Anda di halaman 1dari 53

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diera global ini penyakit yang mebahayakan hidup manusia semakin
meninggkat salah satunya penyakit yang diakibat oleh infeksi yaitu penyakit tetanus.
Penyakit tetanus sangat berbahaya karena mempengaruhi sistem urat syaraf dan otot.
Hal ini didukung oleh Muliawan (2008) yang menyatakan tetanus adalah penyakit yang
ditandai oleh spasme otot yang tidak terkendali akibat kerja neurotoksin kuat, yaitu
tetanospasmin yang dihasilakan bakteri ini. Gejala tetanus umumnya diawali dengan
kejang otot, rasa sakit dan kaku di otot. Hal ini didukung dengan penyataan dari
Batticaca (2008) yang menyatakan bahwa gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
tetanus yaitu kelemahan yang bersifat lokal, kekakuan atau keram otot kesulitan
mengunyah atau menelan makanan. Menurut Abidin (2008) menyatakan gejala
penyakit tetanus yaitu rasa nyeri punggung, perasaan tidak nyaman diseluruh tubuh,
sulit bergerak, daya rangsang sel-sel syaraf otot semakin meningkat dan terjadi reflek
kejang.
Tetanus merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani. Penyakit ini yang sering ditemukandan masih sering terjadi di
masyarakat terutama masyarakat kelas menengah ke bawah.Pada tahun 2000 dengan
data dari WHO menghitung insidensi secara global kejadian tetanus di dunia secara
kasar berkisar antara 0,5 – 1 juta kasus dan tetanus neonatorum terhitung sekitar 50%
dari kematian akibat tetanus di negara – negara berkembang. Perkiraan insidensi tetanus
secara global adalah 18 per 100.000 populasi per tahun. Di negara berkembang, tetanus
lebih sering mengenai laki – laki dibanding perempuan dengan perbandingan 3 : 1 atau
4 :1. Penanganan yang sempurna memegang peranan penting dalam menurunkan angka
mortalitas. Tingginya angka kematian sangat bervariasi dan sangat tergantung pada saat
pengobatan dimulai serta pada fasilitas dan tenaga perawatan yang ada.
Setelah dilakukan studi pendahuluan pada tanggal 1 sampai 7 September 2014
di RSUD Kebumen bangsal Cempaka didapatkan dalam satu minggu terdapat 2 pasien
dengan tetanus. Berdasarkan studi pendahuluan tersebutdiatas kelompok tertarik untuk
mengabil pasien dengan tetanus sebagai kasus untuk dikelolaan dan sekaligus
dijadikansebagaiacuan agar mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat karena

1
perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan
asuhan keperawatan yang tepat berhubungan dengan aktivitas dan latihan pada pasien
dengan tetanus.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan tetanus.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi dari penyakit tetanus.
b. Mengetahui etiologi dari penyakit tetanus.
c. Mengetahui menifestasi klinis dari penyakit tetanus.
d. Mengetahui patofisiologi dari penyakit tetanus.
e. Mengetahui komplikasi dari penyakit tetanus.
f. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang berhubungan dengan aktivitas
dan latihan pada pasien dengan tetanus.

2
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFENISI
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman Clostridium Tetani,
dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksismal dan diikuti dengan kekakuan otot
seleruh badan (Batticaca, 2008).
Tetanus adalah penyakit yang ditandai oleh spasme otot yang tidak terkendali akibat
kerja neurotoksin kuat, yaitu tetanospasmin yang dihasilakan bakteri ini (Muliawan, 2009).
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
Klostridium Tetani dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksismal dan diikuti
dengan kekakuan otot seleruh badan. Kekuatan tonus otot ini selalu tanpak pada otot
masester dan otot rangka (Musttaqim, 2008)
Jadi dapat disimpulkan penyakit tetanus adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan
oleh kuman Clostridium Tetani yang ditandai oleh spasme otot yang tidak terkendali.

B. ETIOLOGI
Clostridium Tetani merupakan basil berbentuk batang yang bersifat anaerob,
membentuk spora (tahan panas), gram positif, mengeluarkan eksotoksin yang besifat
neurotoksin (yang efekya mengurangi aktivitas kendali SSP), pathogenesis bersimbiosis
dengan mikroorganisme piogenik(Batticaca, 2008).
Basil ini banyal ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanak yang dipupuk
kotoran kuda.Penyakit tetanus banyak terdapat pada luka dalam, luka tusuk, luka dengan
jaringan mati (corpus alienum) karena merupakan kondisi yang baik untuk ploriferasi
kuman anaerob.Luka dengan infeksi piogenik dimana bakteri piogenik mengkonsumsi
eksogen pada luka sehingga suasana menjadi anaerob yang penting bagi tumbuhnya basil
tetanus (Batticaca, 2008).
Clostridium Tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5
milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman
mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan
menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada
suhu 650C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang

3
bersifat hemolisis (memecah), yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit
(Maharani, 2012).

C. MENIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala biasanya muncul dalam waktu 5-10 hari setelah infeksi, tetapi bisa juga
timbul dalam waktu 2 hari atau 50 hari setelah infeksi.Gejala yang sering ditemukan adalah
kekakuan rahang dan sulit dibuka (trismus) karena yang pertama kali terserang adalah otot
rahang. Selanjutnya muncul gejala lain seperti gelisah, gangguan memelan, sakit kepala,
demam, nyeri tenggorokan, mengigil, kejang otot dan kaku kuduk, lengan serta tungkai.
Kejang pada otot-otot wajah menyebabkan expresi wajah seperti menyeringai (risus
sardonikus), dengan dua alis yang terangkat. Kekakuan atau kejang otot-otot perut, leher
dan punggung bisa menyebabkan kepala dan tumit penderita tertarik kebelakang sedangkan
badannya melengkung ke depan yang disebut epitotonus. Kejang pada otot sfingter perut
bagian bawah bisa menyebabkan retensi urine dan konstipasi (Siska, 2012).
Menurut Siska (2012) faktor predisposisi pada penyakit tetanus yaitu:
1. Umur tua atau anak-anak
2. Luka yang dalam dan kotor
3. Belum terimunisasi
Tanda dan gejala yang timbul ketika terjadi tetanus Siska (2012):
1. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari.
2. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak).
3. Kesukaran membuka mulut (trismus).
4. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang.
5. Saat kejang tonik tampak risus sardonic.

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Siska (2012) patofisioogi terjadinya tetanus yaitu:
1. Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti; luka tertusuk paku,
pecahan kaca atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kotor dan pada bayi
dapat melalui pemotongan tali pusat.
2. Organisme multipel membentuk dua toksin yaitu tetanopasmin yang merupakan
toksin kuat dan atau neutropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme

4
otot dan mempengaruhi sistem syaraf pusat. Kemudian tetanolysin yang tampaknya
tidak signifikan.
3. Exotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem syaraf pusat dengan
melewati akson neuron atau sistem vaskular. Kuman ini menjadi terikatpada sel
syaraf atau jaringan syaraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Namun toxin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh
arititosin.
4. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toxin; adalah pertama toxin diabsorbsi pada
ujung syaraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawa kekornu anterior susunan
syaraf pusat. Kedua toxin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi
darah arteri kemudian masuk kesusunan syaraf pusat.
5. Toxin bereaksi pada myoneural junktion yang menghasilkan otot menjadi kejang
dan mudah sekali terangsang.
6. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari. Kasus yang sering terjadi
adalah 14 hari. Sedangkan untuk neonatus biasanya 5 sampai 14 hari.

5
E. PATHWAY
Faktor Pencetus
Umur tua/ anak-anak, luka dalam dan
kotor, belum imunisi

Perawatan luka yang salah Dx: Kurang Pengetahuan

Dx: Resiko infeksi Terpapar kuman Clostridium tetani Tubuh bereaksi dan
terjadi demam

Kuman berkembang biak dan memperbanyak diri


Dx: Hipertermi
Masuk ke sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh
Dx: Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
Toksin melekat pada sambungan neuromuskular

Menghambat penghantaran neurotransmiter


Penumpukan sekret

Spasme otot kejang Dx: Resiko Jatuh

Kekakuan pada otot master Otot gerak/ekstremitas


Dx: Nyeri Akut

Susah menelan Kekakuan


Dx: Defisit perawatan diri
Intake makanan yang masuk kurang Imobilisasi mandi, berpakaian,makan
dan eliminasi

Dx : Ketidakseimbangan nutrisi kurang Dx: Intoleransi Aktivitas


dari kebutuhan tubuh

Sumber: Siska (2012), NANDA (2013), Nurarif dan Hardhi Kusuma (2013)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasaan penujang yang bisa dilakukan untuk penyakit tetanus menurut Maharani
(2012) yaitu:
1. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang.
2. Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L
3. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
4. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit.
5. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler.

