KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JEMDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
( BTKL PP ) KELAS I BATAM

FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI KLB DBD

Tanggal Penyelidikan : / /

A. Identitas Penderita / Suspek

1. Nama Penderita :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat Rumah :
5. Alamat Sekolah/Pekerjaan :
6. Hubungan Dengan Penderita :

B. Riwayat Penyakit
1. Apa gejala yang timbul pertama kali?
................................................................................................................................................
2. Kapan atau jam berapa mulai gejala pertama kali tersebut mulai timbul?
................................................................................................................................................
3. Setelah timbul gejala tersebut, apa yang dilakukan?
................................................................................................................................................
4. Gejala lain yang timbul?
................................................................................................................................................
5. Sumber air bersih untuk mencuci peralatan makan / minum?
................................................................................................................................................
6. Tempat mandi dimana?
................................................................................................................................................
7. Sumber Air minum?
a. Air Sungai b. Air Sumur c. PDAM d. Lain-lain .............
8. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain?
a. Ya b. Tidak
9. Dimana bila melakukan buang air besar?
a. Dirumah b. Sungai c. Lain-lain.............................
10. Apakah ada anggota keluarga serumah yang punya gejala penyakit serupa?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada tetangga yang juga menderita gejala / penyakit serupa?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah ada teman sekolah / teman kerja yang juga menderita gejala/penyakit serupa?
a. Ya b. Tidak

C. Hasil Laboratorium
.......................................................................................................................................................

D. Pengobatan dan Kondisi Terakhir

.......................................................................................................................................................

PEWAWANCARA

Nindi Yunika, Amk