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CLÍNICAS
PSIQUIÁTRICAS
DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 539 – 551

Aspectos compulsivos de los trastornos


del control de los impulsos
Jon E. Grant, JD, MD, MPHa,*, y Marc N. Potenza, MD, PhDb
aDepartmentof Psychiatry, University of Minnesota Medical School,
2450 Riverside Avenue Minneapolis, MN 55454, USA
bDepartment of Psychiatry, Yale University School of Medicine,

New Haven, CT 06510, USA

Caso clínico
Anna, una mujer casada de 32 años, se describía a sí misma como «compulsiva». Refe-
ría una historia, que había empezado al final de la adolescencia, de hurtos en tiendas
incontrolables. Declaraba que en el curso de algunos meses estaba «obsesionada» con
los robos, pensando en ellos «todo el día». Afirma que empezó a robar en tiendas cuan-
do cogía caramelos con sus amigos y, durante algunos meses, desarrolló un ritual casi
diario, que resolvió ella sola. Anna refiere que actualmente roba en tiendas una o dos
veces por semana. Dice que experimenta un «subidón» o un «apuro» cada vez que roba.
Roba principalmente productos de higiene, como champú y jabón. Habitualmente roba
múltiples versiones de la misma cosa. Anna declara que tiene cajas del mismo champú
y el mismo jabón escondidos en su armario. Roba champú y jabón que no utiliza y com-
pra su champú y su jabón preferidos en otra tienda. Cuando se le pregunta por qué no
devuelve el champú, Anna dice que tener estos productos la «tranquiliza». El robo en
tiendas de Anna puede suponer 2 o 3 horas cada vez. Anna describe, además, que cada
día está preocupada durante 3 o 4 horas por pensamientos e impulsos relacionados con
el robo en tiendas. Incluso puede salir antes del trabajo cada día, sin haber acabado los
proyectos, para poder ir a la tienda y hurtar algo. Además, le miente a su marido, dicién-
dole que compra las cosas que roba. Anna dice que se siente «empujada» a robar en las
tiendas.
¿Anna sufre un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o cleptomanía? ¿Su conducta
es compulsiva, impulsiva o ambas cosas? ¿Cómo podría influir en el tratamiento de la

Este trabajo ha sido financiado con una beca del National Institute of Mental Health (K23 MH069754-01A1)
para el Dr. Grant.
*Autor para la correspondencia.

Dirección electrónica: grant045@umn.edu (J.E. Grant).


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conducta de Anna la conceptualización de la misma? ¿Anna podría beneficiarse de una


