BAB IV

HASIL,ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

1. TATA USAHA
TANGGAL AUDIT : 27 APRIL 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Dukungan teknologi Jumlah komputer dan Mengoptimalkan Mengusulkan 1.2.6 3 hari open
yang masih kurang printer yang dimiliki penggunaan sarana pengadaan
oleh puskesmas teknologi yang ada, komputer dan
masih kurang sebagian staf printer ke DKK
menggunakan
sarana pribadi
2 Pelaksanaan kalibrasi Pelaksanaan Menginventarisir 2.1.5 3 hari open
Menginventarisir alat
alkes belum sesuai kalibrasi alkes alat kesehatan
kesehatan yang
jadwal selama ini masih yang perlu
perlu dikalibrasi,
dikoordinir oleh DKK dikalibrasi, serta
serta menyusun
menyusun jadual
jadual kalibrasi alkes
kalibrasi alkes
3 Kepala TU belum Penyelenggara Mengusulkan Mengusulkan Standar 3 hari open
mempunyai sertifikat pelatihan adalah pelatihan pelatihan puskesmas
kompetensi tambahan DKK penatalaksanaan penatalaksanaan
pelatihan kepegawaian dan kepegawaian dan
penatalaksanaan kearsipan ke DKK kearsipan ke DKK
kepegawaian dan untuk Kepala TU untuk Kepala TU
kearsipan

4 Denah puskesmas Denah puskesmas Denah puskesmas Denah puskesmas Akreditasi 3 hari open
belum dipasang sudah dibuat tapi segera di pasang di di pasang di bab 1
belum dipasang tempat yang tempat yang
strategis strategis
 1.UNIT GIZI
TANGGAL AUDIT : 26 APRIL 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Leaflet tentang gizi Pengadaan Mencetak leaflet Mencetak leaflet Standar 3 hari open
masih kurang terbatas sehingga tentang gizi tentang gizi yang Puskesmas
pasien yang cukup sehingga
konsultasi ke unit pasien yang
gizi tidak konsultasi gizi bisa
semuanya mendapatkan leaflet
mendapatkan tentang informasi
leaflet tentang gizi
informasi gizi
 POLI GIGI
TANGGAL AUDIT : 27 APRIL 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Kunjungan pasien Hidrolis dental unit Mengajukan Inventarisir Standar Puskesmas 2 mgg open Close tgl
menurun rusak permohonan peralatan di UPG 26 sept
ke DKK beserta kondisi 2016
untuk kelayakannya
perbaikan
2 UKGS KIT belum Belum pernah Mengajukan Mengajukan Standar puskesmas 3 hari open
lengkap mendapatkan permohonan permohonan ke
aplikasi UKGS KIT ke DKK DKK untuk
dari DKK untuk pemenuhan
pemenuhan kebutuhan
kebutuhan peralatan UKGS
peralatan Kit
UKGS Kit
 3.PROGRAM DBD

TANGGAL AUDIT : 16 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Masih perlunya disusun Belum disusun SOP Segera disusun Prosedur yang Akreditasi 3 hari open
prosedur pemeriksaan pemeriksaan DBD SOP Pemeriksaan diperlukan
penderita DBD dan dan DBD dan SOP dilengkapi
Prosedur penatalaksanaan penatalaksanaan
penatalaksanaan DBD DBD DBD
2 Visualisasi data program Visualisasi data segera Visualisasi data Standar 2 hari open
DBD belum lengkap masih dalam proses menyelesaikan disusun setiap Puskesmas
penyususunan visualisasi data bulan sesuai
program DBD dengan jumlah
pencapaian
 2. POLI KIA/KB
TANGGAL AUDIT : 28 APRIL 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Masih ada bidan yang Biaya pelatihan - Menginventarisir - Menginventarisi Standar 3 hari open
belum memenuhi yang cukup mahal, data bidan r data bidan Puskesmas
kompetensi tambahan serta pelatihan dengan dengan
yaitu pelatihan CTU, SDIDTK, MTBM kompetensi kompetensi
SDIDTK, dan MTBS yang tambahan yaitu tambahan yaitu
MTBS/MTBM penyelenggaranya pelatihan pelatihan
adalah DKK
Penyelenggara - Mengusulkan - Mengusulkan
pelatihan SDIDTK, pelatihan CTU, pelatihan CTU,
MTBM dan MTBS SDIDTK, MTBM SDIDTK, MTBM
adalah DKK dan MTBS ke dan MTBS ke
DKK DKK

2 Pemeriksaan Lampu emergency Mengusulkan untuk Tersedia lampu Standar 1 bln open Close
ginekologi tidak rusak pengadaan lampu emergency di poli puskesmas tgl 28
optimal emergency KB mei
2016

