(DiisiOlehPetugasPendaftaran) MASUK RS
No. RM :
IDENTITAS PASIEN Tanggal : / /
Nama : Jam : / /
Nama Kecil : Melalui : IRJ IGD
Ruangan :
Tgllahir / Umur : / L / P*) Kelas :
AlamatLengkap : CARA BAYAR
Umum
Kontraktor
Kelurahan :
Kecamatan : KodePos …………. ....................................
Kota / Kabupaten : MelaluiPenjamin :
BPJS DINAS
No telepon / HP :
BPJS NON DINAS
Pendidikanterakhir :
SKTM
Pekerjaan : JasaRaharja
No. KTP/SIM : BPJS Ketenagakerjaan
No. Asuransi : CARA MASUK
Rujukandari :
Agama :
RumahSakit
SukuBangsa : Puskesmas
Dokter
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN …………………………….
Nama : DatangSendiri
KasusPolri
Hubungandenganpasien :
DiagnosaPengirim :
AlamatLengkap :
…………………………………
No. KTP / SIM :
No. Telepon : …………………………………
DiagnosaAwal di RSBSA
…………………………………
…………………………………
PERPINDAHAN PASIEN
(DiisiolehPetugasRawatInap)
No. Pindahkeruang Tgl. Masuk Jam Kamar Kelas Tgl. Keluar Keterangan
KEADAAN PASIEN SAAT KELUAR
TanggalKeluar RS : / / Jam : / JumlahHariRawat : hari
Cara Pulang : IzinDokterPindahRumahSakitPermintaanSendiriMelarikandiri *)
KondisiSaatPulang : SembuhPerbaikanTidakSembuhMeninggal< 48 jam Meninggal> 48 Jam*)
*)Beritandacontrengsesuaikeadaan
(DiisiOlehDokter)
ICD 10
DiagnosaUtama :
DiagnosaTambahan : 1.
2.
3.
4.
Lama Dirawat : ………………… hari
Tindakan/Operasi/Prosedur :
Utama ICD 9 CM
Tambahan
1.
2.
3.
4.
5.
SEBAB KEMATIAN
I PENYEBAB KEMATIAN INTERVAL
WAKTU**)
II
Penyakit-penyakitini yang 1. …………………………………………………………….
berartidanmempengaruhi pula
kematiantetapitidakberhubunganlangsu 2. …………………………………………………………….
ngdenganpenyakitpada a.
3. …………………………………………………………….
RM.03.b/17
RM.04.b/17