dosis elevada de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o serían opciones
más efectivas un estabilizador del estado de ánimo o naltrexona?
La impulsividad se ha definido como una predisposición a efectuar reacciones rápi-
das y no planificadas ante estímulos internos o externos sin atender a las consecuencias
negativas [1]. Aunque ciertos trastornos se clasifican formalmente como trastornos del
control de los impulsos (TCI), la impulsividad es un elemento clave de muchos trastor-
nos psiquiátricos (p. ej., trastornos por consumo de sustancias, trastorno bipolar, tras-
tornos de la personalidad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad).
La American Psychiatric Association define la compulsividad como la realización de
conductas repetitivas con el objetivo de reducir o evitar la ansiedad o la angustia, no para
proporcionar placer o gratificación [2]. Aunque el TOC puede ser el trastorno más visi-
ble con elementos compulsivos, la compulsividad suele ser un síntoma destacado en una
serie de trastornos psiquiátricos, como trastornos por consumo de sustancias, trastornos
de la personalidad, esquizofrenia, etc. [3].
Algunos autores han considerado que los dominios de la impulsividad y la compul-
sividad son diametralmente opuestos, pero la relación parece ser más complicada. La
compulsividad y la impulsividad se pueden dar de forma simultánea en los mismos tras-
tornos o en diferentes momentos dentro de los mismos trastornos, lo cual complica tanto
la comprensión como el tratamiento de ciertas conductas. Los TCI son trastornos que se
caracterizan clásicamente por impulsividad y se ha encontrado más recientemente que
tienen elementos de compulsividad. Un propósito central de este artículo es explorar
cómo la compulsividad pertenece a los TCI. En este proceso, el artículo explora, ade-
más, la relación entre el TOC y los TCI.
Históricamente, una conceptualización de los TCI ha sido considerar que forman
parte de un espectro obsesivo-compulsivo [4]. Esta explicación inicial de los TCI se
basaba en los datos disponibles sobre las características clínicas de estos trastornos, los
patrones de transmisión familiar y las respuestas a los tratamientos farmacológico y psi-
cosocial. En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edi-
ción, texto revisado (DSM-IV-TR), la categoría de los TCI no clasificados en otros apar-
tados actualmente incluye el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía, la
piromanía, el juego patológico (JP) y la tricotilomanía. Se ha propuesto la inclusión de
otros trastornos de acuerdo con similitudes percibidas fenomenológicas, clínicas y posi-
blemente biológicas: excoriación psicogénica (pellizcos en la piel), compra compulsiva,
uso compulsivo de Internet y conducta sexual compulsiva no parafílica. No se ha expli-
cado completamente hasta qué punto estos TCI comparten elementos clínicos, genéti-
cos, fenomenológicos y biológicos. Aunque los TCI todavía están poco estudiados, la
investigación en estos trastornos ha aumentado recientemente. Los datos de estos estu-
dios sugieren una relación compleja entre los TCI y el TOC, heterogeneidad dentro de
los TCI y un solapamiento complicado entre la impulsividad y la compulsividad. La
investigación rigurosa sobre la mayoría de los TCI es limitada, por lo que este artículo
se centra principalmente en el JP y en la tricotilomanía, los dos TCI que han recibido la
mayor atención de la investigación. También se revisa la cleptomanía, que, aunque está
menos estudiada que otros trastornos psiquiátricos, está recibiendo una atención cre-
ciente por parte de los clínicos y de los investigadores. El artículo revisa las relaciones
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entre estos TCI y el TOC, los aspectos compulsivos de los TCI y las implicaciones clí-
nicas para valorar la compulsividad en los TCI.

Juego patológico
El JP, que se caracteriza por patrones de conducta de juego maladaptativos persistentes
y recurrentes, se asocia con alteración del funcionamiento, reducción de la calidad de
vida y tasas elevadas de problemas económicos, divorcio y encarcelación [5]. El JP suele
empezar en la vida adulta temprana y los varones tienden a empezar a una edad más pre-
coz [6]. Si no se trata, el JP parece ser un cuadro crónico y recurrente.
La compulsividad se refiere a conductas repetitivas que se realizan de acuerdo con
ciertas reglas o de una forma estereotipada y el JP se asocia con muchos elementos de
compulsividad. El JP se caracteriza por la conducta repetitiva de jugar y la afectación
de la inhibición de la conducta. Las personas que padecen JP suelen describir el juego
como difícil de resistir o de controlar, y a este respecto, el JP parece similar a los ritua-
les frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Además, los indivi-
duos afectados de JP suelen tener rituales específicos asociados con su juego (p. ej., lle-
var ciertas ropas cuando juegan o jugar en determinadas máquinas tragaperras). Otra
relación equivalente entre el JP y el TOC es la propensión de los individuos que tienen
un JP a participar en una conducta excesiva y posiblemente dañina que les lleva a una
afectación significativa del funcionamiento social u ocupacional y les causa angustia
personal [7]. Como en el TOC, la conducta compulsiva del JP –el juego– suele estar des-
encadenada por estímulos aversivos o angustiantes [8]. Los individuos que padecen JP
suelen referir que sus impulsos para jugar son provocados por sentimientos de ansiedad,
tristeza o soledad [9,10].
Los estudios encuentran de forma consistente que los individuos afectados de JP pre-
sentan grados elevados durante la vida de trastornos del estado de ánimo (del 60 al 76%),
trastornos de ansiedad (del 16 al 40%) y otros TCI (23%) [5,11,12]. Sin embargo, las
tasas de copresentación entre el JP y el TOC han sido en gran parte inconsistentes. Por
ejemplo, en muestras de sujetos que padecen JP, las tasas de copresentación del TOC han
estado entre el 1 y el 20% [5], y algunos estudios, aunque no todos, han encontrado tasas
de TOC más altas (aproximadamente, del 2%) que en la población general. Sin embar-
go el estudio St. Louis Epidemiologic Catchment Area no encontró una relación signifi-
cativa entre el juego patológico y el TOC (una odds ratio de 0,6 para el TOC en los juga-
dores problemáticos en comparación con los no jugadores) [13]. Aunque este estudio
recogió datos en la década de 1980, es el único estudio publicado hasta la actualidad en
el cual se ha valorado una comunidad para buscar diagnósticos de TOC y de JP basados
en los criterios del DSM.
Los estudios del JP entre los individuos con TOC han encontrado poca o ninguna
relación entre el JP y el TOC. Aunque los estudios de pequeñas muestras de TOC han
descrito tasas de JP que van desde el 2,2 hasta el 2,6% [14,15], un estudio completado
recientemente de una gran muestra de sujetos con TOC primario (n = 293) encontró
tasas de JP actual (0,3%) y durante la vida (1,0%) [16] que no eran superiores a las de la
población general (el 0,7 al 1,6%) [16]. Estos hallazgos recientes son consistentes con
los de una muestra de más de 2.000 individuos que presentaban TOC en los que las tasas
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de JP actual y pasado eran inferiores al 1% [17]. De modo similar, un estudio familiar de