3 Belum semua ibu Indikator pelayanan Melakukan Memberikan Indikator 1 bln open
hamil mendapatkan ibu hamil pemeriksaan penyuluhan tentang Program
pelayanan ANC mendapatkan secara bergilir ke pentingnya
Terpadu pelayanan ANC lab, gizi, dr umum, pemeriksaan ANC
Terpadu adalah dan dr gigi Terpadu untuk ibu
pemeriksaan oleh hamil
dr umum, dr gigi,
laborat, dan
konsultasi gizi
4 Tidak ada sterilisator Belum pernah Mengajukan Mengajukan Standar 3 hari open
di poli KIA/KB mendapatkan permohonan ke permohonan ke puskesmas
sterilisator dari DKK untuk DKK untuk
DKK untuk poli pemenuhan pemenuhan
KIA/KB kebutuhan kebutuhan peralatan
peralatan steriisator sterilisator
5 Kunjungan rumah ibu Banyak ibu hamil Meminta nomer Meminta nomer Indikator 1 bln open
hamil masih kurang yang tidak domisili telpon ibu hamil telpon ibu hamil Program
di wilayah untuk membuat untuk membuat
puskesmas perjanjian jadwal perjanjian jadwal
sehingga kunjungan rumah kunjungan rumah
Petugas sulit sehingga
melakukan perkembangan
kunjungan kesehatan ibu dan
bayinya terpantau

6 Pelaksanaan kelas ibu Kesulitan Membuat rencana Bekerjasama Indikator 6 bln open
hamil di wilayah pengumpulan pelaksanaan kelas dengan kader dan Program
kelurahan masih sasaran, masih ibu hamil, tokoh masyarakat,
belum optimal baik adanya ibu hamil meningkatkan sosialisasi tentang
jumlah kelas yang yang keberatan kerjasama dengan kelas ibu di
dibuka, jumlah tatap untuk mengikuti 4 X kader dan tokoh pertemuan2 maupun
muka kelas ibu, tatap muka kelas masyarakat di posyandu dan
maupun pengumpulan ibu membuka
sasaran pelaksanaan ibu
hamil pada hari
minggu kusus untuk
ibu hamil yang
bekerja
7 Masih adanya Kedisiplinan Melengkapi catatan Refreshing Bidan Indikator 1 bln open
pengisian buku KIA petugas hasil pengkajian, tentang cara program
yang kurang lengkap pemeriksaan pengisian buku KIA,
di posyandu penyuluhan di buku kepatuhan petugas
KIA untuk menulis
secara lengkap hasil
pengkajian, hasil
pemeriksaan dan
penyuluhan di Buku
KIA
 4.PROGRAM TBC

TANGGAL AUDIT : 9 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Kegiatan sudah berjalan Target program sudah Kegiatan terus Kegiatan terus Indicator
baik terpenuhi ditingkatkan ditingkatkan dan program
dimonitor terus hasil
kegiatannya
 5.PROGRAM ISPA

TANGGAL AUDIT : 12 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Masih perlu disusunnya Belum disusun Segera disusun Segera membuat Standar 1 mgg open close
prosedur Deteksi dini prosedur deteksi prosedur deteksi SOP deteksi dini puskesmas tgl 30
ISPA,Prosedur dini ISPA,prosedur dini ISPA dan SOP mei
penatalaksanaan ISPA penatalaksanaan ISPA,penatalaksan penatalaksanaan 2016
ISPA, aan ISPA ISPA

2 Masih perlu disusunnya Belum disusun Segera disusun Standar 3 hari open
prosedur penyimpanan prosedur prosedur puskesmas
BHP P2 ISPA penyimpanan BHP penyimpanan BHP
p2 ISPA P2 ISPA
 6.PROGRAM HIV/AIDS

TANGGAL AUDIT : 11 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Seharusnya ada Ruangan sudah Menggunakan Poli VCT Standar 1 bln Close 10
ruangan tersendiri ada tetapi belum ruangan yang HIV/AIDS puskesmas mrt 2016
untuk poli VCT dioperasikan sudah ada terpisah dengan
HIV/AIDS untuk kegiatan poli yang lain
VCT HIV/AIDS
2 Masih perlunya disusun Belum disusun Segera disusun Prosedur yang Standar 2 mgg open
prosedur prosedur SOP rujukan diperlukan puskesmas
rujukan/penawaran tes rujukan/penawaran /penawaran tes dilengkapi
HIV bagi masyarakat tes HIV bagi HIV bagi
yang dicurigai HIV masyarakat yang masyarakat
dicuigai HIV yang dicurigai
HIV

