Esta
clasificación tiene utilidad clínica porque, para tumores en un
estadio equivalente, el pronóstico es peor en los cánceres difu-
sos. Estas dos categorías también difieren en cuanto a los datos
epidemiológicos y la patogenia. Los cánceres intestinales tien-
den a ocurrir en individuos de edad avanzada, y su incidencia
ha declinado durante los últimos años. Los adenocarcinomas di-
fusos constituyen hoy alrededor del 50% de los casos de cáncer
gástrico, y tienden a ocurrir en un grupo de edad más joven.
Figura 9-29. A) Carcinoma gástrico ulcerado grande. B) Carcinoma Figura 9-30. A) Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal con glándulas
infiltrante que muestra notorio engrosamiento de la pared en la región bien formadas. B) Carcinoma difuso formado de células en anillo de sello,
del antro y el píloro (flecha). productoras de mucina, disociadas (flecha).
Causas y patogenia epiteliales, originada por los efectos citotóxicos de H. pylori y

Los adenocarcinomas intestinales suelen aparecer en un trasfon- posiblemente también por estimulación de las citocinas, tie-
do de gastritis crónica acompañada de atrofia. En los adenocar- ne importancia para proporcionar el campo fértil de síntesis
cinomas esofágicos existe una relación con metaplasia intestinal, de DNA en el cual los agentes mutagénicos pueden operar.
donde puede reconocerse un estado preinvasivo de displasia. Los carcinomas difusos no se relacionan con gastritis cró-
La gastritis crónica de todos los tipos muestra una relación con nica, y no tienen una lesión displásica precursora definida
carcinoma pero, en vista de su frecuencia, en últimas fechas la con claridad. En el ámbito de genética molecular, existen
atención se ha enfocado considerablemente en la participación algunas diferencias entre los tipos de tumor, lo que confirma
de H. pylori como un agente carcinógeno potencial. las disimilitudes epidemiológicas. Los cánceres intestinales
H. pylori no es directamente mutagénico, pero en algunos se caracterizan por regulación ascendente de receptores de
pacientes la infección se ha relacionado con un decremento factor de crecimiento, como Her 2, mientras que las neopla-
de la producción de ácido. Esta hipoclorhidria permite la sias difusas muestran regulación descendente o mutación del
proliferación de otros microorganismos, algunos de los cuales gen E-cadherina que codifica para una importante molécula
tienen la capacidad para generar compuestos mutagénicos de adherencia de la célula endotelial.
a partir de los nitratos de la dieta. El daño de DNA por
especies de oxígeno reactivas (generadas de manera directa Factores pronósticos en el cáncer gástrico
por H. pylori, y por neutrófilos y macrófagos inflamatorios) Como se mencionó anteriormente, el adenocarcinoma del es-
es un factor importante, y pone también de relieve el efecto tómago depende hasta cierto grado del tipo de tumor (intesti-
protector mencionado anteriormente de los antioxidantes en nal o difuso). Se han estudiado otros indicadores pronósticos
la dieta (pág. 240). La proliferación aumentada de células pero, al igual que en casi todas las enfermedades malignas de
LINFOMA GÁSTRICO: UNA

ENFERMEDAD DEL TEJIDO LINFOIDE
RELACIONADO CON LA MUCOSA
El tubo digestivo es el sitio primario más frecuente de lin-
foma de tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT)
(también conocido como linfoma de la zona marginal).
Dentro del intestino, casi todos esos tumores surgen en el
estómago. La presentación clínica de linfoma gástrico es va-
riable. Las lesiones de grado bajo se presentan con síntomas
inespecíficos, como dispepsia. Los tumores de grado más
alto pueden presentarse con anorexia y pérdida de peso, y
es fácil confundirlos en clínica con carcinoma gástrico. En
el estudio macroscópico, los linfomas MALT a menudo
están poco definidos, pero los ejemplos de grado más alto
se presentan como masas tumorales ulceradas sólidas. En
el estudio al microscopio, e inmunofenotípico, estos tumo-
res son en su mayor parte linfomas de células B de grado
bajo, de origen en la zona marginal. Están constituidos de
linfocitos de tamaño pequeño a medio que pueden mostrar
algo de diferenciación hacia células plasmáticas. A menudo
infiltran el espacio que está alrededor de folículos reactivos.
El dato histológico más característico es la infiltración de
células tumorales hacia el epitelio de las glándulas gástricas
(la lesión linfoepitelial; figura 9-31). Los ganglios linfáticos
regionales pueden quedar afectados por tumor. Al contrario
de otros linfomas de células B de grado bajo, es raro que
haya enfermedad sistémica (afección de ganglios linfáticos o
de la médula ósea a distancia) en el momento de la presen-
tación. Los linfomas MALT de grado alto constan de célu- Figura 9-31. Linfoma de células B gástrico, de origen MALT (linfoma de
la zona marginal). A) La lesión linfoepitelial característica muestra células
las parecidas a blastos de mayor tamaño. Muchos tumores
linfoides atípicas que invaden una glándula gástrica. La extensión de este
de grado alto muestran elementos residuales de neoplasia de
proceso se recalca en (B), donde las glándulas se ponen de relieve por
grado más bajo, y se cree que algunos surgen por progresión
medio de una demostración inmunohistoquímica a base de
desde estas neoplasias preexistentes.
citoqueratina.
EL ESTÓMAGO 243

Casi todos los linfomas MALT evolucionan mediante esta vía
inestable desde el punto de vista genético, y progresan con len-
Patogenia titud desde una fase en la cual la proliferación linfoide depen-
de de la ayuda de células T inducidas por H. pylori, pasando
Ahora está claro que las células MALT y sus equivalentes por una fase de independencia de antígeno y, finalmente, en
neoplásicos comprenden un subgrupo separado de linfocitos algunos casos, hasta transformación en una fase más agresiva.
que se caracterizan por su tendencia a alojarse en sitios de Una minoría de los linfomas MALT gástricos adquiere una
mucosa. El MALT normal se observa en varios sitios; el me- translocación cromosómica, t (11:18), a un estadio temprano.
jor ejemplo son las placas de Peyer del intestino delgado. Es Esos tumores son independientes de antígeno (y por lo general
más bien paradójico que el sitio más frecuente de linfoma no muestran respuesta a la antibioticoterapia), pero son relati-
MALT sea el estómago, dado que este órgano carece de una vamente estables desde el punto de vista genético, y rara vez
población linfoide natural. Empero, estudios epidemiológicos se transforman en enfermedad de grado alto.
y morfológicos han mostrado que la presencia de MALT en
el estómago es, en la mayoría de los individuos, una reacción Lectura adicional
a infección por H. pylori. El concepto actual de la aparición
de linfoma MALT gástrico es que las células linfoides, inicial- Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux J, et al. t(11:18) is a
mente atraídas por H. pylori hacia la mucosa, acumulan poco marker for all stage gastric MALT lymphomas that will
a poco cambios genéticos y a la postre se desarrollan hacia not respond to H. pylori eradication. Gastroenterology
linfoma de células B monoclonal con proliferación autónoma. 2002; 122: 1286-1294.
los seres humanos, el estadio del tumor tiene la mayor importante. Se observan en todo el trayecto del intestino, pero son
tancia. En la sociedad occidental, la mayoría de los pacientes se más frecuentes en el estómago. En el pasado se creía que éstos
presenta a un estadio de enfermedad avanzado cuando las cé- se originaban en músculo liso, y se les llamó leiomiomas o
lulas malignas han invadido a través de la pared del estómago y leiomiosarcomas para indicar evolución clínica, la cual podría
se han diseminado hacia ganglios linfáticos locales y regionales, ser clínicamente benigna o maligna. De hecho, con la excep-
o hacia el hígado, o hacia ambos. En Japón donde, debido a ción del esófago, casi ningún tumor mesenquimatoso muestra
una incidencia elevada de carcinomas existe un programa de datos de diferenciación hacia músculo, y generalmente éstos se
detección para carcinoma gástrico, la supervivencia después denominan tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En
de la resección de cáncer gástrico ―temprano‖ (definido como realidad, en los GIST las células semejan las células marcapa-
carcinoma que invade a una profundidad no mayor que la sos del intestino —las células intersticiales de Cajal.
submucosa del estómago) es mucho mejor que en la porción Estos tumores pueden presentarse con ulceración y san-
no latina de América, o que en Europa. grado, como una obstrucción o como masas en el abdomen.
En el examen macroscópico de especímenes resecados, estos
Otras neoplasias gástricas tumores por lo general están bien demarcados con respecto a
Los tumores neuroendocrinos (carcinoides) del estómago son los tejidos circundantes (fig. 9-32). En el estudio microscópico
raros y, aun cuando son malignos, tienen mejor pronóstico que generalmente están constituidos de células fusiformes y puede
el adenocarcinoma. Los linfomas malignos gástricos despiertan haber necrosis evidente. Algunos tumores se comportan de
considerable interés biológico y clínico. Estas neoplasias casi una manera por completo benigna, mientras que otros pueden
siempre se originan de la línea de células B. Son el mejor y más
frecuente ejemplo de linfoma que surge en el tejido linfoide
relacionado con mucosa (MALT). Al igual que con el adeno-
carcinoma, hay un fuerte enlace epidemiológico con coloni-
zación por H. pylori. Estos microorganismos son antigénicos
y desencadenan una reacción de células inflamatorias crónica
en la mucosa. Este es el trasfondo en el cual pueden surgir
poblaciones clonales de células, y progresar hacia una neoplasia
linfoide clínica. El pronóstico depende del grado y el estadio
del tumor. El enlace con H. pylori se recalca por regresión de
neoplasias, las cuales han sido probadas con estudio histológi-
co después de antibioticoterapia, que ahora es el tratamiento
inicial para casi todos los tumores de este tipo.
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
Es una paradoja interesante que, si bien la mayor parte del
tejido del tubo digestivo es de origen mesenquimatoso, casi
todas las neoplasias son de origen epitelial. Sin embargo, los Figura 9-32. Tumor del estroma del intestino delgado manifestado como
tumores del tejido conectivo son un problema clínico impor- un nódulo bien demarcado, en la muscularis.
progresar con rapidez hacia enfermedad metastásica. No es Intestino grueso

fácil predecir el pronóstico de un paciente individual, pero El intestino grueso consta del ciego, el colon ascendente, el
es muy importante el tamaño del tumor y la frecuencia de fi- colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoides y
guras mitósicas (así, por ejemplo, los tumores de más de 10 cm el recto. Sus funciones son:
o que muestran más de 10 mitosis por campo microscópico de
poder alto tienen riesgo muy elevado de conducta maligna). almacenamiento y eliminación de residuos de alimentos
Se ha demostrado que casi todos los GIST muestran una mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos
mutación del oncogén c-kit, y expresan en exceso el producto el intestino grueso es el principal sitio de degradación bac-
de gen CD 117 sobre la membrana celular. La detección de teriana de carbohidratos complejos y otros nutrientes
esto es una útil prueba diagnóstica para neoplasia. También
La mucosa del intestino grueso difiere de la del intestino
tiene mucha importancia terapéutica, puesto que el fármaco
delgado en los aspectos importantes siguientes:
inhibidor de la tirosina cinasa, imatinib, inhibe de manera di-
recta el efecto de la mutación del oncogén. Este medicamento la mucosa es plana y carece de vellosidades
es notoriamente eficaz para controlar GIST inoperable y me- contiene criptas rectas y revestidas de células calicifor-
tastásico, y es un excelente ejemplo de cómo el entendimiento mes productoras de moco y de células especializadas en
de las propiedades biológicas de los tumores puede llevar a la absorción
creación de terapia no tóxica, eficaz, específica. las células endocrinas y las células de Paneth son menos
numerosas; en circunstancias normales estas últimas sólo
LOS INTESTINOS se encuentran en la porción derecha del colon, y en can-
tidades poco abundantes
Estructura y función normales la lámina propia es menos prominente y contiene muy
pocos ganglios linfáticos; de este modo, la enfermedad
Intestino delgado maligna confinada a la mucosa tiene un potencial me-
Es el principal sitio de digestión enzimática y de absorción tastásico muy limitado.
de nutrientes. En el duodeno, el contenido gástrico se mez-
Es importante conocer el riego sanguíneo de los intestinos,
cla con las secreciones biliares y pancreáticas, y comienza el
dado que esto determina el sitio de daño isquémico y el
proceso principal de digestión. La absorción se realiza des-
patrón del mismo, y es seguido también por los linfáticos,
pués, en el yeyuno y el íleon. La mucosa del intestino delga-
lo que determina las rutas de diseminación de carcinoma.
do proporciona una vasta área para absorción a través de su
La arteria mesentérica superior se encarga de irrigar todo el
estructura vellosa. Las vellosidades en sí están cubiertas por
intestino delgado salvo la primera mitad del duodeno. Esta
células especializadas en absorción (enterocitos) que tienen
arteria también irriga el lado derecho del colon y casi todo
microvellosidades sobre su superficie luminal, lo que incre-
el colon transverso.
menta el área de superficie. Los enterocitos producen enzimas
En el intestino delgado, las ramas terminales de la arteria
hidrolíticas, como disacaridasas y peptidasas.
mesentérica superior son arterias terminales; existen pocas
Otras células que se encuentran en la mucosa del intestino
anastomosis entre ellas. En el intestino grueso existen cier-
delgado son:
tas anastomosis distales y proximales entre todos los vasos
Células madre epiteliales de las criptas intestinales: se que producen la irrigación. La arteria mesentérica inferior
pueden dividir y diferenciar hacia todos los otros tipos se encarga de irrigar la parte distal del colon transverso, el
de células epiteliales. colon descendente, el colon sigmoides y la porción superior
Células endocrinas: producen diversas hormonas, como del recto. Las arterias rectales o hemorroidales media e in-
enteroglucagon, colecistocinina, gastrina, motilina, se- ferior, ramas de las arterias iliaca interna y pudenda interna,
cretina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), y serotonina riegan el resto del recto. El drenaje venoso del intestino, sal-
(5-hidroxitriptamina; 5-HT). vo del conducto anal, se efectúa mediante el sistema porta
Células de Paneth: se encuentran en la base de las crip- hacia el hígado. Ésta es la razón por la cual las enfermedades
tas, y contienen gránulos grandes y notorios con alto malignas gastrointestinales primarias presentan con frecuen-
contenido de lisosoma. Sus secreciones modulan la flora cia metástasis hepáticas.
intestinal. La inervación simpática del intestino se origina en los
Células productoras de mucina de las glándulas de Brun- plexos celiaco y mesentérico. Los ganglios parasimpáticos
ner: estas glándulas submucosas se encuentran principal- yacen dentro de la pared intestinal, donde, junto con otras
mente en el duodeno, y producen moco y factor de creci- neuronas, forman los plexos submucoso (de Meissner) y
miento epidérmico (EGF). En consecuencia, se considera muscular (de Auerbach). La estimulación parasimpática au-
que participan en la reparación de la mucosa. menta la contracción muscular, el riego sanguíneo y la acti-
Células en la lámina propia, a saber, linfocitos, células vidad secretora, mientras que la actividad simpática tiene el
plasmáticas, eosinófilos y células cebadas: ocupan espa- efecto opuesto. También existen receptores sensitivos en la
cio entre las criptas, linfáticos, y capilares sanguíneos mucosa y la pared del intestino que se estimulan a cambios
prominentes. Las células linfoides pertenecen al MALT. del volumen y la composición del contenido del intestino;
En algunas partes del intestino las células linfoides se al liberar neurotransmisores como VIP, colecistocinina y
encuentran agrupadas; esto es en particular notorio en somatostatina, estos receptores producen respuestas mo-
el íleon terminal, donde forman placas de Peyer. toras y secretoras.
LOS INTESTINOS 245
Trastornos congénitos productor de VIP); diabetes mellitus; hipotiroidismo

trastorno circulatorio: insuficiencia vascular mesentérica
Atresia
Enfermedad celiaca
La falta de desarrollo o de la canalización de parte del intes-
tino se describe más frecuentemente en el duodeno y el área
anorrectal. La atresia duodenal muestra un fuerte vínculo
con trisomía 21 (síndrome de Down).
Puntos clave
Malrotación • La enfermedad celiaca se produce por una respuesta
La falta de descenso del ciego hacia la fosa iliaca derecha inmunitaria anormal a la gliadina del trigo.
puede llevar a que todo el intestino grueso se posicione en • El daño de células epiteliales lleva a atrofia de vellosi-
el lado izquierdo de la cavidad abdominal. dades del intestino delgado.
• La enfermedad celiaca se relaciona con dermatitis her-
Divertículos y duplicaciones petiforme y linfoma intestinal.
Los divertículos congénitos de la porción alta del intestino
delgado pueden ser una fuente de crecimiento bacteriano La enfermedad celiaca es la causa intestinal más frecuente de
excesivo anormal, lo cual conlleva a malabsorción (pág. malabsorción en el mundo occidental. Afecta a aproximada-
246). El divertículo de Meckel es un remanente vestigial mente uno de cada 2 000 individuos en el Reino Unido, pero
bien reconocido del conducto vitelointestinal embrionario, y a uno en 300 en el oeste de Irlanda. La enfermedad por lo ge-
se encuentra fijo a la pared de la parte distal del íleon. Puede neral se presenta durante la lactancia o en etapas tempranas de
inflamarse e imitar una apendicitis aguda. En ocasiones, el la niñez, pero quizá sólo se manifieste durante la vida adulta.
divertículo puede mostrar epitelio gástrico, o pancreático, o Se debe a una respuesta inmunitaria anormal, mediada por
ambos, de tipo ectópico, lo que puede producir ulceración células, determinada por mecanismos genéticos, a la gliadina,
péptica ileal. un derivado de la proteína del trigo, gluten (de ahí su nom-
Enfermedad de Hirschsprung bre alternativo: neuropatía por hipersensibilidad al gluten).
Existe una fuerte tendencia familiar, y relación con HLA-B8.
Se caracteriza por falta de células ganglionares normales en La enfermedad cutánea, dermatitis herpetiforme, también se
el plexo mientérico de parte del intestino. Se debe a la falta relaciona con HLA-B8, y la mayoría de quienes presentan esta
de migración de neuroblastos primitivos hacia el intestino enfermedad de la piel parecieran tener enfermedad celiaca.
en desarrollo. Por lo general hay afección de la parte distal El diagnóstico por lo general se sospecha en un niño que
del intestino grueso, pero la anormalidad puede extenderse y no muestra crecimiento y desarrollo normales, y se incrementa
afectar todo el colon o incluso parte del intestino delgado. El si las heces son voluminosas y de color claro, esto debido a
diagnóstico puede realizarse en biopsias al demostrar la falta malabsorción de grasa. Las pruebas serológicas generalmen-
de ganglios y la proliferación no restringida relacionada de te revelan anticuerpos contra gliadina, y endomisio, incluso
los nervios productores de acetilcolinesterasa parasimpáticos transglutaminasa hística. Aun así, el diagnóstico sólo se puede
en la mucosa. establecer específicamente en una biopsia de mucosa de la
parte distal del duodeno, o del yeyuno, que revela el cuadro
Malabsorción típico de atrofia de las vellosidades e hiperplasia de criptas (fig.
9-33). Estos datos se relacionan con un aumento del número
Puede deberse a una gama de mecanismos:
de células plasmáticas y linfocitos en la lámina propia, y de
ingestión inadecuada: debido a insuficiencia pancreática, linfocitos T citotóxicos intraepiteliales. La confirmación abso-
enfermedad hepatobiliar o posgastrectomía luta del diagnóstico depende de la involución de estos datos a
daño intestinal: las causas incluyen enfermedad celiaca; lo normal en una biopsia repetida luego de que el paciente ha
esprue tropical, malabsorción posinfecciosa, enfermedad consumido una dieta sin gluten durante varias semanas.
de Crohn, enfermedad parasitaria, fármacos, enteritis La atrofia de las vellosidades se debe al daño de los en-
por radiación, enfermedad de Whipple, linfoma, inmu- terocitos de superficie desencadenado por la reacción inmu-
nodeficiencia, amiloidosis y resección intestinal nitaria a la gliadina. Esto da por resultado un incremento
flora intestinal alterada (crecimiento bacteriano excesi- notorio de la muerte celular entre los enterocitos, que se
vo): diverticulosis yeyunal y presencia de asas ciegas compensa por aumento de la producción de los mismos en
anormalidad bioquímica; las causas pueden ser abetali- las criptas, de ahí la hiperplasia de las criptas.
poproteinemia; deficiencia de disacaridasa; malabsorción Los efectos inmediatos de la enfermedad celiaca son nu-
de aminoácidos específicos (p. ej., enfermedad de Hart- trición y desarrollo alterados debido a malabsorción de gra-
nup), y deficiencias de ácido biliar sas, proteínas, carbohidratos y vitaminas. Los efectos a largo
obstrucción linfática: linfangiectasia intestinal (congénita plazo son un incremento del riesgo de linfoma de células T
o adquirida) del intestino delgado (linfoma de células T tipo enteropatía).
superficie de absorción inadecuada: resección o deriva- Asimismo, parece existir aumento de la incidencia de algunos
ción intestinal otros tumores, por ejemplo, carcinoma del intestino delga-
trastornos endocrinos: por ejemplo, síndrome carcinoide; do y del esófago. También se observa con frecuencia atrofia
síndrome de Verner-Morrison (vipoma, debido a tumor esplénica, cuya causa es incierta.
gluten, pero puede recuperarse por medio de antibióticos de

amplio espectro, o tal vez se resuelva de manera espontánea
cuando el paciente abandona los lugares tropicales. La causa
es incierta, pero el origen probable es la colonización bacte-
riana anormal de la parte alta del intestino delgado.
Giardiasis
La ingestión de agua que contiene una forma enquistada de
Giardia lamblia es la causa de giardiasis, que puede dar lugar
a malabsorción leve. El diagnóstico se efectúa mediante biop-
sia del intestino delgado, el cual revela la fase de trofozoíto
del parásito que se localiza cerca de la mucosa de superficie,
o fija a la misma.
Flora intestinal alterada

Esto ocurre en la estasis intestinal, por ejemplo en diver
tículos o asas ciegas después de procedimientos de derivación
quirúrgicos. El crecimiento excesivo anormal de microorga-
nismos puede competir con los nutrientes, como la vitamina
B12, interferir con la acción de sales biliares, o activar enzimas
de la mucosa.
Enfermedad de Whipple
Es una rara enfermedad multisistémica causada por infección
por bacterias (Tropheryma whippelii, un actinomiceto grampo-
sitivo). La enfermedad puede presentarse con síntomas debidos
a la infección de ganglios linfáticos, articulaciones, válvulas car-
diacas, pulmones, o el sistema nervioso central, pero la presen-
tación más frecuente se relaciona con malabsorción. La enfer-
medad muestra respuesta a antibióticos de amplio espectro.
Infecciones bacterianas
La infección bacteriana del tubo digestivo es una causa im-
portante de enfermedad y muerte en todo el mundo. A me-
nudo, la infección se adquiere al beber agua contaminada.
Cólera
Se debe a infección por Vibrio cholerae, que produce una po-
tente exotoxina que hace que los enterocitos secreten líquido
e iones de sodio en abundancia. Puede sobrevenir diarrea
acuosa abundante, con pérdida devastadora de líquido, y
un resultado rápidamente mortal. La toxina se une a células
epiteliales, lo que origina incremento de la actividad de la
adenilato ciclasa, que da por resultado concentraciones altas
de AMP cíclico en la mucosa intestinal. Los cambios histo-
lógicos en la mucosa son mínimos.
Figura 9-33. A) Biopsia duodenal normal, que muestra vellosidades
bien formadas. B) En este caso de enfermedad celiaca, se ha perdido la Salmonella
estructura de las vellosidades (―atrofia subtotal de vellosidades‖). C) Hay La infección por S. typhi o S. paratyphi causa fiebre tifoidea
un complemento aumentado de linfocitos intraepiteliales (flechas).
y fiebre paratifoidea. Estas enfermedades sólo se observan en
pocas ocasiones en países europeos y de la parte no latina de
Esprue tropical América, debido en gran parte a la disponibilidad de sumi-
Se pueden observar cambios idénticos, pero por lo general nistros de agua potable.
menos graves, a los que se encuentran en la enfermedad ce- La intoxicación alimentaria por salmonelas menos viru-
liaca. El esprue tropical es una forma de malabsorción que lentas se está haciendo cada vez más frecuente en Reino
se encuentra en los trópicos y los subtrópicos, pero no en Unido. Los síntomas por lo general se relacionan con la parte
África. Generalmente se presenta con diarrea, pérdida de alta del tubo digestivo, que se presentan como dolor pe-
peso y anemia macrocítica, la cual es debida a deficiencia riumbilical de tipo cólico, vómitos, y diarrea acuosa, pero a
de ácido fólico o vitamina B12. No se debe a sensibilidad al veces se relacionan con el intestino grueso, con defecaciones
LOS INTESTINOS 247
HISTORIA DE CASO
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
El paciente, un varón de 45 años de edad, se presentó con
síntomas inespecíficos de malestar general, dolores vagos en
articulaciones, y pérdida importante de peso. Un examen
físico reveló linfadenopatía moderada generalizada, pero
ninguna otra anormalidad. Los resultados de pruebas de la-
boratorio básicas estuvieron dentro de límites normales. Una
biopsia de ganglio linfático no mostró evidencia de enferme-
dad maligna, pero reveló un cuadro reactivo caracterizado
por la presencia de grandes números de macrófagos con cito-
plasma eosinofílico prominente (fig. 9-34). Una coloración
9-3
con ácido peryódico de Schiff (PAS), que colorea mucina,

carbohidratos y ciertos microorganismos, resultó positiva en
estos macrófagos. Con base en estos aspectos y en los datos
clínicos, se sugirió un diagnóstico de enfermedad de Whipple
(una rara infección debida a Tropheryma whippelii). Dado
que el aspecto de los ganglios linfáticos es inespecífico en esta
enfermedad, se decidió buscar confirmación del diagnóstico
al realizar una biopsia duodenal, que mostró acortamiento y
tumefacción leves de las vellosidades, linfáticos de la mucosa
dilatados y prominentes, y un infiltrado inflamatorio incre-
mentado en la lámina propia que incluyó grandes números
de macrófagos de color rosado tumefactos (figs. 9-35 y 9-36),
lo que confirmó el diagnóstico de enfermedad de Whipple.
Se instituyó de inmediato tratamiento con el antibiótico de
amplio espectro tetraciclina, y en el transcurso de algunas se-
manas los síntomas habían desaparecido, el paciente mejoró,
y había empezado a aumentar de peso. Una biopsia duodenal
de seguimiento efectuada seis meses luego del inicio del pe-
riodo de terapia con tetraciclina reveló mucosa casi normal
Figura 9-35 ( arriba) y 9-36. Respectivamente, vistas con bajo y alto
del intestino delgado (fig. 9-37).
poder de biopsia duodenal, que muestran las características descritas
Después se perdió al paciente para seguimiento durante en el texto. Las flechas indican linfáticos dilatados en la figura 9-35, y
más de un año, luego del cual se volvió a presentar con signos macrófagos en la figura 9-36.
inconfundibles de demencia. Una revaluación del manejo rea-
lizada por el médico suscitó la posibilidad de que la demencia
también podría deberse a enfermedad de Whipple, puesto
que la tetraciclina no cruza la barrera hematoencefálica. Se
inició de inmediato tratamiento prolongado con trimetoprim,
y en el transcurso de algunas semanas los signos clínicos de
demencia habían desaparecido casi por completo.
Figura 9-37. Biopsia duodenal después de antibioticoterapia de amplio

espectro. Nótese la estructura normal de las vellosidades, la ausencia de
linfáticos dilatados, y el componente de células inflamatorias normal en
la lámina propia.
Las lecciones por aprender a partir de este caso son:

La enfermedad de Whipple, debida a una bacteria
poco común que tiene la capacidad de sobrevivir
Figura 9-34. Coloración de ganglio linfático con hematoxilina y eosina, dentro de la célula, es una infección sistémica relati-
que muestra grasa y grandes números de macrófagos tumefactos de vamente rara que por lo general afecta a varones de
color rosado (flechas). mediana edad.
Los síntomas pueden relacionarse con las articulacio- plio espectro. Debe usarse un antibiótico que cruce
nes, los ganglios linfáticos, la piel, el cerebro o tubo la barrera hematoencefálica.
digestivo. La enfermedad de Whipple es una causa rara, pero
El estándar para el diagnóstico es la biopsia de intes- curable, de malabsorción.
tino delgado (duodenal).
Sin tratamiento, la enfermedad puede ser mortal, pero
muestra respuesta con facilidad a antibióticos de am-
9-3
sanguinolentas frecuentes, e hipersensibilidad sobre el colon y puede resultar mortal. El intestino delgado queda afectado
sigmoides. En este último caso la sigmoidoscopia revela cam- de manera más importante y muestra ulceración.
bios macroscópicos y microscópicos muy similares a los de
la colitis ulcerosa (véase más adelante). Tuberculosis
Generalmente afecta al íleon terminal. La infección primaria,
Disentería bacilar
por lo general causada por beber leche infectada por tuberculo-
Es una infección aguda del intestino grueso que causa diarrea sis bovina, ahora rara vez se observa en Reino Unido luego de la
dolorosa con sangre y moco en las heces. Shigella flexneri y pasteurización de la leche. La enfermedad produce una lesión
Shigella dysenteriae pueden producir patrones en la mucosa trivial en la mucosa ileal, relacionada con ganglios mesentéricos
muy similares a los que se observan en la colitis ulcerosa, con caseificación, y agrandados. La tuberculosis secundaria se
aunque Shigella sonnei, que es más frecuente, produce una origina por deglutir esputo infectado en presencia de tubercu-
enfermedad menos grave. losis pulmonar grave. Esto produce úlceras ileales transver-
sales profundas que curan por medio de formación de tejido
Colitis por Campylobacter cicatrizal, y causan estrecheces. A veces la enfermedad puede
Campylobacter jejuni y Campylobacter coli son causas frecuen- afectar la válvula ileocecal y causar un cuadro cuyo aspecto
tes de gastroenteritis y colitis grave. Los cambios histológicos macroscópico es indistinguible del de la enfermedad de Crohn.
en las biopsias rectal y del colon son inespecíficos, y similares La antibioticoterapia es el mejor tratamiento para la tubercu-
a los que se observan en otras formas de colitis infecciosa. losis intraabdominal, pero a menudo se requiere intervención
quirúrgica para las complicaciones, o para obtener tejido para
Diarrea por Escherichia coli diagnóstico. Las complicaciones son obstrucción por adheren-
Escherichia. coli se relaciona con diversas enfermedades diarreicas.cias, perforación de úlceras (rara), malabsorción debida a daño
Casi todas se producen debido a la formación de toxina. Algunos de la mucosa, u obstrucción linfática extensa.
serogrupos bacterianos, en particular 0157:H7 son causas im-
portantes de epidemias transmitidas por alimentos, relacionadas Actinomicosis
en algunos individuos con la aparición del síndrome hemolítico- Generalmente se presenta como una masa inflamatoria en
urémico, y con una mortalidad de alrededor del 10%. la región del apéndice y el ciego. El microorganismo, Acti-
nomyces israelii, una batería filamentosa grampositiva que
Diarrea neonatal en circunstancias normales se encuentra en la boca, puede
Existen serotipos enteropatogénicos específicos de E. coli que cau- escapar a la digestión por ácido en el estómago, e infectar
san una proporción importante de enfermedad diarreica que se el intestino. La enfermedad se caracteriza por la formación
observa en recién nacidos y lactantes. La diarrea resultante puede de senos que comunican la luz del intestino con la superfi-
ser tan grave que puede llevar a deshidratación y muerte. cie de la piel, y fístulas. Gránulos amarillentos (de azufre)
compuestos de colonias del microorganismo a menudo son
Enterocolitis estafilocócica visibles a simple vista en el pus acuoso.
Esta infección es relativamente rara, pero es una amenaza
real en pacientes hospitalizados que reciben antibióticos de Colitis relacionada con antibióticos
amplio espectro. Estos fármacos alteran la flora intestinal Se debe a crecimiento excesivo de Clostridium difficile en el co-
normal, de modo que puede ocurrir infección por Staphylo- lon después de supresión de la flora intestinal normal por ingesta
coccus aureus. Esto puede dar por resultado diarrea grave de antibióticos de amplio espectro. La enfermedad puede ser
acompañada de choque y deshidratación, y poner en peligro leve o grave. El estudio histológico revela pérdida superficial de
la vida del paciente. Los síntomas son originados por una células epiteliales, que quedan embebidas en un exudado que
endotoxina potente liberada por los microorganismos. A contiene mucina, polimorfonucleares, y abundante fibrina, lo
veces, la enfermedad es relativamente leve y puede mostrar que forma una seudomembrana sobre la superficie, de ahí el
respuesta al tratamiento, pero más frecuentemente es grave término ―colitis seudomembranosa‖ (fig. 9-38).
LOS INTESTINOS 249
dades parasitarias importantes del intestino son por proto-

zoarios, como amebiasis y esquistosomiasis.
La amebiasis afecta el intestino grueso, y se produce por
la infección por el protozoario Entamoeba histolytica. Es más
prevaleciente en los trópicos que en climas templados. La
infección ocurre por la vía fecal-oral. El microorganismo, que
se ingiere como quistes, pasa indemne por el estómago, y
finalmente llega al intestino grueso donde se disuelve la pared
del quiste, y libera amibas activas. Éstas invaden la mucosa
mediante liberación de una enzima citolítica. Causan úlceras
excavadas características ―en forma de matraz‖ (reconocibles
en cortes), o pueden causar una colitis más difusa. Es posible
reconocer los microorganismos en las heces o en los tejidos,
y a menudo contienen eritrocitos ingeridos.
La esquistosomiasis del intestino grueso generalmente se
debe a Schistosoma mansoni o S. japonicum, pero a veces a S.
Figura 9-38. Colitis seudomembranosa. La superficie de la mucosa del haematobium. En el capítulo 19 se presenta el ciclo de vida
colon muestra una ―seudomembrana‖ fibrinosa que está brotando.
de los parásitos. Los cambios anatomopatológicos en la es-
quistosomiasis se producen por la respuesta inflamatoria a la
Infecciones virales presencia de huevos embebidos en la pared del intestino. Las
lesiones en el lado izquierdo del colon casi siempre se deben a
Causan la mayor parte de los casos de gastroenteritis agu- S. mansoni, mientras que las que se observan en el lado dere-
da en el Reino Unido. A menudo es imposible confirmar cho y en el apéndice pueden originarse por S. haematobium.
el diagnóstico mediante análisis de laboratorio debido a la
insensibilidad relativa de las pruebas disponibles, y al hecho Enfermedad inflamatoria intestinal crónica idiopática
de que la exposición a sólo pequeñas cantidades de virus
puede causar enfermedad. Los principales agentes causales Hay dos enfermedades inflamatorias intestinales idiopáticas
son parvovirus y virus ―estructurados redondos pequeños‖. principales, a saber, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Éstos infectan el intestino delgado, dañan enterocitos, y cau- En el cuadro 9-2 se resumen y contrastan sus características
san atrofia leve de las vellosidades, hiperplasia de criptas e principales. Es muy importante recordar que antes de hacer
inflamación de la lámina propia. un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal idiopá-
El intestino delgado en ocasiones queda infectado por tica, deben excluirse causas infecciosas de inflamación.
citomegalovirus, que puede causar una colitis hemorrágica
aguda. Puede ocurrir de novo o complicar a la colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn
El virus puede reconocerse debido a las inclusiones intrace- Es más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general
lulares grandes que producen en células de la mucosa, tanto se presenta en el grupo de 20 a 60 años de edad. Afecta más
epiteliales como endoteliales. a menudo el íleon terminal, pero también puede afectar el
Algunos pacientes con sida (especialmente en África) intestino grueso, solo o junto con el intestino delgado. Con
muestran malabsorción y alteraciones nutricionales graves. menor frecuencia, la enfermedad puede afectar otras partes
A veces, los síntomas parecen deberse de manera directa a del intestino desde la boca hasta el ano, y dar lugar a lesiones
los efectos del VIH, aunque a menudo puede identificarse cutáneas discontinuas. El aspecto macroscópico del intestino
una infección intestinal oportunista superpuesta, como las varía de acuerdo con la etapa de la enfermedad. La lesión
que se deben a protozoarios Coccidia (criptosporidiosis) o inicial es tumefacción de la mucosa debido a edema submu-
Mycobacterium avium intracellulare. coso. Esto oscurece los pliegues transversales normales de la
mucosa. En estas circunstancias aparecen úlceras superficiales
Enfermedades micóticas y por Chlamydia pequeñas (aftosas). Éstas a su vez se hacen más profundas, lo
(véase también el cap.19) que da lugar a fisuras. En la forma más crónica, establecida,
Las micosis del tubo digestivo son raras, pero se están obser- de la enfermedad, la mucosa muestra un modelo distintivo
vando cada vez más en sujetos con alteraciones inmunitarias. en guijarro debido a que la mucosa hinchada y edematosa
En esas circunstancias, normalmente suelen encontrarse fico- se divide en segmentos por úlceras profundas que producen
micetos no patógenos. El linfogranuloma venéreo es una infec- fisuras. La pared del intestino en esta etapa está engrosada
ción venérea causada por serotipos específicos de Chlamydia debido a una combinación de edema, inflamación y fibrosis
trachomatis. Por lo general se observa en mujeres, y puede que puede llevar a formación de estrechez. Los ganglios linfá-
causar estrecheces rectales debido a diseminación hacia el rec- ticos regionales generalmente están agrandados. El hecho de
to por medio de linfáticos. El cuadro histológico se caracteriza que estas áreas están separadas por segmentos cuyo aspecto
por granulomas e inflamación crónica inespecífica. macroscópico es normal es característico de la afección del
intestino por enfermedad de Crohn. Estas áreas enfermas,
Infección parasitaria (véase también el cap.19) separadas, de intestino, se denominan ―lesiones salteadas‖.
Los segmentos engrosados de la pared del intestino pueden
La giardiasis ya se mencionó en relación con malabsorción, llevar a estrechamiento de la luz con obstrucción parcial
y la criptosporidiosis en relación con el sida. Otras enferme- (fig. 9-39).
C uadro 9-2. Comparación de las principales características de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
Rasgo Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Características Enfermedad crónica, con recaídas, inflamatoria, Enfermedad crónica, con recaídas, inflamatoria, de origen
de origen desconocido desconocido
Presentación Dolor u obstrucción abdominal Diarrea sanguinolenta
Sitios Cualquier lugar en el tubo digestivo. Es más fre- Confinada al intestino grueso. Puede ser localizada al recto
cuente en el íleon distal, y después en el colon o, en continuidad, con cualquier longitud del colon
Inflamación Transmural, en placas, a menudo en parte De la mucosa, difusa, no granulomatosa
granulomatosa
Complicaciones • Malabsorción • Pérdida de sangre
• Formación de fístula • Alteraciones de electrólitos
• Lesiones anales • Dilatación tóxica
• Enfermedad maligna (leve de la incidencia • Enfermedad maligna (↑ de la incidencia de adenocarci-
de adenocarcinoma) noma en la colitis extensa)
• Amiloidosis • Complicaciones fuera del colon:
• Perforación a) piel: pigmentación, eritema nodoso
b) hígado: colangitis esclerosante
c) ojo: iritis, uveítis
d) articulaciones: espondilitis anquilosante, artritis
Figura 9-39. En este caso de enfermedad de Crohn, un segmento (flecha) Figura 9-40. Datos histológicos de la enfermedad de Crohn en una vista
en el cual la pared está engrosada por inflamación y fibrosis, obstruye el de bajo poder. Las fisuras (flecha pequeña) alteran la mucosa, y la
intestino delgado. inflamación linfoide crónica se extiende a través de la pared hasta la grasa
subserosa (flechas grandes).
En el estudio histológico, la enfermedad de Crohn se la superficie de la piel, esto se denomina ―seno‖. Los senos
caracteriza por inflamación de todas las capas del intestino se observan con particular frecuencia en la región perianal.
(inflamación transmural; fig. 9-40). La submucosa por lo Otras complicaciones son: obstrucción del intestino debido
general muestra edema, y las úlceras se extienden desde la a formación de estrechez o adherencias fibrosas; perforación
mucosa hacia planos profundos de la pared intestinal, lo que del intestino por una úlcera profunda que produce fisuras y
forma fisuras. El tejido cicatrizal fibroso se hace prominente que lleva a un absceso intraabdominal, fístulas perianales,
con el tiempo. La inflamación de espesor total se caracteriza fisuras y abscesos; un pequeño aumento del riesgo de car-
por agregados focales de linfocitos y, en muchos casos, por cinoma del intestino luego de muchos años, y en ocasiones
granulomas no caseificantes (fig. 9-41). sangrado copioso desde las úlceras. La enfermedad de Crohn
Las complicaciones locales de la enfermedad de Crohn generalmente sigue un modelo con recaídas y remitencias,
son adherencias inflamatorias a otras asas del intestino, el pero debido a la formación de tejido cicatrizal en la pared
peritoneo parietal o la vejiga. Úlceras profundas que produ- del intestino y a que las adherencias son permanentes, la
cen fisuras pueden extenderse a través del espesor total de probabilidad de síntomas obstructivos se incrementa con el
la pared del intestino hacia una víscera adyacente, y causar tiempo. La enfermedad de Crohn también se caracteriza por
una fístula. Si se forma una trayectoria entre el intestino y complicaciones sistémicas (cuadro 9-2).
LOS INTESTINOS 251
Figura 9-41. Infiltración inflamatoria de la lámina propia y un granuloma

(flecha) en una biopsia de colon de un paciente con enfermedad
de Crohn.
Figura 9-42. Espécimen de una colectomía total realizada por colitis

ulcerosa resistente a tratamiento. Hay enrojecimiento e inflamación difusos
Colitis ulcerosa de la mucosa, y muchos seudopólipos inflamatorios.
Contrasta con la enfermedad de Crohn en varios aspectos
importantes (cuadro 9-2). Es característico que los pacien-
tes con colitis ulcerosa activa presenten diarrea en la cual En la colitis latente o tratada, el aspecto macroscópico
la materia fecal está mezclada con sangre, moco y pus. La de la mucosa intestinal por lo general es un poco enrojecido,
enfermedad empieza en el recto; si está confinada al recto se granular y adelgazado, pero no hay ulceración. El estudio
denomina proctitis. Puede extenderse en dirección proximal histológico muestra inflamación crónica leve de la lámina
en continuidad en parte del intestino grueso o en todo este propia, pero generalmente no se observan criptitis ni abs-
último (fig. 9-42). El término ―colitis extensa‖ por lo gene- cesos de criptas. Las glándulas pueden parecer acortadas o
ral se aplica a enfermedad que afecta el colon en dirección deformadas, pero por lo general en la enfermedad inactiva no
retrógrada al menos hasta el ángulo hepático. hay reducción del número de células mucosas, en contraste
Al igual que con la enfermedad de Crohn, el aspecto con los aspectos que se observan en la enfermedad activa.
varía dependiendo de la actividad del proceso morboso. En Con relativamente poca frecuencia la enfermedad puede
la enfermedad activa o temprana la mucosa parece congestio- presentarse o recaer en una forma fulminante en la cual el
nada y friable, y muestra áreas de ulceración superficial que colon muestra ulceración confluente extensa de la mucosa.
a la postre se hacen confluentes. La ulceración típicamente Esto se relaciona con edema e inflamación que se extienden
es superficial, y se extiende hacia planos no más profun- hacia la capa muscular. La pared intestinal dañada muestra
dos que la submucosa. El estudio histológico en esta etapa dilatación progresiva, que lleva a la situación conocida como
muestra congestión y edema notorios de la mucosa, un au- megacolon tóxico agudo. Éste puede poner en peligro la vida
mento difuso de células inflamatorias crónicas en la lámina debido a pérdida rápida de líquido, sangre y electrólitos, o
propia, criptitis (neutrófilos polimorfonucleares que infiltran a perforación.
entre las células epiteliales de las criptas), y abscesos de crip- Las complicaciones locales de la colitis ulcerosa son: pér-
tas (acumulaciones de neutrófilos polimorfonucleares en dida de sangre y líquido que puede ser grave; dilatación tóxi-
criptas distendidas) y una reducción del número de células ca, y perforación; pueden aparecer displasia y carcinoma en
mucosas en las glándulas (fig. 9-43). Esa mucosa inflamada la enfermedad extensa de larga evolución. Las complicaciones
a menudo está adyacente a un área de ulceración. La sub- sistémicas de la colitis ulcerosa son eritema nodoso, pioderma
mucosa y las capas más profundas de la pared del intestino gangrenosa, iritis, artritis, espondilitis anquilosante y hepato-
generalmente no están inflamadas. patía crónica —en particular colangitis esclerosante.
tológicas entre ambas enfermedades sugieren que probable-

mente tienen causas distintas, aunque con cierta frecuencia
se observan casos de superposición de datos clínicos y anato-
mopatológicos. La naturaleza granulomatosa de la enferme-
dad de Crohn ha llevado a extensas investigaciones de una
bacteria causal, en particular una micobacteria, pero hasta
ahora no se ha identificado un probable agente causal con-
vincente. El tabaquismo parece predisponer a enfermedad
de Crohn. En la colitis ulcerosa, los posibles factores causales
son estrés, y causas infecciosas e inmunitarias. Se sugiere que
algún tipo de infección puede desencadenar una respuesta
autoinmunitaria inapropiada que lleva a la destrucción de la
mucosa del colon. Los esteroides y los antiinflamatorios por
lo general son eficaces en la colitis ulcerosa, lo que sugiere
que una activación inmunitaria puede ser importante. El ta-
baquismo parece proteger contra colitis ulcerosa.
Enfermedad vascular de los intestinos

La isquemia intestinal puede producirse por oclusión repen-
tina de vasos. Esto puede ocurrir por trombosis en una placa
ateromatosa, o por un émbolo que se aloja en un vaso mesen-
térico. La lesión de origen isquémico también puede produ-
cirse en presencia de vasos permeables si el riego sanguíneo
es inadecuado para mantener la nutrición del intestino, por
ejemplo, en el choque hipotensivo o en el estrechamiento
arterial no oclusivo. La trombosis venosa es una causa más
rara de isquemia, pero puede ocurrir en estados de hipercoa-
gulabilidad o, localmente, como una hernia impactada (fig.
9-44). La vasculitis sistémica es otra causa de isquemia.
Desde el punto de vista patogénico, la isquemia puede
considerarse de tipo agudo o crónico.
Figura 9-43. A) Inflamación difusa de la mucosa y acortamiento de criptas
en la colitis ulcerosa. B) Vista con poder más alto de un absceso de cripta Isquemia aguda
(flecha). Un decremento crucial repentino del riego sanguíneo hacia
los intestinos amenaza la viabilidad del intestino y la vida del
La evolución natural de la colitis ulcerosa es muy varia-
ble; números pequeños de pacientes requieren intervención
quirúrgica temprana, y números pequeños tienen enferme-
dad activa que persiste a pesar de tratamiento médico, pero
la mayoría de los enfermos por lo general está razonable-
mente bien controlada por medio de tratamiento médico,
aun cuando sufre recaídas ocasionales. La colitis extensa de
larga evolución, esto es, colitis de más de 10 años de evo-
lución y que se extiende desde el recto hasta al menos el
ángulo hepático, se relaciona con gran incremento del riesgo
de carcinoma del recto o el colon. Se cree que la aparición de
carcinoma en la colitis ulcerosa por lo general va precedida
por una fase no invasiva en la cual las células epiteliales de la
mucosa muestran grados variables de displasia. En pacientes
que han tenido colitis extensa durante más de 10 años se
sugiere colonoscopia regular con biopsia a fin de intentar
diagnosticar lesiones neoplásicas preinvasivas. Las biopsias
repetidas que muestran displasia de grado alto incluso sin
invasión se consideran una indicación para colectomía.
Se desconoce la causa tanto de la colitis ulcerosa como de
la enfermedad de Crohn. Ambas muestran una tendencia fa-
miliar, y varios genes de los cuales probablemente dependen
se encuentran en investigación. Las mutaciones en CARD15
(NOD2) parecen explicar 10 a 15% de los pacientes con Figura 9-44. Coloración oscura de intestino delgado isquémico extirpado
enfermedad de Crohn. Las diferencias clínicas y anatomopa- de una hernia inguinal.
LOS INTESTINOS 253
paciente. La causa más frecuente es la tromboembolia arterial,

seguida por formación de trombo in situ y vasculopatía no
oclusiva. La lesión celular se produce por anoxia y a menudo
también por lesión por reperfusión, de una manera análoga a
lo que se observa en el miocardio (cap. 6). Los datos clínicos y
la gravedad de la lesión dependen de la profundidad del daño
del intestino. Si el infarto está confinado a la mucosa, es posi-
ble la regeneración completa. La extensión submucosa (infarto
mural) puede llevar a estrechez fibrosa. El infarto transmural
(gangrena) conducirá a perforación en ausencia de resección
quirúrgica. Incluso antes de la perforación, puede sobrevenir
septicemia como resultado de invasión bacteriana irrestricta.
Isquemia crónica
Casi siempre se observa en relación con aterosclerosis difun-
dida. Clásicamente, se presenta como ―angina mesentérica‖,
es decir, dolor abdominal posprandial debido a la incapacidad
para aumentar el riego sanguíneo en respuesta a las demandas
fisiológicas incrementadas propias de los procesos digestivo y
de absorción. Estos individuos tienen riesgo en extremo alto de
isquemia aguda superpuesta, y suelen tener áreas de estrechez
fibrosa debidas a infartos murales previos. Puede surgir difi-
cultad diagnostica en la investigación de diarrea sanguinolenta
por cuanto los datos microscópicos de isquemia en la biopsia
pueden confundirse con enfermedad inflamatoria intestinal,
colitis seudomembranosa o úlcera rectal solitaria.
Enterocolitis necrosante
Esta es una enfermedad, que se observa principalmente en
lactantes, en la cual hay gangrena intestinal causada en parte
por isquemia, y en parte por infección bacteriana abruma-
dora. La vasculitis es característica, y se observan cambios
Figura 9-45. A) Colon sigmoide resecado por enfermedad diverticular.
inflamatorios en vasos sanguíneos trombosados.
Hay múltiples eventraciones de la mucosa, algunas con heces duras
Malformaciones vasculares impactadas (fecalitos; flechas). B) Una preparación histológica con montaje
completo que muestra un divertículo de la mucosa que se extiende a
Varias enfermedades se caracterizan por proliferación anor- través de la pared muscular del colon.
mal de vasos sanguíneos maduros en la pared del intestino.
La clasificación de éstas es compleja. Algunas son congénitas,
mientras que otras parecen formarse durante la vida adulta.
La angiodisplasia es una lesión de ese tipo; se presenta en baja del abdomen. La enfermedad complicada ocurre cuando
etapas más avanzadas de la vida como sangrado del colon a los divertículos se ulceran, a menudo debido a un fecalito
partir de vasos submucosos anormales, a menudo en el lado impactado. Puede sobrevenir infección bacteriana, que lleva
derecho del colon. a un absceso localizado o, lo que es peor, a peritonitis dise-
minada con septicemia. La enfermedad localizada con cierta
Trastornos adquiridos de la motilidad del intestino frecuencia lleva a formación de fístula, en particular hacia la
vejiga y la vagina. La enfermedad diverticular no predispone
Enfermedad diverticular a enfermedad maligna.
Los divertículos intestinales no congénitos son eventracio-
nes anormales de la mucosa, que a menudo se extienden a Otros trastornos mecánicos
través de la pared del intestino y alcanzan la grasa mesen- Incluyen estrangulación del intestino en un saco herniario
térica o subserosa (fig. 9-45). Esos divertículos (denomina- (fig. 9-44) y el vólvulo. Este último es un giro al parecer
da enfermedad diverticular) son frecuentes en el colon, y espontáneo en un asa de intestino (a menudo intestino del-
particularmente en el sigmoides. Los divertículos ocurren gado o colon sigmoide). Esto puede ocurrir alrededor de una
cerca de las cintillas longitudinales del colon en los puntos adherencia fibrosa congénita o adquirida, o como resultado
de penetración de vasos sanguíneos. Hay notoria hipertrofia de un mesenterio extraordinariamente largo. Él vólvulo y la
muscular, y la mucosa puede mostrar un modelo complejo estrangulación llevan a obstrucción de la luz y finalmente
de pliegues. La enfermedad diverticular es una enfermedad a infarto por trombosis venosa. La intususcepción es una
propia de la edad avanzada, y se relaciona con aumento invaginación de un segmento de intestino hacia otro. Por
de la presión intraluminal probablemente como resultado de lo general hay una lesión en el vértice del intestino que está
una dieta con poca fibra. Hay dolor tipo cólico en la parte mostrando la invaginación. Ésta puede ser un pólipo o un
tumor intramural, o algo tan simple como un foco de hi-

perplasia linfoide. Esto último generalmente es el caso en la
intususcepción ileocólica, el tipo que se observa con mayor
frecuencia en la práctica clínica.
Pólipos y neoplasias intestinales

Al igual que en el estómago, en los intestinos se describen
varias elevaciones de mucosa separadas (―pólipos‖). Muchos
son no neoplásicos, y casi todos se observan con mayor fre-
cuencia en el intestino grueso. De este modo, pueden ob-
servarse pólipos inflamatorios, a menudo en relación con
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Los llamados pólipos
hiperplásicos (metaplásicos) sólo se observan en el intestino
grueso, donde son los pólipos que se identifican con mayor
frecuencia. Son de origen incierto. Los pólipos hamartoma-
tosos están diseminados (de manera más o menos uniforme)
en el estómago y los intestinos en la enfermedad con herencia
autosómica dominante, el síndrome de Peutz-Jeghers, cuyo
principal dato adicional es una pigmentación característica
de la piel alrededor de la boca.
Los pólipos neoplásicos verdaderos son mucho más fre-
cuentes en el intestino grueso que en el delgado. Son más
a menudo de origen epitelial y, por tanto, se denominan
adenomas. Estas lesiones son frecuentes; se observan en
aproximadamente una tercera parte de los individuos a los
70 años de edad. Hay dos variedades morfológicas básicas:
una contiene criptas tubulares que surgen a partir de una
superficie lobulada (el adenoma tubular); el otro tipo (me-
nos frecuente) tiene una superficie aterciopelada parecida a
la del intestino delgado, constituida por muchas proyeccio-
nes revestidas de epitelio (el adenoma velloso; fig. 9-46). En
la práctica, muchos adenomas muestran mezclas de ambas Figura 9-46. A) Corte longitudinal a través de intestino resecado, que
características, y se llaman adenomas tubulovellosos. En el muestra dos adenomas separados. La lesión a la izquierda muestra la
estudio macroscópico, los adenomas tubulares son redon- estructura parecida a vegetación de un adenoma velloso, mientras que
deados, por lo general miden menos de 15 mm de diáme- la de la derecha muestra el esbozo lobulado más liso de un adenoma
tro, y suelen estar fijos a la pared del intestino mediante un tubular. B) Microfotografía con bajo poder de un adenoma tubular,
pedúnculo definido. Los adenomas vellosos son más planos y que muestra que la lesión está constituida de criptas agrandadas y
de mayor tamaño (a menudo de más de 25 mm de diámetro). deformadas. Incluso a este poder los núcleos oscuros (―hipercromáticos‖)
En todos los adenomas las células neoplásicas son epiteliales, son visibles. Nótese el pedúnculo elevado. Esto debe examinarse con
y éstas muestran grados variables de displasia. sumo cuidado para buscar signos de invasión temprana.
Los pólipos adenomatosos son importantes por sí mis-
mos como causas de sangrado y anemia debidos a ulceración es frecuente encontrar tejido adenomatoso residual en
traumática de la superficie por el tránsito del torrente fecal. el examen histológico de cánceres y, por el contrario,
Como quiera que sea, lo que despierta mayor preocupación puede observarse carcinoma invasivo temprano focal
clínica es la relación entre estas lesiones y la aparición de que surge en pólipos adenomatosos
enfermedad maligna invasiva (adenocarcinoma).
La secuencia de adenoma-carcinoma Carcinoma colorrectal

Se cree que casi todos los carcinomas colorrectales (si no es Los cánceres del intestino grueso figuran entre las neoplasias
que todos) aparecen en adenomas preexistentes. La evidencia más frecuentes en la sociedad occidental. Hay un fuerte en-
de esto puede resumirse como sigue: lace con el estilo de vida en países desarrollados, que se con-
firma en estudios de migrantes. La dieta queda fuertemente
los adenomas y los carcinomas comparten la misma dise- implicada, en particular una con alto contenido de grasa y
minación epidemiológica en las poblaciones del mundo poca fibra. Se cree que las vitaminas antioxidantes (A, D, E)
(y la misma diseminación topográfica en el colon) son protectoras. La dieta tiene un efecto importante sobre el
los pacientes con cáncer colorrectal tienen incidencia tiempo de tránsito por el intestino, y en la modificación de
más alta de adenomas que los testigos no afectados la flora residente. Las dietas con alto contenido de grasa au-
el riesgo de carcinoma muestra notorio incremento en mentan el contenido de ácido biliar de las heces, y favorecen
pacientes que tienen números más altos de pólipos ade- el crecimiento de especies de clostridios que tienen la capa-
nomatosos (p. ej., poliposis adenomatosa familiar) cidad para generar compuestos carcinogénicos a partir de los
LOS INTESTINOS 255
de que los cánceres en el lado derecho se están haciendo relati-

vamente más frecuentes. Hay subtipos macroscópicos separados
que muestran predilección por diferentes regiones del intestino.
De este modo, los tumores rectales generalmente se observan
como placas elevadas y ulceradas, mientras que los cánceres
en el colon sigmoide, descendente y transverso se presentan
más a menudo como una constricción ―en anillo servilletero‖
infiltrada de tipo circunferencial (fig. 9-47). Los carcinomas del
hemicolon derecho aparecen de manera característica como
masas polipoides que crecen hacia la luz espaciosa de esta parte
del intestino. Estas características macroscópicas fundamentan
diferentes modos de presentación; los tumores rectales a me-
nudo se presentan con sangrado fresco; las lesiones constrictivas
anulares como obstrucción, y los tumores de la parte derecha
del colon como una anemia insidiosa.
En el estudio al microscopio, casi todos los carcinomas
colorrectales son adenocarcinomas moderadamente dife-
renciados (fig. 9-48). Algunos producen grandes cantidades
de mucina. Con mucho el parámetro anatomopatológico de
mayor importancia en la práctica clínica es la estadificación
del tumor en un espécimen de resección quirúrgica al usar
el sistema de Dukes (fig. 9-49) o, cada vez más, el sistema
TNM, que tiene la ventaja de subdividir a los tumores en
Figura 9-47. A) Recto abierto para proporcionar una vista de un cáncer

estenosante (flecha) en la unión rectosigmoide. Nótense los ganglios de
color blanco agrandados en la grasa adyacente. El estudio al microscopio
mostró que éstos se encontraban en su mayor parte remplazados por
carcinoma metastásico. B) Corte transversal a través de una escisión
mesorrectal total por carcinoma del recto. El tumor se presenta como una
placa elevada (flecha grande). Hay extensión a través de la pared hacia la
grasa perirrectal. La afección de los bordes se confirmó en el estudio al
microscopio en la región indicada por la flecha pequeña. En consecuencia,
se remitió al paciente para radioterapia.
ácidos biliares. La colitis ulcerosa de larga evolución (y en

menor grado la enfermedad de Crohn del colon) conlleva un
incremento significativo del riesgo de cáncer colorrectal.
Patología del carcinoma del intestino grueso

Casi todos los carcinomas colorrectales son adenocarcinomas.
Alrededor de la mitad se encuentra en el recto, otra tercera par-
te en el sigmoide, y el resto está diseminado por igual en lo que Figura 9-48. Adenocarcinoma invasor, moderadamente diferenciado, que
resta del colon. No obstante, están surgiendo algunas pruebas surge en la mucosa del intestino grueso.
Aspectos biológicos del adenoma

y carcinoma del intestino grueso
Las fuertes pruebas clínicas y epidemiológicas a favor de una
"
progresión desde lo normal, pasando por adenoma, hasta
carcinoma, en el intestino grueso, junto con la fácil disponi-
bilidad de especímenes de tejido, han hecho de este sistema
un modelo ideal para estudiar los eventos genéticos com-
prendidos en la aparición de un cáncer. En este contexto, se
han definido varios eventos cruciales:
la mutación o pérdida, o ambas, del gen de la poliposis
adenomatosa del colon (APC) es un evento temprano
# en la aparición de adenoma.
la activación mutacional del oncogén K-ras y la pérdida
del brazo largo del cromosoma 18 son eventos impor-
tantes en el aumento del crecimiento de adenomas
la mutación o pérdida, o ambas, del gen supresor tu-
moral p53 se relacionan con progresión desde adenoma
hacia carcinoma.
$
Se han notado anormalidades en varios otros genes, entre los
que destacan aquellos como hMLH1 y hMSH2 comprendi-
dos en la reparación del DNA, en pacientes con cáncer co-
lorrectal hereditario sin poliposis (Tema de estudio especial
9-2) y en una proporción de carcinomas esporádicos.
Adenoma y carcinoma del intestino delgado

La incidencia de las neoplasias primarias de la mucosa del
Figura 9-49. Sistema de estadificación de Dukes para carcinoma del
intestino delgado es muy baja en comparación con la de esas
intestino grueso. Los tumores en estadio A están confinados a la pared
neoplasias en el colorrecto. Una excepción a esta regla es el
muscular del intestino. Los cánceres en estadio B muestran invasión por
área del duodeno alrededor de la ampolla de Vater, donde las
completo a través de la pared muscular. El estadio C se define por la
lesiones adenomatosas están bien reconocidas. Éstas pueden
presencia de metástasis hacia ganglios linfáticos, independientemente de
progresar hacia adenocarcinomas invasivos. Estas lesiones se
la profundidad de invasión del tumor primario.
observan con mayor frecuencia en pacientes con poliposis
adenomatosa familiar (FAP). Los adenomas y carcinomas
etapa B según la clasificación de Dukes (la mayor parte de los del intestino delgado tienen aspecto microscópico similar al
casos resecados quirúrgicamente) en T3 y T4 (estos últimos de sus equivalentes en el intestino grueso.
se definen como tumores a través de la pared del intestino
con ulceración peritoneal, o invasión hacia otros órganos ad- Tumores carcinoides
yacentes, o ambos). Los tumores T4 tienen peor pronóstico y Hay células de tipo neuroendocrino mezcladas en toda la po-
por lo general se consideran para quimioterapia adyuvante. blación de células epiteliales de los intestinos (también en
el estómago y los pulmones); se definen por la presencia de
Patología en la práctica clínica gránulos neurosecretorios, y se conocen también como células
A últimas fechas se ha recalcado considerablemente la eva- del sistema endocrino difuso o células APUD (captación y
luación de la completitud de la escisión de tumores del in- descarboxilación de precursores de aminas). Las células de
testino grueso, particularmente en el caso del recto que, al este tipo producen una amplia gama de péptidos que pueden
contrario de casi todo el intestino, en su mayor parte no tener actividad local o sistémica. Las neoplasias de ese tipo de
está cubierto por peritoneo sino que yace embebido en los células generalmente se llaman carcinoides. El sitio de origen
tejidos blandos profundos de la pelvis. El hincapié en eva- más frecuente de esos tumores es el epitelio derivado del intes-
luar la completitud de la escisión en el borde circunferencial tino medio, del íleon y del apéndice (véanse más adelante los
(tejido blando) ha contribuido decisivamente al cambio de detalles de los tumores del apéndice). Los tumores ileales son
la práctica quirúrgica, al estimular extirpación más amplia enfermedades malignas de grado bajo, y con cierta frecuencia
en resecciones quirúrgicas del recto (―escisión mesorrectal emiten metástasis hacia ganglios locales o el hígado. Estas neo-
total‖, fig. 9-47B). La emisión de reportes anatomopatoló- plasias pueden presentarse con efectos locales (p. ej., obstruc-
gicos del estadio del tumor, y la completitud de la escisión, ción, intususcepción) o por efectos sistémicos de productos
también tienen inferencias importantes en la decisión acerca activos sintetizados por el tumor. Los carcinoides del intestino
del uso de quimioterapia o radioterapia adyuvante. Asimis- anterior (incluso neoplasias de células de los islotes pancreáti-
mo, la identificación por el patólogo de invasión tumoral cos) pueden producir hormonas como gastrina o insulina. Las
hacia venas en los tejidos blandos pericólicos/perirrectales neoplasias del intestino medio sintetizan con mayor frecuencia
tiene importancia clínica, al ser predictiva de enfermedad productos activos de menor tamaño, como 5-hidroxitriptami-
metastásica sistémica futura. na (5-HT). Esta última pasa hacia la circulación portal, hacia
EL ANO 257
el hígado, donde se inactiva hacia ácido 5- hidroxiindolacético

(5-HIAA). Las concentraciones altas de 5-HIAA en la orina
pueden usarse como un auxiliar en el diagnóstico de estos
tumores. El síndrome carcinoide es un trastorno sistémico
caracterizado por ataques de rubor, diarrea y, en ocasiones,
engrosamiento endotelial del lado derecho del corazón que
lleva a estenosis tricuspídea y pulmonar. Este síndrome por
lo general se observa cuando los carcinoides intestinales han
emitido metástasis hacia el hígado y, por ende, se libera 5-HT
de manera directa hacia la circulación sistémica.
Linfoma intestinal
Los linfomas malignos en el tubo digestivo se observan con
mayor frecuencia en el estómago (55%); la mayor parte de los
casos restantes surge en los intestinos. De hecho, el linfoma es
la forma más frecuente de enfermedad maligna del intestino
delgado. Casi todos los tumores son de origen en células B. Los Figura 9-50. Espécimen de apendicectomía. El extremo del apéndice está
linfomas de células T son más raros, pero muestran una fuerte edematizado, muestra hemorragia, y en parte cubierto por un exudado
de color blanco purulento, típico de apendicitis aguda.
relación con enfermedad celiaca, y se encuentran más a menu-
do en el intestino delgado. En la clínica, los linfomas pueden
presentarse como obstrucción intestinal o como anemia debida
grado bajo. Cuando el mucocele se rompe, la diseminación
a pérdida crónica de sangre. El pronóstico y el tratamiento
de las células tumorales productoras de moco convierte al
dependen del grado del tumor y del estadio del mismo.
abdomen en una masa gelatinosa, una enfermedad conocida
en clínica como seudomixoma peritoneal. En el apéndice
EL APÉNDICE ocurren adenocarcinomas francamente malignos, similares
Es una estrecha eventración vestigial del ciego, sin utilidad a los que se observan en el colon, pero son raros.
fisiológica importante, pero que tiene mucha importancia El apéndice es un sitio bien reconocido de aparición de
como un foco de sepsis intraabdominal; es una causa impor- tumores carcinoides. Casi todos se identifican de manera
tante del ―abdomen agudo‖ quirúrgico. Es un sitio ocasional incidental en la apendicectomía, y tienen un excelente pro-
de neoplasia primaria. nóstico. Un subtipo, el carcinoide de células caliciformes o
adenocarcinoide, tiene evolución más agresiva.
Apendicitis aguda
EL ANO
Si bien esta enfermedad es en extremo frecuente, en particular
durante el segundo y tercer decenios de la vida, su causa se El conducto anal es una invaginación ectodérmica que tí-
entiende poco. A menudo se cree que se debe a obstrucción de picamente mide 4 cm de largo. Está revestido por epitelio
la luz, ya sea por heces duras impactadas (un ―fecalito‖), por escamoso estratificado, y se continúa externamente con la
gusanos Enterobius o por hiperplasia reactiva del tejido linfoide piel en el margen externo del ano, e internamente con el
en la pared del apéndice. Sin embargo, en muchos casos de recto en la línea dentada (pectínea).
apendicitis aguda indudable no hay obstrucción evidente. El El ano es susceptible a varias enfermedades, entre ellas
cambio morfológico más temprano es ulceración de la mucosa, fístulas y fisuras. Suele quedar afectado en la enfermedad de
lo que quizá refleja incremento de la presión intraluminal. El Crohn. Las enfermedades cutáneas (p. ej., dermatitis, pso-
infiltrado inflamatorio se disemina rápidamente a través de riasis, etcétera) también pueden afectar el conducto anal y
la pared (apendicitis aguda supurativa), lo que origina una la piel perianal.
peritonitis localizada (fig. 9-50). Los vasos sanguíneos dentro
del apéndice quedan trombosados, lo que lleva a necrosis is- Hemorroides
quémica de la pared (apendicitis gangrenosa). Sin tratamiento,
el apéndice es susceptible entonces a rotura espontánea, con Son almohadillas vasculares notorias que se extienden sobre
peritonitis diseminada consiguiente. Esta enfermedad puede la unión anorrectal. En relación con presión intramural alta,
causar la muerte con rapidez por septicemia. Otras compli- pueden hacerse anormalmente prominentes y congestionadas,
caciones son una masa inflamatoria localizada en la fosa iliaca e incluso pueden mostrar prolapso y ulcerarse. El sangrado de
derecha (absceso del apéndice), absceso subfrénico y (por di- hemorroides es frecuente. La presencia de estas lesiones no
seminación en la sangre portal) absceso hepático. excluye alguna otra enfermedad más importante puesto que
Las causas menos frecuentes de inflamación del apéndice con cierta frecuencia se relacionan con neoplasias o fisuras
son enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis y anales.
afección en la infección por Yersinia pseudotuberculosis.
Prolapso rectal
Neoplasias del apéndice
El abultamiento de la parte de la pared del recto hacia el
El apéndice puede quedar bloqueado y distendido por moco conducto anal se observa con mayor frecuencia en mujeres.
(mucocele) debido al crecimiento de un tumor mucinoso de Si solamente la mucosa se encuentra afectada, la presenta-
ción puede ser como una úlcera rectal solitaria que puede Peritonitis
identificarse en la biopsia por un modelo característico de
hiperplasia y congestión de criptas, fibrosis y muscularización Este término normalmente se usa para describir inflamación
de la lámina propia. Estas lesiones pueden imitar de manera aguda del peritoneo. La mayor parte de los casos se debe a
estrecha úlceras malignas al realizar la evaluación clínica. perforación de una víscera (p. ej., úlcera péptica perforada) o
extensión de la inflamación desde inflamación transmural del
intestino (apendicitis, infarto intestinal, diverticulitis). Con
Neoplasias anales frecuencia, la peritonitis está diseminada de manera difusa
El carcinoma escamoso es la neoplasia anal más frecuente en gran parte de la cavidad peritoneal, pero puede quedar
e importante. Esta enfermedad muestra una fuerte relación localizada (como en un absceso apendicular, subfrénico o di-
epidemiológica con infección por virus del papiloma huma- verticular). La llamada peritonitis bacteriana primaria (esto es,
no (HPV) y en especial (como en el carcinoma del cuello no relacionada con enfermedad visceral subyacente) es rara.
uterino) con HPV tipos 16 y 18. La enfermedad preinvasiva
puede identificarse como neoplasia intraepitelial anal (AIN), Neoplasias peritoneales
a menudo en verrugas anales (condilomas). Con frecuencia
El peritoneo es un sitio frecuente de propagación secundaria
mucho menor el ano puede ser el sitio primario de un me-
de neoplasias, a menudo por diseminación directa de células
lanoma maligno.
neoplásicas desde órganos subyacentes (estómago, colon, pán-
creas, ovarios). Esto puede dar lugar a acumulación de líquido
(ascitis). En ocasiones las células tumorales pueden parecer
EL PERITONEO migrar a través de la cavidad peritoneal, lo que forma depósi-
tos secundarios separados en otros órganos. El mejor ejemplo
Es una membrana serosa revestida por células mesoteliales. de esto es el tumor de Krukenberg, que comprende la pro-
Al igual que la pleura y el pericardio, tiene una capa parietal pagación de adenocarcinoma gástrico de tipo difuso hacia los
que reviste la pared del abdomen, y una capa visceral que ovarios. El mesotelioma maligno primario puede aparecer en
cubre los órganos (principalmente el intestino) que sobresa- el peritoneo. Al igual que el mesotelioma pleural, que es más
len hacia la cavidad abdominal. frecuente, hay un fuerte enlace con exposición a asbesto.

El producto proteínico del APC se ha caracterizado
como una proteína citoplásmica cuya principal función es
PREDISPOSICIÓN FAMILIAR HACIA unirse a la catenina. Esta última participa en la adherencia
CÁNCER COLORRECTAL celular, y actúa también como una señal nuclear; activa
varios genes comprendidos en la proliferación celular. Tam-
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que los cánce- bién puede tener un efecto en la inhibición de la muerte
res del intestino grueso afectan a varios miembros en algunas celular por medio de la vía apoptótica. La mutación de
familias. Esto queda de manifiesto con mayor claridad en APC lleva a pérdida de la función de unión a catenina.
la poliposis adenomatosa familiar (FAP), una enfermedad Es intuitivamente fácil ver cómo la desregulación con-
en la cual se forman muchos pólipos adenomatosos desde siguiente de la proliferación celular y la alteración de la
la niñez. En individuos afectados no tratados, el carcinoma adherencia entre una célula y otra pueden contribuir a la
es inevitable hacia alrededor de los 40 años de edad. La aparición de neoplasias epiteliales. El conocimiento cada
FAP es fácilmente reconocible en los afectados debido a vez mayor de los aspectos genéticos de la FAP ha hecho una
su fenotipo obvio. Aun cuando los pólipos adenomatosos real contribución a la detección de familias afectadas. En el
son el dato clínico que define a la FAP, hay varias otras pasado, se estudiaba con regularidad a todos los miembros
anormalidades relacionadas, incluso tumores desmoides del de la familia con colonoscopia, pero ahora sólo se necesita
abdomen, osteomas y anormalidades retinianas. Estudios de seguimiento de individuos que portan la mutación. El APC
familias mostraron que la herencia fue con claridad del tipo es un gen supresor tumoral típico por cuanto normalmente
autosómico dominante, con un alto grado de penetrancia. es necesario que ambos alelos estén desactivados antes de
El gen del cual depende la enfermedad (llamado poliposis que se forme una neoplasia. Los pacientes con FAP portan
adenomatosa del colon, APC) finalmente fue mapeado ha- el ―primer golpe‖ en el genoma de todas sus células y, así,
cia un locus en el brazo largo del cromosoma 5 (5q21). Se sólo se requiere una mutación o deleción adquirida para
han identificado mutaciones del APC en regiones variables permitir que haya progresión clínica. De hecho, las muta-
de este gen grande, y hay correlación significativa entre el ciones del APC son una característica de muchos cánceres
sitio de mutación y el fenotipo familiar. Algunas mutacio- colorrectales esporádicos. En realidad, pueden detectarse
nes se relacionan con números en particular grandes de mutaciones durante los estadios más tempranos de la apari-
adenomas, mientras que otras lo hacen con algunas de las ción de adenoma, y la desactivación de APC probablemente
manifestaciones extraintestinales que a veces se observan es el primer evento clave en la vía común de la tumorogé-
en la FAP (p. ej., tumores desmoides abdominales). nesis colorrectal.

secuencias de las regiones microsatélite del DNA dentro
de las células tumorales en comparación con el DNA de
Durante los últimos años se ha definido otro tipo impor- células normales del mismo paciente (los microsatélites son
tante de cáncer colorrectal hereditario, el llamado cáncer regiones de DNA que no codifica, y que suelen contener
colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC). Este tipo se secuencias largas de repeticiones CA). Esta ―inestabilidad
identificó al estudiar a familias en las cuales había incidencia microsatélite‖ se reconoció como similar a la observada en
excesiva de enfermedades malignas del intestino grueso, bacterias y levaduras que muestran deficiencia de proteínas
que ocurrían en particular a una edad relativamente joven. de reparación de errores de emparejamiento del DNA. Los
Estas familias inicialmente se definieron en clínica mediante genes de los cuales depende la enfermedad en seres huma-
los criterios de Ámsterdam: nos (hMSH2 y hMLH1 entre otros) varían en diferentes
familias, pero se sabe que sus productos participan en este
tres o más familiares con cáncer colorrectal, uno de los importante mecanismo de reparación del DNA.
cuales es un familiar de primer grado de los otros El HNPCC es más difícil de reconocer que la FAP
al menos dos generaciones afectadas porque los afectados no tienen muchos pólipos. En la ac-
por lo menos un caso diagnosticado antes de los 50 tualidad, parece prudente buscar mutaciones en pacientes
años de edad más jóvenes en quienes los tumores muestran inestabilidad
Se notó que esas familias manifestaron algunas caracterís- microsatélite, y después investigar en consecuencia a los
ticas poco comunes. Algunas mostraron incidencia exce- miembros de la familia.
siva de ciertos tumores fuera del colon (p. ej., carcinomas Quedan grandes números de familias con predisposición
endometrial, ovárico o gástrico). Los tumores del colon en indudable a cáncer colorrectal, pero en las cuales el defecto
sí tienen ciertas características definibles en pacientes con genético todavía no se ha caracterizado. Los avances en
HNPCC. Tienden a aparecer en la parte proximal (dere- proceso en genética molecular sin duda incrementarán el
cha) del colon, y a secretar más moco que la mayor parte entendimiento de estos temas, y harán que haya más opor-
de los tumores del colon. Tumores individuales también tunidades para pruebas de detección en la población.
tienen mejor pronóstico que los cánceres esporádicos. Des-
de el punto de vista biológico, estas neoplasias también Lectura adicional
difieren de lo habitual por cuanto tienen una incidencia
baja de mutaciones de APC, ras y p53. Se caracterizan por Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. The colorectal adeno-
una anormalidad particular definida por variabilidad en las ma-carcinoma sequence. Br J Surg 2002; 89: 845-860.
RESUMEN rosa es un trastorno de la mucosa que sólo afecta el intestino

grueso. El carcinoma colorrectal es una de las enfermedades
La enfermedad gastrointestinal incluye muchos de los tras- malignas internas más frecuentes en seres humanos; surge con
tornos congénitos, inflamatorios y neoplásicos frecuentes mayor frecuencia en un trasfondo de pólipos adenomatosos.
del ser humano. En la parte alta del tubo digestivo, el reflujo del El pronóstico depende mucho del estadio del tumor.
contenido gastroduodenal hacia el esófago se relaciona con la
aparición cada vez más frecuente de esófago de Barrett y ade- LECTURAS ADICIONALES
nocarcinoma. La infección del estómago por Helicobacter pylori
es una causa muy importante de la enfermedad, incluso ulce- Day DW, Jass JA, Price AB, et al. Morson and Dawson’s
ración gástrica y duodenal, adenocarcinoma gástrico, y linfoma Gastrointestinal Pathology, 4th edn. Oxford: Blackwell
MALT. La malabsorción de nutrientes tiene muchas causas, Publishing, 2003.
entre ellas trastornos importantes del intestino delgado, en Odze RD, Goldblum JR, Crawford JM. Surgical Pathology
particular enfermedad celiaca. Hay dos tipos importantes de of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Phila-
enfermedad inflamatoria intestinal idiopática; la enfermedad delphia: Saunders, 2004.
de Crohn es una enfermedad granulomatosa que puede afectar Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th edn. Lon-
cualquier parte del tubo digestivo, mientras que la colitis ulce- don: Mosby, 2004, Chapters 11 and 12, pp. 615-916.
EL HÍGADO, LA VESÍCULA BILIAR
10 Y EL PÁNCREAS
David J Harrison, Alan K Foulis y Alastair D Burt
• Hígado 260 • Resumen 278

• Vesícula biliar 273 • Lecturas adicionales 279
• Páncreas 274
HÍGADO muerte celular programada. La falla de este proceso durante

la vida intrauterina puede originar una gama de ―malforma-
Estructura normal ciones de la placa ductal‖ con insuficiencia del flujo normal de
bilis durante la lactancia y en etapas más avanzadas de la vida.
Por ejemplo, la mutación del gen Jagged-1 se relaciona con
Puntos clave deficiencias de diferenciación o supervivencia de conductos
biliares y la consiguiente atresia de conductos observada como
• El hígado es un órgano grande con actividad metabólica parte del síndrome de Alagille (fig. 10-1).
que participa en la homeostasis y la destoxificación. Se recomienda analizar la microanatomía del hígado en
• El tipo de célula predominante es el hepatocito. zonas, es decir, áreas territoriales poco definidas que corres-
• Los hepatocitos pueden ser lesionados por diferentes ponden a funciones específicas. Con los años se han creado
fenómenos adversos, pero su capacidad de regeneración varios sistemas, pero no se han resuelto las controversias res-
es notable. pecto de cuál es el mejor. En el modelo acinar, el territorio
irrigado por los vasos sanguíneos que atraviesan los tractos
portales se conoce como unidad acinar, subdividida, a su
El hígado es un órgano multifuncional, fundamental, con im- vez, en tres zonas (fig. 10-2). Es evidente que la zona 1 es la
portantes funciones en la síntesis de proteínas plasmáticas, la mejor oxigenada, donde ocurren muchos procesos sintéticos,
destoxificación y la excreción de sustancias exógenas y endó- como la producción de albúmina. Por el contrario, la zona 3
genas, potencialmente tóxicas, y en la digestión y absorción tiene muchas enzimas implicadas en las reacciones de la fase
por medio de la secreción de bilis. Recibe un doble riego 1 de destoxificación (oxidativas) y la fase 2 (conjugativas).
sanguíneo de la arteria hepática y la vena porta, y drena a Como experimenta tensiones de oxígeno más bajas, es más
través de los sinusoidales, por las venas hepáticas hacia la cava vulnerable a lesiones tanto tóxicas como isquémicas. Nóte-
inferior. El sistema venoso porta lleva sangre del intestino, se que en este modelo algunos hepatocitos de la zona 3 en
de modo que todo lo que se absorbe en el intestino pasa por realidad yacen muy cerca del tracto portal. En el concepto
el hígado antes de entrar a la circulación sistémica. Las fallas lobulillar más antiguo, se enfoca en la vénula terminal, que
de esta función de guardián metabólico determinan, en caso drena sangre del parénquima y la regresa a la cava inferior;
de enfermedad hepática, importantes síntomas clínicos. La está en el centro del lobulillo, de tal forma que la sangre fluye
bilis pasa de los canalículos que se forman entre dos células de los ángulos de éste, y a través de los sinusoides, hacia las
hepáticas a los conductos biliares, en dirección opuesta al vénulas hepáticas terminales. Este modelo permite explicar
flujo sanguíneo. La llamada tríada portal, incrustada en tejido la hemodinámica de la hipertensión portal causada por obs-
conectivo laxo, está formada por tres estructuras: arteriola trucción del flujo sanguíneo.
hepática, vénula porta y conducto biliar; es uno de los puntos El parénquima del hígado está constituido por una com-
de referencia clave de la estructura microscópica del hígado. pleja red de células, y aunque el tipo predominante es el
La frontera entre el tracto portal (el tejido conectivo fibrovas- hepatocito, una proporción importante de otras células,
cular y la tríada portal) y los hepatocitos adyacentes se llama tanto residentes como transitorias, son fundamentales. Los
placa limitante. El árbol portal intrahepático parte del hígado hepatocitos están dispuestos en placas que recubren los si-
en desarrollo que lo rodea, proceso que involucra un control nusoides llenos de sangre. Las células endoteliales sinusoida-
complejo de la proliferación y la migración celulares, y la les son fenestradas, para permitir el acceso directo entre los
HÍGADO 261
Tracto portal
Flujo de sangre
Arteria hepática
Conducto biliar
Vena porta
(A) Vena central

(vénula hepática)
(B)
Vasos terminales
Vénula porta
Arteriola hepática
Conducto biliar
3
2
1
1 2
3
Vena
Figura 10-1. Comparación de hígado normal (A) con una biopsia de un hepática
niño con síndrome de Alagille (B). En el hígado normal, los tractos
portales tienen un conducto biliar (flecha), una vena porta y una arteria
hepática, pero en el síndrome de Alagille, falta el conducto biliar.
(C)
hepatocitos y la sangre. Hay también otros tipos de células

en el espacio endotelial y el espacio sinusoidal (o espacio de
Disse), entre otras, células de Kupffer fagocíticas y células
estrelladas hepáticas, precursoras implicadas en la fibrosis del
hígado (fig. 10-3). Cuando las células hepáticas se lesionan,
la regeneración es rápida y puede ser completa. En cualquier
lugar del ácino pueden proliferar los hepatocitos, aun cuando 3 2
1
mediante estudios experimentales se ha sugerido que hay una Tracto portal
reserva de células madre hepáticas cerca del tracto portal.
Pruebas del funcionamiento hepático

A todos los pacientes en quienes se sospecha de alguna enfer-
Vena hepática
medad del hígado, por lo general se les prescribe una serie de
análisis bioquímicos como parte del estudio clínico inicial. Si
bien las variables medidas suelen proporcionar información vital
para el clínico y el patólogo que interpreta la biopsia, conviene Figura 10-2. Comparación del patrón lobulillar y el acinar de la
ser cauto a fin de evitar una interpretación exagerada de los microestructura del hígado: A) lobulillo hepático en torno de una vena
análisis clínicos. En primer lugar, el hígado suele ser afectado central (hepática) hacia la cual fluye sangre. B) Ácino simple en torno a una
como espectador de muchos casos de enfermedad sistémica, rama de arteria hepática. C) Relación entre ácinos adyacentes en el hígado.
262 EL HÍGADO, LA VESÍCULA BILIAR Y EL PÁNCREAS
Célula endotelial Síntomas y signos clínicos

Célula de Kupffer Hepatocito de enfermedad hepática
La cápsula hepática está inervada, de manera que la hin-
chazón o la inflamación pueden causar dolor. Las principa-
les características que alertan al clínico de una enfermedad
Luz hepática importante se basan en la fisiopatología, de modo
sinusoidal que suelen proporcionar indicios importantes respecto del
problema subyacente del hígado. Así, la comezón puede ser
Espacio indicio de retención de sales biliares por colestasis, lo cual
de Disse sugiere enfermedad biliar. La tendencia a la formación de
equimosis o al sangrado fácil suele indicar recuentos bajos
de plaquetas debido a que la hipertensión portal relacionada
Fenestraciones Célula estrellada hepática con cirrosis ha dado lugar al agrandamiento del bazo y a
una mayor destrucción de plaquetas. O bien la necrosis de
hepatocitos causada por toxinas, virus o fármacos afecta la
función sintética del hígado que en circunstancias normales
Figura 10-3. Diagrama esquemático del parénquima y los sinusoidales
produce casi todos los factores esenciales para la coagulación
hepáticos.
(fig. 10-4). En términos generales, las complicaciones graves
de la enfermedad hepática pueden dividirse en:
pero no debe suponerse que es el principal sitio de enfermedad
por los resultados anormales de las pruebas de funcionamiento manifestaciones de insuficiencia hepática
hepático. En segundo lugar, las pruebas van en paquete, y no efectos de la hipertensión portal (p. ej., várices esofágicas
deben considerarse que individualmente son específicas. Así, el sangrantes)
incremento de la bilirrubina puede indicar no sólo insuficiencia riesgo de cáncer hepático.
de la función excretoria del hígado, también una mayor des-
integración de eritrocitos. En el cuadro 10-1 se muestran las
principales pruebas de funcionamiento hepático y su utilidad.
Encefalopatía
Ictericia
C uadro 10-1. Pruebas comunes del funcionamiento hepático
Albúmina Sintetizada exclusivamente por las células Hedor hepático
hepáticas
Reducción de las concentraciones séricas en
Circulación
insuficiencia hepática hiperdinámica
Nevos aráneos
Las concentraciones bajas se relacionan con (telangiectasias)
Ginecomastia
edema y ascitis
Bilirrubina Las concentraciones séricas aumentan en Síndrome
todas las formas de ictericia hepatopulmonar
Síndrome
Puede ser conjugada, no conjugada o mixta hepatorrenal
Las cifras normales son < 20 μm/L Ascitis
Transaminasas Aspartato y alanina aminotransferasas Eritema

Liberadas por hepatocitos lesionados palmar
Marcador sustituto de necrosis de células
hepáticas, pero indicador poco certero del
pronóstico
Fosfatasa Enzima presente en canalículos biliares Atrofia
testicular
alcalina Concentraciones altas en enfermedad hepáti-
ca colestática (trastornos del flujo biliar)
Otras fuentes extrahepáticas, incluido hueso
γ-Glutamil También está alta en trastornos colestáticos Equimosis
transpeptidasa Enzima inducida por etanol
Marcador sustituto de abuso de alcohol
Tiempo de Refleja cambios de las concentraciones de
protrombina factores de la coagulación Edema
Prolongado en la insuficiencia hepática
debido a disminución de la síntesis de varios
factores de la coagulación, incluidos los que Infecciones (bacterianas y micóticas)
dependen de la vitamina K
Figura 10-4. Características de la insuficiencia hepática.
HÍGADO 263
Patrones de lesión y causas la gravedad de éstas difiere y la presentación clínica varía. La

de las enfermedades del hígado hepatitis A aguda suele dar lugar a malestar general, anorexia
y, en ocasiones, molestias abdominales e hipersensibilidad del
El hígado es susceptible de variados fenómenos adversos, de hígado; sólo después aparece ictericia; a partir de entonces tien-
modo que la enfermedad hepática es una causa importante de a iniciarse la recuperación. A veces la presentación incluye
de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; en el cuadro insuficiencia hepática grave o florida. Otras formas de hepatitis
10-2 se resumen las principales causas. En términos genera- viral suelen presentarse también con hepatitis aguda, pero casi
les, la enfermedad clínica puede considerarse como aguda o siempre son de inicio insidioso y se manifiestan sólo después de
crónica. En la lesión aguda del hígado, el sujeto morirá por evidencias de una enfermedad crónica.
insuficiencia hepática si el proceso morboso es grave (o re-
querirá de trasplante), o se recuperará por completo. Por el Virus de la hepatitis
contrario, en las enfermedades crónicas suele haber inflama- Es característico que el virus de la hepatitis A resulte en una
ción y formación de tejido cicatrizal progresivas con intentos enfermedad leve y que la recuperación sea completa, a dife-
de regeneración de las células hepáticas sobrevivientes, y se rencia de las infecciones por virus de la hepatitis B y C, que
produce cirrosis, con el consiguiente riesgo de tumor maligno suelen provocar una hepatitis crónica que lleva a cirrosis, e
(carcinoma hepatocelular). incluso a carcinoma hepatocelular. Las hepatitis D y B tienen
efectos sinérgicos que resultan en una enfermedad más grave.
C uadro 10-2. Principales causas de las enfermedades hepáticas La infección por el virus de la hepatitis E generalmente se re-
suelve tras una enfermedad leve, pero las embarazadas a veces
Tóxicas: alcohol y fármacos presentan insuficiencia hepática que pone en peligro la vida.
Virus (hepatitis B y C) El virus de la hepatitis G se descubrió recientemente, pero es
poco probable que sea un agente patógeno importante. En el
Enfermedad autoinmunitaria (cirrosis biliar primaria; hepatitis cuadro 10-3 se resumen los principales virus de la hepatitis.
autoinmunitaria)
Datos histológicos
Colestasis (p. ej., obstrucción biliar por cálculos biliares)
Desde el punto de vista morfológico, es poca la diferencia
Metabólicas (hemocromatosis; enfermedad de Wilson; cualitativa entre los efectos de los diferentes virus de la he-
deficiencia de α1-antitripsina) patitis, aun cuando la gravedad puede variar, así como los
mecanismos subyacentes de muerte de los hepatocitos. Se
A pesar de las muchas causas de las enfermedades del hí- cree que el virus de la hepatitis A es directamente citopáti-
gado, las respuestas del órgano a las lesiones son más bien limi- co, mientras que los de la hepatitis B y C destruyen células
tadas. En ciertas situaciones, la lesión se manifiesta como una del hígado en virtud de la respuesta de células T citotóxicas
acumulación de lípidos en los hepatocitos, tema fundamental sobre células infectadas por el virus. Muchos hepatocitos
en la hepatopatía alcohólica y en la lesión hepática relacio- muestran lesiones no letales en forma de una tumefacción
nada con el llamado síndrome metabólico (diabetes tipo II, turbia o un cambio hidrópico, pero también hay deleción
hipertensión, obesidad), es decir, las enfermedades con hígado celular programada (apoptosis), donde las células picnóticas
graso. En muchos trastornos, la lesión de las células hepáticas arrugadas son claramente visibles en las biopsias (fig. 10-5).
por necrosis o apoptosis es irreversible (págs. 52 y 53). La En casos graves suele observarse necrosis confluente que en-
inflamación es frecuente, particularmente en enfermedades laza tractos portales, e incluso necrosis difundida en forma
crónicas. El tipo de célula inflamatoria que predomina es el masiva (fig. 10-5) relacionada clínicamente con insuficiencia
linfocito T, que puede ser clave en la apoptosis de las células hepática fulminante, además de vínculos con un infiltrado
hepáticas. Como respuesta a la pérdida de células hepáticas, linfoide en los sinusoides y los tractos portales. Las células
se produce una regeneración de las células epiteliales sobrevi- de Kupffer sinusoidales están activadas y son prominentes;
vientes, según se dijo antes. En ciertas situaciones es posible muchas contienen pigmento ceroide que representa restos
que se produzca una necrosis masiva de células hepáticas, en la fagocitados de hepatocitos muertos. En la infección causada
cual se pierde casi todo el parénquima; en esas circunstancias por el virus de la hepatitis A, las células plasmáticas suelen
podría no quedar suficiente masa crítica de células sobrevivien- destacar en áreas portales. La estasis de bilirrubinas es fre-
tes como para volver a poblar el hígado. En caso de lesión e cuente; la bilis se acumula en hepatocitos y canalículos.
inflamación persistentes se estimula un proceso de reparación Como el hígado puede regenerarse con rapidez, suele ha-
que implica a las células estrelladas hepáticas, que conlleva ber evidencias de proliferación de hepatocitos, como figuras
fibrosis; se describe en detalle en el capítulo 4. mitóticas y células binucleadas, incluso durante la enfermedad
aguda. Estructuralmente, el hígado se ve normal, sin fibrosis,
Hepatitis viral una vez que se resuelve la enfermedad, si bien en áreas portales
puede persistir durante más de seis meses un ligero incremento
Casi todas las formas de hepatitis viral de importancia clínica de las células inflamatorias crónicas. En ocasiones, la hepatitis
se deben a un grupo dispar de virus conocidos como virus de la viral se torna crónica, e incluso puede progresar hacia cirrosis,
hepatitis (A, B, C, D, o delta, y E), además de otros, incluidos el particularmente la C, en la cual, cerca del 85% de los sujetos
virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la rubéola y infectados no elimina el virus; muchos de estos pacientes resul-
arbovirus (causa de la fiebre amarilla), que en ocasiones provo- tan afectados por fibrosis y cirrosis progresivas. Más o menos el
can disfunción hepática. Por comodidad, el término de hepatitis 5% de quienes padecen hepatitis B se convierten en portadores
se utiliza para referirse a lesiones difusas del hígado, aunque crónicos. En algunas partes del mundo, ciertos individuos son
C uadro 10-3. Hepatitis virales
A B C* D* E*
Diseminación RNA DNA RNA Probablemente igual RNA
del virus Fecal-oral Productos de la Productos de la que para la hepatitis Fecal-oral
sangre; transmisión sangre; drogas por vía B
sexual; drogas por vía intravenosa; esporá-
intravenosa; madre dica
a hijo
Periodo de 15 a 40 días 50 a 180 días 40 a 75 días Coinfección por virus 30 a 50 días
incubación de la hepatitis B o
infección subsiguiente
Patogenia Citopática Desencadena destruc- ? Inmunitaria Efectos sinérgicos ? Directa
directa ción inmunitaria virus de hepatitis B
Cronicidad No Sí Sí Sí No
Distribución Todo el Todo el mundo Todo el mundo ? Predominantemente
geográfica mundo Asia
Diagnóstico IgM contra Antígeno e = inefec- Anticuerpos contra Proteína en núcleos Anticuerpo contra
virus tiva; la IgG contra HCV; RNA de HCV de hepatocitos virus de la hepatitis E
antígeno s indica detectado mediante
infección previa reacción en cadena de
polimerasa
*Antes grupos de hepatitis no A no B.
Figura 10-5. Necrosis de célula hepática en la hepatitis. A) Cuerpo acidófilo (apoptótico) (flecha), el hepatocito muerto, rodeado de linfocitos. B) Necrosis
masiva con algunos hepatocitos restantes. Las estructuras de conductillos observadas aquí representan un intento de regeneración.
infectados en los primeros años de vida porque su madre está tica, la cual muestra una gama de cambios, dependiendo de
infectada; en muchos de estos casos, la enfermedad se hace la actividad de la enfermedad que en sí puede ser modulada
crónica y desemboca en cirrosis y carcinoma hepatocelular. mediante inmunosupresores y por la causa subyacente. En la
Se estima que cerca de 350 millones de personas en todo el figura 10-6 se resumen las características anatomopatológicas.
mundo están infectadas por el virus de la hepatitis B. La característica típica de la hepatitis crónica es la llamada he-
patitis de interfase, proceso de inflamación crónica que lleva
Hepatitis crónica a la muerte de los hepatocitos y fibrosis en la placa limitante
de los tractos portales. Si la hepatitis de interfase es grave,
Se define como una inflamación del hígado que persiste du- habrá necrosis confluente y fibrosis entre regiones portales
rante más de seis meses sin mejoría constante. Sin embargo, adyacentes que conlleva evolución rápida a cirrosis.
la evolución de la enfermedad puede ser fluctuante, según se La hepatitis crónica suele considerarse como compleja y
evalúe la lesión mediante análisis bioquímico o biopsia hepá- desorientadora, en parte porque las causas, los datos clínicos,
HÍGADO 265
bioquímicos e inmunitarios, así como las características morfo-

lógicas, se superponen, pero no son intercambiables. En otras
palabras, cada caso de hepatitis crónica debe considerarse como
un síndrome, y la tarea del clínico investigador es diferenciar,
tanto como sea posible, cada uno de estos componentes. Por
ejemplo, en clínica puede haber signos de enfermedad hepática
y el estudio inmunológico revelar evidencias de autoinmuni-
dad, pero esto no indica que haya cirrosis. Una biopsia puede
mostrar que hay cirrosis, pero no necesariamente explica la
enfermedad subyacente, etcétera. Por tanto, conviene subra-
yar que el diagnóstico de hepatitis crónica en la biopsia es una
declaración morfológica, y para la mayoría de los pacientes será
necesaria una investigación clínica, con imágenes, y serología
adicional, para establecer la causa (cuadro 10-4).
Se han hecho varios intentos para ―calificar‖ en el estudio
histológico la gravedad de la enfermedad hepática observa-
da en la biopsia. Cada método tiene ventajas y desventajas,
pero es conveniente hacer referencia a la magnitud de la
Figura 10-6. Hepatitis crónica: la llamada hepatitis de interfase, donde destrucción celular y la de la fibrosis, factores ambos que
hay inflamación y muerte de hepatocitos en la placa limitante entre el contribuyen al pronóstico e informan acerca de los beneficios
parénquima y el tracto portal. de la intervención terapéutica.
C uadro 10-4. Causas y diagnóstico de la hepatitis crónica
Causa Datos clínicos Datos bioquímicos Datos inmunológicos Datos adicionales de la biopsia
Autoinmunitaria F>M − Ab antinuclear; Ab con- Puede haber células plasmáticas
Máximos a los 15 a 20 tra músculo liso frecuentes
y 40 a 45 años de edad
Otras enfermedades
autoinmunitarias
Hepatitis B M>F − Presencia de antígenos Detección de antígeno HBs en
Cualquier edad HBe y HBs hepatocitos mediante estudio
Enfermedad más grave inmunohistoquímico
si hay virus de la
hepatitis D
Hepatitis C Cualquier edad − Anticuerpos anti-HCV Esteatosis y hepatocitos multi-
A menudo por Presencia de RNA de nucleados en el estudio in-
transfusión, contacto HCV munohistoquímico; agregados
homosexual o abuso linfoides en tractos portales
de drogas
Idiopática e indu- Metildopa; isoniazida − A menudo hay Igual que la autoinmunitaria
cida por fármacos autoanticuerpos
Deficiencia de Presentación durante − Fenotipo anormal con α 1- Acumulación de α 1-antitripsina,
α1-antitripsina etapas tardías de la antitripsina sérica baja glóbulos positivos para ácido
niñez/adulto joven peryódico de Schiff en
Puede haber enfisema hepatocitos
Defectos de la secre-
ción de α 1-antitripsina
El fenotipo homo-
cigoto ZZ causa la
enfermedad
Enfermedad de Anillos de Kayser- Ceruloplasmina − Exceso de cobre y de proteína
Wilson Fleischer en la córnea sérica baja de unión a cobre en el hígado
Degeneración lenticu-
lar en el cerebro
C uadro 10-5. Enfermedad biliar
Enfermedad Datos clínicos Datos bioquímicos Datos inmunológicos Biopsia Otros

Cirrosis biliar F > M, 9:1 Fosfatasa alcalina Anticuerpos antimito- Granulomas; Cirrosis
primaria Picazón muy alta condriales (AMA) destrucción de
Xantelasma conductos biliares
de pequeño calibre;
inflamación crónica
Colangitis esclero- M > F3: Fosfatasa alcalina Anticuerpos contra Obliteración fibrosa Riesgo de
sante primaria Dos terceras muy alta antígenos citoplás- de conductos de ma- colangiocarci-
partes tienen micos de neutrófilos yor calibre; inflama- noma
colitis ulcerosa (ANCA) ción crónica
Obstrucción Cualquier edad Fosfatasa alcalina – Lagos de bilis; infla- Riesgo de
(secundaria) Cálculos bi- alta; bilirrubina mación aguda infección
liares muy alta ascendente
Tumores
Parásitos
Enfermedades biliares (cuadro 10-5)
Puntos clave
• El hígado conjuga y excreta sustancias tóxicas en la
bilis. La insuficiencia de esta vía lleva a colestasis, que a
su vez, provoca daños secundarios en los hepatocitos.
• En caso de colestasis prolongada, puede sobrevenir ci-
rrosis.
• La enfermedad biliar primaria (cirrosis biliar primaria
y colangitis esclerosante primaria) por lo general es au-
toinmunitaria.
• La enfermedad biliar secundaria generalmente se re-
laciona con obstrucción, sea intrínseca, como tumor o
cálculos biliares, o extrínseca, como duelas hepáticas.
Figura 10-7. Cirrosis biliar primaria. Conducto biliar (BD) lesionado,
rodeado de un infiltrado granulomatoso y linfocítico.
Enfermedad biliar primaria
Se observa destrucción de los conductos biliares por meca-
nismos inmunitarios; los daños de los hepatocitos y la fibrosis lidades en las pruebas de la función hepática o la presencia
subsiguiente, combinada con la regeneración de los hepato- de anticuerpos antimitocondriales, si se dispone de muestras
citos, dan lugar a fibrosis. de sangre para la práctica de análisis clínicos.
Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria

Se observa un infiltrado inflamatorio crónico en los tractos Por lo general se relaciona con colitis ulcerosa; se observa
portales, así como linfocitos migrando hacia el epitelio biliar, obliteración fibrosa de los conductos biliares (fig. 10-8), así
el cual después se degenera y muere. Esta enfermedad afecta como posible afectación de conductos de mayor calibre, in-
principalmente los conductos biliares de pequeño calibre; cluso de conductos biliares extrahepáticos. Estos pacientes
aproximadamente en la cuarta parte de las biopsias se ob- corren el riesgo de padecer cáncer de los conductos biliares, o
servan granulomas epitelioides, a veces en el parénquima colangiocarcinoma. Tanto en la cirrosis biliar primaria como
hepático, pero a menudo, cerca de los conductos biliares (fig. en la colangitis esclerosante primaria se producen lesiones
10-7). Los afectados suelen ser mujeres de unos 60 años de en los hepatocitos periportales, además de proliferación de
edad que se presentan con ictericia o picazón (prurito) por estructuras de conductillos mal formadas, probablemente
la retención de sales biliares, así como malestar general. En debido a un fenómeno regenerativo (fig. 10-8).
ocasiones, las secuelas de la cirrosis, como várices esofágicas
rotas, aceleran el proceso y lo hacen más notorio. La enfer- Enfermedad biliar secundaria
medad suele estar inactiva, de modo que quizá se puedan Generalmente es resultado de la obstrucción del flujo de sa-
documentar, desde varios años atrás, evidencias de anormalida de bilis debido a cálculos biliares, si bien también pue-
HÍGADO 267
metabolizan el alcohol. La esteatosis no es específica de las

lesiones provocadas por el alcohol, también se observa en
casos de obesidad, diabetes, síndromes de absorción deficien-
te y desnutrición. En circunstancias normales es reversible,
pero en algunos pacientes puede dar lugar a agrandamiento
masivo del hígado (fig. 10-9).
Figura 10-8. Lesión esclerosante de conducto biliar en la colangitis

esclerosante primaria. Se observa un manguito de colágeno en torno a un
conducto biliar degenerado (flechas).
de deberse a carcinoma de los conductos biliares, carcinoma

pancreático, compresión extrínseca del conducto biliar por
ganglios linfáticos en hilio hepático (porta hepatis) o estrechez
Figura 10-9. Hígado graso masivo. Aspecto en la autopsia de una mujer
postraumática. La bilis se acumula en los canalículos, entre los
de edad madura con antecedentes de abuso del alcohol de 11 años de
hepatocitos, y en células de Kupffer; suele extravasarse y for-
evolución. El hígado pesó 2 890 g, más de dos veces el peso normal.
mar lagos, sobre todo en hepatocitos perivenulares de la zona
3. Se observa una respuesta inflamatoria, sobre todo de células Hepatitis alcohólica
inflamatorias agudas, muy notable en los tractos portales, en
los cuales, el edema suele ser muy evidente, además de que Los hepatocitos pierden el control osmótico y se tornan
puede haber reduplicación biliar muy extensa, aumento de globosos e hidrópicos; algunas células muestran necrosis y
estructuras pequeñas e irregulares parecidas a conductos. La desencadenan una respuesta focal de neutrófilos (necrosis
obstrucción prolongada lleva a formación de puentes entre focal). El citoesqueleto de las células se daña, de manera
áreas portales adyacentes, y a la postre, a cirrosis. que se hacen visibles agregados de filamentos intermedios de
prequeratina como hialino de Mallory (fig. 10-10). Aunque
Hepatopatía alcohólica y otras enfermedades es inespecífico, éste resulta un indicio diagnóstico útil.
hepáticas grasas
El alcohol es una de las causas más frecuentes de las enfer-
medades hepáticas en países desarrollados; puede producir
una lesión reversible aguda (esteatosis o cambio adiposo) o
cambios irreversibles caracterizados por muerte de los hepa-
tocitos y fibrosis (hepatitis y cirrosis alcohólicas).
Patogenia
La ingestión habitual de alcohol induce el sistema micro-
somal oxidante de etanol (muy en particular el citocromo
p450 CYP2E1). Esto, junto con deshidrogenasas alcohóli-
cas, produce acetaldehído y agota el fosfato de dinucleótido,
adenosina y nicotinamida (forma reducida) (NADPH) de la
célula. Estos cambios dan lugar a la acumulación directa de
triglicéridos que desemboca en cambios adiposos, así como
en muerte celular. La respuesta inflamatoria a esta última in-
cluye la producción de citocinas que desencadena la síntesis
de colágeno por células estrelladas hepáticas. Figura 10-10. Hepatitis alcohólica. Hepatocito globoso (flecha) que
contiene un cuerpo de Mallory grande, rodeado por polimorfonucleares.
Esteatosis
Los hepatocitos se hinchan a medida que se acumulan gló- Cirrosis
bulos de grasa en el citoplasma, lo cual es particularmente Las lesiones y la fibrosis progresivas conducen a la formación
evidente en la zona 3, donde predominan las enzimas que de tabiques fibrosos que unen regiones adyacentes de la zona
3 acinar, perivenular, además de dar lugar a la formación parte, se descubren resultados anormales en las pruebas de
de puentes portales-venosos. En estas regiones delineadas funcionamiento hepático luego de análisis clínicos de sangre
y pequeñas, los hepatocitos regenerativos forman nódulos por molestias de hipersensibilidad en la región hepática o por
(cirrosis micronodular). A largo plazo, una proporción im- cansancio. Se cree que la patogenia subyacente se relaciona
portante de los afectados por la cirrosis suele presentar car-
con un estado de resistencia a la insulina, con trastornos del
cinoma hepatocelular. metabolismo de los ácidos grasos. Aun cuando la evolución
suele ser benigna, ahora hay casos bien documentados de
progresión lenta a cirrosis. La importancia de la enfermedad
Enfermedad hepática grasa no alcohólica reside en que está cada vez más extendida y en su relación
Esta enfermedad, que en el estudio histológico es similar con enfermedades tratables o prevenibles, como la diabetes
a la esteatosis y a la hepatitis alcohólica, es cada vez más y la obesidad, así como en la necesidad de asegurar que los
frecuente en obesos, población de pacientes en la cual es pacientes no sean falsamente acusados de consumo excesivo
elevada la incidencia de diabetes mellitus tipo II. Por otra y secreto de alcohol, y el estigma que conlleva.

esteatohepatitis observada en la hepatopatía alcohólica, pero
que afectaba a no bebedores; se le denominó esteatohepatitis
ENFERMEDAD DE HÍGADO no alcohólica (NASH). Con el tiempo, se ha puesto de mani-
GRASO NO ALCOHÓLICA, fiesto que, en no bebedores, hay una gama de enfermedades
UNA ENFERMEDAD DEL SIGLO xxi semejantes a las que se observan en alcohólicos inveterados,
a la cual ahora se le llama enfermedad de hígado graso no
Hace mucho tiempo que patólogos y clínicos observan la alcohólica (NAFLD). El espectro de esta enfermedad tam-
gama de enfermedades hepáticas de los alcohólicos invete- bién abarca esteatosis simple, pasando por esteatohepatitis y
rados, siendo el primer cambio la acumulación de gotitas cirrosis activa, que, en ocasiones hace la transición a cirrosis
de grasa en los hepatocitos, fenómeno relacionado con un inactiva. Algunos casos de cirrosis que en el pasado eran
efecto directo del metabolismo del alcohol en el mane- de origen desconocido, ahora se consideran como ejemplos de
jo de la grasa por las células hepáticas. En los alcohólicos NAFLD ―extinguida‖ en etapa terminal (fig. 10-11).
habituales, este cambio se exacerba por la reducción de
las proteínas acarreadoras que eliminan los triglicéridos
de las células hepáticas. Cierto número de estos individuos
avanza a la siguiente etapa de la enfermedad, la esteatohe-
patitis, en la cual, además de la acumulación de grasa, se
observa esteatosis simple, una degeneración globoide de
las células hepáticas con anormalidades del citosqueleto
que lleva a la formación de cuerpos de Mallory (pág. 267),
necrosis y apoptosis de células hepáticas, además de un
infiltrado inflamatorio, en general constituido por neutró-
filos polimorfonucleares y un componente linfocítico y de
macrófagos. Esta etapa también se caracteriza por cierta
fibrosis localizada normalmente en torno a los hepatocitos
(la llamada fibrosis pericelular).
Un porcentaje de sujetos aquejados de esteatohepatitis
presentará cirrosis, generalmente del tipo micronodular. Si
el individuo deja de beber en esta etapa, la grasa y la necro-
inflamación suelen desaparecer y la cirrosis se modifica, del Figura 10-11. Cirrosis en etapa terminal de un paciente con
patrón micronodular al macronodular. En términos genera- enfermedad de hígado graso.
les, del 30 al 40% de los alcohólicos habituales presentará
esteatohepatitis y aproximadamente el 15%, cirrosis. Los
factores que determinan la susceptibilidad individual a la En un principio se observó que varios agentes terapéu-
enfermedad progresiva no son bien conocidos, pero hay ticos podían provocar NASH, de modo que algunos ya no
varios polimorfismos genéticos de enzimas que metaboli- se usan en la práctica clínica, pero la NASH inducida por
zan alcohol y citocinas que parecen incrementar el riesgo, fármacos aún se presenta en algunos pacientes a quienes
o bien ser un factor de protección. Algunos grupos étnicos durante mucho tiempo se les administran dosis altas de
son más susceptibles a la enfermedad avanzada que otros amiodarona para el tratamiento de enfermedades cardiacas.
(p. ej., indios americanos), y en términos generales, las mu- Los metabolitos de la amiodarona parecen interferir con
jeres lo son más que los varones. varios procesos metabólicos clave de células hepáticas y
Hace aproximadamente 30 años se describieron casos de provocar degeneración globoide, acumulación de grasa y
enfermedad hepática grasa con inflamación semejantes a la formación de cuerpos de Mallory prominentes. También
HÍGADO 269

cirrosis podría presentarse aproximadamente en el 5% de
los pacientes con NASH en un lapso de 10 años.
se observó que algunos pacientes sometidos a ciertas for- Aún se desconocen los mecanismos que están detrás
mas de intervención quirúrgica para reducción de peso (en de la aparición de NAFLD. A partir de investigaciones en
particular derivación yeyunoileal) presentaban cambios animales de experimentación con una alimentación rica en
necroinflamatorios graves en el hígado, casi idénticos a los grasas, de corto plazo, y en ratones con trastornos genéticos,
de la esteatohepatitis alcohólica, que en ciertos casos lle- la primera anormalidad parece ser la acumulación de grasa
gó a cirrosis. Hay evidencias interesantes de que si dichos en los hepatocitos; en el ser humano también podría haber
pacientes pueden no ser bebedores, quizá el alcohol esté una base genética que implicara un deterioro del metabo-
también implicado en esta forma de NASH. En pacientes lismo (la oxidación) de los ácidos grasos. La acumulación
sometidos a alguna forma de derivación del intestino suele de grasa en el hígado aparentemente hace resistentes a la
observarse crecimiento bacteriano excesivo en asas de in- insulina a los hepatocitos. No obstante, también parece ser
testino, bacterias que pueden generar alcoholes, de modo que la resistencia periférica a la insulina, fundamental en el
que los aquejados por hepatopatía grave después de ese síndrome metabólico, es importante en la NAFLD. La im-
tipo de intervención, tal vez sean singularmente sensibles a portancia relativa de la resistencia hepática y periférica a la
pequeñas cantidades de alcohol en la sangre portal. insulina se está investigando intensivamente. Esas anormali-
También se puso de manifiesto que los pacientes con dades metabólicas podrían explicar la acumulación de grasa,
diabetes tipo II y el llamado síndrome metabólico presen- pero no explican satisfactoriamente la causa de que algunos
taban el mismo espectro de NAFLD. De hecho, durante el pacientes avancen de esteatosis simple a esteatohepatitis,
decenio pasado este fenómeno se aceptó como una nueva si bien se piensa que probablemente sea una patogenia de
causa, y grave, de enfermedad hepática, que podría tener múltiples golpes, siendo la esteatosis el primero; el segundo
enormes repercusiones en la salud pública. Muchos datos y los subsiguientes se relacionarían con los efectos del estrés
epidemiológicos indican una prevalencia muy elevada de oxidativo en los hepatocitos o con las citocinas como factor
NAFLD y NASH en Norteamérica y Sudamérica, gran par- de necrosis tumoral, o ambos. Por último, están surgiendo
te de la región Asia-Pacífico, el Oriente Medio y Europa; y pruebas de que tanto la esteatosis como la esteatohepatitis
pueden ser producto de los efectos combinados de resis-
ha llegado a ser la principal causa de referencia al especialis-
ta en enfermedades hepáticas en muchas partes del mundo. tencia periférica grave a la insulina e insuficiencia de me-
Se considera como una manifestación del llamado síndrome diadores circulantes que deben combatir los efectos de las
de resistencia a la insulina, en el cual se interrelacionan concentraciones altas de insulina (las llamadas adiposinas).
obesidad, diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular y en- Las concentraciones de la adiposina y la adiponectina se
fermedad de hígado graso. reducen en pacientes con NAFLD progresiva.
Aún se desconoce la prevalencia de la enfermedad, pues Dada la importancia de la NAFLD para la salud pública,
los datos se basan en pruebas que carecen de sensibilidad y ahora se presta cada vez más atención a la forma de con-
especificidad. En estudios efectuados en Estados Unidos con trolar este trastorno; no hay duda de que son más lógicas
pruebas sanguíneas y ultrasonografía hepáticas con resul- (y probablemente más eficaces) las medidas para prevenir
tados anormales, como marcadores sustitutos de NAFLD, o revertir el consumo excesivo de alimentos y la falta de
se ha sugerido que en la población estadounidense adulta actividad física, con lo cual disminuye el riesgo de obesidad
puede ser hasta de 30%. Ciertamente es una enfermedad central y de resistencia a la insulina y, en consecuencia,
que parece cada vez más común, sin duda en relación con la NAFLD. Además, varios fármacos nuevos utilizados en
el incremento vertiginoso de los índices de obesidad; más estudios clínicos, en particular las llamadas glitazonas, mo-
del 50% de los adultos de dicho país tiene sobrepeso, y lo difican el almacenamiento y el recambio de lípidos en el
mismo está sucediendo con los índices en el Reino Unido. hígado.
Como se mencionó, algunos de estos casos no llegan a ci-
rrosis, pero el índice de progresión aún es controvertido. Lectura adicional
En términos generales, parece ser más bajo que el observa-
do en la enfermedad hepática alcohólica, pero en algunos Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic liver disease: from
pacientes con obesidad notoria y diabetes mal controlada, steatosis to cirrhosis. Hepathology 2006; 43 (2 Suppl 1):
la progresión puede ser más rápida. En estimados a partir S99-S112.
de estudios epidemiológicos se sugiere que, en general, la
presente de la hepatitis por halotano. La lesión puede ser

Lesiones hepáticas causadas por fármacos principalmente hepatotóxica (p. ej., paracetamol) o colestá-
sica (p. ej., cloropromazina). La posibilidad de una reacción
Pueden ser de origen tóxico, relacionadas con la dosis, y farmacológica adversa siempre debe tomarse en cuenta en
previsibles (p. ej., paracetamol/acetaminofén), o una reac- pacientes que tomen medicamentos que generen datos bio-
ción idiosincrática imprevisible, como la lesión inmunitaria químicos anormales en pruebas de la función hepática.
HISTORIA DE CASO 270 EL HÍGADO, LA VESÍCULA BILIAR Y EL PÁNCREAS
Michelle era una estudiante universitaria de tecnología saba aproximadamente 900 g (lo normal para esta edad
del diseño, de 18 años de edad. Siempre había tenido y para la masa corporal de la paciente sería de unos
buena salud. Bebía alcohol los fines de semana e intermi- 1 400 g). Tenía un aspecto moteado pero no se observaron
tentemente fumaba cigarrillos, pero no consumía drogas masas distintivas. En el estudio al microscopio, los cortes
de manera ocasional con fines recreativos. Vivía en un de hígado mostraron áreas grandes de necrosis coagulativa;
departamento con su novio, jornalero desempleado. La ésta tuvo un patrón geográfico y pudo observarse en torno
pareja tenía una relación difícil, y luego de una disputa a las venas hepáticas, no así de los tractos portales (fig.
seria, Michelle deliberadamente tomó una sobredosis de 10-12). Este fenómeno se describe como necrosis zonal, y
24 tabletas de paracetamol (acetaminofén). En ese mo- es clásico de la lesión hepática inducida por toxinas, como
mento se encontraba en estado de embriaguez y su novio la sobredosis de paracetamol. La distribución del daño se
no se percató de que había tomado las tabletas. Al otro día explica en función de que, en circunstancias normales, en
despertó sintiéndose mal, pero lo atribuyó a una resaca in- los hepatocitos que rodean a las venas se encuentran las
10-1
tensa; no solicitó atención médica a pesar de la sobredosis. enzimas que metabolizan fármacos, más que en otro lugar;
Al día siguiente empezó a sentir náuseas y somnolencia, y además, se generan más metabolitos tóxicos en dichas cé-
se acostó; al tercer día, se sintió muy mal, y su novio notó lulas y se tornan más susceptibles a lesiones. Luego de la
que tenía un color extraño. Fue llevada deprisa al hospital, intervención quirúrgica de trasplante, Michelle recuperó
pero ya estaba semicomatosa y fue incapaz de responder el estado de alerta y en todos los análisis clínicos de sangre
preguntas. Después de un examen detallado, se estableció
que no tenía signos de enfermedad crónica del hígado,
pero tenía ictericia (pigmentación amarilla de la piel y
de las escleróticas) y un olor peculiar en el aliento (hedor
hepático: pág. 262). También observó ligera equimosis en
las extremidades.
El equipo médico encargado de la atención de Mi-
chelle consideró la posibilidad de una sobredosis y midió
las concentraciones sanguíneas de acetaminofén; dado el
tiempo que había transcurrido desde que tomó las table-
tas, no sorprende que el fármaco no fuera detectable en la
sangre. También fue sometida a análisis clínicos de sangre
para evaluar el funcionamiento del hígado y los riñones.
La albúmina sérica se había reducido a 30 g/L. Las tran-
saminasas séricas (medida de la integridad de los hepa-
tocitos; las concentraciones altas indican lesión) estaban
muy altas, la alanino aminotransferasa sérica, 20 veces por
arriba del límite normal superior, y la fosfatasa alcalina
sérica (indicador de colestasis, deterioro del flujo biliar) Figura 10-12. Cambios histológicos del hígado extirpado en el
sólo mostraba un ligero aumento. Los análisis clínicos de momento del trasplante; corresponde al individuo descrito en el estudio
de caso. Hay necrosis zonal con necrosis coagulativa que afecta a todos
sangre no revelaron datos de hepatitis viral y no había
los hepatocitos en las regiones que rodean las venas hepáticas y las
evidencias de algún problema inmunitario. Las pruebas de
llamadas zonas medias. Las células están más o menos preservadas en
funcionamiento renal mostraban urea sérica de 48 mg/dl
torno a los tractos portales.
y creatinina de 564 μmol/L, indicio de insuficiencia renal.
En esta etapa, la causa precisa de los problemas seguía se observó que el funcionamiento hepático había vuelto
siendo un misterio para el equipo médico, pero no ha- esencialmente a la normalidad. Más aún, la función renal
bía duda de la insuficiencia hepática y renal (el llamado también mejoró, pese a que no se realizó una intervención
síndrome hepatorrenal), y se sospechó que el problema específica, de modo que las anormalidades renales en este
subyacente era una lesión de origen tóxico. caso fueron consecutivas a la disfunción del hígado y se
Se encontraron más pruebas de que Michelle tenía in- revirtieron al restaurarse el funcionamiento hepático.
suficiencia hepática al evaluar los tiempos de coagulación, Como se mencionó, el hígado tiene una notable capa-
que mostraron prolongación del tiempo de protrombina cidad de regeneración y después de algunos fenómenos ad-
(pág. 262) y concentración notoriamente reducida de versos agudos puede recuperar por completo su estructura
factor V en la sangre. Esto explica las equimosis de las y funcionamiento normales. No obstante, en Michelle,
extremidades; para entonces, la paciente también había el grado de necrosis de las células hepáticas fue tal, que
sangrado de las encías. rebasó el nivel en que dicha reparación podía tener lugar
El coma ya era profundo, y se decidió colocarla en y sobrevenieron efectos secundarios en otros sistemas. De
la lista de trasplante de órgano urgente. Por fortuna se no haber recibido un trasplante, seguro habría muerto;
identificó un donador en cuestión de horas, y se proce- afortunadamente, se recuperó adecuadamente luego de
dió a una intervención quirúrgica de 5 h de duración en la operación y admitió ante el equipo médico que había
la cual se injertó un hígado de cadáver y se extrajo el tomado una sobredosis, pero que no había tenido la inten-
hígado dañado, que fue analizado por los patólogos; pe- ción de quitarse la vida.
HÍGADO 271
Enfermedades por depósito separados por tabiques de tejido fibroso, que afecta a todo
el hígado. Muchos indicios relacionados con la causa de la ci-
La deficiencia de α1-antitripsina y la enfermedad de Wilson rrosis no se ponen de manifiesto en las biopsias obtenidas en
ya fueron mencionadas en la hepatitis crónica, y muchas otras esta ―etapa terminal‖. Si los datos serológicos o bioquímicos
enfermedades por depósito de lípido y glucógeno afectan al no revelan una causa, la cirrosis se conoce como criptogénica.
hígado, pero la descripción precisa de las mismas rebasa los Los pacientes con cirrosis pueden ser asintomáticos durante
objetivos de esta obra. La hemocromatosis es una enfermedad lapsos prolongados, pero en muchos se observará después
autosómica recesiva que resulta en un incremento de la absor- una descompensación e insuficiencia hepática (fig. 10-4).
ción de hierro por el intestino y un almacenamiento excesivo
(10 veces más de lo normal) en el hígado. El gen del cual de- Hipertensión portal
pende este defecto, HFE, está en el cromosoma 6 y en un des-
equilibrio del enlace con HLA A3; dos mutaciones frecuentes, Es el aumento de la presión sanguínea de la vena porta por
juntas, explican más del 80% de los casos. A últimas fechas se arriba de 1 kPa (7 mmHg), lo que refleja la resistencia al flujo
han identificado otros defectos genéticos (no dependientes de sanguíneo por una estructura hepática francamente dañada,
HFE) que también pueden llevar a sobrecarga de hierro. como en la cirrosis, fenómeno que se agrava aún más por la
El hierro excesivo se encuentra en los hepatocitos, pero aparición de cortocircuitos arteriovenosos intrahepáticos. La hi-
conforme se agrava la sobrecarga, se encontrará también en pertensión portal también se debe a otros estados o enfermeda-
las células de Kupffer y en el epitelio biliar (fig. 10-13). El des (cuadro 10-6); cuando da lugar al agrandamiento esplénico,
hierro es directamente fibrogénico, y la fibrosis periportal y esto puede originar una eliminación excesiva de eritrocitos y
finalmente desemboca en una cirrosis predominantemente plaquetas de la sangre, llamada síndrome de hiperesplenismo.
macronodular. El tratamiento mediante sangría o con fárma- Asimismo, se dilata el plexo de conductos venosos que rodea
cos quelantes del hierro, como la desferrioxamina, evita que el fondo gástrico y el esófago. Estas várices de pared delgada
la enfermedad siga avanzando, y siendo ésta una enfermedad sangran con facilidad, de modo que se produce una hemateme-
multisistémica, hay depósitos de hierro en otros órganos. La sis copiosa que pone en peligro la vida. La hipertensión portal
acumulación excesiva en los islotes pancreáticos puede llevar también contribuye a la aparición de ascitis.
a diabetes, en tanto que otro efecto endocrino es la produc-
ción excesiva de melanina que resulta en pigmentación de la
piel, es decir, el síndrome de la diabetes bronceada. C uadro 10-6. Causas de hipertensión portal
Presinusoidal Trombosis de la vena porta

Tumor
Infección
Fibrosis de tracto portal
Cirrosis biliar
Sarcoidosis
Esquistosomiasis
Sinusoidal Hiperplasia regenerativa nodular
Cirrosis
Fibrosis sinusoidal (algunos fármacos)
Postsinusoidal Enfermedad venooclusiva (tés de hierbas,
algunos fármacos)
Síndrome de Budd-Chiari (trombosis de
vena hepática)
Figura 10-13. Hemocromatosis genética en la cual se observa coloración Malformaciones congénitas

de hierro en los hepatocitos con la tinción de Perl. Los gránulos azules
representan acumulación anormal de hemosiderina; los hepatocitos La atresia de los conductos extrahepáticos se presenta en re-
normales deben ser negativos. cién nacidos con signos de obstrucción biliar, ya sea parcial o
La sobrecarga de hierro secundaria (hemosiderosis secun- completa. Como se mencionó, hay algunos trastornos heredi-
daria) puede presentarse en los alcohólicos, ante hemoglobino- tarios (p. ej., el síndrome de Alagille) en los cuales hay escasez
patías, y en quienes reciben transfusiones múltiples. El hierro o atresia de los conductos biliares intrahepáticos. Los quistes
es particularmente prominente en las células de Kupffer. La solitarios o múltiples relacionados con algunas formas de en-
diferenciación de hemocromatosis genética primaria puede fermedad quística renal y la fibrosis hepática congénita forman
resultar imposible nada más con una biopsia hepática. parte de un espectro de desarrollo anormal de los conductos.
Los complejos de Von Meyenberg son nódulos pequeños, a
Cirrosis en etapa terminal menudo subcapsulares, formados por grupos de estructuras
parecidas a los conductos biliares de un estroma fibroso. La
Es la etapa final de muchas formas de lesiones hepáticas hiperplasia nodular focal es un hamartoma raro que en oca-
que se define como la presencia de nódulos regenerativos siones se relaciona con los anticonceptivos orales.
Tumores
Tumores benignos
Los hemangiomas cavernosos se encuentran de manera inci-
dental en el hígado en aproximadamente el 2% de las autop-
sias. Los adenomas de células hepáticas se relacionan con el
consumo de anticonceptivos orales y esteroides anabólicos
(fig. 10-14); se trata de nódulos bien definidos, vasculares y
bien diferenciados; carecen de elementos biliares.
Figura 10-14. Aspectos histológicos de un adenoma hepático que semeja

un hígado no tumoral; está compuesto de hepatocitos, pero no hay
tractos portales. Se observan arterias atípicas grandes (flechas).
Tumores malignos
El tumor maligno más frecuente es el carcinoma metastásico
originado en pulmón, mama, tubo digestivo o páncreas, si
bien cerca de cuatro quintas partes de los tumores prima-
rios son carcinomas hepatocelulares (fig. 10-15). La mayor Figura 10-15. A) Hígado cirrótico extirpado en el momento del trasplante.
parte de los casos surge en hígados cirróticos, y pueden ser Varios nódulos (flechas) son de mayor tamaño; son de color blanco o
multifocales. Con todo, un número reducido se produce en están coloreados por bilis; son carcinomas hepatocelulares pequeños.
hígados no cirróticos, incluida la variante fibrolaminar de B) Aspecto del carcinoma hepatocelular en la biopsia. El tumor tiene una
mujeres jóvenes, que tiene mejor pronóstico que el carcino- disposición trabecular y se observa invasión vascular (flecha).
ma hepatocelular habitual si se reseca por completo antes
de que haya emitido metástasis. En el estudio histológico, que suele propagarse por la ramificación de tractos portales
los tumores van de bien diferenciados a poco diferenciados, por todo el hígado. Su incidencia es alta en individuos con
pero las células a menudo semejan hepatocitos, por su forma colangitis esclerosante primaria y en el sudeste de Asia, donde
poligonal y citoplasma granular (fig. 10-15). En los tumores prevalecen las duelas hepáticas. Hay algunas pruebas de que
bien diferenciados puede haber evidencia de secreción de este tipo de neoplasia es más frecuente de lo que se creía, tal
bilis. Muchos tumores no bien diferenciados producen y li- vez porque ahora se conoce mejor la enfermedad, pero quizá
beran α-fetoproteína (AFP), marcador sérico que facilita el también porque se haya dado un aumento real subyacente
diagnóstico y la vigilancia. de la incidencia, que algunos han atribuido a factores am-
En todo el mundo, el factor causal más frecuente es el bientales aún no descubiertos. Los angiosarcomas son raros,
virus de la hepatitis B, que actúa de manera sinérgica con la pero importantes, porque pueden relacionarse con exposición
aflatoxina B1, que es una micotoxina producida por Aspergi- ocupacional a cloruro de vinilo. Los hepatoblastomas son tu-
llus flavus. La hepatitis C podría también sea importante, así mores malignos, muy raros, de la etapa infantil.
como el alcohol, por su función de promotor; actúa de mane-
ra sinérgica con la lesión y la regeneración inducidos por virus Infecciones no virales que dan lugar
para fomentar las mutaciones. Todas las formas de cirrosis a enfermedades del hígado
incrementan el riesgo de carcinoma hepatocelular. El colan-
giocarcinoma representa aproximadamente una sexta parte Si bien los virus son la causa más frecuente de las enfermeda-
de los cánceres hepáticos primarios; es un adenocarcinoma des hepáticas inflamatorias, también hay otras importantes,
VESÍCULA BILIAR 273
casi todas tropicales, pero pueden observarse en cualquier insuficiencia cardiaca con posible congestión y atrofia
sitio al incrementarse los movimientos de personas que ahora perivenulares
se ven. enfermedad de injerto contra huésped luego de trasplan-
te de médula ósea
Enfermedad de Weil hígado graso del embarazo
Causada por la espiroqueta Leptospira ictohaemorrhagica, la
enfermedad de Weil se contrae por consumir agua infectada VESÍCULA BILIAR
por ratas; el microorganismo penetra en la piel y da lugar a
necrosis de células hepáticas, que se manifiesta como ictericia Funcionamiento normal
y mayor tendencia al sangrado.
La vesícula biliar se conecta con los conductos biliares intra-
Enfermedad hidatídica hepáticos y extrahepáticos por el conducto cístico; almacena
Es causada por Echinococcuss granulosa; se contrae a partir y concentra bilis proveniente del hígado e incrementa su
de un reservorio animal, como las ovejas; puede provocar viscosidad liberando moco en el epitelio de revestimiento.
lesiones quísticas en el hígado. Además de causar problemas La liberación de bilis en la vesícula es estimulada por los ali-
locales por obstrucción del flujo biliar, los quistes pueden mentos en el duodeno, en especial los grasosos, por influencia
contener parásitos y, si se rompen, agravan la enfermedad. de la colecistocinina.
Amebiasis Cálculos biliares (colelitiasis)

La infección enquistada por Entamoeba histolytica puede cau- Si bien raros en países en desarrollo, los cálculos biliares son
sar lesiones que dan lugar a compresión de las estructuras del extremadamente frecuentes en la sociedad occidental. En mu-
hígado que conlleva, por ejemplo, a obstrucción biliar. chos casos, la colelitiasis no se detecta clínicamente, y puede
ser un dato incidental en la autopsia. El problema primario es
Duelas supersaturación de bilis. En circunstancias normales, la bilis
Generalmente se les llama duelas hepáticas; son organismos contiene una suspensión de colesterol que conserva dicho esta-
como Clonorchis sinensis que habitan en los conductos bilia- do mediante micelas de fosfolípido que contienen lecitina, así
res y causan obstrucción, inflamación y formación de tejido como ácidos biliares y pigmentos derivados de la bilirrubina.
cicatrizal, además de predisponer a colangiocarcinoma. La nucleación ocurre en la bilis litogénica supersaturada, los
cálculos se agrandan después (fig. 10-16), y pueden ser únicos
Esquistosomiasis o múltiples, pequeños o grandes (fig. 10-17).
Schistosoma japonica y S. mansoni pueden migrar al híga-
do. La respuesta inflamatoria a los huevos, particularmente
en los tractos portales, puede llevar a formación de tejido
cicatrizal que provoca la obstrucción de los conductos. La Sales biliares
enfermedad por esquistosoma es una causa importante de Colesterol
Lecitina
cirrosis biliar secundaria.
Leishmaniasis visceral
La infección de las células de Kupffer por parásitos puede Supersaturación con colesterol:
se excede de la capacidad
ser parte de una enfermedad generalizada. solubilizante normal de la bilis
Paludismo
Los parásitos que provocan el paludismo pueden replicarse Formación de cristales sólidos
de colesterol (nucleación) Hipersecreción de moco
en los hepatocitos; es posible observar células de Kupffer Hipomotilidad de
la vesícula biliar en la vesícula biliar
repletas de eritrocitos (eritrofagocitosis).
El hígado en la enfermedad sistémica

Cálculos de colesterol
El hígado suele mostrar cambios reactivos inespecíficos en
caso de enfermedad intercurrente en otro lugar, incluidas
inflamación y esteatosis leves. Otras anormalidades más es-
Figura 10-16. Mecanismos de formación de cálculos biliares.
pecíficas son:
amiloidosis
sarcoidosis con posibilidad de granulomas En algunas vesículas biliares, el exceso de colesterol es
infiltración maligna por carcinoma metastásico o leucemia fagocitado por macrófagos en la lámina propia. Estos agrega-
tuberculosis, en casos miliares dos de macrófagos espumosos producen punteado de color
micosis, en casos de inmunodeficiencia, como en el sín- amarillo y abultamiento de la mucosa de la vesícula, aspecto
drome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o en la conocido como colesterolosis o vesícula biliar en ―fresa‖, que
terapia inmunosupresora carece de importancia clínica.
partes de los casos hay cálculos biliares. Se han descrito car-

cinomas escamosos ocasionales, que probablemente surjan
del epitelio escamoso metaplásico, en cuyo caso siempre se
encuentran cálculos biliares.
PÁNCREAS
Estructura y funcionamiento normales
Puntos clave
• El páncreas exocrino secreta enzimas digestivas.
• Las células endocrinas están agrupadas juntas en islotes
de Langerhans.
Figura 10-17. Fotografía macroscópica de una vesícula biliar con cálculos • Las principales hormonas secretadas por los islotes son
mixtos. insulina y glucagon.
Colecistitis A menudo se piensa en el páncreas como dos órganos se-

parados, uno exocrino, relacionado con la digestión, y uno
Colecistitis aguda endocrino relacionado con el metabolismo de carbohidratos,
grasas y proteínas, y el hecho de que estén asociados en una
Al principio, la colecistitis aguda suele depender de una le-
sola glándula es considerado fortuito. No obstante, el conoci-
sión de la mucosa de la vesícula causada por cálculos biliares,
miento de la anatomía, la fisiología y la anatomía patológica
tal vez por obstrucción del conducto cístico. Aun así, en
del páncreas va en contra de este enfoque simplista.
casos bien desarrollados, a menudo hay un infección super-
puesta por bacterias comensales del intestino, lo que incre- Estructura
menta aún más la respuesta inflamatoria aguda. En el estudio
histológico se observa ulceración de la mucosa, congestión El páncreas está dividido en lobulillos por tabiques de tejido
vascular, edema y exudación. El infiltrado por neutrófilos conectivo, dentro de cada uno de ellos, la unidad secretora
polimorfonucleares puede extenderse a todo el grosor de es el ácino. Los productos secretados pasan hacia la luz del
la pared de la vesícula; si esta última está dilatada y llena ácino y drenan hacia el conducto pancreático principal. En el
de pus, se le conoce como empiema, y existe el riesgo de 85% de los casos, el conducto pancreático se une al colédoco
ruptura. La obstrucción del conducto cístico, sin infección, y forma la ampolla de Vater, que después entra al duodeno.
puede dar lugar a acumulación de moco estéril que distiende En el 15% de los individuos, dichos conductos no se unen,
la vesícula y produce un mucocele. no forman una ampolla, sino que entran al duodeno por se-
parado. Las células endocrinas se agrupan y forman islotes;
Colecistitis crónica casi todas las células endocrinas de los islotes son células B
secretoras de insulina y células A, secretoras de glucagon;
Generalmente se relaciona con cálculos biliares, y ya sea que se
también hay células D, que secretan somatostatina y células
continúe de la colecistitis aguda o aparezca de manera insidio-
PP, secretoras de polipéptido pancreático.
sa. Los datos de la colecistitis aguda pueden superponerse a los
Las características anatómicas del riego sanguíneo pancreá-
de colecistitis crónica. La vesícula está engrosada y fibrótica,
tico son importantes. Dentro de los lobulillos, gran parte de
y las fibras musculares están hipertrofiadas; el epitelio de la
la circulación pasa por las arteriolas, hacia los islotes; el tejido
mucosa puede ser atrófico o hiperplásico, además de que en
endocrino es irrigado mediante un sistema porta de capilares
ocasiones forma divertículos que pueden llegar a la superficie
que drena la sangre de los sinusoides de los islotes (fig. 10-18),
serosa (estos divertículos a menudo se les conoce como senos
de tal forma que los ácinos pancreáticos que rodean los islotes
de Rokitansky-Aschoff). La presencia de colesterol y bilis en
están expuestos a concentraciones muy elevadas de hormonas
divertículos dañados estimula una respuesta xantogranuloma-
de los islotes, posiblemente varios cientos de veces más altas
tosa, con abundantes histiocitos espumosos y células gigantes
que las concentraciones de la circulación sistémica.
multinucleadas de cuerpo extraño que contienen cristales de
colesterol. La colecistitis crónica grave a menudo da lugar a fi- Aspectos funcionales
brosis del lecho de la vesícula, de modo que el órgano inflama-
do se adhiere firmemente al hígado, y es difícil de extirpar. El páncreas exocrino secreta de 1 a 2 L/día de un líquido al-
calino que contiene unas 20 enzimas; el epitelio del conducto
Tumores secreta bicarbonato. Las enzimas incluyen proteasas, tripsi-
na y quimiotripsina, lipasas, fosfolipasas, elastasa y amilasa.
Los tumores de la vesícula biliar son raros, siendo el adeno- Dentro de las células acinares y en la secreción pancreática
carcinoma el más frecuente; éste tiende a surgir en el fondo, también hay inhibidores de proteasa. Casi todas las enzimas
infiltra de manera difusa y no genera síntomas sino hasta que se secretan en formas precursoras que se activan en el duo-
se encuentra en una etapa avanzada. En más de tres cuartas deno, proceso en el cual la tripsina es clave.
PÁNCREAS 275
Pancreatitis aguda
Puntos clave
• La pancreatitis se relaciona con cálculos biliares o abuso
del alcohol.
• Hay dolor en la parte alta del abdomen.
• La amilasa sérica se incrementa.
• Hay autodigestión, que causa necrosis adiposa.
• Las complicaciones sistémicas incluyen choque.
• Las complicaciones locales son seudoquiste y absceso.
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio,

agudo, en el páncreas, por lo general relacionado con necrosis
de los ácinos y con el tejido adiposo intrapancreático. En caso
de una hemorragia macroscópica, se utiliza la expresión de
pancreatitis hemorrágica aguda, pero es probable que no sea
más que la forma más grave de la pancreatitis aguda.
Datos clínicos
El inicio es repentino, con dolor en el abdomen, vómitos y
colapso, y puede confundirse con facilidad en clínica con
perforación de una úlcera péptica. El diagnóstico se confirma
al demostrar una concentración sérica de amilasa de más de
1 200 UI/L. Dos terceras partes de los pacientes admitidos
al hospital tienen una enfermedad que se controla fácilmente
con aspiración nasogástrica y líquidos por vía intravenosa. La
pancreatitis grave, caracterizada por choque, hipocalciemia,
hipoxemia e hiperglucemia, es menos frecuente y genera
mortalidad del 50%.
Patogenia
El disparador de la pancreatitis relacionada con cálculos bi-
liares parece ser un cálculo biliar impactado temporalmente
Figura 10-18. Riego sanguíneo de los islotes. Se inyectó tinta china en la en la ampolla de Vater. Si esto origina reflujo retrógrado de
vasculatura del páncreas. El objetivo de la inmunotinción de los islotes fue bilis hacia el conducto pancreático, puede desencadenarse
mostrar células B que contienen insulina. Una arteriola (flecha) entra al pancreatitis aguda; no obstante, el reflujo sólo se producirá
islote (I) y se divide en sinusoides en los islotes que abandonan el islote y si hay un conducto común entre el conducto pancreático
riegan el tejido exocrino circundante. y el colédoco, y si el cálculo es del tamaño adecuado (ge-
neralmente unos 3 mm de diámetro), de tal forma que no
Además de sus efectos sistémicos anabólicos, la insulina todas las personas que tienen cálculos biliares padecerán de
es una importante hormona trófica para el páncreas exocrino, pancreatitis aguda.
pues aumenta el índice de síntesis de DNA y proteína del Las primeras lesiones pancreáticas de la pancreatitis aguda
tejido acinar. Peso por peso, el páncreas exocrino sintetiza por cálculos biliares parecen presentarse en las células epitelia-
considerablemente más proteína (principalmente enzimas) les del conducto pancreático, fenómeno que da lugar a infla-
que cualquier otro tejido del cuerpo (por ejemplo, ocho ve- mación del conducto y necrosis periductal, que se observan en
ces más que el hígado). Dado que uno de los principales el estudio al microscopio (fig. 10-19). La bilis normal, de por
efectos de la insulina en las células del organismo es estimular sí, no daña dicho conducto, pero la bilis infectada o preincu-
la síntesis de proteína, resulta interesante especular acerca bada con tripsina causa inflamación y necrosis del conducto si
de que los islotes, con su riego sanguíneo característico que se administra a presión fisiológica. Tanto la infección como la
garantiza concentraciones muy altas de insulina en los capila- tripsina convierten las sales biliares primarias en sales biliares
res exocrinos, hayan evolucionado en pro de satisfacer la de- secundarias, tóxicas para el epitelio del conducto pancreático.
manda de síntesis masiva de proteína del páncreas exocrino, La bilis está infectada cuando menos en el 40% de los pacien-
de tal forma que, en algunos aspectos, el páncreas funciona tes con pancreatitis por cálculo biliar y, en caso de cálculo
como un solo órgano. obstructor, la bilis que ha retrocedido hacia el páncreas puede
ser modificada por la tripsina pancreática. No obstante, se
Pancreatitis piensa que en la pancreatitis aguda relacionada con consumo
de alcohol también los conductos pancreáticos son el sitio del
Tanto en clínica, como desde el punto de vista patológico, daño inicial, se desconoce el mecanismo, y es probable que
se clasifica en aguda y crónica. difiera del de la pancreatitis por cálculos biliares.
Figura 10-21. Necrosis grasa del epiplón; se observan claramente motas

de color amarillo oscuro de necrosis grasa.
Figura 10-19. Inflamación de conducto y necrosis perilobulillar.
Se observa un conducto interlobulillar inflamado con concreciones
proteináceas y polimorfonucleares. Un infiltrado inflamatorio agudo se y activación de estas enzimas antiproteolíticas en el exudado
extiende hacia el parénquima exocrino circundante. inflamatorio facilita la inhibición del proceso autodigestivo.
Independientemente de dónde empiece el proceso, con Complicaciones de la pancreatitis aguda
la necrosis se liberan enzimas digestivas hacia la sustancia del Sistémicas
páncreas, que supuestamente dañan más a las células y los
vasos sanguíneos del parénquima pancreático por un proceso La pancreatitis aguda grave se complica con peritonitis quími-
de autodigestión. Los vasos sanguíneos necróticos, en particu- ca que, incluso si no hay peritonitis bacteriana, puede causar la
lar las venas, son susceptibles de trombosis, que causa daños muerte por choque endotóxico debido a la fuga de endotoxi-
isquémicos en otras áreas del páncreas, con lo cual se inicia un nas intestinales hacia la circulación. La liberación de enzimas
círculo vicioso de liberación adicional de enzimas que puede pancreáticas en la sangre también contribuye al complejo del
dar lugar a necrosis coagulativa extensa de lobulillos comple- síndrome de choque, en el cual el síndrome de dificultad res-
tos y de conductos y vasos sanguíneos interpuestos (necrosis piratoria del adulto y la insuficiencia renal aguda son compli-
panlobulillar), fenómeno que corresponde al aspecto macros- caciones adicionales serias, que ponen en peligro la vida.
cópico de la pancreatitis hemorrágica aguda (fig. 10-20). La Locales
liberación de enzimas pancreáticas hacia los tejidos que rodean
el páncreas causa necrosis grasa del tejido adiposo (fig. 10-21) La sepsis en caso de necrosis del páncreas puede dar lugar
y peritonitis, que al principio probablemente es estéril. a supuración extensa o a un absceso pancreático. Los mi-
croorganismos causales son E. coli y otros comensales del
Mecanismos de defensa intestino. Otro de los efectos locales es la formación de un
Las enzimas antiproteolíticas α1-antitripsina y α2-macroglobu- seudoquiste (acumulación localizada de jugo pancreático y
lina están contenidas en el plasma, en tanto que el jugo pan- restos necróticos debido a trastornos de drenaje de los con-
creático contiene inhibidor de tripsina secretorio pancreático, ductos pancreáticos) y está cubierto de tejido de granulación
que se combinan con enzimas proteolíticas activas, como la que, en general, se forma en la transcavidad de los epiplones
tripsina, y las desactivan. En la pancreatitis aguda, la liberación (bolsa omental o epiploica).
Pancreatitis crónica
Puntos clave
• La pancreatitis crónica se relaciona con abuso del con-
sumo de alcohol.
• Hay dolor intenso y de larga duración en la parte alta
del abdomen.
• Hay calcificación pancreática.
• A la postre se produce insuficiencia pancreática exocri-
na y endocrina.
Datos clínicos
La mayoría de los pacientes presenta episodios de dolor ab-
Figura 10-20. Pancreatitis hemorrágica aguda. En esta autopsia se han dominal intenso y errático, que puede persistir durante años
expuesto el páncreas (P) y la vesícula biliar (GB). El páncreas muestra y provocar adicción a los analgésicos; por otra parte, el dolor
hemorragia y necrosis. suele exacerbarse con los alimentos, de modo que no es difí-
PÁNCREAS 277
cil que sobrevenga pérdida de peso. Algunos pacientes pre- creatitis crónica pueden tener episodios particularmente inten-
sentan ictericia intermitente por estenosis del colédoco. La sos de dolor que clínicamente, y en los estudios bioquímicos,
esteatorrea y la diabetes (insuficiencia pancreática exocrina son indistinguibles de un ataque de pancreatitis aguda.
y endocrina) generalmente son manifestaciones tardías, pero
pueden ser los datos de presentación de algunos pacientes en Carcinoma del páncreas
quienes el proceso morboso ha sido indoloro. Las radiografías
simples del abdomen suelen mostrar calcificación pancreática Puntos clave
difusa, en tanto que la pancreatografía retrógrada endoscó-
pica muestra cálculos intraductales, más áreas de estenosis y • En el estudio histológico, los carcinomas pancreáticos
dilatación del conducto pancreático principal. son adenocarcinomas.
• Son más frecuentes en la cabeza del páncreas.
Causas y patogenia • Por lo general se presentan como ictericia obstructiva.
La mayor parte de los casos de pancreatitis crónica ocurre en • El pronóstico es muy malo, incluso con tratamiento
pacientes que abusan del alcohol, la enfermedad no se relaciona quirúrgico.
con cálculos biliares. Desde el punto de vista epidemiológico,
es frecuente en países donde se bebe vino, en los cuales una La incidencia del carcinoma del páncreas se ha duplicado en
ingestión alta de alcohol se relaciona también con una dieta el Reino Unido durante los últimos 50 años, mientras que
rica en proteínas. El alcohol incrementa la concentración de en Estados Unidos ha sido aún más elevado, y ahora ocupa el
proteínas en el jugo pancreático y da lugar a precipitación sub- segundo lugar, sólo después del carcinoma colorrectal, entre
siguiente de concreciones en los conductos, y cuando éstas se los cánceres del tracto alimentario; es más frecuente en varones
calcifican, forman cálculos visibles en radiografías simples de que en mujeres, y la incidencia se incrementa progresivamente
abdomen. Los cálculos ulceran el epitelio del conducto y dan después de los 50 años de edad. Desde el punto de vista epide-
lugar a inflamación y fibrosis periductales (fig. 10-22). El tejido miológico, se le ha relacionado con tabaquismo y una dieta con
fibroso se contrae y provoca estrechez del conducto, con dilata- alto contenido de grasas y proteínas. Los aquejados por pancrea-
ción secundaria por detrás de ésta, así como atrofia acinar. titis crónica, particularmente aquellos con pancreatitis crónica
hereditaria, corren un riesgo mayor de carcinoma pancreático.
El 65% de los tumores se encuentra en la cabeza del
páncreas, donde por lo general obstruye el colédoco, y pro-
voca ictericia obstructiva. El carcinoma del cuerpo o la cola
del páncreas generalmente es silencioso en clínica, mientras
no se producen metástasis múltiples. El cáncer pancreático
también puede presentarse con efectos clínicos raros debido
a trombosis venosa inexplicable (tromboflebitis migratoria),
neuropatía periférica o miopatía.
El estudio histológico revela que el tumor es un adenocar-
cinoma; por otra parte, en el 90% de los tumores se observan
mutaciones del gen Kirstin-ras en el codón 12 y la consiguiente
activación del mencionado oncogén. Este fenómeno sugiere
que las mutaciones de Kirstin-ras constituyen uno de los pri-
meros eventos relacionados con este cáncer. El diagnóstico de-
pende de imágenes y del estudio citológico de las muestras ob-
tenidas por cepillado del conducto pancreático o del colédoco
Figura 10-22. Pancreatitis crónica. El conducto pancreático principal (D)
durante endoscopia (si el tumor está en la cabeza del páncreas).
está ulcerado y se observan concreciones. El conducto y los lobulillos
También se puede hacer un estudio citológico o biopsia por
pancreáticos están rodeados de tejido cicatrizal.
aspiración con aguja fina percutánea, guiada con ultrasonido. El
pronóstico del carcinoma del páncreas es ominoso, pues el 90%
La pancreatitis crónica hereditaria es un raro trastorno de de los pacientes no sobrevive más de seis meses. Los individuos
transmisión autosómica dominante; se debe a la mutación del con carcinoma de la región inmediata de la ampolla suelen
gen del tripsinógeno catiónico, y los pacientes se presentan presentarse en etapas relativamente tempranas, con ictericia
antes de los 20 años de edad. La mutación interfiere con un obstructiva. En estos pacientes, la supervivencia después de
mecanismo de desactivación de la tripsina que permite que la intervención quirúrgica suele ser mejor que en el caso de la
la tripsina activa en el conducto pancreático desencadene cirugía para carcinoma de la cabeza del páncreas, pero la super-
autodigestión del páncreas. vivencia a cinco años es de aproximadamente el 25%.
Se observa que el sitio inicial de la lesión pancreática en
la pancreatitis, tanto aguda como crónica, relacionada con el Tumores endocrinos del páncreas
consumo de alcohol, es el conducto pancreático, de modo que
no sorprende que haya cierta superposición clínica y anatomo- El tumor de las células de los islotes generalmente es un
patológica entre estas dos enfermedades en pacientes alcohó- nódulo separado y solitario, incrustado en el páncreas. En
licos afectados. Por tanto, un paciente puede presentarse con el estudio al microscopio, las células tumorales se parecen
pancreatitis aguda típica, preludio de dolor crónico continuo mucho a las células de los islotes normales y forman cordones
y de la pancreatitis crónica. A su vez, los individuos con pan- o agrupaciones separados por estroma fibroso.
HISTORIA DE CASO 278 EL HÍGADO, LA VESÍCULA BILIAR Y EL PÁNCREAS
Una mujer de 68 años de edad se presentó con anteceden-

tes de dolor epigástrico, anorexia y heces de color claro, de
una semana de evolución, además de observarse ictericia
(bilirrubina, 270 μmol/L; fosfatasa alcalina, 768 UI/L; as-
partato aminotransferasa, 116 UI/L; alanina aminotrans-
ferasa, 149 UI/L; γ-glutamil transferasa, 417 UI/L). La
ultrasonografía del abdomen mostró notoria dilatación de
los conductos intrahepáticos y extrahepáticos. El colédoco
medía 20 mm de diámetro en su extremo superior; no
había evidencias de cálculos biliares. La ultrasonografía no
mostró datos anormales en el páncreas, el hígado, el bazo
ni los riñones. En la coledocopancreatografía retrógrada
10-2
endoscópica se observó un tumor abultado en ámpula,

antes de la canulación de los conductos. El drenaje de bilis
se logró con una esfinterotomía y se obtuvieron múltiples
biopsias del tumor ampular. El estudio al microscopio de Figura 10-23. Tumor periampular; adenocarcinoma moderadamente
las biopsias mostró un adenocarcinoma ulcerado, mode- diferenciado que invade el músculo liso (M).
radamente diferenciado (fig. 10-23). La CT del abdomen
no mostró evidencias de tumor en la cabeza del páncreas
ni en el hígado; se llevó a cabo la operación de Whipple
(extirpación en bloque del duodeno, el colédoco, la vesí-
cula biliar y la cabeza del páncreas). En la ampolla había
un tumor de 15 mm de diámetro (fig. 10-24) que inva-
día la pared duodenal, el colédoco y una pequeña área
de la cabeza del páncreas. En los márgenes de resección
no había tumores, tampoco en los ganglios linfáticos del
espécimen. La paciente estaba bien y sin tumores dos y
medio años más tarde.
COMENTARIO
El sitio anatómico de este adenocarcinoma, el ámpula de
Vater, aseguró una presentación clínica relativamente tem-
prana debido a la obstrucción biliar, y parece ser que se ex-
tirpó antes de que emitiera metástasis. Los carcinomas clíni-
camente que aparecen en sitios asintomáticos, por ejemplo, Figura 10-24. Tumor periampular del duodeno; forma una úlcera
el cuerpo o la cola del páncreas, generalmente han emitido elevada, de 15 mm de diámetro.
metástasis en el momento de la presentación clínica.
Insulinoma RESUMEN
Es el tumor más frecuente de las células de los islotes, si bien to-
davía es muy raro. Se relaciona en clínica con ataques recurren- El hígado está constituido por tejidos que tienen activi-
tes de hipoglucemia que pueden provocar confusión, manía, dad metabólica, de modo que puede ser sujeto de una
mareo o coma. Estos efectos se revierten tomando glucosa o por amplia gama de fenómenos adversos, entre otros, infec-
la escisión del tumor. El 90% de los insulinomas es benigno. ciones virales, toxinas y sustancias químicas (en particu-
lar alcohol), procesos autoinmunitarios y enfermedades
Gastrinoma metabólicas hereditarias.
En circunstancias normales, la gastrina sólo es producida Los diferentes agentes provocan modelos distintivos de
en la células G del estómago y el duodeno, de modo que lesión (p. ej., virus, hepatitis crónica; enfermedad biliar,
casi todos los gastrinomas se presentan en la submucosa del lesión colestática; consumo exagerado de alcohol y sín-
duodeno o el antro gástrico, pero el páncreas es el sitio más drome metabólico, enfermedad hepática grasa).
frecuente de gastrinoma ectópico. Los gastrinomas se rela- La lesión aguda del hígado se relaciona con necrosis de
cionan con el síndrome de Zollinger-Ellison, en el cual la los hepatocitos; si es extensa, puede relacionarse con
hipersecreción persistente de jugo gástrico ácido da lugar a insuficiencia hepática, pero cuando los daño hepáticos
ulceración péptica duodenal, e incluso yeyunal. Casi todos son menores, suele haber una notable regeneración y
los gastrinomas pancreáticos son malignos. vuelta a la estructura normal.
Las lesiones crónicas del hígado por lo general se rela- La pancreatitis crónica también puede derivarse del con-
cionan con fibrosis; en caso de cambios regenerativos sumo excesivo de alcohol; suele conducir a insuficiencia
nodulares, la estructura del hígado puede transformarse pancreática exocrina y endocrina.
y tornarse cirrótica. El carcinoma del páncreas, una importante enfermedad
Las complicaciones clínicas clave de la enfermedad he- maligna de órgano sólido cuya incidencia se ha incremen-
pática son: i) insuficiencia de la función normal del hí- tado, generalmente se presenta con ictericia obstructiva.
gado (sintética, destoxificante, etcétera); ii) hipertensión
portal, y iii) riesgo de enfermedad maligna hepática. LECTURAS ADICIONALES
Los cálculos biliares (colelitiasis) son frecuentes en países
occidentales. Burt AD, Portmann BC, Ferrell LD. MacSween’s Pathology of the
La colecistitis aguda y crónica constituye una complica- Liver, 5th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2006.
ción importante y, en ocasiones, grave de la enfermedad Iacobuzio-Donahue CA, Montgomery EA. Gastro-intestinal and
por cálculos biliares. Liver Pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2005.
La pancreatitis aguda es una enfermedad que pone en Odze RD, Goldblum JR, Crawford JM. Surgical Pathology
peligro la vida; se relaciona con enfermedad por cálculos of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas. Phila-
biliares y con excesos en el consumo de alcohol. delphia: Saunders, 2004.
LOS SISTEMAS NERVIOSOS
11 Y LOS OJOS
David I Graham, James AR Nicoll y Fiona Roberts
• Estructura y funcionamiento normales 280 • Infecciones del sistema nervioso 294

• Anatomía aplicada 280 • Enfermedades desmielinizantes 300
• Circulación del líquido cefalorraquídeo 281 • Trastornos metabólicos 302
• Base anatómica de signos 281 • Trastornos por deficiencia 303
y síntomas clínicos e intoxicaciones
• Células de origen neuroepitelial 283 • Envejecimiento y demencia 304
• Reacciones del sistema nervioso central 283 • Trastornos del movimiento 309
a la enfermedad • Anormalidades del 310
• Aumento de la presión intracraneal, 285 desarrollo
hinchazón y edema cerebral, • La médula espinal 312
e hidrocefalia • Tumores del sistema nervioso 315
• Lesión encefálica 287 • El sistema nervioso periférico (SNP) 321
• Trastornos circulatorios: enfermedad 289 • Los ojos 324
vascular y daño cerebral • Resumen 328
de origen hipóxico • Lecturas adicionales 329
ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO Hoz

Espacio
NORMALES subaracnoideo
Ventrículos
El sistema nervioso central (SNC), esto es, el cerebro y la
médula espinal, está compuesto de dos tipos de tejido, am-
bos afectados en procesos patológicos. El primero consta de
células nerviosas (neuronas) muy especializadas y de célu-
las neurogliales, todas de origen neuroepitelial. El segundo
comprende las meninges, los vasos sanguíneos y su tejido
conectivo de sostén, derivados del mesodermo y la microglia
(células fagocíticas).
ANATOMÍA APLICADA
La duramadre actúa como el periostio en el cráneo y la co-
lumna vertebral, y sus extensiones, la hoz del cerebro y la
tienda del cerebelo, subdividen a la cavidad craneal en tres
espacios, dos supratentoriales y uno infratentorial (la fosa
posterior). El espacio subdural se encuentra entre la dura-
madre y la superficie externa de la aracnoides, de manera
que la sangre o el pus pueden diseminarse ampliamente en Tienda
ese espacio (fig. 11-1). La aracnoides se sitúa en contacto

Agujero
con la duramadre; la piamadre se fija estrechamente al ce- occipital
rebro. El espacio subaracnoideo está lleno de líquido cefa-
lorraquídeo (CSF); es más amplio en las cisternas basales y Figura 11-1. Compartimientos intracraneales; consúltese el texto.
dentro de surcos; contiene las arterias y venas cerebrales ma- (Tomada de Adams JA and Graham DI. Introduction to Neuropathology.
yores; de ahí parten las ramas arteriales hacia el cerebro. London: Churchill Livingstone, 1988.)
BASE ANATÓMICA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS 281
Los capilares del cerebro, a diferencia de los de otros

órganos, tienen zonas de oclusión (uniones intercelulares her- • 0.15 a 0.45 g/L de proteína
méticas) circunferenciales entre las células endoteliales que • 2.8-4.4 mmol/L de glucosa
ayudan a evitar el paso de moléculas grandes y pequeñas del • 128 mmol/L de sodio y 128 mmol/L de cloruro
espacio intraventricular (barrera entre la sangre y el CSF) o • < 5 linfocitos/ml
el intersticial (barrera hematoencefálica).
CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO Los especímenes suelen obtenerse mediante punción lumbar,
CEFALORAQUÍDEO pero en ocasiones, lo indicado es la punción ventricular o de
cisterna; siempre se debe medir la presión del CSF y enviar el
El CSF se forma principalmente en los plexos coroideos de los líquido para estudio microbiológico, citológico y bioquímico,
ventrículos; su volumen total de 120 a 150 ml se renueva varias además de serológico en ciertas situaciones.
veces al día y pasa de los ventrículos laterales al tercer ven-
trículo por los agujeros de Monro, y después, por el acueducto BASE ANATÓMICA DE SIGNOS
de Silvio, hacia el cuarto. En el tercero y cuarto ventrículos se Y SÍNTOMAS CLÍNICOS
forma más CSF, el cual atraviesa los agujeros de Luschka y
Magendie para llegar al espacio subaracnoideo. A partir de ahí La localización anatómica de síntomas y signos se basa en
se difunde por la superficie del cerebro y la médula espinal y la correlación clinicopatológica. La obtención de imágenes
la sangre lo absorbe a través de granulaciones aracnoideas que funcionales y estructurales (tomografía por emisión de posi-
se proyectan hacia los senos venosos durales (fig. 11-2). trones, resonancia magnética [MRI], y tomografía computa-
rizada [CT]) ha mostrado que los conceptos tradicionales de
Seno sagital superior localización no siempre son correctos; algunas tareas tienen
Duramadre una integración funcional tan compleja que la localización
clínica precisa resulta imposible. A continuación se resu-
men las principales funciones de las diferentes regiones del
cerebro.
Los hemisferios cerebrales se dividen en lóbulos frontal,
parietal, temporal y occipital. El hemisferio cerebral izquier-
Hoz del
do es el dominante en las personas diestras y en el 95% de
cerebro los zurdos. Las funciones verbales, lingüísticas, de cálculo y
analíticas residen en el hemisferio dominante, mientras las
Ventrículo visuales, espaciales y de percepción se localizan en el hemis-
lateral
ferio no dominante.
Plexo coroideo
Tercer Lóbulo frontal
ventrículo
Acueducto del mesencéfalo El movimiento de la cara, los brazos y el tronco está repre-
sentado en la superficie lateral del hemisferio, en tanto que
el de las piernas, en la superficie medial. Funciones como
los movimientos de manos o labios tienen la mayor aérea
Tienda del
cerebelo
de representación. Los síntomas y signos de enfermedad del
Luschka
lóbulo frontal incluyen:
Agujeros de
salida
Cuarto monoplejía o hemiplejía contralateral
Magendie
ventrículo disfasia de Broca
parálisis de la cabeza y de los movimientos oculares del
lado contralateral
Agujero
occipital reflejos primitivos (asimiento, pucheros, etcétera)
apraxia de la marcha
Figura 11-2. Formación y circulación del CSF. (Tomada de Adams JH pérdida de la inhibición cortical que da lugar a inconti-
and Graham DI. Introduction to Neuropathology. London: nencia urinaria y fecal
Churchill Livingstone, 1988.)
Líquido cefalorraquídeo normal Lóbulo parietal

La corteza sensitiva principal se encuentra detrás del surco
central, y su topografía y representación son similares a la
Puntos clave corteza motora. Los síntomas y signos de enfermedad del
Las características clave del CSF son: lóbulo parietal son:
• transparente e incoloro alteración contralateral de la sensación cortical
• peso específico de 1.006 disfasia de Wernicke
282 LOS SISTEMAS NERVIOSOS Y LOS OJOS
la afectación del lóbulo no dominante puede provocar Cerebelo

anosognosia, apraxia del vestido, agnosia geográfica o
apraxia de construcción Está conectado a la protuberancia anular y al bulbo raquídeo
si el lóbulo dominante resulta afectado, puede haber mediante los pedúnculos cerebelosos; consta de dos hemisferios
agnosia de dedos, acalculia o agrafia grandes y un vermis medial impar pequeño. El cerebelo controla
y coordina los movimientos, además de la postura y la marcha.
Los síntomas y signos de los síndromes cerebelosos son:
Lóbulo temporal
síndromes anteriores en los cuales el paciente camina
Consta de corteza lateral, corteza insular enterrada y lóbulo con los pies muy separados, pero con coordinación de
límbico profundo, que incluye parte del rinencéfalo, el hi- las extremidades y sin trastornos del lenguaje ni movi-
pocampo y estructuras relacionadas. Los síntomas y signos mientos oculares anormales
de enfermedad del lóbulo temporal son: síndromes posteriores en los cuales la marcha resulta
disfasia receptiva y afectación del hemisferio dominante con trastornos profundos alterada e incapacidad para
la enfermedad límbica cortical puede dar por resultado permanecer de pie sin vacilar
pérdida de la memoria y conducta agresiva o antisocial síndrome hemisférico, en el cual la enfermedad unilate-
cuadrantanopsia homónima superior, en caso de daños ral da lugar a falta de coordinación de las extremidades
de la radiación óptica ipsolaterales, marcha inestable, lenguaje limitado o di-
epilepsia con trastornos de la memoria, déjà vu, aluci- sartria y nistagmo
naciones olfativas y gustativas y alucinaciones visuales síndromes pancerebelosos en los cuales son notorios los
formadas trastornos de la marcha y el equilibrio, ataxia en todas
las extremidades, movimientos oculares anormales y di-
sartria
Lóbulo occipital
La corteza visual se localiza en la superficie medial del ló- Tallo encefálico
bulo occipital. Los signos y síntomas de enfermedad del
lóbulo occipital son: Se divide en mesencéfalo, protuberancia anular y bulbo raquí-
deo. Cada región contiene núcleos de pares craneales y vías
la lesión de cortical unilateral produce pérdida de la ascendentes y descendentes. Las principales estructuras del
visión en campos homónimos mesencéfalo son los colículos, los pedúnculos cerebrales, los
las lesiones bilaterales extensas de la corteza estriada núcleos de los pares craneales III y IV y el fascículo longitudi-
provocan ceguera cortical nal posterior. Los principales signos y síntomas son hemiplejía
alucinaciones visuales espástica contralateral, diplopía y deterioro de los movimientos
agnosia visual oculares verticales y de la convergencia. Los síndromes debidos
a enfermedad de la protuberancia anular o la médula oblonga
Tálamo reflejan la afectación de tractos largos sensitivos y motores,
núcleos de pares craneales, centros vitales involucrados en la
Los tálamos son un par de masas de sustancia gris situadas respiración y el control del corazón y, si hay lesiones parame-
en la pared lateral del tercer ventrículo; cada uno consta diales bilaterales, el paciente puede quedar ―enclaustrado‖.
de cuatro regiones, anterior, posterior, medial y lateral, que
resultan en síndromes talámicos característicos. Médula espinal
Hipotálamo Se extiende de la base del cráneo a la primera vértebra lum-

bar. Los tractos ascendentes principales llevan las sensaciones
El hipotálamo se localiza en la pared lateral del tercer al cerebelo, el tálamo y la corteza cerebral. Algunas de las
ventrículo y se conecta con la formación reticular del mesen- fibras terminan en el asta dorsal, antes de entrecruzarse y
céfalo, el sistema límbico y los núcleos del sistema nervioso formar el fascículo espinotalámico lateral y el anterior, que
autónomo del tallo encefálico y la médula espinal. Controla portan las sensaciones de dolor, temperatura y tacto suave.
en gran medida la liberación de hormonas de la parte ante- Otras fibras de las raíces dorsales van hacia las astas laterales
rior de la hipófisis, la temperatura corporal, el equilibrio de y después ascienden por la columna posterior, para termi-
líquidos, el ritmo circadiano y la función reproductiva. nar en el núcleo grácil y el núcleo cuneiforme; transmiten
las sensaciones de vibración, peso, propiocepción y presión.
Ganglios basales La principal vía descendente es el fascículo corticoespinal
que surge de la corteza primaria y desciende por la cáp-
Son masas de sustancia gris situadas en posición anterior res- sula interna, hacia el pedúnculo cerebral y el mesencéfalo,
pecto de los tálamos e incluyen el cuerpo estriado (putamen y hacia la base de la protuberancia anular. Luego desciende
y núcleo caudado), la sustancia negra, el globo pálido y los hacia la decusación de las pirámides y llega a las células del
núcleos subtalámicos. Los ganglios basales se encargan del asta ventral, en la médula espinal. Las enfermedades de la
control y la modulación de los movimientos y del manteni- médula espinal tienden a provocar una combinación de dis-
miento de la postura. función motora, sensitiva y del sistema nervioso autónomo.
REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL A LA ENFERMEDAD 283
CÉLULAS DE ORIGEN REACCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

