`

PWS KB TK PUSKESMAS
Lembaran 1
PUSKESMAS : LANGSA LAMA BULAN/TAHUN 07/17

PESERTA BARU PESERTA KB AKTIF KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT PESERTA KB PASKA SALIN
JUMLAH
NO NAMA DESA Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif
PUS
Lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Lalu ini Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Seulalah 425 23 1 24 5.6 272 1 271 63.8 0 0 0 0 0 0 0 0 13 2 15 0.74 13 0 13 21.7
2 Pondok Kemuning 441 18 2 20 4.5 261 2 262 59.4 0 0 0 0 0 0 0 0 13 1 14 0.38 11 1 12 20.3
3 Pondok Pabrik 378 22 3 25 6.6 267 3 269 71.2 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1 12 0.37 11 2 13 26.5
4 Sidodadi 588 21 2 23 3.9 351 2 350 59.5 0 0 0 0 0 0 0 0 12 3 15 0.86 5 1 6 8.0
5 Sidorejo 595 19 1 20 3.4 398 1 397 66.7 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2 10 0.50 7 1 8 10.3
6 Meurandeh 181 7 1 8 4.4 111 1 112 61.9 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 - 6 0 6 24.0
7 Gp. Baro 364 19 0 19 5.2 270 0 269 73.9 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 5 0.37 4 0 4 8.5

8 Langsa Lama 547 16 0 16 2.9 372 0 372 68.0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 - 6 0 6 8.1

9 Asam Peutik 302 14 1 15 5.0 254 1 255 84.4 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 8 - 8 1 9 23.1
10 Meurandeh Aceh 133 6 1 7 5.3 154 1 152 114.3 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 10 1.97 3 1 4 26.7
11 Meurandeh Dayah 300 14 2 16 5.3 245 2 247 82.3 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 - 4 0 4 10.5
12 Meurandeh Tengah 252 14 1 15 6.0 192 1 191 75.8 0 0 0 0 0 0 0 0 9 2 11 1.05 7 1 8 23.5
13 Seulalah Baru 416 23 0 23 5.5 317 0 317 76.2 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 14 - 5 0 5 8.9
14 Bate Puteh 134 10 1 11 8.2 147 1 148 110.4 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 - 4 1 5 20.0
15 Sukajadi/Kebun Ireng 123 5 0 5 4.1 108 0 108 87.8 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 - 5 0 5 29.4

TOTAL 5179 231 16 247 4.8 3719 16 3720 71.8 0 0 0 0 0 0 0 0 145 15 160 0.40 99 9 108 15.6

Formula Indikator :
% Peserta KB Baru = (jlm Peserta KB Baru/ Jml PUS) x 100% % Kegagalan= (Jml Kasus Kegagalan KB/Jml peserta KB Aktif) x 100% % DO= (jml kasus Drop Out/Jml Peserta KB Aktif)x100%
% Peserta KBAktif (CPR) = (jlm Peserta KB Baru/ Jml PUS) x 100% % Komplipasi= (Jml KasusKomplikasi/Jml peserta KB Aktif) x 100% % Pasca bersalin= (jml Ibu Pasca bersalin ber KB/.Jml sasaran ibu bersalin)x 100%

Mengetahui; Langsa '31 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Pengelola Program KB

Ns. EDI SYAHPUTRA, S.Kep ERNI MASDULIN, AM.Keb

Penata Tk.I / Nip. 19731021 199503 1 001 Nip. 19791121 200504 2 001
 Lembaran 2
PESERTA KB PESERTA KB
PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
PUS ALKI AKTIF GAKIN AKTIF 4T PENY. KRONIS
PUS (Anemia
PUS Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif Stok Awal Penerimaan Penggunaan Sisa
NO NAMA DESA GAKI /Lila<23,
4T 5cm,penyakit
N
Kronis/i MS)
lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Lalu ini Jml % Pil Suntik AKDR Impl Kdm Pil Suntik AKDR Impl Kdm Pil Suntik AKDR Impl Kdm Pil Suntik AKDR Impl Kdm

1 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 Seulalah 67 290 0 58 1 59 88.06 170 2 172 59.3 0 0 0 0
2 Pondok Kemuning 66 290 4 60 2 62 93.94 170 2 172 59.3 0 0 0 0
3 Pondok Pabrik 54 237 0 59 0 59 109 164 1 165 69.6 0 0 0 0
4 Sidodadi 85 368 3 93 1 94 111 225 0 225 61.1 0 0 0 0
5 Sidorejo 88 385 8 94 0 94 107 199 1 200 51.9 0 0 0 0
6 Meurandeh 26 113 0 44 1 45 173 100 1 101 89.4 0 0 0 0

