PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN PAGAR JATI

DESA ARGA INDAH I

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERI SAPARDI

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Arga Indah I

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : KRISTINA HOTMARIA, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.022 224
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Parsoburan, 28 Mei 1985

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02. 1. 1404
tanggal 12 Mei 2010, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Arga Indah I dengan
kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu Tengah
dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Arga Indah I

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Arga Indah I

HERI SAPARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA TALANG CURUP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UJANG FIRMANSYAH

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Talang Curup

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : SONDANG TIURMA, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.048 17982
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Sipirok, 02 Desember 1986

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02.1.2.5005
tanggal 01 September 2012, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Talang Curup
dengan kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu
Tengah dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Talang Curup

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Talang Curup

UJANG FIRMANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA TUMBUK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INARTI EPA KURWASI

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Tumbuk

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : MASDALENA, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.048.115167
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Pagar Alam 25 September 1980

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02.1.2.1742
tanggal 05 Mei 2009, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Tumbuk dengan
kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu
Tengah dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
.
Dikeluarkan di : Tumbuk
Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Tumbuk

INARTI EPA KURWASI

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA DATAR PENOKOT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIPUL ASWANDI

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Datar Penokot

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : NOVA MARLIZA, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.028.184
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Babatan, 07 April 1989

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02. 1. 2. 953
tanggal 15 Maret 2011, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Datar Penokot
dengan kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten
Bengkulu Tengah dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Datar Penokot

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Datar Penokot

SAIPUL ASWANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA LAYANG LEKAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ISMAWAN
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Layang Lekat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : YESICA ANDRIANI Amd.Keb

NRPTT : 07.4.022.232
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Kuba, 05 Mei 1985

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02. 1. 1404
tanggal 12 Mei 2010, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Layang Lekat
dengan kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu
Tengah dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Dikeluarkan di : Layang Lekat

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Layang Lekat

H.ISMAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA KARANG ARE

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RASWANDI
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Karang Are

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : RIYAN WIDAYANTI, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.022.235
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Ujan Mas Baru, 24 Agustus 1986

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02. 1. 1404
tanggal 12 Mei 2010, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Karang Are dengan
kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu Tengah
dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Dikeluarkan di : Karang Are

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Karang Are

RASWANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA RENA KANDIS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :HALIDI
NIP : 19680000 200701 1 000
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda, II/A
Jabatan : Sekretaris Desa Rena Kandis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : LISPIKAWATI, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.022.229
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Muara Lintang 04 Ferbuari 1988

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP. 01. 02. 1. 1404
tanggal 12 Mei 2010, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Rena Kandis
dengan kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu
Tengah dengan Kriteria Sangat Terpencil..

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Dikeluarkan di : Rena Kandis

Pada Tanggal : 25 September 2012

An.Kepala Desa rena Kandis

Sekretaris Desa

HALIDI
NIP. 19680000 200701 1 000
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PAGAR JATI
DESA RENA JAYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKSIR ALIAMA

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Kepala Desa Rena Jaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut
dibawah ini :

Nama : MARDHATILLAH, Amd.Keb

NRPTT : 07.4.033.659
Pangkat / Golongan :-
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 08 Februari 1988

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : : KP. 01. 02. 1. 2. 4223
tanggal 13 September 2011, terhitung mulai tanggal 01 Oktober s/d 31 Desember 2012 telah nyata
melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Desa Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada Desa Rena Jaya dengan
kriteria Sangat Terpencil di Puskesmas Rena Kandis Kecamatan Pagar Jati Kabupaten Bengkulu Tengah
dengan Kriteria Sangat Terpencil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Rena Jaya

Pada Tanggal : 25 September 2012

Kepala Desa Rena Jaya

BAKSIR ALIAMA