NEUROEPITELIAL CENTRAL A LA ENFERMEDAD
Como en esencia las neuronas son incapaces de dividirse des- Reacciones de las neuronas
pués de los primeros días de vida, la pérdida es estructural-
mente irreversible. En estudios de inmunocitoquímica para Cambios estructurales originados por hipoxia
neurotransmisores se han definido varios tipos funcionales, Sin la aportación constante de oxígeno y glucosa, las neuro-
pero todas están formadas por un pericarión o cuerpo celu- nas experimentan cambios celulares isquémicos (fig. 11-4A),
lar, dendritas y un axón. El pericarión de neuronas grandes de tal forma que el cuerpo de la célula se contrae y adopta
contiene pilas de retículo endoplásmico rugoso y ribosomas una forma triangular; el citoplasma se torna intensamente
libres, conocidos como gránulos de Nissl. Las neuronas tam- eosinofílico y desaparecen los gránulos de Nissl. El núcleo
bién contienen microtúbulos y neurofilamentos. se torna triangular y picnótico. Los cambios de la neuroglia
Las neuroglias, es decir, astrocitos, oligodendrocitos y cé- y los vasos sanguíneos son proporcionales a la gravedad de
lulas ependimarias, son de origen neuroepitelial. Los astrocitos la destrucción neuronal.
son células estrelladas cuyas prolongaciones ramificantes con-
tienen filamentos intracelulares compuestos principalmente de Reacciones a la sección transversal de axones
proteínas ácidas, fibrilares, griales (GFAP). Los astrocitos son
Luego de la sección transversal del axón, en el cuerpo de la
atraídos a las paredes de los vasos sanguíneos por una o más
célula tienen lugar cambios en posición proximal o croma-
tumefacciones, los así llamados pedicelos. Los oligodendroci-
tos, células pequeñas con prolongaciones cortas, se relacionan tólisis central (fig. 11-4B), y en la parte distal del axón, o
degeneración walleriana.
con la formación y el mantenimiento de la mielina. En la cor-
teza se observan diversos tipos de células que ahí residen (fig.
11-3). Una capa única de células ependimarias reviste el siste-
ma ventricular y el conducto central de la médula espinal.
Figura 11-4. Neuronas. A) Panel izquierdo: neurona motora normal en el

asta ventral de la médula espinal. Los gránulos oscuros son los gránulos de
Nissl. El área pálida es la región ocupada por lipofuscina. Panel derecho:
neuronas que muestran las características del cambio isquémico celular, es
Figura 11-3. Cerebro normal. A) Neocorteza. Las células triangulares son decir, disminución de volumen y núcleos hipercromáticos; citoplasma
neuronas, su citoplasma contiene gránulos de Nissl. El fondo es el intensamente eosinofílico y luxofílico, además de posibles incrustaciones. B)
neurópilo. B) Sustancia blanca. Sustancia blanca mielinizada en la cual hay Neuronas similares con las características de la cromatólisis central. Nótense
oligodendroglia y algunos astrocitos. el citoplasma homogéneo pálido y el núcleo excéntrico.
La cromatólisis central tiene lugar de cinco a ocho días Astrocitos

después de la transección, y se caracteriza por tumefacción
del cuerpo celular y desplazamiento del núcleo hacia la peri- Los daños del SNC siempre se relacionan con hipertrofia e
feria de la célula. El citoplasma se torna pálido y homogéneo hiperplasia de astrocitos, proceso conocido como astrocitosis
y se dispersa la sustancia de Nissl, cromatólisis, además de o gliosis (fig. 11-5), en el cual muchas fibras intracelulares de
que se incrementa la síntesis del RNA y de las proteínas. Esta proteína ácida, fibrilar, glial (GFAP) se deposita de manera
reacción ocurre en neuronas centrales y periféricas, pero par- irregular.
ticularmente en estas últimas; en ocasiones va seguida de re-
cuperación, con regeneración axonal o sin ella, o bien continúa
la degeneración y la neurona acaba por morir. La regeneración
eficaz se limita al sistema nervioso periférico. Por el contrario,
las neuronas cuyas proyecciones están totalmente dentro del
SNC tienden a sufrir una degeneración retrógrada y a morir.
Sin embargo, hay pruebas de neurogénesis continua a partir
de una población de células madre que residen en la zona
subventricular de los ganglios basales y los hipocampos.
La degeneración walleriana describe la serie de cambios
que tienen lugar en el axón luego de la sección transversal. En
el transcurso de 2 a 3 h, aparecen tumefacciones y bulbos en
los extremos cortados del muñón proximal y el distal debido
a trastornos del flujo axoplásmico, con frecuencia adyacentes
a infartos y hematomas, así como en ciertos tipos de lesión
encefálica en que pueden formar parte del complejo de
lesión axonal traumática difusa. Cuando no hay regeneración,
la porción distal del axón degenera progresivamente. Por otra
parte, también hay cambios en los campos de inervación ter- Figura 11-5. Astrocitos. Astrocitos reactivos formadores de fibra que
minal de los axones (pies terminales), de tal forma que los res- muestran tanto hipertrofia como hiperplasia. (GFAP inmunohistoquímica.)
tos axonales y las terminales que están en proceso de degene-
ración son eliminados por fagocitosis. Si un nervio motor está
afectado, el músculo sufre atrofia neurogénica (pág. 369).
El proceso ocurre con mayor rapidez en el sistema ner- Microglia
vioso periférico (SNP) que en el SNC. El axón se fragmenta
y la vaina de mielina se desintegra, hasta llegar a ser grasa Estas células del sistema mononuclear-fagocítico se observan
neutral. En el SNP, casi todos los productos de degradación donde hay destrucción de tejidos. Cuando se mata selecti-
son eliminados por macrófagos en semanas, y las células vamente a neuronas, son rodeadas por microglia agrandada
de Schwann proliferan para formar cordones de células en (fig. 11-6A), y en ocasiones, por neutrófilos polimorfonuclea-
los tubos neurales; por el contrario, el proceso del SNC es res, además de ser fagocitadas en un proceso conocido como
mucho más lento; los macrófagos persisten durante muchos neuronofagia. Cuando hay destrucción de tejido cerebral, la
meses, incluso años. microglia se agranda y se carga de productos de degradación
Después del daño que sufren las neuronas suele haber de la mielina hasta parecer macrófagos (fig. 11-6B, C).
cierto grado de recuperación del funcionamiento por ―plas-
ticidad‖, a medida que las neuronas sobrevivientes forman
nuevos contactos con neuronas que han perdido sus conexio-
nes aferentes.
Cuerpos de inclusión (cuadro 11-1)

En las neuronas se producen diversas anormalidades estruc-
turales, algunas características de enfermedades específicas.
C uadro 11-1. Principales tipos de cuerpos de inclusión
Marañas neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer

Inclusiones citoplásmicas en la enfermedad de Pick
Cuerpos de Lewy en el parkinsonismo idiopático y la ―demen-
cia con cuerpos de Lewy‖
Cuerpos citoplásmicos membranosos y cuerpo cebra en tras-
tornos enzimáticos metabólicos Figura 11-6. Microglia. A, B) Los núcleos alargados de color oscuro son
Inclusiones virales intranucleares en la encefalitis viral los de microglia reactiva (células en bastón). C) Macrófagos cargados de
lípido en un infarto cerebral. (B: estudio inmunohistoquímico CD68.)
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL, HINCHAZÓN Y EDEMA 285
C uadro 11-2. Definiciones del aumento de la presión intracraneal (ICP)
El límite normal superior de la ICP es de aproximadamente

2.7 kPa (20 mmHg)
La ICP alta rebasa los 5.4 kPa (40 mmHg)
La ICP alta por lo general se debe a una masa intracraneal en
expansión
Entre el compartimiento supratentorial y el infratentorial, o
entre el espacio subaracnoideo intracraneal y el espinal, se
forma un gradiente de presión
contenido intracraneal provocará el incremento repentino de la

ICP y el rápido deterioro del estado del paciente. La vasodilata-
ción arteriolar por el aumento de la presión parcial de dióxido
de carbono (PaCO2 ) arterial o algunos anestésicos bastará para
producir dicho efecto. Los mecanismos compensadores fallan
más rápidamente cuando la lesión se expande con rapidez.
Las lesiones intracraneales en expansión (cuadros 11-3 y 11-4)
también provocan deformación y desplazamiento del cerebro,
además de que el incremento relacionado de la ICP a menudo
es de mayor importancia para el pronóstico que la naturaleza
de la lesión en sí.
C uadro 11-3. Características neurológicas relacionadas con el aumento

progresivo de la presión intracraneal por una lesión intracraneal,
supratentorial, unilateral, en expansión
Reducción del nivel de conocimiento

Dilatación de la pupila ipsolateral respecto de la lesión en
masa y papiledema
Figura 11-6. (Continuación)
Bradicardia, incremento de la presión del pulso y de la presión
arterial media
Vasos sanguíneos
Respiración de Cheyne-Stokes
Se observa proliferación de capilares en torno a infartos y absce-
sos, y en relación con tumores cerebrales de crecimiento rápido. Cuadro 11-4. Principales cambios del compartimiento intracraneal
La disfunción de la barrera hematoencefálica puede resultar en debido a una lesión de masa unilateral
edema vascular e hinchazón del cerebro (véase más adelante).
Estrechamiento de surcos y aplanamiento de circunvoluciones
AUMENTO DE LA PRESIÓN Reducción del tamaño del ventrículo ipsolateral
INTRACRANEAL, HINCHAZÓN Y Desviación de la línea media
EDEMA CEREBRAL, E HIDROCEFALIA Hernia supracallosa (subfalcina)
Luego del cierre de las fontanelas, al final de la lactancia, el Hernia tentorial
contenido intracraneal de cerebro (aproximadamente el 70%
Compresión del nervio ocular ipsolateral
del volumen intracraneal), CSF (más o menos el 15%) y sangre
(aproximadamente el 15%) queda encerrado en una cavidad Hernia amigdalina
ósea rígida, de tal forma que el incremento de volumen de cual- Hemorragia o infarto del tallo encefálico, incluida la
quiera de los componentes, dará lugar al aumento de la presión escotadura de Kernohan
intracraneal (ICP), a menos que se compense con la reducción
correspondiente de los otros; por ello, los procesos patológicos Infarto de la fisura calcarina
como tumor, hematoma o infarto cerebral reciente y masivo,
en última instancia dan lugar a incrementos de la ICP (cuadro En una hernia tentorial, la parte medial del lóbulo tem-
11-2). Sin embargo, hay un periodo de compensación espacial poral ipsolateral pasa por la abertura tentorial (fig. 11-7),
durante el cual ésta se mantiene dentro de límites normales, comprime el mesencéfalo y lo desplaza contra el borde rígido
principalmente debido a reducción del volumen del CSF en los contralateral de la tienda (fig. 11-8), presión que puede pro-
ventrículos y el espacio subaracnoideo, y por disminución del ducir un surco característico en la superficie contralateral del
volumen de sangre dentro de las venas intracraneales. Cuando mesencéfalo, la escotadura de Kernohan. La abertura tento-
se agota el espacio disponible, se alcanza un punto crítico más rial se tapona, se produce CSF de manera continua y aparece
allá del cual, el más ligero aumento adicional del volumen del un gradiente de presión; la presión supratentorial excede de
Figura 11-7. Aumento de la presión intracraneal; se observan los

compartimientos intracraneales y el resultado de una lesión de masa en
el lado derecho. Además de una desviación de las estructuras respecto
de la línea media y deformación del sistema ventricular, hay A) una
hernia supracallosa (subfalcina); B) una hernia tentorial y C) una hernia
amigdalina.
la infratentorial, fenómeno relacionado con deterioro rápido

del nivel de conocimiento del paciente.
Una hernia amigdalina (cono cerebeloso), esto es, la im-
pactación de las amígdalas cerebelosas en el agujero occi- Figura 11-8. Presión intracraneal elevada. La parte medial del lóbulo
pital, es más frecuente con las lesiones infratentoriales en temporal ha sido desplazada en dirección medial y descendente y ha
expansión. Las amígdalas comprimen el bulbo raquídeo y formado una hernia tentorial. El surco profundo (flechas) indica la posición
producen apnea al deformarse el centro respiratorio, y como del borde de la tienda. También hay hemorragia secundaria hacia el tallo
ser obstruye el flujo de CSF por el cuarto ventrículo, dicha encefálico.
hernia puede aumentar más la ICP, de modo que se establece
un círculo vicioso.
En el paciente con una lesión intracraneal en expansión,
la punción lumbar suele precipitar una hernia interna, con filtración o de la permeabilidad de los capilares y las vénulas,
serias consecuencias. Incluso si sólo se extrae una pequeña o por ambos mecanismos. A menudo destaca en el tejido que
cantidad de CSF, más escapará hacia el espacio extradural rodea a contusiones cerebrales, infartos recientes, un absceso
espinal por la herida de la punción en las meninges, de modo cerebral y, muy a menudo, en relación con un tumor cere-
que cuando se sospecha de ICP alta, la punción lumbar está bral. En el edema citotóxico menos frecuente, por lo general
contraindicada mientras no se excluya una lesión intracraneal observado en algunas alteraciones metabólicas, se acumula
en expansión mediante CT o MRI. líquido intracelular, trastorno de la osmorregulación celular;
la barrera hematoencefálica a proteínas se mantiene intacta.
Hinchazón y edema cerebrales
Hidrocefalia
El incremento del volumen del cerebro por edema o aumen-
to del volumen sanguíneo cerebral contribuye a incrementar Significa incremento del volumen del CSF en la cavidad
la ICP. La vasodilatación que conduce a un aumento del craneal (cuadro 11-5). La causa más frecuente del agranda-
volumen de la sangre cerebral suele ser producto de hipoxia miento de los ventrículos es la atrofia cerebral (pág. 304),
o hipercapnia, o bien, de pérdida del tono vasomotor que en la cual no aumenta la ICP. La hidrocefalia aguda con
complica el daño cerebral agudo. incremento de la ICP se debe casi siempre a obstrucción del
El edema cerebral se clasifica como vasogénico o citotóxi- flujo libre del CSF. Los ventrículos se agrandan y se reduce el
co. El tipo vasogénico corresponde a un edema en otro sitio volumen de la sustancia blanca en los hemisferios cerebrales.
del cuerpo que se produce por el incremento de la presión de En la hidrocefalia obstructiva, el sitio de la lesión es más
LESIÓN ENCEFÁLICA 287
C uadro 11-5. Principales formas de hidrocefalia desaceleración incluye un elemento de rotación; nada nece-
sita golpear la cabeza, ni es necesario que la cabeza golpee
La hidrocefalia interna es el incremento del volumen del CSF algo, para producir daño cerebral, lo que importa son las
en el sistema ventricular condiciones de aceleración y desaceleración en el momento
La hidrocefalia externa es un exceso de CSF en el espacio de la lesión. Las diversas características del daño cerebral se
subaracnoideo clasifican como primarias y secundarias, según si ocurren
en el momento de la lesión o como reacción subsiguiente,
La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el CSF puede fluir y en consecuencia, se podrían prevenir.
libremente del sistema ventricular al espacio subaracnoideo Las lesiones por misil son producto de diversos objetos
La hidrocefalia no comunicante ocurre cuando el CSF no que caen o que son impulsados por el aire, penetran la ca-
puede fluir del cuarto ventrículo al espacio subaracnoideo vidad craneal y produce daño cerebral focal. En el cuadro
La hidrocefalia compensadora equivale al aumento de 11-6 se resumen los datos epidemiológicos clave de la lesión
volumen del CSF luego de pérdida de tejido cerebral encefálica.
C uadro 11-6. Datos epidemiológicos de la lesión cerebral traumática

importante que sus características, de modo que incluso una
El traumatismo es la causa más frecuente de muerte antes de
lesión pequeña en un sitio crucial, adyacente a un agujero
los 45 años de edad
interventricular de Monro o el acueducto del mesencéfalo,
rápidamente dará lugar a hidrocefalia. Cualquier proceso, El daño cerebral después de una lesión encefálica es el factor
como meningitis o hemorragia subaracnoidea previa, que que más contribuye a la muerte o la incapacidad grave
resulte en obliteración parcial del espacio subaracnoideo Anualmente, cerca de 300 por 100 000 habitantes requieren
también obstruirá el flujo del CSF. hospitalización
El sistema ventricular proximal a la obstrucción se agran-
da, y si está en un agujero de Monro, será un ventrículo late- Las causas principales de lesión cefálica son accidentes de
ral; si se encuentra en el tercer ventrículo o en el acueducto, tránsito, caídas, agresiones y lesiones laborales, en el hogar y al
ambos ventrículos laterales crecen; si está en el agujero de practicar deportes
salida del cuarto ventrículo, todo el sistema ventricular se Las lesiones encefálicas por accidentes de tránsito son más
agranda; cuando la obstrucción se encuentra en el espacio frecuentes en varones jóvenes, con frecuencia bajo el influjo
subaracnoideo, todo el sistema ventricular se agranda, pero del alcohol
en este caso, la hidrocefalia es del tipo comunicante, porque
el CSF puede fluir a través de los agujeros de salida del cuarto
ventrículo, hacia el espacio subaracnoideo.
Hidrocefalia con presión normal Lesión no penetrante: daño primario
Se caracteriza por agrandamiento ventricular y un síndrome Los principales elementos de la lesión no penetrante son
clínico de demencia progresiva, alteración de la marcha e fractura del cráneo, contusiones o desgarros, generalmente
incontinencia urinaria o micción imperiosa. Las mediciones con hemorragia subaracnoidea, hematomas intracraneales y
sistemáticas de la presión del CSF pueden resultar normales, lesión axonal traumática difusa.
pero la vigilancia continua de la ICP puede demostrar episo-
Fractura del cráneo
dios de hipertensión intracraneal moderada. Se ha sugerido
que un término más apropiado podría ser hidrocefalia inter- Muchas fracturas no dan lugar a daño cerebral importante,
mitente. Una derivación ventrículo peritoneal puede generar mientras que más o menos el 25% de las lesiones encefálicas
mejoría clínica. Casi siempre se desconoce la causa, pero mortales no se relaciona con una fractura, si bien en pacien-
puede haber un antecedente de hemorragia subaracnoidea tes con fractura hay una incidencia elevada de hematoma
después de una lesión encefálica o una apoplejía hemorrágica intracraneal. La fractura puede ser deprimida y ejercer pre-
previa, que llevó a obliteración parcial del espacio subarac- sión local en el cerebro; por otra parte, si hay un desgarro del
noideo. cuero cabelludo, la fractura es abierta o compuesta, y fuen-
te potencial de sepsis intracraneal. Cualquier fractura de la
LESIÓN ENCEFÁLICA base del cráneo constituye una fuente potencial de infección
desde la nariz, los senos paranasales o el oído medio; puede
Hay dos tipos principales, por misil y no penetrante. En la haber rinorrea u otorrea de CSF. El desgarro de una arteria
lesión encefálica no penetrante, las dos principales causas de meníngea puede dar lugar a un hematoma extradural.
daño del cerebro son aceleración y desaceleración, y contac-
to. La desaceleración o aceleración repentina de la cabeza Contusiones y desgarros cerebrales
hace que el cerebro se mueva en la cavidad craneal, de modo Son la forma más frecuente de daño cerebral directamente
que se producen tensiones de corte en el cerebro o contacto atribuible a una lesión en el sitio de contacto, en particular
entre éste y las irregularidades óseas de la base del cráneo. si hay una fractura deprimida, pero en cualquier lesión en-
El daño es particularmente grave cuando la aceleración y cefálica no penetrante tienden a afectar los polos frontales,
y somnolencia. Conforme el hematoma se agranda, la ICP

aumenta y el paciente cae en coma; puede morir, a menos
que se evacue el hematoma.
Hematoma subdural
Se produce por rotura de venas puente y que drenan hacia
el seno sagital superior, o por hemorragia hacia el espacio
subdural por contusiones superficiales graves. La sangre se
propaga difusamente por todo el espacio subdural.
Hematoma subdural agudo
Es un dato frecuente en la autopsia si la muerte ocurrió poco
después de la lesión. El hematoma puede ser grande y actuar
como una lesión intracraneal aguda en expansión, o ser sólo
una delgada película de sangre. Algunos pacientes con hema-
toma subdural agudo experimentan un intervalo de lucidez,
similar al relacionado con el hematoma extradural.
Hematoma subdural crónico
Se presenta semanas o meses después una lesión encefálica
aparentemente sin importancia; algunos individuos niegan
antecedente alguno de lesión. El hematoma es organizado y
se encapsula en una membrana fibrosa; es particularmente
frecuente en ancianos que ya presentan cierta atrofia cerebral;
como se expande con mucha lentitud, probablemente como
resultado de hemorragias pequeñas frecuentes, puede crecer
bastante antes de que aparezcan síntomas. No obstante, en
sujetos no tratados, la muerte generalmente es atribuible
a daños cerebrales consecutivos a ICP alta. El hematoma
subdural crónico suele ser bilateral.
Hematoma intracerebral
Tiende a relacionarse con contusiones; se presente sobre
Figura 11-9. Contusiones cerebrales. Lóbulo frontal y temporal afectados
todo en el lóbulo frontal o el temporal. El término ―lóbulo
por contusiones hemorrágicas.
estallado‖ se usa para describir la combinación de hematoma
intracerebral que se continúa con un hematoma subdural
por contusiones superficiales. También ocurren hematomas
intracerebrales pequeños, asentados en planos profundos,
a menudo denominados ―hematomas de ganglios basales‖;
las circunvoluciones orbitarias, los polos temporales y las su incidencia es más elevada en pacientes con lesión axonal
superficies inferior y lateral de las mitades anteriores de los traumática, difusa (véase más adelante).
lóbulos temporales (fig. 11-9).
Lesión axonal traumática difusa
Hematoma
Las fibras nerviosas se desgarran en el momento de la lesión
Hematoma intracraneal como resultado de tensiones de corte producidas por fuerzas
Es una complicación frecuente de la lesión encefálica y de aceleración y desaceleración, en particular rotacionales,
principal causa de deterioro y muerte en individuos cons- incluso sin contusiones, y las únicas anormalidades obser-
cientes, inmediatamente después de la lesión. La incidencia vadas en la autopsia suelen ser lesiones hemorrágicas en el
de hematoma es alta en sujetos con fractura de cráneo. Los cuerpo calloso (fig. 11-10) y en la parte rostral del tallo ence-
hematomas intracraneales traumáticos pueden ser extradu- fálico; el diagnóstico sólo puede hacerse después del examen
rales, subdurales, subaracnoideos o intracerebrales. histológico. La anormalidad notable son varicosidades y bul-
bos axonales en muchas regiones del cerebro (fig. 11-11). En
Hematoma extradural quienes sobreviven semanas o meses, por lo general en estado
Se produce por hemorragia de un vaso sanguíneo menín- de invalidez grave o vegetativo, se observa agrandamiento del
geo, por lo general la arteria meníngea media, dañada por sistema ventricular por reducción de la masa de la sustancia
una fractura de cráneo. El hematoma separa gradualmente blanca. Asimismo, suele haber lesiones quísticas pequeñas y
la duramadre del cráneo y forma una masa ovoide, grande, arrugadas en el cuerpo calloso y en la parte rostral del tallo
que comprime de manera progresiva el cerebro adyacente. encefálico. En esta etapa, el estudio al microscopio muestra
La lesión inicial puede parecer leve, pues hay un intervalo de degeneración walleriana difundida como consecuencia de
lucidez de algunas horas antes de que sobrevengan cefalalgia alteración axonal.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS: ENFERMEDAD VASCULAR 289
Infección
La infección desencadenada por bacterias que entran al crá-
neo a través de una fractura compuesta de la bóveda o de una
fractura craneal basal, generalmente se presenta como me-
ningitis, sobre todo al principio del periodo postraumático.
Una fístula traumática pequeña, del espacio subaracnoideo
hacia uno de los senos paranasales, puede dar como resultado
sepsis de inicio tardío. El absceso intracraneal es raro, por lo
general consecutivo a una lesión penetrante.
Los aspectos clínicos de la patogenia del daño cerebral
por lesión encefálica son complejos, y el daño primario puede
ser el inicio de un proceso en evolución que puede ir de una
mejoría progresiva, como en la mayoría de los pacientes con
conmoción cerebral, a la muerte. Es probable que el daño
cerebral difuso sea el más importante en cuanto a resultados
clínicos, porque al contrario del hematoma intracraneal, en
Figura 11-10. Lesión axonal traumática difusa. Se observa una lesión
gran parte no se presta a tratamiento. Un método interna-
hemorrágica en el cuerpo calloso, a la derecha de la línea media. También
cionalmente reconocido para describir la pérdida del conoci-
hay contusiones por deslizamiento (*) en los sectores dorsomediales de los miento es la puntuación del coma de Glasgow, y el resultado
hemisferios y un hematoma en el tálamo derecho. Nótese la ausencia de ésta, la escala de resultados de Glasgow.
relativa de contusiones superficiales. La lesión encefálica es una causa importante de invalidez y
muerte; de quienes sobreviven a la lesión inicial y permanecen
en coma cuando menos por 6 h, una tercera parte fallece en el
transcurso de 6 h, una tercera parte se recupera, y una tercera
parte muestra incapacidad moderada o grave; aproximada-
mente el 3% queda en estado vegetativo. Las incapacidades
residuales comprenden defectos mentales (trastornos del in-
telecto, problemas de memoria y conductuales) y defectos
físicos (hemiparesia y disfasia). Prácticamente toda la recupe-
ración tiene lugar en el transcurso de los primeros seis meses
posteriores a la lesión, y cada vez es mayor la población de
minusválidos sobrevivientes de lesión encefálica; una de cada
300 familias tiene un miembro con esta incapacidad.
La lesión encefálica es una causa importante de epilepsia.
Aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados después
de una lesión encefálica no penetrante presenta crisis convulsivas,
las cuales tienden a ocurrir durante la primera semana después
de la lesión (epilepsia temprana) o al cabo de dos a tres meses
(epilepsia tardía). En caso de lesiones encefálicas penetrantes, la
incidencia de epilepsia es de aproximadamente 45%.
Figura 11-11. Lesión axonal traumática difusa. Hay muchos axones
de forma irregular y algunos bulbos en el cuerpo calloso. (Estudio
inmunohistoquímico de proteína precursora de amiloide β [βAPP].) TRASTORNOS CIRCULATORIOS:
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAÑO
CEREBRAL DE ORIGEN HIPÓXICO
Lesión no penetrante: daño secundario La enfermedad cerebrovascular (apoplejía) es un trastorno
repentino de la función cerebral, de origen vascular. La inci-
Los principales datos son incremento de la ICP, isquemia e dencia anual en países occidentales fluctúa entre 150 y 200
infección. El daño secundario luego de una lesión encefálica por cada 100 000 habitantes. Las apoplejías explican el 10%
con hinchazón del cerebro suele aumentar la ICP, además de de las muertes, y más o menos el 50% de los casos nuevos
deformación y hernia del cerebro (pág. 285). Poco después es mortal; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50%
de la lesión, particularmente en niños, puede haber hincha- tendrá invalidez permanente y sólo el 10% volverá a sus
zón aguda de ambos hemisferios. actividades normales. Se distingue entre ataques isquémicos
transitorios, déficit neural perfectamente reversible que suele
Daño cerebral de origen isquémico durar unos minutos, aunque en ocasiones dura hasta 24 h,
Es frecuente, y si bien se conocen algunas de las causas, por en el cual se supone que no han ocurrido daños cerebrales
ejemplo, paro cardiorrespiratorio o estado epiléptico, se des- estructurales, y la apoplejía completa, que resulta en daño
conoce la patogenia de otro tipo de daños isquémicos, pro- cerebral permanente de gravedad variable. Los muchos fac-
bablemente atribuibles a cierta inestabilidad hemodinámica tores de riesgo de apoplejía por infarto y hemorragia incluyen
aguda, poco después de la lesión. los del ateroma (pág. 112) y la hipertensión.
Riego arterial del cerebro des del cerebro; pueden afectar cualquier parte del cerebro,
pero ocurren más a menudo en la distribución de la arteria
El riego arterial de los hemisferios cerebrales se deriva de cerebral media. Puede haber afección de todo el territorio
ramas del círculo de Willis, conducto anastomótico entre arterial o sólo parte del mismo (fig. 11-13).
las arterias cerebrales principales de la base del cerebro (fig. Los cambios estructurales dependen del tamaño de la
11-12). Las anastomosis potenciales entre la arteria vertebral lesión y del tiempo de supervivencia. Un infarto cerebral
y la carótida interna son importantes en caso de trastornos puede ser pálido o hemorrágico, y cuando es intensamente
del flujo sanguíneo por una u otra; el riesgo de infarto se hemorrágico, suele parecer un hematoma, si bien se conser-
incrementa por deficiencias de estas posibles anastomosis va la estructura del tejido necrótico (fig. 11-14). Un infarto
a causa de alguna anormalidad del círculo de Willis o una pálido de menos de 24 h de evolución es difícil de identificar
enfermedad adquirida, como estenosis ateromatosa. en el estudio macroscópico, pero después, el tejido muer-
La médula espinal es irrigada por las ramas espinales de to se reblandece y se hincha, además de que hay pérdida
la arteria vertebral, la cervical profunda, las intercostales y de la delimitación evidente normal entre la sustancia gris y
las lumbares que surgen de la aorta en forma segmentaria la blanca. La tumefacción del tejido necrótico y el edema
y alimentan una arteria espinal anterior que irriga los dos ter- del cerebro circundante provocan que un infarto grande se
cios anteriores de la médula espinal, además de dos arterias comporte como una lesión de masa aguda, en expansión,
espinales posteriores de menor calibre. El daño estructural
provocado por isquemia, suele adoptar la forma de un infar-
to, pero si es menos grave sólo las neuronas experimentan
necrosis (necrosis neuronal selectiva).
Arteria carótida
interna Arteria cerebral anterior
Arteria comunicante
anterior
Arteria cerebral
media
(A) (B)
Arteria comunicante
posterior Figura 11-13. Representaciones esquemáticas de infartos en el territorio
irrigado por la arteria cerebral media. A) Infarto que afecta todo el
Arteria cerebral
territorio, B) infarto restringido al territorio central. Las flechas en (B)
posterior
indican el flujo colateral de la arterias cerebral anterior y la posterior.
Arteria basilar (Tomada de Adams JH and Graham DI. Introduction to Neuropathology.
London: Churchill Livingstone, 1988.)
Arteria cerebelosa
inferior, anterior
Arteria vertebral
Arteria cerebelosa
inferior, posterior
Arteria espinal anterior
Figura 11-12. Círculo de Willis. La parte anterior del círculo se deriva de

las arterias carótidas internas que se dividen en las porciones proximales
de la arteria cerebral media y anterior, pares; la parte posterior del círculo
se deriva del sistema vertebral y el basilar, que dan origen a las arterias
cerebrales posteriores, pares. El círculo se lo cierra, en posición anterior, la
arteria comunicante anterior, que se une a las arterias cerebrales
anteriores, y en posición posterior, las arterias comunicantes posteriores,
que unen la arteria cerebral posterior y la carótida interna.
Infarto cerebral
Luego de una interrupción o reducción local del flujo sanguí-
neo cerebral (CBF), los elementos celulares de un área del Figura 11-14. Infarto reciente en el hemisferio cerebral derecho. Los
cerebro pueden sufrir necrosis. Los infartos varían desde le- ganglios basales muestran los datos de infarto hemorrágico (lesión por
siones pequeñas y discretas hasta necrosis de porciones gran- reperfusión).
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAÑO CEREBRAL HIPÓXICO 291
Figura 11-15. Infarto cerebral. Se observa un infarto grande en el

hemisferio cerebral derecho por oclusión de la carótida interna ipsolateral. Figura 11-16. Infarto cerebral de varios años de duración. El tejido
Hay hernias internas y cierta asimetría de los ventrículos por desviación de necrótico se ha eliminado y se ha agrandado el ventrículo lateral
la línea media. ipsolateral (hidrocefalia compensadora).
con aumento de la ICP (fig. 11-15). Algunos días después, ción para anestesia, o por artritis reumatoide con subluxación
el infarto se reblandece y el tejido muerto se desintegra. En de la articulación atlantooccipital.
cuestión de semanas, el tejido muerto se elimina y se produce La trombosis primaria de las venas y los senos venosos
gliosis. La lesión acaba por disminuir de tamaño y tornarse (no infecciosa o marántica) es más frecuente en niños des-
quística, y si ha habido hemorragia, adquiere un color pardo nutridos y deshidratados durante la evolución de infecciones
debido a la hemosiderina de los macrófagos. La disminución agudas; también puede observarse en adultos con insuficien-
de tamaño de un infarto cerebral por lo general se acompaña cia cardiaca congestiva o durante el embarazo y el puerpe-
de agrandamiento del ventrículo adyacente (fig. 11-16). Las rio. La trombosis puede ser consecutiva a infección piógena
fibras nerviosas interrumpidas experimentan degeneración (trombosis séptica).
walleriana, de modo que si el infarto afecta la cápsula in-
terna, disminuirá progresivamente el tamaño del fascículo Daño cerebral por paro cardiaco
piramidal del tallo encefálico y la médula espinal.
La patogenia del infarto cerebral comprende embolia, ate- Las neuronas requieren un aporte adecuado y continuo de
roma y muchas otras causas. La embolia cerebral explica del oxígeno y glucosa, la cual depende de la función cardio-
30 al 60% de las apoplejías, y si bien casi todos los émbolos pa- respiratoria y del flujo sanguíneo cerebral, este último de-
san a la arteria cerebral media, muchos sólo producen oclusión terminado por la presión de perfusión cerebral (diferencia
transitoria. Las principales fuentes son el corazón (pág. 107) entre presión arterial sistémica y presión venosa cerebral).
y el ateroma de las arterias extracraneales del cuello y el arco Un mecanismo autorregulador mantiene un flujo sanguíneo
(cayado) aórtico. El estrechamiento o la oclusión ateromatosa cerebral relativamente constante, a pesar de que cambie la
puede producirse en cualquier parte de la arteria carótida o la presión de perfusión, incluso si la presión arterial sistémica
vertebral. La estenosis no necesariamente ocasiona un infarto, disminuye a cifras tan bajas como 50 mmHg, siempre y cuan-
pues con una presión arterial normal el área de corte transver- do el sujeto se encuentre en posición horizontal. A presiones
sal interna de una arteria debe estar reducida hasta 90% antes arteriales menores, el flujo sanguíneo cerebral disminuye con
de que se modifique el flujo sanguíneo; una combinación de rapidez. La autorregulación puede sufrir trastornos en caso
insuficiencia circulatoria sistémica y estenosis resulta, en mu- de hipertensión, hipoxia o hipercapnia, o de muchas enfer-
chos de los casos, en infarto. El sitio más frecuente es donde medades agudas que resultan en daño cerebral, como lesión
nace la carótida interna, pero el infarto sólo sobreviene si la encefálica y apoplejía.
circulación colateral es inadecuada. En algunos casos, la trom- Los pacientes que sufren daño cerebral difuso y grave
bosis se extiende a lo largo de la carótida interna, en dirección después de un paro cardiaco, a menudo mueren al cabo de
de la arteria cerebral media y anterior, y produce infarto de algunos días. El aspecto macroscópico del cerebro puede ser
gran parte del hemisferio cerebral. El sitio más frecuente normal, pero si el sujeto ha sobrevivido más de 12 h, el estu-
de trombosis intracraneal es en la arteria cerebral media, por dio al microscopio muestra severa necrosis neuronal difusa,
lo general debido a embolia, a un trombo originado en un ate- con un patrón característico de vulnerabilidad selectiva. La
roma o vasoespasmo basal después de rotura de un aneurisma afección resulta peor en la neocorteza y el hipocampo, prin-
sacular adyacente. También puede darse la oclusión de las cipalmente en el asta de Ammon; se observa además necrosis
arterias extracraneales del cuello a consecuencia de embolia, difusa de las células de Purkinje del cerebelo y pérdida de
aneurisma disecante y traumatismo. La arteria vertebral puede los núcleos sensitivos del tallo encefálico. En general, el daño
resultar ocluida por deformación por osteofitos, por ciertos cerebral es más grave en niños de corta edad que en adultos.
movimientos del cuello, como hiperextensión durante intuba- Un modelo similar puede observarse en la intoxicación por

datos obvios de infarto temprano, así como en aquellos con
déficit clínico más notorio (según la NIH Stroke Scale) en
(Escrito por I Bone, Emeritus Professor of Neurology, Uni- la basal.1
versity of Glasgow) En el European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS),
estudio con asignación aleatoria sobre el tPA IV,2 con un
TERAPIA TROMBOLÍTICA límite de tiempo de 6 h para el tratamiento y con una dosis
EN APOPLEJÍA ISQUÉMICA más alta de tPA, no se observaron beneficios, en gran par-
te por el alto índice de hemorragia cerebral. En un estudio
Los resultados del manejo de pacientes con apoplejía de de seguimiento efectuado por los investigadores europeos
origen isquémico en unidades especializadas ha mejorado (ECASS II), se probó una dosis más baja de tPA IV (0.9 por
mucho, en parte por el buen manejo general de la pre- kg) durante la ventana de 3 a 6 h, y se excluyó a pacientes
sión arterial (evitar la hipotensión), el mantenimiento de con infarto extenso, temprano, visible en la CT. En este es-
la oxigenación adecuada, la anticipación de la disfagia con tudio no se demostraron beneficios importantes.3
riesgo de aspiración pulmonar y la profilaxis de la trombosis Con base en estos estudios, se recomienda un tiempo
venosa en el paciente inmóvil, así como la supresión de la máximo de 3 h, entre el inicio de la apoplejía y el trata-
fiebre, si la hay. miento. Es necesario llevar a cabo una CT previa, a fin de
Cada vez más, el manejo inmediato implica considerar excluir sangrado intracraneal o infarto extenso, según se
métodos que tal vez recanalicen el vaso sanguíneo ocluido, manifiesta por borradura de surcos, efecto de masa y ede-
de modo de favorecer la reperfusión y salvar tejido isqué- ma. Se recomienda ser cauto antes de administrar el tPA
mico, no necrótico. Las fibrinolisinas naturales liberadas, en por vía intravenosa a pacientes con apoplejía grave (NIH
circunstancias normales, por el endotelio lesionado, pueden Stroke Scale > 23). Este tratamiento no debe administrarse
no funcionar con suficiente rapidez como para resultar clí- a sujetos con hipertensión grave (presión sistólica de más de
nicamente eficaces. Los trombolíticos aceleran la conver- 185 mmHg o diastólica de más de 110 mmHg), con ante-
sión de plasminógeno en plasmina, poderoso fibrinolítico cedentes recientes de lesión encefálica o pérdida de sangre,
natural, que promueve la lisis temprana del coágulo. Se han que se estén recuperando con rapidez o hayan experimen-
creado y estudiado varios trombolíticos para la apoplejía de tado crisis convulsivas en el momento de la presentación.
origen isquémico. El tratamiento de pacientes que no cumplen con las pautas
del protocolo, da lugar a un riesgo excesivo, sin beneficios
Estreptocinasa observables. Aún persiste la controversia respecto de qué
tan especializado debe ser el equipo y los insumos de un
Los estudios clínicos sobre la estreptocinasa por vía intra- centro de tratamiento de apoplejía donde se ofrezca dicha
venosa no han mostrado beneficios para los pacientes con terapéutica. Los regímenes por vía intravenosa e intraar-
apoplejía grave, aunque hay dudas respecto de que esta terial, combinados, aún están en estudio, igual que otras
diferencia en los resultados del estudio del activador del formas de lisis (inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) y
plasminógeno hístico (tPA) (véase más adelante) refleje fragmentación (ultrasonido) de coágulos.
una ventana de tiempo más prolongada a partir del inicio
(< 6 h), la dosis aplicada o las propiedades específicas de la Referencias
estreptocinasa en sí. Se están efectuando estudios clínicos
sobre la estreptocinasa, la urocinasa y la prourocinasa por 1 Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines
vía intraarterial. for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement
to the guidelines for the management of patients with
Activador del plasminógeno hístico (tPA) acute ischemic stroke. A statement for healthcare pro-
fessionals from a Special Writing Group of the Stroke
Los resultados del estudio sobre el tPA realizado por el Na- Council, American Heart Association. Circulation 1996;
tional Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) 94: 1167-1167.
se publicaron en diciembre de 1995, y fueron aprobados 2 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous throm-
por la US Food and Drug Administration para usos clínicos. bolysis with recombinant tissue plasminogen activator
En el estudio del NINDS se demostró que el tPA por vía for acute hemispheric stroke. The European Coopera-
intravenosa en las 3 h posteriores al inicio de la apoplejía tive Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:
de origen isquémico mejoró considerablemente el resultado 1017-1025.
funcional a largo plazo, respecto del placebo, incluido el 3 Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised do-
riesgo de hemorragia intracerebral sintomática. En el estu- ubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic the-
dio se observó que por cada 100 pacientes que reciben tPA rapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke
IV, en 12 más la recuperación neurológica es completa, a (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke
diferencia del placebo; en el 6% se produjo hemorragia Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-1251.
intracraneal sintomática. El riesgo de hemorragia intracere- 4 The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral
bral aumentó significativamente en individuos tratados con haemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic
tPA cuando la tomografía computarizada (CT) mostraba stroke. Stroke 1997; 28: 2109-2118.
ENFERMEDAD VASCULAR Y DAÑO CEREBRAL HIPÓXICO 293
Arteria
cerebral
anterior
Arteria cerebral
media Arteria cerebelosa
superior
Arteria Arteria cerebelosa

cerebral inferior, posterior
posterior
Figura 11-17. Esquema de zonas fronterizas arteriales en el hemisferio

cerebral y el cerebeloso; yacen entre los territorios irrigados por las
Figura 11-18. Hemorragia intracerebral; hematoma en grande en los
arterias principales.
ganglios basales por hipertensión crónica.
monóxido de carbono y en el estado epiléptico. La hipoglu-

cemia grave también puede causar daño cerebral extenso.
El daño cerebral por hipotensión se concentra en la zona
limítrofe entre los territorios de las arterias cerebrales prin-
cipales y de la arteria cerebelosa (fig. 11-17). Las lesiones
tienden a ser de mayor tamaño en las regiones parietoocci-
pitales, donde se unen los territorios de las arterias cerebrales
anterior, media y posterior. La afectación es variable en los
ganglios basales. Generalmente los hipocampos no resultan
afectados, pese a su vulnerabilidad al paro cardiaco. Este tipo
de daño cerebral se observa casi siempre en el choque y la
lesión encefálica mortal, producto de un episodio importante
de hipotensión; la autorregulación falla y el flujo sanguíneo
cerebral disminuye más en las zonas fronterizas, las más ale-
jadas de las arterias madre.
Hemorragia intracraneal espontánea Figura 11-19. Malformación arteriovenosa; plexo grande de conductos
(no traumática) vasculares de tamaño variable en la parte superior del hemisferio cerebral
izquierdo. (Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams &
Los principales tipos son la hemorragia intracerebral y la Graham’s Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder
subaracnoidea. Los hematomas intracerebrales aparecen al Arnold, 2006.)
final de la edad media por rotura de uno de los muchos mi-
croaneurismas que se encuentran en personas hipertensas,
principalmente en los ganglios basales y en la cápsula interna
(fig. 11-18), además de la protuberancia anular y el cerebelo. Otra causa frecuente de hemorragia intracraneal espon-
El tamaño del hematoma se incrementa rápidamente y da tánea es la rotura de una malformación vascular, desde un
lugar a un aumento repentino de la ICP, con deformación angioma capilar pequeño hasta una lesión masiva compuesta
y hernia del cerebro. La sangre puede extenderse hacia los de conductos vasculares de gran calibre, a menudo de pared
ventrículos o el espacio subaracnoideo. El inicio es repentino, gruesa (fig. 11-19). Muchas de estas lesiones son compatibles
y los pacientes con hematomas grandes rara vez sobreviven con una sobrevida prolongada, a veces con episodios interca-
más de un día o dos. lados de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia intracra-
En la autopsia, el aspecto varía con el tiempo; un hema- neal espontánea puede deberse a sangrado por un tumor o
toma reciente está compuesto de un coágulo de color rojo a enfermedades hemorrágicas, por ejemplo, leucemia aguda
oscuro, pero luego de una semana, la periferia es pardusca o trastornos de la coagulación.
y hay cambios reactivos tempranos en capilares y astrocitos.
A la postre, la gliosis conduce a la formación de una cápsula Hemorragia subaracnoidea
poco definida, y por último, los macrófagos eliminan por Aproximadamente en el 65% de los pacientes con hemorra-
completo el coágulo, que será remplazado por líquido de gia subaracnoidea espontánea (no traumática), ésta se debe
color amarillo que forma un quiste. a rotura de un aneurisma sacular de una de las arterias prin-
cipales del cerebro, y en aproximadamente el 5%, a rotura

de una malformación vascular. En otro 10 al 15% la causa es
alguna otra enfermedad, como discrasia sanguínea o exten-
sión de una hemorragia intracerebral o intraventricular hacia
el espacio subaracnoideo; en hasta el 5% de los pacientes se
desconoce la causa.
Se encuentran aneurismas saculares en las arterias de la
base del cerebro en aproximadamente el 12% de la población
adulta; hay ruptura en 6 a 12 de cada 100 000 habitantes,
anualmente. Del 10 al 15% de los enfermos presenta lesiones
múltiples (por lo general dos o tres). Los sitios más frecuen-
tes son el extremo superior de la carótida interna (40%), la
arteria comunicante anterior (30%), la arteria cerebral me-
dia (20%) y las arterias basilar y vertebral (5 a 10%). Los
aneurismas predominan en las mujeres, y entre los 40 y los
60 años de edad. Aunque a menudo se llaman aneurismas
congénitos, la anormalidad vinculada con su desarrollo es un
defecto de la capa media de la arteria en división. El atero-
ma y la hipertensión tempranos contribuyen a la aparición
de aneurismas. Casi todos los que se rompen, tienen una
medida de 5 a 10 mm de diámetro. Más o menos el 10% de
los pacientes fallece antes de llegar al hospital, y otro 30%
en los primeros días posteriores a la ruptura. En otro 35% el
sangrado se repite y sobreviene la muerte antes del primer
año, casi siempre en las primeras dos semanas.
Cuando un aneurisma sacular se rompe, la hemorragia
puede limitarse localmente, pero con mucha frecuencia se
propaga extensamente en el espacio subaracnoideo, a través
del CSF (fig. 11-20). La sangre puede llegar al cerebro y pro-
ducir un hematoma intracerebral con una lesión expansiva
que suele romperse hacia los ventrículos. Si el aneurisma está
incrustado en tejido cerebral, puede producirse una hemo- Figura 11-20. Hemorragia subaracnoidea. Por la ruptura de un aneurisma
rragia intracerebral sin hemorragia subaracnoidea. Los aneu- sacular se produjo una hemorragia intensa, reciente, en las cisternas
rismas de la arteria comunicante anterior tienden a romperse basales. En la disección se observó un aneurisma surgido del extremo
hacia el lóbulo frontal, y los de la comunicante posterior, ha- superior de la arteria basilar.
cia el temporal. Una de las complicaciones tardías es infarto
cerebral en la distribución de la arteria afectada, probable-
mente atribuible a vasospasmo arterial e hidrocefalia.
Ocurren aneurismas ateromatosos fusiformes de arterias
C uadro 11-7. Factores de riesgo de la infección del sistema nervioso
cerebrales importantes, pero rara vez se rompen; también
puede haber aneurismas micóticos producidos por émbolos Traumatismo (en particular con fracturas abiertas o compuestas)
infectados. Los aneurismas disecantes de la aorta (pág. 123)
Malformación congénita (p. ej., espina bífida)
suelen extenderse hacia las carótidas, lo que restringe el flujo
sanguíneo. Yatrogenia (p. ej., procedimientos neuroquirúrgicos o punción
lumbar)
INFECCIONES DEL SISTEMA Focos locales de infección, p. ej., apófisis mastoides y oído
NERVIOSO medio
Infección transportada por la sangre
El cerebro y la médula espinal están relativamente bien pro-
tegidos contra la invasión de microorganismos por el esque- Estados de inmunodeficiencia
leto, la duramadre, la barrera hematoencefálica, la microglia
y el sistema inmunitario sistémico. De cualquier modo, los
microorganismos que logran el acceso pueden difundirse con
rapidez, en particular por las vías del CSF, y muchos relativa-
mente no patogénicos, en diversas circunstancias pueden cau- recientes y factores de riesgo para infección por VIH. La
sar infecciones graves del sistema nervioso (cuadro 11-7). investigación incluye examen del CSF, por lo general me-
Los datos clínicos de la infección aguda del SNC son diante punción lumbar, aunque es necesario tener presentes
cefalea, rigidez del cuello, fotofobia, hipertermia, males- los riesgos de este procedimiento en caso de ICP alta. En los
tar general y trastornos del conocimiento. La información cuadros 11-8 y 11-9 se resumen los datos clave del CSF en
importante para el interrogatorio incluye ocupación, viajes infecciones oportunistas del cerebro y de otros tipos.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 295
C uadro 11-8. Líquido cefalorraquídeo en infecciones
Glucosa (mmol/L) Proteína (g/L) Células

Normal 2.7 a 4.1 0.15 a 0.45 < 5 linfocitos/mm 3
Meningitis bacteriana Aumentada Aumentada + + + polimorfonucleares
Absceso Normal Aumentada + polimorfonucleares y linfocitos
Meningitis viral Normal Aumentada + + linfocitos
Tuberculosis Disminuida Aumentada + + polimorfonucleares en etapas tempranas,
linfocitos en etapas tardías
C uadro 11-9. Infecciones oportunistas La mayor parte de los casos de meningitis es de origen
hematógeno. La infección por N. meningitidis (meningitis me-
Virus Papovavirus (leucoencefalopatía multifocal
ningocócica) se difunde mediante gotitas de saliva expulsadas
progresiva)
por portadores nasofaríngeos, y puede provocar una epidemia.
Encefalitis, mielitis, retinitis por citomegalo-
Los meningococos pasan a las meninges por el torrente sanguí-
virus
neo, y antes de la meningitis, puede sobrevenir una septicemia
Meningitis o mielitis por virus del herpes
meningocócica mortal; el exantema purpúrico es uno de los
simple (tipo 2)
primeros signos importantes. Ante la sospecha clínica, se debe
Encefalitis por virus del herpes simple (tipo 1)
administrar antibioticoterapia preventiva, pero el diagnóstico
Mielitis o encefalitis por sarampión en caso de
preciso depende del examen del CSF (cuadro 11-8). Los mi-
inmunosupresión croorganismos causales a menudo se hacen patentes en frotis
Encefalitis, mielitis por virus de la varicela- teñidos, pero a veces sólo pueden detectarse mediante cultivo.
zoster La inmunización disminuye el riesgo de infección.
Bacterias Mycobacterium avium intracelulare La meningitis también puede provenir de una infección de
Nocardia (abscesos) los huesos del cráneo o presentarse después de una fractura
Sífilis abierta o compuesta del cráneo. La infección iatrogénica en
Hongos Cryptococcus neoformans ocasiones aparece luego de una intervención quirúrgica o de
Candida albicans punción lumbar. En la meningitis se encuentra pus en el espacio
Aspergillus fumigatus subaracnoideo intracraneal y el espinal, y es más espeso en la
Mucormicosis base del cerebro. En casos rápidamente mortales puede haber
Coccidioidomicosis solamente un exceso de líquido turbio en los surcos, y se requie-
Histoplasmosis re examen histológico para confirmar la inflamación aguda. Los
ventrículos pueden contener CSF turbio. La hidrocefalia leve es
Protozoarios Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) frecuente, pues el exudado interfiere con el flujo del CSF.
Los sobrevivientes suelen mostrar secuelas a largo plazo,
Infecciones bacterianas incluida hidrocefalia por obliteración de los agujeros de salida
del cuarto ventrículo, del espacio subaracnoideo o de ambos.
La afección de los pares craneales que atraviesan el espacio
Puntos clave subaracnoideo puede paralizar estos pares craneales.
• La diseminación hacia el SNC puede ser hematógena,
desde una infección del hueso o traumatismo. Absceso cerebral
• Las infecciones bacterianas causan meningitis y absceso Los datos clínicos son fiebre y datos del incremento de la ICP.
cerebral. El absceso consiste en pus rodeado de cerebro edematoso con
• En la meningitis bacteriana, el CSF es turbio y contiene astrocitos reactivos y, en el transcurso de dos a tres semanas,
polimorfonucleares y bacterias. una cápsula fibrosa. Los microorganismos causales son estrepto-
• El absceso cerebral se presenta como una lesión que cocos, Bacteroides, Proteus, estafilococos, E. coli y H. influenzae,
ocupa espacio. además de infecciones mixtas. Existen varias vías de infección
• La tuberculosis causa meningitis subaguda o absceso posibles; la diseminación local desde un foco de infección en
(tuberculoma). el cráneo (otitis media crónica, mastoiditis crónica, lesión pe-
netrante o intervención quirúrgica) por lo general produce un
Meningitis bacteriana aguda absceso único (fig. 11-21), mientras los abscesos cerebrales múl-
La meningitis bacteriana, caracterizada por la propagación de tiples a menudo se deben a diseminación hematógena desde
bacterias y células inflamatorias a través del espacio subarac- una infección en los pulmones (bronquiectasias, neumonía, em-
noideo, es una urgencia que exige diagnóstico y tratamiento piema) o el corazón (endocarditis infecciosa). La diseminación
inmediatos. Los microorganismos causales más frecuentes hematógena también se relaciona con cardiopatías congénitas,
son Escherichia coli en lactantes, Haemophilus influenzae en con un cortocircuito de derecha a izquierda.
niños, Neisseria meningitidis en adultos jóvenes y Streptococ- El diagnóstico clínico depende de la detección CT o MRI
cus pneumoniae en ancianos. de una lesión focal en el cerebro, con centro necrótico, y por
con la incidencia de tuberculosis en una población dada. Hay dos

formas principales, meningitis tuberculosa y tuberculomas.
Meningitis tuberculosa
Los bacilos casi siempre llegan al espacio subaracnoideo por el
torrente sanguíneo, sea como componente de tuberculosis miliar
o una diseminación desde un foco tuberculoso en otro lugar
del cuerpo. En ocasiones, la infección llega al espacio subarac-
noideo por tuberculosis de un cuerpo vertebral. La meningitis
tuberculosa es de evolución subaguda o crónica, con un exudado
gelatinoso o caseoso, más abundante en las cisternas basales (fig.
11-22A), en surcos y en torno a la médula espinal, y que fre-
cuentemente obstruye el flujo del CSF con hidrocefalia. Por otra
parte, pueden observarse pequeños tubérculos que miden de 1 a
2 mm de diámetro en la piamadre y la aracnoides. Histológica-
Figura 11-21. Absceso cerebral. Absceso encapsulado en el lóbulo mente se observan linfocitos, células plasmáticas y macrófagos,
temporal izquierdo, consecutivo a otitis media supurativa crónica. pero las células gigantes tipo Langhans son poco frecuentes (fig.
(Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams & Graham’s 11-22B). La endarteritis obliterante causa infartos pequeños
Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder Arnold, en el parénquima cerebral o las raíces de pares craneales y los
2006.) consiguientes signos neurológicos focales. Rara vez se observan
micobacterias al examinar el CSF (tinción de Ziehl-Nielsen),
pero pueden demostrarse mediante fluorescencia de rodamina
aspiración del contenido del absceso y cultivo microbiológi- auramina o mediante reacción en cadena de polimerasa.
co. El tratamiento implica antibioticoterapia y, posiblemen-
te, aspiración terapéutica de pus. Tuberculoma
En países en que la tuberculosis es endémica, el tuberculoma
Tuberculosis (absceso tuberculoso) es una causa frecuente de lesión intra-
La infección del SNC por Mycobacterium tuberculosis siempre es craneal expansiva. En el adulto, generalmente ocurre en los
secundaria la enfermedad en otro sitio, de modo que se relaciona
Figura 11-22. Meningitis tuberculosa. A) Exudado espeso en la base

del cerebro. B) En las meninges se observa un proceso inflamatorio
granulomatoso, caseificante, con células gigantes de Langhans.
hemisferios cerebrales, pero en niños, afecta particularmente Los pacientes con infecciones virales agudas se presentan
el cerebelo. Un tuberculoma tiene un centro de material con meningitis aséptica o encefalitis. Casi todos los virus
caseoso rodeado de inflamación granulomatosa con linfoci- llegan al sistema nervioso por el torrente sanguíneo, a me-
tos, histiocitos epitelioides (macrófagos) y células gigantes nudo después de la replicación primaria del virus en tejido
tipo Langhans. linfoide. Los virus entran al cuerpo mediante diversas vías,
por ejemplo infecciones de la piel o de mucosas (virus del
Sífilis herpes simple), por el tubo digestivo (enterovirus) o la pica-
Hoy día, la sífilis, causada por Treponema pallidum es poco dura o mordedura de artrópodos (arbovirus). El virus de la
frecuente, pero puede causar meningoencefalitis transitoria rabia llega al SNC recorriendo los nervios periféricos.
(etapa secundaria), meningitis subaguda (etapa terciaria) con
Meningitis aséptica
parálisis de pares craneales, gomas meníngeos y una menin-
gitis subaguda que desemboca en demencia progresiva aun Esta infección aguda del SNC, frecuente pero en general
muchos años después de la infección primaria (parálisis gene- leve, se presenta sobre todo en niños, y se debe con mucha
ral del demente). La degeneración de las columnas espinales frecuencia a enterovirus o al virus de la parotiditis. Como la
posteriores da lugar al síndrome de tabes dorsal. meningitis aséptica rara vez es mortal, se conoce poco acerca
de los hallazgos histopatológicos; probablemente consta de
Micosis infiltración del espacio subaracnoideo por linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos.
Las infecciones micóticas del SNC son poco frecuentes y
por lo general debido a diseminación hematógena desde Encefalitis viral aguda
los pulmones o propagación directa desde la nariz y los se- Las características histológicas de muchos tipos de encefalitis
nos paranasales. Las lesiones en el sitio de entrada pueden viral aguda son similares, con linfocitos que forman mangui-
ser pequeñas y fácilmente pasan inadvertidas, de manera que llos en torno a vasos sanguíneos y que se extienden hacia el
el parénquima cerebral parezca ser el único órgano afectado. parénquima cerebral (fig. 11-23); se observan, además, cuer-
En otros casos, la infección del sistema nervioso puede ser pos de inclusión viral (fig. 11-24) en neuronas o células glia-
una manifestación de infección generalizada. Los pacientes les y, posiblemente, antígenos virales detectados mediante el
con trastornos inmunitarios son particularmente vulnerables estudio inmunocitoquímico. El virus causal suele aislarse del
a las micosis. tejido cerebral (biopsia o autopsia), pero rara vez del CSF.
Los abscesos cerebrales, a menudo múltiples, pueden Puede haber necrosis, desde selectiva en la poliomielitis, has-
ser ocasionados por Aspergillus, Candida e Histoplasma; la ta infarto franco de la sustancia gris y blanca en la encefalitis
identificación exacta del agente etiológico depende del cul- por virus del herpes simple. Luego de la destrucción del teji-
tivo. La colonización de las paredes de los vasos sanguíneos do, aparecen astrocitosis y macrófagos que contienen lípidos.
por hongos y la consiguiente trombosis, dan lugar a infarto Además puede haber hiperplasia difusa de la microglia, con
cerebral. La respuesta inflamatoria es predominantemente formación de células en bastón (fig. 11-6, págs. 284 y 285)
crónica. La mucormicosis es una infección oportunista rara y agrupaciones pequeñas de la microglia.
con predilección particular por diabéticos mal controlados;
empieza en las regiones paranasales y se disemina de manera Encefalitis por virus del herpes simple
directa hacia la fosa craneal anterior del cráneo, produciendo Es una encefalitis necrotizante que a menudo causa la muerte
afección selectiva de los lóbulos frontales. La criptococosis rápidamente, casi siempre se debe al virus del herpes simple
suele presentarse como meningitis subaguda, con un exuda- tipo I, y es la encefalitis viral más frecuente en Europa occi-
do gelatinoso en el espacio subaracnoideo, el cual contiene dental. Hay una necrosis asimétrica extensa en los lóbulos
masas de criptococos encapsulados.
Infecciones virales
Puntos clave
• La diseminación de virus al SNC suele ser por vía he-
matógena.
• La meningitis viral generalmente es leve.
• La encefalitis viral (p. ej., debido a virus del herpes
simple) es poco frecuente, pero grave.
• Las infecciones virales suelen ser persistentes (panen-
cefalitis esclerosante subaguda y leucoencefalopatía
multifocal progresiva).
• En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
el SNC resulta afectado por encefalitis por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), infección oportu- Figura 11-23. Meningitis viral aguda. Las células inflamatorias
nista y linfoma. (principalmente en torno a vasos sanguíneos de pequeño calibre) son
linfocitos y células plasmáticas.
Figura 11-24. Encefalitis viral aguda. Partículas intracelulares de virus del

herpes simple. (Microscopia electrónica.)
Figura 11-26. Encefalitis por virus del herpes simple. Este paciente
sobrevivió varias semanas, con daños cerebrales graves. Las regiones
afectadas muestran ahora disminución de volumen y quistes focales. El
lóbulo temporal izquierdo resultó más afectado que el derecho.
el dermátomo específico, con una mayor frecuencia en la

distribución torácica y del trigémino.
Citomegalovirus
La infección del SNC por citomegalovirus puede adquirirse
in utero. En el recién nacido se presenta como una encefalo-
mielitis aguda necrotizante difusa con predominio del tejido
periventricular; pueden encontrarse inclusiones citomegálicas
(inclusiones en ―ojo de búho‖) en varios tipos celulares. Los so-
brevivientes casi siempre presentan problemas de aprendizaje;
las principales anormalidades macroscópicas son hidrocefalia y
calcificaciones periventriculares. La infección al principio del
embarazo puede dar lugar a malformaciones, como microgiria.
La infección oportunista por citomegalovirus en pacientes con
Figura 11-25. Encefalitis por virus del herpes simple. En el lóbulo
sida también ocasiona encefalitis periventricular.
temporal derecho, hinchado, hay muchos focos hemorrágicos pequeños.
También se observa desviación de las estructuras hacia la izquierda de la
Infecciones por enterovirus
línea media.
Los poliovirus, los virus coxsackie y los virus ECHO son vi-
rus RNA pequeños que frecuentemente son agentes causales
temporales, las ínsulas y la circunvolución del cuerpo calloso. de meningitis aséptica. Los enterovirus se ingieren y luego se
La tumefacción del lóbulo temporal más gravemente afectado multiplican en la faringe y el tubo digestivo. En el transcurso de
basta, en general, para producir desviación de las estructuras algunos días los virus se encuentran en el tejido linfoide adya-
respecto de la línea media y herniación tentorial (fig. 11-25). cente y, si la respuesta de los anticuerpos es inadecuada, llegarán
Si el paciente sobrevive a la etapa aguda, el tejido necrótico se al SNC por medio del torrente sanguíneo. La excreción fecal de
reduce y presenta degeneración quística (fig. 11-26). A pesar virus continúa por mucho después de la infección aguda.
de la distribución selectiva de la necrosis, el examen histoló-
gico revela una meningoencefalitis difusa. Debe administrarse Poliomielitis aguda
tratamiento antiviral apropiado tan pronto como se realice el Normalmente, esta enfermedad se debe a poliovirus, pero en
diagnóstico. La biopsia confirmatoria del lóbulo temporal rara ocasiones depende de otros enterovirus. El virus ataca de ma-
vez se efectúa, porque la terapia farmacológica no es tóxica. nera selectiva a las neuronas de las astas ventrales de la médula
espinal, particularmente en el ensanchamiento lumbar y el cer-
Varicela-zoster vical, dando pie a parálisis de los músculos de las extremidades.
La infección latente asintomática se establece en ganglios En caso de afectación de los núcleos motores del tallo encefáli-
sensitivos después de una varicela durante la infancia. La co, denominada poliomielitis bulbar, suele resultar afectado el
reactivación del virus ocurre de manera episódica con la centro respiratorio. Durante la etapa aguda, el aspecto macros-
edad y en sujetos con inmunosupresión. Se presenta una cópico del SNC suele ser normal, pero puede haber focos de
inflamación del ganglio y un exantema cutáneo doloroso en hemorragia en el tallo encefálico y las astas ventrales. El estudio
microscópico revela los datos típicos de una encefalitis viral Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
aguda, generalizada, con afectación selectiva, grave, de la mé-
dula espinal o del tallo encefálico. Luego de la etapa aguda de
la enfermedad, habrá pérdida de neuronas en las astas ventrales Puntos clave
afectadas, atrofia de las raíces nerviosas relacionadas y atrofia
• Aproximadamente el 60% de los pacientes con sida
neurogénica de los músculos afectados (pág. 369).
tiene anormalidades neurológicas clínicas.
Infecciones por arbovirus • En casi el 90% de los casos se detectan anormalidades
neuropatológicas en la autopsia.
Los virus RNA son transmitidos de un huésped a otro me- • El SNC puede ser afectado de tres maneras: efectos di-
diante insectos hematófagos y se multiplican tanto en ver- rectos del VIH en sí, infección oportunista consecutiva
tebrados como en invertebrados. El ser humano no es un a la inmunodeficiencia y linfoma.
huésped natural de arbovirus, pero puede resultar infectado • A menudo, un paciente con sida puede tener más de
en periodos de diseminación epizoótica entre los huéspe- una enfermedad en el SNC.
des naturales (generalmente aves silvestres y pequeños ma- • El tratamiento antirretroviral permite a los enfermos
míferos salvajes). Las formas graves de encefalitis en seres llevar una vida relativamente saludable.
humanos son la encefalitis de San Luis, transmitida por un
mosquito, y el llamado louping ill o ―mal del brinco‖, debido
a un virus transmitido por la garrapata.
Al principio de la infección por VIH suele observarse una
Rabia meningitis leve y autolimitada. Se cree que ocurre una en-
cefalitis durante las etapas más tardías en el 15 al 60% de
Sigue siendo un problema importante en muchos países. La los pacientes, la que ocasiona la demencia relacionada con el
mayor parte de los casos en seres humanos aparece después sida; se caracteriza por células gigantes multinucleadas que se
de la mordedura de un perro contagiado, aunque los princi- observan particularmente en torno a los vasos sanguíneos (fig.
pales reservorios son el zorro, la mofeta y el chacal. El rabdo- 11-27) de la sustancia blanca, a menudo relacionadas con
virus entra al cuerpo a partir de la saliva y secreciones de los degeneración difusa de la misma sustancia. Existe replicación
animales infectados, y llega al SNC por medio del transporte del VIH dentro de estas células gigantes. Algunos pacientes
retrógrado a lo largo de los nervios periféricos desde el sitio presentan mielopatía relacionada con VIH (―mielopatía va-
de la mordedura. La incubación de la enfermedad varía se- cuolar‖) análoga a la encefalitis por VIH.
gún la distancia entre el sitio de la mordedura y el SNC, en
ocasiones, apenas dos semanas, pero frecuentemente es de Infecciones oportunistas
13 meses o más. Como lo indica su antiguo nombre, hidro- Las infecciones oportunistas más frecuentes del SNC en
fobia, el espasmo de los músculos de la deglución al intentar pacientes con sida son toxoplasmosis, leucoencefalopatía
beber agua puede ser uno de los primeros síntomas. El dato multifocal progresiva, criptococosis, encefalitis por citome-
histológico patognomónico es el cuerpo de Negri, inclusión galovirus y micosis; éstas se describen con mayor detalle en
intracitoplásmica de 1 a 7 μm de diámetro en la cual pueden el capítulo 19.
identificarse los virus.
Linfoma
Infecciones persistentes por virus
Hay linfomas primarios y secundarios. La mayoría son no
Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) Hodgkin de células B de grado alto, y muchos se relacionan
Esta rara forma de encefalitis ocurre principalmente entre los con infección por el virus de Epstein-Barr.
4 y los 20 años de edad, y es de evolución clínica prolongada.
Ocurre años después de un brote de sarampión no complicado,
y parece deberse a reactivación del virus del sarampión latente.
Se observan concentraciones altas de anticuerpos, tanto IgM
como IgG, en la sangre y en el CSF. El examen microscópico
muestra una meningoencefalitis subaguda. La neuronofagia es
frecuente y las neuronas residuales pueden contener cuerpos
de inclusión intranucleares, citoplásmicos o ambos. Además
se observa gliosis importante en la sustancia blanca.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML)
Esta enfermedad es causada por virus del subgrupo polioma
de los papovavirus, y está prácticamente restringida a pacien-
tes con alteraciones inmunes. Se presenta con múltiples fo-
cos pequeños de desmielinización, de color gris, distribuidos
en toda la sustancia blanca, que pueden coalescer y formar
grandes áreas quísticas. La desmielinización se acompaña de
astrocitos grandes, macrófagos y oligodendrocitos anormales
cuyos núcleos contienen cuerpos de inclusión que constan Figura 11-27. Encefalitis por VIH. Las células gigantes multinucleadas son
de disposiciones seudocristalinas de viriones. características.
Infecciones oportunistas en pacientes ción en el cerebro y la médula espinal. La presentación suele

con alteraciones inmunológicas incluir un déficit neural focal, como neuritis óptica, debilidad
Estos pacientes, entre otros, los afectados por el sida, los recep- de una de las extremidades, diplopía, parestesia, disfunción
tores de trasplante, los individuos con trastornos hematológicos de la vejiga urinaria, vértigo y nistagmo, que a menudo se
o linfoides, los diabéticos y los sujetos que reciben quimioterapia resuelven espontáneamente. La enfermedad se caracteriza
o radioterapia, son particularmente vulnerables a infecciones; por recaídas y remisiones durante los primeros años, pero
todos ellos presentan riesgo de contraer una enfermedad grave los episodios recurrentes tienden a provocar incapacidad pro-
por microorganismos que a menudo sólo ocasionan infecciones gresiva. Los periodos intermedios de remisión pueden durar
leves o asintomáticas en personas inmunocompetentes (cuadro años, y el ritmo de avance y la gravedad varían mucho. En
11-9); estas enfermedades se describen en el capítulo 19. ocasiones, la enfermedad se torna implacablemente progre-
siva en las etapas tardías, y suele llevar a paraplejía debida
a la afección extensa de la médula espinal. Algunas veces,
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES la presentación es repentina y la enfermedad rápidamente,
La mielina se forma en la membrana celular de los oligoden- o bien hay progresión crónica y lenta desde el principio. El
drocitos y envuelve a los axones para facilitar la conducción diagnóstico clínico puede ser difícil, en especial durante las
saltatoria de los potenciales de acción. Los trastornos des- primeras etapas (cuadro 11-11). El lapso de vida puede ser
mielinizantes del SNC se caracterizan por la destrucción de normal, pero los individuos con incapacidades graves tienen
las vainas de mielina y la relativa conservación de los axones riesgo de complicaciones como bronconeumonía, infecciones
(desmielinización primaria o selectiva); difiere de los trastor- de las vías urinarias y úlceras por decúbito.
nos genéticos de la formación de la mielina (dismielinización)
y de las enfermedades que dan lugar a la desintegración de C uadro 11-11. Diagnóstico de la esclerosis múltiple
ésta como consecuencia de la destrucción de neuronas (de-
generación walleriana). En el cuadro 11-10 se presenta una Evidencia clínica de lesiones diseminadas en espacio y tiempo
clasificación de las enfermedades que causan eliminación de Resonancia magnética o tomografía computarizada con
la mielina como consecuencia de destrucción neuronal. múltiples lesiones focales en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca
C uadro 11-10. Clasificación de las enfermedades desmielinizantes Respuestas evocadas visuales; evidencia electrofisiológica de
conducción lentificada
Primarias Esclerosis múltiple
Encefalomielitis diseminada Bandas oligoclonales de IgG en el líquido cefalorraquídeo
(perivenosa) aguda
Leucoencefalitis hemorrágica aguda
Secundarias
Anatomía patológica
En la esclerosis múltiple existen focos de desmielinización
Virales Leucoencefalopatía multifocal
primaria (placas) distribuidos ampliamente por el SNC. Estas
progresiva
lesiones son de color gris, firmes y bien circunscritas, y pueden
Tóxicas, metabólicas Mielinólisis pontina central variar mucho en número, tamaño y ubicación; generalmente
Enfermedad de Marchiafava-Bignami se encuentran en la sustancia blanca, especiamente adyacente a
los ventrículos laterales, los nervios, el quiasma óptico, el tallo
encefálico, la sustancia blanca cerebelosa y la médula espinal. El
Esclerosis múltiple aspecto de las placas varía con el tiempo de evolución.
En las placas agudas hay una cantidad considerable de des-
mielinización activa, con destrucción selectiva de las vainas de
Puntos clave mielina y preservación de los axones. Se observa un infiltrado
inflamatorio denso con macrófagos cargados de lípidos que con-
• Es el trastorno desmielinizante más común. tienen productos de desintegración de la mielina, linfocitos y
• Es una enfermedad crónica que se inicia con la edad células plasmáticas. Los estudios con MRI sugieren que la des-
adulta. integración local de la barrera hematoencefálica es uno de los
• Por lo general hay múltiples lesiones focales en el cere- primeros eventos, posiblemente iniciador, de la formación de
bro y la médula espinal. una placa. En el examen post mortem suelen observarse placas
• Pérdida selectiva de mielina con preservación de axones. crónicas, en las cuales la desmielinización ocurrió muchos años
antes (fig. 11-28). El estudio histológico revela pérdida com-
pleta de la mielina (fig. 11-29) con reducción del número de
Datos clínicos oligodendrocitos. Los axones en la lesión son normales o sólo se
La esclerosis múltiple es el trastorno desmielinizante más encuentran ligeramente disminuidos en densidad, por lo cual no
frecuente; se caracteriza por desmielinización y gliosis mul- tienen vainas de mielina. Además existe un aumento del número
tifocal en el cerebro y la médula espinal. Es un poco más fre- e hipertrofia de los astrocitos. A menudo se observa un infiltrado
cuente en mujeres que en varones, y la edad de inicio máxima escaso de linfocitos T. En la esclerosis múltiple puede haber re-
es durante la tercera y cuarta décadas de la vida. Los signos y mielinización, que se reconoce por áreas de coloración de mieli-
síntomas clínicos reflejan la distribución de la desmieliniza- na de intensidad intermedia entre la sustancia blanca normal y la
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES 301
desmielinización completa. La microscopia electrónica muestra

axones con vainas de mielina anormalmente delgadas.
Se desconoce la base patológica de la remisión clínica
de la esclerosis múltiple, pero suele incluir remielinización,
resolución del edema y restitución de la conducción en los
axones desmielinizados, por ejemplo, por redistribución de
los canales de iones en la membrana de los cuales depende
el potencial de acción.
Causas
La agregación familiar de la esclerosis múltiple y los estu-
dios en gemelos que muestran un nivel de concordancia más
elevado entre monocigóticos que entre dicigóticos sugieren
que los factores genéticos pueden ser importantes. La escle-
rosis múltiple no se hereda de manera genética sencilla, los
pacientes presentan una representación excesiva de ciertos
antígenos de histocompatibilidad (A3, B7, DW2 y DR2) que
Figura 11-28. Esclerosis múltiple. Hay grandes placas de desmielinización,
sugiere una relación con la variación genética del control de
de color gris, relacionadas con las astas occipitales de los ventrículos.
la respuesta inmunitaria. La variación de la prevalencia de la
esclerosis múltiple en función de la latitud es inexplicable:
hay un gradiente en cada hemisferio con índices altos de
enfermedad en latitudes elevadas, por ejemplo, en el noreste
de Escocia (1 de cada 500 habitantes), en tanto que en el
Ecuador está virtualmente ausente. Los factores ambientales,
particularmente en la niñez, parecen ser importantes; las
personas que migran de un área hacia otra después de los
15 años de edad retienen la incidencia de la localidad donde
vivieron durante la niñez. Antes de la Segunda Guerra Mun-
dial, la esclerosis múltiple se desconocía en las comunidades
aisladas de las islas Faroe, pero los mayores contactos con el
resto del mundo se relacionan con una elevada prevalencia
de la esclerosis múltiple. Aunque estos estudios sugieren una
causa infecciosa, ninguno de los probables microorganismos
causales estudiados ha estado siempre implicado. Bandas oli-
goclonales de IgG en el CSF indican que las células plasmáti-
cas derivadas de un pequeño número de clones de linfocitos
B producen IgG. Estas observaciones quizá indiquen reacción
ante un agente infeccioso o respuesta autoinmunitaria a un
componente neural (p. ej., la mielina). Se han detectado
anticuerpos desmielinizantes en el suero de individuos con
esclerosis múltiple, pero son inespecíficos, pues se encuen-
tran en pacientes con otros trastornos.
Esta evidencia puede combinarse para emitir una hipóte-
sis: en individuos con susceptibilidad genética, un microor-
ganismo infeccioso adquirido durante la niñez desencadena
la desmielinización mediada por mecanismos inmunes. A
pesar de ignorarse la patogenia de la esclerosis múltiple, los
fármacos que se dirigen a facetas específicas del sistema in-
munitario (p. ej., el interferón β) parecen lentificar la pro-
gresión de la enfermedad en algunos pacientes.
Otros trastornos desmielinizantes

Encefalomielitis diseminada (perivenosa) aguda
Esta enfermedad autolimitada, propia de niños mayores y
de adultos jóvenes, es una secuela poco común de varias
Figura 11-29. Esclerosis múltiple. A) Placa de desmielinización en un
enfermedades virales agudas, como parotiditis, sarampión,
sector dorsolateral de la protuberancia anular. B) En el área de
varicela o rubéola (encefalitis posinfecciosa), y de la vacuna-
desmielinización se observan neuronas preservadas y formación variable ción primaria contra viruela y rabia (encefalitis posvacuna).
de manguillos de vasos sanguíneos por linfocitos. (Azul luxol rápido/ El inicio es rápido, entre 5 y 14 días después del inicio de
violeta de cresilo.) la infección o de la inmunización. Distribuidas de manera
difusa por el cerebro y la médula espinal se observan áreas

características de desmielinización perivenular relacionadas
con edema inflamatorio e infiltradas principalmente por
neutrófilos polimorfonucleares en la etapa inicial y, más tar-
de, por linfocitos y macrófagos. La enfermedad se debe a
una respuesta autoinmunitaria contra un antígeno del SNC,
como la proteína básica de la mielina.
Leucoencefalitis hemorrágica aguda

Esta enfermedad poco frecuente es de inicio rápido, evo-
lución clínica breve y generalmente mortal; puede ser una
secuela de infecciones virales, choque séptico, farmacote-
rapia y reacciones de hipersensibilidad. En la autopsia, el
cerebro está edematizado y presenta múltiples hemorragias
petequiales, particularmente en la sustancia blanca. El exa-
men microscópico muestra una necrosis focal de las paredes
de vénulas y arteriolas, así como hemorragias y desmielini-
zación perivascular, a menudo con infiltración primero por
neutrófilos polimorfonucleares y después por linfocitos y
macrófagos. Se cree que es una variante hiperaguda de la
encefalomielitis perivenosa diseminada aguda y que se debe
al depósito de complejos inmunitarios y a la activación del
complemento.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva se describe
en la página 299.
Mielinólisis pontina central

Se caracteriza por un área simétrica de desmielinización en
el centro del segmento de la protuberancia anular; es más
frecuente en alcohólicos de edad madura o ancianos, y pa-
rece relacionarse con una corrección terapéutica rápida de
hiponatremia.
TRASTORNOS METABÓLICOS
Trastornos metabólicos primarios
Este grupo de trastornos por lo general aparece en etapas
tempranas de la vida; si bien son poco frecuentes, contribu-
yen considerablemente a la morbilidad y mortalidad infan-
tiles; pueden presentarse sólo con síntomas neurológicos o
con otras anormalidades sistémicas. Diversas enfermedades
comparten un fenotipo común, como una mancha de color
rojo cereza en la mácula. Muchos se heredan como enferme-
dades autosómicas recesivas, en tanto que algunos muestran
herencia recesiva ligada a X. En casi todos falta un sistema
de enzimas crucial o está inactivo, o bien se deben a defi-
ciencias de enzimas lisosómicas particulares, esenciales en
la eliminación de metabolitos normales o de productos de
desintegración celular, por ejemplo, lípidos, carbohidratos,
mucopolisacáridos (fig. 11-30) y aminoácidos. Como resulta-
do el material se acumula en los lisosomas de ciertas células
y los agranda; la distribución depende de la deficiencia de
una enzima en particular. Algunos trastornos afectan a las
Figura 11-30. Mucopolisacaridosis; enfermedad de Hurler. A) Neuronas
neuronas, que se agrandan y adoptan un aspecto globoso agrandadas por acumulación de material citoplásmico positivo para ácido
(trastornos por depósito neuronal); otros afectan la sustancia peryódico de Schiff (PAS) que ha desplazado al núcleo. B) Acumulaciones
blanca (leucodistrofias). Ahora suele ser posible diagnosticar de láminas lipídicas unidas a membrana. zb = cuerpos cebra. (Microscopia
estas enfermedades valorando las enzimas lisosómicas impor- electrónica.) (Reproducida de Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams &
tantes en sangre, orina, leucocitos o fibroblastos cultivados. Graham’s Introduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder
Los trastornos por depósito de lípido (esfingolipidosis) pro- Arnold, 2006.)
TRASTORNOS POR DEFICIENCIA E INTOXICACIONES 303
bablemente constituyan el grupo de mayor importancia. Los Kernícterus

esfingolípidos incluyen gangliósidos, cerebrósidos, sulfátidos Es un trastorno metabólico del periodo perinatal, también
y esfingomielinas. Uno de los trastornos por depósito más conocido como encefalopatía por bilirrubina. La ictericia gra-
frecuentes que afectan especialmente las neuronas, es la enve durante la lactancia conlleva un riesgo de daño cerebral,
fermedad de Tay-Sachs, el tipo infantil, clásico, de la idiocia en particular cuando la concentración plasmática de bilirru-
familiar amaurótica. bina no conjugada excede de 250 μmol/L. En prematuros, la
Las leucodistrofias son un grupo complejo de trastornos causa es inmadurez funcional del hígado, si bien en lactantes
poco frecuentes, los cuales tienen en común la desmielini- a término, la anemia hemolítica por incompatibilidad de Rh
zación asimétrica difusa y astrocitosis de la sustancia blanca entre el feto y la madre o por deficiencia de glucosa-6-fosfato
de los hemisferios cerebrales, y a veces también del cere- deshidrogenasa (G6PD) son causas importantes.
belo, el tallo encefálico y la médula espinal. Casi todas son
determinadas genéticamente y se presentan en la niñez, y
se consideran como enfermedades desmielinizantes pues se TRASTORNOS POR DEFICIENCIA
cree que la mielina tiene una anormalidad bioquímica antes E INTOXICACIONES
de que se degenere, a diferencia de los trastornos desmielini-
zantes primarios, en los cuales la mielinización es supuesta- Las deficiencias de vitaminas y proteínas dan lugar a diversos
mente normal antes de que se inicie la desmielinización. trastornos neurales. En países ―desarrollados‖, muchos casos
de deficiencia de vitaminas se deben al abuso en el consumo
Otros errores congénitos del metabolismo de alcohol, con menos frecuencia a deficiencias de absorción
El hipotiroidismo neonatal, la fenilcetonuria y la galactose- por enfermedad del tubo digestivo y, rara vez, a dietas que
mia son los más importantes porque pueden identificarse son modas pasajeras. Por el contrario, los síndromes de defi-
mediante pruebas de detección en lactantes, de modo de ciencia frecuentes en países ―subdesarrollados‖ generalmente
prevenir o reducir el daño cerebral con terapia de remplazo se deben a aportación inadecuada de alimentos. La desnutri-
o eliminando de la dieta las sustancias precursoras. ción puede causar daños cerebrales irreparables en periodos
cruciales en el desarrollo prenatal y posnatal.
Degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson)
Es un trastorno autosómico recesivo del metabolismo del co-
Trastornos por deficiencias
bre, en el cual, la cirrosis del hígado se relaciona con cambios
Deficiencia de vitamina B1 (tiamina)
en el cerebro, principalmente en el putamen y el núcleo cau-
dado, que se tornan blandos, arrugados y, en última instan- Además de la neuropatía periférica, en ocasiones se presenta
cia, quísticos. La pérdida neuronal se acompaña de astrocitos a la manera del síndrome de Wernicke-Korsakoff (encefalo-
grandes con núcleos tumefactos notoriamente vesiculares (as- patía de Wernicke). La deficiencia puede ser crónica, como
trocitos tipo II de Alzheimer); la pigmentación parda verdosa en el alcoholismo o la desnutrición prolongada, o aguda, por
de la córnea, cerca del limbo (conocida como anillo de Kay- ejemplo, como una complicación de vómitos persistentes.
ser-Fleischer), también se debe al depósito de cobre. El inicio clínico es agudo o subagudo; entre las caracterís-
ticas se incluyen trastornos del conocimiento, oftalmople-
Trastornos metabólicos secundarios jía, nistagmo y ataxia, y si no se trata, coma terminal. La
concentración sanguínea de piruvato aumenta, y en casos
La complejidad metabólica del SNC los hace depender de la rápidamente mortales, hay hemorragias petequiales en los
integridad funcional de los otros sistemas del cuerpo, de modo cuerpos mamilares, el piso y las paredes del tercer ventrículo,
que no sorprende que las alteraciones metabólicas secundarias los tálamos, en torno al acueducto del mesencéfalo y en el
en el SNC constituyan una de las primeras manifestaciones piso del cuarto ventrículo. La mejoría luego de la administra-
de alguna enfermedad sistémica. En muchos casos, los datos ción de vitaminas del complejo B puede ser notoria, pero es
clínicos son reversibles, y los morfológicos, mínimos; por ello, poco probable que la recuperación sea completa si hay daño
sólo cuando el trastorno metabólico ha sido profundo y pro- estructural antes del inicio del tratamiento. Estos individuos
longado es que ocurren cambios estructurales. suelen presentar psicosis persistente de tipo Korsakoff.
Estos trastornos incluyen daño cerebral por hipoxia a El consumo de etanol durante el embarazo puede causar
consecuencia de paro cardiaco, intoxicación por monóxido diversas anormalidades del SNC, desde cambios macroscópi-
de carbono e hipoglucemia. cos con deterioro mental (síndrome alcohólico fetal), hasta
trastornos cognitivos y conductuales más sutiles (efectos del
Encefalopatía hepática alcohol en el feto).
Siempre acompaña a la insuficiencia hepática grave. En la
necrosis hepática masiva, la encefalopatía hepática aguda se Deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina)
caracteriza por coma de aparición inmediada. En la cirrosis, Afecta en particular al tejido hematopoyético, las super-
en particular cuando hay un cortocircuito portal sistémico ficies epiteliales, y el sistema nervioso, con anormalidades
de sangre, se produce una variante crónica. La encefalopatía estructurales en la médula espinal y en los nervios ópticos
hepática se debe a la acumulación de sustancias neurotóxicas y periféricos. En la degeneración combinada subaguda de la
en la sangre originadas en el tubo digestivo, y que en cir- médula espinal hay cambios degenerativos en las columnas
cunstancias normales, son metabolizadas en el hígado desde laterales y posteriores, particularmente en la región torácica
la vena porta. (fig. 11-31).
za cerebral se adelgaza, se reduce la cantidad de sustancia

blanca y, a manera de compensación, se agranda el sistema
ventricular. Los cambios microscópicos suelen incluir glio-
sis, pérdida leve de neuronas y algunas placas seniles en la
corteza cerebral. La enfermedad cerebrovascular leve es muy
frecuente; incluye arterioesclerosis de los ganglios basales y
la sustancia blanca cerebral, así como depósito de amiloide
en las paredes de los vasos sanguíneos corticales y meníngeos
de pequeño calibre; estos cambios no necesariamente se re-
lacionan con deterioro intelectual.
Demencia
Puede definirse como una alteración generalizada, adquirida
y persistente de las funciones mentales superiores en una
Figura 11-31. Degeneración combinada, subaguda, de la médula espinal. persona por lo demás alerta. La demencia es rara antes de los
Se observa degeneración vacuolar en la columna posterior y la lateral. 60 años de edad, pero es cada vez más frecuente con el paso
(Azul luxol rápido/violeta de cresilo.) (Reproducida de Graham DI, Nicoll de los años; afecta al 5% de las personas de más de 65 años
JAR, Bone I. Adams & Graham’s Introduction to Neuropathology, 3rd edn. y al 25% de las de más de 80 años. Las causas más frecuen-
London: Hodder Arnold, 2006.) tes de demencia son enfermedad de Alzheimer, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad por cuerpo de Lewy; además,
existen muchas causas más raras. Es importante definir la
Intoxicaciones causa subyacente porque hay tratamientos eficaces para al-
El interés por el efecto de las toxinas en el sistema nervioso gunos de los trastornos, y tal vez en breve los habrá para
se ha incrementado con rapidez porque algunos trastornos otros, pues cada vez se sabe más al respecto. La orientación
se presentan después de la exposición a ciertas sustancias, es apropiada para sujetos con trastornos con componentes
como alcohol o etanol, fármacos terapéuticos, plaguicidas, genéticos, por ejemplo, la enfermedad de Huntington. En el
sustancias químicas industriales, agentes de guerra química, cuadro 11-12 se resumen las causas de la demencia.
aditivos de alimentos, metales pesados y narcóticos.
C uadro 11-12. Causas de demencia

Puntos clave Trastornos neurode-
Características neurológicas clave del abuso del consumo generativos
de alcohol: Frecuentes Enfermedad de Alzheimer
• incremento de la incidencia de lesiones encefálicas Demencia con cuerpos de Lewy
• inducida por abstinencia (causa más frecuente de epi-
Raros Enfermedad de Huntington
lepsia de inicio tardío)
Enfermedad de Pick
• atrofia cerebral, en particular de los lóbulos frontales
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• delirium tremens; encefalopatía de Wernicke, psicosis
Demencia de tipo frontal
de Korsakoff
Parálisis supranuclear progresiva
• atrofia parcial del vermis superior del cerebelo
• neuropatía periférica Enfermedad Demencia multiinfarto
• síndrome alcohólico fetal cerebrovascular Demencia arterioesclerótica
• enfermedades musculares Hipoxia, hipoperfusión globales
• mielinólisis pontina central Vasculitis
Infecciones Infección por VIH, sida
Neurosífilis
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA Encefalitis por virus del herpes simple
Panencefalitis esclerosante subaguda
El envejecimiento y el cerebro Leucoencefalopatía multifocal
progresiva
El peso medio del cerebro de un adulto varón es de 1 450 g
y de 1 350g en mujeres, con un rango de ± 100 g, según las Traumatismo Daño cerebral traumático
diferencias de masa corporal entre uno y otro sexo. Después Demencia pugilística (boxeadores)
de los 65 años, aproximadamente, el cerebro se hace más Hematoma subdural crónico
pequeño como resultado de la atrofia, pierde hasta 100 g de Metabólica, tóxica Alcoholismo crónico
peso y los hemisferios cerebrales se separan del cráneo por la y por deficiencia Insuficiencia hepática
disminución de volumen. La atrofia del cerebro se observa en nutricional Insuficiencia renal
el estrechamiento de las circunvoluciones y surcos amplios,
particularmente en el polo frontal y el temporal; la corte- (Continúa)
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA 305
C uadro 11-12. (Continuación)
Hipotiroidismo
Deficiencias de vitamina: tiamina
(síndrome de Wernicke-Korsakoff)
Trastornos de la Esclerosis múltiple
mielina Leucodistrofia
Neoplasia Tumores primarios o secundarios (en
particular del lóbulo frontal)
Síndromes paraneoplásicos
Misceláneas Hidrocefalia
Enfermedad de Alzheimer
Puntos clave
• Enfermedad progresiva; mortal en un lapso de 5 a 10 Figura 11-32. Enfermedad de Alzheimer. Atrofia selectiva de las partes
años. mediales de cada lóbulo temporal, con hidrocefalia compensadora
• Generalmente es esporádica; rara vez se observa heren- relacionada.
cia autosómica dominante.
• El alelo de apolipoproteína E (ApoE) єε4 es un factor
de riesgo genético.
• Se observa atrofia cerebral.
• Los datos histológicos comprenden placas, marañas
neurofibrilares, y pérdida de neuronas y sinapsis.
Explica más o menos el 70% de los casos de demencia y es la

cuarta causa más frecuente de muerte en los países desarro-
llados, después de las cardiopatías, el cáncer y la apoplejía.
Hay aproximadamente cuatro millones de personas afectadas
en Estados Unidos, con un costo anual de 100 mil millones
de dólares; las cifras para el Reino Unido son de 600 000
pacientes y un costo anual de 550 mil millones de libras
esterlinas. La mayoría de los enfermos recibe atención en la
comunidad, ya sea en la familia o en centros especializados; Figura 11-33. Enfermedad de Alzheimer. Se observa una placa senil
esto representa una enorme carga social y económica que se típica, compuesta de material filamentoso y granular. Se observa una
incrementará en los próximos decenios, el incremento en el maraña neurofibrilar en una neurona (flecha). (Tinción amiloide de
lapso de vida predicho en casi todo el mundo. Algunos com- Kings.)
paran la enfermedad de Alzheimer con una aceleración del Placas: depósitos focales pequeños de proteína amiloide
proceso de envejecimiento normal, mientras otros la conside-
β en la corteza cerebral; algunas tienen prolongaciones
ran como una entidad independiente. La presentación suele neuronales distróficas (placas neuríticas) (fig. 11-33).
incluir deterioro de la memoria por afectación de los lóbulos Marañas neurofibrilares: agregados anormales de fila-
temporales, y la evolución es invariablemente progresiva y mentos del citoesqueleto en una neurona (llamados fi-
mortal, en general, en el transcurso de 5 a 10 años. La mayo- lamentos helicoidales pares, compuestos en gran parte
ría de los afectados muere por bronconeumonía o inanición.
de proteína tau) (fig. 11-33).
En una proporción muy pequeña de los pacientes (< 1%), la
Angiopatía amiloide: acumulación de proteína amiloide
enfermedad se hereda de manera autosómica dominante.
β en las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales y
Anatomía patológica meníngeos.
Pérdida de neuronas.
En el examen post mortem se observa atrofia del cerebro, Pérdida de sinapsis.
que en ocasiones pesa menos de 1 000 g, más acentuada en
los lóbulos frontales y temporales, así como agrandamiento
compensador de los ventrículos (fig. 11-32). El diagnóstico Causas
definitivo de la enfermedad de Alzheimer exige un examen La patogenia de la enfermedad de Alzheimer aún no ha sido
histológico del cerebro, y los datos microscópicos que se bien definida, aunque probablemente un evento iniciador
encuentran en la corteza cerebral son: consista en un intenso depósito de proteína amiloide β en la
corteza. En un número reducido de casos familiares se observa
mutación puntual del gen que codifica para la proteína precur- tivamente frecuente y explica del 10 al 15% de los casos de
sora amiloide (APP) (localizado en el cromosoma 21), del cual demencia; casi todos los enfermos son ancianos e hipertensos.
se deriva la proteína amiloide β. Otras mutaciones puntuales El ateroma difundido de las arterias cerebrales principales da
que provocan enfermedad autosómica dominante incluyen a lugar a infarto cerebral repetido. En algunos estudios se ha
la presenilina 1 y 2. Los individuos con síndrome de Down, sugerido que hay un volumen de infarto crucial (50 a 100 ml)
que tienen trisomía 21 y, por consiguiente, tres copias del gen que hace las veces de umbral, por arriba del cual es probable
APP, presentan enfermedad de Alzheimer hacia los 40 años la aparición de demencia. En la evaluación de la distribución
de edad. El depósito de proteína amiloide β se ha identificado de los infartos no se ha mostrado claramente las regiones cere-
como uno de los datos más tempranos de enfermedad de Al- brales específicamente afectadas por este trastorno, sin embar-
zheimer en quienes tienen síndrome de Down y fallecen a una go, parece probable que la función cognitiva se relacione con
edad más temprana. No obstante, el depósito extracelular de afección del sistema límbico y la corteza de asociación.
esta proteína todavía no se define como causa en la patogenia
de la enfermedad; también hay pruebas de un mecanismo que Otras causas de demencia
implica trastornos del citoesqueleto neuronal.
En estudios neuroquímicos se ha demostrado el deterioro Enfermedad de Huntington (HD)
del sistema colinérgico dada la reducción de la actividad de En este trastorno autosómico dominante, la demencia pro-
acetilcolina transferasa en la corteza cerebral. Aunque no es gresiva se acompaña de movimientos coreiformes involun-
el único sistema de neurotransmisores afectado, los intentos tarios. La HD generalmente empieza durante el quinto y
actuales de tratamiento tienden a revertir este defecto. Por sexto decenios de la vida, y tiene una incidencia de aproxi-
otra parte, hay evidencia de que los medicamentos antiin- madamente 47 casos por cada 100 000 habitantes. La causa
flamatorios, la manipulación de las hormonas sexuales y la de la HD es el incremento en el número de repeticiones
inmunización periférica con la proteína Aβ pueden influir de trinucleótido (CAG), que codifican para glutamina, en
en la evolución de la enfermedad. el gen huntingtin del cromosoma 4; el gen normal contiene
de 9 a 37 repeticiones, mientras en los afectados por la HD
Demencia con cuerpos de Lewy puede alcanzar el rango de 37 a 100. Este conocimiento
permite pronosticar la susceptibilidad de los miembros de la
Ahora se sabe que este trastorno explica del 10 al 20% de los
familia todavía no afectados y practicar pruebas prenatales.
casos de demencia. La diferenciación clínica con otras formas
La mutación es inestable, y puede presentarse el fenómeno
de demencia plantea un gran desafío, pero los datos caracterís-
de anticipación, es decir, que en generaciones sucesivas, la
ticos son función cognitiva fluctuante, alucinaciones visuales y
enfermedad aparezca a edad más temprana y cada vez más
un trastorno del movimiento parkinsoniano, de hecho, es con-
grave, conforme se eleva el número de repeticiones CAG.
siderable la superposición con la enfermedad de Parkinson. En
En el examen macroscópico del cerebro, el dato más nota-
el estudio macroscópico se observa atrofia cerebral similar a la
ble es la atrofia selectiva del núcleo caudado (fig. 11-34),
de la enfermedad de Alzheimer pero, además, hay pérdida de
aunque también puede haber atrofia cortical. El examen
la pigmentación de la sustancia negra. En el estudio microscó-
histológico revela pérdida de neuronas pequeñas y gliosis en
pico se observa una disminución de las neuronas pigmentadas
el núcleo caudado, con afectación variable de otros núcleos
de la sustancia negra, y cuerpos de Lewy en neuronas residua-
les, como sucede en la enfermedad de Parkinson; la superposi-
ción con la enfermedad de Alzheimer no se ha aclarado, pues
muchos de los pacientes también tienen placas y marañas.
A últimas fechas se ha implicado la α-sinucleína, además de
que en casos familiares de enfermedad de Parkinson se han
identificado mutaciones puntuales en el gen que codifica para
esta proteína, que es uno de los componentes de los cuerpos
de Lewy, tanto corticales como en el tallo encefálico.
Demencia vascular
Este término indica que la disfunción cognitiva se debe a una
enfermedad cerebrovascular, entre cuyos indicios clínicos se
incluye inicio repentino y deterioro gradual, evolución fluc-
tuante, antecedentes de apoplejía y evidencias de enfermedad
cerebrovascular en estudios de imágenes. Cada vez es más
aceptado que la patología vascular podría relacionarse con la
demencia por enfermedad de Alzheimer y aquella con cuerpos
de Lewy. Hay pocas probabilidades de que los infartos cere-
brales regionales grandes se presenten con demencia.
Demencia multiinfarto Figura 11-34. Enfermedad de Huntington. Los ganglios basales están
notoriamente atrofiados, como un esbozo aplanado en comparación con
Es la que se relaciona con múltiples infartos pequeños am- un testigo para edad. La corteza cerebral también muestra atrofia, y la
pliamente distribuidos en los hemisferios cerebrales; es rela- hidrocefalia compensadora es característica.
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA 307
de los ganglios basales y la corteza cerebral. Por otra parte,

resultan afectados varios sistemas de neurotransmisores, pero
probablemente el de mayor importancia sea la reducción del
ácido γ-aminobutírico (GABA), además de las enzimas rela-
cionadas con él, como el ácido glutámico descarboxilasa.
Demencia por sida

Se describe en las páginas 299 y 518.
Enfermedad de Pick
Suele relacionarse con atrofia grave y relativamente selec-
tiva de los lóbulos frontales, temporales o ambos, y puede
heredarse como rasgo autosómico dominante. En el estudio
histológico quizá se detecten inclusiones citoplásmicas neu-
ronales esféricas (cuerpos de Pick) y neuronas hinchadas.
Figura 11-35. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se observan cambios
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) espongiformes en la corteza, que se caracteriza por muchas vacuolas
coalescentes; son características la pérdida neuronal y la astrocitosis.
Es poco común, tomando en cuenta que puede adquirirse
por transmisión, heredarse como rasgo autosómico dominan-
te (aproximadamente el 10% de los casos) o presentarse de conformación. La PrPsc que se acumula en el tejido afecta-
manera esporádica. La transmisión yatrogénica rara vez ocurre do se deriva del gen PrP del huésped, y puede detectarse
por medio de instrumentos neuroquirúrgicos contaminados, mediante estudios inmunohistoquímicos. La relación entre
injertos de duramadre, trasplante de córnea o extractos de transmisibilidad y los factores genéticos todavía no ha sido
hipófisis cadavéricos (remplazo de hormona del crecimiento aclarada; no obstante, se cree que el PrPsc se puede formar de
y de gonadotropina); también puede transmitirse a animales dos maneras: en primer lugar, mediante mutación puntual
de experimentación. El periodo de incubación puede durar de del gen PrP, lo cual ocurre en la forma familiar de CJD; en
varios años a decenios; la incidencia en casi todos los países es segundo plano, la presencia de PrPsc induce la conversión
de aproximadamente un caso por millón de habitantes, al año. de PrPc en más PrPsc, lo cual sucede cuando el trastorno es
Clínicamente se caracteriza por demencia rápidamente progre- transmitido. La calidad de homocigoto del codón 129, que
siva, mioclonos (movimientos repetidos con sacudidas de las codifica para metionina o valina, del gen PrP del huésped,
extremidades) y un aspecto típico en el electroencefalograma parece representar un factor de susceptibilidad genética.
(EEG). El aspecto macroscópico del cerebro es normal, prácti-
camente sin atrofia; hoy día, el diagnóstico certero sólo puede Nueva variante de CJD
efectuarse mediante el examen histológico. Los hallazgos mi- Se cree que este trastorno descrito en el Reino Unido se
croscópicos son vacuolización de la sustancia gris (encefalopatía produce por la ingestión de productos de ganado vacuno
espongiforme) con pérdida neuronal y gliosis (fig. 11-35). infectado por encefalopatía espongiforme bovina. La presen-
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se debe a un agente tación implica síntomas psiquiátricos (ansiedad y depresión),
transmisible no convencional muy resistente a procedimien- ataxia cerebelosa y demencia en pacientes menores de 40
tos de desinfección normales, como la autoclave estándar. No años de edad. La evolución clínica es más prolongada que
parece tener ácido nucleico, sino estar compuesto sólo de para la CJD clásica. En el estudio anatomopatológico se ob-
proteínas, de ahí el término prión. El proceso patológico se serva depósito abundante de PrP en muchas ―placas floridas‖,
caracteriza por la conversión de una proteína celular normal compuestas de centros de amiloide rodeados por vacuolas,
(PrPc) en una isoforma anormal (PrPsc) por un cambio en su en la corteza cerebral y el cerebelo.
HISTORIA DE CASO
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD nutrido. Un año después del inicio de la enfermedad, fue

DE CREUTZFELDT-JAKOB ingresado a un servicio de neurología regional y se retomó
la investigación.
Un menor de 16 años de edad, con problemas de apren- Durante el examen, el paciente mostraba mutismo,
dizaje, fue remitido con antecedentes de lenguaje limi- abría los ojos de manera espontánea, mostraba reflejo ma-
tado, cambios de personalidad e incontinencia urinaria seterino y de hociqueo, y mioclono espontáneo. Se realizó
de cuatro semanas de evolución. No había antecedentes un diagnóstico clínico de variante de CJD (vCJD). En el
familiares, conocidos, de enfermedad neurológica iniciada CSF se observó incremento de la proteína específica para
en la adolescencia. Mediante investigaciones detalladas se cerebro 14-3-3. La resonancia magnética mostró cambio
excluyó enfermedad metabólica obvia y ataxia espinoce- de señal alta bilateral en los núcleos talámicos posteriores
rebelosa. El paciente siguió deteriorándose, así como su o la región pulvinar (fig. 11-36), y el electroencefalogra-
comportamiento, y se presentó incontinencia urinaria y ma (fig. 11-37), datos inespecíficos, con cambios de onda
11-1
fecal; quedó confinado a una silla de ruedas y estaba des- lenta.

HISTORIA DE CASO
11-1 308 LOS SISTEMAS NERVIOSOS Y LOS OJOS
Figura 11-36. A) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) esporádica. Imagen de resonancia magnética (MRI) de recuperación de inversión axial
atenuada con líquido (FLAIR) a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD esporádica confirmada mediante estudio anatomopatológico,
en el cual se observa hiperintensidad simétrica de la cabeza del núcleo caudado y la parte anterior del putamen (flechas). B) Nueva variante de CJD.
Imagen de MR FLAIR axial a la altura de los ganglios basales en un paciente con CJD variante confirmada con estudio anatomopatológico, en el
cual se observa hiperintensidad bilateral del núcleo pulvinar del tálamo (flechas). (Cortesía del Profesor I Bone, Department of Neurology, Southern
General Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, Department of Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
Fp2 F8 70.0 30Hz a una institución especializada; falleció a los 18 meses de

15:11:43
15:11:46
15:11:49
F8 T4 70.0 30Hz
T4 T6 70.0 30Hz
haberse presentado los síntomas iniciales.
T6 02 70.0 30Hz El examen neuropatológico confirmó el diagnóstico de
Fp1 F7 70.0 30Hz
F7 T3 70.0 30Hz
vCJD; había cambios espongiformes, placas elocuentes,
T3 T5 70.0 30Hz pérdida neuronal y gliosis en el tálamo (más notorio en el
T5 30Hz
Fp2
01
F4
70.0
70.0 30Hz
núcleo pulvinar), así como amplia acumulación de proteí-
F4 C4 70.0 30Hz na prión (PrP) anormal de la corteza cerebral (fig. 11-38)
C4 P4 70.0 30Hz
P4 02 70.0 30Hz
y cerebelosa; también había PrP anormal en los tejidos
Fp1 F3 70.0 30Hz linfoides de todo el cuerpo, incluidos amígdalas, ganglios
F3
C3
C3
P3
70.0
70.0
30Hz
30Hz
linfáticos y bazo. La genotipificación de la proteína prión
P3 01 70.0 30Hz mostró que el paciente era homocigoto para metionina en
ECG 1000.0 30Hz el codón 129; no se detectaron mutaciones.
ECG# 98/1645C 1998-11-10 MOI Constante de tiempo 0.3 s + 0.30 s
Figura 11-37. vCJD. Electroencefalograma. Actividad de ondas lenta,

Puntos de aprendizaje
inespecífica. (Cortesía del Profesor I Bone, Department of Neurology,
Southern General Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, El examen del CSF muestra resultados esencialmente
Department of Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.) normales, aunque el análisis de proteína específica para
el cerebro resulta útil. La proteína 14-3-3 está alta en el
50% de los casos de vCJD; es más sensible en la CJD.
Evolución clínica El aumento en el cambio de señal en la MRI del nú-
cleo pulvinar confirma en cierta forma el diagnóstico
Para empezar, una vez iniciada la alimentación mediante (es muy sensible), pero no es específico.
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), el paciente El ECG por lo general es inespecífico. Los complejos
fue dado de alta a su domicilio, con su familia. Sin embargo, trifásicos observados en la CJD no parecen ocurrir en
dadas las crecientes necesidades de atención, fue ingresado la vCJD.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 309
HISTORIA DE CASO
Las placas elocuentes son la característica neuropato-
lógica típica del vCJD, y no se ven en otras formas de
CJD. De igual modo, la PrP anormal sólo es detecta-
ble en tejidos linfoides en caso de vCJD.
Todos los casos (a la fecha) de vCJD son homocigotos
para metionina en el codón 129, lo cual también se
aplica al 70% de la CJD esporádica (sólo el 30% de la
población general muestra este genotipo).
Lectura adicional
Green AJE, Thompson EJ, Stewart GE, et al. Raised con-
11-1
centrations of brain specific proteins in patients with

sporadic and variant CJD. J Neurol Neurosurg Psychia-
try 2000; 69: 419.
Ironside JW, Head MW, Bell JE, et al. Laboratory diagno-
sis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. Histopathology
2000; 37: 1-9.
Zeidler M, Sellar RJ, Collie DA, et al. The pulvinar sign
on magnetic resonance imaging in variant CJD. Lancet
2000; 355: 1412-1418.
Figura 11-38. CJD. A) Elocuente placa de la corteza cerebral formada

por fibras amiloides de PrP. B) Acumulación extensa de PrP en la
corteza. (A: H y E; B: estudio inmunohistoquímico para PrP.) (Cortesía
del Profesor I Bone, Department of Neurology, Southern General
Hospital, Glasgow, y del Profesor J W Ironside, Department of
Neuropathology, Western General Hospital, Edinburgh.)
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

da del mismo que puede tener muchas causas, entre otras,
Este grupo de trastornos se caracteriza por una degenera- fármacos y toxinas (p. ej., fenotiazinas, manganeso), enfer-
ción progresiva de las neuronas y de sus vías, en regiones o medad vascular, infecciones virales (p. ej., encefalitis letár-
sistemas definidos anatómica o funcionalmente, de modo gica), traumatismo (p. ej., demencia pugilística) y atrofia de
que los pacientes pueden presentarse con datos clínicos de múltiples sistemas (degeneración estriatonigral). La mayoría
de los casos es idiopática, y se conoce como enfermedad
disfunción del sistema motor o el sensitivo, ataxia cerebelosa,
o bien con movimientos involuntarios, solos o combinados de Parkinson. Se observa casi siempre en ancianos, con una
con otras anormalidades neurológicas; la demencia podría prevalencia aproximada del 1% en personas de más de 60
estar incluida si se ha difundido la degeneración neuronal. años de edad.
Estos trastornos pueden ser aislados o superponerse, tanto El síndrome clínico se debe a la destrucción selectiva y
desde la perspectiva clínica como la anatomopatológica. Las progresiva de las neuronas pigmentadas de la sustancia ne-
enfermedades aquí descritas son más bien independientes, y gra con depósito de gránulos del pigmento neuromelanina.
en el cuadro 11-13 se resumen ejemplos bien definidos. Las neuronas pigmentadas residuales presentan inclusiones
intracitoplásmicas grandes, conocidas como cuerpos de Lewy
Parkinsonismo (fig. 11-39B). En casos avanzados, la despigmentación de la
sustancia negra es fácil de detectar a simple vista (fig. 11-
Es el síndrome clínico de alteración de la función moto- 39A). Las neuronas de la sustancia negra se proyectan hacia
ra que se caracteriza por temblor, rigidez y lentitud de los el cuerpo estriado (globo pálido y putamen), donde liberan el
movimientos voluntarios (bradicinesia). Se desencadena por neurotransmisor dopamina. El tratamiento con un precursor
daño en el sistema nigroestriado o una función inadecua- de dopamina (l-dopa) puede aliviar los síntomas de la enfer-
C uadro 11-13. Principales trastornos del movimiento

Trastorno Localización de la neurodegeneración Datos clínicos
Enfermedad de Parkinson Sustancia negra Parkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia

Enfermedad de neurona Neuronas motoras inferiores, superiores o Debilidad, atrofia de músculos, fasciculación
motora ambas
Atrofia de múltiples Variable, incluidos cerebelo y conexiones, Disfunción del cerebelo y del sistema nervioso
sistemas neuronas del sistema nervioso autónomo de autónomo, parkinsonismo
la médula espinal, sistema nigroestriado
Ataxia de Friedreich Columnas posteriores de la médula espinal Ataxia, disartria, anormalidades sensitivas
y fascículos espinocerebelosos
varones; por lo general provoca la muerte en cuatro a cinco

años, por insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad ocurre
en todo el mundo, y explica más o menos una de cada 1 000
muertes. Generalmente es esporádica y por causas descono-
cidas, si bien se han identificado algunos árboles genealógicos
en que se hereda como rasgo autosómico dominante por mu-
taciones en el gen que codifica para la superóxido dismutasa,
recolector de radicales libres, del cromosoma 21. Se conocen
tres variantes, según la distribución del proceso patológico:
Atrofia muscular progresiva: la afectación selectiva de las
neuronas motoras inferiores de la médula espinal (célu-
las del asta anterior) resulta en debilidad, fasciculación
y atrofia de los músculos de las extremidades.
Parálisis bulbar progresiva: afectación selectiva de los
núcleos motores de los pares craneales del tallo encefá-
lico que causa emaciación y fasciculación que afecta la
lengua, con disartria y disfagia.
Esclerosis lateral amiotrófica: afectación de neuronas
motoras superiores con degeneración de los fascículos
corticoespinales y una paraparesia espástica.
Es imposible trazar una línea divisoria bien definida entre
estas variantes, y sus nombres solamente destacan que en
ninguno de los casos en las etapas tempranas de la enferme-
dad puede existir una distribución específica. En las etapas
terminales suele haber afección difusa de neuronas motoras
del tallo encefálico y la médula espinal.
Figura 11-39. Enfermedad de Parkinson. A) Comparada con la sustancia En el estudio anatomopatológico se observa atrofia de
negra que muestra pigmentación normal a la izquierda, a la derecha se
las astas anteriores con pérdida de neuronas motoras y con
observa despigmentación. B) El cuerpo de Lewy consiste en una inclusión
astrocitosis, particularmente en el segmento cervical y el
eosinofílica redondeada que normalmente incluye un centro denso
rodeado de un halo pálido.
lumbar de la médula espinal; puede haber degeneración de
los fascículos piramidales por afectación de la corteza motora
primaria; en general es notoria en los núcleos del hipogloso
medad, pero no retrasa la degeneración neuronal subyacente. del tallo encefálico por disminución neuronal. Los músculos
La mayoría de los casos de enfermedad de Parkinson ocurre afectados muestran atrofia neurogénica grave.
de manera esporádica, si bien rara vez se hereda como rasgo
autosómico dominante con mutaciones en el gen park 1 del ANORMALIDADES DEL DESARROLLO
cromosoma 4, que codifica para la α-sinucleína, un compo-
nente de los cuerpos de Lewy. Existe una superposición poco Las anormalidades graves del desarrollo afectan, al nacer, del
entendida con la demencia con cuerpos de Lewy. 2 al 3% de los lactantes, y de ellas, aproximadamente una
tercera parte son malformaciones del SNC. En más de la
Enfermedad de neurona motora mitad de los casos no se determina la causa, pero se incluyen
factores genéticos, infecciones de la madre, como rubéola y
En este trastorno se observa una degeneración inevitable citomegalovirus, síndrome alcohólico fetal y exposición a
y progresiva de las neuronas motoras; tiende a presentarse fármacos, tabaquismo y, posiblemente, deficiencias de vita-
en etapas medias y avanzadas de la vida adulta, sobre todo en minas. Los efectos teratogénicos de un agente dependen de
ANORMALIDADES DEL DESARROLLO 311
su naturaleza, de la etapa de la gestación a la cual actúa y del Piel

trasfondo genético del individuo. Duramadre
Los trastornos clínicamente importantes que muestran
anormalidades cromosómicas son las trisomías 21, 18 y 13, Aracnoides
el síndrome de Klinefelter (XXY) y el de Turner (XO). El
síndrome de Down (trisomía 21) tiene una incidencia de 1.4
por cada 1 000 nacidos vivos; la incidencia aproximada en
hijos de mujeres mayores de 40 años de edad es más o menos
del 1%, y aumenta con la edad. El cerebro suele ser pequeño, Piamadre
y el hallazgo característico después de los 30 años de edad
es la presencia de gran número de marañas neurofibrilares y
placas de Alzheimer. Médula espinal
(A) (B)
Hueso
Defectos del tubo neural
Figuran entre las malformaciones congénitas más frecuentes.
La incidencia en el Reino Unido fluctúa entre 0.1 a 1% de
los nacidos vivos; se observa una tendencia familiar, y el
riesgo de recurrencia después de un hijo afectado es aproxi-
madamente del 5%. En el 90% de los casos de defectos del
tubo neural es posible realizar el diagnóstico prenatal, dado
el aumento de las concentraciones de α-fetoproteína en la
sangre y el líquido amniótico, y mediante ultrasonografía.
(D)
Los defectos se deben a que el tubo neural no cierra y a daños (C)
ocurridos durante la cuarta semana del desarrollo fetal por
una combinación de factores genéticos y ambientales.
La anencefalia es más frecuente en lactantes del sexo fe-
menino que en los varones. Ocurre retroflexión de la cabeza,
ausencia de bóveda craneal y aplanamiento de la base del
cráneo. El cerebro está representado por una pequeña masa
desorganizada de glía, cerebro y plexos coroides asentada en (E)
la base del cráneo, por lo general cubierta de una membrana
lisa y delgada. Figura 11-40. Defectos del tubo neural: representación esquemática
de espina bífida. A) Normal; B) espina bífida oculta; C) meningocele; D)
Espina bífida mielomeningocele; E) mielocistocele. (Tomada de Adams JH and Graham
DI. Introduction to Neuropathology. London: Churchill Livingstone, 1988.)
Se produce por falta de la fusión de los arcos neurales (fig.
11-40). Generalmente ocurre en la región lumbar.
Espina bífida quística
Hidrocefalia
Del 80 al 90% de los casos tiene un mielomeningocele en el Generalmente se observa con anormalidades graves, sien-
cual la médula espinal anormal queda expuesta a través de do las principales, espina bífida, malformación de Arnold-
un defecto en la piel, los arcos vertebrales y las meninges; Chiari, estenosis del acueducto, infecciones intrauterinas y
suele haber anormalidades relacionadas, como siringomielia hemorragia intrauterina del SNC.
y diastematomielia. En el 10 al 20% restante, la lesión es un
Malformaciones de Chiari
meningocele que sólo afecta las meninges, los arcos vertebra-
les y la piel; la médula espinal es casi normal. La mayoría de Afectan cerebelo, tallo encefálico y base del cráneo. La más
los pacientes con mielomeningocele que sobrevive presenta frecuente (malformación de Arnold-Chiari) ocupa el segun-
paraplejía y falta de control de esfínteres; muchos tienen do lugar en frecuencia, sólo después de la anencefalia, entre
problemas de aprendizaje. Se incrementa además el riesgo las malformaciones graves del SNC; una anormalidad del
de meningitis y de infecciones de las vías urinarias. También metencéfalo y el cerebelo se relaciona con mielomeningocele
se observa hidrocefalia en pacientes con malformación de lumbar y con hidrocefalia.
Arnold-Chiari relacionada.
Microcefalia
Espina bífida oculta
Denota un cerebro de menos de 1 000 g de peso en adultos,
Se dice que ocurre en aproximadamente el 10% de los adul- así como más de dos desviaciones estándar por debajo del
tos normales, según se determina por la falta de una o más peso normal medio para la edad y el sexo del paciente.
apófisis espinosas en la región lumbosacra, observada en ra-
diografías. La piel suprayacente suele mostrar pigmentación Facomatosis
anormal; también es posible que haya un parche piloso o un
seno dérmico. Normalmente es asintomática, pero en la vida Este grupo de trastornos, principalmente familiares, se carac-
adulta pueden aparecer trastornos neurológicos. teriza por malformaciones del neuroeje aunadas a múltiples
tumores pequeños que afectan estructuras neuroectodérmi- Anatomía aplicada

cas. También suele observarse afectación de la piel, los ojos
y algunos órganos internos, como los riñones. En la figura 11-41 se muestra un corte transversal de la mé-
dula espinal, las fibras descendentes son motoras y las ascen-
Neurofibromatosis dentes, sensitivas. Las fibras descendentes relacionadas con
el control superior de la función de esfínteres están en la
La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Reckling-
sustancia blanca lateral de la médula espinal, justo frente a
hausen) es una enfermedad autosómica dominante, rela-
los fascículos corticoespinales laterales. Las fibras ascendentes
tivamente frecuente (1 de cada 3 000), caracterizada por
relacionadas con la función de la vejiga urinaria están en la
pigmentación cutánea con ―manchas café con leche‖ y neu-
superficie de las columnas blancas laterales.
rofibromas cutáneos. En la forma central de la enfermedad
(neurofibromatosis tipo 2) los tumores son frecuentes, siendo
los más característicos los schwanomas bilaterales del VIII Lesiones transversales
par craneal y los tumores de raíces nerviosas espinales.
Se producen cuando la interrupción parcial o completa de
la médula espinal es producida por enfermedad local o trau-
Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)
matismo.
Enfermedad dominante mendeliana que ocurre en 1 de cada
100 000 habitantes. Se caracteriza por crisis convulsivas, pro- Causas de efectos progresivos lentos
blemas de aprendizaje y diversas manifestaciones cutáneas.
En una tercera parte de los pacientes se observan rabdomio- Tumores extrínsecos en el espacio extradural, por ejem-
mas cardiacos. El cerebro puede ser pequeño, normal o mos- plo carcinoma o linfoma metastásico (fig. 11-42), o en el
trar un incremento de tamaño; el dato más característico es la espacio subdural, como meningioma o schwannoma.
presencia de fibras pálidas y firmes en la corteza cerebral. Tumores intrínsecos, por ejemplo, astrocitoma o epen-
dimoma, que son causas más raras.
La tuberculosis sigue siendo es una causa frecuente en
LA MÉDULA ESPINAL varias partes del mundo: lleva a la curvatura angular
de la columna vertebral, con abscesos ―fríos‖ y lesiones
Parte de la base del cráneo, donde se continúa con el bulbo granulomatosas; cualquiera de los cuales puede causar
raquídeo, hasta llegar a la primera vértebra lumbar, por de- compresión sobre la médula espinal; la presión puede
bajo de la cual se convierte en el filamento terminal (filum ser tan grave como para dar lugar a infarto de la médula
terminale). Los fascículos ascendentes principales conducen espinal a este nivel.
la sensibilidad al cerebelo, el tálamo y la corteza cerebral. Lesiones de la columna vertebral, por ejemplo, un disco
El tejido de la médula espinal es similar al del cerebzro, intervertebral prolapsado, espondilosis cervical, cifosco-
pero las frecuencias de diversas lesiones son muy diferentes. Las liosis.
enfermedades específicas de la médula espinal se describen en
otra parte, aquí se abordarán las llamadas lesiones transversales, Causas de las lesiones transversales agudas
diversos tipos de lesiones de la médula espinal, la degeneración
walleriana ascendente y descendente dentro de la médula es- Traumatismo, por lo general fractura o luxación de la
pinal, así como las lesiones vasculares. En las enfermedades de vértebra.
la médula espinal se tiende a una combinación de disfunciones Infarto en caso de alteración de la circulación de la ar-
motoras, sensitivas y del sistema nervioso autónomo. teria espinal anterior.
Ganglio de la raiz
dorsal (posterior)
Arteria espinal
Fascículo
posterior Columna posterior, sensitiva
grácil
(sensación de articulaciones,
Asta gris Fascículo
vibración, presión, tacto)
posterior cuneiforme
Fascículo espinotalámico
(dolor, temperatura, tacto,
presión profunda) y Columna
espinocerebeloso (propiocepción) lateral
Fascículo corticospinal cruzado
(vía piramidal), motor
Neuronas
motoras
Arteria gris Fascículo corticospinal no cruzado –motor

anterior (ventral)
Arteria espinal anterior Figura 11-41. Médula espinal normal.
LA MÉDULA ESPINAL 313
(A)
(B)
Figura 11-43. Médula espinal arriba de una lesión transversal. A)

Inmediatamente arriba se observa degeneración de las columnas
posteriores y del fascículo espinocerebeloso y el espinotalámico. B) Muy
arriba, los fascículos cuneiformes se preservan y la degeneración de los
Figura 11-42. Compresión de la médula espinal. Carcinoma metastásico
fascículos espinotalámico y espinocerebeloso es menos grave.
de los cuerpos vertebrales que comprime la médula espinal.
(A)
Hemorragia, generalmente de una malformación vascular.

Mielitis transversa. Este término clínico, más que anato-
mopatológico, se usa para describir una lesión transversal
aguda en la médula espinal sin lesión por compresión.
Las causas son infarto, desmielinización, síndrome de
descompresión, infección o hemorragia.
Desmielinización aguda.
La consecuencia inevitable de una lesión transversal total
o parcial de la médula espinal, además del daño local, es la
degeneración walleriana ascendente (fig. 11-43) y descenden-
te (fig. 11-44) en los fascículos interrumpidos de la médula (B)
espinal, en cuyo caso se degeneran las fibras que se separan
de sus cuerpos celulares por la lesión.
Lesión espinal
Las lesiones no penetrantes se deben a subluxaciones y frac-
turas o luxaciones de la columna vertebral, en general por
flexión o extensión exagerada. Las lesiones penetrantes son
producto de heridas de bala o de arma blanca. El resultado
clínico depende de la gravedad de los daños irreversibles en
el nivel de la lesión, donde existen grados variables de ne-
crosis hemorrágica. La médula espinal afectada se encuentra
blanda, edematizada, y suele mostrar un hematoma (hema- Figura 11-44. Médula espinal abajo de una lesión transversal. A)
tomielia traumática) (fig. 11-45) que se extiende hacia arriba Degeneración de fascículos corticospinales. B) Degeneración de fascículo
y abajo del nivel de la lesión. En última instancia, el tejido corticospinal por un infarto antiguo en la cápsula interna.
Prolapso de disco intervertebral

Es una causa frecuente de compresión de las raíces nerviosas
y rara vez da lugar a compresión de la médula espinal. El
disco intervertebral consta de un nódulo central de matriz
semifluida, o núcleo pulposo, rodeado por un anillo de tejido
fibroso y fibrocartílago, el anillo fibroso. El segmento posterior
del anillo es más delgado y la unión con el hueso no es tan
firme, de modo que después de un estrés inusual, parte de la
matriz del núcleo pulposo puede herniarse a través de dicho
segmento. Esta lesión, llamada ―disco deslizado o prolapsado‖,
por lo general tiene una trayectoria posterolateral y comprime
la raíz nerviosa en el agujero intervertebral (fig. 11-46). Los
prolapsos de disco ocurren frecuentemente en la parte lum-
bar de la columna vertebral, resultando afectados los discos
L5/S1, L4/L5 y L3/L4 en dicho orden de frecuencia; también
se observan ocasionalmente en la parte cervical de la médula
espinal. Un prolapso pequeño puede producir dolor localizado
por irritación del ligamento longitudinal posterior (ligamento
vertebral común posterior), en tanto que uno de mayor tama-
ño suele provocar dolor de la raíz ciática por compresión en
los nervios que abandonan la columna vertebral. Los prolapsos
centrales más raros pueden comprimir la cola de caballo y
provocar paraparesia y disfunción de esfínter.
Figura 11-45. Fractura-luxación de la columna vertebral. Nótese la

hemorragia hacia el disco intervertebral y la médula espinal relacionada.
(A) (B)
muerto se elimina y la médula se estrecha. Una secuela tardía Figura 11-46. Prolapso de disco intervertebral. A) Prolapso posterolateral
del traumatismo, a menudo tras muchos años, es la aparición que comprime un nervio. B) Prolapso central que comprime la cola de
caballo. (Tomada de Adams JH and Graham DI. Introduction to
de siringomielia postraumática.
Neuropathology. London: Churchill Livingstone, 1988.)
Espina bífida Espondilosis cervical
Véase la página 311. Se produce por degeneración de los discos intervertebrales en
la región cervical. Los espacios de los discos se estrechan y se
Siringomielia forman osteofitos; además de la compresión de las raíces nervio-
Espacio parecido a un quiste (siringe) que se forma dentro sas, puede haber interrupción del riego sanguíneo de la médula
de la parte cervical de la médula espinal (siringomielia) o espinal donde el conducto vertebral es más estrecho. La impor-
la parte baja del tallo encefálico (siringobulbia). La cavidad tancia de la espondilosis cervical es incierta, pues puede demos-
suele abarcar varios segmentos de la médula espinal en la trarse en radiografías en aproximadamente el 50% de los adultos
región cervical, y conforme se agranda ésta, se torna tume- de más de 50 años de edad y en aproximadamente el 75% de
facta y blanda. En ocasiones, la siringomielia se relaciona los de más de 65, de modo que tal vez el daño isquémico de la
con tumores que afectan la médula espinal. Los efectos se médula espinal o mielopatía cervical, sólo ocurre en sujetos con
deben a la destrucción de esta última porque la cavidad estrechamiento congénito del conducto vertebral.
se agranda. Las primeras fibras afectadas son las fibras sensiti-
vas que se decusan y transmiten las sensaciones de calor y do- Daño vascular de la médula espinal
lor; el efecto resultante, conocido como anestesia disociada, Generalmente se debe a una enfermedad de la arteria espinal
es una insensibilidad selectiva al calor y el dolor en la región anterior. El riego sanguíneo de la porción ventral de la médula es-
correspondiente a los segmentos afectados de la médula espinal suele resultar afectado en caso de neurosífilis, trastornos del
pinal. A menudo se observa artritis neuropática, que afecta colágeno, compresión de la arteria segmentaria por tumor, aneu-
las articulaciones de las extremidades superiores. risma disecante de la aorta o intervención quirúrgica de ésta.
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO 315
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO En el cuadro 11-5 se presenta una versión abreviada de la
clasificación actual de los tumores del sistema nervioso central,
emitida por la Organización Mundial de la Salud; se basa prin-
Puntos clave
• Los tumores del SNC pueden ser intrínsecos (neuro- C uadro 11-15. Clasificación simplificada de tumores del sistema
epiteliales) o extrínsecos respecto del neuroeje, o me- nervioso central, emitida por la Organización Mundial de la Salud
tastásicos.
• En adultos, los tumores metastásicos son mucho más Tumores astrocíticos Astrocitoma
frecuentes que los primarios. Astrocitoma anaplásico
• La mayoría de los pacientes se presenta con cefalea, Glioblastoma
crisis convulsivas o déficit neurológicos focales. Astrocitoma pilocítico
• Casi todos los tumores intrínsecos se derivan de células Xantoastrocitoma pleomórfico
gliales (―gliomas‖). Astrocitoma subependimario de
• Los gliomas se consideran de grado bajo o alto, más que células gigantes
verdaderamente benignos o malignos. Tumores Oligodendroglioma
• El tumor cerebral primario más frecuente es el glioblas- oligodendrogliales Oligodendroglioma anaplásico
toma, un tumor de grado alto que crece con rapidez.
Tumores Ependimoma
ependimarios Ependimoma anaplásico
Los tumores cerebrales primarios son poco frecuentes, con
Ependimoma mixopapilar
una incidencia anual de 5 a 10 por cada 100 000 habitantes.
Subependimoma
Si bien son raros durante la infancia, en este grupo de edad
son la segunda forma más frecuente de neoplasia, sólo su- Gliomas mixtos
perada por la leucemia. Los tumores intracraneales se com- Tumores del plexo Papiloma del plexo coroideo
portan como lesiones intracraneales expansivas, dando pie a coroideo Carcinoma del plexo coroideo
elevación de la ICP. El edema cerebral adyacente a menudo
contribuye al tamaño efectivo del tumor, y por lo general Tumores neuronales Gangliocitoma
muestra buena respuesta a la terapia con corticoesteroides. y neuronales-gliales Ganglioglioma
Mediante MRI o CT es posible localizar el tumor y obtener mixtos
una biopsia a fin de proporcionar un diagnóstico histológico. Tumores neuroecto- Meduloblastoma
Las opciones de tratamiento son la intervención quirúrgica, dérmicos primitivos Neuroblastoma
la radioterapia y la quimioterapia.
Tumores de los pares Schwannoma
La causa de los tumores primarios del SNC es más bien
craneales y espinales Neurofibroma
desconocida. La inmunosupresión, sea por sida, farmacote-
Tumor maligno de la vaina del nervio
rapia (p. ej., en receptores de trasplante renal) o leucemia,
periférico
se relaciona con la aparición de linfomas, además de que
cada vez es más aceptado que la formación de neoplasias se Tumores de las Meningioma
relaciona con trastornos genéticos específicos de las células meninges Meningioma anaplásico
tumorales; por ejemplo, las mutaciones de p53 y la amplifi- Hemangioblastoma
cación del gen PDGFR en astrocitomas de grado bajo; la am- Hemangiopericitoma
plificación del gen EGFR y la delección de los cromosomas Neoplasias Linfoma primario
10 y 19 en glioblastomas; la pérdida de la heterocigosidad hematopoyéticas
de 1p y 19q en oligodendrogliomas, así como los trastornos
del cromosoma 22 en los meningiomas. Si bien son raros, se Tumores de células Germinoma
ha documentado la relación de algunos síndromes genéticos germinales Carcinoma embrionario
con tumores del SNC (cuadro 11-14). Tumor del saco vitelino (tumor del
seno epidérmico)
C uadro 11-14. Síndromes tumorales familiares Coriocarcinoma
Síndrome genético Tumores relacionados Teratoma
Tumores de células germinales mixtos
Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromas, gliomas,
Quistes y lesiones Quiste epidermoide
tumores malignos de vaina nerviosa
tipo tumor Quiste dermoide
periférica
Quiste coloide del tercer ventrículo
Neurofibromatosis tipo 2 Schwannomas, meningiomas,
Tumores de la región Adenoma hipofisario
gliomas
selar Carcinoma hipofisario
von Hippel-Lindau Hemangioblastoma Craneofaringioma
Li-Fraumeni (mutaciones Gliomas Extensiones locales Paraganglioma
de línea germinal p53) de tumores regionales Cordoma
Esclerosis tuberosa Astrocitoma subependimario de Tumores metastásicos Depósitos focales
células gigantes Meningitis maligna
cipalmente en el aspecto histológico de la lesión. El diagnós-

tico suele facilitarse con un estudio inmunocitoquímico. Por
ejemplo, los tumores gliales expresan GFAP, y los neuronales,
antígenos neuronales específicos. Los tumores pueden clasifi-
carse de manera conveniente como intrínsecos, cuando surgen
en el parénquima cerebral o de la médula espinal; extrínsecos,
cuando se presentan en estructuras adyacentes y comprimen
el cerebro o la médula espinal, y como metastásicos.
Tumores intrínsecos
La mayoría de los tumores cerebrales primarios, conocidos en
conjunto como ―gliomas‖, derivan de células gliales, esto es, as-
trocitos, oligodendrocitos y células ependimarias. Los tumores
correspondientes son los astrocitomas, oligodendrogliomas y
ependimomas. Algunos son de bajo grado y están compuestos
de células bien diferenciadas, sin figuras mitóticas. Los tumores
gliales de alto grado están compuestos por células pleomórficas
poco diferenciadas, y es probable que presenten caracterís-
ticas como mitosis, hiperplasia de las células endoteliales y
necrosis tumoral. Igual que en otros tejidos, normalmente se
aplica la regla general de que mientras más primitivas o in-
diferenciadas sean las células, más rápido será el crecimiento
del tumor. Los términos ―benigno‖ y ―maligno‖ no se aplican
con facilidad a los tumores gliales, pues independientemente
de qué tan bien diferenciado o benigno parezca un glioma,
por lo general infiltra el cerebro adyacente, de tal forma que
resección quirúrgica completa es imposible, y casi segura la
recurrencia. Por otro lado, sin importar qué tan rápido crezca
y qué tan poco diferenciado parezca, es muy poco probable
que exista metástasis fuera del SNC. En ocasiones, las células
tumorales gliales se diseminan de manera difusa en el espacio
subaracnoideo (gliomatosis meníngea).
Figura 11-47. Glioblastoma. A) Tumor necrótico parcialmente quístico en
Astrocitoma la parte posterior del lóbulo frontal; bordes notoriamente bien definidos.
Es un tumor de bajo grado muy frecuente en el cerebro de La tumefacción cerebral relacionada ha producido una hernia interna,
adultos jóvenes. Mediante CT o MRI se observa una lesión asimetría ventricular y desviación de las estructuras mediales. B) Focos
de baja densidad, poco definida, sin mayores contrastes. En el serpiginosos de necrosis con núcleos circundantes en seudoempalizada.
estudio macroscópico suele ser difícil distinguir entre el tumor El tumor es pleomórfico, con células gigantes tumorales multinucleadas,
y el cerebro circundante, pues es homogéneo y de consistencia hiperplasia de células del endotelio vascular y figuras mitóticas.
normal; puede contener quistes e infiltrar de manera difusa las
estructuras cerebrales circunvecinas. En el estudio histológico,
el tumor está compuesto de células que semejan astrocitos, área central hipodensa rodeada por un anillo hiperdenso.
sin mitosis ni hiperplasia de células endoteliales; tampoco En el estudio macroscópico es firme, de color blanco o ama-
necrosis. La sobrevida media es de ocho años y eventualmente rillo, con áreas de hemorragia y necrosis; aunque parezca
casi todos llegan a ser tumores de alto grado (astrocitoma circunscrito, el estudio histológico revela infiltración de las
anaplásico o glioblastoma). La rara variante pilocítica se ob- estructuras cerebrales circunvecinas por células tumorales
serva en niños y adultos jóvenes, típicamente en el cerebelo (fig. 11-47). Presenta mitosis, hiperplasia de células endo-
o en los nervios ópticos; poco común entre los gliomas, es de teliales y necrosis tumoral. El pronóstico es muy malo y la
muy bajo grado y puede considerarse benigno. La incidencia sobrevida media es menor de un año.
del astrocitoma anaplásico llega a su punto máximo durante
el quinto decenio de la vida, observándose figuras mitóticas, Oligodendroglioma
pero no existe hiperplasia ni necrosis endotelial. La sobrevida
Es un tumor de crecimiento lento, relativamente circunscri-
media es de dos a tres años. to y, por lo general, calcificado. Las células, uniformemente
pequeñas y redondas, semejan células oligodendrogliales nor-
Glioblastoma males; tienen citoplasma claro y membranas celulares bien de-
Es, con mucho, el tumor glial más frecuente; aparece, en finidas. Los cambios anaplásicos son menos frecuentes que en
general, en mayores de 50 años de edad, quizá por evolución el astrocitoma. En comparación con los tumores astrocíticos,
de un astrocitoma o surgir de novo, como un glioblastoma. existe poca correlación entre los datos histológicos y el com-
Característicamente, los estudios de imágenes muestran un portamiento biológico. La sobrevida puede ser prolongada.
HISTORIA DE CASO
GLIOBLASTOMA probablemente representaba necrosis, y edema vasogénico
circundante (fig. 11-48A). También se obtuvo una MRI,
Presentación en parte por el antecedente de carcinoma mamario, a fin
de excluir lesiones múltiples. Las imágenes T1 aumentadas
Una mujer de 65 años de edad se presentó con antece- después de la administración de gadolinio demostraron más
dentes de que en las últimas semanas, su familia se había claramente las características de dicho tumor (fig. 11-48C,
quejado de que su forma de conducir su automóvil se había D). No había otras lesiones visibles.
tornado bastante errática y de que en ocasiones había sido Los comentarios de la familia acerca de su forma de
incapaz de cambiar de carril en la autopista. En fecha más conducir el automóvil son típicos de alguien, con hemia-
reciente, describió una ―sensación de pesadez en la cabeza‖ nopsia periférica con pérdida del campo visual, que al
al despertarse por la mañana, que desaparecía después de principio pasa inadvertida, en tanto no ocurre un acci-
algunas horas. Este ―dolor de cabeza‖ se había hecho más dente de tránsito o un conato de accidente. La cefalea
11-2
intenso en días anteriores, y había vomitado en una ocasión. fue indicativa de aumento de la ICP, con su característica
Tenía antecedentes de intervención quirúrgica previa por ―pesadez‖ difusa, y su aparición temprana por la mañana.
carcinoma mamario, unos 15 años antes. En el examen, El papiledema se confirmó en la fundoscopia. Lo observa-
se encontró papiledema bilateral, hemianopsia homónima do en los estudios de imágenes concuerda con un tumor
izquierda y cierto incremento del tono del lado izquierdo, cerebral maligno, intraaxial, muy probablemente primario
así como falta de atención en el lado izquierdo. (intrínseco), pero en vista del antecedente de carcinoma
mamario, fue imposible excluir por completo que fuera
Investigaciones una lesión secundaria o metastásica.
Se llevó a cabo una CT en la cual se observó una masa Manejo
grande en el hemisferio derecho, del lóbulo temporal al
parietal (fig. 11-48A, B), con efecto de masa importante, Se inició un tratamiento con esteroides en dosis altas
deformación y borradura del sistema ventricular de ese lado (4 mg de dexametasona, cuatro veces al día), que ayu-
y desviación de la línea media de derecha a izquierda (fig. daron a resolver la cefalalea en un par de días. Después,
11-48B). Luego de la administración de medio de contraste, se procedió a craneotomía y resección del tumor, como
hubo un aumento no homogéneo e irregular (flecha negra), manera más eficiente de reducir el efecto de masa, así
con áreas de hipodensidad en la lesión (flecha blanca), que como de obtener tejido para el diagnóstico histológico. Se
confirmó que el tumor cerebral era primario, y se clasificó
como glioblastoma, grado 4 (clasificación de la OMS),
(A) (B) (C) (D)
que es el tumor cerebral maligno más agresivo, con una
media de sobrevida de 9 a 12 meses, a pesar de la terapia
máxima, que implica intervención quirúrgica, radioterapia
y, a menudo, quimioterapia. Se administró radioterapia
con haz externo (60 grey en 30 fracciones) posoperatoria,
y la paciente se mantuvo bien y activa durante los ocho
meses siguientes, hasta que presentó signos de recurrencia
del tumor; ya no recibió más tratamiento y falleció a los
Figura 11-48. Glioblastoma. A) CT luego de administración de medio de 10 meses del diagnóstico.
contraste en que se observa incremento (flechas negras), centro necrótico A pesar de la clara delimitación de la parte realzada
(flecha blanca) y efecto de masa. B) CT después de administración de del tumor en los estudios de imágenes, el glioblastoma
medio de contraste que muestra desviación de la línea media (la línea es un tumor difuso con diseminación de células malignas
negra es la línea media de la cavidad craneal), con el asta frontal derecha hacia fuera de la masa tumoral principal, generalmente por
(flecha negra) y el tercer ventrículo (flecha lineal) a la izquierda de la vías de la sustancia blanca. Mediante estudios de biopsias
línea media. C) MRI luego de administración de medio de contraste; se
y post mortem se ha demostrado que la diseminación de
observa aumento (flecha negra), necrosis (flecha blanca) y tumefacción
las células tumorales muy frecuentemente incluirá el área
(flecha lineal). D) MRI después de administración de medio de contraste;
probable extensión de células tumorales. (Cortesía de Mr
de edema circundante (flecha lineal en la figura 11-48 C
Papanastassiou, Department of Neurosurgery, Southern General Hospital,
y esbozada en la figura 11-48 D) y, en ocasiones, incluso
Glasgow.) el otro hemisferio, a través del cuerpo calloso.
Ependimoma sico) posee una notoria tendencia a sembrarse a lo largo de

Se relaciona con los ventrículos, el conducto central de la las vías del CSF. El ependimoma mixopapilar se origina en el
médula espinal o el filum terminale, lo que coincide con su extremo inferior de la médula espinal a partir del filum termi-
origen a partir de células ependimarias. Un sitio frecuente nale; es un tumor gelatinoso de crecimiento muy lento que
en los niños es el cuarto ventrículo. Las células tumorales envaina las raíces nerviosas de la cola de caballo. El tumor
están orientadas de manera característica en torno a vasos consta de estructuras papilares constituidas por un centro
sanguíneos de pequeño calibre y forman seudorrosetas perivascular rodeado por tejido conectivo mixoide y cubierto
vasculares. La variante de alto grado (ependimoma anaplá- por células ependimarias.
Tumor del plexo coroideo

Es muy frecuente en niños; forma un tumor parecido a una
coliflor dentro del ventrículo. Las estructuras papilares tienen
un centro de tejido conectivo vascular cubierto por epitelio ci-
líndrico, de aspecto muy similar al del plexo coroideo normal.
Casi todos los tumores del plexo coroideo son benignos (papi-
lomas), aunque puede haber casos malignos (carcinomas).
Meduloblastoma
Este tumor neuroectodérmico primitivo del cerebelo predo-
mina durante la infancia, pero suele afectar a adultos jóve-
nes. Es un tumor poco diferenciado, que crece con rapidez,
tiende a difundirse por el espacio subaracnoideo y a menu-
do se siembra hacia el sistema ventricular y el espacio sub-
aracnoideo de la médula espinal. El tumor consta de células
estrechamente compactas que expresan antígenos neurona-
les y tienen prolongaciones citoplásmicas finas. Las figuras
mitóticas son numerosas. Aun cuando es un tumor de alto
grado, la terapia actual es curativa en aproximadamente la
mitad de los casos. En los hemisferios cerebrales de los niños
se forman tumores de morfología similar, en cuyo caso se
denominan neuroblastomas.
Tumores extrínsecos
Meningioma
Los meningiomas están fijos a las meninges; probablemente
se originan en las granulaciones aracnoideas. A este tipo co-
rresponde aproximadamente del 15 al 20% de los tumores
intracraneales primarios y predominan en el adulto. Los me-
ningiomas son tumores sólidos y lobulados, bien delimitados
del tejido cerebral, hacia el cual se proyectan, y forman una
depresión (fig. 11-49 A). Tienden a surgir junto a los senos
venosos importantes, por lo general en posición parasagital Figura 11-49. Meningioma. A) El tumor que surge de la base del cráneo
o desde la base del cráneo, frecuentemente en la región del ha producido una depresión en la superficie inferior de los lóbulos
surco olfatorio o el reborde esfenoidal. Los meningiomas frontales, de los cuales se puede retirar con facilidad. B) Hay espirales de
espinales son intradurales, y pueden comprimir la médula células, algunas calcificadas, cuerpos psamoma.
espinal. Casi todos son benignos y a menudo se pueden ex-
tirpar con buenos resultados, pero aun así, algunos infiltran
el hueso suprayacente, que suele engrosarse. Existen varios
tipos histológicos; el más frecuente semeja un espiral, debido
a la disposición concéntrica de las células. Muchos menin-
giomas contienen numerosas partículas esféricas calcificadas, Craneofaringioma
denominadas cuerpos psamoma (fig. 11-49 B). Es raro que Es característico que este tumor semeje una masa supraselar
los meningiomas se tornen anaplásicos. con proyecciones ascendentes, hacia el hipotálamo y el tercer
ventrículo, y en dirección descendente, hacia la fosa hipofi-
Linfoma saria. Es un tumor encapsulado, bien circunscrito, que suele
Los linfomas cerebrales primarios son casi exclusivamente ser quístico. Por lo general la calcificación es considerable,
linfomas no Hodgkin de tipo B de alto grado; su incidencia y se observa en radiografías simples del cráneo o en CT. Las
se incrementa en sujetos con trastornos de la inmunidad, partes sólidas del tumor están compuestas de láminas de
incluidos los pacientes con sida. Los linfomas que surgen en células epiteliales con diferenciación escamosa y focos de
otros lugares del cuerpo pueden afectar el SNC. queratinización.
Tumores de células germinales Quiste epidermoide y dermoide

Los tumores de células germinales primarios tienden a pre- Son similares a los quistes de otros sitios del cuerpo (cap.
sentarse en la línea media, particularmente en la región su- 18); se forman particularmente en la fosa posterior y el con-
praselar y en la pineal; se clasifican de manera muy similar ducto vertebral, en cuyo caso es posible que haya una fístula
a los de células germinales de los testículos o los ovarios que conecte al quiste con la piel suprayacente. También se
(pág. 413). forman en el diploe del cráneo.
Quiste coloide del tercer ventrículo dispuestas en fascículos poco definidos. En áreas, los núcleos
Se presenta en el tercer ventrículo; generalmente contiene pueden formar hileras paralelas (―empalizada‖).
líquido gelatinoso espeso de color verde y está revestido por
Neurofibroma
un epitelio cúbico o plano estratificado. Un quiste coloide
puede producir un efecto de válvula intermitente sobre los Generalmente se presenta como un tumor fusiforme en un
agujeros intraventriculares, lo que conduce a episodios de solo nervio. En ocasiones existe afección de un grupo de ner-
hidrocefalia aguda con cefalea intensa o muerte repentina. vios por múltiples tumores ovales e irregulares que se cono-
cen como neurofibroma plexiforme. Dichas lesiones tienden a
Hemangioblastoma presentarse en el cuero cabelludo y en el cuello, en cuyo caso
Este tumor predomina en el cerebelo durante la vida adulta. la piel suprayacente se torna firme y nodular. En el examen
El tipo clásico consta de un quiste grande con un nódulo histológico, el nervio se ha expandido merced a células alarga-
mural de tumor, pero en ocasiones este último es sólido. das, a menudo separadas por una matriz mixoide. A diferen-
Es básicamente benigno, pero suele ser recurrente. Algunos cia del schwannoma, en el neurofibroma pueden identificarse
de los afectados tienen policitemia porque el tumor produ- axones residuales. Los neurofibromas múltiples son un dato
ce eritropoyetina. El tumor consta de una red compacta de característico de la neurofibromatosis tipo 1. Al contrario de
conductos vasculares de calibre variable y células poligonales los schwannomas, una proporción pequeña, pero importante,
grandes, por lo general distendidas, con lípidos en su interior. de neurofibromas sufre una transformación maligna.
Los hemangioblastomas pueden ser lesiones solitarias, pero Tumor maligno de vaina de nervio periférico
también un componente del síndrome de von Hippel-Lin-
dau, en el cual puede haber hemangioblastomas múltiples, Estos sarcomas suelen producirse por transformación maligna
hemangioblastomas en la retina, quistes congénitos en el de un neurofibroma en pacientes con neurofibromatosis tipo
páncreas y los riñones, y carcinoma de células renales. 1, pero también pueden surgir de novo (cap. 12).
Tumores hipofisarios
Schwannoma
Se describen en el capítulo 17.
Este tumor encapsulado de crecimiento lento surge de las célu-
las de Schwann de los pares craneales o de los nervios espinales Tumores metastásicos
o periféricos. Un sitio frecuente de presentación es la porción
vestibular del nervio acústico (llamado ―neuroma acústico‖), Son más frecuentes que los gliomas, y si bien casi todos son
dentro del meato auditivo interno, y cuyo agrandamiento suele carcinomas de pulmones, glándula mamaria y tubo digestivo,
ser visible en radiografías. La presentación clínica por lo general una amplia gama de otros tumores puede emitir metástasis
comprende sordera, y el tumor puede llenar el ángulo ponto- hacia el SNC, incluidos linfoma, sarcoma y tumor de células
cerebeloso (fig. 11-50). Los schwannomas acústicos bilaterales germinales (fig. 11-51). Es característico que las metástasis
son característicos de la neurofibromatosis tipo 2. En el conduc- sean lesiones múltiples, redondas y bien circunscritas, con
to raquídeo, los schwannomas se forman a manera de tumores necrosis central y edema circundante. Los depósitos tumo-
intramurales, casi siempre sobre las raíces nerviosas dorsales, rales de las vértebras o el espacio extradural espinal llevan a
donde su principal efecto es la compresión de la médula espi- compresión de la médula espinal.
nal; pueden extenderse a través de un agujero intervertebral
y producir un tumor en forma de ―pesa‖. Las fibras nerviosas Meningitis maligna
se localizan sobre la superficie y no están incorporadas en el Las células tumorales suelen difundirse por el espacio sub-
tumor. En el examen histológico, las células se ven alargadas y aracnoideo, a veces sin una relación conocida de tumor en
Figura 11-50. Schwannoma. A) Masa en el ángulo cerebelopontino que ha deformado estructuras relacionadas e inducido, hasta cierto punto,
hidrocefalia obstructiva. B) Además de células alargadas estrechamente empacadas, hay células con disposición más laxa.
Figura 11-52. Meningitis maligna. A) Preparación de citoespín que

muestra muchas células malignas grandes con pleomorfismo nuclear,
nucleolos múltiples y mitosis. B) La preparación de citoespín muestra
inmunorreación con un marcador epitelial, que confirma un carcinoma
metastásico (mismo caso que en A). (A: Leishman; B: estudio
inmunocitoquímico para citoqueratina.)
Efectos del carcinoma no metastásico

(paraneoplásico remoto)
Aproximadamente el 3% de los pacientes con carcinoma
presentará algún síndrome neurológico indirecto, sin relación
entre la evolución de los trastornos neurales y la del carcino-
ma (cuadro 11-16); pueden aparecer de manera concurrente,
o bien el trastorno neural antecede a los datos del tumor. Los
trastornos más frecuentes son neuropatía periférica, síndro-
Figura 11-51. Tumor metastásico. A) Sección horizontal de cerebro con
múltiples metástasis. B) Interfase entre el tejido cerebral y depósito de C uadro 11-16. Efectos neurológicos más frecuentes, no metastásicos
melanoma metastásico. (paraneoplásicos) del carcinoma
Neuropatía periférica, predominantemente motora o
sensitiva, o de tipo mixto
Síndrome miasténico, encefalomielitis difusa que afecta en
particular las partes mediales de los lóbulos temporales,
el cerebro o la médula espinal. Los pacientes presentan nor- encefalitis límbica
malmente parálisis de pares craneales, y pueden identificar
células malignas del CSF (fig. 11-52). Las células neoplásicas Atrofia cerebelosa subaguda caracterizada por pérdida grave
pueden ser secundarias (carcinoma, melanoma) o primarias de células de Purkinje y degeneración de los fascículos
(meduloblastoma, ependimoma, glioblastoma). motores y sensitivos largos, en la médula espinal
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (SNP) 321
me miasténico (pág. 371), encefalomielitis y atrofia subaguda cionan en el nervio. Los estudios de conducción también
del cerebelo. permiten investigar la función nerviosa del plexo braquial
Todavía no se conoce a fondo la patogenia de estos sín- o lumbosacro, o de raíces nerviosas, así como de la unión
dromes, pero una explicación probable radica en que exista neuromuscular en caso de miastenia grave y el síndrome de
una reacción de antígeno-anticuerpo, al presentar anticuer- Eaton Lambert (pág. 371).
pos circulantes específicos contra el tejido neural; los mejor Generalmente se elige el nervio sural (safeno externo),
caracterizados son el anti-YO (degeneración cerebelosa pa- que es puramente sensitivo, pero si se necesita uno motor, se
raneoplásica) y el anti-HU (encefalomielitis paraneoplásica obtienen muestras del nervio musculocutáneo y del músculo
o neuropatía sensitiva). relacionado. En el laboratorio, el examen sistemático incluye
el estudio histológico en parafina, cortes semidelgados incrus-
EL SISTEMA NERVIOSO tados en resina y EM. Después de la osmificación también
PERIFÉRICO (SNP) puede llevarse a cabo la morfometría.
Estructura y función normales Reacciones a lesión y enfermedad

El SNP incluye los pares craneales, con excepción de los Los nervios periféricos sufren tres tipos principales de dege-
nervios olfatorio y óptico, que se unen al SNC en diferentes neración, axonal (walleriana), axonal distal y desmielinización
partes del tallo encefálico, los 31 pares de nervios espinales segmentaria, pero también tienen capacidad de regeneración.
y sus terminaciones, las fibras del sistema nervioso autónomo En un caso individual quizá se observen las características de
(simpáticas y parasimpáticas) y los ganglios relacionados. más de uno de estos cambios, aunque tiende a predominar
Casi todos los nervios periféricos son mixtos, y compren- alguno. Es importante determinar la naturaleza del cambio,
den fibras motoras y sensitivas somáticas, sensitivas viscerales pues la recuperación es más rápida si las células de Schwann
y del sistema nervioso autónomo. Las fibras nerviosas son pueden remielinizar la fibra de inmediato, mientras la recu-
mielinizadas (3 a 12 μm de diámetro) o no mielinizadas peración se retrasa si existe degeneración walleriana.
(diámetro promedio de 1.5 μm). La densidad de las fibras se
modifica con la enfermedad y disminuye con la edad. Degeneración axonal (walleriana)
En el estudio histológico, un nervio periférico consta de Los cambios son similares a los que se observan en el SNC
fibras nerviosas, con orientación longitudinal, que forman (pág. 283), ya sea después de la muerte de cuerpos de cé-
fascículos. Cada fibra está rodeada de tejido colagenoso, o lulas neuronales de la médula espinal o de lesión de las raí-
endoneuro; cada fascículo por perineuro, y todos los fas- ces nerviosas o los nervios periféricos. En posición distal al
cículos de un nervio dado por el epineuro. En el endoneuro, sitio de la lesión se degenera el axón y su vaina de mielina;
los axones mielinizados están sostenidos por las células de los macrófagos eliminan los restos y las células de Schwann
Schwann, que sintetizan y mantienen las vainas de mielina proliferan para formar mielina nueva, si ha ocurrido regene-
entre los nódulos de Ranvier. Al contrario del oligodendroci- ración axonal (esto es, proliferación terminal). Si se preserva
to del SNC, que sostiene a la mielina internodular de muchos la continuidad de los tubos endoneurales, la probabilidad de
axones, la célula de Schwann sostiene la mielina internodular recuperación es mayor. Los axones se regeneran a un ritmo
de sólo un segmento de un axón. El grosor de la vaina de de 2 mm por día, pero muchas proliferaciones pueden no
mielina es proporcional al diámetro del axón. alcanzar el muñón distal, de manera que proliferarán en la
En la microscopia electrónica (EM), un axón del SNP consta cicatriz de tejido denso y formarán un tumor doloroso lla-
de membrana plasmática, axolema y axoplasma, que contiene mado neuroma por amputación o traumático. En posición
microtúbulos de 25 nm y neurofilamentos de 10 nm y mito- proximal a la lesión el cuerpo celular neuronal puede sufrir
condrias, así como varios tipos de vesículas y gránulos. Existe cromatólisis central, característica que ahora se acepta como
un movimiento continuo de varios componentes del axón, tanto respuesta metabólica al intento de regeneración.
en dirección contraria al cuerpo celular neuronal (transporte
anterógrado) como hacia el mismo (transporte retrógrado). La Degeneración axonal distal
rapidez del transporte fluctúa entre 4 y 400 mm/día.
En la muerte retrógrada de neuropatías distales, que típica-
Anatomía aplicada y conducción nerviosa mente se presentan con pérdida sensitiva en una distribución
de ―guante y calcetín‖, la degeneración de los axones es lo
La biopsia de un nervio periférico es un procedimiento primero; a continuación, el proceso se extiende en dirección
cruento, de modo que sólo se lleva a cabo una vez analizada retrógrada hacia el cuerpo neuronal, lo cual, a su vez, da
a fondo la historia clínica, incluida información acerca de la lugar a pérdida secundaria de mielina.
familia, ocupación, fármacos o drogas, enfermedad sistémica,
examen físico, estudios neurofisiológicos y resultados de los Desmielinización segmentaria
análisis de laboratorio. Se presenta en caso de daño de las células de Schwann y la
Para los estudios de conducción nerviosa se coloca un vaina de mielina de un nervio mielinizado previamente sano;
estimulador bipolar que permite medir la latencia, ampli- el resultado es un axón con pérdida en placas de mielina
tud y rapidez del impulso eléctrico a lo largo de un nervio internodular. Con la recuperación, la mielina internodular
sensitivo o motor. La lentificación de la conducción indica dañada suele ser remplazada por la mielina de varias células
un trastorno desmielinizante, mientras que la amplitud de de Schwann adyacentes, lo cual resulta en decremento de la
la respuesta eléctrica indica el número de axones que fun- longitud internodular. En un segmento con desmielinización
e intentos de recuperación repetitivos, hay hiperplasia de das. En general, hay dos grandes categorías de la neuropatía:
células de Schwann con una envoltura concéntrica de sus las polineuropatías, ya sea agudas o crónicas, que se manifies-
prolongaciones celulares y la formación de ―bulbos de cebo- tan como una afección simétrica difundida, y los síndromes
lla‖ a lo largo de las fibras nerviosas. Este tipo de cambio se de plexo y mononeuropatías.
observa, típicamente, en las neuropatías crónicas. La clasificación puede basarse en: i) la rapidez de inicio
(aguda, subaguda o crónica); ii) el trastorno funcional (mo-
Presentación clínica y clasificación tor, sensitivo, del sistema nervioso autónomo o mixto); iii) la
de las neuropatías periféricas distribución (proximal, distal, simétrica o asimétrica); iv) el
proceso patológico (degeneración axonal, ―muerte retrógra-
Los pacientes suelen presentarse con datos sensitivos, mo- da‖ o desmielinización segmentaria), o v) la causa (infección,
tores o mixtos, dependiendo de la causa, del diámetro de las metabólica, inflamatoria, vascular, carcinomatosa, etcétera)
fibras afectadas y de que las fibras estuvieran, o no, mieliniza- (véase el cuadro 11-17). La enfermedad de un solo nervio
C uadro 11-17. Características principales de las neuropatías
Inicio Causa Datos clínicos Anatomía patológica
Agudo (días a semanas) Vasculitis posinfecciosa

inflamatoria (Guillain-Barré) Mononeuropatía múltiple del Desmielinización
sistema nervioso autónomo,
Infecciones distal, motora Axonal
herpes zoster Dermatoma Axonal
herpes simple Bucal, genital Axonal
VIH Variable Variable
difteria Par craneal mixto Desmielinización
Metabólica
porfiria Motora, del sistema nervioso Axonal
autónomo
Subagudo (semanas) Fármacos

isoniazida Sensitivomotora Axonal
vincristina Sensitivomotora, distal Axonal
cisplatino
Ambientales Generalmente sensitiva Axonal
plomo Motora
solventes
acrilamida
Nutricional Sensitiva distal Axonal, desmielinización
abuso en el consumo de
alcohol
deficiencia de vitamina D
Crónico (meses a años) Infección

lepra Distal Axonal
VIH Variable Variable
Enfermedad maligna Sensitiva o sensitivomotora Axonal

paraneoplásica
Trastornos del tejido conectivo A menudo, mononeuropatía Vascular
múltiple
Metabólica Variable Axonal
diabetes mellitus
uremia
Polineuropatía desmielinizante Sensitivomotora Desmielinización
inflamatoria crónica (CIDP)
Neuropatía motora y sensitiva Variable, distal ―Bulbos de cebolla‖
hereditaria (HMSN)
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (SNP) 323
periférico se denomina mononeuropatía, en tanto que los Paraproteinemia

daños a muchos nervios individuales, uno después de otro, Suele relacionarse con mieloma, linfoma y macroglobuline-
se denomina mononeuritis múltiple. Para localizar el sitio mia de Waldenström. En cerca del 10% de los casos crónicos,
de la lesión y deducir la causa probable, es esencial conocer de inicio tardío, hay un anticuerpo IgM específico para glu-
las características anatómicas y la inervación muscular de los coproteína relacionada con mielina; se observa tanto pérdida
plexos, así como los nervios periféricos. como desmielinización axonales.
Polineuropatías Toxinas
Síndrome de Guillain-Barré Muchas sustancias pueden dañar el cuerpo neuronal o su
Es la causa más frecuente de parálisis neuromuscular de ini- axón mielinizado, entre las cuales destacan el abuso del con-
cio repentino, en el transcurso de una a dos semanas después sumo de alcohol y las deficiencias nutricionales y de vitamina
de una enfermedad febril; también se relaciona con inmu- B relacionadas, drogas de consumo ocasional recreativo (p.
nización, intervención quirúrgica y enfermedad maligna. La ej., heroína) y fármacos de prescripción (p. ej., isoniazida,
incidencia es de aproximadamente 2 por cada 100 000 per- alcaloides de la vinca, dapsona), así como exposición ocupa-
sonas, y la presentación consta de un inicio rápido con entu- cional a sustancias químicas como plomo, arsénico, solventes
mecimiento, parestesias y parálisis ascendente; puede haber y acrilamida; es característica una neuropatía retrógrada.
afección del III par craneal, y es posible que la afección del Infecciones
sistema nervioso autónomo se presente como una alteración
de esfínteres y arritmias cardiacas. Los cambios del CSF son Las dos causas más frecuentes son herpes zoster y lepra; en
típicos, con incremento de las proteínas, sin linfocitos, o con el primer caso, el virus yace latente en los ganglios de la raíz
pocos linfocitos. dorsal: si se reactiva, desciende por el nervio hacia el der-
La polineuropatía inflamatoria es grave, con mortalidad mátomo sensitivo relacionado y se manifiesta como herpes
del 5 al 10%; se requiere ventilación hasta en el 20% de zoster. En la forma tuberculoide de la lepra hay destrucción
los pacientes. La mayoría de los enfermos se recupera en de nervios periféricos por inflamación granulomatosa, con
el transcurso de meses o años; sin embargo, algunos expe- ulceración de la piel y pérdida de dedos.
rimentan una enfermedad con recaídas o remisiones cróni- Enfermedades hereditarias
cas, con engrosamiento en ―bulbo de cebolla‖ de los nervios
periféricos. Las neuropatías sensoriales y motoras hereditarias (HMSN)
El principal dato anatomopatológico es la desmieliniza- constituyen un grupo heterogéneo de trastornos con una
ción segmentaria consecutiva a una respuesta inmunitaria prevalencia aproximada de uno por cada 2 500 habitantes;
mediada por células T. La relación con Campylobacter jejuni clínicamente se caracterizan por emaciación distal; las extre-
(aproximadamente el 25% de los casos en Reino Unido), midades inferiores semejan una ―botella de vino invertida‖.
Mycoplasma pneumoniae y VIH es muy estrecha, todos con Destaca en este grupo la enfermedad de Charcot-Marie-
epítopes parecidos a los gangliósidos como posible mecanis- Tooth (HMSN 1), trastorno autosómico dominante en el
mo de inicio de la respuesta autoinmunitaria. cual aproximadamente dos terceras partes de los afectados
se observa duplicación del gen PMP-22 (17p11.2), el cual
Diabetes mellitus codifica para una proteína de la célula de Schwann. En el
Es la causa metabólica más frecuente de neuropatía que pue- estudio histológico, el dato característico de la enfermedad
de presentarse como polineuropatía sensitiva, predominan- es la desmielinización con ―bulbos de cebolla‖ engrosados,
temente simétrica, que ocurre casi en el 10 al 30% de los reflejo de remielinización repetida.
diabéticos, con neuropatía del sistema nervioso autónomo, Enfermedad vascular
neuropatía motora dolorosa proximal o mononeuropatía cra-
neal principalmente en el III, IV y VI par craneal; resultan El ateroma y la arterioesclerosis son causas frecuentes de neu-
afectados todos los tipos y tamaños de nervio. Las neuropatías ropatía periférica que resulta en isquemia, la cual podría lle-
sensitivas y del sistema nervioso autónomo se deben a cam- gar a infarto de las raíces nerviosas o del nervio periférico. La
bios desmielinizantes axonales y segmentarios; las neuropatías afectación de las extremidades inferiores es frecuente, en es-
motoras y craneales probablemente son de origen vascular, pecial en diabéticos. La mononeuropatía múltiple por vascu-
pues muchos de los capilares perineurales y endoneurales se litis también puede ser un dato de la poliarteritis nodosa, el
estrechan por engrosamiento de la lámina basal. lupus eritematoso sistémico (SLE) y la artritis reumatoide.
Uremia Síndromes del plexo y mononeuropatías

Los signos y síntomas son paralelos a la función renal y tien- Los pacientes con afectación del plexo braquial suelen pre-
den a resolverse a medida que mejora dicha función. sentar el síndrome de la salida torácica, ―neuritis‖ braquial
o tumor de Pancoast. Los síndromes del plexo lumbosacro
Paraneoplásica por lo general se deben a un traumatismo quirúrgico luego
Es uno de los efectos distantes de la enfermedad maligna en de histerectomía, simpatectomía lumbar por compresión ab-
los sistemas nerviosos. Generalmente hay una neuropatía dominal por una masa, infiltración por tumor o como conse-
sensitiva o sensitivomotora mixta, relacionada con carcinoma cuencia de radioterapia.
bronquial de células pequeñas, pero también con linfoma; El traumatismo con fracturas, compresión y atrapamien-
puede haber anticuerpos anti-Hu en el suero. to es una causa frecuente de mononeuropatías; además exis-
te relación con ciertas enfermedades sistémicas, entre otras, (A) Iris Córnea
diabetes mellitus, vasculitis, sarcoidosis y lepra. Los sitios
Ángulo
afectados con frecuencia son las raíces nerviosas comprimidas Cámara anterior
en agujeros intervertebrales de la columna vertebral por el Cuerpo ciliar
prolapso de un disco intervertebral u osteofitos, el nervio Humor vítreo
Esclerótica
mediano del túnel carpiano de la muñeca, el nervio cubital
del túnel carpiano flexor del codo y el nervio peroneo co-
mún (ciático poplíteo externo), en el cuello del peroné. El
nervio distal al sitio de la lesión sufre degeneración axonal
(walleriana).
Trastornos de la unión neuromuscular

Incluyen miastenia grave y síndrome de Eaton Lambert, am-
bos descritos en otra sección (pág. 371).
Vena del
Tumores de la vaina nerviosa (B)
vórtice
Los schwannomas y los neurofibromas pueden aparecer en

cualquier punto del sistema nervioso periférico, incluso de Retina
la cavidad craneal o del conducto raquídeo (pág. 319). Tam-
bién se observan lesiones similares en la piel. Coroides Humor vítreo
Esclerótica
LOS OJOS
Los cambios patológicos de los ojos y las órbitas son, en
muchos aspectos, idénticos a los descritos en otros sistemas Fóvea (mácula)
del cuerpo. No obstante, dadas las propiedades anatómicas Arteria ciliar
posterior
y funcionales particulares de dichos órganos, existen algunos Nervio óptico
procesos patológicos específicos importantes. En la figura
11-53 se representa la estructura del ojo.
Enfermedad genética Arteria y vena centrales

de la retina
Retinitis pigmentosa Figura 11-53. A) Estructuras del segmento anterior del ojo y ruta principal
Es un grupo de enfermedades hereditarias en las cuales hay del flujo del humor acuoso. B) Estructuras del segmento posterior del ojo y
una pérdida progresiva de fotorreceptores, de la periferia de riego vascular de la coroides, la retina y el disco óptico.
la retina a la mácula, que resulta en una visión en túnel. Este
fenómeno se relaciona con proliferación secundaria del epite-
lio pigmentario retiniano y la consiguiente pigmentación dis-
persa del fondo. Una de las formas autosómicas dominantes trachomatis (tipos A-C) es la causa más frecuente de ceguera
de la enfermedad parece ser producto de una mutación del en zonas tropicales por la formación de tejido cicatrizal en la
gen que codifica para la rodopsina, el pigmento fotorreceptor conjuntiva, deformación del párpado y abrasión de la córnea
de los bastones. por pestañas giradas hacia adentro.
La ulceración de la córnea es frecuente, por causas virales
Inflamación ocular o bacterianas. La córnea resulta particularmente afectada
en la infección por herpes simple; el epitelio se destruye
Inflamación de la conjuntiva y la córnea siguiendo un patrón digitiforme o dendrítico. La queratitis
por herpes simple a menudo es recurrente, y el tejido cica-
La conjuntivitis generalmente se relaciona con alergias, sin
trizal que se forma en la córnea puede exigir trasplante de
embargo, hay otros agentes causales, como infecciones bac-
esta última.
terianas y virales, Chlamydia trachomatis y resequedad de
los ojos (conjuntivitis seca). Los adenovirus de diversos tipos Infecciones intraoculares
causan hiperplasia del tejido linfoide, o conjuntivitis folicu-
lar. El adenovirus tipo 8 da lugar a conjuntivitis hemorrágica Infección bacteriana piógena
epidémica. La penetración traumática de la córnea o la esclerótica da
Tanto los adultos como los recién nacidos pueden sufrir pie a la introducción de bacterias, generalmente estafiloco-
de conjuntivitis causada por C. trachomatis (tipos D-K), pero cos, estreptococos o bacterias gramnegativas, o bien, los mi-
en estos últimos, la infección puede ser grave; se contrae al croorganismos llegan al ojo por el torrente sanguíneo desde
paso por el conducto del parto. En la vista microscópica, en una fuente de infección a distancia, que es la endoftalmitis
los frotis del epitelio conjuntival se observan inclusiones in- metastásica. En cualquier cámara del ojo pueden formarse
tracitoplásmicas características. La infección causada por C. abscesos.
LOS OJOS 325
Otras infecciones
Candida spp. es el hongo patógeno más frecuente en el ojo,
muy común en individuos inmunosuprimidos y en quienes
abusan del consumo de drogas por vía intravenosa, en quie-
nes provoca endoftalmitis metastásica. El virus del herpes
simple y el citomegalovirus atacan la retina y conllevan a
una retinitis hemorrágica necrotizante, particularmente en
sujetos con trastornos inmunitarios.
El protozoario Toxoplasma gondii se adquiere por co-
mer carne mal cocida o por tierra contaminada por heces
de gatos; causa una retinocoroiditis recurrente, progresiva,
particularmente en personas con infecciones congénitas. Los
perros son el huésped natural del nematodo Toxocara canis.
La ingestión accidental de tierra o césped contaminados con
huevos es común, particularmente en niños de corta edad.
Las manifestaciones oculares incluyen endoftalmitis granu-
lomatosa unilateral.
Inflamación granulomatosa
La tuberculosis, la sífilis y la brucelosis son infecciones ocu-
lares raras que dan por resultado inflamación granulomatosa
por lo general localizada en el tracto uveal (iris, cuerpo ciliar Figura 11-54. Disminución de volumen y desorganización del ojo luego
y coroides). Las manifestaciones oculares de la sarcoidosis de inflamación (tisis bulbar). La retina está desprendida y atrapada en el
comprenden granulomas no caseificantes en el iris, la coroi- tejido fibroso. Hay metaplasia ósea (flecha). La presión baja ha dado lugar
des, la retina y el nervio óptico. La uveítis inducida por el a la formación de un exudado (E) en el espacio supracoroideo.
cristalino ocurre cuando proteína degenerada del cristalino
escapa a través de la cápsula del cristalino. El escape de la
proteína del cristalino hacia la cámara anterior, sea espontá- Enfermedades vasculares y degenerativas
neo o por traumatismo, puede inducir una reacción granu-
lomatosa de células gigantes. Enfermedad vascular retiniana
La oftalmitis simpática es una uveítis granulomatosa
Cuando hay una enfermedad oclusiva, focal (diabetes, hiper-
bilateral que puede presentarse luego de la lesión de un
tensión maligna), en las arteriolas retinianas ocurren cambios
ojo, que suele incluir incarceración uveal en la esclerótica.
importantes, y la isquemia subsecuente conduce a una exu-
La oftalmitis simpática se considera como una enferme-
dación por el endotelio capilar dañado. Los cambios clínicos
dad autoinmune, posiblemente inducida por exposición de
y anatomopatológicos de la isquemia retiniana comprenden
antígenos retinianos al sistema de reconocimiento inmune exudados blandos, exudados duros, hemorragia y neovascula-
del tracto uveal. Por lo general se puede prevenir si en el rización. Un exudado blando, o mancha de algodón en rama,
transcurso de tres semanas se procede a la enucleación del representa un microinfarto de la retina por oclusión arterial
ojo lesionado. aguda, y aparece con rapidez. Por el contrario, los exudados
Enfermedad reumatoide duros se forman en el transcurso de varios años, y son áreas
de color amarillo claro en la retina, separadas, debido a la
Las complicaciones oculares de esta enfermedad del tejido acumulación de exudados con alto contenido de plasma que
conectivo son ulceración corneal y perforación espontánea escapan de capilares de la capa plexiforme externa de la retina.
(fusión reumatoide), además de escleritis necrotizante. La Cuando se rompen las arteriolas de pequeño calibre, la sangre
destrucción grave del colágeno de la esclerótica puede dar avanza por la capa de fibras nerviosas y produce hemorragias
por resultado la perforación (escleromalacia perforante). en llama; las hemorragias en mancha, o puntiformes, se obser-
van cuando se acumula sangre en la capa plexiforme externa,
Uveítis no granulomatosa inespecífica después de una rotura de capilares. Las hemorragias destacan
En muchos casos se desconoce la causa de la uveítis crónica, cuando el flujo de salida venoso sufre trastornos parciales por
a pesar de intensas investigaciones. En las primeras etapas se trombosis de la vena retiniana central. Las hemorragias circu-
observa infiltración linfocítica del tracto uveal, si bien en la lares con centros de color blanco (manchas de Roth) son ca-
mayor parte de los casos se procede a la enucleación del glo- racterísticas de la endocarditis bacteriana.
bo ocular durante la etapa crónica de la enfermedad, cuando Una de las respuestas de mayor importancia a la isquemia
el proceso inflamatorio se complica con pérdida de la visión y retiniana focal es la liberación de factores que dan lugar a la
dolor. La etapa terminal de cualquier enfermedad inflamato- formación de nuevos vasos a partir del tejido neural sobrevi-
ria crónica es una disminución notoria del volumen del ojo, viente; causa una proliferación de células endoteliales hacia el
con fibrosis subretiniana masiva y osificación secundaria, o área isquémica conocida como neovascularización. Si bien este
tisis bulbar (fig. 11-54). proceso es potencialmente benéfico, los delicados vasos recién
formados tienden a penetrar en el humor vítreo, donde esti-

mulan la formación de membranas que dan lugar al despren-
dimiento de retina y ceguera. La retinopatía vasoproliferativa
es una complicación frecuente de las etapas más avanzadas de
la diabetes mellitus, la llamada retinopatía diabética, la cual
ahora se controla mediante tratamiento con láser.
Degeneración macular relacionada con la edad