probandos con TOC no encontró evidencia de una relación significativa entre el TOC y
el JP o entre el TOC y los TCI en general (con la excepción del acicalamiento y los tras-
tornos alimentarios) [18].
Los estudios de historia familiar en sujetos que presentan JP son limitados. Black et
al [19] examinaron a 17 sujetos que presentaban JP y a 75 de sus familiares de primer
grado. El estudio encontró que el 1% de los familiares de primer grado tenía TOC (simi-
lar a las tasas en la comunidad), en comparación con ninguno en el grupo de control.
Aunque la muestra era pequeña, el estudio empleó un grupo control, además de entre-
vistas estructuradas dirigidas a los sujetos y a los familiares de primer grado. Como en
el estudio de los probandos con TOC, el estudio familiar de los sujetos afectados de JP
y sus familiares no consiguió encontrar una relación entre el JP y el TOC.
Aunque aparentemente el JP comparte muchos elementos fenomenológicos con el
TOC, la mayoría de los datos sugiere que la copresentación entre estos trastornos no es
elevada. Por lo tanto, parece que el JP tiene múltiples elementos compulsivos pero que
no se asocia con tasas altas de TOC. Un motivo para esta observación puede incluir limi-
taciones de los diagnósticos categóricos. Una explicación alternativa y no mutuamente
excluyente es que, aunque los elementos compulsivos se observan en ambos trastornos,
la biología de base de cada uno de ellos es diferente. Otra consideración es que los
aspectos de la compulsividad pueden ser distintos entre los trastornos.
Valorar la compulsividad en el TOC y en el JP y en otros TCI podría aclarar el papel
de la misma en cada trastorno. Aunque muchos estudios han valorado la impulsividad y
los constructos relacionados (p. ej., la búsqueda de sensaciones) en el JP [5,20], relati-
vamente pocos han explorado el constructo de la compulsividad en el JP. En un estudio
(el Padua Inventory), los jugadores patológicos puntuaron más alto que los controles
normales en una medida de compulsividad [21]. Un estudio reciente que intentaba
comprender las dimensiones compulsiva e impulsiva del JP empleó el Padua Inventory
para examinar a 38 sujetos antes y después de 12 semanas de tratamiento con paroxe-
tina [22]. El Padua Inventory mide las obsesiones y las compulsiones y contiene cua-
tro factores [23]:

1. Control alterado de las actividades mentales, que valora las rumiaciones y las
dudas exageradas.
2. Miedo a la contaminación.
3. Comprobación.
4. Control alterado de las actividades motoras, que mide los impulsos y las preocu-
paciones relacionadas con la conducta motora, como los impulsos violentos.

