Anda di halaman 1dari 4

Tanggal Cetak : 13/02/2018 11:33:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300440607

MOH. THOHIR BIN SENO

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua


Nama MOH. THOHIR BIN SENO Penyakit Status Penyakit Status

No. Porsi 1300440607 Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK

Jenis Kelamin Pria Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Umur 50 Tahun Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

Alamat MOROGO 06/05 Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK

Kab/Kota KAB. LAMONGAN Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK


Berdarah
Provinsi JATIM
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK


Informasi Pemeriksaan
CRF/Gagal Ginjal TIDAK
Tanggal Pemeriksaan 13 Feb 2018

Nama Dokter dr. EVI DWI HANDAYANI II. Pemeriksaan Fisik


Tempat Pemeriksaan PUSKES. TURI Nadi 80 kali/menit

Pernafasan 24 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 130


I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.5 C
LINU-LINU
Tinggi Badan 170 cm

Berat Badan 70 kg
2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 70 cm
Penyakit Status Penyakit Status
Kekuatan Otot Tangan Kanan 5
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Kekuatan Otot Tangan Kiri 5
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
IMT 24.2 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Negatif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal
Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok YA
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4


Tanggal Cetak : 13/02/2018 11:33:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300440607

MOH. THOHIR BIN SENO

Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal


III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Ektremitas Atas Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Ektremitas Bawah Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Kelenjar Getah Bening Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan Laboratorium
Kulit dan Integumentum Tambahan *) Bila diperlukan
Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan

Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan

Golongan Darah O 2. Napza

Kadar Hb 14.2 Opiat Tidak Dilakukan

Hitung Leukosit 7300 Canabis Tidak Dilakukan

Hitung Trombosit 422000 3. Lainnya

Hitung Eritrosit 4850000 BTA -

Hitung Jenis Leukosit Netrofil 58 Feses -

Hitung Jenis Leukosit Limfosit 38


2. Pemeriksaan Radiologi
Hitung Jenis Leukosit Monosit 4

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 NORMAL

LED
Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Nilai Hematokrit 0
USG
Urin Lengkap

Warna Kuning
Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen 0 NONE

Darah Samar Negatif


NONE
Glukosa Negatif

Berat Jenis 0

Protein - 3. Pemeriksaan EKG

Urobilinogen 0 NORMAL AXIS

Kimia Klinik

SGOT 19

SGPT 11

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4


Tanggal Cetak : 13/02/2018 11:33:24

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300440607

MOH. THOHIR BIN SENO

Glukosa Sewaktu 114

Ureum

Kreatinin 0.88

Kolesterol 138 VI. Diagnosis (ICDX)


Asam Urat 5.6 Z00 General examination and investigation of persons
without complaintor reported diagnosis

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran


Tidak Risti OLAHRAGA TERATUR

Dokter Pemeriksa

dr. EVI DWI HANDAYANI

NIP 197511222010012003

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4


Tanggal Cetak : 13/02/2018 11:33:25

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1300440607

MOH. THOHIR BIN SENO

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI


(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. EVI DWI HANDAYANI

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : MOH. THOHIR BIN SENO


Umur : 50 Tahun
No. Porsi : 1300440607
Pekerjaan : Tani
Alamat : MOROGO 06/05

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Tidak Risti
untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

13 Feb 2018

dr. EVI DWI HANDAYANI

NIP 197511222010012003

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4