3 Masih perlu disusunnya Belum disusun Segera disusun Prosedur yang Standar 2 mgg open
prosedur sosialisasi prosedur sosialisasi prosedur diperlukan puskesmas
kondom kondom sosialisasi dilengkapi
kondom
4 Masih perlu disusunnya Belum disusun Segera disusun Prosedur yang Standar 2 mgg open
prosedur penanganan prosedur prosedur diperlukan puskesmas
IMS [ INFEKSI penanganan IMS penanganan dilengkapi
MENULAR SEXUAL ] IMS
5 Visualisasi data Visualisasi data segera Visualisasi data Standar 2 mgg open
program HIV belum masih dalam menyelesaikan disusun setiap puskesmas
lengkap [ data kasus proses visualisasi data bulan sesuai
IMS dan kasus penyususunan program HIV dengan jumlah
HIV/AIDS ] pencapaian
7 Pelaksanaan Petugas lupa Kegiatan Melaksanakan Standar 1 mgg open Close
Pemeriksaan VCT/TES mendiskusikan dilaksanakan kegiatan sesuai puskesmas tgl 18
HIV belum sesuai keuntungan dan sesuai dengan dengan prosedur mei
prosedur kerugian prosedur yang yang ada 2016
mengetahui status ada
HIV dengan klien
 3. PROGRAM SURVAILANS PENYAKIT
TANGGAL AUDIT : 12 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Masih perlunya disusun Belum disusun SOP Segera disusun Prosedur yang Standar 2 mgg open
prosedur kewaspadaan kewaspadaan dini & SOP diperlukan puskesmas
dini & penanggulangan penanggulangan KLB kewaspadaan dini dilengkapi
KLB & penanggulangan
KLB
2 Masih perlunya disusun Belum disusun Segera disusun Prosedur yang Standar 2 mgg open
prosedur prosedur SOP diperlukan puskesmas
pengamatan,pengumpula pengamatan,pengumpu pengamatan,pengu dilengkapi
n,pengolahan,analisa an,pengolahan,analisa mpulan,pengolahan
serta visualisasi data serta visualisasi data ,analisa serta
surveilans surveilans visualisasi data
surveilans
 4. POLI LANSIA
TANGGAL AUDIT : 28 April 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN Menyetujui Verifikasi

ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
( KOREKSI )
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2 3
1 Pelaksanaan pengukuran Petugas lupa Pelaksanaan Setiap kegiatan Akreditasi 1 hr open Close tgl
tekanan darah belum mengusap kepala kegiatan dilaksanakan sesuai 29 april
sesuai standart stetoskop dengan dilakukan standart yang ada 2016
kapas alkohol sesuai
standart

2 Belum adanya kursi roda Belum ada dana Mengusulkan Mengusulkan Akreditasi 1 bln open Close tgl
dan handle dinding di poli permohonan permohonan ke DKK 28 mei
lansia ke DKK untuk untuk pengadaan 2016
pengadaan kursi roda dan handle
kursi roda dan dinding untuk poli
handle dinding lansia
untuk poli
lansia
3 Administrasi di posyandu Kader di posyandu Pembinaan Kader lansia diberi 1 bln open
kurang tertib lansia banyak yang terus ke kader pembinaan secara
sudah lanjut usia lansia rutin
sehingga kurang
mengerti kalau di
beritau petugas
 8.POLI IMUNISASI

TANGGAL AUDIT : 27 APRIL 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN ANALISIS TINDAKAN Menyetujui Verifikasi

TINDAKAN WAKTU
NO KETIDAKSESUAIAN AKAR PERBAIKAN KRITERIA
PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) PERMASALAHAN ( KOREKSI )
Auditee Auditor 1 2 3
1 Pencapaian imunisasi Pencapaian Koordinasi Meminta nomer Indikator 1 bln open
lanjutan pada batita kurang dari 50 % dengan bidan telpon ibu balita program
umur 18 bulan-36 bulan wilayah untuk untuk
kurang melakukan mengingatkan
sweeping jadwal waktunya
imunisasi imunisasi
lanjutan ke
posyandu
2 Jadwal pertemuan rutin Petugas belum Segera membuat Mengadakan Standar 2 mgg open
program imunisasi membuat jadwal jadwal pertemuan rutin puskesmas
belum ada pertemuan rutin pertemuan rutin dengan
dengan pemegang dengan pemegang
program KIA [ pemegang program KIA dan
Bidan wilayah] program KIA dan bidan wilayah
bidan wilayah untuk membahas
masalah program
imunisasi
 9.SANITASI

TANGGAL AUDIT : 29 APRIL 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Belum tersedianya atat Alat pemadam Menganalisa Mengajukan 8.5.1 1 bln open
pemadam kebakaran kebakaran yang kebutuhan APAR permohonan ke
sesuai kebutuhan dimiliki 3 buah, sesuai dengan luas DKK untuk
ruangan puskesmas mencukupi
kebutuhan APAR
Sesuai standar Mengajukan
minimal permohonan ke DKK
puskesmas sesuai untuk mencukupi
Permenkes No 75 kebutuhan APAR
thn 2014, APAR
kapasitas 2 kg,
dipasang 1 buah
untuk setiap 15 m2
2 Pelayanan konseling di Kurangnya rujukan Kerjasama dengan Kerjasama dengan Indikator 1 mgg open
klinik sanitasi masih dari unit terkait unit terkait untuk unit terkait untuk PKP
belum mencapai target untuk rujukan pasien untuk rujukan pasien untuk
mendapatkan memperoleh memperoleh
konseling sanitasi konseling sanitasi konseling sanitasi
dan menyiapkan
form rujukan ke unit
sanitasi
3 Belum mempunyai belum pernah ada Mengajukan Analisa kebutuhan Standar 1 bln open
kesling set alokasi kesling set permohonan ke DKK alat sesuai dengan minimal
ke puskesmas untuk pemenuhan persyaratan minimal puskesmas
kesling set di unit sanitasi sesuai
puskesmas standar minimal
puskesmas
5 Pasien kesulitan untuk Hand scrab belum Petugas memasang Ada hand scrab di Akreditasi 1 mgg open
cuci tangan terpasang ditempat hand scrab di tempat ruang tunggu pasien
ruang tunggu ruang tunggu pasien
pasien