Es la causa más importante de pérdida de la vista en la po-
blación occidental de edad avanzada; no tiene tratamiento.
Se desconoce la patogenia, pero en estudios recientes se ha
relacionado con inflamación local y activación del comple-
mento entre los procesos implicados; en particular, un po-
limorfismo específico (Y402H) del gen que codifica para el
factor H del complemento muestra una estrecha relación con
la susceptibilidad a enfermedades. La enfermedad provoca
atrofia de los fotorreceptores de la mácula y se acompaña de
cambios degenerativos en el epitelio del pigmento retiniano
(degeneración macular senil). Esta degeneración del epitelio
pigmentario retiniano puede complicarse con hemorragia y
fibrosis (degeneración disciforme senil de la mácula). El te-
jido fotorreceptor suprayacente se destruye y se pierde la
visión central. La degeneración disciforme senil, temprana,
actualmente puede ser tratada con inyección intraocular de
inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.
Cataratas
El cristalino biconvexo está formado por células que con-
tienen proteínas cristalinas transparentes; asimismo, una ca-
tarata es cualquier opacidad del cristalino, que en circuns-
tancias normales es transparente. Las células del cristalino
están encerradas en una membrana elástica, conocida como
cápsula del cristalino. El metabolismo del cristalino se man-
tiene mediante difusión de nutrientes del humor acuoso.
Cualquier cambio de la composición bioquímica del líquido
acuoso, como en las enfermedades metabólicas, por ejem-
plo, diabetes mellitus o hipocalciemia, puede dar lugar a la Figura 11-55. Nervio óptico en el glaucoma. A) Disco óptico normal para
formación de proteínas opacas, anormales, en las células del comparación. B) Cabeza de nervio atrófica que da lugar a la ―concavidad‖
cristalino dañadas. Otros fenómenos adversos, como uveítis, que se observa en el glaucoma avanzado.
radiación ionizante o traumatismo, también pueden resultar
en opacidades. Las cataratas congénitas se deben a daños in
utero de las fibras del cristalino en desarrollo, por ejemplo,
como resultado de la infección por el virus de la rubéola, hasta el grado de llegar al nervio óptico (fig. 11-55). El incre-
pero la forma más frecuente es la catarata senil, que se debe mento de la presión se debe a obstrucción del flujo de salida
a la degradación de las proteínas del cristalino en la parte del humor acuoso, que puede ser resultado de: i) cierre del
central y, por ende, más antigua del cristalino. La mayor ángulo de la cámara; ii) anormalidad del sistema de flujo de
parte de los casos de catarata se trata mediante extirpación salida, o iii) falla vinculada con el desarrollo en la configura-
de la materia opaca mediante ―facoemulsificación‖ y el im- ción de la red trabecular y del ángulo de la cámara.
plante de un cristalino plástico en el residuo de la cápsula
del cristalino, por detrás del iris. Glaucoma de ángulo cerrado
En su forma primaria, el ángulo iridocorneal es estrecho y la
Glaucoma cámara anterior es superficial. En dichos individuos, el iris y
el cristalino entran en contacto cuando el iris se encuentra
Es el nombre genérico de un grupo de enfermedades que en dilatación media, de modo que impide el flujo del humor
favorecen el incremento de la presión intraocular hasta cifras acuoso a través de la pupila; la presión aumenta por detrás
que alteran el riego vascular del tejido neural y causan cegue- del iris, que se abulta más en dirección anterior y por ello
ra. Los efectos más severos en el sentido de la vista se deben ocluye aún más el ángulo. Esta forma de glaucoma es de ini-
a atrofia isquémica de los axones en las fibras nerviosas del cio repentino, con congestión ocular, edema corneal y dolor
disco y atrofia secundaria de la capa de fibras nerviosas de la intenso. Si no es tratado, la ceguera se produce por la presión
retina. La excavación o concavidad del disco puede avanzar en los vasos sanguíneos del disco óptico.
LOS OJOS 327
Son muchas las causas del glaucoma de ángulo cerrado

secundario, pero la más frecuente es la adherencia fibro-
muscular entre el iris y la córnea, luego de enfermedad
retiniana de origen isquémico y uveítis.
Glaucoma de ángulo abierto

El tipo primario es una enfermedad insidiosa en el anciano
que puede pasar inadvertida en las primeras etapas. Se cree
que la presión intraocular anormalmente alta se debe a un
aumento de la resistencia en el sistema del flujo de salida,
pero aún se desconocen las causas. En el glaucoma secunda-
rio de ángulo abierto una obstrucción mecánica del sistema
de flujo de salida se debe a células inflamatorias, células tu-
morales o materia particulada proveniente de la corteza del
cristalino en proceso de degeneración.
Glaucoma congénito
En lactantes y niños, el glaucoma suele ser producido por
anormalidades del desarrollo en las cuales falla la configura-
ción de la red trabecular y del ángulo de la cámara durante
las primeras etapas de la vida intrauterina. La presión in-
traocular creciente hace que el ojo moldeable del lactante
se expanda de manera uniforme, y crezca tanto que semeja
un ojo de buey; este trastorno es el buftalmos.
Tumores
Los tumores del párpado, la conjuntiva y los tejidos orbitarios
no difieren significativamente de otros, en cuanto a morfolo-
gía y comportamiento. Los tumores intraoculares son raros,
pero su importancia deriva de su efecto serio en la visión y
sus patrones de comportamiento poco comunes. Los tumores
intraoculares más frecuentes son el melanoma maligno y la
metástasis en el adulto y el retinoblastoma en niños.
Melanoma maligno
Figura 11-56. Melanoma maligno de la coroides. A) Este tumor grande
Puede presentarse en cualquier parte del ojo, pero sobre todo
muestra áreas tanto pigmentadas como no pigmentadas; ha empujado
en la coroides. El tumor adopta la forma de un botón de cue- el cristalino hacia delante y cerrado el ángulo de la cámara (flecha) con
llo de camisa o masa nodular, y puede ser, o no, pigmentado glaucoma secundario. B) El estudio histológico de este tumor muestra
(fig. 11-56A). En el estudio al microscopio, las células tumo- células epitelioides grandes (e) y células fusiformes (s). Algunas de las
rales son epitelioides, fusiformes o redondas (fig. 11-56 B). El células contienen pigmento melanina de color pardo (flecha).
crecimiento en el ojo puede dar lugar a un desprendimiento
de la retina, catarata, y glaucoma de ángulo cerrado, secun-
dario, debido a bloqueo o neovascularización del cristalino
o la pupila. La extensión fuera del ojo generalmente tiene Retinoblastoma
lugar por los conductos vasculares y neurales intraesclerales Es un tumor maligno de la retina que ocurre en lactantes y
y las venas coroideas (vórtice). niños, con una incidencia aproximada de 1 por cada 23 000
El pronóstico es mejor para los tumores pequeños (de me- nacidos vivos; afecta a ambos sexos por igual, y en el 40% de
nos de 7 mm de diámetro) del tipo de células fusiformes, que los casos hay otros familiares afectados. Los casos familiares
conllevan una sobrevida del 95% a cinco años. Por el contrario, se heredan de manera autosómica dominante, aunque la pe-
en los tumores grandes (mayores de 15 mm de diámetro) netrancia es variable. En estos casos familiares se incrementa
del tipo de células epitelioides, la supervivencia a cinco años el riesgo de una segunda enfermedad maligna, especialmente
es del 50%. La evolución clínica no siempre es predecible y en huesos o tejidos blandos. Los tumores no familiares, es-
este tumor es notorio por producir múltiples metástasis he- pontáneos, por lo general son unilaterales y se presentan a
páticas cuyo tamaño se incrementa rápidamente, incluso 20 una edad más avanzada.
años después de la enucleación del ojo afectado (síndrome del El gen del retinoblastoma se encuentra en el brazo largo
hígado grande y del ojo de vidrio). En fechas más recientes se del cromosoma 13(13q14); codifica para la nucleoproteí-
demostró que ciertas anormalidades citogenéticas, entre ellas na RB, que en circunstancias normales suprime la división
la monosomía 3, son mejores factores de pronóstico de enfer- celular. Para que se desarrolle un tumor, deben perderse
medad metastásica que los criterios clínicos o histológicos. ambas copias del gen del retinoblastoma (hipótesis de ―dos
coroides puede resultar en metástasis hacia órganos viscera-

les. Con las formas modernas de manejo, entre otras, inter-
vención quirúrgica, quimioterapia sistémica y radioterapia,
lo normal son índices de curación superiores al 90%.
RESUMEN
La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa más

frecuente de muerte.
La enfermedad del SNC es una causa importante de
mortalidad y morbilidad durante la infancia.
De los pacientes que mueren en una unidad de cuidados
intensivos, en el 75% de los casos esto es resultado de una
lesión intracraneal con efecto de masa en expansión.
La lesión encefálica es la causa más frecuente de muerte
en pacientes de menos de 30 años de edad.
Las infecciones del SNC se observan con relativa fre-
cuencia; incluso en el contexto del sida y de otras enfer-
medades en las cuales el sistema inmunitario presenta
algún trastorno, son tratables.
Las enfermedades neurodegenerativas suelen ser pro-
gresivas; se relacionan con el envejecimiento y se ca-
racterizan por una acumulación anormal de proteínas
que da lugar a disfunción y muerte celular. Se cono-
cen las causas de algunos tipos familiares raros, pero se
considera que casi todas se deben a la interacción de la
susceptibilidad genética y factores ambientales.
La mayor parte de los casos de demencia se debe a en-
fermedad neurodegenerativa.
La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente
de demencia, casi del 70% de los casos; la demencia con
cuerpos de Lewy explica el 15%.
Varios años después del máximo de encefalopatía es-
pongiforme bovina, se identificaron casos de vCJD en
el Reino Unido.
Figura 11-57. Retinoblastoma. A) Este tumor grande, de color blanco, La mielina es similar para el sistema nervioso (SNC y
forma un continuo con la retina (r). Dentro del tumor hay calcificación SNP), y en estado saludable, es necesaria para la con-
focal (flecha). B) El estudio histológico de este tumor muestra las típicas ducción saltatoria normal de potenciales de acción. La
rosetas (r), así como muchos cuerpos apoptóticos (flechas). esclerosis múltiple (del SNC) y la neuropatía (del SNP)
son formas frecuentes de desmielinización.
Los tumores intrínsecos del cerebro son poco frecuentes,
golpes‖). En casos familiares, el primer golpe se debe a la a diferencia de los tumores metastásicos provenientes de
herencia de un alelo mutante, y afecta a todas las células del bronquios, glándula mamaria y sistema gastrointestinal.
cuerpo; el segundo sobreviene como mutación somática. En La ulceración de la córnea generalmente se debe a virus
casos no familiares, hay dos mutaciones somáticas adquiridas, o bacterias.
de modo que los tumores generalmente son unilaterales y Después de una lesión en un ojo, ambos pueden resultar
unifocales. En clínica, el niño suele presentar estrabismo por afectados por oftalmitis simpática.
mala visión en el ojo afectado. Cuando el tumor es grande y La proliferación vascular intraocular es una complicación
llena el humor vítreo o desprende la retina, se observa una frecuente de la diabetes mellitus en etapa tardía.
masa de color blanco por detrás del cristalino que hace que La degeneración macular relacionada con la edad es una
la pupila se vea de color blanco (leucocoria). causa importante de ceguera resistente a tratamiento en
Un retinoblastoma forma una masa de color blanco, sóli- el mundo occidental.
da, parcialmente calcificada y necrótica (fig. 11-57 A). His- El glaucoma primario de ángulo abierto primario es una
tológicamente, el tumor está compuesto de células redondas causa frecuente de pérdida insidiosa de la visión en an-
pequeñas, con citoplasma escaso y un índice mitótico alto. cianos.
La diferenciación se observa a manera de rosetas circulares El melanoma maligno es el tumor intraocular primario
de células tumorales (fig. 11-57 B). La extensión extraocular más frecuente en adultos.
se debe a propagación por el nervio óptico hacia el cerebro El retinoblastoma es el tumor intraocular primario más
o a través de la esclerótica, hacia la órbita. La afectación del frecuente en niños.
LECTURAS ADICIONALES Gray F, de Girolami U, Poirier J. Escourolle and Poirier Ma-

nual of Basic Neuropathology, 4th edn. Philadelphia: Bu-
Ellison D, Love S, Chimelli L, et al. Neuropathology. A Reference tterworth Heinemann, 2004.
text of CNS Patthology, 2nd edn. London: Mosby, 2004. Lee WR, Ophthalmic Histopathology. Berlin: Springer-Verlag,
Graham DI, Bell JE, Ironside JW, Color Atlas and Text of 2002.
Neuropathology. London: Mosby-Wolfe, 1995. Lindsay KW, Bone I, Callendar R. Neurology and Neurosur-
Graham DI, Lantos PL, Greenfield’s Neuropathology, 7th edn. gery Illustrated, 4th edn. Edinburgh: Churchill Livings-
London: Arnold, 2002. tone, 2004.
Graham DI, Nicoll JAR, Bone I. Adams & Graham’s In- Spencer WH (ed). Ophthalmic Pathology, Vol 1-4. Philadel-
troduction to Neuropathology, 3rd edn. London: Hodder phia: WB Saunders, 1996.
Arnold, 2006.
EL SISTEMA LOCOMOTOR
12
Robin Reid
• Introducción 330 • Tumores de tejido blando 363

• Estructura y función óseas normales 330 y lesiones parecidas a tumor
• Enfermedades del hueso 333 • Músculo estriado 368
• Tumores óseos 345 • Resumen 372
• Enfermedades de las articulaciones 353 • Lecturas adicionales 372
INTRODUCCIÓN de hueso, e interconectan osteocitos y osteoblastos por medio

de uniones intercelulares. Los osteocitos pueden ser sensibles
Los trastornos del sistema locomotor no figuran entre las en- a corrientes eléctricas producidas por deformación de cristales
fermedades más importantes en cuanto a mortalidad, pero su en el hueso (piezoelectricidad), y tal vez participen en el con-
morbilidad les confiere enorme importancia social y econó- trol del remodelado óseo en respuesta al estrés mecánico.
mica. Por ejemplo, causan alrededor del 20% de las consultas Los osteoclastos son células multinucleadas grandes deri-
a médicos generales. La osteoporosis, la artritis reumatoide, vadas, bajo la influencia de factores estimulantes de colonias
la osteoartritis y el dolor de espalda son en particular impor- y factor de necrosis tumoral, de células madre hematopoyé-
tantes a este respecto. ticas de la línea de granulocitos-macrófagos. Estimulados por
interleucinas como interleucina 1 (IL1) e IL6, se unen de
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN manera estrecha al hueso en su periferia (zona de sellado),
ÓSEAS NORMALES y secretan ácido, generado mediante anhidrasa carbónica, y
enzimas lisosómicas, entre ellas fosfatasa ácida y colagenasa
El hueso tiene dos funciones principales. Forma un endoes- para eliminar mineral y matriz de manera simultánea. La
queleto rígido y tiene una función fundamental en la ho- medición de los productos de degradación del colágeno en la
meostasis mineral, principalmente del calcio y fosfato, y del orina, como desoxipiridinolina (DPD) y fragmentos péptidos
sodio y magnesio. terminales del colágeno tipo I proporciona una indicación de
El hueso está compuesto de células, una matriz de pro- la actividad osteoclástica. Su membrana plasmática forma
teínas, y minerales. Hay dos tipos principales de células: cé- pliegues que conforman un ―borde irregular‖ con abundante
lulas formadoras de hueso, principalmente osteoblastos, y área de superficie adyacente al hueso. Los osteoclastos yacen
células que producen resorción ósea, llamadas osteoclastos (fig. en las depresiones superficiales (lagunas de Howship) así
12-1D). Los osteoblastos se derivan de células del estroma de formadas sobre la superficie del hueso.
la médula ósea primitiva conocidas como células osteoproge- La matriz de proteína del hueso consta en su mayor parte
nitoras bajo la influencia de factores de crecimiento, como las de colágeno tipo I; hay pequeñas cantidades de proteínas no
proteínas morfogénicas óseas (BMP). Los osteoblastos yacen colagenosas producidas principalmente por osteoblastos. In-
en hojas sobre la superficie de trabéculas óseas, y durante la cluyen proteínas de unión a calcio, como la osteonectina y la
síntesis activa de hueso son células grandes cuyo citoplasma sialoproteína ósea, y las comprendidas en la mineralización,
contiene abundantes retículo endoplásmico rugoso y aparato como la osteocalcina, cuya síntesis depende de la vitamina
de Golgi para la síntesis y el procesamiento de proteína, y K, y cuyas concentraciones séricas reflejan la actividad os-
tienen alto contenido de fosfatasa alcalina para mineralización teoblástica. También hay proteínas de adherencia celular,
de la matriz. Expresan muchos receptores, entre ellos los re- incluso osteopontina, y factores del crecimiento, entre ellos
ceptores para estrógeno y andrógenos, vitamina D, hormona el factor de crecimiento transformador β (TGFβ).
paratiroidea (PTH), factores de crecimiento, y citocinas. Des- El hueso inicialmente se deposita como una forma
pués de completar un sitio de actividad, los osteoblastos sufren con alto contenido de proteína, no mineralizada, conocida
apoptosis o maduran hacia osteocitos, células relativamente como osteoide. En el transcurso de los aproximadamente
inactivas que yacen en lagunas dentro del hueso. Prolongacio- 10 días siguientes, el osteoide se mineraliza para formar
nes citoplásmicas largas corren dentro de canalículos a través hueso. La matriz mineral explica dos terceras partes de la
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ÓSEAS NORMALES 331
Figura 12-1. Estructura y función normales del hueso. A) El hueso cortical está dispuesto en estructuras cilíndricas concéntricas o sistemas haversianos,
que aquí se observan en corte transversal. B) La microscopia de polarización muestra bien la estructura laminar. C) El hueso dentro de la médula
forma una red de trabéculas; esto se conoce como hueso esponjoso; éste también es de tipo laminar. D) La composición celular del hueso mostrada
en esta microfotografía es de hueso no laminar formado con rapidez con una disposición al azar de las fibras de colágeno. Una hilera (u hoja en tres
dimensiones) de osteoblastos cubre la superficie superior del hueso: las vacuolas perinucleares son el aparato de Golgi prominente de células que
sintetizan y exportan proteína. Se observan osteocitos dentro de sus lagunas dentro de las trabéculas óseas. Tres osteoclastos multinucleados activos
yacen dentro de cavidades de resorción en la superficie inferior.
masa ósea; su principal componente es la hidroxiapatita adulto. El colágeno yace en hojas paralelas cuyas fibras co-
(Ca 10 (PO 4 ) 6(OH)2). También hay cantidades considerables rren en diferentes direcciones, lo que da por resultado una
de sodio, potasio, magnesio, carbonato y citrato. estructura laminada. Los osteocitos son pequeños y relativa-
mente escasos. El hueso laminar de adulto está dispuesto en
Tipos de hueso dos formas. El hueso compacto constituye la corteza de los
huesos. Entre las placas subperióstica y endóstica de hueso
El hueso se encuentra en dos modelos: no laminar y laminar circunferencial yacen sistemas haversianos (osteonas) (fig.
(fig. 12-1). El hueso no laminar se forma donde se deposita 12-1A), disposiciones concéntricas de hueso que rodean a
hueso con rapidez, como durante el crecimiento fetal, duran- una arteria y vena centrales. El hueso esponjoso (trabecular),
te la consolidación de una fractura, y en tumores formadores que se encuentra entre las cortezas de los huesos y en los
de hueso. Contiene muchos osteocitos grandes y las fibras de extremos de los huesos largos, está compuesto de placas o
colágeno muestran una disposición al azar. trabéculas separadas por espacios de médula ósea. El hue-
El hueso laminar se deposita con lentitud, es fuerte des- so compacto explica el 80% del esqueleto del adulto, y el
de el punto de vista estructural, y forma el esqueleto del hueso esponjoso alrededor del 20%.
332 EL SISTEMA LOCOMOTOR
Recambio óseo masa ósea de adulto se mantiene bastante constante. El des-

equilibrio de la formación y la resorción puede causar enfer-
El hueso constantemente se está formando y resorbiendo; medad: esto puede llevar a decremento de la masa ósea, por
cada año se remplaza aproximadamente el 10% del esqueleto ejemplo en la osteoporosis (pág. 333). El recambio óseo es
de adulto. El remodelado óseo es llevado a cabo por osteo- un proceso complejo que gradualmente se está entendiendo,
clastos y osteoblastos acoplados por mediadores químicos y se ilustra en la figura 12-2, y se comenta con mayor detalle
en unidades modeladoras de hueso (BMU), de modo que la en el tema de estudio especial 12-1.
Precursores de Actividad de
Estímulos osteoclasto osteoclasto Liberación Figura 12-2. El ciclo de recambio óseo. Varios
Activación de
de citocinas
osteoblasto agentes promueven la resorción ósea al
estimular la formación y maduración de
osteoclastos. Conforme estas células resorben
hueso, se liberan citocinas que a su vez
Osteoide promueven la actividad osteoblástica, lo que
Laguna de Howship completa el ciclo.

la fase de resorción ósea. El ciclo de recambio óseo empieza
con la activación de la resorción de hueso.
CONTROL DEL RECAMBIO ÓSEO La formación de osteoclastos se promueve por dos
sustancias principales: el factor estimulante de colonias de
Durante los últimos años se han hecho considerables avan- macrófagos (M-CSF), derivado de células del estroma de
ces en el entendimiento de los mecanismos que controlan el la médula ósea y de osteoblastos, y un factor identificado
recambio óseo, y en particular de los factores que regulan la en fecha más reciente conocido como ligando RANK (li-
formación de osteoclastos y la destrucción de hueso. Esto gando del receptor activador del factor nuclear κB) o como
puede llevar a terapias dirigidas para los trastornos óseos TRANCE (citocina inducida por la activación relacionada
metabólicos frecuentes de osteoporosis y enfermedad de con el factor de necrosis tumoral). Esta molécula es produci-
Paget, y la destrucción ósea que es una característica de los da por, y expresada sobre, la superficie de células del estroma
tumores metastásicos en el esqueleto. de la médula ósea. El ligando RANK actúa por medio de un
receptor de superficie celular, RANK, sobre la superficie de
Formación de osteoclastos precursores de osteoclastos. Parece ser que la mayor parte
de los factores que estimulan la formación de osteoclastos,
Como se ha indicado, los osteoclastos son células multinu- por ejemplo, la vitamina D, el péptido relacionado con PTH
cleadas derivadas de precursores de la línea de monocitos/ (PTHrP) y la interleucina II (ILII) lo hacen al regular en di-
macrófagos. Estas células se fusionan y forman osteoclastos rección ascendente la expresión del ligando RANK.
no funcionantes (fig. 12-3), que después se activan, resor- No sorprende que, al igual que en cualquier sistema bio-
ben hueso y finalmente sufren apoptosis, lo que suspende lógico, hay un mecanismo antagonista que en estado de salud
Estrógenos Apoptosis
PTH, vitamina D
Bisfosfonatos
Célula del RANKL
estroma
RANK
OPG
(soluble)
Precursor de
osteoclasto TGFβ
Osteoclastos
Osteoblastos
Figura 12-3. Precursores de osteoclastos (células de la línea de monocitos/macrófagos) son estimulados para que se conviertan en osteoclastos por
medio de ligando del receptor activador del factor nuclear κB (RANKL). La vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y otros factores producen
regulación ascendente de dicha molécula sobre la superficie de las células del estroma de la médula ósea. La actividad excesiva del RANKL en
circunstancias normales se evita mediante la proteína soluble osteoprotegerina (OPG). Durante el proceso de eliminación de hueso, los osteoclastos
producen citocinas, como factor de crecimiento transformador β (TGFβ) que estimulan a los osteoclastos para que produzcan hueso nuevo, e
inhiben a los osteoclastos. Hay apoptosis de los osteoclastos no deseados, bajo la influencia de estrógenos y bisfosfonatos.
ENFERMEDADES DEL HUESO 333
TEMA DE ESTUDIO ESPECIAL, CONTINUACIÓN. . . osteoclástica. Conforme se resorbe la matriz ósea se liberan
factores del crecimiento, como TGFβ, factor de crecimiento
de fibroblastos y factores de crecimiento parecidos a la insu-
asegura la homeostasis. Esta sustancia inhibitoria se conoce lina, y éstos a su vez promueven el crecimiento adicional del
como osteoprotegerina (OPG) y es una proteína soluble que tumor. De esta manera se establece un círculo vicioso (fig.
compite con el ligando RANK unido a célula. La OPG es un 12-4). El factor de necrosis tumoral β parecer ser el principal
miembro de la superfamilia del TNF, y se produce en una factor estimulante de osteoclastos en el mieloma múltiple.
amplia variedad de tipos de células. En efecto, la proporción
entre ligando RANK y OPG en cualquier sitio determinará Factores activadores
la magnitud de la resorción ósea. A medida que la actividad de osteoclasto, p. ej., PTHrP
osteoclástica elimina hueso, en el proceso se liberan citoci-
nas como el TGFβ que inhibe a los osteoclastos y estimula
a los osteoblastos. De este modo, cuando cesa la fase de
Factores de
resorción, los osteoblastos empiezan a sintetizar matriz no
crecimiento,
calcificada recién formada (conocida como osteoide), que p. ej., TGFβ
queda mineralizada unos siete días más tarde. Por ende, una Células
capa muy delgada de osteoide que cubre hasta 20% del área tumorales
de superficie trabecular es un dato normal.
Gran parte del trabajo se ha llevado a cabo en modelos
en animales. Ratones transgénicos con deficiencia de ligan- Hueso
do RANK, y los que expresan en exceso OPG presentan
osteopetrosis (pág. 340); en contraste, los animales que
Osteoclasto
carecen de OPG presentan osteopenia (osteoporosis).
Figura 12-4. El círculo vicioso de la destrucción ósea. Los osteoclastos
Regulación de la destrucción ósea producen factores de crecimiento que estimulan a las células tumorales
en la enfermedad maligna en la médula ósea para que crezcan y proliferen. Más células
tumorales producen más factores activadores de osteoclastos, y se
La destrucción ósea es un problema importante en sujetos completa el círculo vicioso. TGFβ = factor de crecimiento transformador
con carcinoma metastásico y en aquellos con mieloma. Aun β; PTHrP = péptido relacionado con hormona paratiroidea.
cuando las células cancerosas pueden resorber hueso de ma-
nera directa en cultivo de tejido, no hay duda de que in Lectura adicional
vivo la destrucción ósea se debe principalmente a la acción
de osteoclastos. De este modo, las terapias antiosteoclasto, Graham R, Russell G, Espina B, Hulley P. Bone biology and
como bisfosfonatos, a menudo son eficaces. Parece ser que el the pathogenesis of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol
PTHrP es el más importante de los muchos factores produci- 2006;18(Suppl 1):S3-S10.
dos por células tumorales que pueden estimular la actividad
ENFERMEDADES DEL HUESO mal. La fuerza de los huesos está determinada por dos fac-
tores: la masa ósea y la calidad ósea. El término osteoporosis
Enfermedad ósea metabólica por lo general se aplica al trastorno generalizado frecuente
que predispone a fracturas, especialmente en ancianos. La
Las enfermedades óseas metabólicas son un grupo de trastor-
forma localizada que sobreviene luego de inmovilización es
nos generalizados del esqueleto que se producen por forma-
una forma de atrofia por desuso. En ambas formas de osteo-
ción, resorción o mineralización, anormal, de hueso.
porosis, el hueso, aunque reducido en cantidad, tiene compo-
Osteoporosis sición química normal y está por completo mineralizado.
El concepto de osteoporosis ha cambiado mucho duran-
te los últimos años. Tradicionalmente se ha considerado un
Puntos clave trastorno de mujeres posmenopáusicas con fracturas. Ahora
• La masa ósea está reducida, pero la composición quí- se considera un trastorno silencioso en clínica que afecta a
mica permanece normal. todas las edades. Más aún, ahora es posible detectar osteopo-
• Los síntomas son más frecuentes en mujeres posme- rosis presintomática y prevenir su progresión. La osteoporosis
nopáusicas, pero también pueden ocurrir en varones generalizada tiene dos subgrupos principales:
ancianos y en todos los grupos de edad. osteoporosis primaria, que generalmente afecta a muje-
• Puede dar por resultado fracturas de huesos largos y res después de la menopausia y a varones en etapas más
colapso vertebral (fig. 12-5). avanzadas de la vida
osteoporosis secundaria, cuando la reducción de la masa
La osteoporosis ocurre cuando la fuerza ósea se reduce por ósea se produce por otras enfermedades o por efecto de
debajo del nivel requerido para su función estructural nor- fármacos
Las fracturas de huesos largos pueden aparecer luego de

lesión menor. Los sitios frecuentes son el cuello del fémur y
la parte distal del radio (típicamente una fractura de Colles).
Las fracturas del antebrazo a menudo son el primer signo de
osteoporosis. Las fracturas del cuello femoral son una causa
importante de morbilidad y mortalidad en ancianos. En el
Reino Unido cada año ocurren más de 60 000 fracturas de
cadera, 50 000 de la muñeca y 120 000 de vértebras; en Rei-
no Unido, tan sólo las facturas de cadera cuestan al servicio
de salud más de 2.57 mil millones de dólares por año.
Datos anatomopatológicos
Los cambios propios de osteoporosis se observan en el hueso
tanto esponjoso como cortical. En el hueso esponjoso las tra-
béculas están adelgazadas (fig. 12-5) y algunas parecen desco-
nectadas (en la representación bidimensional histológica de su
estructura tridimensional). Por ejemplo, dentro de los cuerpos
vertebrales el número de trabéculas horizontales está reduci-
Figura 12-5. Osteoporosis. Este corte se obtuvo de la columna vertebral do; esto disminuye la cantidad de apoyo para las trabéculas
de un paciente con osteoporosis inducida por esteroide. Las trabéculas verticales que cargan peso, que por ende tienden a fracturarse.
óseas están adelgazadas, y algunas aparecen desconectadas una de otra. Se observan cambios similares en el hueso esponjoso hacia
Es fácil observar porqué ha ocurrido colapso vertebral. los extremos de los huesos largos. Dentro de la corteza hay
incremento de la porosidad por agrandamiento de conductos
haversianos debido a actividad osteoclástica central, mientras
Definición que la corteza está adelgazada por resorción ósea endóstica.
La osteoporosis se ha definido como una enfermedad sisté- En ambos sitios, la composición del hueso es normal.
mica del esqueleto, caracterizada por masa ósea baja y de-
terioro de la microestructura del tejido óseo, con aumento Masa ósea máxima
consiguiente de la fragilidad y susceptibilidad de los huesos
a fractura. Si bien ésta es una definición conceptual útil,
la Organización Mundial de la Salud ha definido criterios
Masa ósea
cuantitativos para osteoporosis y osteopenia (masa ósea baja)

en comparación con la media de adultas jóvenes (cuadro Pubertad
12-1). La densidad ósea por lo general se mide por medio de Menopausia
absorciometría radiográfica de doble energía (DEXA) de la
columna vertebral o la cadera.
Datos clínicos
La osteoporosis puede considerarse una enfermedad sub- 10 20 30 40 50 60 70 80
clínica y clínica; las consecuencias clínicas típicamente se (Años)
observan en mujeres posmenopáusicas, pero se reconocen
Figura 12-6. Cambios de la masa ósea con la edad. Este diagrama de líneas
cada vez más en varones. Se describen casos raros de osteo-
muestra la aceleración rápida del crecimiento óseo durante la pubertad
porosis juvenil. La osteoporosis sintomática aparece cuando hasta alcanzar la masa ósea máxima. Esto va seguido por declinación lenta
la pérdida de hueso es suficientemente grave como para que en ambos sexos; la disminución más rápida en mujeres posmenopáusicas
ocurra falla mecánica con dos manifestaciones principales: explica el riesgo de osteoporosis mayor que el de varones.
Las fracturas vertebrales por aplastamiento pueden llevar
a dolor intenso de espalda y pérdida de peso. Si la fractura
Patogenia de la osteoporosis
genera la formación de cuñas en dirección anterior, puede
sobrevenir cifosis. Investigaciones recientes de las propiedades biológicas del
hueso han ayudado a esclarecer la patogenia de la osteopo-
rosis. Los principales determinantes de la osteoporosis son
C uadro 12-1. Osteoporosis definida por la masa ósea la masa ósea máxima y el índice de pérdida de hueso con
la edad. La masa ósea aumenta durante toda la niñez y en
Normal Masa ósea < 1 desviación estándar (SD) por etapas tempranas de la vida adulta después de que cesa el
debajo de la media normal en jóvenes crecimiento lineal, de modo que la masa ósea máxima se
Osteopenia Masa ósea > 1 SD pero < 2.5 SD por debajo alcanza hacia los 30 años de edad. Los factores de mayor
de la media normal en jóvenes importancia que determinan la masa ósea máxima son:
Osteoporosis Masa ósea > 2.5 SD por debajo de la media El potencial genético: parece ser el origen de 75 a 80%
normal en jóvenes de la variación. Hay considerable variación interracial; la
Osteoporosis Masa ósea > 2.5 SD por debajo de la media masa ósea baja es más frecuente en anglosajones, japo-
establecida normal en jóvenes + fractura
neses e hindúes. Se están estudiando varios genes de los
cuales probablemente depende esto, entre ellos los que
codifican para receptores de vitamina D y de estrógenos, indicada para varones con osteoporosis debida a hipogona-
y para el colágeno tipo 1 A1 (Col1A1). dismo. La osteomalacia coexistente se debe tratar.
Nutrición adecuada, en especial ingestión de calcio y
vitamina D. Osteomalacia
Actividad física, en particular ejercicio con carga de peso.
Puntos clave
La masa esquelética en ambos sexos disminuye desde el cuarto
decenio en adelante (fig. 12-6), al principio a un índice lento • La osteomalacia sobreviene debido a falta de minerali-
de < 1% por año. La pérdida de hueso ocurre en etapas más zación ósea.
tempranas en mujeres, en quienes hay notoria aceleración en • Hay combadura o fractura de huesos anormalmente
el momento de la menopausia hasta 3 a 5% por año debido a blandos.
las concentraciones de estrógenos en disminución, que llevan • En el estudio histológico hay líneas de unión osteoide
a reducción de la apoptosis de osteoclastos y, en consecuencia, engrosadas.
a incremento de la actividad de los mismos. La pérdida es más • Por lo general se debe a deficiencia de vitamina D.
notoria en sitios de recambio rápido, como el hueso esponjoso
de las vértebras, las costillas, la pelvis y los extremos de huesos En este trastorno, la falta de mineralización, que se muestra
largos, que tienen un área de superficie mucho más grande que en estudios histológicos por la acumulación de cantidades
el hueso cortical denso. Esto explica la frecuencia de fracturas excesivas de osteoide sobre la superficie del trabéculas óseas,
en los extremos de los huesos largos. lleva a huesos anormalmente blandos, lo que origina defor-
Hay muchos factores de riesgo para la aparición de osteo- midad o fracturas. El raquitismo es el trastorno equivalente,
porosis (cuadro 12-2), y gran número de trastornos pueden aunque más grave, durante la niñez, en el cual también hay
causar osteoporosis secundaria (cuadro 12-3). mineralización defectuosa del cartílago epifisario, lo que
conduce a alteración del crecimiento y a anormalidades del
Tratamiento esqueleto. En el cuadro 12-4 se resumen las causas de la
Ahora se reconoce que la prevención es el mejor manejo para osteomalacia y el raquitismo. La mayor parte de los casos
la osteoporosis, con hincapié en medidas de estilo de vida se debe a anormalidades de la vitamina D, generalmente
para incrementar la masa ósea máxima y para reducir los ín- deficiencia o metabolismo alterado, por ejemplo, en la en-
dices de pérdida de hueso. La hormonoterapia de restitución fermedad del hígado o la insuficiencia renal (pág. 375). En el
es eficaz para disminuir la pérdida de hueso relacionada con Reino Unido, la osteomalacia predomina en ancianos.
la menopausia, y los bisfosfonatos, los moduladores selecti-
vos de los receptores de estrógeno (p. ej., el raloxifeno), y la Datos clínicos
PTH humana, son exitosos en el tratamiento de osteoporosis Los pacientes con osteomalacia por lo general se quejan de
establecida. La terapia de restitución de testosterona está dolor e hipersensibilidad óseos; la debilidad de los músculos
proximales a menudo da por resultado marcha miopática (de
C uadro 12-2. Factores comprendidos en la aparición de osteoporosis pato). Puede haber fracturas patológicas. La combadura de los
primaria huesos largos y la deformidad de la pelvis son raras en adul-
tos, pero son frecuentes en niños con raquitismo, en quienes
Sexo femenino también hay retraso del crecimiento. La placa epifisaria está
Tamaño corporal: huesos delgados ampliada, y las uniones costocondrales están hinchadas, lo
Edad que da lugar al llamado ―rosario raquítico‖. La deformidad
Factores raciales: el riesgo es mayor en personas de raza blanca pélvica produce un estrecho inferior de la pelvis angosto o
y asiáticos aplanado, que puede llevar a dificultades durante el parto.
Antecedente familiar El examen radiográfico muestra pérdida de la densidad ósea
Menopausia temprana normal (osteopenia), particularmente en los huesos largos. El
Estilo de vida inactivo dato radiográfico característico de la osteomalacia es la seu-
Consumo de alcohol, y tabaquismo, excesivos dofractura o zona de Looser, una radiotransparencia lineal
Amenorrea, p. ej., en la anorexia nerviosa transversal perpendicular a la superficie ósea, típicamente en
las costillas, las ramas del pubis, el borde escapular interno, y
C uadro 12-3. Causas de osteoporosis secundaria huesos largos. En el raquitismo la placa epifisaria está amplia-
da, con metáfisis cóncavas e irregulares. Puede haber retraso
Causas endocrinas de la aparición de los centros de osificación epifisarios.
Exceso de glucocorticoides (yatrogénico o endógeno)
Hipertiroidismo Anatomía patológica
Hiperparatiroidismo El retraso de la mineralización de la matriz ósea da pie a
Hipogonadismo aumento del osteoide que cubre más de 25% del área de
Causas nutricionales superficie trabecular y forma líneas de unión engrosadas (fig.
Malabsorción 12-7). Además, el frente de calcificación es deficiente. Cuan-
Hepatopatía crónica do hay hipocalciemia, puede coexistir con cambios leves pro-
Trastornos inflamatorios pios de hiperparatiroidismo. Puede ocurrir incremento del
Artritis reumatoide osteoide en muchos estados o enfermedades en los cuales
Enfermedad de Crohn hay formación rápida de hueso nuevo, como consolidación
C uadro 12-4. Principales causas de osteomalacia y raquitismo
Deficiencia de vitamina D
Insuficiencia dependiente de la dieta Enfermedad celiaca, intervención quirúrgica gástrica e intestinal, enfermedad
Malabsorción biliar
Síntesis reducida en la piel Exposición baja a luz UV, pigmentación de la piel, exposición baja de la piel
Metabolismo anormal de la vitamina D
Degradación aumentada Fármacos, p. ej., anticonvulsivos
25 hidroxilación disminuida Enfermedad crónica del hígado
1α hidroxilación disminuida Insuficiencia renal, raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1
Concentraciones normales de vitamina D
Resistencia de órgano terminal Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2
Fosfato sérico bajo Trastornos de los túbulos renales, p. ej., síndrome de Fanconi, raquitismo
hipofosfatémico ligado a X
Mineralización ósea anormal
Fosfatasa alcalina ósea baja Hipofosfatasia
Sustancias químicas, fármacos Toxicidad por aluminio
• Hay incremento de la resorción ósea con osteoporosis

y fracturas.
• Tiene efectos renales, musculares y gastrointestinales.
La hormona paratiroidea es importante en la regulación del me-

tabolismo del calcio y del recambio óseo, y tiene efectos sobre la
actividad tanto de osteoblastos como osteoclástica. La actividad
excesiva de las paratiroides se clasifica como primaria, secunda-
ria o terciaria (pág. 467). El hiperparatiroidismo primario ge-
neralmente se debe a la presencia de un adenoma paratiroideo,
pero en menos del 5% de los pacientes hay hiperplasia difusa
de las cuatro glándulas, especialmente en sujetos con neoplasia
endocrina múltiple (MEN I y IIA), o un carcinoma paratiroideo.
El hiperparatiroidismo primario afecta a 1 de cada 1 000 perso-
nas, y es la causa más frecuente de hipercalciemia en individuos
Figura 12-7. Osteomalacia. El examen histológico de cortes asintomáticos; el diagnóstico temprano debido a la medición
descalcificados muestra que la mayor parte de las superficies óseas sistemática del calcio sérico significa que la enfermedad ósea
(de color púrpura) está cubierta por una capa gruesa de osteoide ahora se encuentra en menos del 5% de los casos. El hiperpara-
no mineralizado (de color azul pálido), que refleja el retraso de la tiroidismo secundario es una respuesta fisiológica de hiperplasia
mineralización. (Azul de toluidina.) y secreción aumentada de PTH a la hipocalciemia. La causa más
frecuente es insuficiencia renal crónica, cuyos cambios óseos se
de fractura, enfermedad de Paget e hiperparatiroidismo, pero comentan más adelante. El hiperparatiroidismo terciario puede
en estas circunstancias no hay defecto de mineralización. ocurrir en el hiperparatiroidismo secundario de larga evolución
En el raquitismo, la falta de mineralización de la matriz cuando se forma un nódulo autónomo en una glándula hiper-
del cartílago epifisario evita resorción osteoclástica de cartí- plásica, lo que da por resultado hipercalciemia.
lago, y lleva a una zona hipertrófica engrosada e irregular.
El hueso no laminar depositado en la superficie del cartílago Datos clínicos
tampoco está mineralizado y, así, hay fracaso del remodelado Los cambios óseos son los mismos en cada forma, pero de-
de la metáfisis. El tratamiento de la causa subyacente (p. penden de la duración y la gravedad del hiperparatiroidismo.
ej., vitamina D por vía oral en la deficiencia en la dieta) va Algunos pacientes se quejan de dolor óseo. Las radiografías
seguido con rapidez por mineralización de la matriz, y los pueden resultar normales o mostrar osteopenia generalizada, y
aspectos radiográficos de las epífisis se revierten a lo normal, es posible que haya resorción cortical subperióstica, que afecta
pero la deformidad ósea puede persistir. en particular las falanges y a veces los extremos externos de las
clavículas. Rara vez, especialmente en el hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo secundario, hay incremento de la densidad ósea (osteosclero-
sis). En ocasiones se observan una o más áreas localizadas de
Puntos clave radiotransparencia, los llamados tumores pardos. En el hiper-
paratiroidismo hay aumento de la incidencia de seudogota y
• El hiperparatiroidismo puede ser primario, secundario
gota (págs. 359 a 361). La extirpación quirúrgica de un ade-
o terciario.
noma paratiroideo o de glándulas hiperplásicas va seguida por
disminución rápida de las concentraciones séricas de hormona (pág. 375). La osteodistrofia renal es una combinación de
paratiroidea, y decremento de la actividad osteoclástica. La es- hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia, aunque esta
tructura ósea normal por lo general se restituye con rapidez. última es menos frecuente. Durante los últimos 20 años han
surgido nuevos tratamientos que han alterado el modelo de
Anatomía patológica enfermedad que se observa.
Debido a incremento de las concentraciones de hormona pa-
ratiroidea, hay aumento de la resorción ósea, producido por Fisiopatología de la osteodistrofia renal
números incrementados de osteoclastos. Éstos se observan sobre Se resume en la figura 12-9. El decremento de la filtración
la superficie de hueso esponjoso y dentro de trabéculas del mis- glomerular y de la excreción tubular conduce a retención de
mo, y en los sistemas haversianos del hueso cortical. Puesto que fosfato que origina una disminución recíproca del calcio sé-
la resorción se acompaña de formación aumentada de hueso, rico y altera también la 1α-hidroxilasa renal, lo que origina
se encuentran osteoblastos alineados sobre las superficies, pero decremento de la síntesis de vitamina D. Estos dos factores
en general hay pérdida de hueso. Conforme progresa la enfer- estimulan la secreción de hormona paratiroidea y la hiperpla-
medad puede haber resorción de mucho hueso y este último sia de las paratiroides, de modo que las concentraciones séricas
puede quedar remplazado por trabéculas irregulares pequeñas de calcio y fosfato vuelven a lo normal. La masa renal más
de hueso no laminar, con pérdida de la estructura ósea nor- baja disminuye la producción de 1α-hidroxilasa, y sobreviene
mal. Se forma tejido fibroso alrededor de sitios de resorción, síntesis menor de 1,25(OH) D , lo que da pie a osteomalacia.
2 3
y en casos de larga evolución los espacios de la médula ósea
En el pasado se mostró que forma grave de osteomalacia
quedan llenos de tejido fibroso en el cual ocasionalmente ocu- una
rre degeneración quística. En el pasado, estos datos llevaron al observada en pacientes en diálisis que presentaban dolor óseo,
acuñamiento del término descriptivo ―osteítis fibrosa quística‖. fractura patológica y debilidad muscular, se debía a inhibición
En ―tumores pardos‖ (fig. 12-8) el hueso queda remplazado por de la mineralización normal por depósito de aluminio deri-
muchos osteoclastos, tejido fibroso y hemorragia con abundante
vado del líquido de diálisis o de geles de unión a fosfato que
hemosiderina, lo que da por resultado una lesión destructiva que
contenían aluminio, administrados por vía oral.
puede simular tumor de células gigantes del hueso (pág. 347).
El objetivo del tratamiento moderno es mantener con-
centraciones séricas normales de calcio y fosfato, disminuir las
concentraciones de hormona paratiroidea, y corregir cualquier
deficiencia de vitamina D. La enfermedad ósea hiperparatiroi-
dea se ha hecho menos frecuente y menos grave, mientras que
la osteomalacia ahora es rara. A medida que estas formas dis-
minuyen, se ha observado incremento de la enfermedad ósea
adinámica, un estado de recambio óseo bajo que lleva a masa
ósea reducida y aumento del riesgo de fractura, que afecta espe-
cialmente a quienes reciben diálisis peritoneal continua. Se cree
que esto se debe a inhibición de la actividad osteoblástica.
Insuficiencia renal
Pérdida de Síntesis
Retención
Figura 12-8. Tumor pardo de hiperparatiroidismo. La paciente era una α1-hidroxilación de reducida
de fosfato
vitamina D de hueso
mujer de mediana edad con un antecedente de dos tumores malignos,
que presentó una lesión destructiva de la parte distal del húmero. La
biopsia muestra muchos osteoclastos entre estroma fibroso, y algo de
formación reactiva de hueso nuevo. También se sabía que la mujer tenía Hiperparatiroidismo Enfermedad
Osteomalacia
secundario ósea adinámica
insuficiencia renal crónica. La lesión lítica se llenó con rapidez luego de
extirpación de una glándula paratiroide agrandada.
Osteodistrofia renal Osteodistrofia

renal
Puntos clave Figura 12-9. Fisiopatología de la osteodistrofia renal.
• Hiperparatiroidismo, osteomalacia y enfermedad ósea

adinámica. Anatomía patológica
• Empero, el manejo moderno de la insuficiencia renal Los cambios histológicos varían entre formas con recambio
ha alterado los modelos de enfermedad. alto y bajo. En las primeras, los aspectos son los de hiperpa-
ratiroidismo como se describió. En armonía con un estado de
Osteodistrofia renal se refiere al grupo complejo de cambios recambio alto suele haber un incremento del área de superficie
óseos observados en pacientes con insuficiencia renal crónica trabecular cubierta por osteoide, pero las líneas de unión son de
grosor normal, y el frente de mineralización es normal. Cuando Las fracturas patológicas, a menudo transversales, se pro-
aparece osteomalacia coexistente, hay líneas de unión de os- ducen por debilitamiento de la estructura del hueso.
teoide engrosadas, y un frente de mineralización reducido. En la La osteoartritis ocurre con mayor frecuencia debido al estrés
enfermedad ósea adinámica las superficies óseas son inactivas, y que la deformidad ósea impone sobre las articulaciones.
muestran poca actividad osteoclástica u osteoblástica. La sordera se produce por compresión del par craneal
Puede observarse osteoesclerosis, la densidad aumentada VIII, cuyo orificio de salida queda estrechado a través
de hueso debido a formación excesiva de hueso no laminar, del cráneo engrosado.
generalmente en el esqueleto axial. Áreas de esclerosis ad- El agrandamiento o, con menor frecuencia, el prolapso,
yacentes a las placas terminales vertebrales dan un aspecto de una vértebra afectada, puede ir seguido por compre-
radiográfico a rayas conocido como ―columna vertebral en sión de la médula espinal.
suéter de rugby‖. En pacientes que reciben hemodiálisis a Sarcoma de Paget. Esta complicación más seria afortu-
largo plazo, la acumulación de microglobulina β2 conduce nadamente es rara; afecta a menos de 1% de los pacien-
a un depósito de amiloide, especialmente en los huesos, las tes. El sarcoma generalmente surge en huesos largos, en
articulaciones, y en estructuras periarticulares. especial el fémur y el húmero, y por lo general es un
Los receptores de trasplante renal tienen riesgo de pre- osteosarcoma o un sarcoma indiferenciado de grado alto.
sentar osteonecrosis, en particular de las cabezas y los cóndi- El sarcoma de Paget tiene mal pronóstico; la mayoría de
los femorales (pág. 341), y osteoporosis. Dado que la terapia los pacientes presenta metástasis pulmonares tempranas,
con esteroide está comprendida en ambas enfermedades, el y muere en el transcurso de dos años.
uso de ciclosporina como un inmunosupresor, y la reducción Rara vez, los pacientes con enfermedad de Paget extensa
consiguiente de la dosificación de esteroide, dio por resultado tienen gasto cardiaco alto y función cardiaca alterada
una incidencia más baja de estas complicaciones. debido a aumento del flujo sanguíneo a través de los
huesos afectados.
Enfermedad de Paget ósea
La enfermedad de Paget empieza en un sitio determinado
Puntos clave de un hueso, y se extiende de manera gradual con un frente
• La enfermedad de Paget es frecuente en ancianos, en de avance lítico. Las radiografías de huesos largos pueden
especial entre los de origen anglosajón. mostrar un área en forma de llama bien definida de resorción
• La resorción ósea aumentada da pie a incremento del ósea, mientras que la rarefacción localizada del cráneo se
recambio. conoce como osteoporosis circunscrita. En la enfermedad
• El hueso anormal es estructuralmente débil. de Paget en etapas tempranas hay actividad intensa de os-
• El hueso engrosado puede comprimir nervios o la mé- teoclastos muy grandes; en respuesta, osteoblastos grandes
dula espinal. depositan con rapidez hueso nuevo, parte del cual es no
laminar más que laminar. Los espacios de la médula ósea
La enfermedad de Paget es un trastorno de recambio excesivo contienen tejido fibroso vascular. Conforme progresa la en-
de hueso, que origina desorganización de la estructura ósea. fermedad, la resorción disminuye y la formación de hueso se
Si bien por lo general se comenta con las enfermedades óseas hace más notoria, con esclerosis cada vez mayor. Las diáfisis
metabólicas, no es un trastorno generalizado del esqueleto, de los huesos largos están engrosadas sobre las superficies
pero puede afectar un hueso en parte o en su totalidad, varios perióstica y endoscópica, de modo que el hueso está agran-
huesos, o muchos huesos. Quedan afectados con mayor fre- dado, y la cavidad de la médula ósea está estrechada. Los
cuencia las vértebras, la pelvis, el cráneo y el fémur, la tibia y huesos debilitados pueden mostrar combadura. El cráneo
el húmero. La incidencia de la enfermedad de Paget muestra se agranda y en ocasiones es tres a cuatro veces más grueso
considerable variación geográfica. Aun cuando se desconoce que lo normal (fig. 20-10). En el estudio histológico, las
en Japón y es rara en Escandinavia y en los trópicos, es fre- trabéculas están engrosadas, y muestran un modelo en ―mo-
cuente en Gran Bretaña y en personas de origen anglosajón. saico‖ o ―rompecabezas‖ de líneas de cemento que indican
La enfermedad de Paget, que a veces se encuentra en adultos fases previas de resorción y formación óseas (fig. 12-11). Los
jóvenes, puede detectarse en la autopsia o por medio de ra- sistemas haversianos corticales normales quedan remplaza-
diografías en aproximadamente 3% de los pacientes de más dos por trabéculas con disposición irregular. Finalmente la
de 40 años de edad, lo que se incrementa a 10% de los de médula ósea se hace densamente fibrosa, y las superficies
más de 80. Hay un leve predominio en varones. Se observa óseas se tornan inactivas.
importante predisposición hereditaria. Causa
Datos clínicos La causa es incierta. Una teoría es que la enfermedad de Pa-
get se debe a infección viral de osteoclastos y sus precursores.
Del gran número de personas con enfermedad de Paget, sólo
Las inclusiones intranucleares que se encuentran en los os-
alrededor del 5% tiene síntomas. Las molestias frecuentes son:
teoclastos de pacientes con enfermedad de Paget semejan las
Dolor óseo. de mixovirus, mientras que las técnicas inmunohistoquímicas
Deformidad. Incluso cuando está engrosado, el hueso en y algunos estudios de hibridación de ácido nucleico apoyan
la enfermedad de Paget es estructuralmente débil por esta teoría. Como se indicó, hay predisposición genética a
destrucción de sistemas haversianos corticales; esto da enfermedad de Paget. En algunos pacientes se encuentran
pie a combadura de huesos largos. mutaciones del gen del sequestosoma-1 (SQSTM1).
Figura 12-10. Enfermedad de Paget ósea. Engrosamiento característico

del cráneo con pérdida de la distinción entre las tablas.
Anormalidades del desarrollo

generalizadas de huesos
Puntos clave
• Las anormalidades generalizadas del hueso vinculadas
con el desarrollo son enfermedades raras, que por lo
general se presentan durante la niñez. Figura 12-11. Enfermedad de Paget ósea. A) La fase activa se caracteriza
por muchos osteoclastos grandes que erosionan el hueso, seguida por
• El crecimiento o la estructura del hueso es anormal.
formación de hueso nuevo por hojas de osteoclastos. La médula ósea
• Los mecanismos moleculares subyacentes cada vez se
está remplazada por tejido fibroso vascular. B) Los episodios repetidos de
entienden más.
resorción y síntesis irregulares originan un modelo de líneas de cemento
• Hay potencial de pruebas de detección genéticas. en rompecabezas o en mosaico (reversión).
Osteogénesis imperfecta (síndrome de huesos frágiles)

Ésta es una rara enfermedad hereditaria (1 a 5 en 100 000 pro-α1 y 1 pro-α2 giran juntas y forman una triple hélice. Se
nacidos vivos) caracterizada por fragilidad ósea y fracturas han descrito muchas mutaciones, que incluyen deleciones,
repetidas. Hay diversos subtipos que varían en la gravedad de inserciones y duplicaciones de gen, pero la mayor parte de los
la enfermedad y la edad de inicio; en algunos hay anormalida- casos se origina por mutaciones puntuales únicas. En la forma
des extraesqueléticas, como dentina anormal (dentinogénesis leve de osteogénesis imperfecta (tipo 1) el colágeno es de
imperfecta), valvulopatía cardiaca, y escleróticas azules (el tipo normal, pero está presente en cantidades reducidas. Esto
pigmento de la coroides puede observarse a través de las suele deberse a mutaciones que eliminan una copia del gen
escleróticas adelgazadas). En el cuadro 12-5 se resumen la COL-I-A1, lo que lleva a producción disminuida de la cadena
clasificación actual, y los mecanismos moleculares subyacen- α1 de colágeno. De este modo, aunque la cantidad de hueso
tes que explican las variaciones clínicas. está reducida, es normal desde el punto de vista estructural.
En contraste, en las formas más graves las mutaciones de los
Patogenia genes que codifican para colágeno dan por resultado cadenas
La osteogénesis imperfecta se produce por mutaciones de los de proteína de colágeno anormales que se combinan y for-
genes estructurales para el colágeno tipo I. El colágeno tipo I man una triple hélice anormal. El colágeno resultante es más
está compuesto de dos proteínas, pro-α1 y pro-α2 codificadas débil desde el punto de vista estructural, y muestra también
por dos genes: COL-I-A1 y COL-I-A2, que están localizados recambio más rápido. En las formas más graves, los defectos
en los cromosomas 17 y 7, respectivamente. Dos cadenas más frecuentes son mutaciones de base única que suscitan
C uadro 12-5. Osteogénesis imperfecta: principales subtipos

Tipo Datos clínicos Herencia
I Leve: fracturas, poca deformidad, estatura normal, escle- Autosómica dominante

róticas azules, laxitud articular, sordera, ± dentinogénesis
imperfecta
II Perinatal mortal: enfermedad grave, generalmente mortal Mutaciones dominantes nuevas
durante el periodo perinatal, extremidades cortas
III Deformante progresiva: enfermedad progresiva grave, Heterogénea: casi siempre autosómica
estatura corta, deformidad, escleróticas azules durante la dominante
lactancia, y blancas más tarde
IV Deformidad moderada, estatura corta, escleróticas norma- Autosómica dominante
les, ± dentinogénesis imperfecta (intermedia entre la I y la
III)
sustitución de un aminoácido glicina por un aminoácido de condral anormal. En la línea epifisaria las células de cartílago
mayor tamaño, como asparagina. La glicina es esencial en la forman hileras cortas o están dispuestas de manera irregular,
formación de la triple hélice de colágeno. Mientras más cerca con poca osificación o ninguna, lo que origina crecimiento
está la mutación al extremo carboxiterminal de la cadena, a óseo reducido.
partir del cual la hélice acaba, y a cuanto mayor tamaño tiene Algunos lactantes afectados mueren, generalmente por
el aminoácido que sustituye, más afección hay del colágeno complicaciones neurológicas, como hidrocefalia debida a
formado. desarrollo anormal de la base del cráneo, pero la mayoría
Los aspectos anatomopatológicos varían dependiendo sobrevive hasta la vida adulta, con intelecto normal.
de la gravedad de la enfermedad clínica. En general, la acti-
vidad de osteoblastos es defectuosa, con decremento de la Osteopetrosis (enfermedad de los huesos
formación de hueso, de modo que los osteocitos aparecen de mármol, enfermedad de Albers-Schönberg)
atestados. Mientras más grave es la afección del paciente,
mayor es la proporción entre hueso no laminar y laminar.
Puntos clave
La diáfisis de los huesos largos es delgada, mientras que las
epífisis son amplias y a menudo están desorganizadas. Las • Los huesos son densos debido a actividad osteoclástica
fracturas múltiples pueden originar combadura de huesos reducida.
de las extremidades. El callo de fracturas hiperplásico puede • Hay fracturas patológicas.
simular la aparición de un sarcoma. • La cavidad de la médula ósea muestra obliteración, lo
El aspecto radiográfico de múltiples fracturas de diversa que lleva a anemia.
antigüedad en consolidación puede interpretarse de modo • Se observa compresión nerviosa que conduce a ceguera,
erróneo como evidencia de ―lesión no accidental‖, con serias sordera.
implicaciones medicolegales para los padres.
Acondroplasia La osteopetrosis es un grupo heterogéneo de trastornos ca-
racterizado por incremento de la densidad ósea debido a ac-
Es la displasia más frecuente del esqueleto (1 en 15 000 a
tividad osteoclástica defectuosa. En términos generales, hay
40 000 nacidos vivos) y se caracteriza por estatura corta;
una forma grave de la lactancia, que por lo general se hereda
la falta de osificación endocondral conduce a crecimiento
como una enfermedad autosómica recesiva, en la cual hay
disminuido de las extremidades. La acondroplasia se here-
falta de resorción del modelo cartilaginoso fetal de huesos,
da de una manera autosómica dominante, y se debe a una
mutación del gen que codifica para el receptor del factor de modo que no se forman las cavidades de la médula ósea.
de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3) en el cromosoma Aparece anemia grave con reacción leucoeritoblástica en la
4. Este gen tiene un índice de mutación muy alto; de este sangre periférica que, con infecciones debidas a leucopenia,
modo, más del 80% de los niños afectados nace de padres pueden poner en peligro la vida. Los huesos son radioopacos
normales. La mutación hace que el receptor esté activado, lo y muestran evidencia de remodelado anormal. A pesar de la
que suprime el crecimiento de cartílago. Otras mutaciones densidad ósea aumentada los huesos son anormales desde
de este gen dan lugar a otras displasias óseas más raras. Los el punto de vista estructural, y están sujetos a fractura pa-
pacientes con acondroplasia tienen características distintivas: tológica. La afección del cráneo con estrechamiento de los
la cabeza parece grande, la frente es abultada, y el ángulo agujeros de salida puede dar por resultado sordera o ceguera.
superior de la nariz está hundido. Las extremidades son des- La enfermedad grave puede tratarse con trasplante de médula
proporcionadamente cortas en comparación con el tronco y ósea. Los osteoclastos donados derivados de precursores de la
el cráneo. Las manos son anchas, con dedos de igual longitud médula ósea resorben la matriz cartilaginosa y permiten el re-
(manos en tridente). El conducto raquídeo está estrechado y modelado. Las formas más leves heredadas como rasgos auto-
la compresión de la médula espinal es frecuente en adultos. sómicos dominantes a menudo no se reconocen sino hasta la
Estos cambios son una consecuencia de la osificación endo- vida adulta, típicamente luego de una fractura. El mecanismo
patogénico preciso en seres humanos permanece incierto en sito de hueso vivo sobre la superficie de trabéculas necróticas
la mayoría de los pacientes: en una forma leve, la causa es la (hueso nuevo aposicional).
falta de actividad de anhidrasa carbónica de osteoclasto. La osteonecrosis puede observarse en varios trastornos
de la niñez. La enfermedad de Perthes afecta las caderas en
Osteonecrosis niños, en particular varones, que se presentan con dolor y
cojera. Aproximadamente 10% de los casos es bilateral. En
el estudio anatomopatológico hay osteonecrosis de la epífisis
Puntos clave del fémur, que puede curar sin deformidad importante, o
• La osteonecrosis comprende muerte de hueso debida mostrar colapso, lo que a menudo origina osteoartritis en
a pérdida del riego sanguíneo. etapas más avanzadas de la vida. En otras circunstancias la
• Hay causas importantes: traumatismo, trastornos me- necrosis ósea aparece tras un episodio de traumatismo. En
tabólicos, esteroides.
• La necrosis yuxtaarticular da pie a destrucción de articu-
laciones.
La osteonecrosis (necrosis aséptica, necrosis avascular) se refie-

re a muerte de hueso debida a interferencia con su riego sanguí-
neo, por definición no relacionada con infección. La causa más
frecuente es una fractura que altera el riego sanguíneo principal
de un área de hueso; la cabeza del fémur, y el escafoides, son
dos sitios donde la distribución de los vasos tiene probabilidad
especial de causar osteonecrosis importante en clínica.
Gran número de enfermedades no traumáticas se re-
laciona con osteonecrosis (cuadro 12-6), y a veces resulta
imposible encontrar una causa clara (idiopática). En algu-
nos casos la patogenia parece clara: en quienes trabajan con
aire comprimido se forman burbujas de nitrógeno durante
la descompresión, y bloquean vasos sanguíneos de pequeño
calibre, mientras que en la anemia de células falciformes la
agregación de eritrocitos tiene el mismo efecto. En contraste,
los mecanismos de los cuales depende la osteonecrosis que
complica a la terapia con esteroides y el exceso del consumo
de alcohol son especulativos.
La necrosis puede afectar el hueso esponjoso de la diáfisis
de un hueso largo. El infarto resultante en ocasiones se observa
en las radiografías como un área de incremento de la densidad,
debido principalmente a calcificación de médula ósea muerta.
Esas lesiones son asintomáticas, y rara vez pueden complicarse
por un sarcoma. En contraste, en sitios yuxtaarticulares, como
la cabeza (fig. 12-12) o los cóndilos femorales, un segmento de
hueso necrótico en forma de cuña puede finalmente mostrar
colapso, con deformidad de la superficie articular y osteoartri-
tis secundaria. Los datos histológicos son necrosis de médula
ósea hematopoyética seguida por pérdida de osteocitos desde
sus lagunas. Los pasos iniciales de la reparación constan de
revascularización de la médula ósea muerta, seguida por depó-
C uadro 12-6. Causas de osteonecrosis Figura 12-12. Osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza femoral.
La superficie articular de la cabeza del fémur muestra una depresión en
Traumatismo, p. ej., fractura del cuello femoral forma de medialuna (A) que, en el corte transversal (B) se observa que
Disbarismo se debe a una fractura subcondral. El tejido de color amarillo (*) es hueso
Enfermedad de células falciformes necrótico.
Enfermedad de Gaucher
Exceso del consumo de alcohol la osteocondritis disecante un área de hueso en forma de
Terapia con esteroide cuña y su cartílago articular adosado se separan de la super-
Radioterapia ficie articular, y dejan un defecto bien demarcado. El hueso
Trastornos del tejido conectivo, p. ej., lupus eritematoso sufre necrosis. Esto generalmente afecta la cara lateral del
sistémico cóndilo femoral interno; el cuerpo suelto (pág. 362) puede
causar trabadura y daño del cartílago articular. Enfermedades
similares pueden afectar el escafoides tarsiano (enfermedad ca, en especial cuando se insertan implantes metálicos, como
de Köhler), el semilunar (enfermedad de Kienböck), y el clavos, placas y tornillos y articulaciones protésicas. Otra causa
segundo metatarsiano (enfermedad de Freiberg). importante es la diabetes mellitus, en particular con vasculo-
patía periférica y úlceras cutáneas. La conciencia respecto a la
Infección de hueso y articulaciones enfermedad es importante puesto que el retraso del diagnóstico
y la falta de institución de antibioticoterapia pueden llevar a
Osteomielitis morbilidad considerable.
El microorganismo causal de infecciones más graves es
Staphylococcus coagulasa positivo, si bien a veces se aíslan
Puntos clave estreptococos, Staphylococcus coagulasa negativos, bacilos
gramnegativos, y anaerobios. La anemia de células falcifor-
• Puede deberse a microorganismos transportados por la
sangre, o a inoculación directa. mes predispone a infección por salmonelas.
• Los microorganismos causales son piógenos, en especial Típicamente el individuo con osteomielitis aguda se sien-
Staphylococcus aureus. te indispuesto, tiene fiebre alta, y se queja de dolor e hiper-
sensibilidad intensos que se agravan con cualquier movimien-
• Se caracteriza por necrosis ósea y formación de hueso
reactivo. to. La sedimentación eritrocítica, el recuento leucocítico y
• Hay riesgo de osteomielitis crónica. los reactivos de fase aguda, como la proteína C reactiva, por
• El diagnóstico temprano es importante. lo general están altos. A menudo no aparecen cambios en
las radiografías convencionales durante alrededor de siete
días, pero la resonancia magnética muestra señal anormal
La osteomielitis ocurre en varias circunstancias. La osteomielitis en etapas mucho más tempranas. Cuando se sospecha osteo-
aguda clásica afecta principalmente a niños y adolescentes; los mielitis aguda se deben practicar hemocultivos y administrar
microorganismos llegan al hueso por medio de diseminación por de inmediato dosis grandes de antibióticos a fin de evitar
la sangre desde un foco en otro sitio, como un furúnculo. Con septicemia. En pacientes con inmunosupresión, que suelen
frecuencia es imposible encontrar una fuente, y se supone que presentar pocos síntomas o signos, se requiere un alto índice
hay una lesión menor que no genera manifestaciones clínicas o de sospecha para hacer el diagnóstico.
que ha curado. Puede haber afección de cualquier hueso, pero
quedan afectadas con mayor frecuencia las metáfisis de los hue- Anatomía patológica
sos largos (parte distal del fémur, parte proximal de la tibia y el La descripción que sigue se refiere a osteomielitis hematógena
húmero) adyacentes a epífisis en crecimiento activo, y la colum- aguda no tratada (fig. 12-13). La mayor parte de los casos afec-
na vertebral. La incidencia de esta enfermedad ha disminuido ta la metáfisis de huesos largos, donde los sinusoides vasculares
durante los últimos decenios. Quienes abusan del consumo de dilatados con flujo sanguíneo lento proporcionan un sitio ideal
drogas por vía intravenosa, y las personas con infecciones geni- para la multiplicación de bacterias. Estas últimas pasan hacia
tourinarias tienen riesgo de osteomielitis hematógena a menudo espacios de la médula ósea, y desencadenan una respuesta
debida a coliformes. Es más frecuente la diseminación desde un inflamatoria aguda. El pus se disemina con rapidez en toda la
sitio de infección adyacente: los ejemplos son fracturas abiertas cavidad de la médula ósea y en la corteza, eleva el periostio
o compuestas, o después de intervención quirúrgica ortopédi- y forma un absceso subperióstico. El pus puede abrirse paso
Vasos sanguíneos
metafisarios
Vaso con una curva pronunciada
Periostio
Involucro
Vaso sanguíneo
Seno
Septicemia Figura 12-13. La osteomielitis suele deberse a diseminación

Piel
hematógena desde focos en otro sitio. Las bacterias se
alojan dentro de vasos sanguíneos metafisarios (que
muestran una curva pronunciada) y establecen
Hueso necrótico una reacción inflamatoria en la cavidad medular, que se
(secuestro) disemina a través de la corteza, eleva el periostio y puede
Placa epifisaria
mostrar diseminación local hacia una articulación
Reacción inflamatoria adyacente, lo que origina artritis séptica, o hacia vasos
Cápsula articular dentro de la metáfisis sanguíneos, y esto lleva a bacteriemia o septicemia. La
interferencia con el riego sanguíneo conduce a muerte de
hueso, con formación de un ―secuestro‖; entre tanto, el
periostio deposita una vaina de hueso nuevo, el involucro.
El pus puede abrirse paso hasta la superficie de la piel, de
manera que forma un seno con secreción.
hacia los tejidos blandos circundantes, y finalmente llegar a la Artritis séptica

superficie de la piel y formar un seno. La trombosis vascular
da pie a necrosis ósea; el fragmento de hueso muerto se co-
Puntos clave
noce como secuestro. Entretanto, las citocinas libradas por las
células inflamatorias activan osteoclastos, lo que origina des- • Puede producirse por diseminación hematógena o ino-
trucción de hueso. A medida que la infección se hace menos culación directa.
aguda, el hueso nuevo subperióstico puede formar una vaina • Staphylococcus aureus es el principal microorganismo
incompleta (involucro) alrededor del hueso muerto. causal.
• Hay destrucción rápida de articulaciones a menos que
Complicaciones se dé tratamiento temprano.
Septicemia. La diseminación de infección, en particular
cuando se debe a estafilococos, puede llevar a septicemia
La infección articular puede producirse por diseminación
con abscesos en los pulmones, los riñones o el miocardio,
hematógena hacia el sinovio, por extensión directa desde os-
y endocarditis aguda. Esto explicaba una mortalidad de
teomielitis aguda, o aparecer después de lesión penetrante o
25% antes de que se dispusiera de antibioticoterapia.
intervención quirúrgica, en especial remplazo de articulación o
Artritis séptica. La diseminación directa de infección ocu-
artroscopia. Staphylococcus aureus es el microorganismo causal
rre en articulaciones como la cadera y el hombro, en las
que se observa más a menudo, pero Neisseria gonorrhoeae (pág.
cuales la metáfisis yace dentro de la cápsula articular.
509) es una causa frecuente en adultos jóvenes, y Haemophilus
Alteración del índice de crecimiento. El daño de la placa
influenzae en lactantes. Los individuos con artritis reumatoide
epifisaria, particularmente en lactantes, puede llevar a
y los que reciben terapia con esteroide tienen incremento del
retraso del crecimiento, mientras que en ocasiones el flu-
riesgo de infección articular, que suele generar pocos sínto-
jo sanguíneo aumentado causa crecimiento acelerado.
mas locales. Clásicamente, los niños y los adultos jóvenes se
Osteomielitis crónica. La osteomielitis aguda, particu-
presentan con fiebre alta y una articulación hinchada, caliente
larmente en adultos, puede hacerse crónica con exa-
y dolorosa. Aunque una rodilla inflamada es obvia en clínica,
cerbación recurrente de infección con absceso, senos
la inflamación de la cadera, frecuente durante la lactancia,
con secreción, y esclerosis ósea en placas creciente. La
puede pasar inadvertida con facilidad. Los ancianos a menudo
osteomielitis crónica de larga evolución puede compli-
muestran pocos síntomas de afección sistémica.
carse por amiloidosis secundaria y a veces por carcinoma
La artritis gonocócica ahora es una causa importante de
escamoso que surge en un seno.
artritis bacteriana, especialmente en adultos jóvenes y sanos.
Infección piógena subaguda La mayoría de los pacientes se queja de dolor migratorio en
muchas articulaciones, en particular las rodillas, los tobillos,
Muchos pacientes la presentan, con inicio insidioso y poca
las muñecas y los codos. Con frecuencia hay tenosinovitis
fiebre o malestar general. Casi siempre afecta la columna
y un exantema cutáneo. Se cree que la afección particular
vertebral, pero puede haber afección de otros huesos.
aparece luego de una fase bacteriémica después de infección
Osteomielitis vertebral genital. El cultivo de gonococos a partir de articulaciones in-
flamadas a menudo resulta difícil. Rara vez sobreviene daño
La infección de la columna vertebral ocurre principalmen-
articular permanente.
te en adultos; la diseminación generalmente es hematógena,
sea arterial, o por diseminación retrógrada a través del plexo Anatomía patológica
venoso vertebral que tiene comunicación directa con venas
pélvicas. En alrededor de dos terceras partes de los pacien- Hay inflamación aguda del sinovio, con grandes números de
tes hay afección de la parte lumbar de la columna vertebral. neutrófilos que causan destrucción del cartílago articular (fig.
Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente; la 12-14). El tratamiento temprano eficaz tiene probabilidades
infección por coliformes a menudo aparece luego de inter-
vención quirúrgica genitourinaria. El inicio casi siempre es
insidioso, con ataques intermitentes de dolor de espalda y poca
fiebre. El foco inicial es la placa terminal vertebral o cerca de
la misma; la infección se disemina y afecta el disco adyacente
y el hueso esponjoso del cuerpo vertebral, los cuales muestran
necrosis. La presión sobre la médula espinal puede llevar a
paraplejía. Ocurre algo de colapso de hueso, con pérdida del
espacio de disco; la formación reactiva de nuevo hueso puede
causar fusión espontánea de vértebras adyacentes.
Absceso de Brodie
Es una forma de osteomielitis localizada, subaguda o crónica,
por lo general en la metáfisis de un hueso largo, en especial el
extremo superior de la tibia, y por lo general en adolescentes.
Una cavidad central que contiene pus, que puede ser estéril,
está revestida por tejido de granulación y circundada por Figura 12-14. Artritis séptica. Cabeza humeral que muestra notoria
esclerosis ósea reactiva. destrucción del cartílago articular por inflamación aguda.
de preservar la función articular, mientras que la pérdida de largo de planos de tejido. En la parte lumbar de la columna
cartílago articular va seguida por osteoartritis. vertebral la infección puede diseminarse a lo largo de la vaina
del músculo psoas para madurar en la ingle como un absceso
Tuberculosis de hueso y articulaciones ―frío‖ o ―del psoas‖. En la cifosis grave puede formarse un án-
Durante los últimos años, la incidencia general de tuberculosis gulo en la columna vertebral (giba tuberculosa). Los pacientes
en países desarrollados ha aumentado debido al surgimiento con tuberculosis vertebral pueden presentar compresión de
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), inmigra- la médula espinal, sea en etapas tempranas de la enfermedad
ción desde países en desarrollo, y aparición de cepas resistentes debido a presión por un absceso extradural o material óseo o
a fármacos. La tuberculosis del esqueleto casi siempre se debe de disco, o en etapas tardías cuando la médula espinal puede
a diseminación hematógena a partir de infección en otro sitio, quedar distendida sobre el vértice de una cifosis acentuada.
por lo general los pulmones o las vías urinarias; es necesario La artritis tuberculosa se produce por diseminación he-
investigar al paciente para encontrar esta fuente de infección. matógena de infección hacia el sinovio, o por extensión desde
Mycobacterium tuberculosis produce casi todas las infecciones, una porción de hueso intracapsular. La cadera y la rodilla
pero las micobacterias atípicas tienen importancia en pacientes quedan afectadas con mayor frecuencia. La inflamación del
con alteraciones inmunitarias. El diagnóstico y tratamiento sinovio invade el hueso subcondral y lo diseca desde el car-
tempranos son importantes para minimizar la destrucción de tílago articular, lo que conduce a destrucción de la superficie
tejido. Aproximadamente la mitad de las infecciones afecta articular. Con menor frecuencia, la afección ósea ocurre en
la columna vertebral (espondilitis tuberculosa; enfermedad ausencia de enfermedad articular, típicamente con lesiones
de Pott), generalmente las vértebras torácicas inferiores, y las destructivas en la metáfisis de huesos largos, por ejemplo, la
lumbares (fig. 12-15). Al principio hay afección de un cuerpo rodilla, el cuello femoral y el trocánter mayor. Puede haber
vertebral, con afección temprana del disco intervertebral. La afección de los huesos tubulares de las manos (dactilitis).
destrucción de hueso lleva a colapso de vértebras. Se forma Los aspectos histológicos son típicos de la tuberculosis en
un absceso paraespinal local, y la infección puede extenderse otros sitios; pueden encontrarse bacilos ácido-alcohol resistentes
a lo largo de los ligamentos espinales anteriores hacia otras en cortes histológicos, pero a menudo son difíciles de encontrar;
vértebras, o seguir una trayectoria en dirección anterior a lo por ello, también debe enviarse tejido para examen bacterioló-
gico, incluso cultivo. La reacción en cadena de polimerasa para
detectar el DNA bacteriano es una técnica rápida y sensible.
Otras infecciones de huesos y articulaciones

Brucelosis
Se transmite hacia seres humanos desde animales o produc-
tos de origen animal infectados. La infección de hueso y
articulaciones es frecuente en la brucelosis crónica, y menos
en la forma aguda. Típicamente hay afección de una o de
algunas articulaciones periféricas, en especial la cadera y la
rodilla; también se observa sacroilitis. El microorganismo es
difícil de cultivar, pero las pruebas serológicas con resultados
positivos permiten el diagnóstico. En el estudio histológico,
el sinovio o el hueso contiene granulomas no caseificantes.
Enfermedad de Lyme
Es una infección de múltiples sistemas causada por la espiro-
queta Borrelia burgdorferi, que se transmite por garrapatas del
género Ixodes, particularmente en áreas con poblaciones gran-
des de ciervos (venados). (El nombre se deriva de Lyme, Con-
necticut, donde, en 1975, una acumulación de casos de artritis
en niños llevó al reconocimiento de la enfermedad.) Se han
descrito un exantema cutáneo (eritema crónico migratorio), y
afección cardiaca, del sistema nervioso, y osteoarticular.
Las manifestaciones articulares son dolores articulares
migratorios, ataques intermitentes de artritis aguda y artritis
erosiva crónica que, en alrededor de 10% de los pacientes
pueden causar minusvalidez permanente. Hay afección de
articulaciones grandes, en particular de la rodilla. La artritis
de Lyme muestra respuesta al tratamiento con penicilina en
dosis altas, aunque puede haber ocurrido daño irreversible.
Figura 12-15. Tuberculosis de la columna vertebral: hay afección de al
Artritis viral
menos dos vértebras, una de las cuales ha mostrado colapso. Los discos
están mejor preservados que lo que típicamente se observa. El diagnóstico Muchas infecciones virales frecuentes, por ejemplo, hepatitis
diferencial comprende carcinoma metastásico. C, parotiditis, rubéola y su vacuna, y parvovirus, se relacio-
TUMORES ÓSEOS 345
nan con artritis o artralgia transitoria. La artritis siempre es

no destructiva, y no da pie a enfermedad articular crónica.
En la página 361 se comentan las infecciones relacionadas
con remplazos articulares protésicos.
TUMORES ÓSEOS
Puntos clave
• El carcinoma metastásico es mucho más frecuente que
los tumores óseos primarios.
• Las mamas, los pulmones, la próstata, los riñones y el
tiroides son sitios primarios frecuentes.
• El mieloma es con mucho el tumor primario más fre-
cuente (pág. 218).
• El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing afectan en par-
ticular a adolescentes, y son muy malignos.
• El condrosarcoma por lo general es un tumor de per-
sonas de mediana edad o adultos mayores, y de grado
bastante bajo.
Tumores metastásicos
Exceden con mucho en frecuencia a los tumores óseos prima-
rios, y pueden encontrarse en la autopsia en al menos el 50% de
quienes mueren por tumor diseminado. Casi todos son carcino-
mas, en particular los que surgen a partir de bronquios, mama,
próstata, riñón y tiroides, que explican el 80% en adultos. En
niños, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma a menudo se
diseminan hacia hueso. Las metástasis son más frecuentes en
áreas donde hay médula ósea hematopoyética, en adultos en la
columna vertebral, las costillas, la parte proximal del fémur y
el húmero (fig. 12-16). La diseminación retrógrada hacia la co- Figura 12-16. Carcinoma metastásico en el hueso. Parte proximal del
lumna vertebral ocurre a lo largo del plexo venoso prevertebral. húmero, con articulación del hombro y glenoide adyacentes, resecada por
Las metástasis en posición distal a la rodilla y el codo (metás- carcinoma renal metastásico. Una masa tumoral grande ocupa la médula
tasis acrales) son raras, y por lo general se deben a carcinoma ósea y se ha extendido hacia el tejido blando adyacente, particularmente
bronquial. Los tumores metastásicos en huesos en ocasiones se en dirección medial.
presentan como lesiones solitarias, pero generalmente aparecen
con rapidez muchas otras metástasis. La extirpación quirúrgica que son raros, la pericia en el manejo está concentrada en
de un carcinoma renal o tiroideo primario y de una metástasis los centros regionales. En el cuadro 12-7 se resumen de los
solitaria puede originar supervivencia prolongada. sitios anatómicos y los rangos de edad típicos.
Muchas metástasis óseas son asintomáticas; los efectos
clínicos son dolor, y destrucción ósea (osteólisis) que lleva Tumores óseos benignos
a fractura patológica de huesos largos, y colapso vertebral o
Osteoma osteoide
compresión de la médula espinal. Rara vez, los carcinomas,
típicamente de próstata y a veces de mama, pueden inducir Esta lesión por lo general ocurre en la diáfisis de huesos largos
formación reactiva de hueso nuevo que da lugar a metástasisen adolescentes y adultos jóvenes, quienes se quejan de dolor
osteoscleróticas. La hipercalciemia por lo general se debe persistente, más intenso por la noche, y que a menudo se alivia
a la producción de proteína relacionada con la hormona con aspirina. Las lesiones en la columna vertebral suelen causar
paratiroidea (PTHrP) por las células tumorales, que tiene escoliosis, mientras que las que están cerca de articulaciones
similitud funcional a la PTH (hipercalciemia humoral de la pueden simular artritis. Las radiografías muestran un peque-
enfermedad maligna). Los mecanismos de destrucción ósea ño nido radiotransparente, por lo general de menos de 1 cm
se comentan en el tema de estudio especial 12-1. de diámetro, con frecuencia rodeado por una masa de hueso
esclerótico; la tomografía computarizada (CT) y la resonancia
Tumores óseos primarios magnética (MRI) son superiores a las radiografías simples en la
demostración del nido. Las gammagrafías óseas con isótopos
Aun cuando se observan mucho menos a menudo que las muestran un área ―caliente‖ de captación incrementada.
metástasis, los tumores primarios son una causa importante La lesión consta de un nido bien definido, muy vascular, de
de minusvalidez y deceso, particularmente en jóvenes. Dado trabéculas de hueso no laminar y osteoblastos benignos. El nido
C uadro 12-7. Tumores óseos primarios

Tumor Principal grupo de edad (años) Sitio(s) principal(es)
Osteoma Adultos Cráneo, senos paranasales

Osteoma osteoide 10 a 30 Huesos largos, columna vertebral
Osteoblastoma 10 a 30 Columna vertebral, huesos largos
Encondroma Rango amplio 50% manos, pies
Osteocondroma 10 a 20 Metáfisis de huesos largos
Condroblastoma 10 a 20 Epífisis de huesos largos
Fibroma condromixoide 5 a 30 Metáfisis de huesos largos
Quiste óseo aneurismático 5 a 20 Columna vertebral, metáfisis de huesos largos
Quiste óseo simple 5 a 15 Metáfisis de huesos largos
Displasia fibrosa 5 a 30 Cualquiera, en especial el fémur, las costillas, el cráneo
Fibroma no osificante 5 a 15 Metáfisis de huesos largos
Adamantinoma 10 a 50 Diáfisis de la tibia
Tumor de células gigantes 20 a 45 Epífisis de huesos largos
Osteosarcoma 10 a 25 Metáfisis de huesos largos, rodilla
Osteosarcoma parosteal 20 a 50 Superficie, metáfisis de huesos largos, 60% en el fémur
Condrosarcoma 40 a 70 Pelvis, fémur, húmero, costilla
Histiocitoma fibroso maligno Adultos Metáfisis de huesos largos
Cordoma 40 a 70 Sacro, base del cráneo, columna vertebral
Tumor de Ewing 5 a 20 Huesos largos, pelvis
Figura 12-17. Sarcoma osteoide. Corte transversal de un tramo de peroné extirpado que contiene un nido de osteoma osteoide tanto a la inspección a
simple vista (A) como en el estudio histológico (B). El nido está bien definido, y rodeado por hueso esclerótico.
el húmero y el fémur. Muchos encondromas se identifican

está rodeado por una cantidad variable de hueso reactivo (fig.
por datos radiográficos incidentales asintomáticos de lesiones
12-17). Los síntomas pueden recurrir si la lesión se extirpa de
manera incompleta. La mayor parte de los casos ahora se tratalíticas, a menudo con calcificación moteada. Las lesiones en la
mano pueden causar tumefacción o dolor luego de lesión, en
mediante ablación con radiofrecuencia. Las lesiones formadoras
de hueso benignas de más de 1 cm se conocen como osteoblas- ocasiones con una fractura patológica. Los condromas están
toma, y generalmente afectan la columna vertebral. Tienden a compuestos de lóbulos de cartílago de color azul-grisáceo que
consta de una matriz hialina que contiene condrocitos unifor-
no estar rodeadas por hueso esclerótico, y el dolor es un dato
mes con núcleo pequeño de coloración oscura. En la encon-
menos frecuente que con el osteoma osteoide; las lesiones gran-
des pueden causar compresión de la médula espinal. dromatosis múltiple casi siempre hay afección de las manos,
aunque también de huesos largos con deformidad. Cuando es
Encondroma predominantemente unilateral la enfermedad se denomina de
Es un tumor intramedular benigno de cartílago. Más de la mi- Ollier. La combinación de encondromatosis múltiple y heman-
tad ocurre dentro de los huesos tubulares de las manos y los giomas de tejido blando se conoce como síndrome de Maffucci.
pies, aunque puede haber afección de los huesos largos, como Ambas enfermedades por lo general no son hereditarias.
TUMORES ÓSEOS 347
La transformación de encondromas solitarios en tumores

malignos es rara. Por el contrario, el 20% de los pacientes con
encondromatosis desarrolla condrosarcoma, misma que cons-
tituye el mayor riesgo en aquellos con síndrome de Maffucci.
Además, en éstos también crece el riesgo de sufrir daños
no esqueléticos malignos, como tumor cerebral primario y
carcinoma pancreático.
Exostosis osteocartilaginosa
(osteocondroma)
Es una excrecencia ósea frecuente cubierta por cartílago en
proliferación (fig. 12-18) fija a la metáfisis de huesos largos,
en especial el fémur, el húmero y la tibia. Si bien en el pasa-
do se consideraba una anormalidad del desarrollo que surgía
a partir de la placa de crecimiento epifisaria, ahora se cree
que es una neoplasia benigna. Las lesiones generalmente se
notan durante la niñez; el crecimiento por lo general cesa
durante la vida adulta, y a veces la cubierta cartilaginosa Figura 12-19. Tumor de células gigantes de hueso. El tumor consta
queda por completo remplazada por hueso. de osteoclastos multinucleados grandes de naturaleza reactiva
entremezclados con células tumorales mononucleares ovoides.
observa la extensión hacia la metáfisis. Los tumores de célu-

las gigantes rara vez ocurren en el sitio de una placa epifisaria
abierta. El tumor de células gigantes es una lesión lítica que
a menudo causa expansión excéntrica y puede estar cubierta
por una vaina de hueso subperióstico o extenderse hacia el
tejido blando. Suele haber fractura patológica. En el estudio
macroscópico, el tumor es blando y de color rojo, con áreas
de hemorragia y necrosis. La microscopia muestra células
tumorales mononucleares ovoides entremezcladas con os-
teoclastos reactivos muy grandes (fig. 12-19).
El tumor de células gigantes es benigno, pero localmente
agresivo. La incidencia de recurrencia local depende de la
extensión de la intervención quirúrgica: hay recurrencia local
en aproximadamente el 20% de los casos tratados por medio
de raspado, a menudo con afección de tejido blando. Un
número muy pequeño emite metástasis o muestra transfor-
Figura 12-18. Exostosis osteocartilaginosa. Esta exostosis pequeña consta mación sarcomatosa, generalmente después de tratamiento
de una cubierta cartilaginosa delgada con hueso esponjoso subyacente. y recurrencia, en particular luego de radioterapia, y después
se disemina hacia los pulmones.
Las exocitosis generalmente son únicas; las exostosis
Tumores óseos primarios malignos
múltiples hereditarias (aclasia diafisaria) se heredan como
un rasgo autosómico dominante, y por lo general se deben a Osteosarcoma
mutación de uno de dos genes, EXT1 y EXT2, que codifican
para enzimas comprendidas en la síntesis de la matriz extrace-
lular cartilaginosa. El cambio maligno es raro en las exostosis Puntos clave
solitarias, y menos del 2% de los pacientes con lesiones múl- • El osteosarcoma es un tumor maligno cuyas células
tiples presenta condrosarcoma, que generalmente es de grado forman hueso.
bajo. El dolor, no relacionado con fractura del pedúnculo de • La edad máxima en el momento de la aparición es de
la exostosis ni con bursitis, o la reanudación del crecimiento, 20 a 25 años.
suscita la sospecha de enfermedad maligna. • Más de la mitad surge alrededor de las rodillas.
La exostosis subungueal es una masa dolorosa de hueso y • Hay afección de la metáfisis de huesos largos.
cartílago que por lo general afecta la falange distal del dedo • Hay metástasis tempranas hematógenas.
gordo, y comúnmente surge como una reacción a infección
o traumatismo. Nunca se torna maligna.
Salvo el mieloma múltiple (pág. 218), el osteosarcoma es el
Tumor de células gigantes (osteoclastoma) tumor maligno primario más frecuente del hueso; en Gran
Afecta principalmente a individuos de 20 a 40 años de edad; Bretaña cada año se diagnostican alrededor de 150 casos nuevos
casi todos los tumores ocurren en huesos largos, la mitad en (3 por cada millón de habitantes). Tres cuartas partes de los
la parte distal del fémur y la parte proximal de la tibia. Casi enfermos tiene 10 a 25 años de edad, y se observa predominio
todos surgen en el extremo del hueso, aunque a menudo se en varones. En más de la mitad de los pacientes de más de 40
años de edad el tumor complica a la enfermedad de Paget,

mientras que algunos tumores surgen en hueso previamente
radiado. Los pacientes se presentan con dolor y tumefacción
crecientes; la fractura patológica es poco común. Casi todos los
osteosarcomas surgen en la cavidad medular de la metáfisis de
huesos largos; más de la mitad surge alrededor de la rodilla, en
el sitio de crecimiento máximo del esqueleto. La parte proxi-
mal del húmero y del fémur, y la distal del radio, son otros si-
tios frecuentes. Casi todos los osteosarcomas surgen de manera
esporádica, pero algunos ocurren en familias con el síndrome
de Li-Fraumeni y retinoblastoma familiar (pág. 97). El osteo-
sarcoma parosteal es un tumor de grado bajo que forma una
masa lobulada bien definida a menudo en la cara posterior de
la parte distal del fémur o en la parte proximal del húmero. La
diseminación metastásica es menos frecuente, y el pronóstico
es mucho mejor que en el osteosarcoma convencional.
Por definición, el osteosarcoma es un tumor maligno en el
cual las células tumorales forman de manera directa osteoide o
hueso (fig. 12-20). Los aspectos macroscópicos varían mucho.
Algunos tumores son densamente escleróticos, mientras que
otros son carnosos. Los osteosarcomas telangiectásicos contie-
nen espacios grandes llenos de sangre. A simple vista el aspecto
se modifica por la respuesta a la quimioterapia preoperatoria,
que da lugar a áreas grandes de necrosis y hemorragia. El as-
pecto histológico también varía. Algunos tumores contienen
―tumor óseo‖ abundante; en otros, sólo hay focos pequeños de
hueso u osteoide, y gran parte del tumor consta de cartílago
maligno u hojas de células fusiformes malignas.
Figura 12-21. Osteosarcoma. Este tumor grande ha surgido en la metáfisis

de la parte proximal de la tibia, y penetrado en la corteza con extensión a
través del periostio, lo que forma una extensión de tejido blando
circunferencial. La placa de crecimiento está cerrada, pero el tumor ha
penetrado a través de su cicatriz, y afectado las epífisis.
en el momento de la presentación en alrededor de 15% de

los pacientes. Asimismo, en la mayoría de los enfermos ya
hay micrometástasis pulmonares indetectables cuando se
descubre el tumor primario. En un intento por tratar estas
metástasis silenciosas, en la terapia moderna se combina qui-
mioterapia preoperatoria y posoperatoria con intervención
quirúrgica. Muchos pacientes pueden tratarse con resección
Figura 12-20. Osteosarcoma. Células malignas ovoides grandes han local y remplazo endoprotésico, más que con amputación.
formado directamente una delicada red de matriz osteoide eosinofílica. De los pacientes tratados con intervención quirúrgica sola,
únicamente alrededor de 20% sobrevivió cinco años. Con la
El osteosarcoma se disemina dentro de la médula y luego quimioterapia combinada moderna alrededor de 65% de los
penetra en la corteza y la destruye parcialmente; se extiende pacientes sobrevive cinco años.
por debajo del periostio, y en ocasiones después hacia tejido El osteosarcoma que surge en la enfermedad de Paget
blando (fig. 12-21). En tumores que crecen con rapidez el tiene peor pronóstico.
periostio está elevado y deposita espículas de hueso nuevo en
posición perpendicular a la corteza (espiculación en rayo de Condrosarcoma
sol), mientras que en la unión entre periostio elevado y normal Por lo general surge de novo, aunque aproximadamente el
puede formarse un triángulo de Codman de hueso reactivo. 10% de los casos se debe a cambio maligno en un tumor
de cartílago benigno preexistente. El tumor puede ocurrir
Pronóstico y tratamiento dentro de la cavidad medular (central) o sobre la superfi-
El osteosarcoma es un tumor agresivo con metástasis pul- cie de hueso (periférico) generalmente en relación con una
monares tempranas transportadas por la sangre, evidentes exostosis. El condrosarcoma normalmente afecta a personas
TUMORES ÓSEOS 349
HISTORIA DE CASO
Una niña de 13 años de edad se quejó de dolor de inten-
sidad creciente en la rodilla izquierda, de tres meses de
evolución. Durante el mes anterior también había notado
hinchazón en la parte distal del muslo. Una radiografía
(fig. 12-22) mostró una lesión destructiva en la metáfisis
de la parte distal del fémur, con reacción perióstica, y
la resonancia magnética (MRI) confirmó la presencia de
un tumor grande con una extensión de tejido blando. Se
efectuó una biopsia con aguja, y mostró un tumor muy
maligno (fig. 12-23). A pesar de la naturaleza poco di-
ferenciada de este tumor, la presencia de una pequeña
cantidad de formación de osteoide en este contexto clí-
12-1
nico y radiográfico ayudó a establecer un diagnóstico de

osteosarcoma. Una radiografía y CT de tórax no mostraron
evidencia de metástasis.
Se dio tratamiento con tres periodos de quimiotera-
pia neoadyuvante (basada en doxorrubicina y platino). Figura 12-23. Biopsia del fémur. El tumor muestra células grandes
Después de esto, la parte distal del fémur se extirpó con con núcleos pleomórficos, y muchas figuras mitóticas, incluso una
la inserción de una prótesis hecha a la medida. Se realizó anormal. Aun cuando en esta biopsia no hay osteoide, se observó en
estudio anatomopatológico del fémur resecado (fig. 12-24) otro sitio, y las características son las de un osteosarcoma.
Figura 12-24. Resección de la parte distal del fémur. Los aspectos

macroscópicos reflejan los de la radiografía que se presenta en la
figura 12-22. Hay un tumor grande que ocupa gran parte de la
cavidad medular; ha penetrado a través de la corteza hacia el tejido
Figura 12-22. Esta radiografía muestra una lesión destructiva en la blando. Esta masa extraósea ha disminuido de volumen, lo que
metáfisis femoral distal con destrucción de la corteza y extensión representa buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria. El
hacia tejido blando. Hay una reacción perióstica (triángulo de tumor también ha penetrado en la placa epifisaria y se ha extendido
Codman). Las características son las de un tumor maligno, y en este hacia la epífisis, lo que indica que esta es una barrera incompleta
grupo de edad el diagnóstico más probable es osteosarcoma. para la diseminación del tumor.
HISTORIA DE CASO 350 EL SISTEMA LOCOMOTOR
y se notó que casi todo el tumor había sufrido necrosis;

sólo pequeñas áreas contenían células tumorales dañadas
(fig. 12-25).
Se administraron otros tres periodos de quimioterapia,
y la paciente permanece bien varios años más tarde.
Los principales puntos de aprendizaje a partir de este
caso son:
ésta es la edad típica, y un sitio típico, para un osteo-
sarcoma
los osteosarcomas pueden ser muy malignos desde el
punto de vista histológico, y generalmente son agre-
sivos en clínica
12-1
ese tipo de tumor muestra buena respuesta a la qui-

mioterapia, que permite intervención quirúrgica con
preservación de la extremidad
el diagnóstico de tumores óseos requiere que se co-
menten en reuniones de equipo multidisciplinario en Figura 12-25. Este corte de la cavidad medular muestra dos
las cuales se correlacionan evidencias clínicas, radio- trabéculas óseas grandes separadas por tejido fibrovascular laxo. En
gráficas e histopatológicas comparación con la figura 12-23, se ha producido la muerte de casi
todas las células tumorales, y sólo hay células residuales ocasionales
que han quedado gravemente dañadas por la quimioterapia.
de mediana edad y a ancianos. Casi todos los tumores surgen

en el esqueleto axial, especialmente en la pelvis, la cintura
escapular y las costillas, o en la parte proximal del fémur y
el húmero (fig. 12-26), y es raro en los huesos tubulares de
las manos y los pies. La mayoría de los pacientes con con-
drosarcoma se queja de tumefacción y dolor. De hecho, el
dolor relacionado con un tumor de cartílago en ausencia de
fractura patológica u otra causa mecánica es muy sugestivo
de enfermedad maligna.
Los tumores centrales constan de lóbulos u hojas de cartílago
que pueden penetrar en todos los espacios de la médula ósea
y erosionar la corteza. Los tumores más agresivos destruyen
esta última y forman una masa subperióstica. La calcificación
focal es un dato radiográfico distintivo. Una cubierta carti-
laginosa muy engrosada, con nódulos de cartílago en proli-
feración sobre la superficie, indica que ha ocurrido cambio
maligno en una exostosis.
Casi ningún condrosarcoma muestra los datos citológicos
clásicos de enfermedad maligna. El dato de muchos condro-
citos con un núcleo grande y números moderados de células
binucleadas en un tumor de cartílago del esqueleto axial
permite un diagnóstico de enfermedad maligna si los datos
clínicos y radiográficos también son compatibles. Sólo raros
condrosarcomas de grado alto contienen células pleomórficas
y números moderados de mitosis (fig. 12-27).
Pronóstico y tratamiento
Casi todos los condrosarcomas son tumores de crecimiento
lento que a menudo tienen evolución prolongada, con recu-
rrencias locales repetidas. Los tumores de la pelvis o la pared Figura 12-26. Condrosarcoma. Este tumor avanzado de la parte proximal
del tórax pueden ser irresecables quirúrgicamente y a la pos- del húmero ha surgido dentro de la cavidad medular, pero se ha
tre llevan a la muerte por afección de estructuras vitales. Sólo extendido a través de la corteza de la parte medial del húmero y formado
alrededor de 15% de los condrosarcomas emite metástasis, una masa grande de tejido blando.
TUMORES ÓSEOS 351
Figura 12-28. Sarcoma de Ewing. Este es un tumor maligno de células

Figura 12-27. Condrosarcoma. Este tumor es claramente cartilaginoso
redondas, cuyas células tienen citoplasma claro debido a la presencia de
puesto que las células yacen dentro de lagunas en una matriz condroide,
glucógeno. Los núcleos son regulares, y las figuras mitóticas son escasas
pero hay considerable variación de tamaño nuclear y se observan tres
para un tumor tan agresivo.
figuras mitóticas. Por tanto es un tumor de grado alto.
por lo general hacia los pulmones. El manejo satisfactorio del Pronóstico y tratamiento
condrosarcoma se logra mejor mediante escisión quirúrgica El tumor de Ewing es muy agresivo, y emite metástasis en
amplia adecuada en la primera operación; el condrosarcoma etapas tempranas hacia los pulmones y otros huesos. El pro-
rara vez es sensible a quimioterapia o radioterapia. nóstico es en especial malo cuando hay síntomas sistémicos,
Sarcoma de Ewing y tumores grandes, en especial los que están en la pelvis. Al
igual que el osteosarcoma, la terapia combinada, con quimio-
Este tumor muy maligno típicamente afecta los huesos largos terapia e intervención quirúrgica o radioterapia, ha mejorado
y los huesos planos de la pelvis, los omóplatos (escápulas) mucho el pronóstico, de modo que ahora sobrevive más de
y las costillas de niños y adolescentes. El tumor se origina 50% de los pacientes.
dentro de la cavidad medular, pero penetra con rapidez en
la corteza, eleva el periostio, y forma una masa grande de Histiocitoma fibroso maligno
tejido blando. Las radiografías muestran un modelo de des-
trucción ósea ―apolillada‖, a menudo con capas paralelas de Este grupo de tumores incluye tumores de células fusiformes
hueso nuevo perióstico reactivo que da el llamado aspecto de hueso cuyas células no forman hueso. Pacientes de un
en piel de cebolla. Los pacientes se presentan con dolor e amplio rango de edad generalmente se presentan con dolor,
hinchazón; en algunos, la fiebre y el aumento del recuento hinchazón o fractura patológica. Típicamente se observa una
leucocítico y de la sedimentación eritrocítica pueden simular lesión destructiva en la metáfisis de un hueso largo. Aproxi-
osteomielitis. madamente una tercera parte de los casos surge en relación
con lesiones preexistentes, como enfermedad de Paget o ra-
Causas diación previa. El histiocitoma fibroso maligno es un tumor
El sarcoma de Ewing es un tumor primitivo de origen neu- agresivo; las metástasis hematógenas tempranas son frecuen-
roectodérmico. El análisis citogenético ha mostrado un reor- tes. Las células de histiocitoma fibroso maligno típicamente
denamiento característico del gen EWS en el cromosoma 22 están dispuestas en fascículos cortos que se irradian desde
con el gen FLI-1 en el cromosoma 11 en una translocación un punto central —un modelo en estera o en rayos de rueda
recíproca t(11;22)(q24;q12). Este gen híbrido produce una de carreta. Probablemente es mejor considerar al tumor un
proteína quimérica que actúa como un factor de transcrip- sarcoma primitivo originado en fibroblastos. El carcinoma
ción activado. Se han encontrado otras translocaciones en metastásico, en especial de bronquios y riñones, puede tener
una minoría de los tumores de Ewing. un aspecto en célula fusiforme que puede confundirse con
el histiocitoma fibroso maligno.
Patología
El sarcoma de Ewing consta de hojas de células redondas pe- Linfoma no Hodgkin de hueso
queñas con núcleo pálido uniforme y actividad mitótica escasa Si bien el linfoma no Hodgkin diseminado por lo general
(fig. 12-28). A menudo hay glucógeno intracelular, y las células afecta al hueso, el linfoma maligno primario es relativamente
generalmente expresan un antígeno de superficie celular CD99. raro. Casi todos los tumores son linfomas no Hodgkin difusos
El tumor de Ewing debe distinguirse de otros tumores de célu- del tipo de células B grandes. En contraste con el linfoma
las redondas, por ejemplo, linfoma de hueso y neuroblastoma diseminado que afecta hueso, el linfoma óseo primario tiene
metastásico en niños de corta edad, en los cuales las concentra- un pronóstico relativamente bueno; del 50 al 80% de los
ciones urinarias de catecolamina por lo general están altas. pacientes sobrevive cinco años, en especial los jóvenes.
Cordoma debe a mutación del gen GNAS1 que codifica para una pro-
Este raro tumor surge a partir de remanentes de la notocorda teína G dependiente de ADP.
y afecta el sacro, la base del cráneo y con menor frecuencia
las vértebras en sujetos de mediana edad o ancianos. Los Histiocitosis de células de Langerhans
cordomas son tumores de crecimiento lento; los síntomas (granuloma eosinófilo)
se deben a presión sobre órganos adyacentes. Los tumores Puede ocurrir a cualquier edad o en cualquier sitio, pero surge
sacrococcígeos dan síntomas por compresión de nervio sacro, con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes con una o más
y puede palparse una masa grande en el examen rectal. Los lesiones en el cráneo, los huesos largos, las vértebras y la pelvis.
cordomas tienden a causar la muerte por invasión local, pero Se observan lesiones líticas bien definidas, aunque en huesos
alrededor de 10% finalmente emite metástasis. Son tumo- largos pueden ocurrir erosión cortical de huesos y fractura
res gelatinosos lobulados que infiltran hueso y se extienden patológica, lo que sugiere enfermedad maligna. La afección
hacia tejidos adyacentes. La microscopia muestra cordones de vértebras puede llevar a colapso óseo y una vértebra densa
de células vacuoladas (fisalíferas) que expresan antígenos plana (vertebra plana). En el estudio histológico se observan
epiteliales como citoqueratina, que ayuda en la distinción grupos de células de Langerhans que se tiñen de color pálido,
de condrosarcoma. mezcladas con muchos eosinófilos. En pacientes con lesiones
solitarias o con pocas lesiones la intervención quirúrgica o las
Lesiones de hueso parecidas a tumor dosis bajas de radioterapia pueden ser curativas, o es posible
que haya curación espontánea. Tiene importancia verificar si
Displasia fibrosa hay afección sistémica, porque esto empeora el pronóstico.
Esta anormalidad benigna del hueso puede afectar uno o va-
rios huesos. La mayoría de los pacientes se presenta durante Defecto fibroso metafisario
la niñez, aunque pocas lesiones pueden aparecer luego de Es una anormalidad frecuente vinculada con el desarrollo,
la pubertad. Afecta a menudo las costillas, la mandíbula, el con un aspecto radiográfico distintivo; se observa un área
fémur y la tibia. Puede haber deformidad creciente y frac- radiotransparente festoneada con un margen esclerótico en la
turas múltiples, aunque las lesiones generalmente dejan de corteza metafisaria de huesos largos de niños. Estas lesiones
crecer después de la pubertad. El cambio maligno es raro en pueden desaparecer de manera espontánea o agrandarse y
ausencia de radioterapia. La displasia fibrosa suele expandir afectar la cavidad medular, en cuyo caso se conocen como
el hueso, y consta del tejido fibroso granuloso blanco, a veces fibromas no osificantes, y pueden causar fractura patológica.
con quistes y nódulos de cartílago. En el estudio histológico, La lesión tiene un color anaranjado vivo debido a la presencia
el estroma fibroso con células fusiformes laxas contiene tra- de muchos macrófagos cargados de lípido, que yacen en teji-
béculas de hueso no laminar en ―pinza de cangrejo‖, curvas, do fibroso en espiral que contiene osteoclastos pequeños.
dispersas (fig. 12-29). Éstas no se encuentran dispuestas a
lo largo de líneas de tensión, y en ocasiones dan lugar a un Quistes de hueso
aspecto en ―vidrio esmerilado‖ en las radiografías. No hay Los quistes óseos aneurismáticos pueden afectar cualquier
osteoblastos en las superficies de trabéculas que se forman hueso, pero afectan típicamente los elementos posteriores de
por metaplasia desde el estroma. La tríada de displasia fibrosa vértebras y la metáfisis de huesos largos. Los pacientes, por lo
poliostótica (afección de múltiples huesos), pigmentación general niños y adultos jóvenes, se quejan de dolor e hinchazón
cutánea en placas y pubertad precoz se denomina síndrome que a menudo se incrementan con rapidez. Las radiografías
de Albright, una enfermedad que predomina en niñas. Se muestran un área bien circunscrita de lisis ósea, a menudo con
expansión excéntrica muy notoria, a veces descrita como una
―erupción‖. Se observan espacios llenos de sangre anastomosan-
tes (fig. 12-30), separados por tabiques fibrosos que contienen
trabéculas óseas y células gigantes osteoclásticas. Aun cuando
los quistes de hueso aneurismáticos pueden simular un tumor
maligno en clínica y en las radiografías, son benignos. Evidencia
reciente indica que son neoplasias benignas y no simplemente
enfermedades reactivas. Diversos tumores benignos y malignos
pueden contener áreas de cambio de quiste óseo aneurismático
secundario, de modo que el patólogo debe examinar todo el
espécimen por si hubiera alguna lesión preexistente.
Los quistes óseos simples (unicamerales) son frecuentes
en niños y adolescentes, y afectan las metáfisis del húmero, el
fémur y la tibia. Es característico que la presentación conste
de una fractura patológica. El examen radiográfico muestra
un quiste un poco expandido, con corteza engrosada. El quis-
te tiene pared lisa y contiene líquido transparente, a menos
que haya habido una fractura. La pared consta de una capa
delgada de tejido fibroso, que en ocasiones contiene osteo-
Figura 12-29. Displasia fibrosa. Se forman trabéculas con orientación clastos y hemosiderina. La administración de esteroides en
irregular de hueso no laminar a partir de un estroma fibroblástico vascular. el quiste promueve la curación.
ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES 353
(A)
Ligamento cruzado
Ligamento
Cartílago lateral
articular
Membrana
sinovial
Menisco
Líquido sinovia
Figura 12-30. Quiste óseo aneurismático. La lesión consta de tabiques

que contienen algunos osteoclastos, fibroblastos y osteoide, pero no hay
revestimiento endotelial, lo que indica que no es un hemangioma.
Los quistes subcondrales se observan con frecuencia en la

osteoartritis. Quistes de pared fibrosa similares que contienen
líquido mucoide pueden ocurrir cerca del extremo del hueso
en ausencia de artropatía degenerativa, y se denominan gan-
glios intraóseos. Los quistes hidatídicos (pág. 541) pueden
ocurrir en hueso.
ENFERMEDADES
DE LAS ARTICULACIONES
Estructura normal de la articulación
Hay dos tipos principales de articulación. Las articulaciones
sinoviales (diartroidales) tienen un revestimiento sinovial y por
lo general permiten grandes rangos de movimiento. Las sinar-
trosis son articulaciones en las cuales los huesos están unidos
por tejido fibroso, por ejemplo, las suturas craneales, o por car-
tílago, por ejemplo, la sínfisis del pubis. En éstas el movimiento
es muy limitado, de manera que no se comentarán más.
En la estructura básica de una articulación sinovial (fig.
12-31) los dos extremos óseos están cubiertos por cartílago
articular y tienen un revestimiento sinovial que produce lí-
quido que nutre al cartílago y lo lubrica. La estabilidad de la
articulación se mantiene por medio de la cápsula articular,
una vaina fibrosa densa que encierra la articulación, y liga-
mentos, bandas localizadas de tejido fibroso que limitan el
movimiento de la articulación. Algunas articulaciones contie-
nen estructuras fibrocartilaginosas, como los meniscos de la
rodilla, que ayudan al movimiento al mejorar la adaptación
de las superficies que se articulan.
Cartílago articular
El cartílago hialino (fig. 12-31B) que cubre los extremos
Figura 12-31. Estructura de articulación normal. A) Estructura de una
óseos es un tejido avascular que proporciona una superficie articulación sinovial (rodilla). B) El cartílago articular es un material de
lisa de fricción baja. Resiste fuerzas compresivas al defor- superficie lisa que cubre los extremos de hueso. Condrocitos uniformes
marse bajo carga mecánica, pero recupera su forma con la pequeños yacen en lagunas dentro de una matriz hialina. C) En estado
eliminación de la carga. El cartílago articular normal es un de salud, la membrana sinovial consta de tejido fibrovascular cubierto por
material liso, azulado, translúcido, compuesto de condroci- una capa delgada de células aplanadas, que en el estudio ultraestructural
tos, proteoglucanos, colágeno y agua. puede mostrarse que es una mezcla de fibroblastos e histiocitos.
Gran parte de la resistencia del cartílago a la tracción de- Osteoartritis (artropatía degenerativa)
pende del colágeno. Aproximadamente el 90% del colágeno
en el cartílago articular es del tipo II, mientras que en zonas Puntos clave
específicas también se encuentran otros tipos (V, VI, IX, X,
XI); por ejemplo, el tipo VI se localiza principalmente alrededor • Ésta es la forma de artritis más frecuente.
de condrocitos. Otras proteínas, como la condronectina y la • Afecta a personas de mediana edad y a ancianos.
anchorina pueden enlazar colágeno y condrocitos. En las zonas • Es peor en las articulaciones que cargan peso.
profunda e intermedia, las fibras de colágeno están orientadas • Es un trastorno del cartílago articular.
perpendicularmente a la superficie articular, mientras que en la • Vía común final de daño articular.
zona superficial las fibras yacen paralelas a la superficie, y for-
man la lamina splendens, una capa poco celular. La matriz intra-
La osteoartritis es la enfermedad articular crónica más frecuen-
celular de cartílago contiene proteínas centrales proteoglucano,
te; más de 2 millones de habitantes del Reino Unido la padecen.
proteínas de enlace, ácido hialurónico y glucosaminoglucanos
Es en gran parte una enfermedad del anciano; afecta al menos
(en su mayor parte queratán sulfato y condroitín sulfato). Estas
una articulación en dos terceras partes de la población de más
macromoléculas tienen la capacidad de unir grandes cantidades
de 75 años de edad. Afecta principalmente las articulaciones
de agua. Los numerosos grupos aniónicos en cadenas de gluco-
grandes que cargan peso (cadera, rodilla) y las articulaciones de
saminoglucano causan repulsión mutua. Juntos, estos factores
las partes cervical, y lumbar baja, de la columna vertebral. La
dotan al cartílago de la capacidad para resistir a la compresión.
osteoartritis en el joven por lo general sólo se observa cuando
Los proteoglucanos no se encuentran distribuidos de manera
hay una causa predisponente (cuadro 12-8). La osteoartritis
uniforme en el cartílago; están presentes en cantidades más gran-
generalizada primaria, a menudo familiar y más frecuente en
des en zonas más profundas y alrededor de condrocitos.
mujeres, afecta a articulaciones múltiples, entre ellas las articu-
Los condrocitos se encargan del recambio continuo de la
laciones interfalángicas de las manos. Los osteofitos palpables
matriz extracelular de cartílago articular. Sintetizan compo-
de las articulaciones interfalángicas distal y proximal se conocen
nentes de matriz (p. ej., colágeno, proteoglucanos), así como
como nódulos de Heberden y de Bouchard, respectivamente.
enzimas (p. ej., colagenasas) que tienen la capacidad de degra-
Aunque son antiestéticos, causan poca incapacidad.
darlos. Las ―lagunas‖ que se observan alrededor de condrocitos
mediante microscopia óptica son artefactos causados por dis-
Cuadro 12-8. Situaciones o enfermedades que predisponen a osteoartritis
minución del volumen del citoplasma durante la fijación.
El movimiento y la carga mecánica articulares parecen Trastornos articulares subyacentes Metabólicas/endocrinas
ser esenciales para el mantenimiento de cartílago articular
Fractura intraarticular Ocronosis (alcaptonuria)
normal; la inmovilización rápidamente conduce a atrofia.
Artritis infecciosa previa Hemocromatosis
Sinovio Artritis reumatoide u otra artritis Gota
inflamatoria
La membrana sinovial (fig. 12-31C) cubre todas las estructuras Osteonecrosis, incluso enfermedad
intraarticulares, excepto el cartílago articular y los meniscos de Perthe
fibrocartilaginosos. Consta de una capa de tejido fibroso o adi- Luxación congénita de cadera
poso que apoya la íntima, una superficie de células de revesti- Administración excesiva de corti-
miento sinovial, que a grandes rasgos cae dentro de dos subti- costeroides por vía intraarticular
pos: células parecidas a macrófago que son fagocíticas, y células
parecidas a fibroblasto, que secretan ácido hialurónico hacia el Estrés anormal Trastornos neuropáticos
líquido sinovial. En estado de salud, este líquido viscoso está Fractura mal alineada Neuropatía periférica
presente en cantidades pequeñas, actúa como un lubricante, y ? Uso excesivo crónico Trastornos de la médula
tiene importancia en la nutrición del cartílago articular. espinal, por ejemplo,
siringomielia
Artritis
Datos clínicos
Los trastornos de las articulaciones son enfermedades minus-
validantes que causan morbilidad seria. Tienen gran impor- Los pacientes se quejan de dolor (que se alivia con el re-
tancia económica tanto para los pacientes, que pueden tener poso), rigidez, y a veces crepitación con el movimiento. La
periodos prolongados de incapacidad laboral, como para la osteoartritis de la cadera a menudo origina una cojera ca-
sociedad en conjunto. El remplazo articular es una operación racterística (marcha antálgica). La afección de la columna
muy frecuente y de costo elevado en cuanto a tiempo de pro- vertebral, principalmente de los discos intervertebrales y las
fesionales, ocupación de camas, y materiales protésicos. En el articulaciones apofisarias posteriores, es muy frecuente, y
Reino Unido cada año se efectúan más de 40 000 remplazos da lugar a rigidez, y dolor debido a compresión de raíces
totales de cadera, y un número similar de remplazos de rodi- nerviosas, particularmente en la parte cervical de la columna
lla, en su mayor parte por osteoartritis o artritis reumatoide. vertebral. Los espolones óseos pueden comprimir las arterias
En esta sección, se describirán la osteoartritis, la forma de vertebrales, lo que altera el flujo sanguíneo cerebral.
enfermedad articular más frecuente, y la artritis reumatoide,
una de las enfermedades autoinmunitarias, y muchas otras
formas menos frecuentes de artritis inflamatoria. Las infec- En la osteoartritis se observan cambios dentro del cartílago
ciones de las articulaciones ya se han comentado. articular, el hueso subyacente y, de manera secundaria, dentro
del sinovio. Un cambio temprano es pérdida de proteoglucano

desde la zona superficial del cartílago articular. Luego se ob-
serva alteración de la superficie lisa del cartílago, al principio
tangencial a la superficie (desconche) y después con extensión
vertical hacia las zonas más profundas (formación de fibras);
este modelo se conforma a la disposición de las fibras de colá-
geno previamente descritas. La proliferación de condrocitos,
que forman agrupaciones alrededor de fisuras, y la síntesis
aumentada de proteoglucano, pueden considerarse intentos
fallidos de curación. Ocurre pérdida progresiva del cartílago
articular por abrasión, con exposición final del hueso subya-
cente, que se engruesa mucho y se pule como el marfil (ebur-
nación; fig. 12-32). Aparecen espacios quísticos que contienen
tejido fibroso laxo en el hueso subcondral. El remodelado óseo
altera la forma de la superficie articular. Esto es en particular
obvio en la osteoartritis de la cabeza del fémur, donde la su-
perficie superior que carga peso está aplanada. En el margen
del cartílago articular aparecen excrecencias de cartílago que
se osifican y se convierten en osteofitos. Estos pueden causar
deformidad y limitación del movimiento.
El sinovio puede ser normal, pero a menudo muestra hi-
pertrofia con inflamación crónica leve. Fragmentos de hueso
y cartílago desprendidos por abrasión quedan embebidos en
el sinovio.
Causa y patogenia
La osteoartritis no es una enfermedad única, sino que es el
resultado final del daño articular por muchas causas. En
el pasado, se consideraba a la osteoartritis una enfermedad
degenerativa. Un enfoque más moderno es considerarla un
proceso morboso activo (la respuesta de una articulación a
lesión). En el proceso de remodelado hay tanto síntesis de
nuevos componentes como pérdida del tejido existente. Lo
más probable es que el cambio primario en la osteoartritis sea
una alteración de la actividad de condrocitos, con un cambio
resultante de la composición del cartílago articular, en espe-
cial de proteoglucanos. La inflamación local leve parece ser
importante, y hay pruebas de que las citocinas como la IL1 y
el TNFα actúan sobre el condrocito, y hacen que libere me- Figura 12-32. Osteoartritis. A) Cabeza femoral que muestra pérdida del
taloproteinasas que degradan la matriz. Los factores genéticos cartílago articular de la superficie que carga peso; si el cartílago acetabular se
también son importantes: en algunas familias con osteoartritis pierde de manera similar, es fácil observar porqué se observa estrechez de
se encuentran mutaciones de los genes que codifican para el espacio articular en las radiografías. El hueso subyacente así expuesto se
engruesa y se pule. Se han formado osteofitos, fragmentos de cartílago y
colágeno tipo II, y la mutación del gen ADAM12 (que codifica
hueso que sobresalen, en el borde de la articulación. B) El cartílago articular
para una enzima proteasa) también parece ser importante.
está adelgazado de manera progresiva de derecha a izquierda, y finalmente
Las razones de la destrucción articular en muchas de las
se pierde por completo. A la izquierda de esto, el hueso constituye la
formas secundarias de osteoartritis son fáciles de entender. superficie articular, y es notablemente más grueso (esclerótico) en esta área.
De este modo, la pérdida de cartílago articular debida a ar-
tritis séptica o reumatoide previa, o una incongruencia de
la superficie articular debida a una fractura intraarticular, pueden fracturarse, con formación de callo hiperplásico. El
puede aceptarse con facilidad como el origen de más daño resultado es desorganización progresiva de la articulación; los
de cartílago. El uso excesivo crónico, por ejemplo, en las ro- cambios floridos contrastan con la ausencia relativa de dolor.
dillas y los tobillos de jugadores de fútbol americano, parece
contribuir a la aparición subsiguiente de osteoartritis. Artritis reumatoide
Artropatía neuropática (articulación de Charcot)

Esta forma acelerada de osteoartritis ocurre en una articula- Puntos clave
ción que ha perdido la sensación propioceptiva y del dolor, por • Es un trastorno autoinmunitario con causas genética y
ejemplo, en la diabetes o en una neuropatía sensitiva similar, ambiental.
en la sífilis, y en la siringomielia (pág. 314). Hay destrucción • La artritis reumatoide afecta en particular a mujeres
del cartílago, y los extremos óseos se deforman, con forma- jóvenes o de mediana edad.
ción de osteofitos muy grandes. Éstos, y la superficie articular,
La enfermedad casi siempre sigue una evolución de remisio-

• Es una enfermedad de múltiples sistemas. nes parciales o completas, y recaídas, repetidas, con pérdida
• Comprende principalmente inflamación del sinovio con adicional de la función con cada recaída. Menos a menudo, la
daño articular secundario. enfermedad progresa con rapidez, con destrucción articular y
minusvalidez grave. Algunos pacientes tienen un episodio de
artritis que se resuelve, y no tienen más problemas.
En contraste con la osteoartritis, la artritis reumatoide es una En el 75% de los pacientes pueden identificarse factores
enfermedad inflamatoria sistémica; el grueso de la afección reumatoides (pág. 358) en el suero y en el líquido sinovial.
generalmente recae sobre las articulaciones. Es frecuente; Estos son anticuerpos, por lo general de tipo IgM, IgG e IgA,
afecta al 1% de la población adulta, y predomina en mujeres. que reaccionan con el fragmento Fc de la IgG, y forman com-
Puede observarse a cualquier edad, desde la niñez hasta la plejos inmunitarios. Los pacientes cuyo suero contiene estos
edad avanzada, pero típicamente empieza durante el cuarto anticuerpos se conocen como seropositivos. Esto se relaciona
al sexto decenios de la vida. con enfermedad más agresiva que en aquellos sin factores reu-
La artritis reumatoide puede afectar cualquier articula- matoides (seronegativos). En fecha más reciente, los anticuer-
ción sinovial, pero por lo general es una poliartritis simétrica pos contra proteínas citrulinadas cíclicas (CCP) parecen ser
principalmente de las articulaciones metacarpofalángicas y las igual de sensibles pero mucho más específicos que los factores
interfalángicas proximales, las muñecas, los hombros y las ro- reumatoides para el diagnóstico de artritis reumatoide.
dillas. Los pacientes se quejan de dolor y rigidez, en especial
por la mañana. Las articulaciones afectadas tienen incremento Anatomía patológica
de la temperatura e hinchazón debido a derrame articular e La afección de las articulaciones en la artritis reumatoide se
hiperplasia sinovial. El inicio generalmente es insidioso en el caracteriza por inflamación e hiperplasia del sinovio, seguidas
transcurso de semanas o meses, pero rara vez los síntomas por destrucción de estructuras articulares (fig. 12-33). El sinovio
pueden aparecer de manera más aguda en cuestión de días. forma pliegues vellosos a menudo enmarañados entre sí por
Figura 12-33. Artritis reumatoide. La articulación de la rodilla (A) se ha abierto para mostrar la parte distal del fémur, cuyo cartílago articular muestra erosión
desde la periferia por pannus coloreado por hemosiderina. La microscopia de bajo poder (B) demuestra que el pannus crece sobre el cartílago y lo erosiona. El
sinovio (C) muestra una estructura vellosa, las vellosidades están densamente infiltradas por células inflamatorias crónicas, y hay exudado fibrinoso.
fibrina; hay hiperplasia de células del revestimiento sinovial. Enfermedad pulmonar (pág. 170). En la RA puede haber
El sinovio está infiltrado por linfocitos y células plasmáticas; fibrosis pulmonar difusa. A veces se encuentran nódulos
suelen observarse agregados linfoides con centros germinales. La reumatoides en los pulmones. Rara vez los pacientes con
superficie sinovial muestra exudado de fibrina, que en ocasiones artritis reumatoide y neumoconiosis presentan nódulos
forma cuerpos sueltos conocidos como cuerpos de arroz. Hay reumatoides grandes con desintegración central y fibrosis
neutrófilos polimorfonucleares en el líquido sinovial de articu- diseminada. Esto se conoce como síndrome de Kaplan.
laciones inflamadas, pero sólo durante exacerbaciones agudas se La incidencia de esta complicación ha disminuido junto
observan en números importantes en el sinovio superficial. con la de neumoconiosis.
Estos cambios en el sinovio son reversibles; sin embargo, Inflamación serosa. La pericarditis y la pleuresía son
cuando crece tejido de granulación sobre la superficie del cartí- frecuentes.
lago articular el pannus así formado interfiere con la nutrición Amiloidosis. La artritis reumatoide es una de las causas
del cartílago y causa degradación de su matriz. Ahora el re- más frecuentes de amiloidosis secundaria (pág. 389).
sultado es daño articular permanente. La resorción del hueso Anemia. Al igual que muchas enfermedades crónicas, la
subcondral da lugar a ―erosiones‖ radiográficas. Si se pierde artritis reumatoide suele complicarse por anemia micro-
mucho cartílago articular, el tejido de granulación proveniente cítica hipocrómica (anemia de enfermedad crónica, pág.
de ambos lados de la articulación forma adherencias, seguidas 209), en tanto que los antiinflamatorios no esteroideos
a veces por unión fibrosa (anquilosis fibrosa). pueden producir gastritis erosiva aguda, episodios repe-
La destrucción de la cápsula articular y de tendones, que tidos menores de pérdida de sangre gastrointestinal, y
muestran erosión por sinovio inflamado de vainas tendinosas, deficiencia de hierro.
da pie a deformidades notorias. La desviación cubital de los Síndrome de Felty. Menos del 1% de los pacientes con
dedos es frecuente, y la luxación y subluxación llevan a las artritis reumatoide, por lo general aquellos con otras ma-
deformidades en ojal (boutonnière) y en cuello de cisne. Hay nifestaciones extraarticulares, presentan esplenomegalia
atrofia de los músculos que rodean a las articulaciones (p. con hiperesplenismo y leucopenia, que pueden llevar a
ej., interóseos en la mano), mientras que una combinación infecciones.
de atrofia difusa e hiperemia local lleva a pérdida de hueso Afección ocular. La queratoconjuntivitis seca, como
cerca de los extremos óseos (osteoporosis yuxtaarticular). parte del síndrome de Sjögren (pág. 229), es la compli-
La afección de la parte cervical de la columna vertebral pue- cación ocular más frecuente de la artritis reumatoide. La
de llevar a subluxación atlantoaxoidea y compresión de la inflamación de las escleróticas (escleritis) puede llevar a
médula espinal. La hiperextensión durante intubación para perforación del globo ocular (escleromalacia perforante).
anestesia general puede precipitar daño neurológico. En el estudio histológico esto se caracteriza por necrosis
fibrinoide de colágeno con histiocitos circundantes, una
Manifestaciones extraarticulares reacción similar a nódulos reumatoides (pág. 357).
Es necesario volver a recalcar que la artritis reumatoide es
una enfermedad de múltiples sistemas; si bien sus efectos
sobre las articulaciones dan lugar a mucha morbilidad, hay
muchas complicaciones extraarticulares que pueden ser gra-
ves y poner en peligro la vida:
Enfermedad vascular y cardiaca. Los pacientes con en-
fermedad reumatoide tienen gran aumento del riesgo de
vasculopatía, incluso ateroma y cardiopatía isquémica.
Rara vez se observan miocarditis y endocarditis.
Vasculitis. La arteritis con necrosis fibrinoide de la pared
del vaso (pág. 120), aun cuando es poco frecuente en la
artritis reumatoide, generalmente afecta a pacientes se-
ropositivos que tienen enfermedad grave. El depósito de
complejos inmunitarios con activación del complemento
es la causa del daño de la pared del vaso. Los efectos por
lo general son leves, con hemorragias en astilla en los
pliegues ungueales, pero en ocasiones ocurren gangrena
de dedos e infarto de vísceras. La vasculitis puede llevar
a neuropatía periférica (pág. 322). Figura 12-34. Nódulo reumatoide. La mitad inferior de la ilustración consta
Nódulos reumatoides. Constan de un área central de de colágeno necrobiótico con coloración basofílica (azul). Arriba, y alrededor
necrosis fibrinoide rodeada por macrófagos (fig. 12-34). de esto, hay una reacción de células histiocíticas cuyos núcleos están
Se encuentran nódulos reumatoides en el 20 al 35% orientados de una manera paralela que se conoce como empalizada.
de los pacientes con artritis reumatoide, y típicamente
se localizan en los tejidos subcutáneos sobre superficies Causa y patogenia
extensoras, como el olécranon. También pueden obser- A pesar de numerosas investigaciones, aún se desconoce la
varse en las vísceras. Aparecen nódulos reumatoides en causa de la artritis reumatoide. Este es un problema comple-
sujetos que generalmente son seropositivos; su presencia jo, y sólo puede proporcionarse una relación simplificada. La
suele indicar una evolución más agresiva. artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario que afecta
Predisposición Descencadenante activan a macrófagos, estimulan la proliferación de células

hereditaria ambiental endoteliales (angiogénesis) y activan también a las células B.
Éstas se diferencian hacia células plasmáticas, que producen
anticuerpos, entre ellos factores reumatoides. De esta manera,
hay gran incremento de la masa de membrana sinovial, con
Activación de células T CD4+
una extensa red de vasos sanguíneos nuevos, y acumulación de
células T, células B, células plasmáticas y macrófagos.
Destrucción de estructuras articulares
Activación Activación de Activación de La destrucción irreversible de la articulación ocurre cuando el

endotelial macrófago célula B sinovio en proliferación invade el cartílago articular, el hueso
subcondral, los tendones y la cápsula articular. Las células si-
noviales y los macrófagos sintetizan enzimas proteolíticas como
Factores colagenasa y estromelicina, que tiene la capacidad de destruir
Reclutamiento Condrocitos reumatoides
de células Osteoblastos las proteínas de matriz del cartílago y el hueso. También pro-
inflamatorias Osteoclastos ducen citocinas, como TNFα e IL1, que parecen tener particu-
lar importancia en el daño de articulaciones; ahora se usan am-
Complejos
inmunitarios pliamente terapias anticitocina. Bajo la influencia de citocina,
los condrocitos reducen su producción de matriz intercelular
Destrucción
de hueso y secretan enzimas que desintegran la matriz existente. Los
y cartílago complejos inmunitarios formados por factores reumatoides
e IgG activan al complemento (pág. 22) lo que contribuye
Figura 12-35. Patogenia de la artritis reumatoide. a daño de tejido. Los factores quimiotácticos, como C5A y
leucotrieno B4 atraen neutrófilos polimorfonucleares hacia el
a individuos que tienen una predisposición genética, que que- líquido sinovial. Estas células se desgranulan, con la liberación
dan expuestos a un estímulo antigénico apropiado. Una vez de proteinasas, que participan en la destrucción de cartílago
iniciada, la enfermedad aparece perpetuarse por sí misma, y ge- articular. La erosión de hueso subcondral es en gran parte atri-
neralmente origina destrucción articular. En la figura 12-35 se buible a activación de osteoclastos por citocinas como ligando
resumen los mecanismos de los cuales se cree que depende. RANK (pág. 332) más que por acción proteolítica directa.
Predisposición genética Artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still)
Desde hace mucho tiempo se ha sabido que la artritis reu- Esta enfermedad difiere en varios aspectos de la artritis reuma-
matoide tiene una tendencia familiar, pero que no todos los toide de adultos. Por definición, el trastorno comienza antes de
miembros de una familia quedan afectados. La susceptibilidad los 16 años de edad, con mayor frecuencia entre los uno y los
a artritis reumatoide se relaciona con ciertos alelos del com- tres años. Los pacientes a menudo se presentan con afección de
plejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II (pág. 24) algunas articulaciones, o con enfermedad sistémica grave que
en particular el antígeno leucocítico humano (HLA)-DRB1. puede preceder a la aparición de artritis. Estos individuos tienen
Se expresan moléculas del HMC clase II sobre la superficie fiebre alta en agujas, a menudo con aumentos de la temperatura
de las células presentadoras de antígeno, y son esenciales para una o dos veces al día, acompañados de un exantema macular
el reconocimiento de antígeno por células T. distintivo en el tronco, la parte proximal de las extremidades,
y sobre áreas de presión. Puede haber hepatosplenomegalia,
Factores iniciadores
linfadenopatía o inflamación serosa, en especial pericarditis.
No se ha identificado el desencadenante de artritis reumatoi- La artritis reumatoide juvenil por lo general afecta las
de. Es posible que dependa de diversos estímulos antigénicos. rodillas, las muñecas, los codos y los tobillos. La afección de
Los principales sospechosos han sido agentes infecciosos, en las articulaciones de la parte cervical de la columna verte-
particular virus como el de Epstein-Barr y el parvovirus hu- bral y sacroiliacas es frecuente. La mayoría de los enfermos
mano B19, pero las evidencias de que la artritis reumatoide es seronegativa. Otros datos son retraso del crecimiento y
empieza por una infección son circunstanciales. Los antíge- uveítis crónica que puede llevar a ceguera. Los datos anato-
nos endógenos tal vez sean la causa del desencadenamien- mopatológicos semejan a los que se observan en la artritis
to de artritis reumatoide. Anticuerpos dirigidos contra IgG reumatoide del adulto. Esta enfermedad suele persistir hasta
(factores reumatoides) y colágeno tipo II se encuentran en el la vida adulta, o entrar en remisión espontánea.
suero y en el líquido sinovial de muchos pacientes con artritis
reumatoide, pero no hay pruebas convincentes de que estos Artritis seronegativa
inicien la enfermedad.
Aparición de sinovitis Puntos clave
El cambio anatomopatológico más temprano que se encuen- • Hay afección sacroiliaca y espinal, así como también de
tra en el sinovio reumatoide es una acumulación perivascular las articulaciones periféricas.
de linfocitos T (principalmente CD4 positivos). Células del • Los pacientes suelen tener uveítis y aortitis.
revestimiento sinovial y macrófagos procesan antígeno y lo • Hay una fuerte relación con HLA-D27.
presentan a linfocitos T que luego proliferan. Las células T
Este término se aplica a un grupo de poliartritis inflamato- Otras artritis seronegativas

rias en las cuales los análisis clínicos para factor reumatoide Artritis reactiva
resultan negativos, y que tienden a afectar las articulaciones Este término describe a la artritis no infecciosa que aparece
sacroiliacas y la columna vertebral (espondilitis), así como después de infecciones en otro sitio. El síndrome de Reiter se
articulaciones periféricas. El grupo incluye espondilitis an- definió como la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis, pero
quilosante, artropatía psoriásica, artritis reactiva, y artritis el espectro de artritis reactiva es más amplio y puede aparecer
relacionada con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pero
luego de infecciones por Shigella, Salmonella, Yersinia y Cam-
excluye casos de artritis reumatoide seronegativos. pylobacter. La artritis reactiva después de enfermedad vené-
Relación con HLA-B27 rea, relacionada con uretritis inespecífica debida a Chlamydia
o Mycoplasma predomina en varones. Es característico que la
Hay un fuerte vínculo entre artritis seronegativa con afec- artritis afecte las articulaciones grandes que cargan peso, las
ción sacroiliaca y el antígeno de histocompatibilidad HLA-
manos, los pies y la columna vertebral, y a menudo es per-
B27. Alrededor del 8% de la población caucásica general
sistente o recurrente. La tendinitis en zonas de inserción que
posee este antígeno, mientras más del 90% de los pacientes
afecta al tendón de Aquiles y la fascia plantar es frecuente.
con espondilitis anquilosante, del 70 al 90% de aquellos con
síndrome de Reiter, y del 50 al 70% de los que presentan Artropatía psoriásica
artropatía psoriásica, son positivos. La enfermedad tiende a Alrededor del 10% de los pacientes con psoriasis (pág. 479)
ser más grave en pacientes homocigotos para HLA-B27. presenta una artritis relacionada, que típicamente afecta al-
Espondilitis anquilosante gunas articulaciones con una distribución asimétrica. Por lo
general hay afección de las articulaciones interfalángicas dis-
Ahora se reconoce que es un trastorno frecuente, con presencia tales de las manos y los pies, las rodillas, las caderas, tobillos
en el 0.5 al 1% en poblaciones occidentales, aunque en muchos y muñecas. En algunos pacientes la inflamación se restringe
casos, especialmente en mujeres, los síntomas son leves y el re- en su mayor parte a las articulaciones interfalángicas distales,
conocimiento depende de cambios radiográficos. Los enfermos, generalmente relacionada con formación de hoyuelos en las
a menudo con un antecedente familiar, y de manera caracterís- uñas debido a psoriasis, y rara vez progresa a osteólisis de
tica al principio del tercer decenio de la vida, se quejan de dolor las falanges afectadas (artritis mutilante). Hay afección sa-
sacroiliaco y lumbar persistente con limitación del movimiento. crococcígea espinal en hasta 40% de los enfermos. El estudio
El inicio generalmente es insidioso. Hasta 20% de los pacientes anatomopatológico revela que los cambios en el sinovio se-
se presenta con síntomas de dolor e hinchazón relacionados con mejan a los que se observan en la artritis reumatoide.
afección asimétrica de las articulaciones periféricas, en especial
de las extremidades inferiores; durante la evolución de la enfer- Artritis en enfermedad inflamatoria intestinal
medad otro 15% presenta problemas similares. La enfermedad Puede encontrarse artritis periférica y espinal en pacientes
por lo general es autolimitada, pero en una minoría progresa con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
hasta que hay fusión de la columna vertebral (columna verte-
bral en bambú). Cuando hay afección de la parte cervical de la Artropatía hemofílica
columna vertebral, puede sobrevenir luxación atlantoaxoidea, Los pacientes con hemofilia (pág. 39) tienen riesgo de epi-
y es necesario tener cuidado durante anestesia. sodios repetidos de hemorragia intraarticular (hemartrosis)
Anatomía patológica y finalmente artritis destructiva crónica. Quedan afectados
con mayor frecuencia las rodillas, los tobillos, los codos, los
La espondilitis anquilosante se caracteriza por inflamación que hombros y las caderas. La articulación presenta hinchazón
ocurre en los sitios de inserción de ligamentos hacia huesos, la crónica, con limitación del movimiento.
cápsula articular y fibras del anillo fibroso. El sitio de inserción Desde el punto de vista anatomopatológico, el sinovio
ligamentosa es la entesis, y la enfermedad resultante se conoce se hace muy hiperplásico, y está cargado con hemosiderina.
como entesopatía. La inflamación va seguida por fibrosis y osifi- Hay invasión y erosión del cartílago articular desde el borde,
cación, en particular alrededor de discos intervertebrales, con la y aparecen cambios propios de osteoartritis. Muchos condro-
formación de espolones de hueso que forman puentes (sindes- citos contienen hemosiderina; parece ser que la acumulación
mofitos y las articulaciones apofisarias y sacroiliacas, y en ocasio-de hierro tiene gran importancia en la patogenia de la artro-
nes las articulaciones costovertebrales. En el estudio histológico, patía hemofílica, tanto por su efecto sobre el metabolismo de
la sinovitis semeja la que se observa en la artritis reumatoide. condrocitos como por estimular la proliferación de sinovio.
La anquilosis ósea es más frecuente en la artritis reumatoide, y
puede afectar articulaciones grandes, en particular las caderas. Artritis debida a depósito de cristales
Manifestaciones extraarticulares Gota
Los individuos con espondilitis anquilosante pueden perder peso
y presentar fiebre leve, con sedimentación eritrocítica (ESR) Puntos clave
alta. Ocurre uveítis (pág. 325) en una cuarta parte de los pacien- • La causa son concentraciones excesivas de ácido úrico.
tes, y una proporción similar presenta aortitis con incompeten- • Puede haber artritis aguda o crónica.
cia aórtica (pág. 148). Si bien la expansión del tórax suele estar • Se identifican cristales en el líquido de aspiración articu-
restringida, la ventilación pulmonar generalmente se mantiene lar.
bien. La fibrosis difusa de ambos lóbulos superiores, de origen • Hay acumulación de uratos, conocidos como tofos.
desconocido, es una complicación tardía bien reconocida.
La gota es una artritis que se produce por depósito de cristales

de ácido úrico. Afecta en particular a varones de mediana edad;
menos del 10% de los pacientes es del sexo femenino, por lo
general mujeres posmenopáusicas. Generalmente se relaciona
con hiperuricemia, definida como concentración sérica alta
de urato, de más de 7 mg/dl (0.5 mmol/L), pero a veces la
concentración sérica de urato puede ser normal durante un
ataque. La mayoría de los pacientes con hiperuricemia perma-
nece asintomática; la proporción que presenta gota clínica se
incrementa con la concentración sérica de urato. La gota puede
causar una artritis aguda, o en casos de larga evolución puede
llevar a una artritis destructiva crónica. La hiperuricemia asin-
tomática muestra fuerte vínculo con hipertensión, enfermedad
cardiovascular, y el síndrome de resistencia a insulina.
Gota aguda
Hay afección de una o más articulaciones, en las cuales hay
dolor de intensidad extrema, enrojecimiento e hinchazón. En
más de la mitad de los pacientes la articulación metatarsofa-
lángica del dedo gordo es la primera articulación en quedar
afectada (podagra); esto probablemente es explicable con
base en que la temperatura más baja de las extremidades re-
duce la solubilidad de uratos. Los ataques suelen precipitarse
por excesos en la dieta o del consumo de alcohol, fármacos,
traumatismo o intervención quirúrgica; por lo general em-
piezan por la noche y duran algunos días o semanas. El exa-
men de líquido aspirado a partir de la articulación afectada
muestra muchas células inflamatorias, en particular neutró-
filos polimorfonucleares, y grandes números de cristales en
forma de aguja dentro y fuera de las células. Los neutrófilos
fagocitan cristales de urato y liberan enzimas lisosómicas.
Hay activación del complemento, y se liberan otros media-
dores de inflamación, como leucotrienos y prostaglandinas, Figura 12-36. Gota. A) Este dedo pequeño del pie se amputó por dolor
con más quimiotaxis de neutrófilos. También participan los persistente. El corte muestra depósito extenso de material cristalino de
macrófagos: liberan citocinas como IL1, TNFα e IL8. color blanco, yesoso, dentro de la falange distal y en el tejido blando
adyacente. En la microscopia de polarización (B) se observan haces
Gota “tofácea” crónica
grandes de cristales que muestran birrefringencia brillante.
Se relaciona con la formación de depósitos cristalinos (tofos)
de gliourato de sodio, particularmente en el tejido fibroso, y en
el material hialino y el fibrocartílago (fig. 12-36). La micros-
mento de la actividad de 5 fosforribosil-1-pirofosfato sintetasa
copia muestra haces de cristales de urato rodeados por células (PRPP) como la actividad disminuida de la hipoxantina-gua-
gigantes de cuerpo extraño e histiocitos; en el estudio con luznina fosforibosil transferasa (HGPRT) (síndrome de Lesch-
polarizada muestran fuerte birrefringencia negativa. Los tofos Nyhan), dan por resultado aumento de la producción de ura-
se encuentran en el pabellón de la oreja, en el cartílago articu-
to. Estos dos trastornos en extremo raros están ligados a X.
lar con cambios degenerativos relacionados, y en estructuras Gota secundaria se refiere a los casos que aparecen du-
periarticulares. El depósito subcondral y subperióstico da lugar
rante la evolución de otra enfermedad. Los pacientes con
a erosiones líticas en sacabocado en el hueso. enfermedad maligna, en particular leucemia o trastornos
mieloproliferativos, tratados con quimioterapia, sin cober-
Causa
tura uricosúrica, generalmente presentan gota como conse-
La hiperuricemia se debe a producción aumentada de ácido cuencia de incremento del catabolismo de purina. Muchos
úrico o a decremento de la excreción urinaria, o a ambas. La fármacos, entre ellos diuréticos tipo tiazida, interfieren con
gota puede clasificarse como primaria o secundaria. la excreción renal de ácido úrico.
La gota primaria representa a los pacientes que no tienen
otro trastorno que esté causando hiperuricemia. Está claro que Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (seudogota)
hay predisposición genética, pues desde hace mucho tiempo Los cristales de pirofosfato de calcio por lo general se depo-
se ha sabido que hay una tendencia familiar. La causa casi sitan en el cartílago y en los tejidos yuxtaarticulares de ancia-
siempre es decremento de la excreción urinaria. Incluso en nos; al menos una tercera parte de las personas de más de 80
este grupo hay factores predisponentes, entre ellos obesidad, años de edad está afectada. La enfermedad por depósito de
hipertrigliceridemia, una dieta con alto contenido de purinas, pirofosfato del calcio puede ser esporádica o familiar; y ser
y consumo excesivo de alcohol. En algunos pacientes se han consecutiva a enfermedades subyacentes, entre ellas hiper-
reconocido trastornos de enzimas específicos. Tanto el incre- paratiroidismo, hipotiroidismo y hemocromatosis. Cuando la
movilidad y proporcionar alivio del dolor. Casi todas las pró-

tesis se fabrican de aleaciones metálicas inertes y polietileno de
alto peso molecular, y se fijan al esqueleto mediante cemento
acrílico o por medio de crecimiento de hueso o tejido fibroso
hacia la prótesis. A menudo se usan implantes hechos de polí-
meros de silicona para remplazar articulaciones pequeñas en las
manos, por lo general en presencia de artritis reumatoide.
Lamentablemente, en algunos individuos la prótesis se
afloja. Esto suele deberse a aflojamiento mecánico, en el
cual la fricción entre los componentes de la prótesis da por
resultado productos de desgaste finos de metal o polietile-
no. Éstos, al igual que los fragmentos de cemento acrílico,
inducen una reacción de macrófagos y células gigantes de
cuerpo extraño (fig. 12-38) que estimula a los osteoclastos
para que resorban hueso. Conforme la prótesis se afloja, se
establece un círculo vicioso, puede haber dolor considerable,
Figura 12-37. Seudogota. Pueden observarse muchos cristales en forma
de varilla en la microscopia de polarización en líquido aspirado a partir de
y a menudo se requiere inserción de una prótesis más grande
la rodilla de un anciano. (artroplastia de revisión).
enfermedad se reconoce en pacientes más jóvenes es necesa-

rio buscar una causa. Se han encontrado mutaciones del gen
ANKH en algunos pacientes con enfermedad esporádica y
familiar. La enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio
y la osteoartritis a menudo coexisten.
Puede haber tanto sinovitis por cristal aguda como de-
pósito crónico. Los ataques agudos (seudogota) que duran
días a semanas pueden afectar una o varias articulaciones,
con mayor frecuencia la rodilla. La intervención quirúrgica
o enfermedad puede precipitar un ataque. El líquido sinovial
contiene abundantes neutrófilos y cristales romboides y en
forma de varilla (fig. 12-37), que muestran birrefringencia
positiva débil.
El depósito crónico dentro de los meniscos, el cartílago
articular, los ligamentos, tendones y cápsula articular, es de-
tectable en radiografías simples como pequeños focos calci-
ficados, un aspecto conocido como condrocalcinosis. Suele
haber afección de las rodillas, las caderas, la sínfisis del pubis
y los discos intervertebrales. Aun cuando generalmente es
asintomática, algunos individuos presentan sinovitis subagu-
da o crónica con rigidez matutina. Se observa un precipitado
yesoso de color blanco, mientras que la microscopia muestra
agrupaciones de cristales en forma de varilla y de pastilla.
Enfermedad por depósito de cristales de fosfato
cálcico básico (apatita de calcio)
Pueden ocurrir síndromes agudos y crónicos, como tendinitis
y bursitis, en respuesta a depósito de cristales de apatita de
calcio. También se ha descrito una artritis erosiva que afecta
varias articulaciones; pueden identificarse cristales en el líqui-
do sinovial. Una artritis destructiva rápidamente progresiva
del hombro (el llamado ―hombro de Milwaukee‖), afecta en
particular a ancianas.
Otros trastornos de las articulaciones

Figura 12-38. Reacción a una prótesis articular. A) Células gigantes de
Patología del remplazo de articulaciones
cuerpo extraño rodean una acumulación de cemento acrílico (derecha)
El manejo del paciente con artritis se revolucionó a principios y fragmentos de polietileno de alto peso molecular (izquierda). B) En
del decenio de 1990 con la aparición de artroplastias (articula polarización, el cemento no muestra birrefringencia, pero se revelan
laciones artificiales) de baja fricción que pueden restituir la cantidades insospechadamente grandes de polietileno.
La infección persiste como una complicación importante.

Puede aparecer durante los primeros meses luego de la opera-
ción debido a contaminación de la herida, o de manera insidiosa
años después por diseminación hematógena de microorganis-
mos. Una vez establecida, la infección profunda es muy difícil
de erradicar, y puede ser necesario retirar la prótesis. La causa
suelen ser estafilococos y coliformes coagulasa positivos y nega-
tivos, mientras que pueden cultivarse microorganismos de baja
virulencia, incluso anaerobios, en ocasiones con dificultad.
Rara vez pueden surgir cánceres, típicamente sarcomas
de grado alto, en relación con prótesis articulares, general-
mente luego de varios años. En vista del gran número de
operaciones realizadas, el riesgo para el individuo de hecho
es muy pequeño.
Cuerpos sueltos intraarticulares

En la artritis tuberculosa o reumatoide se encuentran múlti-
ples cuerpos sueltos blandos (cuerpos en arroz o en semilla de
melón) formados de fibrina o sinovio necrótico. Los cuerpos
sueltos duros pueden causar episodios repetidos de trabadura
de la articulación, y daño del cartílago articular, lo que da por
resultado osteoartritis. En la condromatosis sinovial se forman
múltiples nódulos de cartílago por metaplasia en la membrana
sinovial, y pueden quedar osificados. Algunos nódulos se des-
prenden y yacen libres en el líquido sinovial. En la osteocon-
dritis disecante (pág. 341), el cuerpo suelto consta de cartílago
articular y hueso necrótico subyacente. En la osteoartritis pue-
de ocurrir fractura de osteofitos marginales, particularmente
en articulaciones neuropáticas. Rara vez, las fracturas intraar-
ticulares pueden dar por resultado cuerpos sueltos.
Tumor de células gigantes tenosinovial

(sinovitis pigmentada vellonodular)
Esta lesión proliferativa benigna del sinovio ocurre en dos
situaciones clínicas. La sinovitis nodular localizada se presen-
ta como una tumefacción nodular y firme en un dedo de la
mano, a menudo en mujeres de 30 a 50 años de edad. Consta
de un nódulo lobulado que surge a partir de una vaina tendi-
nosa o articulación, y contiene células gigantes y grupos de
histiocitos que muestran abundante hemosiderina y lípido,
que imparten un color marrón claro. La lesión a veces recu-
rre, en particular si hay afección difusa del sinovio adyacente,
y puede erosionar hueso. En ocasiones se encuentran nódulos
similares en articulaciones grandes, solos o relacionados con
sinovitis pigmentada vellonodular (PVNS) difusa. Figura 12-39. Tumor de células gigantes tenosinovial (sinovitis
La PVNS difusa afecta más a menudo la articulación vellonodular pigmentada). La radiografía de la cadera izquierda (A) y la
de la rodilla o la cadera, y causa dolor, derrame de líquido fotografía macroscópica del espécimen resecado (B) muestran erosión
coloreado con sangre, o trabadura de la articulación. El si- extensa del hueso del cuello y la superficie inferior de la cabeza del fémur.
novio forma vellosidades pigmentadas hiperplásicas que se El tejido de la lesión es de color pardo/marrón claro y multinodular.
enmarañan y forman masas nodulares sólidas. Las vellosi-
dades agrandadas están cubiertas por células sinoviales hi-
perplásicas, y muestran muchos macrófagos que contienen Gangliones
hemosiderina y lípido. La forma difusa de la PVNS es más Estas lesiones frecuentes ocurren en el tejido blando que
difícil de erradicar, y tiende a recurrir. Puede haber erosión rodea a articulaciones o vainas tendinosas, más a menudo
del hueso, especialmente en casos que afectan la articulación en el dorso de la muñeca. Se forman por cambio mixoide
de la cadera (fig. 12-39). del tejido fibroso, con formación de quistes de pared delga-
En el pasado se creía que la PVNS era una enfermedad da que contienen líquido viscoso transparente. A veces hay
inflamatoria o reactiva, pero ahora se considera más a menu- comunicación entre el ganglión y una articulación adyacente.
do una neoplasia; se observan formas malignas raras, lo que Pueden observarse lesiones similares dentro del periostio y
apoya esta opinión. en ocasiones dentro de hueso (ganglión intraóseo).
TUMORES DE TEJIDO BLANDO Y LESIONES PARECIDAS A TUMOR 363
Quiste de cartílago semilunar nar con mucha atención estos tumores; algunos liposarcomas
Puede ocurrir cambio mixoide en el tejido fibroso laxo ad- bien diferenciados con conducta localmente agresiva semejan
yacente al menisco lateral o en el menisco en sí, lo que da de manera estrecha lipomas en el estudio histológico. Los
por resultado una lesión idéntica desde el punto de vista lipomas son masas lobuladas, encapsuladas, de tejido adiposo
histológico a un ganglión. maduro. Hay diversas variantes histológicas, por ejemplo,
angiolipomas, que contienen muchos capilares de pared del-
Bursitis gada y pueden ser dolorosos, en especial cuando se forman
microtrombos dentro de su rica red vascular.
Una bursa es un saco revestido de sinovio, y se encuentra
principalmente sobre prominencias óseas. Puede comunicar- Leiomioma
se con una articulación, y está sujeta a los mismos trastornos.
El traumatismo leve y repetido puede originar inflamación Los tumores del músculo liso son mucho más frecuentes
(por ejemplo, en la bursitis prerrotuliana o rodilla de la tra- en el útero (pág. 409) que en el tejido blando. Hay tres
bajadora doméstica). tipos principales. Los leiomiomas cutáneos surgen a partir
de músculos piloerectores, y generalmente son múltiples y
Amiloidosis doloros. Los leiomiomas genitales, por ejemplo, que surgen
a partir del músculo dartos en el escroto, por lo general son
Por lo general se encuentra depósito de amiloide en el sinovio
solitarios e indoloros, mientras que los leiomiomas vasculares
y el cartílago articular degenerado en ancianos que no tienen
se originan a partir de venas de pared gruesa anormales, y
amiloidosis sistémica. Tiene poca importancia; el amiloide
típicamente forman masas dolorosas en las piernas de indi-
parece derivarse de una proteína plasmática, transtiretina.
viduos de mediana edad, en particular mujeres. Los leiomio-
Puede encontrarse depósito de amiloide de origen de mi-
mas constan de células fusiformes que semejan de manera
croglobulina β2 dentro del sinovio, el cartílago articular y el
estrecha células de músculo liso normales.
hueso adyacentes en sujetos que reciben hemodiálisis a largo
plazo (pág. 374). Tumores malignos
TUMORES DE TEJIDO BLANDO Datos generales
Y LESIONES PARECIDAS A TUMOR Casi todos los sarcomas de tejido blando son masas bien
Los tumores de tejido blando surgen a partir de músculo circunscritas en tejido blando profundo (fig. 12-40). Aun
estriado, grasa y tejido fibroso, y de los vasos sanguíneos cuando tal vez parezca que están encapsulados, hay inva-
y nervios que los riegan. Se clasifican con base en el tejido sión microscópica de los tejidos circundantes; la extirpación
adulto que semejan, aunque no surgen a partir de tejidos quirúrgica del tumor casi siempre va seguida por recurrencia
diferenciados, sino de células mesenquimatosas primitivas. local. El pronóstico depende de varios factores. El riesgo de
Casi todos los tumores de tejido blando son benignos, y por recurrencia local se relaciona en su mayor parte con la sufi-
lo general son lesiones pequeñas, situadas superficialmente, ciencia de la extirpación quirúrgica, que depende en sí del
como los lipomas. En contraste, los sarcomas de tejido blando sitio anatómico y de la habilidad del cirujano. De este modo,
típicamente son tumores grandes dentro de los tejidos blan- un tumor confinado a un compartimiento muscular único
dos profundos de las extremidades y del retroperitoneo. Los en el muslo quizá se extirpe por completo mediante una
sarcomas de tejido blando son un grupo heterogéneo de tu-
mores de tipo histológico y conducta biológica variables. Si
bien son raros pueden causar morbilidad y mortalidad consi-
derables; por esta razón se comentan más a fondo que lo que
justificaría su frecuencia por sí sola. Las fibromatosis son un
grupo de lesiones infiltrativas y recurrentes que no emiten me-
tástasis. Un grupo pequeño pero importante de enfermedades
reactivas benignas tiende a crecer con rapidez, y puede con-
fundirse en el estudio histológico con sarcomas. Los tumores
de nervios periféricos se comentan en la página 319; los de
vasos sanguíneos en la página 133, y el histiocitoma fibroso y
el dermatofibrosarcoma protuberante en la página 504.
Tumores benignos
Lipoma
Este tumor frecuente, de crecimiento lento, típicamente se
encuentra en los tejidos subcutáneos de la espalda, el hombro
y el cuello, y en las partes proximales de las extremidades
en sujetos de más de 40 años de edad, y por lo general es Figura 12-40. Sarcoma de grado alto. Este tumor que surge en el vasto
indoloro. Con menor frecuencia, los lipomas de tejido blando intermedio derecho se resecó en bloque. El grado de circunscripción
profundo crecen hasta alcanzar un tamaño considerable, y aparente es engañoso puesto que el tumor tuvo un modelo infiltrativo en
causan síntomas debidos a presión. El patólogo debe exami- el estudio histológico.
―escisión de compartimiento‖, mientras que puede resultar

imposible extirpar con una cobertura de tejido normal un
tumor retroperitoneal o uno en la fosa poplítea. Los factores
que influyen sobre el riesgo de metástasis son el grado histo-
lógico, la extensión de la necrosis del tumor, el tamaño y la
localización anatómica. Hay varios sistemas de clasificación
histológica por grados. Los tumores de grado alto tienden
a emitir metástasis en etapas tempranas, mientras que las
lesiones de grado bajo generan problemas en su mayor par-
te por recurrencia o extensión local. En general, mientras
más superficial y de menor tamaño es un tumor, mejor es
el pronóstico.
La tipificación histológica de sarcomas a menudo resulta
difícil. Incluso con técnicas modernas, como inmunocito-
química, microscopia electrónica y análisis molecular y ci-
togenético, la tipificación histológica precisa suele resultar
difícil; aproximadamente el 5% de los tumores sólo pueden
reportarse como ―sarcoma de histogénesis incierta‖. Con po-
cas excepciones, el grado de un tumor tiene más importancia
que su tipo histológico en la determinación del pronóstico. El
valor del análisis citogenético se comenta más adelante.
Liposarcoma
Ocurre principalmente en el tejido blando profundo de ex-
tremidades, o en el retroperitoneo, en pacientes de más de
50 años de edad. Se describen varios subtipos histológicos,
que muestran grados variables de diferenciación hacia teji-
do adiposo. El liposarcoma bien diferenciado es un tumor
de grado bajo que rara vez emite metástasis, a menos que
quede relacionado con un componente no adiposo de grado
alto, el llamado liposarcoma desdiferenciado. Los liposarco-
mas mixoides y de células redondas forman un espectro de
tumores de grado bajo a tumores de grado alto (fig. 12-41);
Figura 12-41. Liposarcoma mixoide/de células redondas. El liposarcoma
comparten la misma translocación cromosómica (pág. 366).
mixoide consta de células pequeñas en un trasfondo mixoide laxo, con
Los liposarcomas pleomórficos son tumores muy malignos células ocasionales cuyo citoplasma vacuolado contiene lípido (A). El
que emiten metástasis pulmonares en etapas tempranas. liposarcoma de células redondas (B) consta de células con una disposición
compacta y más hipercromáticas, algunas de las cuales muestran
Rabdomiosarcoma
vacuolación. Dentro de un tumor pueden observarse estos dos modelos,
Aunque es el tumor de tejido blando más frecuente de la como en este caso. El componente de células redondas confiere mucho
niñez y la adolescencia, es raro en pacientes de mayor edad. peor pronóstico.
Se reconocen tres tipos histológicos principales.
El rabdomiosarcoma embrionario predomina en niños,
en la cabeza y el cuello, las vías genitourinarias, y el retro-
peritoneo. Los tumores en la vagina o la vejiga urinaria se
proyectan como masas gelatinosas parecidas a la uva, y se
conocen como sarcomas ―botrioides‖. Constan de células fu- La coloración inmunohistoquímica para proteínas específi-
siformes, y muestran grados variables de diferenciación de cas para músculo, por ejemplo el filamento intermedio desmina
músculo estriado. El rabdomiosarcoma embrionario general- y la mio-D1, una proteína nuclear expresada en etapas tempra-
mente muestra buena respuesta a quimioterapia, radioterapia nas en la diferenciación del músculo estriado, y la microscopia
e intervención quirúrgica combinadas. electrónica para mostrar filamentos gruesos y delgados (miosina
Los rabdomiosarcomas alveolares afectan a adolescentes; y actina) ayudan a hacer un diagnóstico definitivo.
surgen particularmente en músculo estriado de las extremi-
dades. Las células tumorales se adhieren a tabiques fibrosos Leiomiosarcoma
que dividen a las células en agrupaciones; la pérdida de cohe- Este tumor por lo general afecta a personas de mediana edad
sión en el centro de los grupos produce un modelo alveolar y a ancianos. Alrededor de la mitad de los leiomiosarco-
(fig. 12-42). El pronóstico de este grupo de tumores aún es mas de tejido blando surge en el retroperitoneo, y tiene mal
malo. Los rabdomiosarcomas pleomorfos son muy raros, y pronóstico; menos del 30% de los pacientes sobrevive cinco
ocurren principalmente en los músculos estriados de per- años. De los restantes, casi todos se encuentran en la dermis
sonas de edad avanzada. A menudo es difícil separar a este o en el tejido subcutáneo. Al igual que en otros sarcomas
grupo de otros sarcomas pleomórficos. situados superficialmente, el pronóstico para estos tumores es
Figura 12-42. Rabdomiosarcoma alveolar. El tumor está compuesto de hojas

de células redondas que muestran cohesión anómala central, con formación Figura 12-43. Sarcoma sinovial bifásico. Como su nombre lo sugiere,
de un modelo alveolar o en panal de abejas. El inserto (parte inferior este tumor tiene dos modelos, a saber, estructuras glandulares bien
izquierda) muestra que los núcleos se colorean con un anticuerpo dirigido diferenciadas, y células fusiformes con una disposición compacta.
contra miogenina, una proteína reguladora nuclear comprendida en la
diferenciación del músculo estriado, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico.
mejor; más del 90% de los pacientes con tumores dérmicos, y rango de aspectos histológicos. El sarcoma sinovial es un tu-
el 65% de los que presentan lesiones subcutáneas, sobreviven mor agresivo; hay metástasis en el 50 al 70% de los pacientes,
cinco años. En el estudio histológico, los leiomiosarcomas a menudo muchos años después del diagnóstico.
constan de células fusiformes que semejan células de múscu-
lo liso normales, dispuestas en fascículos entrelazados largos. Fibromatosis
Muchos tumores expresan desmina y actina de músculo liso. Este término incluye varias lesiones fibrosas que tienden a
El principal criterio para distinguir entre tumores de músculo infiltrar tejidos adyacentes y a recurrir, pero que no emiten
liso malignos y benignos es el número de figuras mitóticas. metástasis.
En los leiomiomas puede encontrarse pleomorfismo nuclear La fibromatosis palmar (contractura de Dupuytren) em-
sin actividad mitótica. pieza como un nódulo firme en la palma de pacientes de me-
diana edad y ancianos, y con el tiempo se extiende y forma
Histiocitoma fibroso maligno
bandas subcutáneas que producen contracturas en flexión,
Este un tumor agresivo con un alto riesgo de recurrencia y especialmente del cuarto y quinto dedos. El estudio histo-
metástasis, y con mal pronóstico, en particular cuando está en lógico revela que la aponeurosis palmar está expandida por
el retroperitoneo. El dato histológico distintivo es un modelo múltiples nódulos de miofibroblastos en proliferación. Con
―en estera‖, en el cual las células están dispuestas en fascículos el tiempo estos nódulos se tornan densamente colagenizados
cortos desde un punto central, que se compara con una rueda y poco celulares. Pueden encontrarse lesiones similares en la
de carreta. Hay varios subtipos. Su histogénesis es incierta, planta, generalmente sin contractura (fibromatosis plantar)
pero se considera mejor un sarcoma de grado alto indiferen- o en el pene (enfermedad de Peyronie).
ciado, al igual que su homólogo en el hueso (pág. 351). La fibromatosis musculoaponeurótica típicamente se
observa en los músculos de las cinturas escapular y pélvi-
Sarcoma sinovial ca, y en el muslo, donde forma una masa firme que infiltra
Pese a su nombre este tumor no es un tumor del sinovio. Típi- ampliamente a través del músculo, a menudo más allá de lo
camente se encuentra adyacente a articulaciones grandes, pero que puede identificarse en el momento de la intervención
no en las mismas, de adolescentes y adultos jóvenes. A veces quirúrgica. Por esta razón, la escisión completa es difícil, y
la lesión ha estado presente durante muchos años, y es posible suele haber recurrencias repetidas, en ocasiones con afec-
que poco tiempo antes haya aumentado de tamaño. Históri- ción de estructuras importantes, como el plexo braquial. A
camente, la entidad se definió por un modelo bifásico de un últimas fechas se ha sugerido que la terapia conservadora,
sarcoma de células fusiformes con grupos de células epiteliales tal vez complementada con quimioterapia o radioterapia en
dispuestas en ácinos y túbulos (fig. 12-43). Más tarde se re- dosis bajas, es tan exitosa como los intentos de intervención
conoció que algunos tumores constaban de células fusiformes quirúrgica radical. Los desmoides abdominales son lesiones
solas; éstos se consideraron sarcoma sinovial monofásico que similares que se observan en el músculo recto mayor del
contiene células individuales que expresan antígenos epitelia- abdomen en mujeres durante el embarazo o después, pero
les. Se ha encontrado una translocación característica, t(x;18), tienden a ser de menor tamaño, menos agresivos, y tienen
en el sarcoma sinovial, y esto ha llevado a una ampliación del menos probabilidad de recurrir.