7 Gp. Baro 52 228 5 71 2 73 140 210 2 212 93.0 0 0 0 0

8 Langsa Lama 84 364 0 96 0 96 114 214 0 214 58.8 0 0 0 0
9 Asam Peutik 43 189 0 56 3 59 137 146 4 150 79.4 0 0 0 0
10 Meurandeh Aceh 19 83 0 29 1 30 158 74 1 75 90.4 0 0 0 0
11 Meurandeh Dayah 43 188 0 40 0 40 93 107 0 107 56.9 0 0 0 0

12 Meurandeh Tengah 36 158 2 50 1 51 142 119 2 121 76.6 0 0 0 0

13 Seulalah Baru 62 272 2 91 0 91 147 147 0 147 54.0 0 0 0 0
14 Bate Puteh 19 84 0 34 1 35 184 95 1 96 114.3 0 0 0 0
15 Sukajadi/Kebun Ireng 17 77 1 24 0 24 141 89 0 89 115.6 0 0 0 0

TOTAL 761 3326 25 899 13 912 120 2229 17 2246 67.5 0 0 0 0 0 0 0 0 6 100 60 0 0 10 100 60 0 0 8 0 0 0 0 10

Formula Indikator :
% PUS Miskin ber-KB = (Jml PUS gakin ber-KB/jml PUS gakin) x 100%
% PUS 4T ber-KB=(jml peserta PUS 4T ber-KB/Jml PUS dengan 4T)x100%
% Penyakit Kronis= (jml PUS sakit Kronis ALKI ber-KB/jml PUS dengan penyakit kronis ALKI)x100%

Mengetahui; Langsa '31 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Pengelola Program KB

Ns. EDI SYAHPUTRA, S.Kep ERNI MASDULIN, AM.Keb

Penata Tk.I / Nip. 19731021 199503 1 001 Nip. 19791121 200504 2 001
s

s
 LAPORAN KB
PUSKESMAS : LANGSA LAMA
TAHUN : 2017 Lembaran 3

JENIS KONTRASEPSI JML

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA DESA Pil SUNTIK IUD KONDOM MOW MOP IMPLANT TOTAL
PUS
B L DO B L DO B L DO B L DO B L DO B L DO B L DO B L DO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Seulalah 464 0 134 0 1 88 1 0 17 0 0 18 1 0 1 0 0 0 0 0 14 0 1 272 2 271
2 Pondok Kemuning 463 1 139 1 1 86 0 0 12 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 2 261 1 262 s
3 Pondok Pabrik 378 1 135 0 1 87 1 0 14 0 0 19 0 0 1 0 0 0 0 1 11 0 3 267 1 269
4 Sidodadi 588 1 179 2 0 113 1 1 15 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 2 351 3 350
5 Sidoredjo 615 0 205 1 1 133 1 0 14 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 1 398 2 397

6 Meurandeh 181 1 62 0 0 37 0 0 3 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 1 111 0 112

7 Gp. Baro 364 0 129 1 0 91 0 0 14 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 270 1 269
8 Langsa Lama 581 0 199 0 0 115 0 0 12 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 372 0 372
9 Asam Peutik 302 0 123 0 0 94 0 0 10 0 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 1 254 0 255
10 Meurandeh Aceh 133 0 85 1 1 55 2 0 4 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 154 3 152

11 Meurandeh Dayah 300 1 127 0 1 82 0 0 9 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 2 245 0 247

12 Meurandeh Tengah 252 1 98 1 0 62 0 0 9 0 0 15 1 0 2 0 0 0 0 0 6 0 1 192 2 191
13 Seulalah Baru 434 0 160 0 0 113 0 0 9 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 317 0 317
14 Bate Puteh 194 1 77 0 0 47 0 0 9 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 1 147 0 148
15 Sukajadi/Kebun Ireng 123 0 62 0 0 37 0 0 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 108 0 108

TOTAL 5312 7 1914 7 6 1240 6 1 153 0 1 266 2 0 4 0 0 0 0 1 142 0 16 3719 15 3720

Mengetahui; Langsa '31 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Pengelola Program KB

Ns. EDI SYAHPUTRA, S.Kep ERNI MASDULIN, AM.Keb

Penata Tk.I / Nip. 19731021 199503 1 001 Nip. 19791121 200504 2 001
 Kab/ Kota : Kota Langsa
Bulan : Maret
Tahun Maret
Form 6 : KB

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode PERIODE
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
Modern Kontrasepsi Cara Modern INPUT DATA
NO. PUSKESMAS KB
Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T Drop Implan
Komplikasi Kegagalan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR MOW MOP Bulan TAHUN
PUS PUS 4T Aktif Persali Ber KB out t
nan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Seulalah 425 290 271 13 172 0 0 15 18 134 88 17 14 1 0 1 0 0 0 0 0 0