6
G. KOMPLIKASI
Menurut Mansjoer (2000) komplikasi yang terjadi pada penyakit tetanus yaitu:
1. Laringospasme ( spasme pita suara ) atau spasme otot pernapasan.
2. Patah tulang belakang / tulang panjang akibat kontraksi dan kejang yang lama.
3. Infeksi Nosokomial karena perawatan yang lama.
4. Pneumonia aspirasi.
5. Dekubitus.
6. Emboli paru
Menurut Abidin (2008) komplikasi yang terjadi pada penyakit tetanus yaitu:
1. Laserasi otot
2. Fraktur
3. Eksitasi syaraf simpatis
4. Infeksi sekunder oleh kuman lain
5. Dehidrasi
6. Aspirasi

H. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN


1. Di rawat dalam ruang yang intensif
2. Pemberian ATS (anti tetanus serum) 20.000 U secara IM di dahului oleh uji kulit dan
mata.
3. Anti kejang dan penenang (fenobarbital bila kejang hebat, diazepam, largaktil).
4. Antibiotik PP(penasilin 50.000 U/kgbb/hari)
5. Diit tinggi kalori dan protein.
6. Perawatan isolasi.
7. Pembarian oksigen, pemasangan NGT bila perlu intubasi dan trakeostomi bila indikasi.
8. Pemberian terapi intravena bila indikasi.

I. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH ( AKTIVITAS dan LATIHAN)


1. Pengertian
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan
adalah adanya atau kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan,

7
bekerja kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari sistem syaraf dan
muskuloskeletal (Tawarto, warkonah. 2007).
Mobilitas atau mobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat
bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas),
misalnya mengalami trauma tulang belakang, cidera otot gerak disertai fraktur pada
ekstremitas (Hidayat. 2008).
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak
secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuuhi kebutuhan aktifitas
guna, mempertahankan kesehatan, Hidayat (2008). Latihan atau olah raga dianjurkan
untuk mempertahankan dan membentuk fungsi organ tubuh. Pasien yang mobilitas
sendinya terbanyak karena penyakit, diabetes atau trauma yang memerlukan latihan
sendi untuk mengurangi bahaya mobilisasi.

2. Fisiologi
Fisiologi merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal
dan sistem persyarafan (Tarwoto. 2006).
Sistem skeletal berfungsi:
a. Mendukung dan memberi jaringan tubuh
b. Melindungi bagian tertentu seperti paru, hati, ginjal dan otak
c. Tempat melekatnya otot dan tendon
d. Tempat produksi sel darah

Menurut, Tarwoto (2006) Ada 206 tulang dalam struktur tubuh manusia yang
kemudian dikelompokkan menjadi tulang panjang seperti ekstermitas atas dan
ekstremitas bawah, tulang pendek seperti jari-jari tangan dan kaki, tulang keras seperti
tenggorokan, tulang ekstremitas , tulang tidak beraturan seperti tulang spinal cord,
antara yang memungkinkan terjadinya pergerakan. Tulang dan sendi membentuk
rangka, sedangkan sistem otot berfungsi sebagai:
1). Pergerakan
2). Membentuk postur tubuh
3). Produksi panas karena adanya kontrksi dan reaksi

8
3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Faktor yang mempengaruhi aktivitas dan latihan menurut Tarwoto (2006):
1. Tingkat perkembangan tubuh
Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromoskuler dan tubuh secara
proporsional, postur, pergerakan dan refleks akan berfungsi secara optimal.
2. Kesehatan fisik
Penyakit, cacat tubuh, dan imobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh.
3. Keadaan nutrisi
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot dan obesitas dapat
menyebabkan menjadi kurang bebas.
4. Emosi
Rasa aman dan gembira akan mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang. Kesehatan
dan kesusahan dapat menghilangkan semangat yang kemudian sering
dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas.
5. Kelemahan neuromoskular dan skeletal
Adanya abnormal postur seperti skoliosis, lordosis dan kifosis dapat mempengaruhi
pergerakan.
6. Pekerjaan
Seseorang yang bekerja dikantor kurang melalukan aktivitas bila dibandingkan
dengan petani atau buruh.

4. Nilai-Nilai Normal
Menurut Asmadi (2008) nilai normalnya yaitu sebagai berikut:
1. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat aktivitas/ mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan

9
2. Rentang gerak (Range Of Motin/ ROM)
Sendi Gerakan Derajat
rentang normal
Bahu Adduksi: 180
Gerakan lengan kelateral dari posisi samping ke
atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi
yang paling jauh
Siku Fleksi: 150
Angkat lengan bawah kkearah depan dan kearah
atas menuju bahu
Pergelangan Fleksi: 80-90
tangan Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam
lengan bawah
Ekstensi: 80-90
Luruskan pergerakan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: 70-90
Tekuk jari-jari kebelakang sejauh mungkin
Abduksi: 0-20
Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketiks
telapak tangan menghadap keatas
Tangan dan Fleksi: 90
jari Buat kepalan tangan
Hiperfleksi: 30
Tekuk jari tangan ke bidang sejauh mungkin
Abduksi: 20
Kembangkan jari tangan
Adduksi: 20
Rapatkan jari tangan keposisi abduksi
Ekstensi: 90
Luruskan jari

10
5. Jenis Gangguan
Menurut Hidayat (2004) jenis gangguannya sebagai berikut:
a. Gangguan muskuloskeletal
1) Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit tulang yang mempunyai sifat-sifat khas berupa
massa tulang yang rendah, disertai mikroarsitektur tulang dan penurunan
kualitas jaringan tulang yang akhirnya dapat menimbulkan kerapuhan.
Osteoporosis sendiri dilkalsifikasikan menjadi 3 yaitu osteoporosis primer yang
sering terjadi menyerang wanita, osteoporosis skunder yang disebabkan oleh
penyakit lain misal kelainan hepar, kebiasaan minum alkohol, merokok dan
kelebihan kafeiin, dan osteoporosis pada anak yang juga disebut juvenilidiopatik
osteoporosis.
2) Atrofi
Attrofi adalah pengecilan dari jaringan tubuh yang telah mencapai ukuran
normal. Mengecilnya alat tubuh tersebut terjadi karena sel-sel perendam yang
menjalankan fugsi tubuh tubuh tersebut mengecil.
3) Kontraktur
Kontur adalah suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontrksi,
umumnya kontrksi terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses
penyembuhan luka.
4) Kekakuan dan otot sendi
Kekakuan sendia adalah salah satu gejala yang paling umum dari berbagai
gangguan yang mempengaruhi sendi-sendi kaku selalu dan penderita rasa sakit
kronis.

b. Gangguang kardivaskuler
1) Postural hipotensi
2) Vasodilatasi vena
3) Peningkatan penggunaan valsava manuver.

c. Gangguang respirasi
1) Penurunan gerak nafas

11
2) Beryambahnya sekresi paru
3) Atelektarsis
4) Hipostatis

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Menurut Stolte (2004) pegakajian keperawatan dengan pola kesehatan fungsional
Gordon yaitu :
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Subyektif :
a. Bagaimana pendapat klien tetntang kesehatan dirinya saat ini.
b. Apakah klien merasa dpat mengatasi hal-hal yang mempengarui kesehataya.
c. Apa yang dilakukan klien secara rutin.
d. Apakah klien secara rutin melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan.
e. Bagaimana cara klien mengatasi penyakitnya.
f. Perihal apakah di dalam agama/kepercayaan klien terkait dengan pemeliharaan
kesehatan.
g. Apakah klien beresiko mengkonsumsi makanan-makanan yang beresiko terhadap
kesehatannya.
h. Apakah klien memilki sumber yang cukup untuk memlihara kesehatannya.
i. Apakah klien mempuyai pengetahuan yang cukup utuk mengambil keputusan
tentang pemeliharaan kesehatannya.
j. Apakah klien pernah mengalami kecelakaan atau injury pada masa lalu.
k. Apakah klien pernah menjalani atau memilki riawayat operasi.
l. Apakah ada reaksi alergi terhadap oba/makanan/barang-barang tertentu, dan lainya.
m. Apakah klien mempuyai keinginan untuk mejaga atau memelihara kesehatanya.
Obyektif :
a. Bagaimana kebersiha diri klien (rambut, kulit, mulut dan gigi, gigi palsu, genetalia,
anus)

2. Pola Nutrisi Metabolic


Subyektif :
a. Apa jenis, jumlah dan frekuensi makanan yang dikonsumsi klien dalam sehari.

12
b. Apa ada suplemen, vitamin atau obat-obatan terkait nutrisi.
c. Jeneis makanan yang disukai.
d. Bagaimana nafsu makan klien.
e. Apakah ada kesulitan makan (nyeri menean, mual, kembung, sulit menelan, dam
lain-lain).
f. Apakah ada diet.
g. Bagaimana kecukupan intake/output cairan.
h. Apakah berat badan: normal, overweight atau underweight.
i. Apakah ada perubahan berat badan dalam waktu dekat.
Obyektif :
a. Bagaimana kondisi rambut, turgor kulit, conjungtiva,palpebrae, scelera, rongga
mulut, lidah, keenjar getah bening, status hidrasi.
b. Suhu tubuh.
c. Bagaiaman hasil pemeriksaan abdomen.
d. Adanya edema.
e. Kemampuan mengunyah keras.
f. Apakah menggunakan gigi palsu.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic yang terkait dengan kecukupan
nutrisi.
h. Berat badan, tinggi badan dan IMT.
i. Apakah klien bisa melakukan ambulasi.

3. Pola Eliminasi
Subyektif :
a. Bagaimana pola BAB (frekuensi, kontintn/inkontinen, konsistensi, warna, nyeri).
b. Apakah ada kesulitan BAB.
c. Apakah menggunakan obat-obatan yang terkait BAB (laksantia, suposutoria, dan
alain-lain).
d. Bagaimana poala BAK (frekuensi,kontintn/inkontinen, konsistensi, warna, oliguria,
anuria, jumlah, dan nyeri).
Obyektif :
a. Bagaimana kondisi abdomen, anus, mulut uretra, dan adannya nyeri ketuk ginjal.

