Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS WAIHAONG PUSKESMAS WAIHAONG

Jln. Taman RiaRemaja Jln. Taman RiaRemaja


FORMULIR FORMULIR
RESEP RESEP
No. Dok: WHG-APT-FM-02 Rev: 00 Tgl: 1 April 2016 Hal : 1 No. Dok: WHG-APT-FM-02 Rev: 00 Tgl: 1 April 2016 Hal : 1

No : Tgl : / /20 No : Tgl : / /20


NamaPemeriksa : NamaPemeriksa :

R/ R/

PRO : ALAMAT : PRO : ALAMAT :

UMUR : POLIKLINIK : UMUR : POLIKLINIK :

BAYAR / BPJS / GRATIS BAYAR / BPJS / GRATIS


*)OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER *)OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER

PUSKESMAS WAIHAONG
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman RiaRemaja Jln. Taman RiaRemaja
FORMULIR FORMULIR
RESEP
RESEP
No. Dok: WHG-APT-FM-02 Rev: 00 Tgl: 1 April 2016 Hal : 1
No. Dok: WHG-APT-FM-02 Rev: 00 Tgl: 1 April 2016 Hal : 1

No : Tgl : / /20 No : Tgl : / /20


NamaPemeriksa :
NamaPemeriksa :
R/ R/

PRO : ALAMAT :
PRO : ALAMAT :
UMUR : POLIKLINIK :
UMUR : POLIKLINIK :
BAYAR / BPJS / GRATIS
BAYAR / BPJS / GRATIS
*)OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER
*)OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER

Anda mungkin juga menyukai