Mediante detección de estas anormalidades puede
aprenderse mucho acerca de los mecanismos oncogé-
REORDENAMIENTOS nicos moleculares subyacentes en estos tumores.
CROMOSÓMICOS EN SARCOMAS Por último, es probable que por medio de la compren-
sión de estos mecanismos, puedan diseñarse nuevas
Durante los últimos dos decenios ha quedado de manifiesto terapias dirigidas que tal vez tengan más efectos antitu-
a partir del análisis citogenético de especímenes de tumor morales que las terapias citotóxicas convencionales.
que muchos sarcomas de tejido blando tienen reordena-
En el cuadro 12-9 se detallan algunos de los tumores
mientos cromosómicos característicos. Este dato es impor-
mejor reconocidos, sus translocaciones, y los efectos gené-
tante por varias razones:
ticos subyacentes. Un dato característico es la producción
La detección de una translocación conocida, sea me- de genes híbridos, que codifican para productos de proteí-
diante cultivo de células y examen de cromosomas na de fusión. Éstos típicamente actúan como reguladores
(cariotipificación) o por medio de técnicas genéticas transcripcionales aberrantes, y promueven el crecimiento
moleculares, puede establecer o confirmar un diagnós- de célula tumoral.
tico histológico preciso en un paciente en el cual quizá
haya dificultad diagnostica. Sarcoma de Ewing y los efectos del gen EWS
La clasificación por etapas más exacta se hace posi-
La primera translocación constante demostrada en un sar-
ble mediante la identificación de pequeños números
coma fue t(11;22)(q24;q12) en el tumor de Ewing (fig.
de células tumorales ocultas, por ejemplo, en biop-
12-44). Esto fue importante porque estableció que un grupo
sias de médula ósea o líquidos pleurales, por medio de
de tumores malignos compuesto de células azules redondas
técnicas moleculares como reacción de polimerasa en
pequeñas, a saber el tumor de Ewing de hueso y de tejido
cadena de transcripción inversa (RT-PCR), que son
blando, el llamado tumor de Askin de la pared torácica, y
mucho más sensibles que la microscopia óptica.
tumores neuroectodérmicos primitivos de hueso y de tejido
Algunas translocaciones encontradas en un tipo de tu-
blando, fueron variantes del mismo tipo de tumor. Este
mor dado parecen relacionarse con mejor pronóstico que
parentesco también estableció que el tumor de Ewing, cuya
ejemplos del tumor con un reordenamiento diferente.
histogénesis se desconocía, era un tumor neuroectodérmico
Por ejemplo, dentro de sarcomas sinoviales, la transloca-
que mostraba grados variables de diferenciación.
ción que afecta al gen SSX1 se correlaciona con un peor
La translocación t(11;22) se encuentra en 85% de los
resultado que la que afecta el gen SSX2 (cuadro 12-9).
casos de tumor de Ewing. En este reordenamiento, el ex-
Es posible una clasificación más precisa de los tumores. La
tremo 5' del gen EWS en el cromosoma 22 se fusiona con
demostración de que dos tumores diferentes desde el pun-
el extremo 3' del gen FL11 en el cromosoma 11. FL11
to de vista histológico comparten la misma translocación
codifica para un factor de transcripción: el gen híbrido
indica que pueden formar parte de una entidad biológica
produce una proteína quimérica que funciona como un
única. Por ejemplo, las formas de liposarcoma mixoide y
factor de transcripción aberrante con efectos sobre varios
de células redondas tienen pronóstico muy diferente. La
genes torrente abajo, incluso algunos comprendidos en la
demostración de t(12;16)(q13;p11) en ejemplos de cada
apoptosis. De esta manera, el gen híbrido puede conside-
uno, junto con el, desde hace mucho tiempo conocido,
rarse un oncogén. Después, se ha mostrado que varios otros
fenómeno de transformación de células redondas que afec-
genes relacionados con FL11 (miembros del grupo ETS de
ta al liposarcoma mixoide, indica que los dos representan
factores de transcripción) participa en translocaciones va-
los extremos opuestos de un espectro. Como corolario,
riantes en el tumor de Ewing, por ejemplo, la translocación
si dos tumores que se cree que están estrechamente re-
t(11;22)(q24;q12) con un producto de fusión EWS-ERG.
lacionados, por ejemplo, el sarcoma de células claras y el
Quizá es más interesante que se ha mostrado que el
melanoma maligno, no comparten la misma translocación,
gen EWS coparticipa en reordenamientos con otros genes
su relación postulada puede refutarse.
C uadro 12-9. Sarcomas más frecuentes, con translocaciones características

Tumor Translocación Producto de fusión
Rabdomiosarcoma alveolar Sarcoma t(2;13)(q35;q14) PAX3-FKHR

de partes blandas alveolar Sarcoma t(X;17)(q11;q25) ASPL-TFE3
de células claras t(12;22)(q13;q12) ESW-ATFI
Dermatofibrosarcoma protuberante t(17;22)(q22;q13) COLIA1-PDGFβ
Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas t(11;22)(q13;q12) EWS-WT1
Sarcoma de Ewing t(11;22)(q24;q12) EWS-FLI1
Sarcoma mixoide t(9;22)(q22;q12) EWS-CHN
Liposarcoma mixoide t(12;16)(q13;q11) TLS-CHOP
Sarcoma sinovial t(X;18)(q11;q11) SYT-SSX1 o -SX2
(B)
Sondas de
separación
EWSR1
Figura 12-44. A) Cariotipo que muestra una translocación recíproca entre los cromosomas 11 y 22, como se observa en el sarcoma de Ewing. B)
Ideogramas de cromosomas que muestran la translocación t(11;22) con el cromosoma 11 de color negro y el 22 de color azul. Las regiones de color
rojo y verde representan la sonda de separación EWSR1 (Vysis) del gen del sarcoma de Ewing. C) Diagrama que muestra el modelo de FISH de
interfase con la señal dividida que indica una translocación que afecta dicho gen. D) Imagen FISH de interfaz que muestra el modelo ilustrado en C.
en otros cuatro tumores de tejido blando, incluso condro- importancia en la génesis de varias formas de sarcoma de
sarcoma mixoide extraesquelético (el gen CHN en el cro- tejido blando.
mosoma 9) y algunos ejemplos de liposarcoma mixoide Mucha investigación actual se dirige hacia entender más
(el gen CHOP en el cromosoma 12). El gen EWS es un las funciones de los genes comprendidos en estas translocacio-
miembro del grupo TET de genes, cuyos productos tienen nes. Como ya se ha mostrado en la leucemia mieloide crónica
funciones de unión a RNA. Parece probable que este gen, (pág. 217), la identificación de una anormalidad molecular ca-
cuya función todavía no se entiende por completo, tenga racterística puede permitir el diseño de terapias específicas.
Lesiones de tejido blando parecidas a tumor reactivo ticas frecuentes de morfología normal (fig. 12-45). Hay un
La historia clínica en la fascitis nodular por lo general consta modelo vascular notorio, y células propias de inflamación
de un nódulo hipersensible que crece con rapidez en una crónica dispersas. Esta lesión por completo benigna no debe
extremidad superior, en especial el antebrazo de un adulto diagnosticarse de modo erróneo como un sarcoma.
joven. Más a menudo la lesión es subcutánea, pero a veces La miositis osificante ocurre principalmente en los múscu-
hay afección de músculo o de fascia profunda. La micros- los de las extremidades de personas jóvenes. Los pacientes se
copia muestra fibroblastos laxamente dispuestos, ordenados quejan de una tumefacción de tejido blando que crece con ra-
al azar, como células en cultivo de tejido, con figuras mitó- pidez, en ocasiones después de traumatismo. Muchos enfermos
Figura 12-46. Músculo normal coloreado para mostrar la actividad de

ATPasa a pH de 9.4. Las fibras tipo 1 adquieren coloración pálida, y las de
Figura 12-45. Fascitis nodular. Fibroblastos con disposición laxa yacen tipo 2, oscura.
dispuestos al azar como células en cultivo de tejido. Aunque hay dos
musculares comparten ramitas de nervio motor, y forman
figuras mitóticas (flechas) son de aspecto normal, y si bien el tamaño de
las células varían, los núcleos no son hipercromáticos.
grupos conocidos como unidades motoras con base en una
célula única del asta anterior y las fibras que inerva. En gene-
tienen fiebre leve, y recuento leucocítico alto, lo que sugiere ral, mientras más delicada es la función del músculo, menos
infección. En la microscopia hay un modelo división en zonas fibras musculares inerva cada fibra nerviosa.
característico, una zona central de fibroblastos en proliferación Las dos proteínas principales, actina y miosina, interactúan
que se fusiona con áreas de formación de hueso primitivo, que entre sí de una manera deslizante, parecida a un remero; la mio-
puede madurar para formar una vaina periférica bien definida sina se desliza más allá de la actina, se une a esta última, ejerce
de hueso no laminar en cuatro a seis semanas. Hay peligro tracción retrógrada, libera, y luego repite el ciclo. Este llamado
de que la miositis osificante se diagnostique de modo erróneo mecanismo de filamento deslizante requiere energía continua
como osteosarcoma, particularmente durante las etapas tem- proporcionada por la desintegración del adenosín trifosfato
pranas, antes de que haya aparecido ―división en zonas‖. (ATP). Esta reacción ocurre antes de que la miosina y la actina
se unan, y la energía se almacena en el puente transversal que
MÚSCULO ESTRIADO está amartillado como una pistola. Se requiere una molécula
fresca de ATP para liberar la conexión, lo que explica el fenó-
Estructura del músculo normal meno de rigidez cadavérica, en la cual después de la muerte la
contracción muscular continúa en tanto no ocurre proteólisis.
El músculo, el tejido de mayor tamaño dentro del cuerpo,
que explica el 40% del peso de un varón promedio, está muy Tipos de fibra
organizado para contraerse, producir movimiento o estabili- Las fibras musculares se dividen en dos grupos principales
dad, y para desempeñar trabajo. El músculo estriado consta de acuerdo con el tipo de trabajo que se requiere que des-
de sincitios multinucleados largos formados por la fusión de empeñen. Las fibras tipo 1 (contracción lenta; aeróbicas; de
columnas de células únicas. El citoplasma contiene fascículos color rojo) contienen mucha mioglobina para proporcionar
de filamentos de miosina y actina que forman miofibrillas captación de oxígeno incrementada, y tienen la capacidad
contráctiles; la subunidad individual es el sarcómero, y éstos de desempeñar actividad de resistencia continua, al contra-
se encuentran dispuestos de manera terminoterminal para rio de las fibras tipo 2 (contracción rápida; anaeróbicas; de
formar fibras musculares. La alineación paralela de fascículos color blanco) que responden con rapidez, pero que se fatigan
de actina y miosina imparte un aspecto parecido a banda rápidamente (fig. 12-46). El tipo 2 también incluye algunas
característico en la microscopia óptica, y en la microscopia fibras con características de ambas. Las proporciones varían
electrónica se observan banda oscuras (A, anisotrópicas) y entre los individuos, y esto puede explicar la capacidad como
claras (I, isotrópicas) alternantes. Varias otras proteínas, entre corredor de carrera rápida o de maratón.
ellas α-actinina y distrofina, se encuentran dentro de células
musculares. La fibra muscular individual está rodeada por Enfermedades del músculo
el endomisio; el perimisio une fibras para formar fascículos,
mientras que el epimisio es la vaina del músculo en sí. La mayoría de los pacientes con síntomas musculares, por lo
El músculo se contrae cuando la neurona motora rele- general fatiga o debilidad excesiva, no tiene enfermedades
vante es estimulada para que libere acetilcolina (ACh) hacia musculares (miopatías) específicas. Las miopatías suscitan
la hendidura en la unión neuromuscular. La unión de ACh a molestias de presentación características que, junto con inves-
la placa terminal motora origina permeabilidad alterada y se tigaciones de laboratorio como electromiografía (EMG), esti-
conduce un potencial de acción sobre toda la superficie de la mación de las concentraciones séricas de creatina cinasa, que se
membrana y hacia su interior a través de túbulos transversos libera a partir del citoplasma de las células musculares dañadas,
que se sumergen perpendicularmente en la fibra. Las fibras y biopsia muscular, permiten su clasificación. A últimas fechas,
MÚSCULO ESTRIADO 369
el análisis de DNA y la evaluación genética han modificado el casos graves, especialmente en adolescentes, depósitos calcifica-
método para el diagnóstico de enfermedad muscular. dos pueden afectar músculos dañados. En algunos pacientes la
afección cardiaca, en especial del sistema de conducción, pue-
Indicaciones para biopsia muscular de causar muerte repentina; otros presentan fibrosis pulmonar.
Aproximadamente una quinta parte de los enfermos tiene un
trastorno del tejido conectivo, como lupus eritematoso sistémi-
Puntos clave co, esclerosis sistémica, o síndrome de Sjögren. La incidencia de
Para establecer el diagnóstico: enfermedades malignas frecuentes está muy incrementada en
• en una miopatía inflamatoria antes de tratamiento sujetos de mediana edad que padecen estas miopatías.
• en pacientes con debilidad de origen desconocido
• en miopatías y distrofias hereditarias
• para identificar un trastorno susceptible de tratamiento
• para evaluar estado de portador en una mujer pariente
de un niño con distrofia muscular de Duchenne
La biopsia muscular por lo general se obtiene a partir de un

músculo grande de la parte proximal de una extremidad,
por ejemplo, el cuadríceps, porque este tipo de músculo está
afectado más a menudo. Debe evitarse un músculo grave-
mente afectado, puesto que puede ser imposible determinar
la causa del proceso que origina enfermedad muscular ―ter-
minal‖. Las biopsias con aguja, obtenidas con anestesia local,
generalmente son adecuadas cuando se dispone de coloracio-
nes histoquímicas especializadas, en especial ante sospecha
de trastornos metabólicos. Por tanto, el espécimen se congela
con rapidez y se almacena a –70°C antes de efectuar cortes Figura 12-47. Polimiositis. Necrosis y regeneración de fibras musculares
congelados según se requiera. acompañadas de inflamación crónica focal y fibrosis.
Los principales cambios que se observan en las biopsias
musculares son: La biopsia muscular muestra necrosis de fibras muscu-
Necrosis. Por lo general de un segmento de una fibra lares con fagocitosis y regeneración subsiguientes, e infla-
muscular, por ejemplo, en miopatías inflamatorias, pero mación crónica focal. La electromiografía muestra cambios
pueden observarse áreas grandes de necrosis si hay afec- ―miopáticos‖ y la necrosis de fibra muscular conduce a au-
ción del riego sanguíneo. mento de la creatincinasa sérica.
Atrofia. De cualquier tipo de fibra. La atrofia tipo 2 Las infecciones virales, entre las que destacan la gripe y
se observa siempre que el músculo quede dañado en la infección por virus coxsackie, muy rara vez pueden causar
enfermedad sistémica o durante terapia con esteroide. miositis inflamatoria, y el daño puede ser grave, con rabdo-
La atrofia neurogénica aparece luego de pérdida de la miólisis.
inervación de una fibra muscular. Miopatías metabólicas
Hipertrofia. Es una respuesta compensadora a pérdida
de fibras en muchas enfermedades musculares, en espe- En estos trastornos los síntomas musculares se relacionan con
cial distrofias y en la desnervación. intolerancia al ejercicio. Defectos de las vías del glucógeno, lípi-
Regeneración. Ocurre si la membrana basal y el endomi- do, nucleótido purina y mitocondrial pueden llevar a miopatías
sio permanecen intactos. Las fibras en regeneración son metabólicas. La enfermedad de McArdle, el trastorno más fre-
basofílicas debido a aumento del RNA citoplásmico. cuente del metabolismo del glucógeno, es un trastorno recesivo
hereditario que se debe a falta de miofosforilasa (fig. 12-48). Se
Miopatías encuentra intolerancia al ejercicio, con rigidez; los síntomas por
lo general se precipitan por periodos breves de actividad de alta
Miopatías inflamatorias
intensidad. Los ataques graves pueden comprender rabdomióli-
Este grupo incluye polimiositis (fig. 12-47) y la dermatomio- sis con mioglobinuria y, por ende, insuficiencia renal.
sitis, trastornos que se cree que tienen una causa autoinmuni- Las miopatías mitocondriales sólo se han caracterizado
taria. En la polimiositis, las células T citotóxicas atacan la fibra en fecha relativamente reciente, al principio por medio de
de músculo, mientras que en la dermatomiositis se depositan microscopia electrónica, pero ahora se sabe que el origen son
autoanticuerpos en vasos sanguíneos intramusculares. Ambas deficiencias de enzimas oxidativas. Despiertan interés porque
enfermedades pueden afectar a adolescentes o adultos, y por muchas se deben a mutaciones del DNA mitocondrial más
lo general tienen un inicio lento durante semanas a meses, de que del genómico y, en consecuencia, se heredan mediante
modo que a menudo la debilidad sólo se nota cuando es sufi- la vía materna. Muchos pacientes se presentan con oftalmo-
cientemente intensa como para que dificulte subir escaleras o le- plejía externa progresiva crónica, con parálisis de múscu-
vantar los brazos por arriba de la cabeza. En la dermatomiositis los oculares externos y debilidad leve de las extremidades.
hay un exantema sobre los párpados, los pómulos, el esternón, También puede haber defectos de la conducción cardiaca,
los codos, las rodillas y articulaciones pequeñas de la mano. En retinopatía y crisis convulsivas.
Figura 12-48. Enfermedad de McArdle. Músculo teñido para buscar la

presencia de actividad de miofosforilasa. El músculo normal (izquierda)
muestra abundante producto de reacción de color azul oscuro, que falta
en la biopsia de un individuo afectado (derecha).
Parálisis periódica (canalopatías)

Los canales de iones (véase canal de cloruro regulador de la
conducción transmembrana de la fibrosis quística, pág. 163)
son componentes cruciales de las membranas celulares, que
permiten que los iones fluyan con rapidez mientras mantienen
concentraciones extracelulares e intracelulares. Son selectivos
para diferentes iones y están controlados por estímulos espe-
cíficos, como neurotransmisores. Varios trastornos musculares
hereditarios se deben a mutaciones de proteínas de canal de Figura 12-49. Distrofia muscular tipo Becker. La coloración para distrofina
ion, a menudo con herencia autosómica dominante, y por lo muestra coloración en placas y variable (A) en la periferia de las fibras, en
general se caracterizan por los síntomas episódicos de debili- comparación con el modelo regular de músculo normal (B). Es típico que
dad y calambres musculares, por ejemplo, parálisis periódica en la distrofia de Duchenne no haya coloración.
hiperpotasiémica. La hiperpirexia maligna es un serio trastorno
de los canales de iones, caracterizado por respuesta anormal a
anestésicos generales, en especial halotano. Empieza contrac- La distrofia muscular de Duchenne es la distrofia más
ción muscular intensa después de anestesia, y va seguida por frecuente propia de la niñez, y afecta a 1 de cada 3 500 de
un incremento rápido de la temperatura corporal. La liberación los varones nacidos vivos. Es una enfermedad recesiva ligada
de calcio desde el retículo sarcoplásmico causa necrosis muscu- a X, y afecta a niños, en los cuales se presenta antes de los
lar (rabdomiólisis) masiva. El relajante muscular, dantroleno, cinco años de edad, con retraso de la función motora, en
suspende los síntomas y evita choque terminal. especial una marcha distrófica o miopática (de pato) e in-
capacidad para correr y, debido a debilidad de los músculos
Miopatías relacionadas con enfermedad sistémica de la cintura pélvica, dificultad para levantarse del suelo sin
Muchas enfermedades sistémicas, por ejemplo, enfermedad car- la ayuda de los brazos. La mayoría está confinada a silla de
díaca, respiratoria, hepática y renal crónica, causan debilidad ruedas hacia los 12 años de edad, y muere debido a cardio-
muscular. Aunque no hay afección primaria de los músculos, los miopatía o insuficiencia respiratoria hacia el final del segundo
pacientes pueden quejarse de debilidad muscular, la creatinina decenio de la vida o principios del tercero. Alrededor de un
cinasa sérica puede estar alta, y es posible que la electromiografía tercio tiene deterioro intelectual. La distrofia muscular de
muestre cambios miopáticos. La biopsia muscular puede resultar Becker es una forma similar en clínica pero más leve, con
normal, o mostrar atrofia leve a moderada de fibras tipo 2, por- inicio durante el segundo decenio de la vida y principios
que son susceptibles al daño muscular de cualquier clase. Una del tercero, y muchos pacientes sobreviven hasta la edad
excepción es la diabetes, en la cual generalmente se observa atro- mediana y más allá.
fia neurogénica. La enfermedad muscular por lo general muestra Las mutaciones del gen de la distrofina en el brazo corto
respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente. del cromosoma X causan ambos trastornos, y se ha caracteri-
zado su producto proteínico, distrofina. La distrofina normal es
Distrofias musculares un componente molecular grande de la membrana plasmática
Son un grupo de enfermedades hereditarias con un defecto del sarcolema. Cuando el gen está mutado, la distrofina falta
intrínseco del músculo, y se caracterizan por emaciación y o es indetectable, como en la distrofia muscular de Duchen-
debilidad progresivas. ne, o de constitución anormal, como en la distrofia muscular
MÚSCULO ESTRIADO 371
Figura 12-50. Distrofia muscular de Duchenne. Esta biopsia obtenida a Figura 12-51. Atrofia neurogénica. Casi todas las fibras musculares están
partir de un paciente con enfermedad avanzada muestra fibras musculares, desnervadas y tienen fibras entre atrofiadas y pequeñas cuyos núcleos
muchas de las cuales son atróficas y yacen entre tejido adiposo. parecen grandes. Hay algunas fibras hipertrofiadas grandes.
de Becker; los fenotipos clínicos se correlacionan bien con la con un mejor pronóstico. El aspecto en la biopsia (fig. 12-51)
cantidad y calidad de la distrofina (fig. 12-49). En la distrofia depende del índice de desnervación y del grado de la misma.
de Duchenne dos tercios de las mutaciones se heredan a partir Al principio, las fibras atróficas están dispersas al azar en los
de la madre, y la cifra alta de un tercio de mutaciones nuevas fascículos, pero más tarde pueden identificarse pequeñas agru-
refleja el gran tamaño del gen que contiene varias zonas de paciones de fibras diminutas, seguidas por atrofia de grupo
peligro. Muchos pacientes con distrofia muscular de Duchen- grande a medida que faltan más neuronas.
ne tienen una deleción o duplicación, lo que da por resultado La enfermedad de neurona motora (pág. 310) afecta a las
traducción truncada y una molécula inestable y pequeña. La neuronas motoras superior e inferior, y causa atrofia generali-
biopsia muscular muestra un aspecto característico, con va- zada grave, que da pie a la muerte en aproximadamente tres
riación del tamaño de la fibra muscular; algunas muestran años. Se observan datos similares en las neuropatías periféricas
necrosis, y durante las etapas más avanzadas el músculo queda hereditarias, la diabetes, y en el síndrome pospoliomielitis.
remplazado por grasa y tejido fibroso (fig. 12-50).
La distrofia miotónica, un trastorno neuromuscular pro- Trastornos de la transmisión neuromuscular
gresivo heredado de manera autosómica, se caracteriza por
falta de relajación del músculo luego de contracción (mioto- Hay dos trastornos principales, cada uno con una base in-
nía) y debilidad progresiva. Afecta otros sistemas, con defec- munitaria.
tos de la conducción cardiaca, cataratas, calvicie prematura,
fecundidad reducida y deterioro mental. Se origina por un Miastenia grave
número aumentado de repeticiones de trinucleótido citocina- Esta enfermedad predomina en mujeres jóvenes y en varones
timidina-guanina en una región no traducida del gen que co- de mediana edad, quienes se presentan con fatiga anormal
difica para la proteína cinasa de la miotonía distrófica. El gen de músculos estriados, con debilidad al hacer ejercicio, y
normal tiene 5 a 30 de esas repeticiones, mientras los alelos recuperación después de reposo. Por lo general hay afección
afectados tienen de 50 a varios miles. Un dato interesante es de los músculos oculares externos y faciales, lo que origina
el fenómeno de anticipación, en el cual los síntomas clínicos ptosis y diplopía, y puede haber dificultad para deglutir, ha-
se incrementan con generaciones sucesivas. La electromiogra- blar y masticar. Los síntomas pueden estar restringidos a los
fía y la biopsia muscular muestran datos característicos. ojos pero más a menudo aparece debilidad generalizada con
Además de las mencionadas, se han descrito varias distro- síntomas respiratorios, particularmente en exacerbaciones
fias mucho más raras, y se han caracterizado las mutaciones. (crisis). A menudo hay enfermedad del timo relacionada
—hiperplasia del timo en mujeres jóvenes, y timoma en in-
Trastornos neurogénicos dividuos de edad más avanzada.
Debido a que la función de la fibra muscular depende de la En el 90% de los pacientes se forman anticuerpos contra
integridad de toda la unidad motora, las lesiones de la neurona receptores de ACh, lo que proporciona una prueba diag-
motora, los nervios motores periféricos y la unión neuromus- nostica. El título de anticuerpos no se correlaciona con la
cular pueden dar por resultado atrofia del músculo con dis- gravedad de la enfermedad. En embarazadas los anticuerpos
minución del volumen de las fibras. Pueden surgir problemas pueden cruzar la placenta, lo que origina miastenia grave
diagnósticos dada la posibilidad de que simulen miopatías, neonatal transitoria.
en especial distrofias. Entre éstas se encuentran los trastornos
hereditarios, como atrofias musculares espinales (SMA) que Síndrome de Eaton-Lambert
caen dentro de tres categorías amplias: SMA infantil grave, Al contrario de la miastenia grave, en este síndrome la debi-
que origina la muerte por insuficiencia respiratoria durante lidad muscular disminuye con el ejercicio repetido. Un anti-
la lactancia, casos juveniles más leves con escoliosis, y adultos cuerpo contra estructuras presinápticas impide la liberación
de ACh en la terminal nerviosa. Hay una fuerte relación con especialmente en los sujetos que se encuentran en los
enfermedad maligna, en especial con carcinoma bronquial estadios tardíos de enfermedad maligna.
de células pequeñas. En contraste, los sarcomas primarios del hueso son raros,
pero los sujetos afectados, en las todas las edades de la vida,
RESUMEN experimentan morbilidad y mortalidad considerables.
Casi todos los tumores de tejido blando son benignos,
pero los que se encuentran en planos profundos, de más
Las enfermedades del sistema locomotor, principalmente de 5 cm y que generan síntomas, deben considerarse
osteoporosis y artritis, son una importante fuente de mor- malignos en tanto no se demuestre lo contrario.
bilidad, especialmente en individuos de mediana edad y
Los trastornos musculares son enfermedades poco fre-
ancianos y, así, de costo económico para la sociedad. cuentes que caen dentro de varios grupos, entre ellos
Estudios recientes han contribuido mucho a la elucida- miopatías inflamatorias y distrofias musculares. Respecto
ción de los mecanismos que controlan el recambio óseo a estas últimas, los mecanismos moleculares se entienden
en enfermedades metabólicas, como la osteoporosis y cada vez más, lo que ofrece oportunidades para realizar
la enfermedad de Paget, y esto abrirá vías para nuevas pruebas de detección genéticas y, en potencia, para te-
terapias dirigidas.
rapias nuevas.
Se están logrando avances similares en los aspectos biológi-
cos de enfermedades articulares inflamatorias, como artritis
reumatoide, de nuevo con perspectivas para tratamiento. LECTURAS ADICIONALES
Las infecciones de huesos y articulaciones son mucho
menos frecuentes que durante decenios pasados, pero Athanason NA, Colour Atlas of Bone, Joint and Soft Tissue
la conciencia es importante para permitir el diagnóstico Pathology. Oxford; Oxford University Press, 1999.
y tratamiento tempranos, que persisten como la clave Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organiza-
para prevenir la destrucción de tejido y la pérdida de la tion Classification of Tumours: Pathology and Genetics. Tu-
función que caracterizan a estas infecciones durante las mours of Bone and Soft Tissue. Lyon: IARC Press, 2002.
etapas más avanzadas. Weiss SW, Goldblum JR, Enzinger and Weiss’s Soft Tissue
Los carcinomas metastásicos son frecuentes en el hue- Tumors, 4th edn. St. Louis:Mosby, 2001.
so, y causan destrucción ósea y síntomas importantes,
LOS RIÑONES Y LAS VÍAS URINARIAS
13
Stewart Fleming, Ian AR More y R Stuart C Rodger
• Datos clínicos de la enfermedad renal 373 • Enfermedades vasculares de los riñones 392
• Progresión de la enfermedad renal 374 • Enfermedades de las vías urinarias 395
• Enfermedad renal determinada 376 • Tumores de los riñones y las vías 398
por mecanismos genéticos urinarias
• Enfermedad glomerular 377 • Resumen 400
• Enfermedades que afectan los túbulos 389 • Lecturas adicionales 400
DATOS CLÍNICOS es insuficiente para causar hipoalbuminemia y edema. Por lo

DE LA ENFERMEDAD RENAL general se detecta durante un examen médico sistemático.
La hematuria indolora puede producirse por enfermedad
renal intrínseca, enfermedades del sistema colector y de la
vejiga urinaria, y enfermedad maligna en las vías urinarias. El
Puntos clave examen de la orina al microscopio, los estudios de imágenes
• Las enfermedades renales son comunes y constituyen un renales, y la cistoscopia, pueden ser útiles para localizar el
volumen considerable de la morbilidad y mortalidad. sitio y la causa de pérdida de sangre.
• Sus principales manifestaciones pueden dividirse en La hipertensión (pág. 116) por lo general es tipo idio-
numerosos tipos distintos de manifestaciones clínicas. pática o esencial, pero una proporción importante de los
casos se debe a nefropatía parenquimatosa subyacente. La
prevalencia de hipertensión varía entre los diferentes tipos de
Las enfermedades de los riñones son complejas, pero ilustran enfermedad renal primaria, y en la insuficiencia renal avan-
muchos de los principios de la enfermedad inflamatoria, en- zada puede ser hasta del 80%. La hipertensión no sólo es
fermedad mediada por mecanismos inmunitarios, enferme- una consecuencia de la nefropatía, sino que también es una
dad determinada genéticamente, vasculopatía, y enfermedad causa importante de la progresión del daño renal en diversas
maligna. formas de enfermedad renal intrínseca.
La proteinuria intensa, de más de 3 g/24 h (proporción La insuficiencia renal, clasificada como aguda o crónica,
proteína:creatinina urinaria > 300 mg/mmol) da por resultado tiene muchas causas. En la insuficiencia renal aguda hay de-
hipoalbuminemia y edema generalizado, tres características terioro repentino de la función renal que ocurre durante un
que juntas constituyen el síndrome nefrótico. La hiperlipi- periodo de horas o días. Puede clasificarse como:
demia es un acompañamiento casi invariable, y puede haber
Prerrenal: debido a riego inadecuado después de colapso
hipertensión y función renal alterada. La proteinuria se debe a circulatorio.
aumento de la permeabilidad glomerular, que se produce por
Renal: por enfermedad/daño del parénquima renal.
diversas enfermedades de los glomérulos. Además de edema
Posrenal: debida a trastornos obstructivos de las vías uri-
generalizado, puede haber ascitis y derrames pleurales. Hay
narias.
incremento de la susceptibilidad a infección y trombosis, in-
cluso riesgo de trombosis de vena renal. El síndrome nefrítico La insuficiencia renal crónica aparece en el transcurso
agudo se observa con mayor frecuencia en la glomerulonefritis de un periodo de semanas, meses o años. Las consecuencias
proliferativa aguda. Los datos clínicos son edema difuso, que de una reducción de la función renal adecuada son diversas
incluye la región facial, hipertensión y oliguria. El examen de complicaciones debidas a la retención de productos de dese-
la orina revela proteinuria, hematuria y cilindros eritrocíticos. cho; alteración del equilibrio de agua, electrólitos y acidobá-
La proteinuria asintomática puede producirse por las sico; pérdida de la producción de eritropoyetina; alteración
mismas enfermedades que causan el síndrome nefrótico; la del metabolismo de la vitamina D; activación del sistema de
principal diferencia yace en que la gravedad de la proteinuria renina-angiotensina, y aparición de hipertensión.
374 LOS RIÑONES Y LAS VÍAS URINARIAS
PROGRESIÓN lesión de células endoteliales y epiteliales con permeabilidad

DE LA ENFERMEDAD RENAL glomerular creciente a proteínas, y depósito cada vez mayor
de matriz mesangial. Se cree que muchos mediadores de
la inflamación crónica y la fibrosis, en particular el factor
Puntos clave de crecimiento transformador β (TGFβ), participan en el
daño y la pérdida glomerulares progresivos. Hay pruebas
• La progresión de nefropatía se relaciona con varios fac- convincentes de que puede obtenerse un efecto protector
tores. al reducir la presión intraglomerular con inhibidores de la
• La masa renal reducida puede llevar a lesión por hiper- enzima convertidora de angiotensina o bloqueo de receptores
filtración en los glomérulos. de angiotensina. Ahora se reconoce que el daño tubulointers-
• El daño tubulointersticial puede deberse a proteinuria ticial, según queda de manifiesto por atrofia de los túbulos,
e isquemia local. inflamación y fibrosis intersticial, es un factor pronóstico
• La insuficiencia renal crónica es una reducción gradual importante en la progresión de diversas enfermedades rena-
del índice de filtración glomerular. les. Muchos factores pueden llevar a lesión de los túbulos,
• Una clasificación internacional describe cinco etapas de incluso proteína urinaria, complemento e inmunoglobulinas
enfermedad renal crónica. urinarios, citocinas liberadas hacia el filtrado urinario o hacia
el intersticio, o factores hemodinámicos locales que llevan a
isquemia relativa. El resultado final de expansión de la po-
Varios factores pueden tener importancia en la progresión de blación de fibroblastos intersticiales y en particular expansión
enfermedad renal desde la presentación aguda hacia nefropa- de la matriz extracelular intersticial, es una característica de
tía crónica, deterioro renal crónico, e insuficiencia renal en la progresión irreversible de enfermedad renal.
etapa terminal. La arteriopatía o la hipertensión coexistente,
la persistencia de la actividad de la enfermedad original, y al- Insuficiencia renal crónica
gunos factores genéticos, pueden tener importancia en la de-
terminación del índice de progresión. Durante algún tiempo Se produce cuando las funciones de los riñones han que-
se ha sabido que una reducción de la masa de nefronas que dado tan reducidas por un proceso morboso crónico que
disminuye la filtración glomerular de la sangre en alrededor hay retención de productos de desecho nitrogenados que en
del 30 al 50% de lo normal puede originar daño renal progre- circunstancias normales se excretan en la orina. Esta reduc-
sivo independiente de la actividad continua de la enfermedad ción del índice de filtración glomerular puede detectarse por
subyacente. Los factores secundarios que llevan a progresión medio de medición de urea y creatinina en la sangre o de la
despiertan gran interés clínico porque pueden proporcionar depuración de creatinina a partir del análisis de muestras de
una oportunidad para interrumpir el ciclo que lleva a insu- sangre, y de orina de 24 horas.
ficiencia renal establecida. Se observan dos características El índice de filtración glomerular estimado (eGFR),
histológicas principales, a saber, glomeruloesclerosis focal e un cálculo de laboratorio en el que se toman en cuenta la
inflamación y fibrosis tubulointersticiales (fig. 13-1). creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza del individuo,
La glomeruloesclerosis parece sobrevenir como parte de ahora es el método de uso más frecuente para emitir infor-
la respuesta a la hiperfiltración glomerular que ocurre como mes sobre la función renal en adultos. Al usar el eGFR hay
una respuesta compensadora para mantener la función renal. cinco etapas reconocidas de la nefropatía crónica (CKD),
La consecuencia de esta hiperfiltración glomerular es hiperque varían desde CKD 1 (en la cual el eGFR es normal pero
trofia compensadora y cambios hemodinámicos que llevan a hay otras evidencias de enfermedad renal, como proteinuria,
glomerulonefritis crónica, cálculos, tejido cicatrizal o riñones
poliquísticos) hasta CKD 5 (en la cual el eGFR es < 15 ml/
min/1.73 m2 o el paciente está recibiendo diálisis crónica o
es un receptor de trasplante renal) (cuadro 13-1). Se dice
que los individuos con CKD en etapa 5 tienen ―insuficiencia
renal establecida‖, un término que ha remplazado al de ―insu-
ficiencia renal terminal‖. Se dice que los pacientes con CKD
C uadro 13-1. Clasificación de enfermedad renal crónica (CKD) con base

en el índice de filtración glomerular estimado (eGFR)
Etapa de CKD eGFR (ml/min/1.73 m2)
1 Con otra anormalidad > 90

(p. ej., proteinuria)
2 Con otra anormalidad 60 a 89
(p. ej., proteinuria)
3 30 a 59
Figura 13-1. En la insuficiencia renal en etapa terminal el parénquima
renal se caracteriza por glomeruloesclerosis extensa, atrofia de túbulos, y 4 15 a 29
cambios tanto hipertróficos como hialinos en las arterias y arteriolas. Casi 5 < 15
no queda parénquima renal que funcione.
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL 375
en etapa 5 que están recibiendo tratamiento con diálisis, o frecuencia, pero en particular cuando el trastorno renal pri-
que tienen un trasplante renal que funciona, están en ―terapia mario es tubular o intersticial (p. ej., enfermedad calculo-
de remplazo renal‖. sa), habrá disminución de sodio y líquido, a menos que se
La nefropatía crónica es frecuente; afecta hasta al 10% de mantenga ingestión alta de sal y líquido. La pérdida de la
la población, y la incidencia aumenta con la edad. La prin- función concentradora debido a daño de los túbulos, com-
cipal causa de CKD, particularmente en ancianos, es la en- binada con el efecto diurético osmótico de concentraciones
fermedad renal de origen isquémico debida a hipertensión o altas de productos de desecho nitrogenados, como la urea,
vasculopatía. Tiene importancia identificarla porque incluso probablemente explican el gasto relativamente fijo de orina
en sus etapas más leves se relaciona con incremento del ries- diluida que ocurre en la insuficiencia renal crónica.
go de muerte cardiovascular. A medida que la función renal
se deteriora más, la toxicidad de productos de desecho nitro- Equilibrio acidobásico y alteración de electrólitos
genados, la pérdida de la homeostasis de líquidos, electrólitos Para conservar el equilibrio acidobásico los riñones deben
y acidobásica, y las alteraciones de las funciones endocrinas excretar 40 a 60 mmol de ácido (H+) al día. En la insufi-
de los riñones, dan por resultado efectos importantes. Hay ciencia renal crónica, la producción total de amoniaco y la
muchas enfermedades que pueden llevar a insuficiencia renal secreción de este último hacia los túbulos están reducidas,
crónica (cuadro 13-2), y sus características anatomopatológi- y hay también cierta pérdida del bicarbonato urinario, que
cas se describen en las secciones apropiadas. A continuación en circunstancias normales se resorbe por completo. Como
se describen los cambios bioquímicos, clínicos y morfológicos resultado de estos cambios, la insuficiencia renal crónica ge-
que acompañan a la insuficiencia renal crónica, independien- nera propensión a acidosis. En la insuficiencia renal, la aci-
temente de la nefropatía primaria subyacente. dosis crónica puede causar catabolismo hístico, lo que da por
resultado deterioro del estado nutricional, y puede también
C uadro 13-2. Causas de insuficiencia renal crónica agravar la enfermedad ósea de origen renal.
El potasio y fosfato excesivos generados por la ingestión
Glomerulonefritis en la dieta o por desintegración de proteína normalmente
Enfermedad renal por reflujo se excretan por los riñones. En la insuficiencia renal crónica
Cálculos renales puede haber retención de potasio, y exacerbarse por acido-
Uropatía obstructiva sis, lo que suscita el intercambio de potasio intracelular por
Diabetes iones hidrógeno. La hiperpotasiemia puede causar rigidez
Enfermedad/hipertensión renovascular muscular y dolor en el abdomen, pero a menudo es asinto-
Nefropatía poliquística mática en tanto no aparecen arritmias cardiacas en potencia
Vasculitis sistémica (p. ej., lupus eritematoso sistémico, mortales. La hiperfosfatemia ocurre en la insuficiencia renal
púrpura de Henoch-Schönlein) en etapas más tardías, lo que origina depósito de fosfato de
Mieloma calcio (calcificación metastásica) en los tejidos blandos, par-
Amiloidosis ticularmente en las paredes arteriales, los tejidos periarticu-
Otras enfermedades lares, y las conjuntivas. El prurito es un síntoma frecuente
en sujetos con insuficiencia renal avanzada, y se cree que el
depósito de fosfato de calcio en la piel contribuye a esto.
Productos de desecho nitrogenados
Estas anormalidades del equilibrio del fosfato de calcio se
Las características clínicas de la retención de productos de complican por activación alterada de la 25-hidroxivitamina
desecho son las de intoxicación crónica, y se hacen más pro- D en los riñones (véase más adelante) y llevan a hiperpara-
nunciadas conforme declina la función renal. Los pacientes tiroidismo secundario.
con CKD 4 y 5 se quejan de síntomas inespecíficos, como
cansancio, letargo y anorexia. La función de las plaquetas es Alteraciones endocrinas
anormal, lo que conduce a formación fácil de equimosis, y Las principales funciones endocrinas de los riñones atañen al
a sangrado a partir del tubo digestivo, y las alteraciones del metabolismo óseo, la eritropoyesis, y el control de la presión
sistema inmunitario predisponen a infección. En la insufi- arterial. La osteopatía de origen renal u osteodistrofia renal
ciencia renal avanzada puede haber pericarditis fibrinosa y describe los diversos cambios en el hueso que ocurren en la
neumonitis, que consta de un exudado serofibrinoso en los insuficiencia renal como resultado de activación alterada de
espacios alveolares. Los cambios pulmonares semejan los vitamina D, alteración del equilibrio de fosfato de calcio, e
de enfermedad de membrana hialina neonatal, pero suele hiperparatiroidismo secundario. Estos cambios comprenden
haber organización parcial del exudado. Los efectos sobre osteítis fibrosa quística, osteomalacia y osteoporosis (cap. 12).
el sistema nervioso son neuropatía periférica, concentración La anemia es un dato frecuente de la insuficiencia renal cróni-
inadecuada, alteración del sueño y finalmente coma, pero hay ca, y se debe principalmente a falta de producción adecuada
pocos cambios anatomopatológicos obvios en el cerebro. de eritropoyetina a partir de las células peritubulares de la cor-
teza renal. Esta anemia secundaria contribuye a los síntomas
Sodio y agua de cansancio y poca tolerancia al ejercicio en la insuficiencia
En la insuficiencia renal crónica, la incapacidad de los riñones renal, y puede corregirse por medio de tratamiento con eritro-
para controlar el equilibrio de sal y agua puede llevar tanto poyetina recombinante por vía subcutánea o intravenosa.
a hidratación excesiva como a deshidratación. Casi siem- En la insuficiencia renal crónica hay activación inapro-
pre sobreviene retención de sodio y líquido, lo que da pie piada del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, lo que
a hipertensión y edema periférico y pulmonar. Con menor suscita hipertensión. Los cambios renales producidos por hi-
pertensión causan más lesión de los riñones ya dañados y, por

ende, aceleran el inicio de insuficiencia renal. La hipertensión
también contribuye a hipertrofia del ventrículo izquierdo y
enfermedad vascular, con insuficiencia cardiaca resultante
y el riesgo de eventos cardiovasculares. La farmacoterapia
antihipertensiva eficaz puede proteger contra este daño, y
extender la longevidad del riñón insuficiente.
ENFERMEDAD RENAL DETERMINADA

POR MECANISMOS GENÉTICOS
Los dos principales grupos de esta enfermedad dignos de
mención son la nefropatía poliquística y las anormalidades
genéticas de la membrana basal glomerular. La enfermedad
renal poliquística ocurre en dos formas principales. La ne-
fropatía poliquística autosómica dominante es la forma más Figura 13-3. El examen histológico de un riñón con nefropatía poliquística
frecuente de enfermedad renal quística, y una de las enfer- autosómica dominante muestra quistes que se forman a partir de todas
medades genéticas más frecuentes en la comunidad; afecta las partes de la nefrona. El parénquima interpuesto está comprimido y
aproximadamente a 1:500 a 1:1 000 individuos. Explica al- muestra isquemia progresiva y daño hipertensivo.
rededor del 10% de los pacientes que requieren terapia de
remplazo renal. La enfermedad muestra heterogeneidad ge-
nética, y se produce por mutación de la línea germinal en uno
de tres genes separados. Éstos son el gen que codifica para
la policistina 1 localizado en el brazo corto del cromosoma
16, el gen que codifica para la policistina 2 en el brazo largo
del cromosoma 4, y un tercer gen de nefropatía poliquística,
cuya localización queda por identificar, y que es la causa de
una minoría de los casos. Los quistes a veces causan dolor y
hematuria, pero muchos de quienes sufren enfermedad renal
poliquística autosómica dominante permanecen asintomáticos
hasta la vida adulta. Después puede haber deterioro progresivo
de la función de los riñones, por lo general durante el tercer
o cuarto decenio de la vida, lo que lleva a insuficiencia renal
establecida, particularmente en aquellos con hipertensión no
tratada. Los riñones contienen gran número de quistes, y pue-
den expandirse hasta pesar más de 1 kg (fig. 13-2). Los quistes
pueden medir varios centímetros de diámetro, y contener lí- Figura 13-4. En el síndrome de Alport hay una anormalidad genética
quido seroso o teñido con sangre. Los quistes están presentes de colágeno tipo IV, que es una parte esencial de la membrana basal
en todas las nefronas (fig. 13-3). La nefropatía poliquística glomerular. Como consecuencia, hay fracaso del ensamble de la
autosómica recesiva se observa mucho menos a menudo, y membrana basal, con aparición de múltiples capas y fragmentación.
conduce a insuficiencia renal durante la lactancia o en etapas
tempranas de la niñez. Hay agrandamiento renal menos grave,
y los quistes se limitan a dilatación de los conductos colectores.
La pequeña proporción de pacientes que sobrevive a la lactan-
cia presenta fibrosis hepática, y con la edad las complicaciones
del hígado se tornan más importantes.
La principal anormalidad de la membrana basal glomeru-
lar determinada por mecanismos genéticos es el síndrome de
Alport. Esta enfermedad por lo general muestra un modelo
de herencia ligado a X, y se relaciona con mutación de los genes
que codifican para el colágeno que se encargan de codificar para
las proteínas que constituyen la membrana basal glomerular.
El síndrome de Alport puede presentarse durante el primer
y segundo decenios de la vida, con proteinuria, hematuria e
insuficiencia renal progresiva, pero esto puede retrasarse hasta
etapas más avanzadas de la vida. Los varones suelen mostrar
afección más grave que las mujeres. La enfermedad puede
Figura 13-2. Enfermedad renal poliquística autosómica dominante. En esta diagnosticarse por los aspectos característicos de la membrana
enfermedad el riñón está enormemente agrandado con quistes en todo el basal glomerular en la microscopia electrónica (fig. 13-4). Ge-
parénquima renal. Muchos de estos quistes medirán hasta varios centímetros neralmente se acompaña de sordera nerviosa a tonos de alta
de diámetro. Suele haber hemorragia e infección dentro de quistes. frecuencia, y en ocasiones de anormalidades oculares.
ENFERMEDAD GLOMERULAR 377

inserción denota el polimorfismo I, y la ausencia de la misma,
D (de deleción). Por tanto, un individuo puede ser del ge-
POLIMORFISMOS DE GEN, notipo II, ID o DD. La actividad de la enzima convertidora
Y LA PROGRESIÓN de angiotensina en la circulación es más alta en el genotipo
DE ENFERMEDAD RENAL DD y más bajas para el II. Cuando estos polimorfismos ge-
néticos se estudiaron en relación con nefropatía se encontró
Hay muchas enfermedades renales en las cuales se observa que no determinaron la probabilidad de enfermedad renal,
variación del riesgo de progresión de la enfermedad, y del sino que tuvieron una fuerte influencia sobre la probabilidad
índice al cual progresa. Entre las características que se sabe de que la enfermedad progresara hacia insuficiencia renal.
que son importantes para determinar la progresión está el Estos estudios se llevaron a cabo en pacientes con nefropatía:
control de la presión arterial. Un determinante de impor- diabética, por IgA, e hipertensiva. La misma relación con
tancia de la presión arterial es la actividad del sistema de mal pronóstico en un genotipo DD se ha encontrado para
renina-angiotensina. También hay evidencia de que la acti- hipertrofia del ventrículo izquierdo, arteriopatía coronaria
vidad de este sistema influye sobre la filtración glomerular y y apoplejía. En paralelo con estos estudios genéticos se han
sobre la gravedad de la proteinuria. Estos factores parecen desarrollado fármacos que inhiben la enzima convertidora
contribuir a la insuficiencia renal crónica. Estas observacio- de angiotensina, los inhibidores de la ECA. Estos actúan al
nes llevaron a un análisis de los genes que codifican para el inhibir la conversión de angiotensina I en angiotensina II, lo
sistema de renina-angiotensina, en un intento por identificar que disminuye la angiotensina II en la circulación, y reduce
determinantes genéticos de la probabilidad de progresión la presión arterial. Ahora se ha emprendido investigación
de enfermedad renal. Se identificaron los polimorfismos combinada que comprende los métodos genotípico y farma-
genéticos que determinaron la actividad del sistema de re- cológico, y ha mostrado que los individuos con un haplotipo
nina-angiotensina, de manera más notoria los genes que D y, en consecuencia, actividad más alta de la ECA, son los
codifican para el angiotensinógeno, la enzima convertidora que tienen más probabilidades de beneficiarse a partir de la
de angiotensina, y el receptor de angiotensina. Entre éstos, inhibición de la ECA. Estos estudios han llevado a un mejor
los estudiados de manera más completa han sido los poli- entendimiento del control genético de la presión arterial, y
morfismos de la enzima convertidora de angiotensina. su relación con la progresión de enfermedad renal. Es pro-
Hay una inserción de 287 pares de bases dentro del gen bable que en el futuro cercano se eluciden el mecanismo
ACE que se correlaciona con la actividad de la enzima en la preciso de regulación del gen ACE y, de hecho, de otros
circulación. La inserción en sí no determina la regulación de elementos del sistema de renina-angiotensina. Esto dará un
la enzima, sino que es un marcador identificado de manera conocimiento más profundo sobre la regulación de la pro-
fortuita que se correlaciona con actividad. La presencia de la gresión de nefropatía.
ENFERMEDAD GLOMERULAR anticuerpo en los glomérulos. Estos complejos inmunitarios

pueden localizarse dentro de los glomérulos de las siguientes
Glomerulonefritis maneras:
los complejos inmunitarios en la circulación pueden fil-
trarse hacia fuera en los capilares glomerulares
Puntos clave pueden formarse anticuerpos contra constituyentes de
• La glomerulonefritis abarca un grupo de enfermedades la membrana basal glomerular: esos anticuerpos quedan
renales en las cuales las lesiones son principalmente unidos a la membrana basal glomerular
glomerulares; otros cambios en los riñones son conse- los anticuerpos circulantes pueden reaccionar con an-
cutivos a lesión glomerular. tígenos de la membrana basal no glomerular, o con
• Cuando el sistema fagocítico mononuclear es incapaz antígenos del plasma que han quedado atrapados dentro
de eliminar complejos inmunitarios circulantes, algunos del glomérulo, y formar complejos inmunitarios in situ
se depositarán en los capilares glomerulares. en algunos casos, sustancias no anticuerpo dentro de los
• Los complejos inmunitarios subendoteliales glomerula- glomérulos pueden activar el complemento por medio
res dañan a los glomérulos en al menos dos maneras. de la vía alternativa, y causar daño glomerular
• Los principales datos histológicos de la lesión glomeru-
lar por complejos inmunitarios son hipercelularidad, Factores que influyen sobre el depósito de complejos
engrosamiento de la pared glomerular, y formación de inmunitarios dentro de glomérulos
semilunas. El riñón recibe un riego sanguíneo relativamente grande, y
los glomérulos son excepcionales por cuanto sus capilares
yacen entre dos arteriolas: por tanto, la presión capilar glo-
Patogenia merular es mucho mayor que en casi todos los otros lechos
La mayor parte de los casos de glomerulonefritis se debe a capilares. Además, la pared del capilar glomerular normal
lesión causada por la presencia de complejos de antígeno- actúa como un tamiz progresivo: las moléculas muy peque-
Luz capilar
Endotelio
fenestrado
GBM
Pedicelos
de podecito
Espacio urinario
Figura 13-5. El glomérulo es un lecho capilar especializado con aproximación estrecha del endotelio y el epitelio (podocitos) separados sólo por una
membrana basal glomerular (GBM) delgada. El endotelio está fenestrado para permitir el paso libre de macromoléculas. La GBM es un producto de
las células tanto endoteliales como epiteliales. Los podocitos tienen estructuras de filtración especializadas llamadas pedicelos que se alinean por sí
mismos sobre la membrana basal glomerular. Este lecho capilar especializado está apoyado por células de músculo liso modificadas, llamadas células
mesangiales, que también son fagocíticas, y tienen una participación importante en la determinación de la presión intraglomerular. La filtración ocurre
desde la luz de los capilares hacia el espacio de filtración urinario.
ñas y los iones pasan libremente a través de la capa endote- paredes de los capilares glomerulares. Se ha mostrado que la
lial, la membrana basal y los polos de la hendidura epitelial, administración temprana de anticoagulantes en nefritis por
y aparecen en el filtrado glomerular, pero las células y los complejos inmunitarios experimental evita algo de la lesión
agregados moleculares muy grandes se mantienen dentro del glomerular. Si la lesión de los capilares glomerulares es gra-
árbol vascular gracias al tamaño de los poros de la células ve, componentes del sistema de coagulación pueden escapar
endoteliales. Entre estos dos extremos, las macromoléculas y hacia el espacio de Bowman donde el depósito de fibrina
los complejos de antígeno-anticuerpo pueden penetrar hacia promueve la formación de agregados celulares o semilunas
la pared capilar glomerular (fig. 13-5). La profundidad de que alteran más la función glomerular.
esa penetración no sólo depende del tamaño molecular, sino
Manifestaciones glomerulares de lesión
también de su forma y carga.
por complejos inmunitarios
El sistema fagocítico mononuclear elimina de la sangre
material extraño y agregados proteínicos grandes. En circuns- Los principales datos histológicos de la lesión glomerular por
tancias normales puede eliminar casi todos los complejos in- complejos inmunitarios pueden explicarse por el mecanismo
munitarios circulantes. Si se presenta al sistema un exceso de patogénico:
esos complejos, o si su actividad está deprimida, por ejemplo,
La hipercelularidad se debe a aumento del número
por infecciones, fármacos o drogas, o por neoplasia, tal vez
de células glomerulares y a la retención y emigración de
sea incapaz de eliminar de la sangre los complejos inmuni-
neutrófilos polimorfonucleares y monocitos en respuesta
tarios circulantes, y algunos de estos últimos se depositarán
al depósito de complejos inmunitarios, la activación del
en los capilares glomerulares. Otros factores son la liberación
complemento, y lesión endotelial (fig. 13-6).
de agentes vasoactivos que aumentan la permeabilidad de los
El engrosamiento de la pared capilar glomerular, como
capilares glomerulares (y de otros capilares), y el tratamiento
se observa mediante microscopia óptica (fig. 13-7) tie-
con glucocorticoides que, en contraste, obstaculiza la transfe-
ne diversas causas. Los depósitos subepiteliales, intra-
rencia de macromoléculas a través de la membrana basal.
membranosos o subendoteliales grandes de complejos
Mecanismos de lesión glomerular por complejos inmunitarios inmunitarios, la tumefacción de las células epiteliales
o endoteliales dañadas, o la prolongación de ramifica-
La presencia de complejos inmunitarios subendoteliales glo-
ciones largas de células mesangiales entre el endotelio
merulares causa daño al menos de dos maneras. Los com-
y la membrana basal como consecuencia del depósito
plejos inmunitarios activan la cascada de complemento, con
de complejos inmunitarios, pueden dar lugar a engrosa-
producción del complejo lítico C5-9 que daña las células
miento de la pared capilar. La presencia de complejos
y las membranas basales adyacentes. Los productos de la
inmunitarios también puede estimular la producción del
activación del complemento, entre los que destacan C5a,
material de la membrana basal por células endoteliales
incrementan la permeabilidad capilar y son quimiotácticos
y epiteliales.
para neutrófilos polimorfonucleares y monocitos que, en
Formación de semilunas. El escape de fibrina hacia el
consecuencia, se acumulan en la lesión. Estas células fagoci-
espacio de Bowman estimula la división de células epi-
tan complejos inmunitarios pero, al hacerlo, secretan muchas
teliales de revestimiento, y esto, junto con una mezcla
enzimas lisosómicas, algunas de las cuales pueden degradar
de fagocitos mononucleares, produce una masa de cé-
las membranas celular y basal. Es posible que haya activación
lulas en forma de medialuna que comprime el penacho
local de la cascada de coagulación, sea como consecuencia
glomerular; de ahí el nombre de la lesión (fig. 13-8).
de activación del complemento, o por daño celular con la
liberación de diversas enzimas y productos de desintegración Los cambios anteriores pueden afectar todo el glomérulo
de proteína. Esto da pie al depósito de fibrina en la luz y las (globales) o parte del mismo (segmentarios).
Figura 13-7. A) Membrana basal glomerular normal mostrada por

medio de microscopia electrónica. B) La membrana basal glomerular aquí
mostrada por medio de microscopia óptica está notoriamente engrosada,
Figura 13-6. A) Glomérulos normales. B) Estos glomérulos muestran una característica que se observa en diversas enfermedades, incluso
incremento de la celularidad debido a proliferación de células glomerulonefritis membranosa y nefropatía diabética.
glomerulares endógenas, predominantemente de células mesangiales, e
infiltración del glomérulo por células inflamatorias.
Clasificación
Aunque la descripción que sigue no pretende ser exhaustiva,
cubre las principales glomerulonefritis importantes en clínica.
Ciertas enfermedades sistémicas, por ejemplo, el lupus erite-
matoso sistémico, la diabetes mellitus y la amiloidosis, pue-
den dar lugar a lesiones glomerulares que originan síndromes
clínicos que semejan uno u otro tipo de glomerulonefritis.
Enfermedad renal de cambios mínimos
Puntos clave
• La nefropatía de cambios mínimos es la causa más fre-

cuente de síndrome nefrótico en niños.
• La remisión espontánea y las recurrencias son frecuentes.
• Por lo general no hay hipertensión ni deterioro renal. Figura 13-8. Una semiluna es una proliferación de macrófagos y células
• Hay pocos cambios histológicos. epiteliales dentro del espacio de Bowman pero más allá del lecho capilar
glomerular.
Características generales basal glomerular, cambio consiguiente de la carga eléctrica y,

La nefropatía de cambios mínimos tiene una incidencia por ende, permeabilidad alterada de la membrana basal.
máxima durante la niñez, entre los uno y cinco años de
edad, pero ocurre en niños y adultos de todas las edades. Glomeruloesclerosis focal
Como siempre en el síndrome nefrótico, hay incremento de
En una época se creyó que era una variante de la glomeru-
la concentración sanguínea de lípidos, incluso de colesterol,
lonefritis de cambios mínimos, pero ahora se considera una
y predisposición a infección y tromboembolia. La proteinuria entidad separada. Los datos clínicos son similares a los de la
se debe a aumento de la permeabilidad capilar glomerular, y glomerulonefritis de cambios mínimos, pero la proteinuria es
por lo general es muy selectiva; la albúmina se acompaña de menos selectiva y se encuentran más a menudo eritrocitos en la
cantidades mucho menores de proteínas plasmáticas que en
orina. Si bien la mayor parte de los glomérulos parecen nor-
la proteinuria menos selectiva que se observa en casi todas
males, los que están cerca de la médula muestran esclerosis,
las enfermedades renales, con síndrome nefrótico o sin él.
que consta de depósito de material hialino con obliteración
Un periodo breve de terapia con glucocorticoide en dosis consiguiente de capilares (fig. 13-10). Este cambio al prin-
altas generalmente inducirá remisión del síndrome nefrótico, cipio es segmentario pero destruye de manera gradual todo
y aun cuando pueden ocurrir más recaídas, esta forma de el glomérulo y se extiende hacia la periferia, y afecta más
glomerulonefritis no progresa hacia insuficiencia renal.
glomérulos. Hay atrofia relacionada de los túbulos.
Cambios anatomopatológicos
En el estudio al microscopio, los glomérulos tienen aspecto nor-
mal, salvo por dilatación de los capilares; no hay engrosamiento
de las paredes capilares o incremento de la celularidad de los
penachos glomerulares. El cambio glomerular más notorio en
la microscopia electrónica es borradura de los pedicelos de las
células epiteliales; la membrana basal está cubierta en el exterior
por una capa de citoplasma de célula epitelial; las células epite-
liales también muestran aumento de la actividad de superficie,
con la producción de prolongaciones microvellosas (fig. 13-9).
Figura 13-10. La glomeruloesclerosis segmentaria focal es una enfermedad

en la cual hay fibrosis de parte del penacho glomerular, con afección de
sólo una proporción de los glomérulos. Dentro del segmento afectado hay
obliteración de los espacios capilares, acumulación de matriz extracelular, y
a veces la presencia de macrófagos espumosos.
La biopsia renal sólo es diagnóstica si incluye algunos

de los glomérulos afectados, más profundos. La enfermedad
muestra resistencia a la terapia con esteroides, aunque en al-
gunos pacientes puede haber una respuesta inicial. El pronós-
tico es ominoso; muchos casos progresan hacia insuficiencia
renal, aunque esto puede tardar varios años, y la enfermedad
Figura 13-9. En la nefropatía de cambios mínimos el aspecto del tiende a recurrir en trasplantes renales. Algunos individuos en
glomérulo en la microscopia óptica es normal. En el examen por medio quienes se diagnostica glomerulonefritis de cambios mínimos
de microscopia electrónica hay pérdida de los pedicelos normales del con base en una biopsia renal superficial, y que finalmente
epitelio glomerular, conocida como fusión de pedicelos, y puede haber presentan insuficiencia renal crónica, en realidad son casos
algo de vacuolización del epitelio. En esta enfermedad no se observan no diagnosticados de glomeruloesclerosis focal.
otras anormalidades.
Glomerulonefritis membranosa difusa
Causa
Aún se desconoce la naturaleza de esta enfermedad. Estudios
de inmunofluorescencia en los glomérulos resultan negativos Puntos clave
para inmunoglobulinas y complemento. La enfermedad a ve- • Esta enfermedad es más frecuente en varones que en
ces se relaciona con inmunización profiláctica sistemática, con mujeres.
reacciones de hipersensibilidad (picaduras de abeja y asma), • Por lo general se presenta como el síndrome nefrótico,
y hay pruebas de que pueden quedar comprendidos defectos con proteinuria no selectiva, y la orina a menudo con-
de la función de células T: esto recibe apoyo por la aparición tiene números pequeños de eritrocitos.
ocasional de la enfermedad en pacientes con enfermedad de • El principal cambio histológico es engrosamiento hialino
Hodgkin o linfoma no Hodgkin. La borradura de pedicelos se difuso de las paredes de todos los capilares glomerulares.
ha relacionado con pérdida de polianión desde la membrana
Datos clínicos
Esta enfermedad ocurre en un amplio rango de edad, aun-
que su incidencia máxima es entre los 40 y los 60 años. La
glomerulonefritis membranosa idiopática puede remitir de
manera espontánea, pero en una proporción importante
de los afectados sigue una evolución indolente durante mu-
chos meses o años, y termina en insuficiencia renal crónica.
Los efectos de los esteroides y los citotóxicos sobre la evo-
lución de la enfermedad son inciertos; debido a la aparición
de remisiones espontáneas, su valor es difícil de evaluar, y
aún son el tema de estudios controlados.
El cambio esencial se observa en el glomérulo, y consta de
un engrosamiento hialino difuso de las paredes de todos los
capilares glomerulares. Durante las etapas tempranas esto es
mínimo y difícil de detectar, pero se torna cada vez más obvio
a medida que progresa la enfermedad. No hay tumefacción ni
proliferación obvia de células endoteliales o mesangiales, y no
hay infiltración leucocítica. Por medio de microscopia óptica,
las paredes capilares aparecen engrosadas, eosinofílicas y hiali-
nas, y las técnicas de coloración argéntica imparten un aspecto
de espigas en la membrana basal. La tinción con inmunofluo-
rescencia revela complejos inmunitarios en la pared capilar. La
microscopia electrónica muestra depósito irregular de material
amorfo denso en la parte subepitelial externa de la membrana
basal glomerular (fig. 13-11). El depósito de nueva membra-
na basal entre los depósitos corresponde a las espigas que se
observan en la microscopia óptica de preparaciones con plata.
Finalmente, las espigas en la membrana basal se engruesan, se
unen, y envuelven los depósitos, y éstos quedan remplazados
gradualmente por membrana basal que, por tanto, muestra
engrosamiento e irregularidad considerables.
Durante la etapa crónica de la enfermedad, el engrosa-
miento de las paredes de los capilares glomerulares origina
estrechamiento de la luz; hay seria disminución del flujo san-
guíneo renal y del índice de filtración glomerular, y aparecen
uremia e hipertensión. La proteinuria disminuye, a menu-
do aparece poliuria, y el edema tiende a disminuir y puede
desaparecer. El estudio de los riñones al microscopio en esta
etapa muestra engrosamiento difuso acentuado de las paredes
de los capilares glomerulares; algunos glomérulos casi son ma-
terial hialino eosinofílico sólido, mientras que otros muestran
afección menos grave, y aún tienen algunas luces capilares
permeables. La atrofia de los túbulos como consecuencia de
isquemia acompaña a la hialinización glomerular, y ocurre fi-
brosis intersticial, pero pueden persistir los depósitos de lípido,
indicativos de la etapa nefrotóxica precedente. Es posible que
el volumen de los riñones esté un poco disminuido, y pueden
mostrar los cambios adicionales de hipertensión.
Causa
El examen de biopsias renales por microscopia de inmunofluo-
Figura 13-11. A) La enfermedad renal membranosa se caracteriza
rescencia muestra depósito de inmunoglobulina, principalmente
por engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares, pero con
IgG, a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares. El celularidad normal. Las paredes capilares engrosadas muestran un aspecto
depósito es difuso en todos los capilares, y a una etapa tem- puntiagudo en preparaciones teñidas con plata. B) La tinción con
prana parece granular. Conforme progresa la enfermedad hay inmunofluorescencia revela la presencia de complejos inmunitarios, en
incremento del tamaño y número de los depósitos, y tienden a este caso IgM, dentro de las paredes capilares como depósitos granulares.
hacerse confluentes. El depósito de complemento generalmente C) El examen con microscopio electrónico revela la presencia de
también es demostrable por medio de inmunofluorescencia; su complejos inmunitarios electrodensos subepiteliales.
distribución es la misma que la de la(s) inmunoglobulina(s), También se ha descrito un tipo III, con depósitos tanto sub-
pero se deposita en cantidades menores, y en algunos pacientes endoteliales como subepiteliales, pero se considera una va-
es indetectable. El nivel bajo de depósito de complemento pue- riante del tipo I. Los dos modelos de depósito a veces son
de equipararse con la ausencia de características inflamatorias distinguibles mediante microscopia óptica de cortes muy del-
(compárese con la glomerulonefritis posinfecciosa aguda). Hay gados, pero se observan con mayor facilidad por microscopia
pruebas para sugerir formación in situ de complejos inmunita- electrónica. En algunos casos, particularmente del tipo II,
rios en algunos tipos de glomerulonefritis membranosa. hay formación de pequeñas semilunas en la cápsula de glo-
En la mayoría de los pacientes se desconoce la naturaleza mérulos ocasionales. A medida que la enfermedad progresa,
del antígeno, pero algunos casos se relacionan con infeccio- las células mesangiales disminuyen de número, y se acumula
nes: paludismo, sífilis y hepatitis B, y en esos enfermos se han material hialino, mientras que los capilares muestran engro-
demostrado sus antígenos correspondientes (microbianos) en samiento progresivo, de modo que el resultado por lo general
los depósitos glomerulares. Hay una relación con tumores es glomeruloesclerosis e insuficiencia renal crónica.
malignos, y es necesario tener presente la posibilidad de un
linfoma o carcinoma en cualquier individuo de mediana edad Causa
o anciano que se presente con glomerulonefritis membranosa Se desconoce la causa de la glomerulonefritis mesangiocapi-
―idiopática‖. La glomerulonefritis membranosa también pue- lar. En el tipo I, componentes del complemento e inmuno-
de sobrevenir por tratamiento con ciertos fármacos, entre los globulina (IgG, o IgM, o ambas) son detectables en las pare-
que destacan penicilamina y sales de oro, y es también una des de los capilares (fig. 13-12), y es probable que la natura-
de las manifestaciones renales del lupus eritematoso sisté- leza de la enfermedad sea de complejo inmunitario. Se han
mico. En todas estas relaciones, el depósito glomerular de Ig descrito las relaciones con endocarditis bacteriana subaguda,
sugiere una base de complejo inmunitario; se supone que los enfermedad de células falciformes y hepatitis B. En el tipo
antígenos se derivan de tumores, fármacos, etc. En pacien- II hay pocas pruebas de depósito de complejo inmunitario,
tes con lupus eritematoso sistémico, se ha mostrado que los aunque puede encontrarse C3 en el mesangio y alrededor
depósitos constan de autoantígenos que forman complejos de los túbulos. En ambos tipos, puede haber disminución
con autoanticuerpos (págs. 26 y 27). de C3 en el plasma, y queda comprendida la activación de
la vía alternativa del complemento. En algunos pacientes se
Glomerulonefritis mesangiocapilar ha detectado en el suero un factor que activa C3 (el factor
(membranoproliferativa) nefrítico). Parece ser un autoanticuerpo contra el complejo
C3bBb de la vía alternativa. Es probable que haya una pre-
Esta enfermedad ocurre a todas las edades, pero predomina disposición familiar en la glomerulonefritis mesangiocapilar
en niños de mayor edad. Los datos de presentación pueden y, en particular, hay un síndrome que enlaza a la lipodistrofia
ser los del síndrome nefrítico agudo, el síndrome nefrótico, o parcial y la enfermedad tipo II.
proteinuria y hematuria asintomáticas. En general, el pronós-
tico es ominoso, y muchos pacientes evolucionan hacia in- Glomerulonefritis focal
suficiencia renal crónica. La respuesta a la inmunosupresión
es inadecuada, y si se realiza trasplante renal, la enfermedad Puede definirse como una glomerulonefritis que sólo afecta
tiende a recurrir en el injerto. una proporción de los glomérulos. Las lesiones generalmente
sólo afectan parte del penacho glomerular y, en consecuen-
Cambios anatomopatológicos cia, pueden describirse como focales y segmentarias. En la
mayoría de los pacientes esto se deberá a enfermedad renal
En etapa temprana los glomérulos muestran cambio prolife-
por IgA, y los datos clínicos por lo general son hematuria
rativo difuso con aumento del tamaño y el número de células
microscópica o macroscópica, con o sin proteinuria asinto-
mesangiales y endoteliales; los mesangios en particular mues-
mática. En estos individuos con hematuria macroscópica in-
tran incremento de la celularidad, y la estructura lobulillar de
termitente, los episodios pueden precipitarse por infecciones
los glomérulos está acentuada (fig. 13-12). Hay reducción del
de la parte alta de las vías respiratorias, ejercicio vigoroso,
diámetro de la luz de los capilares, y engrosamiento irregular
o ciertos alimentos/alcohol. Esta enfermedad generalmente
de las paredes de los mismos. Las coloraciones argénticas
afecta a niños y adultos jóvenes, y para muchos el pronóstico
pueden mostrar una doble membrana basal. Dos tipos prin-
será bueno, pero se recomienda seguimiento a largo plazo
cipales son discernibles mediante microscopia electrónica:
para identificar a este subgrupo de pacientes que evolucionan
En el tipo I se encuentran depósitos irregulares separados hacia insuficiencia renal crónica. No hay tratamiento eficaz
en el lado interno, subendotelial, de la membrana basal específico probado para esta forma de glomerulonefritis, aun-
(original), y hay extensión del citoplasma de las células que en muchos estudios se ha sugerido que diversos agentes
mesangiales entre el endotelio y la membrana basal (in- podrían ser beneficiosos.
terposición mesangial). Se deposita una segunda capa de La glomerulonefritis focal también puede acompañar a
membrana basal entre el endotelio y la extensión cito- varias otras enfermedades sistémicas, entre las que destacan
plásmica mesangial, lo que explica el doble contorno que endocarditis bacteriana subaguda (SBE), lupus eritematoso
se observa en algunas preparaciones teñidas con plata. sistémico (SLE), púrpura de Henoch-Schönlein, la forma
En el tipo II se deposita material denso dentro de la lámi- microangiopática de poliarteritis, granulomatosis de Wegener
na densa, lo que causa un engrosamiento más difuso de la y síndrome de Goodpasture. Es necesario hacer hincapié en
membrana basal. Esto en ocasiones ha llevado al uso del que la glomerulonefritis focal no es la única lesión renal que
término enfermedad por depósito denso (fig. 13-12). ocurre en estas enfermedades: puede aparecer glomerulo-
(C)
Figura 13-12. La glomerulonefritis mesangiocapilar, también conocida como glomerulonefritis membranoproliferativa, se caracteriza por una
combinación de hipercelularidad y engrosamiento de la pared de los capilares. A) En la microscopia óptica, la hipercelularidad se observa con claridad,
con acentuación de la estructura lobulillar glomerular, y reducción del espacio luminal capilar. También es evidente el engrosamiento de la pared capilar
glomerular. B) La tinción con inmunofluorescencia muestra depósito de gránulos de complejos inmunitarios dentro de las paredes capilares y dentro
de regiones mesangiales en la mayoría de los pacientes. En el ejemplo aquí ilustrado, la reactividad de inmunofluorescencia demuestra depósito de
IgG dentro del glomérulo. C) La microscopia electrónica revela diferentes modelos de depósito. En una forma hay engrosamiento electrodenso de la
membrana basal glomerular en sí. Esta forma se conoce como enfermedad por depósito denso. La presencia de depósitos electrodensos focales en el
espacio subendotelial como se muestra aquí es la forma mucho más frecuente.
nefritis con semilunas en cualquiera de ellas, y es la lesión

habitual en el síndrome de Goodpasture y en las vasculitis.
La lesión glomerular consta de una proliferación celular, pro-
bablemente de células mesangiales, que afecta la parte peri-
férica de uno o más lobulillos (fig. 13-13), y en algunos casos
se acompaña de necrosis fibrinoide de asas capilares. Dentro
de las lesiones, la luz de capilares individuales puede estar
obliterada por trombo eosinofílico, que se mezcla con las
paredes necróticas de los capilares. Puede haber eritrocitos
en el espacio capsular y en los túbulos, y algo de proliferación
del revestimiento epitelial de la cápsula de Bowman, esto
es, formación de semilunas pequeñas. Las lesiones pueden
ocurrir en sólo una pequeña proporción de los glomérulos, o
afectar casi todos. Cuando la evolución es prolongada, por lo Figura 13-13. En ocasiones la glomerulonefritis proliferativa es focal y
general se observan lesiones glomerulares con tejido cicatrizal segmentaria. En estos casos la hipercelularidad se limita a una porción
antiguas, a menudo adherentes a la cápsula. En la nefropatía del penacho glomerular con obliteración de capilares y a veces focos de
por IgA y en la nefritis por púrpura de Henoch-Schönlein necrosis.
hay depósito mesangial característico de IgA en la coloración orina al microscopio revela muchos eritrocitos, neutrófilos po-
con inmunofluorescencia. limorfonucleares, y cilindros hialinos, granulares y celulares.
Durante la fase aguda las complicaciones serias son insuficien-
Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda cia renal aguda e insuficiencia cardiaca debida a hipertensión
y retención de líquido. Durante la niñez la enfermedad tiene
Datos clínicos y evolución buen resultado; hay recuperación completa en más del 90%
Este tipo de glomerulonefritis ocurre a todas las edades, de los pacientes, pero en adultos el resultado es menos favo-
aunque es más prevalente en niños que en adultos, pero en rable; una proporción importante presenta glomerulonefritis
la actualidad es rara en países desarrollados. Generalmente crónica que lleva a insuficiencia renal crónica.
aparece después de una infección aguda por estreptococos
hemolíticos del grupo A, más a menudo faringitis (incluso Datos anatomopatológicos
escarlatina), pero en ocasiones es posterior a infecciones del En el estudio al microscopio, los cambios más notorios son
oído medio o de la piel. La glomerulonefritis aparece una a agrandamiento difuso y aumento de la celularidad de los
cuatro semanas después del inicio de infección estreptocó- glomérulos (fig. 13-14A). El agrandamiento origina estre-
cica, que por lo general ya se ha resuelto. Otras infecciones, chamiento u obliteración del espacio capsular, y a menudo
por ejemplo, por Staphylococcus aureus y Streptococcus pneu- puede observarse que parte del penacho glomerular se ha
moniae, a veces han quedado comprendidas, y la glomerulo- herniado hacia la luz del túbulo proximal. Las luces capilares
nefritis aguda también puede complicar al paludismo por P. parecen estrechadas, y las células endoteliales están hincha-
falciparum, la toxoplasmosis, la esquistosomiasis, y algunas das. La microscopia electrónica muestra que la hipercelu-
infecciones virales agudas. laridad se debe a incremento de las células mesangiales y
Los datos de presentación generalmente son los de un endoteliales; también se observan neutrófilos polimorfonu-
síndrome nefrítico agudo. Por lo general hay hipertensión, cleares y macrófagos, pero su número varía mucho de un
proteinuria moderada y deterioro renal leve, y el examen de la paciente a otro.
Figura 13-14. A) En la glomerulonefritis proliferativa difusa hay hipercelularidad notoria, a menudo con flujo de entrada de neutrófilos
polimorfonucleares y obliteración de los espacios capilares. Las paredes de los capilares glomerulares son difíciles de identificar dentro de este glomérulo
hipercelular. B) En estos casos, el estudio con inmunofluorescencia revela depósito granular de complejos inmunitarios en las paredes capilares. C) Los
datos de la microscopia electrónica son muy característicos. En el espacio subepitelial hay depósitos electrodensos grandes en forma de ―giba‖.
Otro cambio en los penachos glomerulares es un aumen- antígenos estreptocócicos aún presentes en el plasma, lo que
to del número de filamentos de material parecido a mem- genera complejos inmunitarios que, al principio, se formarían
brana basal (matriz mesangial) demostrable por medio de en presencia de exceso de antígeno. Conforme a esto por
microscopia electrónica en las regiones mesangiales. Estos lo general hay concentraciones bajas de componentes del
filamentos en circunstancias normales se encuentran entre complemento séricos, congruentes con activación del com-
las células mesangiales, y el edema los hace más notorios. plemento por medio de una reacción de antígeno-anticuerpo,
En casos que no se resuelven, la cantidad del material se in- y los títulos de antiestreptolisina O (ASO) séricos general-
crementa, y contribuye al aspecto hialino de los glomérulos mente son altos, lo que indica infección estreptocócica pre-
durante la etapa crónica de la glomerulonefritis. La microsco- via. No se entiende porqué ciertos tipos de estreptococos del
pia electrónica muestra la presencia de ―gibas‖ subepiteliales, grupo A, entre los que destacan los tipos 12, 4, 1, 25 y 49
depósitos de material electrodenso que son indicativos de de Griffiths son nefritogénicos, mientras que otros tipos, y
formación de complejos inmunitarios (fig. 13-14C). Pueden otros microorganismos, no lo son.
observarse depósitos de menor tamaño en la superficie en-
dotelial de la membrana basal. Glomerulonefritis con semilunas
Las células epiteliales no muestran borradura difundida (glomerulonefritis rápidamente progresiva)
de pedicelos, aunque esto puede ocurrir de manera focal.
Pueden observarse algunos restos proteináceos, y en oca- Puede aparecer sin una causa predisponente conocida, o des-
siones eritrocitos, en los espacios capsulares estrechados. El pués de una infección estreptocócica. Asimismo, es posible
epitelio de la cápsula de Bowman casi siempre parece nor- que sobrevenga en pacientes con la glomerulonefritis focal
mal, pero puede observarse algo de proliferación dispersa. relacionada con ciertas enfermedades, en particular vasculitis
En casos típicos hay pocas o ninguna semilunas epiteliales. y síndrome de Goodpasture (véase más adelante). Puede
Los cambios en el resto del riñón son consecutivos a la lesión ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en ancianos.
glomerular: hay edema difuso, que se observa como aumento Los datos clínicos y los cambios en la orina al principio pue-
del tejido intersticial laxo entre los túbulos, y a menudo se den ser indistinguibles de los propios de glomerulonefritis
acompaña de dispersión leve de neutrófilos polimorfonuclea- difusa aguda, pero en lugar de mostrar regresión luego de
res o células mononucleares. Los túbulos contienen cilindros una o dos semanas, se hacen progresivamente más graves, y
de proteína y celulares, incluso cilindros eritrocíticos, y las llevan a insuficiencia renal avanzada tras un periodo de días o
células epiteliales de los túbulos contorneados proximales semanas. Rara vez, la proteinuria puede ser suficientemente
contienen gotitas hialinas. A veces hay focos de alteración grave como para dar lugar al síndrome nefrótico, mientras
de las células epiteliales de los túbulos, posiblemente atri- que otros casos pueden presentarse en insuficiencia renal
buibles a isquemia consecutiva a los cambios glomerulares. aguda. La glomerulonefritis con semilunas es poco frecuente,
La hipertensión por lo general no es suficientemente grave o pero si se diagnostica con prontitud la terapia inmunosupre-
prolongada para producir cambios en el corazón y los vasos sora puede revertir la insuficiencia renal o evitarla.
sanguíneos.
Con la recuperación luego de la enfermedad los glomé- Cambios anatomopatológicos
rulos vuelven a lo normal, aunque persiste incremento de La microscopia muestra que los cambios más importantes
células en las zonas mesangiales de los lobulillos glomeru- son glomerulares. Al igual que en la glomerulonefritis difusa
lares durante meses, y se consideran un dato diagnóstico aguda, hay proliferación de células tanto endoteliales como
retrospectivo. Después de glomerulonefritis difusa aguda, mesangiales, con estrechamiento de la luz de los capilares, e
el aumento del tamaño y el número de células mesangiales infiltración variable del penacho por polimorfonucleares. Si
puede persistir semanas o incluso meses sin secuelas serias. bien hay afección de todos los glomérulos, algunos lobulillos
Sin embargo, el incremento del material parecido a mem- glomerulares pueden mostrar afección más grave que otros,
brana basal en las áreas mesangiales es un dato más serio; se y es posible que haya áreas de rotura de la membrana basal
observa junto con aumento celular persistente en los pocos con focos de hemorragia y necrosis fibrinoide, y trombos en
pacientes que, luego de un periodo latente, presentan glo- la luz de algunos capilares. Por ende, puede haber escape de
merulonefritis crónica. productos de la sangre hacia el espacio de Bowman.
Un dato histológico característico es la proliferación del
Patogenia epitelio parietal de la cápsula de Bowman para formar ―se-
La microscopia de inmunofluorescencia de material de biop- milunas epiteliales‖ (fig. 13-8) que ocupan el espacio capsu-
sia renal en casos de glomerulonefritis difusa aguda típica- lar y rodean el penacho. Con el tiempo, las semilunas epite-
mente revela depósito granular de inmunoglobulina (por lo liales por lo general quedan remplazadas por tejido fibroso.
general principalmente IgG) y componentes del complemen- En estudios de inmunofluorescencia no se ha logrado mostrar
to en las paredes de los capilares glomerulares (fig. 13-14B). inmunoglobulina en semilunas, pero hay depósitos de fibrina,
Estos datos, junto con la detección por microscopia elec- y se ha mostrado en experimentos que estimulan la forma-
trónica de depósitos subepiteliales densos, son fuertemente ción de semilunas.
sugestivos del depósito de complejos inmunitarios. Dado que Los túbulos pueden estar dilatados, y generalmente con-
la glomerulonefritis aguda generalmente aparece después de tienen cilindros hialinos y celulares, y eritrocitos, y hay go-
una infección estreptocócica, es probable que los anticuerpos titas proteináceas en las células de los túbulos contorneados
contra productos estreptocócicos, que aparecen aproxima- proximales. Puede haber necrosis focal o atrofia irregular de
damente una semana luego de la infección, se combinen con los túbulos, e incremento del tejido conectivo intertubular,
probablemente debido a isquemia originada por los cambios con diarrea sanguinolenta debido a un exudado hemorrágico
glomerulares. En algunos pacientes la hipertensión es gra- hacia el intestino. En algunos pacientes hay glomerulonefritis
ve, y los cambios de hipertensión maligna quedan añadidos. focal, con hematuria y proteinuria, y esto se relaciona con el
También puede haber hipertrofia del ventrículo izquierdo, y depósito mesangial de IgA (estos aspectos histológicos son
cambios relacionados con uremia, por ejemplo, pericarditis indistinguibles de la enfermedad renal por IgA). No hay in-
fibrinosa, anemia, e infecciones agregadas. suficiencia renal, o es leve y transitoria, y los riñones por lo
Una característica sorprendente de la enfermedad es la ra- general se recuperan por completo, incluso luego de ataques
pidez con la cual puede formarse tejido cicatrizal glomerular: recurrentes. Puede sobrevenir glomerulonefritis con semilu-
de este modo, en casos con evolución de sólo alrededor de dos nas, particularmente en sujetos de edad más avanzada y en
semanas, la biopsia puede revelar esclerosis de lobulillos o de algunos otros casos aparece insuficiencia renal crónica después
glomérulos enteros, y adherencias fibrosas entre el penacho y de algunos años. La inmunosupresión tiene utilidad dudosa en
la cápsula de Bowman. Así, hay una combinación de prolife- esta forma de nefritis focal salvo en los casos que se presentan
ración glomerular, necrosis, trombosis y formación de tejido con una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
cicatrizal, que se suman y causan lesión glomerular grave.
Síndrome de Goodpasture
Causa
En esta enfermedad poco frecuente hay hematuria y protei-
En una minoría de los pacientes, la glomerulonefritis con
nuria atribuibles a glomerulonefritis focal. Esto se acompaña
semilunas sigue a una infección estreptocócica, y éstos repre-
de hemorragia a partir de los capilares alveolares, lo que
sentan el extremo grave del espectro de la glomerulonefritis
da lugar a hemoptisis y disnea. Las lesiones glomerulares y
proliferativa difusa aguda. Muestran depósito granular de Ig
pulmonares se producen por autoanticuerpos contra la(s)
y complemento, y depósitos subepiteliales en la microscopia
membrana(s) basal(es) que causan (en el caso de los riño-
electrónica. En otros casos, no hay una infección precedente
nes) una glomerulonefritis necrosante y con semilunas (fig.
conocida, y en ocasiones no hay evidencia de depósito de
13-15A) con depósito lineal de inmunoglobulina en la mem-
complejo inmunitario, el llamado grupo pausiinmunitario.
La enfermedad puede sobrevenir en un grupo de enfermeda-
des sistémicas que también dan lugar a la glomerulonefritis
focal menos grave. El mismo cuadro también se produce por
la formación de autoanticuerpos contra la membrana basal
glomerular en el síndrome de Goodpasture.
Endocarditis bacteriana subaguda (SBE)

Las lesiones renales son frecuentes en la SBE, pero casi nunca
llevan a deterioro grave de la función de los riñones, y su
importancia práctica yace principalmente en la hematuria
resultante, sea macroscópica o microscópica, que tiene uti-
lidad diagnóstica.
Al igual que en otros órganos, los infartos son frecuentes
en los riñones en la SBE, y por lo general son no supura-
tivos. Ocurre glomerulonefritis focal en aproximadamente
50% de los pacientes, y tienden a aparecer después de algu-
nos meses. La mayor parte de los casos se ha producido por
Streptococcus viridans o Haemophilus influenzae, pero ahora
Staphylococcus aureus es una causa reconocida de una en-
docarditis más aguda, particularmente en quienes abusan
del consumo de drogas por vía intravenosa. En el estudio
al microscopio, generalmente hay afección de una minoría
de los glomérulos, y las lesiones focales muestran trombosis
capilar, necrosis fibrinoide y cambios proliferativos. A me-
nudo se observa sangre en el espacio capsular y los túbulos,
y puede haber semilunas epiteliales. Conforme a una lesión
mediada por complejos inmunitarios, las concentraciones
séricas de complemento están deprimidas, la microscopia
electrónica muestra depósitos subendoteliales y mesangiales,
y los estudios de inmunofluorescencia confirman la presencia
de Ig. Algunos investigadores han demostrado complejos in-
munitarios circulantes. En una minoría de los enfermos con Figura 13-15. A) En el síndrome de Goodpasture hay glomerulonefritis
SBE, aparece glomerulonefritis proliferativa difusa, y puede proliferativa y necrosante focal por lo general acompañada de formación
progresar hacia insuficiencia renal. de semilunas. B) La tinción inmunofluorescente de biopsias renales
La púrpura de Henoch-Schönlein predomina en niños, y demuestra un modelo lineal de depósito de IgG y C3, diagnóstico de
da lugar a un exantema cutáneo, dolores articulares, y cólico anticuerpos contra la membrana basal glomerular.

colágeno tipo IV dentro de la membrana basal, y de manera
específica con el dominio alfa 3 del colágeno tipo IV. Los
SÍNDROME DE GOODPASTURE autoanticuerpos unidos a la matriz extracelular y dentro
del glomérulo activan al complemento, lo que conduce a
Es un síndrome clínico que comprende insuficiencia re- una reacción de hipersensibilidad tipo III localizada. Por
nal aguda, a menudo con hemorragia pulmonar. Por ende, tanto, la enfermedad es un ejemplo de una enfermedad
es uno de los llamados síndromes pulmonares-renales. autoinmunitaria, mediada por anticuerpos, que causa daño
La insuficiencia renal aguda por lo general se observa en de tejido inducido por hipersensibilidad tipo III.
relación con proteinuria y hematuria. La enfermedad es Los factores genéticos tienen importancia en la causa del
más frecuente en ancianos. La biopsia renal muestra que síndrome de Goodpasture, y hay una fuerte relación entre
el síndrome es una consecuencia de una glomerulonefritis la formación de anticuerpos contra la membrana basal glo-
necrosante proliferativa generalmente con una proporción merular y los alelos DR2 del antígeno leucocítico humano
alta de semilunas. Cuando el material de biopsia renal se (HLA). Durante la inducción de respuestas inmunitarias,
tiñe mediante la técnica de inmunofluorescencia a fin de se presentan antígenos a células inmunocompetentes sobre
demostrar complejos inmunitarios, sobre la membrana la superficie de macrófagos en relación con las moléculas
basal glomerular se observan un modelo lineal de IgG y de HLA. La investigación más reciente en el síndrome de
coloración para el componente C3 del complemento. Los Goodpasture ha sugerido que fragmentos antigénicos del
pacientes con síndrome de Goodpasture también tienen colágeno tipo IV presentados por sujetos con los alelos DR2
anticuerpos circulantes que reaccionan con la membrana apropiados difieren de los presentados por individuos que
basal glomerular. Estas observaciones han llevado a la hi- no son susceptibles a la enfermedad. En consecuencia, el
pótesis de que el síndrome de Goodpasture es una enfer- síndrome de Goodpasture, es un buen modelo de enfer-
medad autoinmunitaria en la cual se monta una respuesta medad autoinmunitaria mediada por anticuerpos en la cual
de anticuerpos contra los componentes constitutivos de hay una relación con HLA que determina el modelo de
la membrana basal glomerular. Esta última membrana es presentación del autoantígeno. No está claro qué desen-
una matriz extracelular que comprende varios colágenos cadena precisamente esta respuesta inmunitaria, pero hay
y glucoproteínas no colagenosas. Los autoanticuerpos de una relación con exposición a hidrocarburo, y daño de la
pacientes con síndrome de Goodpasture reaccionan con el membrana basal glomerular inducido por hidrocarburo.
brana basal (fig. 13-15B). El pronóstico es desfavorable sin y la microscopia electrónica proporcionan fuertes pruebas
tratamiento temprano con plasma y citotóxicos. de que estos cambios glomerulares representan el espectro
de lesión por complejos inmunitarios. Por ejemplo, la le-
Lupus eritematoso sistémico (SLE) sión focal se acompaña de depósito de inmunoglobulina y
complemento en el mesangio, y focalmente en las partes
Hasta 50% de los pacientes con SLE (págs. 26 y 27) presenta internas de las paredes capilares: el depósito más extenso
nefropatía manifiesta en clínica, y conlleva mal pronóstico. de complejos en las partes internas de las paredes de los
Puede aparecer síndrome nefrótico cuando la proteinuria es capilares se observa en la combinación de cambio membra-
copiosa, y la uremia, con o sin hipertensión, es una causa noso proliferativo difuso y en placas, mientras que el modelo
importante de muerte. Los cambios esenciales se observan de depósito granular difuso, gran parte del mismo a lo largo de
en los glomérulos, que muestran gran variedad de lesiones, la parte externa de la membrana basal, se observa en la lesión
entre ellas: membranosa difusa. En el SLE se ha efectuado elución de
glomerulonefritis focal que es indistinguible de las lesiones anticuerpos contra DNA, contra histonas, y contra complejos
proliferativas y necrosantes antes descritas, salvo porque de DNA-histona, a partir del tejido renal. En ocasiones se
a veces quedan de manifiesto cuerpos hematoxifílicos observan curiosas estructuras tubulorreticulares mediante
engrosamiento focal de las paredes capilares con aspecto microscopia electrónica en las células endoteliales. Original-
eosinofílico refráctil, conocido como la lesión en asa de mente se creyó que eran virales, pero ahora se considera que
alambre
trombos hialinos en capilares glomerulares individuales C uadro 13-3. Clasificación de la OMS de la nefritis por lupus
diversas combinaciones de cambio membranoso proli-
ferativo e irregular difuso I La microscopia óptica no revela lesión
cambio membranoso difuso que semeja el que se observa II Proliferación mesangial
en la glomerulonefritis membranosa idiopática
III Proliferación focal (< 50%)
La enfermedad renal por lupus se clasifica con base en la
morfología glomerular, de acuerdo con los criterios bien es- IV Proliferación difusa (> 50%)
tablecidos de la Organización Mundial de la Salud (cuadro V Membranosa
13-3). La duración de estas lesiones y el grado de esclerosis (VI) Daño renal crónico
glomerular, también varían mucho. La inmunofluorescencia
representan una respuesta a la lesión por diversos agentes, gunos muestran destrucción parcial. Un pequeño porcentaje es
incluso infección viral. Se encuentran con mayor frecuencia normal o casi normal, y puede estar hipertrofiado. Cuando no
en el SLE, aunque se han descrito en otras enfermedades, hay gran disminución del volumen de los riñones, el daño de
por ejemplo, en la nefropatía relacionada con infección por los glomérulos generalmente es más uniforme: esto se observa
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). en las etapas terminales crónicas de las glomerulonefritis mem-
branosa y mesangiocapilar. Las arterias arqueadas e interlobuli-
Glomerulonefritis crónica llares, y las arteriolas aferentes, muestran cambios hipertensivos.
Cuando ha sobrevenido hipertensión maligna, se observan cam-
A partir de las descripciones anteriores de los diversos tipos bios glomerulares secundarios en los glomérulos que no están
de glomerulonefritis queda de manifiesto que puede llegarse ya destruidos por el proceso glomerulonefrítico.
a una etapa terminal en la cual la función glomerular total Los túbulos muestran atrofia extensa; muchos se pierden
está tan reducida que aparece insuficiencia renal crónica. El por completo, y hay incremento del tejido conectivo intertubu-
tiempo que se requiere para llegar a esta etapa, y el índice lar, y agregación intersticial irregular de linfocitos y cantidades
de progresión una vez que ha aparecido, varían con el tipo de pequeñas de células plasmáticas. En pacientes con algunos glo-
glomerulonefritis precedente. Generalmente aparece hiper- mérulos hipertrofiados casi normales, los túbulos correspon-
tensión, a veces del tipo maligno, y sin tratamiento agrava la dientes están agrandados, son notorios, y explican las elevacio-
destrucción de tejido renal. Cuando no hay hipertensión, o nes que imparten su aspecto granular a la superficie subcapsular.
si es menos grave, la insuficiencia renal puede progresar con Estos túbulos persistentes que funcionan pueden mostrar gotitas
mayor lentitud. La insuficiencia renal crónica por lo general hialinas en el citoplasma epitelial, y suelen contener cilindros de
ocurre porque la mayor parte de las nefronas ha quedado tan proteína, datos que se relacionan con la proteinuria. Cuando ha
gravemente dañada por la enfermedad causal, que ya no son sobrevenido hipertensión maligna, puede haber sangre en los
funcionales. Los glomérulos con función que quedan no sólo espacios capsulares y sus túbulos que funcionan.
muestran hipertrofia sino también filtran una proporción rela- En casos de glomerulonefritis crónica precedida por el
tivamente alta del líquido que pasa a través de ellos. Este esta- síndrome nefrótico, los riñones aún pueden estar agranda-
do hiperfuncional puede causar en sí más lesión glomerular y, dos, y todavía pueden ser visibles a simple vista depósitos
por consiguiente, más deterioro de la función renal. de líquido en la corteza. Si bien los glomérulos muestran
En la mayoría de los individuos con glomerulonefritis cró- esclerosis avanzada, su aspecto aún puede sugerir el tipo de
nica no hay antecedente que sugiera enfermedad renal prece- glomerulonefritis causal. Todos los glomérulos están afecta-
dente, y las lesiones han progresado de manera silenciosa hasta dos hasta cierto grado y, por tanto, la atrofia de los túbulos es
que aparece insuficiencia renal crónica. En esas circunstancias, más uniforme, sin túbulos agrandados prominentes; por esta
a menudo es imposible determinar, incluso por medio de exa- razón, la superficie del riñón a menudo es lisa y no muestra la
men histológico de los riñones, qué tipo de glomerulonefritis granularidad que por lo general se encuentra en otras formas
ha llevado al estado crónico. En otros casos, hay un anteceden- de glomerulonefritis crónica.
te de glomerulonefritis: éste puede haber sido un ataque agudo
de glomerulonefritis posestreptocócica años antes, o es posible Datos clínicos
que el sujeto haya presentado glomerulonefritis membranosa,
Los datos clínicos, y los cambios en otros órganos y tejidos,
mesangiocapilar o focal recurrente, que ha progresado hacia
son los propios de insuficiencia renal crónica, y son atribui-
la etapa de insuficiencia renal crónica.
bles a uremia, y generalmente a hipertensión.
Cambios anatomopatológicos y patogenia
Glomeruloesclerosis diabética
Ambos riñones muestran reducción de tamaño igual y unifor-
me, en ocasiones sólo leve, pero a menudo hasta alrededor de La diabetes mellitus es una de las principales causas de nefro-
un tercio de lo normal. En los riñones que muestran gran dis- patía crónica que conduce a insuficiencia renal crónica, y que
minución de volumen, la cápsula a menudo está firmemente da por resultado la necesidad de terapia de remplazo renal.
adherida, y la superficie subcapsular muestra irregularidad Pueden encontrarse varias anormalidades en los riñones de dia-
uniforme y fina. Hay engrosamiento difuso de la corteza, béticos, conocidas en conjunto como ―nefropatía diabética‖. La
lo que explica en gran parte el decremento del tamaño de glomeruloesclerosis diabética es la enfermedad más frecuen-
los riñones, mientras que las pirámides medulares también te, y puede relacionarse con proteinuria, síndrome nefrótico,
muestran disminución de volumen menos acentuada. La e insuficiencia renal crónica. Aunque la glomeruloesclerosis
cantidad de tejido adiposo alrededor de la pelvis renal está diabética por lo general aparece en pacientes con diabetes
aumentada. En contraste con la pielonefritis crónica, no hay de larga evolución, a veces puede presentarse en etapas tem-
deformación de los cálices ni de la pelvis renal. pranas de la evolución clínica y, rara vez, puede preceder al
Las arterias renales y sus ramas principales muestran en- reconocimiento de diabetes mellitus clínica. Hay tres caracte-
grosamiento arteriosclerótico, y en casos complicados por rísticas morfológicas dentro del glomérulo de diabéticos: en-
hipertensión maligna, el moteado y las hemorragias cortica- grosamiento de la membrana basal capilar, glomeruloesclerosis
les propios de esta enfermedad están superpuestos sobre los difusa, y glomeruloesclerosis nodular. El engrosamiento de la
cambios antes descritos. Los otros órganos y tejidos muestran membrana basal capilar es frecuente, pero la confirmación
los cambios propios de insuficiencia renal crónica. de su presencia exige evaluación morfométrica detallada. La
En el estudio al microscopio, en los riñones granulares pe- glomeruloesclerosis difusa consta de un aumento difuso de
queños, es frecuente encontrar todos los grados de hialinización la matriz mesangial, posiblemente con proliferación leve de
de glomérulos. Muchos están por completo hianilizados, y al- células mesangiales. Esto generalmente también se relaciona
ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS TÚBULOs 389
con engrosamiento de la membrana basal glomerular. Con-

forme progresa la enfermedad, ocurren expansión mesangial
continua y obliteración de todo el glomérulo. En la glomeru-
loesclerosis nodular, las lesiones glomerulares adoptan la forma
de expansiones nodulares de la matriz mesangial, rodeadas por
asas capilares periféricas permeables (fig. 13-16). La expansión
de los nódulos con la progresión de la nefropatía diabética da
pie a obliteración del penacho capilar. Esta glomeruloesclero-
sis diabética nodular es patognomónica de diabetes.
Figura 13-17. En la amiloidosis hay notoria expansión de la matriz

extracelular del glomérulo, con obliteración de los espacios capilares
—estas características también pueden afectar a los vasos sanguíneos de
mayor calibre, los túbulos y el intersticio del riñón. El material amiloide se
colorea con la tinción rojo congo.
ENFERMEDADES QUE AFECTAN

LOS TÚBULOS
Hay dos grupos principales de estas enfermedades:
la lesión isquémica o tóxica da pie a necrosis tubular
aguda
Figura 13-16. En la nefropatía diabética hay expansión nodular de la las reacciones inflamatorias de los túbulos y el intersticio
matriz mesangial con engrosamiento de las paredes de los capilares se conocen como nefritis tubulointersticial
glomerulares, pero sin hipercelularidad. La tinción inmunofluorescente
resulta negativa. Necrosis tubular aguda
La nefropatía diabética también puede incluir arterio-
losclerosis hialina, incremento de la susceptibilidad a pie- Puntos clave
lonefritis, y necrosis papilar. La nefropatía diabética es una
• La necrosis tubular aguda (ATN) se produce por lesión
enfermedad progresiva; el índice de progresión está influi-
isquémica o tóxica, y generalmente hay regeneración
do por hipertensión coexistente, la actividad del sistema
del epitelio de los túbulos.
de renina-angiotensina local, y el grado de hiperglucemia.
• La patogenia de la ATN comprende vasoconstricción
Estudios recientes han confirmado que la inhibición de la
arteriolar, aumento de la permeabilidad glomerular,
generación de angiotensina mediante inhibidores de la enzi-
obstrucción de túbulos, y escape retrógrado de líquido
ma convertidora de angiotensina o bloqueo de receptor de
de los túbulos.
angiotensina, tiene efecto beneficioso sobre la progresión de
• La nefritis tubulointersticial puede deberse a una reac-
la nefropatía diabética, superior al de otros antihipertensivos.
ción de hipersensibilidad aguda a fármacos.
La progresión está menos influida por el control estricto de
• La nefritis tubulointersticial crónica puede ocurrir con
la diabetes.
uso a largo plazo de antiinflamatorios no esteroideos
Amiloidosis (AINE) y uso excesivo de analgésicos simples.
Los riñones son uno de los órganos afectados con mayor

frecuencia en la amiloidosis. Hay depósito de proteínas En la necrosis tubular aguda los riñones quedan lesionados por
amiloides alrededor de membranas basales de los capilares isquemia (insuficiencia prerrenal), o por toxinas, o por una
glomerulares (fig. 13-17), lo que lleva a aumento de la per- combinación de estos factores, que dan por resultado lesión
meabilidad, proteinuria, y nefropatía progresiva. A medida celular y muerte del epitelio de los túbulos. Los túbulos son la
que el depósito de amiloide se incrementa, hay obliteración parte de la nefrona que tiene más actividad metabólica y, en
de los capilares y los glomérulos quedan remplazados exten- consecuencia, son más vulnerables a estos fenómenos adversos.
samente por proteína amiloide. Se observa atrofia secundaria El epitelio de los túbulos tiene capacidad de regeneración, y
de túbulos, con fibrosis intersticial. Las arteriolas renales tam- si se corrigen los factores que llevan a necrosis tubular aguda,
bién suelen quedar comprendidas en el depósito de amiloide, puede esperarse recuperación completa de la función renal. Si
lo que conduce a cambios isquémicos secundarios. la exposición es prolongada, es posible que ocurra daño irrever-
sible, y el resultado será insuficiencia renal crónica o insuficien- tres días luego del inicio, parecen ser secuelas de pérdida
cia renal establecida. En el cuadro 13-4 se presentan ejemplos del epitelio de los túbulos; las células restantes se aplanan y
de causas isquémicas y tóxicas de necrosis tubular aguda. proliferan, lo que restituye la continuidad epitelial. En los
túbulos distales la proliferación puede ser pronunciada; las
C uadro 13-4. Causas de necrosis tubular aguda células a veces forman masas sincitiales, en particular alrede-
dor de cilindros. Un cambio temprano observado por medio
Isquémica Ambas Tóxica de microscopia electrónica es la pérdida del borde en cepillo
Aneurisma Septicemia Fármacos (p. ej., normal de las células del túbulo proximal. El momento en
aórtico roto aminoglucósidos) el cual estas células recuperan el borde en cepillo se correla-
ciona bien con el regreso de la función renal.
Gastroenteritis Síndrome Intoxicación por metal
hepatorrenal pesado
Choque Pancreatitis Rabdomiólisis
cardiogénico
Los pacientes con necrosis tubular aguda establecida por

lo general tienen oliguria, si bien en algunos se mantiene el
gasto urinario a pesar de una reducción notoria del índice de
filtración glomerular (insuficiencia renal aguda no oligúrica).
Durante esta fase hay aumento progresivo de la urea, la crea-
tinina y otros productos de desecho nitrogenados, fracaso
de la excreción de ácido y potasio, y retención de sodio y
agua. Sin diálisis, estas anormalidades tienen probabilidades
de causar la muerte en el transcurso de dos a tres días. La
fase oligúrica de la necrosis tubular aguda puede durar varias
horas hasta varias semanas, y va seguida por una ―fase diu-
rética‖ durante la cual se incrementa el volumen de orina, Figura 13-18. En una necrosis tubular verdadera hay aplanamiento de las
en ocasiones de manera excesiva. Durante este periodo que células epiteliales, y muchos de los túbulos contienen restos celulares o
rara vez dura más de algunos días, empiezan a recuperarse acelulares. El intersticio está edematoso, pero no hay infiltrado inflamatorio
las funciones de los glomérulos y de los túbulos, y se puede importante.
suspender la diálisis. Por último, durante la ―fase de recupe-
ración‖ que a veces dura muchas semanas, la función renal
vuelve a lo normal o casi a lo normal. La necrosis del epitelio de los túbulos a menudo no es noto-
ria, y en muchos casos es imposible observarla. En una minoría
Cambios anatomopatológicos de los casos hay focos de necrosis, más numerosos en el túbulo
En casos mortales, los riñones generalmente están agranda- contorneado distal, pero también ocurren en el túbulo proxi-
dos, y la superficie de corte muestra abultamiento, debido mal. Este cambio, que se describe como tubulorrexis, puede
principalmente a dilatación de túbulos y edema intersticial. acompañarse de alteración de la membrana basal de los túbulos
Las venas corticales contienen poca sangre, y la corteza está y una reacción inflamatoria en el tejido intersticial adyacente.
pálida, con desdibujado del modelo radial normal, mientras Esto puede progresar hacia formación de tejido cicatrizal, y en
que la médula suele ser oscura y estar congestionada. En caso de recuperación, lleva a obstrucción de túbulos y, así, a
ocasiones hay hemorragias petequiales en la corteza. pérdida de la función de las nefronas afectadas.
En el estudio al microscopio, los penachos glomeru- Desde el extremo ascendente del asa de Henle hacia de-
lares parecen normales. Por lo general hay algunos restos lante, los túbulos contienen cilindros proteináceos y granu-
granulares en el espacio capsular, y las células parietales que lares de color pardo, y en casos relacionados con hemoglobi-
revisten la cápsula de Bowman pueden ser excesivamente nuria o mioglobinuria, son en particular notorios los cilindros
prominentes y cuboideas. Los cambios en los túbulos son de pigmento pardo y los gránulos redondeados de material
variables, y dependen de la gravedad y la duración, y de pigmentado. La distensión del tejido conectivo intertubular
los agentes causales particulares comprendidos. En muchos por líquido de edema es notoria en algunos pacientes, pero
casos la causa es compleja, y es imposible atribuir cambios en otros está casi ausente. Los vasos rectos de la médula
específicos a agentes causales particulares. Asimismo, suele por lo general contienen grupos de células nucleares, que
ser difícil identificar, en cortes histológicos, cuáles partes de parecen representar focos eritropoyéticos, una característica
los túbulos han quedado dañadas. En la autopsia, la lesión que puede ser análoga a lo que se observa en los sinusoides
con frecuencia está oscurecida por cambios isquémicos ter- hepáticos en la necrosis de células hepáticas.
minales y autólisis post mortem. Los cambios antes descritos se observan en la insuficien-
En casos que se producen por isquemia, generalmente cia renal aguda originada por choque, traumatismo, etc.
hay dilatación de los túbulos contorneados tanto proximales También ocurren en casos dependientes de la administración
como distales, y el revestimiento epitelial está aplanado, con de los venenos nefrotóxicos antes listados, pero en los casos
basofilia del citoplasma y actividad mitótica (fig. 13-18). Es- de envenenamiento hay, además, necrosis más extensa que
tos cambios, que se observan en etapas tan tempranas como afecta principalmente los túbulos contorneados proximales
ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS TÚBULOS 391
de todas las nefronas o de casi todas, y que se produce por incremento de la proteína de Tamm-Horsfall en la orina, y
el efecto directo de los compuestos tóxicos y sus metabo- puede indicar la eliminación de estos cilindros por lavado. La
litos. Este cambio nefrotóxico a menudo es notorio pero, constricción de los túbulos también conduce a vasoconstric-
al contrario de la tubulorrexis, no comprende roturas de la ción arteriolar aferente, lo que disminuye más el gradiente
membrana basal de los túbulos, y si el individuo sobrevive de presión de filtración. Durante la fase de recuperación de
suele repararse mediante regeneración epitelial sin dejar daño la necrosis tubular aguda se encuentran cilindros de proteína
ni formación de tejido cicatrizal, residual. y túbulos dilatados y, por ende, la obstrucción del túbulos
Se observa cierta variación de las lesiones nefrotóxicas no puede ser todo lo que sucede.
desencadenadas por diferentes sustancias químicas. Por ejem-
plo, el cloruro mercúrico tiende a afectar a todo el túbulo Escape retrógrado de líquido de los túbulos
contorneado proximal, y en algunas circunstancias la parte ne- Puede ocurrir en las áreas de membrana basal denudadas de
crótica del tubo queda calcificada con rapidez, lo que suscita cobertura epitelial en la necrosis tubular aguda, y cualquier
lesión permanente. El tetracloruro de carbono causa necrosis, aumento de la presión intratubular debido a obstrucción por
especialmente en la parte terminal del túbulo proximal, y cilindros en posición distal a la pérdida de epitelio incremen-
necrosis hepática perivenular. Si se ingiere etilenglicol, una tará la cantidad de ese escape de líquido. La obstrucción de
pequeña proporción del mismo se convierte en oxalato, y se túbulos también reduce la filtración glomerular, pero estu-
forman cristales del mismo en la luz de los túbulos: además dios de depuración de dextrano sugieren que esto sólo puede
de necrosis tubular puede causar muerte por lesión hepática explicar aproximadamente 20% de la reducción observada.
o cerebral, o por insuficiencia cardiaca aguda. Es obvio que los mecanismos antes postulados son hasta
cierto grado interdependientes, y es probable que todos con-
Patogenia de la insuficiencia renal en la necrosis tribuyan a la insuficiencia renal observada. La necrosis más
tubular aguda extensa de los túbulos proximales, que ocurre en casos atri-
En la actualidad se cree que cuatro factores están comprendi- buibles a diversas toxinas, es más uniforme, y es explicable
dos en la insuficiencia renal propia de la necrosis tubular agu- como un efecto directo sobre el epitelio de túbulos.
da: vasoconstricción arteriolar, aumento de la permeabilidad
glomerular, obstrucción de túbulos, y el escape retrógrado Nefritis tubulointersticial causada
de líquido de los túbulos. por fármacos y toxinas
Vasoconstricción arteriolar En la práctica médica moderna, la nefritis tubulointersticial
Se ha encontrado reducción del flujo sanguíneo renal en la inducida por fármacos es uno de los problemas clínicos que
insuficiencia renal crónica; el flujo reducido en la necrosis los nefrólogos encaran con frecuencia. Los fármacos pueden
tubular aguda está en su mayor parte confinado a la corteza actuar de dos maneras principales: en primer lugar, como una
renal. Se ha sugerido que la alteración del transporte tubular toxina tubular que origina los cambios propios de necrosis
de sodio o cloruro estimula la liberación de renina, y que el tubular aguda, como se comentó; en segundo lugar, pueden
sistema de renina-angiotensina media la vasoconstricción ob- desencadenar una reacción de hipersensibilidad aguda dentro
servada. Este mecanismo no permite explicar por completo del parénquima renal.
los hechos porque en la angiotensina promueve la vasocons-
tricción arteriolar, mientras que la isquemia cortical en la Nefritis intersticial inducida por fármacos
necrosis tubular aguda se debe en parte a constricción de las Es una forma bien documentada de enfermedad yatrogénica
arterias arqueadas o interlobulillares del riñón. que se está describiendo en relación con un número creciente
de medicamentos, con mayor frecuencia antibióticos, anti-
Incremento de la permeabilidad glomerular
inflamatorios no esteroideos, y diuréticos. La enfermedad
Se relaciona con tumefacción de las células epiteliales glo- generalmente empieza unas dos semanas después de expo-
merulares, que se observa mejor por medio de microscopia sición al fármaco, y puede caracterizarse por enfermedad
electrónica de barrido, en etapas tempranas de la insuficien- sistémica, como fiebre y eosinofilia con o sin un exantema
cia renal aguda posisquémica. Este proceso puede imitarse cutáneo. En otros pacientes el deterioro renal agudo es la
al incubar glomérulos en soluciones que contienen angioten- única anormalidad. En el examen histológico de biopsias re-
sina, y es un segundo posible efecto del sistema de renina- nales realizadas en sujetos con nefritis intersticial inducida
angiotensina. Ciertamente hay correlación entre la extensión por medicamentos, hay edema pronunciado e infiltración de
de estos cambios de las células epiteliales glomerulares y la los túbulos y el intersticio por linfocitos y macrófagos. Puede
gravedad final de la insuficiencia renal aguda posisquémica haber números importantes de eosinófilos y neutrófilos. En
en seres humanos. casos de evolución más prolongada se encuentran células
plasmáticas. Hay un grado variable de daño de túbulos, y la
Obstrucción de túbulos
regeneración por lo general es evidente. Los glomérulos son
Estudios de microdisección han mostrado la presencia de en su mayor parte normales en la nefritis tubulointersticial
cilindros tubulares hialinos largos, que constan en su mayor aguda. Los datos clínicos y la morfología sugieren una reac-
parte de proteína de Tamm-Horsfall, que debe restringir el ción de hipersensibilidad que no se relaciona con la dosis,
flujo por los túbulos. Esto se relaciona con presión intratu- sino que más bien es idiosincrática. Es importante reconocer
bular aumentada, y dilatación de la luz de túbulos. La fase la nefritis intersticial inducida por fármacos porque muestra
diurética de la necrosis tubular aguda se relaciona con gran respuesta satisfactoria a la suspensión del fármaco perjudicial,
y el paciente debe estar enterado del riesgo de recurrencia

con la exposición subsiguiente al medicamento.
Además de una patogenia de tipo alérgico, la enfermedad
renal relacionada con antiinflamatorios no esteroideos puede
comprender isquemia intersticial local debido a la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Esto tiene
particular importancia en sujetos que sufren nefropatía, o dis-
minución de volumen, coexistentes. Una forma más crónica
de enfermedad renal inducida por fármacos se debe a uso
excesivo de analgésicos a largo plazo. Esta es una enfermedad
de distribución mundial, pero parece ser más frecuente en
Australia y Escandinavia. La nefropatía crónica por analgésicos
se caracteriza por una nefritis tubulointersticial crónica con
atrofia de túbulos, fibrosis intersticial, e infiltrado de células in-
flamatorias crónicas, acompañada con frecuencia por necrosis
papilar. En países donde hay ingestión alta de analgésicos sim-
Figura 13-19. Los pacientes con mieloma excretan grandes cantidades de
ples, es una causa importante de insuficiencia renal crónica.
cadenas ligeras en la orina. Estas cadenas ligeras pueden precipitarse
como cilindros, lo que desencadena una respuesta epitelial de los túbulos
Nefropatía por cilindros
e inflamación en el parénquima renal adyacente —la llamada nefropatía
Esta es una forma especial de lesión tubular tóxica. El mie- por cilindros, una de las formas de afección del riñón en el mieloma
loma múltiple, una neoplasia de células plasmáticas que se- múltiple.
cretan inmunoglobulina (págs. 218 a 220) puede afectar a los
riñones sin invasión directa. La concentración alta de inmu-
noglobulinas circulantes, y en particular de cadenas ligeras Los riñones tienen una participación fundamental en la regu-
de inmunoglobulina, predispone a los riñones a nefropatía lación de la presión arterial mediante control del equilibrio
por cilindros. La principal causa de esta enfermedad renal de sal y agua, la producción de renina, y posiblemente otros
muestra vínculo con proteinuria de Bence Jones. Las cade- mecanismos. Los riñones también son poco comunes por
nas ligeras de inmunoglobulina se filtran hacia el líquido de cuanto poseen una microcirculación que puede autorregular
filtración urinario. Durante la resorción de líquido por los en un grado importante el flujo sanguíneo; de este modo, en
túbulos, las concentraciones altas resultantes de inmunoglo- un rango de presiones arteriales el flujo y la presión sanguí-
bulinas pueden originar precipitación de estas proteínas en la neos de los capilares glomerulares permanecen constantes.
luz del túbulo. Los cilindros de proteína así formados dañan Las alteraciones de la función renal suelen acompañarse de
el epitelio de los túbulos, en ocasiones con rotura de estos aumento de la presión arterial y, así, la enfermedad renal es
últimos, y un infiltrado de células inflamatorias intersticial la causa más frecuente de hipertensión secundaria. La hiper-
adyacente (fig. 13-19). Además, los enfermos con mieloma tensión secundaria en sujetos con nefropatía es importante
múltiple pueden tener hipercalciemia e hiperuricemia que porque sin tratamiento acelera la progresión de daño renal
dan por resultado nefrocalcinosis y nefropatía gotosa. Tam- que ya está ocurriendo debido al trastorno renal primario
bién pueden presentar amiloide renal o pielonefritis grave. en sí, y esto llevará a aparición más rápida de insuficiencia
Ocurre insuficiencia renal en alrededor de la mitad de los renal.
pacientes con mieloma múltiple. La hipertensión generalmente afecta más el árbol arte-
rial de los riñones que el de otros órganos, y esto suscita
ENFERMEDADES VASCULARES daño renal variable. La hipertensión crónica (―benigna‖ o
―esencial‖) en sujetos que no tienen otra enfermedad renal
DE LOS RIÑONES subyacente sólo a veces causa insuficiencia renal avanzada a
Los riñones y la hipertensión pesar de la aparición de arterioesclerosis difundida. La arte-
rioesclerosis hialina por lo general es notoria en las arterio-
las glomerulares aferentes que se tornan tortuosas, de pared
gruesa y extremo estrechadas (fig. 13-20). Estos cambios
Puntos clave arteriales tienden a causar isquemia y dado que la lesión
• La arterioesclerosis hialina de las arteriolas glomerulares más importante es la arterioesclerosis hialina de las arteriolas
aferentes es típica en la hipertensión, mientras durante aferentes, hay afección de nefronas individuales. El penacho
la fase maligna se observa necrosis fibrinoide que se capilar de los glomérulos afectados disminuye de volumen,
extiende hacia el penacho glomerular. con formación de arrugas en su membrana basal. El pena-
• Las enfermedades sistémicas que causan vasculitis en cho capilar colapsado más tarde se torna hialinizado, y la
los riñones son causas raras pero importantes de insu- cápsula de Bowman queda llena de colágeno, lo que da pie
ficiencia renal. a la formación de una bola fibrosa sólida (fig. 13-20). El
• Las microangiopatías trombóticas se caracterizan por trom- túbulo se atrofia y queda remplazado por tejido fibroso que
bocitopenia, insuficiencia renal y anemia hemolítica. a menudo contiene algunos linfocitos. Esta pérdida gradual
• La enfermedad renovascular ateromatosa es frecuente de nefronas individuales ocurre con lentitud, de modo que
en sujetos con vasculopatía periférica y de otros tipos. durante las etapas tempranas de la hipertensión los riñones
parecen normales, pero con arterias prominentes visibles en
ENFERMEDADES VASCULARES DE LOS RIÑONES 393
Figura 13-20. La hipertensión afecta las arterias de pequeño calibre y las

arteriolas de los riñones. Hay notorio depósito hialino dentro de las
paredes arteriolares, con pérdida de células de músculo liso. Esto da pie a
isquemia y fibrosis glomerulares progresivas.
la superficie de corte. Conforme se pierden más nefronas

hay adelgazamiento difuso de la corteza renal, y los riñones
muestran reducción moderada de tamaño. La contracción de
las cicatrices pequeñas que remplazan a las nefronas perdidas
causa depresiones finas sobre la superficie de los riñones, que
adopta un aspecto finamente granular. Si se pierden suficien-
tes nefronas puede haber hipertrofia de las nefronas sobre-
vivientes, lo que acentúa las irregularidades de la superficie,
y da lugar al llamado riñón contraído granular, aunque los
riñones rara vez son muy pequeños.
La hipertensión maligna puede causar insuficiencia renal
aguda, y puede surgir de novo o sobrevenir tras un periodo
de hipertensión crónica. En contraste con la hipertensión
benigna, la investigación adicional a menudo revelará una Figura 13-21. A) En la hipertensión maligna se observan cambios
causa, como glomerulonefritis. En la mayor parte de los casos vasculares más graves y agudos en las arteriolas. B) Esto se caracteriza por
agudos la superficie de los riñones es lisa y está mancha- depósito de fibrina, activación de plaquetas y necrosis transmural de la
da con pequeñas hemorragias petequiales. La superficie de pared arteriolar, un conjunto de datos conocidos como necrosis fibrinoide,
corte puede mostrar moteado debido a múltiples infartos en la cual hay poco infiltrado inflamatorio.
pequeños. Las arterias interlobulillares a menudo muestran
engrosamiento proliferativo de la mioíntima. La necrosis fi-
brinoide afecta principalmente las porciones distales de las Vasculitis y los riñones
arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes (fig. 13-21),
pero puede extenderse hacia el penacho glomerular. Otros Los vasos intrarrenales pueden quedar afectados en diversas
glomérulos muestran engrosamiento de las paredes capilares vasculitis, en particular la poliarteritis nodosa, la poliarteritis
con reduplicación de la membrana basal, congestión, y dilata- microscópica, y la granulomatosis de Wegener. Aunque estas
ción capilar. A menudo hay sangre o líquido proteináceo en son enfermedades raras, tiene importancia reconocerlas debi-
el espacio de Bowman, y la proliferación del epitelio capsular do a su respuesta a la inmunosupresión, sin la cual conllevan
puede dar lugar a semilunas ocasionales. Al contrario de la mal pronóstico.
glomerulonefritis, sólo hay afección de una minoría de los La poliarteritis nodosa es una vasculitis sistémica carac-
glomérulos, y la afección grave de la función renal se debe terizada por inflamación necrosante transmural de arterias
a isquemia causada por el daño arterial y trombosis super- musculares de calibre medio o pequeño. La enfermedad tí-
puesta. Los túbulos pueden estar atrofiados o agrandados, y picamente afecta a los riñones, pero puede afectar a otros
generalmente contienen cilindros proteináceos o hemáticos. lechos vasculares. La afección de las arterias renales es focal
Hay hiperplasia de las células del aparato yuxtaglomerular y al azar, pero hay preservación relativa de los glomérulos y
que secretan renina, y este cambio morfológico se correlacio- las arteriolas aferentes. Éstas pueden mostrar, a lo mucho,
na con las concentraciones muy altas de renina y angiotensina cambios isquémicos. A una etapa posterior, el infiltrado in-
II, que siempre ocurren en la hipertensión maligna. flamatorio agudo desaparece, y hay engrosamiento fibroso
HISTORIA DE CASO 394 LOS RIÑONES Y LAS VÍAS URINARIAS
Un varón de 32 años de edad se presentó con insuficiencia iliaca derecha. Se dio tratamiento con inmunosupresores
renal establecida consecutiva a glomerulonefritis e hiper- convencionales, una combinación de tacrolimo, azatio-
tensión. Recibió manejo con diálisis peritoneal ambulato- prina y corticosteroides. El injerto funcionó bien hacia
ria crónica. Tuvo anemia debida a producción deficiente el día 5 después de la operación, pero al día 10 hubo
de eritropoyetina por los riñones, y recibió eritropoyeti- una reducción de la función renal. Se realizó una biopsia
na (EPO) recombinante. La presión arterial se controló renal que mostró un episodio de rechazo agudo. Esto se
con antihipertensores, incluso inhibidores de la enzima trató al incrementar la dosis de esteroides, y la función
convertidora de angiotensina. Se efectuó con un examen del injerto regresó a lo normal. Continuó bien durante los
médico riguroso, pero no se encontraron otras anormali- dos meses siguientes hasta que presentó una enfermedad
dades importantes. Se le colocó en la lista de espera para febril, con función relativamente normal del injerto, pero
trasplante renal. con disfunción hepática leve. Se encontró que tenía in-
Seis meses más tarde quedó disponible un riñón para fección por citomegalovirus, una infección viral a la cual
13-1
trasplante, que mostró compatibilidad perfecta de grupo los pacientes que reciben inmunosupresión a largo plazo
sanguíneo, y buena compatibilidad respecto al complejo son más susceptibles, que se había transmitido en el riñón
de histocompatibilidad mayor (MHC). Fue crucial que trasplantado. Se dio tratamiento con ganciclovir, y el pa-
sus antígenos clase II del MHC fueron por completo com- ciente se recuperó y permanece bien con un injerto que
patibles. Se procedió a trasplante renal, y el nuevo riñón está funcionando a los cinco años del trasplante, y sigue
se anastomosó a los vasos iliacos y se colocó en la fosa recibiendo una dosis de sostén de inmunosupresores.
transmural de la pared de la arteria, con formación ocasional

de microaneurismas.
La poliarteritis o poliangitis microscópica difiere de la
poliarteritis nodosa. Esta enfermedad afecta arteriolas, capi-
lares y vénulas, de modo que en los riñones tiende a haber
una glomerulonefritis necrosante, con formación frecuente
de semilunas (fig. 13-22). Hay afección de las arteriolas afe-
rentes, pero los vasos de mayor calibre están relativamente
preservados. Más del 90% de los enfermos tiene anticuerpos
contra el componente mieloperoxidasa (MPO) del antígeno
citoplásmico de neutrófilo (ANCA). Esta enfermedad se trata
por medio de inmunosupresión e intercambio de plasma.
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosan-
te similar que afecta arteriolas, vénulas y capilares; también
tiende a afectar arterias de calibre medio. Es característico
que la enfermedad incluya lesiones en la línea media que
afectan a la nariz, los senos paranasales y los pulmones, con
vasculitis necrosante focal que afecta a los riñones. Desde
el punto de vista morfológico hay una glomerulonefritis ne- Figura 13-22. La vasculitis suele afectar a los riñones, y se caracteriza por
crosante con formación de semilunas, y lesiones necrosantes un infiltrado inflamatorio transmural que causa daño localizado, con
que afectan a los vasos sanguíneos. En la biopsia renal pue- necrosis celular focal en la pared del vaso sanguíneo. Finalmente esto lleva
de ser imposible distinguir entre poliarteritis microscópica a isquemia del parénquima renal y formación de tejido cicatrizal en la
y granulomatosis de Wegener, y la clasificación hacia estas pared del vaso sanguíneo.
dos enfermedades se basa en su mayor parte en el mode-
lo de afección clínica apoyado por el tipo de anticuerpos
citoplásmicos antineutrófilo detectados. Más del 90% de los El síndrome hemolítico-urémico puede ser de la niñez
pacientes con granulomatosis de Wegener tiene anticuerpos o del adulto. Puede ser esporádico u ocurrir en una forma
ANCA contra proteinasa 3 (PR3), cuyos títulos se correla- epidémica, en cuyo caso se relaciona en particular con en-
cionan con la actividad de la enfermedad. fermedad diarreica causada por Escherichia coli productora
de verocitotoxina (E. coli O157). Durante la niñez el inicio
Microangiopatías trombóticas a menudo ocurre luego de una enfermedad de la parte alta
de las vías respiratorias o diarreica, de origen poco definido.
En este grupo de trastornos hay una combinación de la lla- Los principales datos de la enfermedad son insuficiencia re-
mada lesión vascular maligna, anemia hemolítica microan- nal aguda, trombocitopenia, confusión y anemia hemolítica
giopática, e insuficiencia renal. Lesión vascular maligna es microangiopática. En adultos la enfermedad también puede
un término descriptivo que se usa para lesiones vasculares sobrevenir tras un episodio de diarrea, pero otras causas son
graves caracterizadas por necrosis fibrinoide y proliferación infección por VIH, enfermedad maligna, y fármacos como
de mioíntima, con un infiltrado de células inflamatorias es- ciclosporina y cisplatino. Se ha mostrado que las mutaciones
caso (fig. 13-23). de los genes que codifican para el complemento (p. ej., factor
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS URINARIAS 395
trastornos, como síndrome hemolítico-urémico, choque sép-

tico o coagulación intravascular diseminada.
Otras enfermedades vasculares

Se observa con cierta frecuencia ateroma en las arterias rena-
les principales de pacientes con aterosclerosis generalizada.
Esto suele ocurrir debido a invasión del orificio de la arteria
renal por placa ateromatosa aórtica, y ocurre también en po-
sición más distal. La isquemia renal debida a aterosclerosis de
las arterias renales es una causa importante de insuficiencia
renal en ancianos, y puede causar también hipertensión e
insuficiencia cardiaca. En algunos casos estos datos se pueden
mejorar mediante corrección de la estenosis con intervención
quirúrgica, o más a menudo con angioplastia guiada con imá-
genes radiográficas.
Los riñones también pueden quedar afectados en el sín-
drome de émbolos de colesterol; múltiples microémbolos de
colesterol provenientes de placas ateromatosas en la aorta
Figura 13-23. En el síndrome hemolítico-urémico hay necrosis fibrinoide
quedan alojados en la vasculatura renal, lo que origina in-
de arteriolas, con depósito de fibrina y plaquetas dentro de glomérulos.
suficiencia renal. Otros datos clínicos debidos a émbolos de
colesterol ocurren en la piel, el tubo digestivo y las extremi-
dades inferiores. En pacientes más jóvenes la hipertensión
puede producirse por displasia fibromuscular de las arterias
renales. La arterioesclerosis senil en los riñones de ancianos
H) predisponen a síndrome hemolítico-urémico en los casos normotensos genera datos similares a los de la hipertensión
que son familiares. Dicho síndrome genera mortalidad im- esencial benigna, y no altera gravemente la función renal.
portante en ancianos; la mayoría de los niños y de los adultos
jóvenes y de mediana edad sobrevive, aunque la recuperación
de la función renal puede ser incompleta. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS
La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es una URINARIAS
enfermedad idiopática más rara relacionada con el síndro-
me hemolítico-urémico. Tiene muchas de las características
anteriores, pero la afección neurológica es más frecuente y Puntos clave
grave, y la insuficiencia renal tiende a ser más grave, con • Los factores que predisponen a pielonefritis son obs-
mortalidad más alta. trucción, reflujo vesicoureteral, diabetes, embarazo,
La esclerosis sistémica progresiva es una enfermedad del vejiga neurogénica y cálculos.
tejido conectivo con deterioro renal. Las manifestaciones re- • La infección urinaria durante la niñez a menudo se debe
nales son insuficiencia renal aguda (crisis de esclerodermia a enfermedad renal por reflujo, que si no se reconoce
renal), a menudo irreversible, con hipertensión grave. La puede llevar a pielonefritis crónica.
enfermedad ocurre en pacientes que muestran los datos por
lo demás típicos de la esclerosis sistémica.
Un síndrome que semeja el síndrome hemolítico-uré- Obstrucción de las vías urinarias
mico puede ocurrir al final del embarazo, en ocasiones en
relación con preeclampsia, pero también se observa después Puede ser aguda o de inicio insidioso, y si no se alivia causa-
de un embarazo sin contratiempos. La enfermedad es de rá daño renal importante, lo que origina insuficiencia renal
inicio agudo, con insuficiencia renal, consumo de plaquetas, aguda o crónica. Puede ser intermitente o completa, y uni-
y anemia hemolítica. lateral o bilateral. La obstrucción de las vías urinarias puede
El resultado en cuanto a la función renal a largo plazo ocurrir a cualquier nivel de las vías urinarias, desde la uretra
de todas estas enfermedades es variable, pero la vasculatura hasta la pelvis renal, y originarse por lesiones intrínsecas de
renal muestra tejido cicatrizal por lesión vascular maligna, las vías urinarias, o por lesiones extrínsecas que producen
y muchos pacientes tendrán deterioro renal e hipertensión compresión. En el cuadro 13-5 se resumen las causas más
residuales. frecuentes de obstrucción de las vías urinarias, la cual predis-
pone a infección de las mismas y a la formación de cálculos
Necrosis de la corteza renal urinarios (véase más adelante).
La necrosis cortical difusa bilateral, con preservación de la Hidronefrosis

médula, es una enfermedad rara, pero cuando se presenta
lleva a insuficiencia renal, a menudo con recuperación in- La dilatación de la pelvis y los cálices renales que ocurre
completa. Se relaciona más a menudo con el embarazo, en debido obstrucción del flujo de salida urinario se denomina
particular con el complicado por preeclampsia o desprendi- hidronefrosis, y puede llevar a atrofia renal progresiva con
miento prematuro de placenta, pero puede ocurrir en otros fibrosis. La obstrucción de las vías urinarias con continuación
C uadro 13-5. Causas de obstrucción de las vías urinarias durante el embarazo, cuando puede ir seguida por in-
fección sintomática que predispone a hipertensión, pre-
Anormalidad vinculada con el desarrollo eclampsia y nacimiento prematuro
Cálculos renales
Tumor de la pelvis renal o de uréter La infección de las vías urinarias que ocurre sin sondeo u
Fibrosis retroperitoneal obstrucción precedente por lo general se debe a bacterias que
Ganglios linfáticos agrandados normalmente se encuentran en las heces. El microorganismo
Enfermedad maligna pélvica (p. ej., carcinoma cervicouterino) que se encuentra con mayor frecuencia es E. coli, pero a veces
la causa es Klebsiella, Proteus o Pseudomonas spp. La infección
que complica a la obstrucción o la instrumentación suele ser de
tipo bacteriano mixto, más a menudo por E. coli, Proteus spp, y
de la filtración glomerular conduce a incremento de la pre- estafilococos. La diseminación hematógena es menos frecuente,
sión dentro de la pelvis renal, que se transmite en dirección pero puede observarse durante piemia o septicemia aguda que
retrógrada a través del conducto colector hacia el parénqui- complica a infecciones estafilocócicas o endocarditis infecciosa.
ma renal. Esto causa atrofia del parénquima renal; ocurre Con mucho, la vía de infección más frecuente es por medio
pérdida de túbulos como un evento temprano. La presión de la luz de la uretra. La incidencia de infección es más alta en
aumentada comprime la vasculatura renal, lo que altera el mujeres de todos los rangos de edad; la proporción entre mu-
flujo sanguíneo intrarrenal y exacerba más la atrofia de tú- jeres y varones es 20:1 en niños y adultos jóvenes. Esta propor-
bulos y la fibrosis intersticial. Sólo durante las etapas más ción sexual disminuye a edad avanzada conforme la hipertrofia
tardías el índice de filtración glomerular empieza a disminuir. prostática contribuye a aumento de la incidencia de infección
Estos eventos pueden acelerarse por infección coexistente o de las vías urinarias en varones ancianos. La preponderancia
formación de cálculo. A medida que se incrementa la dis- femenina se debe principalmente a la facilidad con la cual las
tensión de la pelvis renal y de los cálices, estos últimos se infecciones endógenas pueden ascender por la uretra femenina
aplanan, y el parénquima renal subyacente se adelgaza de corta. Los factores precipitantes son traumatismo del periné
manera progresiva, y finalmente forma un borde de tejido durante el coito o el parto. Casi todas las infecciones urinarias
en su mayor parte fibroso que rodea a la pelvis y los cálices en mujeres ocurren en vías urinarias normales desde el punto de
dilatados. La atrofia del parénquima renal puede ser difusa o vista anatómico, y casi todas se confinan a la a vejiga (cistitis).
focal, de modo que algunas áreas pueden estar relativamente En un pequeño porcentaje de mujeres, y relativamente más
preservadas, mientras que el resto muestra atrofia grave. a menudo en varones, el principal factor causal es el estanca-
Los datos clínicos de obstrucción de las vías urinarias miento de orina originado por obstrucción o disfunción de las
dependen en gran parte del sitio y la causa de la obstrucción. vías urinarias. Esto se produce por obstrucción uretral (debida
Cuando ésta es aguda puede dar lugar a dolor debido a la a formación de tejido cicatrizal o a válvulas uretrales congé-
distensión rápida de las vías urinarias proximales al sitio de nitas), cálculos urinarios, divertículos y tumores de la vejiga,
la lesión. El hidrouréter y la hidronefrosis unilaterales pueden malformaciones congénitas como uréteres dobles, y trastornos
ser silenciosos en clínica, y el otro riñón puede mantener neurológicos, como paraplejía o esclerosis múltiple que da pie
función renal adecuada. La obstrucción bilateral completa a disfunción de la vejiga. En varones, el agrandamiento de la
originará insuficiencia renal. La obstrucción bilateral incom- próstata consecutivo a hipertrofia es la causa más frecuente de
pleta, que se observa más a menudo en ancianos con agran- obstrucción que de las vías urinarias.
damiento de la próstata, produce al principio disfunción de La cistitis se caracteriza por disuria, incremento de la fre-
los túbulos, con deterioro de la capacidad para concentrar cuencia de micción, y en ocasiones hematuria. La infección
orina. Esto suscita poliuria, micción frecuente y nocturia. La ascendente de los riñones desde la vejiga por lo general se debe
infección superpuesta de las vías urinarias puede producir a reflujo vesicoureteral, obstrucción de las vías urinarias, o em-
síntomas adicionales, principalmente disuria, fiebre y dolor barazo. El reflujo vesicoureteral consta de flujo retrógrado de
abdominal o en la región lumbar. orina de la vejiga hacia los uréteres durante la micción. El reflujo
normalmente se evita por la trayectoria oblicua del uréter a
Infección de las vías urinarias través de la pared de la vejiga, que ejerce una acción parecida a
válvula durante la contracción vesical. Durante la lactancia este
Puede afectar la vejiga o los riñones y la pelvis renal, o am-
mecanismo está menos bien desarrollado, y el reflujo ureteral es
bos. El criterio único más importante de infección de las
más frecuente. En niños de mayor edad y en adultos el reflujo
vías urinarias es la presencia de bacterias en la orina, llamada
es menos frecuente o sólo que se relacione con embarazo o
bacteriuria. En orina obtenida a través de una sonda en la
vejiga, la presencia de un microorganismo es significativa, con obstrucción de las vías urinarias. El reflujo vesicoureteral
puede demostrarse mediante una cistografía obtenida durante
mientras que en la muestra obtenida a la mitad del chorro, de
la micción, en la cual el colorante instilado en la vejiga por me-
uso frecuente, puede haber cierta contaminación por micro-
dio de una sonda se examina con estudio radiográfico durante
organismos uretrales o perineales. En estas últimas muestras
la micción. El reflujo puede observarse por paso del colorante
un recuento bacteriano de 105/ml o más se acepta como de-
hacia los uréteres o ascenso hacia el riñón. La principal impor-
finitivo de infección. La bacteriuria en ausencia de síntomas
se denomina ―bacteriuria asintomática‖ y es importante en tancia del reflujo yace en que permite que la orina de la vejiga
infectada llegue a los riñones. La infección de la vejiga también
dos circunstancias:
tiende a perpetuarse por reflujo, puesto que la orina que refluye
durante la lactancia, cuando hay reflujo ureteral puede regresa a la vejiga luego de la micción y, por tanto, hay vacia-
llevar a infección ascendente de los riñones miento incompleto de la vejiga.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS URINARIAS 397
En el reflujo grave la orina puede volver a entrar al parén-niñez, o de enuresis nocturna. En casos unilaterales la enfer-
quima renal, especialmente en los polos superior e inferior medad generalmente se presenta con las características de
del riñón, donde las papilas son complejas. En esas papilas insuficiencia renal crónica o hipertensión. El diagnóstico de la
la boca de los conductos colectores se mantiene abierta, y pielonefritis crónica se confirma con mayor facilidad con es-
la orina que refluye puede fluir hacia ellos. Éstos tienden tudio radiográfico; los datos típicos comprenden disminución
entonces a ser los sitios de reflujo intrarrenal y formación de de volumen asimétrica del riñón, irregularidad del orificio
tejido cicatrizal en la nefropatía por reflujo o pielonefritis de salida renal debido a formación de tejido cicatrizal en la
crónica (véase más adelante). corteza, y dilatación o alteración de los cálices adyacente a
las áreas cicatrizadas. En algunos pacientes puede aparecer
Pielonefritis proteinuria intensa que se aproxima a la que se observa en el
síndrome nefrótico. Estos enfermos muestran glomeruloes-
Es la inflamación de la pelvis, los cálices y el parénquima clerosis segmentaria focal secundaria, y su presencia sugiere la
renales, inducida por bacterias. Puede ocurrir en formas probabilidad de deterioro más rápido de la función renal.
tanto aguda como crónica, y afectar uno o ambos riñones.
La mayor parte de los casos se debe a infección ascendente Cambios anatomopatológicos
a menudo relacionada con reflujo vesicoureteral, uropatía El aspecto macroscópico del riñón tiene importancia para
obstructiva o cálculos. Los microorganismos predominantes diferenciar entre la formación de tejido cicatrizal propia de
son los que también causan cistitis. la pielonefritis crónica, y otros tipos de formación de tejido
cicatrizan en los riñones. Al contrario de otras formas de
Pielonefritis aguda enfermedad tubulointersticial crónica, las paredes de la pelvis
Datos clínicos y de los cálices están engrosadas y deformadas, su mucosa
es granular o atrófica con formación de tejido cicatrizal en
Esta enfermedad es menos frecuente que la cistitis aguda. las pirámides, y por lo general con dilatación de cálices. En
Los síntomas de pielonefritis aguda en adultos son dolor lum- contraste con la glomerulonefritis crónica el parénquima
bar, por lo general con fiebre alta y a menudo temblores. renal muestra tejido cicatrizal asimétrico y disminución de
Puede haber síntomas acompañantes de cistitis. Los niños volumen; estas cicatrices se encuentran en estrecha relación
con pielonefritis aguda pueden estar menos indispuestos; con los cálices deformados, y se encuentran principalmente
la menor cantidad de síntomas localizantes dificulta más el en los polos superior e inferior del riñón. En el estudio al
diagnóstico. En casos no complicados, los episodios agudos se microscopio, la mucosa de la pelvis y de los cálices puede
resuelven en el transcurso de algunos días después de instituir estar engrosada por tejido de granulación. A menudo hay
antibioticoterapia apropiada. fibrosis submucosa y un intenso infiltrado de células inflama-
Cambios anatomopatológicos torias crónicas, a veces con formación de folículos linfoides.
En las cicatrices del parénquima hay atrofia de túbulos con
Comprenden inflamación aguda de la pelvis, los cálices y el engrosamiento de las membranas basales, y el intersticio está
parénquima renales que, en casos graves, pueden progresar infiltrado por células inflamatorias, en su mayor parte linfo-
hacia supuración y formación de absceso. Hay orina purulen- citos y células plasmáticas. Durante las etapas tardías de la
ta con congestión e inflamación de la mucosa pelvicaliceal. enfermedad hay fibrosis densa con poca inflamación activa.
Rayas lineales pálidas de pus pueden extenderse de manera Los glomérulos en las áreas cicatrizadas pueden parecer nor-
radial desde el extremo de la papila hacia la superficie de la males, pero quizá muestren una gama de anormalidades con
corteza, donde las lesiones adyacentes pueden fusionarse y fibrosis periglomerular concéntrica, lesión isquémica, obli-
producir abscesos. Es posible que haya destrucción consi- teración fibrosa y hialinización de penachos glomerulares.
derable de la corteza, aunque tiende a haber preservación La endarteritis obliterativa afecta a los vasos sanguíneos. En
relativa de glomérulos y vasos sanguíneos. Cuando es grave, áreas no cicatrizadas puede haber hipertrofia compensadora,
es posible que haya obstrucción casi total o completa, y pue- y cambios vasculares originados por hipertensión.
de acumularse pus en las pelvis y los cálices, y producir una Pueden encontrarse formas más raras de infección de las
pionefrosis. La extensión de esto a través de la cápsula renal vías urinarias, como tuberculosis, esquistosomiasis, micosis
puede producir un absceso perinéfrico. o, más rara vez, infección viral.
Pielonefritis crónica
Cálculos urinarios
Los episodios recurrentes o prolongados del pielonefritis
aguda pueden llevar a formación de tejido cicatrizal en el Se forman por la precipitación de constituyentes urinarios
parénquima de los riñones. Una vez establecido, este tejido inorgánicos; también se incorpora una pequeña cantidad de
cicatrizal causa daño renal progresivo durante muchos años, material orgánico. El depósito se favorece por orina muy con-
incluso en ausencia de más infección. La pielonefritis crónicacentrada y, en consecuencia, se observa con mayor frecuencia
es una causa importante de enfermedad renal establecida, en pacientes deshidratados, en climas cálidos, o a altitud
y explica aproximadamente el 15% del requerimiento de elevada. El depósito también está aumentado en trastornos
terapia de remplazo renal en la población europea. metabólicos acompañados por excreción de cantidades exce-
sivas de los principales constituyentes de cálculos urinarios.
Datos clínicos y evolución Los cambios del pH de la orina y la presencia de infección
Puede haber un antecedente de infección urinaria recurrente, de las vías urinarias también pueden incrementar la forma-
y falta de crecimiento y desarrollo en etapas tempranas de la ción de cálculos. Estos últimos pueden formarse en la pelvis
renal, en el uréter o en la vejiga; algunos cálculos en la vejiga

revestimiento de la pelvis renal, con aumento subsiguiente
probablemente se originan en el riñón y pasan por el uréter del riesgo de aparición de carcinoma escamoso.
hacia la vejiga. En este sitio pueden aumentar de tamaño por Los cálculos en la vejiga pueden ser solitarios o múltiples,
la incorporación de material inorgánico adicional. y crecer hasta alcanzar varios centímetros de diámetro. Al
Los principales tipos de cálculos urinarios son: igual que con los cálculos en otros sitios de las vías urinarias,
hay incremento del riesgo de infección, inflamación crónica,
Cálculos que contienen calcio; la sal de calcio es pre-
y metaplasia escamosa, de las vías urinarias. Es característico
dominantemente oxalato, con cantidades menores de
que den lugar a síntomas como dolor e irritación con hema-
fosfato de calcio. Éstos comprenden más del 75% de los
turia, obstrucción intermitente, frecuencia y disuria.
cálculos urinarios, y es característico que se formen en
una orina ácida.
Cálculos de fosfato triple complejo, incluso componen- TUMORES DE LOS RIÑONES
tes como magnesio, amoniaco, carbonato y calcio. Estos Y LAS VÍAS URINARIAS
comprenden 15% de los cálculos urinarios, y se forman
en orina alcalina. Pueden formar un depósito laminado
externo sobre otros cálculos, y muestran fuerte vínculo
con infección de las vías urinarias. Puntos clave
Los cálculos de ácido úrico y de urato-ácido úrico com- • El riñón figura entre los 10 sitios afectados con mayor
prenden el 5% de los cálculos urinarios, pero afectan frecuencia por enfermedad maligna; explica el 2.5% de
hasta al 20% de los pacientes con gota. Al igual que los los cánceres en seres humanos.
cálculos que contienen calcio, típicamente se depositan • El cáncer renal se relaciona con tabaquismo, obesidad,
en una orina ácida. Los cálculos de ácido úrico puro son hipertensión, exposición a vapores del petróleo y posi-
radiotransparentes, lo que hace casi imposible detectar- blemente a una dieta con alto contenido de proteína.
los en una radiografía simple del abdomen. • Es más frecuente en varones que en mujeres.
Los cálculos de cistina ocurren en la cistinuria primaria,
una nefropatía rara pero importante durante la niñez.
Los mecanismos precisos de la formación de cálculos son Tumores malignos
complejos, y se entienden poco. Se requiere tanto nucleación,
un proceso por el cual se inicia el depósito de cálculo, como Hay tres tipos principales de tumor maligno en los riñones y
agregación, por la cual hay incremento del tamaño del cálcu- las vías urinarias. Estos son nefroblastoma o tumor de Wilms
lo. Algunos constituyentes de la orina pueden promover la en niños, mientras que en adultos el carcinoma de células
nucleación de otros (por ejemplo, los uratos pueden generar nu- renales es la principal enfermedad maligna del parénquima
cleación de precipitados de oxalato) y esto explica porqué mu- renal, y el carcinoma urotelial, la principal enfermedad ma-
chos cálculos urinarios tienen composición mixta. Un aumento ligna de la pelvis renal, los uréteres y la vejiga.
de la excreción urinaria de una sustancia particular general-
mente es un factor importante, típicamente en la hipercalciu- Nefroblastoma (tumor de Wilms)
ria, en la cual el incremento de la excreción de calcio y fosfato Afecta a alrededor de 1 de cada 10 000 niños (cifra que
lleva a la formación de cálculos. La hipercalciuria ocurre en permanece uniforme a través de diferentes regiones geográ-
el hiperparatiroidismo, la enfermedad ósea resortiva crónica, ficas), y por lo general se presenta entre los dos y cinco años
inmovilización prolongada en cama, sarcoidosis y el síndrome de edad. Casi todos los nefroblastomas son solitarios y espo-
de leche y alcalinos, pero casi siempre es idiopática. rádicos, pero hasta el 10% puede ser multifocal o bilateral
Los cálculos de la pelvis renal pueden ser únicos o múlti- en el momento del diagnóstico. En ocasiones se encuentra
ples, y en algunos casos un cálculo único puede crecer hasta nefroblastoma como una característica de uno de tres dife-
ocupar todo el sistema pelvicaliceal, lo que origina un cál- rentes trastornos de múltiples sistemas (cuadro 3-6). Estas
culo denominado ―en asta de ciervo‖. Los cálculos pequeños relaciones han revelado muchos datos acerca de los aspectos
pueden pasar por el uréter a la vejiga, lo que da lugar al sín- genéticos del tumor de Wilms, y en particular sobre la parti-
drome clínico de cólico renal con hematuria. Pueden quedar cipación de genes supresores tumorales como WT1, que está
detenidos temporalmente, por lo general en el extremo más localizado en el cromosoma 11p13.
estrecho del uréter. La impacción permanente ocurre en uno
de tres sitios: el extremo superior del uréter, el nivel del bor- C uadro 13-6. Trastornos de múltiples sistemas relacionados con tumor
de pélvico, o el extremo inferior del uréter. Está impacción y de Wilms
obstrucción renal llevan a hidronefrosis. Cuando hay infec-
Síndrome de Denys Drash
ción de las vías urinarias por arterias que desintegran la urea,
Síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anormalidades
como Proteus spp, se produce amoniaco y se forman cálculos
genitales o gonadoblastoma, retraso mental)
o depósitos más blandos compuestos de fosfatos dentro de
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
la orina alcalina resultante. Éstos pueden precipitarse den-
tro del sistema pelvicaliceal inflamado. Esta combinación de
infección y cálculos puede originar pionefrosis y ulceración. Desde el punto de vista histológico, estos tumores se
La inflamación crónica y la regeneración epitelial originada caracterizan por tres elementos (trifásicos): blastema, es-
por cálculos pueden dar lugar a metaplasia escamosa del troma y túbulos inmaduros que semejan los tejidos que se
TUMORES DE LOS RIÑONES Y LAS VÍAS URINARIAS 399
de la enfermedad en el momento de la intervención quirúrgica.

En el momento de la presentación, en hasta el 20% de los pa-
cientes se observan metástasis hematógenas hacia los pulmones
y hacia otros tejidos, como hueso y el cerebro.
En el estudio histológico, la variante más frecuente (tipo
convencional o de células claras) está compuesta de células
claras uniformes que tienen alto contenido de glucógeno y
lípido (fig. 13-25). Las mitosis son poco frecuentes, lo que
sugiere un crecimiento tumoral lento pero inexorable. Estas
células tumorales se encuentran dispuestas en ácinos, cordo-
nes u hojas, y los carcinomas de células renales típicamente
son tumores muy vasculares. Pueden observarse otros tipos
histológicos, como el carcinoma papilar (15%), cromófobo
(5%) y del conducto colector (1%). La progresión hacia va-
riantes de células fusiformes o sarcomatoide puede encon-
Figura 13-24. El tumor de Wilms muestra un aspecto trifásico. Los tres
trarse a partir de cualquiera de estos tipos histológicos, y es
elementos histológicos comprenden blastema indiferenciado, epitelio una característica de muy mal pronóstico. El principal dato
inmaduro, y tejido conectivo del estroma. La contribución relativa de estos pronóstico en el carcinoma de células renales es el estadio
elementos varía enormemente entre casos individuales de tumor de Wilms. del tumor en el momento de la resección quirúrgica. La di-
seminación extrarrenal por infiltración directa de la grasa
perirrenal o por invasión de la vena renal, muestra fuerte
encuentran dentro de la zona nefrogénica del riñón fetal (fig. vínculo con la aparición simultánea o subsiguiente de carci-
13-24). Se sabe que el tumor de Wilms surge a partir de noma de células renales metastásico. Los tumores a menudo
eventos oncogénicos dentro del blastema metanéfrico del se presentan con una tríada de dolor lumbar, hematuria y una
riñón fetal, y que las células tumorales retienen la capacidad masa en el abdomen, pero el carcinoma de células renales es
de diferenciación parcial hacia elementos tanto del estroma notorio por la frecuencia de síndromes paraneoplásicos rela-
como epiteliales, similar a la capacidad de diferenciación del cionados con incremento de la producción de eritropoyetina
blastema metanéfrico normal. Las cantidades importantes (policitemia), péptido relacionado con hormona paratiroidea
de estos diferentes elementos dentro del tumor varían. En (hipercalciemia), y renina (hipertensión).
aproximadamente el 5% de los tumores de Wilms puede
notarse pleomorfismo extremo, y esto se denomina ―anapla-
sia‖, que es un dato de pronóstico ominoso. En la actualidad,
> 85% de los niños con tumor de Wilms se cura mediante
la combinación de manejo quirúrgico y no quirúrgico. Esto
se compara de manera favorable con lo que sucedía hace 30
años, cuando el índice de curación era del 10 al 30%.
Carcinoma de células renales

Explica más del 95% de las enfermedades malignas de los ri-
ñones en adultos, con una edad mediana en el momento de
la presentación entre los 55 y 60 años. Los tumores por lo
general son esporádicos, pero rara vez pueden encontrarse ca-
sos familiares, en particular como parte del síndrome de von
Hippel-Lindau. Esta relación ha revelado que la mutación y la
pérdida subsiguiente de la segunda copia o de la copia normal
del gen VHL es un evento clave en la aparición de carcinomas
renales de los tipos esporádico o familiar. Estas observaciones Figura 13-25. La forma más frecuente de carcinomas de células renales
también confirman la importancia del gen VHL como un gen se caracteriza por una estructura sólida compuesta de células cuboideas
supresor tumoral. Los factores de riesgo para carcinoma de cé- claras, apoyadas por un rico estroma vascular. Otras variantes son los
lulas renales se entienden poco; el tumor se encuentra con ma- subtipos papilar, cromófobo y de conducto colector.
yor frecuencia en varones que en mujeres, y hay una relación
moderada con un antecedente de tabaquismo. El carcinoma Carcinoma de células transicionales
de células renales por lo general es un tumor solitario y grande Ésta, la tercera de las principales enfermedades malignas re-
en el momento de la presentación; la creación de técnicas más nales y de las vías urinarias, constituye 90% de los tumores de
nuevas de obtención de imágenes ha llevado a un aumento la pelvis renal, el uréter y la vejiga. Cubre toda la gama desde
del número de carcinomas de células renales asintomáticos tumores pequeños, relativamente benignos, hasta enfermeda-
pequeños que se detectan y extirpan. Es característico que des malignas muy agresivas. A menudo son multifocales, una
los tumores sean blandos y de color amarillo, a menudo con observación que influye sobre la extensión del manejo qui-
áreas de hemorragia y necrosis. La invasión de la vena renal o rúrgico de estos tumores. Se ha mostrado aumento del riesgo
la extensión más allá de la cápsula renal son frecuentes, y son de carcinoma urotelial en trabajadores de ciertas industrias,
mediciones importantes para definir el estadio o la extensión como la de los colorantes y la del caucho. Estos tumores
también se relacionan con tabaquismo de cigarrillos, uso de renales malignos usando técnicas de obtención de imágenes
analgésicos, terapia a largo plazo con ciclosfosfamida, e infes- y, por ende, se resecan. Tienen un aspecto macroscópico y
tación de la vejiga urinaria por Schistosoma haematobium. microscópico típico. Están compuestos de nidos de células
Los tumores pueden ser papilares o planos, y no invasi- granulares intensamente eosinofílicas con un grado menor de
vos o invasivos. El estudio histológico revela que están com- pleomorfismo de los núcleos, y un índice mitótico bajo.
puestos de hojas con múltiples capas de células ovoides que
muestran un grado variable del pleomorfismo y actividad Angiomiolipoma
mitótica. La gravedad del pleomorfismo y la frecuencia de las
figuras mitóticas se usan para clasificar por grados el tumor, Es un tumor raro en la población general, pero es un dato
frecuente en sujetos con esclerosis tuberosa (pág. 312).
como una indicación de su conducta probable.
Como su nombre lo sugiere, está compuesto de músculo
Tumores benignos liso vascular y células adiposas. Es benigno y por lo general
se encuentra luego de nefrectomía por una masa renal asin-
Oncocitoma tomática o sintomática.
Constituye alrededor del 5% de los tumores renales en se-
ries quirúrgicas. Suele ser asintomático; se detecta como Adenomas papilares
una observación incidental durante la investigación de otra Son pequeños (< 5 mm), y generalmente son datos inciden-
enfermedad del abdomen. Son los tumores grandes con una tales en el riñón. Suelen ser multifocales, pero rara vez dan
cicatriz central, y son difíciles de distinguir de los tumores lugar a síntomas.
HISTORIA DE CASO
Un varón de 56 años de edad acudió con su médico ge- izquierdo. La resonancia magnética mostró una masa de
neral para un examen solicitado por una compañía de 4 cm de diámetro en el riñón izquierdo. No se encon-
seguros, durante el cual se detectó hematuria microscó- traron otras anormalidades. Se admitió al paciente para
pica. El médico general hizo un interrogatorio cuidadoso, intervención quirúrgica, y en el momento de la operación
una exploración física exhaustiva, y verificó la función la masa estuvo bien circunscrita y confinada al polo infe-
renal del paciente. No se notaron otras anormalidades. rior. El cirujano decidió practicar intervención quirúrgica
El estudio microscópico de la orina no mostró datos de con preservación de nefronas, y llevó a cabo una nefrec-
cilindros eritrocíticos, y no hubo proteinuria ni infección. tomía parcial. El examen histológico del tumor de 4 cm
Se remitió al paciente con un urólogo para investigación de diámetro reveló que era un oncocitoma benigno y que
adicional; el especialista confirmó la hematuria y solicitó se había extirpado por completo. No se requirió más tra-
una cistoscopia, en la cual no se notaron anormalidades tamiento. Cuatro años más tarde el paciente permanece
13-2
en la vejiga, pero se observó sangre proveniente del uréter vivo y sano, sin datos de deterioro renal.
RESUMEN que afectan a los riñones, y los resultados probables luego del
diagnóstico de estos tumores.
Después de leer este capítulo el lector debe entender que la
insuficiencia renal conduce a varias complicaciones impor-
tantes en clínica, y sin tratamiento puede conducir a muerte LECTURAS ADICIONALES
del paciente. También debe entender que hay varios factores
establecidos comprendidos en la progresión de enfermedad Al-Nafussi A. Tumour Diagnosis. Practical Approach and Pat-
renal. Debe conocer las principales formas de enfermedad glo- tern Analysis, 2nd edn. Chapter 14. London: Hodder,
merular y mediada por complejos inmunitarios, y cómo surgen. 2005.
Necesita conocer a fondo la importancia del riñón como un Brenner BM, Brenner and Rector’s The Kidney, 7th edn. Phi-
sitio de lesión en enfermedades sistémicas, entre ellas diabetes, ladelphia: WB Saunders, 2004.
hipertensión y SLE. Hay causas y mecanismos identificables Fogo AB, Kashgarian M. Diagnostic Atlas of Renal Pathology.
para la insuficiencia renal aguda en la mayor parte de los casos Philadelphia: WB Saunders, 2005.
clínicos. El lector debe apreciar la importancia de las caracterís- Jannette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Heptinstall’s
ticas anatómicas de las vías urinarias en relación con infección Pathology of the Kidney. Philadelphia: Lippincott Wil-
de estas últimas. Debe conocer los principales tipos de tumor liams and Wilkins, 2006.
EL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
14
C Simon Herrington
• Desarrollo del tracto genital femenino 401 • El ovario 410

• La vulva 402 • Enfermedad inflamatoria pélvica 413
• La vagina 402 • Endometriosis 414
• El cuello uterino 403 • Embarazo 415
• El cuerpo uterino 406 • Resumen 417
• La trompa de Falopio 410 • Lectura adicional 419
DESARROLLO DEL TRACTO C uadro 14-1. Trastornos de identidad de género

GENITAL FEMENINO Constitución cromosómica normal
Seudohermafrodita femenino (46,XX pero con desarrollo
Puntos clave masculino)
Síndrome adrenogenital
• El ovario se forma a partir de gónadas indiferenciadas. Tratamiento de la madre con progestágenos o andrógenos
• El desarrollo sigue su curso a lo largo de las líneas fe- Seudohermafroditismo masculino (46,XY pero con desarrollo
meninas en ausensia del cromosoma Y. femenino)
• Los genitales femeninos externos se forman a partir de Defecto gonadal primario (p. ej., defectos del metabolismo
la fusión de los conductos paramesonéfricos y de los de la testosterona)
senos urogenitales. Defecto de órgano terminal, p. ej., feminización testicular
Constitución cromosómica anormal
Todos los fetos tienen genitales internos tanto ―masculinos‖ Ambigüedad sexual poco frecuente
como ―femeninos‖. El desarrollo subsiguiente depende de la Síndrome de Klinefelter (47,XXY)
influencia de hormonas derivadas de las gónadas a medida Síndrome de Turner (45,XO)
que se desarrollan hacia testículos u ovarios. Los testícu- Ambigüedad sexual frecuente
los producen hormona inhibitoria mülleriana, que lleva a Disgenesia gonadal mixta
la regresión de los conductos de Müller, y andrógenos, que Hermafrodita verdadero (presencia de tejido tanto ovárico
llevan a la persistencia de los conductos de Wolff. Por el como testicular)
contrario, el ovario no produce estas sustancias; y por ende,
los conductos de Müller persisten y los conductos de Wolff
muestran regresión. El corolario de este arreglo recíproco es
que, en ausencia de un cromosoma Y —y en consecuencia, Müller sufren regresión. Estos trastornos son ejemplos de
del tejido testicular— la diferenciación procede a lo largo trastornos de identidad de género (intersexo). En el cuadro
de líneas femeninas. Esto explica el fenotipo femenino de 14-1 se presenta una clasificación de intersexo.
pacientes con, por ejemplo, genotipos 45,XO (síndrome de Las células germinales migran desde el saco vitelino a
Turner) o 47,XXX, y el fenotipo masculino de pacientes través del mesenterio dorsal para yacer dentro de las gónadas
con síndrome de Klinefelter (47,XXY). La excepción de esta indiferenciadas, que en la mujer se diferencian para formar
regla es el fenotipo femenino de pacientes con síndromes los ovarios. En ausencia de células germinales sobrevivientes
de insensibilidad a andrógeno, en los cuales los andrógenos — por ejemplo, en el síndrome del Turner — las gónadas no
producidos por testículos normales en pacientes con geno- se diferencian sino más bien forman gónadas ―acintadas‖. En
tipo 46,XY son ineficaces como resultado de insensibilidad ausencia de estímulos regresivos, los conductos paramesoné-
de órgano terminal. Sin embargo, se produce hormona mü- fricos (de Müller) pares forman las trompas de Falopio y, por
lleriana y, por tanto, los conductos tanto de Wolff como de fusión, el útero, el cuello uterino, y la parte alta de la vagina.
402 EL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
La parte inferior de la vagina se deriva del seno urogenital. Si que presentan carcinomas de células escamosas invasivos bien
el proceso de fusión del conducto paramesonéfrico es anor- diferenciados sin evidencia de VIN. Algunas pacientes tienen
mal, pueden ocurrir diversos defectos de fusión, importantes liquen escleroso circundante, pero la relación entre este tras-
dado que se que relacionan con esterilidad. torno y enfermedad maligna invasiva es tema de debate. Es
característico que las mujeres más jóvenes presenten carcino-
LA VULVA ma ―basaloide‖ o ―verrugoso‖, que se relaciona con infección
por HPV y VIN circundante. La VIN se relaciona con riesgo
aumentado de tener o de presentar enfermedad intraepitelial
Puntos clave (y, por ende, invasiva) en otros sitios anogenitales, en particu-
lar el cuello uterino, pero también la vagina (VaIN) y la región
• Cualquier trastorno de la piel puede ocurrir en la vulva; perianal. Este es un ejemplo de un efecto de campo. El carci-
esto incluye dermatosis inflamatorias y tumores. noma vulvar se trata por medio de escisión quirúrgica que, si
• La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es el equiva- el tumor se encuentra en estadio bajo, puede ser curativa.
lente vulvar de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
(pág. 404).
• Casi todos los tumores invasivos de la vulva y son car-
cinomas de células escamosas.
Enfermedad inflamatoria vulvar

La inflamación puede ser infecciosa o no infecciosa. La infec-
ción vulvar más frecuente es la candidosis, que es en particular
frecuente en diabéticas y durante el embarazo. Las infecciones
virales comprenden infección por virus del papiloma humano
(HPV), que puede causar verrugas vulvares, y se relaciona
con neoplasia vulvar (véase más adelante). La inflamación no
infecciosa ocurre en una amplia variedad de trastornos, entre
ellos dermatitis por contacto y liquen plano.
Lesiones benignas de la vulva

Al igual que en otros sitios cutáneos, las lesiones que se iden-
tifican con mayor frecuencia son apéndices cutáneos, nevos Figura 14-1. Fotografía macroscópica que muestra un tumor vulvar
(lunares) melanocíticos y quistes epidérmicos (sebáceos); ulceroso (flecha). El estudio histológico reveló que éste fue un carcinoma
casi todos se extirpan por razones estéticas. Los quistes de de células escamosas invasor.
glándula de Bartholin pueden quedar infectados y hacer ne-
cesario drenaje.
LA VAGINA
Trastornos epiteliales no neoplásicos
Los trastornos epiteliales de la vulva solían denominarse Puntos clave
―distrofia‖ vulvar, pero en fecha más reciente esta gama de
enfermedad se ha simplificado hacia formas no neoplásicas y • La vaginitis atrófica, causada por falta del efecto de los
neoplásicas. Las lesiones no neoplásicas comprenden hiper- estrógenos, puede causar sangrado posmenopáusico.
plasia escamosa y liquen escleroso. La hiperplasia escamosa • Los tumores vaginales primarios son raros; muchos car-
consta de epitelio escamoso engrosado que puede relacio- cinomas vaginales manifiestos representan extensión
narse con inflamación subyacente. El liquen escleroso es un desde el cuello uterino.
trastorno específico caracterizado por esclerosis de la dermis
superior con inflamación crónica relacionada. El epitelio es-
camoso suprayacente puede ser normal, atrófico o hiperplási- La vaginitis atrófica, causada por falta de apoyo trófico (es-
co. Este trastorno causa morbilidad importante, y hay debate trógeno) para el epitelio vaginal, es una causa frecuente de
respecto a si es premaligno. sangrado posmenopáusico. Al igual que en la vulva, y los
pólipos y quistes se observan con relativa frecuencia, y más a
Enfermedad epitelial neoplásica menudo se extirpan por razones estéticas, o como resultado
de disfunción sexual. Una anormalidad vaginal importante,
La neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) es el equivalente vul- que ocurría en lactantes del sexo femenino nacidos de madres
var de la CIN (en la página 404 se presenta una exposición tratadas durante el embarazo con dietilestilbestrol (DES), es
completa) y es premaligna. Casi todos los tumores invasivos la adenosis vaginal. La estimulación hormonal inapropiada
de la vulva son carcinomas de células escamosas (fig. 14-1), y durante el desarrollo lleva a extensión del epitelio glandular
ocurren en dos grupos clinicopatológicos separados. El primer desde el cuello uterino hacia la vagina. Las pacientes con
grupo, y el más frecuente, ocurre en mujeres posmenopáusicas este trastorno tienen riesgo alto de presentar carcinomas de
EL CUELLO UTERINO 403
células claras de la vagina en el epitelio anormal. Afortuna- Enfermedad neoplásica del cuello uterino
damente, la identificación del vínculo entre el DES y esta
anormalidad ha llevado a su desaparición casi total. La enfermedad neoplásica del cuello uterino, al igual que
Casi todos los tumores primarios de la vagina son de tipo en otros sitios, puede ser epitelial o no epitelial, y benigna
escamoso. Estos son tumores raros y, antes de que puedan o maligna. Si es maligna, los tumores pueden ser primarios o
diagnosticarse, es necesario excluir la posibilidad de exten- secundarios (metastásicos). Ocurren tumores no epiteliales
sión de carcinoma vulvar o cervicouterino hacia la vagina. (p. ej., leiomiomas y leiomiosarcomas) al igual que carcino-
mas metastásicos, pero casi todas las neoplasias del cuello
EL CUELLO UTERINO uterino son epiteliales, malignas (o premalignas) y primarias.
Los trastornos epiteliales neoplásicos pueden ser intraepi-
teliales, esto es, están confinados a la superficie epitelial,
o invasivos, o sea, muestran evidencia de invasión estroma, o
Puntos clave
de metástasis, o de ambas. Está claro que éstos difieren fun-
• La infección del cuello uterino por HPV es frecuente. damentalmente en cuanto al efecto sobre la paciente pues-
• Casi todas las neoplasias cervicouterinas se relacionan to que los primeros se curan mediante extirpación simple.
con infección por HPV. Empero, en muchos sitios, estas dos formas son en realidad
• La enfermedad neoplásica del cuello uterino puede ser la parte de una gama de enfermedad, con normalidad en un
intraepitelial o invasiva. extremo y cáncer metastásico en el otro. Esto se ejemplifica
• El factor pronóstico más potente para carcinoma cer- por trastornos neoplásicos del cuello uterino, para los cuales
vicouterino es su estadio. hay un espectro morfológico relativamente bien definido.
• El principio más importante de las pruebas de detec-
ción de cáncer cervicouterino es que la detección y el Neoplasias intraepiteliales escamosa
tratamiento de enfermedad intraepitelial evitan enfer- y glandular del cuello uterino
medad invasiva. El conocimiento de la serie de cambios por los cuales pasa el
útero durante toda la vida reproductiva es fundamental para
el entendimiento de la neoplasia cervicouterina (fig. 14-3).
Trastornos no neoplásicos del cuello uterino Antes de la pubertad, el cuello uterino que es un órgano
inactivo en el que el ectocérvix está revestido por epitelio
Casi todos son inflamatorios. La inflamación no infecciosa es escamoso, y el endocérvix por epitelio cilíndrico. Después de
en extremo frecuente —si no es que universal— en la zona la pubertad, la estimulación hormonal causa agrandamiento
de transformación (véase más adelante). Esta zona también del cuello uterino, con eversión de la unión escamocilíndrica
puede ser el asiento de inflamación aguda, en particular si hacia la vagina. La exposición al ambiente vaginal conduce
un volumen grande de tejido endocervical muestra eversión a metaplasia, por la cual el epitelio cilíndrico cambia hacia
hacia la vagina (ectropión). Esto también puede complicarse epitelio escamoso primero inmaduro y luego maduro como
por infección superpuesta. Las dos infecciones específicas una respuesta protectora. Esta zona de epitelio escamoso
más frecuentes son infección por virus del herpes simple
(tipo 2) (fig. 14-2), que causa ulceración epitelial, e infección
por HPV, que ahora se reconoce como el principal factor (A) (B)
causal del cáncer cervicouterino (véase tema de estudio es-
pecial 14-1; pág. 418).
(C) (D)
Figura 14-3. El cuello uterino durante toda la vida reproductiva.