En el momento basal, la gravedad de los síntomas de JP se asociaba con elementos


de impulsividad y de compulsividad (específicamente, los factores 1 y 4 del Padua
Inventory). Durante el tratamiento, las puntuaciones globales de las medidas de impul-
sividad y de compulsividad disminuyeron, con descensos significativos observados en
el factor 1 del Padua Inventory y en las subescalas de impulsividad del Eysenck Impul-
sivity Questionnaire [22]. Este estudio sugiere que la compulsividad y la impulsividad
en el JP interactúan de una forma compleja y que las medidas de impulsividad y de com-
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pulsividad son relevantes con respecto al resultado del tratamiento. Un corolario de este
hallazgo es que la compulsividad o la impulsividad (o aspectos específicos de cada una
de ellas) podrían representar dianas del tratamiento del JP.
Aunque se podría decir que la patogenia es el indicador más válido de si los trastor-
nos están relacionados, sólo una escasa cantidad de investigación ha tratado las posibles
correlaciones neurobiológicas del JP y la evidencia sugiere una patología diferente de la
que se observa en el TOC. Un estudio con RM funcional de los impulsos del juego en
varones jugadores patológicos sugiere que el JP tiene elementos neurales (activación
relativamente disminuida en las regiones cerebrales cortical, de los ganglios basales y
talámica, en los sujetos afectados de JP, en comparación con los controles) distintos del
patrón de activación cerebral observados en estudios de provocación de TOC (aumento
relativo de la actividad corteza-ganglios basales-tálamo) [24,25]. Mientras que la inves-
tigación en la neurobiología del JP va en aumento, las relaciones neurobiológicas del JP
y el TOC aún se tienen que determinar. Se necesitan más estudios sistemáticos del JP y
el TOC (p. ej., los que comparan directamente a los sujetos y los contrastan empleando
el mismo paradigma).

Tratamiento del juego patológico


Originalmente, se sugirió que el JP, igual que el TOC, puede demostrar una respuesta
preferente a los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). Sin embargo, los datos
de ensayos aleatorios, doble ciego, de la farmacoterapia con IRS en el tratamiento del JP
no han sido concluyentes [7], y la medicación muestra una ventaja significativa sobre el
placebo en algunos de los ensayos de los IRS [26-29]. Además, el JP ha demostrado res-
puestas a los antagonistas opioides [30,31], fármacos que no se han mostrado efectivos
en el tratamiento del TOC. La respuesta del JP al tratamiento farmacológico se ha estu-
diado de forma insuficiente para determinar claramente la elección del tratamiento. Falta
por examinar hasta qué punto se pueden emplear las medidas de compulsividad para
aparear tratamientos específicos con individuos específicos afectados de JP, o se pueden
utilizar para valorar o predecir el resultado del tratamiento.
Los tratamientos cognitivos y conductuales que se refieren al aspecto compulsivo del
JP han mostrado un beneficio precoz [32]. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual
para el JP difiere del tratamiento de exposición y prevención de la respuesta empleado
para el TOC [33]. La terapia cognitiva se centra en cambiar las creencias del paciente
respecto al control percibido sobre los sucesos determinados aleatoriamente. La terapia
cognitiva ayuda al paciente a entender que las leyes de probabilidad, no la conducta
ritual, controlan el resultado del juego. En un estudio, la terapia cognitiva conductual dio
lugar a una reducción de la frecuencia de juego y un aumento del autocontrol percibido
sobre el juego en comparación con controles de lista de espera [34]. Un segundo estudio
que incluyó el tratamiento de prevención de recaídas produjo, además, una mejoría en
los síntomas del juego en comparación con los controles de la lista de espera [35].
La terapia cognitivo-conductual se ha empleado para tratar el JP. El elemento con-
ductual se corrige sustituyendo el juego por conductas alternativas. Un ensayo aleatorio
comparó cuatro tipos de tratamiento: 1) control del estímulo individual y exposición con
prevención de respuesta in vivo; 2) reestructuración cognitiva en grupo; 3) la combina-
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ción de los métodos 1 y 2, y 4) control de lista de espera. A los 12 meses, las tasas de abs-
tinencia o de juego mínimo eran superiores en el grupo con tratamiento individual (69%)
que en el grupo con reestructuración cognitiva (38%) y el grupo con tratamiento combi-
nado (38%) [36]. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado indepen-
diente, basado en terapias cognitivo-conductuales empleadas en el tratamiento de los
trastornos por consumo de sustancias e incluyendo estrategias de prevención de recaí-
das; los resultados iniciales sugieren la eficacia de la terapia cognitivo-conductual diri-
gida por manuales de autoayuda [37].
Un estudio de una intervención breve en forma de un libro de trabajo (que incluía
técnicas cognitivo-conductuales y de refuerzo motivacional) se comparó con el empleo
del libro de trabajo más una entrevista clínica [38]. Ambos grupos refirieron reduccio-
nes significativas en el juego en el seguimiento a los 6 meses. De modo similar, un estu-
dio separado asignó a los jugadores al empleo de un libro de trabajo, el empleo de un
libro de trabajo más una intervención telefónica de refuerzo motivacional o una lista de
espera. En comparación con los que emplearon únicamente el libro de trabajo, los juga-
dores asignados a la intervención motivacional más el libro de trabajo redujeron el juego
durante un período de seguimiento de 2 años [39].
Dos trabajos han estudiado además la terapia aversiva y la desensibilización imagi-
naria en diseños aleatorios. En el primer estudio, ambos tratamientos dieron lugar a una
mejoría en una pequeña muestra de pacientes [40]. En el segundo estudio, 120 jugado-
res patológicos fueron asignados aleatoriamente a terapia aversiva, desensibilización
imaginaria, desnsibilización in vivo o relajación imaginaria. Los participantes que reci-
bieron desensibilización refirieron mejor resultados al cabo de un mes y hasta 9 años
más tarde [41].

