LAPORAN KASUS

Anuria Et Causa Batu Ureter dekstra dan sinistra + Acute Kidney Disease stage V

Oleh:
Ida Bagus Indra Nugraha Sudewa
H1A010036

Pembimbing:
dr. Pandu Ishaq Sp U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB

2014
 LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Anwar
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Pekerjaan : kusir cidomo
Statu Perkawinan : menikah
Alamat : Kekalik, Sekarbela, Mataram
Masuk Rumah Sakit : Senin, 24 November 2014
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 25 November 2014

II. Anamnesa
Keluhan Utama : tidak bisa kencing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan RSUP NTB dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku awalnya kencingnya menetes 4 hari yang lalu,
kemudian lama kelamaan tidak bisa keluar. Keluhan tidak bisa kencing disertai dengan nyeri
pada pinggang kiri dan kanan yang dirasakan hilang timbul sejak 2 hari dan sering muncul ketika
ingin kencing. Dalam 1 hari nyeri bisa muncul 4-5 kali dengan durasi 2 menit Pasien
menceritakan sebelumnya sempat pergi ke dokter umum dan diberikan antibiotik tetapi nyeri
yang dirasakan tetap terjadi. pasien menyangkal adanya riwayat mual muntah, BAB yang tidak
lancar dan penyakit ginjal sebelumnya. Pasien mengaku BAB 1 kali per hari dengan kosistensi
lunak dan tidak disertai lendir dan darah. Selain itu pasien mengaku mempunyai riwayat jarang
minum air putih sejak usia muda dan pasien juga mengaku tidak mengalami penurunan berat
badan semenjak sakit.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan serupa disangkal, penyakit ginjal (-),
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak bisa kencing (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat keluarga dengan batu ginjal
(-).
 Riwayat alergi :
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhaap obat-obatan dan makanan
Riwayat Trauma
Pasien menyangkal adanya riwayat terjatuh atau kecelakaan

III. Pemeriksan fisik

a. Status present
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 100x/ menit, kuat angkat, teratur
 Pernapasan : 20 x/ menit
 Suhu axilla : 36,40C

b. Pemeriksan fisik umum

1. Kepala – leher
Inspeksi
 Kepala : Normochepali
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil -/-, pupil bulat
isokor diameter 3mm/3mm
 Wajah : pucat dan ekspresi dbn
 Telinga : deformitas (-), otore (-), massa (-), tanda peradangan (-)
 Hidung : deformitas (-), rinore (-).
 Mulut :pucat, sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah pucat, atropi papil lidah (-), tonsil
hiperemis (-) T1-T1, karies gigi (-).
 Leher : Massa (-) di., pembesaran tiroid (-), pembengkakan submadibula (-).
Palpasi
 Kepala : Massa (-)
 Mata : dalam batas normal
  Telinga : massa (-)
 Hidung : dalam batas notmal
 Leher : Massa (-),pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), pembengkakan submadibula (-).

2. Thorak
 Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe
pernafasan thorakoabdominal, Iktus cordis tidak tampak. Ginekomasti (-)
 Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama kiri dan kanan, nyeri
tekan (-), krepitasi (-), iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra.
 Perkusi :
Pulmo : Sonor pada lapang paru kiri dan meredup pada basal paru kanan
Cor : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V
midklavikula line sinistra
 Auskultasi:
Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
 Inspeksi : distensi (+), tampak anemis. darm countour (-), darm steifung (-), vena
kolateral (-), pulsasi aorta abdominal (-), kulit mengkilap. Umbilikus rata.
 Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit. Metalic sound (-)
 Perkusi : timpani (+), Pekak pada kuadran kiri atas dan tengah (+), redup di
kuadran kiri bawah dan kuadran kanan. Shifting dullness (+)
 Palpasi : perut teraba keras dan kencang,teraba massa pada daerah kuadran kiri
atas sampai tengah ukuran 13x12 cm, padat imobile, batas tegas, permukaan rata tidak
bergundul-gundul. Hepar tidak tidak teraba, lien sulit dievaluasi, dan ginjal kiri sulit
dievaluasi, ginjal kanan tidak teraba. Tes undulasi (+)
4. Ekstremitas
 Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,
 Extremitas bawah : akral hangat +/+, edema +/+ pitting pada tungkai bagian bawah.
5. Status Uro-genital :
 1. Regio Costovertebralis
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-), Hematoma(-)
Palpasi : Nyeri tekan pada pinggang kiri dan kanan , massa (-/-)
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada
2. Regio Suprapubic
Inspeksi : tampak massa(-), warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-),
hematoma (-)
Palpasi : nyeri tekan sulit dievaluasi , teraba massa (-)
3. Area genitalia eksterna
Inspeksi : kelainan bentuk (-), hiperemi (-), edema (-), benjolan (-), terpasang kateter
ukuran 8
4. Anal perianal
Inspeksi : benjolan (-), hiperemi (-)
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan sulit dievaluasi, massa (-)
Pemeriksaan Rectal touch
Sfingter Ani mencengkram kuat, mukosa teraba licin, ampula rekti tidak kolaps. tidak
ditemukan pembesaran kelenjar prostat dari arah jam 1, 12 dan 11, pada handscoon terdapat
feses dan tidak terdapat lendir dan darah.