13
b. Apakah klien memagang perutnya.
c. Bising usus.
d. Hasi pemeriksaan/medik/laboratorium yang dilakukan terkait dengan eleminasi.

4. Pola aktivitas dan Latihan


Subyektif :
a. Bagaimana pola aktivitas dan latihan klien: jenis aktivitas, frekuensi, lamanya.
b. Apakah teratur dalam melakukan latihan pergerakan sendi.
c. Adakah keluhan ketika beraktivitas.
d. Apakah ada hambatan fisik dalam melakukan aktivitas dan apa rupa hambatanya.
e. Alat bantu apa yang diperluka klien pada saat beraktivitas, apakah klien mersa
nyaman dengan alat tersebut.
f. Apakah klien mengalami gangguan keseimbangan.
g. Adakah keluhan sesak, lemah, lelah.
h. Seberapa jauh dapat melalui aktivitas.
i. Adakah keluha nyeri dada, batuk. Bagaimana produksi slym.
Obyektif :
a. Apakah klien memerlukan bantuan orang lain atau alat bantu untuk beraktivitas.
b. Apakah lingkungan cukup aman bagi klien untuk melakukana aktivitas.
c. Bagaimana dengan uji kekuatan otot.
d. Bagaimana dengan postur dan gaya berjalan klien.
e. Apakah klien mampu memenuhi kebutuhan hariannya.
f. Adakah tanda-tanda sianosis, takikardi, diaphoresis.
g. Apakah lingkungan aman bagi klien.
h. Bagaimana dengan hasil pemeriksaan thorax dan jantung, serta lengan dan tungkai.
i. Hasil observasi: Pernafasan, nadi, tekanan darah, JVP, kapilary refill, edema perifer.
Laboratorium, EKG, dan pemeriksaan diagnostic lainya.
j. Mengukur IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

5. Pola Istirahat – Tidur


Subyektif:
a. Apakah klien merasa segar setelah tidur pada malam hari.

14
b. Kebiasan tidur berapa jam/hari, pukul berapa, siang/malam.
c. Apakah tidur dapat berlangsung lama atau sering terbangun.
d. Apakah ada laporan tentang pasien: pernafasan yang tidak abnormal, mendengur
terlalu keras, gerakan-gerakan abnormal pada waktu tidur.
e. Apa yang menyebabkan klien sering terbangun pada waktu tidur (rasa sakit, berisik,
atau hal lain).
f. Adakah klien mengalami gangguan tidur.
Objektif:
a. Apakah klien terlihat capek/lesu/tanda-tanda kurang tidur (lingkar hitam kelopak
mata).
b. Jenis obat tidur yang digunakan dan kapan digunakan.
c. Tanda dan gejala yang muncul akibat kurang tidur.

6. Pola Kognitif – Konseptual


Subyektif:
a. Apakah klien menggunakan alat banu dengar, penglihatan.
b. Apakah ada gangguan persepsi sensori.
c. Apakah klien mengatakan adanya perubahan-perubahan dalam memori.
d. Apakah ada kesulitan dalam mengingat kejadian jangka waktu dekat atau yang
sudah lama terjadi.
e. Apakah mengalami disorientasi tempat/waktu/orang.
f. Bagaimana kemampuan dalam dalam pengambilan keputusan (mandiri/dibantu).
g. Apakah ada perubahan perilaku (hiperaktif/hipoaktif).
h. Apakah ada perubahan dalam konsentrasi.
i. Apakah gelisah, tidak kooperatif, marah, menarik diri, depresi, halusinasi, delusi.
j. Adakah riwayat stroke/tanda-tanda infeksi.
k. Adakah ketidaknyamanan/nyeri yang dialami klien
Obyektif:
a. Adakah perubahan dosis/jenis obat akhir-akhir ini
b. Hasil MMSE, pemeriksaan medic, laboratorium.
c. Apakah klien tampak bingung dan sulit konsentrasi.
d. Bagaimana dengan fungsi penglihatan, pendengaran, pengecapan.

15
7. Pola Persepsi Diri– Konsep Diri
Subyektif:
a. Apakah klien mengatakan ketakutan atau kekhawatiran.
b. Apakah sumber ketakutan/kekhawatiran tersebut diketahui.
c. Apakah klien mengatakan tidak dapat menguasai hidupnya.
Kegagalan/keputusasaan.
d. Apakah klien kehilangan sesuatu yang berarti/pindah tempat/berpisah dengan orang
yang dicintai.
e. Bagaimana penampilan umum, postur tubuh, mau/menolak kontak mata.
f. Apakah berkomentar negatif tentang dirinya.
g. Apakah klien tidak mau melihat pada bagian tubuh yang rusak.
h. Apakah menunjukan sikap agresif, marah, menutur.
Obyektif:
a. Adakah gejala stimulasi system saraf otonom (peningkatan nadi, jumlah pernapasan,
tekanan darah, diaphoresis).
b. Bagaimana hasil pengkajian uji saraf cranial.

8. Pola Peran - Hubungan


Subyektif:
a. Apakah klien mengikuti organisasi kemasyarakatan atau kegiatan sosial lainnya.
b. Bagaimana interaksi klien dalam keluarga dan lingkungannya.
c. Apakah ada perubahan peran.
Obyektif:
a. Observasi interaksi antara anggota keluarga atau dengan lingkungan sekitar.

9. Pola Seksual – Reproduksi


Subyektif:
a. Adakah perubahan fisiologis yang berdampak pada seksulitas klien.
b. Keluhan apa yang dirasakan setelah mengalami perubahan seksualitas.
c. Apa upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah akibat seksualitas.
d. Masihkah ada minat dalam melakukan hubungan intim dengan pasangan.
Bagaimana dengan frekuensi dan adakah kesulitan.

16
e. Adakah keluhan dengan prostat atau hernia.

10. Pola Koping – Toleransi Stress


Subyektif:
a. Bagamana satus emosi klien.
b. Adakah masalah/stress psikologis akhir-akhir ini sperti: depresi, kehilangan
pasangan hidup, minder, dan lain-lain.
c. Bagaimana upaya pengelolaan stress. Apakah upaya tersebut membantu klien
mengatasi masalahnya.
Obyektif:
a. Catat perilaku atau manifestasi psikologis dari mood, afek, kecemasan, dan stress.

11. Pola Nilai – Kepercayaan


Subyektif:
a. Sistem nilai, tujuan dan keyakinan apa yang dimiliki klien
b. Apakah lansia teratur melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya.
c. Apakah klien teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan.
d. Apa latar belakang yang dimilikiklien (agama, filosofi, kultur).
e. Apakah system tersebut mempengaruhi semua aspek baik kesehatan atau koping
terhadap stress.
Obyektif:
a. Observasi adanya alat-alat ibadah. Proses keperawatan selanjutnya adalah
mengidentifikasi masalah keperawatan berdasarkan pengkajian yang telah
dilakukan. Setelah itu memprioritaskan masalah keperawatan dan
mengimplementasi. Langkah terakhir mengevaluasi perkembangan dari asuhan
keperawatan yang telah dilakukan.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi inadekuat,
faktor psikologis
3. Intoleransi aktivitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.

17
4. Sindrom defisit self care b.d kelemahan, penyakitnya.
5. Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi.

L. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
1. 1 Ketidak Setelah Airway Suction a. Mengetahui adanya suara
efektifan dilakukan asuhan a. Auskultasi suara nafas, catat nafas tambahan menandakan
bersihan keperawatan … adanya suara nafas adaya abnormal pada jalan
jalan nafas jam klien tambahan. nafas.
b.d menunjukan b. Informasikan pada klien dan b. Informasi yang baik dapat
penumpukan jalan nafas keluarga tentang suctioning. membantu berjalanya
secret. menjadi efektif c. Minta klien untuk nafas tindakan yang akan
dengan kriteria dalam sebelum dilakukan dilakukan.
hasil: suction. c. Memudahkan dalam
a. Mendemonst d. Monitor status O2 klien. melakukan tindakan suction.
rasikan batuk e. Posisikan klien untuk d. Untuk mmngetahui keadaan
efektif memaksimalkan ventilasi. umum oksigenasi klien.
b. Menunjukan Airway Management e. Membantu klien dalam
jalan nafas f. Keluarkan secret dengan memaksimalkan ventilasi.
yang paten menggunakan batuk efektif. f. Membantu untuk
c. Mampu g. Berikan O2 dengan membersihkan jalan nafas.
mengidentifi menggunakan kanul nasal. g. Mengetahui status respirasi
kasi dan h. Monitor respirasi dan status dan oksigen klien.
mencegah O2
faktor yang
dapat
menghambat
jalan nafas.
2 Ketidakseim Setelah Manajemen Nutrisi
bangan dilakukan asuhan a. Kaji adanya alergi makanan.
nutrisi keperawatan … b. Kaji makanan yang disukai
kurang dari jam klien oleh klien.
kebutuhan menunjukan c. Kolaborasi team gizi untuk
tubuh b.d status nutrisi penyediaan nutrisi TKTP
intake nutrisi adekuat dengan d. Anjurkan klien untuk
inadekuat, kriteria hasil: meningkatkan asupan nutrisi
faktor a. BB stabil, TKTP dan banyak
psikologis tingkat energi mengandung vitamin C
adekuat e. Yakinkan diet yang
b. Pemasukan dikonsumsi mengandung
nutrisi cukup serat untuk mencegah
adekuat konstipasi.
f. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
g. Berikan informasi tentang

