NO RM : ................................................

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NAMA :...........................................(L/P)
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46 TANGGAL LAHIR : ……………………………..
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

RESUME PASIEN KELUAR

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Ruang Rawat Terakhir :

• INDIKASI RAWAT INAP :

………………………………………………………………………………………………………………………

• RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

• PEMERIKSAAN FISIK :
………………………………………………………………………………………………………………………
....……………………………………………………………………………………………………………………

• PEMERIKSAAN PENUNJANG :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

• TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

• REAKSI OBAT : Ya Tidak

Bila ya:
No Nama Obat Manifestasi Klinis Keterangan

• DIET : ……………………….

RM.06.a/17/ rev 1
• HASIL KONSULTASI :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
• DIAGNOSA UTAMA :

………………………………………………………………………………… ICD 10 : …………

• DIAGNOSIS TAMBAHAN:

………………………………………………………………………………… ICD 10 : …………

………………………………………………………………………………… ICD 10 : …………
………………………………………………………………………………… ICD 10 : …………
………………………………………………………………………………… ICD 10 : …………
• TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :

………………………………………………………………………………… ICD 9 CM : …………

………………………………………………………………………………… ICD 9 CM : …………
………………………………………………………………………………… ICD 9 CM : …………

 INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

 Cara Pulang*) : □ Izin Dokter □ Pindah Rumah Sakit □ Permintaan Sendiri □ Melarikan diri
 Kondisi Saat Pulang*) : □Sembuh □ Perbaikan □ Tidak Sembuh □ Meninggal <48 Jam
□ Meninggal >48 Jam
 TERAPI PULANG

 Kontrol Ke : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………………...

 Apabila dalam keadaan emergency dapat menghubungi :

Nama : ………………………………………………………………………………
No.Telp : ………………………………………………………………………………

PROGNOSIS*) : Ad Vitam : □Ad Bonam □Ad Malam □Dubia ad bonam □Dubia ad malam □ Ad Dubia
Ad Functionam : □Ad Bonam □Ad Malam □Dubia ad bonam □ Dubia ad malam
*) Beri tanda (x) sesuai pilihan
Dibuat rangkap 3 (1 untuk Rekam Medis, 1 untuk pasien, 1 untuk Penjamin).

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

RM.06.b/17/ rev 1
RM.06.b/17/ rev 1