6 Kegiatan program Petugas Menyusun jadwal Menyusun jadwal Indikator 1 bln open
kesling berjalan kurang merangkap untuk kegiatan untuk kegiatan program
optimal bendahara BOK program kesling program kesling dan
puskesmas pembagian tugas
tim untuk kegiatan
BOK
 5. PROMKES

TANGGAL AUDIT : 29 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Promosi kesehatan Sesuai standar Mengajukan Analisa kebutuhan Standar 3 bln open
belum mempunyai persyaratan permohonan ruangan sesuai Minimal
ruangan tersendiri bangunan dan Penambahan dengan standar Puskesmas
ruang, ruang ruangan ke DKK minimal
promosi kesehatan puskesmas
harus memiliki
ruangan tersendiri.

2 Kegiatan kurang Petugas promkes Mengusulkan Puskesmas Standar 1 bln open

optimal mutasi ke tenaga promkes mempunyai Puskesmas
puskesmas lain yang baru ke petugas promkes
DKK
 11.PROGRAM DIARE

TANGGAL AUDIT : 11 MEI 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3

1 Masih perlu disusunnya Belum disusun Segera disusun Membuat SOP Standar 2 mgg open
prosedur prosedur prosedur prosedur prosedur pencatatan puskesmas
pencatatan dan pencatatan dan pencatatan dan dan pelaporan diare
pelaporan diare pelaporan program pelaporan
diare program diare

2 Register diare ada tapi Kedisiplinan Setiap ada kasus Mengisi register Standar 2 mgg open
belum di isi petugas harus dicatat di diare bila ada kasus puskesmas
buku register
 6. PROGRAM KUSTA
TANGGAL AUDIT : 9 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN Menyetujui Verifikasi

ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN Auditee Auditor 1 2 3
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI )
1 Perlunya dilakukan Banyak Koordinasi dengan Menemukan Akreditasi 1 bln open Close
penyuluhan kepada masyarakat yang bidan,perawat,lintas kasus kusta di tgl 9
masyarakat tentang belum bisa sektor untuk wilayah juni
penyakit kusta dan membedakan menjaring penemuan kelurahan dan 2016
pencarian kasus secara antara penyakit kasus kusta di memberikan
aktif kusta dengan wilayah kelurahan pengobatan yang
penyakit kulit biasa paripurna
 7. PROGRAM UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
TANGGAL AUDIT : 10 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN
TINDAKAN Menyetujui Verifikasi
KETIDAKSESUAIAN ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO (RINCIAN TEMUAN) PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
( KOREKSI )
Auditee Auditor 1 2 3

1 Kegiatan program Petugas merangkap Menyusun jadwal Menyusun jadwal Standar 1 bln open
BATRA terutama bendahara BOK pembinaan untuk pembinaan untuk puskesmas
pembinaan di luar puskesmas kegiatan program kegiatan program
gedung tidak berjalan
8. TIM KESELAMATAN PASIEN
TANGGAL AUDIT : 16 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI

Menyetujui Verifikasi
URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Auditee Auditor 1 2 3
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI )

1 Manajemen risiko dari Data dari masing- Indikator Koordinasi dengan Akreditasi 1 mgg open
indikator sasaran masing ruangan keselamatan pasien unit /ruangan untuk
keselamatan pasien belum terkumpul segera dianalisa pengumpulan form
belum teranalisa Seehingga belum indikator
bisa dianalisa keselamatan pasien
2 Daftar tilik belum ada Petugas belum Petugas segera Petugas segera Akreditasi 1 mgg open
membuat daftar tilik membuat daftar tilik membuat daftar tilik
 15.PERKESMAS
TANGGAL AUDIT : 10 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI

URAIAN TINDAKAN Menyetujui Verifikasi

ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
( KOREKSI )
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2 3