18
kebutuhan nutrisi.
Monitor Nutrisi
h. Monitor BB jika
memungkinkan.
i. Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan
klien makan.
j. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
k. Monitor adanya mual muntah.
l. Kolaborasi untuk pemberian
terapi sesuai order.
m. Monitor adanya gangguan
dalam input makanan
misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
n. Monitor intake nutrisi dan
kalori.
Monitor kadar energi,
kelemahan dan kelelahan
3 Intoleransi Setelah Terapi aktivitas :
aktivitas b.d dilakukan a. Kaji kemampuan pasien
ketidakseimb askep .... jam melakukan aktivitas.
angan suplai Klien dapat b. Jelaskan pada pasien manfaat
& kebutuhan menunjukkan aktivitas bertahap.
O2 toleransi c. Evaluasi dan motivasi
terhadap keinginan pasien untuk
aktivitas dgn meningktkan aktivitas.
kriteria hasil: d. Tetap sertakan oksigen saat
a. Klien mampu aktivitas.
aktivitas Monitoring V/S
minimal e. Pantau V/S pasien sebelum,
b. Kemampuan selama, dan setelah aktivitas
aktivitas selama 3-5 menit.
meningkat Energi manajemen
secara f. Rencanakan aktivitas saat
bertahap pasien mempunyai energi
c. Tidak ada cukup untuk melakukannya.
keluhan g. Bantu pasien untuk istirahat
sesak nafas setelah aktivitas.
dan lelah Manajemen nutrisi
selama dan h. Monitor intake nutrisi untuk
setelah memastikan kecukupan
aktivits sumber-sumber energi .
minimal Emosional support
d. v/s dibantu i. Berikan reinfortcemen positip
selama dan bila pasien mengalami

19
setelah kemajuan
aktivitas.
4 Defisit self Setelah Bantuan perawatan diri
care b.d dilakukan a. Monitor kemampuan pasien
kelemahan, askep … jam terhadap perawatan diri yang
penyakitnya klien dan mandiri.
keluarga dapat b. Monitor kebutuhan akan
merawat diri : personal hygiene, berpakaian,
activity daily toileting dan makan, berhias.
living (adl) c. Beri bantuan sampai klien
dengan kritria : mempunyai kemapuan untuk
a. Kebutuhan merawat diri.
klien sehari- d. Bantu klien dalam memenuhi
hari kebutuhannya sehari-hari.
terpenuhi e. Anjurkan klien untuk
(makan, melakukan aktivitas sehari-
berpakaian, hari sesuai kemampuannya.
toileting, f. Pertahankan aktivitas
berhias, perawatan diri secara rutin.
hygiene, oral g. Dorong untuk melakukan
higiene). secara mandiri tapi beri
b. Klien bersih bantuan ketika klien tidak
dan tidak mampu melakukannya.
bau. Berikan reinforcement positif
atas usaha yang dilakukan.
5 Deficite Setelah Teaching : Dissease Process
Knolage diberikan a. Kaji tingkat pengetahuan
tentang penjelasan klien dan keluarga tentang
penyakit dan selama ….jam proses penyakit.
perawatanny pengetahuan b. Jelaskan tentang patofisiologi
a b.d Kurang klien dan penyakit, tanda dan gejala
paparan keluarga serta penyebabnya.
terhadap meningkat dg c. Sediakan informasi tentang
sumber kriteria hasil: kondisi klien.
informasi, a. Pasien d. Berikan informasi tentang
terbatasnya mengerti perkembangan klien.
kognitif proses e. Diskusikan perubahan gaya
penyakitnya. hidup yang mungkin
b. Pasien diperlukan untuk mencegah
mampu: komplikasi di masa yang akan
Menjelaskan datang dan atau kontrol proses
kembali penyakit.
tentang apa f. Diskusikan tentang pilihan
yang tentang terapi atau
dijelaskan. pengobatan.
c. Pasien / g. Jelaskan alasan
keluarga dilaksanakannya tindakan atau
kooperatif terapi.

20
h. Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi.
i. Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping dari
penyakit.
j. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada.
k. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan.

21
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Kelompok 41
Tanggal Pengkajian : 07 September 2014
Jam Pengkajian : 14.00 WIB
1. Biodata
Pasien :
Nama : Tn. W
Usia : 44 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Jatimulyo
Diagnosa Medis : Tetanus
Waktu/Tanggal Masuk RS : 16:20 / 02 September 2014
No RM : 873188

Penanggung Jawab :
Nama : Ny. S
Usia : 40 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Jatimulyo
Hubungan dengan kalien : Istri

2. Keluhan Utama :
Klien mengeluh badan terasa kaku dan lemah.

22
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan pasien datang ke RSUD Kebumen pada tanggal 02
September 2014 Jam 16.20 dengan keluhan seminggu yang lalu tertusuk kayu
kemudian demam dan badan terasa kaku. Keluarga mengatakan luka terdapat pada
kaki sebelah kiri. Keluarga mengatakan Tn.W menganggap luka yang dialaminya
biasa saja dan tetap di bawah untuk bekerja di sawah dan seminggu kemudian
mengalami demam dan kaku. Di UGD telah dilakukan pemasangan infuse pada
Tn.W Asering 20 tpm, injeksi Ceptriaxon 1x1 gr, Ranitidin 1x50 mg dan Diasepam
drip 1x2 ml. TTV: TD:110/70, N:84, RR: 18x/menit, dan suhu 38,7 0C.

2) Riwayat Penyakit Dahulu :


Ny.S mengatakan Tn.W pernah mengalami tipoid setelah memeriksa ke dokter
beberapa tahun yang lalu, tidak ada riwayat kecelakaan, operasi, alergi, ataupun yg
lainnya.Ny.S megatakan Tn.W baru pertama kalinya di rawat di RS.

3) Riwayat Penyakit Keluarga :


Ny. S mengatakan, keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti diabetes
militus, hipertensi dan penyakit lain yang sifatnya diturunkan/genetik. Ny.S juga
mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit menular selain Tn.W yaitu tetanus.
Genogram:

23
Ny. S mengatakan bahwa Tn.W merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara dan semuanya
telah menikah dan masing-masing memeliki anak. Ny.S mengatakan bahwa ayah dari
Tn.W sudah meninggal beberapa tahun lalu karena usia yang sudah tua. Istri dari Tn.W
merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara dan semuanya telah menikah dan masing-
masing memeliki anak.Ny. S megatakan menikah dengan Tn.W 14 tahun yang lalu dan
memilki 3 orang anak yaitu An.A 14 tahun, An.Y 9 tahun, dan An.D 6 tahun. Ny.S
mengatakan mereka tinggal satu rumah.

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien


a. Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan Tn.W jarang melakukan olahraga, karena Tn.W aktivitas banyak
dihabiskan untuk mengurus rumah dan berangkat ke sawah. Selama di rumah Tn.W
dapat beraktivitas dengan baik sebelum sakit. Ny.S mengatakan Tn.W tidak
menggunakan alat bantu seperti kruk, walker, kursi roda dll. Kemampuan melakukan
ROM ka/ki aktif. Kemampuan ambulasi dan ADL secara mandiri.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan Tn.W sangat lemah, klien hanya terbaring di tempat tidur menahan
rasa kaku dan tampak lemah. Kemampuan melakukan ROM ka/ki fasif. Kemampuan
ambulasi dan ADL dengan bantuan.

b. Tidur dan Istirahat


1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan selama di rumah lama tidur 8-9 jam biasanya dari pukul 21.00-
05.00, Ny.S juga biasa tidur siang 2 jam. Ny.S mengatakan Tn.W tidak mengalami
insomnia atau susah tidur, tidak mengalami sering terbangun di malam hari saat
tidurnya nyenyak, dan saat bangun Tn.W merasa segar.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan selama di rumah sakit lama tidur 4-5 jam, Ny.S mengatakanTn.W
sulit tidur di rumah sakit karena saat istirahat Tn.W mengeluh kaku kesakitan saat
medengar suara.

24
c. Kenyamana dan Nyeri
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan bahwa Tn.W tidak megalami nyeri.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan bahwa Tn.W kaku kesakitan dan lemah.

d. Nutrisi
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan selama di rumah frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik,
jenis makanan padat, makanan yang disukai tahu/tempe tidak ada makanan
pantangan.
Berat badan/tinggi badan : 60kg/167 cm
IMT : 22,72 (normal)
Berat badan dalam 1 bulan terakhir 60 kg
Masalah pencernaan seperti mual, muntah, sariawan, sulit menelan tidak ada.
Kebutuhan pemenuhan makanan secara mandiri.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan selama di rumah sakit frekuensi makanTn.W 3x/hari jenis
makanan cair (susu) ±750-900 cc. Masalah pencernaan seperti mual, muntah,
sariawan tidak ada. Akan tetapi Tn.W sulit menelan, mulut kaku dan terpasang
selang NGT. kebutuhan pemenuhan makanan dengan bantuan.
Berat Badan/Tinggi Badan : 50kg/167cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 50/1,672 = 54/2,7889 = 17,92 (Kurus)

e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa


1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan selama di rumah frekuensi minum Tn.W yaitu 8-10x/hari
banyaknya ±2000-2500ml. Jenis minuman biasanya pagi hari teh hangat 1 gelas
kecil, yang lainnya air putih.
2) Selama di RS
Frekuensi minum 5-6x/hari, banyaknya ±750-1000 ml, jenis minumansusu hangat
dan air putih, turgor kulit baik. Support IV line ada jenis Asering 20 tpm.