2 Pondok Kemuning 441 290 262 12 172 0 0 14 16 139 86 12 8 0 0 2 1 1 0 0 0 0
3 Pondok Pabrik 378 237 269 13 165 0 0 12 19 135 87 14 11 1 0 1 1 0 0 0 0 0
4 Sidodadi 588 368 350 6 225 0 0 15 31 179 113 15 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sidorejo 595 385 397 8 200 0 0 10 29 205 133 14 17 0 0 0 1 0 0 0 0 0
6 Meurandeh 181 113 112 6 101 0 0 11 6 62 37 3 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0
7 Gp. Baro 364 228 269 4 212 0 0 5 23 129 91 14 13 0 0 1 0 0 0 0 0 0
8 Langsa Lama 547 364 372 6 214 0 0 10 29 199 115 12 17 0 0 1 1 0 0 0 0 0
9 Asam Peutik 302 189 255 9 150 0 0 8 18 123 94 10 9 0 0 0 1 0 0 0 0 0
10 Meurandeh Aceh 133 83 152 4 75 0 0 10 9 85 55 4 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
1 Meurandeh Dayah 300 188 247 4 107 0 0 10 16 127 82 9 11 0 0 1 0 0 0 0 0 0
12 Meurandeh Tengah 252 158 191 8 121 0 0 11 15 98 62 9 6 2 0 0 2 0 0 0 0 0
13 Seulalah Baru 416 272 317 5 147 0 0 14 23 160 113 9 12 0 0 0 0 1 0 0 0 0
14 Bate Puteh 134 84 148 5 96 0 0 10 9 77 47 9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Sukajadi/Kebun Ireng 123 77 108 5 89 0 0 5 5 62 37 2 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Jumlah 5,179 3,326 3,720 108 2,246 0 0 160 266 1,914 1,240 153 142 4 0 7 8 4 0 0 0 0

Mengetahui; Langsa, 01 Maret 2017

Kepala UPTD PKM Langsa Lama Pengelola Program KB

Ns. EDI SYAHPUTRA, S.Kep ERNI MASDULIN, AM.Keb

Penata Tk.I / Nip. 19731021 199503 1 001 Nip. 19791121 200504 2 001
 LAPORAN KB PASCA SALIN
PUSKESMAS : LANGSA LAMA
BULAN : JULI Lembaran 4

JENIS KONTRASEPSI
PIL SUNTIK IUD KONDOM MOW MOP IMPLANT JUMLAH
JUMLAH
S DESA KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF
BULIN
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini
jlh % jlh % jlh % jlh % jlh % jlh % jlh % jlh %

1 2 3 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7 4 5 6 7

1 Seulalah 56 7 0 7 12.5 2 0 2 3.6 1 0 1 1.8 3 0 3 5.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 23.2

2 Pondok Kemuning 57 5 1 6 10.5 3 0 3 5.3 0 0 0 0.0 3 0 3 5.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1 12 21.1

3 Pondok Pabrik 48 5 1 6 12.5 0 1 1 2.1 1 0 1 2.1 5 0 5 10.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 2 13 27.1

4 Sidodadi 73 3 0 3 4.1 1 0 1 1.4 0 0 0 0.0 1 1 2 2.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 6 8.2

5 Sidorejo 77 3 1 4 5.2 1 0 1 1.3 2 0 2 2.6 1 0 1 1.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 8 10.4

6 Meurandeh 29 3 0 3 10.3 1 0 1 3.4 0 0 0 0.0 2 0 2 6.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 6 20.7

7 Gp. Baro 51 1 0 1 2.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 3 0 3 5.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 7.8

8 Langsa Lama 70 2 0 2 2.9 2 0 2 2.9 0 0 0 0.0 3 0 3 4.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 7 10.0

9 Asam Peutik 40 6 0 6 15.0 1 1 2 5.0 0 0 0 0.0 1 0 1 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 1 9 22.5

10 Meurandeh Aceh 15 1 0 1 6.7 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 2 1 3 20.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4 26.7

11 Meurandeh Dayah 26 3 0 3 11.5 1 0 1 3.8 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 15.4

12 Meurandeh Tengah 36 4 1 5 13.9 2 0 2 5.6 0 0 0 0.0 1 0 1 2.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 8 22.2

13 Seulalah Baru 54 2 0 2 3.7 1 0 1 1.9 0 0 0 0.0 2 0 2 3.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 9.3

14 Bate Puteh 31 0 0 0 0.0 2 1 3 9.7 0 0 0 0.0 2 0 2 6.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 5 16.1

15 Sukajadi/Kebun Ireng 17 3 0 3 17.6 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 1 0 1 5.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 S

TOTAL 680 48 4 52 7.6 17 3 20 2.9 4 0 4 0.6 30 2 32 4.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 9 108 15.9

Mengetahui; Langsa
Langsa' '31 Juli 2017
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Pengelola Program KB

Ns. EDI SYAHPUTRA, S.Kep ERNI MASDULIN, AM.Keb

Penata Tk.I / Nip. 19731021 199503 1 001 Nip. 19791121 200504 2 001