1 Masih memiliki PHN kit Distribusi dari DKK Mengajukan Mengajukan Standar 2 mgg open
sebanyak 1 set permohonan ke DKK permohonan ke DKK Puskesmas
untuk PHN kit untuk PHN kit
2 Target program belum Petugas merangkap Membuat jadwal Membuat jadwal 1 bln open
terpenuhi pelayanan di poli kunjungan rumah kunjungan rumah dan
lansia dan koordinasi koordinasi dengan
dengan perawat perawat kelurahan
kelurahan
3 Peta keluarga rawan Kinerja petugas Koordinasi dengan Koordinasi dengan Standar 1 bln open
belum di buat kurang perawat kelurahan perawat kelurahan Puskesmas
untuk membuat peta untuk membuat peta
 16.KESEHATAN KERJA
TANGGAL AUDIT : 13 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI PUSKESMAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Pembinaan POS UKK Belum ada dana Mengusulkan Menunggu dana Standar 3 bln
belum berjalan untuk pelaksanaan anggaran dana puskesmas
kegiatan pembinaan ke Kepala
POS UKK Puskesmas untuk open
kegiatan
pembinaan POS
UKK
2 Monitoring kegiatan Petugas belum Kegiatan yang Ada monitoring 1 mgg
belum di buat mengerjakan dilaksanakan kegiatan secara
monitoring kegiatan segera di rutin
monitoring open
 9. KESEHATAN OLAH RAGA
TANGGAL AUDIT : 13 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI PUSKESMAS

URAIAN
TINDAKAN Menyetujui Verifikasi
KETIDAKSESUAIAN ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3

1 Kegiatan olah raga untuk Peserta datang siang Peserta datang lebih Kegiatan senam 1 bln open
karyawan petugas sementara jam awal 1 jam sebelum untukkaryawan
Puskesmas tidak berjalan pelayanan jam 7.30 jam pelayanan di Puskesmas di aktifkan
WIB sudah harus mulai kembali
dimulai

2 Tes kebugaran untuk anak - Ada sekolah yang - Membawa murid - Tes kebugaran 1 bln open
sekolah berjalan kurang tidak mempunyai ke lapangan untuk anak
optimal lapangan sendiri terdekat yang ada sekolah tetap bisa
- Ada beberapa di luar sekolah berjalan dengan
guru yang kurang - Pendekata lintas baik
kooperatif dalam sektor - Ada kerjasama
kegiatan olah raga yang baik antara
di sekolah petugas dengan
pihak sekolah
10. HAJI
TANGGAL : 13 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI PUSKESMAS

TINDAKAN Menyetujui Verifikasi

ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO URAIAN PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
KETIDAKSESUAIAN ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
(RINCIAN TEMUAN)
1 Tidak semua jamaah haji Menanyakan ke Menanyakan ke calon 1 thn open
bisa terlascak oleh Waktu dilacak tidak jamaah calon haji jamaah haji alamat
petugas setelah pulang semua jamaah haji apakah alamat sesuai dengan tempat Standar
dari berhaji berdomisili sesuai domisili sesuai domisilinya Puskesmas
alamat yang ada di dengan yang ada di
KTP KTP apa tidak

2 Calon jamaah haji Calon jamaah haji Ada ruangan Pada musim haji ada 1 thn open
mengeluh pelayanan menunggu lama tersendiri untuk ruangan tersendiri untuk
untuk pemeriksaan lama sesuai nomer urut pemeriksaan calon pemeriksaan calon
antrian di Poli Lansia jamaah haji yang jamaah haji yang ada Standar
setelah itu dibawa ke ada petugas haji dan petugas haji dan Dokter Puskesmas
Poli Umum untuk Dokter nya nya
pemeriksaan Dokter
baru ke unit laborat
11. UKS
TANGGAL : 10 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI PUSKESMAS

URAIAN Menyetujui Verifikasi

TINDAKAN
KETIDAKSESUAIAN ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO PERBAIKAN KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
( KOREKSI )
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2 3

1 Pembinaan kader Ada penjadwalan Koordnasi dengan Koordnasi dengan Standar 1 bln open Clos
kesehatan [ pembinaan yang pihak sekolah pihak sekolah untuk puskesmas e tgl
SMA/SMK/MAN] bersamaan dengan untuk pembuatan pembuatan jadwal 10
kurang optimal ujian jadwal pembinaan pembinaan kader juni
sekolah/kegiatan kader kesehatan kesehatan 2016
lainnya di sekolah [SMA,SMK,MAN] [SMA,SMK,MAN]
serta jumlah sekolah
yang banyak
 12. PPI
TANGGAL : 16 MEI 2016
OBYEK AUDIT : INPUT, PROSES & OUTPUT AKREDITASI PUSKESMAS

Menyetujui Verifikasi
TINDAKAN
URAIAN ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU
NO PERBAIKAN KRITERIA
KETIDAKSESUAIAN PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN Auditee Auditor 1 2 3
( KOREKSI )
(RINCIAN TEMUAN)
1 Cuci tangan tiap Kepatuhan petugas Meningkatkan Menggerakan Standar 2 mgg open
ruangan yang kurang kesadaran kegiatan cuci tangan puskesmas
melakukan pelayanan petugas akan secara rutin
belum semua jalan pentingnya PPI
2 Pemantauan cuci Belum ada petugas Segera dibentuk Segera dibentuk akreditasi 2 mgg open
tangan ditiap ruangan yang mengawasi petugas khusus petugas untuk
tidak jalan untuk memantau survey cuci tangan
cuci tangan ditiap
ruangan