Tricotilomanía
La tricotilomanía se ha definido como la conducta de arrancarse el cabello de forma
repetitiva e intencional, que causa una pérdida de pelo notable y da lugar a angustia o
afectación funcional clínicamente significativas [2]. Como se discute en otro lugar en
este número, la tricotilomanía parece ser relativamente frecuente, con una prevalencia
estimada entre el 1 y el 3% [42]. La edad de inicio promedio de la tricotilomanía es,
aproximadamente, los 13 años [43].
La conducta motora repetitiva de arrancarse el cabello con control disminuido perci-
bido contiene un fuerte parecido con el TOC. Al contrario que el TOC, en el que las
compulsiones suceden en una serie de situaciones, los individuos afectados de tricotilo-
manía tienden a tirarse del pelo más a menudo cuando participan en actividades secun-
darias [44]. Aunque la conducta de arrancarse el cabello en la tricotilomanía disminuye
la ansiedad, como las compulsiones en el TOC, también puede producir sensaciones de
placer, mientras que las compulsiones del TOC típicamente no lo hacen.
La tricotilomanía se ha considerado tradicionalmente un trastorno que afecta de
forma predominante a las mujeres [45] y con frecuencia se asocia con depresión (del 39 al
65%), trastornos de ansiedad generalizada (del 27 al 32%) y abuso de sustancias (del
15 al 20%). En particular, las tasas de copresentación con TOC son significativamente
más altas (del 13 al 27%) [43] que las que se encuentran en la comunidad (del 1 al 3%)
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[46], y esta comorbilidad aumenta la posibilidad de una vía neurobiológica de base


