Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RINGKASAN MASUK DAN KELUAR


RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46 RAWAT INAP

(DiisiOlehPetugasPendaftaran) MASUK RS
No. RM :
IDENTITAS PASIEN Tanggal : / /
Nama : Jam : / /
Nama Kecil : Melalui : IRJ IGD
Ruangan :
Tgllahir / Umur : / L / P*) Kelas :
AlamatLengkap : CARA BAYAR
Umum
Kontraktor
Kelurahan :
Kecamatan : KodePos …………. ....................................
Kota / Kabupaten : MelaluiPenjamin :
 BPJS DINAS
No telepon / HP :
 BPJS NON DINAS
Pendidikanterakhir :
 SKTM
Pekerjaan :  JasaRaharja
No. KTP/SIM :  BPJS Ketenagakerjaan
No. Asuransi : CARA MASUK
Rujukandari :
Agama :
RumahSakit
SukuBangsa : Puskesmas
Dokter
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN …………………………….
Nama : DatangSendiri
KasusPolri
Hubungandenganpasien :
DiagnosaPengirim :
AlamatLengkap :

…………………………………
No. KTP / SIM :
No. Telepon : …………………………………
DiagnosaAwal di RSBSA

…………………………………

…………………………………
PERPINDAHAN PASIEN
(DiisiolehPetugasRawatInap)

No. Pindahkeruang Tgl. Masuk Jam Kamar Kelas Tgl. Keluar Keterangan
KEADAAN PASIEN SAAT KELUAR
TanggalKeluar RS : / / Jam : / JumlahHariRawat : hari
Cara Pulang : IzinDokterPindahRumahSakitPermintaanSendiriMelarikandiri *)
KondisiSaatPulang : SembuhPerbaikanTidakSembuhMeninggal< 48 jam Meninggal> 48 Jam*)
*)Beritandacontrengsesuaikeadaan

(DiisiOlehDokter)
ICD 10
DiagnosaUtama :

DiagnosaTambahan : 1.
2.
3.
4.
Lama Dirawat : ………………… hari
Tindakan/Operasi/Prosedur :
Utama ICD 9 CM

Tambahan
1.
2.
3.
4.
5.

Kejadianselamaperawatan : KTD KNC KPR Sentinel

SEBAB KEMATIAN
I PENYEBAB KEMATIAN INTERVAL
WAKTU**)

a. Penyakitataukeadaan yang a. ………………………………………………. ………………..


langsungmengakibatkankematian Penyakittersebutpada a disebabkanoleh b.
b. Penyakit-penyakit (bilaada) yang
b. ………………………………………………. ………………..
menjadipenyebabtimbulnyakemat Penyakittersebutpada b. disebabkanoleh c.
ianpada a.
c. Penyakit-penyakit (bilaada) yang
menjadipenyebabtimbulnyakemat c. ………………………………………………. ………………
ianpada a. …

II
Penyakit-penyakitini yang 1. …………………………………………………………….
berartidanmempengaruhi pula
kematiantetapitidakberhubunganlangsu 2. …………………………………………………………….
ngdenganpenyakitpada a.
3. …………………………………………………………….

**) Diisidenganwaktu :detik/menit/jam/hari/bulan/tahun


Catatan :
DokterPenanggungJawabPelayanan
1. Harapdiisisecaralengkapdanjelasdenganmembubuhkantandatangandannamajelas
2. Diagnose harusjelasdanlengkapdanmengacupada ICD 10
3. Tindakan/operasi/prosedurharusjelasdanlengkapmengacupada ICD 9 CM
4. Kode ICD 10 dan ICD 9 CM diisiolehDokter/Coder di InstalasiRekamMedis
5. PengirimanRekamMedis paling lambat 2 x 24 jam (…………………………………………….)
setelahpasienpulangkeInstalasiRekamMedis. TandaTangandanNamaJelas

RM.03.b/17
RM.04.b/17

Anda mungkin juga menyukai