Menu Utama Formulir Input Data Semester Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

# Variabel Nilai Keterangan ID

Kode Puskesmas 10 digit kode puskesmas p

Data untuk bulan 2 atau 8 (Februari/Agustus) m

Data untuk tahun Contoh: 2011 y

1 Jumlah bayi 0-5 bulan yang masih diberi ASI saja (✔) 45

2 Jumlah bayi 0-5 bulan yang sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI (X) 46

3 Jumlah bayi 0-5 bulan yang tidak datang penimbangan (A) 47

4 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A (biru) 49

5 Jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat vitamin A (merah) 50

6 Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat MP-ASI 52

7 Jumlah anak 12-24 bulan yang mendapat MP-ASI 53

Jumlah Rumah Tangga (RT) yang menjadi sampel survei konsumsi garam
8 94
beryodium
Jumlah RT yang diperiksa (sampel) yang garamnya diperiksa berwarna putih
9 95
(tidak mengandung yodium)
Jumlah RT yang diperiksa (sampel) yang garamnya diperiksa berwarna ungu
10 96
pucat (garam kurang mengandung yodium)
Jumlah RT yang diperiksa (sampel) yang garamnya diperiksa berwarna ungu
11 97
(garam mengandung cukup yodium)
 Menu Utama Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

# Variabel Nilai

Kode Puskesmas 3171040205

Data untuk bulan 8

Data untuk tahun 2010

1 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu 5

2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 5

Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil mendapatkan
3 3
tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu nifas bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah
4 2
darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A kumulatif sampai bulan
5 4
ini

6 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini

7 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini

Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
8 10
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
9 12
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
10 13
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
11 14
posyandu yang ada)

12 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 35

13 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 14

Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu
14 35
yang melapor
Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu
15 14
yang melapor

16 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 15

17 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 10
 Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O)
18 3
dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang
19 5
melapor
Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang
20 10
melapor
Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu
21 5
yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari
22 3
posayndu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari
23 2
posyandu yang melapor

24 Kasus Gizi Buruk kumulatif sampai bulan lalu 2

Kasus Gizi Buruk yang masih dirawat (rawat inap + rawat jalan) kumulatif
25 0
sampai bulan lalu

26 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini 1

Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini mendapat perawatan (rawat
27 1
inap + rawat jalan)

28 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 2

29 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0

30 Jumlah posyandu yang ada 20

31 Jumlah Posyandu yang mengirimkan laporan hasil penimbangan bulanan 15

mbinaan Gizi Masyarakat

Keterangan ID

10 digit kode puskesmas p

Diisi dengan bulan numerik m

Contoh: 2011 y

59

60

61

62

64

65

66

67

68

69

70

103

104

72

106

73

108
74

75

77

78

79

80

81

82

89

101

85

86

33

91
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS
F1 LEMBAR 1
PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Sasaran Proyeksi (Setahun) Jumlah seluruh yang ada diwilayah kerja Jumlah seluruh anak yg ada Lembar 3
(dari seluruh posyandu yg ada) diwilayah kerja yg melapor bulan ini
No Desa
Bayi A. Balita Balita Ibu Hamil Ibu Nifas
(0-11) bln (12-59) bln (0-59) bln Bayi 0-5 bulan Bayi 6-11 bulan Anak 12-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P Lembar 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sinar laut 7 133 140 10 7 3 2 5 7 10 17 17 21 38 46 40 86 27 33 60 46 40 86

2 Air Hitam 22 166 188 23 23 8 13 21 10 11 21 25 51 76 45 67 112 43 75 118 45 67 112

3 Bumi Mekar Jaya 30 132 162 33 31 10 11 21 8 9 17 16 22 38 40 45 85 34 42 76 40 45 85

4 Tunggang 41 143 184 46 45 13 12 25 10 18 28 20 43 63 37 40 77 43 73 116 37 40 77

5 Karya Mulya 12 89 101 19 18 5 3 8 5 4 9 10 15 25 35 38 73 20 22 42 35 38 73

6 Pondok Kandang 11 107 118 12 11 4 4 8 8 5 13 14 9 23 30 45 75 26 18 44 30 45 75

7 Pondok Suguh 18 162 180 19 19 9 7 16 9 11 20 25 24 49 33 47 80 43 42 85 33 47 80

8 Air Berau 15 98 113 16 15 5 6 11 5 7 12 10 20 30 30 31 61 20 33 53 30 31 61

9 Lubuk Bento 12 119 131 13 13 1 3 4 3 7 10 11 21 32 43 55 98 15 31 46 43 55 98

10 Air bikuk 34 120 154 37 36 8 8 16 9 6 15 7 5 12 30 45 75 24 19 43 30 45 75

PUSKESMAS 202 1269 1471 228 218 66 69 135 74 88 162 155 231 386 369 453 822 295 388 683 369 453 822

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Retak Mudik Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19
 Menu
Utama