A) En el cuello uterino de prepúberes, el ectocérvix (flecha larga) y el
endocérvix (flecha corta) se unen en el orificio cervical externo. B) Con el
inicio de la pubertad, hay eversión del endocérvix y C) sufre metaplasia
escamosa (línea roja gruesa). Esta área de metaplasia define la zona de
Figura 14-2. Aspectos citológicos de la infección por virus del herpes transformación. D) Después de la menopausia, la zona de transformación
simple, con formación de células multinucleadas (flecha). retrocede hacia el conducto endocervical.
metaplásico se conoce como la ―zona de transformación‖, y

es la región donde surgen casi todas las neoplasias del cuello
uterino. Después de la menopausia, el cuello uterino dis-
minuye de volumen, y la zona de transformación regresa al
interior del conducto endocervical.
La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se define como el
remplazo de toda la mucosa cervicouterina escamosa normal,
o de parte de la misma, por células neoplásicas, con membrana
basal intacta. Las células neoplásicas se identifican por la pre-
sencia de datos morfológicos clásicos de enfermedad maligna,
esto es, hipercromasia nuclear, pleomorfismo, mitosis anor-
males, y pérdida de la polaridad epitelial. Después la lesión se
clasifica por grados con base en la proporción, en tercios, de
epitelio ocupado por células anormales que no muestran datos
de maduración citoplásmica (figs. 14-4 y 14-5).
Figura 14-5. Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) grado 3. Nótese que la
membrana basal está intacta (flecha).
menor en pacientes con CIN 1, y hay mayor subjetividad en

el diagnóstico de esta lesión, muchos médicos efectúan segui-
miento de pacientes que la presentan, en lugar de extirparla.
Con todo, hay debates respecto a si estas lesiones también
Membrana se deben extirpar, como para la CIN 2 y 3. El principio de
basal CIN 1 CIN 2 CIN 3 este método es que la extirpación de una lesión intraepitelial
evitará la aparición subsiguiente de una invasiva.
Carcinoma invasor
Un grupo de anormalidades menos frecuente pero de
Figura 14-4. El espectro de metaplasia escamosa del cuello uterino. El importancia cada vez mayor son las que afectan el epitelio
grado de CIN se define por la proporción de epitelio ocupado por células glandular del cuello uterino. Estas anormalidades se están
inmaduras (color oscuro). El carcinoma invasor ocurre cuando las células identificando cada vez más en frotis de muestras del cuello
anormales invaden a través de la membrana basal. uterino y, aunque el enlace se encuentra menos bien estable-
cido que para lesiones escamosas, cada vez hay más pruebas
En el Reino Unido, en alrededor del 5 al 6% de los frotis de que la mayor parte de las lesiones glandulares neoplásicas
de muestras del cuello uterino hay cambios citológicos suges- del cuello uterino se relaciona con infección por HPV (véase
tivos de CIN 1, 2 o 3. Otro 2 a 4% muestra anormalidades el tema de estudio especial 14-1; pág. 418). La neoplasia
menos bien definidas, pero que conllevan riesgo de presencia glandular intraepitelial cervical (CGIN) se relaciona con
o de aparición de CIN. Como regla general, mientras más CIN escamosa, que puede encontrarse en aproximadamente
alto es el grado de CIN presente, mayor es el riesgo de car- 50% de los cuellos uterinos que portan CGIN. Casi todas las
cinoma invasivo. Esto constituye la base de las recomenda- CGIN son de grado alto (y solía llamárseles adenocarcinoma
ciones actuales en el Reino Unido, de que las pacientes con in situ), pero también hay una variedad de grado bajo, cuya
CIN 2 y 3 se traten por medio de escisión de la lesión (por evolución natural se comprende menos bien. El manejo de
lo general mediante escisión con asa de diatermia o biopsia estas lesiones, como para la CIN escamosa, consta de escisión
en cono con bisturí). Dado que el riesgo de progresión es a fin de prevenir progresión hacia invasión.
HISTORIA DE CASO
RESULTADOS ANORMALES cuello del útero reveló un área de acetoblanqueamiento

EN EL FROTIS CERVICOUTERINO que también contuvo vasos sanguíneos prominentes. Se
obtuvo una biopsia, y confirmó la presencia de CIN 3
Una mujer de 24 años de edad tuvo resultados norma- que pudo observarse que estaba creciendo hacia las criptas
les en el frotis cervicouterino luego del nacimiento de su endocervicales. Dado que el límite superior de lesión no
último hijo. Tres años más tarde, se obtuvo otro frotis fue visible en la colposcopia, se efectuó una ―escisión en
sistemático como parte del programa nacional de pruebas asa grande de la zona de transformación (LLETZ)‖ tanto
de detección de cáncer cervicouterino. En este frotis hubo para extirpar la lesión como para realizar una evaluación
células gravemente discarióticas, tanto aisladas como en histológica adicional de la misma. El examen histopato-
grupos (fig. 14-6), sugestivas de neoplasia intraepitelial lógico confirmó la presencia de CIN 3 extensa que afectó
cervical (CIN) grado 3, lo que suscitó la posibilidad de las criptas endocervicales, e identificó también un área
carcinoma invasivo. Por tanto, se le remitió a su hospital de invasión temprana del estroma que midió 2 mm de
14-1
local, donde se examinó el cuello uterino con colposco- anchura y 2 mm de profundidad. No se identificó inva-
pia. La aplicación de una solución de ácido acético en el sión de conductos linfáticos o vasculares, y la lesión no se
EL CUELLO UTERINO 405
HISTORIA DE CASO
extendió a cualquiera de los límites de la biopsia. Puesto
que se había extirpado toda la lesión, el diagnóstico final
fue CIN 3 extensa con un foco de carcinoma de células
escamosas microinvasivo (FIGO estadio Iai). No se requi-
rió tratamiento adicional, pero es esencial el seguimiento
cuidadoso con evaluación citológica repetida.
Este caso es un buen ejemplo del éxito del programa de
detección de cáncer cervicouterino. La detección tempra-
na permitió extirpar el carcinoma invasor de esta paciente
mientras fue suficientemente pequeño como para curarlo
con extirpación quirúrgica. Más aún, dado que no se requi-
rió histerectomía, se preservó la fecundidad.
14-1
Puntos clave
• Las pruebas de detección de cáncer cervicouterino per-
Figura 14-6. Frotis cervicouterino que muestra discariosis grave. En miten detectarle a un estadio temprano.
este dato sugiere CIN 3. Además, hay células queratinizantes (de • Es esencial la remisión expedita de pacientes que tienen
color rosado oscuro), de forma anormal, pequeñas, que suscitan la anormalidades importantes en el frotis de muestras cer-
posibilidad de carcinoma invasor. vicouterinas.
Tumores invasivos del cuello uterino

Datos epidemiológicos y factores predisponentes
Casi todos los tumores invasivos del cuello uterino son tu-
mores epiteliales (carcinomas) primarios. La incidencia de
carcinoma cervicouterino invasivo, y la mortalidad por el
mismo, están disminuyendo en el Reino Unido, y en 2002
se registraron alrededor de 1 120 muertes. El carcinoma
cervicouterino tradicionalmente ha sido una enfermedad de
mujeres de edad avanzada, aunque la incidencia específica
por grupos de edad se está incrementando en mujeres más jó-
venes. No están claras las razones de esto, aunque el aumento
del adenocarcinoma quizá sea una parte de la explicación.
Aun cuando la incidencia de carcinoma cervicouterino in-
vasivo está disminuyendo en el Reino Unido, es importante
recordar la notoria variación geográfica de la incidencia de
este tumor. Particularmente en países en desarrollo, el car-
cinoma cervicouterino es una causa principal de muerte en
mujeres; de hecho, es la segunda causa más frecuente de
muerte relacionada con cáncer en mujeres en todo el mundo.
En estudios epidemiológicos se han identificado varios facto-
res que se relacionan con incremento del riesgo de carcinoma
cervicouterino invasivo. Éstos son:
primer coito a edad temprana
número de parejas sexuales
nivel socioeconómico bajo
infección por HPV
Anatomía patológica macroscópica y microscópica
Casi todos los carcinomas cervicouterinos son exofíticos, y se
presentan como masas con ulceración que sobresalen hacia Figura 14-7. Carcinoma cervicouterino invasor. A) aspecto macroscópico
la vagina (fig. 14-7). En consecuencia, la técnica del frotis (flecha). B) características microscópicas del carcinoma de células
cervicouterino es ideal para la detección de células exfoliadas escamosas invasivo; nótese la presencia del perlas de queratina (flechas).
desde estos tumores. Este hecho también explica por qué
muchos de estos tumores se presentan con sangrado trans- adenocarcinomas. Este modelo de crecimiento clásicamente
vaginal, sea espontáneo o después del coito. Aun así, algunos da pie a un cuello uterino ―en tonel‖, y esos tumores pueden
tumores son endofíticos, esto es, crecen hacia dentro. Estos no ser detectables por medio de frotis cervicouterino sino
pueden ser de tipo escamoso, pero con mayor frecuencia son hasta estadios relativamente avanzados.
Los principales tipos de tumor que ocurren en el cuello Prevención y pruebas de detección
uterino son: El espectro de enfermedad cervicouterina neoplásica ejem-
carcinoma de células escamosas plifica el principio que está detrás de la participación de
adenocarcinoma las pruebas de detección en la prevención de enfermedad
carcinoma adenoescamoso maligna. Si la enfermedad intraepitelial es el precursor del
cáncer invasivo, la detección y el tratamiento de la forma
Casi todos los carcinomas cervicouterinos son de tipo intraepitelial prevendrá la aparición de la forma invasiva.
escamoso, y surgen en la zona de transformación, a menudo Se obtienen frotis del cuello uterino cada tres a cinco años
relacionados con CIN. Una minoría de los tumores son ade- desde los 20 hasta los 64 años de edad. Se raspan células de
nocarcinomas o carcinomas adenoescamosos. la superficie del cuello uterino con una espátula de madera,
Al igual que en otros sitios, a los carcinomas se clasifican y luego se extienden sobre una laminilla de vidrio. El frotis se
por grados de acuerdo con el grado de semejanza con el tejido colorea con tinción de Papanicolaou, que permite examinar
de origen, porque, hasta cierto grado, esto puede usarse para las células al microscopio para buscar datos sugestivos de
predecir la conducta clínica: los tumores poco diferenciados enfermedad maligna. Éstos son:
tienden ser más agresivos. La estadificación de tumores tiene
más importancia, puesto que el estadio generalmente es un proporción nucleocitoplásmica alta
factor pronóstico más significativo. El principio es que mientras hipercromasia nuclear
más se haya diseminado un tumor desde su sitio de origen, más anormalidades del modelo de cromatina nuclear
probabilidades hay de que produzca la muerte de la paciente, y pleomorfismo nuclear
es más probable que eso ocurra con mayor rapidez. La estadi- La presencia de estas características indica que hay discario-
ficación del carcinoma cervicouterino difiere de la de muchos sis, que sugiere una lesión de CIN, y por lo general deter-
otros tumores por cuanto se reconocen carcinomas ―microinva- mina derivar a la paciente a una clínica de colposcopia para
sivos‖. Éstos se diagnostican en el estudio microscópico, y deben investigación adicional.
circunscribirse a límites de tamaño predeterminados (cuadro
14-2). Parte del éxito del programa de detección de cáncer
cervicouterino es que, cuando se identifica carcinoma invasivo,
EL CUERPO UTERINO
ahora hay más probabilidades de que sea microinvasivo y, por El endometrio
tanto, curable. Los estadios más avanzados se juzgan en clínica,
usando una combinación de examen clínico (a menudo con
anestesia) y técnicas radiográficas. Casi todos los carcinomas
Puntos clave
cervicouterinos se diseminan al menos al principio mediante
extensión directa hacia tejidos pélvicos. Por ende, La piedra • El sangrado uterino disfuncional suele deberse a alte-
angular del tratamiento del carcinoma temprano (predominan- ración funcional del ciclo menstrual.
temente estadio 1) es la escisión quirúrgica sea por medio de • Los pólipos endometriales pueden ser malignos.
biopsia en cono o histerectomía y linfadenectomía pélvica radi- • El sangrado posmenopáusico nunca es normal.
cales (histerectomía de Wertheim). Las etapas más avanzadas • El carcinoma endometrial puede surgir a partir de hi-
no son resecables quirúrgicamente, y se tratan con radioterapia perplasia endometrial.
o quimioterapia combinada con radioterapia. • El carcinoma endometrial tiende a presentarse en eta-
pas tempranas con sangrado transvaginal.
• El carcinoma endometrial es curable por medio de in-
C uadro 14-2. Estadificación de los tumores cervicouterinos tervención quirúrgica temprana.
Estadio Definición
0 Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) Perspectiva general del ciclo menstrual normal
I Confinada al cuello uterino Para entender las anormalidades que fundamentan los tras-
a) Invasión microscópica (< 5 mm de profundidad y tornos menstruales, es importante tener un concepto básico
7 mm de ancho) del ciclo menstrual (fig. 14-8). La primera fase (folicular)
i) < 3 mm de profundidad comprende el desarrollo de folículos ováricos como resulta-
ii) ≥ 3 mm, < 5 mm de profundidad do de estimulación por la hormona estimulante del folículo
b) Visible en clínica y o mayor que Ia (FSH). Las características fundamentales de este desarrollo
son proliferación de células granulosas, seguida por formación
II El tumor invade más allá del útero, pero no hasta la de un espacio (antro), adelgazamiento de la corteza ovárica
pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina suprayacente y después, como resultado de un aumento re-
III El tumor se extiende hacia la pared pélvica lateral, o pentino de la secreción de hormona luteinizante (LH), ovu-
afecta el tercio inferior de la vagina, o causa hidro- lación. Las células granulosas secretan estrógeno que estimula
nefrosis o pérdida de la función del riñón, o todos o la proliferación de endometrio (fase proliferativa). Luego de
una combinación de los anteriores la ovulación, el folículo se colapsa, y las células granulosas se
transforman en células luteínicas (fase luteínica). La estructura
IV Invade la mucosa de la vejiga urinaria o del recto, o
formada a partir de esta transformación es el cuerpo amarillo,
se extiende más allá de la pelvis verdadera (incluso
que secreta progesterona, lo que conduce a la transformación
metástasis), o ambos
secretoria del endometrio (fase secretoria). Esta fase comienza
EL CUERPO UTERINO 407
Folículo primario Folículo antral Ovulación Cuerpo amarillo Degeneración
Ovario
Grosor
endometrial
Estrógeno LH
Progesterona
Concentraciones
de hormona
Día 1 14 28
Figura 14-8. Los eventos principales en el ciclo menstrual. Se muestra el desarrollo de un folículo ovárico y su transformación hacia un cuerpo amarillo,
junto con el grosor del endometrio y el modelo de secreción de hormonas. LH = hormona luteinizante.
con vacuolación subnuclear de células epiteliales endometria- entre las que destacan sangrado intermenstrual y menorragia
les. Esto va seguido por vacuolación supranuclear, y después (periodos menstruales con sangrado copioso). Hay tres grupos
por la aparición de secreción intraluminal. El cuerpo amarillo principales de anormalidad funcional que llevaba a DUB:
tiene un lapso de vida finito y, luego de aproximadamente
ciclos anovulatorios
14 días, empieza a degenerarse. En consecuencia, el apoyo
defectos de la fase luteínica
de progesterona se elimina del endometrio, que sufre apop-
desprendimiento irregular
tosis. El endometrio superficial se desprende, lo que da pie a
flujo menstrual (fase menstrual). El endometrio basal, que no Los ciclos anovulatorios típicamente ocurren poco después
muestra respuesta a estrógeno ni progesterona, permanece, y de la menarquia y alrededor de la menopausia (sangrado pe-
forma la base para el siguiente ciclo menstrual. rimenopáusico). La falta de ovulación conduce a proliferación
En caso de implantación de un producto de la concep- endometrial continua. Después ocurre sangrado por supresión,
ción en el endometrio, el cuerpo amarillo no se degenera, sea cuando el endometrio se hace demasiado grueso como
sino que se convierte en un cuerpo amarillo del embarazo para ser apoyado por su riego sanguíneo, o como resultado de
bajo la influencia inicialmente de la LH y después de la go- fluctuación de las concentraciones de estrógenos. Si continua-
nadotropina coriónica humana (hCG) que es secretada por mente no hay ovulación, la proliferación endometrial puede
la placenta. La secreción continua de progesterona lleva a ser notoria, lo que da pie a hiperplasia simple del endometrio
decidualización del endometrio. Tiene importancia apreciar y, en algunas pacientes, a hiperplasia atípica y carcinoma in-
que la implantación no siempre ocurre en endometrio, sino vasor. Esto es en particular cierto en pacientes con síndrome
que puede suceder en otros sitios (embarazo ectópico), en de ovario poliquístico (PCOS), uno de los datos característicos
particular la trompa de Falopio. En estas circunstancias, la del cual es la falta de ovulación (pág. 410). En el segundo
estimulación del endometrio continúa, y también ocurre de- grupo de pacientes ocurre ovulación, pero la fase secretoria
cidualización, como en el embarazo normal. es anormal. Esto puede adoptar la forma de un retraso co-
Luego de la menopausia, la estimulación endocrina del ordinado de la transformación secretoria, asincronía entre
endometrio cesa en su mayor parte. Por tanto, el endometrio las glándulas y el estroma y, tal vez con mayor frecuencia,
deja de pasar por ciclos, y solamente persiste como el endome-maduración irregular cuando sólo algunas glándulas presen-
trio basal. Muchas mujeres siguen teniendo concentraciones tan cambios secretorios. Diversos efectos fisiológicos, tanto
bajas de estrógenos después de la menopausia (como resul- ováricos como endometriales, quedan comprendidos en este
tado de aromatización de andrógenos suprarrenales hacia grupo de anormalidades. Ocurre desprendimiento irregular
estrógeno en la grasa periférica); por ende, puede continuar cuando fragmentos de endometrio no se desprenden durante
una proliferación débil. Esto puede causar sangrado posme- la menstruación sino que persisten hasta el ciclo siguiente.
nopáusico relacionado con sangrado por supresión o con la Es necesario recordar que en una proporción importante
formación de pólipos endometriales. de las pacientes que se presentan con anormalidades mens-
truales habrá una explicación física para el sangrado. La pre-
Sangrado uterino disfuncional (DUB) sencia de leiomiomas (pág. 409) es un buen ejemplo de esto
Este trastorno puede definirse como sangrado en un momento y, en consecuencia, es importante que cuando se evalúa a
inapropiado del ciclo en ausencia de una causa anatómica. Las la paciente se consideren causas que no son anormalidades
pacientes se presentan con diversas alteraciones menstruales, fisiológicas.
Pólipos endometriales
Son frecuentes y pueden presentarse en diversas maneras, in- fica, con sangrado transvaginal anormal. En mujeres jóvenes
cluso sangrado transvaginal anormal y como una anormalidad es frecuente el sangrado uterino disfuncional, en tanto que
incidental identificada en un frotis cervicouterino o durante en aquellas de mayor edad, particularmente en las posmeno-
raspado. Los pólipos endometriales son con mayor frecuencia páusicas, cualquier sangrado debe considerarse sospechoso y
benignos, y están compuestos de glándulas y estroma endome- es necesario practicar raspado endometrial; de ahí el adagio:
triales con un centro fibrovascular. Muchos se relacionan con sangrado posmenopáusico (PMB) = dilatación y raspado (D
anormalidades endocrinas menores, como ciclos anovulatorios. y C). En fecha más reciente, el D y C se ha remplazado por
De cualquier modo, el carcinoma invasor puede presentarse biopsia endometrial con cánula de Pipelle.
como un pólipo, de ahí la importancia de enviar todos los Casi todos los carcinomas endometriales son tumores exo-
pólipos endometriales para examen histológico. fíticos (fig. 14-9), y dado que tienden a crecer hacia la cavidad
endometrial y causan sangrado transvaginal, se presentan a
Hiperplasia endometrial un estadio relativamente temprano. Como resultado, muchos
Es un espectro de trastornos que varían desde hiperplasia sim- carcinomas endometriales son estadio I en el momento de la
ple (que típicamente es generalizada) en un extremo, hasta presentación (cuadro 14-4) y, por tanto, son curables me-
hiperplasia atípica (que generalmente es focal y puede relacio- diante resección quirúrgica. En el estudio al microscopio, casi
narse con carcinoma endometrial) en el otro extremo (cuadro todos los tumores endometriales son adenocarcinomas que
14-3). Desde el punto de vista morfológico, la hiperplasia desde el punto de vista morfológico semejan endometrio pro-
tiene dos características principales: anormalidad estructural, liferativo. Éstos se denominan carcinomas de endometriales
y anormalidad citológica. Como regla general, las formas que tipo I. Una minoría de los tumores se diferencia a lo largo de
sólo muestran anormalidad estructural tienen poco o ningún otras líneas y semejan, por ejemplo, epitelio de las trompas
potencial maligno, mientras que las que muestran anormalidad (adenocarcinoma seroso). Los carcinomas serosos pertenecen
citológica se relacionan con riesgo actual o futuro de carcinoma al grupo de los tumores endometriales tipo II, y se caracterizan
endometrial invasor. La causa de la hiperplasia endometrial a por mutación del gen p53.
menudo se desconoce, aunque algunos casos se relacionan con
estimulación persistente por estrógeno. Esto quizá simplemen- C uadro 14-4. El sistema de estadificación FIGO para carcinoma endo-
metrial
te dependa de ciclos anovulatorios, como durante el periodo
perimenopáusico, o en pacientes con ovarios poliquísticos, o Estadio Definición
puede deberse a secreción anormal de estrógeno, por ejemplo I
un tumor ovárico, como un fibrotecoma o un tumor de células Confinado al cuerpo del útero*
granulosas (pág. 413). II Invade el cuello uterino, pero no se extiende más
allá del útero
C uadro 14-3. Características macroscópicas y microscópicas III Cualquiera de los que siguen:
de la hiperplasia endometrial
—afecta la serosa
Simple Compleja Atípica —afecta anexos
—células tumorales en el líquido de ascitis o de
Distribución General Focal Focal lavado peritoneal
Componente Glándulas y Glándulas Glándulas —afecta a la vagina
estroma —metástasis hacia ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos
Glándulas Dilatadas, no Atestadas Atestadas
atestadas IV Invade la vejiga urinaria, o la mucosa del intest ino,
Estudio citológico Normal Normal Atípico o ambas
Metástasis a distancia (excluyendo la vagina, la
serosa pélvica, o los anexos)
Carcinoma endometrial
*El estadio I se separa hacia tres subestadios (IA, IB, IC), dependiendo de la
Es raro antes de los 40 años de edad; casi todas estas lesiones proporción del miometrio infiltrado (confinada al endometrio, confinada a la mitad
ocurren luego de los 50 años. Hay dos grupos principales interna de la pared uterina, o que invade hacia la mitad externa de la pared uterina,
de pacientes con carcinoma endometrial. El primer grupo respectivamente).
incluye mujeres de edad avanzada en quienes los tumores
no se relacionan con hiperplasia endometrial circundante. El El carcinoma endometrial invade de manera directa el mio-
segundo grupo comprende mujeres más jóvenes en quienes metrio subyacente (fig. 14-9), donde puede tener acceso a los
los tumores tienden a surgir en un trasfondo de hiperplasia linfáticos del miometrio y, por ende, a los anexos. Por medio
endometrial atípica. En este último grupo tal vez haya evi- de esta ruta, el tumor puede diseminarse hacia los ovarios.
dencia de exceso de estrógeno, como el PCOS (particular- En consecuencia, la resección quirúrgica siempre debe incluir
mente en mujeres de menos de 40 años de edad) o un tumor extirpación de los ovarios. También puede haber propagación
secretor de estrógeno, por ejemplo, fibrotecoma, o tumor de hematógena. El pronóstico del carcinoma endometrial depende
células granulosas, ovárico. El carcinoma endometrial tam- del grado, el estadio y la profundidad de la invasión miometrial.
bién se relaciona con obesidad y multiparidad. Casi todos los El tratamiento consta de extirpación quirúrgica y radioterapia
carcinomas endometriales se presentan de manera inespecí- adyuvante si hay factores de pronóstico adverso.
EL CUERPO UTERINO 409
HISTORIA DE CASO
SANGRADO POSMENOPÁUSICO Puntos clave
Una mujer de 75 años de edad quien tuvo su último pe- • PMB = D y C o biopsia con cánula de Pipelle.
riodo menstrual 20 años antes presentó dos episodios de • La evaluación clínica puede subestimar el estadio anato-
sangrado transvaginal. El examen de la pelvis no mostró mopatológico de tumores endometriales.
anormalidad. Se efectuó un raspado endometrial (PMB
= D y C; pág. 408), y el examen histopatológico de las
muestras de raspado obtenidas mostró un carcinoma endo-
metrial endometrioide. Por ende, se procedió a resección
quirúrgica por medio de histerectomía abdominal total y
salpingo-ooforectomía bilateral. El examen anatomopato-
lógico del útero resecado mostró que una masa tumoral
14-2
polipoide llenaba la cavidad endometrial (fig. 14-9). El

examen histológico confirmó invasión de la parte externa
del miometrio, y del cuello uterino, e identificó también
invasión linfática. Hubo un pequeño depósito de tumor
en el hilio del ovario derecho. Estas características indica-
ron un diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide del
endometrio en estadio 3. Puesto el estadio del tumor fue
alto, se dio tratamiento con radioterapia posoperatoria.
Este caso ilustra que, aun cuando muchos carcinomas
endometriales se presentan a un estadio bajo, los tumo-
res a un estadio alto pueden presentarse de una manera
Figura 14-9. Fotografía macroscópica de un carcinoma endometrial
idéntica. Esto puede ocurrir como un dato inesperado, y
invasivo (de color blanco). Nótese que el tumor está invadiendo
demuestra la necesidad de evaluación anatomopatológica profundamente el miometrio (flecha).
cuidadosa en todos los casos.
El miometrio Leiomiomas
Pueden surgir tumores a partir de cualquiera de los elemen-
tos hísticos del útero, como músculo liso, vasos sanguíneos y
Puntos clave nervios. Con mucho, la más frecuente de estas lesiones es el
leiomioma (fibroide), un tumor benigno que surge a partir del
• Los periodos menstruales dolorosos resistentes a trata- músculo liso. Estas lesiones son hasta cierto grado dependien-
miento pueden deberse a adenomiosis. tes de estrógeno, y por lo general son múltiples. Se presentan
• El tumor más frecuente del miometrio es el fibroide de diversas maneras, entre ellas sangrado transvaginal anor-
(leiomioma). mal, una masa pélvica, o dolor pélvico. Este último puede
• Los fibroides son tumores de músculo liso benignos. ocurrir como resultado de ―degeneración roja‖ que típicamen-
• Los tumores malignos primarios del miometrio son te ocurre durante el embarazo. En el estudio macroscópico se
poco frecuentes. observa que están bien circunscritos, y pueden ser submuco-
sos (fig. 14-10), intramurales o subserosos. Los leiomiomas
submucosos y subserosos suelen ser polipoides, y los primeros
Adenomiosis
Este trastorno en ocasiones se le denomina ―enfermedad di-
verticular‖ del endometrio, por analogía con enfermedad
diverticular del colon. La unión normal entre el endometrio y
el miometrio es irregular pero, en algunas mujeres, las glándulas
y el estroma endometriales se extienden a mayor profundidad
hacia el miometrio y a veces puede observarse que se extienden
a través de todo el espesor miometrial. El grado de respuesta
de estos focos adenomióticos a la estimulación hormonal es
variable, y tiende a hacer menor que la del endometrio de
revestimiento, pero este trastorno se relaciona tanto con alte-
raciones del ciclo menstrual como con periodos menstruales
dolorosos (dismenorrea). Un aspecto importante acerca de la
adenomiosis es que el raspado endometrial simple puede no Figura 14-10. Leiomioma uterino submucoso (flecha) que sobresale hacia
aminorar los síntomas. Por tanto, este trastorno debe conside- la cavidad endometrial. Las lesiones en esta posición pueden relacionarse
rarse cuando los síntomas continúan después de raspado. con sangrado transvaginal anormal, y con esterilidad.
de ellos pueden presentarse dentro de la cavidad endometrial. Los quistes funcionales se relacionan con el desarrollo
En el estudio microscópico, estas lesiones están compuestas y la atresia cíclicos de folículos ováricos. Entre los quistes
de fascículos entrelazados de células de músculo liso. Hay funcionales, los quistes foliculares son el tipo más frecuente,
debate respecto a si los leiomiomas alguna vez se tornan ma- y se encuentran folículos quísticos pequeños en casi todos los
lignos, y forman un leiomiosarcoma, o si los leiomiosarcomas ovarios de mujeres premenopáusicas. Los quistes luteínicos,
son malignos desde el principio. Desde un punto de vista o cuerpos amarillos quísticos, son menos frecuentes. Por úl-
práctico, tiene importancia identificar leiomiosarcomas, pues- timo, los quistes foliculares pueden quedar luteinizados du-
to que tienen capacidad de generar metástasis. rante el embarazo y formar quistes foliculares luteinizados.
Diversos tumores poco comunes y raros ocurren en el
útero. Quizá el más importante de estos es el tumor mülle- Síndrome de ovario poliquístico (PCOS)
riano mixto maligno, llamado así debido a la presencia de También conocido como síndrome de Stein-Leventhal, es
una combinación de elementos epiteliales y del estroma que una situación específica en la cual hay múltiples folículos
se cree que se derivan del sistema de conductos de Müller. quísticos en los ovarios. El síndrome clínico comprende oli-
Las evidencias actuales, con base en el análisis de clonalidad, gomenorrea, esterilidad, hirsutismo y obesidad. Desde un
sugieren que estos tumores son carcinomas ―metaplásicos‖, punto de vista endocrino, hay secreción alterada de LH y
esto es, los elementos del estroma se derivan de los elementos FSH, lo que lleva a fracaso de la ovulación. Los ovarios se
epiteliales mediante un proceso ―metaplásico‖. Estos tumores agrandan y contienen múltiples folículos quísticos. La cápsu-
son muy malignos, y tienen mal pronóstico. Por último, no la del ovario está engrosada, y por lo general no hay estigmas
deben olvidarse los tumores metastásicos. de ovulación, esto es, no hay cuerpos amarillos ni cuerpos
blancos. Tiene importancia apreciar que es imposible ha-
LA TROMPA DE FALOPIO cer un diagnóstico de PCOS con base únicamente en datos
morfológicos, y se requieren también datos tanto clínicos
Los principales trastornos de ésta son salpingitis, endome- como endocrinos. Como quiera que sea, la identificación
triosis y embarazo ectópico, mismos que se abordan en otra de este síndrome es importante en vista de su relación con
sección de este capítulo (págs. 413 a 415). Los tumores hiperplasia y carcinoma endometriales (véase antes). Esta
primarios de la trompa de Falopio son raros, y casi todos complicación es prevenible por medio de tratamiento del
los tumores que afectan la trompa de Falopio representan trastorno endocrino subyacente.
extensión directa desde un tumor ovárico.
Tumores ováricos
EL OVARIO
Se observan con relativa frecuencia; casi todos (80%) son be-
nignos y ocurren durante la edad de reproducción. Los tumo-
Puntos clave res malignos afectan a mujeres de edad más avanzada, con ma-
yor frecuencia de 40 a 65 años de edad, aunque ciertos tipos
• Muchos quistes ováricos no son malignos.
de tumores poco frecuentes ocurren a una edad más joven.
• Los tumores ováricos pueden ser benignos, limítrofes
Muchos tumores ováricos, en particular del tipo epitelial, son
o malignos.
bilaterales: no está claro si éstos representan tumores primarios
• Pocos tumores ováricos son funcionales, y casi todos tien-
sincrónicos o la diseminación de un tumor original único desde
den a presentarse en un estadio tardío, es decir, alto.
un ovario hacia el otro. Casi ningún tumor ovárico es funcional
• Algunos tumores ováricos se presentan en etapas re-
y, en vista de su localización anatómica relativamente oculta,
lativamente tempranas y secretan estrógenos o andró-
tienden a presentarse en etapas tardías, generalmente como
genos, generando así anormalidades endometriales (p.
tumefacción del abdomen debido a la presencia de una masa
ej., tumor de células granulosas) o virilización (p. ej.,
o de ascitis relacionada. Los factores predisponentes son nu-
de Sertoli-Leydig).
liparidad y disgenesia gonadal. A últimas fechas, ha quedado
claro que el carcinoma ovárico afecta a varios miembros de
una familia en relación con anormalidades hereditarias, por
Quistes no neoplásicos del ovario ejemplo, el gen BRCA1. Cuando hay un fuerte antecedente
Pueden dividirse en tres categorías amplias: familiar de cáncer mamario, u ovárico, o de ambos, ahora
pueden realizarse pruebas para detectar anormalidades mo-
funcionales de leculares específicas.
inclusión Los tumores ováricos primarios surgen a partir de tres
endometriósicos tipos de células, y hay un sistema de clasificación (cuadro
14-5). No obstante, es necesario recordar que, siempre que
La endometriosis se comenta en las páginas 414 y 415, y aquí
se encuentre un tumor ovárico maligno, debe considerarse
no se considerará más.
la posibilidad de que sea una metástasis, en particular si es
Los quistes de inclusión generalmente se encuentran den-
de un tipo histológico poco común, y es bilateral.
tro de la corteza ovárica superficial, y probablemente surgen
como resultado de inclusión de epitelio de superficie en el
momento de la ovulación. Casi todos éstos son de tipo sero- Tumores ováricos epiteliales
so; esto es, se encuentran revestidos de epitelio que semeja En el estudio macroscópico, los tumores ováricos pueden ser
el que reviste la trompa de Falopio. lesiones quísticas de pared lisa (fig. 14-11) o contener una
EL OVARIO 411
C uadro 14-5. Clasificación de los tumores ováricos

Célula de origen Tipo Proporción (%)
Primario
Epitelial Epitelio celómico de superficie Seroso 65 a 70
Mucinoso
Endometrioide/de células claras
De Brenner
Indiferenciado
Tumores de células germinales Células germinales Teratoma 15 a 20
Disgerminoma
Tumor del saco vitelino
Carcinoma embrionario
Tumores de cordón sexual/estroma Cordones sexuales y estroma ováricos Tumores de células granulosas 5 a 10
Tecoma/fibroma
Tumores de Sertoli-Leydig
Misceláneos Diversos Tumor mülleriano mixto
Secundario
Metástasis — — 5 a 10
mezcla de áreas sólidas y quísticas (fig. 14-12). Los tumores

papilares también se observan con relativa frecuencia, y tien-
den a ser del tipo seroso (véase más adelante). Se cree que
los tumores ováricos epiteliales surgen a partir del epitelio
celómico que reviste la superficie del ovario, y que tiene la
capacidad para diferenciarse a lo largo de diversas vías que
reflejan la pluripotencialidad de los conductos de Müller.
De este modo, los principales tipos de carcinoma ovárico
muestran modelos que recuerdan epitelio de las trompas (tu-
mores serosos), epitelio endocervical (tumores mucinosos),
y endometrio (tumores endometrioides y de células claras).
También hay otros tipos de tumor menos frecuentes, como
el tumor de Brenner; éste tiene una morfología de transición,
similar a la del epitelio que reviste las vías urinarias.
Cada categoría de tumor epitelial se divide en tres sub-
categorías, con base en una combinación de características
Figura 14-11. Cistadenoma seroso benigno. Nótese que la lesión es
citológicas y estructurales (cuadro 14-6). Esta distinción es
quística y tiene superficies externa e interna lisas. de fundamental importancia, dado que la conducta clínica del
HISTORIA DE CASO
TUMEFACCIÓN EN EL ABDOMEN
Una mujer posmenopáusica de 54 años de edad se presen-
tó con antecedente de seis meses de evolución de aumento
gradual del tamaño de la cintura. Esto se había acompa-
ñado de estreñimiento leve, pero no hubo otros síntomas
importantes. El examen clínico del abdomen demostró
―matidez cambiante‖, indicativa de la presencia de ascitis,
mientras que el examen pélvico sugirió una masa en la
región de los anexos derecha. La ultrasonografía del abdo-
men y la pelvis confirmó la presencia de ascitis, y mostró
una masa de 60 mm en el ovario derecho, con una posible
14-3
segunda masa en el ovario izquierdo. El líquido de ascitis Figura 14-12. Carcinoma ovárico invasivo. Nótese la presencia de áreas
se drenó, y se envió una muestra para evaluación citoló- tanto sólidas como quísticas. En el estudio histológico, esta lesión fue un
gica. Esta demostró agrupaciones de células de adenocar- carcinoma seroso.
HISTORIA DE CASO 412 EL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
cinoma. Se procedió a laparotomía, y se llevaron a cabo Puntos clave

histerectomía abdominal total, salpingo-ooforectomía bi-
lateral, y omentectomía. El examen anatomopatológico de • El carcinoma ovárico a menudo se presenta a un estadio
los especímenes mostró carcinoma seroso de ambos ova- tardío.
rios (fig. 14-12). El tumor en el ovario derecho se extendió • La quimioterapia es un componente importante del
a través de la cápsula, y hubo depósitos de tumor dispersos manejo de carcinoma ovárico.
dentro del epiplón. Se diagnosticó carcinoma seroso del
ovario en estadio 3. Se dio tratamiento con quimioterapia
adyuvante basada en el cisplatino, y seis meses más tarde
la paciente permaneció bien y en remisión.
14-3
C uadro 14-6. Criterios diagnósticos para tumores ováricos epiteliales trofes o malignos, en particular si son papilares. Los tumores
mucinosos son más a menudo unilaterales que los serosos. Una
Tumor Aspecto citológico Invasión del estroma complicación importante de los tumores mucinosos benignos
Benigno Normal No (y en particular de los limítrofes) es el seudomixoma perito-
neal, que se forma como resultado de secreción de mucina por
Limítrofe Anormal No el tumor. Esta mucina puede diseminarse en toda la cavidad
Invasivo Anormal Sí peritoneal, donde se puede relacionar con obstrucción intes-
tinal y otras complicaciones anatómicas. Ahora se reconoce
tumor depende casi por completo de la presencia de invasión que la mayoría de los tumores relacionados con seudomixoma
del estroma. Los tumores benignos efectivamente carecen peritoneal son de origen apendicular, con diseminación secun-
de potencial maligno. Los tumores invasores son por defini- daria para afectar los ovarios. Los tumores endometrioides y
ción malignos. Los tumores de limítrofes no son claramente de células claras se relacionan con endometriosis ovárica. Estos
malignos, pero en una pequeña proporción de las pacientes tipos de tumores son importantes puesto que los tumores en-
pueden relacionarse con características malignas en una fe- dometrioides tienen pronóstico relativamente bueno, mientras
cha posterior; por ende, se requiere seguimiento clínico. La los tumores de células claras tienden a ser agresivos.
distinción entre tumores benignos y limítrofes se realiza en el
estudio al microscopio. Aun cuando los carcinomas invasores
a menudo son identificables en estudio macroscópico, el diag-
nóstico formal requiere examen histológico. Es importante
apreciar que las características que definen a los carcinomas
invasores son infiltración del estroma y metástasis. Los tumo-
res invasores se estadifican de acuerdo con la extensión de la
diseminación (cuadro 14-7).
C uadro 14-7. Sistema de estadificación FIGO para carcinoma ovárico

Estadio Extensión del tumor
I Limitado a los ovarios

a) Un ovario
b) Ambos ovarios, sin ascitis
c) Ascitis maligna; cápsula rota; tumor sobre la
superficie ovárica Figura 14-13. Aspecto microscópico de un tumor seroso limítrofe. Las
II Extensión pélvica células que revisten este quiste muestran anormalidades citológicas, y hay
muchos cuerpos de psamoma (flechas).
III Diseminación intraperitoneal confirmada con Tumores de células germinales del ovario
estudio al microscopio o metástasis hacia ganglio
linfático regional Alrededor del 95% son teratomas quísticos maduros (―quistes
dermoides‖). La característica de estos tumores es que hay
IV Metástasis a distancia elementos maduros derivados de las tres capas germinales
embrionarias. Los elementos más frecuentes son ectodérmi-
Los tumores serosos son el tipo más frecuente, y por lo ge- cos (piel, pelo, dientes, etc.), pero también hay elementos
neral son quísticos, y pueden ser papilares. Un dato microscó- endodérmicos (epitelio intestinal, respiratorio) y mesodér-
pico característico es la presencia de cuerpos de psamoma (fig. micos (grasa, músculo) (fig. 14-14). Rara vez se ha descrito
14-13), que pueden estar presentes en tumores benignos, limí- transformación maligna en estos tumores. Los teratomas in-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA 413
Asimismo, los fibromas y tecomas ováricos (fig. 14-15), se

observan con bastante frecuencia, pero generalmente son be-
nignos. También pueden secretar estrógenos (en particular los
tecomas) y relacionarse con neoplasia endometrial.
Los tumores de células de Sertoli/Leydig son raros y re-
flejan la naturaleza pluripotencial de las células del estroma
ovárico. Es posible que no tengan función, pero también
pueden secretar andrógenos, lo que conduce a virilización.
En ocasiones pueden secretar estrógenos.
Metástasis hacia los ovarios

Algunos tumores ováricos no primarios reflejan diseminación
transcelómica desde tumores pélvicos, por ejemplo, desde un
carcinoma colorrectal. Otros son metástasis hematógenas o
linfáticas desde sitios distantes, por ejemplo, otras partes del
Figura 14-14. Aspecto microscópico de un quiste dermoide que muestra tubo digestivo y de las vías genitales femeninas. Es importan-
elementos de las tres capas de células germinales. Nótese la presencia te considerar esta posibilidad cuando se evalúa a pacientes
de cartílago (mesodermo; flecha corta); epitelio respiratorio (endodermo; que presentan tumores ováricos, puesto que la identificación
flecha larga), y áreas sebáceas (ectodermo; punta de flecha). inexacta del sitio primario afecta tanto la estadificación como
el manejo clínico. Un ejemplo específico de las metástasis
ováricas es el tumor de Krukenberg, que por lo general es
maduros se relacionan con teratomas maduros, pero contie- bilateral y se relaciona con agrandamiento ovárico difuso, y
nen elementos neuroectodérmicos inmaduros y se comportan con la presencia de células tumorales en anillo de sello. Es
como malignos. La importancia de éstos es que constituyen característico que estos tumores sean de origen gástrico.
el 85% de los teratomas ováricos en niñas.
Todos los otros tipos de tumor de células germinales ENFERMEDAD INFLAMATORIA
pueden ocurrir en los ovarios, pero son poco frecuentes. El PÉLVICA
disgerminoma, el homólogo ovárico del seminoma testicular,
afecta a mujeres jóvenes, y es importante diagnosticarlo dado
que el tumor es radiosensible. Los tumores del saco vitelino y
los carcinomas embrionarios son raros, y muy malignos. Puntos clave
• La enfermedad inflamatoria pélvica afecta a la totalidad
Tumores del cordón sexual/estroma ovárico de las vías genitales femeninas.
Estos tumores se diferencian a lo largo de líneas femenina (tu- • Se relaciona con dispositivos intrauterinos.
mores de células granulosas y de la teca) o masculina (tumores • Puede complicarse por esterilidad y embarazo ectópico.
de células de Sertoli/Leydig). Los tumores de células granu- • Los microorganismos relacionados con frecuencia son
losas se observan bastante a menudo, en especial luego de la Chlamydia spp. y Actinomycetes.
menopausia; estas lesiones tienen comportamiento maligno
de grado bajo, y pueden secretar estrógenos. Como resultado
de su secreción de estrógeno, los tumores se relacionan con La inflamación y la alteración funcional subsiguiente debida
hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial (pág. 408). a enfermedades de transmisión sexual suele afectar las vías
genitales femeninas en su totalidad, incluso cuando las ma-
nifestaciones clínicas se restringen a una región. Diversos
agentes causales tienen importancia, entre ellos Neisseria
gonorrhoeae, Actinomyces israelii, y en particular Chlamydia
spp. Estas infecciones tienen diversas consecuencias clínicas,
incluso sangrado vaginal anormal, esterilidad, y la formación
de abscesos tuboováricos. El modelo clínico depende de la
distribución anatómica del proceso inflamatorio.
La inflamación del endometrio ocurre de manera fisioló-
gica como parte de las fases secretorias tardía y menstrual del
ciclo menstrual. En consecuencia, la endometritis se define
como la inflamación endometrial que no forma parte del
ciclo menstrual normal. Al igual que con la inflamación en
otros sitios, la endometritis puede ser infecciosa o no infec-
ciosa, y aguda o crónica.
La endometritis aguda se observa con poca frecuencia, y
Figura 14-15. Aspecto macroscópico de un tecoma ovárico. Nótese el generalmente es bacteriana. Clásicamente, este trastorno
aspecto amarillo, que se debe a la presencia de hormonas esteroides se relacionó con instrumentación durante aborto, pero
dentro del citoplasma de la célula tumoral. afortunadamente en la actualidad esto es raro.
La endometritis crónica es más frecuente, y se caracte- ENDOMETRIOSIS

riza por la presencia de células plasmáticas dentro del
endometrio. También puede haber macrófagos y, cuando
éstos forman agregados (esto es, granulomas) es necesa- Puntos clave
rio buscar una causa específica. Las causas posibles son
tuberculosis, micosis y sarcoidosis. Los granulomas tam- • Definición: glándulas y estroma endometriales fuera del
bién se encuentran después de resección transcervical del cuerpo uterino.
endometrio, un procedimiento que se usa con relativa • Se desconoce la patogenia.
frecuencia para tratar sangrado uterino disfuncional. • La endometriosis del ovario a menudo forma quistes
―de chocolate‖.
La situación clínica más frecuente en la cual se encuentra en-
dometritis crónica es en pacientes con dispositivos intrauteri-
nos (DIU) anticonceptivos. También se relaciona con enfer- La endometriosis puede definirse como la presencia de glán-
medad inflamatoria pélvica crónica. Casi nunca se identifican dulas y estroma endometriales fuera del cuerpo uterino (fig.
microorganismos, aunque tiene importancia excluir de modo 14-17). Ocurre en una amplia variedad de sitios (cuadro
específico actinomicosis y tuberculosis. Muchos casos de en- 14-8), pero predomina en los ovarios y otros sitios dentro
dometritis crónica se relacionan con infección por Chlamydia,
que es una causa frecuente de daño inflamatorio de la trompa
de Falopio (salpingitis) y, por tanto, de esterilidad.
La inflamación de la trompa de Falopio ocurre de mane-
ra predominante por infección ascendente desde la cavidad
uterina, y por lo general se acompaña de infección de otras
partes de las vías genitales femeninas. Puede confinarse a la
trompa de Falopio (salpingitis), pero suele afectar el ovario
adyacente (salpingo-ooforitis), con adherencia de fimbrias a la
superficie ovárica. El proceso inflamatorio puede extenderse
hacia la cavidad peritoneal (peritonitis) y quedar ―sellado‖ por
estas adherencias, lo que da pie a la formación de un absceso
tuboovárico. La resolución de la inflamación en este sitio gene-
ralmente deja adherencias y, si éstas obstruyen las trompas de
Falopio, puede sobrevenir hidrosálpinx (fig. 14-16). La inter-
ferencia con la función de las trompas de Falopio suele llevar
a fecundidad reducida, y predispone a embarazo ectópico.
Figura 14-17. A) La afección macroscópica del ovario a veces adopta

Figura 14-16. La resolución luego de inflamación de anexos ha llevado a la forma de ―quistes de chocolate‖ (flecha). B) El estudio al microscopio
la formación de adherencias y un hidrosálpinx. Nótese que la trompa de revela la presencia de glándulas y estroma endometriales, a menudo con
Falopio dilatada está ―acodada‖ (flecha). inflamación relacionada.
EMBARAZO 415
C uadro 14-8. Sitios anatómicos de endometriosis cree que la anormalidad de esta vascularización es la anor-
malidad fundamental en la hipertensión relacionada con el
Frecuentes Poco frecuentes Raros embarazo (preeclampsia). Los detalles adicionales sobre la
Ovario (80%) Cuello uterino Pulmones enfermedad placentaria están más allá del objetivo de este
texto, pero pueden encontrarse en tratados de obstetricia y
Ligamentos uterinos Vagina Pleura ginecología (véase lectura adicional, pág. 419).
Fondo de saco de Vejiga Músculo estriado
Douglas Aborto espontáneo y muerte fetal intrauterina
Trompa de Falopio Piel* Intestino delgado
Una proporción importante de los embarazos termina en la
pérdida del feto, más a menudo durante el primer trimestre.
*Es característico que la afección cutánea ocurra en cicatrices, en particular las de
cesárea. Diversos factores maternos y fetales quedan comprendidos
en el mantenimiento de la gestación. Por ende, el embarazo
de la pelvis, en particular el fondo de saco de Douglas y el puede fracasar como resultado de diversas anormalidades: en
peritoneo pélvico posterior. Nótese que la definición incluye el cuadro 14-9 se listan algunas.
la afección de la serosa del útero.
Se desconoce la patogenia de la endometriosis, pero hay va- Cuadro 14-9. Clasificación de factores que predisponen a fracaso
rios mecanismos propuestos como hipótesis, entre ellos regur- espontáneo del embarazo
gitación del endometrio menstrual (menstruación retrógrada),
metaplasia de los epitelios de superficie, y diseminación vascu- Maternos
lar o linfática de endometrio normal. La primera es congruente Endocrinos
con la distribución anatómica, pero con base en esto es difícil Físicos
de explicar la presencia de endometriosis en sitios distantes. Inmunitarios
Esto también es cierto respecto a la teoría de la metaplasia. Fetales
Desde el punto de vista macroscópico, la endometriosis Anormalidades cromosómicas
forma múltiples nódulos peritoneales y, dentro de los ova- Maternofetales
rios, forma quistes ―de chocolate‖. La inflamación relacionada Infección (STORCH;* Listeria; parvovirus)
con la presencia de endometriosis lleva a la formación de *STORCH = sífilis, toxoplasmosis, rubéola, infecciones por citomegalovirus y por
adherencias que pueden causar anormalidades anatómicas virus del herpes.
secundarias, en particular de las trompas de Falopio; esto
puede llevar a reducción de la fecundidad.
Las anormalidades de cromosomas fetales son la causa
EMBARAZO más frecuente de pérdida fetal temprana (fig. 14-18) que
ocurre hasta las 12 semanas de gestación. Se han descrito
muchas anormalidades, entre ellas triploidía y trisomías
Puntos clave específicas. Los factores maternos tienden a relacionarse
con pérdida fetal más tardía. Las anormalidades físicas, por
• La placenta se forma a partir de elementos maternos y ejemplo, anormalidades del útero (p. ej., útero bidelfo) y
fetales. la presencia de leiomiomas submucosos, interfieren con el
• La vascularización anormal del lecho placentario mues- crecimiento placentario y fetal dentro de la cavidad uterina,
tra vínculo con hipertensión relacionada con el emba- y la pérdida tiende a ocurrir durante el segundo trimestre.
razo (preeclampsia). Es necesario recordar que estas anormalidades también se
• Factores tanto maternos como fetales predisponen a relacionan con fecundidad reducida. La muerte intrauteri-
aborto espontáneo. na durante el tercer trimestre (muerte fetal) a menudo es
• El embarazo ectópico puede ocurrir en cualquier sitio de origen desconocido, auque a veces se identifican datos
accesible al huevo fecundado. de infección ascendente. También se relaciona con diabetes
• El embarazo ectópico es una urgencia ginecológica im- mellitus materna.
portante.
• Es necesario realizar seguimiento cuidadoso, en centros Embarazo ectópico
especializados, de pacientes con mola hidatidiforme.
Ocurre cuando el blastocisto se implanta y se desarrolla fue-
ra de la cavidad endometrial (fig. 14-19). Esto puede ocu-
Enfermedad placentaria rrir en cualquier sitio accesible al huevo fecundado (esto
es, peritoneo pélvico, ovario, etc.), pero con mucho el sitio
La placenta se forma a partir de componentes tanto mater- más frecuente es la trompa de Falopio. Los factores causales
nos como fetales: las deciduas se forman por alteración del subyacentes que incrementan las probabilidades de que ocu-
endometrio materno, y las vellosidades coriónicas y las mem- rra esto son cualquier enfermedad de la trompa de Falopio,
branas fetales (incluso el corion) se derivan de tejidos fetales. como: salpingitis actual o previa (por lo general como parte
La formación de la placenta comprende alteración del lecho de enfermedad inflamatoria pélvica); endometriosis, y defor-
vascular materno dentro del endometrio y el miometrio para mación de la trompa de Falopio por adherencias (p. ej., las
apoyar la función placentaria y la demanda fetal. Ahora se relacionadas con apendicectomía previa). El producto de la
una prueba para detectar embarazo, y ultrasonografía de la

parte baja del abdomen. El embarazo ectópico en ocasiones
puede tratarse al ―ordeñar‖ la trompa de Falopio, o mediante
salpingotomía, pero a menudo se requiere extirpación parcial
o total de la trompa (salpingectomía).
Enfermedad trofoblástica gestacional

Consta de una gama de tumores y de enfermedades pareci-
das a tumor que se caracterizan por proliferación de tejido
trofoblástico.
Mola hidatidiforme
Es el ejemplo más frecuente de este grupo de trastornos, y
tiene una incidencia de alrededor de 1 en 2 000 embarazos
en el mundo occidental. Sin embargo, se observa con fre-
cuencia significativamente mayor en otras partes del mundo,
entre las que destaca Indonesia, donde la incidencia es de
hasta 1 en 80 embarazos. Las molas clásicamente se pre-
sentan con agrandamiento del útero que es ―grande para la
edad gestacional‖, y puede relacionarse con vómito excesivo
(hiperemesis), que muestra vínculo con cifras altas de hCG.
Figura 14-18. Feto abortado de manera espontánea, que muestra Empero, la mayoría de las pacientes con mola hidatidiforme
cambios hidrópicos. El análisis citogenético mostró un cariotipo 45,XO, ahora no se presenta de esta manera, principalmente debido
indicativo de síndrome de Turner. al uso cada vez mayor de ultrasonografía en la vigilancia del
embarazo, y con el envío de casi todos los productos de la
concepción evacuados para examen histológico. El aspecto
macroscópico clásico de la mola hidatidiforme es una masa
grande y carnosa de vellosidades coriónicas parecidas a uva,
translúcidas, de pared delgada (fig. 14-20). De nuevo, casi
ninguna mola tiene este aspecto, puesto que los cambios
hidrópicos no ocurren en etapas tempranas de la gestación.
Por tanto, el diagnóstico se efectúa con mayor frecuencia
al identificar el dato histológico característico, que es la
proliferación trofoblástica (fig. 14-21). La causa fundamen-
tal de esto es un exceso de cromosomas paternos dentro
del huevo fecundado. Las molas hidatidiformes se dividen
en dos grupos principales: parciales y completas (cuadro
14-10). El mecanismo más probable para la aparición de
mola parcial es fecundación doble de un huevo único por
dos espermatozoides separados. Despierta interés que la
triploidía materna, en la cual el juego adicional de cromo-
somas es de origen materno, no causa mola parcial, aunque
se relaciona con pérdida fetal temprana. La mola completa
Figura 14-19. Embarazo ectópico. En este caso el producto de la concepción
se desarrolló en la luz de la trompa de Falopio que, en consecuencia, se
rompió. Nótese la presencia de tejido placentario temprano (flecha).
concepción en desarrollo invade los tejidos de apoyo, inde-

pendientemente del sitio anatómico. Dado que la trompa de
Falopio es una estructura delgada con músculo liso limitado
dentro de su pared, el producto de la concepción erosiona
con rapidez la pared (a menudo alrededor de las seis semanas
de gestación), con hemorragia intraperitoneal consiguiente.
En éste puede ser desastroso porque la pérdida de sangre
puede ser masiva. En consecuencia, este diagnóstico debe
considerarse en cualquier mujer en edad de procreación que
se presenta con dolor abdominal o colapso circulatorio. La
sospecha debe ser aún mayor si hay un antecedente de ame-
norrea. El diagnóstico a menudo se puede confirmar con Figura 14-20. Aspecto macroscópico de una mola hidatidiforme clásica.
RESUMEN 417
C uadro 14-10. Características de la mola hidatidiforme completa y

parcial
Características Completa Parcial
Vellosidades Todas Algunas

hidrópicas (si se
observan en etapas
más avanzadas de
la gestación)
Feto y vasos fetales Faltan Presentes
Hiperplasia trofo- Notoria Mínima a moderada
blástica
Ploidía Diploide Triploide
Cromosomas 85% XX, 15% Casi todas XXY
sexuales XY
éste muestra capacidad de respuesta extrema al tratamiento

con quimioterápicos, por ejemplo, metotrexato.
Coriocarcinoma
Es raro en el mundo occidental; ocurre como una compli-
cación de aproximadamente 1 de cada 20 000 a 30 000
embarazos. Aun así, al igual que con la mola hidatidiforme,
es mucho más frecuente en el sudeste de Asia (hasta 1 en
2 500 embarazos). Este trastorno se caracteriza por enfer-
medad maligna de células trofoblásticas. Nunca se producen
vellosidades coriónicas. El tumor es muy agresivo y suele
emitir metástasis, pero muestra gran capacidad de respuesta
Figura 14-21. Aspecto al microscopio de A) una mola hidatidiforme que
a la quimioterapia. El coriocarcinoma va precedido con ma-
muestra proliferación trofoblástica circunferencial. Hay degeneración
yor frecuencia por mola hidatidiforme, pero también puede
temprana del estroma. B) Esto contrasta con el aspecto de las vellosidades
ocurrir luego de aborto, embarazo normal, e incluso de em-
coriónicas normales, que tienen trofoblasto polar (flecha).
barazo ectópico.
sólo contiene cromosomas paternos, y no se entiende el me- RESUMEN

canismo preciso por el cual surge esto.
Casi ninguna mola genera consecuencias adversas. Con El tracto reproductor femenino, debido a sus funciones cí-
todo, algunas recurren, se hacen invasivas, o evolucionan clicas y facilidad de acceso de microorganismos patógenos,
hacia coriocarcinoma. La evolución natural no es predecible tiene riesgo de diversas enfermedades neoplásicas (a menudo
a partir del aspecto clínico y, por ende, todas las pacientes debidas a causas virales u hormonales) e inflamatorias. La
con diagnóstico de mola deben ser objeto de seguimiento participación del virus del papiloma humano en la neoplasia
por medio de medición repetida de las concentraciones sé- cervicouterina es en especial digna de mención, y la preven-
ricas de hCG. Si la concentración de hCG disminuye a lo ción de esta enfermedad mediante estudio citológico cervi-
normal, no se requiere más tratamiento. Si la concentración couterino es una indicación del potencial de los programas
permanece estática o está alta, se diagnostica enfermedad de pruebas de detección. Por último, la placenta y el feto
trofoblástica persistente. Esto puede deberse a cualquiera en desarrollo representan tejidos diferentes desde el punto
de los tres resultados mencionados, pero el manejo general- de vista genético, que también tienen riesgo de inflamación,
mente se efectúa como si hubiera coriocarcinoma porque anormalidades del desarrollo y, rara vez, neoplasia.

ciclo celular, lo que conduce a la acumulación y transmisión
de anormalidades genéticas.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Y ENFERMEDAD DE LAS Anatomía patológica de la infección por HPV
VÍAS GENITALES FEMENINAS: UN Se cree que los HPV infectan el epitelio cervicouterino a
MODELO PARA NEOPLASIA través pequeñas abrasiones del epitelio. El ciclo de vida viral
EPITELIAL después muestra estrecho enlace con diferenciación de que-
Introducción ratinocitos; la replicación del DNA viral, la producción de
proteína de la cápside, y la liberación de viriones intactos,
Evidencia epidemiológica reciente sugiere que casi todos los ocurren de una manera coordinada con maduración del
carcinomas cervicouterinos invasivos (> 99%) se relacionan epitelio escamoso. Este proceso da pie al efecto citopático
con infección por virus del papiloma humano (HPV). No se de la infección por HPV, y esas lesiones pueden mostrar
entiende por completo la participación precisa del HPV en regresión, persistir o progresar.
este proceso, y la secuencia de fenómenos no está clara. De En ausencia de replicación viral y de producción de vi-
cualquier modo, la definición anatomopatológica de diversos riones, el DNA viral puede persistir dentro de las células,
grados de neoplasia intraepitelial, y la evidencia epidemio- sea como una molécula extracromosómica o por integración
lógica de que éstos son precursores de enfermedad invasiva, hacia el DNA celular del huésped. Se cree que en estas cir-
hacen de este espectro anatomopatológico un modelo ideal cunstancias la expresión de gen temprana continua puede re-
para el estudio de tumorigénesis relacionada con virus. lacionarse con progresión neoplásica. Esto es congruente con
el hecho de que el DNA del HPV, en particular los genes E6
Virus del papiloma humano y E7, pueden inmortalizar células cervicouterinas primarias
en cultivo. Como quiera que sea, se requieren otras secuen-
Los virus del papiloma son virus DNA pequeños compues- cias oncogénicas para que haya transformación completa.
tos de un genoma DNA de doble filamento, de alrededor
de 8 kb de longitud, rodeado por proteína de cápside. Estos Relaciones clínicas de genotipos de HPV
virus tienen una estructura simple, pero su complejidad
surge a partir de la tremenda variación de la secuencia de Los tipos de HPV pueden subdividirse en grupos con base
DNA viral. Esto ha llevado a la definición de más de 100 en su secuencia de DNA. También pueden agruparse de
tipos de HPV. Esto no sólo tiene importancia biológica, acuerdo con su relación con enfermedad clínica. De este
sino también clínica, dado que diferentes tipos de HPV se modo, los HPV de bajo riesgo (p. ej., HPV 6,11) por lo
relacionan con diferentes formas de enfermedad epitelial general muestran vínculo con verrugas genitales exofíticas
escamosa (véase más adelante). benignas. Estos tipos sólo rara vez encuentran en las CIN
Todos los tipos de HPV contienen los mismos genes 2 y 3, y en carcinomas invasivos. En contraste, los tipos de
virales. Éstos se dividen en dos grupos, tempranos y tar- HPV de alto riesgo (en especial HPV 16 y 18) se relacionan
díos, con base en el momento del ciclo de vida en el cual con todos los grados de CIN, pero en particular CIN 2 y 3,
se expresan. Los genes tardíos (L1 y L2) codifican para las y con carcinoma invasivo. En un estudio grande de pacien-
proteínas de la cápside, y los tempranos, para diversas pro- tes con cáncer cervicouterino invasivo se identificó DNA
teínas que tienen la propiedad común de unirse a muchas de HPV en 93% de más de 1 000 tumores. El tipo más
proteínas celulares que desempeñan diferentes funciones. frecuente fue el HPV 16 (50%); el HPV 18 se identifica con
Las proteínas E1 y E2 participan en la replicación del DNA frecuencia pero menos a menudo. El HPV 16 se relaciona
viral; la proteína E2 también participa en la regulación de en particular con carcinomas de células escamosas, pero
los otros genes virales. El gen E6 codifica para una proteí- varios estudios han mostrado de manera constante que el
na que no sólo tiene propiedades oncogénicas, sino que HPV 18 es el tipo más frecuente en adenocarcinomas. No
también tiene la capacidad para unirse a la proteína p53 e están claras las razones biológicas de esto. En fecha más
inactivarla. Esto tiene un efecto equivalente a mutación o reciente, se llevó a cabo análisis adicional de los tumores
deleción de ambos genes p53. De modo similar, la proteína de esta serie que no parecieron contener DNA de HPV,
E7 puede unirse al producto del gen del retinoblastoma y a usando metodología diferente. Esto identificó secuencias
varias otras proteínas reguladoras del ciclo celular. Una de de HPV en más de 99% de los tumores invasivos. Este dato
las principales funciones de esta proteína parece ser inducir tiene inferencias importantes no sólo para los aspectos bio-
la maquinaría celular requerida para la síntesis del DNA y, lógicos del cáncer cervicouterino, sino también para el valor
en consecuencia, prepara el terreno para la acción de las potencial de la práctica de pruebas para HPV en el progra-
proteínas E1 y E2. Cada vez está quedando más claro que ma de pruebas de detección de cáncer cervicouterino.
los HPV, al igual que muchos otros virus de DNA, logran En la actualidad existe gran interés por la posibilidad
su replicación mediante interferencia con mecanismos de de usar pruebas para HPV a fin de mejorar dicho progra-
control del ciclo celular normal. Es probable que el poten- ma. Dieron pie a esto estudios epidemiológicos que han
cial oncogénico de los virus del papiloma dependa al menos mostrado no sólo que la tipificación del HPV puede tener
en parte de su capacidad para alterar puntos de control del sensibilidad más alta que el estudio citológico para la detec-
LECTURA ADICIONAL 419

22), como el propuesto para la carcinogénesis colorrectal.
Se ha propuesto que diversos factores interactúan con el
ción de CIN 2, CIN 3 y carcinoma invasivo, sino también HPV, y se resumen en el cuadro 14-11.
que el riesgo de progresión hacia una lesión de grado alto
es mayor en mujeres con infección persistente por HPV. Cuadro 14-11. Cofactores comprendidos en la neoplasia
Se encuentran en proceso estudios clínicos para investigar cervicouterina relacionada con virus del papiloma humano (HPV)
esta posibilidad. Factor Efecto
Cofactores en la evolucion Cambios genéticos Activación de oncogenes

de neoplasia cervicouterina Pérdida de la función de gen supresor
tumoral
Sólo una pequeña proporción de las infecciones por HPV Tabaquismo Formación de productos de aducción
progresa hacia CIN de grado alto o hacia cáncer cervicoute- Inmunosupresión local
rino invasivo. La progresión de lesiones probablemente
comprende pasos adicionales relacionados con expresión Otros agentes
continua de gen viral (posiblemente como resultado de in- infecciosos
fección viral persistente) o con la acción de otros factores Virus del herpes Contribución de factor oncogénico
carcinogénicos. Este concepto es congruente con los mode- simple
los de carcinogénesis de múltiples pasos actuales (fig. 14-
VIH Inmunosupresión
Efecto directo sobre la expresión de
gen de HPV
Infección por HPV Activación de E6/E7
Inmunosupresión Infección viral persistente
Efectos hormonales Regulación ascendente de expresión
de gen viral
Carcinoma
Normal Grado bajo Grado alto
invasivo Conclusiones
CIN CIN
La infección por HPV es el principal factor causal para neo-
plasia cervicouterina. No obstante, está claro que la progre-
Activación del telomerasa
sión desde infección hacia neoplasia requiere que ocurran
? Cambios genéticos ?
Influencias ambientales cambios secundarios. Estos pueden suceder en parte como
Respuesta inmunitaria resultado de expresión persistente de gen del HPV, con pro-
ducción consiguiente de defectos del control del ciclo celular,
Figura 14-22. Representación esquemática de los eventos moleculares pero en algunas pacientes también pueden tener importan-
putativos comprendidos en la carcinogénesis escamosa cervical cia otros factores, como inmunosupresión y tabaquismo. La
relacionada con virus del papiloma humano. Grado bajo se refiere fuerte relación entre infección por HPV y neoplasia cervi-
a lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que abarca el efecto couterina apuntala el concepto, apoyado por datos de estu-
del HPV y CIN 1. Grado alto se refiere a lesiones intraepiteliales dios clínicos tempranos, de que la vacunación contra HPV
escamosas de grado alto que abarcan CIN 2 y CIN 3. puede prevenir muchos casos de cáncer cervicouterino.
LECTURA ADICIONAL
Fox H, Wells M (eds). Haines and Taylor: Obstetrical and
Gynaecological Pathology, 5th edn. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003.
LAS MAMAS
15
Sarah E Pinder, Ian O Ellis, Andrew HS Lee y Christopher W Elston
• Introducción 420 • Tumores malignos de la mama 428

• La mama normal 420 • La mama masculina 437
• Anormalidades del desarrollo 421 • Resumen 437
• Lesiones mamarias benignas 421 • Lecturas adicionales 437
• Tumores benignos de la mama 427
INTRODUCCIÓN forman unidades ductolobulillares terminales funcionales desde

el punto de vista fisiológico (fig. 15-1). El tejido conectivo in-
La mama femenina se encuentra en la posición singular de terlobulillar y segmentario es menos celular y más densamente
una glándula que no es funcional salvo durante la lactación. colágeno, y durante la pubertad queda infiltrado por tejido
Sin embargo, está sujeta a influencias hormonales, en particu- adiposo; esto explica la mayor parte del agrandamiento de la
lar durante toda la vida reproductiva, y esto probablemente mama femenina en este periodo. Además de revestimiento
explica la mayor parte de sus cambios patológicos, que rara escamoso estratificado cerca del pezón, los conductos y con-
vez afectan al varón. Con mucho, la enfermedad de mayor ductillos están revestidos por epitelio de dos capas, una capa in-
importancia es el carcinoma, que por lo general se presenta terna de células cuboideas o cilíndricas, y una capa discontinua
como una masa palpable. Otras lesiones son en su mayor par- externa de células mioepiteliales contráctiles de menor tamaño.
te importantes porque algunas también producen una masa Estas dos capas epiteliales están envueltas en una membrana
o nodularidad de la mama, u otros síntomas que suscitan la
sospecha de carcinoma y, por ende, deben investigarse. Las
más comunes de éstas son los fibroadenomas, que son fre-
cuentes durante el tercer decenio de la vida, y el cambio
fibroquístico, que se presenta en particular durante la década
premenopáusica. Debido a la susceptibilidad de la mama a la
lesión, la necrosis grasa traumática es otra causa de una masa
firme. La ectasia de conductos (dilatación de conductos) y
el papiloma de conductos pueden, cada uno, al igual que el
carcinoma, causar secreción por el pezón. La infección de
la mama es rara salvo durante la lactación, y casi todos las
anormalidades congénitas son de importancia menor.
LA MAMA NORMAL
Las mamas constan de un grupo de glándulas sudoríparas mo-
dificadas, que se desarrollan a partir de 15 a 25 crecimientos
de la epidermis hacia planos profundos. Al principio cordones
sólidos, desarrollan una luz y se convierten en los conductos
Figura 15-1. La mama normal. Casi toda la mama está compuesta de
principales (segmentarios), cada uno de los cuales se abre por tejido del estroma, en su mayor parte tejido adiposo y fibroso maduro.
separado en el pezón. Cada conducto segmentario da lugar Dentro de éste yacen las estructuras epiteliales mamarias que tienen
al sistema de conductos ramificado de un segmento de tejido importancia fisiológica y patológica, a partir de las cuales se derivan casi
mamario. Antes de la pubertad, la estructura del tejido ma- todas las lesiones mamarias. Los lobulillos de la mama forman islas bien
mario masculino y femenino es idéntica. En la mujer, bajo la definidas de estructuras tubulares pequeñas (ácinos) (p. ej., parte inferior
estimulación hormonal propia de la pubertad, el sistema de izquierda) rodeados por estroma intralobulillar. Los conductos están
conductos prolifera, y lóbulos compuestos de ácinos y de es- revestidos por una doble capa de epitelio cuboideo o cilíndrico interno
troma intratubular brotan desde conductos subsegmentarios y sobre una capa de células mioepiteliales (centro).
LESIONES MAMARIAS BENIGNAS 421
basal continua, y el sistema de conductos está envainado en LESIONES MAMARIAS BENIGNAS

una capa de tejido conectivo laxo que tiene muchos linfáticos.
Hay poco o ningún tejido elástico en los lobulillos, y una capa El término enfermedad mamaria benigna suele usarse en clí-
elástica rodea a los conductos extralobulillares. nica para hacer referencia a una entidad patológica específica.
El epitelio de los conductos de la mama femenina ma- Está claro que esto es una simplificación excesiva, y hay va-
dura tiene cierta actividad secretoria, pero en circunstancias rias lesiones (cuadro 15-1) que ameritan exposición.
normales la secreción se reabsorbe. Durante el embarazo, la
proliferación aumenta y se desarrollan ácinos secretorios a par-
tir de los alvéolos ductulares terminales (fig. 15-2). Después
C uadro 15-1. Lesiones mamarias benignas más frecuentes
de la menopausia el epitelio de la mama se atrofia y el tejido
conectivo lobulillar cambia hacia colágeno hialino acelular; los No neoplásicas Cambio fibroquístico
conductillos terminales pueden casi desaparecer, pero a veces Fibroadenoma
quedan dilatados, lo que forma microquistes revestidos por epi- Hamartoma
telio aplanado y atenuado. Además de ectasia de conductos y Lesiones esclerosantes, incluso
papiloma de conductos, se cree que casi todas las lesiones en la adenosis esclerosante y cica-
mama surgen a partir de la unidad ductolobulillar terminal. triz radial/lesión esclerosante
compleja
Tumores benignos Papiloma
Tumor filodes
Infecciones Mastitis piógena aguda/absceso
Lesiones inflamatorias no Ectasia de conducto
infecciosas Necrosis grasa
Infecciones
Puntos clave
• Las infecciones mamarias son raras.
• Ocurren principalmente en relación con la lactancia.
• Se producen por la introducción de estafilococos pro-
Figura 15-2. Vista de alto poder de la mama en lactación. Al final del
venientes de la boca del lactante.
embarazo, y durante la lactancia, el epitelio de los lobulillos se torna
vacuolizado con material con alto contenido de lípido, que se secreta hacia la
luz.
La mastitis piógena aguda ocurre principalmente durante la
lactación, y depende de infección a través de los conductos o
ANORMALIDADES DEL DESARROLLO de una abrasión del pezón. Se produce con mayor frecuencia
por estafilococos adquiridos en el hospital al partir de la boca
Las anormalidades congénitas de las mamas son raras y tienen del lactante que succiona, que ha quedado colonizada por la
poca importancia clínica, con la excepción de la polimastia cepa prevaleciente de Staphylococcus aureus. A menos que se
(parénquima mamario accesorio) y la politelia (pezones ac- trate con eficacia, la mastitis estafilocócica puede causar un
cesorios). Éstas pueden ocurrir en cualquier lugar a lo lar- absceso mamario loculado; también puede haber formación
go de la ―línea de la leche‖, y están sujetas a los mismos de absceso en planos superficiales o profundos respecto a
trastornos que las mamas que tienen situación normal. La la glándula mamaria. Sin tratamiento adecuado, la mastitis
falta de desarrollo de las mamas a partir del momento de la piógena aguda puede hacerse crónica, y la infección por bac-
pubertad es poco frecuente y por lo general se relaciona con terias piógenas también puede empezar de manera insidiosa
agenesia ovárica, como en el síndrome de Turner. También y persistir, pero estos eventos son raros. En algunas mujeres
puede ocurrir desarrollo precoz, relacionado en ocasiones se observa infección de bajo grado recurrente o crónica del
con la presencia de un tumor de células granulosas ováricas, tejido subareolar, con formación de tejido cicatrizal, defor-
pero por lo general por razones inexplicables. La hipertrofia mación y a veces formación de fístula.
durante la adolescencia o juvenil es la anormalidad del desa- La tuberculosis de la mama ahora es rara. Puede surgir
rrollo que se encuentra con mayor frecuencia. Al principio por diseminación hematógena, linfática o directa, general-
de la pubertad las mamas crecen con rapidez y fuera de pro- mente desde los pulmones o la pleura. Puede permanecer
porción, de modo que se convierten en una seria carga física localizada como una lesión caseificante única, que en ocasio-
y psicológica. Rara vez, la hipertrofia es unilateral. Se desco- nes produce secreción a través de la piel, o puede diseminarse
noce la causa, y el único tratamiento eficaz es la reducción extensamente por la mama. En vista de su rareza y de la
quirúrgica. El estudio al microscopio no revela anormalidad aparición de otras lesiones con aspecto histológico similar,
específica, y el agrandamiento parece deberse a crecimiento no debe efectuarse un diagnóstico definitivo de tuberculosis
excesivo de tejido adiposo y conectivo.
422 LAS MAMAS
de la mama sino hasta que se haya detectado Mycobacterium Necrosis grasa traumática
tuberculosis en la lesión.
Lesiones inflamatorias no infecciosas Puntos clave

Ectasia de conducto • Se produce por lesión del parénquima mamario adiposo.
• Suele presentarse como una masa dura y poco definida.
• Puede confundirse en clínica con carcinoma.
Puntos clave • En el estudio al microscopio se observa una respuesta
granulomatosa al lípido, con fibrosis subsecuente.
• La ectasia de conducto es de origen incierto.
• Por lo general se presenta con secreción por el pezón.
• En el estudio al microscopio se observa dilatación de La necrosis grasa traumática (fig. 15-3) en el tejido adiposo de
conductos que contienen macrófagos espumosos, con la mama puede presentarse como una masa dura que imita
un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis periductal cáncer. Puede producirse por lesión, aunque ésta puede ser re-
circundantes. lativamente menor en la mama de mujeres obesas o en la mama
péndula, y en muchos casos no se obtiene un antecedente de
traumatismo. La necrosis inicial se acompaña de hemorragia y
La ectasia de conducto mamario consta de dilatación progre- va seguida por una reacción inflamatoria aguda. La lesión queda
siva de conductos de calibre grande o intermedio, con cambio densamente infiltrada por macrófagos espumosos que contienen
inflamatorio crónico circundante. Afecta a uno o más seg- lípido y a menudo hemosiderina, y pueden depositarse crista-
mentos de la mama, y muy rara vez es palpable, como una les de lípido que simulan una reacción de células gigantes de
―bolsa de gusanos‖. Los conductos dilatados contienen material cuerpo extraño. Se forma tejido de granulación alrededor de la
adiposo espeso, y sus paredes están engrosadas. El estudio al lesión, y madura de manera gradual hacia una capa gruesa de
microscopio revela epitelio delgado del conducto, con una tejido fibroso que, a menudo junto con calcificación, explica la
pared fibrosa engrosada que por lo general muestra infiltración presentación como una masa firme o dura. La reacción fibrosa
por células plasmáticas y linfocitos. A menudo hay macrófagos puede originar retracción del pezón o fijación a la piel, caracte-
espumosos en la luz y en la secreción por el pezón. rísticas que incrementan la semejanza clínica con carcinoma.
La ectasia de conducto a menudo es asintomática, pero
puede haber secreción por el pezón. Con menor frecuen-
cia, la contracción del tejido fibroso periductal pueda causar
retracción del pezón y suscitar la sospecha de carcinoma.
A veces un conducto dilatado se rompe hacia el estoma
circundante, donde su contenido de lípido promueve una
reacción inflamatoria persistente con acumulación de ma-
crófagos espumosos y células gigantes y fibrosis; los aspectos
al microscopio semejan los de necrosis grasa traumática, y
la lesión pueda hacerse palpable como una masa firme. El
término mastitis de células plasmáticas en ocasiones se apli-
ca a la ectasia de conductos con una infiltración extraordi-
nariamente abundante por células plasmáticas. La causa de
la ectasia de conductos es incierta; tiende a predominar en
multíparas que no han amamantado a sus lactantes, pero
también ocurre en nulíparas. Cada vez hay más pruebas de
que el mecanismo subyacente de la dilatación de conductos
es la inflamación periductal que lleva a destrucción de la red
elástica con fibrosis.
La mastitis granulomatosa es una enfermedad rara en Figura 15-3. Necrosis grasa. La fotografía principal y el inserto con poder
la cual la unidad ductolobulillar terminal es el sitio de un más alto muestran espacios adiposos rodeados por una respuesta
inflamatoria, que incluye macrófagos tumefactos (de color azul pálido)
intenso proceso inflamatorio granulomatoso y crónico, con
que han captado lípido liberado.
células gigantes notorias. Puede haber dilatación de conducto
terminal, con macrófagos espumosos relacionados y, a veces,
formación de absceso real. La enfermedad suele relacionar- Reacción a material extraño
se con embarazo reciente, pero también se ha descrito en El escape desde implantes mamarios de silicona usados para
nulíparas. Debe denominarse de modo apropiado mastitis aumento de la mama o como parte de reconstrucción mama-
granulomatosa ―idiopática‖ puesto que se desconoce la cau- ria luego de intervención quirúrgica por carcinoma, general-
sa. No se ha identificado una causa infecciosa, pero en un mente es inocuo, pero puede inducir una reacción de células
proceso inflamatorio granulomatoso de este tipo siempre gigantes granulomatosa, lo que produce hipersensibilidad o
debe excluirse tuberculosis. La sarcoidosis también puede nodularidad. Esto era más frecuente en el pasado, cuando la
relacionarse con granulomas en las mamas, pero éstos no se silicona o la parafina debía inyectarse de modo directo en los
encuentran confinados a estructuras lobulillares. tejidos mamarios. En el estudio al microscopio se observan
fragmentos del material ―inerte‖, rodeados por macrófagos y

células gigantes multinucleadas.
Galactocele
Esta es una tumefacción quística de un conducto lactífe-
ro que se desarrolla durante la lactación, al parecer debido
a obstrucción del conducto. Al principio contiene líquido
cremoso que gradualmente se torna acuoso. El escape del
contenido de conducto puede inducir una reacción granulo-
matosa, o quedar infectado.
Fibroadenomas
Puntos clave
• El fibroadenoma es una de las lesiones mamarias más
frecuentes. Figura 15-4. Fibroadenoma. Una biopsia con aguja gruesa de un
• Hay hiperplasia localizada más que aparición de una fibroadenoma que se observa como una masa bien definida de tejido
neoplasia verdadera. conectivo mixoide que porta estructuras ductales que semejan túbulos.
• Se presenta como una masa bien definida, a menudo Hay una pequeña porción de mama normal adyacente (parte inferior
en mujeres jóvenes. izquierda).
• En el estudio al microscopio hay proliferación del estro-
ma intralobulillar con túbulos o hendiduras epiteliales
entremezclados.
Aunque el consenso previo ha sido considerar a los fibroade-

nomas tumores benignos, hay considerable evidencia para
apoyar la opinión de que son áreas focales de hiperplasia lo-
bulillar más que neoplasias verdaderas. Pueden presentarse
a cualquier edad después de la pubertad, pero son más fre-
cuentes durante el tercer decenio; se presentan como masas
móviles pequeñas, firmes, bien definidas, que en ocasiones
pueden ser múltiples y bilaterales. En el estudio al micros-
copio, el elemento dominante es proliferación de estroma
intralobulillar, celular, laxo, que se relaciona con un número
variable de estructuras tubulares (fig. 15-4). Estas últimas
aparecen como hendiduras alargadas o como túbulos corta-
dos transversalmente. La designación previa de tipos ―intra-
canalicular‖ y ―pericanalicular‖, con base en estos modelos de Figura 15-5. Fibroadenoma hialinizado con microcalcificación del estroma.
estroma y epitelio, carece de importancia práctica o clínica, Biopsias con aguja gruesa de un fibroadenoma con un estroma fibroso
y puede abandonarse sin riesgos. Los fibroadenomas por lo más hialinizado que el que se observa en la figura 15-4. Hay focos
general son lesiones bien circunscritas, pero si bien se enuclea grandes de microcalcificación en el fragmento de la derecha como islas
con facilidad en el momento de la intervención quirúrgica, no hematoxifílicas irregulares.
están verdaderamente encapsulados. A veces se encuentran
pequeños focos de hiperplasia fibroadenomatosa; éstas son
áreas lobulilladas microscópicas que semejan fibroadenomas, significa que su epitelio, al igual que el de la mama normal,
pero que no forman masas bien definidas. Es posible que carece de inmunidad a agentes carcinogénicos.
se encuentren tanto hiperplasia fibroadenomatosa como fi-
broadenomas en programas de detección del cáncer mamario Tumor filodes o filodo
con mamografía, dado que puede formarse microcalcificación
relacionada en el estroma (fig. 15-5).
Los fibroadenomas son lesiones por completo benignas Puntos clave
que no confieren predisposición importante a carcinoma.
• El tumor filodes generalmente se presenta en mujeres de
De hecho, muchos cirujanos evitan la escisión quirúrgica
mediana edad o ancianas con una masa bien definida.
una vez que se ha establecido el diagnóstico con base en los
• En el estudio al microscopio está compuesto de estroma
datos clínicos, y confirmado con estudio citológico o histoló-
celular con hendiduras de epitelio ―parecidas a hoja‖.
gico por medio de biopsia con aguja gruesa. Rara vez, puede
• Por lo general es benigno, aunque pueden ocurrir for-
desarrollarse carcinoma in situ, principalmente del tipo lobu-
mas limítrofe y maligna más raras.
lillar, dentro de un fibroadenoma, pero esto probablemente
424 LAS MAMAS
Estos tumores poco frecuentes aún se denominan, de manera Incluyen fibroadenosis, hiperplasia quística, mastopatía quísti-
por completo errónea, ―fibroadenoma gigante‖ o ―cistosarcoma ca, displasia mamaria y enfermedad fibroquística. Ninguno es
filodes‖. Predominan en mujeres de mediana edad o ancianas, por completo satisfactorio, pero el término cambio fibroquís-
y rara vez se observan antes de los 40 años de edad. Forman tico probablemente es el más apropiado. La enfermedad es la
masas grandes, lobulilladas, circunscritas, que pueden crecer más frecuente de las lesiones mamarias, y produce síntomas
con rapidez y causar agrandamiento unilateral de la mama o clínicos en al menos 10% de las mujeres. La incidencia máxi-
incluso ulceración de la piel. En el examen macroscópico, tie- ma es durante la década de la premenopausia. Luego de la
nen una superficie de corte en espiral que semeja un brote de menopausia hay declinación aguda de los casos sintomáticos.
hoja comprimido (la palabra griega phyllo = hoja) con hendi- En el estudio al microscopio se observa una gama de aspectos,
duras y espacios quísticos visibles. En el estudio al microscopio, y los componentes descritos a continuación se presentan en
los espacios parecidos a hendidura alargados están revestidos cantidades variables de un caso a otro.
por células epiteliales, y el estroma interpuesto es celular. Las Se forman quistes (figs. 15-6 y 15-7) por dilatación localiza-
células epiteliales son regulares y por completo benignas, aun- da de conductillos lobulillares y terminales, y probablemente se
que en ocasiones puede haber hiperplasia focal. Las células del debe a obstrucción. Los quistes por lo general son múltiples y en
estroma son grandes y pueden estar densamente dispuestas; las su mayor parte miden menos de 1 cm de diámetro, aunque con
anormalidades nucleares son raras, y el número de mitosis es cierta frecuencia son de mayor tamaño. Tienen pared delgada y
variable. Casi todos los tumores filodes son benignos, y la esci- cuando se observan cerca de la superficie de corte del material
sión completa es curativa. Aproximadamente el 10% mostrará de biopsia tienen aspecto azul. El epitelio de revestimiento a
recurrencia local, debido a escisión incompleta. En algunos
casos es imposible predecir la conducta, y los tumores con un
recuento de mitosis mayor que el que se observa en lesiones
claramente benignas pueden clasificarse como ―limítrofes‖.
Ocurre cambio maligno verdadero en menos de 5% de los ca-
sos; el estroma se torna sarcomatoso y puede haber metástasis
hacia ganglios linfáticos, pero en particular hematógenas.
Hamartoma
Son lesiones relativamente raras que se forman a partir de un
conjunto desorganizado de lobulillos, estroma y grasa. Pueden
ocurrir a cualquier edad, pero predominan en mujeres preme-
nopáusicas o perimenopáusicas, quienes se presentan con una
masa bien definida. Empero, sorprendentemente a menudo
son impalpables, y tal vez sólo se detecten con mamografía. El
tamaño de los hamartomas varía de 1 a 25 cm en el momento
de la presentación. Tienen una superficie de corte carnosa, y
el estudio al microscopio revela que están compuestos de una
mezcla de grasa, tejido fibroso y estructuras epiteliales mama- Figura 15-6. Cambio fibroquístico. Los quistes surgen a partir de la
unidad ductolobulillar terminal y portan secreciones. Casi todos miden
rias, incluso lobulillos y pocos conductos, normales desde el
menos de 1 cm de diámetro.
punto de vista morfológico, pero desorganizados. Puede haber
músculo liso. Aunque a veces son grandes, estas masas son por
completo benignas, y el tratamiento consta de escisión local.
Cambio fibroquístico
Puntos clave
• El cambio fibroquístico es la lesión mamaria más fre-
cuente.
• Se cree que se debe a cambios de las concentraciones
de, o de la sensibilidad a, hormona.
• Se presenta como un engrosamiento o nodularidad mal
definido en la mama en mujeres generalmente de 40 a
55 años de edad.
• En el estudio al microscopio, puede haber formación
de quiste, metaplasia apocrina, fibrosis y proliferación
epitelial.
Figura 15-7. Microquiste en cambio fibroquístico. Los quistes pequeños
Se han usado muchos términos como sinónimos para un grupo son frecuentes en el cambio fibroquístico. El epitelio está aplanado
de cambios que se presentan en clínica como una masa o no- (compárese con los conductos revestidos de epitelio normales adyacentes).
dularidad en la mama durante las décadas de la reproducción. La luz porta secreciones floculentas.
Figura 15-8. Metaplasia apocrina en cambio fibroquístico. Los quistes Figura 15-9. Hiperplasia epitelial del tipo habitual en el cambio
mamarios en el cambio fibroquístico generalmente están revestidos por fibroquístico. El espacio de conducto ya no está revestido por una capa
epitelio apocrino (que se observa a la izquierda de esta microfotografía). única de células epiteliales luminales, sino por una proliferación
En la metaplasia apocrina las células son de mayor tamaño que el hiperplásica, que en este caso casi llena los conductos. Sin embargo, las
epitelio normal (en comparación con las células epiteliales normales que células no muestran pleomorfismo ni aumento de tamaño importante, y
se observan a la derecha), de forma más cilíndrica, y tienen abundante las mitosis no son prominentes.
citoplasma eosinofílico.
menudo se torna aplanado, y en quistes de mayor tamaño puede liales muestra características distintas de la hiperplasia epitelial
perderse. También puede sufrir metaplasia apocrina (fig. 15-8). habitual y de hecho semeja carcinoma ductal in situ (DCIS) de
Las células se tornan más grandes y cilíndricas, con borde libre grado bajo. Con todo, el grado de atipia y el tamaño general
convexo y abundante citoplasma fuertemente eosinofílico. Por del proceso es insuficiente para el diagnóstico de DCIS; la
lo general puede detectarse una capa incompleta de mioepitelio, ADH es, por definición, una lesión microfocal, pequeña.
al menos en algunos lugares, bajo el epitelio apocrino interno La proliferación epitelial también puede adoptar la forma
del quiste. Al igual que los conductillos a partir de los cuales se de neoplasia in situ lobulillar, término que se usa para abar-
desarrollan, los quistes no están envainados en tejido elástico. car las entidades tanto de hiperplasia lobulillar atípica (ALH)
A no ser que haya ocurrido hemorragia, los quistes contienen como carcinoma lobulillar in situ (LCIS). La neoplasia in situ
líquido acuoso o mucinoso transparente. A veces un quiste se lobulillar generalmente es un dato incidental en tejido ma-
rompe y causa una reacción inflamatoria en el estroma adyacen- mario extirpado por cambio fibroquístico. Al igual que con
te, que después puede hacerse hipersensible o dolorosa. las proliferaciones intraductales (ADH en contraposición
En la mayor parte de los casos de cambio fibroquístico hay con DCIS), la extensión de esta proliferación intralobulillar
incremento del estroma fibroso (fibrosis), pero es difícil cuan- de células es menos notoria en la ALH que en el LCIS. En
tificar este proceso. En mujeres delgadas, el estroma mamario el estudio al microscopio, se observa que pequeñas células
normalmente fibroso propio de la vida adulta joven persiste epiteliales regulares expanden los ácinos de los lobulillos. Hay
con poco cambio incluso luego de la menopausia, mientras en pocas mitosis, pero la proporción entre el núcleo y citoplasma
mujeres obesas hay remplazo progresivo del tejido fibroso por está aumentada. Las membranas basales permanecen intactas.
tejido adiposo, en particular después de la menopausia. Con En contraste con el DCIS, el LCIS suele ser multifocal, y se
la edad, el estroma fibroso se torna hialino y relativamente encuentra afección bilateral en hasta en el 30% de los casos.
acelular, mientras que los elementos epiteliales se atrofian. Es
esta colagenización del estroma preexistente sin proliferación Proliferación epitelial y riesgo de cáncer mamario
fibroblástica obvia lo que causa fibrosis de la mama. subsiguiente
En alrededor de una cuarta parte de los casos de cambio La relación entre lesiones mamarias benignas y carcinoma
fibroquístico hay hiperplasia epitelial (fig. 5-9) importante. En mamario subsiguiente ha sido el tema de gran controversia.
el pasado la nomenclatura ha sido desorientadora. Los patólogos Muchos estudios previos tienen serios defectos, y sólo en fecha
europeos usaron el término epiteliosis, mientras en Estados Uni- más reciente, en estudios en los que se emplea revisión histo-
dos se prefirió el término papilomatosis. La hiperplasia epitelial patológica cuidadosa, se ha logrado cierto grado de claridad.
ahora se clasifica como del tipo habitual o atípica. En la hiper- Las pacientes cuyos especímenes de biopsia no muestran hi-
plasia epitelial del tipo habitual varias capas de células epiteliales perplasia epitelial no tienen incremento del riesgo; puesto que
revisten los conductillos, y la luz puede quedar obliterada por esta categoría explica aproximadamente el 70% de las biopsias
una proliferación sólida. Los núcleos son regulares, y si bien con resultados benignos, puede restablecerse la confianza de la
puede haber mitosis ocasionales, son de configuración normal. mayoría de las mujeres, y no requieren seguimiento.
La hiperplasia ductal atípica (ADH) se diagnostica cuando La hiperplasia del tipo habitual (véase antes) confiere riesgo
una pequeña área de proliferación intraductal de células epite- de carcinoma dos veces mayor que en mamas ―normales‖. El
426 LAS MAMAS
riesgo más importante, de hasta cuatro veces, ocurre en mujeres

cuyos especímenes de biopsia muestran hiperplasia atípica (sea
ductal o lobulillar), y esto se duplica hasta alrededor de ocho
veces si también hay un antecedente familiar de cáncer mama-
rio. Aun así, es importante recordar que tal atipia se encuentra
en menos del 4% de las biopsias, y la atipia con un antecedente
familiar, en menos del 1%. Estudios de vigilancia han mostrado
que el LCIS por lo general no es un precursor obligado verdade-
ro de enfermedad maligna, pero las afectadas tienen riesgo 10
veces mayor de presentar carcinoma mamario, aunque análisis
recientes han mostrado que el carcinoma aparece con mayor
frecuencia en la mama ipsolateral que en la contralateral.
La vigilancia a largo plazo es recomendable para el pe-
queño grupo de mujeres con hiperplasia epitelial atípica o
LCIS; en muchos departamentos ahora hay clínicas de ―alto
riesgo‖ para estas mujeres, así como para aquellas con un
antecedente familiar de carcinoma mamario, donde se les
puede dar orientación, practicar exámenes clínicos, y ofrecer Figura 15-10. Adenosis esclerosante. Es una proliferación de la unidad
investigación radiográfica regular. ductolobulillar terminal que se observa como una proliferación
desorganizada de estructuras acinares y células del estroma intralobulillar.
Causa del cambio fibroquístico El patólogo incauto puede confundir con carcinoma invasor las estructuras
Se asume ampliamente que el cambio fibroquístico se produce tubulares pequeñas de la proliferación lobulillar desorganizada.
por la influencia de hormonas sobre la mama femenina durante
toda la vida reproductiva, pero no explica porqué los cambios estroma intralobulillares. Quizá se observe un modelo en espi-
son tan irregulares. Se ha notado una relación con irregularida- ral de microtúbulos, pero las estructuras luminales a menudo
des menstruales, pero sólo en algunas mujeres, y hay también son indistintas. En el estudio al microscopio generalmente es
una incidencia relativamente más altas en nulíparas. En animales posible distinguir, al menos de manera focal, un epitelio de
pueden producirse cambios quísticos en la mama por adminis- dos capas normal. Los núcleos son regulares, sin atipia, y las
tración de estrógeno, pero es necesario admitir que la mayoría mitosis son poco frecuentes. La adenosis esclerosante es una
de las mujeres no tiene datos de desequilibrio hormonal. Ade- enfermedad benigna que sólo conlleva incremento leve del
más, estudios de autopsia han mostrado que en un porcentaje riesgo de carcinoma subsecuente. Su principal importancia se
muy grande de mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas deriva del hecho de que tanto en las radiografías como en el
hay cambio fibroquístico asintomático de grado variable, de estudio anatomopatológico puede confundirse con carcinoma.
modo que se ha cuestionado su situación como una entidad Suele encontrarse calcificación moteada fina en los espacios
morbosa, y el término enfermedad fibroquística se ha abando- glandulares, y en las mamografías esto puede imitar la calci-
nado y se ha adoptado el nombre de cambio fibroquístico. ficación propia del DCIS. En el estudio al microscopio, los
patólogos inexpertos pueden interpretar de modo erróneo las
Lesiones esclerosantes estructuras tubulares como carcinoma invasor, especialmente
en cortes mal preparados o en biopsias con aguja gruesa. En
Adenosis esclerosante casos raros también ocurre extensión de la adenosis esclerosan-
te hacia los espacios perineurales, y es necesario tener cuidado
de no confundir esto con evidencia de enfermedad maligna.
Puntos clave
• Es una proliferación desordenada benigna de ácinos y Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja
estroma.
• Se presenta como microcalcificaciones mamográficas o
rara vez como una masa. Puntos clave
• Puede confundirse en el estudio radiográfico o histopa- • Son lesiones benignas con formación de cicatriz fibrosa
tológico con carcinoma invasor. central y estructuras tubulares atrapadas.
• Se detectan en la mamografía como masas espiculadas.
• Pueden confundirse con carcinoma en el estudio tanto
Adenosis esclerosante denota una proliferación específica de
radiográfico como histopatológico.
la unidad ductolobulillar terminal (fig. 15-10). Los cambios
pueden estar presentes como un componente integral del cam-
bio fibroquístico, como focos microscópicos en tejido mamario Se ha aplicado una nomenclatura variada y desorientadora
por lo demás normal, como microcalcificación identificada en a estas lesiones esclerosantes distintivas de la mama, incluso
pruebas para detectar enfermedad mamaria, particularmente ―proliferación papilar esclerosante‖, ―proliferación ductal es-
en mujeres más jóvenes, como nódulos palpables que imitan clerosante benigna‖, y ―epiteliosis infiltrante‖, pero se refieren
masas tumorales. En el estudio histológico, la configuración a los términos cicatriz radial y lesión esclerosante compleja.
normal de un lobulillo o un grupo de lobulillos está deforma- Desde el punto de vista morfológico, están compuestas de
da por una proliferación desordenada de ácinos y células del tejido conectivo estrellado irradiado, con un centro fibroelás-
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA 427
tico denso (fig. 15-11). Las cicatrices radiales varían entre 1 C uadro 15-2. Factores que afectan el riesgo de enfermedad maligna
y 10 mm de diámetro, y las lesiones esclerosantes complejas
son una forma de mayor tamaño (más de 10 mm) del mismo Factores personales
proceso. Dentro de los extremos de la configuración estre- Sexo femenino Riesgo alto
llada, los conductillos parecen llegar hacia el centro. Hay
proliferación epitelial variable. También pueden encontrarse Edad avanzada
focos de adenosis esclerosante. Inicialmente se creyó que Antecedente familiar fuerte de cáncer
estas lesiones eran poco frecuentes, pero a medida que el mamario, p. ej., pariente con cáncer a edad
uso de la mamografía se ha hecho más amplio, especialmente joven o carcinoma bilateral
en pruebas de detección en la población, ahora se sabe que Nacimiento en Estados Unidos, norte de Riesgo moderado
ocurren con relativa frecuencia. No está clara la patogenia Europa
precisa, pero casi todas las evidencias sugieren que tienen una
estrecha relación con cambio fibroquístico. Aunque raros, se Cualquier familiar de primer grado Riesgo bajo
han descrito casos de carcinoma tanto in situ como invasor con cáncer mamario
que surge en cicatrices radiales. De cualquier manera, casi Obesidad posmenopáusica/incremento
todas las cicatrices radiales son benignas. El riesgo de enfer- importante de peso durante la adultez
medad maligna subsiguiente parece relacionarse con el grado
y la forma de hiperplasia epitelial (cuadro 15-2). Menarca temprana (antes de los 12 años
de edad)
Menopausia tardía
Primer embarazo tardío (luego de los 28
años de edad)/nuliparidad
Uso prolongado de terapia hormonal de
remplazo (en particular preparaciones de
estrógeno y progesterona combinadas)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Ingestión moderada de alcohol
Factores de riesgo histológicos
Hiperplasia atípica (ductal o lobulillar; Riesgo moderado
véase el texto) (4 ×)
Hiperplasia epitelial habitual (véase el Riesgo bajo (2 ×)
texto)
Figura 15-11. Cicatriz radial. La porción central de una cicatriz radial

observada como fibrosis y elastosis portan estructuras ductales atrapadas. con crecimiento, cubiertos por epitelio tipo conducto benigno,
Algunas de éstas muestran hiperplasia epitelial del tipo habitual. de dos capas, y mioepitelio. Esta bicapa no se observa en el
carcinoma papilar in situ (véase más adelante). Los papilomas
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA ductales pueden dividirse en dos grupos principales: centra-
les y periféricos. Los papilomas centrales por lo general son
Papiloma únicos y ocurren en los conductos principales del pezón. Al
parecer no conllevan riesgo de carcinoma subsiguiente. Los
papilomas periféricos son más a menudo múltiples y suelen
Puntos clave relacionarse con otros cambios epiteliales proliferativos, entre
• Es una neoplasia benigna. ellos hiperplasia habitual y atípica. En esos casos parece haber
• A menudo se presenta con secreción por el pezón, y aumento del riesgo de carcinoma subsecuente (relacionado
con la proliferación epitelial, como se describió).
con menor frecuencia como una masa en la mama, en
una mujer de mediana edad.
• El estudio al microscopio revela que está compuesto
Adenoma
de crecimientos de epitelio benigno sobre un centro Los adenomas mamarios verdaderos son raros, y casi todas
fibroso vascular dentro de un conducto. las lesiones antes denominadas adenomas en realidad eran
ejemplos de fibroadenomas celulares. Los adenomas tubula-
Los papilomas son neoplasias benignas verdaderas, que pre- res son nódulos bien circunscritos que miden de 5 a 40 mm.
dominan en mujeres de mediana edad. El síntoma de presen- En el estudio al microscopio están compuestos de estructuras
tación muchas veces es secreción por el pezón a partir de un ductulares densamente dispuestas, con poco estroma inter-
solo conducto; la secreción puede estar teñida con sangre. En puesto. Son por completo benignos y se consideran un sub-
el estudio al microscopio, constan de una masa dentro de un tipo de fibroadenoma. La situación del llamado adenoma de
conducto mamario, formada a partir de centros fibrovasculares la lactancia también es cuestionable; en la mayor parte de los
428 LAS MAMAS
casos en realidad son áreas de proliferación lobulillar que se mujeres más jóvenes, y esto no se debe por completo a un
hacen prominentes y palpables como parte de la hiperplasia aumento de la población ―en riesgo‖. Es más de 200 veces
fisiológica de las mamas durante el embarazo. más frecuente en mujeres que en varones.
El adenoma del pezón es una lesión rara que se presenta El carcinoma de la mama puede ocurrir a cualquier edad,
como un nódulo redondeado y enrojecido, que en ocasiones pero es raro antes de los 25 años, y es más frecuente entre los
imita enfermedad de Paget del pezón. Está compuesto de epi- 40 y los 70. Alrededor del 50% de los carcinomas invasores
telio tipo ductal en proliferación, que a menudo tiene una es- ocurre en el cuadrante superior externo de la mama (donde se
tructura papilar y de hecho puede ser una forma de papiloma observa la mayor proporción de parénquima mamario); el otro
benigno retroareolar (véase antes). La presencia de dos capas de 50% está distribuido por igual en todo el resto de la mama. El
epitelio y mioepitelio distingue la lesión de un carcinoma. principal síntoma de presentación es una masa palpable; por
esta razón, todas las masas en las mamas, independientemente
TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA de la edad de la paciente, deben considerarse en clínica posi-
blemente malignas en tanto no se demuestre lo contrario. Un
cáncer que surge en la parte posterior de la axila puede con-
Puntos clave fundirse en clínica con un ganglio linfático agrandado.
En la práctica, es necesario investigar todas las masas ma-
• El adenocarcinoma mamario es con mucho el tumor marias verdaderas, y hacer un diagnóstico definitivo mediante
maligno más frecuente de la mama. aspiración de muestras con aguja fina y estudio citológico o
• Se subdivide ampliamente en DCIS y carcinoma invasor. con mayor frecuencia, por medio de biopsia con aguja gruesa.
• Otras enfermedades malignas mamarias como el sarco- De este modo, las mujeres con cáncer mamario pueden tener
ma y el linfoma son raras. orientación preoperatoria, asistir a pláticas respecto a las opcio-
nes de tratamiento apropiadas, y los cirujanos pueden planear
Carcinoma operaciones y el tiempo operatorio. Es necesario evitar el corte
congelado perioperatorio (salvo en circunstancias excepciona-
Con la posible excepción del cáncer cutáneo, el cáncer males), particularmente en lesiones no palpables pequeñas (descu-
mario es el más frecuente de los cánceres en mujeres en todo biertas con pruebas de detección) que después pueden no estar
el mundo. A mediados del decenio de 1980, la mortalidad disponibles para estudio histológico completo en parafina y eva-
por cáncer de la mama sobrepasó a la de todos los otros cán- luación de factores pronósticos. En el Reino Unido se invita de
ceres femeninos, y se convirtió en la causa más frecuente de manera sistemática a las mujeres de 50 a 70 años de edad para
muerte por cáncer. Como quiera que sea, cerca de dos veces una mamografía trienal como parte del UK National Health
más mujeres presentan cáncer que las que mueren por él. Service Breast Screening Programme (NHS BSP); en este servicio,
La incidencia y mortalidad del cáncer mamario son altas y las lesiones se detectan más a menudo como microcalcificacio-
notoriamente constantes en casi todos los países desarrolla- nes, masas, deformaciones, o deformidades del parénquima en
dos; la incidencia se está incrementando, especialmente en la mamografía, y a menudo no son palpables.

se invita a mujeres de 50 a 70 años de edad para mamografía
trienal. Si se detecta una anormalidad, se invita a la mujer a que
PRUEBAS DE DETECCIÓN regrese para evaluación adicional que incluye exámenes clínicos
DE CÁNCER MAMARIO y obtención de más imágenes de la mama, como mamografía
CON MAMOGRAFÍA adicional con vistas con aumento, y examen ultrasonográfico.
Las anormalidades mamográficas que pueden identificar-
Aunque se han informado estudios del efecto del tamoxi- se comprenden masas bien definidas, mal definidas o espi-
feno, no hay un modo inequívoco de prevenir cáncer ma- culadas, deformaciones estructurales, densidades asimétricas
mario. Por ende, los intentos por reducir la mortalidad por o microcalcificaciones. Estas últimas son típicas del DCIS
esta frecuente enfermedad se han concentrado en la identi- (véase el texto principal). El carcinoma invasor se observa
ficación temprana. El tamaño del tumor y la diseminación más a menudo como una masa espiculada o poco definida.
del cáncer mamario invasor hacia ganglios linfáticos depen- En el momento de la evaluación, pueden obtenerse estudio
den del tiempo; los tumores pequeños (p. ej., de menos de citológico con aspiración con aguja fina (FNAC) o, ahora con
1 cm) tienen menos probabilidades de emitir metástasis hacia mayor frecuencia, muestras de biopsia con aguja gruesa. El
ganglios linfáticos. objetivo es hacer un diagnóstico preoperatorio de cáncer, de
Aunque ha habido cierto desacuerdo respecto a la eficacia manera que pueda efectuarse intervención quirúrgica de un
de los programas de detección del cáncer mamario, estudios solo paso, y ser capaz de diagnosticar lesiones benignas. Si
controlados, con asignación al azar (como el estudio HIP en estas últimas son impalpables puede ser apropiado dejarlas
Nueva York, y los estudios Swedish Two-Counties) han indicado en la mama y, así, evitar biopsias innecesarias de lesiones
una reducción de la mortalidad de alrededor del 20% en las benignas en mujeres sanas. Los datos de enfermedad maligna
invitadas para la prueba de detección mamográfica. El Natio- en preparaciones citológicas son incremento del tamaño nu-
nal Health Service Breast Screening Programme (NHS BSP) de clear y pleomorfismo, y cohesión inadecuada de células. Por
Reino Unido empezó a principios del decenio de 1980. Ahora el contrario, las células benignas muestran adherencia entre
TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA 429

C uadro 15-3
Proporción de car- Proporción
sí, y son relativamente pequeñas y regulares. Empero, en al-
cinomas diagnosti- de carcino-
gunos casos es imposible hacer un diagnóstico definitivo con
cados con prueba mas sintomá-
base en una preparación citológica. Las muestras de estudio
de detección (%) ticos (%)
citológico mamario se reportan de acuerdo con las pautas del
National Health Service Breast Screening Programme (NHS Tipo histológico
BSP) como C1, inadecuadas; C2, benignas; C3, equívocas;
Tipo no especial (ductal) 28 47
C4, sospechosas; C5, malignas.
En la biopsia con aguja gruesa C se toma una pequeña Tubular y tubular mixto 49 16
muestra histológica, y requiere menos habilidad específica en Lobulillar 13 15
la interpretación histológica que la evaluación citológica. Con
todo, de nuevo, no siempre es posible el diagnóstico específico. Parecido a medular 2 5
Las muestras obtenidas con biopsias con aguja gruesa también Mucinoso 1 1
se reportan usando categorías histológicas: B1, tejido normal;
Otros 7 16
B2, lesión benigna; B3, lesión de potencial maligno incierto;
B4, sospechosa, o B5, maligna. En los pocos casos en los cuales Negativos para ganglio 80 63
es imposible un diagnóstico definitivo con base en la biopsia linfático
con aguja gruesa (categorías B3 y B4) quizá sea necesario repe- Grado histológico
tir el muestreo, por ejemplo, con una aguja de mayor calibre, o
Grado 1 45 19
biopsia quirúrgica diagnóstica para hacer dicho diagnóstico.
En general, los cánceres detectados por medio de prue- Grado 2 40 34
bas para detección son más a menudo negativos para ganglio Grado 3 15 47
linfático y de menor tamaño que los cánceres sintomáticos.
Además, son más a menudo de un tipo morfológico menos
agresivo, y de grado histológico más bajo (cuadro 15-3).
Tipos de carcinoma mamario En series sintomáticas de cáncer mamario la frecuencia

El carcinoma de la mama surge a partir del epitelio de reves- de DCIS es de alrededor del 2 al 5%. En la mayor parte de
timiento del sistema de conductos. Se creía que en algunos estos casos se presenta como una masa palpable. No obs-
casos el origen era ductular, y en otros, lobulillar, pero ahora tante, el DCIS ahora se detecta con mayor frecuencia en
se acepta que la mayor parte de los cánceres se relaciona programas de detección en mujeres asintomáticas mediante
con la unidad ductolobulillar terminal. Durante un tiempo identificación mamográfica de microcalcificación de la mama,
variable las células tumorales permanecen confinadas dentro y en esas series la frecuencia es de alrededor del 20%. En el
del sistema de conductos, en forma de DCIS, antes de abrirse estudio al microscopio, puede observarse afección de un nú-
paso por la membrana basal e invadir el estroma mamario. mero variable de conductos, pero el DCIS en general afecta
Como en otros sitios, la distinción entre carcinoma in situ e a un solo sistema de conductos dentro de la mama.
infiltrante tiene importancia extrema, y es la principal sub- En el pasado, el DCIS se clasificaba de acuerdo con el mo-
división anatomopatológica que se usa. delo de crecimiento estructural; de este modo, se describieron
DCIS sólido, comedónico, cribiforme y micropapilar. En el
Carcinoma ductal in situ primero los conductos están por completo llenos por células
epiteliales que proliferan de manera desordenada (fig. 15-12).
Por definición, los cambios citológicos propios de enferme- Suele haber necrosis tipo comedónico central en la luz, de
dad maligna están presentes en las células epiteliales de un modo que es posible exprimir restos de color amarillo con alto
carcinoma in situ, pero la membrana basal permanece intacta contenido de lípido a partir de la superficie de corte, como el
y no se observa invasión. Si bien ahora se sabe que el carcino- dentífrico a partir de un tubo. El DCIS cribiforme se caracte-
ma in situ de la mama surge a partir de la unidad ductolobu- riza por una red ―parecida a encaje‖, geométrica, de puentes y
lillar terminal, se ha hecho convencional reconocer dos tipos trabéculas. El tipo micropapilar consta de una proliferación de
de carcinoma in situ: ductal y lobulillar. Hay importantes células epiteliales, que forman pequeñas proyecciones papilares
diferencias morfológicas, pronósticas y, en consecuencia, de hacia la luz. Aunque este sistema de clasificación estructural
la terapéutica subsiguiente, entre ambos, lo cual justifica la tiene cierto valor, está claro que en muchas pacientes puede
subdivisión. Sin embargo, además, el nombre del carcino- haber una mezcla de uno o más modelos. Por tanto, en sistemas
ma lobulillar in situ (LCIS) es un poco desorientador, dado de clasificación más recientes se usa el grado citonuclear de los
que ahora en general se acepta que éste no es un precursor núcleos del tumor, y ahora se reconoce DCIS de grados alto,
invariable de cáncer invasor. Algunos patólogos ahora usan intermedio y bajo. El DCIS de grado alto está compuesto de
el término neoplasia lobulillar in situ para indicar el proceso células malignas con citoplasma abundante, notorio pleomor-
de hiperplasia lobulillar atípica o carcinoma lobulillar in situ fismo nuclear y mitosis incrementadas. El DCIS de grado bajo
(véase antes, hiperplasia epitelial), o ambos. está formado por células regulares pequeñas que a menudo
430 LAS MAMAS
casos en realidad son áreas de proliferación lobulillar que se mujeres más jóvenes, y esto no se debe por completo a un
terístico denominado enfermedad de Paget del pezón (fig. 5-13)
en honor a Sir James Paget, quien la describió en 1874. Las célu-
las de carcinoma generalmente forman agrupaciones dentro de la
epidermis, y pueden distinguirse por su núcleo grande, nucleolos
prominentes, y citoplasma abundante. La enfermedad de Paget
siempre se acompaña de un DCIS subyacente que puede estar
confinado a los conductos del pezón, o situado en planos pro-
fundos de la mama; en la actualidad con relativa rareza también
puede haber cáncer invasor. Hoy, el mejor tratamiento para la
enfermedad de Paget del pezón es la mastectomía.
Por lo general el DCIS está confinado a un sistema de
conductos en la mama, aunque esto puede superponerse en
más de un cuadrante. Debido a la microcalcificación relacio-
nada, el DCIS suele identificarse en las mamografías cuan-
do es pequeño, y hay una tendencia cada vez mayor hacia
Figura 15-12. Carcinoma ductal in situ (DCIS) de grado alto. Los
espacios del conducto están por completo llenos por proliferación
terapia conservadora de la mama (escisión local completa,
neoplásica sólida de células grandes muy malignas. En este caso el DCIS con radioterapia posoperatoria o sin ella) para este cáncer,
se extiende hacia los lobulillos como ―cancerización‖ de los mismos; esto así como para cánceres invasores pequeños. Si la terapia pri-
puede imitar invasión, pero el proceso tanto en conductos como en maria es adecuada, el pronóstico a largo plazo del DCIS es
lobulillos tiene un mioepitelio circundante (que no se muestra). El DCIS excelente, con supervivencia a 10 años superior al 95%.
dentro de conductos porta necrosis tipo comedón central.
Carcinoma invasor
forman estructuras cribiformes o micropapilares, como se des-

Puntos clave
cribió. El DCIS de grado intermedio muestra características
menos notorias que las de la enfermedad de grado alto, y más Tipos histológicos de carcinoma mamario invasor:
prominentes que las del DCIS de grado bajo. • El carcinoma ductal, ahora llamado de tipo no especí-
La microcalcificación con partículas grandes en los restos fico/especial (NST), es el más frecuente (> 50%).
luminales necróticos, o la calcificación en agrupaciones finas • El carcinoma lobulillar invasor (del cual hay diversas
en los intersticios de la proliferación epitelial, constituyen ca- variantes) es el segundo tipo más frecuente (aproxima-
racterísticas diagnósticas radiográficas útiles para la detección damente 15%).
mamográfica de DCIS. Cuando el DCIS se extiende a lo largo • El carcinoma tubular es mucho más frecuente en prue-
de conductos importantes hasta el pezón, grupos de células de bas de detección que en la práctica sintomática.
carcinoma pueden entrar a la capa más profunda de la epidermis • Los carcinomas medular, mucinoso y cribiforme e in-
y diseminarse dentro de la misma a través del pezón y la areola. vasor son raros.
La piel afectada muestra cambios inflamatorios reactivos en la • Otras formas, como el carcinoma metaplásico, son en
extremo raras.
Se reconocen varios tipos morfológicos de carcinoma ma-

mario invasor.
Carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST)/ductal (fig. 15-14)
Más del 50% de los carcinomas mamarios invasores cae den-
tro de esta categoría. A grandes rasgos, forman una masa
firme, moderadamente definida, a menudo dura, que por lo
general mide 10 a 40 mm de diámetro. Al cortarlos tienen
una textura de pera inmadura, y es este tipo que tradicio-
nalmente se denominó carcinoma escirroso. En el estudio al
microscopio, el tumor está compuesto de cordones y láminas
de células epiteliales grandes, que infiltran de una manera
desorganizada entre bandas densas de colágeno. Las células
varían en tamaño y forma, puede observarse algo de for-
Figura 15-13. Enfermedad de Paget del pezón. Cuando el DCIS se
mación de túbulos, y por lo general hay mitosis, pero no se
extiende a lo largo de conductos importantes hasta el pezón, grupos de observan características morfológicas especiales.
células de carcinoma pueden entrar a la capa más profunda de la Carcinoma lobulillar infiltrante (fig. 15-15)
epidermis y diseminarse dentro de la misma a través del pezón y la areola
en la forma de enfermedad de Paget del pezón. En este caso, se observan Explica alrededor del 10 al 15% de los carcinomas invasores.
células malignas atípicas con abundante citoplasma y núcleo grande en las Aun cuando estos tumores pueden tener un aspecto macros-
capas basales del pezón. cópico escirroso similar al del carcinoma ductal, con mayor
Figura 15-14. Carcinoma mamario invasor de tipo no especial (ductal). El Figura 15-16. Carcinoma tubular. Este subtipo de carcinoma invasor se
carcinoma invasor se forma a partir de islas irregulares de células malignas forma a partir de estructuras tubulares alargadas que infiltran a través de
pleomórficas. Éstas no tienen células mioepiteliales circundantes, e infiltran un estroma fibroblástico celular. Los túbulos están revestidos por una
de manera difusa hacia el estroma. El inserto con potencia más alta muestra capa única de células cancerosas relativamente regulares, sin una capa
con mayor detalle las células malignas, con muchas mitosis. mioepitelial relacionada, y con luz central.
tener menos de 1 cm de diámetro, son firmes, y muestran

un contorno estrellado e irregular. En el estudio al micros-
copio hay elastosis central y estructuras tubulares alargadas
que se irradian a través de un estroma fibroblástico celular.
Los túbulos están revestidos por una sola capa de células
epiteliales relativamente regulares, sin una capa mioepite-
lial relacionada, y tienen luz central. Las mitosis son poco
frecuentes. A veces se observa una mezcla de estructuras
tubulares y cribiformes, y más rara vez se diagnostica un
carcinoma cribiforme invasor ―puro‖. Si bien el tipo tubular
puro es poco frecuente, en aproximadamente el 20% de los
carcinomas invasores se observa un modelo mixto, donde se
observa preservación central de una estructura tubular, pero
en la periferia hay carcinoma ductal infiltrante; algunos gru-
pos clasifican estas formas como carcinomas mixtos tubulares
o como carcinomas variantes tubulares.
Figura 15-15. Carcinoma lobulillar infiltrante. Este subtipo de carcinoma Carcinomas parecidos a medulares
invasor está compuesto de células cancerosas pequeñas, relativamente
Explican alrededor del 3% de los carcinomas invasores. En
regulares. Típicamente cordones lineales de células de carcinoma infiltran
el estudio macroscópico, están bien definidos y son blandos;
de modo difuso como ―filas únicas‖.
generalmente miden 10 a 40 mm de diámetro. El estudio al
microscopio revela que están compuestos de masas sincitiales
frecuencia son más blandos y tienen un contorno poco de- de células epiteliales grandes con un infiltrado linfoplasma-
finido. En el estudio al microscopio, están compuestos por citoide notorio en el estroma y en la periferia, que tiene un
células epiteliales regulares y pequeñas con mitosis poco fre- borde de avance. El tamaño y la forma de las células varían
cuentes. Es clásico que cordones lineales de células infiltren mucho, y las mitosis son notorias.
de modo difuso como células separadas o únicas dentro de
bandas de colágeno finas, un modelo llamado ―en diana‖ o Carcinomas mucinosos
de ―fila única‖. Son raros (menos del 1% de los carcinomas invasores). Es
característico que tengan un aspecto macroscópico gelatinoso
Carcinomas tubulares (fig. 15-16) bien definido. En el estudio histológico el tumor está com-
Son poco frecuentes en las series sintomáticas, y explican puesto de agrupaciones de células epiteliales pequeñas, rela-
alrededor de 2% de los carcinomas invasores; esta prevalencia tivamente regulares, que yacen dentro de lagos de mucina.
aumenta a alrededor de 15% en poblaciones en las que se Con relativa frecuencia ocurren combinaciones de mode-
practican pruebas de detección, porque estos carcinomas sue- los histológicos, en forma de carcinomas mixtos, por ejem-
len ser pequeñas lesiones no palpables que se detectan en la plo, una lesión puede estar formada de carcinoma mucinoso
mamografía como masas espiculadas. Estos cánceres pueden y carcinoma de tipo no especial mixtos, o lobulillar y lesión
432 LAS MAMAS
de tipo no especial mixtos, etc. Además, pueden observarse para las pruebas de detección de cáncer mamario usando ma-
varios modelos menos frecuentes de carcinoma invasor, entre mografía para detectar tumores a un estadio al cual aún no
ellos carcinoma papilar invasor, carcinoma metaplásico/de sean palpables. Aunque la principal ruta para metástasis hacia
células fusiformes, y muy raros cánceres tipo glándula salival, otros órganos es por medio del torrente sanguíneo, la invasión
como carcinoma quístico adenoide en la mama. linfática ocurre de manera simultánea, y da una buena indi-
cación de tal diseminación. En toda paciente con carcinoma
Rutas de diseminación mamario invasor se requiere examen histológico de ganglios
linfáticos axilares; tanto el número como, si están afectados,
el nivel de ganglios linfáticos locorregionales que portan me-
Puntos clave tástasis, se correlacionan con la supervivencia; mientras más
• Mediante el sistema linfático hacia ganglios linfáticos ganglios estén afectados y más alto sea el nivel en la axila, peor
axilares. es el pronóstico. En general, la supervivencia a 10 años está
• Hematógena, en particular hacia pulmones, hueso e reducida desde el 75% en mujeres con ganglios no afectados en
hígado. el estudio histológico, hasta el 30% en aquellas con depósitos
• Infiltración directa de la piel, el músculo estriado y la metastásicos en ganglios axilares (fig. 15-17).
pared del tórax.
Lamentablemente, en el momento del diagnóstico un cán-

cer mamario puede ya estar ampliamente diseminado. Hay
tres maneras principales en las cuales el cáncer mamario
puede diseminarse desde el sitio primario: local, por medio
de linfáticos y mediante la sangre. Localmente, si un tumor
permanece no detectado y sigue creciendo finalmente in-
vadirá la piel suprayacente y la fascia profunda y la pared
torácica. Esto se denomina un ―tumor primario localmente
avanzado‖. Estudios histológicos cuidadosos han mostrado
que en la periferia de muchos carcinomas mamarios pue-
de observarse extensión por medio de los linfáticos, y que
los ganglios linfáticos axilares pueden estar afectados por
un carcinoma metastásico en hasta el 40% de las mujeres
con tumores aparentemente ―operables‖. El carcinoma me-
tastásico también puede encontrarse en ganglios linfáticos
mamarios internos, en especial si el tumor primario está lo-
calizado en un cuadrante interno de la mama. Las metástasis Figura 15-17. Metástasis hacia ganglio linfático. Corte de ganglio linfático
a distancia ocurren mediante el torrente sanguíneo; muchos con células de carcinoma metastásico observadas como células cancerosas
órganos pueden estar afectados, pero los más frecuentes son pleomórficas grandes (parte superior de la imagen) en comparación con
pulmón, hueso e hígado. células linfoides de tamaño normal (parte inferior de la microfotografía).
Pronóstico del carcinoma invasor

El tamaño del tumor y la etapa de la afección de ganglios
linfáticos son en su mayor parte factores dependientes del
Puntos clave
tiempo; mientras más tiempo el tumor haya estado creciendo,
Los factores pronósticos de mayor importancia para cán- más avanzado estará. Un factor biológico de importancia, que
cer mamario invasor son: tal vez permanece relativamente constante, es el grado de dife-
• estadio en cuanto a ganglios linfáticos renciación tumoral. Tanto el subtipo del tumor (como se des-
• grado histológico cribió) como el grado histológico del mismo, se correlacionan
• tamaño del tumor bien con el pronóstico. Los tipos de tumor especiales, como
el tubular y el mucinoso, conllevan excelente supervivencia a
largo plazo, el carcinoma lobulillar infiltrante tiene pronóstico
La mortalidad bruta por carcinoma mamario operable pri- intermedio, y el pronóstico del carcinoma infiltrante del tipo
mario es del 40% después de cinco años, de más del 60% a no especial (ductal) es relativamente ominoso.
los 10 años, y de aproximadamente 75% a los 35 años. De El grado histológico se determina al evaluar tres caracte-
este modo, luego de seguimiento prolongado, sólo una cuarta rísticas histológicas en combinación: la cantidad de forma-
parte de las pacientes con cáncer mamario puede considerarse ción de glándula (túbulo), el grado de pleomorfismo nuclear,
―curada‖ en clínica mientras que tres cuartas partes de una po- y el recuento mitótico. Se aplican tres grados, que varían
blación testigo apareada para edad aún está viva. Se sabe que desde grado 1, típicamente con mucha formación de túbulos,
varios factores patológicos influyen sobre el pronóstico de una poco pleomorfismo y recuentos mitóticos bajos, pasando por
paciente individual. El tamaño en el momento del diagnóstico cánceres grado 2, hasta grado 3. Estos últimos típicamente
es importante; no sorprende que mientras de menor tamaño muestran poca o ninguna formación de túbulos, pleomor-
sea el tumor, mejor es la supervivencia. Esta es la base lógica fismo notorio, y recuentos mitóticos altos. De las mujeres
con tumores grado 1, 85% está vivo 10 años después de sugeriría mal resultado, mientras que el segundo sugeriría
diagnóstico, en comparación con 35% de quienes tienen tu- un pronóstico más esperanzador. Es posible combinar estas
mores grado 3. Con todo, incluso en el grupo relativamente características para crear un índice de pronóstico, a fin de
pequeño de mujeres que sobreviven 25 años o más, la muerte incorporar el valor de cada característica en una puntuación
aún puede ocurrir por cáncer mamario, lo que indica que la única, y predecir mejor la conducta del tumor para cada
curación completa es una rareza relativa. mujer. Una de éstas es el Nottingham Prognostic Index, pero
El estadio de los ganglios linfáticos y el grado histológico en diferentes centros se usan otras. Al usar la puntuación
de cada tumor son los dos factores predictivos más impor- de índice pronóstico de cada tumor, es posible orientar a
tantes de la supervivencia en mujeres con cáncer mamario la paciente acerca de la conducta probable del tumor y, si
invasor. El tamaño del tumor es la tercera característica más la terapia sistémica es apropiada, seleccionar el tratamiento
valiosa. Aun así, estos indicadores del pronóstico pueden más apropiado para cada mujer; en la actualidad esto por
ser contradictorios; por ejemplo, la paciente puede tener un lo general se basa en el estado en cuanto a receptores de
carcinoma grado 3 pero negativo para ganglios; el primero hormona, y a HER2.
HISTORIA DE CASO
Una mujer de 61 años de edad se presentó para mamo- hubo seguridad de que i) se había extirpado el tumor, ii) los
grafía trienal sistemática. Se observó una masa espiculada bordes de escisión estaban suficientemente distantes de
que no se había identificado en sus mamografías previas. los bordes de la masa. Cuando el espécimen se recibió en el
Se le solicitó que regresara para evaluación adicional, y la laboratorio, se pintó con tintas de diferente color para mar-
masa también fue visible en la ecografía, pero no fue pal- car los diferentes bordes (de acuerdo con suturas colocadas
pable en clínica. Los aspectos en las imágenes fueron muy por el cirujano durante la operación). Después el patólogo lo
sospechosos de enfermedad maligna, y se obtuvo muestra incidió (fig. 15-19), a fin de obtener buena fijación, de modo
de la lesión por medio de biopsia con aguja gruesa con guía que la clasificación por grados y los marcadores pronósticos
ultrasonográfica. El estudio histológico mostró carcinoma y predictivos, como receptor de estrógeno y HER2 pudieran
invasor (fig. 15-18) de grado 1 provisional (esto es, según examinarse a su debido tiempo en tejido bien fijado.
se valoró con la limitada cantidad de tejido en la biopsia
con aguja gruesa).
15-1
Figura 15-19. Espécimen macroscópico de escisión local amplia. El

espécimen se ha recibido en el laboratorio, y los diferentes aspectos se
Figura 15-18. Biopsia con aguja gruesa de tejido fibroso infiltrado por han pintado con tintas, de manera que puedan identificarse los bordes
carcinoma invasor. El tumor está formado de estructuras tubulares. Hay en el estudio histológico. Esto se emprende de acuerdo con las suturas
un quiste benigno adyacente. El inserto con potencia más alta del de orientación que el cirujano coloca en el espécimen; por ejemplo, el
mismo cáncer muestra islas irregulares de carcinoma con un estroma cirujano puede marcar la cara medial con una sutura de longitud media,
fibroblástico reactivo. la cara lateral con una sutura larga y la cara superior con una sutura
corta, de acuerdo con el protocolo local. En el espécimen incidido puede
observarse el cáncer invasor centralmente como un área pálida con un
La mujer optó por intervención quirúrgica con conser- esbozo irregular dentro del tejido adiposo de color amarillo normal.
vación de la mama en lugar de mastectomía. Para escindir
la masa, se insertó un arpón bajo guía ecográfica, de modo
que en el quirófano el cirujano pudiera identificar el área El examen histológico confirmó que el tumor era un
correcta por extirpar. Después de la extirpación, pero du- carcinoma mamario invasor que midió 14 mm en su exten-
rante la intervención quirúrgica, se volvieron a realizar sión máxima, de grado I histológico. También hubo DCIS
estudios radiográficos del tejido extirpado, de manera que cribiforme de grado bajo. La escisión fue ampliamente
HISTORIA DE CASO 434 LAS MAMAS
completa por más de la distancia requerida de 5 mm. Pese có que el tumor mostraría respuesta a la hormonoterapia,
al grado histológico bajo, uno de los cinco ganglios linfá- como tamoxifeno, si se consideraba apropiada. No hubo
ticos axilares extirpados contuvo carcinoma metastásico; inmunorreactividad de membrana para proteína HER2 y,
así, el tumor fue estadio II respecto a ganglios linfáticos por tanto, el tumor se consideró HER2 negativo.
(menos de cuatro ganglios linfáticos afectados). También A pesar de las metástasis ganglionares, la Nottingham
se examinó el tumor con estudio inmunocitoquímico para Prognostic Index Score de la paciente fue de 3.28, y se pre-
determinar si había expresión de receptor de estrógeno y dijo buen pronóstico (fig. 15-20). Más del 83% de las pa-
proteína HER2; se observó fuerte tinción para receptor de cientes en este grupo de buen pronóstico está vivo en el
estrógeno (100% de los núcleos fue positivo), lo que indi- seguimiento a los 10 años.
1.0
15-1
Compatibilidad con edad
0.8 Grupo con pronóstico excelente

Grupo con pronóstico bueno
Supervivencia acumulativa
0.6
Grupo con pronóstico moderado 1
0.4 Grupo con pronóstico moderado 2
0.2
Ji cuadrada DF Valor P Grupo con mal pronóstico

899.005 4 < 0.0001
0
0 8 16 24
Tiempo (años)
475 223 46 EPG
Núm. 744 289 69 GPG
en 1 001 339 68 MPG 1
riesgo 891 241 61 MPG 2
590 57 9 PPG
Figura 15-20. Curvas de supervivencia general de pacientes con carcinoma mamario primario invasor operable de acuerdo con grupos del
Nottingham Prognostic Index (NPI) a partir de datos de la Nottingham Tenovus Primary Operable Breast Cancer Series. Cada una de las cinco
líneas muestra la supervivencia de mujeres dentro de ese rango de puntuaciones de NPI, a saber, grupos con pronóstico excelente, bueno,
moderado 1, moderado 2 y ominoso.
Causa del carcinoma mamario monas sexuales femeninas, y a estrógeno en particular, es

un importante factor para la aparición de cáncer mamario,
No se ha encontrado un agente causal único, sino que se han pero hay dudas respecto a si hay un efecto sistémico o un
identificado varios factores predisponentes. La incidencia de aumento de la sensibilidad de órgano blanco. Se han iden-
cáncer mamario, al igual que la de los carcinomas en general, tificado algunos factores de riesgo; además de la diferencia
se incrementa con la edad, pero el aumento ocurre antes obvia de la incidencia en mujeres y varones, en mujeres el
que para casi todos los cánceres; es más rápido entre los riesgo se incrementa por menarca temprana y menopausia
30 y los 50 años de edad, luego de los cuales el incremento tardía, mientras el primer embarazo a edad temprana y la
es más lento, hasta un máximo a edad avanzada. El factor ooforectomía antes de los 35 años de edad tienen un efecto
causal más potente es un antecedente familiar; hay un riesgo protector. Aun no hay acuerdo completo respecto a la par-
aumentado definido si un pariente del sexo femenino, esto ticipación de la terapia con anticonceptivo oral o la terapia
es, la madre, la abuela materna, o una hermana, ha tenido hormonal de remplazo en la causa de cáncer mamario y el
cáncer mamario. Hay familias ocasionales en las cuales hay grado de riesgo que confieren. El balance de las evidencias
una incidencia muy alta de cáncer mamario, y estas pacientes epidemiológicas es que las usuarias a largo plazo de anti-
pueden tener una predisposición genética (véase el tema de conceptivos orales tienen aumento del riesgo. Las dosis más
estudio especial 15-2). altas de hormonas sexuales usadas en las formulaciones más
Aunque se han establecido diferencias de la suscepti- antiguas de terapia hormonal de remplazo también incre-
bilidad racial (la incidencia es más baja en China y Japón), mentan el riesgo. De cualquier modo, estos datos son difíciles
esto casi sin duda se debe a factores ambientales, puesto de interpretar debido al gran número de factores variables
que la incidencia se incrementa en japonesas ―occidentali- comprendidos, y las combinaciones de hormonas y cambios
zadas‖. Hay buenas evidencias de que la exposición a hor- de la formulación y la dosis.
Marcadores predictivos en el carcinoma en el tratamiento del subgrupo de mujeres que tiene cánceres
mamario invasor que expresan en exceso la proteína sobre la superficie de las
células tumorales, o tienen amplificación del gen. El trastu-
Receptor de estrógeno zumab ha resultado eficaz en mujeres con cáncer mamario
En muchas mujeres con cáncer mamario la evolución de la tanto metastásico como temprano (sin metástasis), y ahora
enfermedad puede estar influida por alteraciones del trasfon- se recomienda que en todos los cánceres mamarios invaso-
do hormonal de la paciente. En 1896, Beatson, en Glasgow, res se realicen pruebas para buscar la presencia de proteína
demostró esto por vez primera, cuando llevó a cabo ooforec- excesiva sobre la superficie celular mediante estudio inmu-
tomía bilateral en mujeres con cáncer mamario avanzado. El nohistoquímico (fig. 15-22) o para amplificación del gen por
competidor por los receptores de estrógeno (ER), tamoxifeno, medio de hibridación in situ fluorescente (fig. 15-23).
o, en fecha más reciente, los inhibidores de la aromatasa, se han
usado con buenos resultados en el tratamiento de enfermedad
metastásica positiva para receptor de hormona. La medición
de la proteína receptora de estrógeno en muestras de tumor
proporciona una buena predicción de la respuesta probable a
la terapia endocrina; es poco probable que haya una respuesta
favorable si es imposible detectar receptor de estrógeno. El
estado en cuanto a receptor de estrógeno ahora se examina de
manera sistemática en cortes de tejido de cánceres mamarios
invasores usando estudios de inmunohistoquímica (fig. 15-21).
De este modo, la probabilidad de respuesta a hormonoterapia
puede predecirse, y seleccionar la terapia más apropiada.
Figura 15-22. Cáncer mamario positivo para HER2. Cáncer mamario

invasor con fuerte coloración positiva de la proteína HER2 sobre la
superficie de las membranas celulares (tinción 3 +).
Figura 15-21. Estudio inmunohistoquímico de receptor de estrógeno en

carcinoma mamario invasor. Láminas de células de carcinoma mamario
invasor con tinción inmunohistoquímica con anticuerpo contra receptor
de estrógenos. Los núcleos de este cáncer muestran fuerte reactividad
(como coloración parda intensa), y este tumor es fuertemente positivo
para receptor de estrógeno, lo que indica una buena probabilidad de
respuesta a hormonoterapia.
HER2
Es un miembro de la familia de receptor de factor de cre-
cimiento epidérmico humano, y codifica para un receptor
de tirosina cinasa transmembrana. Se expresa en alrededor
del 25% de los cánceres mamarios invasores, y en varios es- Figura 15-23. Hibridación in situ fluorescente (FISH) para el gen
tudios se ha relacionado con peor resultado de la paciente, HER2. El número de copias del gen HER2 en el núcleo de la célula
aunque está presente con mayor frecuencia en tumores con tumoral se evalúa con microscopia de inmunofluorescencia, y el número
perfil inadecuado en general (p. ej., peor grado histológico). de señales (puntos de color rojo) se cuenta por célula y se compara con
Como quiera que sea, en fecha más reciente se ha creado el número de señales para el cromosoma 17 (puntos de color verde).
farmacoterapia con el uso de anticuerpos monoclonales hu- Una proporción entre el gen HER2 al cromosoma 17 de más de 2 se
manizados contra la proteína HER2, y ha resultado valiosa considera positiva, como aquí.
436 LAS MAMAS

sitio de la mutación parece tener importancia respecto a los
riesgos que difieren de cáncer mamario y ovárico.
ASPECTOS GENÉTICOS El BRCA1 parece estar implicado en alrededor del 45%
DEL CÁNCER MAMARIO de los cánceres mamarios familiares, y el BRCA2 en otro
40%. Se encuentran mutaciones de BRCA2 en las familias
La aparición de enfermedad maligna se relaciona con anor- en las cuales también se observa cáncer mamario masculi-
malidades de la estructura, o de la función, o de ambas, de no. Otros síndromes genéticos sólo explican aproximada-
genes supresores tumorales y oncogenes. Se ha encontrado mente otro 5% de los cánceres mamarios hereditarios; en
que muchos genes muestran aberraciones en el carcinoma consecuencia, parece probable que quedan por descubrir
mamario invasor, entre ellas miembros de la familia de ti- otros genes relacionados con cáncer mamario, probable-
rosina cinasa de factores de crecimiento, como el factor de mente genes de penetrancia baja en combinaciones.
crecimiento epidérmico y HER2, c-myc, el gen supresor Una mujer puede tener varios familiares cercanos que
tumoral p53, y miembros de la familia ras. Muchas de estas han presentado cáncer mamario y, como se describió, la
anormalidades se observan en casos esporádicos de cáncer probabilidad de una causa genética aumenta si lo presenta-
mamario. Aun cuando los casos hereditarios sólo explican ron a una edad joven. Su riesgo estadístico de presentar el
del 5 al 10% del cáncer mamario, está claro que algunas carcinoma mamario puede verificarse mediante compara-
familias tienen riesgo significativamente mayor de cáncer ción con series epidemiológicas grandes. Los riesgos a me-
mamario que la población general. En particular, es pro- nudo se citan en cuanto a ―riesgo relativo‖ en comparación
bable que un factor hereditario verdadero esté implicado con la población general, pero para una paciente individual
si la enfermedad se diagnostica a edad joven, es bilateral, esto puede ser difícil de entender y, así, no es útil. Por
o si hay afección de muchos miembros de la familia. En ejemplo, un riesgo relativo de 10 veces el de la población
algunas familias con cáncer mamario, también puede ob- no significa que la paciente que tiene 10 veces el riesgo de 1
servarse carcinoma ovárico, y en otras puede haber afección en 12 para el riesgo durante toda la vida en la población. En
tanto de varones como de mujeres. particular, el riesgo relativo difiere de acuerdo con la edad
Está claro que no hay un gen único que esté mutado de la mujer. De esta manera, un riesgo acumulativo para
en todos los casos de cáncer mamario familiar. Una de las un individuo es más útil y puede indicar un riesgo estimado
primeras anormalidades que se identificó fue una mutación de presentar cáncer durante un lapso de vida.
del gen supresor tumoral p53 (que también se observa en Sin embargo, el riesgo de cualquier individuo en una
el cáncer mamario esporádico) en el brazo corto del cro- familia con cáncer mamario de presentar carcinoma depende
mosoma 17. El síndrome de Li-Fraumeni es un síndrome de si ha heredado la mutación genética presente. Si es posible
de cáncer familiar con una mutación de línea germinal en identificar las anormalidades específicas en el tejido/la sangre
p53 que causa cáncer mamario, pero también sarcomas, del miembro de la familia afectado, puede buscarse en la pa-
y diversas enfermedades malignas propias de la niñez, y ciente. Si de hecho se ha heredado una mutación de BRCA1,
gliomas. De cualquier modo, esta enfermedad hereditaria el riesgo para el individuo se aproxima a 100% durante su
autosómica dominante se relaciona con menos del 5% de lapso de vida. Estas mujeres pueden optar porque se les prac-
cánceres mamarios familiares. Empero, se ha clonado el gen tique mastectomía bilateral preventiva/profiláctica, o asistir
relacionado con el cáncer mamario 1 (BRCA1) y después el a clínicas de alto riesgo con examen clínico y obtención de
gen 2 (BRCA2). Estos también tienen herencia autosómica imágenes de las mamas, regulares. Si es imposible identificar
dominante. Aún es incierto precisamente cuál función des- una mutación en los miembros de la familia, o no se dispone
empeñan estos productos de genes en el tejido normal. No de tejido, la ausencia de una anormalidad en la paciente no
obstante, está claro que las mutaciones en estos genes se re- excluye la presencia de un gen anormal, porque las técnicas
lacionan con riesgo que difiere de cánceres mamario y ová- de detección actuales no identifican 100% de las mutaciones.
rico. El BRCA1 se relaciona con un riesgo general durante En estas últimas mujeres el riesgo se debe estimar a partir de
toda la vida de presentar cáncer mamario de 85%, pero el los datos epidemiológicos.
Otros tumores malignos de la mamas publicada no describe con claridad su conducta clínica; los
liposarcomas, los leiomiosarcomas y los fibrosarcomas pare-
Sarcomas cen comportarse de una manera en esencia similar a los que
Casi todos los tipos del tumor de tejido conectivo malignos aparecen en otros sitios del cuerpo.
se han descrito en la mama, pero todos son muy raros. Ahora
se sabe que el pronóstico del angiosarcoma, que alguna vez Linfomas
se creyó que era invariablemente mortal, depende del grado La mama es un sitio primario poco común de linfomas; el lin-
de diferenciación del endotelio vascular. Estos tumores vas- foma difuso de células grandes es el menos raro. Su distinción
culares malignos tienen una relación con radioterapia, y se preoperatoria de carcinoma tiene importancia a fin de evitar
han descrito después de radiación luego de escisión local am- mutilación innecesaria. La afección de la mama en linfomas
plia por cáncer mamario en el subcutis suprayacente. Otros diseminados y en la leucemia granulocítica es más frecuente.
sarcomas son en extremo raros, y, así, la literatura médica Por ejemplo, las niñas de corta edad con linfoma de Burkitt
pueden presentar afección mamaria bilateral. El linfoma di- observan en el órgano femenino y, de modo similar, el pronós-
seminado, el sarcoma granulocítico (CML) y el mieloma rara tico es ominoso si ha ocurrido diseminación hacia los ganglios
vez pueden presentarse con masas mamarias antes de que se linfáticos (y hacia la pared torácica). La enfermedad de Paget
haga evidente la enfermedad en otros sitios. de la mama masculina es en extremo rara. En la mama mas-
culina en ocasiones ocurre tumor metastásico, por ejemplo,
LA MAMA MASCULINA desde un carcinoma bronquial o prostático, al igual que en la
mama femenina pueden observarse metástasis provenientes de
Hipertrofia (ginecomastia) otras enfermedades malignas. De esta manera, de igual modo
que en la mujer, la mama masculina puede quedar afectada
en neoplasias linfoides generalizadas y leucemias.
Puntos clave
• La hipertrofia de la mama masculina se debe a cambios
RESUMEN
de las concentraciones de hormona sexual. Las lesiones benignas de la mama femenina se observan
• Es más frecuente en varones de edad avanzada (hepato- a menudo en la práctica clínica; las lesiones más frecuen-
patía crónica, tratamiento de cáncer prostático, algunos tes son cambio fibroquístico, y fibroadenomas.
otros medicamentos), pero puede ocurrir después de la La importancia de las lesiones benignas yace principal-
pubertad. mente en la exclusión de enfermedad maligna; los imi-
• En el estudio al microscopio se observa incremento del tadores particulares del carcinoma son la necrosis grasa,
estroma, agrandamiento de conductos y a veces hiper- las cicatrices radiales y la adenosis esclerosante.
plasia epitelial. Los factores de riesgo para cáncer mamario son sexo
femenino, edad creciente, ascendencia del norte de
Europa o americana, antecedente personal o familiar
Las mamas masculina y femenina son en esencia similares de cáncer mamario, menstruaciones ininterrumpidas y
hasta el inicio de la aparición de los caracteres sexuales secun- enfermedad proliferativa epitelial atípica.
darios después de la pubertad; en algunos varones adolescentes Se cree que carcinoma ductal in situ es un precursor
puede haber entonces agrandamiento de una o ambas mamas. verdadero de tumor invasor, y a menudo se identifica
Esto se conoce como hipertrofia puberal, y rara vez es noto- en la mamografía como microcalcificaciones.
ria, pero puede causar dolor, molestias o vergüenza. Se debe El cáncer mamario invasor tiene aspecto heterogéneo al
principalmente al aumento del estroma y agrandamiento de microscopio y pronóstico variable.
conductos, pero sin formación de lobulillos. El epitelio del Las características de mayor importancia para predecir el
conducto hiperplásico puede estar rodeado por una zona de pronóstico son el estadio en cuanto a ganglios linfáticos,
estroma edematoso, fibrilar. Tiende a mostrar regresión, y rara el grado histológico y el tamaño del tumor.
vez se necesita extirpación operatoria. Pueden ocurrir cambios Las enfermedades de la mama masculina son raras; la
similares a edad avanzada. La hipertrofia tanto puberal como anormalidad más frecuente es la ginecomastia (hiper-
senil se debe a cambios de las concentraciones de las hormonas trofia) debida a cambios de las concentraciones de hor-
sexuales. Ocurre ginecomastia en respuesta a concentraciones monas sexuales.
altas de estrógeno, por ejemplo, en la enfermedad hepática
crónica, en la hormonoterapia prolongada por cáncer pros-
tático, y según se dice en trabajadores que participan en la LECTURAS ADICIONALES
fabricación de estrógenos. Con menor frecuencia es inducida
por digitálicos o algún otro medicamento. Muy rara vez, la NHS Cancer Screening Programmes.Guidelines for Nonopera-
hipertrofia se produce por enfermedad endocrina subyacente, tive Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer
como tumor feminizante de la corteza suprarrenal. La lesión Screening.London: NHS BSP, Publication No. 50, 2001.
testicular es una causa en extremo rara. En el síndrome de Rosen PP. Rosen’s Breast Pathology, 2nd edn. Philadelphia:
Klinefelter positivo para cromatina, las mamas agrandadas Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
muestran lobulillos en el estudio histológico, comparables a Royal College of Pathologists/NHS Cancer Screening Pro-
los de la mama femenina normal. grammes. Pathology Reporting of Breast Disease. London
NHS Breast Screening Programmes (NHS BSP) Publi-
Tumores cation No. 58, 2005.
Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Classifica-
Los tumores de la mama masculina son raros. Los carcinomas tion of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast
son iguales desde el punto de vista morfológico a los que se and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press, 2003.
EL SISTEMA REPRODUCTOR
16 MASCULINO
David Ansell y Robin Reid
• Esbozo del sistema reproductor masculino 438 • El pene y el escroto 447

• El testículo 438 • Resumen 448
• La próstata 443 • Lecturas adicionales 448
ESBOZO DEL SISTEMA EL TESTÍCULO

REPRODUCTOR MASCULINO
El sistema reproductor masculino comprende las estructuras
que siguen: Criptorquidia
La criptorquidia, o falta de descenso, es la anormalidad con-
Los testículos, en los cuales los túbulos testiculares génita más frecuente. Desde el punto de vista embrionario, el
(seminíferos) producen espermatozoides, y las células testículo se desarrolla a partir del reborde genital adyacente
intersticiales (de Leydig), la hormona masculina testos- al mesonefros. Durante el desarrollo intrauterino desciende
terona. Los espermatozoides pasan desde los testículos hacia el escroto, bajo la influencia del gubernáculo (en latín
a través del epidídimo, el conducto deferente y las ve- gubernaculum testis, que es como mejor se le conoce). Este
sículas seminales y, desde ahí, hacia el exterior a través proceso puede suspenderse a cualquier nivel, y producir esta
de la uretra en el momento de la eyaculación. enfermedad. La espermatogénesis sólo procederá de manera
La próstata yace en la base de la vejiga urinaria y rodea satisfactoria en la temperatura más baja del escroto, y la crip-
a la uretra prostática. En el varón normal esta glándu- torquidia es una causa importante de esterilidad masculina.
la tiene aproximadamente el tamaño de una castaña, y La falta de descenso también es una causa importante de
añade secreciones al semen necesarias para la viabilidad tumores testiculares, tanto dentro de testículos no descen-
de los espermatozoides. Cabe recalcar que las vesículas didos como en el órgano contralateral. Por ende, tiene im-
seminales NO son un lugar de almacenamiento para es- portancia investigar la posición de testículos no descendidos
permatozoides. en lactantes varones y, si posible, hacerlos descender hasta
La incidencia de los tumores de los testículos y la prósta- el escroto (orquidopexia). La laparoscopia ahora permite
ta está aumentando en el mundo occidental. Los tumores al urólogo localizar los testículos intraabdominales de un
testiculares son el tumor sólido maligno más frecuente en modo no invasivo, y extirparlos si es imposible hacer que
varones jóvenes de 20 a 35 años de edad. Hace alrededor de desciendan hacia el escroto quirúrgicamente. Esta investi-
30 años, estos tumores tenían muy mal pronóstico, y más del gación también revelará los raros casos de anorquidia (falta
50% de los pacientes con esas lesiones moría en el transcurso congénita de testículos) y los de testículo desvanecido, en el
de dos años. Sin embargo, con los modernos regímenes de cual sólo se identifican remanentes del epidídimo en el sitio
quimioterapia basados en platino, es posible curar al 90% o del testículo, sin presencia de túbulos testiculares restantes.
más de los pacientes, incluso si tienen enfermedad metas- Se cree que la mayor parte de estos casos se debe a torsión
tásica. El cáncer de próstata ahora es la segunda causa más intraabdominal previa.
frecuente de muerte por enfermedad maligna en varones de
edad avanzada en Inglaterra y el País de Gales; a últimas fe- Torsión
chas ha superado al cáncer colorrectal, aunque el carcinoma La torsión de testículo después de la lactancia generalmente
bronquial persiste como el que genera más muertes. se atribuye a un mesorquio (el ―mesenterio‖ que une el cuer-
EL TESTÍCULO 439
po del testículo con el epidídimo) extraordinariamente largo. Enfermedades inflamatorias

Los varones jóvenes con esta enfermedad se presentan con
inicio agudo de dolor unilateral en el escroto debido a rota- La inflamación del testículo (orquitis) puede deberse a mu-
ción del testículo alrededor del mesorquio, con obstrucción chos agentes infecciosos. La causa viral más frecuente es la
resultante de la circulación venosa proveniente del testículo; parotiditis, y suele observarse orquitis en varones que sufren
este último queda rápidamente ingurgitado con sangre. El esta infección. La viremia en la parotiditis también causa in-
diagnóstico temprano es esencial dado que la reversión de la flamación de otros órganos además de las glándulas salivales
rotación, y la fijación del órgano, expeditas, dan por resultado y los testículos (p. ej., el páncreas y los ovarios), aunque los
resolución completa, mientras que el retraso lleva a infarto síntomas clínicos originados en estos órganos son raros. La
y muerte del testículo. orquitis previa por parotiditis puede llevar a esterilidad.
HISTORIA DE CASO
TUMOR TESTICULAR
Un varón de 21 años de edad notó una masa dolorosa en
un testículo, y acudió con su médico general, quien provi-
sionalmente diagnosticó epididimoorquitis y prescribió un
periodo de tratamiento con antibióticos. La tumefacción y
el dolor continuaron a pesar del tratamiento, y se remitió
al paciente con un urólogo. Al interrogatorio, admitió tener
mastodinia y se le remitió para una ecografía del testículo,
que reveló un tumor (fig. 16-1). La sangre obtenida en
este momento para determinación de marcadores tumorales
mostró incremento de la concentración de gonadotropina
16-1
coriónica humana (hCG) (la causa de la mastodinia).

