KUESIONER KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan Kotoran ( Jamban Keluarga )

Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak resapan dengan sumber air bersih minimal
10 m, ketersediaan air bersih (jamban leher angsa ) dan memiliki septok tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan…….
2. Penyediaan air bersih mengambil dari sumber
a. PDAM
b. Sumur
c. Lainnya, sebutkan…….
3. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari
a. Tidak berasa,tidak berbau, tidak berwarna ( jernih )
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan….
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan…
5. Jenis kamar madi
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Lantai kamar mandi
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
7. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang dipekarangan
b. Ke selokan/sungai
c. SPAL ( Saluran Pembuangan Air Limbah )
8. Pembuangan sampah rumahtangga
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan….
9. Pembuangan sampah pekarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan…..
10. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana / dibuang secara terbuka
11. Jendela
a. Ada, diseluruh jenis ruangan/kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruangan/kamar
c. Tidak ada, alasan…..
12. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
13. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang/kamar
b. Plester/semen pada seluruh ruangan
c. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
d. Ubin/keramikpada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
14. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan….
15. Atap rumah
a. Seng / genting
b. Anyaman Ijuk / daun kelapa
c. Lainnya, sebutkan……
16. Langit-langit rumah
a. Anyaman bambu
b. Triplek / Gypsum
c. Tanpa langit-langit
17. Kandang ternak (bila ada)
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan….
18. Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat ( sapi, kambing, kerbau,dll )
c. Ikan
19. Apakah mempunyai TOGA /Tanaman Obat Keluarga ( kunyit, jahe,kencur,sereh,dll ) atau P3K (
bethadine, minyak kayu putih, bioplacenton,dll)
a. Ya, minimal tiga jenis
b. Ya, kurang dari tiga jenis
c. Tidak ada, alasan……
20. Kepadatan hunian
a. Padat ( < 8 m2 per orang )
b. Cukup ( 9 m2 per orang )
c. Tidak padat ( ≥ 10 m2 per orang )