Lembar 2

Lembar 3

Lembar 4

73 73 146

88 142 230

74 87 161

80 113 193

0 60 115

56 63 119

76 89 165

50 64 114

58 86 144

54 64 118

609 841 1505 1370

1450
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS
F1 Lembar 2
PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Jumlah Balita 0-23 bulan (orang) Balita 24-59 bulan (orang) Balita 0-59 bulan (orang)
K O
Posyandu bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini
No Desa
Yang ada (S) Ditmbang (D) % D/S Yang ada (S) Ditmbang (D) % D/S Yang ada (S) Ditmbang (D) % D/S 0-23 bln 24-59 bln 0 - 59 bln Anak 0-59 bln
ada lapor
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 Sinar laut 1 1 27 33 60 18 24 42 66.7 72.7 70 46 40 86 28 31 59 60.9 77.5 68.6 73 73 146 46 55 101 63 75.3 69.2 15 21 36 22 31 53 37 52 89 9 3 12

2 Air Hitam 1 1 43 75 118 32 45 77 74.4 60 65.3 45 67 112 31 45 76 68.9 67.2 67.9 88 142 230 63 90 153 71.6 63.4 66.5 28 39 67 25 38 63 53 77 130 10 3 13

3 Bumi Mekar Jaya 2 2 34 42 76 24 31 55 70.6 73.8 72.4 40 45 85 27 33 60 67.5 73.3 70.6 74 87 161 51 64 115 68.9 73.6 71.4 21 26 47 30 35 65 51 61 112 4 9 13

4 Tunggang 3 3 43 73 116 33 55 88 76.7 75.3 75.9 37 40 77 25 28 53 67.6 70 68.8 80 113 193 58 83 141 72.5 73.5 73.1 25 40 65 23 25 48 48 65 113 15 5 20

5 Karya Mulya 1 1 20 22 42 14 17 31 70 77.3 73.8 35 38 73 23 25 48 65.7 65.8 65.8 55 60 115 37 42 79 67.3 70 68.7 13 14 27 20 21 41 33 35 68 4 7 11

6 Pondok Kandang 1 1 26 18 44 21 14 35 80.8 77.8 79.5 30 45 75 24 38 62 80 84.4 82.7 56 63 119 45 52 97 80.4 82.5 81.5 24 15 39 28 41 69 52 56 108 3 7 10

7 Pondok Suguh 1 1 43 42 85 37 33 70 86 78.6 82.4 33 47 80 27 36 63 81.8 76.6 78.8 76 89 165 64 69 133 84.2 77.5 80.6 28 25 53 30 45 75 58 70 128 6 1 7

8 Air Berau 2 2 20 33 53 15 26 41 75 78.8 77.4 30 31 61 25 25 50 83.3 80.6 82 50 64 114 40 51 91 80 79.7 79.8 8 12 20 21 23 44 29 35 64 11 5 16

9 Lubuk Bento 1 1 15 31 46 12 25 37 80 80.6 80.4 43 55 98 38 45 83 88.4 81.8 84.7 58 86 144 50 70 120 86.2 81.4 83.3 8 11 19 25 38 63 33 49 82 10 17 27

10 Air bikuk 1 1 24 19 43 21 15 36 87.5 78.9 83.7 30 45 75 26 37 63 86.7 82.2 84 54 64 118 47 52 99 87 81.3 83.9 17 9 26 22 31 53 39 40 79 9 8 17

PUSKESMAS 14 14 295 388 683 227 285 512 76.9 73.5 75 369 453 822 274 343 617 74.3 75.7 75.1 664 841 1505 501 628 1129 75.5 74.7 75 187 212 399 246 328 574 433 540 973 81 65 146

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Pondok Suguh Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS
F1 Lembar 3
PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Jml Kumulatf Jumlah bumil yang Jumlah bumil yang Jumlah anak Balita
BGM Bumil resiko KEK
B D' N T 2T sampai dapat Fe30 dapat Fe90 dapat Taburia

Jumlah sasaran Bumil 1 tahun

Anak 0-59 bln
bulan ini

Kumulatf sampai bln ini

Kumulatf sampai bln ini

Kumulatf sampai bulan

Ditemukan bulan ini

Jumlah dapat PMT

No Desa

Kumulatf bln lalu

Kumulatf bln lalu

Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln

Anak 0-59 bln

6 - 23 bulan
Bufas dpt Vit A

sampai bln ini

Lama

Bulan ini

Bulan ini
Baru

BBLR
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1 Sinar laut 0 0 0 37 52 89 36 52 88 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 10 8 8 16 160 4 4 8 80 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam 1 0 1 52 87 139 52 86 138 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 23 11 11 22 95.652 10 10 20 86.957 0 0 0 0 0 0