Se realizó orquiectomía radical. El tumor extirpado
tuvo superficie de corte muy hemorrágica (fig. 16-2) típica
de coriocarcinoma (teratoma trofoblástico maligno; MTT).
Esto se confirmó en el estudio histológico, que mostró
células de sincitiotrofoblasto multinucleadas en relación
con citotrofoblasto (fig. 16-3). Durante el posoperatorio
los marcadores tumorales volvieron a cifras normales, y
la tomografía computarizada (CT) no mostró datos de Figura 16-2. Espécimen de orquiectomía que muestra remplazo de la
metástasis (tumor en estadio 1). El estudio histológico mayor parte del testículo por un tumor sólido parcialmente necrótico
reveló invasión vascular; de esta manera, se administró y hemorrágico. Los coriocarcinomas (teratoma trofoblástico maligno,
quimioterapia limitada. En la actualidad, el paciente está MTT) típicamente son hemorrágicos.
vivo y sano cinco años después.
Figura 16-1. Ultrasonografía del testículo con angiografía Doppler de Figura 16-3. Coriocarcinoma (MTT) con sincitiotrofoblasto multinuclear
poder que muestra una masa bien definida con baja ecogenicidad, y células de citotrofoblasto. Mediante estudio inmunocitoquímico puede
con incremento del flujo sanguíneo, lo que sugiere un tumor bien mostrarse que estas células contienen gonadotropina coriónica humana
vascularizado. (hCG).
440 EL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
Los conductos deferentes y las vesículas seminales drenan C uadro 16-1. Tumores de células no germinales del testículo
hacia las vías urinarias; así, no sorprende que la diseminación
Grupo de tumor Ejemplo
retrógrada de microorganismos de las vías urinarias a lo largo
del tracto genital pueda llevar a inflamación aguda. Las infec- Cordón sexual/estroma Tumores de células de Leydig,
ciones del testículo por esta fuente afectan tanto al testículo gonadal tumores de células de Sertoli
como al epidídimo, lo que se denomina epididimoorquitis agu-
da. Quienes tienen esta enfermedad se presentan con dolor e Mesenquimatoso Rabdomiosarcoma embrionario,
leiomiosarcoma
hinchazón testiculares, y con síntomas sistémicos, como fiebre
(es importante el diagnóstico diferencial con torsión, puesto que Hematopoyético Linfoma maligno, infiltrados
ésta requiere intervención quirúrgica urgente); la antibiotico- leucémicos
terapia por lo general es curativa en estos casos. La hinchazón Metastásico
testicular indolora en pacientes jóvenes no debe diagnosticarse
como epididimoorquitis, dado que casi siempre habrá un tumor
testicular que requiere investigación y tratamiento urgentes. La ces en otros. Es probable que el incremento de la incidencia
tuberculosis de las vías urinarias puede llevar a epididimoorquitis en estos pacientes sea en parte de origen genético, porque
tuberculosa; ésta afecta al epidídimo antes de diseminarse hacia la criptorquidia suele relacionarse con otras anormalidades
el testículo, y finalmente puede llevar a la formación de senos congénitas de las vías urogenitales, y la criptorquidia unila-
que drenan desde el área de infección hacia la piel del escroto. teral también muestra vínculo con aumento de la incidencia
de tumores en el testículo contralateral. Asimismo, hay una
Esterilidad pequeña incidencia familiar de tumores testiculares, y éstos
se relacionan con anormalidades del cromosoma 12p.
En una proporción importante de parejas que se presentan La incidencia de tumores testiculares en países occidenta-
con esterilidad, esta última depende del varón. La partici- les se ha incrementado mucho en el transcurso de los últimos
pación de la biopsia testicular en la investigación de varones decenios, y esto se ha atribuido a aumento de las sustancias
que tienen recuentos bajos de espermatozoides o azoosper- estrogénicas en el ambiente. Éstas pueden provenir de diver-
mia es controvertida, puesto que hay considerables dudas sas fuentes, desde la administración de estrógenos a madres
respecto a si se dispone de algún tratamiento eficaz, además que tienen riesgo de aborto espontáneo, hasta subproductos
del que se instituye en pacientes con obstrucción. Los inten- metabólicos de sustancias químicas usadas de modo extenso
tos quirúrgicos por aliviar la obstrucción sólo deben realizarse en empaques. Apoya a esta propuesta la disminución infor-
cuando una biopsia testicular previa ha mostrado espermato- mada de los recuentos de espermatozoides del varón occi-
génesis efectiva. Empero, ahora que es posible la inyección dental típico durante los últimos 15 años, que también puede
intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) de huevos in atribuirse a sustancias estrogénicas ambientales.
vitro, la biopsia se realiza cada vez más para confirmar que
hay espermatozoides en el testículo, que pueden recuperarse Neoplasia intratubular de células germinales
quirúrgicamente para usarlos en esta técnica.
En varios pacientes en quienes se ha efectuado vasectomía Se cree que la lesión precursora de los tumores de células
con propósitos de anticoncepción después se encuentra que tie- testiculares es la neoplasia intratubular de células germinales
nen espermatozoides en el líquido eyaculado, que previamente (ITGCN). Esta puede considerarse una variedad de carcino-
había sido azoospérmico. Esto depende de deferentitis nodosa, ma in situ que ocurre dentro de los túbulos testiculares. Estas
cuando espermatozoides liberados hacia los tejidos en el sitio células son reconocibles en el estudio histológico; son de ma-
del corte del conducto deferente desencadenan una respuesta yor tamaño y más pleomórficas que las espermatogonias (las
inflamatoria granulomatosa, dentro de la cual células epiteliales células a partir de las cuales se desarrollan los espermatozoi-
provenientes de las ramificaciones del conducto deferente se des) normales. La ITGCN se observa en túbulos adyacentes
conectan con las de la otra porción del conducto deferente a casi todos los tumores de células germinales testiculares,
cortado, de manera que se restablece la continuidad. y se ha observado también en biopsias obtenidas a partir de
En el capítulo 17 se abordan las causas endocrinas de la testículos con criptorquidia de pacientes que después pre-
esterilidad masculina. sentaron un tumor en el mismo testículo.
Tumores Terminología
Los tumores de células germinales testiculares son desorien-
Casi todos los tumores testiculares (> 95%) se derivan de las tadores por cuanto en ambos lados del Atlántico se emplean
células germinales de los testículos. El otro 5% comprende diferentes clasificaciones y términos. Los tumores pueden di-
un grupo heterogéneo que rara vez se encuentra en clínica y vidirse en dos grupos principales. Se considera que el primer
que se deriva de diversos tejidos (cuadro 16-1). grupo (seminomas) se deriva de células normales productoras
de espermatozoides, y su terminología no es motivo de contro-
Causa versias. El otro grupo de tumores deriva de células germinales
La relación entre tumores de células germinales y criptorqui- totipotenciales dentro de la gónada, que tienen la capacidad
dia se ha conocido durante muchos años, aunque el incremen- para diferenciarse hacia todas las variedades de tejidos benignos
to declarado del riesgo relacionado con esta anormalidad varía y malignos, lo que en potencia produce un espectro desconcer-
considerablemente en distintas publicaciones, desde cuadru- tante de aspectos histológicos. Es aquí donde surgen la confu-
plicación en algunos informes, hasta un aumento de 40 ve- sión y las controversias. Las clasificaciones estadounidense y de
EL TESTÍCULO 441
la Organización Mundial de la Salud (OMS) describen y listan

los tejidos presentes en estos tumores, lo que produce una larga
y complicada lista de posibles términos diagnósticos. La clasifi-
cación británica intenta simplificar esto al llamar a estos tumo-
res teratomas, al suponer que tienen el potencial de producir
tejidos provenientes de las tres capas de células germinales,
aunque éstos pueden no observarse en el tumor en considera-
ción. Con todo, dado que más tumores de células germinales
no seminomatosas malignos no contienen tejido diferenciado
proveniente de diversas capas de células, los estadounidenses
no aceptan el término general ―teratoma‖, y lo reservan sólo
para los tumores en los cuales se encuentran esos tejidos dife-
renciados extraños al testículo. En un intento por resolver esta
polémica hay un uso creciente del término ―tumor de células
germinales no seminomatosas‖ (NSGCT) como un nombre que
abarca muchos términos para todos estos tumores.
Tiene mucha importancia diferenciar en clínica entre se-
minomas y NSGCT, puesto que el manejo clínico difiere por
completo. Aproximadamente el 40% de los testículos que
contiene un tumor de células germinales en realidad tiene Figura 16-4. Seminoma del testículo. El tumor lobulillado, de color blanco
presencia tanto de seminoma como de no seminoma, y estos cremoso remplaza casi todo el cuerpo del testículo, pero no hay necrosis.
tumores combinados se manejan en clínica como NSGCT.
Seminoma
Puntos clave
• Ocurre a los 30 a 50 años de edad.
• Se disemina predominantemente por medio del sistema
linfático.
• Es muy sensible a radioterapia.
• Casi ninguno produce marcadores tumorales séricos.
Estos tumores ocurren en varones de mediana edad (30 a 50

años) y generalmente se presentan como agrandamiento in-
doloro de un testículo. La mayoría de los enfermos no tendrá
incremento de marcadores tumorales, pero un pequeño número
tiene concentración sérica aumentada de hCG. Es característico
Figura 16-5. Seminoma del testículo. Las células tumorales en la periferia
que estos tumores tengan una superficie de corte uniforme, un
tienen citoplasma claro y bordes celulares bien definidos. Centralmente
poco lobulillada (fig. 16-4), y el estudio histológico revela que
hay un folículo linfoide, lo cual es frecuente en estos tumores.
están compuestos de células grandes con citoplasma claro y
núcleo vesicular con un infiltrado linfocítico relacionado impor-
tante (fig. 16-5). Los casos en los cuales hay cifras séricas altas Tumor de células germinales
de hCG también contienen células gigantes multinucleadas
no seminomatosas (NSGCT)
(sincitiotrofoblasto); a pesar de esto, tienen el mismo pronóstico
que los tumores que no contienen células gigantes.
Estos tumores se diseminan por medio del sistema linfáti-
co, y el agrandamiento de los ganglios linfáticos abdominales Puntos clave
paraaórticos es el primer signo de diseminación metastásica. • Ocurre en el grupo de 20 a 30 años de edad.
En ocasiones, el síntoma de presentación es linfadenopatía • Se disemina mediante vasos sanguíneos.
(estos pacientes casi siempre tienen un tumor primario no • No es sensible a radioterapia, pero muestra respuesta a
reconocido en el testículo). En raras ocasiones no se encuen- la quimioterapia apropiada.
tra tumor testicular primario, y se cree que estos tumores • Casi todos secretan AFP o hCG, o ambas, hacia el suero.
han surgido a partir de células germinales en el reborde ge-
nital que no han emigrado en dirección descendente hacia
el escroto dentro de los testículos, y que se han desarrollado Como se mencionó, estos tumores tienen el potencial de di-
hacia un tumor en este sitio ectópico. ferenciarse hacia todo el espectro de tejidos embrionarios y
Los seminomas son en extremo sensibles a radioterapia, extraembrionarios. El tejido extraembrionario abarca el tro-
y la mayoría de los pacientes se curará mediante este trata- foblasto, como se observa en el tejido de la placenta y el saco
miento, si se administra de manera correcta. vitelino a partir del órgano de ese nombre. Estos dos tejidos
secretan gonadotropina coriónica humana (hCG) y α-fetopro- tumores no seminomatosos tienen un aspecto más variable que
teína (AFP), respectivamente, y los pacientes con tumores que el seminoma. Las áreas malignas son blandas, de color pardusco
contienen estos elementos histológicos muestran concentracio- y a menudo hemorrágicas, mientras que las áreas diferenciadas
nes altas de estas sustancias en el suero (los llamados marcado- son de color blanco y a menudo quísticas (fig. 16-6). La propa-
res tumorales). En la práctica, en 80% o más de los pacientes gación metastásica ocurre mediante el torrente sanguíneo; los
con NSGCT habrá concentraciones altas de uno de estos mar- pulmones son el sitio más frecuente de lesiones secundarias.
cadores tumorales en el suero. El incremento de marcado- Los tumores relacionados con cifras séricas muy altas de hCG
res tumorales séricos rara vez tiene importancia diagnóstica, a menudo se presentan con metástasis con hemorragia macros-
dado que la presentación frecuente de tumor testicular es un cópica en el hígado, los pulmones o el cerebro, y tienen mucho
testículo agrandado e indoloro. Aun así, estos marcadores pue- peor pronóstico que otros NSGCT.
den ayudar al diagnóstico en los pacientes que se presentan
con síntomas que surgen a partir de una metástasis. Su valor
yace en el manejo posoperatorio, porque si las cifras previa-
mente altas no vuelven a lo normal luego de la operación,
indican la presencia de metástasis. Los marcadores también
se usan para vigilar a pacientes durante el seguimiento, puesto
que los valores crecientes indican recurrencia de tumor.
Datos histológicos
El elemento maligno que se observa con mayor frecuencia
consta de hojas de células anaplásicas de aspecto epitelial
(carcinoma embrionario según la clasificación estadounidense;
teratoma indiferenciado maligno o MTU según la británica)
(cuadro 16-2; figs. 16-6 y 16-7). Cuando esto se acompaña de
elementos diferenciados, como cartílago, piel, tejido glandular
y músculo, en la clasificación británica se hace referencia al
tumor como ―teratoma intermedio maligno‖ (MTI), y en la
estadounidense, como ―teratoma con componente maligno‖.
Figura 16-6. Teratoma maligno de testículo con necrosis hemorrágica
Muy ocasionalmente, en un tumor sólo se observa tejido ma-
extensa.
duro, de aspecto benigno; en la clasificación estadounidense esto
se denomina teratoma, y en la británica, teratoma diferenciado
(TD). Si bien puede no ser demostrable tejido maligno, estos
tumores se deben vigilar en clínica de un modo idéntico a otros
NSGCT, dado que un número importante más tarde presenta
metástasis y requiere quimioterapia. Se cree que esta conducta al
parecer contradictoria se debe a tejido maligno no detectado por
medio de muestreo anatomopatológico. Esa conducta muestra
claro contraste con la del teratoma común (quiste dermoide) del
ovario, que casi siempre muestra comportamiento benigno.
Muchos tumores contienen pequeñas cantidades del tejido
del saco vitelino o trofoblástico, como se mencionó. El NSGCT
más frecuente en niños prepúberes consta casi por completo de
tejido del saco vitelino. Los tumores que contienen cantidades
importantes de tejido trofoblástico tanto con citotrofoblasto
como con sincitiotrofoblasto son en particular agresivos (tienen
características histológicas idénticas a las del coriocarcinoma de
la placenta), y en la clasificación estadounidense se le da este Figura 16-7. Carcinoma embrionario: el elemento maligno observado con
nombre, mientras en la británica se usa el término teratoma mayor frecuencia en teratomas malignos. Las células tumorales tienen un
trofoblástico maligno (MTT). En el estudio macroscópico, los aspecto epitelial (carcinomatoso).
C uadro 16-2. Comparación de clasificaciones de tumores de células germinales no seminomatosas

Datos histológicos Británica Estadounidense/OMS
Sólo tejido diferenciado benigno Teratoma diferenciado (TD) Teratoma maduro

Tumor maligno con presencia de tejido diferenciado Teratoma intermedio maligno (MTI) Teratoma con áreas malignas
Sólo tumor epitelial indiferenciado maligno Teratoma indiferenciado maligno Carcinoma embrionario
(MTU)
Trofoblasto maligno Teratoma trofoblástico maligno Coriocarcinoma
(MTT)
LA PRÓSTATA 443

genos, o de sustancias con propiedades estrogénicas, en el
ambiente actual, y se les ha dedicado mucho estudio. El
INCIDENCIA DE TUMORES incremento del número de tumores testiculares en países
TESTICULARES occidentales se ha relacionado con disminución informada
del recuento de espermatozoides en varones en los países
La causa o las causas de la incidencia de cada vez mayor núme- donde se ha notado este aumento. De modo similar, in-
ro de tumores testiculares en varones jóvenes están lejos de ser formes de peces machos con genitales ambiguos en aguas
claras. La participación de la falta de descenso testicular se ha contaminadas por sustancias químicas indican la presencia
conocido durante muchos años, pero sólo explica un pequeño de material estrogénico en el ambiente.
porcentaje de tumores. Como quiera que sea, el hecho de
que en varones con criptorquidia pueden ocurrir tumores en Lecturas adicionales
el testículo contralateral, el incremento establecido del riesgo
de tumor en el otro testículo en pacientes que han tenido un Anonymous. Studies highlight chemical threats to repro-
tumor, y los casos ocasionales de tumores familiares, orientan duction. Br Med J 1995; 311: 1.
hacia una causa genética en algunos pacientes. Skakkebaek NE, Sharpe RM. Are oestrogens involved in
También ha despertado mucho interés los posibles falling sperm counts and disorders of the male repro-
efectos carcinogénicos de la cantidad aumentada de estró- ductive tract? Lancet 1993; 341: 1392–1395.
LA PRÓSTATA Enfermedades inflamatorias

La próstata se asienta en la base de la vejiga urinaria, y rodea El examen histológico del tejido prostático extirpado por
la parte proximal de la uretra. Las vesículas seminales, que síntomas de obstrucción a menudo mostrará un pequeño
yacen en posición posterosuperior, reciben el conducto de- número de células inflamatorias tanto agudas como cróni-
ferente que proviene del testículo, y drenan hacia la uretra cas relacionadas con ácinos prostáticos, aunque éstos rara
prostática posterior, adyacente a un pequeño promontorio, vez muestran vínculo con síntomas clínicos. La inflamación
el colículo seminal (veru montanum), fácil de observar en aguda o crónica de la próstata, más extensa, importante en
la cistoscopia. Las vesículas seminales no almacenan los es- clínica, se observa menos a menudo:
permatozoides sino que, al igual que la próstata, producen
La prostatitis aguda, con formación de microabscesos,
secreciones necesarias para nutrir a los espermatozoides. La
puede complicar enfermedades en las cuales hay cierto
próstata está compuesta de muchos ácinos glandulares que
grado de paresia inmunitaria, y se observa con particular
drenan por medio de conductos hacia la uretra. Una de las
frecuencia en diabéticos.
secreciones de estas glándulas es el antígeno específico para
La prostatitis crónica es una entidad clínica reconocida, en
próstata (PSA) que puede detectarse en la sangre; se en-
la cual los pacientes se presentan con dolor pélvico; pueden
cuentran concentraciones altas en pacientes con carcinoma
observarse células de pus en la orina después de masaje de
de la próstata, pero las cifras también están aumentadas en
la próstata por el recto. Esta enfermedad por lo general
presencia de agrandamiento o inflamación de la glándula.
muestra respuesta a la antibioticoterapia apropiada.
En varones de edad avanzada (de 50 años o más), hay agran-
Varios pacientes se presentan con dolor en la próstata, pero
damiento gradual de la próstata, una enfermedad que se conoce
no tienen células inflamatorias en la orina. En estos casos
como ―hiperplasia nodular‖. Esto puede producir síntomas uri-
probablemente hay un componente psicológico de impor-
narios intensos, como necesidad imperiosa de orinar, micción
tancia, y esta enfermedad se denomina prostatodinia.
frecuente y disuria; en casos extremos hay retención urinaria
aguda. En este mismo grupo de edad, el adenocarcinoma surge En algunos casos de inflamación crónica grave dentro de la prós-
en este órgano, y es una causa importante de muerte con el in- tata hay un elemento granulomatoso importante con células
cremento constante de la longevidad del varón occidental. Una gigantes multinucleadas y muchos histiocitos. Esta es una res-
descripción detallada de la anatomía lobulillar de la próstata puesta inflamatoria inespecífica a secreciones prostáticas dentro
sería inapropiada, pero es importante notar que la hiperplasia del estroma luego de rotura de conductos. Esta prostatitis granu-
nodular benigna ocurre en la porción central de la glándula (a lomatosa inespecífica es importante en clínica puesto que la in-
menudo llamada el lóbulo medio), mientras que la mayor parte flamación produce una glándula firme que en el examen rectal
de los carcinomas ocurre en la periferia. En las operaciones puede confundirse con carcinoma, y puede también generar
para tratar hiperplasia nodular benigna (resección transuretral concentración aumentada de PSA en el suero, lo que contribuye
[TURP] y prostatectomía retropúbica) sólo se extirpa la parte a la confusión diagnóstica. Un diagnóstico diferencial importan-
central de la glándula, y no necesariamente se resecan, o incluso te de la prostatitis granulomatosa es la prostatitis tuberculosa,
se detectan, carcinomas coexistentes. En consecuencia, esas son dado que los pacientes con tuberculosis (TB) genitourinaria
un tratamiento ineficaz para este tumor. pueden tener infección en la próstata. Los granulomas en esta
También ocurren anormalidades congénitas de la próstata enfermedad a menudo muestran necrosis caseificante verdade-
y de la vesícula seminal, pero son poco frecuentes y rara vez ra, y pueden ser demostrables bacilos acidorresistentes en los
tienen importancia clínica. cortes coloreados con tinción de Ziehl-Neelsen. En pacientes
con prostatitis granulomatosa con sospecha de TB debe reali-

zarse examen microbiológico de una muestra de orina obtenida
temprano por la mañana, para buscar bacilos tuberculosos.
Hiperplasia nodular
Puntos clave
• Surge por crecimiento excesivo del grupo central de
glándulas.
• Produce micción frecuente y disuria, y en ocasiones
retención urinaria.
• Es una causa importante de insuficiencia renal en varo-
nes de edad avanzada; produce uropatía obstructiva.
• Puede generar aumento importante de la concentración
sérica de PSA.
Esta enfermedad frecuente en varones de mediana edad y an-

cianos casi sin duda se debe a alguna alteración del equilibrio de
la producción de hormonas masculinas, puesto que no ocurre
en castrados. La enfermedad se origina por crecimiento exce-
sivo de diversos elementos del estroma de la próstata, glán-
dulas, músculo liso y tejido fibroso, lo que produce nódulos
glandulares y del estroma, que deforman la uretra prostática.
La enfermedad sólo afecta las porciones central y superior de
la glándula, y cuando es excesiva puede producir un nódulo
redondeado de próstata en la base de la vejiga entre los orifi-
cios de los uréteres (fig. 16-8). Esto actúa como un flotador,
y obstruye el orificio uretral cuando la presión de la vejiga se
incrementa en el momento de la micción. La pared de la vejiga
de estos pacientes está engrosada y trabeculada. En casos graves
puede ocurrir insuficiencia renal aguda o crónica debido a blo-
queo de los uréteres; esto se denomina uropatía obstructiva.
Figura 16-8. Hiperplasia nodular benigna de la próstata. La hipertrofia
Carcinoma de la porción central de la glándula (lóbulo medio) se proyecta hacia la
base de la vejiga urinaria. La obstrucción del flujo urinario ha producido
hipertrofia del músculo de la pared de la vejiga, lo que ha generado
Puntos clave este aspecto trabeculado, y cierto grado de dilatación de los uréteres e
hidronefrosis.
• Generalmente surge en la periferia, y no siempre se ob-
tienen muestras del mismo en especímenes de TURP.
• Va precedido por neoplasia intraepitelial prostática
(PIN).
• Es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer
en varones en el Reino Unido.
• La evolución natural es muy variable.
• Las metástasis óseas a menudo son osteoblásticas.
Casi todos los tumores de la próstata son adenocarcinomas (los

tumores benignos son en extremo raros) (fig. 16-9). El grado
de diferenciación de los carcinomas prostáticos varía conside-
rablemente, y esto determina en parte la evolución natural de
la enfermedad, aunque no por completo (véase más adelante).
Al igual que muchas otras neoplasias epiteliales, el carcinoma
prostático invasivo va precedido por un tumor in situ (PIN). El
carcinoma de la próstata ahora es la segunda causa de muerte Figura 16-9. Carcinoma de la próstata, observado en una biopsia con
más frecuente por enfermedad maligna en varones occiden- aguja. Puede observarse que el tumor rodea a un nervio en el centro.
tales, aunque el hecho de si esto es un aumento verdadero de
la incidencia o se debe a que los varones están viviendo más y Causa y datos epidemiológicos
no están muriendo por otras enfermedades (p. ej., cardiopatía El crecimiento de células glandulares prostáticas, tanto be-
isquémica, cáncer pulmonar), es incierto y debatible. nigno como maligno, requiere testosterona y dihidrotestos-
LA PRÓSTATA 445
terona, y éste fue el primer tumor en el cual se demostró mo tiempo que se creó esta operación, quedaron disponibles las
dependencia de hormonas. A principios del decenio de 1940, pruebas para detectar cáncer de próstata mediante la medición
Huggins mostró que la castración era un tratamiento eficaz de las concentraciones séricas de PSA. Al usar esta técnica, se
para algunos casos de cáncer prostático metastásico, y esto puede identificar a pacientes con tumores pequeños y opera-
formó la base de la terapia antiandrógeno que aún se emplea bles, y considerarlos para intervención quirúrgica.
ampliamente. En una minoría de los casos hay un compo- Las concentraciones séricas de PSA pueden estar altas
nente familiar. Asimismo, hay amplia variabilidad étnica; el en varias enfermedades; por tanto, se obtienen biopsias de
tumor es más frecuente en africanos de raza negra, y menos la próstata con aguja para confirmar enfermedad maligna.
frecuente en hispánicos y orientales. Aun cuando el tumor Éstas a menudo se obtienen bajo guía con ultrasonografía
ocurre en el mismo grupo de edad que la hiperplasia nodular, transrectal (TRUS), que puede identificar anormalidades
no se cree que las dos enfermedades tengan relación causal. localizadas. Las biopsias a menudo se obtienen a partir de
Los estudios de la evolución natural de este tumor son pro- diferentes partes de la glándula, en cuyo caso se denominan
blemáticos debido a su conducta biológica variable. Estudios biopsias en sextante.
post mortem efectuados en el pasado revelaron que muchos Los criterios habituales usados para identificar a pacientes
varones de edad avanzada que habían muerto por causas no con tumores pequeños, que tienen probabilidades de benefi-
relacionadas, tenían carcinomas histológicos en la próstata (car- ciarse a partir de la intervención quirúrgica radical son:
cinoma latente), y que la incidencia de éstos se incrementaba
concentración sérica de PSA
con la edad. De manera similar, el examen histológico de tejido
el tamaño del tumor (a partir del examen con TRUS o eva-
prostático extirpado por hiperplasia benigna a menudo revela
luación de la cantidad de tumor en las biopsias con aguja)
adenocarcinoma, aunque éste no se sospechó, y el paciente no
el grado del tumor
muestra la datos de enfermedad metastásica (carcinoma inci-
dental). Muchos carcinomas incidentales no evolucionan hacia El cáncer prostático se clasifica por grados usando el sistema
enfermedad metastásica, y en el pasado esos pacientes no reci- de Gleason, que clasifica por grados a los tumores únicamente
bían tratamiento. De cualquier modo, el seguimiento reciente con base en el grado de diferenciación glandular, y hace caso
a largo plazo de esos casos ha mostrado que un número impor- omiso del detalle citológico. Los tumores se clasifican por grados
tante presenta metástasis muchos años más tarde, lo que sugiere desde 1 (muy bien diferenciado) hasta 5 (anaplásico). Dado que
que el tratamiento podría resultar beneficioso en los pacientes muchos tumores tienen un grado variable de diferenciación, este
más jóvenes en quienes se encuentran esos tumores. sistema atribuye grados primario y secundario para las lesiones
El único tratamiento eficaz para carcinoma prostático es que muestran los modelos. De esta manera, se asigna a los tumo-
la prostatectomía radical, en la cual se extirpa toda la glándula res dos grados según el sistema de Gleason (p. ej., 3:4) y éstos se
(incluso la porción periférica no extirpada en el momento de suman para dar una puntuación de Gleason (en este ejemplo, de
TURP, o prostatectomía retropúbica) (fig. 16-10). Esta opera- 7). Si el tumor es uniforme, el grado se repite, es decir, 3:3.
ción a menudo iba seguida de impotencia e incontinencia, pero No siempre es fácil hacer el diagnóstico con base en biopsias
durante el decenio de 1980 se crearon técnicas de conservación prostáticas con aguja obtenidas para detectar carcinoma. Las
de nervios que a su vez preservaron la potencia. De hecho, este células malignas tienen los criterios habituales de enfermedad
método ahora se ha convertido en un tratamiento aceptable maligna, pero los tumores pequeños descubiertos por medio
para carcinoma prostático restringido a la glándula. Casi al mis- de programas de detección a menudo están bien diferenciados.
Los ácinos prostáticos normales están rodeados por una capa
delgada de células basales que no está presente alrededor de las
glándulas malignas, y su ausencia puede detectarse por inmuno-
tinción con citoqueratinas de alto peso molecular que colorean
a las células basales, no así a las acinares. Asimismo, las células
de cáncer de próstata tienen predilección por infiltrar linfáticos
y los espacios alrededor de nervios. La infiltración perineural
también es un indicador de enfermedad maligna.
El examen de especímenes de prostatectomía radical se
realiza para confirmar la presencia de enfermedad maligna, y
para comparar la puntuación de Gleason con la que se observa
en biopsias previas. Los bordes de resección se examinan con
sumo cuidado para evaluar si el tumor se ha extirpado de
modo adecuado, aunque no es una práctica frecuente tratar a
los pacientes que tienen bordes positivos. De hecho, muchos
individuos con bordes positivos al parecer están libres de enfer-
medad importante en clínica cinco o más años más tarde. Por
lo general sólo se considera tratamiento activo si, y cuando, las
concentraciones séricas de PSA empiezan a aumentar.
Diseminación del tumor
Figurar 16-10. Carcinoma de la próstata en un espécimen de La diseminación local hacia la base de la vejiga es frecuente,
prostatectomía radical. El tumor ocupa la mayor parte de la glándula a la y esos tumores pueden ser difíciles de diferenciar del cáncer
izquierda de la fotografía. primario de la vejiga. En estas circunstancias es útil el estudio
inmunocitoquímico, puesto que las células de cáncer prostáti- imágenes de todo el cuerpo revela tumores secundarios en el
co siempre contienen PSA y fosfatasa ácida prostática (PSAP). esqueleto de la mayoría de estos pacientes.
La extensión en dirección posterior hacia el recto es rara, dado
que hay una capa densa de fascia entre ambos órganos.
El cáncer de próstata emite metástasis principalmente me-
diante los linfáticos, al principio hacia los ganglios linfáticos
pélvicos y paraaórticos. Algunos cirujanos obtendrán muestras
de ganglios linfáticos pélvicos por medio de corte congela-
do en el momento de prostatectomía radical, y cancelarán la
operación si se encuentran metástasis hacia ganglios locales.
La diseminación hacia huesos también es frecuente; estas me-
tástasis suelen ser osteoscleróticas (osteoblásticas), y en las
radiografías pueden confundirse con enfermedad de Paget.
Las concentraciones de fosfatasa alcalina estarán altas en am-
bas enfermedades, pero la PSA sólo en presencia de tumores
secundarios provenientes de cáncer prostático. Las metástasis
óseas se observan con frecuencia en las vértebras lumbares y
la pelvis (fig. 16-11). Esto se ha atribuido al extenso plexo
venoso que conecta a la próstata y esta porción del esqueleto,
pero es más probable que sea la parte del esqueleto más fre-
cuentemente observada en la urografía excretora (IVU) y en Figura 16-11. Metástasis osteoscleróticas (osteoblásticas) de carcinoma de
la radiografía simple de la vejiga, puesto que la obtención de la próstata en un cuerpo vertebral.
HISTORIA DE CASO
ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO En vista de los efectos secundarios de los fármacos pa-

recidos a estrógenos (impotencia, trombosis venosa) en un
Un varón de 53 años de edad acudió con su médico gene- varón relativamente joven, se consideró obligatorio esta-
ral quejándose de dolor de espalda. Una radiografía de la blecer un diagnóstico hístico. Se obtuvo una biopsia pros-
parte lumbar de la columna vertebral mostró áreas escle- tática con aguja guiada transrectal y confirmó el diagnósti-
róticas en las vértebras lumbares, respecto a las cuales se co de adenocarcinoma bien diferenciado (fig. 16-13).
consideró que lo más probable era que fueran carcinoma
prostático metastásico más que enfermedad de Paget ósea
(fig. 16-12). Esto recibió apoyo cuando se encontró prós-
tata firme e irregular en el examen rectal digital (DRE), y
concentración sérica aumentada de PSA.
16-2
Figura 16-12. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de la parte lumbar

de la columna vertebral del paciente. Los cuerpos y los elementos posteriores
de las vértebras L2, L5 y S1 muestran esclerosis. También hay áreas de necrosis
en placas en otros cuerpos vertebrales y en el hueso iliaco derecho. Este es el
aspecto típico de metástasis hacia el esqueleto desde cáncer de próstata.
EL PENE Y EL ESCROTO 447
HISTORIA DE CASO
16-2
Figura 16-13. Biopsia de la próstata con aguja gruesa: A) potencia baja; B) potencia alta. Este es un adenocarcinoma bien diferenciado, que difiere
sutilmente de lo normal en su modelo de crecimiento no lobulillar difuso, y glándulas revestidas por capas únicas de células con nucleolos prominentes.
EL PENE Y EL ESCROTO Tumores (carcinoma)

Ya se comentó la criptorquidia (pág. 438). Las anormalida- Puntos clave
des congénitas importantes del pene son: • Sólo poco frecuentes en el Reino Unido, pero muy fre-
hipospadias, en la cual la uretra se abre hacia la cara ven- cuentes en países del tercer mundo.
tral del cuerpo del pene, después de fusión incompleta • Nunca ocurren en varones que fueron circuncidados
de los pliegues uretrales durante el desarrollo embrio- poco después del nacimiento.
nario • Tal vez se relacionen con infección por virus del papi-
epispadias, cuando la uretra se abre sobre la cara dorsal loma humano (HPV).
del cuerpo del pene; esto suele relacionarse con extrofia • Se diseminan hacia ganglios linfáticos inguinales, pero
de la vejiga urinaria debido a diferenciación anormal de éstos pueden estar agrandados debido a la inflamación
la membrana cloacal por debajo del prepucio más que a metástasis.
Enfermedades inflamatorias
En todo el mundo, el carcinoma de células escamosas del pene
El pene queda afectado en muchas enfermedades de trans- es un tumor frecuente, aunque es relativamente raro en co-
misión sexual, pero la exposición sobre éstas se encontrará munidades occidentales. El tumor por lo general surge en la
en textos de dermatología y microbiología. Las verrugas vi- cara interna del prepucio, o en el glande (fig. 16-14). De esta
rales del pene, los condilomas acuminados, se observan con manera, puede no verse con facilidad, y es posible que haya
cierta frecuencia y tienen el mismo aspecto histológico y retraso de la presentación. El tumor no se observa en varones
la misma evolución natural que los de las que se observan que fueron circuncidados en el momento del nacimiento, y en
en los genitales femeninos y alrededor del ano. El prepucio general se acepta que la higiene inadecuada es un agente causal
—especialmente en sujetos con infecciones recurrentes del importante. La participación del virus del papiloma humano
glande subyacente (balanitis)— puede mostrar alteraciones (HPV) es incierta, aunque hay informes de carcinoma del
de la pigmentación, y ser de color blanco. Esto tiene simili- pene en parejas de mujeres con carcinoma del cuello uterino.
tudes con la ―leucoplasia‖ de la vulva. El examen histológi- El tumor se disemina mediante los linfáticos hacia los gan-
co de algunos de éstos muestra las características de liquen glios linfáticos inguinales que casi siempre están agrandados,
escleroso; en la piel del prepucio esta enfermedad tiene el aunque a menudo esto se debe a una reacción a la infección
nombre exótico de balanitis xerótica obliterante. concurrente, más que a diseminación metastásica.
RESUMEN
El cáncer testicular es un tumor relativamente raro, que
ocurre en varones jóvenes, y cuya incidencia se está incre-
mentando en el Reino Unido. Los regímenes quimioterápi-
cos modernos curan al 95% o más de los pacientes, incluso
aquellos con enfermedad metastásica.
El cáncer de próstata es un tumor frecuente en varones
de edad avanzada, y su incidencia también está aumentando.
En teoría, pueden efectuarse pruebas de detección para este
tumor en los varones por medio de medición de las concen-
traciones de PSA en la sangre, pero hay debate considerable
respecto al modo correcto de manejar a los pacientes que
tienen enfermedad no metastásica. Si bien algunos tumores
muestran respuesta a la manipulación hormonal, hay uso
cada vez mayor de intervención quirúrgica radical y radiote-
Figura 16-14. Carcinoma del pene, que surge por debajo del prepucio y rapia, aunque la eficacia de estos tratamientos no se encuen-
ha destruido gran parte del glande. tra establecida de manera satisfactoria.
El carcinoma de células escamosas del escroto es raro, LECTURAS ADICIONALES

pero tiene interés histórico por su aparición en varones que
durante su niñez habían limpiado chimeneas introduciéndose Al-Nafussi A. Tumour Diagnosis. Practical Approach and
a ellas. Este dato fue reportado originalmente por Percival Pattern Analysis, 2nd edn. Chapter 11. London: Hodder
Pott durante el siglo xviii , y fue la primera descripción de Arnold, 2005.
un tumor causado por un agente químico. Durante el siglo Eble JN, Santer G, Epstein JI, Sesterhenn IA. World Health
xix se describieron tumores del mismo sitio tras exposición Organization Classification of Tumours. Pathology and Ge-
excesiva de trabajadores de fábricas a aceite de máquinas; netics. Tumours of the Urinary System and Male Genital
esto se conoció como el carcinoma de los hilanderos. Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
EL SISTEMA ENDOCRINO
17
Anne Marie McNicol y Alan K Foulis
• Introducción 449 • Diabetes mellitus 468

• Hipófisis 450 • Gónadas 471
• Tiroides 455 • Resumen 473
• Suprarrenales 463 • Lecturas adicionales 473
• Paratiroides 467
INTRODUCCIÓN múltiples, tipo 1 y 2 (MEN1, MEN2), las cuales se describen

en detalle en las páginas 472 y 473. El descubrimiento de su
El sistema endocrino es muy importante para el manteni- trasfondo genético molecular suscita los problemas prácticos
miento de la homeostasis normal por su interacción con el y éticos de las pruebas de detección y la asesoría psicológica
sistema nervioso central y el periférico, y con el inmunitario. relacionados con la genética.
Consta de dos partes principales: Apenas unas cuantas de las enfermedades descritas en este
capítulo son frecuentes, sin embargo, es importante conocer-
Sistema endocrino clásico, constituido por hipófisis, tiroi-
las, pues cuando no se les trata suelen dar lugar a morbilidad
des, suprarrenales, paratiroides, islotes de Langerhans del
importante, y el tratamiento casi siempre resulta efectivo.
páncreas y células endocrinas de testículos y ovarios. Es-
El diagnóstico final de la patología endocrina en general
tas glándulas secretan hormonas en el torrente sanguíneo
debe basarse en una combinación de datos clínicos, bioquí-
que suelen interactuar con células de sitios distantes.
micos y anatomopatológicos, si bien ciertos avances técnicos
Sistema endocrino difuso, que comprende células dis-
recientes han permitido que la patología contribuya con in-
persas, ya sea aisladas o en pequeños grupos, en otros
formación más específica.
tejidos, como el intestino, los pulmones y la piel, las
cuales liberan sustancias químicas con acción paracrina Técnicas de la patología endocrina
que estimula el funcionamiento de otras células del am-
biente local. Las funciones fisiológicas de estas células Incluyen:
son poco conocidas, de modo que tampoco se sabe mu-
cho sobre las enfermedades que las afectan, por ello, en estudio histopatológico convencional
este capítulo sólo se abordarán las anormalidades de las estudio inmunohistoquímico
glándulas del sistema endocrino clásico. microscopia electrónica
hibridación in situ
Las enfermedades endocrinas se presentan en dos formas citogenética y genética molecular
principales. En primer lugar, la glándula secreta demasiada
hormona, o muy poca, lo cual da lugar a un síndrome clínico Anteriormente era difícil entender los aspectos funcionales
específico. En segundo lugar, su tamaño aumenta por hiper- de los tejidos endocrinos mediante el examen histológico,
plasia o tumor. El paciente podría observar una masa, o bien, pero la inmunohistoquímica, la hibridación in situ y el aná-
esta última podría causar síntomas por la presión ejercida en lisis ultraestructural han generado avances importantes en
estructuras locales. En el caso de un tumor maligno, los sín- el conocimiento de la función normal y de los cambios de-
tomas o signos suelen relacionarse con invasión o metástasis; rivados de una enfermedad; en muchos casos, estas técnicas
en ocasiones se combinan efectos hormonales y de masa. ahora también contribuyen al diagnóstico.
Algunas enfermedades endocrinas son familiares, entre
otras, las autoinmunitarias, cuyo patrón hereditario aún no Estudio inmunohistoquímico
ha se ha definido por completo. Por otra parte, hay varios A los cortes de tejido se les aplican anticuerpos contra hormo-
síndromes que se manifiestan con tipos específicos de tumo- nas específicas u otras proteínas celulares; los sitios de unión
res endocrinos en una familia, como las neoplasias endocrinas se visualizan por la señal de color que se genera en el punto
450 EL SISTEMA ENDOCRINO
Figura 17-1. Corte de hipófisis anterior teñido mediante la técnica de

inmunoperoxidasa con un anticuerpo contra ACTH. Las corticotropas
(células productoras de ACTH) están dispersas entre células
inmunonegativas, que producen otras hormonas.
en que se encuentra la proteína (fig. 17-1). Ahora se sabe que

algunos tumores producen hormonas, pero no las secretan,
y que otros sintetizan más de una hormona; ya es posible
demostrar, cuándo un tumor es de origen neuroendocrino,
incluso si no sintetiza hormonas conocidas, ya que es posible
localizar otras proteínas producidas por ese tipo de células
(p. ej., enolasa neuronal específica, PGP9.5, cromograninas,
CD56 [NCAM, molécula de adherencia celular neural]).
Hibridación in situ
Esta técnica permite demostrar la presencia de RNA mensa-
jero (mRNA), de modo que permite confirmar que un tumor Figura 17-2. Cortes de un tumor hipofisario de paciente con
es la fuente del incremento de hormona circulante, incluso hiperprolactinemia. A) La inmunotinción para prolactina resulta negativa
si no almacena suficiente como para detectarla mediante es- porque las células tumorales no han almacenado la hormona. B) La
tudios inmunohistoquímicos (fig. 17-2). El método se basa hibridación in situ para mRNA de prolactina da una señal positiva que
en la formación natural de pares de bases complementarias confirma que el tumor produce la hormona.
de nucleótidos. Una sonda de nucleótido (DNA o RNA)
complementaria de una secuencia del RNA específico se une posición lateral. Cualquier agrandamiento importante puede
a este último en el corte de tejido. Dicha sonda está marcada, dar lugar a presión en estas estructuras.
de modo que los sitios de unión puedan detectarse mediante
estudio inmunohistoquímico o autorradiografía. Parte anterior de la hipófisis
Microscopia electrónica El lóbulo anterior secreta seis hormonas clásicas, hormona del
Poderoso recurso de la patología endocrina, en particular crecimiento (GH), prolactina (PRL), hormona adrenocortico-
aunada al estudio inmunocitoquímico; permite la clasifica- trópica (ACTH), hormona estimulante de la tiroides (TSH)
ción precisa de tipos de células, con base en la morfología de y gonadotropinas, hormona estimulante del folículo (FSH)
gránulos neurosecretorios y la distribución de los organelos, y hormona luteinizante (LH), las cuales son liberadas en la
aunque ahora es posible recabar gran parte de esta informa- circulación para regular órganos blanco en sitios distantes.
ción mediante el estudio inmunohistoquímico. También se producen otros péptidos, factores de crecimien-
to y citocinas, cuya acción puede ser paracrina. La secreción
HIPÓFISIS de las hormonas de la parte anterior de la hipófisis depende
principalmente de factores liberadores e inhibitorios hipota-
Consta de dos lóbulos; el anterior (adenohipófisis) que surge lámicos, transportados de manera directa en el sistema porta
por delante de la membrana bucofaríngea (bolsa de Rathke) hipotalámico-hipofisario. El plexo capilar primario yace en la
y representa cerca del 75% del peso de la glándula; el lóbu- eminencia media del hipotálamo, donde se secretan dichos
lo posterior (neurohipófisis) crece a partir del cerebro y se factores. La sangre pasa por los conductos venosos del tallo
conecta con el hipotálamo mediante el tallo hipofisario. La hipofisario hacia el plexo capilar secundario, en el lóbulo an-
glándula se asienta en una cavidad ósea, la silla turca, cubierta terior. Las hormonas producto de los órganos blanco ejercen
de una capa de duramadre perforada por el tallo hipofisario; retroalimentación negativa, tanto en el ámbito hipofisario
yace debajo del quiasma óptico, con los senos cavernosos en como en el hipotalámico, y por hormonas hipofisarias en el
HIPÓFISIS 451
hipotálamo. Las concentraciones basales de muchas hormonas La hiperactividad de la parte anterior de la hipófisis por lo ge-
de la parte anterior de la hipófisis muestran un ritmo circadia- neral se relaciona con la secreción excesiva de hormonas por
no que puede ser alterado por estímulos externos. un adenoma hipofisario. Con menos frecuencia, la liberación
excesiva de factores estimuladores hipotalámicos da lugar
Hormona del crecimiento a hiperestimulación de la hipófisis. Por otra parte, es raro
La secreción de GH por células somatotrofas es regulada por que la liberación ectópica de estos péptidos por un tumor
otros factores hipotalámicos; el factor liberador de hormona del neuroendocrino en otro sitio (p. ej., tumor endocrino del
crecimiento (GHRH) estimula la liberación, mientras que la páncreas), origine hipersecreción de hormonas hipofisarias.
somatostatina (SMS), la inhibe. La GH tiene efectos directos,
incluida la estimulación de la síntesis de proteína en el hígado Acromegalia
y el músculo y la lipólisis de reservas de grasa. Los efectos in-
Se debe a la secreción excesiva de GH en la vida adulta, por
directos son crecimiento del esqueleto mediado por el factor lo general a causa de un adenoma hipofisario. Hay crecimien-
insulínico de crecimiento I (IGF-I), que también ejerce retro-
to excesivo de tejidos blandos y hueso, agrandamiento de los
alimentación negativa en la liberación de GH por la hipófisis.
pies y las manos y un aspecto facial característico, con prog-
Hormona adrenocorticotrópica natismo y ensanchamiento de la nariz. El crecimiento óseo
irregular a menudo da lugar a osteoartritis. La compresión
Se produce en las suprarrenales a partir de una molécula precur-
de los nervios puede causar dolor y parestesia. También se
sora grande, la proopiomelanocortina (POMC), cuya liberación
agrandan órganos internos, con cardiomegalia e hipertensión.
es estimulada por el factor liberador de corticotropina (CRF) y
Si la enfermedad no se trata, se duplica la mortalidad, prin-
por la vasopresina (VP). Regula la secreción de glucocorticoides
cipalmente por complicaciones cardiovasculares. Los efectos
por la corteza suprarrenal, los cuales ejercen retroalimentación
en el metabolismo general causan tolerancia anormal a la
negativa en la secreción tanto de CRF como de ACTH.
glucosa y, en ocasiones, diabetes mellitus (véase historia de
Hormonas glucoproteínicas caso 17-1). El gigantismo se produce cuando el exceso de
GH tiene lugar antes de que las epífisis se hayan cerrado.
La FSH, LH y TSH son glucoproteínas que constan de dos
subunidades; la subunidad α es común a las tres, pero cada una Enfermedad de Cushing
tiene una subunidad β específica. La FSH y la LH se producen
en las mismas células (gonadótropas). En los varones, la FSH El síndrome de Cushing (véase más adelante) sobreviene por
estimula la espermatogénesis y la LH regula la función de las exceso de glucocorticoides libres en la circulación. Aproxi-
células de Leydig, mientras que en las mujeres, la FSH participa madamente el 70% de los casos se debe a hipersecreción de
en la regulación del crecimiento del folículo y la LH se relaciona ACTH por la hipófisis, fenómeno conocido como enferme-
con la ovulación y el desarrollo del cuerpo amarillo. Las concen- dad de Cushing. La mayoría de los pacientes tiene un ade-
traciones absolutas y relativas de ambas hormonas varían con el noma secretor de ACTH. En pocos casos hay hiperplasia de
ciclo menstrual. El péptido hipotalámico, hormona liberadora las células corticotropas, posiblemente por secreción excesiva
de gonadotropina (GnRH), es importante para estimular la sede CRF, VP o ambos, en el hipotálamo.
creción tanto de FSH como de LH, mientras que los andrógenos
y los estrógenos ejercen retroalimentación negativa. Hiperprolactinemia
La TSH, secretada por células tirotropas, estimula a las Si la secreción de PRL es exagerada en una mujer preme-
células foliculares del tiroides. Su secreción es estimulada nopáusica, se observan anormalidades del ciclo menstrual
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), con retro- y la paciente se presenta con amenorrea, infertilidad y, en
alimentación negativa por hormonas tiroideas. ocasiones, galactorrea. En los varones, la hiperprolactinemia
Prolactina puede dar lugar a pérdida de la libido y esterilidad, pero por
lo general es asintomática, igual que en mujeres posmeno-
Estimula a la mama durante la lactación. Las concentraciones páusicas. Así, mientras que en mujeres jóvenes los adenomas
basales circulantes son similares en varones y mujeres, pero secretores de PRL a menudo se diagnostican incluso si son
hasta ahora no se ha identificado una función específica en pequeños, en otros pacientes por lo general no se manifies-
el varón. A diferencia de las otras hormonas hipofisarias, la tan, a menos que sean suficientemente grandes como para
influencia reguladora dominante del hipotálamo es inhibito- causar efectos por presión.
ria, y depende principalmente de la dopamina. En contraste con las otras hormonas, la hipersecreción
de PRL tiene varias causas, además de tumor. Cualquier in-
Hiperfuncionamiento de la parte anterior de la hipófisis
terferencia en el transporte normal de dopamina al lóbulo
anterior, o con su recambio o metabolismo, puede provocar
Puntos clave hiperprolactinemia (cuadro 17-1). El diagnóstico diferencial
siempre debe incluir el incremento fisiológico de PRL duran-
La hiperfunción de la parte anterior de la hipófisis se re-
te el embarazo y la lactación.
laciona con:
• acromegalia Hipersecreción de otras hormonas
• enfermedad de Cushing
• hiperprolactinemia Los tumores secretores de TSH son una causa rara de hi-
• rara vez, con hipersecreción de otras hormonas pertiroidismo. El exceso de gonadotropina por lo general es
asintomático.
HISTORIA DE CASO 452 EL SISTEMA ENDOCRINO
ACROMEGALIA
Historia clínica
Un varón de 52 años de edad remitido a un cirujano bucal
debido a notorios problemas de prognatismo y deformación
de la mordida, y después, a un endocrinólogo. El paciente
manifestó que su padecimiento actual tenía más de cinco
años de evolución, periodo durante el cual había observado
que el pie le había crecido dos tallas, las manos también
habían aumentado de tamaño, al grado de que ya no podía
usar su anillo. Se quejó de parestesias intermitentes en las
17-1
manos con distribución congruente con síndrome del túnel

carpiano. Durante varios años se había percatado de suda-
ción excesiva y padecido cefalalgias occipitales recurrentes.
También había sufrido de dolor en las manos, las rodillas y
las caderas, congruente con osteoartritis. La evolución de los
cambios faciales se muestra en las figuras 17-3 y 17-4.
Datos bioquímicos
Los primeros análisis mostraron incremento en la concen-
tración de la hormona del crecimiento (GH), de 12 a 50
mU/L, con un promedio de 32 mU/L (límite normal: hasta
10 mU/L). Incremento en las concentraciones del factor de
crecimiento parecido a la insulina I (IGF-I). A una concen-
tración de GH de 18.7 mU/L, la concentración de IGF-I
fue de 701 µg/L (normal: 80 a 360 µg/L). La prueba de
tolerancia a la glucosa mostró un perfil de glucosa normal,
pero sin supresión de la concentración de GH. Estos datos
coincidieron con el diagnóstico de acromegalia.
Figura 17-4. Aspecto del paciente en el momento de la presentación,

en 1997.
Figura 17-3. Aspecto del paciente en 1990. Figura 17-5. MRI con aumento que muestra el tumor hipofisario (flecha).
HIPÓFISIS 453
HISTORIA DE CASO
En la resonancia magnética (MRI) (fig. 17-5) se obser-
vó un adenoma hipofisario de 2 cm sin invasión del seno
cavernoso, pero con desplazamiento menor del quiasma
óptico. Los campos visuales fueron normales. Se dio tra-
tamiento con octreótido por vía subcutánea antes de la
intervención quirúrgica transesfenoidal; el objetivo de esta
última era reducir las concentraciones de GH y disminuir
el volumen del tumor. Se extirpó el adenoma hipofisario;
con estudio inmunocitoquímico se confirmó que era un
tumor productor de GH (fig. 17-6).
Durante el posoperatorio, las concentraciones de GH
disminuyeron a 1.1 mU/L y las de IGF-I a 142 µg/L. Ac-
17-1
tualmente, el paciente se siente bien aunque, como es

habitual, los cambios óseos y de tejidos blandos no han
experimentado regresión completa.
(La Historia de caso fue preparada con ayuda del Dr.
Figura 17-6. Corte de adenoma hipofisario inmunoteñido para
AR McLellan y el profesor GM Teasdale.) hormona del crecimiento, que lo confirma como fuente de secreción.
C uadro 17-1. Causas de la hiperprolactinemia nalmente se debe a traumatismo, inflamación (incluida la

hipofisitis autoinmunitaria) o tumores intrasellares que no
• Adenoma hipofisario secretor de prolactina son adenomas hipofisarios. La histiocitosis de células de Lan-
• Presión en el tallo hipofisario, p. ej., por otro tipo de tumor gerhans o las enfermedades granulomatosas suelen afectar
la producción de hormonas liberadoras hipotalámicas. Los
• Destrucción del hipotálamo por tumor o inflamación tumores suprasellares (como el craneofaringioma) pueden
• Farmacoterapia destruir el hipotálamo o el tallo hipofisario.
antagonistas del receptor de dopamina (fenotiazinas, Las manifestaciones clínicas varían; la deficiencia de go-
metoclopramida) nadotropina por lo general se presenta primero como ame-
fármacos que afectan el recambio de dopamina norrea en las mujeres e impotencia en varones, así como pér-
(metildopa, reserpina) dida de las características sexuales secundarias y de la libido.
• Hipotiroidismo primario Las concentraciones circulantes bajas de GH normalmente
son asintomáticas. La falta de TSH y de ACTH causa hipo-
• Idiopática tiroidismo e hipoadrenalismo y se manifiesta con náuseas,
• Fisiológica (embarazo) vómitos, hipotensión y, en ocasiones, colapso mortal.
Las deficiencias de una hormona por lo general se de-
ben a anormalidades genéticas en la expresión de hormonas
Hipopituitarismo específicas. Por ejemplo, la deficiencia de GH causa retraso
del crecimiento y hay deficiencia ocasional de ACTH o go-
nadotropinas.
Puntos clave Adenomas hipofisarios
El hipopituitarismo se relaciona con: Son las lesiones más frecuentes de la parte anterior de la hipó-
• presión por un tumor hipofisario fisis y constituyen cerca del 10% de las neoplasias intracranea-
• complicaciones yatrogénicas luego de intervención qui- les en la práctica neuroquirúrgica. En general, se encuentran
rúrgica o radiación hipofisaria durante la autopsia, indicio de que la mayoría no causa sínto-
• síndrome de Sheehan mas clínicos porque la secreción de hormonas no es excesiva.
Casi todas estas lesiones son esporádicas, pero pueden formar
parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo
La deficiencia de varias hormonas por lo general se debe a 1 (MEN1) (pág. 472). Se clasifican como microadenomas
destrucción de la hipófisis, el tallo hipofisario o el hipotála- (< 10 mm de diámetro) y macroadenomas (> 10 mm). Los
mo, si bien, actualmente, la causa más común en países en tumores pequeños suelen detectarse por la secreción exagera-
desarrollo es la presión derivada de un tumor hipofisario en da de hormonas, en tanto que los de mayor tamaño suelen dar
expansión o daños por una intervención quirúrgica hipofi- lugar a manifestaciones clínicas incluso si no son funcionales,
saria. El síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria consecu- por los efectos de la presión local (fig. 17-7). Si comprimen
tiva a hemorragia posparto) aún es la principal causa donde el quiasma o los nervios ópticos, podría haber trastornos vi-
los servicios obstétricos no son óptimos. La radiación de la suales (normalmente hemianopsia homónima) y, con cierta
hipófisis o de las estructuras adyacentes también puede dar frecuencia, cefalalgia. La presión en la glándula circundante
lugar a hipopituitarismo, como complicación tardía; ocasio- puede causar su atrofia e hipopituitarismo.
cionales o asintomáticos, y en clínica, por lo general son de

mayor tamaño y se manifiestan con efectos de masa (fig. 17-7).
La evaluación del tamaño y el comportamiento suelen basarse
en los datos radiográficos. En ocasiones, la subclasificación
basada en análisis inmunohistoquímicos y ultraestructurales
adicionales es importante para el diagnóstico y el pronóstico;
esos casos deben atenderse en unidades especializadas.
Causas
Los adenomas hipofisarios probablemente sean resultado
de una combinación de cambios genéticos moleculares y
estimulación hormonal que funciona como promotor. La
hiperestimulación por factores liberadores hipotalámicos
suele relacionarse con la aparición de adenomas productores
de ACTH en algunos casos de enfermedad de Addison y de
adenomas productores de TSH en el hipotiroidismo en cuyo
Figura 17-7. Adenoma no funcional grande, de la parte anterior de la caso, la retroalimentación negativa deficiente incrementa la
hipófisis que ha crecido fuera de la silla turca y comprime el quiasma óptico.
secreción. La GHRH puede estimular la proliferación de
células somatotrofas en la hipófisis normal. Un subgrupo
En algunos casos, los tumores sin ser malignos se compor- de tumores secretores de GH presenta mutaciones en el gen
tan agresivamente, con diseminación hacia el hipotálamo y que codifica para la subunidad α de la proteína G estimula-
el cerebro, que en última instancia, da lugar a incremento de dora, GSα, que inhiben la actividad de GTPasa y dan lugar
la presión intracraneal. El carcinoma hipofisario es muy raro, a activación permanente de G Sα, incremento continuo de
y sólo se diagnostica cuando da metástasis. La diseminación cAMP y, por ende, a estímulos no controlados para la secre-
lateral hacia el seno cavernoso puede hacer imposible la ex- ción de GH y proliferación de células somatótrofas. Se ha
tirpación completa del tumor, lo que explicaría la secreción demostrado que sólo algunos de los oncogenes y de los genes
excesiva y continua, de hormona, o bien, puede haber un supresores tumorales importantes en otros tumores resultan
periodo inicial de remisión seguido de recurrencia cuando el afectados. El supresor tumoral p53 y los genes MEN1 supre-
remanente tumoral ha crecido lo suficiente como para que sores putativos no se relacionan de manera importante con
la secreción de la hormona sea exagerada. tumores esporádicos. En algunos casos, pueden desactivarse
Ocasionalmente, por hemorragia en un tumor se incre- los genes p16 y del retinoblastoma (RB), probablemente por
menta la presión intracraneal y se genera una urgencia médica mecanismos que no son deleción. Los oncogenes ras quizá
(apoplejía hipofisaria). Si el paciente sobrevive, suele haber participen en el avance hacia enfermedad maligna.
regresión de la enfermedad por necrosis del tejido tumoral.
Otros tumores y quistes
Clasificación
Los quistes pequeños y sin importancia clínica son frecuentes
La clasificación clinicopatológica de estos tumores es el mé- en los remanentes de la hendidura de Rathke, en la unión
todo ideal. En el cuadro 17-2 se enumeran las características del lóbulo anterior y el posterior. En ocasiones, un quiste
que deben tomarse en cuenta. Hoy día, la clasificación mor- puede agrandarse y provocar la atrofia del lóbulo anterior.
fológica se basa en la identificación inmunohistoquímica del Los craneofaringiomas, si bien casi siempre son suprasellares,
tipo de células productoras de hormona. Si hay evidencias también pueden ser intrasellares. Son raros los tumores que
clínicas o bioquímicas de incremento de las concentraciones de surgen de otros componentes de la glándula, por ejemplo,
hormona, el tumor se considera funcional. Algunos tumores fibroma o angioma. Los tumores metastásicos son poco fre-
muestran tinción positiva para una hormona en particular, cuentes en el lóbulo anterior.
pero no parecen secretarla en exceso; se denominan no fun-
Enfermedades inflamatorias
C uadro 17-2. Clasificación de los adenomas hipofisarios La enfermedad inflamatoria es rara, y de ser aguda, suele ser
una extensión directa de infección en estructuras vecinas. La
• Clínica
inflamación granulomatosa, por ejemplo, tuberculosis o sarcoi-
secretor de hormonas dosis, puede afectar de modo directo a la glándula o dar lugar
asintomático o no funcional
a hipopituitarismo si afecta el hipotálamo. La hipofisitis auto-
• Tamaño inmunitaria no es común, si se le compara con la enfermedad
< 10 mm: microadenomas autoinmunitaria de otras glándulas endocrinas. En el sida suele
> 10 mm: macroadenomas observarse infección por citomegalovirus (pág. 514).
• Comportamiento
dentro de la fosa hipofisaria
Trastornos circulatorios
invasivo Un infarto tiene que afectar más del 70% de la glándula antes
de que se observen datos clínicos de deficiencia de hormonas.
• Inmunohistoquímica
En el síndrome de Sheehan, la hipófisis es particularmente
evidencias de positividad para hormonas específicas
vulnerable a la hipotensión debido a la baja presión del sis-
TIROIDES 455
tema circulatorio porta y al aumento de tamaño durante

el embarazo. Los infartos también pueden ocurrir en caso Sangre I- T4 T3
de coagulación intravascular diseminada, permanencia pro-
longada en un ventilador mecánico, enfermedad de células
falciformes, incremento de la presión intracraneal o diabetes
mellitus. Infartos pequeños son hallazgo frecuente en la au- Epitelio 1 8 7
topsia, pero carecen de importancia clínica. folicular de
I- T4 T3
la tiroides
Parte posterior de la hipófisis 2
6
El lóbulo posterior secreta oxitocina y vasopresina (hormona H2O2 5

3 Tg
antidiurética), que se sintetizan en el hipotálamo, descienden
por fibras nerviosas del tallo hipofisario y son secretadas a la cir-
culación periférica. La oxitocina estimula la contracción uterina Coloide
durante el trabajo de parto y la expulsión de la leche durante Tg yodada 4
la lactación; no se conocen enfermedades relacionadas con su
exceso o deficiencia. La vasopresina regula el equilibrio de lí-
quido, estimulando la resorción de agua en los riñones. La falta
T4 T3/Tg
de vasopresina causa diabetes insípida, con poliuria (a menudo
producción de más de 10 L de orina en 24 h) y polidipsia. La Figura 17-8. La vía sintética y la secreción de hormonas tiroideas. El
orina se diluye, incluso cuando se priva de líquido al pacien- yoduro inorgánico es atrapado (1) y oxidado en las células foliculares
te. La enfermedad puede ser producto de mutaciones del gen por acción de la peroxidasa tiroidea (2). Después es secretado hacia
que codifica para la vasopresina o de lesiones destructivas del el coloide y sufre organificación cerca de la membrana celular por la
hipotálamo, incluidos tumores, enfermedad granulomatosa e yodación de residuos tirosil en la tiroglobulina (Tg), también secretada
histiocitosis de células de Langerhans; asimismo, puede apa- por las células foliculares (3). Primero se produce monoyodotirosina (MIT)
recer luego de una lesión encefálica o de procedimientos neu- y diyodotirosina (DIT), y después, tiroxina (T4), por el acoplamiento de
roquirúrgicos, en cuyo caso puede ser transitoria. dos moléculas de DIT y triyodotironina (T3) mediante el acoplamiento de
MIT y DIT. Cuando se necesita la hormona, la tiroglobulina se resorbe
(4), sufre proteólisis (5) y se libera T3 y T4 (6), que se difunden hacia la
TIROIDES circulación (7). El excedente, junto con MIT y DIT, sufre desyodación (8).
Esta glándula se encuentra por abajo del cartílago cricoides;

la forman dos lóbulos laterales enlazados por el istmo y cons-
ta de muchos folículos revestidos por epitelio cuboide que C uadro 17-3. Causas del hipertiroidismo
almacena cantidades variables de coloide. El coloide contiene
tiroglobulina, proteína base para la síntesis de las hormonas • Enfermedad de Graves: 80%
tiroideas, tiroxina (T 4) y triyodotironina (T 3) (fig. 17-8). Esta • Bocio nodular tóxico: 10%
función es estimulada por la TSH, con retroalimentación
• Adenoma tiroideo: 5 a 10%
negativa hacia la hipófisis. La T 4 sufre desyodación en la
periferia para producir T3 , que es la hormona activa, con • Tiroiditis de Hashimoto temprana
importantes efectos reguladores en el metabolismo; actúa • Adenoma hipofisario secretor de TSH
mediante receptores nucleares presentes en todas las células.
Las enfermedades que alteran la síntesis y secreción de estas • Ingestión de hormonas tiroideas
hormonas causan efectos metabólicos generalizados.
Dispersas entre los folículos de los dos tercios superiores
de cada lóbulo están las células C, que secretan calcitonina; intolerancia al calor, sudoración excesiva y pérdida de peso
se derivan de los últimos cuerpos branquiales, muy proba- a pesar de tener buen apetito. Hay taquicardia, incremento
blemente de origen neuroectodérmico. La calcitonina tiene del gasto cardiaco y palpitaciones, y en el caso de sujetos de
que ver con la regulación del metabolismo del calcio, pero edad avanzada, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.
su función exacta no ha sido bien definida. Algunos de estos efectos son directos, mientras que otros,
Los pacientes con afecciones de la tiroides suelen presen- como la retracción característica de los párpados, se deben a
tarse con agrandamiento general de la glándula (bocio), un una mayor sensibilidad a la estimulación simpática; el múscu-
nódulo único o datos de exceso o falta de hormona tiroidea, lo elevador del párpado superior tiene inervación simpática.
características que dan lugar a síndromes bien definidos. En algunos pacientes con enfermedad de Graves se observa
proptosis, protrusión del globo ocular debido a infiltrado
Hipertiroidismo inflamatorio crónico de los tejidos extraoculares.
También conocido como tirotoxicosis; sus síntomas y signos Hipotiroidismo
se relacionan con aumento general de la actividad metabóli-
ca; por lo general se debe a enfermedad tiroidea autoinmu- En adultos, esta enfermedad se conoce como mixedema, y los
nitaria (enfermedad de Graves) (cuadro 17-3). Los pacientes síntomas dependen de la gravedad de la deficiencia hormonal
presentan hipercinesia y labilidad emocional, y se quejan de que da lugar a una menor actividad metabólica general. Las
causas se mencionan en el cuadro 17-4; hay incremento de

peso y letargo general, con intolerancia al frío. Se observan
resequedad de la piel y el pelo, y la acumulación de mucopo-
lisacáridos en el tejido conectivo provoca el engrosamiento de
la piel, ronquera y dolor y parestesias en caso de compresión
de los nervios. Hay deterioro intelectual y los cambios del
estado de ánimo pueden llegar a convertirse en psicosis. Si
la deficiencia es grave, puede producirse hipotermia y coma.
El aumento de las concentraciones de colesterol en la sangre
incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
C uadro 17-4. Causas del hipotiroidismo
• Enfermedad tiroidea autoinmunitaria

tiroiditis de Hashimoto
mixedema primario
• Deficiencia grave de yodo
• Dishormonogénesis
• Después de intervención quirúrgica de la tiroides
o de terapia con yodo radiactivo
• Ingestión de bociógenos
• Hipopituitarismo
El cretinismo se debe a hipotiroidismo grave durante la

lactancia. Las hormonas tiroideas son clave para el desarrollo
normal del cerebro, de modo que los niños afectados muestran
signos de retraso mental, anormalidades neuromusculares, sor-
dera y retraso del crecimiento. El bocio se debe a deficiencia
grave de yodo o a defectos hereditarios de las enzimas relacio-
nadas con la síntesis de las hormonas tiroideas. Rara vez se ve
agenesia o hipoplasia de la tiroides, en cuyo caso, no hay bocio. Figura 17-9. A) Corte de un bocio multinodular con agrandamiento
El diagnóstico oportuno es de máxima importancia porque la asimétrico macroscópico. B) La nodularidad es clara en la evaluación
restitución hormonal favorece el desarrollo normal. histológica.
Trastornos funcionales
Cuando un nódulo es de mayor tamaño que los otros (nódulo
Bocio nodular no tóxico dominante), se requiere del estudio citológico de muestras de
biopsia por aspiración con aguja fina, o incluso, de tiroidectomía
parcial para distinguirlos. Ocasionalmente puede haber compre-
Puntos clave sión de la tráquea, el esófago o del nervio laríngeo recurrente.
• El bocio nodular no tóxico es la enfermedad tiroidea Desde el punto de vista epidemiológico, se definen dos
más frecuente. formas:
• Endémico o esporádico.
Bocio endémico: afecta a más del 10% de la población;
• Agrandamiento nodular del tiroides.
se presenta en caso de deficiencia absoluta de yodo, por
• Los afectados pueden ser eutiroideos o hipotiroideos.
lo general lejos del mar, considerando mariscos y pesca-
do como la fuente más importante de yodo. Las zonas
El bocio nodular no tóxico es la lesión más frecuente en las en- afectadas incluyen los Andes, el Himalaya y los Alpes;
fermedades tiroideas; cuando la deficiencia de yodo es absoluta con la introducción de la sal yodada se ha reducido su
o relativa, la reducción de las concentraciones de hormonas incidencia. El bocio por lo general aparece durante la
tiroideas da lugar a una mayor secreción de TSH por la hipó- niñez; ambos sexos resultan afectados por igual.
fisis, lo cual induce hiperplasia, en un intento de incrementar Bocio esporádico: se debe a la carencia relativa de yodo
secreción de hormona tiroidea. La demanda suele ser intermi- en ciertos individuos; refleja ingestión inadecuada, anor-
tente, de modo que la glándula pasa por ciclos de crecimiento malidades hereditarias de la producción de la hormona
e involución que resulta en el bien conocido cuadro de bocio tiroidea e ingestión de bociógenos, sustancias que inter-
multinodular, con nódulos formados por folículos de tamaño fieren con la síntesis de hormona como las verduras de
variable, fibrosis, hemorragia e inflamación focal. En general, la familia Brassica, fluoruro excesivo o fármacos como
el agrandamiento es asimétrico, y la glándula puede aumentar el ácido p-aminosalicílico y las sulfonilureas. Algunos
su peso varios cientos de gramos (fig. 17-9). En ocasiones, el investigadores sugieren que un mecanismo de autoin-
bocio simple produce signos o síntomas que sugieren un tumor. munidad debe de considerarse.
TIROIDES 457
C uadro 17-5. Autoanticuerpos en la enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Antitiroperoxidasa Presente en > 80% de los pacientes con tiroiditis crónica:

también se encuentra en el 10% de los adultos normales
Antitiroglobulina —
Contra receptor de TSH —
inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) Estimulan la actividad
inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento de la tiroides Estimulan el crecimiento
(TGI)
anticuerpos bloqueadores de receptor ? Contribuyen al hipotiroidismo
Enfermedades tiroideas autoinmunitarias miento con fármacos antitiroideos, con o sin yodo. En estos
casos, la tiroides muestra características histológicas com-
plejas; los antitiroideos inducen hiperplasia folicular notoria,
Puntos clave mientras que el yodo reduce la vascularidad e incrementa el
almacenamiento de coloide, de ahí la importancia de contar
• La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se relaciona con antecedentes clínicos completos para la interpretación de
con anticuerpos contra antígenos tiroideos. los aspectos histológicos de la enfermedad endocrina.
• El cuadro clínico varía según los anticuerpos producidos.
• La afección es más común en mujeres que en varones. Tiroiditis de Hashimoto
Es una enfermedad propia de mujeres de edad madura, en quie-
nes es 20 veces más común que entre los varones; se observa
Este grupo de enfermedades, como la enfermedad de Graves, bocio difuso, firme e indoloro (fig. 17-10). Al principio, el pa-
tiroiditis de Hashimoto y mixedema primario, se caracterizan ciente suele ser eutiroideo, pero el 80% de los afectados desa-
por infiltración linfoide de la glándula y anticuerpos circu- rrollará hipotiroidismo. En ocasiones se detecta hipertiroidismo
lantes contra diversos componentes de las células foliculares en el momento de la presentación, probablemente debido a la
de la tiroides (cuadro 17-5), algunos supuestamente, juegan presencia de TSI. Habitualmente con títulos de anticuerpos an-
un papel activo en la patogénesis. Las inmunoglobulinas es- tiperoxidasa elevados. La glándula muestra infiltrado denso de
timulantes de la tiroides (TSI) se unen al receptor de TSH y linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que la remplazan,
lo activan, dando lugar a los incrementos de secreción de las con formación de centros germinales (fig. 17-11). Las células
hormonas tiroideas habitualmente observadas en la enferme- foliculares de la tiroides se agrandan mostrando un citoplasma
dad de Graves. Otros anticuerpos se cree estimulan el cre- granular eosinofílico por la acumulación de mitocondrias (co-
cimiento y pueden ser importantes en la bociogénesis de la nociéndolas como células de Askanazy o Hürthle).
tiroiditis de Hashimoto. Los anticuerpos bloqueadores de los
receptores pueden contribuir al hipotiroidismo y a la atrofia
de la tiroides en el mixedema primario. Estos padecimientos
pueden ser familiares, y se relacionan con otras enfermedades
autoinmunes organoespecíficas (cuadro 17-6).
C uadro 17-6. Relaciones familiares de la enfermedad tiroidea

autoinmunitaria
• Enfermedad de Addison
• Anemia perniciosa
• Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Graves
Se caracteriza por bocio difuso e hipertiroidismo; afecta
Figura 17-10. Tiroiditis de Hashimoto. El tiroides está agrandado; la
principalmente a mujeres de 20 a 40 años de edad. La glán- superficie de corte se ve pálida, comparada con el aspecto pardo normal.
dula muestra hiperplasia e hiperemia difusas que, en clínica,
provocan un soplo a la auscultación. Si no se le trata, el
epitelio de la tiroides se torna hiperplásico y no se almacena Mixedema primario
suficiente coloide. La infiltración linfocítica por lo general es Enfermedad predominante en ancianas. La tiroides atrófica
menos notoria que en la tiroiditis de Hashimoto. es prácticamente remplazada por tejido fibroso con infiltrado
Actualmente son raros los datos histológicos clásicos de la linfoide. Los pacientes que tienen hipotiroidismo severo es
enfermedad por lo eficaz de la farmacoterapia. Son pocos los muy probable que desarrollen hipotermia y coma.
pacientes que recaen, en cuyo caso, se procede a intervención La tiroiditis crónica focal se observa en el 15 al 20% de
quirúrgica, cuando se encuentran eutiroideos por el trata- las autopsias de pacientes sin evidencia clínica de enfermedad
Los tumores de la tiroides por lo general se presentan como

nódulos solitarios, y casi todos son ―fríos‖ en la gammagrafía,
pues concentran yodo radiactivo menos activamente que la
glándula circunvecina. Con todo, aproximadamente el 70%
de los nódulos solitarios manifiestos en clínica son nódulos
dominantes de un bocio multinodular; el resto son tumores
(casi todos benignos). El cáncer tiroideo es raro, y represen-
ta menos del 1% de los cánceres y menos del 0.5% de las
muertes por cáncer. Los nódulos fríos en varones y mujeres
jóvenes despiertan mayores sospechas que en mujeres de
edad madura. La mayor parte de los tumores surge de células
foliculares, y casi todos son adenomas foliculares. Hay dos
tipos de carcinoma, folicular y papilar, que aparecen y se
comportan de manera diferente. Las células C dan lugar a
carcinoma medular.
Figura 17-11. Tiroiditis de Hashimoto con infiltrado linfoide difuso y Adenoma folicular
destrucción del epitelio tiroideo.
Es la neoplasia tiroidea más frecuente; predominan en mu-
jeres de más de 30 años de edad. Por lo general no son fun-
tiroidea, fenómeno que suele coincidir con una enfermedad cionales, pero pueden llegar a secretar hormonas tiroideas
autoinmunitaria subclínica, pues la incidencia es similar a la en exceso; normalmente están encapsulados y comprimen la
de autoanticuerpos antitiroides en la población general. glándula circundante. Puede haber hemorragia, degeneración
La tiroiditis linfocítica se presenta en niños y adultos jó- y fibrosis. Las lesiones muestran diversos aspectos histoló-
venes con bocio y, en ocasiones, hipertiroidismo; puede ser gicos que carecen de importancia clínica. En ocasiones, es
precursora de la enfermedad de Hashimoto. difícil para el patólogo distinguir entre un adenoma y un
nódulo hiperplásico (adenomatoide) en un bocio no tóxico,
Otras formas de tiroiditis pero no tiene importancia clínica.
La tiroiditis aguda suele aparecer en casos de bacteriemia Carcinoma folicular
o por extensión local de inflamación.
La tiroiditis de células gigantes (de Quervain), también co- Representa del 15 al 20% de los cánceres de la tiroides, pero
nocida como tiroiditis subaguda, se presenta con bocio dolo- es más frecuente en zonas con deficiencia de yodo. Su inci-
roso; podría ser de origen viral, y suelen observarse signos y dencia máxima ocurre en la quinta década de vida; un tercio
síntomas generales o de la parte alta de las vías respiratorias. de los casos ocurre después de los 50 años de edad, princi-
Es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. El palmente en mujeres. Estas lesiones emiten metástasis he-
hipertiroidismo y los anticuerpos contra la tiroides por lo matógenas, en particular hacia hueso y pulmón. Se informa
general son transitorios. Si bien al principio, la inflamación de que la supervivencia general se acerca al 50%. Se conocen
es intensa y da lugar a una respuesta granulomatosa. El pro- dos variantes, la encapsulada, o carcinoma ―mínimamente
ceso puede resolverse e incluso si persiste una ligera fibrosis, invasivo‖, en la cual sólo en el examen al microscopio se ob-
no hay efectos funcionales a largo plazo. serva invasión vascular y capsular (fig. 17-12), y los tumores
La tiroiditis de Riedel es una enfermedad muy rara; la muy invasivos, en los cuales se observa diseminación obvia
tiroides es remplazada por tejido fibroso denso que suele
extenderse hacia los tejidos peritiroideos, de modo que
simula un carcinoma invasivo. Puede presentarse como
bocio o con síntomas relacionados y afectación de la
tráquea o del nervio laríngeo recurrente. Se desconocen
las causas, pero algunos enfermos también presentan
fibrosis retroperitoneal o mediastínica.
Tumores de la tiroides
Puntos clave
Los tumores tiroideos incluyen:
• adenoma folicular
• carcinoma folicular
• carcinoma papilar
• carcinoma medular
• carcinoma anaplásico Figura 17-12. Carcinoma folicular. Se observan lenguas de tumor que dan
• linfoma lugar a la solución de continuidad de la cápsula e invaden la glándula
circundante en este carcinoma folicular, mínimamente invasivo, de la tiroides.
TIROIDES 459
en toda la glándula o más allá (fig. 17-13); en este caso el

pronóstico es más pobre que en el anterior.
Carcinoma papilar
Todos los tumores papilares de la tiroides se consideran ma-
lignos y explican del 60 al 70% de los cánceres tiroideos; se
presentan en adultos jóvenes (30 a 40 años de edad) y son tres
veces más frecuentes en mujeres que en varones. El pronóstico
es bueno, en general; la supervivencia a cinco años se aproxi-
ma al 90%. Normalmente no están encapsulados y pueden
ser multifocales, razón de que algunos cirujanos opten por la
tiroidectomía total. Cerca del 40% de los enfermos tiene me-
tástasis en los ganglios linfáticos locales en el momento de la
presentación, pero esto no parece modificar el pronóstico. Si el
tumor primario de la tiroides es muy pequeño, la presentación
inicial puede ser un ganglio linfático agrandado. El pronóstico
es malo en los pocos casos en que la lesión se ha diseminado a
través de la cápsula de la tiroides o hay metástasis a distancia.
Casi todas estas lesiones muestran estructuras papilares (fig.
17-18), algunas con fibrosis y cuerpos de psamoma en más o
menos la mitad de los casos. Los datos citológicos son caracte-
rísticos, con núcleos claros o con hendiduras. Algunos tumores
de estas características muestran una estructura papilar y foli-
cular mixta, o sólo folicular (variante folicular del carcinoma
papilar), y se comportan de la misma manera que los papilares
clásicos. Algunas variantes menos frecuentes (como la de célu-
las altas) muestran un comportamiento más agresivo.
Carcinoma medular
Explica del 5 al 10% de los cánceres de la tiroides; entre el
10 y el 20% son familiares y forman parte del síndrome de
Figura 17-13. Espécimen de autopsia con invasión de la tráquea y el

esófago por un carcinoma folicular de la tiroides.
HISTORIA DE CASO
INVESTIGACIÓN DE UNA MASA TIROIDEA

Una mujer de 32 años de edad se presentó con una masa
en el lado derecho del cuello (fig. 17-14), sin más sín-
tomas, pero en el examen quedó claro que la masa se
relacionaba con la tiroides; en la gammagrafía con yodo
radiactivo se observó un nódulo frío (fig. 17-14). Las prue-
bas de funcionamiento tiroideo resultaron normales.
En el estudio citológico con aspiración con aguja fina
se detectaron células de una lesión folicular (fig. 17-15),
en cuyo caso, se necesita extirpación quirúrgica para di-
ferenciar adenoma folicular de un carcinoma folicular. El
17-2
patólogo debe muestrear ampliamente la interfaz de la Figura 17-14. A la derecha, aspecto clínico del nódulo tiroideo; a la
lesión y la glándula normal para detectar penetración de izquierda, gammagrafía con yodo radiactivo.
la cápsula o invasión de vasos dentro de la cápsula o en la
glándula normal. Al operar se encontró un nódulo de 3 cm
de diámetro en el lóbulo derecho de la tiroides; se realizó
lobectomía. El examen histológico demostró invasión cap-
sular (fig. 17-16) y vascular (fig. 17-17); el diagnóstico fue
carcinoma folicular, mínimamente invasivo. Se procedió (La historia del caso fue realizada con ayuda de los
a realizar tiroidectomía total. Dres. HW Gray y CJR Stewart.)
HISTORIA DE CASO
17-2 460 EL SISTEMA ENDOCRINO
Figura 17-15. Espécimen de citología por aspiración con aguja fina Figura 17-16. Carcinoma folicular con invasión capsular.
en que se observa un patrón microfolicular que coincide con una
neoplasia folicular (Leishman).
Figura 17-17. También se observa invasión vascular.
MEN2 (pág. 473). Estas lesiones son poco comunes en las

mujeres. Los tumores esporádicos por lo general son unilate-
rales y casi todos se presentan entre los 40 y 60 años de edad.
Por el contrario, los casos familiares suelen ser bilaterales y
multifocales, emergiendo de las células C hiperplásicas, a
menudo antes de los 25 años de edad. Histológicamente,
los carcinomas medulares son diferentes de otros tumores;
constan de células con disposición alveolar o trabecular, y
son inmunopositivos para calcitonina (fig. 17-19). En cerca
del 50% de los casos se observa amiloide, formado a partir
del precursor calcitonina. Los tumores pueden secretar otras
hormonas, como ACTH o serotonina, lo cual, en ocasiones,
da lugar a síndromes de producción ectópica de hormonas.
Estos tumores muestran diseminación tanto linfática como
Figura 17-18. Carcinoma papilar de la tiroides en que se observan papilas vascular. La supervivencia general a 10 años es de aproxi-
con centros fibrovasculares y los típicos núcleos ópticamente claros. madamente 50%.
TIROIDES 461
Otros tumores
Ocasionalmente se observa en mujeres de edad avanzada
un carcinoma anaplásico de crecimiento rápido, muy malig-
no, que suele ser una masa que crece con rapidez; es pro-
bable que se trate de la progresión de un tumor folicular o
papilar preexistente.
Rara vez surgen tumores benignos y malignos del tejido
conectivo o de componentes vasculares (p. ej., hemangio-
mas). Se observan metástasis ocasionales, por lo general pro-
venientes de pulmón, mama o del sistema gastrointestinal.
El 1 a 2% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto resul-
tará afectado por un linfoma de células B, que también se pre-
senta como una masa, de expansión rápida. La diferenciación de
carcinoma anaplásico se puede realizar mediante estudio citoló-
gico de muestras de biopsia por aspiración con aguja fina.
Figura 17-19. Carcinoma medular de la tiroides que muestra
Causas
inmunopositividad para calcitonina (de color pardo).
Las vías genéticas moleculares implicadas son diferentes en el
tumor folicular y el papilar. Las mutaciones de los oncogenes

atómicas en Japón también se relacionaron con radiación
externa porque las explosiones ocurrieron a altitud elevada
RADIACIÓN Y CÁNCER TIROIDEO y la lluvia de yodo radiactivo fue escasa.
Los efectos carcinogénicos generales de la radiación son Exposición a yodo radiactivo

bien conocidos. La exposición a la radiación particulada
da lugar a rompimientos de doble filamento del DNA, de El 131I se utiliza como recurso diagnóstico de la enfermedad
modo que puede provocar diversos cambios, incluidas de- tiroidea y, en dosis más altas, como agente terapéutico para
leciones e inversiones o translocaciones cromosómicas. Con hipertiroidismo; no hay evidencias de que resulte en incre-
el incremento del número de cánceres tiroideos entre sobre- mento del riesgo de cáncer tiroideo, pues los estudios sobre
vivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki dicho padecimiento, inducido por lluvia radiactiva después
y luego de radiación terapéutica de la cabeza y el cuello, se de pruebas de bombas atómicas, sustentan estos resultados
planteó por vez primera la posibilidad de que la radiación y sugieren que el incremento del riesgo se debe a yodos
se relacionara con la patogenia de la enfermedad. La tiroi- radiactivos de vida breve, 132I y 133I. No obstante, en estos
des se expone a radiación de dos maneras, por radiación estudios ha resultado imposible producir un coeficiente de
externa y por exposición a yodo radiactivo. riesgo para la exposición.
La tiroides parece ser mucho más susceptible a tumo- El 26 de abril de 1986 explotó el reactor nuclear en
rigénesis inducida por radiación en niños que en adultos, Chernobyl y liberó 1019 becquerels (Bq) de sustancias ra-
quizá como reflejo de la necesidad de estímulos hormonales diactivas en la atmósfera, incluidos aproximadamente 1.8
o de factor de crecimiento en la patogenia, pero este aspec- × 1018 Bq de 131I, y 3.6 × 1018 Bq de yodos radiactivos de
to aún no ha sido aclarado. vida de breve (133I y telurio, precursor del 132I). La parte sur
de Bielorrusia fue la más afectada. Al inhalarse e ingerirse
Radiación externa dosis más elevadas de yodo radiactivo con los alimentos, el
tiroides recibió dosis altas. La leche es la principal fuente
Cuando apenas se empezó a aplicar la radiación terapéutica, de ingestión de yodo radiactivo, de modo que, en los ni-
no se apreciaron sus efectos de largo plazo y se aplicó para ños, la ingestión sería mayor que en los adultos. Tratándose
el tratamiento de enfermedades menores en niños, incluidos de un área con deficiencia de yodo y complementación
tiña de la cabeza e hiperplasia amigdalina o agrandamiento incompleta, probablemente aumentó la dosis de la tiroi-
del timo. Más o menos en 1950, se informó por vez pri- des. Desde principios de 1990 se observó el incremento
mera del aumento de la incidencia del cáncer tiroideo en del cáncer tiroideo en niños, a una incidencia anual su-
personas sometidas a ese tipo de radiación en la niñez, lo perior a 20 casos por cada 100 000 niños, un incremento
cual ya ha sido ampliamente confirmado. La combinación del índice de morbilidad de 55.7 respecto de los 10 años
de datos tomados de varias series indica un riesgo relativo previos al accidente; ahora se han documentado cerca de
excesivo, promedio de 7.7 por Gy. Aparentemente, en los 2 000 casos. Se ha estimado que el riesgo absoluto, excesi-
niños, la tiroides tiene uno de los coeficientes de riesgo más vo, promedio, por unidad de dosis tiroidea en niños, es de
altos observados para cualquier órgano, con incremento del 2.1 por 104 niños/año/Gy. Se ha informado de duplicación
riesgo ya en niveles de 0.1 Gy. Los efectos de las bombas a cuadruplicación en adultos, pero se desconoce si estas

para dimerizar y, por tanto, la posibilidad de tornarse acti-
vo en ausencia de ligando, así como translocación hacia el
cifras son reales o si es que la detección es ahora mayor. Si citoplasma, donde pueden interactuar con sustancias poco
en su momento se hubiera administrado yoduro de pota- comunes. Todos estos procesos podrían ser importantes en
sio como bloqueador competitivo de la captación de yodo el proceso neoplásico.
radiactivo, lo más probable es que se habría reducido la
incidencia en grupos susceptibles. C uadro 17-7. Comparación de los reordenamientos del
protooncogén RET en el carcinoma papilar tiroideo esporádico
Tipo de tumor y genética molecular y en el carcinoma papilar inducido por radiación en Belarus
Esporádico Radiación
Casi todos los tumores tiroideos inducidos por radiación
son carcinomas papilares. A partir de estudios de los de- RET total c. 16% c. 61%
tectados luego del accidente de Chernobyl, aparentemente, RET/PTC1 16% 13.6%
en los que aparecieron tras un periodo de latencia breve,
la diferenciación fue menor y eran más invasivos que los RET/PTC2 Raro No identificado
detectados después de estar latentes durante un periodo RET/PTC3 Raro 39%
más prolongado.
RET/otro No identificado 8.4%
Los cambios genéticos moleculares del carcinoma pa-
pilar no se han aclarado totalmente. Cerca del 35% de los Ninguno c. 84% 39%
casos esporádicos en adultos muestran un reordenamien-
to oncogénico del protooncogén RET en el cromosoma
10q11.2, que codifica para un receptor de tirosina cinasa. No se han identificado mutaciones del ras y G Sα (sub-
Se han identificado varios reordenamientos, siendo los más unidad α de unión a GTP de la proteína estimuladora ade-
frecuentes RET/PTC1 y RET/PTC3. En todos ellos, el gen nilato ciclasa), identificados en tumores foliculares espo-
pierde la unión de ligando y dominios transmembrana y se rádicos del adulto, tampoco en p53, que se observan en
fusiona con otro gen en su extremo 5', que regulará el gen tumores tiroideos anaplásicos.
fusionado. En RET/PTC1 se observa una inversión cromo-
sómica y fusión con el gen H4 y en RET/PTC3, con el gen Lecturas adicionales
ELE1. Cada vez hay más pruebas de que el reordenamiento
RET/PTC3 se relaciona con tumores menos diferenciados, Furmanchuk AW, Averkin JI, Egloff B, Ruchti C, Abelin
de latencia corta; RET/PTC1 es más frecuente en tumores T, Schappi W, Korotkevich EA. Pathomorphological
cuyo periodo de latencia es más prolongado. findings in thyroid cancers of chidren from the Republic
Los reordenamientos menos frecuentes del gen que of Belarus—a study of 86 cases occurring between 1986
codifica para el receptor de tirosina cinasa y para el factor (post/Chernobyl) and 1991. Histopathology 1992; 21:
de crecimiento de nervios (NTRK1) también se hallan en 401-408.
tumores tanto esporádicos como inducidos por radiación. Rabes HM, Klugbauer S. Molecular genetics of childhood
Las mutaciones puntuales del protooncogén BRAF, que se papillary thyroid carcinomas after irradiation: high pre-
encuentran en cerca de una tercera parte de los carcinomas valence of RET rearrangements. Recent Results Cancer
papilares esporádicos, son raras en tumores vinculados con Res 1998; 154: 248-264.
radiación. Robbins J. Lessons from Chernobyl: the event, the after-
Estos reordenamientos de RET y NTRK1 resultan en ex- math, the fallout: radioactive, political, social. Thyroid
presión omnipresente de las proteínas fusionadas; capacidad 1997; 7: 189-192.
ras solían relacionarse con algunos tumores foliculares, y su- Las mutaciones activantes del gen RET tienen que ver
puestamente se relacionan con metástasis. La deficiencia de con el carcinoma medular que surge como parte del sín-
yodo parece favorecer la mutación de ras. Por el contrario, drome MEN2; no se relaciona de manera importante con
son inversiones intracromosómicas las que afectan al proto- tumores esporádicos.
oncogén RET del cromosoma 10, o NTRK1 del cromosoma
1, además de que las mutaciones de BRAF se relacionan con Trastornos varios
el carcinoma papilar. Las mutaciones del gen supresor tumo-
ral p53 sólo se han identificado en tumores indiferenciados. Las anormalidades del descenso de la tiroides son ocasionales,
La participación de la radiación se describe en el tema de casi siempre con tiroides lingual. Los quistes del conducto
estudio especial 17-1. del tirogloso se ubican en la línea media y se debe a la per-
suprarrenales 463
Colesterol
20-22
Pregnenolona 17-OH pregnenolona DHEA

17
3 3 3
Progesterona 17-OH progesterona Androstenediona

17
21 21
11-desoxicorticosterona 11-desoxicortisol
Andrógenos Estrógenos
11 Figura 17-20. Vías de la esteroidogénesis
11
suprarrenal. Las enzimas implicadas son:
Cortisol
20 a 22 = 20,22 desmolasa (CYP 11A);
Corticosterona
3 = 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa;
aldo 21 = 21 hidroxilasa (CYP 21);
11 = 11β-hidroxilasa (CYP 11B1);
Aldosterona
aldo = aldosterona sintasa (CYB 11B2).
DHEA = dehidroepiandrosterona.
sistencia del crecimiento inferior del conducto que da lugar Hiperfunción adrenocortical
a la glándula. Amiloide, puede observarse como parte de
amiloidosis sistémica o como dato aislado.
Puntos clave
SUPRARRENALES • Síndrome de Cushing.
Se encuentran sobre los riñones, y comprenden la corteza • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo).
de origen mesodérmico y la médula, derivada del neuroec- • Síndrome adrenogenital.
todermo. En el adulto, estas glándulas en los casos de muerte • Tumores adrenocorticales.
accidental repentina pesan aproximadamente 4 g. Sin em-
bargo, la estimulación mediante ACTH y el estrés propio
de una enfermedad terminal hace que aumenten de tamaño Este espectro consta de tres síndromes principales relaciona-
provocando un incremento de peso con promedio de 6 g en dos con la hipersecreción de glucocorticoides, aldosterona o
las autopsias de hospital. La corteza y la médula se abordarán esteroides sexuales.
por separado. Síndrome de Cushing
Corteza suprarrenal Se debe a la secreción excesiva de cortisol, aunque algunas de
las características suelen ser producto de la secreción de precur-
Consta de tres zonas, glomerular, fascicular y reticular, que sores de cortisol con efectos mineralocorticoides. Sin diagnós-
sintetizan una amplia gama de hormonas esteroideas (fig. tico o sin tratamiento, la morbilidad y la mortalidad son altas.
17-20). La zona glomerular, dispersa en forma focal por de- El síndrome de Cushing es más frecuente en mujeres, pero
bajo de la cápsula, secreta aldosterona, un mineralocorticoi- también puede presentarse en varones y rara vez, en niños. La
de, y es regulada por el sistema de renina-angiotensina. La administración de dosis excesivas de esteroides terapéuticos
aldosterona es importante para la regulación del volumen suele inducir una forma yatrogénica de la enfermedad.
plasmático y del equilibrio del potasio, principalmente por El cuadro clínico es característico (figura 17-21). El in-
efectos en los riñones. La zona fascicular y la reticular pro- cremento en la desintegración de proteína da pie a pérdida
ducen glucocorticoides, principalmente cortisol. Los gluco- de masa muscular, particularmente en las extremidades; el
corticoides producen muy diversos efectos en el metabolismo depósito centrípeto de grasa resulta en facies de luna llena,
en general, además de fomentar la gluconeogénesis e inhibir giba de búfalo y obesidad truncal; la inhibición de la síntesis
la síntesis de proteínas. Tienen efectos antiinflamatorios e de proteína y la maduración anormal del colágeno causan
inmunosupresores que afectan particularmente a las células estrías en el abdomen. Hay hipertensión. La osteoporosis
T. Su acción en el metabolismo óseo favorece la osteoporosis. puede llevar a colapso vertebral. Suele haber miopatía proxi-
La glándula también secreta esteroides sexuales, probable- mal. Se observa disminución de la tolerancia a la glucosa con
mente en la zona reticular, sobre todo andrógenos, pero pue- hiperglucemia y glucosuria hasta en el 20% de los enfermos.
den experimentar una conversión periférica a estrógenos. La cicatrización de las heridas suele demorarse. Los síntomas
mentales son frecuentes, con depresión y, en ocasiones, psi-

cosis. En algunos casos también se observa secreción excesiva
de andrógenos, con hirsutismo, amenorrea y virilización.
C uadro 17-8. Proporciones de las causas de la

enfermedad de Cushing
Adenoma hipofisario 67%

Tumor suprarrenal 15%
adenoma
carcinoma
Síndrome de ACTH ectópico 17%
Ingestión de glucocorticoides
Las principales causas del síndrome de Cushing se enu-

meran en el cuadro 17-8 y se describen a continuación.
Enfermedad de Cushing (síndrome de Cushing dependiente
de la hipófisis)
Explica aproximadamente el 70% de los casos de síndrome
de Cushing. Se observa secreción excesiva de ACTH en la
hipófisis, por lo general debido a un tumor (págs. 453 y 454),
fenómeno que resulta en hiperestimulación de las suprarre-
nales e hiperplasia cortical bilateral, ya sea difusa o nodular.
En la hiperplasia difusa, el peso de la glándula aumenta hasta
6 o 12 g y la corteza se ensancha. En la hiperplasia nodular,
menos frecuente, hay nódulos obvios, visibles a simple vista,
y las glándulas pueden estar muy agrandadas. Se desconoce la
razón de estos nódulos, pero son frecuentes en la enfermedad
de evolución prolongada. El incremento de glucocorticoides
plasmáticos se puede suprimir con dosis altas de dexameta-
sona. Las concentraciones de ACTH por lo general apenas
rebasan lo normal, con pérdida del ritmo circadiano.
Tumores adrenocorticales con secreción autónoma de cortisol
Representan el 20% de los casos en adultos, el 80% ocurre en
mujeres; cerca del 50% es maligno. En los niños, los tumores
adrenocorticales representan el 50% de los casos y el carcino-
ma es el más frecuente. Particularmente en los tumores malig-
nos, la producción de esteroides sexuales también da lugar a
virilización (el así llamado síndrome de Cushing ―mixto‖). Los
glucocorticoides en exceso suprimen la secreción de ACTH
por la hipófisis con atrofia de la suprarrenal contralateral y del
remanente de suprarrenal adyacente al tumor, que de extirparse
mediante cirugía, obligará a administrar glucocorticoides mien-
tras se restablece la secreción de ACTH y la suprarrenal restante
se regenera. El aumento de las concentraciones de cortisol en
estos pacientes no se suprime con dexametasona. Las concen-
traciones plasmáticas de ACTH son bajas o indetectables.
Síndrome de ACTH ectópico
En los casos restantes, la secreción de ACTH se debe a tumor no
hipofisario, como el carcinoma pulmonar de células pequeñas,
los carcinoides del timo y los tumores endocrinos del páncreas.
En los pacientes con cáncer pulmonar, quizá las características
clínicas no sean muy elocuentes debido a los otros efectos de un
Figura 17-21. Paciente con síndrome de Cushing. Nótense la obesidad tumor que avanza con rapidez. Se produce hiperplasia suprarre-
característica del cuello y del tronco, y la emaciación relativa de las nal, difusa, bilateral, y las glándulas suelen pesar más en la enfer-
extremidades. (Imagen cortesía del profesor JMC Connell, University of medad de Cushing, incluso 20 g cada una. La dexametasona no
Glasgow.) suprime las concentraciones altas de glucocorticoides. Se obser-
suprarrenales 465
van incrementos en las cifras de ACTH y de sus precursores, por zimas y otras proteínas comprendidas en la esteroidogénesis. La
lo general más altas que en la enfermedad de Cushing. reducción de la secreción de cortisol da lugar a realimentación
negativa deficiente e incremento de la secreción de ACTH en
Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario) un intento por normalizar las concentraciones de cortisol, lo
Se caracteriza por hipertensión, debilidad o parálisis muscular cual, en general, también provoca aumentos en la secreción de
periódica, calambres musculares y tetania, nocturia y poliuria, andrógenos; asimismo, la secreción de esteroides intermedios
además de hiperpotasiemia, acidosis metabólica (bicarbonato con efectos mineralocorticoides puede ser excesiva. El cuadro
sérico alto), aldosterona plasmática alta y renina baja, indicios clínico depende de la combinación de esteroides secretados. El
de secreción autónoma de aldosterona. Aproximadamente el incremento de la estimulación lleva a hiperplasia adrenocortical
80% de los enfermos tiene adenoma suprarrenal (fig. 17-22), masiva. La forma más frecuente es la deficiencia de 21-hidroxi-
de los cuales tres cuartas partes ocurren en mujeres. Los car- lasa, cuya incidencia media es de 1 en 14 000 nacidos vivos. Los
cinomas son raros. En el resto de los casos, hay hiperplasia lactantes del sexo femenino presentan clitoromegalia y diversos
bilateral de la zona glomerular de origen desconocido. La ex- grados de fusión labial, si bien las vías reproductoras internas
tirpación quirúrgica de un adenoma puede ser curativa si se son normales; en los varones se produce pubertad precoz. En
efectúa antes de que se establezcan los cambios vasculares dos terceras partes de los casos también hay trastornos de la
propios de la hipertensión. síntesis de aldosterona, en cuyo caso, los lactantes muestran
características de pérdida de sal con deshidratación, vómitos
y colapso por hipotensión. El 20% presentará deficiencia de
11β-hidroxilasa. La acumulación de desoxicorticosterona con
andrógenos provoca hipertensión, además de virilismo.
Tumores adrenocorticales
No está claro qué tan frecuentes son los adenomas suprarre-
nales, pues en vida suelen diagnosticarse sólo en caso de secre-
ción exagerada de hormonas. En la autopsia, suelen encontrarse
nódulos en cerca del 5% de las suprarrenales, y los resultados
de estudios de clonalidad sugieren que las lesiones de mayor
tamaño son neoplásicas; cada vez es más frecuente la identifi-
cación de éstas en pacientes vivos, sobre todo mediante estudios
de imágenes del abdomen al investigar otras enfermedades. En
casos de ese tipo, surge el problema de qué hacer con la lesión,
en su caso. Hoy día, si no hay datos de secreción importante
de hormonas, la lesión mide menos de 3 cm de diámetro y los
estudios secuenciales con imágenes no revelan crecimiento, la
mayoría de los cirujanos optaría por no extirparla, sobre la base
de las escasas probabilidades de que se trate de una lesión ma-
Figura 17-22. Tomografía computarizada del abdomen de un paciente
ligna y de que los carcinomas tienden a ser tumores de mayor
con síndrome de Conn. Se observa un adenoma (CA) en la suprarrenal tamaño, si bien podrían ser pequeños; con esta estrategia, se
izquierda, continuo con el tejido suprarrenal normal (A). También se corre el riesgo de pasar por alto alguno.
muestra el riñón (K) y el bazo (S). (Imagen cortesía del profesor JMC Los adenomas funcionales suelen secretar cortisol, aldoste-
Connell, University of Glasgow.) rona o esteroides sexuales. En el estudio histológico se parecen a
la corteza suprarrenal normal, con posible predominio de célu-
Hiperaldosteronismo secundario las parecidas a las de la zona fasciculada, cargadas de lípidos.
El incremento de la actividad del sistema de renina-angiotensina Carcinoma adrenocortical
estimulará la secreción de aldosterona, lo que ocurre en la enfer-
Su incidencia es de sólo 1 a 2 por millón de habitantes, y casi
medad renal por isquemia (pág. 119), en el edema y, en ocasio- todas las lesiones son claramente malignas en el momento de
nes, en caso de tumor secretor de renina. Las concentraciones la presentación, con diseminación local, metástasis o ambas
plasmáticas tanto de aldosterona como de renina son altas. (fig. 17-23), de ahí lo ominoso del pronóstico. La distinción
Síndrome adrenogenital histológica entre tumores benignos y malignos puede ser di-
fícil y depende del análisis de varios factores; es más proba-
Tumores suprarrenales ble que las lesiones que secretan andrógenos, estrógenos o
Pueden secretar esteroides sexuales, casi siempre andróge- esteroides precursores sean malignos.
nos, sobre todo en el caso de los carcinomas, más que de los
adenomas; en mujeres, resulta en virilización (clitoromegalia Etiología
e hirsutismo). A veces la secreción de estrógenos causa gine- Los carcinomas suprarrenales muestran amplios cambios citoge-
comastia y atrofia del pene y testículos en el hombre. néticos, pero aún están en proceso de investigación los eventos
genéticos moleculares clave de su patogenia. El gen MEN1 no
Hiperplasia suprarrenal congénita parece estar implicado en tumores esporádicos; las anormalida-
Se relaciona con un grupo de enfermedades que resultan de des de p53 podrían relacionarse con la progresión del tumor; los
mutaciones hereditarias de los genes que codifican para las en- oncogenes ras no han experimentado mutación. En el carcino-
adrenocortical se relacionaba de manera importante con el

colapso vascular, pero ahora se sabe que, probablemente,
es un componente menor; los factores importantes son la
bacteriemia y la endotoxemia masivas, las cuales dan lugar a
coagulación intravascular diseminada y choque.
La insuficiencia adrenocortical aguda, superpuesta a la insu-
ficiencia crónica (crisis addisoniana), suele presentarse cuando
se incrementan las demandas a una corteza suprarrenal con in-
suficiencia crónica, por ejemplo, por infección o traumatismo.
Por otra parte, la falta de cobertura con corticosteroides en
pacientes sometidos a adrenalectomía puede precipitar una in-
suficiencia suprarrenal, igual que la supresión repentina de glu-
cocorticoides en pacientes que reciben ese tipo de tratamiento
por tiempo prolongado; estos últimos deben estar plenamente
conscientes del riesgo de suspenderlos. La insuficiencia adre-
nocortical agud (repentina) puede también formar parte de la
presentación de la hiperplasia suprarrenal congénita.
Insuficiencia adrenocortical crónica (enfermedad de Addison)
Figura 17-23. Carcinoma adrenocortical con necrosis y hemorragia; este En la insuficiencia suprarrenal crónica, el letargo, la debilidad
tumor provocó síndrome de Cushing. muscular, la hipotensión, la anorexia y la pigmentación de
la piel y las mucosas es general, casi siempre debido a adre-
nalitis autoinmunitaria, que explica el 75% de los casos. Las
ma se ha demostrado la expresión excesiva del factor de creci-
suprarrenales están atróficas, con un infiltrado de linfocitos
miento similar a la insulina II (IGF-II), además de que el IGF-I
y células plasmáticas; la médula no resulta afectada. No hay
y miembros de las familias del factor de crecimiento epidérmico
relación con otras enfermedades autoinmunitarias específi-
y del factor transformador β de crecimiento también podrían
cas de algún órgano, como enfermedad autoinmunitaria de
relacionarse con la regulación del crecimiento. La insuficiencia
la tiroides, anemia perniciosa (pág. 236), vitíligo y diabetes
adrenocortical aguda (repentina) puede también formar parte
mellitus dependiente de insulina (pág. 468).
de la presentación de la hiperplasia suprarrenal congénita.
La segunda causa más frecuente es la tuberculosis, en la
Hipofunción adrenocortical cual también se destruye la médula. Las suprarrenales es-
tán agrandadas y consisten en masas de material caseoso, a
menudo con calcificación observable en las radiografías. En
ocasiones la amiloidosis, la micosis o un tumor secundario
Puntos clave pueden dar por resultado insuficiencia suprarrenal.
• La hipofunción adrenocortical aguda puede ser resul- La insuficiencia suprarrenal crónica da lugar a hiperplasia
tado de septicemia meningocócica y otras infecciones. de células corticotrofas con incremento de la secreción de
• La hipofunción adrenocortical crónica puede ser produc- ACTH por la hipófisis. Ocasionalamente un adenoma hipo-
to de una adrenalitis autoinmunitaria o de tuberculosis. fisario podría formarse.
Médula suprarrenal
En la hipofunción tanto aguda como crónica es necesario
que se haya destruido aproximadamente el 90% de la corteza Se compone principalmente de feocromocitos o células
antes de que se presenten síntomas clínicos. La insuficiencia cromafines que secretan catecolaminas, adrenalina y nora-
adrenocortical puede ser resultado de enfermedad primaria drenalina. También hay nervios y células ganglionares. Los
de la glándula suprarrenal o consecutiva a la falta de libera- tumores son la única enfermedad importante.
ción de ACTH por la hipófisis, casi siempre como un aspecto
de panhipopituitarismo. Feocromocitoma
Surge de las células cromafines (fig. 17-24) y produce síntomas
Insuficiencia adrenocortical aguda relacionados con el exceso de catecolaminas, que al principio
Es una complicación rara de la septicemia, en particular por pueden ser intermitentes; son, entre otros, hipertensión, palpi-
infección meningocócica, que se conoce como síndrome taciones, sudoración y en ocasiones, colapso. Hay hipergluce-
de Waterhouse-Friderichsen; es menos frecuente en otras mia y glucosuria. Se presenta en ambos sexos, con una amplia
infecciones bacterianas, incluso por Pneumococcus sp., Sta- gama de edades, pero es raro en los niños. Anteriormente se
phylococcus sp. o Haemophilus influenzae. La enfermedad se suponía que cerca del 10% de los casos eran familiares, casi
presenta con vómitos, pérdida de sal con hiponatremia, hi- siempre como parte del síndrome de MEN2 (pág. 473), pero la
perpotasiemia, hipoglucemia y deshidratación, que causan identificación reciente de casos familiares relacionados con mu-
colapso, hipotensión y, en ocasiones, la muerte. Los pacien- taciones de los genes que codifican para la succinato deshidro-
tes a menudo sufren de fiebre alta y exantema purpúrico, genasa, sugiere que aproximadamente hasta el 20% es familiar.
además de hemorragia en las suprarrenales, con necrosis cor- En la MEN2, más o menos la mitad de los individuos tiene feo-
tical extensa. Anteriormente se pensaba que la insuficiencia cromocitomas bilaterales; también pueden presentarse tumores
PARATIROIDES 467
Las paratiroides secretan hormona paratiroidea, que re-

gula las concentraciones séricas de calcio por su efecto en el
hueso, los riñones y el intestino. La secreción es controlada
por el calcio circulante, a través de los receptores detectores
de calcio.
Hiperparatiroidismo
Se clasifica como:
Primario: cuando la secreción excesiva de hormona pa-
ratiroidea es autónoma.
Secundario: cuando hay hipersecreción de hormona pa-
ratiroidea por las glándulas como respuesta a un incre-
mento de los estímulos fisiológicos, muy a menudo en
Figura 17-24. Feocromocitoma extirpado de un paciente con hipertensión. la insuficiencia renal crónica.
La suprarrenal normal se observa en la parte inferior derecha. Terciario: cuando la hipersecreción autónoma de hormo-
nas aparece sobre un trasfondo de hiperparatiroidismo
secundario.
bilaterales esporádicos. Menos del 10% es maligno. Las lesiones
por lo general constan de células dispuestas en un patrón al- Hiperparatiroidismo primario
veolar o trabecular y es difícil pronosticar su comportamiento Es una enfermedad de la edad madura, un poco más frecuen-
con base en los datos histológicos; ocasionalmente podrían dar te en mujeres que en varones. Los pacientes suelen presen-
lugar a síndromes de producción ectópica de hormonas por la tarse con cansancio general y debilidad muscular; ahora es
secreción de ACTH o VIP, que causan el síndrome de WDHA posible hacer el diagnóstico en esta primera etapa, antes de
(diarrea acuosa, hipopotasiemia y aclorhidria). que la enfermedad se agrave, mientras que anteriormente,
En el tejido ganglionar simpático fuera de las suprarrena- muchas más personas se presentaban con cálculos renales, y
les pueden presentarse tumores similares, comúnmente en en algunos casos, con enfermedad ósea, grave, con osteítis fi-
los órganos de Zuckerkandl; son malignos con más frecuencia brosa quística. Otras complicaciones son ulceración duodenal
que los tumores de la médula suprarrenal. y pancreatitis aguda. La calcificación metastásica puede dar
lugar a nefrocalcinosis e insuficiencia renal, además de afectar
Otros tumores
los tejidos blandos, el corazón y otros órganos.
El neuroblastoma es un tumor derivado de las células primi- En el 80% de los pacientes se observa un adenoma para-
tivas de la médula que se presenta en los niños. Los tumores tiroideo único, cuya extirpación es curativa. En el 15 al 20%
benignos suelen ser producto de los otros componentes de de los casos se observa hiperplasia primaria con crecimiento
la médula, entre otros, neurofibroma y ganglioneuroma, así de más de una glándula. El carcinoma de las paratiroides sólo
como fibromas y angiomas. explica del 2 al 3% de los casos, y durante la operación suele
Ocasionalmente se forman seudoquistes por hemorragia quedar claro que un carcinoma infiltra los tejidos circundan-
dentro del tumor. En la autopsia suele observarse tejido he- tes y la extirpación se dificulta. Igual que con otros tumores
matopoyético en la corteza suprarrenal que puede coexistir endocrinos, puede ser difícil que el patólogo pronostique el
con tejido adiposo, el llamado mielolipoma. Las metástasis son comportamiento del tumor si éste no es obviamente invasivo
frecuentes, en particular las de carcinoma broncogénico. o metastásico.
El hiperparatiroidismo primario puede formar parte de
PARATIROIDES los síndromes de MEN1 y MEN2, en cuyo caso puede en-
contrarse hiperplasia (fig. 17-25).
Por lo general hay cuatro glándulas, situadas en posición poste-
rior respecto de la tiroides, dos en los polos superiores y dos en
los inferiores, aunque una o más pueden ser intratiroideas, yacer Hiperparatiroidismo secundario
en la parte baja del cuello o en la parte alta del mediastino, cerca Las concentraciones séricas bajas y persistentes de calcio io-
del timo. Su peso total es de 120 mg en varones adultos y de nizado, darán lugar a una mayor estimulación de la liberación
140 mg en mujeres; el límite normal superior para una glándula de hormona paratiroidea y la consiguiente hiperplasia, muy
es de 50 mg. Estas glándulas contienen dos tipos principales de a menudo en la insuficiencia renal crónica, en síndromes de
células, 1) las células principales, que forman el grupo funcional absorción deficiente y de deficiencia de vitamina D.
principal, suelen ser eosinofílicas o claras, dependiendo del con- En ocasiones, un paciente con hiperparatiroidismo se-
tenido intracelular de glucógeno, y 2) células oxífilas, de tamaño cundario presenta hipercalciemia, padecimiento conocido
un poco mayor, con citoplasma fuertemente eosinofílico, más como hiperparatiroidismo terciario. Se supone que algunas
que granular, por el gran número de mitocondrias que contie- células de una de las paratiroides se tornan autónomas, esto
nen. El número de células oxífilas aumenta con la edad. Luego es, insensibles al efecto controlador del Ca2+, lo cual resulta
de la pubertad, se observa grasa en el estroma, que constituye en una concentración demasiado alta de hormona; en algunos
hasta el 30% de la glándula normal del adulto. casos puede aparecer un nódulo adenomatoso.
de la insulina. Una característica común a todos los tipos es la

intolerancia a la glucosa. La diabetes se define clínicamente
como la concentración plasmática de glucosa, en ayunas, de
más de 7.8 mmol/L (140 mg/dl) o glucosa plasmática pos-
prandial (a las 2 h) de más de 11 mmol/L (200 mg/dl).
La insulina es una hormona anabólica importante que
favorece la captación de glucosa por las células, así como la
formación de glucógeno intracelular a partir de la glucosa;
también estimula las células para que utilicen aminoácidos
para la síntesis de proteína, más que para la gluconeogénesis,
y promueve la captación de ácidos grasos libres por el tejido
adiposo. En consecuencia, la falta de insulina da lugar a un
estado catabólico con pérdida de peso, hiperglucemia, dismi-
nución de la síntesis de proteínas, aumento de la gluconeogé-
nesis e hiperlipidemia por lipólisis del tejido adiposo. Si bien
suele incrementarse el umbral renal, se observa glucosuria in-
tensa que da lugar a diuresis osmótica, que causa deshidrata-
ción y sed. En el hígado, el excedente de ácidos grasos libres
Figura 17-25. Paratiroides nodular extirpada de un paciente con neoplasia se convierte, mediante la acetil-CoA, en cuerpos cetónicos
endocrina múltiple de tipo 1 (MEN1) que tuvo hipercalciemia. Las otras que, sin glucosa disponible, se metabolizan para obtener
glándulas también fueron nodulares, pero de tamaño mucho menor. energía celular. Los cuerpos cetónicos (ácido acetoacético,
ácido β-hidroxibutírico y acetona) se disocian y producen
iones de hidrógeno, con acidosis metabólica resultante (ce-
toacidosis). Este complejo de trastornos metabólicos produce
Hipoparatiroidismo hiperosmolaridad, hipovolemia, acidosis y desequilibrio de
electrólitos, con efectos graves en las funciones de las neu-
La deficiencia de hormona paratiroidea causa hipocalciemia ronas, además de producir una forma del coma diabético, el
e hiperfosfatemia. La concentración baja de calcio da lugar a coma cetoacidótico. La otra forma importante, coma hiper-
incremento del tono muscular y si es grave, tetania. A menu- osmolar no cetósico, se produce por deshidratación masiva e
do, los pacientes tienen cataratas y pueden presentar cambios hiperglucemia profunda sin cetoacidosis. La sobredosis relati-
psicológicos y convulsiones. La causa más frecuente es la ex- va o absoluta de insulina causa efectos hipoglucémicos, entre
tirpación quirúrgica de las glándulas, a veces de manera acci- otros coma, que si no se trata, puede ser mortal.
dental durante tiroidectomía o intervención quirúrgica de la
cabeza y el cuello. Esta enfermedad forma parte del síndrome Clasificación de la diabetes
de Di George (pág. 28), aunada a deficiencias inmunitarias.
Esto se debe a hipoplasia o aplasia, tanto de las paratiroides Más del 99% de los casos de diabetes corresponde a dos tipos,
como del timo, por el desarrollo anormal del tercero y cuarto diabetes de tipo 1 (diabetes mellitus insulinodependiente;
arcos branquiales. Muy rara vez, se debe a paratiroiditis auto- IDDM) o diabetes de tipo 2 (diabetes mellitus no insulinode-
inmunitaria, en ocasiones relacionada con otras enfermedades pendiente; NIDDM). Esta última es 10 veces más frecuente
autoinmunitarias específicas de algún órgano. que la de tipo 1. Las principales diferencias entre ambas se
detallan en el cuadro 17-9. Las enfermedades específicas en
que la diabetes es un evento secundario son pancreatitis cróni-
DIABETES MELLITUS ca, hemocromatosis, fibrosis quística, acromegalia, síndrome
de Cushing y tumores de células de los islotes secretoras de
glucagon. En la hemocromatosis, el hierro excesivo es captado
Puntos clave por células B, no así por otras células endocrinas de los islotes,
• es un trastorno metabólico muy frecuente cuya preva- lo cual resulta en inhibición de la síntesis de insulina.
lencia está aumentando
• se conoce como ―síndrome de acción inadecuada de la Complicaciones de la diabetes
insulina‖
Ateroma.
• la enfermedad de tipo 1 es la diabetes mellitus depen-
Hipertensión.
diente de insulina (IDDM)
Nefropatía diabética.
• la enfermedad de tipo 2 es la diabetes mellitus no de-
Retinopatía diabética.
pendiente de insulina (NIDDM)
Infección bacteriana.
• son frecuentes complicaciones oculares, renales, vascu-
Neuropatía periférica.
lares y neurológicas
El coma por falta de control de la enfermedad es una causa
relativamente rara de muerte, de modo que la mortalidad y
La diabetes no es una enfermedad única, más bien, es el esta- morbilidad por diabetes se deben a las complicaciones an-
do patológico y metabólico causado por efectos inadecuados teriores.
DIABETES MELLITUS 469
C uadro 17-9. Dos enfermedades importantes que resultan en diabetes

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Inicio antes de los 40 años de edad Inicio después de los 40 años de edad
Paciente delgado Paciente obeso
Afecta a uno de cada 400 habitantes del Reino Unido Afecta cuando menos a uno de cada 40 habitantes del Reino Unido
Propensión a coma cetoacidótico Propensión a coma hiperosmolar no cetósico
Siempre requiere de terapia con insulina No siempre requiere de terapia con insulina
Índice de concordancia de 40% para gemelos monocigóticos Índice de concordancia de 100% para gemelos monocigóticos
Vínculo genético con antígenos MHC, clase II Sin vínculo genético con antígenos MHC, clase II
Anticuerpos contra células de los islotes Sin anticuerpos contra células de los islotes
Insulitis Sin insulitis
Destrucción de células B en el páncreas Sin destrucción de células B en el páncreas
Sin amiloide en los islotes Con amiloide en los islotes

la cual, la inmunidad, tanto la humoral (anticuerpos contra
células de los islotes) como la mediada por células, se dirige
TIPOS DE DIABETES MELLITUS hacia las células B. En la presentación clínica, cuando me-
nos el 80% de los pacientes presenta anticuerpos circulantes
Diabetes tipo 1 contra el citoplasma de las células de los islotes. Por otra
parte, más o menos el 15% de los pacientes tendrá otras
Causa y patogenia enfermedades autoinmunitarias específicas de un órgano,
En esta enfermedad se observa la destrucción selectiva de las como tiroiditis, anemia perniciosa o enfermedad de Addi-
células B secretoras de insulina en los islotes pancreáticos, con son autoinmunitaria.
preservación de las células A, D y PP. El proceso de destruc-
Factores genéticos
ción de las células B parece abarcar muchos años, de modo que
el paciente se presenta con diabetes clínica cuando ha perdido Es importante el vínculo entre la diabetes de tipo 1 y los ge-
cerca del 80% de las células B. Los islotes en los cuales hay nes que codifican para el complejo de histocompatibilidad
destrucción activa de células B están inflamados, fenómeno mayor (MHC), clase II, DP, DQ y DR en el ser humano;
conocido como insulitis (fig. 17-26). El infiltrado consta prin- en quienes portan el alelo DR3 se multiplica por cinco el
cipalmente de linfocitos y algunos macrófagos. riesgo relativo de diabetes de tipo 1; para DR4, por siete;
para heterocigotos DR3/DR4, por 14. Hay una relación aún
Autoinmunidad más estrecha con el gen DQ. Con todo, el índice de concor-
La diabetes de tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria dancia entre gemelos idénticos es de sólo 40%, indicio de
específica para un órgano (Atkinson y Maclaren, 1994), en factores no genéticos en la patogenia de la enfermedad.
Factores ambientales
Si la diabetes es una enfermedad autoinmunitaria que se
presenta en una población susceptible desde el punto de
vista genético, ¿cuáles son los desencadenantes ambien-
tales que podrían precipitar la autoinmunidad? Hay dos
teorías. En primer lugar, el proceso puede iniciarse por una
infección viral; hasta en el 30% de los pacientes que se
presentan con diabetes de tipo 1 hay evidencias serológi-
cas de infección por enterovirus reciente o continua (en
general, el virus coxsackie B). Este virus tiene la capacidad
de infectar específicamente células B de los islotes; otros
virus implicados son los de la parotiditis y de la rubéola.
En segundo lugar, el tipo de dieta del lactante puede influir
en la aparición de la enfermedad (Ellis y Atkinson, 1996).
En estudios epidemiológicos se ha sugerido que también
Figura 17-26. Insulitis. Linfocitos que infiltran un islote y lo destruyen. se relaciona con exposición a antígenos de leche de vaca

química de la proteína amiloide ya ha sido definida; consiste
en un péptido de 37 aminoácidos conocido como polipéptido
antes de los seis meses de edad. Podría pensarse que una amiloide de los islotes o como amilina. Las células B producen
respuesta inmunitaria a un antígeno bovino en los alimentos esta proteína en sujetos tanto normales como diabéticos.
precipitaría la autoinmunidad por reacción cruzada con un Los pacientes con diabetes de tipo 2, las personas obesas
antígeno de la célula B. y el 25% de la población normal muestran resistencia a la
acción de la insulina, de tal forma que en ellos tiene que
El páncreas en la diabetes tipo 1 (fig. 17-27) haber una hipersecreción de insulina para que se logre la
En la presentación clínica de la diabetes pueden observarse homeostasis metabólica. Mientras que en muchas personas
dos anormalidades características en los islotes del páncreas normales este trastorno, posiblemente genético, puede no
(Foulis, 1989). En primer lugar, muchas de las células B que causar enfermedad, se ha propuesto que, en una minoría,
expresan interferón-α, citocina secretada por la célula en res- acaban por agotarse las células B, y al disminuir la secre-
puesta a una infección viral; en segundo lugar, algunas células ción de insulina, aparece la diabetes de tipo 2. Por tanto, la
B expresan moléculas del MHC clase II (HLA-DR). insuficiencia de insulina puede ser tanto cualitativa como
La expresión de interferón-α parece ser el primero de cuantitativa. El índice de concordancia para diabetes de
estos dos eventos en el proceso morboso y da lugar a la inte- tipo 2 entre gemelos monocigóticos es de 100%, lo cual
rrogante de si las células B están infectadas por un virus en sugiere que la insuficiencia de las células B para afrontar la
dicha etapa, aunque no se han encontrado pruebas convin- resistencia prolongada a la insulina también puede ser gené-
centes al respecto. La inflamación de los islotes consecutiva tica. Cuando el paciente se presenta con diabetes de tipo 2,
a la secreción de interferón-α por las células B puede liberar ya se ha reducido notablemente la respuesta de la insulina
otras citocinas que podrían hacer que las células B, ya da- a una carga de glucosa. La acumulación de amiloide en los
ñadas, expresen MHC de clase II, las cuales son necesarias islotes suele reflejar hiperfunción de evolución prolongada
para la presentación de antígeno a los linfocitos T auxiliares, de las células B con hipersecreción de polipéptido amiloide
que son las células que inician la respuesta inmunitaria. de los islotes, paralela a la secreción de insulina. A este res-
De esta manera, en la diabetes de tipo 1, las células de los pecto, es interesante que en algunos insulinomas también
islotes pueden convertirse en células presentadoras de antí- se encuentra amiloide de la misma composición.
geno, y presentar antígenos específicos para célula ante los
cuales no hay tolerancia; de esta forma podría estimularse
la autoinmunidad dirigida contra sus propios antígenos, y
dar lugar a su destrucción.
Diabetes tipo 2
En la presentación clínica de esta enfermedad, no se observa
en el páncreas la misma pérdida notoria de células B que en
la diabetes de tipo 1, pero en cerca del 70% de los casos se ha
encontrado amiloide en los islotes (fig. 17-28). La naturaleza
? Infección viral de célula B
Expresión de interferón-a por célula B
Figura 17-28. Amiloide (de color rosado, indicado por flechas) que
Inflamación de islotes remplaza en gran parte a dos islotes.
Expresión de MHC clase ll por células B Referencias

Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insu-
Inducción de autoinmunidad contra célula B lindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994;
331:1428-1436.
Ellis TM, Atkinson MA. Early infant diet and insulindepen-
Destrucción de células B dent diabetes. Lancet 1996; 347:1464-1465.
Foulis AK. In Type 1 diabetes, does a non-cytopathic viral
infection of insulin- secreting B-cells initiate the disease
Diabetes process leading to their autoimmune destruction? Dia-
betic Med 1989; 6: 666-674.
Figura 17-27. Eventos inmunes en el páncreas en la diabetes tipo 1.
GÓNADAS 471
Complicaciones cardiovasculares crecimiento e inhibitorios importantes para la maduración

Es habitual hablar de macroangiopatía diabética, que afecta de las células germinales, así como una proteína de unión a
casi siempre a arterias musculares de gran calibre, y de mi- andrógenos que se une a la testosterona. La espermatogénesis
croangiopatía diabética, que afecta a arteriolas y capilares. La es controlada principalmente por la FSH de la hipófisis y la
primera es sencillamente un ateroma que tiende a aparecer testosterona, secretada por las células de Leydig.
en etapas tempranas y se agrava en diabéticos de uno u otro
sexo. Esto, más el hecho de que el 50% de los pacientes con Seudohermafroditismo masculino
diabetes de tipo 2 tiene hipertensión, hace que el 80% de Es una enfermedad rara en la cual el cariotipo es 46,XY, y el
las muertes de diabéticos adultos se deba a enfermedades individuo tiene testículos bilaterales, pero genitales internos
cardiovasculares, cerebrovasculares o vasculares periféricas. y externos ambiguos, o femeninos. La enfermedad por lo
En los diabéticos con vasculopatía periférica, por lo general general se debe a mutaciones hereditarias en uno de los genes
resultan afectadas las arterias musculares de pequeño calibre que codifican para las enzimas comprendidas en la síntesis
de la parte baja de la pierna y del pie, de tal forma que un de andrógeno o en el gen que codifica para receptores de
dedo del pie puede tornarse gangrenoso incluso si los pulsos andrógeno.
femorales y poplíteos son normales porque el ateroma estre-
cha los vasos de calibre relativamente pequeño. Trastornos de la pubertad
En relación con la microangiopatía diabética se han des- Implican dos grupos amplios de pubertad precoz y pubertad
crito dos tipos de lesión; en primer lugar, engrosamiento de tardía.
la membrana basal con acumulación de material del tipo La pubertad precoz suele deberse a activación prematura
de la basal en capilares, y en segundo lugar, proliferación del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal (HPG) y puede ser
de células endoteliales con engrosamiento de la membrana inducida por secreción de testosterona por un tumor de cé-
basal. La causa de la microangiopatía es incierta, pero afecta lulas de Leydig o por secreción de gonadotropina coriónica
a diabéticos de cualquier tipo, parece relacionarse con la por un tumor. También se observa en algunas variantes de
duración de la enfermedad y se agrava por el control inade- hiperplasia suprarrenal congénita (pág. 465), en las cuales las
cuado de la diabetes; es la causa de la retinopatía (pág. 325) suprarrenales secretan grandes cantidades de andrógenos.
y la nefropatía diabéticas (págs. 388 y 389); la retinopatía La forma congénita más frecuente de pubertad tardía es
diabética es la causa más frecuente de ceguera antes de los el síndrome de Kallmann, relacionado con secreción nula o
65 años de edad en los países desarrollados. reducida de GnRH por el hipotálamo y, así, de gonadotropi-
nas por la hipófisis. Por lo general, se relaciona con anosmia
Infecciones o hiposmia, reflejo probablemente, de anormalidades del
En la diabetes aumenta la susceptibilidad a infecciones bacte- desarrollo del hipotálamo. Es una enfermedad ligada a X,
rianas y micóticas. Los furúnculos, el ántrax y las infecciones pero todavía no se ha identificado el gen afectado. El hipopi-
de las vías urinarias, a veces complicadas con pielonefritis y tuitarismo también puede resultar en pubertad tardía, quizá
necrosis papilar renal, son frecuentes, y pueden precipitar un con deficiencia de otras hormonas.
coma diabético. En los diabéticos se incrementa el riesgo de El hipogonadismo hipergonadotrópico por lo general
tuberculosis, en especial pulmonar y a menos de que se le depende de trastornos de la producción de testosterona; se
trate, la enfermedad tiende a progresar con rapidez. encuentra en el síndrome de Klinefelter (genotipo XXY) y en
el de sólo células de Sertoli, en el cual no ocurre espermatogé-
Otros efectos patológicos nesis y sólo se observan células de Sertoli en los túbulos.
Como complicaciones de la neuropatía periférica diabética
pueden presentarse trastornos tróficos, como ulceración de los Esterilidad
dedos de las manos o de los pies y artropatía neuropática. Cabe Son muchas las causas de la esterilidad, y algunas se relacio-
hacer notar que, con la diabetes, el ateroma, la microangiopatía nan con defectos cromosómicos o con hipofunción prima-
diabética, la neuropatía periférica y la susceptibilidad a infeccio- ria del eje HPG. Sin embargo, también pueden observarse
nes, tienden a favorecer la gangrena en las extremidades. cambios secundarios en dicho eje en enfermedades de otros
En estudios amplios recientes se ha demostrado que la órganos endocrinos, así como en enfermedades crónicas de
incidencia de complicaciones de la diabetes tanto del tipo 1 los riñones y el hígado. La quimioterapia o la exposición a
como tipo 2 pueden reducirse mediante tratamiento vigoroso sustancias tóxicas también puede ocasionar esterilidad.
de la hipertensión y el control estricto de las concentraciones
sanguíneas de azúcar. Aspectos hormonales de los tumores testiculares
La gonadotropina coriónica humana es secretada cuando el
GÓNADAS coriocarcinoma forma parte de un tumor de células germina-
Testículo les mixto. Los tumores de células de Leydig pueden secretar
diversos andrógenos y otros esteroides, y en niños, puede dar
Los testículos del adulto son órganos ovoides, pares, que se lugar a pubertad precoz.
encuentran en el escroto y que pesan de 15 a 20 g cada uno
(cap.16); están formados principalmente de túbulos semi- Ovarios
níferos, contienen células de Sertoli y células germinales en
diversas etapas de maduración, desde espermatogonias hasta Los ovarios son órganos intraabdominales con características
espermatozoides. Las células de Sertoli secretan factores de anatómicas, fisiológicas y bioquímicas complejas, ya descritos
con cierto detalle en otra sección (cap. 14). Su principal fun- estroma (pág. 413) a menudo se relacionan con producción
ción es la producción y liberación del oocito maduro, para lo de hormonas. La producción excesiva de estrógeno por un
cual se requiere de múltiples interacciones entre los folículos tumor de células de la granulosa puede resultar en trastornos
y el estroma, con producción de esteroides, hormonas pep- menstruales, sangrado posmenopáusico o precocidad sexual.
tídicas y factores de crecimiento e inhibitorios. La secreción de andrógenos por otras variantes, puede dar lugar
a virilización e hirsutismo. En tumores epiteliales, la produc-
Seudohermafroditismo ción de hormonas por lo general depende del estroma, muy a
En la mujer, se debe generalmente a la secreción excesiva menudo de estrógenos, andrógenos y progesterona. Se sabe de
de andrógeno, propia de la hiperplasia suprarrenal congénita casos ocasionales de secreción ectópica de hormonas.
(pág. 465); los ovarios son normales en estas pacientes.
Aspectos hormonales de la enfermedad ovárica
Esterilidad no neoplásica
Debido a las complejidades del ciclo menstrual, es amplia la Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico presentan
gama de causas de esterilidad femenina, las cuales se analizan obesidad, oligomenorrea o amenorrea, hirsutismo e infer-
en detalle en muchos textos de ginecología. Las causas de la es- tilidad, además de evidencias de secreción excesiva de es-
terilidad son enfermedad ovárica primaria y anormalidades del trógeno con hiperplasia endometrial y en ocasiones, incluso
eje HPG; en este contexto debe considerarse la hiperprolacti- carcinoma endometrial. Los ovarios se agrandan y contie-
nemia (cuadro 17-1). Igual que en el varón, las enfermedades nen múltiples quistes. Se desconoce el defecto básico, pero
de otras glándulas endocrinas y las enfermedades crónicas de en el eje HPG hay múltiples anormalidades y aumento con
otros órganos también pueden provocar esterilidad. fluctuación de las concentraciones de LH, concentraciones
bajas de FSH e incremento de la sensibilidad de las células
Aspectos hormonales de los tumores ováricos gonadotropas de la hipófisis al GnRH.
Ahora se sabe que la mayor parte de los tumores ováricos tie- En mujeres de edad avanzada puede presentarse hiper-
ne el potencial de secretar hormonas, aunque éstos, no den plasia del estroma relacionado con obesidad, hipertensión,
lugar a síntomas clínicos. Los tumores del cordón sexual o el tolerancia anormal a la glucosa y virilización.

casos hay tumores adrenocorticales y cutáneos, entre otros,
lipomas, colagenomas y angiofibromas. En cerca del 95% de
SÍNDROMES DE NEOPLASIA los afectados se observan tumores de las paratiroides, que
ENDOCRINA MÚLTIPLE (MEN) por lo general son los primeros en presentarse en clínica,
pues dan lugar a hipercalciemia. En cerca del 40% de los
Hace tiempo que se sabe que ciertos tumores de las glán- afectados se observan tumores endocrinos del páncreas. A
dulas endocrinas muestran relaciones familiares. En estos menudo se identificarán insulinomas en pacientes de menos
síndromes, ocurren tumores en más de una glándula endo- de 40 años de edad, mientras los gastrinomas tienden a pre-
crina en el mismo individuo o en varios miembros de una sentarse en etapas más avanzadas de la vida. Los tumores
familia. El tipo principal es el síndrome MEN, tipos 1 y 2. hipofisarios por lo general se presentan luego de los 40 años
Ambos se heredan de manera autosómica dominante, pero de edad. Se ha calculado que la penetrancia relacionada con
el patrón de los tumores difiere. La predisposición familiar la edad es de 7% a los 10 años y 52% a los 20; se incrementa
a la neoplasia por lo general se relaciona con la herencia a 98% a los 40 años y a 100% a los 60.
de una mutación de línea germinal en un gen específico. En el gen afectado se mapeó el cromosoma 11q13 en
La adquisición de un cambio genético en el otro alelo da 1988, pero no fue caracterizado sino en 1997. El gen su-
lugar a la aparición del tumor. Los tumores van precedidos presor tumoral MEN1 consta de 10 exones que abarcan
de hiperplasia, y se presentan a más temprana edad que más de 9 kb del DNA genómico; codifica para una proteína
en los casos esporádicos. Los avances de las técnicas de de 610 aminoácidos, llamada menina, que es sobre todo
genética molecular ahora permiten investigar a personas una proteína nuclear expresada de modo omnipresente,
en riesgo una vez que se ha identificado el gen pertinente aunque aún se desconoce su función. Se han identificado
interés. Este proceso es más fácil si se definen algunas áreas mutaciones en la región codificante en familias con MEN1,
en riesgo de mutación. A últimas fechas se han caracteri- y se supone que casi todas dan lugar a una proteína menina
zado los genes implicados en los síndromes de MEN, y ya truncada, probablemente con pérdida de la función. No hay
hay programas de detección de MEN2, pero aún no son de vínculo entre mutaciones particulares y el fenotipo. Por
rutina para MEN1. otra parte, las mutaciones están dispersas en toda la región
codificante, sin áreas de peligro obvias, lo cual significa que
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) es difícil establecer análisis sistemáticos para el análisis de
individuos en riesgo. Hoy día hay gran interés por definir
Este síndrome se caracteriza por tumores de las paratiroides, la función de la proteína menina y por determinar la razón
el páncreas y otros tejidos neuroendocrinos gastrointestina- de que estos órganos específicos constituyan el sitio de la
les, así como de la parte anterior de la hipófisis. En algunos tumorigénesis.

ción espontánea y activación del receptor. Una transposi-
ción cisteína → arginina parece conferir un riesgo mayor
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) de enfermedad paratiroidea. En la MEN2b, la mutación
está en el dominio intracelular; activa a la tirosina cinasa
Se caracteriza por formas hereditarias de carcinoma me- incluso sin dimerización. Ahora se dispone de programas
dular de la tiroides (MTC), con dos subtipos. En el tipo de detección genética basados en el análisis de estas áreas
2a, el MTC se acompaña de feocromocitoma y tumores de riesgo. La identificación de mutaciones específicas per-
paratiroideos y en el 2b, de feocromocitoma y neuromas mite asesorar sobre niveles específicos de riesgo respecto
mucocutáneos. Algunas familias sólo presentan MTC fami- de los componentes individuales del síndrome y adoptar
liar (FMTC). Los datos biológicos del MTC varían según el una forma sensata de tratamiento. Por ejemplo, practicar
subtipo; por ejemplo, en la MEN2b aparece antes y sigue la tiroidectomía a edad más temprana en sujetos con la
una evolución más agresiva que en la MEN2a. mutación relacionada con MEN2b.
El gen implicado es el protooncogén RET, que se loca- El gen RET también está implicado en la patogenia
liza en el cromosoma 10q11.2, cuya clonación y secuen- de la enfermedad de Hirschsprung, en la cual se obser-
ciación se llevaron a cabo en 1993. Consta de 20 exones van mutaciones de pérdida de función, lo cual coincidiría
y codifica para un receptor de tirosina cinasa. El receptor con la participación en la emisión de señales neurales o
consiste en un dominio extracelular glucosilado, grande, neuroendocrinas. En la actualidad es poco clara la posible
que contiene varios residuos de cisteína agrupados y estruc- participación de las translocaciones de RET observadas en
turas de unión a calcio, un solo dominio transmembrana un subgrupo de carcinomas papilares de la tiroides.
hidrofóbico y un dominio citoplásmico con actividad de
tirosina cinasa. La emisión de señales de receptor exige Lecturas adicionales
dimerización. A últimas fechas se ha demostrado que el
ligando es un factor neutrofóbico derivado de la línea de Agarwal SK, Lee Burns A, Sukhodolets KE, Kennedy PA,
células gliales (GDNF), pero aún no se tiene la caracte- Obungu VH, Hickman AB, et al. Molecular pathology
rización completa de la interacción. A diferencia del gen of the MEN1 gene. Ann N Y Acad Sci 2004; 1014:
MEN1, se ha identificado un número finito de mutaciones, 189-198.
con correlación estrecha entre genotipo y fenotipo, lo cual Ichihara M, Murakumo Y, Takahashi M. RET and neuroen-
facilita la investigación familiar. La mayoría de los pacientes docrine tumors. Cancer Lett 2004; 204(2): 197-211.
con MEN2a presenta mutaciones en uno de los residuos Santoro M, Melillo RM, Carlomagno F, Fusco A, Vecchio
cisteína del dominio extracelular, particularmente en el G. Molecular mechanisms of RET activation in human
cordón 634, lo cual, supuestamente, conduce a dimeriza- cancer. Ann N Y Acad Sci 2002; 963: 116-121.
RESUMEN heredados del sistema inmunitario de un individuo y

factores ambientales.
Casi todas las enfermedades de las glándulas endocrinas La diabetes mellitus no es una sola enfermedad, es el es-
son poco frecuentes, pero es importante reconocerlas tado patológico y metabólico causado por efectos inade-
porque muchas son tratables. cuados de la insulina. El tipo 1 es insulinodependiente
Los pacientes se presentan con síndromes causados por (IDDM), en tanto el tipo 2 no lo es (NIDDM).
secreción excesiva o por deficiencias en la secreción de
hormonas, o bien, presentar aumento del tamaño de la LECTURAS ADICIONALES
glándula por un tumor o por hiperplasia. Este fenómeno
puede causar efectos de compresión y ser observado por Adeghate E, Saadi H, Adem A, Obineche E. Diabetes Me-
el paciente. llitus and Its Complications: Molecular Mechanisms, Epi-
Para llegar al diagnóstico final es de gran importancia inte- demiology, and Clinical Medicine. Oxford: Blackwell Pu-
grar los datos clínicos, bioquímicos y anatomopatológicos. blishing, 2006.
Algunos tumores endocrinos son de tipo familiar, in- Chrousos Ep, Tsigos C. Stress, Obesity and Metabolic Syndro-
cluido el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo me. Oxford: Blackwell Publishing, 2006.
1 y 2, en donde se encuentran las combinaciones ya DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. World Health Orga-
conocidas. Más del 20% de los feocromocitomas y de nization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of
los paragangliomas son familiares. Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
Lo más probable es que la enfermedad endocrina auto- Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th edn,
inmunitaria se deba a la interacción entre los aspectos Chapters 9, 10, 15, 16, 29. London:Mosby, 2004.
LA PIEL
18
Alan T Evans y Wolter J Mooi
• Estructura y función normales de la piel 474 • Enfermedades neoplásicas 496

• Enfermedades de la piel 475 • Resumen 506
• Inflamación de la dermis y el subcutis 489 • Lecturas adicionales 507
• Trastornos infecciosos 490
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN Capa córnea de queratinocitos diferenciados que se des-

NORMALES DE LA PIEL prenden de la superficie unos 28 días después de haber
sido producidos.
La piel es el órgano de mayor tamaño del cuerpo, su peso
Además de los queratinocitos, la epidermis contiene otros
total es de 4 a 5 kg en una persona de 70 kg. Los componen-
tipos de células importantes:
tes epiteliales (epidermis, glándulas sudoríparas y unidades
pilosebáceas) se originan en la capa ectodérmica del embrión, Melanocitos: células con múltiples proyecciones de la
mientras los tejidos mesenquimatosos de la dermis se derivan membrana celular que se encuentran entre los querati-
del mesodermo. nocitos de la capa basal (fig. 18-2); sintetizan la melani-
na, pigmento encargado de la protección contra la luz
Funciones normales de la piel UV; son las células precursoras de los nevos melanocí-
ticos y del melanoma maligno.
La piel es un órgano estructuralmente complejo que desem- Células de Langerhans: células dendríticas derivadas de
peña varias funciones vitales (cuadro 18-1, fig. 18-1). la médula ósea; se localizan en la parte media y la su-
perior de la epidermis; procesan a los antígenos y son
importantes en diversas dermatosis inflamatorias. No
C uadro 18-1. Funciones de la piel se identifican en análisis microscópico de rutina, pero se
muestran con inmunoquímica (fig. 18-2) y mediante
• Barrera mecánica poderosa contra microorganismos y
microscopia electrónica.
antígenos.
Células de Merkel: células neuroendocrinas receptoras de
• Termorregulación (vasos y glándulas sudoríparas dérmicos).
estímulos mecánicos; son invisibles en los cortes teñidos
• Equilibrio de líquidos y electrólitos (glándulas sudoríparas).
de rutina, pero pueden observarse por medio de técnicas
• Función endocrina (síntesis de vitamina D dependiente de
inmunoquímicas; dan lugar a raros carcinomas neuroen-
luz UV).
docrinos.
• Protección contra luz UV (pigmento melanina de los
melanocitos).
• Función inmunitaria (células de Langerhans epidérmicas). Dermis
• Función sensitiva (tacto, temperatura, presión, dolor).
La matriz dérmica conjuntiva, se compone principalmente de
colágeno de tipo I, además de colágeno tipo III y fibras elásti-
Estructura normal de la epidermis cas incrustadas en la sustancia fundamental (principalmente
ácido hialurónico y condroitín sulfato). La dermis consta de
La epidermis es un epitelio escamoso, estratificado, querati-
dos áreas distintas; la dermis papilar es una capa superficial,
nizante, con varias capas de queratinocitos (fig. 18-1B):
delgada, de fibras de textura laxa, con muchos nervios pe-
Capa basal de células proliferativas. queños y capilares orientados en ángulo recto respecto de la
Capa de células espinosas, que son células poligonales superficie de la piel. La dermis reticular subyacente es más
con fijaciones desmosómicas notorias. sólida, con fascículos gruesos de colágeno de tipo I, paralelos
Capa de células granulares de células aplanadas con alto a la superficie de la piel; en la dermis reticular se encuen-
contenido de gránulos de queratohialino. tran los anexos cutáneos (glándulas sudoríparas y unidades
ENFERMEDADES DE LA PIEL 475
(A) (B)
Linfático Célula de Langerhans
Epidermis Capa córnea
Capa granular
Vaso
sanguíneo
Capa de células
Dermis espinosas
Glándula
sebácea
Capa basal
Músculo erector
del pelo
Conducto Melanocito
Membrana
sudoríparo
basal
Folículo piloso
Subcutis
Glándula sudorípara
ecrina
Figura 18-1. Diagrama de los diversos componentes de la piel normal (A) y detalle ampliado de la epidermis normal (B).
Figura 18-2. A) La tinción inmunohistoquímica para proteína S-100 muestra melanocitos entre los queratinocitos basales de la epidermis. B) Células
dendríticas de Langerhans (se muestran con inmunohistoquímica teñidas para antígeno CD1a) están presentes en la epidermis.
pilosebáceas). Recientemente se descubrió que muchas de informando de otros. Muchas enfermedades de la piel (en
las células espinosas, dérmicas, tienen muchas proyecciones especial las dermatosis inflamatorias) tienen nombres confu-
de la membrana y desempeñan una función fagocítica. Estos sos basados en la descripción macroscópica de un exantema,
―dendrocitos dérmicos‖ son morfológicamente similares a las creados en una época en que la etiología de la enfermedad
células de Langerhans epidérmicas, y se supone además que era desconocida. Los avances recientes en el conocimiento de
son presentadoras de antígeno. las causas y patogenia de las enfermedades de la piel podrían
dar lugar a un sistema de clasificación y de nomenclatura más
ENFERMEDADES DE LA PIEL racional, aunque muchos términos desorientadores siguen
arraigados en la literatura médica. Por fortuna, cerca de 10
Son frecuentes tanto en la práctica general como hospitalaria. enfermedades de la piel explican dos terceras partes de la
Se han descrito más de 1 000 trastornos cutáneos, y se sigue práctica de la dermatología.
476 LA PIEL
Este capítulo está dedicado prácticamente a los trastornos

penfigoide ampolloso que se incluyen porque ilustran me-
cutáneos primarios, y consta de tres secciones principales:canismos patogénicos importantes.
Algunas enfermedades (como lupus eritematoso y ne-
1. trastornos inflamatorios no infecciosos
2. trastornos infecciosos crobiosis lipoídica) apuntan a una enfermedad sistémica
subyacente, en tanto que muchas otras son inducidas por
3. neoplasias
fármacos.
Las enfermedades que ameritan describirse son muy frecuen- En la dermatopatología se emplean varios términos es-
tes, por ejemplo, eccema, psoriasis y tumores epidérmicos, pecíficos de la piel incluidos en el glosario de los de uso
pero hay otras menos comunes, como el pénfigo vulgar y el frecuente del cuadro 18-2.
C uadro 18-2. Glosario de términos utilizados en la patología de la piel

Término Descripción
Término macroscópico
Mácula o mancha Área de cambio de color circunscrita e impalpable
Pápula Lesión palpable pequeña, por lo general, < 5 mm de diámetro
Nódulo Lesión palpable de mayor tamaño, por lo general, > 5 mm de diámetro
Placa Lesión elevada plana, por lo general, > 5 mm de diámetro
Vesícula Ampolla pequeña, llena de líquido, por lo general, < 5 mm de diámetro
Ampolla Ampolla de mayor tamaño, llena de líquido, por lo general, > 5 mm de diámetro
Pústula Vesícula que contiene pus
Costra Proteínas plasmáticas secas, a menudo con células inflamatorias y sangre
Escama Descamación seca o superficie polvorienta por engrosamiento de la capa córnea
Excoriación Arañazo profundo (generalmente autoinfligido)
Liquenificación Piel engrosada con marcas prominentes similares a corteza de árbol
Púrpura Extravasación de eritrocitos hacia la dermis
Alopecia Pérdida de pelo en un área normalmente hirsuta
Término microscópico
Acantosis Engrosamiento epidérmico casi siempre por hiperplasia de la capa de células espinosas
Hiperqueratosis Capa córnea engrosada
Paraqueratosis Características de coloración nuclear retenidas en la capa córnea
Disqueratosis Queratinización prematura de células epidérmicas
Espongiosis Edema intraepidérmico
Acantólisis Pérdida de la cohesión de los queratinocitos
Liquenoide Inflamación que ataca la capa basal
Cuerpo citoide Queratinocito apoptótico, con eosinofilia homogéneo
Trastornos inflamatorios no infecciosos

C uadro 18-3. Patrones de reacción epidérmica
Quizá sea imposible contar con un sistema de clasificación
• Patrón de reacción espongiótica (edema intraepidérmico)
integral, fácil de entender y de usar, para un grupo tan grande
Ejemplo clave: dermatitis eccematosa
de enfermedades diversas. Casi todos los trastornos incluidos
• Patrón de reacción psoriasiforme (hiperplasia epidérmica
en esta sección afectan la epidermis, que tiene un repertorio
con alargamiento regular de las crestas interpapilares)
limitado de modelos de reacción ante los agentes inflama-
Ejemplo clave: psoriasis vulgar
torios, de modo que el sistema de clasificación que parte
• Patrón de reacción liquenoide (daño de la capa basal)
del modelo de reacción epidérmica constituye un método
Ejemplos típicos: liquen plano y lupus eritematoso
sencillo para clasificar estas enfermedades. En el cuadro 18-3
• Patrón de reacción vesiculoampollar (ampollas
se incluyen ejemplos clave de trastornos inflamatorios que
intraepidérmicas o subepidérmicas)
tipifican cada modelo de reacción, y, en efecto, definen el
Ejemplos clave: pénfigo vulgar y penfigoide ampollar
contenido esencial de este campo de estudio.
Algunos trastornos inflamatorios no infecciosos no se lo- Subtipos clínicos

calizan en la epidermis, sino en otros componentes de la piel, Independientemente de la causa subyacente, las lesiones
como colágeno dérmico, vasos sanguíneos dérmicos, estruc- eccematosas muestran datos anatomopatológicos similares,
turas apéndices y tejido adiposo subcutáneo. Estas enferme- pero, en general, el dermatólogo no tiene problema para
dades son menos importantes en términos del conocimiento clasificar el eccema como endógeno (debido principalmente
esencial, aunque se analizarán brevemente algunos ejemplos a factores hereditarios) o exógeno (debido a factores ambien-
(págs. 489 y 490). tales); el eccema endógeno más frecuente es la dermatitis
atópica. A últimas fechas se ha demostrado que las muta-
Patrón de reacción de la espongiosis epidérmica ciones de la filagrina, proteína de agregación de filamento
(encargada de agregar filamentos de queratina a gránulos de
Dermatitis eccematosa queratohialina), son la causa del trastorno hereditario fre-
cuente de la queratinización conocido como ictiosis vulgar
(enfermedad caracterizada por una piel seca y escamosa).
Puntos clave Más importante aún, se ha demostrado que las mutaciones
Dermatitis eccematosa: del gen que codifica para la filagrina está muy relaciona-
dos con la dermatitis atópica y asma, lo cual sugiere que
• es un patrón de reacción, no una enfermedad específica
la barrera epidérmica desempeña un papel prominente en
• puede ser hereditaria (como la atopia) o producto de
las enfermedads atópicas en general. Buenos ejemplos del
causas ambientales (p. ej., dermatitis de contacto)
eccema exógeno son la dermatitis por irritante primario y la
• aparece repentinamente o es crónica
dermatitis alérgica por contacto.
• puede complicarse con infección superpuesta
Dermatitis atópica
Generalidades A continuación, sus características generales:
Los términos eccema y dermatitis se usan como sinónimos, enfermedad frecuente de la niñez
aunque los dermatólogos prefieren eccema y los patólogos, trastorno de hipersensibilidad de tipo I (mediado por
dermatitis. Con cierta frecuencia, el término ―dermatitis‖ IgE)
se reserva para describir los cambios anatomopatológicos disminución de la actividad de las células T supresoras
del eccema, cuando podría aplicarse a cualquiera de varios empieza en etapas tempranas de la lactancia
cientos de trastornos cutáneos inflamatorios. Sin embargo, suele disminuir espontáneamente al final de la niñez
tal generalización no es recomendable en el estudio de las puede extenderse, pero suele ser más grave en los plie-
enfermedades cutáneas; juntos, el dermatólogo y el pató- gues de flexión
logo se esfuerzan (a menudo con dificultad) por asignar a propensión a infección bacteriana y viral secundaria
las dermatosis inflamatorias, no eccematosas, un diagnóstico cerca del 50% de los pacientes tiene otros trastornos
preciso, y no la etiqueta genérica de ―dermatitis‖. atópicos (fiebre del heno y asma)
Características clínicas Dermatitis por irritante primario
El eccema no es una entidad morbosa específica, es más bien En ésta:
un modelo de reacción cutánea, muy frecuente, que respon-
de a diversos fenómenos adversos (fig. 18-3). La etapa inicial la epidermis resulta con daños directos
se caracteriza por un exantema papulovesicular pruriginoso, la enfermedad puede ser inducida por estímulos ―físicos‖,
con rezumamiento y formación de costras en la superficie, como frote directo, o como consecuencia de radiación
pero al hacerse crónicas, estas lesiones se hacen gruesas y la enfermedad no puede ser inducida por exposición a sus-
escasmosas, acentuando las marcas de la superficie, en un tancias químicas como ácidos, álcalis, detergentes, u orina
proceso llamado liquenificación (especialmente probable
cuando se ha frotado y rascado repetidamente la lesión). Dermatitis alérgica por contacto
Las características clínicas e histológicas del eccema también La dermatitis alérgica por contacto:
suelen complicarse por infección bacteriana y viral (véase la
historia de caso 18-1, pág. 488). es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV (tipo
tardío) (fig. 18-4)
Características microscópicas implica exposición tópica a un agente sensibilizante
Las de la dermatitis eccematosa incluyen: los sensibilizantes frecuentes son níquel, caucho, plantas
y ungüentos
infiltrado linfocítico perivascular de la dermis superior las células de Langerhans epidérmicas procesan los an-
espongiosis tígenos tópicos (fig. 18-5)
vesiculación el antígeno procesado es presentado a las células T
cronicidad que lleva a acantosis, descamación de la su- una nueva exposición al antígeno hace que las células T
perficie y fibrosis dérmica auxiliares liberen mediadores inflamatorios
lesiones subagudas con características tanto de corto las pruebas de parche con alergenos frecuentes facilitan
como de largo plazo el diagnóstico
478 LA PIEL
Figura 18-3. Eccema agudo. Nótense las vesículas que resuman

líquido de edema (A). Los características del eccema agudo son
edema espongiótico (que separa los queratinocitos) y acumulaciones
intraepiteliales de linfocitos y líquido de edema, conocidas como vesículas
(B). Eccema crónico. Aquí, la piel muestra marcas que semejan corteza
de árbol que se conocen como liquenificación (C). En el edema crónico,
la epidermis es acantótica, con descamación superficial. Hay inflamación
linfocítica en la dermis más bien fibrótica; no obstante, ahora hay pocas
pruebas de inflamación epidérmica y espongiosis (D).
Se han descrito muchas otras variantes de eccema; entre actúan como antígenos o haptenos. La siguiente exposición al
otras digna de mención, es la dermatitis fotoalérgica; ocurre fármaco desencadena una reacción de dermatitis que remite
en sitios expuestos a la luz solar en respuesta a un agente cuando se suspende la administración del medicamento. La
fotosensibilizante aplicado por vía tópica o ingerido (a me- presencia de eosinófilos entre las células inflamatorias dérmi-
nudo un fármaco), además, una amplia variedad de fármacos cas sugiere que la causa se relaciona con un fármaco.
Modelo de reacción epidérmica psoriasiforme

Psoriasis
Puntos clave
Psoriasis:
• dermatosis frecuente que afecta a 1 a 2% de la pobla-
ción
• definitivamente tiene predisposición genética
• se caracteriza por incremento del recambio epidérmico
• presenta recaídas y remisiones en su evolución
Características clínicas
Figura 18-4. Dermatitis alérgica por contacto. En este caso, la paciente es
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria frecuente que
sensible al níquel de los broches de la ropa.
afecta del 1 al 2% de la población; la incidencia es igual en
ambos sexos, y si bien la enfermedad tiende a presentarse
en los primeros años de la edad adulta, puede aparecer a
cualquier edad. El tipo más frecuente de psoriasis (psoriasis
vulgar) se caracteriza por placas ovales, bien definidas, de co-
lores rojo-rosado, con descamación plateada fina. Si se raspan
algunas escamas, aparecen muchos puntitos sangrantes en la
(A)
(C)
Ganglio linfático
(B)
Linfáticos aferentes Linfáticos eferentes
Figura 18-5. Dermatitis alérgica por contacto. Esquema de la inmunopatogenia de esta reacción de hipersensibilidad de tipo tardío. Las células de
Langerhans procesan antígenos (triángulos de color azul claro) aplicados en la superficie epidérmica. Durante el procesamiento, los antígenos se
modifican (triángulos de color azul oscuro), de modo que aumenta su inmunogenicidad antes de ser presentados a linfocitos T (discos de color verde)
(A). Los linfocitos T expuestos al antígeno, migran después a los ganglios linfáticos regionales, donde hay expansión clonal de células B, específicamente
sensibilizadas (B). La exposición subsiguiente al antígeno resulta en emisión de señales químicas que estimulan la proliferación de linfocitos T
específicamente sensibilizados. Las moléculas de adherencia celular permiten a estos linfocitos alojarse en el área de epidermis nuevamente expuesta,
donde elaboran las citocinas de las cuales depende que se desencadene la dermatitis espongiótica (C).
480 LA PIEL
superficie expuesta (signo de Auspitz). La evolución de la

psoriasis implica recaídas y remisiones. Las recaídas pueden
ser precipitadas por varios factores, entre otros, infecciones,
estrés y fármacos. La formación de placa también puede
desencadenarse por un traumatismo local (p. ej., en la piel
que rodea a una incisión quirúrgica). Este efecto se conoce
como fenómeno de Koebner, cuyo mecanismo patogénico
no ha sido aclarado.
Algunos pacientes aquejados de psoriasis crónica mues-
tran afectación en las uñas, desde formación de hoyuelos
menores hasta destrucción extensa (onicólisis) (fig. 18-6),
incluso con pérdida de la uña. Aproximadamente el 5% de
los pacientes presenta una cardiopatía seronegativa (cap. 12)
(similar en clínica a la enfermedad reumatoide) con afecta-
ción de las articulaciones pequeñas de los dedos de las manos
y de los pies, además de destrucción de las articulaciones
interfalángicas distales. La artritis es excepcionalmente grave
en un número reducido de los afectados, incluso da lugar a
notable deformación de las articulaciones e invalidez.
Figura 18-7. Psoriasis. La epidermis es acantótica, con formación de

estructuras en forma de garrote, fusión de crestas interpapilares. Hay gran
número de neutrófilos polimorfonucleares en microabscesos de Munro
que dan lugar a descamación superficial paraqueratósica.
Figura 18-6. Psoriasis. Placa con descamación, bien definida, típica de
psoriasis. Nótense los cambios ungueales distróficos.
Se han descrito otras variantes de la psoriasis, pero, a Causas y patogenia

grandes rasgos, los cambios histológicos son similares. En la
psoriasis pustular generalizada, la aparición de pústulas esté- La causa y la patogenia de la psoriasis aún no han sido defini-
riles pequeñas sobre un fondo eritematoso se relaciona con das, pero una estrecha relación con ciertos antígenos leucocí-
fiebre y malestar general. Es raro que la psoriasis se presente ticos humanos sugiere que la enfermedad depende, en parte,
con eritrodermia generalizada, difícil de distinguir en clínica de factores genéticos. El riesgo es mayor con el antígeno
del linfoma cutáneo de células T. Estas variantes de psoriasis leucocítico humano (HLA) Cw6, si bien en los pacientes
poco comunes pueden poner en peligro la vida. con artropatía psoriásica la incidencia de HLA B27 es más
elevada. La identificación de los agentes que desencadenan
Características microscópicas la psoriasis supone que se relaciona con factores ambienta-
Las de la psoriasis reflejan en gran medida el recambio rápido les, de modo que, en esencia, la causa de la psoriasis parece
de queratinocitos (fig. 18-7). Normalmente se observa: multifactorial.
En una teoría se propone que, en sujetos con predis-
hiperqueratosis posición genética, el daño endógeno o exógeno del estrato
paraqueratosis córneo libera material antigénico; sobreviene una respuesta
alargamiento de las crestas interpapilares de autoanticuerpos que culmina con la formación de com-
adelgazamiento de la placa suprapapilar plejos inmunitarios en el estrato córneo y activación de la
mitosis suprabasales frecuentes cascada del complemento. Los componentes de la vía del
dilatación de los capilares dérmicos complemento hacen las veces de factores quimiotácticos para
microabscesos de Munro (acumulaciones de neutrófilos) neutrófilos, que emigran hacia el estrato córneo y forman
en el estrato córneo microabscesos de Munro característicos.
En las placas establecidas se observa hiperplasia epidér-

mica, notoria por el recambio rápido de los queratinocitos;
si bien en la piel normal, tardan cerca de 28 días en atravesar
la epidermis antes de desprenderse, en la psoriásica, dicho
recorrido tarda apenas tres días. Parece ser que el proceso
inflamatorio se relaciona con la liberación de factores proli-
ferativos que estimulan el crecimiento de la epidermis. De
hecho, en la superficie de queratinocitos de las placas se
incrementa la expresión del receptor del factor de crecimien-
to epidérmico, además de que el ligando natural de dicho
receptor (factor transformador del crecimiento α) también
se ha detectado en la piel psoriásica.
Otras dermatosis
psoriasiformes
La psoriasis es el ejemplo clave de la dermatosis que desplie- Figura 18-8. Liquen plano. Las pápulas poligonales y violáceas, aplanadas
ga un patrón de reacción epidérmica psoriasiforme (caracte- y que dan comezón, son típicas del liquen plano.
rizado por alargamiento regular de las crestas interpapilares).
Algunas otras enfermedades cutáneas muestran este modelo
morfológico. Por ejemplo, cierto número de pacientes con
síndrome de Reiter presenta lesiones mucocutáneas difíciles
de distinguir de la psoriasis pustular, tanto en clínica como en
el estudio histológico. La hiperplasia epidérmica psoriasifor- Características Microscópicas
me también se observa en algunos casos de eccema subagudo El liquen plano se distingue por (fig. 18-9):
y crónico (pág. 477), infecciones superficiales por dermato-
fitos (pág. 495) y en relación con la micosis fungoides del acantosis irregular, en ―dientes de sierra‖, con hiperque-
linfoma cutáneo de células T (pág. 505). ratosis
banda densa de linfocitos en la unión dermoepidérmica
degeneración por licuefacción de la capa basal
cuerpos citoides en la dermis superior
Modelo de reacción epidérmica incontinencia del pigmento melanina, cuando ésta es li-
liquenoide berada por la capa basal dañada, se acumula en la dermis
y es fagocitada por macrófagos
Liquen plano
Esta enfermedad cutánea frecuente es el mejor ejemplo de la
dermatosis inflamatoria con un patrón de inflamación lique-
noide centrado en la epidermis basal. La enfermedad suele
presentarse entre los 30 y los 60 años de edad y se resuelve
espontáneamente en un lapso de uno a dos años. Las lesiones
cutáneas se caracterizan por pápulas violáceas, con descama-
ción y pruriginosas (fig. 18-8), a menudo con marcas de su-
perficie de color blanco, finas, llamadas estrías de Wickham;
son muy frecuentes en los antebrazos, las muñecas, las manos
y el glande, y suelen mostrar una distribución simétrica.
Muchos pacientes (hasta el 70%) tienen lesiones bucales
coexistentes que pueden ser papulares, como las de la piel,
o áreas de color blanco, de tipo red. Algunos pacientes con
liquen plano oral nunca presentan lesiones cutáneas. Las le-
siones bucales a menudo son persistentes, además de que el
liquen oral con ulceración crónica se relaciona con un ligero
incremento del riesgo de carcinoma de células escamosas. No
es tan frecuente encontrar afecciones en otras mucosas, como
la parte alta de las vías respiratorias y el ano. En ocasiones, Figura 18-9. Liquen plano. La epidermis muestra hiperqueratosis,
el liquen plano afecta sobre todo el epitelio de los folículos hipergranulosis y acantosis irregular. En la dermis superior hay un
pilosos (liquen plano pilar), que da pie a destrucción de uni- infiltrado denso, parecido a una banda de linfocitos que yacen en estrecha
dades foliculares y alopecia. relación con la basal de la epidermis.
482 LA PIEL
Causa y patogenia B y la producción excesiva de anticuerpos contra antígenos

Se desconoce la causa del liquen plano, aunque parece haber ―propios‖. Los factores genéticos parecen importantes por su
un componente genético, pues es muy probable que los afec- relación con varios tipos de HLA, mientras que los agentes
tados sean positivos para HLA DRI o Dqw1. Por otra parte, ambientales (p. ej., fármacos, virus o luz UV) suelen ser el
casi no hay duda de que la patogenia es de naturaleza inmu- evento iniciador, pues provocan daños del DNA y exposición
nitaria; en varios estudios se han demostrado incrementos del al antígeno. Igual que en muchas enfermedades de la piel,
número de células de Langerhans epidérmicas (presentadoras probablemente la causa sea multifactorial.
de antígeno), exceso notorio de linfocitos T auxiliares en el Se han descrito tres modelos clínicos principales de LE,
infiltrado de tipo banda e inmunorreactivos en los alrededo- siendo el lupus eritematoso discoide (DLE) la variante más
res de la unión dermoepidérmica y en los cuerpos citoides. frecuente. Es característico que en esta enfermedad se formen
En resumen, el liquen plano quizá represente una reacción placas de color rojo con descamación en forma ―de alas de ma-
de hipersensibilidad mediada por células a un antígeno epi- riposa‖ en la nariz y las mejillas (fig. 18-10). Las lesiones sanan
dérmico desconocido. lentamente, con formación de tejido cicatrizal; la afectación del
cuero cabelludo da lugar a alopecia. Sólo el 5% de los pacientes
Otras dermatosis liquenoides con DLE llega a padecer lupus eritematoso sistémico (SLE).
El liquen plano es el ejemplo clave de la dermatosis con un
modelo de inflamación liquenoide. Muchas otras enferme-
dades muestran características similares, como en el caso de
las erupciones liquenoides muy parecidas al liquen plano
desencadenadas por algunos fármacos. Otros ejemplos im-
portantes que se describen brevemente son el lupus erite-
matoso y el eritema multiforme. La enfermedad de injerto
contra huésped, una dermatosis liquenoide característica de
una situación clínica bien definida, se describe en el tema
de estudio especial 18-1, pág. 484.
Lupus eritematoso (LE)
Puntos clave
Lupus eritematoso:
• trastorno autoinmunitario que predomina en mujeres
jóvenes
• relacionado con anticuerpos antinucleares y antiDNA
• una variante predominantemente cutánea (DLE) y una
multisistémica (SLE)
El LE es un trastorno autoinmunitario propio de las etapas

tempranas y medias de la vida adulta, que predomina en
mujeres (2:1 respecto de los varones). La enfermedad se
caracteriza por la producción de autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos ―propios‖, la mayor parte de los cuales son
nucleares. En el 90% de los enfermos pueden detectarse
anticuerpos antinucleares (ANA) circulantes mediante in-
munofluorescencia, en tanto que en el 50% de los casos se
demuestran anticuerpos contra DNA de doble filamento (en
relación con afección renal [pág. 387]; los títulos reflejan
la actividad de la enfermedad). Un subgrupo pequeño de
pacientes elabora un anticuerpo (antiRo/SSA) contra un an- Figura 18-10. Lupus eritematoso discoide crónico (CDLE). Placa grande
tígeno citoplásmico en los queratinocitos epidérmicos. El an- de lupus crónico relacionada con descamación notoria, en la mejilla. A
veces las lesiones tienen una distribución simétrica ―en alas de mariposa‖
tiRo/SSA se relaciona particularmente con el lupus subagudo
que afecta el puente nasal y ambas mejillas.
(véase más adelante).
Una vez que los complejos inmunitarios circulantes se
encuentran en los tejidos, se desencadena la activación del Características microscópicas
complemento y sobreviene la inflamación; se desconoce el
Las del LE son (fig. 18-11):
mecanismo que estimula la producción de anticuerpos en
el LE. Se ha propuesto que los linfocitos T, supresores, hiper- atrofia e hiperqueratosis epidérmicas
reactores, favorecen la actividad exagerada de los linfocitos taponamiento folicular
infiltrado linfocítico perivascular y en torno a apéndices, niae), diversos fármacos y neoplasias. En el 50% de los casos
superficial y profundo no se identifica el desencadenante.
patrón liquenoide de degeneración por licuefacción de
la capa basal
engrosamiento de la membrana basal (en casos crónicos)
en la mayoría de los pacientes, en el estudio con in-
munofluorescencia se observa depósito granular de IgG,
IgM o C3 en la membrana basal
Figura 18-12. Eritema multiforme (EM). Lesión ―en diana‖, clásica de EM.
Nótese el área separada central, de formación de vesículas.
Figura 18-11. Lupus eritematoso discoide crónico (CDLE). En esta lesión Microscopia
activa de lupus, la epidermis es atrófica e hiperqueratósica. Hay muchos La microscopia del eritema multiforme comprende (fig.
linfocitos cerca de la epidermis basal, fenómeno relacionado con 18-13):
degeneración notoria por licuefacción.
patrón de inflamación liquenoide
linfocitos que se extienden hacia la epidermis
cambios vacuolares en la unión dermoepidérmica
formación de ampollas subepidérmicas
El lupus eritematoso sistémico es un trastorno de múltiples cuerpos citoides por arriba de la capa basal
sistemas con remisiones y recaídas de largo plazo; suele necrosis epidérmica
afectar la piel y dar lugar a cambios de tipo DEL, pero la
afectación de otros tejidos (como riñones, articulaciones,
pulmones, sistema nervioso central [SNC] y superficies se-
rosas) domina el cuadro clínico. Con tratamiento inmuno-
supresor, la supervivencia a 10 años ahora excede del 90%.
El LE subagudo (relacionado con antiRo/SSA) se presenta
como un exantema por fotosensibilidad, recurrente, en cara,
tronco y extremidades superiores. La afectación visceral es
poco común.
Eritema multiforme
Esta dermatosis bastante frecuente, autolimitada, y a veces
recurrente, puede presentarse como máculas, pápulas y ve-
sículas. La variante clásica empieza con lesiones maculopa-
pulares eritematosas que evolucionan a ―lesiones en diana‖
con borde de color rojo y centro oscuro, con vesícula (fig.
18-12). Los casos graves en que resulta afectada la boca y las
conjuntivas (síndrome de Stevens-Johnson) pueden resultar
mortales.
Son varios los factores que precipitan el eritema multifor- Figura 18-13. Eritema multiforme (EM). En el EM, el infiltrado linfocítico
me, al provocar una respuesta de la inmunidad celular. Los tiende a oscurecer la unión dermoepidérmica. La epidermis es infiltrada
desencadenantes son infección viral (p. ej., herpes simple), por linfocitos y hay cuerpos citoides eosinofílicos, dispersos y evidentes, en
infección bacteriana (en particular, Mycoplasma pneumo- la capa basal y la suprabasal.
484 LA PIEL

La GVHD suele afectar el tubo digestivo y el hígado,
con posible inflamación del esófago; en la fase crónica, so-
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA brevienen fibrosis y estrechez. La afectación del colon se
HUÉSPED (GVHD) manifiesta principalmente como diarrea que refleja apop-
tosis del epitelio de las criptas inducida por linfocitos (fig.
Esta enfermedad es propia de los sujetos con trastornos inmu- 18-15). El hígado muestra un infiltrado linfocítico peripor-
nitarios que reciben linfocitos incompatibles histológicamen- tal que daña las células epiteliales que revisten los conduc-
te, provenientes de un donador inmunocompetente, de modo tos biliares y los hepatocitos (fig. 18-16).
que la GVHD por lo general afecta a receptores de trasplante
de médula ósea para el tratamiento de aplasia de la médula
ósea, leucemia o alguno de los estados de inmunodeficiencia
primaria. La GVHD es repentina en cerca del 50% de quienes
han recibido un trasplante HLA compatible de médula ósea
homólogo. Se supone que el síndrome se debe a linfocitos T
citotóxicos de donadores competentes que atacan a las células
epiteliales del receptor que expresan antígenos de histocom-
patibilidad menor, incompatibles con dichos linfocitos.
La GVHD afecta principalmente la piel y las muco-
sas, el tubo digestivo y el hígado. Las lesiones cutáneas de
la GVHD aguda son máculas y pápulas eritematosas que
suelen difundirse, pero la afectación más grave se observa
en las palmas y plantas. El estudio al microscopio revela
características similares al eritema multiforme, con dege-
neración vacuolar de la epidermis basal y queratinocitos
eosinofílicos necróticos dispersos que afectan todas las capas
de la epidermis (fig. 18-14). Normalmente se observan uno Figura 18-15. GVHD del tubo digestivo. En este corte del colon hay
o más linfocitos en estrecha proximidad de un queratinocito restos nucleares en la periferia de las glándulas producto de células
degenerado (fenómeno conocido como ―apoptosis relacio- epiteliales que experimentan apoptosis relacionada con linfocito.
nada con linfocito‖, o ―necrosis de célula satélite‖).
Figura 18-16. GVHD hepática. Los conductos biliares de este espacio

Figura 18-14. Enfermedad cutánea de injerto contra huésped (GVHD). porta están rodeados de linfocitos, algunos de los cuales se infiltran
La epidermis muestra hiperqueratosis notoria, además de infiltrado entre las células epiteliales ductales, algunas en apoptosis.
escaso de linfocitos que llegan a la epidermis. Nótese la estrecha
relación entre los linfocitos invasivos y los queratinocitos apoptóticos
eosinofílicos (―necrosis de célula satélite‖). La enfermedad de injerto contra huésped se relaciona con
morbilidad y mortalidad altas, y los afectados muestran espe-
La GVHD crónica sobreviene en el 10% de los recep- cial propensión a infecciones oportunistas abrumadoras.
tores de trasplante de médula ósea homólogo. En la fase
crónica, aparecen lesiones cutáneas y bucales semejantes a Lectura adicional
liquen plano. En última instancia, la piel muestra fibrosis
dérmica notable con cambios esclerodermatosos semejantes Aractingi S, Chosidow O. Cutaneus graft-versus-host di-
o propios de la esclerosis sistémica progresiva. sease. Arch Dermatol 1998; 134: 602-612.
Modelo de reacción epidérmica vesiculoampollar munitaria, aunque el antígeno blanco es diferente en cada
caso. El estudio de estas enfermedades ha incrementado los
Generalidades conocimientos sobre las moléculas que mantienen junta a
la piel (fig. 18-17).
Los queratinocitos epidérmicos se mantienen unidos me-
Puntos clave diante moléculas de adherencia cuyos dominios intracelula-
res se enlazan con los filamentos de actina y queratina del
En los trastornos ampollares: citoesqueleto, mientras que las porciones extracelulares son
• las ampollas suelen aparecer como consecuencia de una homofílicas y se unen a otras moléculas de adherencia de la
lesión debida a calor, infecciones y reacciones farmaco- misma familia, o, en la capa basal, a moléculas de la matriz
lógicas extracelular de la membrana basal.
• los trastornos autoinmunitarios específicos se caracteri- De primordial importancia para mantener la adherencia
zan por ataque de moléculas de adherencia de células de las células epidérmicas es la familia de moléculas de ad-
epidérmicas herencia dependientes del calcio, llamadas cadherinas, que
• la localización específica de la pérdida de adherencia se encuentran en los desmosomas. En el pénfigo vulgar, una
celular y la coloración inmunofluorescente permiten el cadherina desmosómica (desmogleína 3) localizada principal-
diagnóstico preciso mente en la capa de células espinosas es el antígeno blanco.
La familia de integrinas de las moléculas de adherencia
también se relaciona con la cohesión entre queratinocitos,
Diversas enfermedades de la piel se relacionan con la forma- pero su interés radica principalmente en su localización, en
ción de vesículas o ampollas, ya sea por lesiones de origen los hemidesmosomas que unen los queratinocitos basales
térmico, reacciones a picaduras o mordeduras de insecto, con las moléculas de la matriz de la membrana basal, como
reacciones farmacológicas o por diferentes infecciones cutá- epiligrina, fibronectina y laminina. Las integrinas son hete-
neas por virus, bacterias y hongos. Algunas de las dermatosis rodímeros compuestos de una cadena α y una cadena β, y
inflamatorias ya descritas suelen causar vesículas y ampollas. si bien hay varias cadenas, el subtipo α6/β4, que se encuen-
Por ejemplo, en la dermatitis eccematosa, el edema espongió- tra en los hemidesmosomas de las células basales, es crucial
tico intraepidérmico puede ser suficientemente intenso como para mantener la adherencia epidérmica dérmica por su afi-
para dar lugar a vesículas macroscópicas, y de modo similar, nidad con el ligando de la matriz extracelular laminina. La
muchos de los trastornos liquenoides (en particular el liquen integrina α6/β4 tiene una estrecha relación con el antígeno
plano y el eritema multiforme) pueden causar ampollas que blanco mayor (230 kDa) y el blanco menor (180 kDa) del
reflejan daños de los queratinocitos basales que fijan la epi- penfigoide ampollar, los cuales son distintos de la integrina
dermis a la membrana basal y la dermis subyacentes. α6/β4, aunque aparentemente los destruya la intensidad del
El resto de esta sección se enfoca en los trastornos vesicu- ataque mediado por los mecanismos inmunitarios contra sus
loampollares primarios principales, a saber, pénfigo vulgar, vecinos. Los trastornos de la unión entre integrina α6/β4 y
penfigoide ampollar y dermatitis herpetiforme. Estas tres laminina son importantes en la generación de las ampollas
enfermedades adquiridas comparten una patogenia autoin- subepidérmicas del penfigoide.
(A) (B)
Tonofilamentos de
hemidesmosoma
Desmosoma
Célula basal Placa de

fijación
Placa densa
subdesmosómica
Lámina lúcida
Hemidesmosoma
Filamento
Lámina densa
de fijación
(colágeno tipo IV)
Dermis Fibrilla de fijación
Fijación microfibrilar
Zona de la membrana basal
Figura 18-17. Diagrama de los mecanismos de que depende la adherencia epidérmica-epidérmica (A) y la adherencia epidérmica-dérmica (B).
486 LA PIEL
Pénfigo vulgar Bw38 y DR4) sugiere que los factores genéticos también
Se describen cuatro variantes de pénfigo, todas raras, aunque son importantes.
el pénfigo vulgar es la más frecuente y explica el 80% de los Microscopia
casos. Esta enfermedad propia de personas de edad madura
y de ancianos, a menudo empieza con ampollas y erosiones En el pénfigo vulgar:
bucales dolorosas. Tras semanas o meses, aparecen ampollas la lesión clásica es una ampolla suprabasal (fig. 18-19)
frágiles en el tronco (fig. 18-18), las axilas, las ingles, el cuero los queratinocitos basales se mantienen fijos a la mem-
cabelludo y la cara. Las lesiones también pueden afectar a la brana basal
conjuntiva, las membranas de la parte alta de las vías aerodi- las ampollas contienen queratinocitos acantolíticos dis-
gestivas, la parte baja de las vías genitourinarias y el ano. persos (fig. 18-19)
la inflamación es escasa
el estudio con inmunofluorescencia directa muestra de-
pósitos de IgG entre los queratinocitos epidérmicos (fig.
18-21A)
Figura 18-18. Pénfigo vulgar. Las ampollas frágiles del pénfigo vulgar a
menudo se rompen y dejan erosiones superficiales.
Las ampollas del pénfigo se traumatizan con facilidad y

dejan erosiones superficiales que rezuman sangre y después Figura 18-19. Pénfigo vulgar. En este trastorno ampollar, la cavidad de
se cubren de costras; es posible inducir nuevas lesiones por la ampolla está encima de la basal epidérmica, que se mantiene fija a la
fricción suave de la piel aparentemente normal (signo de membrana basal.
Nikolsky). El tratamiento con inmunosupresores, como cor-
ticoesteroides y azatioprina, por lo general resulta exitoso. La
mortalidad del 5 al 15% generalmente refleja una infección Penfigoide ampollar
abrumadora que complica la terapia con esteroides, o bien Trastorno crónico propio del anciano. Aun siendo una en-
trastornos bioquímicos que se observan cuando la enferme- fermedad rara, es más frecuente que el pénfigo vulgar y de
dad está muy extendida. evolución más benigna; las ampollas aparecen en el abdo-
En el pénfigo vulgar, el sistema inmunitario produce un men, las ingles y las superficies flexoras de las extremidades;
anticuerpo IgG contra la desmogleína 3 que mantiene las la afección bucal sólo se observa en el 10% de los pacientes
fijaciones desmosómicas en la capa de células espinosas. Una y la de otras mucosas no es común. Las ampollas propias
vez que se forman complejos de anticuerpo y antígeno en del penfigoide ampollar son de mayor tamaño que las del
la superficie celular, los desmosomas son alterados por com- pénfigo vulgar; son más resistentes al traumatismo (reflejo de
ponentes de la cascada del complemento y por proteasas su localización subepidérmica) y no hay signo de Nikolsky.
liberadas por células epidérmicas, fenómeno que da lugar a Las lesiones pueden aparecer en piel previamente normal o
acantólisis y pérdida de la integridad epitelial. Los estudios en máculas eritematosas y pruriginosas que preceden, por
de inmunofluorescencia directa en material de biopsia en semanas o meses, a la formación de las ampollas.
fresco muestran una red de IgG intraepidérmica, además de En el penfigoide ampollar, los autoanticuerpos IgG se
que la mayoría de los pacientes tiene anticuerpos de pénfigo dirigen contra un antígeno mayor, uno menor o ambos, de
circulantes, que se demuestran con esófago de mono o piel los hemidesmosomas, que fijan células basales a la membrana
de ser humano como sustrato in vitro. basal. Estos antígenos se localizan con complejos de integrina
El mecanismo patogénico que da lugar a la formación α6/β4 y laminina que sufren daños colaterales cuando los
de ampollas epidérmicas en el pénfigo vulgar ya ha sido complejos inmunes activan el complemento, lo cual resulta
definido, aunque no están claros los factores que inician la en quimiotaxis de eosinófilos y liberación de proteinasa. Se
producción de autoanticuerpos. Traumatismos, radiaciones, desconocen los mecanismos que desencadenan la formación
quemaduras, sustancias químicas y fármacos pueden llevar de autoanticuerpos contra los antígenos del hemidesmosoma,
a exposición de la desmogleína 3 al sistema inmunitario, aunque se sospecha de factores similares a los implicados
no obstante, el exceso de ciertos tipos de HLA (A10, A26, en el origen del pénfigo vulgar (esto es, traumatismo, que-
maduras, radiación y diversos fármacos). En el 80% de los

pacientes puede demostrarse la presencia de autoanticuerpos
IgG circulantes, aunque los títulos no se correlacionan con
la gravedad ni la actividad de la afección.
Microscopia
En el penfigoide ampollar:
la ampolla subepidérmica contiene fibrina y eosinófilos
el techo de la ampolla consiste en epidermis de espesor
total
hay edema de la dermis superior
hay inflamación dérmica con linfocitos y eosinófilos (fig.
18-20)
la inmunofluorescencia directa muestra IgG lineal, C 3 o
ambos, en la unión dermoepidérmica (fig. 18-21B)
Figura 18-20. Pénfigo ampollar. En esta enfermedad, la cavidad de la
ampolla está debajo del espesor total de la epidermis. Nótense el número
considerable de leucocitos eosinófilos en la dermis y la ampolla.
(A) (B) (C)
Figura 18-21. Pénfigo vulgar. A) La inmunofluorescencia directa muestra un patrón en ―malla para gallinero‖ de depósito de IgG en la epidermis. En el
dibujo destaca el sitio suprabasal de formación de ampollas, con preservación de la capa basal. B) Penfigoide ampollar. La inmunofluorescencia directa
muestra una banda lineal de depósito de IgG a lo largo de la zona de la membrana basal. El dibujo ilustra que la ampolla es subepidérmica; aun así, la
membrana basal permanece fija en la dermis, y forma el piso de la ampolla, lo cual no es obvio en el estudio histológico sistemático. Los eosinófilos a
menudo son el tipo de célula predominante en el infiltrado inflamatorio. C) Dermatitis herpetiforme. La inmunofluorescencia directa muestra gránulos
gruesos de IgA depositados en la dermis papilar. El dibujo muestra un foco separado de formación de ampollas subepidérmicas relacionado con
infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares.
488 LA PIEL
Dermatitis herpetiforme en la biopsia del intestino delgado, aunque la mayoría es

Esta rara enfermedad crónica, con formación de ampollas, asintomática. Se desconoce la patogenia de esta enferme-
por lo general se presenta en etapas tempranas de la edad dad, sin embargo, estudios de inmunofluorescencia directa
adulta. La erupción se caracteriza por agrupaciones de revelan depósitos granulares de IgE en las papilas dérmicas
pápulas y vesículas muy pruriginosas, que suelen aparecer (fig. 18-21C). Se supone que los anticuerpos IgA dirigidos
en codos y rodillas, con distribución simétrica. Otros sitios contra el componente gliadina del gluten también reaccionan
frecuentes son el cuero cabelludo, el cuello, los hombros y las con proteínas de la matriz del tejido conectivo de las papilas
nalgas. Por el rascado y la excoriación, es poco común encon- dérmicas. Una vez que se forman los complejos inmunitarios,
trar vesículas intactas; rara vez se forman ampollas grandes. se activa la cascada del complemento y se generan quimio-
La dermatitis herpetiforme despierta particular interés taxinas de neutrófilos. Los microabscesos ricos en neutrófilos
por su estrecha relación con la enteropatía sensible al gluten en los extremos de las papilas dérmicas constituyen el rasgo
(pág. 245); incluso el 90% de los pacientes con lesiones cu- microscópico característico de la dermatitis herpetiforme
táneas muestra evidencias histológicas de dicha enteropatía (véase la historia de caso 18-1).
HISTORIA DE CASO
EXANTEMA CON FORMACIÓN se pensó que el diagnóstico más probable era dermatitis
DE AMPOLLAS herpetiforme (DH); se envió al departamento de inmu-
nopatología una biopsia cutánea en fresco (no fijada en
Un varón de 68 años edad fue remitido al departamento formalina) para análisis histopatológico con inmunofluo-
de dermatología por lesiones intensamente pruriginosas en rescencia directa, además de sangre para anticuerpos an-
los codos (fig. 18-22). El examen demostró papulovesícu- tigliadina y antiendomisio. Entre tanto, se prescribió un
las excoriadas en la cara extensora de ambos antebrazos y tratamiento con dapsona con alivio rápido del prurito.
18-1
Figura 18-22. Exantema papulovesicular excoriado típico de la

dermatitis herpetiforme.
Figura 18-23. Con un menor aumento, se muestra un foco Figura 18-24. A mayor aumento se pone de manifiesto un gran número
independiente de vesiculación subepidérmica. de neutrófilos polimorfonucleares en la cavidad y el piso de la ampolla.
INFLAMACIÓN DE LA DERMIS Y EL SUBCUTIS 489
HISTORIA DE CASO
En el estudio al microscopio se encontraron ampollas
subepidérmicas con microabscesos dérmicos papilares tí-
picos de DH (figs. 18-23 y 18-24). Los depósitos granu-
lares de IgA de la dermis papilar (similares a los que se
muestran en la figura 18-21C) y el estudio serológico con
resultados positivos, apoyaron el diagnóstico.
Si bien no se encontraron síntomas gastrointestinales,
la biopsia endoscópica de la parte distal del duodeno re-
veló atrofia subtotal de las vellosidades con abundantes
linfocitos intraepiteliales, compatibles con enteropatía
sensible al gluten (fig. 18-25). Se prescribió una dieta sin
gluten, y como las lesiones cutáneas remitieron poco a
18-1
poco, al cabo de varios meses fue posible reducir la dosis

de dapsona.
Figura 18-25. Biopsia de la parte distal del duodeno en que se observa

atrofia subtotal de vellosidades, hiperplasia de las criptas y un notorio
aumento de los linfocitos intraepiteliales, características compatibles con
enteropatía por hipersensibilidad al gluten.
INFLAMACIÓN DE LA DERMIS
Y EL SUBCUTIS
Generalidades
Los trastornos inflamatorios presentados hasta ahora se han
centrado en la epidermis, sin embargo, hay una gama de
enfermedades que afecta principalmente a los diversos com-
ponentes de la dermis o la grasa subcutánea; en el cuadro
18-4 se presenta un ejemplo para cada componente.
C uadro 18-4. Ejemplos de enfermedades inflamatorias que afectan

principalmente la dermis y el subcutis
Componente afectado de la piel Trastorno
Tejido conectivo dérmico Granuloma anular
Unidades pilosebáceas Acné vulgar
Vasos sanguíneos dérmicos Vasculitis leucocítica
clásica (alérgica)
Grasa subcutánea Eritema nodoso
Tejido conectivo dérmico

