PROSEDUR PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KABUPATEN
ACEH BESAR 02.04/ /RSUD-AB/SKP/2017 00 1/1

Ditetapkan
Direktur RSUD
Kabupaten Aceh Besar
STANDAR
Tanggalterbit
PROSEDUR
10 Januari 2017
OPERASIONAL dr.Bunaiya Putra
Penata TK I,III/d
Nip. 19800928 200904 1 003

PENGERTIAN Lembar pada berkas rekam medic pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien
dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan
memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien dilokasi yang seragam, dan lokasi itu ada pada lembar
Catatan Pengembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Tujuan 1. Untuk meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi
2. Pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi
menulis pada dokumen yang sama sehingga meminimalkan
miskomunikasi
3. Meningkatkan kualitas catatan medis pasien
4. Meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada mutu
pelayanan
Kebijakan - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/ PER/
VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
- Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aceh
Besar Nomor 445/048/2017 tentang Sasaran Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Besar.
Prosedur 1. Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan
petugas lain yang menangani pasien
2. Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan
pemeriksaan pasien
3. Kolom catatan perkembangan :
a. Teknik SOAP digunakan pada saat: dokter memeriksa
perkembangan kondisi klinis pasien (visit), perawat/bidan
mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat akan
overan pasien antar shift), dan pada saat perawat/bidan
melakukan evaluasi sumatif perdiagnosa keperawatan (baik
jatuh tempo criteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan.
 PROSEDUR PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTERGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD
KABUPATEN 02.04/ RSUD-AB/ SKP/2017 00 1/2
ACEH BESAR

Sewaktu pasien boleh pulang)

b. Teknik penulisan SOAP sebagai berikut : S (subyektif) diisi
sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan
petugas, hasil pengukuran petugas,hasil pemeriksaan fisik
petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan ,
A (analisa) diisi dengan diagnose sesuai hasil pengkajian,
P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara
lengkap
c. Teknik SBAR digunakan pada saat: perawat/dokter umum/
bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis
(konsultan/DPJP),pada saat overan pasien antar unit dan pada
saat overan pasien antar rumah sakit
d. Teknik penulisan SBAR sebagai berikut: S(situation) ditulis
kondisi klinis pasien terkini baik subyektif maupun obyektif, B
(background) kondisi /situasi /penyakit yang melatarbelakangi
kondisi pasien saat ini (misal : pasien post opapendiktomi hari
pertama......) A (assesment) analisa perawatan /dokter
umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat ditulis dengan
diagnose keperawatan, diagnose kebidanan atau problem klinis
sesuai patologi penyakit pasien, R (recommendation) dituli
susulan /saran/ masukan tentang penatalaksanaan pasien lebih
lanjut, atau rekomendasi/saran agar DPJP
segeradatangmemeriksakondisipasienpadasaatemergensi.
e. Kolom instruksi : diisi sesuai dengan instruksi dokter dan
ditanda tangani oleh dokter yang memberikan intruksi
maksimal 1x24 jam sejak instruksi diberikan.
f. Kolom verifikasi pemberi intruksi (nama dan paraf) ; diisi
lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan.
4. Penulisan menurut profesi kesehatan dibedakan dengan
menggunakan warna tinta pena : DPJP/ dokter umum
menggunakan tinta warna biru, perawat menggunakan tinta
berwarna hitam, petugas kesehatan lainya menggunakan tinta
warna hijau
Unit Terkait 1. Rekam Medik
2. Unit Gawat Darurat
3. Rawat Inap
4. RawatJalan