3 Tidak semua petugas Persediaan alat APD Tim PPI Segera Tim PPI Segera akreditasi 1 bulan open
yang melakukan masih terbatas mengajukan mengajukan
pelayanan yang pengadaan alat pengadaan alat
beresiko memakai APD APD
APD (lab, KIA, Poli
umum, Gigi)
4 Buku panduan PPI Petugas belum Segera Ada buku panduan 1 mgg open
belum ada membuat buku melengkapi untuk PPI
panduan PPI dokumen yang di
perlukan untuk
PPI
 BAB IV (KLINIS)

HASIL,ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

13. UGD
TANGGAL AUDIT : 23 SEPTEMBER 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN KRITERIA
PERMASALAHAN ( KOREKSI ) PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2 3
Persediaan obat Mengajukan 1 mgg open
sesak inhealer permohonan ke
Persediaan obat Mengajukan
terbatas bagian apotik
1 inhealer hanya tersedia permohonan ke bagian
puskesmas jika
1 biji apotik puskesmas
persediaannya
tinggal 1 biji
2 Buku bantu bukti Petugas belum mengisi Segera Mengisi buku Buku bukti kegiatan 1 mgg open
kegiatan belum diisi buku bantu bukti bantu bukti kegiatan di isi setiap kali
kegiatan yang ada yang ada di UGD selesai melakukan
tindakan

3 Visualisasi data Visualisasi data Melengkapi visualisai Membuat visualisasi 1 mgg open
belum ada sebagian sudah ada data [ grafik kunjungan data secara tertib
namun belum UGD,data kunjungan sesuai pencapaian
terpasang UGD,data rujukan Standar
UGD ] puskesmas
4 Pelaksanaan Petugas lupa cuci Melaksanakan Melaksanakan Standar 1 hr open
Close
prosedur tangan sebelum dan tindakan sesuai tindakan sesuai puskesmas
tgl 24
penanganan pasien sesudah merawat luka prosedur prosedur
sept
gawat darurat dan lupa mencatat
2016
 hasil tindakan di rekam
medik pasien

5 Alat yang habis di Tempat untuk Sebelum di steril alat Tersedia tempat SOP 1 hari open
pakai untuk rawat dekontaminasi alat yang habis dipakai untuk
luka sebelum di steril belum ada untuk perawatan luka dekontaminasi alat
tidak di harus di dan melakukan
dekontaminasi dekontaminasi sterilisasi alat sesuai
terlebih dulu terlebih dahulu dengan prosedur
 1. POLI UMUM
TANGGAL AUDIT : 23 SEPTEMBER 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN KRITERIA
PERMASALAHAN ( KOREKSI ) PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2
1 Pencegahan infeksi Petugas lupa cuci Petugas mencuci Pencegahan infeksi 1 hr open Close
untuk petugas kurang tangan sebelum tangan sebelum dan untuk petugas harus tgl 24
maksimal melakukan pelayanan sesudah melakukan diperhatikan dan sept
pelayanan dilaksanakan 2016

2 Masih ada Dokter dan Penyelenggara Menginventarisir data Menginventarisir data Standar 1 bln open
Perawat yang belum pelatihan adalah DKK Dokter dan perawat Dokter dan perawat puskesmas
memenuhi kompetensi dengan kompetensi dengan kompetensi
tambahan yaitu pelatihan tambahan yaitu tambahan yaitu
PPGD,IMS,VCT,PITC pelatihan pelatihan
untuk dokter dan
pelatihan PPGD,asuhan
keperawatan,MTBS,IMS

Mengusulkan Mengusulkan 7.2.1

pelatihan pelatihan
PPGD,IMS,VCT PPGD,IMS,VCT,PITC,
,PITC,asuhan MTBS dan asuhan
keperawatan,MTBS keperawatan ke DKK
ke DKK
3 Pelayanan pasien di Tenaga Dokter kurang Mengusulkan ke DKK Minimal ada 2 tenaga 3 bln open
UPU lama di UPU untuk penambahan Dokter di UPU setiap
tenaga Dokter harinya

4 Pelaksanaan Petugas mengukur Melakukan tindakan Semua tindakan Standar 1 mgg open
pengukuran tekanan tekanan darah tidak sesuai prosedur dilakukan sesuai puskesmas
darah masih belum dengan posisi pasien prosedur
sesuai prosedur terlentang dan tidak
melakukan desinfektan
stetoskop dengan
kapas alkohol
LABORATORIUM

TANGGAL AUDIT : 19 SEPTEMBER 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN PERBAIKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN TINDAKAN PENCEGAHAN KRITERIA
PERMASALAHAN ( KOREKSI ) PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) Auditee Auditor 1 2 3
1 Pedoman tertulis Petugas belum Segera membuat Adanya pedoman 8.1.5.4 2 mgg open
untuk evaluasi semua membuat pedoman pedoman tertulis tertulis untuk
reagensia belum ada tertulis untuk untuk mengevaluasi mengevaluasi semua
mengevaluasi semua reagensia reagensia
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat
dan presisi
2 Pelayanan kurang Alat hematologi Mengajukan usulan Alat hematologi 1 bulan open Close
maksimal analizer rusak dan ke DKK untuk analizer yang rusak tgl 26
tidak punya penambahan alat segera diperbaiki sept
cadangan alat hematologi analizer 2016
sebagai cadangan