Granuloma anular
Esta enfermedad, frecuente en niños y adultos jóvenes, causa
lesiones anulares elevadas en la cara dorsal de los dedos de la
mano y de las manos. En el estudio al microscopio se observa
una zona central de degeneración del colágeno rodeada de un
borde de macrófagos en empalizada (fig. 18-26). Una variante
subcutánea (que se observa principalmente en la parte baja
de las piernas de los niños afectados) se asemeja mucho a un Figura 18-26. Granuloma anular. En la epidermis hay una zona de
nódulo reumatoide. La necrobiosis lipoídica, si bien histoló- degeneración eosinofílica y amorfa del colágeno, rodeada por un anillo de
gicamente es similar, difiere por las placas firmes, de color histiocitos (formando un granuloma en empalizada).
490 LA PIEL
amarillo-rojizo, que se producen en la parte baja de las piernas

de mujeres de edad madura. Cerca del 60% de los pacientes
con necrobiosis lipoídica tiene diabetes mellitus, o la tendrá.
Se desconoce cuál es la causa de estas enfermedades.
Unidades pilosebáceas
Acné vulgar
La mayoría de los adolescentes experimenta, en mayor o
menor grado, este frecuente trastorno inflamatorio de las
unidades pilosebáceas de la cara y el tronco. A partir de la
pubertad, las unidades pilosebáceas parecen particularmente
sensibles al incremento de las concentraciones de andrógenos
circulantes, efecto estimulador que favorece la producción
de queratina en los conductos pilosebáceos (que se taponan,
dando lugar a la formación de comedones), mientras que el
Figura 18-27. Vasculitis leucocitoclástica (alérgica). Los vasos sanguíneos
incremento de la producción de sebo provoca la dilatación capilares dérmicos están rodeados de un infiltrado intenso de neutrófilos
quística de la unidad restante. La colonización subsiguiente polimorfonucleares. Las células endoteliales capilares muestran edema y
por Corynebacterium acnes de las unidades taponadas puede los restos nucleares presentes, están acordes con la leucocitoclasia.
desencadenar una respuesta inflamatoria aguda. Con la rup-
tura de las unidades taponadas, distendidas e infectadas, se
liberan restos hacia la dermis, desencadenándose una intensa
reacción granulomatosa de cuerpo extraño que suele sanar
con formación de tejido cicatrizal.
en lobulillos. Con frecuencia hay indicios de venulitis y la
Vasos sanguíneos dérmicos consiguiente hemorragia. Se desconocen las causas, y no hay
Vasculitis leucocitoclástica (alérgica) evidencias convincentes de que la enfermedad sea mediada
por complejos inmunitarios. Una enfermedad más rara es el
Una vasculitis aguda de los vasos sanguíneos dérmicos de eritema indurado (o vasculitis nodular) que, en ciertos pa-
pequeño calibre es una causa frecuente de púrpura. Esta cientes, constituye una respuesta inmunitaria a tuberculosis
enfermedad es mediada por depósito de complejos inmunita- subyacente (reacción tubercúlide). La inflamación del eri-
rios, siendo los factores precipitantes frecuentes infecciones, tema indurado afecta tanto a los lobulillos de grasa como al
fármacos y enfermedad maligna subyacente. Algunos niños tejido conectivo de los tabiques; a menudo es granulomatosa
con púrpura de Henoch-Schönlein (variante de la vasculitis y la vasculitis es una característica importante.
alérgica) presentan una afección sistémica que se manifiesta
por dolor articular, dolor y hemorragia gastrointestinales, y
glomerulonefritis.
TRASTORNOS INFECCIOSOS
En la vasculitis alérgica, se depositan complejos inmunes Generalidades
circulantes en las paredes de vénulas de pequeño calibre, lo
cual da lugar a la activación del complemento y a la produc- La piel puede ser infectada por una amplia gama de micro-
ción de quimiotaxinas de neutrófilo. Los neutrófilos liberan organismos patógenos, algunos de los cuales, que producen
enzimas lisosómicas que dañan las vénulas, fenómeno que da infecciones cutáneas, como el dermatofito superficial que
pie a tumefacción de células endoteliales, trombosis, necrosis causa el pie de atleta, son muy frecuentes, mientras que
fibrinoide y filtración de eritrocitos (púrpura) (fig. 18-27). otros son raros, y precisamente cuáles debe conocer el lector,
Muchos de los neutrófilos sufren cariorrexis. El estudio con dependerá en gran medida de su ubicación geográfica. Como
inmunofluorescencia directa de lesiones tempranas suele quiera que sea, la combinación de viajes aéreos económi-
revelar inmunoglobulina y C 3 en las paredes de los vasos cos y paquetes vacacionales para destinos remotos garantiza
dañados. que llegue a enfrentarse incluso con la más exótica de las
infecciones cutáneas. La descripción de las infecciones que
Tejido celular subcutáneo suelen encontrarse en regiones tropicales (p. ej., protozoarios
y helmintos) rebasa el objetivo de este texto, pero algunas se
Eritema nodoso describen en el capítulo 19.
La piel sana es resistente a microorganismos patógenos,
Esta paniculitis se presenta como nódulos hipersensibles,
a menos que su integridad se ponga en riesgo o haya dis-
de color rojo, que aparecen en la parte baja de las piernas
minuido la inmunocompetencia del huésped. Los tipos de
y se resuelve lentamente, en un lapso de varias semanas.
infecciones que se describirán son:
La enfermedad, más frecuente en mujeres, se relaciona con
infecciones (Streptococcus y Yersinia), enfermedad inflamato- infecciones virales
ria intestinal crónica, sarcoidosis y algunos fármacos. La mi- infecciones bacterianas
croscopia revela inflamación crónica del tejido subcutáneo, micosis
en particular de los tabiques fibrosos que dividen la grasa infestaciones por artrópodos
TRASTORNOS INFECCIOSOS 491
Infecciones virales Virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1)

Se relaciona con una infección bucofaríngea primaria, leve o
asintomática, en la niñez. Tratándose de la infección prima-
Puntos clave ria, el virus recorre los nervios sensitivos e infecta las células
neuronales de ganglios sensitivos, donde se mantiene latente.
Infecciones virales:
La infección latente por HSV-1 es muy frecuente; el 80%
• pueden ser la causa de un exantema de corta duración, de la población alberga el virus en el ganglio del trigémino,
normalmente vesicular el cual puede ser reactivado por varios factores, como en-
• la infección puede ser abrumadora en pacientes inmu- fermedades febriles, quemaduras de sol, menstruación, trau-
nodeprimidos o con eccema matismo y estrés. Una vez reactivado, el virus avanza por
• algunos virus tienen la capacidad de producir infeccio- los nervios sensitivos, y produce hormigueo y molestias que
nes latentes, con reactivación subsiguiente pronto van seguidos de grupos de vesículas dolorosas que se
• algunos virus causan tumores, ya sea benignos o malig- resuelven en aproximadamente una semana, sin formación
nos de tejido cicatrizal. Normalmente, las vesículas aparecen en
torno a los labios (herpes labial), y se conocen comúnmente
como ―fuegos‖. Los pacientes con trastornos de la inmunidad
Infecciones por herpesvirus pueden sufrir una infección diseminada grave. En sujetos
Generalidades afectados por un eccema atópico suelen presentar una infec-
ción primaria, extensa, de la piel (eccema herpético), que es
La familia de los herpes virus está formada por miembros
una enfermedad grave, con fiebre y malestar general que
que difieren tanto desde el punto de vista biológico como
puede resultar mortal. El eccema herpético y las caracterís-
del serológico, y el conocimiento de los mismos sigue evolu-
ticas histológicas de la infección por HSV-1 se comentan en
cionando; a últimas fechas se informó de que el herpes virus
detalle en la historia de caso 18-2.
humano-8 es el agente causal del sarcoma de Kaposi (pág.
504). Tres miembros de esta familia suelen relacionarse con Virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2)
enfermedades cutáneas (cuadro 18-5).
Suele mostrar preferencia por lesiones genitales; se transmite
principalmente por contacto sexual. El HSV-2 también yace
C uadro 18-5. Espectro de enfermedades de la piel relacionadas con la
familia del herpesvirus
latente en los ganglios sensitivos, de manera que el huésped es
propenso a presentar brotes intermitentes de vesículas doloro-
Tipo de herpesvirus Principal relación clínica sas. Los factores que desencadenan la reactivación suelen ser,
en términos generales, similares a los del HSV-1. La infección
Herpes simple (tipo 1) Herpes labial recurrente
neonatal por HSV-2 se presenta en el 10% de los hijos de mu-
Herpes simple (tipo 2) Herpes genital recurrente jeres con lesiones herpéticas activas; esta infección que es grave
Virus de la varicela-zoster La infección primaria es la y potencialmente mortal, puede evitarse mediante cesárea.
varicela
Virus de la varicela-zoster (VZV; virus del herpes tipo 3)
La reactivación del virus latente
Es la causa de la tan frecuente erupción vesicular aguda co-
causa herpes zoster
nocida como varicela, enfermedad muy infecciosa, propia de
HISTORIA DE CASO
INFECCIÓN VIRAL DE LA PIEL

Una mujer de 19 años de edad, con antecedentes prolon-
gados de eccema atópico en pliegues de flexión tratados
con esteroides por vía tópica, fue remitida de urgencia al
departamento de dermatología con una erupción extensa
en el pie y el tobillo derechos (fig. 18-28), además con
fiebre y letargo. En el examen se confirmaron lesiones
papulovesiculares con ulceración y linfadenopatía hiper-
sensible en la ingle. Se sospechó de eccema herpético y se
envió una biopsia diagnóstica para confirmación; se inició
tratamiento con el antiviral aciclovir por vía oral.
18-2
Con la biopsia se demostró vesiculación y un intenso

infiltrado linfocítico (fig. 18-29). Muchos queratinocitos
mostraban cambios clásicos de infección por herpesvirus
con multinucleación y palidez nuclear (fig. 18-30). Des- Figura 18-28. Muchas vesículas ulceradas son evidentes en el tobillo.
HISTORIA DE CASO
18-2 492 LA PIEL
Figura 18-29. A menor aumento se observa inflamación intensa de la Figura 18-30. A mayor aumento se muestran claramente los
dermis y la epidermis; puede apreciarse pérdida de la tinción nuclear y efectos citopáticos característicos de la infección por herpesvirus. La
multinucleación, incluso con este aumento. marginación de cromatina nuclear hace que los núcleos parezcan
―vacíos‖, y muchos de los queratinocitos están multinucleados.
pués de algunos días, apareció una infección bacteriana

secundaria y se cultivo Staphylococcus aureus a partir de
una muestra obtenida con hisopo. Se instituyó tratamiento
con flucloxacilina por vía oral; las lesiones sanaron por
completo en un lapso de tres semanas.
la niñez, que se caracteriza por grupos de vesículas y pústulas Infecciones por virus del papiloma humano (HPV)
en etapas variables de formación de costras y curación. Cuan- Generalidades
do se adquiere en la edad adulta, a menudo es más grave,
aunque la diseminación amplia con encefalitis o neumonitis La familia de virus HPV, que contienen DNA, incluye más
potencialmente mortales por lo general se restringe a hués- de 60 subtipos que dan lugar a diversas lesiones verrugosas. El
pedes con trastornos inmunitarios. HPV se transmite por inoculación directa de células descama-
El VZV también es susceptible de mantenerse latente das, infectadas, en la piel del huésped. La replicación del HPV
en los ganglios sensitivos; al reactivarse causa herpes zoster, ocurre en las capas de células espinosas y granulares, donde las
enfermedad relativamente frecuente del adulto. La reactiva- células infectadas permanecen protegidas contra el riego sanguí-
ción es más probable con la edad, posible reflejo de un fondo neo (y contra el sistema inmunitario), de modo que las lesiones
común y reducido de células T de memoria, específicas para persisten meses o años, hasta que por fin experimentan regre-
el virus. Los pacientes inmunodeprimidos muestran propen- sión espontánea, evento relacionado con infiltración linfocítica
sión especial al herpes zoster, que rara vez se disemina (con producto de una respuesta de la inmunidad celular. Los pacien-
resultados potencialmente mortales). tes en quienes ha disminuido la inmunidad celular muestran
El inicio del herpes zoster se anuncia con dolor y mo- especial propensión a las infecciones por HPV, en cuyo caso,
lestias en la dermatoma afectada. Luego de un periodo bre- las lesiones son persistentes y resistentes al tratamiento.
ve, la piel se torna eritematosa y aparecen agrupaciones de Ciertos subtipos de HPV se relacionan con diferentes
vesículas, las cuales suelen tornarse pustulares, cubrirse de lesiones verrugosas (cuadro 18-6).
costras y sanar en unos 14 días. Estas lesiones son ligeramen-
C uadro 18-6. Distribución clínica de verrugas cutáneas típicamente
te infecciosas, y los individuos no inmunes (generalmente
relacionadas con subtipos específicos de la familia del virus del papiloma
niños) pueden contraer varicela luego de la exposición a un humano (HPV)
adulto con herpes zoster. Esta última causa principalmente
lesiones en tronco y abdomen, aunque con cierta frecuencia Tipo de HPV Principal relación clínica
ataca el cráneo.
HPV-1 Verrugas plantares
La afectación de la rama oftálmica del nervio trigémino HPV-2 (menos frecuente 1, 4 y 7) Verrugas vulgares
da lugar a complicaciones oculares (incluso ceguera) en el
HPV-3 (menos frecuente 10) Verrugas planas
30% de los afectados. El herpes zoster puede relacionarse
HPV-6 (menos frecuente 11) Verrugas anogenitales
con dolor persistente intenso.
HPV-16 (menos frecuente 18) Verrugas anogenitales
Los cambios histopatológicos que se observan en la infec-
con riesgo de transforma-
ción por VZV son muy similares a los propios de la infección
ción neoplásica
por HSV-1 y HSV-2.
Verrugas vulgares Verrugas plantares

La verruga vulgar es muy frecuente en la cara dorsal de las Este tipo frecuente de verruga del pie surge en la planta; la
manos, incluidos los dedos, y en la cara; se trata de pápu- infección es propia de individuos jóvenes, y probablemente
las queratósicas de 1 a 10 mm de diámetro con involución se adquiere en vestuarios comunes y piscinas. Las lesiones
espontánea en el transcurso de meses o algunos años. La semejan verrugas comunes, salvo por su patrón de creci-
transformación maligna es muy rara, salvo cuando aparecen miento endofítico; yacen casi siempre debajo de la superficie
en receptores de trasplante renal inmunodeprimidos. cutánea, notoriamente hiperqueratósica.
Microscopia Verrugas planas
La microscopia de las verrugas vulgares (fig. 18-31) muestra Estas verrugas carnosas con la parte superior plana, apare-
típicamente: cen en las mismas áreas que las verrugas vulgares, pero con
acantosis filiforme menos notoria. Estas lesiones tienden a
hiperqueratosis y paraqueratosis
aparecer en sitios de traumatismo (fenómeno de Koebner)
acantosis y papilomatosis epidérmicas irregulares
y pueden formar grupos en áreas de rascado.
coilocitos vacuolados superficiales (queratinocitos infec-
tados por HPV) Verrugas anogenitales
agrupación de gránulos de queratohialino
La infección por HPV de la piel anogenital es común en adul-
infiltración linfocítica (en proceso de regresión)
tos jóvenes con actividad sexual. Las lesiones van de pápulas
poco notorias, pequeñas, a condilomas carnosos grandes. La
transformación maligna es poco común en el tipo de HPV 6
y en el 11, mientras que los tipos 16 y 18 se relacionan con
un riesgo importante de progresión (por displasia) a carcino-
ma de células escamosas invasivo. La infección perineal por
HPV es la principal causa de carcinoma de la región anal y
de la vulva.
Las mujeres con condilomas perineales deben someterse
a frotis con regularidad porque suelen tener infección con-
currente por HPV y displasia de la vulva y el cuello uterino
(págs. 402 a 404).
Infecciones por poxvirus
Generalidades
El miembro más famoso de esta familia es el virus de la
viruela, que ya erradicado, sólo tiene interés histórico. La
infección por poxvirus más frecuente es el molusco conta-
gioso, y mucho menos común es la ectima contagiosa (Orf),
infección endémica por poxvirus de ovejas, que en ocasiones
causa lesiones cutáneas necróticas grandes en las manos y los
antebrazos de quienes manejan estos animales.
Molusco contagioso
Infección por poxvirus frecuente relacionada con pápulas en
forma de domo, umbilicadas, en la cara y las extremidades
de niños de corta edad. En la adultez se producen lesiones
genitales, reflejo de transmisión sexual. Las lesiones suelen
remitir de manera espontánea en el transcurso de algunos
meses. En sujetos con trastornos de la inmunidad celular
suelen observarse agrupaciones extensas de lesiones persis-
tentes.
Microscopia
La microscopia del molusco contagioso (fig. 18-32) incluye:
Figura 18-31. Verruga viral. La epidermis forma pliegues (papilomatosis), hiperplasia endofítica de la epidermis
y hay notoria hiperqueratosis. En las capas superficiales de la epidermis, cráter central
muchos de los queratinocitos muestran picnosis nuclear y halos cuerpos de inclusión viral eosinofílicos grandes
perinucleares. Estos coilocitos indican infección causada por virus del inclusiones (cuerpos de molusco) que remplazan a toda
papiloma. la célula y se derraman en la superficie
494 LA PIEL
C uadro 18-7. Ejemplos de enfermedades de la piel relacionadas con

diversos tipos de infección bacteriana
Bacteria Principales relaciones clínicas
Cocobacilos
Staphylococcus aureus Impétigo
Síndrome estafilocócico de la piel
escaldada
Furúnculos y ántrax
Estreptococos Erisipela
β-hemolíticos Celulitis
Fascitis necrosante
Micobacterias
Mycobacterium leprae Lepra
Mycobacterium tubercu- Lesiones diversas
losis
Mycobacterium marinum Granuloma de la piscina
Espiroquetas
Treponema pallidum Sífilis
Borrelia burgdorferi Eritema crónico migratorio
Infecciones estafilocócicas
Impétigo
Esta lesión piógena superficial, aguda, de las capas epidér-
micas superiores predomina en niños de corta edad; es una
especie de erupción pustular en la cara o las extremidades,
con exudado de color oro y costras. El impétigo por lo gene-
ral se debe a Staphylococcus aureus, aunque en ocasiones se
Figura 18-32. Molusco contagioso. Hay inclusiones virales intracitoplásmicas aíslan estreptococos β-hemolíticos del grupo A.
eosinofílicas grandes en las capas superficiales de la epidermis.
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Esta rara enfermedad de lactantes y niños de corta edad
es producto de un Staphylococcus aureus específico (grupo
2, fago tipo 71). Este microorganismo elabora una toxina
Infecciones bacterianas epidermolítica que causa eritema y descamación extensos.
Luego de varios días, los anticuerpos neutralizan la toxina
y facilitan la curación. En algunos individuos (sobre todo
adultos), sobreviene septicemia estafilocócica potencialmen-
Puntos clave
te mortal.
Infecciones bacterianas:
Furúnculos y ántrax
• por lo general se deben a flora no residente
• los microorganismos piógenos causan abscesos locali- Estas lesiones frecuentes reflejan una infección estafilocócica
zados o celulitis que se difunde con rapidez de folículos pilosos. El furúnculo afecta una unidad folicular,
• las micobacterias causan infecciones crónicas importan- mientras que el ántrax afecta a varios folículos adyacentes.
tes en todo el mundo, como la lepra Puede haber secreción de exudado purulento a través del ori-
ficio folicular, aunque en algunos casos se requiere de drenaje
quirúrgico. Estas lesiones son más frecuentes en diabéticos.
Generalidades
Infecciones por estafilococos β-hemolíticos
El gran número de bacterias comensales que coloniza la su-
perficie cutánea sólo adquiere importancia patogénica oca- Erisipela y celulitis
sionalmente, pero las bacterias que no forman parte de la La erisipela es una infección de la dermis superficial, bien de-
flora residente y que en general se adquieren por contacto limitada y que se propaga con rapidez. Los sitios preferentes
con otras personas, son más importantes. En el cuadro 18-7 son las piernas y, con menos frecuencia, la cara. La celulitis
se presenta un método sencillo de clasificación de las infec- es una infección de la dermis y la grasa subcutánea menos
ciones bacterianas más frecuentes. delimitada y situada en planos más profundos.
Fascitis necrosante C uadro 18-8. Ejemplos de micosis cutáneas superficiales frecuentes

Esta rara y excepcionalmente grave forma de celulitis se re- Hongo (dermatofitos) Principales relaciones clínicas
laciona con necrosis de la piel, el subcutis, el tejido conecti-
vo fascial y el músculo estriado subyacente; es en la pierna Epidermophyton spp. Tiña de los pies e inguinal
y el periné donde se presenta habitualmente, y el escroto Microsporum spp. Tiña de la cabeza
puede resultar afectado (gangrena de Fournier). El estrep-
tococo β-hemolítico causante a menudo actúa en relación Trichophyton spp. Tiña de los pies, inguinal, del cuer-
con bacterias anaerobias, de ahí la formación de gas en los po, de la cabeza; infección ungueal
tejidos profundos. Esta infección, que avanza rápidamente
y a menudo es mortal, requiere de tratamiento quirúrgico
El diagnóstico de micosis superficial suele basarse en las
temprano y vigoroso.
características clínicas, aunque muestras de piel obtenidas
Infecciones por micobacterias por raspado y, en algunos casos, una biopsia son requeridas.
La infección micótica profunda por lo general se diagnostica
Se relacionan con inflamación granulomatosa crónica en la en material de biopsia. Los hongos se tiñen de rosado-ma-
dermis. La lepra afecta a 15 millones de personas en países genta con ácido peryódico de Schiff (PAS) (fig. 18-33), lo
tropicales. La infección cutánea por M. tuberculosis ahora cual facilita su detección en cortes de tejido.
es muy rara en países desarrollados. La infección de la piel
por micobacterias atípicas es el tipo más frecuente de infec-
ción por micobacterias en muchos países no tropicales. Un
buen ejemplo es M. marinum, que se encuentra en piscinas
y acuarios, y causa lesiones nodulares verrugosas persistentes
en las extremidades. La infección se limita a la piel periférica
más fría, indicio de la incapacidad del microorganismo para
multiplicarse a la temperatura del cuerpo.
Infecciones por espiroquetas

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual; el chancro
ulcerado primario aparece en el sitio de inoculación (gene-
ralmente la región anogenital). El eritema crónico migratorio
es reflejo de una lesión en proceso de diseminación, bien
definida, causada por infección por la espiroqueta Borrelia
burgdorferi. Este microorganismo se transmite por mordedura
de garrapata y, sin tratamiento, la infección puede afectar las
articulaciones, el sistema nervioso y el corazón (enfermedad
de Lyme). Recientemente se propuso que podría estar re- Figura 18-33. Infección superficial por dermatofitos; se observa gran
lacionada con algunos linfomas cutáneos de bajo grado, de número de hifas micóticas en el estrato córneo. (PAS.)
manera similar al vínculo entre la infección por Helicobacter
y linfoma gástrico primario (pág. 243). Tiña
Micosis Los diversos tipos de infección por dermatofitos se clasifican
de acuerdo con el sitio afectado:
Tiña de la cabeza es el término que se da a la infección
Puntos clave del cuero cabelludo por dermatofitos (generalmente
Micosis: Trichophyton tonsurans o Microsporum canis), la cual
provoca descamación leve y pérdida leve de cabello.
• son frecuentes las infecciones superficiales que afectan
Pocos pacientes presentan foliculitis supurativa intensa
la epidermis o el pelo, así como las de las infecciones
(querión).
de las uñas
La tiña del cuerpo refleja la infección de piel no hirsuta,
• las micosis profundas afectan la dermis y la grasa sub-
la tiña inguinal afecta la región de la ingle, y la tiña de
cutánea; son poco frecuentes en climas templados
los pies (o pie de atleta) —dermatofitosis más frecuen-
te— causa fisuras maceradas y pruriginosas en los espa-
cios interdigitales. Estas tres variantes por lo general se
Generalidades deben a infección por Trichophyton rubrum, Trichophyton
Una amplia gama de hongos puede provocar infecciones de mentagrophytes o Epidermophyton floccosum.
la piel. El método más simple de clasificación los divide en La infección micótica de uñas (onicomicosis) resulta en
dos grupos; el primero incluye hongos que infectan las capas uñas frágiles de color amarillo pardusco. La onicomicosis
superficiales de la piel, además de pelo y uñas (cuadro 18-8), generalmente se debe a la infección por T. rubrum o T.
en tanto que el segundo comprende las micosis profundas mentagrophytes, aunque Candida albicans puede infectar
que infectan la dermis y la grasa subcutánea (son raras en las uñas de las manos (a menudo después de un episodio
climas templados y no se hará más referencia a ellas). de paroniquia por Candida).
496 LA PIEL
Candidosis
Candida albicans es un comensal normal de la bucofaringe, el
intestino y la vagina que no suele colonizar la piel normal. La
infección cutánea más frecuente por C. albicans ocurre en los
pliegues intertriginosos; es especialmente probable en obesos
y en climas húmedos y calurosos. La candidosis mucocutánea
crónica que afecta las mucosas, la piel y las uñas generalmen-
te se observa en niños con defectos de la inmunidad celular.
En adultos, el síndrome es más raro y apunta a un tumor
subyacente (en especial timoma). Las candidosis diseminada
afecta múltiples órganos, pero las lesiones cutáneas son muy
poco comunes. Esta enfermedad se relaciona especialmente
con inmunodepresión, consumo de drogas por vía intrave-
nosa y antibioticoterapia de amplio espectro.
Pitiriasis versicolor
Es una infección superficial frecuente por la levadura Ma-
lassezia furfur, un comensal unicelular, que sólo muestra pa-
togenicidad en caso de gemación en condiciones húmedas y Figura 18-34. Escabiasis. Se observa un ácaro de la escabiasis (Sarcoptes
calientes. Las lesiones son manchas pequeñas, con descama- scabiei) en el estrato córneo.
ción, hipopigmentadas o hiperpigmentadas, en el torso y la
parte alta de los brazos.
Infestaciones por artrópodos

Pediculus humanis corporis (el piojo del cuerpo) es más
Generalidades raro, excepto en circunstancias de hacinamiento y mala
Son muchísimos los artrópodos que causan enfermedades higiene exageradas (p. ej., en tiempos de guerra). Las
en seres humanos; hay venenosos (p. ej., arañas, alacranes, heces de esta especie son un importante vector de en-
avispas y abejas), vectores de microbios (p. ej., infección por fermedades, como la infección por rickettsias que causa
Borrelia transmitida por garrapatas) o que infestan la piel (p. el tifo. Este piojo es de mayor tamaño que las otras es-
ej., el ácaro de la escabiasis y diversos tipos de piojos). pecies y difiere en el sentido de que deposita sus huevos
en las costuras de la ropa, no las adhiere con cemento a
Escabiasis tallos de pelo.
Esta enfermedad contagiosa se debe a infestación por el ácaro
Sarcoptes scabiei; la transmisión se facilita por contacto físico ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
estrecho. Luego del apareamiento, los ácaros hembra preña-
dos hacen túneles en la capa córnea y dejan madrigueras que
contienen heces y huevos (fig. 18-34). La infestación resulta Puntos clave
en un exantema papulovesicular pruriginoso que afecta la Tumores cutáneos:
piel interdigital, las palmas, las muñecas, los pliegues in-
framamarios y los genitales. La picazón relacionada con in- • casi todos son benignos
festación refleja una reacción alérgica al ácaro. La compleja • pueden surgir del epitelio de superficie, los anexos, los
relación que hay entre el ácaro y el sistema inmunitario del melanocitos, las células neuroendocrinas y los consti-
huésped destaca en casos de infestación extensa con for- tuyentes dérmicos
mación de costras e infección bacteriana secundaria (sarna • la luz ultravioleta es el principal factor causal de casi
noruega) en pacientes inmunodeprimidos y debilitados. todos los cánceres cutáneos
• el conocimiento y la detección temprana de los tumores
Pediculosis cutáneos mejoran los índices de curación
Los piojos son insectos chupadores de sangre cuya saliva des-
encadena una reacción alérgica intensamente pruriginosa.
Tres especies de piojos causan diferentes modelos de infes- De todos los tejidos del cuerpo, la piel está más directamente
tación: expuesta al mundo externo y su plétora de influencias que la
dañan y que son mutagénicas. No sorprende que las neopla-
Pediculus humanus capitis infesta el cuero cabelludo; en sias de la piel sean frecuentes y como reflejo de las complejas
las escuelas suelen producirse brotes. El piojo y los tallos propiedades histológicas de la piel, constituyan un grupo
de pelo que portan huevos fijos (liendres) son fácilmente muy variado. Los individuos con deficiencias de reparación
identificables. del DNA, como el raro trastorno hereditario llamado xero-
Phthirus pubis infesta cualquier área de pelo grueso, in- derma pigmentoso (pág. 506), muestran especial propensión
cluso el vello público, axilar y del tronco. La transmisión a múltiples tumores de la piel que afortunadamente son casi
por lo general se debe a contacto íntimo. todos benignos; los malignos más comunes (carcinoma de
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 497
células basales y carcinoma de células escamosas) por lo ge-

neral se curan por escisión quirúrgica simple; no obstante,
varios cánceres cutáneos malignos pueden poner en peligro
la vida, el más importante es el melanoma. Otros mucho más
raros, como angiosarcoma, carcinoma de células de Merkel y
algunos linfomas malignos, también son enfermedades ma-
lignas de alto riesgo.
Como la piel es el tejido más fácil de inspeccionar, casi
todos los tumores cutáneos se detectan cuando son peque-
ños. De hecho, en las últimas décadas, la conciencia de los
beneficios de la detección temprana del cáncer ha llevado
al tratamiento oportuno de los cánceres cutáneos, hecho
que se refleja en una mejoría constante de los índices de
curación.
Tumores epidérmicos benignos

Constituyen un grupo de lesiones muy heterogéneo; algunos Figura 18-35. Queratosis seborreica. Este tumor cutáneo, benigno,
son totalmente inocuos, pero otros tienen cierto potencial ligeramente elevado y pardusco, es frecuente al final de la vida adulta.
premaligno; algunos son fáciles de reconocer como tales, pero En este ejemplo en particular apenas se eleva y es pardusco; otros son
otros suelen imitar a una enfermedad maligna. De hecho, oscuros, de base amplia.
como grupo, estos tumores representan un desafío funda-
mental para el estudiante (quien necesita familiarizarse con
los principales tipos), el médico (que debe diagnosticarlos o
tomar decisiones acerca de la necesidad de diagnóstico histo-
lógico y tratamiento) y el patólogo (que dará el diagnóstico
definitivo). En este texto se limitará la descripción a los dos
tipos más importantes.
Queratosis seborreica
Características típicas:
tumor epidérmico frecuente y benigno
sobresale de la superficie cutánea
en general, pigmentado
predomina en sujetos de edad madura y ancianos
la aparición repentina de gran número de lesiones suele
indicar cáncer visceral (signo de Leser-Trélat)
Este tumor benigno de la epidermis es muy frecuente en
el tronco de individuos de edad madura o ancianos; gene-
ralmente se presenta como crecimiento pigmentado, bien Figura 18-36. Queratosis seborreicas. Es característica la proliferación
circunscrito, y superficie granular gruesa (fig. 18-35). A me- exuberante de láminas y filamentos bien circunscritos del epitelio que
nudo sobresale totalmente de la superficie cutánea, como resulta en engrosamiento de la piel afectada.
si estuviera ―clavado‖ en la piel. La aparición repentina de
un número considerable de queratosis seborreicas puede ser
producto de neoplasias malignas internas; este fenómeno, Queratoacantoma
conocido como signo de Leser-Trélat, debe dar lugar a la Características típicas:
búsqueda de una posible enfermedad visceral maligna.
En el estudio histológico, la queratosis seborreica consiste tumor epidérmico benigno
en proliferación de epitelio escamoso de tipo epidérmico, cráter central lleno de queratina y bordeado por epitelio
con cierto grado de deterioro de la maduración, de modo escamoso en etapa de proliferación
que el número de queratinocitos epidérmicos de tipo ba- crecimiento inicial rápido, característico, seguido de es-
sal aumenta desproporcionadamente, de ahí que el término tabilización y regresión final
―papiloma de células basales‖ se utilice como sinónimo. En lesión muy semejante, en cuanto a histología, del carci-
su forma más frecuente, la proliferación epitelial adopta un noma de células escamosas bien diferenciado
patrón de crecimiento exofítico con muchos quistes llenos de Este nódulo cutáneo hiperqueratósico surge sobre todo en la
queratina (fig. 18-36). En clínica, estas lesiones generalmente piel expuesta a la luz solar y crece con rapidez; llega a medir
son inocuas, pues la transformación maligna es excepcional. más de 1 cm de diámetro en el transcurso de algunos meses.
Si la lesión causa problemas al paciente, se puede extirpar La lesión es muy similar al carcinoma de células escamosas,
mediante escisión simple, que es curativa. tanto en clínica como en el estudio histológico. No obstante,
498 LA PIEL
a diferencia de éste, que sin tratamiento sigue creciendo de

manera inexorable, el crecimiento rápido inicial del querato-
acantoma va seguido de un periodo de estabilidad y por tanto,
de regresión. El citopatólogo, cuya tarea es distinguir entre el
queratoacantoma y el carcinoma de células escamosas, se basa
principalmente en algunas características sutiles de la estructu-
ra del tejido. El queratoacantoma se caracteriza por un epitelio
escamoso en proliferación, exuberante pero regular, que rodea
por todos lados a una masa protruyente de queratina.
Lesiones epiteliales premalignas de la epidermis

Igual que en muchos otros sitios del cuerpo, el carcinoma de
la piel va precedido de lesiones ―precursoras‖ más o menos
bien definidas y reconocibles. Es obvia la importancia de
la detección de estas lesiones neoplásicas premalignas para
evitar los efectos nocivos del cáncer, que suelen poner en pe-
ligro la vida. Aquí se analizarán brevemente los dos ejemplos Figura 18-37. Queratosis actínica. La epidermis muestra orientación
principales, queratosis actínica y enfermedad de Bowen. irregular y una mayor variedad en tamaño y forma de los queratinocitos,
fenómeno relacionado con paraqueratosis (núcleos teñidos de azul en el
Queratosis actínica estrato córneo) e infiltrado inflamatorio en la dermis subyacente.
Características típicas:
área de displasia epidérmica con paraqueratosis supra-
yacente Como la queratosis actínica, la enfermedad de Bowen de la
lesiones aisladas o múltiples en piel dañada por la luz solar piel es una lesión neoplásica epidérmica que todavía no ha
sin tratamiento, algunas pueden llegar a convertirse en adquirido el potencial para invadir los tejidos subyacentes.
carcinoma La lesión, que en clínica es de coloración rojiza, se caracteriza
en el estudio histológico por un grado pronunciado de atipia
Esta lesión surge en la piel expuesta en forma prolongada a la nuclear y maduración desordenada, incluida la presencia de
luz solar (de ahí el sinónimo de queratosis solar); es propia de figuras mitóticas anormales y células disqueratósicas. El grado
adultos de raza blanca. Empieza como una mácula pardusca o de atipia nuclear y estructural excede notablemente al que tí-
eritematosa con descamación, por lo general de menos de 1 cm; picamente se observa en la queratosis actínica. La enfermedad
las lesiones suelen ser múltiples. En el estudio histológico, los de Bowen de la epidermis puede afectar la piel dañada por la
datos clave son los de la displasia epidérmica, que se manifiesta luz solar, en cuyo caso suele denominarse queratosis actínica
por atipia nuclear relacionada con trastornos de la maduración bowenoide, o la piel cubierta sin características clínicas o his-
epidérmica (fig. 18-37). Si bien no como parte de la lesión, tológicas de daños por la luz solar. Los factores causales de los
es característico que la dermis muestre cambios degenerativos que dependen estos últimos ejemplos aún se desconocen.
notorios por los daños derivados de la exposición prolongada a
la luz solar (―actínico‖). Por definición, no presenta crecimiento Carcinoma de la piel
invasivo del epitelio atípico, de hecho, su aparición es la carac-
terística típica del inicio de un carcinoma escamoso. Casi todos los carcinomas de la piel surgen en la epidermis,
Si no se tratan, algunas queratosis actínicas acaban evo- que es el componente expuesto de modo más directo a las
lucionando hacia carcinomas de células escamosas invasivos; influencias mutagénicas del mundo externo. Los carcinomas
la forma de prevenir esto suele ser escisión, cauterización, de los anexos cutáneos son mucho menos frecuentes; se des-
congelación u otro tipo de tratamiento superficial. Ese trata- criben brevemente en las páginas 505 y 506. No obstante,
miento sencillo suele ser curativo, pero la queratosis puede en el carcinoma de células basales común (véase más ade-
recurrir, además de que podrían surgir nuevas, de modo que lante), el origen del epitelio epidérmico o del de los anexos
se recomienda someterse a revisión regularmente. no está claro.
Enfermedad de Bowen Carcinoma de células basales

Típicamente, la enfermedad de Bowen de la piel: Normalmente, el carcinoma de células basales:
es sinónimo de carcinoma de células escamosas in situ es un tumor maligno de queratinocitos, de crecimiento
ocurre en sujetos de edad madura y ancianos lento
normalmente aparece en la parte baja de la pierna, pero es frecuente, especialmente en la piel expuesta a la luz
también se encuentran lesiones en la cabeza, el tronco y solar de personas de raza blanca
los genitales muestra un aspecto típico de células tumorales ―basaloi-
en el estudio al microscopio se observa atipia celular de des‖
grado alto y trastorno estructural muestra núcleos en empalizada en la periferia de nidos
sin tratamiento, algunas lesiones llegan a convertirse en de tumor
carcinoma escamoso invasivo destruye tejidos locales por crecimiento invasivo
Esta neoplasia epitelial no emite metástasis, pero es localmen- El carcinoma de células basales suele curarse mediante
te agresiva, por lo general se observa en piel expuesta a la luz escisión total simple; es muy importante que los márgenes
solar de individuos de raza blanca de edad madura o ancianos. quirúrgicos se liberen totalmente del tumor porque este car-
En su forma más característica, aparece como un nódulo un cinoma casi nunca emite metástasis, pero puede dar lugar
poco brillante y nacarado, en ocasiones con ulceración central a destrucción local extensa de tejidos si el tratamiento es
(―úlcera mordiente‖) (fig. 18-38). En otros casos, forma placas inadecuado. Especialmente en la cara, la recurrencia local
de engrosamiento cutáneo o coloración rojiza, poco definidas, y el crecimiento del carcinoma de células basales puede, en
con diseminación lenta. En el estudio histológico, las células última instancia, exigir una intervención quirúrgica extensa
tumorales forman casi siempre cordones y nódulos irregulares, y mutilante.
a menudo con células tumorales características, periféricas y
en empalizada (fig. 18-39). El carcinoma de células basales Carcinoma de células escamosas
deriva su nombre de la semejanza histológica de las células Este tipo de carcinoma:
tumorales con las células basales de la epidermis. Entre sus
variantes, se incluye una de diseminación superficial y otra de es un tipo común de carcinoma epidérmico
células fusiformes poco circunscrita (tipo morfea), que goza suele surgir en piel dañada por la luz solar en sujetos de
de la mala reputación de rebasar los bordes de la lesión mani- raza blanca
fiestos en clínica y su tendencia a recurrir localmente. algunos tumores surgen en cicatrices de quemaduras o
en úlceras crónicas, o bien como consecuencia de expo-
sición a carcinógenos químicos
las características histológicas son las del epitelio escamoso,
con queratinización frecuente y crecimiento irregular
el tumor es localmente agresivo
puede emitir metástasis hacia ganglios linfáticos regio-
nales o a sitios distantes
El carcinoma escamoso surge en la epidermis, probablemente
de su capa de células basales, pero difiere desde el punto de
vista morfológico y clínico, del carcinoma de células basales;
la diferencia más importante es el potencial metastásico del
carcinoma de células escamosas.
También en este caso, la radiación solar parece ser un factor
causal importante, pues estos tumores surgen con más frecuen-
cia en la piel dañada por la luz solar de sujetos de raza blanca
de edad madura o ancianos (fig. 18-40). Además, las úlceras
crónicas, las cicatrices de quemaduras y la exposición directa
de la superficie cutánea a ciertos carcinógenos industriales, son
Figura 18-38. Carcinoma de células basales. Este ejemplo se manifiesta factores causales importantes en algunas poblaciones.
como una pápula cutánea pigmentada, brillante. En clínica, el carcinoma de células escamosas se presenta
casi siempre como un nódulo o una área de induración hiper-
Figura 18-39. Carcinoma de células basales. Filamentos irregulares de

células epiteliales pequeñas, con coloración oscura, se extienden hacia
la dermis. Aunque superficialmente puede ser similar a la queratosis
seborreica (fig. 18-36), los filamentos son más irregulares; también Figura 18-40. Carcinoma de células escamosas que se manifiesta como
difieren los detalles celulares (no visibles a este aumento). una úlcera irregular cerca del labio superior de un anciano.
500 LA PIEL
queratósica. En etapas más avanzadas, suele hacerse evidente tumor podría curar si éste es primario, no así si se trata de una
ulceración y destrucción de tejidos subyacentes. En el estudio metástasis proveniente de un tumor visceral oculto.
histológico, el tumor consta de cordones y nódulos irregulares
de epitelio escamoso atípico (fig. 18-41) que penetran en los Nevo melanocítico
tejidos subyacentes e inducen una respuesta desmoplásica del
estroma. Si hay un factor predisponente, como una úlcera El nevo melanocítico, también conocido como ―nevo‖ o ―lu-
crónica, el diagnóstico de carcinoma puede ser muy difícil, nar‖, es una neoplasia melanocítica benigna que por lo gene-
porque la proliferación epidérmica reactiva y la hiperquera- ral surge en la epidermis y a menudo se extiende a la dermis.
tosis del borde de la úlcera se parecen mucho a un carcinoma, Se conocen muchas variantes de esta lesión, extremadamente
tanto en clínica como en el estudio histológico. frecuente en razas blancas, pero aquí sólo se describirán las
más frecuentes y de mayor importancia clínica.
Nevo adquirido común

En general:
es muy frecuente en sujetos de raza blanca
es una mácula o pápula hiperpigmentada, bien circuns-
crita, simétrica, pequeña
es una proliferación melanocítica que de la epidermis
pasa a la dermis (fig. 18-42)
con el tiempo, el componente epidérmico, y después
todo el nevo, desaparecen
Figura 18-41. Carcinoma de células escamosas que forma filamentos

muy irregulares de células epiteliales atípicas, que invaden la piel e
inducen una respuesta inflamatoria.
Normalmente, el carcinoma de células escamosas de la

piel se cura con facilidad mediante escisión local. Las metás-
tasis son raras, salvo en casos relacionados con úlcera crónica,
en los cuales puede haber metástasis hasta en una tercera
parte de ellos.
Algunos carcinomas de células escamosas, denominados
carcinomas verrugosos, constan de epitelio escamoso muy
bien diferenciado y no forman los cordones ni nidos celulares
característicamente irregulares. Las masas de células grandes, Figura 18-42. Nevo común adquirido. Hay nidos redondos a ovales de
con un patrón de crecimiento ―de empuje‖ más que de ―infil- melanocitos en la unión dermoepidérmica que se extienden hacia la
tración‖, sugieren, erróneamente, que no hay un verdadero dermis superficial. La epidermis muestra un alargamiento reactivo de las
crecimiento invasivo. De cualquier modo, esos tumores cre- crestas interpapilares e hiperqueratosis leve.
cen de manera progresiva y destructiva, sin detenerse en los
bordes naturales del tejido, así que no hay duda de que son
susceptibles de crecimiento invasivo verdadero. Los nevos melanocíticos del tipo habitual son muy frecuen-
tes en caucásicos, pero raros en razas de color. Al nacer,
Carcinoma de células de Merkel generalmente no hay nevos (salvo los llamados nevos con-
Es un carcinoma de la piel, muy agresivo, que supuestamen- génitos; véase más adelante), casi todos surgen en la niñez y
te surge de las raras células neuroendocrinas de Merkel, epi- la adolescencia, aunque algunos, también en la edad adulta.
dérmicas, las cuales tienen participación en la recepción de Después de un periodo de crecimiento, el tamaño y el as-
estímulos mecánicos y que también ejercen efectos tróficos pecto del nevo se estabilizan, y luego de muchos años se
en las células epidérmicas y nerviosas de la piel. El carcino- observa pérdida de la pigmentación, disminución del tamaño
ma de células de Merkel emite fácilmente metástasis hacia y finalmente, desaparición, de manera que a edad avanzada,
ganglios regionales y sitios distantes, si bien debe distinguirse otra vez no hay nevos o son escasos. Su importancia radica
de diversos tumores, principalmente de metástasis cutáneas de en su efecto estético y en el hecho de que cuando menos
un carcinoma neuroendocrino extracutáneo. Esta distinción la mitad de los melanomas cutáneos (véase más adelante)
es importante porque la intervención quirúrgica radical del surge en los nevos.
Los factores causales de los cuales depende la aparición de diámetro transversal, es de tamaño y forma variables, y
y desaparición de estas lesiones, muy frecuentes pero enig- llega a cubrir porciones importantes del cuerpo (los llamados
máticas, siguen sin aclararse; ciertamente la luz solar tiene nevos gigantes congénitos) (fig. 18-43).
algo que ver, pues, la exposición notoria a la luz solar, y
en especial un antecedente de quemaduras en la niñez, se
relaciona con el incremento en el número de nevos, y éstos
son poco frecuentes en áreas cubiertas de la piel, como las
nalgas. Casi todas las evidencias disponibles en la actualidad
sugieren que son neoplasias benignas; los mecanismos por
los cuales en alguna etapa pierden su potencial de proliferar
constituyen un tema actual de gran interés.
El nevo adquirido común surge de los melanocitos epi-
dérmicos, situados en la unión entre la epidermis y la der-
mis subyacente. Durante la primera fase de su desarrollo,
la proliferación de estos melanocitos se observa, primero,
como células solitarias ordenadas una tras otra, y más tarde, a
manera de nidos de células (nevo de unión). Los melanocitos
de esta etapa, y de etapas subsiguientes del desarrollo de los
nevos, a menudo se denominan ―células névicas‖. En el estu-
dio macroscópico, un nevo temprano es una mácula de color
pardo, plana, por lo general simétrica y bien circunscrita,
que llega a medir varios milímetros. En algún momento, las
células névicas se extienden a la dermis superficial, donde
siguen formando nidos y láminas. Es importante notar que
esta migración hacia la dermis no debe considerarse como
sinónimo del crecimiento invasivo de los tumores malignos, Figura 18-43. Nevo congénito. Gran número de células névicas ocupa
pues en este caso es un fenómeno sin repercusiones clínicas. casi todo el espesor de la dermis; tal penetración profunda de tejidos es
La lesión ahora se designa como nevo compuesto, pues afecta frecuente en los nevos congénitos, pero rara en los adquiridos.
tanto la unión como la dermis, propiamente dicha.
Después de varios años, y por razones que se desconocen, el
componente de unión desaparece, de modo que todas las célu-
las névicas serán intradérmicas (nevo intradérmico). En la base
del nevo, los melanocitos generalmente se hacen más pequeños, No hay duda de la importancia de los problemas estéticos
se alargan o ambos y pierden su pigmentación (la llamada ―ma- de los nevos congénitos extensos ni de que existe un ligero
duración‖). Pasado el tiempo, las células névicas intradérmicas riesgo de transformación maligna. En la actualidad se usan
también disminuyen gradualmente de número, hasta desapare- diversos procedimientos quirúrgicos para erradicar al máxi-
cer del todo, y finalmente la piel vuelve a la normalidad. mo posible el nevo gigante congénito, de preferencia en las
primeras semanas o meses de vida.
Nevo de Spitz
Nevo azul
Este tipo de nevo, más frecuente en la niñez y la adolescencia,
pero que también puede presentarse en etapas más avanzadas A diferencia de los tipos de nevo descritos hasta ahora, este
de la vida, es casi siempre un nódulo de color rojizo o del color enigmático tumor melanocítico parece surgir en la dermis,
de la piel, simétrico, con predilección por la cara y las extremi- más que en la epidermis. Visto desde la superficie de la piel,
dades. Su importancia radica en que, histológicamente, es muy parece ligeramente azulado porque la pigmentación se locali-
similar al melanoma, fenómeno que puede llevar fácilmente za en planos profundos de la piel y está cubierta por el tejido
al diagnóstico y tratamiento excesivos de esta lesión, esencial- cutáneo suprayacente, normal y opaco (el cambio de color
mente inocua. Se conocen variantes del nevo de Spitz, entre resultante hacia azul se conoce como efecto Tyndall). En
otras, el pigmentado de células fusiformes (también conocido contraposición a casi todas las células névicas intradérmicas,
como nevo de Reed) que, en su forma más característica, se algunos melanocitos de los nevos azules poseen dendritas
presenta como un nódulo muy oscuro, simétrico, pequeño, delgadas y producen activamente melanina.
que despierta sospechas clínicas de melanoma nodular (véase
más adelante), presunción que puede complicarse por los da- Melanoma
tos histológicos más bien alarmantes de este nevo exuberante
y densamente celular. Como quiera que sea, como el nevo de Características:
Spitz clásico, el de Reed es inocuo. el melanoma es un tumor maligno de melanocitos
cuando menos la mitad de estos tumores surge en un
Nevo congénito nevo melanocítico
Al nacer, cerca del 1% de los recién nacidos caucásicos tiene el tratamiento es principalmente quirúrgico
un nevo melanocítico detectable en clínica, que a diferencia la probabilidad de curación está muy relacionada con el
de los nevos adquiridos, que suelen medir menos de 1 cm grosor del tumor
502 LA PIEL
lesión sin importancia, benigna. El melanoma lentigo maligno

surge en la piel expuesta de caucásicos de edad madura o an-
cianos, sobre todo en la cara y el dorso de las manos. El nom-
bre de melanoma se deriva de la lesión precursora, el lentigo
maligno (también conocido como ―peca de Hutchinson‖),
es una proliferación de melanocitos atípicos en la epidermis
atrófica de piel dañada por la luz solar, que produce una pig-
mentación que se agranda, de forma irregular. El melanoma
acral lentiginoso surge en la piel de las palmas de las manos,
las plantas de los pies o debajo de la lengua. Es el principal
tipo de melanoma de las razas de color.
El tratamiento del melanoma es principalmente quirúrgico
y el pronóstico depende ante todo de la etapa del tumor (con
o sin metástasis regionales o a distancia). Si no hay signos de
enfermedad metastásica, la ulceración del tumor y su grosor
(medido en milímetros, grosor de Breslow) dan lugar al pronós-
tico; el peor es el de los tumores ulcerados o más gruesos.
Figura 18-44. Melanoma con diseminación superficial. Esta lesión El melanoma muestra propensión a formar pequeños de-
muestra varias de las características clave del melanoma: forma irregular, pósitos tumorales en relación directa con el tumor primario,
notoria variación del color y en algunos sitios superficie irregular con de modo que para evitar el crecimiento de estos llamados
pérdida de las líneas cutáneas.
―satélites‖, que pueden ser indetectables en el momento de la
resección del tumor primario, el melanoma se escinde con un
las metástasis ocurren en la piel y el subcutis cercanos amplio margen de piel y subcutis circundante, por lo general
1 cm para todos los melanomas invasivos cuyo grosor sea hasta
(metástasis satélite o en tránsito), los ganglios linfáticos
de 2 mm; si son más gruesos, el margen será más amplio.
regionales y sitios distantes
hay cuatro subtipos principales: melanoma con disemi-
nación superficial, melanoma nodular, lentigo maligno
melanoma y melanoma lentiginoso acral
El melanoma maligno, o simplemente melanoma —el adjetivo
―maligno‖ se omite pues el melanoma benigno no existe— es
un tumor maligno de melanocitos. En clínica, es una lesión
plana o elevada, de forma y color irregulares. En ocasiones san-
gra, y puede producir una sensación de picazón o ardor. Estos
signos, o un antecedente de cambio reciente de un lunar pre-
viamente estable, exigen escisión y evaluación histológica.
El aspecto macroscópico e histológico de los melanomas
varía ampliamente; se conocen cuatro subtipos principales
(cuadro 18-9). El melanoma con diseminación superficial en
su forma más característica es de forma irregular, obscura,
una lesión de forma y color variables, de crecimiento lento y
periferia plana (fig. 18-44). Parte de la lesión puede tornarse
elevada, y con el tiempo, acelerar su crecimiento y ulcera-
ción. En la figura 18-45 se muestran los datos histológicos
típicos. El melanoma nodular generalmente crece con rapidez
desde el principio y forma un nódulo que casi siempre está Figura 18-45. Melanoma de diseminación superficial. Se observan
pigmentado. Si el tumor carece por completo de pigmenta- melanocitos atípicos en todo el espesor de la epidermis, que contrastan
ción (melanoma amelanótico), no suele reconocerse como tal con los nidos más regulares de melanocitos en la unión dermoepidérmica
en clínica, así que, al principio, puede considerarse como una observados en la mayoría de los nevos (compárese con la figura 18-42).
C uadro 18-9. Características clínicas y causales del melanoma

Tipo de melanoma Sitio Observaciones
Melanoma de diseminación Cualquier lugar Tipo más frecuente de melanoma en sujetos de raza
superficial blanca
Melanoma nodular Cualquier lugar Por lo general, de crecimiento rápido
Lentigo maligno Piel dañada por la luz solar de ancianos Lesión precursora: lentigo maligno (peca de
de raza blanca Hutchinson)
Melanoma lentiginoso acral Piel volar o lecho ungueal Tipo más frecuente de melanoma en razas de color
Las metástasis ocurren principalmente en ganglios linfáti- portante su atipia citológica y estructural, así como algo de in-
cos regionales y pasan por el torrente sanguíneo a una amplia flamación y fibrosis relacionadas. En los miembros de la fami-
variedad de órganos. Las metástasis superficiales entre el tu- lia con un número considerable de nevos anormales en clínica
mor primario y los ganglios regionales, que probablemente y en el estudio histológico, es notable el aumento de riesgo
se producen por crecimiento de émbolos de tumor en vasos de melanoma durante toda la vida, de modo que es esen-
linfáticos, se conocen como ―metástasis en tránsito‖. cial mantener una vigilancia estrecha. Cualquier cambio en
un nevo previamente estable hace sospechar un cambio ma-
Síndrome de nevo displásico familiar ligno y exige extirpación, de tal forma que se extirparán
En algunas familias, la incidencia de melanoma es alta; los muchos ―melanomas tempranos‖ y se conseguirá una notoria
pacientes afectados, o que más tarde resultarán afectados, mejoría en la esperanza de vida de estos pacientes.
a menudo muestran un número anormalmente grande de Cabe hacer notar que ciertos nevos displásicos, muy
nevos que varían notoriamente de tamaño, forma y color, y similares, también se producen como lesiones solitarias en
se presentan en sitios en que normalmente son raros. Desde individuos sin antecedentes familiares de melanoma, y que
el punto de vista histológico, estos llamados nevos displásicos en este contexto, el riesgo de melanoma apenas excede el de
muestran varias características distintivas, siendo la más im- la población en general.
HISTORIA DE CASO
LUNAR SOSPECHOSO nodular, de modo que se extirpó con un borde de 2 mm,

a fin de obtener un diagnóstico histológico.
Una mujer de 35 años edad acudió con su médico general El examen histológico reveló las características de
porque recientemente había notado un lunar oscuro en la un nevo de células fusiformes, pigmentado (PSCN) (fig.
parte alta del muslo que estaba creciendo y generaba una 18-47), subtipo que suele presentarse a manera de una
ligera sensación de ardor (fig. 18-46). El padre de la mujer pápula muy oscura, indistinguible en clínica de un mela-
tenía antecedentes de melanoma en la espalda, extirpado noma pigmentado nodular pequeño. La sensación de ardor
dos años antes. probablemente provenía como una respuesta inflamatoria
leve a la incontinencia del pigmento melánico de la lesión.
El médico general tranquilizó a la paciente con el diagnós-
tico de una lesión benigna, sin ninguna duda, sin relación
con el antecedente de melanoma de su padre.
18-3
Figura 18-46. La lesión cutánea de este paciente se manifiesta a

manera de un nódulo simétrico, elevado y con pigmentación oscura.
Debido a su color tan oscuro, hubo cierta preocupación respecto de
que la lesión pudiera ser un melanoma nodular muy pigmentado.
A simple vista, se observó una pápula sin ulceración, Figura 18-47. El estudio histológico de la lesión muestra
oval, simétrica, muy oscura, de 0.8 cm de diámetro; el numerosos nidos y cúmulos confluentes de melanocitos en la unión
número y las características de otros nevos de la paciente dermoepidérmica que se relacionan con hiperplasia e hiperqueratosis
estaban dentro de los límites normales. Respecto de la epidérmicas. Los datos histológicos son característicos del nevo de
lesión que la llevó a consulta, se sospechó de melanoma células fusiformes pigmentado (PSCN), una lesión benigna.
504 LA PIEL
Una búsqueda activa de los genes de los cuales depende

el síndrome de nevo displásico hereditario ha dado lugar a la
identificación de varios loci y genes que podrían ser la cau-
sa; se ha puesto de manifiesto que el fenotipo del síndrome
de nevo displásico suele depender de diferentes genotipos, de
modo que es particularmente interesante la afectación del gen
P16INK4A en algunas familias, porque la proteína P16 es un
poderoso inhibidor de la proliferación (que actúa bloqueando
la actividad de cinasa promotora de proliferación de CDK4)
abundante en casi todos los nevos comunes, pero que no se en-
cuentra en muchos melanomas. Pruebas adicionales que incri-
minan a la P16 en la melanomagénesis se derivan de estudios
recientes de ratones con desactivación de P16 que, en ciertas
condiciones, muestran una mayor incidencia de melanoma.
Otros tumores cutáneos

Dermatofibroma
Esta proliferación intradérmica frecuente, e inocua, de cé- Figura 18-48. Tumor cutáneo compuesto de células endoteliales. Este
lulas mesenquimatosas con características de histiocitos, hemangioma es un tumor benigno caracterizado por acumulación de
así como de fibroblastos (de ahí su designación alternativa, vasos regulares, de calibre pequeño o grande, revestidos de células
histiocitoma fibroso cutáneo), se presenta como un nódulo endoteliales (generalmente) planas.
firme, del color de la piel o ligeramente hiperpigmentado,
de menos de 1 cm, casi siempre en las extremidades. Resul-
ta controvertido que la lesión sea una neoplasia verdadera
o una respuesta exuberante a daños de los tejidos, pero la
identificación reciente de aberraciones cariotípicas en un
número considerable de estas lesiones argumenta en favor
de que sea una neoplasia. Es importante no confundir el
dermatofibroma con el raro dermatofibrosarcoma protube-
rante que comparte algunas de sus características histológicas
pero que invade de manera difusa los tejidos circundantes,
y que tiene una notoria propensión a la recurrencia local y
al crecimiento invasivo local, inexorable.
Tumores vasculares
Hemangioma
Los hemangiomas de la piel son tumores benignos del endo-
telio especialmente frecuentes en la niñez. Los hemangio-
mas capilares producen un número considerable de vasos
de pequeño calibre (fig. 18-48), en tanto que los caverno-
sos constan de espacios vasculares grandes y profundos. Los
hemangiomas congénitos grandes y planos suelen denominar- Figura 18-49. Tumor cutáneo compuesto de células endoteliales. El
se manchas en vino de oporto. Por el contrario, el llamado sarcoma de Kaposi, especialmente cuando ha avanzado a la fase nodular,
―hemangioma en fresa‖ del recién nacido es una lesión ele- muestra una masa irregular de células endoteliales atípicas, alargadas, que
vada que suele crecer con rapidez y producir una lesión alternan con espacios parecidos a hendiduras, llenos de sangre.
exofítica desfigurante, pero que por lo general remite es-
pontáneamente después de algunos años, de modo que se
justifica un tratamiento conservador. El granuloma piógeno,
que es más un hemangioma que un granuloma, produce un ción con sida. No obstante, el tumor también puede afectar
nódulo rojizo de superficie húmeda por erosión de la epider- a individuos seronegativos para VIH, en especial varones an-
mis suprayacente. Algunas de estas lesiones aparecen luego cianos, receptores de trasplante y niños de ciertas regiones de
de un traumatismo, y todavía es tema de debate que sean África. El tumor muestra una estrecha relación con el herpes
neoplasias verdaderas o proliferaciones endoteliales, locales, virus humano, tipo 8, importante para su patogenia.
reactivas, exuberantes. En clínica, la lesión a menudo se presenta como una o
varias máculas pequeñas, pero más tarde se convierte en le-
Sarcoma de Kaposi
siones en masa (fase nodular) que pueden dar lugar a ulce-
Tumor endotelial localmente agresivo (fig. 18-49) que ocurre ración de la epidermis suprayacente; suele haber afección de
en varias situaciones clínicas, siendo la más conocida la rela- órganos internos, como vías respiratorias o tubo digestivo.
Angiosarcoma malignos o de su relación con algunos síndromes específicos.

El angiosarcoma de la piel es un raro tumor maligno del Ciertos tumores de anexos son malignos (carcinomas de la
endotelio vascular que surge casi siempre en piel expuesta lista que aparece a continuación).
prolongadamente a la luz solar, en ancianos. El tumor suele La base de la clasificación histológica de estas neoplasias
ser una área poco definida de engrosamiento cutáneo, indura- se basa en su semejanza fenotípica con estructuras de anexos
ción y trastornos de pigmentación, pero más tarde se forman de los cuales probablemente se han derivado. Así, hay tumo-
masas protuberantes y localmente agresivas; a menudo rebasa res de glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, y tumores
los bordes aparentes en clínica, muestra poca respuesta a la de la unidad pilosebácea.
terapia y, por estas características, conlleva un pronóstico
ominoso. Otros angiosarcomas cutáneos se basan en el lin- Estructuras de anexos Tumor que probablemente de ahí
fedema crónico que suele aparecer en el brazo después de se deriva
la disección de ganglios linfáticos axilares y radioterapia por Glándula sudorípara Siringoma Hidradenoma
carcinoma mamario (síndrome de Stewart-Treves). También ecrina nodular Carcinoma
en este caso, el pronóstico es ominoso. microquístico de anexos
Linfoma cutáneo Cilindroma
Glándula sudorípara Carcinoma apocrino
Puede originarse en células T o B. El principal tipo de lin-
apocrina
foma cutáneo de células T, primario, es la micosis fungoide
(MF) (pág. 203). La etapa inicial de la MF, que puede durar Unidad pilosebácea Quiste infundibular (―quiste
muchos años, se caracteriza por la formación de placas, muy epidérmico‖)
difíciles de diferenciar (en clínica y en el estudio histoló- Quiste tricofolicular
gico) de diversas enfermedades cutáneas inflamatorias. La Pilomatricoma (―tumor de Mal-
penetración de la epidermis por células T atípicas, mono- herbe‖)
clonales, constituye la característica diagnóstica esencial. La Tumor pilar (―quiste triquilémico
etapa temprana de la MF en placas, va seguida de placas proliferante‖)
induradas y, más tarde, de lesiones y tumores nodulares.
Una variante del linfoma cutáneo de células T, caracterizada Tumores de glándula sudorípara ecrina
por enrojecimiento generalizado de la piel (eritrodermia) y
Los siringomas se presentan como múltiples pápulas pequeñas
afectación de los ganglios linfáticos y de la sangre, se conoce
en la parte alta de la mejilla. Desde el punto de vista his-
como síndrome de Sezáry. También pueden surgir otros tipos
tológico, constan de una proliferación de células epiteliales,
de linfoma, incluso de células B, o manifestarse en clínica,
pequeñas, dispuestas a manera de islas y filamentos de tamaño
en la piel, pero estos raros tumores rebasan el alcance de
reducido, de ahí su parecido superficial con el carcinoma de
este capítulo.
células basales. El hidradenoma nodular, que probablemente
Metástasis hacia la piel surge de la porción distal del conducto sudoríparo, produce un
nódulo solitario formado por masas grandes de epitelio. Los
Cabe recordar que los carcinomas de órganos internos pue- tumores malignos de la glándula sudorípara ecrina son raros,
den crecer o emitir metástasis hacia la piel. El cáncer mama- y comprenden un grupo variado de lesiones, incluido el car-
rio suele afectar la piel por extensión local y diseminación cinoma de anexos microquístico, la mayor parte de los cuales
linfática. Las metástasis cutáneas de carcinoma renal son surge en la cara; son de mala reputación por la recurrencia
especialmente importantes, pues por razones desconocidas, local y el crecimiento destructivo, de manera que es esencial
emite metástasis casi siempre hacia la piel, a diferencia del la extirpación quirúrgica, completa y temprana.
carcinoma de muchos otros órganos. Como el tumor prima-
rio del carcinoma renal puede no producir síntomas durante Tumores de la glándula sudorípara apocrina
un periodo prolongado, las metástasis, más que el tumor Situadas principalmente en áreas en que hay muchas glándu-
primario, suelen dar lugar a la primera manifestación del las apocrinas (axilas, ingles, línea media de la espalda), estas
tumor. raras neoplasias son desconcertantes por su aspecto variable.
Los cilindromas ocurren en grandes números en la piel de
Tumores de apéndices cutáneos
la cara (en general, en la frente) y el cuero cabelludo, pero
Es característico que: a diferencia de los siringomas de la cara, que no cambian de
formen un grupo muy heterogéneo tamaño, estos tumores pueden crecer y formar masas desfigu-
casi todos sean benignos rantes (―tumor turbante‖). En el estudio histológico, ciertas
islas adyacentes de células epiteliales pequeñas, con poco es-
algunos se relacionen con síndromes específicos
troma entre ellas, dan lugar a una especie de rompecabezas.
Los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas dan lugar Los carcinomas apocrinos son extremadamente raros.
a una extraordinaria variedad de neoplasias, casi todas be-
nignas, cuya subtipificación precisa suele ser de poca im- Tumores de la unidad pilosebácea
portancia, lo cual explica porqué normalmente se recurre a Los quistes epiteliales simples de la dermis o el subcutis,
designaciones generales como ―tumor benigno de glándula revestidos de una capa atenuada de epitelio escamoso es-
sudorípara ecrina‖. La importancia de algunas variantes de- tratificado, a menudo se denominan ―quistes epidérmicos‖,
pende principalmente de la posible confusión con tumores pero estas lesiones no surgen de la epidermis, sino del infun-
506 LA PIEL

Los mecanismos moleculares base de esta rara enferme-
dad han despertado intenso interés entre los investigadores,
XERODERMA PIGMENTOSO pues ha quedado claro que, en el ámbito genético, son va-
Y REPARACIÓN DEL DNA rios los defectos que pueden dar lugar a efectos fenotípi-
cos muy similares; hasta ahora se han identificado cuando
El defecto básico del xeroderma pigmentoso (XP), un tras- menos siete subgrupos de XP diferentes desde el punto
torno hereditario raro, es la falla en la reparación de daños de vista genético. Este hecho refleja que la reparación por
del DNA por escisión de nucleótido. Este defecto revela los escisión de nucleótido no es propia de una sola enzima,
devastadores efectos de los daños genéticos que sufre la piel sino que es desencadenada por un complejo de múltiples
de modo natural, pero que en individuos sanos se repara proteínas; cada uno de los componentes de dicho complejo
con rapidez y eficacia, sin daños importantes en células y tiene que funcionar adecuadamente para que la reparación
tejidos. El hecho de que la luz solar induzca gran parte de por escisión de nucleótido sea eficaz.
este daño se torna evidente por la fotosensibilidad extrema Si bien a primera vista el enlace entre genotipo (repa-
de la piel en pacientes con XP y el aumento de aproxima- ración por escisión de nucleótido defectuosa que resulta
damente 2 000 veces de la incidencia de cánceres cutáneos, en acumulación de mutaciones inducidas por luz UV) y
incluidos carcinomas de células escamosas, carcinomas de fenotipo (aparición de gran número de cánceres inducidos
células basales y melanomas. Algunos de estos tumores ma- por luz solar) parece sencillo, aún quedan por resolver al-
lignos aparecen a temprana edad, incluso en la niñez. La gunos dilemas interesantes. Por ejemplo, otra forma muy
distribución de las lesiones refleja que la causa es la exposi- rara de reparación por escisión de nucleótido defectuosa,
ción a la luz solar, pues la afectación es más grave en la cara el síndrome de Cockayne, no se relaciona con un mayor
y el dorso de las manos, pero también en los brazos y las riesgo de cáncer cutáneo, paradoja manifiesta y ejemplo de
piernas. En estos pacientes, el extenso daño de la piel y los que los complejísimos mecanismos de reparación del DNA
tumores múltiples a menudo requieren de procedimientos y sus efectos fenotípicos aún no se conocen a fondo. En la
quirúrgicos mayores. Es obvio que evitar la exposición a la actualidad, un tema principal de interes en la investigación
luz solar es esencial para el manejo clínico. molecular del cáncer.
díbulo del folículo piloso y, por ello, se les da el apelativo de

plicada terminología y los mecanismos patogénicos que a
quistes infundibulares. La pared del quiste puede romperse menudo no se entienden. En un nivel básico, resulta tranqui-
e inducir una respuesta inflamatoria; la hinchazón y el dolor
lizador que un grupo relativamente pequeño de trastornos
resultantes suelen llamar la atención. Un quiste similar des-
bien definidos explica la mayor parte del ejercicio derma-
de el punto de vista histológico y que casi siempre afecta al
tológico.
cuero cabelludo, pero que se caracteriza por queratinización Como sucede en todas las áreas de la patología, el tema
tricolémica más que de tipo epidérmico, se conoce como se torna infinitamente más manejable cuando enfermedades
quiste tricolémico. con características morfológicas similares se agrupan en una
El pilomatricoma, o tumor de Malherbe, es un tumor clasificación. Por ejemplo, hay cientos de trastornos infla-
benigno del folículo piloso que se detecta en clínica como matorios no infecciosos, pero casi todos tienen sitio en uno
resultado de la extensa calcificación, pues es duro como pie-
de sólo unos cuantos grupos amplios, de acuerdo con el pa-
dra. Por último, el raro tumor llamado pilar, o ―quiste tricolé-
trón de reacción morfológica de la epidermis (cuadro 18-3).
mico proliferante‖ es interesante porque puede producir un La clasificación lógica de la enfermedad neoplásica cutánea,
tumor de alarmantes dimensiones en el cuero cabelludo, por igual que de otros sistemas, refleja la célula de origen, de
lo general en ancianas, y que en el estudio histológico puede
modo que han presentado ejemplos de tumores derivados
diagnosticarse erróneamente como carcinoma, si se obtiene de células epidérmicas (principalmente los queratinocitos y
una biopsia pequeña del centro; no obstante, es totalmente melanocitos), constituyentes dérmicos, estructuras de anexos
benigno, como queda de manifiesto cuando se aprecia el y elementos linfoides.
patrón de crecimiento expansivo de sus bordes. En la actualidad, la clasificación de casi todas las enfer-
La hipertrofia y la hiperplasia de las glándulas sebáceas de
medades cutáneas se basa en gran parte en las características
la piel de la nariz, de características no definidas, pero que pro-
histológicas y clínicas, pero es probable que cambie en el
bablemente no son neoplásicas, da lugar a una hinchazón nasal
futuro, a medida que se descubran los detalles de las anorma-
desfigurante, conocida como rinofima. El adenoma sebáceo lidades genéticas moleculares que constituyen la base de los
benigno y el carcinoma sebáceo maligno son muy raros. trastornos y que relacionan enfermedades que antes se creía
que no lo estaban. Por ejemplo, las mutaciones del gen que
codifica para la filagrina, que a últimas fechas se descubrió
RESUMEN que dan lugar a un tipo hereditario, frecuente, de piel reseca
y con descamación (ictiosis vulgar), se han implicado en la
La dermatopatología quizá parezca desalentadora por los patogénesis de las enfermedades cuyas características clínicas
muchísimos diagnósticos aparentemente sin aclarar, su com- se relacionan con dermatitis atópica y asma.
Es muy importante recordar que el diagnóstico exacto de cos), además de la duración, distribución y descripción de la
una enfermedad cutánea exige correlacionar estrechamente anomalía. Las reuniones multidisciplinarias ente especialistas
los datos anatomopatológicos, el cuadro clínico y los resul- y colegas clínicos para revisar los diagnósticos (y, si es nece-
tados de otros estudios, como análisis microbiológicos, de sario, corregirlos) a la luz de informes más detallados, ahora
inmunofluorescencia y de genética molecular. Enfermedades es fundamental para el manejo eficaz del paciente.
con modelos clínicos diversos, pero característicos, suelen
compartir datos histológicos muy similares, de modo que LECTURAS ADICIONALES
es afortunado que no haya otra área de la medicina en la
cual el órgano de interés sea tan accesible a la inspección. McKee PH, Calonje JE, Granter SR. Pathology of the Skin, with
Como mínimo, el patólogo necesita contar con determina- Clinical Correlations, 3rd edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
da información, como sitio de la biopsia, antecedentes de Weedon D. Skin Pathology. Edinburgh: Churchill Livings-
importancia (como infección o exposición reciente a fárma- tone, 2002.
INFECCIONES
19
Sebastian B Lucas
• Introducción 508 • Parasitosis 530

• Patogenia de las enfermedades infecciosas 508 • Infecciones por helmintos 538
• Infección por VIH/sida 511 • Choque séptico 543
• Infecciones bacterianas 518 • Resumen 545
• Micosis 528 • Lecturas adicionales 545
INTRODUCCIÓN C uadro 19-1. Ejemplos de infecciones importantes del ser humano

identificadas en el último cuarto de siglo
Las enfermedades infecciosas son producto de microorga- Año en que
nismos vivos que invaden y dañan la función de los órganos; se identificó Agente Enfermedad
en general se les denomina ―microorganismos patógenos‖.
Los medios por los cuales dan lugar a las enfermedades son 1975 Cryptosporidium Diarrea
variables casi infinitas. En los capítulos previos se descri- 1977 Legionella spp. Neumonía
bieron las infecciones frecuentes, normales, de determinado
1977 Ebolavirus Fiebre hemorrágica
órgano, como neumonías bacterianas, hepatitis viral, gastritis
por Helicobacter y disentería bacteriana; aquí se describirán 1982 Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme
algunas infecciones y parasitosis de múltiples sistemas que se 1983 Helicobacter pylori Gastritis
encuentran en todo el mundo, incluida Europa.
En la escala de las enfermedades humanas, las infecciones 1983 VIH Sida
son la causa más frecuente tanto de los padecimientos, como 1985 Microsporidios Diarrea
de la muerte. En países industrializados con sistemas de salud 1989 Virus de la hepatitis C Enfermedad crónica
bien dotados, la enfermedad cardiovascular es la causa de del hígado
casi la mitad de las muertes, y el cáncer de una cuarta parte
más, en tanto que determinadas infecciones conforman gran 1994 HHV-8 Sarcoma de Kaposi
parte del resto. Sin embargo, muchas muertes se deben, en 2003 Coronavirus Neumonía viral
última instancia, a una infección que complica el final de una (SARS)
evolución clínica (p. ej., bronconeumonía después de apo-
plejía, sepsis por gramnegativos en pacientes con leucemia).
En países con pocos recursos, donde vive la mayor parte de principal causa de muerte en muchos países pobres hacia
la población del mundo, las infecciones son las enfermedades el año 2000.
dominantes desde el nacimiento. Igual que las ―nuevas enfermedades‖, varias enfermedades
La lista de agentes infecciosos del ser humano es larga, antiguas han empezado a resurgir como importantes proble-
y sigue creciendo. Con las observaciones clínicas y las téc- mas de salud pública, mucho después de que la comunidad
nicas epidemiológicas mejoradas, los métodos más refinados médica considerara que estaban declinando; la tuberculosis
de aislamiento microbiológico y, en la década de 1990, con y el paludismo por P. falciparum son buenos ejemplos de este
el advenimiento de la tecnología molecular para identificar resurgimiento.
RNA y DNA, se describieron nuevas enfermedades infeccio-
sas (cuadro 19-1), las cuales no son entidades que ya existían PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES
y sencillamente no se habían identificado. El ritmo al cual se INFECCIOSAS
propagan las enfermedades infecciosas depende mucho de
circunstancias ambientales y sociales. El ejemplo extremo En el cuadro 19-2 se enumeran los mecanismos patogénicos
es la infección por VIH/sida, que pasó de ser una infección generales. Muchos microorganismos patógenos causan directa-
limitada al África central, en el decenio de 1970, a ser la mente la enfermedad, por ejemplo, por la producción de una
PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 509
C uadro 19-2. Resumen de cómo los microorganismos patógenos Clasificación de los agentes infecciosos
pueden causar enfermedad
Habitualmente se considera que todos los agentes infecciosos
• Contacto entre microorganismo patógeno y célula y daño contienen RNA o DNA, pero esta definición no abarca el
de la célula fenómeno de las encefalopatías espongiformes transmisibles
• Invasión y daño de la célula (como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) que pueden
• Liberación de toxinas que dañan células cercanas ―infectar‖ a animales y a seres humanos, pero no incluyen
• Inducción de respuestas inflamatorias sistémicas la transmisión de ácidos nucleicos (véase el cap. 11 sobre el
• Obstrucción o daños de los vasos sanguíneos SNC). Las principales categorías de las infecciones son por
• Inducción de inflamación aguda local virus, bacterias, clamidias, rickettsias, micoplasmas, hongos,
• Inducción de respuestas de anticuerpos mediadas por protozoarios, helmintos y artrópodos; las tres últimas, en con-
mecanismos inmunitarios junto, se denominan ―parasitosis‖ (cuadros 19-3 a 19-7).
• Inducción de respuestas inmunitarias mediadas por células
• Masas en los órganos Perspectiva general de la inmunosupresión
• Inducción o promoción de tumores malignos y las infecciones
Los sistemas normales de defensa del huésped contra la infec-
toxina, pero un número considerable de microorganismos pa- ción empiezan en la cubierta cutánea externa y las mucosas
tógenos intracelulares activa al sistema inmunitario, que des-
pués daña los tejidos del huésped como un subproducto del C uadro 19-4. Infecciones bacterianas y subtipos
intento de eliminar al microorganismo, fenómeno denominado Subtipo Microorganismo infeccioso/infección
―inmunopatología‖. Los mecanismos de reparación del cuerpo,
que incluyen la formación de tejido cicatrizal, pueden causar Piógenas Staphylococcus aureus (neumonía, sepsis)
al órgano, daños adicionales y a largo plazo. Streptococcus pneumoniae (neumonía)
Las infecciones se subdividen en las que atacan en el Especies de Pseudomonas (sepsis)
momento de la primera presentación o de presentaciones Especies de Klebsiella (sepsis)
repetidas, y las que entran a las células huésped, donde per- Neisseria meningitis (meningitis)
manecen latentes hasta que vuelven a surgir posteriormente Neisseria gonorrhoea (gonorrea)
(infecciones latentes). Infecciones Escherichia coli (enteritis)
intestinales Especies de Shigella (disentería)
Especies de Salmonella (tifoidea)
C uadro 19-3. Infecciones virales y sus tropismos de tejido Helicobacter pylori
Región/tejido Infección Micobacterias M. tuberculosis (tuberculosis)
M. avium-intracellulare (infección atípica)
Vías respiratorias Virus de la influenza M. leprae (lepra)
Virus del sarampión
RSV (virus sincitial respiratorio) Clostridios Clostridium perfringens (gangrena
Adenovirus gaseosa)
Coronavirus Clostridium tetani (tétanos)
Piel HPV (papilomavirus humanos) Chlamydia

Herpes simple y herpes zoster Vías genitales y Chlamydia trachomatis (enfermedad infla-
Mucosas Herpes simple conjuntiva matoria pélvica, tracoma)
HPV Mycoplasma
EBV (virus de Epstein-Barr)
Vías respiratorias Mycoplasma pneumoniae (neumonía
Glándulas salivales Virus de la parotiditis atípica)
Hígado Virus de la hepatitis A, B, C Espiroquetas Treponema pallidum (sífilis)
Intestino Rotavirus Actinomicetos Especies de Actinomyces (actinomicosis)
Sistema nervioso Poliovirus
central (SNC) Virus JC C uadro 19-5. Micosis y sus localizaciones
Encefalitis por arbovirus Localización Infección
Herpes simple
Células T VIH (virus de la inmunodeficiencia Superficies de la piel Dermatofitos (tiña)
humana) Mucosas Candida albicans
HTLV-1 (virus linfotrópico de células T Especies de Aspergillus
humanas tipo 1) Subcutánea Especie que causa micetoma
Células B EBV Sistémicas Cryptococcus neoformans
Cualquier órgano CMV (citomegalovirus) Histoplasma capsulatum
510 INFECCIONES
C uadro 19-6. Infecciones por protozoarios y su hábitat defensa internos ha evolucionado ante desafíos infecciosos
que provienen del ambiente, de tal forma que cuando estas
Hábitat Infección
defensas funcionan mal, como resultado de defectos here-
Ganglio linfático y sistémico Toxoplasma gondii ditarios o adquiridos, la infección es la consecuencia y el
Especies de Leishmania principal enfoque del manejo clínico.
La inmunosupresión puede clasificarse como primaria
Piel y sistémico Especies de Leishmania (hereditaria) y adquirida, categoría que es, con mucho, la
Intraeritrocítico, SNC Plasmodium falciparum más importante. Las enfermedades primarias también in-
Intestino Entamoeba histolytica cluyen funciones inadecuadas del sistema del complemento
Cryptosporidium parvum y de los leucocitos, determinadas por mecanismos genéticos
Giardia lamblia (cuadros 19-8 y 19-9).
Hígado Entamoeba histolytica Perspectiva general de las infecciones virales

Los virus son agentes patógenos intracelulares que utilizan
C uadro 19-7. Infecciones por helmintos y su hábitat el metabolismo de la célula huésped para su replicación; hay
Hábitat Infección cientos de especies de virus que contienen RNA o DNA en
el centro. El tamaño de los virus fluctúa entre 20 y 30 nm, y
Vejiga urinaria, hígado Especies de Schistosoma tienden a infectar determinadas células, es decir, muestran
e intestinos tropismo por ciertos tejidos. Una vez dentro de la célula
Intestino Especies de Necator y Ancylostoma huésped, la infección puede ser abortiva (replicación viral
(uncinarias) incompleta), latente (infección persistente, pero sin replica-
Ascaris lumbricoides (gusanos ción continua) o persistente (la replicación produce nuevos
redondos intestinales) viriones). Los virus causan las enfermedades de muchas ma-
Trichuris trichiura (tricocéfalos) neras, que se resumen en el cuadro 19-10.
Strongyloides stercoralis
Enterobius vermicularis (oxiuros) C uadro 19-9. Enfermedades por inmunodeficiencia y las consiguientes
infecciones; ejemplos representativos
Cualquier órgano Echinococcus granulosus (quiste
hidatídico) Defecto Infecciones más frecuentes y graves
Número reducido de Bacterias piógenas (Staphylococcus,

neutrófilos Pseudomonas); hongos (Candida,
Cuadro 19-8. Causas de inmunosupresión que predisponen a infecciones
polimorfonucleares Aspergillus)
Enfermedades hereditarias
Explosión oxidativa Bacterias piógenas; micobacterias:
primarias Enfermedades adquiridas
defectuosa en leucoci- muchas especies
Agammaglobulinemia Infección por VIH/sida tos (enfermedad
granulomatosa crónica)
Inmunodeficiencia variable Desnutrición
común Deficiencia de receptor Micobacterias: muchas especies
de interferón-γ
Deficiencia aislada de IgA Extremos de edad
Defecto del Infecciones por Neisseria
Síndrome de Di George (defi- Cirrosis
complemento (gonococos, meningitis)
ciencia del timo)
Enfermedad de inmunodeficien- Cáncer (sólido, linfoma y
Defecto de células B Bacterias piógenas (Haemophilus,
cia combinada grave (SCID) leucemia)
(producción defectuosa Staphylococcus, Streptococcus)
Síndrome de Wiscott-Aldrich Terapia con esteroides, de IgG)
quimioterapia anticáncer
Deficiencia aislada de Giardiasis intestinal
y terapia inmunosupresora
IgA
por trasplante
Deficiencias hereditarias del Enfermedades Célula T CD4 +ve Virus: CMV, herpes
Bacterias: bacterias piógenas
complemento autoinmunitarias
Micobacterias: muchas especies
Defectos hereditarios de la Diabetes mellitus Hongos: Candida, Cryptococcus,
función de los leucocitos Pneumocystis jirovecii
Protozoarios: Leishmania donovani
Inmunosupresión Micobacterias: muchas especies
externas e internas (como la conjuntiva, las vías respiratorias yatrogénica (p. ej., Bacterias piógenas
y el intestino). Detrás de estas barreras físicas hay complejos trasplante, esteroides) Hongos: especies de Aspergillus
sistemas de interacción célular y sus secreciones, tales como Protozoarios: Entamoeba histolytica
anticuerpos, citocinas y el sistema del complemento. No es Gusanos: Strongyloides stercoralis
exagerado señalar que la mayor parte de estos sistemas de
INFECCIÓN POR VIH/SIDA 511
C uadro 19-10. Patogenia de las enfermedades virales C uadro 19-11. Modos de transmisión de la infección por VIH
• Entrada a una célula por medio de un receptor • Coito heterosexual (bidireccional)

• Replicación con enzimas celulares del huésped o • Coito anal
incorporación en el DNA nuclear de la célula
• Interferencia con el metabolismo de la célula huésped • Transmisión transplacentaria y perinatal de madre a hijo
(p. ej., poliomielitis) • Agujas contaminadas para drogas por vía intravenosa
• Daños de la membrana de la célula huésped (p. ej.,
• Transfusión de sangre y de sus productos infectados (p. ej.,
sarampión, infección por VIH, infección por HSV)
concentrados de factor VIII)
• Efecto citolítico directo del virus, que mata a la célula
(p. ej., CMV, VIH, HSV) • Lesión percutánea accidental con sangre infectada (p. ej., en
• Daños de las células de la mucosa que permiten infección trabajadores de la atención de la salud)
secundaria (p. ej., influenza, sarampión) • Amamantamiento de lactantes
• Daños de las células inmunitarias del huésped que permiten
infecciones oportunistas (p. ej., VIH)
• Presentación de antígeno viral en la superficie de la célula Estados Unidos observaron que la frecuencia de enfermedades
huésped, incluidos ataques por linfocitos del huésped (p. hasta entonces raras, como neumonía por Pneumocystis jirovecii
ej., hepatitis B) y sarcoma de Kaposi, era extraordinaria en varones previamen-
• Inducción de proliferación y transformación de células que te sanos. Estos sujetos eran homosexuales y padecían dichas
resultan en cáncer (p. ej., EBV) enfermedades mortales como consecuencia de agotamiento de
células T auxiliares (fenotipo CD4+); el complejo morboso
se denominó ―síndrome de inmunodeficiencia adquirida‖ o
INFECCIÓN POR VIH/SIDA sida. Hacia 1984, la causa de esta inmunodepresión se había
definido como un retrovirus, se habían descrito los modos de
transmisión (cuadro 19-11) y se estaba investigando la dise-
Puntos clave minación geográfica de la infección.
Los virus que causan el sida son los de la inmunodeficien-
En general, la infección por VIH/sida: cia humana (VIH), de los cuales el tipo 1 (VIH-1) está en
• es producto de un retrovirus, el virus de la inmunode- todo el mundo, y el tipo 2, mucho menos frecuente (VIH-
ficiencia humana (VIH) 2), se limita, sobre todo, a los países de África occidental o
• es una pandemia global a personas provenientes de ese lugar.
• el VIH destruye la inmunidad celular Esta enfermedad mortal es pandémica. En el año 2006,
• permite que haya infecciones oportunistas, además de aproximadamente 40 millones de personas vivían con la in-
sarcoma de Kaposi y linfomas fección por VIH, más del 90%, en el África subsahariana, el
• el sida es, en última instancia, mortal, aunque puede sur y el oriente de Asia, y Sudamérica. En 2006, cerca de
controlarse temporalmente con quimioterapia 4.3 millones de personas fueron infectadas por el VIH. En
muchas partes de África, una cuarta parte de la población
adulta está infectada, igual que ciertas regiones de Asia. En
Historia y datos epidemiológicos de la pandemia dichas áreas hiperendémicas, la esperanza de vida está dis-
de infección por VIH/sida minuyendo como consecuencia del número cada vez más
grande de adultos jóvenes y bebés infectados que mueren
El sida es una enfermedad caracterizada por inmunodepresión por sida. En el Reino Unido, cada año se registran más de
profunda que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias 6 000 infecciones nuevas, y hasta 64 000 habitantes están
secundarias y trastornos neurológicos. En 1981, médicos de los infectados.

describieron dos correceptores para gp120, la unión de uno
de los cuales también es necesaria para que se presente la
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN infección por VIH, CCR5, que está presente en macrófagos,
POR VIH Y SIDA células de Langerhans y T CD4+, y CXCR4, que se limita a
las células T. En el receptor CCR5 hay polimorfismos que
En adultos, casi todas las infecciones se deben a que vi- pueden explicar el reducido número de personas expuestas
riones del VIH atraviesan la mucosa cervicouterina, la del de manera importante a la infección por VIH pero que no
pene y la rectal en líquidos corporales. El VIH tiene una parecen susceptibles a ella. Las cepas de VIH M-trópicas
molécula de glucoproteína de superficie, gp120, que se une usan CCR5, mientras que las T-trópicas usan el receptor
al receptor CD4 de las células huésped. Recientemente se CXCR4.
512 INFECCIONES

Una vez en una célula susceptible, el genoma RNA del
VIH se transcribe a un DNA que coincida mediante una
Un virus M-trópico entra a una célula dendrítica de enzima transcriptasa inversa; puede permanecer en el cito-
Langerhans de la mucosa, susceptible (presentadora de antí- plasma, pero cuando la célula se divide, el DNA del VIH
geno), mediante los receptores de superficie CD4 y CCR5; entra al núcleo y se integra al DNA de la célula huésped a
una célula T CD4+ se fusiona con las células dendríticas y manera de un provirus. Cuando la célula es activada por
se infecta; la célula T infectada pasa a los ganglios linfáticos citocinas o antígeno, se produce transcripción, infección
productiva y después, la muerte de la célula huésped. Las
células T infectadas mueren por citólisis, aunque se desco-
noce el mecanismo exacto.
VIH
La resistencia inmunitaria a la infección por VIH im-
M-trópico plica la activación de células B (con hiperplasia de gan-
glios linfáticos) y que las células NK maten por apoptosis
gp120 a células T infectadas, pero las células NK no eliminan la
CCR5 CD4 infección, que destruye de manera progresiva el sistema de
la inmunidad celular destruyendo las células T auxiliares
con mayor rapidez de la que se necesita para remplazarlas.
Célula
En el cuadro 19-12 se indica el intenso recambio de VIH y
dendrítica células T, proceso que promete que la quimioterapia contra
CCR5 CD4
el VIH puede reducir la infección productiva y retrasar la
Célula T CXCR4 enfermedad, pero no eliminar por completo la infección.
Célula T
infectada Célula T
Diseminación de VIH a C uadro 19-12. Cinética del VIH durante la fase latente de la infección
todo el sistema linfoide
• 1010 partículas virales de VIH se producen diariamente
en el cuerpo
• 109 células T CD4+ se producen y destruyen cada día
CXCR4 • Fondo común grande de células T CD4+ infectadas, con
Célula T Célula T
vida media de un día (DNA viral integrado)
CD4
• Fondo común pequeño de células CD4+ con infección
latente y vida media de >7 días (DNA no integrado)
Citólisis El VIH muta hacia una cepa
T-trópica, más virulenta
• Fondo común pequeño de células T CD4+ con infección
latente y vida muy prolongada (vida media >4 meses) con
DNA integrado
Figura 19-1. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana. El
VIH entra a la célula dendrítica de Langerhans, la unión de gp120 con • Infección por VIH prolongada en la microglia del cerebro
los receptores CD4 y CCR5; después, el VIH se difunde en las células (DNA integrado)
T mediante los mismos receptores y en todo el sistema linfoide.
Con el tiempo, el virus muta y entra a las células T por medio de
receptores CD4 y CXCR4.
Mientras el VIH destruye el sistema de células T, los
pacientes son asintomáticos pero pueden infectar a otros.
El recuento de células de CD4+ en sangre periférica es
locales donde activa e infecta más linfocitos T CD4+, de un marcador sustituto de inmunocompetencia mediada
manera que, en el transcurso de días, la infección ya se ha por células corporales. Los valores normales son de 500
diseminado por el tejido linfoide de todo el organismo. La a 2 000/mm3; el recuento disminuye transitoriamente du-
otra célula importante infectada por el VIH es el macró- rante la infección aguda, y después, de manera progresiva
fago, también por su receptor de superficie CD4. De esta durante la fase latente. Por el contrario, las cargas de virus
forma, la infección suele llegar al cerebro, a través de células en la sangre alcanzan un máximo durante la infección agu-
de la microglia (macrófago cerebral) (fig. 19-1). da, disminuyen y aumentan de nuevo después de la fase
La transmisión vertical se produce hasta en el 25% de latente (fig. 19-2).
los embarazos de madres infectadas por VIH que no se Con el tiempo, el VIH de una persona muta, de cepa
trata, ya sea por la placenta o las mucosas fetales. En infec- M-trópica a T-trópica, fenómeno importante porque las
ciones por medio de la sangre, los viriones de VIH infectan cepas T-trópicas son más virulentas y las células T, más
directamente células T CD4+. citolíticas.
Infección por VIH
Muerte
Enfermedades
108 Diseminación del virus oportunistas 1200
y seroconversión
1100
107
1000
Fase latente
RNA de VIH en la sangre (copias por mililitro)
106 900
Células T CD4+ en la sangre (por mm3)

800
105
700
104 600
500
103
400
102 300
200
101
100
0 0
3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semanas Años
Tiempo
RNA del VIH en la sangre (copias por ml) Células T CD4+ en la sangre (por mm3)
Figura 19-2. Evolución temporal de la infección por VIH/sida sin terapia antirretroviral.
Evolución natural y características clínicas infección por VIH de la mucosa del intestino), pero también
de la infección por VIH/sida son atribuibles a una o más infecciones secundarias; una vez
que se identifica una infección oportunista, se dice que el
En la figura 19-3 se resume la evolución natural de la infec- paciente tiene sida, lo cual indica un estado de inmunosu-
ción por VIH/sida. Aproximadamente la mitad de los sujetos presión celular grave. Sin tratamiento, la supervivencia se
infectados tiene una enfermedad de seroconversión que imita reduce a meses. La virulencia de las enfermedades oportu-
a la mononucleosis infecciosa aguda. Durante la fase latente, nistas es variable, y en la figura 19-4 se resume cómo las más
parte de ellos presenta linfadenopatía generalizada persisten- virulentas (p. ej., tuberculosis) se presentan antes, cuando el
te (PGL), hiperplasia reactiva que afecta a todos los ganglios sistema inmunitario está menos dañado.
linfáticos. En el estudio histológico se observa hiperplasia de Los pacientes pueden presentarse en momentos diferentes
la célula germinal folicular de los folículos de la célula B, los de la secuencia de la infección por VIH/sida (cuadro 19-13).
cuales reaccionan contra el virus en las células foliculares La lista de infecciones oportunistas y tumores impor-
dendríticas. Los ganglios linfáticos se atrofian más tarde. tantes en adultos y niños con infección por VIH es larga, y
Los síntomas constitucionales generales aparecen años todos los órganos podrían resultar afectados; es frecuente
después de la infección, con pérdida de peso, laxitud, fiebre que durante la fase terminal de la enfermedad haya múltiples
y diarrea por el daño de varios órganos por el VIH (como la enfermedades (cuadro 19-14).
514 INFECCIONES
Infección por Rara Inmunidad C uadro 19-14. Enfermedades oportunistas importantes en la infección
VIH natural por VIH/sida
Infecciones virales
• Citomegalovirus
• Herpes simple
Sin infección
Seroconversión • Virus JC
• Molusco contagioso
• Mycobacterium tuberculosis
Fase latente de la Transmisión • Mycobacterium avium-intracellulare
infección por VIH a otros • Streptococcus pneumoniae
Linfadenopatía • Infecciones por Salmonella no tifoídica
generalizada • Treponema pallidum (sífilis)
persistente Pareja
(PGL) sexual Micosis
• Pneumocystis jirovecii
constitucionales • Candida albicans
Feto
• Cryptococcus neoformans
Por la sangre
• Cryptosporidium parvum
• Especies de Leishmania
Enfermedades • Toxoplasma gondii
oportunistas
• Microsporidios
Tumores relacionados con VIH
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodgkin de células B: cerebral y extracerebral
sida Muerte • Carcinomas escamosos de mucosas: cuello uterino, ano,
conjuntiva
Figura 19-3. Revisión de la infección por VIH y resultado clínico.
Otras enfermedades relacionadas con infección por VIH
• Sistema nervioso central: encefalitis y demencia por VIH
– Linfadenopatía generalizada persistente • Intestinos: infección de la mucosa por VIH y
– Sarcoma de Kaposi funcionamiento inadecuado
– Tuberculosis
Inmunidad • Riñones: nefropatía relacionada con VIH (HIVAN)
celular – Toxoplasmosis
– Infección bacteriana
El VIH destruye – Linfoma no Hodgkin
el sistema
inmunitario
– Pneumocystis Características anatomopatológicas
– CMV de la infección por VIH/sida
– Micobacteriosis
Infecciones virales
Tiempo Citomegalovirus
Figura 19-4. Avance de la enfermedad por VIH. Conforme se destruye
el sistema inmunitario, las infecciones oportunistas más virulentas (como
la tuberculosis) aparecen más temprano y las menos virulentas (como la Puntos clave
infección por M. avium-intracellulare), más tarde.
Citomegalovirus:
• es una infección latente que se reactiva en la infección
Cuadro 19-13. Cómo se presentan las personas con enfermedad con VIH por VIH/sida
• Infección primaria, enfermedad de seroconversión • infecta a células endoteliales y epiteliales
• Asintomáticas, mediante pruebas de detección de VIH por • daña intestino, pulmones, retina y cerebro
casualidad
• Con linfadenopatía generalizada persistente (PGL)
• Con enfermedad constitucional inespecífica El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus de DNA que
• Con una infección oportunista específica, neoplasia o infecta de manera latente a la mayoría de las personas; se
demencia por infección por VIH adquiere por vía transplacentaria, durante la lactancia, por
• Cuando están muriendo por enfermedad oportunista y infección con gotitas expulsadas de las vías respiratorias y
emaciación por el coito. Se reactiva en estados de inmunosupresión, en
• En lactantes: deficiencias de crecimiento y desarrollo e particular con la infección por VIH/sida, y en receptores de
infecciones oportunistas
trasplante. Al infectar las células endoteliales y epiteliales
se producen daños celulares citolíticos y necrosis focal. La
presentación frecuente de la infección por VIH/sida incluye

neumonitis, lesiones intestinales con diarrea, estados de con-
fusión por encefalitis y, muy importante, defectos visuales.
La infección por CMV retiniana es una de las principales
causas de ceguera en la enfermedad por VIH, razón de que
muchos pacientes reciban terapia profiláctica contra el her-
pesvirus. Desde el punto de vista morfológico, las capas nu-
cleadas del epitelio retiniano muestran inclusiones nucleares
y citoplásmicas de CMV características, con necrosis.
La infección por CMV se diagnostica por las inclusiones
virales en las biopsias (fig. 19-5) y la identificación biológica
en muestras de sangre y de líquido cefalorraquídeo.
Herpes simple
Es representativo del gran grupo de virus DNA del herpes
humano, que incluye el virus del herpes simple (HSV), tipos
1 y 2, herpes zoster, CMV, virus de Epstein-Barr (EBV) y Figura 19-6. Virus del herpes simple (HSV) en el pene: mucosa escamosa
HHV8 (causante del sarcoma de Kaposi). erosionada con células multinucleadas; los núcleos contienen bloques de
viriones HSV.
Virus JC
Papovavirus que todas las personas adquieren como infección
latente durante la niñez; en la enfermedad por VIH avan-
zada puede reactivarse y dar lugar a una infección citolítica
característica de oligodendrocitos del cerebro que resulta en
necrosis de la sustancia blanca.
Molusco contagioso
Infección por poxvirus que produce múltiples nódulos pe-
queños, de color blanco, en la piel. En circunstancias norma-
les, es frecuente en la niñez, pero más profusa en personas
con infección por VIH.
Las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis y M.
avium-intracellulare) se describen más adelante en este ca-
pítulo. La infección estreptocócica causa tanto neumonía
Figura 19-5. Neumonitis por citomegalovirus (CMV): inclusiones virales como septicemia; las infecciones por Salmonella no tifoídica,
intranucleares grandes en células epiteliales alveolares.
causan enteritis y choque séptico.
Micosis
Pneumocystis jirovecii (carinii)
El HSV se transmite por contacto directo con lesiones
infectadas, principalmente por contacto sexual; afecta prin- Hongo omnipresente en el ambiente (aunque alguna vez se
cipalmente la piel y las mucosas genitales, pero también es clasificó como parásito protozoario) al cual todas las personas
neurotrópico, y puede atacar órganos internos. Independien- están expuestas. Como en muchas infecciones de potencial
temente de que haya, o no, infección primaria clínica, a partir virulento muy bajo, sólo causa enfermedad en casos de in-
de ese momento la infección se mantiene latente de por vida, munosupresión importante (cuadro 19-15; fig. 19-4). Si bien
y el HSV se reactiva en presencia de inmunosupresión. ahora es muy común sobre todo en quienes tienen la infec-
La piel y las mucosas se tornan dolorosas y erosivas, sobre ción por VIH (adultos y niños) y en receptores de trasplante
todo en el pene, la vulva y alrededor de la boca (―fuegos‖). (en especial trasplante renal), se han observado epidemias
Desde el punto de vista anatomopatológico, las células epi- durante la lactancia, relacionadas con desnutrición.
teliales contienen inclusiones nucleares típicas de virus (fig.
19-6), relacionadas con necrosis citolítica e inflamación. En C uadro 19-15. Enfermedades que predisponen a neumonía por
las lesiones cutáneas de la varicela, causada por herpes zoster, Pneumocystis jirovecii (carinii)
se observan características anatomopatológicas similares. • Infección por VIH
En la infección por VIH/sida puede producirse una ulce- • Desnutrición durante la lactancia
ración grave de la piel y las mucosas por HSV, que afecta los • Esteroides o quimioterapia anticáncer
genitales, la boca y el esófago, además de encefalitis necrosante • Inmunosupresión para prevenir el rechazo de un órgano
y queratitis conjuntival ulcerosa; estas dos lesiones también se trasplantado
observan en personas sin inmunosupresión evidente.
516 INFECCIONES
La infección puede presentarse rápidamente con falta de

aliento y postración. La radiografía del tórax muestra som-
bras finas ―mullidas‖, poco densas en las zonas perihiliares y
en todos los campos pulmonares.
En el examen anatomopatológico de la neumonía por
Pneumocystis, el pulmón es sólido, café pálido, y seco (fig.
19-7). En el estudio al microscopio, los alvéolos están llenos
de masas de quistes que impiden el intercambio de gases. Los
quistes miden de 3 a 4 μm de diámetro y son de núcleo pe-
queño (fig. 19-8). A menudo hay un infiltrado linfoplasmací-
tico intersticial leve (neumonitis intersticial). Ayudados por
la quimioterapia, los macrófagos fagocitan los hongos para
despejar los alvéolos, pero si la infección persiste o reaparece,
se observa organización intraalveolar y fibrosis intersticial
progresivas. El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis
depende de la identificación de los microorganismos en el
esputo de especímenes de lavado bronquial o mediante biop- Figura 19-8. Neumonía por Pneumocystis jirovecii: alvéolos con numerosos
sia pulmonar. El tratamiento habitual incluye cotrimoxazol, quistes pequeños con puntos nucleares. Hay inflamación intersticial.
que permite que el pulmón vuelva a la normalidad; no obs-
tante, en personas afectadas por inmunosupresión continua,
es necesario mantener la terapia profiláctica. Si llegara a re- Cryptococcus neoformans
aparecer la neumocistosis, podría causar daños pulmonares
progresivos con fibrosis, e incluso, cavitación.
Puntos clave
Cryptococcus:
• hongo omnipresente en el ambiente
• infecta a seres humanos por las vías respiratorias
• se disemina en personas con defectos de la inmunidad
celular
• se difunde de los pulmones al cerebro, el sistema linfo-
reticular y la piel
• es causa frecuente de estados de confusión cerebral en
caso de infección por VIH/sida
• si no se trata, la criptococosis suele ser mortal
Este hongo está presente en todo el mundo en excretas de

ave y en el suelo. La infección se adquiere por inhalación,
pero la enfermedad clínica es rara en personas sin trastornos
inmunitarios. La lesión primaria es una neumonía, ya sea
localizada (―criptococoma‖ que en la radiografía del tórax
parece una masa) o, casi siempre, un proceso difuso que
da lugar a disnea. Los pacientes con infección por VIH son
propensos a la meningoencefalitis criptocócica con confusión
o signos neurológicos focales.
Desde el punto de vista anatomopatológico, en la enfer-
medad por VIH el hongo desencadena una reacción celular
mínima, de manera que en el pulmón consolidado los alvéo-
los se ven llenos de levadura. El cerebro muestra meninges
gruesas y lechosas, así como orificios mucoides en la sustancia
gris y blanca (similar a un queso suizo; fig. 19-9). En el estu-
dio histológico, se observa que las levaduras micóticas tienen
una cápsula mucoide; yacen en macrófagos inactivados o
libres en el parénquima y los espacios que rodean los vasos.
El diagnóstico se basa en la observación de las levaduras
en muestras de tejido (p. ej., LCR o biopsias) y la detección
del antígeno en la sangre o con los anticuerpos en el LCR (la
prueba CrAg). Con los tratamientos modernos suele elimi-
Figura 19-7. Neumonía por Pneumocystis jirovecii: consolidación completa narse la enfermedad, pero siempre recurre si se interrumpe
del pulmón. la terapia profiláctica.
Infecciones por protozoarios Tumores relacionados con VIH

Las infecciones por Leishmania y Toxoplasma se describen en Sarcoma de Kaposi (KS)
otra sección de este capítulo (págs. 532 a 534; 537 y 538). Se describió por vez primera en 1872; se trata de una pecu-
Cryptosporidium liar proliferación de células endoteliales que afecta la piel, las
mucosas, los ganglios linfáticos y muchos órganos internos.
Cryptosporidium parvum es un parásito intestinal del ganado Aun cuando la infección por VIH incrementa considerable-
vacuno que puede transmitirse al ser humano por agua con- mente la frecuencia de KS, no necesariamente es un factor
taminada. En personas inmunocompetentes provoca diarrea para la aparición de la lesión. En 1994, se encontró que el
autolimitada, pero en pacientes con trastornos inmunitarios, herpesvirus humano de tipo 8 (HHV8) es el factor impor-
resulta en diarrea crónica similar al cólera, con deficiencias de tante; se encuentra en todo el mundo, se transmite mediante
absorción. C. parvum infecta las mucosas del intestino delgado y el coito y, de modo vertical, a los niños.
el grueso; gran número de parásitos reside en la superficie de la En todos los órganos, el KS (cap. 18, pág. 504) es una
membrana del enterocito; las vellosidades intestinales pequeñas lesión plana de color rojo (mácula en la piel) que después se
se achatan y se produce una enteritis. engruesa y forma placas y nódulos infiltrativos de color rojo
A últimas fechas se han descrito varias especies de micros- (fig. 19-10); la masa da lugar a edema local importante (p.
poridios (p. ej., Enterocytozoon bieneusi) en personas con inmu- ej., en el subcutis y los pulmones). En el estudio histológico,
nosupresión grave, relacionada con VIH, y en todo el mundo la lesión madura es un tumor de células fusiformes con eri-
son causa frecuente de diarrea. Los parásitos residen en el cito- trocitos entre las células tumorales endoteliales.
plasma del enterocito; como en el caso de Cryptosporidium, se
desconoce la patogenia exacta de la enfermedad diarreica.
El diagnóstico de ambas infecciones depende de la detección
de los parásitos en las heces y en la biopsia del intestino (fig.
19-12). No se dispone de una terapia específica, pero las infeccio-
nes suelen ser erradicadas por la quimioterapia contra el VIH.
Figura 19-10. Sarcoma de Kaposi: lesiones nodulares difundidas por la

pelvis y edema de las piernas en un varón joven infectado por VIH.
Linfoma
Los linfomas relacionados con VIH incluyen tumores de célu-
las B de alto grado (cap. 8, pág. 202) en sitios extragangliona-
res; son 100 veces más frecuentes en personas infectadas por
VIH que en la población normal y muchos se relacionan con
infección por EBV. El linfoma cerebral (pág. 318) se presen-
ta con signos neurológicos focales y confusión; en el estudio
anatomopatológico hay una o más masas tumorales en el ce-
rebro; las células malignas invaden, a partir de las paredes de
los vasos sanguíneos. En otros sitios, el tumor es una lesión
ulcerosa bucal o intestinal, con masas pulmonares y retrope-
ritoneales. Un modelo histológico frecuente es el linfoma de
alto grado de células B, similar al del linfoma de Burkitt.
Neoplasias de células escamosas de las mucosas
Las neoplasias de células escamosas intraepiteliales e invasi-
Figura 19-9. Enfermedad criptocócica del SNC: dentro de las sustancias vas del cuello uterino y el ano muestran una relación causal
blanca y gris hay ―orificios‖ —éstos son acumulaciones grandes de con infecciones por virus del papiloma humano (HPV) (pág.
Cryptococcus neoformans. 418). Los afectados con coinfección por VIH corren un ries-
518 INFECCIONES
go importante de displasia y carcinoma in situ que a menudo grupos étnicos específicos en la infección por VIH/sida; sólo
se descubren en programas de detección preventiva. Sin em- se presenta en personas de ascendencia africana.
bargo, las lesiones malignas invasivas son menos frecuentes
de lo que podría esperarse. En África central, el carcinoma Enfermedad por VIH pediátrica
conjuntival (relacionado con exposición a luz UV) también Es frecuente en muchas regiones pobres del mundo porque,
es más frecuente en caso de infección por VIH. sin quimioterapia antirretroviral durante el embarazo y el
parto, aproximadamente el 25% de los fetos resulta infectado
Enfermedades neurológicas en la infección si la madre tiene la infección. Las características clínicas y
por VIH/sida anatomopatológicas se enumeran en el cuadro 19-16. Sin
Además de enfermedades frecuentes del sistema nervioso tratamiento específico, la mortalidad en niños es del 50%
central (SNC), como toxoplasmosis, criptococosis, leuco- hacia los tres años de edad, y pocos sobreviven cinco años.
encefalopatía progresiva multifocal (PML) y linfoma, la de- El paludismo no se agrava con la infección por VIH.
mencia relacionada con infección por VIH es un fenómeno
tardío (pág. 299) posiblemente por pérdida neuronal cor-
tical y anormalidades de las conexiones dendríticas. Desde Cuadro 19-16. Características de la infección por VIH pediátrica
el punto de vista morfológico, hay atrofia cerebral; la típica
• Falta de crecimiento y desarrollo
encefalitis por VIH comprende múltiples nódulos de micro-
• Linfadenopatía (PGL)
glia infectadas y células gigantes de microglia en la sustancia
• Diarrea y emaciación con infecciones parasitarias
blanca (fig. 19-11); al secretar citocinas tóxicas, estas lesiones
oportunistas
también afectan la función neural.
• Neumonía por Pneumocystis jirovecii
• Infecciones bacterianas, en particular neumonía
• Neumonía intersticial linfoide (LIP) y neumonitis por
sarampión
• Atrofia del timo
• Encefalitis y retraso del desarrollo neurológico por VIH
Tratamiento de la infección por VIH/sida

Esta área tan compleja implica terapia antirretroviral (ART)
específica, por ejemplo, para inhibir la enzima transcripta-
sa inversa, además de terapia específica para las infecciones
oportunistas y los tumores, así como profilaxis contra infec-
ciones oportunistas. En el cuadro 19-17 se mencionan los
aspectos clinicopatológicos importantes de la terapia de la
infección por VIH.
Figura 19-11. Encefalitis por VIH: microglia y células gigantes en la

sustancia blanca cerebral. C uadro 19-17. Terapia de la infección por VIH
• La terapia antirretroviral (ART) lentifica la producción de

viriones del VIH y prolonga la vida
Enfermedades de la piel en la infección por VIH/sida • La ART permite restitución parcial de los recuentos de
Las lesiones cutáneas de la infección por VIH/sida compren- células T CD4+ y el estado inmunitario
den ulceración herpética, nódulos de molusco contagioso, • La ART evita muchas enfermedades oportunistas o habilita
nódulos criptocócicos, infecciones por micobacterias, linfo- al paciente para que las elimine
ma, sarcoma de Kaposi y un exantema maculopapular pru- • La profilaxis específica (p. ej., cotrimoxazol contra Pneumo-
riginoso (particularmente en africanos). cystis jirovecii) prolonga la vida
• Todas estas terapias generan potenciales efectos secundarios
Enfermedad renal en la infección por VIH/sida tóxicos, graves (p. ej., supresión de la médula ósea, daños
Muchas enfermedades oportunistas pueden afectar a los riño- del hígado, aterogénesis, redistribución de las reservas de
nes (p. ej., criptococosis, infección de los túbulos por CMV, grasa corporales)
infección bacteriana piémica, tuberculosis, linfoma), pero
una entidad específica es importante, la nefropatía relacio-
nada con VIH (HIVAN). En clínica, esta enfermedad se pre- INFECCIONES BACTERIANAS
senta con insuficiencia renal y síndrome nefrótico. El estudio
anatomopatológico se caracteriza por glomerulosclerosis seg- Infecciones por micobacterias
mentaria focal (FSGS) e inflamación intersticial con atrofia y
dilatación de túbulos; parece ser producto directo del VIH, y Las micobacterias son bacilos grampositivos aeróbicos con
es importante por ser una enfermedad oportunista limitada a pared celular gruesa y cérea que suelen llamarse bacilos aci-
INFECCIONES BACTERIANAS 519
HISTORIA DE CASO
INFECCIÓN POR VIH Seis meses más tarde fue hospitalizado por última vez,
Y SIDA EN ÁFRICA con crisis convulsivas y en coma. A pesar de terapia empíri-
ca contra toxoplasmosis, el paciente murió. En la autopsia,
Un varón de 35 años de edad acudió al hospital local, en se encontró en el cerebro hinchado una masa hemorrágica,
África Occidental, con antecedentes de pérdida de peso y grande, en los ganglios basales; con el estudio histológico se
diarrea intermitente, con heces acuosas (no sanguinolentas), confirmó Toxoplasma gondii como la causa (fig. 9-13).
de seis meses de evolución. El examen directo de éstas mos-
tró oocistos de Cryptosporidium (fig. 19-12), y mediante el Aspectos clinicopatológicos importantes
estudio serológico se confirmó la sospecha clínica de infec-
ción por VIH-1. El recuento de células T CD4+ en la sangre 1. El tratamiento de la infección por VIH y la reducción
fue de 55/mm3, por tanto, el paciente tenía sida. de la infección viral permite la recuperación parcial de
Como estaba relativamente sano, el paciente pudo cos- la inmunidad celular, de modo que se tratan de manera
19-1
tear el tratamiento con antirretrovirales; la diarrea cesó y el indirecta varias de las infecciones oportunistas, incluida
paciente aumentó de peso. El recuento de CD4 aumentó a la criptosporidiosis, para la cual no hay tratamiento
200/mm3, pero el sujeto se hizo intolerante a los fármacos específico.
contra VIH y los suspendió; también dejó el tratamiento 2. Con sólo los antibióticos profilácticos, si se toman de
profiláctico regular con cotrimoxazol. Luego de dos meses, manera constante, se pueden prevenir varias infeccio-
había perdido peso de nuevo y volvió a ser hospitalizado nes bacterianas, neumonía por Pneumocystis y la reac-
con fiebre y tos. La radiografía de tórax mostró neumonía, tivación de la toxoplasmosis.
y el hemocultivo bacteriemia por Streptococcus pneumo- 3. Durante la evolución de la enfermedad por VIH, los
niae, infección que fue suprimida con antibióticos. pacientes sufren múltiples enfermedades.
Figura 19-12. Criptosporidiosis. Derecha: oocistos de Cryptosporidium Figura 19-13. Toxoplasmosis cerebral: lesión necrótica hemorrágica
en las heces (tinción de Ziehl-Neelsen). Izquierda: cripta rectal revestida que comprime el cerebro.
de parásitos.
dorresistentes (AFB) porque una vez que el color de la tinción susceptible, con mortalidad alta; después se torna menos
se ha fijado a la pared, es resistente a decoloración mediante virulenta durante décadas y siglos, conforme el ser humano
ácido. La tinción estándar es con el rojo carbol de fucsina, la se adapta a ella, de manera que explica una cuarta parte de
base de la tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) clásica para mico- las muertes de adultos a mediados del siglo xix en ciudades
bacterias (fig. 19-21, pág. 524). Casi todas las micobacterias británicas. Si bien su incidencia se redujo mucho (cuadro
son saprófitos ambientales (incluso M. avium-intracellulare) 19-18), desde principios del decenio de 1990 la frecuencia de
que residen en el agua y el suelo. No obstante, especialmente casos en el Reino Unido ha vuelto a incrementarse debido a
dos especies se han adaptado al ser humano, se transmiten inmigrantes del extranjero infectados, además de coinfeccio-
de modo directo de un ser humano a otro y son la causa de nes por VIH y pobreza. En países tropicales, la tuberculosis
muchas enfermedades, M. tuberculosis y M. leprae, agentes ha sido durante más de un siglo una causa importante de
causales de la tuberculosis y la lepra, respectivamente. mortalidad, pero la situación ha empeorado por la pandemia
de la infección por VIH/sida.
Tuberculosis Secuencia y patogenia de la infección por M. tuberculosis
Datos epidemiológicos La tuberculosis generalmente se adquiere por inhalación de
La tuberculosis es una infección epidémica típica que afec- bacilos de un sujeto con tuberculosis pulmonar cavitada que
ta a un número considerable de personas en una población da lugar a tuberculosis primaria (fig. 19-14).
520 INFECCIONES
C uadro 19-18. Características epidemiológicas de la tuberculosis los bacilos, cuando son fagocitados por los macrófagos deri-
vados por los monocitos. En cuestión de horas, los bacilos se
• Dos mil millones de personas infectadas (una tercera parte transportan en células hacia los ganglios linfáticos hiliares de
de la población mundial) drenaje, y tanto en los pulmones como en los ganglios, aparece
• Ocho millones de casos nuevos anualmente en el mundo la reacción inflamatoria característica (complejo primario; fig.
• Tres millones de muertes cada año 19-14). A simple vista, la necrosis de las lesiones es de color
• En Inglaterra y el País de Gales, 8 000 casos nuevos por año amarillento, de modo que se denomina ―necrosis caseosa‖ (pa-
(están aumentando) recida al queso) (fig. 19-15). No se han aclarado los factores
de los que depende esta necrosis, pero implican fenómenos
La lesión pulmonar se presenta en cualquiera de los lóbu- de hipersensibilidad de tipo tardío (cuadro 19-19) y coinciden
los, y por lo general es subpleural. La respuesta inflamatoria con positividad en la prueba cutánea para infección por M.
inicial de leucocitos polimorfonucleares no puede contener a tuberculosis. En torno a la necrosis se forman granulomas, pro-
Se acumulan M. tuberculosis entra a

macrófagos los alvéolos pulmonares
Crecen AFB Pulmón, SNC,

AFB en vaso Bacilemia
en macrófagos riñón, hueso
(CMI inadecuada) (CMI adecuada)
[DTH] TB miliar
SNC, pulmón, hígado Lesiones granulosas,

Ganglios locales
bazo, médula ósea caseosas, pequeñas
Necrosis con
caseificación
COMPLEJO
PRIMARIO TB
Periferia
Curación
granulomatosa (CMI)
Las bacterias dejan

Curación Cicatriz fibrosa
de multiplicarse
Ruptura hacia
Pleuritis TB
la pleura
Ruptura hacia
Bronconeumonía TB
bronquios
TB PULMONAR Reactivación
POSPRIMARIA (o reinfección) posterior
[DTH]
Necrosis con
caseificación Figura 19-14. Desarrollo típico de la
[¿DTH?] tuberculosis (TB); complejo primario,
[CMI] TB miliar y TB pulmonar posprimaria
Diseminación
Licuefacción AFB en vaso subsiguiente. Se indican las entradas
limitada
inmunopatológicas: CMI (inmunidad
celular) y DTH (hipersensibilidad
Ruptura hacia retardada). AFB = bacilos ácido alcohol
Cavitación Infecta a otros
bronquios
resistentes.
ducto de la inmunidad celular (CMI), en los cuales, luego de

la estimulación antigénica y la copresentación con moléculas TNFα
Macrófago Célula NK
del MHC de clase II, las células T auxiliares secretan citocinas
IL-12
para activar a los macrófagos. Los macrófagos activados, que
desde el punto de vista morfológico se conocen como célu- Presentación
MHC II IFNγ
de antígeno
las epitelioides, tienen productos más poderosos que pueden
matar o neutralizar a agentes virulentos como M. tuberculosis Linfocito T
IFNγ Receptor
(radicales de óxido y proteasas; figs. 19-16 y 19-17). auxiliar Macrófago
IFNγ
CD4+
Tuberculosis primaria
La enfermedad tuberculosa que se presenta en el transcurso Activación
de los cinco años posteriores a la infección se clasifica como Proteasas Radicales O−
―tuberculosis primaria‖. El complejo pulmonar ganglionar
primario generalmente es subclínico, y sana espontáneamen-
te con formación de tejido cicatrizal fibroso, e incluso con Célula epitelioide
calcificación distrófica.
Como parte de la infección primaria se produce bacile- TNFα NO
mia con diseminación de la infección hacia muchos órganos
(fig. 19-14), que también suelen sanar, pero pueden progre- Figura 19-16. Descripción esquemática de la inmunidad mediada
sar o reactivarse más tarde y causar ―tuberculosis de órgano por células. Los macrófagos presentan antígenos a una célula T CD4+
mediante moléculas del MHC, clase II, mientras que las citocinas activan
macrófagos, transformándolos en células epitelioides. Se indica la vía de
activación alternativa por células NK. IFN = interferón; IL = interleucina;
TNF = factor de necrosis tumoral.
Figura 19-15. Tuberculosis primaria en un niño. Se observa la

lesión pulmonar pequeña cerca del vértice izquierdo y las masas con
caseificación de ganglios hiliares grandes.
C uadro 19-19. Respuestas inmunopatológicas a la infección Figura 19-17. Caseificación de un ganglio linfático en la tuberculosis
por M. tuberculosis primaria con granulomas de células gigantes circundantes.
A. Inmunidad celular (CMI)
• activación de macrófagos contra células epitelioides, con terminal‖. Los sitios típicos son hueso, suprarrenal, riñón y
formación de granulomas cerebro, con lesiones caseoso granulomatosas, destructivas,
• requiere células T que cuando forman una masa de necrosis parecida a un tu-
• eficaz para controlar las micobacterias o matarlas mor, se les llama ―tuberculoma‖.
• impide la diseminación de bacilos La zona del vértice pulmonar suele ser uno de los sitios
de esa diseminación, donde los bacilos pueden permanecer
B. Hipersensibilidad de tipo tardío (DTH)
latentes en los macrófagos durante años, incluso décadas;
• aparece en el momento de caseificación en la infección
después, al reactivarse, causan tuberculosis pulmonar pos-
primaria
primaria. La pleuritis y la enfermedad bronconeumónica
• también se manifiesta como prueba cutánea positiva a la
progresiva pueden presentarse en una pequeña proporción
tuberculina
de afectados por tuberculosis primaria, aunque casi siempre
• causa necrosis masiva de tejido infectado por M. tuberculosis
están coinfectados por VIH.
• controla con rapidez la diseminación de la infección, pero a
En caso de que la bacilemia sea intensa en la infección
costa de necrosis masiva de tejido
primaria y la CMI inadecuada, el resultado podría ser tuber-
• causa necrosis por licuefacción de lesiones pulmonares
culosis miliar (así llamada porque las lesiones semejan semillas;
• se deconoce la patogenia, pero comprende subgrupos de
fig.19-19), la cual representa diseminación hematógena de la
células T diferentes de los que operan en la CMI
infección hacia múltiples órganos; forma focos necróticos de 1
522 INFECCIONES
a 3 mm con una pobre reacción granulomatosa. Es típico que berculosis fibrocaseosa‖. Cierta cantidad de bacilos sale del
resulten afectados los pulmones. Si hay diseminación menín- pulmón hacia ganglios locales y otros órganos internos, pero
gea, siempre sobreviene la muerte si no se trata. mucho menos prominente que en la infección primaria.
Tuberculosis pulmonar posprimaria Fenómeno de Koch
Es la forma característica de la tuberculosis pulmonar del adul- Robert Koch, quien descubrió el bacilo de la tuberculosis,
to, y enfermos que son la fuente de infección por M. tuberculosis, describió una característica de la infección por tuberculosis en
tienen ―TB manifiesta‖. La patogenia se debe a la reactivación cobayos que ayuda a explicar la diferencia entre las lesiones
de una lesión previa, a reinfección con un nuevo bacilo, o in- pulmonares primarias y las posprimarias. Cuando se inyecta
fección por M. tuberculosis por vez primera, proporciones que M. tuberculosis en uno de los cuartos traseros de un cobayo,
dependen de las circunstancias ambientales. Del 5 al 10% de se forma un nódulo local, y los ganglios linfáticos de drenaje
quienes tienen lesiones primarias pulmonares curadas, pre- muestran agrandamiento con caseificación. Si cuatro a seis
sentará reactivación en etapas más avanzadas de la vida, con semanas más tarde se inyecta un segundo inóculo subcutáneo
frecuencia precipitadas por un cambio del estado inmunitario en el otro cuarto posterior, se forma rápidamente un nódulo
(cuadro 19-20). Los pacientes se presentan con tos, a menudo que se ulcera y desprende, y el ganglio local no resulta afecta-
con hemoptisis y, en general, se sienten enfermos. La radiografía do, por lo tanto, la reacción hística es más agresiva la segunda
de tórax suele revelar sombras en la zona superior, y a veces, vez, indicio de mayor hipersensibilidad de tipo tardío (DTH).
también cavitación. Si la segunda inyección no consta de bacilos vivos, sino de
Las características anatomopatológicas se describen a tuberculoproteína estéril, ocurre un fenómeno similar.
continuación. Normalmente, las lesiones se ubican en el Los adultos que adquieren la tuberculosis por primera vez,
vértice del pulmón, sitio de una siembra previa de infec- también tienden a presentar una respuesta de tipo posprimario,
ción. La neumonía granulomatosa necrosante es agresiva, y es más que primario, a menos que tengan infección por VIH.
clave que el material necrótico muestre licuefacción. Si éste
se comunica con una vía respiratoria, los restos necróticos se C uadro 19-20. Enfermedades que predisponen a reactivación de
expulsan con la tos, junto con gran número de AFB, proceso lesiones de tuberculosis
que deja una cavidad en el pulmón, revestida de inflamación
granulomatosa (fig. 19-18); en la periferia se observa un re- • Infección por VIH
vestimiento fibrótico, y la lesión entera se denomina ―tu- • Alcoholismo y cirrosis hepática
• Desnutrición
• Diabetes
• Terapia con esteroides e inmunosupresora
• Edad avanzada
Con el tratamiento antituberculoso apropiado, la morta-

lidad por tuberculosis pulmonar del adulto es menor al 10%,
y si bien la inflamación granulomatosa desaparece, las cavida-
des y el tejido cicatrizal persisten. La terapia antituberculosa
dura varios meses, pero si no se cumple con tratamiento
completo, la infección podría renovarse, y, lo que es peor,
aparecerían cepas de M. tuberculosis resistentes a fármacos.
Es importante detectar y tratar la enfermedad lo antes
posible, pues el revestimiento de la lesión cavitada pulmonar
es una rica fuente de bacilos que pueden infectar a otros. Una
complicación es la hemoptisis masiva, dado que la inflama-
ción puede erosionar una arteria bronquial. El riesgo a largo
plazo es la colonización de la cavidad por un aspergiloma
(véase más adelante).
Diagnóstico de la tuberculosis
Los principales métodos diagnósticos son examen directo de
esputo, tejido, LCR, etc., para detectar AFB, y cultivo de
material sospechoso (este último es más sensible y permite
identificar la especie de Mycobacterium). Mediante biopsia
incisional, aspiración de ganglios periféricos con aguja fina
y biopsia guiada con tomografía computarizada se obtiene
tejido de ganglios linfáticos profundos, es esencial que el ma-
terial se envíe para cultivo, así como para estudio histológico.
Cada vez es más frecuente recurrir a tecnología de reacción
en cadena de polimerasa (PCR) para un diagnóstico sensible
Figura 19-18. Tuberculosis pulmonar posprimaria: lesiones con cavitación y rápido de tejido fresco para la identificación inmediata de
en el vértice y en otros sitios. sensibilidad a la rifampicina, el principal antituberculoso.
Tuberculosis en la infección por VIH/sida Mycobacterium avium intracellulare (MAI)

El VIH es actualmente el principal factor de riesgo para la En el cuadro 19-21 se incluyen los patrones de enfermedad
reactivación de una infección tuberculosa previa; de hecho, clínica por MAI.
en vez de que el riesgo de reactivación durante toda la vida El ser humano es infectado constantemente por MAI a tra-
sea de 5 a 10%, será del 10% anual. De manera similar, las vés de alimentos y agua, pero hasta antes de la pandemia de
infecciones primarias en personas con infección por VIH infección por VIH, la enfermedad clínica era poco frecuente.
son mucho más agresivas que en las personas no infectadas. Antes del sida, la principal enfermedad era una linfadenitis ne-
Los pacientes se presentan con fiebre, malestar general crosante, granulomatosa, que afectaba los ganglios cervicales,
intenso, pérdida de peso y diarrea y, por lo general, la enfer- principalmente en niños, que desde el punto de vista anatomo-
medad tuberculosa se ha diseminado, con afectación de cual- patológico, simulaba exactamente una tuberculosis. La infección
quier órgano, incluidos, los pulmones con enfermedad nodular se adquiere por vía oral. El tratamiento, una vez identificado el
miliar, ganglios linfáticos, intestino y meninges. Si el paciente microorganismo patógeno mediante cultivo, consiste en drenaje
se presenta relativamente pronto, durante la evolución de la quirúrgico, pero no se requiere de quimioterapia.
enfermedad por VIH, los datos anatomopatológicos son granu- La infección broncopulmonar crónica ocurre en pulmones
lomatosos y los AFB, relativamente escasos. Empero, en estado ya dañados (p. ej., tuberculosis o bronquiectasia). El MAI co-
de inmunosupresión terminal, las lesiones no son reactivas (―TB loniza zonas del pulmón poco drenadas o ventiladas y da lugar
anérgica‖), sin células epitelioides, células gigantes ni granu- a inflamación necrosante granulomatosa, similar a la propia
lomas, sólo macrófagos necróticos y un número enorme de tuberculosis, con destrucción pulmonar progresiva. El trata-
bacilos (figs. 19-20 y 19-21). Los pacientes mueren en estado miento preferido es intervención quirúrgica y quimioterapia.
de choque tóxico, probablemente relacionado con la liberación La enfermedad por MAI más frecuente ahora forma parte
de una citocina, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). de la infección por VIH/sida. Hacia la fase terminal de la en-
Esta enfermedad no es exclusiva de sujetos afectados por fermedad (fig. 19-4), los afectados presentan fiebre, diarrea y
infección por VIH, también se presenta en personas con inmu- linfadenopatía. El estudio estándar implica biopsia de médula
nosupresión por otros mecanismos (cuadros 19-8 y 19-9). ósea y hemocultivo para detectar la infección por MAI, pues
HISTORIA DE CASO
TUBERCULOSIS EN UN PACIENTE
SIN HOGAR USUARIO DE DROGAS
POR VÍA INTRAVENOSA
Un varón de 35 años de edad, de raza blanca y desemplea-
do, vivía en un portal de Londres; se sabía que se inyectaba
heroína con regularidad. No se le vio durante varios días,
hasta que la policía lo encontró desplomado en la banca
de un parque. Su comportamiento era incoherente, de
modo que fue llevado a la comisaría, donde inicialmente
se pensó que estaba intoxicado por heroína, pero cuando
a la mañana siguiente su nivel de conciencia había em-
19-2
peorado y era obvia la respiración rápida y superficial, fue

llevado al hospital.
Estaba muy delgado. La radiografía de tórax mostró no-
dularidad fina difundida, de modo que el diagnóstico dife-
rencial fue de enfermedad pulmonar bacteriana o tuberculo-
sa. La presión arterial era de 80/55 mmHg. En una muestra
de esputo se observaron muchos AFB en la coloración de
Ziehl-Neelsen. El estudio toxicológico de la sangre demostró
huellas de metabolitos de heroína, pero esta información
no era suficiente para explicar el estado mental del sujeto.
Debido a su estilo de vida y probable infección tuberculosa,
también se efectuaron análisis de sangre para infecciones
por VIH y por virus de la hepatitis B y C; resultó negativo
para VIH, pero positivo para HCV y HBV.
Se inició terapia antituberculosa por vía intravenosa
y oxígeno mediante mascarilla. Pareció mejorar, dado el
incremento de la pO2 en la sangre y de la presión arterial,
pero al quinto día de tratamiento, se presentó insuficiencia
respiratoria y después, asístole. Pese a medidas de reanima-
ción, emprendidas a pesar del riesgo de tuberculosis para los Figura 19-19. Tuberculosis miliar en el pulmón: muchas lesiones
trabajadores de la atención de la salud, el hombre murió. necróticas de color blanco, pequeñas, en el parénquima y el ganglio hiliar.
HISTORIA DE CASO 524 INFECCIONES
En la autopsia se encontró tuberculosis miliar de los Aspectos clinicopatológicos importantes

pulmones (fig. 19-19) y de los ganglios hiliares. El estudio
histológico mostró escasos granulomas y abundantes AFB 1. Los usuarios de drogas por vía intravenosa, desnutridos,
en las lesiones (figs. 19-20 y 19-21); el edema de los pul- corren un riesgo alto de contraer tuberculosis.
mones era intenso. No se encontraron lesiones pulmonares 2. En este paciente, la morfología de la infección era de
calcificadas antiguas. El hígado parecía normal a simple tuberculosis primaria grave, más que de una lesión por
vista, pero el estudio histológico reveló fibrosis en etapa reactivación.
3 e inflamación portal crónica, congruentes con infección 3. A pesar de la quimioterapia apropiada, los pacientes
por HCV en fase precirrótica. Al cabo de dos semanas, los con tuberculosis avanzada pueden morir en choque,
resultados del cultivo de esputo mostraron M. tuberculosis, quizá debido a una reacción inmunitaria exagerada pro-
con sensibilidad normal a fármacos. ducto de los antituberculosos que matan con rapidez la
carga bacilar grande.
19-2
4. La incoherencia en usuarios de drogas puede deberse a

enfermedades médicas y no a sustancias tóxicas.
Figura 19-20. Lesiones pulmonares: macrófagos necróticos y ningún Figura 19-21. Coloración acidorresistente que muestra un número
granuloma. considerable de bacilos tuberculosos. (Ziehl-Neelsen.)
C uadro 19-21. Patrones de enfermedad clínica en infección por

Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) • tiene un espectro inmunopatológico de enfermedad
• es tratable y curable si se diagnostica oportunamente
• Pacientes inmunocompetentes: infección de ganglios
linfáticos del cuello.
• Pacientes inmunocompetentes con pulmones dañados:
bronconeumonía necrosante.
• Pacientes inmunosuprimidos (p. ej., VIH): infección
diseminada de macrófagos.
hay bacilemia y presencia de AFB en los macrófagos de todo el

sistema linforreticular, médula ósea, ganglios linfáticos, muco-
sa intestinal, bazo e hígado. Se observan nódulos y láminas de
células muy parasitadas, sin formación de granuloma. Como el
MAI es de baja virulencia, generalmente no hay necrosis (fig.
19-22). La antibioticoterapia es difícil y costosa.
Lepra
Puntos clave
Figura 19-22. Infección por MAI. Izquierda: biopsia duodenal con
Lepra:
macrófagos que llenan la lámina propia. (Tinción con hematoxilina y
• se produce por Mycobacterium leprae eosina.) Derecha: las células contienen numerosos bacilos acidorresistentes
• es la causa más frecuente de neuropatía periférica (AFB). (Ziehl-Neelsen.)
• se caracteriza por infección de los nervios periféricos y
la piel Actualmente, la lepra es rara en el Reino Unido (hasta 30
nuevos pacientes al año), pero en el mundo, aún hay un millón
Bacilos de la
Inmunidad
lepra en el
innata
organismo
Infección de piel
y nervio Autocuración
Lepra
temprana
Lepra Lepra Lepra

lepromatosa limítrofe tuberculoide
Carga de
bacilos +++ +/++ +/0
Inmunidad
medida por
— + ++
células
Anticuerpos
contra ++ + 0 Figura 19-23. Lepra: resultado de la
M. leprae infección e inmunopatología básica.
de enfermos en los trópicos y los subtrópicos, con 600 000 pero no pruriginosos; los nervios periféricos se engruesan y
casos nuevos por año, particularmente en India, notablemente dañan progresivamente, y se produce anestesia en guante y
menos que hace dos decenios, por la decisiva búsqueda y el calcetín, en manos y pies (fig. 19-24A).
tratamiento de los casos, así como la vacunación masiva con Por el contrario, en la lepra tuberculoide hay pocas le-
el bacilo de Calmette-Guérin (BCG); el BCG podrá no ser efi- siones cutáneas, asimétricas, con un borde elevado y centro
caz para la prevención de la tuberculosis en los trópicos, pero hipopigmentado, a menudo anestésicas (fig. 19-24B). Los
sí eficaz para prevenir lepra. La importancia de esta infección nervios periféricos se engruesan y el daño produce anestesia
radica en que es la causa más frecuente de enfermedad de o daño motor relativamente repentinos.
los nervios periféricos, pero si se diagnostica en las primeras En la lepra avanzada, las lesiones de superficie pueden ser
etapas, es curable, y se evitan las temidas deformidades. destructivas (p. ej., de la nariz) y desfigurantes, pero son más
La lepra es el resultado de la infección por Mycobacterium importantes los efectos de los daños de los nervios. La anestesia
leprae que, salvo algunos monos y armadillos en estado salvaje, sensitiva permite los traumatismos de pies y manos, ulceración
sólo afecta al ser humano. Este bacilo nunca ha sido cultivado secundaria y osteomielitis; los daños del nervio motor causan
en laboratorio, aunque la almohadilla podálica del ratón soporta parálisis, por ejemplo del nervio cubital, y mano en garra.
su crecimiento y puede usarse para pruebas de resistencia far-
macológica. El hábitat y el modo de infección de la bacteria aún
se desconocen, pero es probable que los bacilos se inhalen de En la lepra lepromatosa hay abundantes micobacterias en
secreciones de las vías respiratorias de individuos que presentan grandes acúmulos de macrófagos en la piel y, a menudo,
la forma lepromatosa de la enfermedad (véase más adelante). también en las células de Schwann dérmicas y de nervios
El bacilo de la lepra ataca las células de Schwann de los periféricos (figs. 19-25 y 19-26). Los bacilos son no tóxicos
nervios periféricos y es fagocitado también por macrófagos. y pueden detectarse tomando de una lesión cutánea algo del
El control de la replicación de los bacilos se debe a CMI ―jugo‖ dérmico para hacer un frotis en una laminilla y aplicar
clásica, y muchas de las personas infectadas nunca presentan tinción para AFB (―frotis de hendidura de la piel‖).
enfermedad clínica (fig. 19-23); en caso contrario, los afec- En esta forma de la enfermedad, los nervios suelen mos-
tados suelen tener, después de un periodo de incubación de trar fibrosis progresiva que da lugar a ―anestesia en guante y
varios años, lo siguiente: calcetín‖; además, los bacilos de la lepra también pueden in-
fectar otros órganos, como los testículos (con atrofia crónica
lepra lepromatosa: se caracteriza por gran número de y ginecomastia), el iris (causa iritis) y la laringe.
microorganismos y escasa CMI, indicio de un defecto La lepra tuberculoide, así llamada porque comparte al-
inmunitario específico de la lepra gunas características histopatológicas con la tuberculosis, se
lepra tuberculoide: se caracteriza por formación de caracteriza por granulomas en los nervios de la piel y en
granuloma (esto es, CMI buena) y pocos microorganis- torno a éstos (fig. 19-27) y es difícil detectar los bacilos. Los
mos infecciosos evidentes, o ninguno granulomas destructivos afectan el endoneurio de nervios
periféricos, provocando anestesia y daño motor, mientras
Características clínicas que, en algunos pacientes, un nervio periférico importante
En la lepra lepromatosa se forman múltiples placas y nódulos puede sufrir necrosis de tipo caseoso, lo que ocasiona daños
rojizos, simétricos, en la piel, que pueden ser hipersensibles, irreparables.
526 INFECCIONES
Figura 19-25. Lepra lepromatosa de la piel: grupos compactos de

macrófagos bajo la epidermis.
Figura 19-24. Lepra clínica. A) Lesiones nodulares lepromatosas

diseminadas. B) Lepra tuberculoide con pocas lesiones planas,
hipopigmentadas.
Manejo
La enfermedad se diagnostica a partir de las características
cutáneas y neurológicas típicas y se confirma con el frotis de
hendidura de piel. En los países industrializados, siempre Figura 19-26. Lepra lepromatosa: macrófagos con muchos bacilos
se efectúa una biopsia de piel o nervio para confirmación y acidorresistentes de la lepra. (Wade-Fite.)
tipificación exactas de la enfermedad.
El tratamiento apropiado de la lepra implica terapia con
múltiples fármacos, como rifampicina y otros agentes bac- lepra. En los individuos con invalidez de largo plazo por neu-
tericidas o bacteriostáticos. Casi todas las bacterias mueren ropatía, la intervención quirúrgica plástica puede ser beneficio-
rápidamente, pero en pacientes con lepra lepromatosa puede sa (p. ej., transferencia de tendón); con el cuidado adecuado,
tomar años la eliminación de todo el antígeno del bacilo de la es posible evitar la ulceración de los pies anestesiados.
Infección por Treponema pallidum
(3 semanas)
Sífilis primaria
(4 a 6 semanas)
Sífilis secundaria
Recaída Transmisión
placentaria
Sífilis latente
Figura 19-27. Lepra tuberculoide: biopsia cutánea que muestra un nervio (2 años)
60%
profundo lesionado por un infiltrado granulomatoso de células gigantes.
40% Asintomática
persistente
Sífilis terciaria Sífilis

congénita
Gomas Sífilis cardiovascular; Tabes dorsal

(5 años) GPI (10 a 15 años) (20 años)
Figura 19-29. Secuelas de eventos de la sífilis, no tratada, con escalas del

tiempo y proporciones aproximadas. GPI = parálisis general del demente.
y secundaria es la tumefacción reactiva del endotelio vascular

conocida como ―endarteritis obliterante‖ (se encuentra tam-
Figura 19-28. Espiroquetas de Treponema pallidum en la sífilis congénita. bién en otras infecciones, como la tuberculosis).
(Warthin-Starry.) En la sífilis secundaria, las mucosas presentan exante-
mas eritematosos (condilomas planos) con linfadenopatía
Sífilis generalizada, que constituye una reacción a la diseminación
Infección sistémica causada por Treponema pallidum que se hematógena inicial de la infección. En el estudio histológico
transmite principalmente por contacto sexual (sífilis venérea) semejan lesiones primarias.
y, con menos frecuencia, por la placenta (sífilis congénita). Las lesiones terciarias son de tres tipos básicos, gomas,
El microorganismo es una espiroqueta de 4 a 14 μm de lesiones cardiovasculares y neurosífilis. Las gomas son lesio-
longitud y 0.2 μm de diámetro, imposible de cultivar (fig. nes necróticas de tamaño variable (incluso centímetros) que
19-28). Invade de manera directa la mucosa del pene y la aparecen en la piel, los testículos, el hígado y los huesos (p.
vulvovaginal, y en ese sitio se forma la lesión primaria, el ej., la nariz, con colapso). El examen histológico muestra
chancro. En el transcurso de horas, luego de la infección, granulomas necrobióticos similares a los observados en la
las espiroquetas se diseminan por los linfáticos y el torrente tuberculosis, pero rara vez se detectan espiroquetas.
sanguíneo y se produce linfadenopatía reactiva. A partir de Las lesiones cardiovasculares son arteritis que afectan la
entonces, la secuencia de la enfermedad es impredecible, media de vasos de gran calibre, con inflamación prolongada
pero una proporción de los pacientes presentará sífilis se- y destrucción de los elementos elásticos cruciales para el
cundaria y terciaria, con enfermedades clínicas bien deter- mantenimiento del diámetro de la arteria, de ahí que la lesión
minadas (fig. 19-29). clásica sea la aortitis torácica proximal, que suele manifes-
tarse como aneurisma (cuya rotura generalmente es mortal),
Características clínicas y anatomopatológicas dilatación del anillo de la válvula aórtica, regurgitación aórti-
La lesión primaria, o chancro, es una úlcera en sacabocado ca o estenosis coronaria con isquemia miocárdica.
que sana en el transcurso de semanas con formación míni- La neurosífilis (pág. 297) incluye meningitis, tabes dorsal
ma de tejido cicatrizal. En el estudio histológico, se observa y parálisis general del demente (GPI). La inflamación me-
hiperplasia epitelial asociada a infiltrado inflamatorio peri- ningovascular es un ejemplo de la endarteritis obliterante y
vascular plasmacítico, edema y abundantes espiroquetas. puede causar lesiones cerebrales isquémicas, las cuales tam-
Una característica típica de las lesiones de la sífilis primaria bién pueden ser gomas meníngeos pequeños. La tabes es
528 INFECCIONES
una degeneración de los cordones espinales posteriores y de

las raíces de los nervios dorsales; se produce por inflamación
crónica de las raíces nerviosas. La GPI es una atrofia cerebral
caracterizada por pérdida de neuronas, reacción de las células
de la microglia y espiroquetas visibles en los tejidos.
La sífilis congénita es rara, pero es una causa común de
aborto espontáneo, hidropesía fetal o recién nacidos con
hepatosplenomegalia y neumonía. Hay abundantes espiro-
quetas en las lesiones, y más tarde pueden aparecer lesiones
óseas y mucocutáneas, así como del SNC.
Diagnóstico
Si bien las características histopatológicas de las lesiones pri-
marias y secundarias están bien definidas y por lo general las
espiroquetas son evidentes, la piedra angular del diagnóstico
es el estudio serológico. Las pruebas de detección son la
reagina plasmática rápida (RPR) y las del Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL), con las cuales se detectan au-
toanticuerpos y son inespecíficas; las pruebas específicas son
la valoración de hemaglutinación treponémica (TPHA) y la
prueba de inmovilización treponémica (TPI).
MICOSIS
Casi todos los hongos son saprófitos que viven en el suelo,
de modo que el ser humano está constantemente expuesto
a infecciones, en particular por las vías respiratorias; algunos
hongos potencialmente patógenos, como Candida, también
forman parte de la flora humana normal. En la naturaleza
suelen crecer en un micelio compuesto de células ramificadas
y alargadas de 5 a 10 μm de ancho, llamadas hifas; en el ser
humano, pueden cambiar su morfología de crecimiento y
formar levaduras con células redondeadas.
Figura 19-30. Candidosis esofágica: nótese la cubierta gruesa de hongos
Candida en la mucosa.
Candida albicans forma parte de la flora normal de la boca y

el intestino, y aproximadamente el 10% de las mujeres tiene
la infección en la vagina. La enfermedad clínica es frecuente,
y se precipita por una amplia gama de defectos inmunitarios
En infecciones graves, se observa diseminación hemató-
(cuadro 19-22). Las infecciones superficiales más frecuentes
gena de Candida, particularmente en pacientes con leuce-
comprenden la boca, la vagina y el esófago. El hongo prolife-
mia, y es causa de choque séptico. Los principales órganos
ra en el epitelio escamoso y lo invade, causando irritación e
afectados son riñón, hígado, pulmones, cerebro y meninges.
incluso ulceración locales. A simple vista, las mucosas están
Hay múltiples abscesos pequeños en cada una de las agru-
engrosadas y pálidas (fig. 19-30). En el estudio histológico,
paciones de levaduras.
Candida se caracteriza por formar tanto hifas como levaduras
en el tejido (fig. 19-31). Aspergillus
Hay muchas especies de Aspergillus en el ambiente, de las
cuales, A. flavus es el hongo patógeno más frecuente. La in-
fección ocurre por inhalación, pero sólo sobreviene enferme-
C uadro 19-22. Estados o enfermedades relacionados con candidosis dad clínica si las defensas contra la infección son deficientes
• Diabetes o si hay alguna anomalía estructural en los pulmones. En el
• Uso de anticonceptivos orales cuadro 19-23 se indican los tres patrones clinico patológicos
• Embarazo principales de la aspergilosis.
• Neutrófilos polimorfonucleares insuficientes El aspergiloma es una masa de hifas del hongo que crece
• Defectos de fagocitos en cavitaciones pulmonares que se comunican con las vías
• Terapia anticáncer y de trasplante aéreas; no invade el pulmón. La causa de la cavidad es casi
• Leucemia siempre tuberculosis previa. La enfermedad se presenta con
• Enfermedad por VIH
tos y hemoptisis, y el único tratamiento curativo es la resec-
ción de la cavidad.
MICOSIS 529
Figura 19-32. Aspergilosis invasiva: hifas micóticas que infiltran la pared

bronquial.
Micetoma
Es una micosis subcutánea provocada por ciertos hongos
ambientales y que se contrae por lesión, a través de la piel,
principalmente en países tropicales. Es una infección cró-
nica de tejidos blandos que se disemina gradualmente con
hinchazón y disfunción de la extremidad afectada. Hay abs-
cesos y fibrosis profundos, senos que drenan a través de la
piel y osteomielitis, si resulta afectado el hueso subyacente
(fig. 19-33). Hay salida de granos visibles de hongos por los
Figura 19-31. Candidosis esofágica: hifas micóticas que invaden la

mucosa. (Grocott argéntica.)
C uadro 19-23. Patrones clinicopatológicos de la aspergilosis
• Aspergiloma en una cavidad pulmonar

• Aspergilosis broncopulmonar
• Aspergilosis invasiva
La aspergilosis broncopulmonar es una reacción inmu-

nitaria de tipo 3 (de antígeno-anticuerpo) que tiene lugar a
través del epitelio bronquial y que reacciona a los antígenos
micóticos en las vías respiratorias. En clínica, los pacientes
sufren asma y, en última instancia, bronquiectasias. Las vías
respiratorias están taponadas con moco y eosinófilos, la mu-
cosa está edematosa e inflamada. La aspergilosis invasiva ocu-
rre en pacientes con agotamiento de leucocitos neutrófilos,
por ejemplo, en el caso de las leucemias y en quienes reciben
quimioterapia contra el cáncer. La enfermedad se manifies-
ta con insuficiencia pulmonar, infiltrados en la radiografía
del tórax y choque séptico. La infección es necrosante, con
agrupaciones grandes de hifas de Aspergillus que invaden la
mucosa bronquial (fig. 19-32) y las arterias pulmonares, que
se trombosan; este cuadro da lugar a infarto pulmonar. La
diseminación hematógena puede afectar a otros órganos y
provocar áreas de necrosis. Figura 19-33. Micetoma del pie: hinchazón y senos con secreción.
530 INFECCIONES
senos cutáneos, que se pueden reunir y revisar directamente mente agentes carcinogénicos, más bien parecen actuar como
al microscopio para hacer el diagnóstico. promotores de tumor o dar lugar a inmunosupresión.
Infecciones por protozoarios

PARASITOSIS
Paludismo
Las enfermedades parasitarias se deben a infección por proto-
zoarios (microorganismos unicelulares), helmintos (gusanos)
y algunos artrópodos; van de rápidamente mortales a mórbi- Puntos clave
das durante largo tiempo a incidentales y asintomáticas. Cer-
ca de 20 géneros de protozoarios y 100 especies de gusanos Paludismo:
afectan al ser humano. Algunas infecciones son propias de • infección transmitida por un mosquito
éste, pero hay otras zoonosis (infecciones de animales) en las • endémico en regiones tropicales, pero en los viajeros
cuales el hombre resulta infectado accidentalmente, pero no puede presentarse en cualquier lugar
en etapas críticas del ciclo de vida del parásito. Sólo una in- • Plasmodium falciparum sólo infecta los eritrocitos
fección por protozoarios, Plasmodium falciparum, constituye • causa anemia por rotura de eritrocitos
un importante problema de salud pública para una tercera • causa paludismo cerebral (coma) con mortalidad con-
parte de la población del mundo; se estima que en África siderable
mata cada año a un millón de niños.
Las enfermedades parasitarias no son sinónimo de las
enfermedades tropicales, que incorporan los resultados na- El principal y más patógeno tipo de paludismo del ser huma-
turales de la pobreza, el hacinamiento y la desnutrición, así no, es el causado por Plasmodium falciparum. Esta enferme-
como la falta de agua potable y de eliminación adecuada de dad alguna vez fue endémica Europa, pero en el Reino Unido
excretas. En países industrializados, muchos parásitos son ahora se importan aproximadamente 2 000 casos al año,
endémicos pero escasos, como ameba y quiste hidatídico, con un índice de letalidad cercano al 1%. En los trópicos,
y al contrario, por ejemplo, Toxoplasma gondii y Enterobius particularmente en África y el sudeste de Asia, más de 2 mil
vermicularis. Cada año, una quinta parte de la población millones de personas viven en zonas de riesgo de paludismo.
mundial vuela a países distantes, de modo que quienes visi- Cerca del 90% de las muertes por paludismo ocurre en el
tan zonas endémicas puedan regresar a su país de origen con África subsahariana.
parásitos, recién adquiridos, antes de que finalice el periodo En zonas palúdicas, se nace con inmunidad mediada por
de incubación, que se manifiestan clínicamente en casa. anticuerpos maternos contra la infección; a partir de ese
momento, en áreas de transmisión regular, los niños son los
Fisiopatología de las parasitosis principales afectados (el paludismo es una importante causa
de mortalidad infantil en los trópicos) y los sobrevivientes
La intensidad de la infección a menudo determina que sea, o adquieren inmunidad, cuya naturaleza no es bien entendida.
no, sintomática. Si la resistencia del huésped es deficiente, los Hacia la adultez, los episodios clínicos de infección son poco
protozoarios se replican en este último y se acumulan hasta frecuentes, a menos que la persona pierda su inmunidad al
llevarlo a la muerte, por ejemplo, en el paludismo cerebral. emigrar de una zona endémica. Por el contrario, los visitan-
Por el contrario, casi ningún gusano se multiplica en el hués- tes (p. ej., turistas europeos) de áreas palúdicas carecen de
ped humano, su número aumenta porque las infecciones se inmunidad y, a menos que reciban profilaxis antipalúdica,
repiten (los ciclos de vida no se detallan aquí, pero pueden están propensos a infectarse. Los características clínicas del
encontrarse en textos comunes de parasitología). paludismo se detallan en el cuadro 19-24 (véase también la
La resistencia a la infección parasitaria es un tema vasto y fig. 19-34).
complejo. Muchas infecciones por protozoarios intracelulares
se controlan por la inmunidad célular del huésped, en tanto
que las infecciones extracelulares tienden a desencadenar
respuestas de anticuerpos que modulan el grado de infec- C uadro 19-24. Características clínicas del paludismo (véase también la
ción. En las infecciones por parásitos, son importantes los fig. 19-34)
dos mecanismos inmunitarios tanto el mediado por células • Fiebre: normalmente se presenta un pico cada dos días
como por anticuerpos, por ejemplo, estrongiloidiasis y es- • Anemia normocítica
quistosomiasis. • Hepatosplenomegalia
Los mecanismos patogénicos por los que los parásitos • Postración
causan enfermedades, varían mucho; en la esquistosomiasis, • Insuficiencia renal y choque
por ejemplo, el daño es inmunopatológico, con formación se- • Edema pulmonar
cundaria de tejido cicatrizal. Las lesiones propias de la ame- • Hipoglucemia y acidosis
biasis se deben, sin duda, a daño tisular citotóxico directo. • Paludismo cerebral, coma que da pie a la muerte
Algunos parásitos se relacionan con la aparición de tu- • Durante el embarazo: aumento del aborto espontáneo,
mores malignos, como Schistosoma haematobium con el car- muerte fetal, muerte materna y fetos pequeños
cinoma de células escamosas de la vejiga y el paludismo por • Efectos de la infección crónica: linfoma de Burkitt,
Plasmodium falciparum con el linfoma de Burkitt (linfoma de esplenomegalia masiva
células B de alto grado). Los parásitos no producen directa-
PARASITOSIS 531
Choque, edema
pulmonar
Producción de TNFα
Activación inmunitaria
Esplenomegalia
tropical
Eritrocito
Ruptura
parasitado
Anemia
Secuestro en
Figura 19-35. Hígado en el paludismo: nótese la extensión de pigmento
vasos profundos
hemozoína, de color pardo, en células de Kupffer y los macrófagos
Placenta portales.
Obstrucción de
la microcirculación
Desnutrición
fetal
particularmente notable en niños con paludismo, se relaciona
con la reducción de las reservas de glucógeno en el hígado.
Esplácnicas En caso de paludismo grave por P. falciparum, los riñones
y los pulmones pueden caer en insuficiencia; los primeros
Acidosis Cerebro mostrarán los efectos de choque (necrosis tubular aguda;
véase ―Choque séptico‖, pág. 543); algunos pacientes muy
Gluconeogénesis ↓ Hipoglucemia Coma graves también presentan ―fiebre de las aguas negras‖, con
hemoglobinuria que tiñe la orina de color rojo oscuro y ci-
Flujo sanguíneo intestinal ↓ Choque endotóxico Muerte
lindros de hemoglobina visibles en los túbulos.
Los alvéolos pulmonares pueden presentar edema y, en
Figura 19-34. Secuelas de infección por Plasmodium falciparum que causa
algunos enfermos, se observa pulmón de choque (enferme-
paludismo. TNF = factor de necrosis tumoral. dad de membranas hialinas). En el paludismo no hay alveoli-
tis ni neumonía especifica, y las manifestaciones forman parte
de los efectos del choque mediados por citocinas.
El parásito tiene especial afinidad por los senos placen-
tarios maternos, donde se observan recuentos elevados del
El ciclo de vida de Plasmodium falciparum parásito, con efectos adversos en la nutrición del feto; de ahí
Un mosquito anofelino es el vector del paludismo. Los pa- resultan mortalidad fetal alta y peso bajo al nacer.
rásitos se multiplican en el hígado (sin efectos clínicos), y El paludismo cerebral es el principal enigma patogéni-
después, por ciclos de división intraeritrocíticos (esquizogo- co del paludismo por P. falciparum; es causa importante de
nias) y rotura de eritrocitos. El periodo de incubación es de muerte en niños y adultos infectados. En clínica se observa
unas dos semanas, pero puede prolongarse. deterioro rápido del nivel de conciencia y coma, en ocasio-
nes, con signos de focalización. Con tratamiento y apoyo
Anatomía patológica y patogenia del paludismo eficaces, la recuperación puede ser igual de rápida, sin daños
El paludismo es una infección intraeritrocítica. Como resul- neurológicos residuales en la mayoría de los pacientes.
tado de la rotura de eritrocitos en la fase de esquizogonia, se En quienes mueren por paludismo cerebral, el cerebro
presenta anemia hemolítica; la concentración de hemoglobina está ligeramente hinchado y muy congestionado, y al reba-
a menudo disminuye a menos de 5 g/dl. Los índices de parasi- narlo a menudo se observan múltiples hemorragias petequia-
temia pueden ser hasta del 50% de los eritrocitos circulantes; les en la sustancia blanca (fig. 19-36). En el estudio histoló-
los trofozoítos son visibles como anillos pequeños, acompaña- gico, los vasos de pequeño calibre están llenos de eritrocitos
dos de una ligera cantidad de pigmento hemozoína, de color parasitados, y algunos se han roto, causando hemorragias.
pardo oscuro (figs. 19-35 y 19-39). Este pigmento es producto Este fenómeno de los vasos llenos de eritrocitos parasitados
del metabolismo de la hemoglobina por el parásito. se denomina ―secuestro‖. La patogenia probable se indica en
El hígado y el bazo muestran agrandamiento moderado y la figura 19-37. En la superficie de la membrana de las célu-
son de color oscuro; el color se deriva de la acumulación del las parasitadas se forman ―protuberancias‖ que comprenden
pigmento hemozoína en los macrófagos, fagocitado a partir proteínas de la célula y del parásito (fig. 19-38), las cuales se
de eritrocitos rotos (fig. 19-35). La hiperplasia de macrófagos unen a moléculas de adherencia sobre las células endoteliales;
explica parte de la organomegalia, además de la congestión de la más estudiada es la molécula de adherencia intercelular-1
los vasos de pequeño calibre y sinusoides. La hiperglucemia, (ICAM-1) que, en el paludismo, se regula de manera ascen-
532 INFECCIONES
Figura 19-36. Paludismo cerebral en un niño: hinchazón leve, corteza de

color gris (por el pigmento hemozoína) y hemorragias petequiales en la Figura 19-38. Infección de eritrocito por P. falciparum: imagen de
sustancia blanca. microscopio electrónico de barrido en que se muestran las protuberancias
pequeñas de la superficie del eritrocito.
RBC Células endoteliales Efectos crónicos del paludismo por P. falciparum

parasitado
En África, los niños afectados por paludismo crónico por P.
falciparum son propensos a linfoma de células B de alto grado
(linfoma de Burkitt) si en sus primeros años fueron infectados
Regulación ascendente de por EBV. Este virus si no es controlado da lugar a proliferación
moléculas de ICAM-1 por el TNF-α y transformación de las células B y el paludismo contribuye a
Trofozoíto reducir el control del EBV por la inmunidad celular.
en anillo
En zonas endémicas, algunos adultos suelen presentar
esplenomegalia masiva con hiperesplenismo secundario
Producción de protuberancias (anemia y citopenias), que es, en esencia, una hiperplasia
en la superficie de eritrocitos linforreticular reactiva a una infección crónica idiosincrática
(hay una tendencia hereditaria). Se observan concentracio-
nes altas de inmunoglobulina en la sangre, pero muy pocos
Las protuberancias se unen parásitos. Esta enfermedad también se denomina ―síndrome
a ICAM-1 y a eritrocitos de esplenomegalia tropical‖.
adyacentes
Diagnóstico y tratamiento
El paludismo agudo se diagnostica mediante examen micros-
Estasis de cópico del frotis de sangre. El tratamiento requiere de uno o
la microcirculación más antipalúdicos a los cuales el parásito no sea resistente (la
resistencia a los fármacos más económicos, como la cloroqui-
na, es cada vez más común). En Reino Unido, los pacientes
con recuentos altos de parásitos en la sangre a menudo se les
realiza exanguinotransfusión.
Figura 19-37. Patogenia del secuestro en el paludismo por P. falciparum.
ICAM = molécula de adherencia intercelular; RBC = eritrocitos; Leishmaniasis
TNF = factor de necrosis tumoral.
Grupo de enfermedades causadas por protozoarios del gé-
nero Leishmania. Con pocas excepciones, éstas son zoonosis
(los huéspedes principales son caninos y pequeños mamífe-
ros) y la transmisión ocurre por la picadura de mosquitos
dente, quizá por el incremento de la producción de TNFα Phlebotomus papatasi o del género Lutzomyia, vectores de
sistémico. El resultado es estancamiento del flujo de sangre la infección. La distribución es tropical y subtropical, pero
e isquemia cerebral secundaria, que da lugar a coma. Si el incluye el litoral del Mediterráneo, razón por la que en Reino
estancamiento es suficientemente grave, el capilar se rompe Unido muchos casos sean importados por quienes viajan a
y se presenta sangrado petequial. dicha región.
PARASITOSIS 533
HISTORIA DE CASO
PALUDISMO IMPORTADO traba infarto), y los pulmones, edematosos. El cerebro se
había hinchado, con aplanamiento de circunvoluciones,
Una mujer inglesa de 60 años de edad pasó dos semanas de y era de color ciruela. En los cortes coronales, se observó
vacaciones en la costa oriental de África y tomó cloroquina compresión ventricular del cerebro y muchas hemorragias
como profilaxis antipalúdica sólo mientras duró el viaje. petequiales en la sustancia blanca. La microscopia confir-
Dos semanas después de regresar al Reino Unido, se sintió mó paludismo cerebral, con capilares y vénulas llenos de
indispuesta y febril. Mientras su médico general diagnosticó eritrocitos parasitados (fig. 19-40).
influenza porque desconocía que había estado en África,
la mujer fue hospitalizada en coma, que se declaró en el Aspectos clinicopatológicos importantes
transcurso de una mañana. Una muestra de sangre obtenida
al llegar, mostró trofozoítos de Plasmodium falciparum en 1. El paludismo por P. falciparum en África oriental (y en
los eritrocitos (parasitemia de 30%) (fig. 19-39). otros lugares) a menudo es resistente a la cloroquina,
19-3
Se inició de inmediato la administración de quinina de modo que la profilaxis fue inadecuada.

por vía intravenosa, seguida de exanguinotransfusión, con 2. La quimioterapia antipalúdica eficaz y la exanguino-
lo cual se redujo la parasitemia por paludismo a 1% en el transfusión reducen la carga de parásitos en la circu-
transcurso de dos días. No obstante, la mujer murió por lación, mas no eliminan de inmediato los eritrocitos
insuficiencia cardiorrespiratoria al tercer día, sin haber parasitados y secuestrados en los vasos cerebrales.
recuperado el conocimiento. En la autopsia se encontró 3. Como en este caso, la muerte puede ser rápida por
que el hígado y el bazo se habían agrandado y tornado daño microvascular con isquemia y deterioro de la nu-
de color oscuro; el corazón estaba fláccido (pero no mos- trición del cerebro.
Figura 19-39. Infección de eritrocitos por P. falciparum: el frotis Figura 19-40. Paludismo cerebral: capilares con secuestro de eritrocitos
sanguíneo muestra muchas formas en anillo en los eritrocitos. (Giemsa.) parasitados.
Se han manifestado tres grupos generales de enferme- en los frotis y biopsias de la lesión; se dispone de cultivo in
dades (cuadro 19-25). Desde el punto de vista morfológico, vitro y PCR para confirmar la especie. La quimioterapia aún
los parásitos son idénticos, pero la especie determina parcial- consiste en antimoniales, y es eficaz para reducir la formación
mente el patrón de enfermedad. Todos son parásitos intrace- de tejido cicatrizal en la piel, al acelerar la curación.
lulares y la infección es controlada por la inmunidad celular,
de manera similar a como sucede con la infección por M.
tuberculosis (fig. 19-16). Por ende, la infección por VIH/sida C uadro 19-25. Leishmaniasis: enfermedades, especies de parásito y
modificará la patología clínica de la leishmaniasis. distribución geográfica
Los parásitos, conocidos como amastigotes durante su Enfermedad Parásito Distribución
ciclo de vida en el humano, miden 2 a 3 μm y se dividen por
fisión binaria en los macrófagos. Leishmaniasis cutánea L. infantum Mediterráneo
La leishmaniasis cutánea es una enfermedad localizada L. major Oriente Medio, Asia
que sana por sí sola; en el sitio de la picadura infectada se L. mexicana Sudamérica y
forma una úlcera. Los parásitos se multiplican y la respuesta Centroamérica
inflamatoria es necrosante; más tarde se activa la inmuni- Leishmaniasis L. brasilensis Sudamérica y
dad celular con respuesta granulomatosa, los parásitos son mucocutánea Centroamérica
controlados y eliminados y la úlcera sana, con formación
Leishmaniasis visceral L. donovani África, Asia,
de tejido cicatrizal algunas semanas o meses después de la
(kala azar) Mediterráneo
infección. El diagnóstico se confirma al encontrar parásitos
534 INFECCIONES
La leishmaniasis mucocutánea es una variante de la leish-

maniasis cutánea, causada de modo específico por L. brasi-
liensis. En algunos pacientes hay diseminación de la infección
cutánea hacia la unión escamomucosa, de manera caracterís-
tica en los labios y la nariz. La inflamación resultante puede
ser muy destructiva y causar desfiguración acentuada por
necrosis del hueso, tejido blando y piel.
La leishmaniasis visceral (VL), también conocida como
kala azar, sólo afecta a una pequeña porción de las muchas
personas infectadas por L. donovani; son personas que no
han generado una respuesta inmunitaria celular específica,
suficiente como para suprimir la infección en un principio,
de manera que la VL representa un estado relativamente
anérgico y los parásitos se diseminan en todos los macrófagos
del sistema linforreticular. A este respecto, tiene un paralelo
con la infección diseminada por Mycobacterium avium-intra-
Figura 19-41. Leishmaniasis visceral: biopsia de médula ósea con muchos
cellulare en pacientes inmunosuprimidos. En clínica se obser-
parásitos en los macrófagos.
va hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre y caquexia,
con anemia y pancitopenia (cuadro 19-26). En los pacientes
infectados, el bazo puede pesar hasta 3 kg; de hecho, la VL dar lugar a que las infecciones latentes por Leishmania se
es una de las pocas causas de esplenomegalia masiva (cua- manifiesten en clínica, incluso años o décadas después de la
dro 19-27). Como consecuencia tanto de la esplenomegalia infección; los parásitos probablemente hayan permanecido
como de la afectación de la médula ósea, se produce anemia en los macrófagos en números pequeños, subclínicos; este
y citopenia (hiperesplenismo). resurgimiento de la infección puede dar lugar a enfermedad
tanto cutánea como visceral.
C uadro 19-26. Patología de la leishmaniasis visceral
Giardiasis
• Macrófagos llenos de parásitos
• Órganos afectados: hígado (células de Kupffer), bazo,
ganglios linfáticos, médula ósea y mucosa del intestino
Puntos clave
• Anemia y pancitopenia
• Hipergammaglobulinemia (estimulación de células B) de Giardiasis:
IgG e IgM • se produce por Giardia lamblia
• Infecciones bacterianas secundarias: neumonía y choque • aparece como infección de la luz de la parte alta del
séptico intestino delgado
• no invade los tejidos
• causa diarrea y absorción intestinal deficiente
C uadro 19-27. Diagnóstico diferencial de la esplenomegalia masiva • suele parecerse a la enfermedad celiaca
• Leishmaniasis visceral • fácil de diagnosticar y tratar
• Leucemia mieloide crónica y mielofibrosis
• Linfoma
• Enfermedades por depósito, p. ej., enfermedad de Gaucher La infección por Giardia lamblia es frecuente y cosmopo-
• Paludismo crónico por P. falciparum lita; su importancia radica en que es una causa tratable de
• Quiste hidatídico la diarrea aguda y crónica, así como de pérdida de peso. La
vía de transmisión es fecal-oral, por ingestión de oocistos en
alimentos y agua (incluida el agua potable) contaminados por
El periodo de incubación de la leishmaniasis es de varios heces de personas infectadas, así como por prácticas homo-
meses y, sin tratamiento, por lo general el paciente muere sexuales. El ciclo de vida es vegetativo, con fisión binaria de
por infección bacteriana secundaria. Debido a las altas cargas los parásitos en la luz de la parte alta del intestino delgado.
de parásitos, el sistema de defensa de macrófagos de hecho El microorganismo no invade tejidos. Los trofozoítos miden
se paraliza, de ahí la sepsis. 20 × 15 μm; los quistes de las heces son de menor tamaño.
La VL se diagnostica por la detección de parásitos en Sólo una minoría de los pacientes con Giardia presenta
la biopsia del bazo (p. ej., aspirado esplénico), el hígado síntomas, que son dolor de abdomen y diarrea, de intensidad
o la médula ósea (fig. 19-41). La identificación serológica variable; en algunos casos también se observan deficiencias
del anticuerpo específico generalmente resulta positiva; la de absorción. Los niños y quienes tienen deficiencia de IgA
quimioterapia es eficaz. son particularmente susceptibles.
No sorprende que las personas con coinfección por VIH Los parásitos se fijan en el borde en cepillo de los ente-
y Leishmania sufran de leishmaniasis visceral aguda grave, rocitos del intestino delgado y pueden ser muy abundantes
casi imposible de curar ante la falta de CMI. Con todo, la (fig. 19-42). Las vellosidades intestinales pueden ser nor-
inmunosupresión por VIH y otras causas (p. ej., leucemia males o estar achatadas, pero es raro que estén tan planas
linfocítica crónica, terapia con esteroides) también puede e inflamadas como en la enfermedad celiaca. La patogenia
PARASITOSIS 535
La infección por E. dispar puede ser asintomática o causar
diarrea leve con origen en la parte baja del intestino; sue-
le detectarse en varones homosexuales. Por el contrario, E.
histolytica es potencialmente mortal; causa diarrea dolorosa,
con sangre en las heces; se parece a enfermedades inflama-
torias intestinales, idiopáticas, como la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn, así como a la colitis bacteriana. Este
padecimiento puede resolverse de manera espontánea, o bien
persistir y llegar a una ulceración más grave de la mucosa.
Sin tratamiento, hasta el 5% de los pacientes, y de modo
específico en caso de embarazo o de terapia con esteroides,
sufrirá de perforación del colon y peritonitis, que generan
mortalidad alta.
Si los parásitos se diseminan y llegan al hígado por la
vena porta (fig. 19-43), aparecerá uno o más abscesos he-
Figura 19-42. Giardiasis: seis parásitos en forma de pera cerca de la
superficie del enterocito.
páticos, con hepatomegalia dolorosa, fiebre, leucocitosis e
ictericia colestática. En clínica, los síntomas y signos son muy
similares a los de un absceso hepático bacteriano o de un
de la giardiasis no ha sido aclarada; los daños de la mucosa hepatocarcinoma. Sin tratamiento, un absceso hepático es
pueden ser mecánicos o tóxicos, o bien, formar parte de una mortal, pues perfora la cápsula hepática hacia el peritoneo
lesión inmunitaria. o, con menos frecuencia atraviesa el diafragma, hacia la ca-
En el diagnóstico, los quistes pueden encontrarse en las vidad pleural. Es importante hacer notar que la ausencia de
heces, pero no es confiable, de modo que la biopsia duodenal enfermedad colónica no excluye amebiasis hepática; algunas
al estudiar a pacientes con síntomas de la parte alta del tubo infecciones intestinales son subclínicas.
digestivo y deficiencias absorción, es un medio frecuente de
diagnóstico.
Ciclo vegetativo en la luz del intestino grueso
Amebiasis (Entamoeba histolytica)
Puntos clave Invasión de la mucosa Curación
Amebiasis:
• producida por especies invasivas y no invasivas (benig-
nas) diferenciadas de Entamoeba Ulceración Perforación Peritonitis
• causa proctocolitis con diarrea sanguinolenta
• puede diseminarse hacia el hígado y causar absceso he-
pático
Invasión venosa
• los síntomas intestinales y hepáticos se parecen a los de
muchas otras enfermedades
• es tratable y curable
Absceso hepático
La amebiasis es una enfermedad potencialmente grave causada

por Entamoeba histolytica, infección del intestino grueso que
Diseminación hacia
se transmite por vía fecal-oral; cerca del 10% de la población Perforación
la pleura
mundial está infectada, pero la incidencia es más alta en los
trópicos y subtrópicos, y si bien la enfermedad es endémica
en todas las latitudes, sólo una pequeña proporción de quie-
Peritonitis
nes están infectados presenta una enfermedad importante. La
explicación de este fenómeno se ha hecho evidente a últimas
Figura 19-43. Secuelas de infección por Entamoeba histolytica.
fechas, pues aun cuando los parásitos son idénticos desde el
punto de vista morfológico, hay dos especies de Entamoeba
distintas en el aspecto genético; una de ellas, que ahora se Datos anatomopatológicos
denomina E. dispar, nunca invade tejidos y es la infección más Las lesiones colorrectales son erosiones focales o úlceras más
frecuente; la otra puede invadir el epitelio del intestino, y se profundas que socavan la mucosa (fig. 19-44). Las úlceras
denomina E. histolytica. Los ciclos de vida son vegetativos, con pueden crecer mucho, con sólo islas residuales de mucosa
fisión binaria y liberación de quistes infecciosos hacia las heces. edematosa, y perforar a través de la muscularis hacia la serosa
Los trofozoítos de la luz del intestino y el hígado miden de 20 y la cavidad peritoneal. En la superficie del epitelio y en los
a 30 μm y los quistes son de menor tamaño. bordes de la lesión,se observan amebas que dañan enterocitos
536 INFECCIONES
Figura 19-44. Amebiasis: ciego con muchas úlceras. Figura 19-46. Amebiasis: se indican cuatro abscesos hepáticos.
Trofozoítos de Entamoeba
con eritrocitos fagocitados
Proteasas Lisis de tejido
Secretágogo Unión a Amebaporo

de mucina lectina
Contenido de las células
Figura 19-45. Amebiasis: trofozoítos (muchos con eritrocitos fagocitados) Muerte celular
que invaden bajo la mucosa del colon.
Célula epitelial del colon Fagocitosis de la célula
Figura 19-47. Patogenia de la amebiasis intestinal: los parásitos secretan