25
f. Oksigenasi
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan Tn.W tidak mengalami sesak nafas, tidak mengalami batuk, tidak
ada sputum.Ny. S mengatakan bahwa Tn.W merokok.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan kalau Tn.W mengalami sesak nafas, tidak mengalami batuk,
sputum tidak ada, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan dan terpasang
oksigenasi sebanyak 2-3 liter. RR= 20x/menit.

g. Eliminasi Fekal/Bowel
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan dirumah Tn.W frekuensi BAB 1x/hari biasanya pagi hari, warna
kuning, bau khas feses, konsistensi lembek, penggunaan pencahar tidak ada,
gangguan eliminasi bowel tidak ada, pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal secara
mandiri.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan selama hari ke 2 di RS Tn.W BAB 1x/hari sore hari warna kuning
tua, bau khas feses, konsistensi lembek, menggunakan pampers, tidak ada gangguan
eliminasi bowel seperti konstipas, kebutuhan pemenuhan eliminasi fekal dibantu.

h. Eliminasi Urin
1) Sebelum masuk RS
Ny.S mengatakan kalau frekuensi berkemih Tn.W 7x/hari, jumlah urin 700-
800ml/24 jam. Bau khas urin, warna kuning, tidak menggunakan diuretik, tidak ada
gangguan eliminasi bladder. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin secara mandiri.
2) Selama di RS
Ny.S mengatakan Tn.W berkemihjumlah urin 1000-1200 cc/jam, bau khas urin,
warna kuning, adapenggunakan diuretik, ada gangguan eliminasi bladder.
Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin dibantu dengan penggunaan kateter.

i. Sensori Persepsi dan Kognitif

26
Ny. S mengatakan Tn.W Tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada gangguan sensasi taktil dan tidak
ada gangguan pengecapan.

5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

a. Keadaan Umum :
Kesadaran : CM
GCS : E=4 V=5 M=6
Vital Sign: TD :140/90 mmHg
Nadi : Frekuensi : 87 x/mnt, reguler dan teraba lemah
Respirasi : Frekuensi :20 x/mnt, regular
Suhu : 36,2.oC

b. Kepala
Bentuk : Mesosephal
Kulit : Elastis, kotor, berjamur, ada les di bagian kaki kiri, tidak ada
hematom
Rambut : Beruban, tidak rontok, terasa kasar, kotor,kering/kusam.
Muka : Tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom, tidak ada
lesi.
Mata : bentuk :Simetris terhadap wajah
konjungtiva : anemis
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Lensa : keruh
Visus : Tidak terkaji
Hidung : Simetris kanan kiri, tidak ada septum, tidak ada deviasi, tidak ada
polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman,
terpasang O2.
Mulut : Gigi tidak normal, kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu,
mulut kaku.

27
Bibir : Kering, tidak ada stomatitis, sianosis, trimus.
Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada.
c. Leher : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pelebaran JVP, ada kaku,
tidak ada Hematom, tidak ada Lesi

Tenggorokan : Gangguan menelan karena kekakuan pada saluran pencernaan bagian


atas, tidak ada hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil.
d. Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada
Funnel chest, tidak Pigeon chest

Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris, frekuensi nafas 20 x/mnt


Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi : ka/ki :Sonor ka/ki
Auskultasi : Vesikuler ka/ki
Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung. `Batas atas: ICS 2 sinistra
Batas kiri : ICS 4 mid axila sinistra
Batas kanan : ICS 5 paresternal sinistra
Batas bawah : ICS 5
Auskultasi : Reguler, tidak ada bunyi tambahan.
e. Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 6 x/mnt
Palpasi : Perut seperti papan, tidak ada hepatomegali, tidak ada
splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : perkusi hati: redup
Perkusi lambung: timpani
f. Genetalia : Pria : Normal, tidak ada hypospadia, tidak ada epispadia, tidak
hernia, tidak ada tumor dan terpasang DC.

g. Rectum : Normal, tidak ada hemoroid, tidak prolaps, tidak ada tumor.

h. Ektremitas:

28
Atas : kekuatan otot kanan dan kiri bisa diangkat, tidak mampu melawan : 3/3,
ROM kanan dan kiri: terbatas, capilary refile : < 2 dtk

Bawah : kekuatan otot kanan dan kiri bisa diangkat, tidak mampu melawan: 3/3,
ROM kanan dan kiri: terbatas, Capillary refile :< 2 dtk

6. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual


a. Psikologis
Ny. S mengatakan Tn.W merasa tidak nyaman setelah adanya masalah ini,
sekarang klien dirawat dirumah sakit dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Ny.S
berencana setelah Tn.W sembuh akan lebih menjaga kesehatannya. Ny.S menagatakan
tidak paham dengan penyakit yang diderita Tn.W sekarang, dan sekarang Ny.S
mendampingi suaminya. Ny. S mengatakan senang karena dijenguk keluarganya.

b. Sosial
Ny. S mengatakan Tn.W adalah seorang kepala rumah tangga, memiliki
pekerjaan sampingan yaitu pengurus dari warga sekitar. Jadi hubungan klien terhadap
masyarakt sangat baik.Ny. S mengatakan Tn.W adalah orang yang senang mengikuti
kegiatan diperkampungannya seperti pengajian, arisan, kerja bakti. Klien tidak memiliki
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai.Aktivitas sosial dilingkungannya menurut
klien sangat baik karena membangun kebersamaan dan silaturrahmi.

c. Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa, karena klien berasal dari
Jatimulyo. Budaya yang dianut Tn.W tidak ada yang merugikan.

d. Spiritual
Ny.S menagatakan saat di rumah, Tn.W selalu mengerjakan ibadahnya (shlat 5
waktu) serta ibadah-ibadah yang lain sebagai umat muslim. Namun saat di rumah sakit
Tn.W tidak bisa mengerjakan shalat 5 waktu karena kodisinaya yang lemah.Ny.S
mengatakan dan keluarganya merasa bahwa masalah yang dialamin Tn.W sekarang
adalah sebagian dari ujian Allah SWT yang harus dilaluinya.

29
7. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium RSUD Kebumen

Dokter : Bangsal/Poli : IGD


Pasien : Tn. W Umur :44 tahun/ L
Alamat : Desa Jatimulyo Tgl Terima : 05-09-2014
No.RM :873188 Tgl Laporan : 06-09-2014
Prioritas : Routine Halaman : 1/1
Jenis Spesimen: Darah/urine/faces/dahak/cairan tubuh lainya Info Klinik:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi


Hematologi
Paket Darah Otomatis
Hemoglobin 15,0 g/dL 13,2 – 17,3 Normal
Leukosit 8,2 10^3/Ul 3,8 – 10,6 Normal
Hemaktokrit 42 % 40 – 52 Normal
Eritrosit 4.9 10^6/Ul 4,40 – 5,90 Normal
Trombosit 373 10^3/Ul 150 – 400 Normal
MCH 31 pg 26 – 34 Normal
MCHC 36 g/dL 32 – 36 Normal
MCV 87 fL 80 – 100 Normal
DIFF COUNT
Eosinofil L 0,70 % 1–4 Kurang
Basofil 0,10 % 0 –1 Normal
Metrofil 61,30 % 50 - 70 Normal
Limfosit 32,00 % 22 – 40 Normal
Monosit 5,90 % 4–8 Normal
KIMIA KLINIK
Kimia Rutin
Gula Darah Sewaktu 100 (5,6) mg/dL 70 – 120 Normal
Ureum 28 mg/dL 10 – 10 Normal
Creatinin 0,84 mg/dL 0,60 – 1,10 Normal

30
SGOT 20 U/L 0 – 50 Normal
SGPT 11 U/L 0 – 50 Normal

IMUNOLOGI
Widal
Sistem Thypi O Negatif Negatif Negatif
Sistem Thypi H Negatif Negatif Negatif
Sistem Parathypi O-A Negatif Negatif Negatif
Sistem Parathypi O-B Negatif Negatif Negatif

Pemeriksaan Rongen Thorax: Hasil dalam keadaan normal

31
a. Cairan IV : Asering 12 tpm + Diasepam 3 amp
b. Obat peroral : Parasetamol 1x500 mg diberikan Jam 14.00
c. Obat Parenteral : Penicillin-g meiji pocain 2x1,5 juta/IM diberikan Jam 08.00, 16.00
Ranitidin 3x50 mg diberikan Jam 08.00, 16.00, 24.00
Metronidazole 3x500 mg diberikan Jam 08.00, 16.00, 24.00
Methylprednisolon 2x6,25 mg diberikan Jam 08.00, 16.00
Tetagam 1x500 mg/IM (Lengan Kiri) Jam 08.00
Tetagam 1x750 mg/IM (Lengan Kanan) Jam 08.00
d. Obat tropical :-

32
ANALISA DATA

Nama klien : Tn. W No. Register : 873188


Umur : 46 th Diagnosa Medis : Tetanus
Ruang Rawat : Cempaka Alamat : Desa Jatimulyo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM


07-09- 2014 DS: Intake inadekuat Ketidakseimbanagan
14.00 WIB − Ny.S mengatakan bahwa suaminya nutrisi: kurang dari
Tn.W sulit untuk menelan. kebutuhan tubuh
− Ny.S mengatakan selama di rumah
sakit frekuensi makanTn.W 3x/hari
jenis makanan cair (susu).
DO:
− Berat badan Tn. W turun dari 60 kg
menjadi 50 kg. Tinggi badan Tn. W
167 cm dengan IMT=17,92 (Kurus)
− Mulut trimus
− Klien terpasang NGT, Sonde Susu
±300 cc
− TTV:
TD: 138/85 mmHg
N : 87 x/menit
RR: 20 x/ menit
T : 36,2 0C
GDS : 100, Hb 15,0
07-09- 2014 DS: Gangguan Defisit perawatan
14.00 WIB - Ny.S mengatakan bahwa suaminya neuromuscular diri: mandi
Tn.W tidak bisa mandi karena
kondsinya yang lemah.
- Ny.S juga mengatakan belum pernah
membesihkan badan suaminya dan

33
hanya mengelap badanya saja
dengan handuk.
DO:
- Klien terlihat lemah
- Kulit terlihat kotor.
- Rambut beruban, terlihat kotor,
teraba kasar
07-09- 2014 DS: Kekakuan otot Resiko jatuh
14.00 WIB - Ny. S mengatakan Tn.W sering kaku
ketikadisentuh, terkena cahaya dan
medengar suara.
- Ny.S mengatakan setiap Tn.W
menringis kesakitan kadang miring
kiri dan kanan.
DO:
-. Badan kaku
- Tingkat kesadaran klien CM
- Keluaga terlihat jarang berada
di dalam ruangan
− TTV:
TD: 138/85 mmHg
N : 87 x/menit
RR: 20 x/ menit
T : 36,2 0C

Diagnosa Prioritas:
1. Ketidakseimbanagan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat
2. Defisit perawatan diri: mandi b.d Gangguan neuromuscular
3. Resiko jatuh b.d ruang yang memiliki Kekakuan otot.

34
RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Tn. W No. Register : 873188
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Tetanus
Ruang : Cempaka Alamat : Desa Jatimulyo

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD


Keperawatan
1 Ketidakseimbanagan NOC: NIC: 1. Mengetahui adanya
nutrisi: kurang dari Nutritional status: Food and fluid Nutrition management and alergi makanan.
kebutuhan tubuh b.d intake nutrition monitoring: 2. Mengethui kemapuan
ketidak mampuan Setelah diberikan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk pemasukan nutrisi klien kelompok
mencerna makanan keperawatan kepada Tn.W selama dapat nutrisi yang dibutuhkan. 3. Mengetahui adanya
3 x 24 jam, diharapkan nutrisi 2. Monitor adanya penurunan perubahan nutrisi.
seimbang dengan criteria hasil: berat badan dengan 4. Mengetahui faktor yang
- Adanya peningkatan BB 1-2 kg menghitung BMI. mengurangi pemasukan
- Mampu mengidentifikasi 3. Monitoring mual dan muntah. nutrisi.
kebutuhan nutrisi. 4. Monitor turgor kulit 5. Memantau elastisiatas
- Tidak ada tanda malnutrisi 5. Berikan informasi tentang kulit.
seperti kulit kering dan bersisik, kebutuhan nutrisi klien. 6. Memberikan informasi
terdapat masalah pada fungsi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi klien dapat
organ tubuh maupun gusi untuk menentukan jumlah memotivasi pemasukan
bengkak dan berdarah. nutrisi yang dibutuhkan klien. nutrisi klien.

35
- TTV dalam rentang normal. 7. Kelolah terapi medis 7. Mengetahui jumlah
TD: 120/80 mmHg intake klien.
N; 60-100 x/mnt
RR: 16-24 x/mnt
T: 36 0C
GDS : 100
2 Defisit perawatan diri: NOC : NIC : 1. Mengetahui kemampuan
mandi b.d gangguan Activity intolerance and self care Self care assistance: yang dimiliki klien.
kognitif. deficit hygiene. Bathing/Hygiene 2. Kebersihan dan
1. Setelah diberikan tindakan 1. Tentukan jumlah dan jenis kemampuan perawatan
keperawatan kepada Tn.W selama bantuan yang dibutuhkan klien. diri sangat penting untuk Kelompok
2 x 24 jam, diharapkan hasil: 2. Pantau kebersihan atau kenyamanan klien.
- Mampu melakukan ADL mandi kemampuan perawatan diri 3. Mengetahui keelastisan
secara mandiri seperti makan, klien. kulit klien.
mandi, berpakaian dan 3. Pantau integritas kulit klien. 4. Membantu dalam
toileting. 4. Bantu memandikan atau perawatan diri klien.
- Mampu mengganti baju setiap menyeka klien
hari. 5. Dorong keluarga untuk
- Mampu mempertahankan berpartisipasi dalam
kebersihan dan penampilan memandikan memandikan
yang rapi secara mandiri klien.
- Mampu mengucapkan secara

36
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan hygiene
oral.
3 Resiko jatuh b.d NOC : NIC : 1. Mengetahui kemampuan
ruang yang memiliki Trauma risk for and injury risk for Fall Prevention: fisik yang dimilki klien.
pecahayaan yang Setelah diberikan tindakan 1. Identifikasi defisit kognitif 2. Mencegah terjadinya
redup. keperawatan kepada Tn.W selama atau fisik klien. klien jatuh. Kelompok
2. 2 x 24 jam, diharapkan klien 2. Identifikasi perilaku dan 3. Menguragi perilaku dan
mampu mengurangi resiko jatuh faktor yang mempengaruhi resiko yang membuat
dengan hasil yang yang di resiko jatuh. klien jatuh.
harapkan: 3. Anjurkan kepada keluarga 4. Side rail dapat membatu
- Mampu mengkoordinasi untuk selalu merubah gaya mengurangi resiko jatuh
gerakan. tidur klien dengan miring pada klien
- Pengetahuan pemahaman kanan dan miring kiri.
keamanan pribadi. 4. Gunakan side rail untuk
- Deteksi resiko mencegah jatuh.
- Klien tidak mengalami cidera
atau jatuh.

37
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama klien : Tn. W No. Register : 873188
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Tetanus
Ruang : Cempaka Alamat :Desa Jatimulyo

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD


Dx
1 07-09-2014 14.15 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk dapat nutrisi S: Keluarga klien mengatakan
yang dibutuhkan. mulut klien masih kaku dan sulit
S:- untuk di buka.
O: - Mulut trismus, susah menelan, klien terpasang O : Kelompok
NGT. Susu masuk 300cc. - Klie terpasang NGT
15.00 2. Memonitor adanya penurunan berat badan. - Klien diberikan diit susu
S: Keluarga klien mengatakan BB menurun dari 60 300cc.
kg menjadi 50 kg,dan badan klien tampak kurus. - Tidak ada mual muntah.
O: Klien tampak kurus. BB=50kg - TTV :
15.00 3. Memonitor mual dan muntah. TD: 138/85 mmHg
S: Keluarga mengatakan tidak mual atau muntah. N: 87 x/mnt
O: Klien tidak terlihat mual atau muntah. RR: 20 x/mnt
15.00 4. Memonitor turgor kulit T: 36,20C
S: - GDS : 100, Hb 15,0
O: Turgor kulit elastic. A: Masalah keperawatan nutrisi

38
15.00 5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
klien. belum teratasi.
S: Keluarga menanyakan nutrisi yang harus diberikan P : Lanjutkan intervensi
pada klien. 1. Kaji kemampuan pasien untuk
O:Keluarga klien tampak belum mengerti tentang dapat nutrisi yang dibutuhkan.
nutrisi yang diberikan pada klien. 2. Memonitor adanya penurunan
16.00 6. Mengelolah terapi medis berat badan.
S: - 3. Memonitor mual dan muntah.
O: Injeksi masuk, tidak ada plebitis. 4. Memonitor turgor kulit
16.30 7. Memonitor TTV 5. Monitor TTV
S: - 6. Mengelolah terapi medis
O: TD: 138/85 mmHg, N: 87 x/mnt, RR: 20 x/mnt, 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
T: 36,20C untuk menentukan jumlah
8. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk nutrisi yang dibutuhkan klien
menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan klien.
18.00 S: Klien menanyakan diit yang diberikan pada klien.
O: Klien hanya diberikan susu sonde ±300 cc
2 07-09-2014 18.15 1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang S : Keluarga mengatakan klien
dibutuhkan klien. belum pernah di mandikan dan
S: Kelurga mengatakan klien belum pernah di hanya dihusap.
mandikan dan hanya dihusap O : Kulit klien terlihat cukup Kelompok
O: Klien terlihat kotor bersih setelah keluarga