3 Daftar inventaris untuk Petugas sudah Segera memasang Daftar inventaris 1 hari open
reagen belum ada membuat daftar daftar inventaris reagen terpasang di
inventaris reagen reagen di unit unit laborat
tapi belum dipasang laborat
4 Ada beberapa reagen Tanggal Reagen yang tidak Setiap reagen yang 1 hari open
di unit laborat yang kadaluwarsa nya di ada tanggal tersedia harus tertulis
lebelingnya tidak jelas reagan tidak ada kadaluwarsa tidak tanggal
disimpan di kulkas kadaluwarsanya
unit laborat

5 Cek list pra dan pasca Petugas sudah Segera memasang Cek list pra dan pasca 1 hari open
pelayanan tidak ada membuat cek list cek list pra dan pelayanan terpasang
pra dan pasca pasca pelayanan di dan di isi setiap hari
pelayanan tapi unit laborat kerja
belum di pasang

6 Penggunaan APD Petugas tidak Menggunakan APD Waktu melakukan 1 hari open Close
tidak sesuai prosedur mencuci tangan sesuai prosedur tindakan petugas tgl 20
sebelum memakai harus memperhatikan sept
APD,tidak memakai keselamatan petugas 2016
jas kerja saat dengan menggunakan
pemeriksaan,tidak APD sesuai prosedur
memakai masker
pada saat
pemeriksaan
7 Pemeriksaan darah Petugas lupa Melakukan tindakan Setiap tindakan harus 1 hari open Close
lengkap di unit laborat memberikan sesuai prosedur dilakukan sesuai tgl 20
belum sesuai prosedur penjelasan kepada prosedur sept
pasien tentang 2016
tindakan yang akan
dilakukan terhadap
pemeriksaan
8 Perlu disusunnya SOP pelatihan dan Segera menyusun Segera membuat SOP 8.1.8.7 1 mgg open
Prosedur pelatihan pendidikan untuk SOP pelatihan dan pelatihan dan
dan pendidikan untuk prosedur pendidikan untuk pendidikan untuk
prosedur baru,bahan baru,bahan prosedur prosedur baru,bahan
berbahaya,peralatan berbahaya,peralatan baru,bahan berbahaya,peralatan
baru baru belum disusun berbahaya,peralatan baru
baru
9 Petugas laboratorium Petugas belum Mengajukan usulan Petugas laboratorium 1 bln open
belum memenuhi pernah mengikuti ke DKK untuk mempunyai sertifikat
kompetensi pelatihan PMI,PME pelatihan PMI,PME pelatihan PMI,PME
PELAYANAN OBAT

TANGGAL AUDIT : 20 SEPTEMBER 2016

OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITAS

URAIAN TINDAKAN
ANALISIS AKAR TINDAKAN WAKTU Menyetujui Verifikasi
NO KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN ( KRITERIA
PERMASALAHAN PENCEGAHAN PENYELESAIAN
(RINCIAN TEMUAN) KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
1 Printer di unit obat Petugas kesulitan Mengajukan usulan Printer berfungsi baik 1 bulan open
rusak untuk mengerjakan perbaikan ke DKK sehingga proses
laporan laporan berjalan lancar

2 Unit obat tidak punya Petugas apoteker Mengajukan usulan Mengajukan usulan Standar 1 bln open
petugas apoteker nya pindah permintaan petugas permintaan petugas puskesmas
apoteker ke DKK apoteker ke DKK
3 Ceklist suhu ruangan Kedisiplinan Mengisi ceklist Ceklist suhu ruangan 1 hari open Close
gi gudang obat belum petugas kurang suhu ruangan diisi setiap hari kerja tgl 21
di isi setiap hari kerja sept
2016

4 Keamanan Kotak Obat narkotika Penyimpanan obat 1 hr open Close

penyimpanan obat penyimpanan obat harus di kunci dan narkotika harus tgl 21
narkotika kurang narkotika tidak kunci harus dibawa dalam keadaan sept
terkunci petugas,tidak aman 2016
boleh ditinggal
tergantung di kotak
obat
8 Pelaksanaan Petugas lupa Melaksanakan Pemberian obat pada 1 hr open Close
pemberian obat pada memastikan bahwa pemberian obat pasien dilakukan tgl 22
pasien belum sesuai pasien/keluarga pada pasien sesuai prosedur sept
prosedur sudah memahami sesuai prosedur 2016
cara pemakaian
obat
 2. UNIT PENDAFTARAN
TANGGAL AUDIT : 22 SEPTEMBER 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN KETIDAKSESUAIAN WAKTU Menyetujui Verifikasi