(fig. 19-45), pero no inducen a una respuesta inflamatoria agu- un poderoso ionóforo (―amebaporo‖) que da lugar a lisis de la célula.
da. Es característico que fagociten eritrocitos. Una diferencia
importante en la colonoscopia entre las úlceras amebianas y las
de colitis ulcerosa y disentería bacteriana es que las amebianas
son focales, más que una enfermedad difusa de la mucosa; por y entran a las venas de pequeño calibre. La enfermedad ame-
el contrario, pueden imitar enfermedad de Crohn. biana no parece tener un componente inmunopatológico, de
En el hígado, el absceso no contiene pus verdadero (esto todas formas, hay algunos enigmas no resueltos; mientras
es, no hay acumulación de leucocitos polimorfonucleares), que los pacientes que reciben esteroides sufren enfermedad
más bien está formado de tejido hepático muerto, exudado grave, la amebiasis no es más frecuente ni más grave en per-
de líquido y fibrina, y sangre; por tanto, su textura es simi- sonas con infección por VIH/sida.
lar a la salsa de anchoas. Los abscesos miden 4 a 12 cm de
diámetro, con periferia irregular, necrótica (fig. 19-46). Los Diagnóstico y tratamiento
trofozoítos amebianos destruyen y fagocitan hepatocitos. Aunque hay anticuerpos contra E. histolytica en el suero de la
mayoría de los pacientes con enfermedad invasiva del intesti-
Patogenia de la amebiasis no y el hígado, los principales recursos diagnósticos son exa-
Las amebas patógenas dañan directamente los tejidos al secre- men de heces para detectar trofozoítos o quistes del parásito,
tar un ionóforo llamado ―amebaporo‖ (proteína de 28 kDa), biopsia colorrectal o raspado de la superficie de una úlcera
el cual se libera después de contacto directo con receptores rectal y examen directo al microscopio. Cuando se sospecha
de las células huésped y causa un orificio de 2 nm en la de absceso hepático, mediante aspirado o biopsia con aguja
membrana, a través del cual puede escapar el contenido de fina se identifican los parásitos (o se obtiene un diagnóstico
las células, así como iones (fig. 19-47). La célula muere y alternativo). El metronidazol es eficaz para tratar la enferme-
puede ser fagocitada por los parásitos. Además, estos últimos dad invasiva; tal vez el absceso hepático también requiera de
secretan proteasas hísticas que también permiten la invasión aspiración si se considera que está a punto de romperse.
PARASITOSIS 537
Toxoplasmosis y en los músculos, donde no causan enfermedad importante,

pero pueden reactivarse en caso de inmunosupresión. La
toxoplasmosis adquirida aguda se manifiesta como fiebre,
Puntos clave malestar general, linfadenopatía y esplenomegalia, y como
la sospecha de linfoma es frecuente, suele efectuarse biopsia
Toxoplasmosis: de ganglio linfático junto con estudio serológico. Es caracte-
• la causada por Toxoplasma gondii se adquiere por con- rístico que el ganglio muestre hiperplasia folicular reactiva y
sumir carne mal cocida o a partir de heces de gato muchos granulomas no necróticos pequeños, pero rara vez,
• infección frecuente en todo el mundo si es que llega a suceder, parásitos detectables. La toxoplas-
• la infección primaria en general es asintomática o se mosis congénita aparece luego de transmisión placentaria
presenta como una linfadenitis cervical en aproximadamente el 30% de las mujeres que adquieren
• la infección latente puede reactivarse por inmunosu- infección por Toxoplasma durante el embarazo, lo cual, en
presión (p. ej., infección por VIH) el primer trimestre, provoca aborto espontáneo y confor-
• la toxoplasmosis reactivada causa lesiones cerebrales y me el embarazo progresa, disminuye el riesgo de invalidez
miocarditis fetal grave. Clásicamente consta de hidrocefalia o microce-
falia, coriorretinitis y calcificación cerebral. Desde el punto
de vista histológico, se observa una reacción de encefalitis,
La infección por Toxoplasma gondii es una de las infecciones respuesta inflamatoria contra los parásitos; las secuelas más
oportunistas frecuentes en pacientes con infección por VIH/ leves son retraso mental y epilepsia.
sida; se trata de una infección latente, frecuente en todo el mun- La toxoplasmosis ocular ocurre después de toxoplasmosis
do, con evidencias de infección en 10 a 90% de la población congénita o como reactivación en huéspedes con trastornos in-
adulta (en Reino Unido la prevalencia es acercana al 40%). munitarios, afecta principalmente la retina y la coroides, y causa
Su ciclo de vida es complejo; la fase sexual tiene lugar en visión borrosa y dolor. Se observa necrosis retiniana aguda.
el revestimiento mucoso del intestino de felinos con excreción La toxoplasmosis en el huésped con trastornos inmunita-
de oocistos en las heces, los cuales son ingeridos por una amplia rios refleja la reactivación de una infección latente en quistes
gama de huéspedes intermediarios, que forman quistes latentes de tejido cuando la CMI declina. Hoy día, la causa más fre-
en muchos tejidos, incluido el muscular (las células contienen cuente es infección por VIH/sida, y la enfermedad del SNC
cientos de parásitos de 2 μm). El ser humano se infecta por co- es el enfoque principal. La prevalencia de la toxoplasmosis
mer carne infectada no bien cocida o por oocistos, directamente cerebral depende del nivel de infección en la población co-
de un gato, y hasta por beber agua contaminada. infectada con VIH. Los pacientes se presentan con lesiones
cerebrales focales o confusión, y de los estudios de imagen
Patología clínica puede surgir el diagnóstico, apoyado por el estudio serológi-
En la figura 19-48 se esbozan las formas anatomopatológicas co, pero a menudo el tratamiento es empírico. El principal
de la toxoplasmosis. diagnóstico diferencial es linfoma cerebral. A grandes rasgos,
La consecuencia más frecuente es una infección subclíni- las lesiones agudas son hemorrágicas, necróticas o masas, que
ca latente, en la cual los quistes hísticos residen en el cerebro con edema, dan lugar a compresión cerebral (fig. 19-13).
Ingestión de quistes u
oocistos de tejido
Ganglio linfático, cerebro,

Diseminación Placenta
músculo, corazón
Linfadenitis Feto
asintomática
Portador crónico
Ojo Cerebro
de quiste
Inmunosupresión Retinitis Encefalitis
Miocarditis Hidrocefalia
Encefalitis Figura 19-48. Secuelas de la infección por

Toxoplasma gondii.
538 INFECCIONES
Esquistosomiasis
Puntos clave
Esquistosomiasis
• se produce por los gusanos planos en la sangre S. hae-
matobium, S. mansoni y S. japonicum
• la enfermedad se debe a los efectos de los huevos de-
positados en los tejidos
• provoca cistitis, enteritis y enfermedad hepática crónica
• es causa frecuente de hipertensión portal en los trópicos
• es causa frecuente de cáncer de la vejiga urinaria en
zonas endémicas
Figura 19-49. Toxoplasmosis cerebral: ruptura de un quiste (izquierda)

Los tres tipos de esquistosoma importantes afectan al 10% de
con muchos parásitos pequeños que se diseminan por el cerebro.
la población mundial en los trópicos y el oriente medio, son
causa importante de enfermedad crónica intestinal y de la ve-
Desde el punto de vista histológico, hay quistes, parásitos jiga urinaria, así como hepática. El ciclo de vida es complejo,
libres, necrosis y vasculitis (fig. 19-49). Con tratamiento se pues requiere de caracoles como huésped intermediario. El ser
logra revertir las lesiones. La toxoplasmosis también puede humano se infecta a través de la piel, por cercarias pequeñas
presentarse en la infección por VIH/sida como una miocar- (larvas) de agua dulce, que pasan a los pulmones y maduran;
ditis con insuficiencia cardiaca. después, los gusanos migran por el torrente sanguíneo hacia las
La toxoplasmosis se diagnostica mediante una combina- venas profundas. Este ciclo de vida termina con la excreción
ción de investigaciones clínicas, de imagen, morfológicas y de huevos en las heces o la orina hacia el agua, y dura unos 40
serológicas. Los parásitos suelen encontrarse en los tejidos y días desde el momento de la infección. Los gusanos adultos
confirmarse por medio de marcadores inmunocitoquímicos; miden de 10 a 15 mm de largo; se alimentan de hemoglobina
con el estudio serológico se detectan anticuerpos, tanto IgM de eritrocitos. Los gusanos machos fecundan a las hembras,
(evidencia de infección activa) como IgG (infección crónica y cada hembra excreta cientos de huevos al día. Los huevos
o pasada), pero con poca sensibilidad y especificidad. miden de 90 a 160 μm de largo, dependiendo de la especie.
INFECCIONES POR HELMINTOS Características clínicas y anatomopatológicas

Después de la infección puede presentarse una dermatitis
Hay más de 100 parasitosis por gusanos en el ser humano, local donde las cercarias penetraron la piel. Una vez que
los cuales pueden subdividirse en gusanos redondos (nema- los gusanos empiezan a depositar huevos, algunas personas
todos), trematodos (gusanos planos) y cestodos (tenias). En infectadas por vez primera sufren una enfermedad sistémica
el mundo, los más frecuentes son los parásitos de la luz del aguda (síndrome de Katayama) (cuadro 19-29), tipo enfer-
intestino, es decir, uncinarias, ascárides y tricocéfalos en los medad del suero, que se relaciona con una respuesta de anti-
trópicos; oxiuros en las zonas templadas (fig. 19-7). En el cuerpos humorales a los antígenos de los huevos nuevos.
cuadro 19-28 se resumen los efectos clinicopatológicos de La esquistosomiasis es principalmente una enfermedad
los nematodos intestinales. Las infestaciones que se descri- crónica, y las características clínicas dependen de la especie
birán en detalle son las que producen enfermedad clínica implicada (fig. 19-50).
con énfasis sistémico, a saber, esquistosomiasis, enfermedad
hidatídica y estrongiloidiasis. Infección por Schistosoma haematobium
Esta especie se encuentra en el Oriente Medio y en África;
suele causar cistitis dolorosa con hematuria. Las lesiones nue-
C uadro 19-28. Patología de las principales infecciones intestinales por
vas son los focos de inflamación que rodean a los huevos con-
gusanos nematodos
forme atraviesan la mucosa urotelial. En el estudio histológico
Parásito Localización Efecto hay muchos eosinófilos en torno a los huevos (fig. 19-51). A
medida que las lesiones se tornan crónicas, la cistoscopia revela
Uncinarias Intestino delgado Erosión y sangrado
de la mucosa,
anemia normocítica C uadro 19-29. Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama)
Ascaris Intestino delgado y Obstrucción • Fiebre y eosinofilia en la sangre

grueso intestinal • Dolor en el abdomen
Tricoféfalos Colorrectal Disentería, anemia • Diarrea
• Tos e infiltrados en la radiografía del tórax
Oxiuros Apéndice, colorrectal Prurito perianal • Urticaria
Strongyloides Intestino delgado Diarrea • Agrandamiento de ganglios linfáticos, hígado y bazo
INFECCIONES POR HELMINTOS 539
La cercaria
Dermatitis
entra a la piel
Migración El gusano madura

ectópica en el pulmón
Cualquier Venas del mesenterio,

órgano hígado o
vejiga urinaria
Nódulo Síndrome de
inflamatorio Depósito de Katayama
huevos (esquistosomiasis
aguda)
Figura 19-51. Schistosoma haematobium: huevos viables en una mucosa.
Inflamación:
eosinofilia, granulomas
C uadro 19-30. Patología clínica de Schistosoma haematobium
• Cistitis con hematuria

• Proctitis y colitis distal
Cistitis Hepatitis Enteritis • Fibrosis progresiva de la vejiga urinaria
• Obstrucción de uréter por inflamación granulomatosa
• Carcinoma de células escamosas de la vejiga urinaria en
Hematuria
Sangrado personas con infección crónica
Fibrosis Fibrosis portal Pólipos Oriente Medio, África tropical), por lo general se presenta
en etapas tardías, llenando la vejiga e invadiendo a través de
la pared muscular. Su patogenia probablemente se deba a
cistitis bacteriana, metaplasia escamosa del urotelio y cata-
Cáncer Hipertensión portal bolismo de los nitratos y nitritos de la dieta en nitrosaminas
vesical carcinogénicas.
Schistosoma mansoni y S. japonicum
Los pacientes se presentan con enfermedad del intestino o
Huevos en los del hígado (cuadro 19-31). Estas infecciones causan diarrea
Ascitis Hemorragia de Esplenomegalia sanguinolenta: los huevos cruzan la mucosa, y se forman ero-
pulmones
várices
siones. Focalmente, la infección puede aumentar de intensi-
dad con la formación de pólipos inflamatorios que contienen
gran número de huevos.
Hipertensión
pulmonar
C uadro 19-31. Patología clínica de Schistosoma mansoni y S. japonicum
Figura 19-50. Secuencia de eventos clinicopatológicos de la esquistosomiasis. • Erosiones inflamatorias del intestino delgado y del grueso
• Hepatitis portal
• Fibrosis hepática crónica (pero no cirrosis)
nódulos y ―parches arenosos‖ que representan la formación de • Hipertensión portal
granuloma, fibrosis secundaria y calcificación de huevos que • Esplenomegalia
no fueron excretados. En las infecciones crónicas graves, la • Hemorragia de várices
pared de la vejiga está tan fibrosada, que ésta no se vacía por
completo y persisten las infecciones bacterianas. La enfermedad más importante es la hepática, esquisto-
La obstrucción del uréter puede deberse a inflamación en somiasis hepatoesplénica. Los huevos transportados a dicho
torno de los huevos depositados en la parte baja del uréter órgano inducen granulomas en las venas porta de pequeño
y causar hidronefrosis. La enfermedad intestinal es similar a calibre, con hepatomegalia. En los macrófagos y las células
la de S. mansoni. de Kupffer hay un pigmento, hemozoína (similar al que se
La complicación más importante de la infección cróni- forma en el paludismo). Los granulomas causan fibrosis de
ca es el carcinoma de células escamosas de la vejiga y no los tractos portales en un modelo característico aún conocido
el carcinoma de células transicionales, normal en los países como fibrosis en pipa de arcilla de Symmers (fig. 19-52 y
industrializados (cuadro 19-30). Esta enfermedad, importan- 19-53). Como quiera que sea, no es una cirrosis verdadera,
te donde Schistosoma haematobium es endémico (Egipto, el pues la estructura de los lobulillos hepáticos está intacta.
540 INFECCIONES
la médula espinal; estas últimas son relativamente frecuentes

y son una de las causas de parálisis espinal.
Patogenia
La anatomía patológica en la esquistosomiasis proviene esen-
cialmente de la reacción del huésped a los huevos del parási-
to. Los gusanos adultos no desencadenan reacciones porque
se envuelven en los antígenos de los eritrocitos del huésped.
Los huevos sólo viven tres semanas; aproximadamente la mi-
tad se excreta y la mitad se mantiene en el cuerpo, y es en el
proceso de excreción o retención cuando causan el espectro
de enfermedad. La gravedad de la enfermedad depende de la
intensidad y la cronicidad de la infección. En los viajeros que
Figura 19-52. Schistosoma mansoni: la infección hepática crónica ha
causado notoria fibrosis que rodea los tractos portales principales.
contraen esquistosomiasis, la enfermedad no es ni grave, ni
crónica, a diferencia de los que acumulan niveles de infección
por años de exposición (cuadro 19-32).
C uadro 19-32. Patogenia de la esquistosomiasis
• Reacción del huésped a huevos en tejidos

• Respuesta inflamatoria aguda con eosinófilos
• Erosión de superficies mucosas a medida que se excretan
huevos
• Respuesta mediada por células T con formación de
granuloma en torno a huevos
• Fibrosis subsiguiente relacionada con la cicatrización de
granulomas
• Disfunción de un órgano consecutiva a fibrosis
El diagnóstico depende de la detección de huevos en mues-
tras de heces u orina, o en biopsias de tejido. El estudio
Figura 19-53. Schistosoma mansoni: infección hepática crónica con dos
granulomas circundados por anillos fibrosos concéntricos e incremento
serológico para esquistosoma es específico y útil, pero sigue
del tejido fibroso portal que los enlaza. (van Gieson.)
siendo positivo luego de una terapia eficaz. El tratamiento
con praziquantel es estándar para todas las especies; mata a
los gusanos adultos, pero no afecta la reacción del huésped
a los huevos en los tejidos.
Los efectos clínicos de la infección crónica son los de la
hipertensión portal y la hemorragia por várices es frecuente. Enfermedad hidatídica
Sin embargo, al contrario de lo que sucede en la cirrosis, en
la cual resulta dañada la estructura vascular, en esta enferme-
dad se preserva más el metabolismo del hígado, de manera Puntos clave
que la degradación de la sangre en el intestino no da lugar a Enfermedad hidatídica:
coma hepático.
La esquistosomiasis no se relaciona con cáncer hepático • se debe a larvas del gusano plano Echinococcus granulo-
ni intestinal. sus
Como producto de hipertensión portal y anastomosis ve- • provoca quistes en hígado, peritoneo y pulmones
nosas portosistémicas, los huevos depositados en las venas • los quistes se comportan como una masa ocupativa
mesentéricas pueden pasar a los pulmones, donde se alojan • el diagnóstico se confirma mediante estudios radiográ-
en las arteriolas pulmonares, inducen formación de granulo- ficos y aspiración con aguja fina
ma y fibrosis y, así, pueden causar hipertensión pulmonar. • se trata mediante intervención quirúrgica y quimiote-
Es más importante que los gusanos adultos no siempre rapia
migran hacia las venas en la localización ―clásica‖ en torno a
la vejiga y el intestino, y venas supahepáticas, más bien, se Echinococcus granulosus es una tenia muy común, indepen-
localizan en sitios ―ectópicos‖, como el cerebro y la médu- dientemente de la latitud; la endemia en Reino Unido es
la espinal, la piel y el retroperitoneo, así como los ganglios baja, pero muy alta en África y el Oriente Medio.
linfáticos y genitales; en consecuencia, pueden encontrarse Es una zoonosis en la cual el ser humano se infecta acci-
nódulos granulomatosos esquistosómicos en varios lugares, dentalmente y presenta la etapa quística intermedia del ciclo
los cuales suelen imitar una neoplasia. La más grave de estas de vida de la tenia. Los huéspedes definitivos son caninos,
esquistosomiasis ectópicas es la masa ocupativa en el cere- con gusanos en el intestino y excreción de huevos en las
bro, además de las lesiones inflamatorias en y alrededor de heces. Los huéspedes intermedios habituales son bovinos,
INFECCIONES POR HELMINTOS 541
ovejas y camellos; cuando sus despojos, que contienen quis-

tes, son comidos por perros, el ciclo de vida continúa.
Los huevos de tenia ingeridos se incuban en el duodeno
y pasan al hígado por las venas porta; se desarrolla un quiste
hidatídico que, como crece a un ritmo de hasta 2 cm al año,
su tamaño final puede ser de 20 cm (fig. 19-54). Los huevos
también suelen llegar a otros órganos y dar lugar a quistes
(cuadro 19-33).
Figura 19-55. Quiste hidatídico: membrana laminada con coloración

pálida (abajo), membrana germinal (línea de color rojo) y muchos escólex
en el quiste.
ra espontánea, traumática o yatrogénica, con diseminación

secundaria de la infección a órganos o cavidades corporales
adyacentes. Existe el riesgo de reacción de choque anafiláctico
de tipo 1, potencialmente mortal si el antígeno del quiste hida-
tídico entra al torrente sanguíneo y reacciona con anticuerpos
Figura 19-54. Quistes hidatídicos en el mesenterio que causan específicos. Este riesgo modifica el tratamiento, pero no es
obstrucción intestinal.
una contraindicación de la aspiración con aguja fina (FNA)
para diagnóstico, en caso de sospecha de quistes; en estudios
C uadro 19-33. Órganos afectados por enfermedad hidatídica y sus extensos se ha demostrado la seguridad del procedimiento.
efectos
• Hígado (>70% de los pacientes): agrandamiento, molestias, La sospecha clínica y el estudio radiográfico son los princi-
obstrucción de conducto biliar pales indicadores del quiste hidatídico. El estudio serológico
• Cavidad peritoneal: hinchazón del abdomen, adherencias y es razonablemente sensible y específico, y para confirmar el
obstrucción intestinal diagnóstico, suele recurrirse a aspiración con aguja fina, que
• Pulmón: falta de aliento, datos anormales en la radiografía suele resultar diagnóstica en casos en que hay sospechas.
de tórax Los escólex y los ganchillos se identifican con facilidad en
• Cerebro: compresión, epilepsia preparaciones citológicas.
• Riñones: compresión, hidronefrosis El manejo ideal es la extirpación del quiste, si es posible;
• Bazo: esplenomegalia de moderada a masiva los quistes hepáticos únicos constituyen una presentación
• Huesos: fractura, colapso importante. Cuando se abre el quiste se tiene cuidado de no
• Cualquier órgano (en zonas endémicas, la enfermedad derramar su contenido antes de aspirar el material parasita-
hidatídica figura en el diagnóstico diferencial de todos los rio. Si los quistes son varios, o están en la cavidad peritoneal,
tumores) algún hueso o pulmón, se recurre a quimioterapia (alben-
dazol), pero su efecto es lento, y se duda de que llegue a
Anatomía patológica esterilizar un quiste hidatídico.
La forma del quiste hidatídico es similar en todos los órganos;
el parásito genera una membrana acelular laminada, de color Estrongiloidiasis
blanco, blanda, de 1 a 2 mm de grosor. Fuera de ésta, el hués-
ped reacciona con una pared fibrosa que ayuda a contener el
quiste e impide que se rompa. Dentro de la membrana hay Puntos clave
una membrana germinal, delgada, de la cual brotan muchí- Estrongiloidiasis:
simos escólex, que son las cabezas de las futuras tenias adul- • se debe a Strongyloides stercoralis
tas (fig. 19-55). Los escólex tienen ventosas características • infecta la mucosa intestinal
y un anillo de ganchillos curvos. A menudo, una membrana • destaca entre los gusanos porque prolifera en el ser hu-
de quiste genera quistes hijos internos, y toda la estructura mano, con infección de por vida
contiene gran cantidad de líquido acuoso incoloro. • causa diarrea
El quiste actúa como un tumor benigno en expansión. Al • en caso de inmunosupresión puede diseminarse en el
cabo de muchos años o decenios, sin tratamiento, los quistes cuerpo y precipitar choque séptico
mueren y se colapsan, si bien puede producirse una ruptu-
542 INFECCIONES
Se debe al nematodo Strongyloides stercoralis, gusano endémico diarrea y pérdida de peso. Si hubiera una infección masiva
en los trópicos y subtrópicos y, por su ciclo de vida, puede pro- (―hiperinfección‖), se precipita la insuficiencia de múltiples
vocar una infección crónica, potencialmente mortal. Cabe hacer órganos con diarrea fulminante, choque séptico, neumonía y
notar que personas ya infectadas (p. ej., soldados en el Lejano meningitis, con una cuenta alta de eosinófilos en la sangre.
Oriente durante la Segunda Guerra Mundial) pueden presentar En la figura 19-56 se muestran las secuelas de la infección
por primera vez la enfermedad aguda decenios más tarde. El por Strongyloides.
ser humano se infecta por larvas del suelo, depositadas de heces
humanas. Las larvas penetran en la piel, migran hacia el intes-
tino delgado y se alojan en las criptas de la mucosa. La hembra Anatomía patológica
deposita huevos que inmediatamente se incuban, hasta formar Con la infección leve se producen erosiones focales de la mu-
larvas en la luz del intestino, las cuales pueden volver a invadir cosa del intestino delgado con gusanos adultos en las criptas
éste o la piel perianal, de modo que mantienen activo un sitio de de la mucosa, acompañados de inflamación crónica y eosi-
autoinfección. Si se presentara un trastorno inmunitario (cuadro nofilia local. Los gusanos adultos suelen medir 2.5 mm de
19-34), este ciclo de autoinfección puede generar rápidamente largo. La enfermedad puede ser segmentaria en el intestino,
una infección masiva con millones de parásitos en todo el intes- y recuerda a la enfermedad de Crohn.
tino, además de diseminación hematógena de larvas hacia todos En la hiperinfección, el intestino se ulcera exageradamente
los órganos, incluidos hígado, pulmones y meninges. y hay abundantes gusanos (figurar 19-57); después sobrevienen
neumonía aguda y pulmón de choque, inflamación y agranda-
C uadro 19-34. Enfermedades que predisponen a hiperinfección con miento del hígado, así como meningitis; no todos estos efectos
Strongyloides stercoralis constituyen una reacción a las larvas (250 μm del largo) que
• Terapia con esteroides se diseminan por los vasos sanguíneos; las lesiones intestinales
• Trasplante de órgano e inmunosupresión terapéutica también permiten la entrada de bacterias gramnegativas, que
• Edad avanzada (causa frecuente de declinación de la producen bacteriemia y choque séptico.
inmunidad) Una coinfección notable e interesante es la de HTLV-1
• Coinfección por HTLV-1 (virus linfotrópico de células T humanas tipo 1) y Strongyloi-
• Cáncer, en particular linfoma de células T, relacionado con des, importante en África occidental y en el Caribe, y en
HTLV-1 personas originarias de dichas áreas. El HTLV-1 es la causa
• Desnutrición
del linfoma de células T, de alto grado, en parte de los sujetos
infectados; parece ser que la coinfección por Strongyloides
puede acelerar la transformación maligna. Por el contrario, el
Características clínicas daño inmunitario de la infección por HTLV-1 puede precipi-
La infección puede ser asintomática o causar picazón perió- tar hiperinfección en quienes tienen una infección subclínica
dica en la piel. Si se incrementa la infección intestinal, causa por Strongyloides.
Asintomática
Infección del
intestino delgado
Diarrea leve Picazón cutánea
Inmunosupresión
Hiperinfección
Diseminación visceral Panenteritis
Pulmón Neumonía
Bacteriemia por
gramnegativos
Hígado Hepatitis
Figura 19-56. Secuelas de infección por

Cerebro Meningitis Choque séptico
Strongyloides stercoralis.
CHOQUE SÉPTICO 543
otros órganos y a menudo la infección se difundirá con bac-

teriemia y después septicemia (―bacteriemia‖ indica infección
bacteriana en la sangre sin enfermedad clínica importante,
mientras que ―septicemia‖ también implica choque). Las bac-
terias grampositivas, algunas micosis sistémicas y el paludismo
grave por P. falciparum también inician procesos fisiopatológi-
cos similares al choque séptico por gramnegativos.
Patogenia
El choque causado por bacterias gramnegativas que produ-
cen endotoxina ha sido el más estudiado. La endotoxina es
un componente estructural lipopolisacárido (LPS) de la pa-
red celular externa de estos bacilos, que a diferencia de las
exotoxinas bacterianas (p. ej., la producida por Clostridium
perfringens, causante de gangrena tisular) son secretadas por
Figura 19-57. Hiperinfección por Strongyloides: intestino delgado con bacterias intactas, el LPS se libera conforme los bacilos se
infección intensa de gusanos adultos y larvarios en la mucosa. desintegran. El mencionado componente incluye un ácido
graso, tóxico, de cadena larga (lípido A), común a todas las
bacterias gramnegativas, y una cadena de carbohidrato poli-
CHOQUE SÉPTICO sacárido variable que incluye los antígenos O, específicos de
cada especie. En las paredes de otras bacterias y hongos hay
El choque es el resultado final de muchos procesos clínicos; moléculas complejas parecidas al LPS.
se define como la hipoperfusión de órganos clave, a tal grado El LPS se une a monocitos circulantes, macrófagos hís-
que su funcionamiento e integridad son puestos en riesgo; ticos y a células endoteliales, y los activa, fenómeno que es,
puede ser reversible o irreversible (en cuyo caso, suele ser obviamente, una adaptación evolutiva de la defensa celular
mortal). Dado que la medicina moderna de hospital sostie- contra la infección. El evento clave que convierte una in-
ne a pacientes enfermos que antes hubieran muerto sin ser fección local en choque séptico es la producción progresiva
intervenidos, pues se practican operaciones importantes en de TNFα por macrófagos activados por LPS. El TNFα hace
individuos de edad avanzada y muy frágiles, más pacientes que los macrófagos y muchas otras células del cuerpo (p. ej.,
reciben un trasplante de órgano con inmunosupresión sub- el hígado) secreten interleucina 1 (IL-1) que, dependiendo
siguiente; por otra parte, como las instalaciones de cuidados de la concentración, daña directamente los tejidos. A partir
intensivos han crecido, tanto en tamaño como en compleji- de entonces, una serie en cascada de citocinas genera más
dad, es cada vez mayor el número de pacientes con diversos interleucinas (IL-6 e IL-8) con la consiguiente producción
estados de choque. En esta sección se aborda la patogenia de de respuestas de fase aguda y óxido nítrico (NO), pero pue-
un tipo de choque, el choque séptico (cuadro 19-35); más de activar al sistema de coagulación e iniciar coagulación
información al respecto en el capítulo 6, págs. 128 a 131. intravascular diseminada (DIC). El gasto cardiaco se reduce
debido a insuficiencia de bombeo; la resistencia vascular pe-
C uadro 19-35. Clasificación del choque: los cinco tipos principales riférica disminuye, hay perfusión insuficiente de los tejidos,
los capilares muestran filtraciones que resultan en edema de
• Cardiogénico: por insuficiencia ventricular (p. ej., infarto, tejidos y se daña la interfaz entre capilar y epitelio, crucial
taponamiento) en los alvéolos pulmonares (fig. 19-58).
• Hipovolémico: por hemorragia o pérdida de plasma (p. ej., Las características del choque séptico pueden reprodu-
quemaduras) cirse mediante inyección de la endotoxina LPS sola.
• Séptico: por infección, por lo general bacteriana
• Anafiláctico: por reacciones de hipersensibilidad Características clínicas
inmunitarias de tipo 1 Como puede pronosticarse desde la perspectiva de la fisiopato-
• Neurogénico: por lesión de la médula espinal logía, los aspectos clínicos del choque séptico incluyen fiebre,
hipotensión sistémica, necesidad creciente de oxígeno para
Etiología mantener la pO2 de la sangre, infiltrados en la radiografía de
tórax, edema generalizado, insuficiencia renal oligúrica e icte-
Las causas del choque séptico suelen ser infecciones por ricia; cronológicamente se observa una división en tres etapas.
bacilos gramnegativos que producen endotoxinas (de ahí el Durante la fase inicial, los mecanismos compensadores norma-
término de ―choque endotóxico‖); se incluyen Escherichia les del organismo mantienen el riego de órganos clave, evento
coli, Pseudomonas, Klebsiella y especies de Enterobacter. Al seguido de una fase progresiva en la cual la hipoperfusión de
principio, la infección se localiza en un órgano o cavidad, los tejidos da lugar a insuficiencia de órgano, en particular car-
como apendicitis, neumonía o peritonitis después de una in- diorrespiratoria, exacerbada por daño endotelial y filtración de
tervención quirúrgica intestinal. Si las defensas del huésped y líquido de origen tóxico; se produce acidosis metabólica y cesa
las intervenciones del médico con fármacos antimicrobianos el funcionamiento renal; los pacientes pueden recuperarse de
y la resección quirúrgica no pueden contener la infección, esta fase. Después sobreviene la fase final e irreversible, cuan-
los efectos inflamatorios sistémicos y de citocinas afectarán a do la lesión celular de órganos cruciales es demasiado grave
544 INFECCIONES
Bacteria
Características anatomopatológicas
Los órganos cruciales dañados en el choque son pulmones,
corazón, riñones, intestino, hígado y cerebro. Las alteracio-
nes no son exclusivas del choque séptico y se observan en
LPS
choques por otras causas. En el caso de los pulmones, a gran-
des rasgos, la morfología es similar, sea producto de sepsis,
toxicidad farmacológica o traumatismo externo, como ven-
tilación con alta presión y toxicidad por oxígeno. En cuanto
Macrófago Activación de célula endotelial al corazón, antes de la muerte suele observarse el síndrome
clínico de ―disociación electromecánica (EMD)‖. El electro-
cardiograma (ECG) registra impulsos eléctricos, pero el gasto
cardiaco medido clínicamente como con ecocardiografía está
NO disminuido, debido a daños de origen isquémico manifiesto
de los miocitos, y probablemente, por daño funcional tóxico
directo del TNF y otras citocinas. Por último, como resul-
tado de la activación excesiva de los sistemas de citocina y
Resistencia vascular sistemas de defensa celular en la etapa progresiva y final del
periférica reducida
choque séptico, aumenta la susceptibilidad a otras infeccio-
nes bacterianas (p. ej., bronconeumonía).
Que el paciente se recupere del choque séptico, depen-
Daño citotóxico de
IL-1 TNFα derá del control del evento iniciador de la infección y de
múltiples órganos
los subsiguientes, la magnitud de los daños sufridos por los
órganos vitales y su capacidad para recuperarse con regenera-
ción celular. El daño de los túbulos renales (necrosis tubular
Células
aguda) y el de los alvéolos pulmonares, así como la necrosis
NO hepática son, en principio, lesiones reversibles, con tal de que
endoteliales
se disponga de los cuidados intensivos apropiados. Si la inte-
gridad de la mucosa intestinal resulta perjudicada, la consi-
guiente invasión por bacterias gramnegativas provenientes de
las heces que se encuentran en la luz, perpetuará el choque
Il-6, IL-8 Lesión endotelial séptico y lo empeorará. La pérdida de miocitos cardiacos por
daño isquémico y tóxico, así como la pérdida de neuronas de
la corteza cerebral son, por supuesto, irreversibles.
Respuestas de Filtración de Coagulación Resultados del choque séptico

fase aguda líquido, edema activada, DIC
La mortalidad por choque séptico fluctúa entre 25 y 75%,
según la edad (a mayor edad, peor el resultado), la causa
Figura 19-58. Choque séptico: secuela de eventos. DIC = coagulación subyacente y el manejo del enfermo. En la práctica clínica,
intravascular diseminada; IL = interleucina; LPS = lipopolisacárido; NO = el resultado a menudo depende de la magnitud de la lesión
óxido nítrico; TNF = factor de necrosis tumoral. del músculo cardiaco (además de cualquier otra enfermedad
cardiaca preexistente) y de la capacidad de las células de
como para que haya regeneración o compensación, incluso revestimiento de los alvéolos pulmonares para regenerarse
con la reperfusión adecuada de los órganos. mientras se inhibe la respuesta fibrosante. Conviene recordar
HISTORIA DE CASO
CHOQUE SÉPTICO difusa. La presión arterial disminuyó y se necesitaron do-

sis crecientes de inotrópicos para mantener la sistólica en
Una mujer de 67 años de edad presentó estenosis mitral con 100 mmHg. Se obtuvieron hemocultivos a diario, y al
reducción del gasto cardiaco. Unos 20 años antes, se le había cuarto día del posoperatorio, se aisló un bacilo, Pseudomo-
practicado una valvulotomía mitral para aliviarla, pero ahora na gramnegativa. La paciente presentó insuficiencia renal
era necesario un remplazo valvular artificial definitivo. La oligúrica y, pese a la antibioticoterapia, murió por insufi-
operación resultó exitosa desde el punto de vista técnico, ciencia respiratoria siete días después de la operación.
pero la paciente tardó en despertar de la anestesia. En la autopsia, la válvula mitral mecánica estaba
Dos días después de la intervención quirúrgica, bajo apropiadamente in situ, sin endocarditis superpuesta.
cuidados intensivos, la función respiratoria se deterioro y La corteza de los riñones estaba pálida y edematosa, ca-
fueron necesarias concentraciones de oxígeno y presiones racterística de la necrosis tubular aguda. Los pulmones
de ventilación cada vez más altas para mantener la pO2 pesaban, estaban consolidados y su aspecto era mucoide,
19-4
en la sangre. La radiografía de tórax mostró infiltración con múltiples focos de color gris, de 1 a 2 mm. El hígado
HISTORIA DE CASO
presentaba cirrosis micronodular. En el estudio histológico Aspectos clinicopatológicos importantes
de los pulmones se demostró bronconeumonía; muchas
arterias pulmonares pequeñas se habían engrosado debido 1. La cirrosis hepática no diagnosticada (probablemente
a infiltración intramural densa de bacilos gramnegativos; de origen alcohólico) fue la razón de que la paciente
había trombosis secundaria de la luz e infarto circundan- no eliminara los anestésicos con rapidez, de modo que
te del pulmón (fig. 19-59). Los riñones mostraban DIC la recuperación se retrasó.
(fig. 19-60). Una cirrosis no diagnosticada (factor bien 2. La bacteriemia por Pseudomona probablemente fue
conocido de riesgo de infección) la predispuso a choque adquirida por infección intranosocomial de los dis-
séptico. positivos intravasculares necesarios para los cuidados
intensivos.
3. Es característica la vasculitis por Pseudomonas, que re-
sulta en trombosis oclusiva e infarto.
19-4
4. El choque séptico precipitó DIC, que contribuyó a la

insuficiencia renal.
Figura 19-59. Pulmón: arteriola pulmonar (mitad inferior) engrosada

y trombosada por infiltración de Pseudomonas; infarto del pulmón
circundante.
Figura 19-60. Riñón: trombos en los capilares glomerulares que

indican coagulación intravascular diseminada.
que el cuidado intensivo moderno en sí, que implica ventila- les. El énfasis, de principio a fin, es en la patogenia, esto es,
ción con presión positiva, concentraciones altas de oxígeno entender porqué las infecciones afectan a algunas personas,
inhalado y poderosos fármacos tóxicos, entre otros, los inó- y no a otras, y el modo en que causan las enfermedades y,
tropos, puede acarrear la patología del choque y reforzarla; en ocasiones, la muerte.
a menudo es difícil mantener un equilibrio entre tratamiento
insuficiente y excesivo.
RESUMEN
Cohen J, Powderly WG. Infectious Diseases, 2nd edn. Edin-
En este capítulo se resumen las características clinicopatoló- burgh: Mosby, 2004.
gicas y los aspectos epidemiológicos de una gama de enfer- Herrington CS, Douek DC. Infection and disease: cause and
medades infecciosas que los médicos enfrentan en Europa; cure. J Pathol 2006; 208:131-138.
se incluyen infecciones por virus (en particular VIH y sus Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and
complicaciones), bacterias, hongos y protozoarios, y gusanos Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
parasitarios. Debido a los viajes y la creciente migración, es edn. Edinburgh: Elsevier, 2005.
importante conocer ciertas enfermedades que sólo se ad- Timbury MC, McCartney AC, Thakker B, Ward KN. Notes
quieren fuera de Europa, así como las infecciones mundia- on Medical Microbiology. Edinburgh: 2002.
ÍNDICE ALFABÉTICO
Los números en negritas indican la ubicación de una figura o un cuadro

A Adenomas, 81 Adrenogenital, síndrome, 465
Aborto espontáneo, 415 colon, 81-2 Adulto
Absceso epitelial, 81, 82 leucemia de células T del, 203
cripta, 251 folicular, 458 linfoma de células T del, 203
dental, 60 gástrico, 240 Adulto, síndrome de dificultad respiratoria
ocular, 324 hepático, 272 del, 108, 131, 169-71 180
pancreático, 276 hipofisario, 452-4, 466 anatomía patológica, 170
periapical, 223 intestinal, 254, 256 complicaciones, 170
perinefrítico, 397 lactacional, 427 escenarios clínicos, 169
pulmonar, 177 mamario, 427-8 patogenia, 171
tuboovárico, 414 papilar, 400 Aflatoxina B1, 272
Acalasia, 230 paratiroideo, 467 Aftosa, ulceración, 226
Acalasia diafisaria, 347 pezón, 428 Agammaglobulinemia ligada a X, 28
Acetaminofén, sobredosis, 269-70 pleomórfico, 229 Agranulocitosis, 213
Acianótica, cardiopatía congénita, 157-8 sebáceo, 506 Aguas negras, fiebre de las, 531
Acidosis, 375 suprarrenal, 465 Alagille, síndrome de, 260, 261, 271
Acintadas, gónadas, 401 tiroideo, 82,458 Albers-Schonberg, enfermedad de, 340-1
Aclorhidria, 209 tubular Alcohol, trastornos relacionados
Acné vulgar, 490 colon, 82 enfermedad hepática, 267, 268
Acondroplasia, 340 colorrectal, 254 pancreatitis, 275, 277
Acral lentiginoso, melanoma, 502 mamario, 427 síndrome alcohólico fetal, 15, 303,
Acromegalia, 120, 451, 452, 453 tubulovelloso, 254 310
Actínica, queratosis, 498 velloso, 82, 254 Aldosterona, 463
Actinomicosis, 248, 414 Adenomatosa, poliposis, del colon, 258 Alergenos, 164
Actinomyces israelii, 248, 413 Adenomatosos, pólipos, 254 Alergia, 24-5
Acústico, neuroma, 319 Adenomiosis, 409 Alérgica
Adaptativa, inmunidad, 23-4 Adenoscamoso, carcinoma, cuello uterino, alveolitis, 175
Addison, enfermedad de, 227, 454, 466 406 dermatitis por contacto, 477, 479
Addisoniana, crisis, 466 Adenovirus, 178, 324 rinitis, 161
Adenocarcinoide, 257 Adherencia, 56, 57 vasculitis, 490
Adenocarcinomas, 82, 83, 93, 128 moléculas, 57 α1-Antitripsina, deficiencia, 48, 163, 265,
cervicouterino, 406 Adquirida, síndrome de 271
colon, 8, 43 inmunodeficiencia, 7, 28, α-Fetoproteína, 272, 311, 441
endometrial, 408 63, 249, 273, 299, 454. Véanse α-Hemolíticos, estreptococos, 150
epitelial, 82-3 también VIH/sida, infección por; Algodoncillo, 225
esofágico, 233, 234 Inmunodeficiencia humana, virus Alimentaria, intoxicación, 246
ganglio linfático, 8 gingivitis, 222 Allbright, síndrome de, 352
gástrico, 240, 241,242-3 infecciones del sistema nervioso Aloinjerto, rechazo, 156
glándula salival, 229 central, 299, 518 Alport, síndrome de, 376
intestinal, 241-2 linfoma no Hodgkin, 299 Altitud elevada, edema pulmonar de, 181
intestino sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511, Alveolar carcinoma, 185
delgado, 256 517 rabdomiosarcoma, 364, 365
grueso, anatomía patológica, 255 Adrenalitis autoinmunitaria, 466 Alveolitis, 171
metastásico, 204 Adrenocortical alérgica extrínseca, 175
nasal, 161 carcinoma, 465, 466 fibrosante, 170-2
pancreático, 277, 278 hiperfunción, 463-6 Alvéolos, 159, 160
prostático, 444-6, 447 hipofunción, 466 daño difuso, 169
pulmonar, 184 insuficiencia, 466 Alzheimer, enfermedad de, 50, 305, 306
vesícula biliar, 274 Adrenocorticales, tumores, 465-6 Amarilla, fiebre, 263
Adenoide quístico, carcinoma, 162, 229 Adrenocorticoides, tumores, 464 Ameloblastoma, 224
Adenoma-carcinoma, secuencia, 82, 90, Adrenocorticotrópica, hormona, 185, 451, Amebiasis, 249, 273, 535-6
254 464
548 ÍNDICE ALFABÉTICO
Amebiasis, cecal, 536 infeccioso, 125 Aortitis, 148, 149

hepática, 536 micótico, 294 Apéndice, neoplasias, 257
patogenia, 536 saculado, 123, 291, 294 Apendicitis, 257
secuelas de la infección por Entamoeba sifilítico, 125 Aplástica, anemia, 210, 213
histolytica, 535 traumático, 125 Apocrinas, glándulas sudoríparas, tumores
trofozoítos del colon, 536 Aneurismales, quistes óseos, 352, 353 de, 505
Amigdalina, hernia, 286 Anexos, tumores de los, 505 Apoplejía, 107, 117-8, 289, 291
Amigdalitis, 229 Angelman, síndrome de, 39 terapia trombolítica, 292
Amiloide, 470 Angina, 135 Apoptosis, 12, 14, 18, 51, 52-4, 99-100,
angiopatía por, 305 mesentérica, 253 484
cardiopatía por, 144 Angiodisplasia, 253 APUD, células, 256
Amiloidosis, 180, 220, 273, 357, 363, 389 Angiogénesis, 71-2, 89 Arañazo de gato, enfermedad por, 191
Amiodarona, 170, 268 Angioinmunoblástico, linfoma de células Araquidónico, ácido, metabolitos, 64, 65
Amiotrófica, esclerosis lateral, 310 T, 203 Arbovirus, 263, 299
Amniótico, líquido, embolia de, 108, 128 Angiomas, 133 Arnold-Chiari, malformación de, 311
Ampollar placentario, 133 Arritmias, 118, 138
enfisema, 167, 173, 174 suprarrenal, 467 Arroz, cuerpos de, 357, 362
penfigoide, 485-6, 487 Angiomatosis, bacilar, 133 Arterial, hipertensión, 105
Anafiláctico, choque, 25, 129, 541 Angiomiolipoma, 400 Arterias, 104-5
Anafilaxia, 48, 60 Angiosarcomas, 133, 154 enfermedades de, 109-16. Véase Ate-
Anal, neoplasia intraepitelial, 258 cutáneo, 505 roesclerosis
Anales hepático, 272 función, 104
neoplasias, 258 mamario, 436 Arterioloesclerosis, 109
verrugas, 258 Angiotensina, inhibidores de la enzima Arterioesclerosis, 105, 109, 117, 118
Analgésico, nefropatía por, 392 convertidora de, 377 curva autorreguladora y, 109
Anaplásico Angiítis, 120 hialina, 392, 393
carcinoma tiroideo, 461 Angular, queilitis, 225 Arteriovenosas, fístulas, 135
ependimoma, 317 Anillo de sello, células en, 82, 83, 241 Arteritis, 121
linfoma de células grandes, 204 Ano, 257-8 Articulaciones
Anastomosis, 105 Anogenitales, verrugas, 493 artritis reumatoide, 358
Anatomía patológica Anorquia, 438 cuerpos sueltos intraarticulares, 362
definición, 4 Anorrectal, atresia, 245 diartrodales, 353
futuro de, 9-10 Anosmia, 471 enfermedades, 353-61
importancia, 7-8 Anovulatorios, ciclos, 407 estructura, 353
subespecialidades, definición, 4 Anquilosante, espondilitis, 148, 359 gangliones, 362-3
ANCA. Véase Antineutrófilo, antígeno Anquilosis fibrosa, 357 infección, 342-5
citoplásmico Antibióticos, colitis relacionada, 248 remplazo, anatomía patológica, 361-2
Andrógeno, insensibilidad a, síndromes, 401 Anticonvulsivos, reacciones a, hiperplasia infección de prótesis, 362
Anemia, 135, 181, 208-11, 357, 375 paracortical, 190 reacción a prótesis, 361
aplástica, 210, 213 Antidiurética, hormona, 455 sinovial, 353
células falciformes, 341-2. Véanse también Antihistamínicos, 64 Articular, cartílago, 353, 354
Eritrocitos, trastornos; Falciformes, Antiinflamatorios, 65. Véase también No Artritis, 354-61. Véanse también Osteoartri-
células, enfermedad de esteroideos, antiinflamatorios tis; Reumatoide, artritis
clasificación causal, 208 Antimembrana basal, enfermedad por articulación de Charcot, 355
deficiencia de hierro, 209, 210 anticuerpos, 182 artropatía
enfermedad crónica, 209, 357 Antineutrófilo hemofílica, 359
de Fanconi, 210 anticuerpos citoplásmicos, 120, 121 neuropática, 355
hemolítica, 25-6, 118, 210-1 antígeno citoplásmico, coloración de, craneal, 121
índices eritrocíticos, 209 120 depósito de cristales, 359, 360-1
megaloblástica, 210, 213 Antioxidantes en la dieta, 242 mutilante, 359
perniciosa, 210, 236 Antirretroviral, terapia, 518 neuropática, 314
Anencefalia, 311 Ántrax, 494 reactiva, 359
Anérgica, tuberculosis, 523, 524 Aórtica séptica, 343, 344
Anestesia disociada, 314 coartación, 120 seronegativa, 358-9, 480
Aneuploidía, 33-4 disección, 123-5 tuberculosa, 344, 362
Aneurisma, 110, 117-18, 120, 137, 139, estenosis, 147, 148, 157, 158 viral, 344-5
291, 293 incompetencia, 359 Artropatía
abdominal, 123 causas, 148 hemofílica, 359
aórtico, 112, 123-5, 294 válvula, 139 neuropática, 355
capilar, 125 bicúspide, 157 psoriásica, 359
características del, 123 estenosis, 19, 157 Artrópodo, infestaciones por, 496
cardiaco, 125 Aórtico Asbesto, 171, 173, 174, 187
cerebral saculado, 125 aneurisma, 112, 123-5, 294 Asbestosis, 170, 173, 174, 187
fusiforme, ateromatoso, 294 ateroma, 110 cáncer pulmonar y, 174, 185
ÍNDICE ALFABÉTICO 549
Aschoff, cuerpos de, 145 Autocrina, emisión de señales, 70, 71 β, linfocitos, 23

Ascitis, 258, 271 Autoinmunidad, 25-7 Biliar
Aséptica, meningitis, 297-8 Autoinmunitarias, enfermedades, 25, 26, conducto, cáncer de, 266
Askanazy, célula, cambio de, 457 27, 48, 61, 116, 205, 229, 387, enfermedad, 266, 267
Askin, tumor de, 366 466, 469 gastritis por reflujo, 236
Asma, 44, 45, 160-1, 163-5, 172, 179, 477 adrenalitis, 466 vesícula, 273, 274
bronquiolo, 164 anemia hemolítica, 211 función, 273
Aspergillus flavus, 272, 528 enfermedad tiroidea, 457, 458 tumores, 274
Aspergillus sp. 150, 155, 156, 163, 165, gastritis crónica, 235-6 Biliares, cálculos, 61, 211, 266, 273-4
172, 297 neutropenia, 213 necrosis preductal, 275, 276
Aspergiloma, 165, 179, 528 paratiroiditis, 468 pancreatitis aguda, 275
Aspergilosis, 161, 174, 179, 529 Autopsia, 7-8 Bilirrubina, encefalopatía por, 303
granulomatosa pulmonar, 179 Auxiliares, células T, 24-5 Bilirrubinostasis, 263
modelos clinicopatológicos, 529 Axonal, lesión traumática, difusa, 288, Bilis, lagos de, 267
traqueobronquial, 179 289 Biopsia, 92-3
Aspiración, neumonía por, 230 Azul, nevo, 501 Birbeck, gránulos de, 183
Asteroides, cuerpos, 172 Azules, escleróticas, 339 Blando, tejido
Astilla, hemorragias en, 150 hemangiomas, 347
B lesiones reactivas parecidas a tumor,
Astrocitoma, 316
médula espinal, 312 Bacilar 367-8
Astrocitos, 283 angiomatosis, 133 tumores, 363-8
Astrocitosis, 284 disentería, 248 benigno, 363
Ataxia-telangiectasia, 97 Bacteriana maligno, 363-7
Ateroembolia, 108 endocarditis, 150, 382 Blastomicosis, 179
Aterogénesis, interacciones celulares, 115-6 neumonía, 175-8 Boca, 221-8 candidosis,
Ateroma, 135, 291, 395, 471 Bacterianas, infecciones, 509, 518-28. 225-6 infecciones
Ateromatosa Véase también enfermedades virales, 226 tumores,
estenosis, 290-1 específicas, microorganismos 227-8
placa, 111, 135-6, 252 específicos Bocio, 456, 458
aorta, 110 Bacterias, muerte, 61 nodular no tóxico, 456
arteria iliaca, 110 vías, 59-60 Borrelia burgdorferi, 344, 495
desarrollo, 111 Bacteriemia, 149, 543 Borrelia vincentii, 222
formación, 111 Bacteroides sp., 295 Bouchard, nódulos de, 354
Ateroesclerosis, 50, 105, 108-13, 117-8, Balanitis, 447 Bourneville, enfermedad de, 312
123, 395 xerótica obliterante, 447 Bowen, enfermedad de, 498
aspecto Bambú, columna vertebral en, 359 Bradicinina, 66
macroscópico, 110 Barrett, esófago de, 20, 82, 90, 232-3, Braquial, neuritis, 323
microscópico, 111 238, 241 Brenner, tumor de, 411
coronaria, 118 Bartholin, glándula de, quistes, 402 Breslow, grosor de, 502
distribución, 111-2 Bartonella spp., 133 Brock, síndrome de, 177
factores Basales Brodie, absceso de, 343
patogénicos, 114-5 células Bronceada, diabetes, 271
de riesgo, 112-4 carcinoma, 80, 83, 498, 499 Broncocéntrica, granulomatosis, 179
lesiones precursoras, 115 papiloma, 497 Broncogénicos, quistes, 163
Atípica, hiperplasia ganglios, hematoma de, 288 Bronconeumonía, 176, 177, 180
ductal, 425 Basaloide, carcinoma, 402 Broncopulmonar, displasia, 164
lobulillar, 425 Bazo Bronquial, biopsia, 77
Atlantoaxoidea, luxación, 359 atrofia, 207, 212, 245 Bronquiales, hamartomas, 182
Atleta, pie de, 495 enfermedades, 205-7 Bronquiectasias, 163, 165, 172, 177, 180,
Atópica, dermatitis, 477 estructura, 205 295
Atópico, eccema, 44-5, 491 falta congénita, 207 Bronquioalveolar, carcinoma, 185
Atresia función, 205 Bronquiolitis, 171-2, 180
duodenal, 245 infarto, 150 obliterante-neumonía organizada, 169, 172
esofágica, 230 inmunocitoquímica, 205 Bronquios, 159
laríngea, 162 microanatomía, 205 tumores malignos, 80, 153
Atrofia, 19, 47 rotura, 207 Bronquitis, 166
de vellosidades, 245, 246 Becker, distrofia muscular de, 370 Brucelosis, 62, 325, 344
Atrófica Beckwith-Wiedemann, síndrome de, 398 Brunner, glándulas de, 244
gastritis, 210 Bence Jones, proteinuria de, 392 Bubónica, peste, 190
lengua, 225 Benigna, hipertensión, 116, 392 Bucal
vaginitis, 402 características clínicas, 117-8 candidosis, 225-6
Auerbach, plexo de, 244 Benignos, tumores. Véanse Tumores; órga- cavidad, 221
Auricular, fibrilación, 107 nos específicos epitelio, anormalidades del desarrollo
Auspitz, signo de, 480 β-hemolíticos, estreptococos, 494-5 de, 225
Bucal, mucosa, 224-8 hiperplástica crónica, 225 parecido a medular, 431

lesiones premalignas, 226-7 mucocutánea crónica, 496 pronóstico, 432-3
pigmentación, 227 Capilar, aneurisma, 125 rutas de diseminación, 432
tumefacciones de tejido blando, 227 Caplan, síndrome de, 357 tubular, 431
tumores, 227-8 Carbón, neumoconiosis de trabajadores metastásico cerebro, 320
Bucales, virales, infecciones, 226 del, 173 destrucción ósea, 333
Bucofaringe Carbono, monóxido de, intoxicación por, médula espinal, 312, 313
infecciones, 229 48 microquístico de anexos, 505
tumores, 230 Carcinogénesis, 95-9 mucoepidermoide, 229
Buerger, enfermedad de, 122, 126 factores mucoide, 82
Buftalmos, 327 ambientales, 95-6 nasofaríngeo, 230
Bulbar genéticos, 96-8 ovárico, 411
parálisis, 310 sustancias químicas, 95, 96 diseminación transcelómica, 87
poliomielitis, 298 Carcinoide, síndrome, 149, 256 estadificación, 412
Burkitt, linfoma de, 98, 195, 202, 203, Carcinoides, tumores páncreas, 266-7, 277-8, 347
437, 517, 530, 532 apéndice, 257 papilar
virus de Epstein-Barr y, 195, 203, estómago, 243 genética molecular, 462
532 intestinos, 256-7 tiroides, 459, 460
Bursitis, 363 pulmón, 183 paratiroides, 336, 467
Busulfán, 181 Carcinoma in situ, 90 pene, 448
ductal, 425-6, 429, 430 próstata, 444-5, 446-7
C lobulillar, 425-6 pulmonar, 183-4, 185
C reactiva, proteína, 22 Carcinomas, 82, 382. Véanse también quístico, 162, 229
Cadherinas, 485 Pequeñas, carcinoma de células; renal, diseminación hematógena, 87
Caisson, enfermedad de, 108 Escamosas, carcinoma de células suprarrenal, 465
Calcificada, estenosis aórtica, 148 adenoide, 162, 229 testicular, 442
Calcio adrenocortical, 465, 466 tiroideo, 458-61, 461
cristales de apatita de, enfermedad por alveolar, 185 urotelial, 399-400
depósito de, 361 basaloide, 402 bronquial, 153 vaginal, 403
pirofosfato de, enfermedad por depósi- bronquioloalveolar, 185 Cardiaca, insuficiencia, 273
to de, 360-1 carcinoma de células claras, 412 Cardiacas, arritmias, 118, 138
Calcitonina, 455 vaginal, 403 Cardiaco aneurisma,
Calculosa, enfermedad, 375 células 125 mixoma, 153,
Caliciformes, células, 159, 166, 185 basales, 80, 83, 498, 499 154
hiperplasia, 161, 164 grandes, 185 taponamiento, 138, 152
Calicreínas, 66 de Merkel, de la piel, 500 trasplante, anatomía patológica del,
Campylobacter, colitis por, 248 renales, 213, 399 155-6
Campylobacter coli, 248 cervicouterino, 405, 418-9 Cardiogénico, choque, 130, 134, 138, 152
Campylobacter jejuni, 248, 323 colorrectal, 254, 255-6, 258, 259, 413 Cardiomiopatía, 134, 142-4
Canalopatías, 370 conjuntival, 518 dilatada, 142-3
Cáncer. Véase también órganos específicos, cutáneo, 498-500 hipertrófica, 143-4
tumores específicos difuso, 241-2 restrictiva, 144
datos epidemiológicos, 78-9 efectos neurológicos no metastásicos, 320 Cardiorrespiratoria, insuficiencia, 48
dieta y, 79 embrionario, 442 Cardiovascular
edad y, 79 endometrial, 408, 409, 413 enfermedad, 360
efectos clínicos, 91, 92 escirroso, 430 sistema, 104-58. Véase enfermedades
factores esofágico, 91, 153, 233, 245 específicas, órganos específicos
ambientales y, 79, 95-6 folicular, 458-60 Cariotipificación, 94
genéticos, 96-8 gástrico, 241, 242-3 Cariotipo, 32
reporte de estudio histopatológico, 9 diseminación transcelómica, 87 Carpiano, túnel, mononeuropatía del, 324,
sustancias químicas relacionadas con, estadificación TNM, 95 452
95, 96 hepático, 272 Cartílago articular, 353, 354
tabaquismo y, 79, 182-3, 185 hepatocelular, 83, 91, 268, 272 Caseosa, necrosis, 51, 52, 63
variaciones geográficas de la incidencia, intestinal, 241, 245, 256 Caspasas, 53, 54
79 intrabucal, 228 Castleman, enfermedad de, 191
virus y, 96 mama masculina, 437 Catarata, 326, 468
Candida, leucoplasia por, 225 mamario, 86, 428-2, 433, 434-6 Cavernosos, hemangiomas, 272
Candida albicans, 225, 495-6, 528 causa, 434-5 Cebadas, células, activación, 165
Candida spp., 150, 225, 231-2, 297, 325 infiltrante de tipo no especial, Cefalorraquídeo, líquido
Candidosis, 402, 496 ductal, 430, 431 circulación, 281
bucal, 225-6 lobulillar infiltrante, 430, 431 formación, 281
enfermedades relacionadas con, 528 marcadores predictivos, 435 infecciones, 295
eritematosa, 226 mucinoso, 431-2 normal, 281
esofágica, 528-9
Celiaca, enfermedad, 204, 207, 237, 245-6 Cerebral (es) Cifosis, 334, 344
anemia por deficiencia de hierro, absceso, 295, 296, 297 Cigarrillo, humo
209 daños cáncer pulmonar, 182, 183, 185
atrofia subtotal de vellosidades, 246 por hipotensión, 293 cardiopatía isquémica, 114
Célula a célula, adherencia, 89 por paro cardiaco, 291, 293 constituyentes, 165
Celular envejecimiento, 304 enfermedades relacionadas, 166,
bioquímica, 12-3 hemorragia, 125, 285, 287-8, 293 168-9, 171
estructura, 11-2 hinchazón, 286 Cilindromas, 505
lesión, 47, 48, 49, 50 hipertensión benigna, efecto en el, 118 Cilindros, nefropatía por, 392
muerte, 50-4 lesión, datos epidemiológicos de, 287 Cilios, 160
proliferación, 16-7 manifestación arteriovenosa, 293 inmóviles, síndrome de, 163
Células, inmunidad mediada por, 521 neocorteza, 283 Cinina, cascada de, 66
Células B, linfoma de, 199-203 riego arterial, 290 Círculo de Willis, 105, 290
linfoma folicular, 199-201 síntomas y signos de enfermedad, 281-2 Cirrosis, 68, 90, 91, 263, 266-9, 272,
tiroides, 461 sustancia blanca, 283 303
Celulitis, 55, 494 tumores, 347 biliar primaria, 27, 266
Central, sistema nervioso, 280-321 zonas limítrofes arteriales, 293 criptogénica, 271
anatomía aplicada, 280-1 Cerebrovascular, enfermedad, 111-2, etapa terminal, 271
anormalidades del desarrollo, 310-2 289-94 Cistadenocarcinoma, 83
enfermedades desmielinizantes, Cervical Cistadenoma, 82
300-2 espondilosis, 312, 314 seroso, 411
envejecimiento, 304-9 mielopatía, 314 Cistitis, 396
estructura, 280 Cervicouterino Citocinas, 13, 22, 24, 57, 61, 63, 66-7, 92,
función, 280 cáncer, programa de detección de, 90, 165, 213, 236, 355, 358, 360,
infección, 294-300 bacteriana, 418-9 543-4
295-7 características ectropión, 403 Citomegalovirus, 29, 178-9, 249, 263,
clínicas, 294 factores de frotis, 404-6 298, 310, 325, 394, 454
riesgo, 294 investigaciones, Cetoacidosis, 468 anemia aplástica y, 210
294 micótica, 297 Chagas, enfermedad de, 141, 230 encefalitis, 299
oportunista, 295 Charcot, articulación de, 355 esofagitis, 232
sida y, 299 Charcot-Leyden, cristales de, 165 hiperplasia folicular, 190
viral, 297-300 Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de, infección por VIH/sida, 514-5
trastornos 323 miocarditis, 141
por deficiencia, 303-4 Chediak-Higashi, síndrome de, 60 neumonitis, 515
metabólicos, 302-3 Chernobil, 461-2 Citopatología, 4
del movimiento, 309-10 Chlamydia pneumoniae, 179 diagnóstica, 5-7
signos y síntomas clínicos, 281-2 Chlamydia psittaci, 179 Clara, células de, 160, 185
tumores, 315-21 Chlamydia spp., 179, 359, 413-4 Claudicación, intermitente, 112
causa, 315 Chlamydia trachomatis, 179, 249, 324 Clínica
clasificación, 315 Chlonorchis sinensis, 73 bioquímica, 4
extrínsecos, 318-9 Chocolate, quistes de, 414 genética, 4, 30
familiares, 315 Choque, 109, 128-31, 466 Clonación, 14
intrínsecos, 316-8 anatomía patológica de los tejidos, 131 Cloropromazina, 269
metastásicos, 319-21 clasificación, 129, 543 Clostridium difficile, 248
Centriacinar, enfisema, 166, 167 consecuencias metabólicas, 131 Coagulación, 66, 106, 115
Centrilobular, enfisema, 173 hipotensivo, 252 intravascular diseminada, 108, 128,
Cerebelosa, degeneración paraneoplásica, hipovolémico, 129-30 151, 169-70, 211, 395, 455,
321 neurogénico, 129 466, 543, 545
Cerebeloso, cono, 286 pulmón de, 131 Coagulativa, necrosis, 51
Cerebral séptico, 130, 302, 395, 531, 543, Coartación de la aorta, 120
ataque isquémico, 108 544-5 Coccidioidomicosis, 179
atrofia, 286 síndrome de, complejo, 276 Codman, triángulo de, hueso reactivo,
corteza, 126 edema, Churg-Strauss, síndrome de, 122, 182, 348-9
127, 286 embolia, 291 213 Colágenos, 69, 89, 354, 474
hemorragia, 118 Cianótica, cardiopatía, congénita, 157 biosíntesis, 69
infarto, 51, 118, 290-1 Cicatriz hipertrófica, 74 tipo I, 339-40
infección, 289 Cicatrización tipo IV, 387
paludismo, 531, 532-3 factores que afectan la, 75 Colangiocarcinoma, 266, 272-3
toxoplasmosis, 519, 538 fracturas, 75, 76 Colangitis esclerosante primaria, 266,
Cerebrales heridas cutáneas, 73, 74, 75 267
contusiones, 287, 288 primera intención, 73, 74 Colateral, circulación, 105
desgarros, 287 segunda intención, 73, 74, 75 Colecistitis, 61, 274
Ciervo, asta de, cálculo en, 398 Colelitiasis, 273-4
Cifoscoliosis, 312 Cólera, 246
Colestática, lesión hepática, 131 Constrictiva, pericarditis, 152-3 Cordoma, 352

Colesterol Contacto, dermatitis, 402 Coriocarcinoma, 417
émbolos, síndrome de, 395 Cor pulmonale, 167, 173-4 testicular, 439
metabolismo, 113 Corazón (cardiaco), 133-49 Corneal, ulceración, 324-5
Colesterolosis, 273 anormalidades congénitas, 139, 155, Coroide, plexo, tumor, 318
Colicuativa, necrosis, 18, 51 157-8, 295 Coronaria
Colitis arritmias, 138 arteria
relacionada con antibióticos, 248 bloqueo, 138 angina, 135
seudomembranosa, 248, 249 cardiomiopatías, 134, 142-4 angioplastia, anatomía patológica de
Colles, fractura de, 334 dilatadas, 142-3 la, 154
Coloide, quiste, 319 cardiopatía injertos de derivación, anatomía
Colon, tumores, 8, 43, 81-2 amiloide, 144 patológica de los, 154
Colorrectales, tumores, 254, 255-6, 258-9, reumática, 26, 144-8, 151-2 trombosis, 136
413 defectos del tabique, 157 ateroesclerosis, 118
Columna vertebral, fractura, 314 endocarditis infecciosa, 149-52 Coronavirus, 160
Comogranina, 184 enfermedad Corrosiva, úlcera, 499
Compacto, hueso, 331 isquémica, 111-2, 114, 116-7, Cortical, hueso, 331
Compensadora, hidrocefalia, 291 134-40 Corynebacterium acnes, 490
Compleja, lesión esclerosante, 426-7 válvula tricúspide, 149 Corynebacterium diphtheriae, 162, 229
Complemento, 22-3 valvular, 145-9 Coxiella sp., 150
activación, 65, 66 enfermedades pericárdicas, 152-3, 357-8 Coxsackie, virus, 298, 369
cascada, 22, 66 estenosis virus A, 152
Común, resfriado, 160-1 mitral, 146 virus A21, 160
Condilomas, 258 válvula pulmonar, 149 virus B, 141, 152, 469
acuminados, 447 fibrilación Craneal
planos, 527 auricular, 107 arteritis, 121
Condrocitos, 354 ventricular, 138 par, parálisis, 295, 297
Condromatosis sinovial, 362 hipertensión benigna y, 117-8 Cráneo, fractura, 287
Condrosarcoma, 80, 84, 347-8, 350, 351 hipertrofia Craneofaringioma, 318, 453-4
mixoide extraesquelético, 367 ventrículo derecho, 167 Crecimiento
Conducción, sistema de, trastornos, 152 ventrículo izquierdo, 19, 117, 118, factores de, 17, 61, 71-3, 98, 165, 240,
Conectivo, tejido 376 333 hormona del,
respuesta, 71-2 incompetencia mitral, 139, 146, 147 451
trastornos, enfermedad de los infarto CREST, síndrome, 126, 180
pulmones en, 180 miocardio, 47, 107, 118, 134-5, Cretinismo, 456
tumores, 83-4 136, 137, 138-40 Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de, 7,
benignos, 83 ventrículo izquierdo, 106 307-9, 509
malignos, 83-4 infección miocárdica, 134 resonancia magnética, 308
Congénita insuficiencia, 118, 134, 135, 138, Cripta
anemia aplástica, 210 155 absceso, 251
estenosis pilórica, 234 hemicardio derecho, 127 hiperplasia, 245, 246
malformación adenomatoide quística, ventrículo derecho, 134-5 Criptitis, 251
163 sífilis, ventrículo izquierdo, 134, 181 Criptococoma, 179
528 toxoplasmosis, intervención quirúrgica, anatomía pato- Criptococosis, 179, 297, 299
537 lógica, 154-5 Criptogénica
Congénitas, anormalidades, 15 isquemia miocárdica, 108 alveolitis fibrosante, 171
bazo, 207 miocarditis, 140-2 cirrosis, 271
corazón, 139, 155, 157-8, 295 regurgitación mitral, electrocardiogra- fibrosis pulmonar, 170-2
esófago, 230 ma, 151 neumonía organizada, 172
estómago, 234 remodelado ventricular, 137 Criptorquidia, 438
hígado, 271 rotura ventricular, 138 Criptosporidiosis, 249
intestinos, 245 síndrome posinfarto, 139 infección por VIH/sida, 519
pene, 447 trabajo del, 133-4 Cristalino, uveítis inducida por el, 325
pulmones, 163 trasplante Crohn, enfermedad de, 62, 191, 210, 231,
suprarrenales, 465-6, 471-2 anatomía patológica, 155-6 237, 249-51, 254, 257, 359
testículos, 438-9 infección por Aspergillus, 156 causas, 252
Congénito trastornos del sistema de conducción, 152 complicaciones, 250
enfisema lobar, 163 trombosis mural, 138-9 datos histológicos, 250
glaucoma, 327 tumores, 153-4 datos principales, 250
nevo, 501 válvula mitral granuloma no caseificante, 250, 251
Conjuntivitis, 324 enfermedad, 145 intestino delgado, 250
seca, 324 formación de tejido cicatrizal Cromatólisis de neuronas, 283, 284
Conn, síndrome de, 465 reumático, 152 Cromosomas, 30, 31
Constrictiva, bronquiolitis, 172 protésica, trombo, 152 aneuploidía, 33-4
deleciones, 36-7 Descompresión Disgerminomas, 84, 413

desactivación de X, 39 enfermedad por, 108 Dismorfogénesis, 15
microdeleciones, 36-7 osteonecrosis por, 341 Displasia, 82, 90
reordenamientos, 35 Desintegradas, células, 178 fibromuscular, 126
translocaciones, 34, 35 Desmielinización de nervios periféricos, fibrosa, 352
robertsoniana, 34, 35 321-2 Diuréticos, 391
tumores relacionados, 98 Desmielinizantes, enfermedades, 300, 301-2 Diverticular, enfermedad, 253, 409
Crup, 162 Desmogleína, 3, 485-6 Divertículos, 231, 245
Cryptococcus neoformans, 179 Desmoides, tumores, 258, 365 DNA. Véase Desoxirribonucleico, ácido
infección por VIH/sida, 516, 517 Desoxirribonucleico, ácido, 30, 31 Down, síndrome de, 15, 34-5, 48, 245,
Cryptosporidium parvum en infección por mecanismos de reparación, 100-1 306, 311
VIH/sida, 517 reparación de errores de Dressler, síndrome de, 139, 153
Cuello uterino, 403-6 coincidencia, 42 Duchenne, distrofia muscular de, 370, 371
enfermedad neoplásica, 403-6 transcripción, 40 Ductal, malformaciones de placa, 260
infección, 403 Di George, síndrome de, 28, 204, 468 Dukes, sistema de, 255, 256
neoplasia intraepitelial, 90, 404, 405 Diabetes Duodenal, atresia, 245
estadificación, 404 bronceada, 271 Duodenales, úlceras, 238, 467
trastornos no neoplásicos, 403 cardiopatía isquémica y, 114 Dupuytren, contractura de, 365
tumores, 405-6 clasificación, 468, 469
estadificación, 406 E
complicaciones, 468, 471
zona de transformación, 403 gangrena, 471 Eaton-Lambert, síndrome de, 92, 324, 371-2
Curling, úlcera de, 238 glomeruloesclerosis, 388-9 Eccema, 477, 478, 481, 485
Curschmann, espirales de, 165 infecciones en, 471 agudo, 478
Cushing macroangiopatía, 471 atópico, 44-5, 491
enfermedad de, 451, 464 microangiopatía, 471 herpético, 491-2
síndrome de, 185, 451, 463, 464 nefropatía, 388, 389, 471 Echinococcus granulosus, 273, 540
úlcera de, 238 neuropatía, 323, 355, 371, 471 Echovirus, 152, 298
Cutánea retinopatía, 325-6, 471 Ecrinas, glándulas sudoríparas, 505
enfermedad, injerto contra huésped, 484 Diabetes insípida, 455 Ectópico
leishmaniasis cutánea, 533 Diabetes mellitus, 109, 455, 468-71 embarazo, 410, 415, 416
Cutáneo, histiocitoma fibroso, 504 tipo 1, 26, 469, 470 síndrome de ACTH, 464
tipo 2, 18, 268-9, 470 Ectropión cervicouterino, 403
D Diafisaria, acalasia, 347 Edema, 127-8
De Quervain, tiroiditis de, 458 Diafragma, 160 cerebral, 127, 286
Dedos en palillo de tambor, 186 Diafragmática, hernia, 234 generalizado, 127
Degenerativa, artropatía, 354-5 Diartrodiales, articulaciones, 353 inflamatorio, 127
Delgado, intestino, úlcera, 239 Dientes, 221, 222-4 laríngeo, 162
Demencia, 304-5 Dieta localizado, 127
cuerpo de Lewy, 306, 310 cáncer, 79 nutricional, 128
multiinfarto, 306 cardiopatía isquémica, 114 pulmonar, 127, 134, 139, 181
vascular, 306 Dificultad respiratoria del adulto, de Reinke, 162
Dental síndrome, 108, 131, 169-71 180 signo de Godete, 127
absceso, 60 anatomía patológica, 170 Edwards, síndrome de, 34
caries, 222 complicaciones, 170 Eisenmenger, complejo de, 157
quiste, 223 escenarios clínicos, 169 Elastina, 69-70
Dentígero, quiste, 224 patogenia, 171 Electromecánica, disociación, 544
Dentinogénesis imperfecta, 339 Difteria, 162, 229 Electrónica, microscopia, 5, 450
Denys Drash, síndrome de, 398 Difusa Elefantiasis, 127, 133
Depósito, enfermedades por, 13, 271 fibrosis pulmonar, 357 Embarazo, 415-417
Dermatitis, 477-8 glomerulonefritis Embolia, 106-8
alérgica de contacto, 477, 479 membranosa, 380, 381, 382 ateroembolia, 108
atópica, 477 proliferativa, 386 causas, 107
de contacto, 402 glomeruloesclerosis, 389 cerebral, 291
eccematosa, 477, 485 lesión axonal traumática, 288, 289 grasa, 75, 108
fármacos y, 478 Difuso, daño alveolar, 169 líquido amniótico, 108, 128
fotoalérgica, 478 Dilatada, cardiomiopatía, 142-3 pulmonar, 107, 135, 139, 180-1
herpetiforme, 213, 245, 487-8 Diseminada séptica, 108
irritante primaria, 477 coagulación intravascular, 108, 128, 151, sistémica, 107-8
Dermatofibroma, 504 169-70, 211, 395, 455, 466, 543, Embrionarios, tumores, 364, 413, 442
Dermatomiositis, 369 545 Empiema, 153, 177, 186, 295
Dermatopática, linfadenitis, 190-1 encefalomielitis necrosante, 298 Encefálica, lesión, 287-9
Dermis, inflamación, 489, 490 Disentería bacilar, 248 Encefalitis, 145, 297
Dermoide, quiste, 318, 412, 442 Disfagia, 230-1, 233 citomegalovirus, 299
Descamativa, neumonía intersticial, 171 Disfuncional, sangrado uterino, 407 herpes simple, 297, 298
Encefalitis, periventricular, 298 Entesopatía, 359 Erupción, quiste de, 224

posinfecciosa, 301 Envejecimiento, 20, 21, 79, 109, 304-9, Escabiasis, 496
Encefalitis, posvacuna, 301 326, 334 Escalada, piel, síndrome de la, 494
San Luis, 299 Eosinofilia, 213 Escamosa, hiperplasia, 402
viral, 297, 298 Eosinofílica Escamosas, carcinoma de células, 82, 86,
virus de la inmunodeficiencia humana, gastritis, 237 161, 227, 402-3, 499-500
299, 518 neumonía, 179 ano, 258
Encefalomielitis, 301-2 vasculitis granulomatosa, 122 boca, 227-8
necrosante diseminada, 298 Ependimarias, células, 283 bucofaringe, 230
paraneoplásica, 321 Ependimoma, 317 cuello uterino, 406
Encefalopatía médula espinal, 312 epitelio, 82
bilirrubina, 303 mixopapilar, 317 escroto, 447-8
hepática, 303 Epidémica, conjuntivitis hemorrágica, 324 esófago, 233
hipertensiva, 118 Epidemiología, 78 labio, 227
de Wernicke, 303 Epidérmicos, quistes, 402 laringe, 162
Encondroma, 346-7 Epidermoide, quiste, 318 lengua, 228
Encondromatosis, 346-7 Epidermophyton floccosum, 495 mucosa, relacionado con VIH,
Endarteritis obliterante, 527 Epididimoorquitis, 440 517-8
Endocárdica, fibroelastosis, 144 Epiglotis, 159 nariz, 161
Endocarditis, 149, 150, 151-2 Epiglotitis, 162 pene, 447-8
bacteriana, 150, 382 Epilepsia, 289 piel, 498, 499-500
subaguda, 382-3, 386 Epispadias, 447 pulmón, 184
características clínicas, 150 Epitelial, hemangioma, 133 riñón, 398
evolución, 150 Epiteliales barreras, vejiga urinaria, 530, 539
infecciosa, 122, 139, 146, 149-2, 295 22 tumores, 81-2, vesícula biliar, 274
de Libman-Sacks, 151 83 Escherichia coli, 176, 248, 276, 295, 396,
marántica, 151 benignos, 81, 82 543
terminal, 151 malignos, 82-3 O157, 394
trombótica no bacteriana, 151 ováricos, 410, 411, 412 Escleritis, 357
Endocrina, emisión de señales, 70, 71 Epitelioides, células, 62, 63 Esclerodermia, 180
Endocrino, sistema, 449-73. Véase enfer- Epstein-Barr, virus de, 28-9, 155, 162, Escleromalacia perforante, 325, 357
medades específicas, órganos 229-30, 263 Esclerosante adenosis,
específicos artritis reumatoide, 358 426 colangitis, 266,
Endoftalmitis metastásica, 324-5 aspectos biológicos, 194 267 lesión, 426-7
Endometrial, hiperplasia, 408, 413 detección, 194 panencefalitis, 299
Endometriales, pólipos, 408 hibridación in situ, 195 Esclerosis sistémica progresiva, 395
Endometrio, 406-9 inmunocitoquímica, 195 Escoliosis, 345
enfermedad diverticular, 409 latencia viral, perfil de expresión del Escroto, 447-8
tumores, 408, 409, 413 gen, 194 Esencial
Endometrioides, tumores, 412 linfoma, 194, 195-6, 517 hipertensión, 116, 392
Endometriosis, 410, 414-5 de Burkitt, 195, 203, 532 causa, 119
Endometritis, 413 de Hodgkin, 193, 195 trombocitemia, 218
Endomiocárdica, fibrosis, 144 trastorno linfoproliferativo Esferocitosis hereditaria, 211
Endostatina, 72 postrasplante, 195-6 Esfingolípidos, 302-3
Endotelio Erisipela, 494 Esofágica, atresia, 230
fenestrado, 126 Eritema Esofágicas, úlceras pépticas, 238
trastornos, 126-8 crónico migratorio, 344, 495 Esofágicos, divertículos, 231
Endotoxina, 543 indurado, 490 Esofagitis
Enferma, célula, síndrome de la, 131 marginado, 145 citomegalovirus, 232
Enfermedad de Roger, 157 multiforme, 226, 483, 485 reflujo, 231-2, 238
Enfisema, 13 nodoso, 490 Esófago, 230-4
ampollar, 167, 173, 174 Eritematosa, candidosis, 225, 226 anormalidades congénitas, 230
centriacinar, 166, 167 Eritrocitos, trastornos, 207-11. Véase enfermedad inflamatoria, 231-2
centrilobulillar, 173 también Anemia estructura, 230
lobulillar congénito, 163 deficiencia función, 230
panacinar, 167 ácido fólico, 210
pulmonar, 166-9 vitamina B 12, 210 trastornos de la motilidad, 230
Enfisematosas, ampollas, 163 enfermedad de células falciformes, tumores, 91, 153, 233, 234-5
Entamoeba dispar, 535 207, 212, 382 benigno, 233
Entamoeba histolytica, 249, 273, 535-6 policitemia, 207, 212 maligno, 233-4
Enterobacter sp., 543 talasemia, 212 várices, 132-3, 231
Enterocytozoon bieneusi, en infección por Eritroplasia, 226, 227 Espina bífida, 311
VIH/sida, 517 Eritropoyetina, 212-13 oculta, 311
Enterovirus, 297-8 Erosiva, gastritis, 235 quística, 311
Espinal, médula, 312-14 cariotipo, 367 Fibrosa, displasia, 352

anatomía, 312 Extracelular, matriz, 68-70 Fibrosante, alveolitis, 170-2
daño vascular, 314 Extradural, hematoma, 288 Fibrosarcoma mamario, 436
degeneración combinada subaguda, Extrínseca, alveolitis alérgica, 175 Fibrosis, 72
303, 304 endomiocárdica, 144
F
lesión, 313-14 hepática, 72-3
lesiones transversas, 312, 313 Facomatosis, 311-12 pericelular, 268
síntomas y signos de enfermedad, Factores de crecimiento, 17, 61, 71-3, 98, pipa de arcilla de Symmer, 539
282 165, 240, 333 pulmonar, 160, 169-72, 180, 163
Espinales, músculos, atrofias, 371 Fagocitos, 22 criptogénica, 170-2
Espiroquetas, infección por, 495 Fagocitosis, 22, 58-9 difusa, 357
Esplenectomía, 207, 213 Fagolisosoma, 59-60 Fibroso, tumor, de la pleura, 187
Esplenomegalia, 206, 207, 211, 357 Falciformes, células anemia de, Fibrotecoma, 408
diagnóstico diferencial, 534 341-2 enfermedad de, Fiebre, 63
efectos clínicos, 206-7 212, 382 Filadelfia, cromosoma, 35, 36, 217, 218
leucemia mielógena crónica, 217 atrofia esplénica, 207, 212 Filagrina, 44, 45
linfoma, 206 Falopio, trompa de, 410 Filariasis, 127
mielofibrosis idiopática crónica, 218 Familiar Filodes, tumor, 423-4
policitemia verdadera, 218 enfermedad tiroidea autoinmunitaria, Fístulas
síndrome de esplenomegalia, 532 457 arteriovenosas, 135
Espondilosis cervical, 312, 314 poliposis adenomatosa, del colon, 41, traqueoesofágica, 163
Espongiforme, encefalopatía, 307, 509 97, 99, 240, 256, 258 Flebolitos, 132
Esponjoso, hueso, 331 retinoblastoma, 97, 348 Flujo espiratorio máximo, índice, 162,
Espontáneo, aborto, 415 síndrome 166
Espumosas, células, 111, 114 de cáncer, 97-8 Fluorescente, hibridación in situ (FISH),
Esquistosomiasis, 249, 273, 384, 397, 538, de nevo displásico, 503-4 6, 36, 37, 435
539-40 Fanconi, anemia de, 210 Focal
Estafilocócica, enterocolitis, 248 Fármacos. Véase también fármacos espe- glomerulonefritis, 382, 383, 384-7
Esteatohepatitis, 268-9 cíficos glomeruloesclerosis, 380
Esteatosis, 50, 267-9 enfermedades por segmentaria, 397
Estenosis dermatitis, 478 hiperplasia nodular, del hígado, 271
arteria renal, 112, 119 enfermedad pulmonar, 181 Fólico, ácido, deficiencia, 210
pulmonar, 157 nefritis tubulointersticial, 391, 392 Folicular
subaórtica, 157 neuropatía, 323 conjuntivitis, 324
subglótica, 162 reacciones a, 25 hiperplasia, 190
Esterilidad femenina, resistencia a múltiples, 177 Folículo, hormona estimulante del, 451
472 masculina, 440, Fas, dominio de muerte relacionado con, Fordyce, enfermedad de, 225
471 53 Forense, patología, 4
Estómago, 234-44 Felty, síndrome de, 357 Forzada, capacidad vital, 162-3
anormalidades congénitas, 234 Femenino, sistema reproductor, 401-19. Forzado, volumen espiratorio, 163, 166
estructura, 234 Véase trastornos específicos, Fotoalérgica, dermatitis, 478
función, 234 órganos específicos Fournier, gangrena de, 495
trastornos inflamatorios, 234-7 Femoral, cuello, fractura, 334 Fracturas
tumores Fenilcetonuria, 303 aplastamiento vertebral, 334
benigno, 240 Feocromocitoma, 466, 467 columna vertebral, 314
carcinoide, 243 Fetal consolidación, 75, 76
maligno, 240-4 muerte, 415 cráneo, 287
neuroendocrino, 243 síndrome alcohólico, 15, 303, 310 hueso largo, 334
Estrangulación del intestino, 253 Fetales, anomalías cromosómicas, 415, 416 Frágiles, huesos, síndrome de, 339, 340
Estrellada, célula, 72, 73 Fetomaterna, incompatibilidad Rh, 303 Fresa
Estreptocinasa, 292 Fibrinoide, necrosis, 52, 393 nevo en, 133, 504
Estrés Fibrinolítico, sistema, 66 vesícula biliar en, 273
cardiopatía isquémica, 114 Fibrinosa, pericarditis, 153 Frieberg, enfermedad de, 342
hipertensión, 119 Fibroademona, 423 Furúnculo, 494
Estriado, músculo, 368-72 Fibroadenomatosa, hiperplasia, 423 Fusiformes, aneurismas ateromatosos, 294
actividad de ATPasa, 368 Fibroblastos, proliferación, 71 Fusobacterium fusiforme, 222
enfermedades de, 368-71 Fibroides, 407, 409
Fibromas, 154 G
estructura, 368
tipos de fibra, 368 no osificante, 352 Galactocele, 423
Estridor, 162 ovárico, 413 Galactosemia, 303
Estrógeno, receptor de, marcador predicti- suprarrenal, 467 Ganglioneuroma suprarrenal, 467
vo en carcinoma mamario, 435 Fibromatosis, 365 Gangrena diabética, 471
Estrongiloidiasis, 541, 542, 543 Fibromuscular, displasia, 126 Gaseosa, embolia, 108
Ewing, sarcoma de, 93, 98, 351, 351, 366 Fibronectina, 70, 89 Gástrica, glándula, 234
Gástrica, mucosa, defensas, 238, 240 tumor Granulocito, disfunción de, 213
Gástricas, úlceras, 238 óseo, 337, 347 Granuloma anular, 489
comparación con úlceras tenosinovial, 362 Granulomas, 63
duodenales, 237 Gigantismo, 451 células gigantes, 227
Gastrina Ginecomastia, 185, 437 eosinófilo, 352
péptido liberador de, 236 Gingivitis, 222 epitelioide, 266
tumores neuroendocrinos secretores de, Gingivostomatitis herpética, 226 piógeno, 133, 504
238 Glasgow, puntuación del coma de, 289 sarcoide, 62
Gastrinoma, 278 Glaucoma, 326, 327 Granulomatosa
Gastritis Gleason, sistema de, 445 aspergilosis pulmonar, 179
atrófica, 210 Glioblastoma, 316-17 enfermedad, 60, 213
autoinmunitaria crónica, 235-6 Gliomatosis meníngea, 316 gastritis, 237
clasificación, 235 Gliosis, 284 inflamación, 61-3
crónica, 235, 236, 238, 242 Glomangioma, 133 linfadenitis necrosante, 523
relacionada con Helicobacter pylori, Glomerular enfermedad, linfadenopatía, causas, 191
235 377-89 índice de mastitis, 422
eosinofílica, 237 filtración, 374 prostatitis, 443
erosiva, 235 membrana basal, 378-9, 387 reacción de células gigantes, en las
granulomatosa, 237 Glomerulares, complejos inmunitarios mamas, 422
Helicobacter, 84 subendoteliales, 377-8 Granulosas, células, tumor, 408, 413,
linfocítica, 237 Glomérulo, 5-6 421
reflujo biliar, 236 engrosamiento de la membrana basal, Grasa
sustancias químicas, 236, 238 378, 379 embolia, 75, 108
Gastroenteritis, 248 formación de semilunas, 378, 379 necrosis, 52, 276
Gastrointestinal hipercelularidad, 378, 379 Graso, hígado, 50, 267, 273
estroma, tumores, 243, 244 Glomerulonefritis, 27, 120, 229, 377-9, derivación yeyunoileal e, 269
sistema, 221-259. Véase trastornos 384, 385 Grave, síndrome respiratorio agudo, 7,
específicos, órganos específicos clasificación, 379 170
enfermedad de injerto contra hués- crónica, 388 Graves, enfermedad de, 25, 455, 457
ped, 484 focal, 382, 383, 384-7 Gripe, 161, 178, 369
Gaucher, enfermedad de, 206, 215 membranoproliferativa, 382 virus A de, 178
Gen, expresión de membranosa Grueso, intestino, 244. Véase también
microarreglo, 7 difusa, 380, 381, 382 Intestinal, sistema
regulación, 12 idiopática, 381-2, 387 Guillain-Barré, síndrome de, 323
Genealógico, árbol, 38, 41 mesangiocapilar, 382, 383
H
Género, identidad, trastornos, 401 necrosante, 394
Genes con impronta, 39 patogenia, 377-8 Haemophilus influenzae, 153, 161-2, 166,
Genética, 4. Véase también Familiar; tras- proliferativa difusa, 386 175-6, 295, 343, 386, 466
tornos específicos rápidamente progresiva, 385-6 Hageman, factor, 66
clínica, 30 semilunas, 385, 286, 287 vías dependientes de, 67
Genéticos, cambios, 34. Véase también Glomeruloesclerosis, 374 Halotano
Cromosomas diabética, 388-9 hepatitis, 269
Genital, sistema, desarrollo, 401-2 difusa, 389 hiperpirexia maligna, 370
Genómica, 6, 9 focal, 380 Hamartoma, 133, 424
Genotóxicos, carcinógenos, 95, 96 segmentaria, 397 bronquial, 182
Germinales, tumores de células, 84, 205, nodular, 389 vascular, 133
318 Glómico, tumor, 133 Hamartomatosos, pólipos, 254
cerebro, 318 Glucocorticoides, 463 Hantavirus, 179
no seminomatosos, 441-2 Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, defi- Hashimoto, tiroiditis de, 84, 90, 202, 457-
clasificación, 442 ciencia, 211, 303 8, 461
ovario, 412-13 Glucosaminoglucanos, 70 Haversianos, sistemas, 331
testículo, 440 Gluten, enteropatía sensible al, 245, 488, Hayflick, límite de, 20, 99
Gestacional, trofoblástica, enfermedad, 489 Heberden, nódulos de, 354
416-17 Godete, signo de, edema con, 127 Hedor hepático, 270
Ghon, foco de, 177 Gomas, 527 Helicobacter pylori
Giardia lamblia, 246, 534-5 Goodpasture, síndrome de, 60, 182, 383, agente carcinogénico, 242
Giardiasis, 246, 249, 534, 535 385, 386, 387 gastritis, 84, 235
Gigantes, células, 184 Gota, 336, 359, 360 infección, 236-8, 240, 243
arteritis, 121 Gota de lágrima, poiquilocitos en, 215 linfoma de células B, gástrico, y, 199
épulis de, 227 Gotosa, neuropatía, 392 linfoma extraganglionar y, 202
miocarditis de, 142 Gramnegativos, neumonía por, 176 relaciones con enfermedad, 236
neumonía de, 178 Granjero, pulmón de, 25, 175 Helmintos, infecciones por, 510, 538-43
reacción de, en las mamas, 422 Granulación, tejido de, 71 Hemagioendotelioma, 133
tiroiditis de, 458 Granular, contraído, riñón, 393 Hemangioblastoma, 319
Hemangiomas, 133, 154 mamario, 435 anormalidades congénitas, 271

capilar lobulillar, 133 Hereditaria esferocitosis, células en cultivo, 14
cavernoso, 272 211 exostosis múltiple, enfermedad. Véanse también Cirrosis;
cutáneo, 504 347 pancreatitis crónica, Hepatitis
epitelial, 133 277 alcohólica, 267, 268
tejido blando, 347 Hereditarias, neuropatías causas, 263
Hemartrosis, 359 periféricas, 371 crónica, 72-3
Hematemesis, 230 sensitivomotoras, 323 cuerpos de Mallory, 50
Hematoencefálica, barrera, 281, 285 Hereditario, cáncer colorrectal sin polipo- esteatosis, 50, 267-9
Hematología, 4 sis, 41, 42-3, 97, 256, 259 grasa no alcohólica, 268, 269
Hematoma cerebral, 287-8 Hereditarios, trastornos. Véase Familiar; hepatitis viral, 263-4
Hematopoyesis, 207 trastornos específicos infecciones no virales, 272-3
Hemocromatosis, 50, 72, 271, 360 Herencia no mendeliana, 39 síntomas y signos clínicos en, 262
Hemodiálisis, 338, 363 Hermética, unión intercelular, 126, 160, sistémica, 273
Hemodinámico 281 estructura, 260-1
edema pulmonar, 181 Hernia fibrosis, 72-3
estrés, 115 amigdalina, 286 función, 260
Hemofilia, 39, 359 diafragmática, 234 pruebas, 261, 262
Hemofílica, artropatía, 359 hiatal, 231 graso, 50, 267, 273
Hemoglobina, síntesis de, trastornos, 212 impactada, 252 hiperplasia nodular focal, 271
Hemolítica subfalcina, 286 insuficiencia, 14, 303
anemia, 25-6, 118, 210-11 supracallosa, 286 lesión
enfermedad, del recién nacido, 211 tentorial, 285, 286 colestásica, 131
Hemolítico-urémico, síndrome, 211, 394, Herpes crónica, 68
395 labial, 491 inducida por fármacos, 269-70
Hemopericardio, 152 simple, 161, 179, 324-5, 403, 483 microestructura, 260
Hemoptisis, 181 encefalitis, 297, 298 palúdico, 531 parénquima,
Hemorragia infección 260-1, 262 regeneración,
en astillas, 150 cuello uterino, 403 68, 263, 270 tumores, 272
cerebral, 118, 125, 293, 294 pene, 515 Higroma quístico, 133
pulmonar, 128, 181-2 queratitis, 324 Hiliar, linfadenopatía, 172
serosa, 131 virus, 226, 231-2 Hiperaldosteronismo, 465
subaracnoidea, 293, 294 tipo 1, 491 primario, 465
Hemorrágica, retinitis necrosante, 325 tipo 2, 491 Hipercalciemia, 185
Hemorrágicas, enfermedades, 293 zoster, 161, 323, 492 Hipercalciuria, 398
Hemorroides, 132, 257 Herpesvirus, 491-2 Hiperemia, 105
Hemosiderosis, 50, 271 enfermedades cutáneas relacionadas Hiperesplenismo, 206-7, 271
pulmonar, 182 con, 491 Hiperfosfatemia, 375, 468
Hemotórax, 186 infección por VIH/sida y, 515 Hipergonadotrópico, hipogonadismo, 471
Heno, fiebre del, 64, 161 linfoma y, 8, 199 Hiperlipidemia, 112-13
Henoch-Schönlein, púrpura de, 122, sarcoma de Kaposi y, 8, 504, 517 Hiperparatiroidismo, 120, 336-7, 360,
383-4, 386, 490 Herpética, gingivoestomatitis, 226 467
Hepática Hialina Hiperplasia, 18-19, 47
célula estrellada, 72, 73 arterioloesclerosis, 109 células
encefalopatía, 303 arterioesclerosis, 392, 393 caliciformes, 161, 164
enfermedad de injerto contra huésped, membrana, enfermedad de, 164, 531 neuroendocrinas, 160
484 Hiatal, hernia, 231 cripta, 245, 246 ductal
Hepáticas, duelas, 273 Hidatídica, enfermedad, 163, 273, 540, atípica, 425
Hepatitis A, 263 541 endometrial, 408, 413
alcohólica, 267 Hidatídicos, quistes, 353, 541 escamosa, 402
anemia aplástica y, 210 Hidatidiforme, mola, 416-17 fibroadenomatosa, 423
B, 263-4, 272, 382 Hidradenoma nodular, 505 folicular, 190
C, 68, 263, 272, 344 Hidrocefalia, 286-7, 295, 298, 311 hepática, 271
crónica, 264, 265 compensadora, 291 lobulillar atípica, 425
halotano, 269 formas importantes de, 287 nodular
viral, 18, 263, 264 intermitente, 287 benigna, 444
virus de, 263 presión normal e, 287 focal, 271
virus C, 96, 199 Hidronefrosis, 395-6, 398 reactiva, 19
Hepatoblastomas, 272 Hidropesía fetal, 211-12 Hiperplásica, candidosis, 225
Hepatolenticular, degeneración, 303 Hidrosálpinx, 414 Hiperplásicos, pólipos, 254
Hepatorrenal, síndrome, 270 Hierro Hiperpotasiemia, 375
Hepatoesplenomegalia, 358 deficiencia, anemia por, 209, 210 Hiperprolactinemia, 453, 451
HER2, marcador predictivo en carcinoma sobrecarga, 271 Hipersensibilidad, 24-5
Hígado, 260-73
miocarditis por, 1142 diagnóstica, 5-7 307

neumonitis por, 175 Histoplasma sp., 297 Hürthle, célula, cambio de, 457
Hipertensión, 18-19, 105, 109, 114, 116- Histoplasmosis, 179 Hutchinson, peca de, 502
20, 134, 360, 373, 375-6, 388, Hodgkin, linfoma de, 84, 191-3, 196-7
I
392-3, 471 agotamiento de linfocitos, 193
arteria renal, 117 anatomía patológica microscópica, Ictericia, 270
arterial, 105 192 Ictiosis vulgar, 44-5, 477, 506
benigna, 116-8, 392 aspectos histológicos, 192-3 Idiopática
características clínicas, 117-18 características clínicas, 192 enfermedad inflamatoria intestinal
esencial, 116, 119, 392 celularidad mixta, 193 crónica, 249-52. Véanse también
estrés, 119 composición celular, 193 Crohn, enfermedad de; Ulcerosa,
factores esclerosis nodular, 193 colitis
ambientales, 119 ganglio linfático, 197 glomerulonefritis membranosa, 381-2,
genéticos, 119 inmunohistoquímica, 197 387
maligna, 117, 118-9, 393 linfoma difuso de células B grandes, hemosiderosis pulmonar, 182
retinopatía, 325 202 mielofibrosis, 218
parénquima renal, 120 muchos linfocitos, 193 esplenomegalia en, 206, 218
portal, 73, 271 nodular con predominio de miocarditis, 142
primaria, 116 linfocitos, 193 pericarditis, 152
pulmonar, 180 sistema de estadificación de Ann púrpura trombocitopénica, 213
renovascular, 119-20 Arbor, 192 Ileales, tumores, 256
sal y, 119 virus de Epstein-Barr y, 193, 195 Iliaca, arteria, placa ateromatosa, 110
secundaria, 119-20 Homeostasis, 47 Imatinib, 218
venosa, 105, 181 Homónima, hemianopía, 453 Impactada, hernia, 252
local, 127 Horner, síndrome de, 183 Impétigo, 494
pulmonar, 134 Howell-Jolly, cuerpos de, 207 In situ, hibridación, 93, 450
Hipertensiva, encefalopatía, 118 Howship, lagunas de, 330 Inclusión, cuerpos de, 284
Hipertiroidismo, 25, 91, 120, 451, Hueso Incontinencia del pigmento, 39
455 anormalidades del desarrollo, 339-42 Infarto, 105-6
Hipertrofia, 18, 47 compacto, 331 cerebral, 51, 118, 290-1
Hipertrófica cicatriz, 74 cortical, 331 datos generales del, 105
miocardiopatía, 143-4 densidad, 334 pulmonar, 181
Hiperuricemia, 360 destrucción, 333 renal, 51, 107
Hipocalciemia, 468 enfermedades, 333-45. Véanse Hiper- subendocárdico, 136
Hipoclorhidria, 242 paratiroidismo; Metabólica, transmural, 136-8, 153
Hipófisis, 450, 451-5 enfermedad ósea; Osteomalacia; ventrículo izquierdo, 106
anterior, 450-5 Osteoporosis; Paget, enfermedad Infecciones, 508-545
hiperfunción, 451-3 de; Renal, osteodistrofia bucal, 226
apoplejía, 454 esponjoso, 331 bucofaringe, 229
enfermedades inflamatorias, 454 estructura, 330-1 cerebral, 289
infarto, 454-5 función, 330-1 cuello uterino, 403
posterior, 455 infección, 342-5 descubiertas recientemente, 508
quistes, 454 laminar, 331 huesos y articulaciones, 342-5
Hipofisitis, 453-4 masa intestinal, 246, 248-9
Hipoparatiroidismo, 468 cambios con la edad, 334 intraocular, 324-5
Hipopituitarismo, 91, 453 factores que la determinan, 334-5 mama, 421-2 neuropatía
Hipoprolactinemia, 450 no laminar, 331 por, 323 patogenia, 508,
Hipoproteinemia, 127-8 quistes, 352, 353 509, 510-1 piel, 490-6
Hiposomía, 471 recambio, 332, 333 pulmón, 175-9
Hipospadias, 447 tumores, 345, 346, 347-53. Véase sistema nervioso central, 294-300, 518
Hipoesplenismo, 207 tumores específicos vías urinarias, 396-7
Hipotensión, 105, 109, 454 benignos, 345-7 Infecciosa
daño cerebral por, 293 malignos, 347-52 endocarditis, 122, 139, 146, 149-2, 295
Hipotiroidismo, 120, 360, 455, 456 metástasis, 345 lesiones que simulan, 151
Hipovolémico, choque, 129-30 unidades modeladoras, 332 mononucleosis, 194, 229
Hipoxia, 47-9, 131, 160 Humana, gonadotropina coriónica, 185, hiperplasia paracortical, 190
de neuronas, 283 441-2 linfocitosis, 214
Hirschsprung, enfermedad de, 245, 473 Humano, virus linfotrópico 1, y linfoma/ rotura esplénica, 207
Histamina, 64, 165 leucemia de células T, 199, 203 vasculitis, 122
Hístico, activador del plasminógeno, 292 Humanos, papavovirus Infeccioso, aneurisma, 125
Histiocitoma, 504 B19, en artritis reumatoide, 358 Infecciosos, agentes, clasificación, 509
fibroso maligno, 351, 365 virus JC, en infección por VIH/sida, Inflamación, 54-71, 115
Histopatología, 4 515 aguda, 54-60
Huntington, enfermedad de, 44, 306,
cambios vasculares, 55 terapia, 518 pática, 249-52. Véanse

causas, 55 tumores, 517-8 también Crohn, enfermedad
consecuencias, 60 linfoma, 517-8 de; Ulcerosa,colitis
fase celular, 56-60 flujo neoplasias de células escamosas estasis, 246
sanguíneo, 55-6 de la mucosa, 517 estrangulación, 253
permeabilidad vascular, 56 sarcoma de Kaposi, 133, 504, Intracerebral hematoma,
secuelas, 60, 68 511, 517 288 hemorragia, 125,
signos de, 55 Inmunofluorescente, tinción, 487 293
crónica, 61, 62-3, 90 Inmunoglobulinas, 23, 24, 58-9 Intracraneal
efectos sistémicos, 63-4 Inmunohistoquímica, 5, 6, 93, 94, 449, hematoma, 287-8
granulomatosa, 61-3 450 hemorragia, 293-4
Inflamatoria Inmunología, 4, 21-9 presión, aumento, 285, 286-9
miositis, 369 Inmunosupresión, 28-9, 155, 177, 179, Intracraneales
respuesta, 54 273. Véase también Inmunitarios, compartimientos, 280
mediadores, 64-8 pacientes con trastornos lesiones en expansión, 285
Inflamatorias, enfermedades aspergilosis, 179 Intraepitelial, neoplasia
esófago, 231-2 causas, 510 anal, 258
glándulas salivales, 228-9 infección, 509-10 sitios, 90
hipófisis, 454 linfoma, 196 Intraóseos, ganglios, 353, 363
intestino, 249-52 osteomielitis, 342 Intrauterina, muerte fetal, 415
mama, 422-3 postrasplante, 28-9, 195-6 Intususcepción, 253-4
ojo, 324 Insulina, 468 Islotes
pene, 447 resistencia a la, 114 células de, tumor, 277-8
piel, 476-90 síndrome, 269, 360 polipéptido amiloide, 470
próstata, 443-4 Insulinitis, 469 Isquemia, 47, 105, 118
subcutis, 489, 490 Insulinoma, 278, 470 intestinal, 253
testículo, 439-40 Integrinas, 57, 70, 89, 485-6 miocárdica, 108
vulva, 402 Interauricular, tabique, defecto del, 157 músculo papilar, 147
Inflamatorias, miopatías, 369 Intercelular renal, 465
Inflamatorio, edema, 127 comunicación, 13 Isquémica
Informática, 46 molécula de adherencia-1, 165, 531-2 atrofia, renal, 110
Infundibulares, quistes, 506 Intermitente cardiopatía, 111-2, 117, 134-40
Injerto contra huésped, enfermedad de, claudicación, 112 causas raras, 139
273, 484 hidrocefalia, 287 diabetes mellitus y, 114
Injerto, rechazo de, 155 Intersticial dieta, 114
Inmóviles, cilios, síndrome de, 163 fibrosis pulmonar, 169-72, 180 estrategias de prevención, 116
Inmunidad innata, 22-3 neumonía, 170-1 estrés, 114
Inmunitaria, tolerancia, 25-6 Interventricular, tabique, defecto del, 157 factores de riesgo, 112, 114
Inmunitarios, complejos, hipersensibilidad Intervertebral, disco, prolapsado, 312, nefropatía, 375
mediada por, 25 314, 324 Isquémico cerebral
Inmunitarios, pacientes con trastornos. Intestinal, sistema, 244-57 ataque, 108
Véase también Inmunosupresión anomalías congénitas, 245 daño, 289
infecciones, 510 divertículos, 245
J
virales del sistema nervioso estructura, 244
central, 299-300 flora, alterada, 246 JC, virus, en infección por VIH/sida, 515
micosis función, 244
K
pulmones, 179 gusanos nematodos, anatomía
sistema nervioso central, 297 patológica, 538 Kala azar, 533, 534
tubo digestivo, 249 infección, 246, 248-9 Kallmann, síndrome, 471
tuberculosis del esqueleto, 344 isquemia, 252-3 Kaplan, síndrome de, 173
Inmunocitoquímicos, marcadores, 94 malformaciones vasculares, 253 Kaposi, sarcoma de, 133, 504, 511, 517
Inmunodeficiencia, 27-8, 273, 510 malrotación, 245 herpesvirus y, 8
Inmunodeficiencia humana, virus, 177-8, pólipos, 254 infección, 504, 517
249, 323 trastornos adquiridos de la Kartagener, síndrome de, 163
cinética en fase latente, 512 motilidad, 253-4 Katayama, síndrome de, 538
encefalitis, 299, 518 tumores, 241-2, 254, 257 Kawasaki, enfermedad de, 122
enfermedad en niños, característica, colon, 8, 43, 81-2 Kayser-Fleischer, anillo de, 303
518 colorrectal, 254, 255-6, 258-9, Kernícterus, 303
hiperplasia folicular, 190 413 Kernohan, escotadura de, 285
infección, 28 vasculopatía, 252-3 Kienbock, enfermedad de, 342
apoptosis, 18 Intestino Kikuchi, enfermedad de, 191
linfopenia, 214 delgado, 244. Véase también Intestinal, Klebsiella pneumoniae, 176-7
mielopatía, 299 sistema Klebsiella rhinoscleromatis, 161
nefropatía, 388, 518 enfermedad inflamatoria crónica idio- Klebsiella sp., 396, 543
Klinefelter, síndrome de, 34, 311, 401, inmunocitoquímica, 216 miocarditis, 141
437, 471 linfoblástica T, 205 tiroiditis, 458
Koch, fenómeno de, 522 linfocítica crónica, 84, 201 Linfocito, apoptosis relacionada con, 484
Koebner, fenómeno de, 480, 493 esplenomegalia, 206 Linfocitos, 61
Köhler, enfermedad de, 342 linfocitosis, 214 trastornos, 214
Krukenberg, tumores de, 87, 258, 413 mieloblástica aguda, 84 Linfocitosis, 214
Kupffer, células de, 263, 271 mielocítica crónica, 84 Linfogranuloma venéreo, 191, 249
Kviem, prueba de, 172 mielógena crónica, 217, 218 Linfomas, 84, 155, 156, 159, 191-204,
Kwashiorkor, 48, 128 anormalidad citogenética, 218 382. Véase también Burkitt,
mieloide, 14 linfoma de
L células asesinas naturales/células T
aguda, 215, 216
Lágrima, gota de, poiquilocitos en, 215 clasificación, 216 extraganglionar, 196
Laminar, hueso, 331 crónica, 35-6, 367 células B, 199-203
Laminina, 70, 89, 485-6 relacionada con virus linfotrópico hu- grandes, difuso, 196, 202
Langerhans, histiocitosis de células de, 170, mano 1, 199, 203 tiroideo, 461
183, 191, 352, 453, 474, 475 Leucocitoclástica (alérgica), vasculitis, células grandes, 204
Langhans, células gigantes tipo, 296, 297 490 células del manto, 98, 201-2
Largo, hueso, fracturas, 334 Leucocitos linfocitosis, 214
Laringe, 81, 159, 162 deficiencias de adherencia, 57 células T, 203-4
Laríngea atresia, 162 marginación, 57 angioinmunoblástico, 203
papilomatosis, 162 migración, 57-8 del adulto, 203
Laríngeo Leucocitosis, 64, 213 tipo enteropatía, 204, 245
edema, 162 Leucodistrofias, 302-3 cerebral, 318
quiste, 162 Leucoencefalitis, 302 clasificación, 191, 192
Laringotraqueobronquitis, 162 Leucoencefalopatía, 299 difuso de células B grandes, 196, 202
Lauren, sistema de, 241 Leucopenia, 213 tecnología de disposición de gen,
Lectinas, 59 Leucoplasia, 226, 227 202
Legionarios, enfermedad de los, 176-7 por Candida, 225 diseminado, afectación mamaria, 437
Legionella pneumophila, 176 Leucotrienos, 65, 165, 360 extraganglionar
Legionella sp., 175 Lewy, cuerpos de, 306, 309-10 Helicobacter pylori y, 202
Leiomioma, 83, 91, 233, 363 Leydig, células de, tumor de, 471 tiroiditis de Hashimoto, 202
cuello uterino, 403 Libman-Sacks, endocarditis de, 151 folicular, 199, 200, 201
miometrial, 409, 410 Li-Fraumeni, síndrome de, 97, 99, 185, inmunocitoquímica, 199, 200
Leiomiosarcoma, 83, 84, 364-5 348 médula ósea, 200
cuello uterino, 403 Linfadenitis, 133, 190 frecuencia, 199
mama, 436 dermopática, 190-1 gástrico, 242-3
miometrial, 410 necrosante granulomatosa, 523 de células B, 199
Leishmania brasiliensis, 534 Linfadenopatía, 177, 358 Helicobacter pylori y, 199
Leishmania donovani, 534 causas, 190 hibridación in situ fluorescente (FISH),
Leishmania spp., 532 granulomatosa, causas, 191 6
Leishmaniasis, 273, 532, 533, 534 hiliar, 172 infección por herpesvirus 8 y, 199
cutánea, 533 Linfangiomas, 133, 154 intestinal, 257
infección por VIH/sida, 534 Linfangitis, 133, 190 linfocítico, 201
visceral, 534 Linfáticos, enfermedades de los, 133 maligno, 191
Lengua atrófica, 225 Linfáticos, ganglios mamario, 436-7
Lentigo maligno, melanoma, 502 adenocarcinoma secundario, 8 mediastínico de células B grandes, 205
Lepra, 62-3, 161-2, 323, 495, 524-7 enfermedades, 189-204 médula espinal, 312
anatomía patológica, 525 estructura, 189 nasal, 162
características clínicas, 525, 526 función, 189 neuropatía, 323
immunopatología, 525 hiperplasia folicular, piel, 505
lepromatosa, 525, 526 190 paracortical, pulmonar, 186
manejo, 526 190 relacionado con
resultado de la infección, 525 linfadenopatía reactiva, 190-1 VIH, 517-18
tuberculoide, 525, 527 linfomas, 191-204 virus linfotrópico humano 1, 199,
Leptospira ictohaemorrhagica, 273 de Hodgkin, 197 203
Lesch-Nyhan, síndrome de, 360 no Hodgkin, 198-204 tejido linfoide relacionado con la muco-
Leser-Trelat, signo de, 497 metástasis, 432 sa, 242, 243
Leucemia, 35, 84, 214-17 reacciones virus
células T del adulto, 203 granulomatosas, 191 de Epstein-Barr y, 194, 195-6, 517
eosinofílica, 213 histiocíticas, 190-1 de hepatitis C y, 199
granulocítica, afección mamaria, 437 tumores metastásicos, 204 zona marginal, 242, 243
hemolítica microangiopática, 211 Linfedema, 127 esplénico, 206
linfoblástica aguda, 36, 84, 216, 217 Linfocítica extraganglionar, 202
gastritis, 237 Linfopenia, 214
Linforreticular, sistema, 189-206. Véase durante la lactación, 421 Meningitis, 289, 295, 297
trastornos específicos, órganos ectasia de conducto, 422 aséptica, 297-8
específicos mamario, 422 maligna, 319, 320
Lingual, tiroides, 462 estructura normal, 420, 421 viral, 297
Linitis plástica, 241 hiperplasia Meningocócica
Lipomas, 83, 154, 363 conducto atípico, 425 infección, 466
Lipoproteínas, 112-13, 114 epitelios, 425 septicemia, 122
Liposarcoma, 84, 364 hipertrofia, 421 Meningocócico, choque, hemorragias
mamario, 436 infecciones, 421-2 serosas, 131
mixoide, 367 lesiones Meningoencefalitis, 297
Liquen benignas, 421, 422-8 Menstrual, ciclo, 406, 407
escleroso, 402, 447 esclerosantes, 426-7 Merkel, células de, 474
plano, 226, 402, 481, 482, 485 inflamatorias no infecciosas, 422-3 Mesangiocapilar, glomerulonefritis, 382,
pilar, 481 masculina, 437 383
Liquenificación, 477 necrosis grasa traumática, 422 Mesenquimoma, 182
Lobar, neumonía, 175, 176 tumores malignos, 428-37. Véanse Mesentérica angina,
Lobulillar, hemangioma capilar, 133 Carcinomas; tumores específicos 253 vasculopatía,
Local, hipertensión venosa, 127 Mamario, conducto, ectasia de, 422 112
Localizado, edema, 127 Mamográficas, pruebas, para detectar Mesotelioma, 174
Locomotor, sistema, 330-72. Véase cáncer mamario, 428-9 maligno, 187, 188
trastornos específicos, órganos Mantoux, prueba cutánea de, 178 incidencia, 187
específicos Marántica, endocarditis, 151 peritoneo, 258
Looser, zona de, 335 Marfan, síndrome de, 125, 147-8, 155 Metabólica, enfermedad ósea, 333-9
Lumbar, punción, 286, 294 Marginación, 56, 57 Metabólicas, miopatías, 369
Lunar. Véase también Nevo Mármol, enfermedad ósea en, 340-1 Metabólico, síndrome, 269
sospechoso, 503 Masculino Metafisario, fibroso, defecto, 352
Lupus eritematoso, 226, 482-3 seudohermafroditismo, 471 Metaloproteinasas, 70, 89, 169, 355
discoide, 482-3 sistema reproductor, 438-48 Metaplasia, 20, 47
Luteinizante, hormona, 451 Mastitis, 421-2 escamosa, 20
Lyme, enfermedad de, 344, 495 Mastoiditis, 295 Metastásica, endoftalmitis, 324-5
Matriz celular, proteínas de, 70, 72 Metástasis, 91, 92. Véase órganos específi-
M Máximo, índice de flujo espiratorio, 162, cos, tumores específicos
Macroangiopatía diabética, 471 166 Metotrexato, 170
Macrófagos Mayor, histocompatibilidad , complejo Miastenia grave, 205, 324, 371
en inflamación crónica, 61 de, 24 Micetoma, 529, 530
muerte bacteriana por, 59-60 McArdle, enfermedad de, 369, 370 Micobacterias, infección por, 495, 518-27
Macular, degeneración, relacionada con la Meckel, divertículo de, 245 atípica, 178
edad, 326 Mediastínica, masa, 197 Micosis, 509, 528-30. Véase también enfer-
Madre, células, 13-4 Médula ósea, 207 medades específicas, microorga-
Maffucci, síndrome de, 347 enfermedades, 207-20. Véanse Anemia; nismos específicos
Mal del brinco, 299 Leucemia; Falciformes, fungoide, 190-1, 203, 481, 505
Malabsorción, 245-6, 467 células, enfermedad de; Talase- pulmonar, 179
Malassezia furfur, 496 mia Micóticos, aneurismas, 294
Malherbe, tumor de, 506 neoplásicas, 214-20 Microaneurisma, 125
Maligna metástasis, 214 Microangiopatías
hiperpirexia, 370 Meduloblastoma, 318 diabética, 471
hipertensión, 117, 118-19, 393 Megaloblástica, anemia, 210, 213 trombótica, 394-5
características clínicas, 118 Meiosis, 16, 31, 33 Microangiopática
retinopatía, 325 Meissner, plexo de, 244 anemia hemolítica, 118, 211
meningitis, 319, 320 Melanocíticos, nevos, 402, 500-1 poliarteritis, 383
Maligno, tumor de la vaina de nervios Melanocitos, 474, 475 Microarreglo comparativo, hibridación
periféricos, 319 Melanoma, 258, 501, 502, 503-4 genómica de, 36-7
Mallory características clínicas y causales, 502 Microbiología, 4
cuerpos de, 50, 268 maligno, 96, 162 Microcefalia, 311
hialino de, 267 coroides, 327 Microcirculación, trastornos, 126-8
Mama, 420-37 ojo, 327 Microglia, 284-5
anormalidades del desarrollo, 421 metastásico, 92 Microsatélite, inestabilidad, 43
aspirado, proporción núcleo-citoplas- nodular, 502 Microscópica, poliarteritis, 121, 393-4
ma, 10 Melón, semilla de, cuerpos en, 362 Microsporidios en infección por VIH/sida,
cambio fibroquístico, 424, 425, 426 Membranoproliferativa, glomerulonefritis, 517
cáncer, 99, 428-37 382 Microsporum canis, 495
aspectos genéticos, 436 Mendeliana, herencia, 37, 38, 39 Mielinólisis pontina central, 302
proliferación epitelial y, 425-6 Meníngea, gliomatosis, 316 Mielodisplásicos, síndromes, 214, 218
cicatriz radial, 426, 427 Meningioma, 318 Mielofibrosis crónica idiopática, 218
esplenomegalia, 206, 218 hidatidiforme, 416-17 483

Mielolipoma adrenal, 467 Molecular, patología, 6 Mycoplasma sp., 359
Mieloma Molusco contagioso, 493, 494
N
células plasmáticas, 218, 219, 220 en infección por VIH/sida, 515
destrucción ósea, 333 Mönckeberg, arterioesclerosis de, 126 Nacimiento, manchas de, 133, 504
diseminación superficial, 502 Monocitos, 61 Nariz, 159
masas mamarias, 437 Monoclonal, gammopatía, de importancia trastornos, 160-2
múltiple, 214, 219, 392 indeterminada, 220 Nasales, pólipos, 161
Mielopatía Mononeuritis múltiple, 323 Nasofaringe, 159
cervical, 314 Mononeuropatía, 322-4 Nasolabial, quiste, 224
relacionada con VIH, 299 Montañas rocosas, fiebre manchada de las, Nasopalatino, quiste, 224
vacuolar, 299 122 Necrobiosis lipoídica, 489-90
Mielopoyesis, 213 Morfogénesis, 14-15 Necrosante
Mieloproliferativos, trastornos, 214 Mosaicismo, 32-3 enterocolitis, 253
Migratoria, tromboflebitis, 277 Motora, neurona, enfermedad de, 310, escleritis, 325
Miliar, tuberculosis, 177-8, 273, 521, 371 fascitis, 495
523 Movimiento, trastornos, 309, 310 glomerulonefritis, 394
Milroy, enfermedad de, 133 MSH2, proteína, 42, 43 Necrosis, 18, 51-2 caseosa,
Milwaukee, hombro de, 361 Mucocele 51, 52, 63 célula
Miocárdica, isquemia, 108 glándulas salivales, 228 satélite, 484 coagulativa,
Miocardio labio inferior, 228 51 colicuativa, 18, 51
infarto de, 47, 107, 118, 134-5, 136, vesícula biliar, 274 fibrinoide, 52, 118, 393
137-40 Mucociliar, escalera mecánica, 160 grasa, 52, 276, 422
anatomía patológica, 136 Mucocutánea neuronal, 290
aspecto, 137 candidosis, 496 tubular, 389
características clínicas, 138 leishmaniasis, 533-4 Nefritis tubulointersticial inducida por
causas raras, 139 Mucocutáneo, ganglio linfático, síndrome fármacos, 391-2
complicaciones, 138 de, 122 Nefroblastoma, 398
evolución, 138 Mucopolisacaridosis, 302 Nefrocalcinosis, 392, 467
muerte cardiaca isquémica Mucormicosis, 297 Nefropatía
repentina, 138 Mucosa, pénfigoide de, 226 analgésicos, 392
resultado, 138 Müller, conductos de, 401 cambio mínimo, 379, 380
infección del, 134 Mülleriana, hormona inhibitoria, 401 cilindros, 392
Miocarditis, 140-1, 142 Mülleriano, tumor, maligno mixto, 410 diabética, 388, 389, 471
Miofibroblastos, 72, 75 Multiinfarto, demencia, 306 isquémica, 375
Mioglobinuria, 369 Múltiple lupus eritematoso sistémico, 387, 388
Miometrio, 409-10 encondromatosis, 346-7 periférica, 322, 323-4, 357
tumores, 409-10 esclerosis, 300, 301 reflujo, 120
Miopatías, 368-9 neoplasia endocrina, 336, 449, 467, relacionada con VIH, 388, 518
enfermedad sistémica, 370 468, 472-3 toxinas, 323
metabólica, 369 tipo 1, 453, 472-3 Nefrótico, síndrome, 373, 380
mitocondrial, 369 tipo 2, 459, 466, 473 Negri, cuerpo de, 299
Miositis Munro, microabscesos de, 480 Neisseria gonorrhoeae, 343, 413
inflamatoria, 369 Muscular Neisseria meningitidis, 295
osificante, 367-8 atrofia, 310 Neonatal diarrea, 248
Miotonía, 371 biopsia, indicaciones para, 369 hipotiroidismo, 303
Miotónica, distrofia, 371 distrofia, 370-1 neumonía, 179
Mitocondrial, herencia, 39 de Becker, 370 por aspiración, 230
Mitocondriales, miopatías, 369 de Duchenne, 370, 371 Neoplasia, definición, 79
Mitosis, 16, 31, 32 Musculoaponeurótica, fibromatosis, 365 Nerviosa, vaina, tumores, 324
Mitral Mutaciones, 40, 41-4 Neumocitos tipo I, 160
estenosis, 146 Mycobacterium avium-intracellulare, 178, Neumoconiosis, 173
incompetencia, 139, 146, 147 249, 519, 523-4 Neumonía, 153, 163, 176, 295
regurgitación, electrocardiograma, 151 infección, 524 aspiración, 230
válvula por VIH/sida, 523-4 atípica, 179 bacteriana, 175-8
enfermedad, 145 patología clínica, 524 bronconeumonía, 176, 177, 180
formación de tejido cicatrizal de Mycobacterium fortuitum, 178 bronquiolitis obliterante-organizada,
origen reumático, 152 Mycobacterium kansasii, 178 169, 172 células
Mixedema de la tiroides, 19, 455, 457, Mycobacterium leprae, 519, 525 gigantes, 178
458 Mycobacterium marinum, 495 complicaciones, 177
Mixoide, degeneración, 125 Mycobacterium tuberculosis, 61, 177, descamativa intersticial, 171
Mixopapilar, ependimoma, 317 296, 344, 422, 495, 519,
Mixovirus, 338 521, 522
Mola, 500, 501 Mycoplasma pneumoniae, 172, 179, 323,
eosinofílica, 179 Neurosífilis, 527 Nottingham Prognostic Index, 433-4

estafilocócica, 178 Neutrófilos Nutricional, edema, 128
gramnegativos, 176 leucocitosis de, 213
O
intersticial, 170-1 muerte bacteriana por, 59-60
aguda, 170 Neutropenia, 213 Obliterante, endarteritis, 296
inespecífica, 171 Nevo, 500, 501 Obstructiva, enfermedad pulmonar, 135,
lobar, 175, 176 células fusiformes, pigmentado, 501, 160-1, 163, 165-9, 172
neonatal, 179 503 características clínicas, 166
por aspiración, 230 congénito, 501 causa de la muerte, 168
organizada criptogénica, 172 displásico familiar, 503-4 datos epidemiológicos, 166
Pneumocystis jirovecii (carinii), 179, en fresa, 133, 504 Obstructiva, uropatía, 444
511, 515-16 melanocítico, 402, 500-1 Ocupacional, enfermedad pulmonar,
Neumonitis de Reed, 501 173-5
citomegalovirus, 515 de Spitz, 501 asbestosis, 173-4
hipersensibilidad, 175 Nikolsky, signo de, 486 neumoconiosis de los trabajadores
Neumotórax, 163, 165, 167, 174, 186 Niñez, neoplasia durante la, 14, 15 del carbón, 173
Neural No alcohólica, enfermedad hepática grasa, pulmón de granjero, 175
molécula de adherencia de célula, 184 268, 269 Odontogénico, queratoquiste, 224
tubo, defectos del, 311 No bacteriana, endocarditis trombótica, Odontogénicos
Neuritis braquial, 323 151 quistes, 224
Neuroblastoma, 318 No esteroideos, antiinflamatorios, 235-6, tumores, 224
activación de oncogén, 98 238, 240, 391-2 Odontomas, 224
suprarrenal, 467 No Hodgkin, linfoma, 84, 198-204, 318 Oftalmitis, 325
Neurodegenerativa, enfermedad, 18 bucofaríngeo, 230 Oftalmoplejía, 369
Neuroectodérmicos, tumores, 366 causas, 199 Ojo, 324-9
Neuroendocrinas, células, 160 citogenética, 198 absceso, 324
hiperplasia, 160 detección de clonalidad, 198 enfermedad genética, 324
Neuroendocrinos, tumores, 238, 243 diagnóstico, 198-9 enfermedades
Neurofibrilar, maraña, 305 hueso, 351-2 degenerativas, 326
Neurofibromas, 319, 324 inmunofenotipificación, 198 vasculares, 325-6
cambio maligno, 90 leucemia estructura, 324
plexiforme, 319 de células T del adulto, 203 infecciones intraoculares, 324-5
suprarrenal, 467 linfocítica crónica, 201 inflamación, 324-5
Neurofibromatosis, 312 linfoma tumores, 327-8, 518
tipo 1, 99, 319 anaplásico de células grandes, Oligodendrocitos, 283
Neurogénesis, 284 204 Oligodendroglioma, 316
Neurogénica, atrofia, 371 angioinmunoblástico de células Ollier, enfermedad de, 346-7
Neurogénico T, 203 Oncocitoma, 400
choque, 129 de Burkitt, 98, 195, 202, 203, Oncofetales, antígenos, 94
edema pulmonar, 181 437, 517, 530, 532 Oncogenes, 98
Neurogénicos, trastornos, 371 de células del manto, 201-2 Onicólisis, 480
Neuroglia, 283 de células T Onicomicosis, 495
Neuromuscular del adulto, 203 Oporto, vino de, mancha en, 133, 504
transmisión, trastornos, 371-2 tipo enteropatía, 204 Opsoninas, 58
unión, trastornos, 324 folicular, 199-201 Óptica, microscopia, 5
Neuronal, depósito, trastornos por, 302 linfocítico de células pequeñas, Orf, 493
Neuronas, 283 201 Ornitosis, 179
anormalidades, 284 prolinfocítico de células T, 203 Orquitis, 439-40
cromatólisis, 283, 284 de zona marginal Osler Weber-Rendu, enfermedad de, 133
hipoxia, 283 extraganglionar,202 Osteítis fibrosa quística, 227, 337, 375,
transección axonal, 283, 284 linfomas de células T, 203-4 467
Neuronofagia, 284 micosis fungoide, 203 Osteoartritis, 338, 341, 354-5, 451-2
Neuropatía morfología H y E, 198 anatomía patológica, 354-5
diabética, 323, 355, 371, 471 perfil inmunocitoquímico, 198 características clínicas, 354
gotosa, 392 síndrome de Sézary, 203 causa, 355
inducida por fármacos, 323 No laminar, hueso, 331 patogenia, 355
lupus eritematoso sistémico, 323 No osificante, fibroma, 352 Osteoblastoma, 345-6
paraneoplásica, 321, 323 No tóxico, bocio nodular, 456 Osteoblastos, 330, 331
paraproteinemia, 323 Nocturna, disnea, 134 Osteocartilaginosa, exostosis, 347
periférica hereditaria, 371 Nodular Osteocitos, 330, 331
reumatoide, artritis, 323 fascitis, 367, 368 Osteoclastoma, 347
sensitiva motora hereditaria, 323 glomerulosclerosis, 389 Osteoclastos, 330, 331, 333
Neuropática, artritis, 314 vasculitis, 490 formación, 332
Neuropática, artropatía, 355 Noruega, sarna, 496 Osteocondritis disecante, 341-2, 362
Osteocondroma, 347 Páncreas, 274-9 Parótida, glándula, 5

Osteodistrofia, renal, 337, 338, 375 absceso, 276 Parotiditis, 228-9, 297, 301, 344, 439, 469
Osteogénesis imperfecta, 147, 339-40 calcificación, 277 Parotitis, 229
tipo II, 41 estructura, 274 Parvovirus, 249, 344
Osteoide, osteoma, 345, 346 función, 274-5 anemia aplástica y, 210
Osteomalacia, 335, 336, 337-8, 375 islotes de Langerhans, 26, 275 Pasivo, tabaquismo, 165
Osteomielitis, 342, 343 tumores, 132, 266-7, 277-8, 347 Patau, síndrome de, 34
Osteonecrosis, 338, 341, 342 endocrinos, 277-8 Pediátrica, enfermedad por VIH, 518
Osteonectina, 70 Pancreatitis, 275-7 Pedicelos, 283
Osteopenia, 334, 335-6 aguda, 108, 131, 275-76, 467 Pediculosis, 496
Osteopetrosis, 340-1 cálculo biliar y, 275 Pediculus humanis corporis, 496
Osteoporosis, 21, 333, 334, 335, 375 características clínicas, 275 Pediculus humanus capitis, 496
características clínicas, 334 complicaciones, 276 Pélvica, enfermedad inflamatoria, 413-14
datos anatomopatológicos, 334 mecanismos de defensa, 276 Pene, 447-8
definición, 334 patogenia, 275-6 anormalidades congénitas, 447
factores de riesgo, 335 relacionada con cálculo biliar, 275 enfermedades inflamatorias, 447
patogenia, 334-5 crónica, 276, 277 tumores, 447-8
secundaria, causas, 335 hereditaria, 277 Pénfigo, 226
tratamiento, 335 necrosis periductal, 275, 276 vulgar, 485, 486, 487
yuxtaarticular, 357 relacionada con alcohol, 275, 277 Pépticas, úlceras, 237-40
Osteosarcoma, 84, 347, 348-9, 350 Paneth, células de, 244 crónicas, 238
Osteoesclerosis, 336, 338 Papilar, músculo, isquemia de, 147 sitios poco comunes, 239-40
Osteoesclerótica, metástasis, 345, 446 Papiloma humano, virus, 162, 227, 402-3, Pequeñas, carcinoma de células, 83
Otitis media, 295 418-19, 447, 492-3 bronquial, 80, 323
Ovario, 410-13, 471-2 neoplasia cervical y, 418, 419 pulmonar, 183, 184
metástasis hacia, 413 tipos, 16 y 18, 258, 418, 493 Pequeño calibre, vías respiratorias de,
no metastásicos, quistes, 410 Papilomas enfermedad de, 166-68
no neoplásica, enfermedad, aspectos bronquial, 182-3 Pequeños, virus estructurados redondos,
hormonales, 472 células 249
poliquístico, 407-8, 410, 472 basales, 497 Periapical absceso,
tumores, 85, 410, 411-12, 413 escamosas, 227, 233 223 enfermedad,
aspectos hormonales, 472 epitelial, 81 223 quiste, 223
Oxidación-reducción, equilibrio entre, laríngeo, 81 radiotransparencia, 223
12-13 mamario, 427 Pericardio
Oxígeno, radicales libres, generación de, senos paranasales, 161 enfermedades, 152-3
21, 49 Papilomatosis laríngea, 162 tumores, 153-4
Oxitocina, 455 Papovavirus, 299 Pericarditis, 152, 153, 357-8
Paracetamol, sobredosis, 68, 269, 270 características clínicas, 152
P Paracortical, hiperplasia, 190 causa, 153
Paget, enfermedad de Paracrina, emisión de señales, 70, 71 fibrinosa, 153
mama masculina, 437 Parainfluenza, virus, 160, 179 idiopática, 152
ósea, 338, 339, 347-8, 351 Paranasales tuberculosa, 153
engrosamiento del cráneo, 339 pólipos, 161 Pericelular, fibrosis, 268
pezón, 87-8, 430 senos, tumores de los, 161-2 Periférica, vasculopatía, 111-12
Paget, sarcoma de, 338 Paraneoplásica Periféricas, neuropatías, 322, 323-4, 357
Palmar, fibromatosis, 365 degeneración cerebelosa, 321 Periférico, sistema nervioso, 321-4
Palomitas de maíz, células en, 193 encefalomielitis, 321 Periféricos, nervios
Paludismo, 273, 382, 384, 530-3 neuropatía, 321, 323 degeneración axonal, 284, 321
anatomía patológica, 531 Paraneoplásicos, síndromes desmielinización segmentaria, 321-2
características clínicas, 530 carcinoma de células renales, 399 regeneración, 321
cerebral, 531, 532-3 pulmón, 185-6 Perinéfrico, absceso, 397
diagnóstico, 532 Paraproteinemia, neuropatía por, 323 Periódica, parálisis, 370
efectos crónicos, 532 Parásito, fisiopatología, 530 Periodontal, enfermedad, 222-3
eritrocitos, 532 Parasitosis, 530-43 Periodontitis, crónica, 222, 223
hígado, 531 Paratifoidea Peritoneo, neoplasias, 258
patogenia, 531, 532 fiebre, 246 Peritonitis, 257-8, 276, 414
secuelas, 531 hormona, péptido relacionado con la, Periventricular, encefalitis, 298
secuestro, 531 185 Permeable, conducto arterioso, 157
tratamiento, 532 Paratiroides, glándulas, 467-8 Perniciosa, anemia, 210, 236
Panacinar, enfisema, 167 Paratiroiditis autoinmunitaria, 468 Persistente, tronco arterioso, 157
Panal, pulmón en, 170, 171, 172, 174-5, Pardos, tumores, 336, 337 Petequias, 150, 213
183 Parkinson, enfermedad de, 309, 310 Peutz-Jeghers, síndrome de, 254
Pancitopenia, 213 Parkinsonismo, 309-10 Peyer, placas de, 244
Pancoast, tumores de, 183, 323 Paro cardiaco, daño cerebral, 291, 293
Peyronie, enfermedad de, 365 Plasmodium falciparum, 530-2, 533. Véase Prolapsado, disco intervertebral, 312, 314,
Phthirus pubis, 496 también Paludismo 324
Pick, enfermedad de, 307 Pleura, 186 Proliferante, quiste tricolémico, 506
Pie de atleta, 495 placas, 174, 187 Prostaciclina, 65
Piel, 474-507. Véase también trastornos tumores, 187-8 Prostaglandinas, 64-5, 165, 240, 360
específicos, estructuras Pleural, derrame, 186, 187 Próstata, 443-7
específicas Pleuresía, 357 antígeno específico para, 443-6
adherencia de capas de células, 485 Plexos, síndromes de, 323 enfermedades inflamatorias, 443-4
apéndices, 402 Pneumococcus sp., 466 hiperplasia nodular benigna, 444
enfermedades, 475-89 Pneumocystis jirovecii (carinii), 179, 511, tumores, 444-6, 447
neoplásicas, 496-507 515-16 clasificación por grados, 445
benignas, 497-8 Poliangitis, 394 metástasis, 214
estructura, 474, 475 Poliarteritis, 122 Prostatitis, 443
funciones, 474 microangiopática, 383 Prostatodinia, 443
heridas, cicatrización, 73, 74, 75 microscópica, 121, 393-4 Proteína
infecciones, 490-6 nodosa, 120-1, 323, 393 degradación, 13
bacterianas, 494, 495 Policitemia, 207, 212 síntesis, 39, 40
micóticas, 495, 496 verdadera, 213, 218 Proteínico-calórica, desnutrición, 48
virales, 491-4 Polimiositis, 369 Proteinuria, 373
infestaciones, artrópodos, 496 Polimorfismos, 44 Proteómica, 6, 9
lesiones premalignas, 498 Polineuropatías, 323 Prótesis
metástasis hacia, 505 Poliomielitis, 298-9 articulaciones, 361, 362
modelos de reacción epidérmica, 476 bulbar, 298 válvula mitral, trombo, 152
espongiótico, 477-9 Poliovirus, 152, 298 Proteus sp., 176, 295, 396, 398
liquenoide, 481-3 Pólipos, 240 Protooncogenes, 70, 98
psoriasiforme, 479-81 endometrial, 408 Protozoarios
vesiculoampollar, 485-9 hamartomatoso, 254 infecciones por, 510, 530-38
patología, glosario terminológico, 476 hiperplásico, 254 miocarditis por, 141
trastornos inflamatorios no infecciosos, intestinal, 254 Prurito, 375
476-90 dermis, nasal, 161 Psamoma, cuerpos de, 318, 412
489, 490 subcutis, paranasal, 161 Pseudomonas aeruginosa, 163, 176
489, 490 Poliposis adenomatosa del colon, 258 Pseudomonas pneumoniae, 176
Pielonefritis, 397 Poliquística, nefropatía, 376 Pseudomonas sp., 396, 543
Piemia, 153 Poliquístico, síndrome de ovario, 407-8, Psitacosis, 179
Pigmentada, sinovitis vellonodular, 362 410, 472 Psoriásica, artropatía, 359
Pigmentado, nevo de células fusiformes, Portal, hipertensión, 73, 271 Psoriasis, 479, 480, 481
501, 503 Posinfarto, síndrome, 139 Pubertad, trastornos, 471
Pilar, tumor, 506 Posinfecciosa, encefalitis, 301 Pulmón
Pilomatricoma, 506 Pospoliomielitis, síndrome, 371 absceso, 177
Pilosebácea, unidad, tumores, 505-6 Post mortem, examen, 8 anormalidades congénitas, 163-4
Pilosos, folículos Postrasplante, trastorno linfoproliferativo, choque séptico, 545
neoplasias, 505 28-9, 195-6 enfermedad vascular, 180-2
tumores, 506 Posvacuna, encefalitis, 301 enfermedades, 162-5, 173-5, 180-2,
Piojos, 496 Pott, enfermedad de, 344 357
Pionefrosis, 398 Poxvirus, 493-4 inducidas por fármacos, 181
Pirexia, mecanismos de, 63. Véase también Precoz, pubertad, 471 estructura, 160
Maligna, hiperpirexia Preeclampsia, 120, 395, 415 fibrosis, 169-72, 180
Pirofosfato de calcio, enfermedad por Premaligna, enfermedad, 90 intersticial, 169-72, 180
depósito de, 360-1 Prerrotuliana, bursitis, 363 fisiología, 162-3
Pirosis, 230-1 Primaria hepatización
Pitiriasis versicolor, 496 cirrosis biliar, 27, 266 gris, 176
Placenta, desprendimiento prematuro, colangitis esclerosante, 266, 267 roja, 176
128, 395 dermatitis irritante, 477 infecciones, 175-9
Placentaria, enfermedad, 415 hipertensión, 116 infección por micobacterias atípica,
Planas, verrugas, 493 Primitivos, tumores neuroectodérmicos, 178
Plantar, fibromatosis, 365 366 micótica, 179
Plantares, verrugas, 493 Proctitis, 251 neumonía bacteriana, 175-7
Plaquetas, 213 Progeria, 21 tuberculosis pulmonar, 177-8
factor activador de, 64, 165 Progresiva virales, 178-9
Plasmacitoma solitario, 220 atrofia muscular, 310 esclerosis neumonías atípicas, 179
Plasmática sistémica, 395 leucoencefalopatía quistes, 163
proteasa, cascadas de, 65-7 multifocal, 299 parálisis bulbar, Pulmón, síndromes paraneoplásicos, 185-6
vasculosis, 109 310 tumores, 78, 182-6
Plasmáticas, células, mastitis con, 422 Prolactina, 451 Pulmón (Cont.)
tumores, benignos, 182-3 hidatídico, 353, 541 determinada por mecanismos

clasificación histológica, 182 hipofisario, 454 genéticos, 376
malignos, 77, 78, 174, 180, 185-6 hueso unicameral, 352 necrosis cortical, 395
Pulmonar aspergilosis, infundibular, 506 polimorfismos de gen y progresión,
179 discinesia quística, laríngeo, 162 377
163 mandíbulas, 224 progresión, 374
edema, 127, 134, 139, 181 nasolabial, 224 infarto, 51, 107
neurogénico, 181 nasopalatino, 224 insuficiencia, 118, 120, 131, 369, 373,
embolia, 107, 135, 139, 180-1 odontogénico, 224 467
enfermedad, obstructiva crónica, 135, óseo, 352, 353 crónica, 336-7, 374, 375, 376, 467
160-1, 163, 165-9, 172 ovárico no neoplásico, 410 terminal, 374
características clínicas, 166 periapical, 223 isquemia, 465
características epidemiológicas, radicular, 223 osteodistrofia, 337, 338, 375
166 sebáceo, 402 parénquima, hipertensión del, 120
causa de muerte en, 168 subcondral, 353 Renina-angiotensina, sistema de, 375, 377,
enfisema, 166-9 tricolémico, 506 391, 393, 463, 465
estenosis, 157 Quística, fibrosis, 13, 163, 179-80 Renovascular
fibrosis, 160, 163 Quístico enfermedad, 112
criptogénica, 170-2 carcinoma, adenoide, 162, 229 hipertensión, 119-20
difusa, 357 higroma, 133 Reperfusión, lesión por, 49, 105
hemorragia, 128, 181-2 teratoma del ovario, 85, 412 Resfriado común, 160-1
hemosiderosis, 182 Respiratoria
R
hipertensión, 180 bronquiolitis, 171
venosa, 134 Rabdomiólisis, 369-70 dificultad, síndrome de, 164
infarto, 181 Rabdomiosarcoma, 81, 84, 94, 98, 154, Respiratorio
secuestro, 163 364, 365 ácino, 160
tromboembolia, 132 alveolar, 364, 365 sistema, 159-88. Véase trastornos espe-
tuberculosis, 177, 178, 180 embrionario, 364 cíficos, órganos específicos
válvula, estenosis de, 149 pleomorfo, 364 virus sincitial, 160, 178
vasculitis, 182 Rabia, 299 Restrictiva, cardiomiopatía, 144
vasculopatía, 180-2 Radiación Retiniana, vasculopatía, 325-6
Pulmonares, linfáticos, 160 cáncer tiroideo y, 461-2 Retinitis pigmentosa, 324
Pulmonares-renales, síndromes, 387 carcinógeno, 96 Retinoblastoma, 99, 185, 327, 328
Pulpitis, 222-3 daño por, 49, 139 familiar, 97, 348
Pulso paradójico, 152 Radial, cicatriz, en mama, 426, 427 Retinocoroiditis, 325
Radicular, quiste, 223 Retinopatía
Q Ranitidina, 239 diabética, 325-6, 471
Queloide, 74 Rápidamente progresiva, glomerulonefri- hipertensión maligna, 325
Quemaduras, choque hipovolémico, 129 tis, 385-6 vasoproliferativa, 325
Queratinocitos, 474, 475 Raquitismo, 335, 336 Retrovirus, 96
Queratitis por herpes simple, 324 ligado a X, 39 Reumática
Queratoacantoma, 497-8 Raynaud, enfermedad de, 125-6 cardiopatía, 26, 144-8, 151-2
Queratoconjuntivitis seca, 357 Rayo de sol, espiculación en, 348 fiebre, 144-5, 229
Queratosis Reactiva, artritis, 359 valvulopatía, 145, 146
seborreica, 497 Reactivas, especies de oxígeno, 49 Reumatoide
solar, 498 Rectal, prolapso, 257-8 artritis, 25, 61, 120, 122, 142, 153,
Quilotórax, 186 Reed, nevo de, 501 211, 291, 343, 355-8
Químicas, sustancias choque Reed-Sternberg, células de, 84, 191-2, anatomía patológica, 356, 357
por, 129 gastritis por, 193, 195, 197 causa, 357
236, 238 lesión por, Reflujo cuerpos de arroz, 357, 362
49 esofagitis por, 231-2, 238 destrucción de estructuras
Quimioterapia, 29 nefropatía por, 120 articulares, 358
Quimocinas, 67 vesicoureteral, 396-7 factores iniciadores, 358
Quiste, 223 broncogénico, Regeneración, 70-1 hiperplasia folicular, 190
163 cartílago semilunar, Reidel, tiroiditis de, 458 juvenil, 358
363 coloide, 319 Reinke, edema de, 162 manifestaciones extraarticulares,357
conducto tirogloso, 462-3 Reiter, síndrome de, 148, 359, 481 neuropatía, 323
dental, 223 Renal parvovirus humano B19, 358
dentígero, 224 arteria patogenia, 358
dermoide, 318, 412, 442 arterioesclerosis, 117 predisposición genética, 358
epidérmico, 402 estenosis, 112, 119 sinovitis, 358
epidermoide, 318 hipertensión, 117 enfermedad, 170, 172, 180, 325
erupción, 224 enfermedad fusión, 325
características clínicas, 373 Reumatoides, nódulos, 180, 357
Rhabdovirus, 299 mieloide crónica, 217 Sexuales, esteroides, 463

Rhesus D, antígeno, 211 leucoeritroblástico, 214-15 Sézary, síndrome de, 203, 505
Rhinosporidium seeberi, 161 normal, 208 Sheehan, síndrome de, 453-4
Richter, síndrome de, 201 talasemia, 212 Shigella dysenteriae, 248
Rickettsias, infección por, 496 Sarampión, 178, 299, 301 Shigella flexneri, 248
Rinitis, 161 Sarcoidosis, 62, 142, 162, 169-70, 172, Shigella sonnei, 248
Rinofima, 506 237, 273, 323, 325, 413, 454, 490 Shigella sp., 359
Riñones, 373-95 choque Sarcomas, 83-4, 154, 363, 364, 436 Sialadenitis, 229
séptico, 545 endotelio diseminación hematógena, 87 Sialil-Lewis X, 56
fenestrado, 126 de Ewing, 93, 98, 351, 351, 366, 367 Sida. Véanse Adquirida, síndrome de
enfermedad, 374, 375-6. Véanse también granulocítico, 437 inmunodeficiencia; Inmunodefi-
Glomerular, enfermedad; Renal, mamario, 436 ciencia humana, virus, VIH/sida,
enfermedad; Renal, insuficiencia mieloide, 215 infección por;
poliquística, 376 de Paget, 338 demencia relacionada, 299, 518
enfermedades vasculares, 392-5 pulmonar, 186 Sífilis, 297, 325, 355, 382, 495, 527, 528
glomérulo, 5, 6 reordenamientos cromosómicos, 366, características clínicas, 527
granular contraído, 393 367 congénita, 528
hipertensión sinovial, 365 Sifilítica, aortitis, 148, 149
benigna y, 118 de tejido blando, 91 Sifilítico, aneurisma, 125
maligna y, 118, 119 Sarcoptes scabiei, 496 Silicona, 190
infarto, 51, 107 infartos Satélite, células, necrosis de, 484 implantes mamarios, 422-3
corticales, 106 isquemia, Schistosoma haematobium, 249, 400, 530, Silicosis, 174, 178
110, 465 necrosis 538, 539 Simpática, oftalmitis, 325
fibrinoide, 118 Schistosoma japonicum, 249, 273, 538, Sinaptofisina, 184
poliarteritis, 122 539, 540 Sinartrosis, 353
trasplante, 338, 394 Schistosoma mansoni, 249, 273, 538, 539-40 Sincitiotrofoblasto, 441
trombosis de arterias, 118 Schwann, células de, 321-2 Síndrome de secreción inapropiada de
túbulos, enfermedades que afectan los, Schwannoma, 319, 324 hormona antidiurética, 185
389-92 médula espinal, 312 Sinonasal papiloma, 161
tumores, 87, 398-400 Sebáceo, carcinoma, 506 Sinovial condromatosis,
benignos, 400 Sebáceos, quistes, 402 362 líquido, 354
malignos, 213, 398, 399, 400 Seborreica, queratosis, 497 membrana, 353, 354
Rinoscleroma, 161 Secundaria tumor, 365
Rinosporidiosis, 161 enfermedad biliar, 266-7 Sinoviales, articulaciones, 353
Rinovirus, 160 hipertensión, 119-20 Sinovitis, 358
Robertsonianas, translocaciones, 34, 35 Secundario, hiperaldosteronismo, 465 vellonodular pigmentada, 362
Roger, enfermedad de, 157 Selectinas, 56-7 Sinusitis, 161
Rokitansky-Aschoff, senos de, 274 Selectiva, necrosis neuronal, 290 Siringomas, 505
Roth, manchas de, 325 Semilunas, glomerulonefritis con, 385, Siringomielia, 314, 355
Rubéola, 15, 179, 263, 301, 310, 344, 469 286, 287 Sistémica
Seminomas, 84, 441 embolia, 107-8
S enfermedad, miopatías relacionadas con
testículo, 441
Saculados, aneurismas, 291, 294 Seno, histiocitosis, 190 370
cerebral, 125 Séptica esclerosis, 170, 230-1
Salivales, glándulas, 228-9 artritis, 343, 344 vasculitis, 52, 181, 252
lesiones inflamatorias, 228-9 embolia, 108 Sistémico, lupus eritematoso, 25-6, 27, 120,
mucocele, 228 trombosis, 132, 291 122, 142, 146, 151, 153, 170,
tumores, 229 Septicemia, 153, 176, 343, 543 180, 211, 382-3, 387-8, 482-3
Salmonella paratyphi, 246 Séptico, choque, 130, 302, 395, 531, 543, linfopenia, 214
Salmonella sp., 342, 359 544-5 nefropatía, 387, 388
Salmonella typhi, 246 Seronegativa, artritis, 358-9, 480 neuropatía, 323
Salpingitis, 410, 414 Serosa, inflamación, 358 Sjögren, síndrome de, 180, 229, 357
Salpingo-ooforitis, 414 Serosas, hemorragias, 131 Solar, queratosis, 498
San Luis, encefalitis de, 299 Seroso, tumor ovárico, 412 Spitz, nevo de, 501
Sangrado uterino disfuncional, 407 Serotonina, 64 Staphylococcus aureus, 141, 151, 153, 163,
Sanguínea, transfusión, reacciones, 25 Sertoli, células de, síndrome de sólo, 471 248, 343, 384, 386, 421, 492,
Sanguíneo, frotis Sertoli/Leydig, tumores de células de, 413 494
anemia Seudofractura, 335 Staphylococcus epidermidis, 150
deficiencia de hierro, 209 Seudogota, 336, 360, 361 Staphylococcus pyogenes, 151
megaloblástica, 210 Seudohermafroditismo, 472 Staphylococcus sp., 178, 295, 324, 342,
esferocitosis hereditaria, 211 Seudomembranosa, colitis, 248, 249 362, 396, 421, 466, 494
leucemia Seudomixoma peritoneal, 257, 412 Stein-Leventhal, síndrome de, 410
hemolítica microangiopática, 211 Seudoquiste, 276 Stevens-Johnson, síndrome de, 483
mieloide aguda, 216 Seudoxantoma elástico, 147
Stewart-Treves, síndrome de, 505 Tenosinovial, tumor de células gigantes, hiperplasia folicular, 190
Still, enfermedad de, 358 362 infección por VIH/sida, 537-8
Streptococcus pneumoniae, 161, 166, 175, Tensión, neumotórax a, 186 patología clínica, 537
295, 384 Tentorial, hernia, 285, 286 Trabajadora doméstica, rodilla de, 363
Streptococcus pyogenes, 133, 141, 145, 177, Teratogénesis, 15 Transfusión sanguínea, reacciones, 25
229 Teratomas, 84, 441 Transición, carcinoma de células, 83,
Streptococcus sp., 153, 295, 324, 342, 385, ovario, 85, 412 399-400
490 testículo, 442 epitelial, 83
α-hemolítico, 150 Terminal endocarditis, Transitorios, ataques isquémicos, 289
β-hemolítico, 494-5 151 insuficiencia renal, Transmural, infarto, 136-8, 153
hemolítico del grupo A, 384-5 374 Tráquea, 159
Streptococcus viridans, 386 Terminales, arterias, 105 enfermedades, 162
Strongyloides, infección por, y virus linfo- Testicular, torsión, 438-9 Traqueal, agenesia, 163
trópico humano tipo 1, 542 Testículo Traqueobronquial, aspergilosis, 179
Strongyloides stercoralis, 541-3 anormalidades congénitas, 438-9 Traqueoesofágica, fístula, 163
hiperinfección, 542-3 enfermedades inflamatorias, 439-40 Traumatismo
Sturge-Weber, síndrome de, 133 tumores, 439-43 aneurisma, 125
Subaguda aspectos hormonales, 471 choque hipovolémico, 129
degeneración combinada de la médula causa, 440 necrosis grasa, 422
espinal, 303, 304 célula germinal intratubular, 440-1 Trébol, péptidos, 71, 240
endocarditis bacteriana, 382-3, 386 incidencia, 443 Treponema pallidum, 297, 527
panencefalitis esclerosante, 299 no de célula germinal, 440 Trichophyton mentagrophytes, 495
tiroiditis, 458 Tetania, 468 Trichophyton rubrum, 495
Subaórtica, estenosis, 157 Tetralogía de Fallot, 157-8 Trichophyton tonsurans, 495
Subaracnoidea, hemorragia, 293, 294 Tifo, 122 Tricolémico, quiste, 506
Subcondrales, quistes, 353 Tifoidea, fiebre, 246, 496 Tricúspide, válvula, enfermedad de, 149
Subcutis, inflamación, 489, 490 Timo, 24, 28 Tripanosomiasis, 230
Subdural, hematoma, 288 agrandamiento, 204, 205, 371 Triyodotironina, 455
Subendocárdico, infarto, 136 enfermedades del, 204-5 Troissier, signo de, 204
Subfalcina, hernia, 286 estructura, 204 Tromboangiítis obliterante, 122
Subglótica, estenosis, 162 tumores, 205 Trombocitemia, 213, 218
Subungueal, exostosis, 347 Timoma, 205, 371 Trombocitopenia, 213
Sudoríparas, glándulas, neoplasias, 505 Tiña Trombocitopénica, púrpura
Suero, enfermedad del, 120 cabeza, 495 idiopática, 213
Supracallosa, hernia, 286 cuerpo, 495 trombótica, 211, 395
Suprarrenal inguinal, 495 Trombocitosis, 213
hiperplasia, 18, 19 pies, 495 Tromboembolia, 107, 138-9, 180
congénita, 465-6, 471-2 Tirogloso, conducto, quistes del, 462-3 pulmonar, 132
hipertensión, 120 Tiroidea, hormona, vía sintética de la, 455 Tromboflebitis, 132
Suprarrenales, glándulas, 463-7 Tiroideo, factor de transcripción 1, 184 migratoria, 277
corteza, 463-6 Tiroides, 455-3 Trombos, 106, 107, 136
esteroidogénesis, 463 atrofia, 19 Trombosis, 106, 127-8, 154, 291
médula, 466-7 cáncer, radiación y, 461-2 coronaria, 136
tumores, 465-7 enfermedad autoinmunitaria, 457, 458 intravascular, 119
Supurativa hormona estimulante de la, 451 mural, 138-9
miocarditis, 141 trastornos funcionales, 456-8 riñón, 118
parotitis, 229 tumores, 458-62 séptica, 132, 291
Symmer, fibrosis en pipa de arcilla, de, metástasis, 461 venosa, 105, 132, 252
539 Tiroiditis, 457-8 Trombóticas, microangiopatías, 394-5
Tirotoxicosis, 135, 455 Tropheryma whippelii, 246-7
T Tiroxina, 455 Tropical
T, linfocitos, 24 Tisis bulbar, 325 esplenomegalia, síndrome de, 532
Takayasu, enfermedad de, 121 TNM, sistema, 255 esprue, 210, 246
Talasemia, 212 Tofos, 360 Trousseau, signo de, 132
Tamm-Horsfall, proteína de, 391 Torácica superior, abertura, síndrome de, Trypanosoma cruzi, 141
Tardía 323 Tuberculoide, lepra, 525, 527
hipersensibilidad, 25 Toruloma, 179 Tuberculoma, 177, 296-7, 521
pubertad, 471 Tóxica, miocarditis, 142 Tuberculosa
Tay-Sachs, enfermedad de, 303 Toxinas, neuropatía debida a, 323 artritis, 344
Tecoma ovárico, 413 Toxocara canis, 325 cuerpos de arroz, 362
Telomerasas y cáncer, 99 Toxoplasma gondii, 141, 325, 530, 537 bronconeumonía, 177
Telonero, acortamiento de, 20 Toxoplasmosis, 299, 384, 537, 538 epididimoorquitis, 440
Temporal, arteritis, 121 cerebral, 519, 538 espondilitis, 344
Tenascina, 70, 72 congénita, 537 giba, 344
meningitis, 296 cuello uterino, 403-6 blando, 363-8

pericarditis, 153 diagnóstico anatomopatológico, 92-4 conectivo, 83-4
prostatitis, 443 endometrio, 408 hematopoyético, 84
Tuberculosis, 51, 52, 62-3, 161-2, 174, endotelial linfático, 133 linfoide, 84
191, 248, 257, 296-7, 325, 397, epitelio, 81-3 testículo, 440-3
413, 519-24 esófago, 233-4 timo, 205
anérgica, 523, 524 estadificación, 94-5 tiroides, 458-62
columna vertebral, 344 evolución clonal, 79-80 vagina, 403
datos epidemiológicos, 519, 520 glándulas salivales, 229 vaina nerviosa, 324
diagnóstico, 522 hígado, 272 vascular, 133
esqueleto, 344 histogénesis, 80-1 vesícula biliar, 274
fibrocaseosa, 522 hueso, 345-53 vías urinarias, 398-400
hipófisis, 454 intestino delgado, 256 vulva, 402
huesos y articulaciones, 344 intestinos, 254-7 Turner, síndrome de, 34, 39, 158, 311,
infección por VIH/sida, 522-3 maligno, 80-1 401, 421
mama, 421 corazón, 153-4 Tyndall, efecto, 501
médula espinal, 312 diseminación, 85-7, 88, 89, 90
U
miliar, 177-8, 273, 521, 523 hematógena, 87
patogenia, 521 intraepitelial, 87-8 Úlceras
primaria, 521 linfática, 86-7 aftosa, 226
caseificación de ganglio linfático, 521 local, 85 corneal, 324-5
pulmonar, 177, 178, 180 transcelómica, 87 corrosiva, 499
características clínicas, 177-8 efectos clínicos, 91-2 Cushing, 238
posprimaria, 521, 522 epitelio, 82-3 duodenal, 238, 467
reactivación de lesiones, 522 esófago, 233-4 esofágica, 238
secuencia, 520 estómago, 240-4 gástrica, 238
suprarrenales, 466 hueso, 347-52 intestino delgado, 239
vías urinarias, 440 intestino, 254-6 pépticas, 237-40
Tuberosa, esclerosis, 154, 312 laringe, 162 crónicas, 238
Tuboovárico, absceso, 414 linfomas, 191-204 sitios poco comunes, 239-40
Tubular, necrosis, 389 mama, 428-37 Ulcerosa, colitis, 90, 251, 252, 254, 257,
Tubulointersticial pericardio, 153-4 267, 359
daño, 374 pulmón, 183-5 Ultravioleta, radiación carcinógena, 96
nefritis, 389-92 riñón, 398-400 Uncinarias, infestación por, 209
inducida por fármacos, 391-2 tejido blando, 363-7 Unicamerales, quistes óseos, 352
Tumoral, factor de necrosis, 53-4 tejido conectivo, 83-4 Único, nucleótido, polimorfismos de,
Tumorales, genes supresores, 98, 99 vascular, 133 44-5
p53, 54, 70 vías urinarias, 398-400 Uremia, 153, 323
Tumores. Véase también órganos específi- marcadores, 94 Urémico, edema pulmonar, 181
cos, tumores específicos inmunocitoquímicos, 94 Úrico, ácido, cristales, 360
anaplásico, 81 metástasis, 80 óseas, Urinarias, vías
ano, 258 345 pulmonares, enfermedades, 395-8
apéndice, 257 182 infección, 396-7
benigno, 80-1 miometrial, 409-10 obstrucción, 395-6
cambio maligno, 90 mucosa bucal, 227-8 tumores, 398-400
corazón, 153-4 nariz, 161-2 benigno, 400
efectos clínicos, 91 neuroectodermo, 85 maligno, 398-400
epitelio, 81-2 nomenclatura, 85 Urinarios, cálculos, 397-8
esófago, 233 odontogénico, 224 Uterino
estómago, 240 ojo, 327-8 cuello. Véase Cuello uterino
hígado, 272 ovario, 410-13 sangrado, disfuncional, 407
hueso, 345-7 páncreas, 277-8 Uveítis, 325, 358-9
laringe, 162 pardo, 336, 337 inducida por el cristalino, 325
mama, 427-8 pene, 447-8
V
piel, 497-8 peritoneo, 258
pulmón, 182-3 piel, 496-506 Vacunación
riñón, 400 pleura, 187-8 contra la rabia, 301
tejido blando, 363 poco diferenciado, 81 contra la varicela, 301
tejido conectivo, 83 próstata, 444-7 Vacuolada, mielopatía, 299
vías urinarias, 400 pulmón, 182-6 Vagina, 402-3
bucofaríngeo, 230 riñón, 398-400 tumores, 403
célula germinal, 84 sistema nervioso central, 315-21 Vaginal, adenosis, 402-3
clasificación, 80-5 suprarrenal, 465-7 Vaginitis atrófica, 402
por grados, 94-5 tejido Válvula
enfermedad de, 134 plana, 493 Vitamina B12, deficiencia, 210, 235-6,
prótesis de, 154, 155 plantar, 493 246, 303-4
trombo, 154 vulgar, 493 Vitamina D, deficiencia, 335-6, 467
Valvular, cardiopatía, 145-9 vulvar, 402 Vitelino, saco, tumores, 413
Varicela, 179, 301, 492 Vertebral, osteomielitis, 343 Vocales, cuerdas, 159
zoster, 179, 298 Vertebrales, fracturas por aplastamiento, 334 Vólvulo, 253
virus, 491-2 Vesicoureteral, reflujo, 396, 397 von Hippel-Lindau, enfermedad de, 133,
Varicocele, 132 Vibrio cholerae, 246 399
Varicosas, venas, 132-3 VIH/sida, infección por, 11-19. Véanse síndrome, 319
Vascular demencia, también Adquirida, síndrome de von Meyenberg, complejos de, 271
306 enfermedad, inmunodeficiencia; Inmunodefi- von Recklinghausen, enfermedad de, 312
357-6 ciencia humana, virus Vulva, 402
mesentérica, 112 África, 519
W
neuropatía debida a, 323 características
periférica, 111-12 clínicas, 513 WAGR, síndrome de, 398
pulmonar, 180-2 epidemiológicas, 511 Waldenström, macroglobulinemia de, 323
retiniana, 325-6 datos patológicos, 514-18 Waldeyer, anillo de, 159
factor de crecimiento endotelial, 72, enfermedad neurológica, 518 Walleriana, degeneración, 291, 313, 321
89, 126 enfermedades axón, 283-4, 289
hamartoma, 133 oportunistas, 514 Waterhouse-Friderichsen, síndrome de,
Vasculares piel, 518 131, 466
malformaciones intestinales, 253 renales, 518 WDHA, síndrome, 467
tumores, 133 evolución temporal, 513 Wegener, granulomatosis de, 122, 161,
Vasculares 1, molécula de adherencia de infecciones 182, 383, 393-4
células, 165 bacterianas, 515 Weil, enfermedad de, 273
Vasculítides, 181 por protozoarios, 517 Werner, síndrome de, 21
Vasculitis, 56, 120, 121, 122, 213, 323, virales, 514-15 Wernicke, encefalopatía de, 303
357, 385, 490 leishmaniasis, 534 Wernicke-Korsakoff, síndrome de, 303
alérgica, 490 micosis, 515-16 Whipple, enfermedad de, 246, 247, 248
granulomatosa eosinofílica, 122 Mycobacterium avium-intracellulare, Wickham, estrías de, 481
infecciosa, 122 523-4 Willis, círculo de, 105, 290
leucocitoclástica, 490 patogenia, 511, 512, 513 Wilms, tumor de, 99, 398-9
nodular, 490 presentación, 514 Wilson, enfermedad de, 265, 271, 303
pulmonar, 182 progresión, 514 Wiskott-Aldrich, síndrome de, 196
renal, 393, 394 sarcoma de Kaposi, 133, 504, 511, Wölff, conductos de, 401
sistémica, 52, 181, 252 517
X
Vasitis nodosa, 440 toxoplasmosis, 537-8
Vasopresina, 455 tratamiento, 518 X frágil, síndrome de, 44
Vasoproliferativa, retinopatía, 325 tuberculosis, 522-3 X, cromosoma, inactivación, 39
Velcro, crepitación en, 170 Vincent, infección de, 222 X, trastornos ligados a, 38, 60
Vellosidades, atrofia de, 245, 246 Viral Xeroderma pigmentoso, 96, 98
Venas, 105 artritis, 344-5
Y
enfermedades, 132-3 encefalitis, 297, 298
función, 104-5 hepatitis, 18, 263, 264 Yersinia pseudotuberculosis, 257
Venosa laringotraqueobronquitis, 162 Yersinia sp., 359, 490
hipertensión, 105, 181 meningitis, 297 Yeyunoileal, derivación, y enfermedad
trombosis, 105, 132, 252 miocarditis, 141 hepática grasa no alcohólica, 269
Ventricular pericarditis, 152 Yodo, deficiencia, 456, 462
fibrilación, 138 Virales Yuxtaarticular, osteoporosis, 357
remodelado, 137 enfermedades. Véase también
Z
rotura, 138 enfermedades específicas, virus
Ventriculoperitoneal, derivación, 287 específicos Zollinger-Ellison, síndrome de, 238-40,
Verrugas, 492-3 patogenia, 511 278
anal, 258 latencia, 194 Zona de oclusión, 126, 160, 281
anogenital, 493 infecciones, 509, 510 Zoster, herpes, 323, 492
distribución clínica, 492 Visceral, leishmaniasis, 534

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Comité asesor para la revisión científica de la edición en español

Dra. Raquel Garza Guajardo, FIAC Dr. Alberto Niderhauser García

Dra. Nora Méndez Olvera Dra. Ivett C. Miranda Maldonado

Dra. Oralia Barbosa Quintana

Robin Reid BSc(Hons) MBChB FRCPath

Alastair D. Burt BSc(Hons) MBChB MD(Hons) FRCPath FI Biol

David J. Harrison BSc(Hons) Ed MD MRCPath FRCPath FRCPEd FRCSEd

Stewart Fleming MBChB BSc(Hons) MD(Hons) FRCPath

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA

DERECHOS RESERVADOS © 2009, respecto a la tercera edición en español por,

ISBN 13: 978-970-10-7019-2

Translated from the fourteenth English edition of:

SECCIÓN 1 MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES CELULARES Y MOLECULARES

2 Funciones celulares normales, enfermedad e inmunología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4 Lesión celular, inflamación y reparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 Cáncer y tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

SECCIÓN 2 PATOLOGÍA SISTÉMICA

6 El sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7 El sistema respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

8 El sistema linforreticular y la médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

9 El sistema gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

10 El hígado, la vesícula biliar y el páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

11 Los sistemas nerviosos y los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

12 El sistema locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

13 Los riñones y las vías urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 373

14 El sistema reproductor femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

15 Las mamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

16 El sistema reproductor masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438

17 El sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

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