común para la compulsividad, que se observa en los dos trastornos. La tricotilomanía no
se asocia con tasas más altas de síntomas obsesivo-compulsivos, con puntuaciones gene-
ralmente en el rango normal [44].
Las tasas de tricotilomanía entre los individuos que padecen TOC son inconsistentes
en los estudios. Tres estudios con muestras pequeñas de sujetos con TOC han encontra-
do tasas que oscilan entre el 4,6 y el 7,1% [14,15,47]. Un gran estudio de 293 sujetos
afectados de TOC encontró tasas durante la vida y actuales de tricotilomanía del 1,4 y
del 1,0%, respectivamente [16]. Como en el JP, persiste la cuestión de si examinar el
dominio de la compulsividad en estos trastornos proporcionaría información sobre la
posible fisiopatología.
Una relación entre la tricotilomanía y el TOC se apoya en parte en el hallazgo de que
el TOC es frecuente en familiares de sujetos que presentan tricotilomanía. Aunque los
estudios de historia familiar de la tricotilomanía son limitados, un estudio ha sugerido
una relación familiar con el TOC. El estudio incluía a 22 sujetos que presentaban trico-
tilomanía y a 102 familiares de primer grado. Cuando se compararon con un grupo con-
trol (n = 33, con 182 familiares de primer grado), significativamente más familiares de
los probandos con tricotilomanía presentaban TOC (2,9%) en comparación con el grupo
control [48]. Un estudio familiar de probandos con TOC encontró una mayor proporción
de sujetos casos que de sujetos control con tricotilomanía (el 4 frente al 1%), aunque la
diferencia no era estadísticamente significativa debido al tamaño de la muestra [18].

Tratamiento de la tricotilomanía
Los tratamientos evaluados para la tricotilomanía incluyen intervenciones farmacológi-
cas y conductuales. Está bien establecido que el tratamiento farmacológico de primera
línea para el TOC es un IRS (p. ej., clomipramina, fluvoxamina o fluoxetina). Sin
embargo, los datos respecto a la eficacia de los IRS para la tricotilomanía son poco con-
vincentes. Un estudio comparó la clomipramina con la desipramina con un diseño cru-
zado y con doble ciego de 10 semanas (5 semanas para cada agente después de 2 sema-
nas de entrada con placebo, y ciego único) [49]. Doce de los 13 sujetos experimentaron
una mejoría significativa cuando recibieron clomipramina. Aunque los IRS son efecti-
vos para el TOC, estos medicamentos han demostrado resultados mixtos en tres ensayos
aleatorios de tricotilomanía [50-52]. Además, los individuos que presentan tricotiloma-
nía y que son tratados de forma efectiva con un IRS tienden a tener tasas más elevadas
de recaídas sintomáticas que las personas tratadas con IRS afectadas de TOC [51].
Otros agentes farmacológicos que se han mostrado beneficiosos para la tricotiloma-
nía no han sido efectivos para el TOC. Esta falta de eficacia plantea cuestiones sobre la
superposición entre estos trastornos. Christenson et al [51] compararon el antagonista
opioide naltrexona con placebo en un estudio paralelo, aleatorio y doble ciego, de
6 semanas. Se observó una mejoría significativa en el grupo de la naltrexona en una
medida de síntomas de tricotilomanía. En un estudio abierto con litio, 8 de 10 sujetos
refirieron disminuciones en la frecuencia de arrancamiento del pelo, la cantidad de pelo
arrancado y la extensión de la pérdida de cabello [53]. A menudo, el litio ha sido bene-
ficioso para tratar a individuos que presentan trastornos caracterizados por alteración del
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control de los impulsos [54]. Los resultados positivos del ensayo abierto con litio [53]
plantean la posibilidad de que los elementos impulsivos en lugar de los compulsivos
representen una importante diana terapéutica en algunos individuos con tricotilomanía.
Se necesita confirmar directamente esta hipótesis antes de verificar esta afirmación.
Tanto el TOC como la tricotilomanía responden a las intervenciones conductuales;
sin embargo, los modos de tratamiento conductual difieren de forma bastante sustancial.
Azrin et al [55] asignaron aleatoriamente a 34 sujetos a terapia de reversión del hábito o
a una práctica negativa (en la que los sujetos eran instruidos a estar de pie delante de un
espejo y efectuar movimientos de estiramiento del pelo sin estirarlo realmente). La
reversión del hábito disminuyó el arrancamiento del pelo en más del 90% a los 4 meses,
en comparación con una reducción del 52 al 68% con la práctica negativa a los 3 meses.
No se incluyó un grupo control y, por lo tanto, no se pudieron valorar el tiempo y la aten-
ción del terapeuta.
Un estudio reciente examinó a 25 sujetos asignados aleatoriamente a recibir durante
12 semanas (10 sesiones) de terapia de aceptación y compromiso/reversión del hábito o de
lista de espera [56]. Los sujetos asignados al tratamiento experimentaron reducciones sig-
nificativas de la gravedad y de la afectación del arrancamiento del pelo en comparación con
los asignados a lista de espera, y la mejoría se mantuvo en el seguimiento a los 3 meses.