TINDAKAN PERBAIKAN
NO ANALISIS AKAR PERMASALAHAN TINDAKAN PENCEGAHAN KRITERIA PENYELES
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
AIAN
1 Pasien banyak yang belum Petugas tidak sempat Memberikan informasi tentang Memberikan informasi 7.1.3 1 hr
tau tentang hak dan memberikan informasi ke hak dan kewajiban kepada tentang hak dan open
kewajiban pasien semua pasien yang baru pasien yang baru datang kewajiban kepada pasien
datang pertama kali berkunjung berkunjung pertama kali ke yang baru datang
ke puskesmas puskesmas berkunjung pertama kali
ke puskesmas dan
menyarankan kepada
pasien untuk membaca
tentang hak dan
kewajiban pasien yang
sudah terpasang di
papan

2 Pelaksanaan prosedur Petugas lupa mengucapkan Melakukan proses Melakukan proses 7.1.1 1 hr open
pendaftaran masih belum salam pendaftaran sesuai pendaftaran sesuai
sesuai prosedur yang ada prosedur yang ada prosedur yang ada
3 Brosur/leaflet tentang
puskesmas belum ada
Petugas belum membuat
brosur/leaflet tentang
puskesmas
Petugas segera membuat Ada brosur/leaflet 1 bulan open
brosur/leaflet tentang tentang puskesmas
puskesmas yang bisa di baca oleh
pasien yang datang
berkunjung ke
puskesmas

4 Buku bukti pelaksanaan Petugas belum membuat Setiap kegiatan yang Ada dokumentasi 1 mgg open Cl
koordinasi dan bukti pelaksanaan dilakukan harus dicatat untuk setiap kegiatan os
komunikasi antara unit komunikasi antara unit untuk bukti kegiatan yang dilakukan e
pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan unit tgl
penunjang terkait belum penunjang terkait 26
ada se
pt
20
16
5 Pelaksanaan koordinasi Petugas belum melakukan Melakukan koordinasi dan Melakukan koordinasi 1 mgg open
dan komunikasi antara koordinasi dan komunikasi komunikasi antara dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit antara pendaftaran dengan pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan
penunjang terkait belum unit terkait secara rutin penunjang terkait sesuai unit penunjang terkait
sesuai prosedur melalui rapat antar unit kerja, prosedur sesuai prosedur
Petugas tidak melakukan
koordinasi dan komunikasi
dengan unit terkait jika ada
perubahan tenaga
kesehatan yang melayani
pasien.
.
6 Pelaksanaan Petugas lupa memastikan Memberikan informasi Memberikan informasi 1 hr open
penyampaian informasi kepada pasien apakah kepada pasien sesuai kepada pasien sesuai
belum sesuai prosedur informasi yang dijelaskan prosedur prosedur
sudah mengerti atau belum
7 Bukti pelatihan Petugas rekam medis belum Mengusulkan ke DKK untuk Mengusulkan ke DKK 7.1.3.5 1 bln open
pengelolaan rekam medis pernah mendapatkan pelatihan pengelolaan untuk pelatihan
untuk petugas rekam pelatihan pengelolaan rekam rekam medis pengelolaan rekam
medis belum ada medis medis
 1. PAK GANDUNG
TANGGAL AUDIT : 22 SEPTEMBER 2016
OBYEK AUDIT : INPUT,PROSES DAN OUTPUT AKREDITASI

URAIAN KETIDAKSESUAIAN WAKTU Menyetujui Verifikasi

TINDAKAN PERBAIKAN
NO ANALISIS AKAR PERMASALAHAN TINDAKAN PENCEGAHAN KRITERIA PENYELES
(RINCIAN TEMUAN) ( KOREKSI ) Auditee Auditor 1 2 3
AIAN
1 Mengusulkan ke DKK
untuk pelatihan
pengelolaan rekam
medis

2 Mengajukan usulan
permintaan petugas
apoteker ke DKK

Mengajukan usulan ke
DKK untuk pelatihan
PMI,PME
 Mengusulkan ke DKK
untuk penambahan
tenaga Dokter

Mengusulkan pelatihan
PPGD,IMS,VCT,PITC,MT
BS dan asuhan
keperawatan ke DKK
Mengajukan permohonan
ke DKK untuk PHN kit

Mengusulkan tenaga
promkes yang baru ke
DKK

Mengajukan permohonan
ke DKK untuk mencukupi
kebutuhan APAR

Mengusulkan pelatihan
PPGD,IMS,VCT,PITC,MT
BS dan asuhan
keperawatan ke DKK
Mengajukan permohonan
ke DKK untuk
pemenuhan kesling set di
puskesmas
Mengusulkan
permohonan ke DKK
untuk pengadaan kursi
roda dan handle dinding
untuk poli lansia
Mengajukan permohonan
ke DKK untuk
pemenuhan kebutuhan
peralatan sterilisator
- Mengusulkan
pelatihan CTU,
SDIDTK, MTBM dan
MTBS ke DKK

Mengajukan permohonan
ke DKK untuk
pemenuhan kebutuhan
peralatan UKGS Kit
Mengusulkan pelatihan
penatalaksanaan
kepegawaian dan
kearsipan ke DKK untuk
Kepala TU