3 Bumi Mekar Jaya 2 0 2 45 55 100 45 54 99 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 33 8 8 16 48.485 13 13 26 78.788 0 0 0 0 0 0

4 Tunggang 0 2 2 43 76 119 41 73 114 1 2 3 1 1 2 0 0 0 0 0 0 38 0 46 36 36 72 156.52 29 29 58 126.09 0 0 0 0 0 0

5 Karya Mulya 1 1 2 32 34 66 29 32 61 2 2 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 14 0 19 9 9 18 94.737 6 6 12 63.158 0 0 0 0 0 0

6 Pondok Kandang 0 0 0 42 45 87 40 43 83 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 12 4 4 8 66.667 4 3 7 58.333 0 0 0 0 0 0

7 Pondok Suguh 2 1 3 56 67 123 54 67 121 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 9 0 19 7 7 14 73.684 10 10 20 105.26 0 0 0 0 0 0

8 Air Berau 3 4 7 26 42 68 24 41 65 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 16 1 1 2 12.5 1 1 2 12.5 0 0 0 0 0 0

9 Lubuk Bento 1 1 2 39 52 91 39 50 89 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 13 13 13 26 200 5 5 10 76.923 0 0 0 0 0 0

0 0 0 38 44 82 36 44 80 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 37 15 15 30 81.081 12 12 24 64.865 0 0 0 0 0 0
10 Air bikuk

PUSKESMAS 10 9 19 410 554 964 396 542 938 12 11 23 2 1 3 0 0 0 0 1 1 131 0 228 112 112 224 98.246 94 93 187 82.018 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Retak Mudik Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN TAHUN 2013

PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014 F1 Lembar 4
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Jumlah bayi dan Anak Kurus bulan ini

Jumlah bayi dan Anak Kurus bulan ini (dijaring dari Anak- anak BGM dan 2T)
(dijaring dari Anak- anak BGM dan 2T) yang Mendapat PMT
No Desa
0 - 5 bulan 6 - 11 bulan 12 - 23 bulan 24 - 59 bulan 6 - 11 bulan 12 - 23 bulan 24 - 59 bulan

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Sinar laut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Air Hitam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bumi Mekar Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
8 Air Berau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lubuk Bento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Air bikuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Retak Mudik Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
 2T BGM

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0

2 1 0 1
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI PUSKESMAS
F1 LEMBAR 5
PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Kasus Balita Gizi Buruk (Orang)

Kumulatf Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu (Kasus lama) Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini ( Kasus baru) Kumulatf Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
No Desa Dirawat Membaik/ Yang masih Dirawat Membaik/ Yang masih Dirawat % dirawat Membaik/ Yang masih
Jumlah (Inap + Jalan) Sembuh Meninggal Dirawat Jumlah (Inap + Jalan) Sembuh Meninggal Dirawat Jumlah Sembuh Meninggal Dirawat
(Inap + Jalan)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

1 Sinar laut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Bumi Mekar Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Tunggang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Karya Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pondok Kandang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Pondok Suguh 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Air Berau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Lubuk Bento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Air bikuk

PUSKESMAS 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Pondok Suguh Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
Menu
Utama

Lembar 1

Lembar 3

Lembar 4
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI PUSKESMAS

F6
PROVINSI : BENGKULU BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN/KOTA : MUKOMUKO TAHUN : 2014
PUSKESMAS : PONDOK SUGUH

Pemberian Vitamin Pemberian Vitamin

Pemberian Vitamin A pada Yang mendapat Pemberian ASI pada bayi 0-5 bulan
A pada bayi 6-11 A pada anak 12-59 Konsumsi Garam Beryodium
Balita 6 - 59 bulan (orang) MP-ASI ( Orang )
bulan (orang) bulan (orang)
No Desa Balita 6-59 % Anak 6-59
Bayi 6 Anak Bayi 12 Jumlah
Bayi 6- bulan dpt bulan dapat Jumlah SD Jumlah SD Jumlah Tidak Cakupan ASI
-11 bln 12-59 bln -59 bln Balita 6-59 % Desa dgn Bayi
11 bln yang dgn garam Anak Eksklusif (√) Eksklusif
dapat Vit. dapat bulan kapsul kapsul garam yg baik 6-11
yang ada diperiksa yg baik 12-24 bulan (X) Eksklusif (%)
A yang ada Vit. A bulan
Vitamin A Vitamin A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Sinar laut 17 15 124 106 141 121 85.82 0 0 0 - - 4 5 44.44