39
18.20 2. Memantau kebersihan atau kemampuan perawatan membersihkan klien.
diri klien. A: Masalah keperawatan defisit
S: Keluarga mengatakan klien tidak bisa melakukan perawatan diri: mandi belum
perawatan diri teratasi.
O: Klien hanya terbaring ditempat tidur. P: Lanjutka intervensi
18.20 3. Memantau integritas kulit klien. 1. Tentukan jumlah dan jenis
S:- bantuan yang dibutuhkan
O: Kulit tampak kotor dan lembab karena keringat klien.
18.25 4. Mendorong keluarga untuk berpartisipasi dalam 2. Pantau kebersihan atau
perawatan diri klien. kemampuan perawatan diri
S: Keluarga mengatakan akan membeli peralatan klien.
mandi untuk klien 3. Pantau integritas kulit klien.
O: Keluarga membersihkan klien dengan menyeka. 4. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam
memandikan klien.
3 07-09-2014 18.30 1. Mengidentifikasi keadaan klien. S : Keluarga mengatakan badan
S:- klien sering kaku-kaku dan
O: Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur masih sering meringis
18.30 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang kesakitan ketika terkena Kelompok
mempengaruhi resiko jatuh. rangsangan cahaya, suara
S: Keluarga mengatakan badan klien kaku-kaku dan ataupun sentuhan.
sering meringis kesakitan ketika terkena O: Kien tampak sering merubah

40
rangsangan cahaya, suara ataupun sentuhan. posisi tidur ketika badan kaku.
O:Klien terlihat miring kanan dan kiri. A: Masalah keperwatan resiko
18.35 3. Menyarankan perubahan dalam gaya tidur klien. jatuh sudah teratasi
S : Keluarga mengatakan klien selalu miring kanan, P: Hentikan intervensi
miring kiri. Berikan pedidikan kesehatan
O: Kien tampak sering merubah posisi tidur. untuk keluarga agar selalu
18.40 4. Menggunakan side rail untuk mencegah jatuh. memantau keadaan klien agar
S:- terhindar dari resiko jatuh.
O: Tempat tidur klien terpasang side rail

41
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama klien : Tn. W No. Register : 873188
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Tetanus
Ruang : Cempaka Alamat :Desa Jatimulyo

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD


Dx
1 08-09-2014 07.10 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk dapat S: Keluarga klien mengatakan mulut
nutrisi yang dibutuhkan. klien masih kaku dan sulit untuk di buka.
S:-
O: - Mulut trismus, susah menelan, klien O : Kelompok
terpasang NGT. - Klien terpasang NGT
- Susu masuk 300cc. - Klien diberikan diit susu 300cc
07.15 2. Memonitor adanya penurunan berat badan. - Berat badan dan tinggi badan klien
S: - 50kg/167cm
O: Berat badan 60 kg menjadi 50kg. - Indeks Massa Tubuh (IMT): 50/1,672
07.25 3. Memonitor mual dan muntah. = 54/2,7889 = 17,92 (Kurus)
S: Klien mengatakan tidak mual atau mau - TTV :
muntah. TD: 132/104 mmHg
07.25 O: Klien tidak terlihat mual. N: 89 x/mnt
4. Memonitor turgor kulit RR: 20 x/mnt
S: - T: 37,30C

42
07.40 O: Turgor kulit elastis. GDS : 100, Hb 15,0
5. Memonitor TTV A: Masalah keperawatan nutrisi kurang
S: - dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
O: TD: 132/104 mmHg, N: 89 x/mnt, RR: 20 P : Lanjutkan intervensi
x/mnt, T: 37,30C 1. Kaji kemampuan pasien untuk dapat
6. Mengelolah terapi medis nutrisi yang dibutuhkan.
08.00 S:- 2. Memonitor adanya penurunan berat
O: Injeksi masuk, tidak ada plebitis. badan.
7. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk 3. Memonitor mual dan muntah.
12.20 menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan 4. Memonitor turgor kulit
klien. 5. Monitor TTV
S: Keluarga mengatakan kapan pasien 6. Mengelolah terapi medis
diberikan makam. 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
O: Klien hanya diberikan susu melalui NGT. menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan klien
2 08-09-2014 08.30 1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang S : Keluarga mengatakan klien sudah
dibutuhkan klien. mandikan.
S: Kelurga mengatakan klien dibantu mandi O : Kulit klien terlihat bersih dan tidak
dengan cara dihusap saja dengan air berjamur.
hangat. A: Masalah keperawatan Defisit
08.45 O: Klien terlihat bersih perawatan diri: mandi teratasi
2. Memantau kebersihan atau kemampuan P: Intervensi di hentikan

43
perawatan diri klien. - Berikan pendidikan tentang Kelompok
S: Keluarga mengatakan klien tidak bisa pentingnya mandi kepada klien
melakukan perawatan diri dan keluarga.
09.00 O: Klien di bantu mandi oleh keluarganya.
3. Memantau integritas kulit klien.
S:-
09.15 O: Kulit terlihat tidak kotor dan tidak berjamur
4. Mendorong keluarga untuk berpartisipasi
dalam perawatan diri klien.
S: Keluarga mengatakan sudah membeli
peralatan mandi untuk klien
O: Keluarga membersihkan klien dengan
menyeka.

44
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama klien : Tn. W No. Register : 873188
Umur : 44 Tahun Diagnosa Medis : Tetanus
Ruang : Cempaka Alamat :Desa Jatimulyo
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx
1 08-09-2014 07.15 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk dapat nutrisi S: Keluarga klien mengatakan
yang dibutuhkan. mulut klien masih kaku dan sulit
S:- untuk di buka. Keluarga klien juga
O: - Mulut trismus, susah menelan, klien terpasang mengatakan BB menurun, dan Kelompok
NGT. badan klien tampak kurus. Berat
- Susu masuk 300cc badan klien turun dari 60 kg
07.20 2. Memonitor adanya penurunan berat badan. menjadi 50 kg.
S: - O:
O: Berat badan klien turun 10kg. - Klie terpasang NGT
07.25 3. Memonitor mual dan muntah. - Klien diberikan diit susu
S: Klien mengatakan tidak mual atau mau muntah. 300cc
O: Klien tidak terlihat mual. - TTV : TD: 124/84 mmHg
07.25 4. Memonitor turgor kulit N: 71 x/mnt
S: - RR: 20 x/mnt
O: Turgor kulit elastis. T: 36,50C
07.40 5. Memonitor TTV GDS : 100, Hb : 15,0

45
S: - A: Masalah keperawatan nutrisi
O: TD; 124/84 mmHg kurang dari kebutuhan tubuh
N: 71 x/mnt belum teratasi.
RR: 20 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
T: 36,50C 1. Kaji kemampuan pasien untuk
08.00 6. Mengelola terapi medis dapat nutrisi yang dibutuhkan.
S: - 2. Monitor adanya penurunan
O: Injeksi masuk, tidak ada plebitis. berat badan.
12.10 7. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk 3. Monitor mual dan muntah.
menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan klien. 4. Monitor turgor kulit
S: Keluarga mengatakan kapan pasien dibrikan 5. Monitor TTV
makam. 6. Mengelola terapi medis
O: Klien hanya diberikan susu 300cc. 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
nutrisi yang dibutuhkan klien

46
BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Proses pengkajiannya dilakukan pada klien Tn.W dengan tetanus dilakukan dengan
wawancara, observasi, mengkaji, dan melakukan pemeriksaan fisik. Melalui wawancara
kami mendapatkan data subyektif baik dari perkataan klien maupun dari keluarga klien,
selain itu pengkajian juga dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium sebagai pendukung
untuk menegakkan diagnosa. Pada saat dilakukan tindakan saling percaya antara klien
klien dengan penulis cukup baik, sehingga mempermudah dalam melaksanakan tata
asuhan keperawatan.Hal ini dibuktikan dengan klien mampu dan mau menjawab
pertanyaan dan menerima saran yang diberikan. Data yang didapat saat pengkajian adalah:
klien tampak kaku dan meringis kesakitan bila terasang cahaya, suara dan setuhan. Hal ini
di dukung oleh Siska (2012) yang mengatakan gejala lain pada penderita seperti gelisah,
gangguan memelan, sakit kepala, demam, nyeri tenggorokan, mengigil, kejang otot dan
kaku kuduk, lengan serta tungkai.
Tn. W 44 tahun datang ke rumah sakit RSUD Kebumen dengan keluhan utama badan
terasa kaku. Klien terstusuk kayu seminggu yag lalu kemudian demam dan badan terasa
kaku. Sekarang klien terpasang NGT dengan ukuran 16 untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya, dan diit yang diberikan susu sonde ±300 cc. Klien juga defisit dalam perawatan
diri karena klien tampak berjamur, kotor dan bau, dan akhirnya keluarga membantu untuk
memandikan klien walaupun dengan dihusap air hangat saja. Tempat klien sudah
terpasang side rail untuk mencegah klien terjatuh. Hasil pengkajian diatas menunjukkan
bahwa tanda dan gejala klien sama dengan teori yang ada. Setelah dilakukan pengkajian
dan menghasilkan data focus, selanjutnya merumuskan diagnosa keperawatan yang tepat
untuk klien.

B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan prioritas pertama yang muncul pada Tn. W adalah Ketidak
Ketidakseimbanagan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat ditandai
dengan: Tn. W terpasang NGT, berat badan menurut dari 60 menjadi 50 kg, klien tampak
kurus. Hal ini didukung oleh NANDA (2014) yang mengatakan ketidak seimbangan

47
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.
Diagnosa keperawatan kedua adalah defisit perawatan diri: mandi b.d gangguan
neuromuscular yang ditandai dengan: Klien terlihat lemah, kulit terlihat kotor,
berjamur, rambut beruban, terlihat kotor, teraba kasar.Keluarga juga mengatakan klien
belum pernah dimandikan. Hal ini didukung oleh NANDA (2014) yang mengatakan
defisit perawatan diri: mandi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelsaikan mandi atau aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
Diagnosa keperawatan ketiga adalah resiko jatuh b.d kekakuan otot. Ditandai
dengan: Ny. A mengatakan badannya kaku, klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur, klien tampak lemah, kemampuan ambulasi dan ADL dengan bantuan. Hal ini
didukung oleh NANDA (2014) yang mengatakan resiko jatuh adalah peningkatan
kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik.