Cleptomanía
Los elementos centrales de la cleptomanía incluyen 1) un fallo recurrente para resistir un
impulso para robar objetos no necesarios; 2) una sensación de tensión creciente antes de
cometer el hurto; 3) una experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento
de cometerlo, y 4) el robo no se realiza por ira, venganza o debido a una psicosis [2].
Al igual que el TOC, la cleptomanía suele aparecer por primera vez durante el final
de la adolescencia o en la edad adulta temprana [57]. El curso suele ser crónico con osci-
laciones de incremento y de descenso de los síntomas. Sin embargo, al contrario que el
TOC, las mujeres tienen dos veces más probabilidades de sufrir cleptomanía que los
hombres [57]. En un estudio, todos los participantes refirieron impulsos aumentados
para robar cuando intentaban dejar de hacerlo [57]. La capacidad disminuida para dejar-
lo suele dar lugar a sentimientos de culpa y de vergüenza, declarados por la mayoría de
los sujetos (77,3%) [57].
Aunque las personas que presentan cleptomanía suelen hurtar diversas cosas de múl-
tiples lugares, la mayoría roba en tiendas. En un estudio, el 68,2% de los pacientes refi-
rió que el valor de los objetos robados había aumentado con el tiempo [57]. Muchos (del
64 al 87%) habían sido detenidos en algún momento debido a su conducta [58] y de un
15 a un 23% declaraban haber sido encarcelados [57]. Aunque la mayoría de los pacien-
tes que fueron detenidos declaró que los impulsos para robar habían disminuido después
de la detención, la remisión de los síntomas generalmente duró sólo algunos días o pocas
semanas [58]. Juntos, estos hallazgos demuestran una participación continuada en la
conducta problemática, a pesar de las consecuencias adversas.
Esta conducta repetitiva que se observa en la cleptomanía es sugestiva de una com-
pulsión, como en el caso clínico que abría este artículo. Además, la mayoría de los indi-
viduos que padecen cleptomanía (63%) acumula objetos determinados que ha robado
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[57]. Sin embargo, los exámenes de la personalidad de los individuos afectados de clep-
tomanía sugieren que generalmente son buscadores de sensaciones [59] e impulsivos
[60] y, por lo tanto, difieren de los individuos que padecen TOC, que generalmente son
evitadores del daño con un fin compulsivo aversivo del riesgo en sus conductas [4]. Al
contrario que los individuos con TOC, las personas que presentan cleptomanía pueden
referir impulso o ansia antes de participar en el robo y una calidad de hedonismo duran-
te la realización del mismo [7].
Se han encontrado tasas elevadas de otros trastornos psiquiátricos en los pacientes
que presentan cleptomanía. Las tasas de trastornos afectivos comórbidos durante la vida
oscilan entre el 59 [61] y el 100% [58]. Los estudios han encontrado, además, tasas ele-
vadas durante la vida de trastornos de ansiedad (del 60 al 80%) [58,62] y de trastornos
de abuso de sustancias (del 23 al 50%) [58,61] comórbidos.
No está bien explicado hasta qué punto coinciden el TOC y la cleptomanía. Las tasas
de copresentación del TOC en muestras de individuos afectados de cleptomanía han
oscilado entre el 6,5 [61] y el 60% [63]. Por el contrario, las tasas de cleptomanía en
muestras de TOC sugieren una tasa más elevada de copresentación que en la comunidad
(del 2,3 al 5,9%) [14,15]. Un estudio reciente de 293 sujetos con TOC encontró tasas
actuales y durante la vida de cleptomanía (del 0,3 y el 1,0%) [16] que eran más bajas que
las tasas encontradas en una población de pacientes psiquiátricos generales hospitaliza-
dos (del 7,8 y el 9,3%, respectivamente) [64]. Los grandes estudios epidemiológicos psi-
quiátricos han excluido, clásicamente, las medidas de cleptomanía, lo cual limita el
conocimiento disponible acerca de su prevalencia y los patrones de copresentación con
otros trastornos psiquiátricos.
Un estudio de historia familiar comparó a 31 individuos afectados de cleptomanía y
152 de sus familiares de primer grado con 35 sujetos control y 118 de sus familiares de
primer grado [61]. El estudio encontró que el 0,7% de los familiares de los probandos
con cleptomanía sufría TOC en comparación con el 0% en las familias de los controles.