Resume :
Laki-laki, 50 tahun datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengaku awalnya kencingnya menetes 4 hari yang lalu, kemudian lama
kelamaan tidak bisa keluar. Keluhan tidak bisa kencing disertai dengan nyeri pada pinggang kiri
dan kanan yang dirasakan hilang timbul sejak 2 hari dan sering muncul ketika ada rasa ingin
kencing. Nyeri yang dirasakan pasien berlangsung selama 2 menit dengan frekuensi 4-5 kali
sehari. Pasien menceritakan sebelumnya sempat pergi ke dokter umum 4 hari yang lalu ketika
kencingnya menetes dan diberikan antibiotik tetapi nyeri yang dirasakan tetap terjadi. pasien
menyangkal adanya riwayat mual muntah, BAB yang tidak lancar dan penyakit ginjal
sebelumnya. Pasien mengaku BAB 1 kali per hari dengan kosistensi lunak tidak disertai lendir
dan darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD: 120/70, Nadi : 100x / menit, T : 36,4 C pada
 status urogenital ditemukan nyeri tekan pada costovertebra kanan dan pada pemeriksaaan rectal
touch tidak ditemukan adanya.jam 11 dan 1.

IV. Diagnosis Awal

Anurian et causa Suspect batu ureter
V. Differential diagnosis
Retensio urine :
A. Hambatan/ Obstruksi
Batu
1. Batu Ureter Bilateral
2. Batu pielum ginjal bilateral
3. Batu Uretra
Pembesaran Prostat
1. BPH
2. CA Prostat
Penyumbatan Uretra
1. Striktur uretra
2. Tumor uretra
3. Phimosis
4. paraphimosiis
B. Inkordinasi antara Otot Detrusor dan Uretra
1. Cidera Kauda Ekuina
Nyeri kolik
1. batu ureter
2. koleolithiasis
3. Massa Intraluminer
VII. Planning diagnostik :
 Pemeriksaan darah lengkap
 USG Abdomen
 BOF
 CT Scan
Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap
Parameter Nilai
Hb 10,5
RBC 3,75
HCT 30,1
WBC 6,07
PLT 350
PLT 399

B Pemeriksaan kimia klinik (gula darah, fungsi ginjal, elektrolit)

parameter Nilai
GDS 124
Ureum 166
Kreatinin 22,1
Ureum 166
K 6,1
Cl 11,2
Na 139

C. Pemeriksaan USG
Kesan : Hidronefrosis grade 1 bilateral
 D. Pemeriksaan CT SCAN

Kesan : Hidronefrosis ginjal kanan et causa Batu Ureter Kanan 1/3 Proksimal
setinggi L3-4 ukuran 1,9 cm dan Hidronefrosis ginjal kiri et causa Batu Ureter kiri

VIII. Diagnosis Akhir

Retensio Urine et causa Batu Ureter Dekstra dan sinistra + Cronic Kidney Disease Stage
V

IX. Planning Terapi :

Medikamentosa
 Nutrisi :
 IVFD Nacl 0,45% 20 tpm
  Antibiotik :
 Ceftriakson 1 gram/ 24 jam

Nonmedikamentosa
- Hemodialisa

Operatif
1. batu Ureter 1/3 Proksimal Dekstra ( tahap I)
dilakukan ESWL / Uretrolitotomi
2. Batu Ureter 1/3 Distal Sinistra ( Tahap II)
Dilakukan Uretrorenoscopi
X. Prognosis : dubia ad Malam