DATA PERKEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM 1)

TAHUN 2013
Periode Pelaporan :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : GOWA

POSYANDU POSKESTREN POSKESTREN SBH

TINGKAT TINGKAT TINGKAT
KADER
PERKEMBANGAN GEDUNG SARANA KADER PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN

J U M LA H

J U M LA H

J U M LA H

J U M LA H
TOTAL KADER
JLM

SDH DILATIH
JML KADER
NO

PURNAMA

PURNAMA

PURNAMA
NAMA DESA/KEL

PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI

MANDIRI
KK

JML TOTAL
JUMLAH

(dlm org)

(dlm org)

JML YANG
MADYA

MADYA

MADYA
DILATIH
(dlm org)

(dlm org)
TIDAK

TIDAK

SDH
ADA

ADA
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH
Ket : Laporan Triwulan
Sungguminasa,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………………………………….
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………………………….)
 DATA PERKEMBANGAN DESA SIAGA
TAHUN..2012
Periode Pelaporan :
PUSKESMAS :
KABUPATEN : GOWA

DESA SIAGA DESA SIAGA AKTIF

TINGKAT
GEDUNG POSKESDES SARANA POSKESDES BIDAN KADER PERKEMBANGAN

J U M LA H
NO NAMA DESA/KEL JML KK JUMLAH JUMLAH

PURNAMA
PRATAMA

MANDIRI
MADYA
TOTAL YANG

TIDAK

TIDAK

TIDAK
ADA

ADA

ADA
SDH
(dalam DILATIH
org) (dlm org)
1 2 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
Cat :Laporan Semester
Sungguminasa,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………………………………….
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………………………….)
 DATA PERKEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM 2)
TAHUN 2012

Periode Pelaporan :
Puskesmas :
Kabupaten : Gowa

POD Karang Taruna UKK

TINGKAT TINGKAT TINGKAT
PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN

JU MLAH

JU MLAH

JU MLAH
JUMLAH
NO NAMA DESA/KEL KK

PURNAMA

PURNAMA

PURNAMA
PRATAMA

PRATAMA

PRATAMA
MANDIRI

MANDIRI

MANDIRI
MADYA

MADYA

MADYA
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 17 19

JUMLAH

Sungguminasa,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………………………………. Petugas Puskesmas
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………….)
(………………………………………………………………………………………………..) (…………………………………………
 Sungguminasa,

Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………….)
 REKAPITULASI PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
PUSKESMAS TAHUN 2012

JUMLAH JUMLAH KK YANG INDIKATOR PHBS KLASIFIKASI

NO
DESA/KEL KK DIPANTAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BER PHBS % BELUM BER-PHBS %
1

JUMLAH
PERSENTASE
URUTAN MASALAH
Sungguminasa,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………………………………….
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………………………….)
 LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
TAHUN 2012

PENYULUHAN KESEHATAN PHBS RUMAH TANGGA DESA SIAGA PROMKES DI SEKOLAH DASAR (SD) KEBIJAKAN YG B'WAWASAN KES
NO DESA/KEL JML.SELURUH JML.KEG. JML.KEG. JML.KK JML. KK JML KK JML JML JML DESA JML JML SKLH DGN JML JML.KEBIJAKAN TEKNIS
% % % %
KEGIATAN PENY.ROKOK PENY. P3 NAFSA SELURUHNYA YG DIPANTAU berPHBS DESA DESA SIAGA SIAGA AKTIF SD KEG.PROMKES KEBIJAKAN PROMKES YG T'INTEGRASI

JUMLAH
Cat : Laporan bulanan
Sungguminasa,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………………………………….
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………………………….)
 DATA PERKEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM 3)
TAHUN 2012
Periode Pelaporan : I/II/III/IV
Puskesmas :
Kabupaten : Gowa
POSYANDU
TINGKAT
KADER
PERKEMBANGAN
NO NAMA DESA/KEL JML DESA/KEL
JUMLAH TOTAL JML KADER SDH
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JUMLAH KADER (dlm org) DILATIH (dlm org)

JUMLAH
Cat : laporan Triwulan Sungguminasa,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………………………………. Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (…………………………………………………………)
 Sungguminasa,

Petugas Puskesmas
 REGISTER PKM
PUSKESMAS : ……………………………………………………. TAHUN : ………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………… BULAN : ………………………

Masalah Metode Alat Bantu Jumlah Sasaran Tempt Peny Jml Tenaga dilatih Pertemuan
No Tanggal Kegiatan Obat PSM/ Cera- Pame- Med Masy Kelp Kelp Dlm Luar Prok Lain-
KB/Kes/Bumil P2M Kesling Jiwa Gimul Gizi Diskusi Demo Radio Video Umum Toma Ormas Dukun LS LP
Berbahaya DS mah ran Cetak Sek Khusus Potensial Pusk Pusk esa Lain-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL
cat : Laporan Bulanan
Sungguminasa. …………………………………
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………………………… Petugas PKM/PSM

( ………………………………………………………………………..) ( …………………………………………………………)
 REGISTER KEGIATAN UKS

PUSKESMAS : ……………………………………………………. TAHUN : ………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………… BULAN
: ………………………………………………..

JML Murid Jumlh Kader Warung Sekolah Jamban SAB SPAL T. Sampah Kebun sekolah Dana Sehat KLS I KLS VI DT DT TT TTMurid Wanita Lila Konseling Kes Remaja
Keg PSN
No Nama Sekolah
L P Docil Kes.Remaja MS TS MS TS MS TS MS TS MS TS MS TS MS TS Wanita 1 2 1 2 > - 15 th >23,5 > 23,5 A TA A TA

Total
Cat : Laporan Bulanan Sungguminasa,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………………………………………….
Petugas Puskesmas

(………………………………………………………………………………………………..) (………………………………………………………………………………………….)
TIDAK DILAPORKAN/TDK DIBUAT

REGISTER PERAN SERTA MASYARAKAT

PUSKESMAS : BULAN :

JUMLAH POSYANDU JUMLAH POS UKK JUMLAH DANA SEHAT JUMLAH POD JUMLAH TOGA JUMLAH KESTREN JUMLAH SBH
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
R A U A R A U A R A U A R A U A R A U A R A U A R A U A
A D R N A D R N A D R N A D R N A D R N A D R N A D R N
NO DESA/KELURAHAN
T Y N D T Y N D T Y N D T Y N D T Y N D T Y N D T Y N D
A A A I A A A I A A A I A A A I A A A I A A A I A A A I
M M R M M R M M R M M R M M R M M R M M R
A A I A A I A A I A A I A A I A A I A A I

Jumlah
Cat : Laporan Bulanan
Sungguminasa. …………………………………
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………………………… Petugas PKM/PSM
( ………………………………………………………………………..) ( …………………………………………………………)
 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SD DAN SETINGKAT MENURUT JENIS KELAMIN, DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS :

JUMLAH JLM SD/MI JML SD/MI UKGS (PROMOTIF DAN PREVENTIF)

DGN SIKAT MENDPT

NO DESA/KEL % % JUMLAH MURID SD/MI MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWATAN
SD/MI YAN GIGI

GIGI MASAL L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %

Ket : Laporan Bulanan Sungguminasa. …………………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………………………… Petugas PKM/PSM

( ………………………………………………………………………..) ( ………………………………………………………………………..)
cat : Laporan Bulanan