Tratamiento de la cleptomanía
En la cleptomanía sólo se han llevado a cabo informes de casos, dos pequeñas series de
casos y un estudio abierto de farmacoterapia. Se han estudiado varios medicamentos
para la cleptomanía en informes de casos, y algunos se han encontrado efectivos: fluo-
xetina, nortriptilina, trazodona, clonazepam, valproato, litio, fluvoxamina, paroxetina y
topiramato [65]. Al contrario que en el tratamiento del TOC, no parece existir una res-
puesta preferencial de la cleptomanía a los medicamentos serotoninérgicos. El único
ensayo formal con medicación para la cleptomanía incluía a 10 sujetos en un estudio
abierto de 12 semanas con naltrexona. Con una dosis media de 150 mg/día, el medica-
mento dio lugar a un descenso significativo de la intensidad de los impulsos para robar,
los pensamientos acerca del robo y la conducta de robar [66].
Aunque se han descrito múltiples tipos de psicoterapia en el tratamiento de la clep-
tomanía, no existen ensayos controlados en la literatura. Las formas de psicoterapia des-
critas en los informes de casos que demuestran éxito incluyen técnicas psicoanalíticas,
orientadas a la introspección, y conductuales [58,67]. No se han publicado ensayos con-
trolados del tratamiento de la cleptomanía, por lo que la eficacia de estas intervenciones
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es difícil de evaluar, aunque el rango de intervenciones psicosociales, como el de medi-


camentos, sugiere que la cleptomanía es heterogénea.

Resumen
Como se ha visto en el caso clínico de la introducción, los TCI se caracterizan por con-
ductas repetitivas y una inhibición alterada de estas conductas. Las conductas difíciles
de controlar características de los TCI sugieren una similitud con los rituales frecuente-
mente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Sin embargo, existen diferencias
entre los TCI y el TOC (p. ej., la instancia o el estado de ansiedad que se observa en los
TCI, la cualidad de hedonismo durante la realización de la conducta del TCI y el tipo de
personalidad con tendencia a la búsqueda de sensaciones que suele observarse en los
individuos que presentan TCI) [7]. A pesar de las diferencias entre los TCI y el TOC, se
han observado elementos de compulsividad en asociación con los TCI, y los datos pre-
liminares sugieren que los elementos de compulsividad, además de la impulsividad,
podrían representar importantes dianas para el tratamiento en algunos TCI.

Direcciones futuras de la investigación


La investigación es limitada y los hallazgos son variados, por lo que parece prematuro
cosiderar que los TCI son trastornos muy próximos al TOC. Todavía se tiene que inves-
tigar de forma más sistemática hasta qué punto existen TCI específicos o subtipos de
TCI que están más estrechamente asociados con el TOC. Además, el constructo de la
compulsividad como relacionada con los TCI y el TOC requiere investigación adicional
para identificar las similitudes y las diferencias y para examinar las implicaciones para
las estrategias de prevención y de tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento de los TCI
con IRS ha demostrado resultados mixtos, por lo que se necesita más investigación futu-
ra para determinar si subgrupos específicos (p. ej., individuos afectados de JP con ele-
mentos específicos de compulsividad o de impulsividad) responden mejor o peor a tra-
tamientos específicos (p. ej., IRS). De forma similar, aspectos específicos de la
compulsividad podrían representar dianas para intervenciones conductuales para los
TCI. Los estudios biológicos futuros de los TCI (p. ej., genéticos, de neuroimagen)
deberían incluir, además, determinaciones de la compulsividad, a fin de comprender
mejor su relevancia para los trastornos del espectro OC.

Bibliografía
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