2 Air Hitam 21 19 188 156 209 175 83.73 0 0 0 - - 7 6 53.85

3 Bumi Mekar Jaya 17 14 123 120 140 134 95.71 0 0 0 - - 11 7 61.11

4 Tunggang 28 21 140 138 168 159 94.64 0 0 0 - - 12 12 50.00

5 Karya Mulya 9 7 98 63 107 70 65.42 0 0 0 - - 7 5 58.33

6 Pondok Kandang 13 13 98 81 111 94 84.68 0 0 0 - - 3 5 37.50

7 Pondok Suguh 20 16 129 121 149 137 91.95 0 0 0 - 1.00 10 9 52.63

8 Air Berau 12 7 91 90 103 97 94.17 0 0 0 - - 3 6 33.33

9 Lubuk Bento 10 10 130 115 140 125 89.29 0 0 0 - - 4 3 57.14

10 Air bikuk 15 15 87 74 102 89 87.25 0 0 0 - - 9 7 56.25

PUSKESMAS 162 122 1208 990 1370 1112 81.17 - - - 0 1 70 65 51.85

Mengetahui Pondok Suguh, 01 September 2014

Kepala Puskesmas Pondok Suguh Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
Menu Utama

21

21

25

16

11

4
 DATA IBU HAMIL KEK
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
Apr-14

NO NAMA UMUR HAMIL KE LILA ALAMAT

1 2 3 4 5 6

1 NY. SENTIAWATI 22 THN I 22,5 Cm TUNGGANG

Pondok Suguh, 01 Mei 2014

Ka. Puskesmas Pondok Suguh

dr. Vipi Sosilawat

Nip. 19701215 200312 2 002
MenuMenu
Utama
Utama
 DAFTAR USULAN PMT BALITA GIZI KURANG
PUSKESMAS PONDOK SUGUH
TAHUN 2016

JENIS NAMA ORANG TUA ANTROPOMETRI

NO NAMA BALITA TGL LAHIR ALAMAT KET
KELAMIN BAPAK IBU TB BB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CHIKA Perempuan 16/06/2015 (9 bln) Tn. Ny. Listani Desa Air Hitam 68 cm 6,5 kg

2 Asyifa Azka Perempuan 12/01/2015 (14 bln ) Tn Ny.Mesrawat Desa Lubuk Bento 69 cm 5,8 kg

3 Aprilia Stevani perempuan 17/04/2015 ( 11 Bln ) Tn Ny. Resi Air Berau 72 Cm 7 Kg

Mengetahui Pondok Suguh, 30 Maret 2016

Kepala Puskesmas Pondok Suguh Petugas Gizi,

dr. Vivi Sosilawat Eva Juliani, AMG

Nip. 19701215 200312 2 002 Nip. 19860623 200904 2 001
Menu Utama
Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

# Variabel Nilai Keterangan ID

Kode Puskesmas 10 digit kode puskesmas p

Data untuk bulan Diisi dengan bulan numerik m

Data untuk tahun Contoh: 2011 y

1 Jumlah Ibu hamil kumulatif sampai bulan lalu 59

2 Jumlah Ibu hamil bulan ini 60

Jumlah ibu hamil kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil mendapatkan
3 61
tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)
Jumlah ibu hamil bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah
4 62
darah 90 tablet (Fe3)

5 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A kumulatif sampai bulan ini 64

6 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 65

7 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 66

Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
8 67
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
9 68
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
10 69
posyandu yang ada)
Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh
11 70
posyandu yang ada)

12 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 103

13 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 104

Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu
14 72
yang melapor
Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu
15 106
yang melapor

16 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 73

17 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 108

Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O)
18 74
dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang
19 75
melapor
Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang
20 77
melapor
Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu
21 78
yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari
22 79
posayndu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari
23 80
posyandu yang melapor

24 Kasus Gizi Buruk kumulatif sampai bulan lalu 81

Kasus Gizi Buruk yang masih dirawat (rawat inap + rawat jalan) kumulatif
25 82
sampai bulan lalu

26 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini 89

Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini mendapat perawatan (rawat
27 101
inap + rawat jalan)

28 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 85

29 Kasus Gizi Buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 86

30 Jumlah posyandu yang ada 33

31 Jumlah Posyandu yang mengirimkan laporan hasil penimbangan bulanan 91

 MENU UTAMA

Bulanan Semester F1

Lembar 1 Lembar 2 Lembar 3

Lembar 4 F6 Input Data

Bumil KEK