C. Perencanaan
Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah tahap pengumpulan data,
pengkajian, dan menentukan diagnose yang sesuai dengan tanda dan gejala yang muncul.
Perencanaan atau intervensi merupakan kumpulan rencana-rencana keperawatan yang
akan diberikan kepada klien. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah yang
disesuaikan dengan manifestasi klinis. Setelah masalah ditetapkan, maka ditentukan tujuan
keperawatan.Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang maupun pendek, harus jelas,
dapat diukur, dan realitas. Setelah itu mendapat criteria hasil yang menjadi acuan
intervensi berhasil atau tidak. Waktu perencanaan yang dibuat harus disesuaikan dengan
pencapaian kriteria hasil misalnya 3x24 jam. Setelah rencana dibuat, selanjutnya
dilakukan implemtasi keperawatan, yang mengacu pada rencana tindakan yang telah
dibuat.
Perencanaan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu nutrition management
and nutrition monitoring. Kaji kemampuan pasien untuk dapat nutrisi yang dibutuhkan
agar mengetehaui pemasukan nutrisi klien. Monitor adanya penurunan berat badan dengan
menghitung IMT untuk megetahui adanya perubahan nutrisi. Monitoring mual dan muntah
untuk mengethui faktor yang mempengaruhi nutrisi. Monitor turgor kulit untuk memantau
elastisitas kulit. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi klienuntuk memeberikan

48
informasi. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan
klien untuk mengetahu intake klien (NANDA, 2013).
Perencanaan diagnosa deficit perawatan diri: mandi yaitu self care assistance:
Bathing/Hygiene. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan klien untuk
mengetahui kemampuan klien. Pantau kebersihan atau kemampuan perawatan diri klien
untuk kenyamanan klien. Pantau integritas kulit klien untuk mengetahui keelastisan kulit
klien. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam memandikan memandikan klien
membantu dalam perawata diri klien (NANDA, 2013).
Perencanaan diagnosa resiko jatuh yaitu fall Prevention. Identifikasi defisit kognitif
atau fisik klien untuk mengetahui kemampauan klien. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh untuk mecegah resiko jatuh. Anjurkan kepada keluarga untuk
selalu merubah gaya tidur klien dengan miring kanan dan miring kiri untuk mencegah
tetjadinya dukubitus. Gunakan side rail untuk mencegah jatuh membantu mengurangi
resiko jatuh (NANDA, 2013).

D. Implementasi dan Evaluasi


Implementasi yang dilakukan berdasarkan perencanaan sebelumnya, semua yang telah
direncanakan harus dilakukan diimplmentasi.Setelah dilakukan tindakan tersebut jangan
lupa melihat respon klien baik dari data subyektif maupun data objektif. Tindakan semua
telah dilakukan dan meliahat respon atau kondisi klien secara umum atau biasa disebut
evaluasi. Apabila masalah hanya teratasi sebagian, intervensi bisa dilanjutkan atau
dimodifikasi.Apabiala masalah sudah teratasi, intervensi dihentikan.
Implementasi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh mengkaji kemampuan pasien untuk
dapat nutrisi yang dibutuhkan agar mengetehaui pemasukan nutrisi klien. Memonitor
adanya penurunan berat badan dengan menghitung IMT i. Memonitoring mual dan
muntah, memonitor turgor kulit, merikan informasi tentang kebutuhan nutrisi klien.
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan klien.
Evaluasi hari pertama didapatkan keluarga klien mengatakan mulut klien masih kaku dan
sulit untuk di buka, klien terpasang NGT, klien diberikan diit susu 300cc, idak ada mual
muntah. TTV : TD 138/85 mmHg, N: 87 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,20C, GDS : 100, Hb
15,0 dengan demikian Masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

49
teratasi dan intervensi dilanjutkan. Implemntasi hari pertama masih sama dengan hari ke
tiga dan hasil evalusai juga masih sama.
Implementasi diagnosa deficit perawatan diri: mandi yaitu mentukan jumlah dan
jenis bantuan yang dibutuhkan klien, memantau kebersihan atau kemampuan
perawatan diri klien, memantau integritas kulit klien, mendorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam memandikan memandikan klien. Evaluasi hari pertama keluarga
mengatakan klien belum pernah di mandikan dan hanya dihusap, kulit klien terlihat
cukup bersih setelah keluarga membersihkan klien. Masalah keperawatan defisit
perawatan diri: mandi belum teratasi dan itervensi dilanjukan untuk hari kedua. Pada
Hari kedua hasil evaluasi yaitu keluarga mengatakan klien sudah mandikan, kulit klien
terlihat bersih dan tidak berjamur. Masalah keperawatan defisit perawatan diri: mandi
teratasi dan intervensi dihentikan tapi keluarga tetap diberika pendidikan kesehatan
tentang pentingnya mandi kepada klien dan keluarga.
Implementasi diagnosa resiko jatuh yaitu mengidentifikasi defisit kognitif atau
fisik klien, mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh,
menganjurkan kepada keluarga untuk selalu merubah gaya tidur klien dengan miring
kanan dan miring kiri, menggunakan side rail untuk mencegah jatuh. Hasil evaluasi
hari pertama Keluarga mengatakan badan klien sering kaku-kaku dan masih sering
meringis kesakitan ketika terkena rangsangan cahaya, suara ataupun sentuhan, klien
tampak sering merubah posisi tidur ketika badan kaku. Masalah keperwatan resiko
jatuh sudah teratasi dan intervensi dihetikan dengan memerikan pedidikan kesehatan
untuk keluarga agar selalu memantau keadaan klien agar terhindar dari resiko jatuh .

50
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Telah diberikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa medis tetanus dan
memberika rencana keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. Penyakit tetanus
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman Clostridium Tetani,
dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksismal dan diikuti dengan kekakuan otot
seleruh badan. Gejala-gejala biasanya muncul dalam waktu 5-10 hari setelah infeksi, tetapi
bisa juga timbul dalam waktu 2 hari atau 50 hari setelah infeksi. Gejala yang sering
ditemukan adalah kekakuan rahang dan sulit dibuka (trismus) karena yang pertama kali
terserang adalah otot rahang. Selanjutnya muncul gejala lain seperti gelisah, gangguan
memelan, sakit kepala, demam, nyeri tenggorokan, mengigil, kejang otot dan kaku kuduk,
lengan serta tungkai. Komplikasi pada penyakit tetanus yaitu dehidrasi, infeksi,
fraktur,aspirasi dan lain-lain.

B. Saran
1. Bagi mahasiswa diharapkan dapat memperluas ilmu dan pengetahuannya tentang
asuhan keperawaratan, belajar lebih giat lagi khususnya dalam pembuatan asuhan
keperawatan, karena hal tersebut tidak akan lepas dari dunia keperawatan.
2. Bagi seorang perawat perlu memperhatikan kondisi klien secara komperhensif, tidak
hanya fisik tetapi semua aspek manusia sebagai satu kesatuan yang utuh yang meliputi
bio-psiko-sosial-kultural-spiritual.
3. Bagi dunia keperawatan diharapkan berperan serta dalam peningkatan kualitas perawat
dengan cara menyediakan akses yang mudah bagi perawat untuk memperoleh ilmu
pengetahuan yang sesuai dengan perkembangan untuk mengatasi masalah.

51
52
DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Taufik. 2008. Laporan Kasus Tetanus. http//:www.scribd.com/doc/7432195/Laporan-


Kasus-TETANUS#download. Diunduh tanggal 8 September 2004 17.30.
Anonim. 2013. Vaksin Tetanus Toksoid untuk Penyakit
Tetanus.http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2013/01/25/vaksin-tetanus-toksoid-
untuk-penyakit-tetanus-528478.html di unduh tanggal 8 September 2014 jam18.18.
Asmadi. 2006. Prosedural Keperawatan Konsep dan aplikasi Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: Salemba Medika.
Batticaca, Fransisca. B. 2008. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia Buku Saku Prktikum. Jakarta: EGC.
Hidayat, A. 2008. Pengantar Kebutuhan dasar Manusia Aplikasi Konsep Dasar dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Maharani, Priska. 2012. Asuhan Keperawtan Pada Pasien dengan Tetatanus.
http://priskamaharani86.wordpress.com/2012/11/11/askep-tetanus/.Diuduh tangga7
September 2014 Jam 00.25.
Mansjoer, Arif. dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius.
Muliawan, Sylvia Y. 2009. Bakteri Anaerob yang Erat Kaitannya dengan Problem Di Klinik :
Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta: EGC.
Muttaqim, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA. 2014. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Siska, Retna. 2012. Askep Tetanus.http://retnasiska.wordpress.com/2012/12/08/askep-difteri/.
Diunduh tanggal 7 Septemeber 2014 Jam 00.12.
Stolte, Karen M. 2004. Diagnosa Keperatan Sejahtera. Jakarta: EGC
Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba
Medika.
Tawarto, Warkonah. 2007. Kebutuhan Dasar da Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

53