Tasikmalaya, 2014

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan Kepada :
Surat Izin Praktik Apoteker & Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya
Surat Izin Apotik di
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat Izin
Apotik (SIA) atas nama saya, dengan data sebagai berikut :

Nama Apotik :

Alamat Apotik :

STRA Nomor :

SIPA Nomor :

SIA Nomor :

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi di sarana tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Surat Izin Praktik Apoteker;

2. Asli Surat Izin Apotik;
3. Surat Pernyataan Pengunduran Diri;
4. Surat Pemutusan Kerjasama (untuk Apotik milik pihak lain).

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

………………………..…………..