FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

F1 LEMBAR 1
PROVINSI : Bengkulu Puskesmas/Kecamatan : Pondok Suguh/ Pondok Suguh
KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Bulan /Tahun : April / 2016
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas : 14 Posyandu
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas : 14 Posyandu

Baduta 0-23 bulan (orang) Balita 24-59 bulan (orang) Balita 0-59 bulan (orang)
bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini
No Nama Desa/Kel Nama Posyandu Jumlah Baduta 0-23 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor Jumlah Baduta 24 -59 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy La Jumlah Baduta 0 -59 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor
Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sinar Laut Pantai Indah 15 14 29 13 12 25 8 9 17 53.333 64.286 58.621 61.538 75 68 44 19 19 38 14 14 28 63.636 63.636 63.636 73.7 73.7 63.6 37 36 73 32 31 63 22 23 45 59.459 63.889 61.644 68.75 74.1935 71.4286
2 Air Hitam Flamboyan 20 19 39 18 15 33 13 10 23 65 52.632 58.974 72.222 66.667 69.697 157 75 70 145 60 60 120 75.949 76.923 76.433 80 85.7 76.4 99 97 196 93 85 178 73 75 148 73.737 77.32 75.51 78.4946 88.2353 83.1461
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 48 48 96 45 43 88 30 30 60 62.5 62.5 62.5 66.667 69.767 68.1818 144 65 66 131 55 50 105 76.389 69.444 72.917 84.6 75.8 72.9 120 120 240 110 109 219 85 80 165 70.833 66.667 68.75 77.2727 73.3945 75.3425
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 67 65 132 63 60 123 49 50 99 73.134 76.923 75 77.778 83.333 80.4878 198 92 90 182 79 75 154 79.798 75.758 77.778 85.9 83.3 77.8 166 164 330 155 150 305 128 125 253 77.108 76.22 76.667 82.5806 83.3333 82.9508
5 Karya Mulya Karya Indah 38 38 76 35 34 69 26 25 51 68.421 65.789 67.105 74.286 73.529 73.913 113 50 51 101 43 41 84 76.786 71.93 74.336 86 80.4 74.3 94 95 189 85 85 170 69 66 135 73.404 69.474 71.429 81.1765 77.6471 79.4118
6 Pondok Kandang Kenanga 19 20 39 16 17 33 12 13 25 63.158 65 64.103 75 76.471 75.7576 59 26 25 51 23 20 43 76.667 68.966 72.881 88.5 80 72.9 49 49 98 42 42 84 35 33 68 71.429 67.347 69.388 83.3333 78.5714 80.9524
7 Pondok Suguh Mawar 35 34 69 32 30 62 26 25 51 74.286 73.529 73.913 81.25 83.333 82.2581 104 49 45 94 40 35 75 75.472 68.627 72.115 81.6 77.8 72.1 88 85 173 81 75 156 66 60 126 75 70.588 72.832 81.4815 80 80.7692
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 21 20 41 19 17 36 15 13 28 71.429 65 68.293 78.947 76.471 77.7778 63 29 26 55 25 20 45 78.125 64.516 71.429 86.2 76.9 71.4 53 51 104 48 43 91 40 33 73 75.472 64.706 70.192 83.3333 76.7442 80.2198
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 26 25 51 23 20 43 18 15 33 69.231 60 64.706 78.261 75 76.7442 76 34 33 67 30 28 58 78.947 73.684 76.316 88.2 84.8 76.3 64 63 127 57 53 110 48 43 91 75 68.254 71.654 84.2105 81.1321 82.7273
10 Air Bikuk Flamboyan 59 58 117 50 50 100 40 37 77 67.797 63.793 65.812 80 74 77 176 79 77 156 65 60 125 73.034 68.966 71.023 82.3 77.9 71 148 145 293 129 127 256 105 97 202 70.946 66.897 68.942 81.3953 76.378 78.9063

J U M LAH 348 341 689 314 298 612 237 227 464 68.103 66.569 67.344 75.478 76.174 75.817 1134 518 502 1020 434 403 837 76.14 71.454 73.81 83.8 80.3 82.1 918 905 1823 832 800 1632 671 635 1306 73.094 70.166 71.64 80.649 79.375 80.0245

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Puskesmas Pondok Suguh Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawat Eva Juliani, AMG

NIP. 19701215 200312 2 001 NIP. 19860623 200904 2 001
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI Puskesmas/Kecamatan : Pondok Suguh/ Pondok Suguh F1 LEMBAR 2
KABUPATEN/KOTA Bulan /Tahun : April / 2016
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas : 14 Posyandu
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas : 14 Posyandu

Jumlah Balita (S) K D D' N T 2T B O

Nama Dari (Jumlah Balita yang (Jumlah D' = D- (O+B) (Jml balita ditimbang ( Jumlah Balita ( Jumlah Balita ditimbang ( Jumlah Balita (Jumlah balita BGM
posyandu mempunyai Balita ditimbang) yang Berat Badannya Ditimbang yg tdk naik yg Tidak Naik Berat badannya yang baru Ditimbang bln ini tp
No
Desa/ Kelurahan Proyeksi melapor Buku KIA/KMS) berdasarkan garis pertumbuhan ) berat badannya) 2 kali berturut-turut) bulan ini) bln lalu tdk datang) Anak 0-59 bln
Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Baru Lama
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 21 22 23 24 25 26

1 Sinar Laut 73 63 31 32 63 22 23 45 20 22 42 20 22 42 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
2 Air Hitam 196 178 93 85 178 73 75 148 70 72 142 69 71 140 1 1 2 0 0 0 2 2 4 1 1 2 0 0 0 0 1 1
3 Bumi Mekar Jaya 240 219 110 109 219 85 80 165 82 75 157 80 73 153 2 2 4 0 0 0 2 3 5 1 2 3 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang 330 305 155 150 305 128 125 253 124 123 247 120 119 239 3 3 6 1 1 2 3 2 5 1 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya 189 170 85 85 170 69 66 135 67 65 132 66 62 128 1 2 3 0 1 1 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang 98 84 42 42 84 35 33 68 33 32 65 32 31 63 1 1 2 0 0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh 173 156 81 75 156 66 60 126 64 57 121 61 56 117 2 1 3 1 0 1 2 2 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 Air Berau 104 91 48 43 91 40 33 73 37 32 69 36 30 66 1 1 2 0 1 1 2 1 3 1 0 1 0 0 0 0 1 1
9 Lubuk Bento 127 110 57 53 110 48 43 91 46 42 88 44 40 84 2 1 3 0 1 1 1 0 1 1 1 2 0 0 0 0 1 1
10 Air Bikuk 293 256 129 127 256 105 97 202 102 96 198 102 96 198 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0

J U M LAH 1823 1632 831 801 1632 671 635 1306 645 616 1261 630 600 1230 13 12 25 2 4 6 16 14 30 10 5 15 0 0 0 0 3 3
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
F1 LEMBAR 1
PROVINSI : Bengkulu PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh
KABUPATEN/KOTA : Mukomuko BULAN/TAHUN : April / 2016

Kasus Balita Gizi Buruk

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan lalu Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini
No Nama Desa/ Nama Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat % dirawat Membaik/ Meninggal Yg Msh dirawat
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kelurahan Posyandu Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh sampai akhir bln ini
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

1 Sinar Laut Pantai Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam Flamboyan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya Karya Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang Kenanga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh Mawar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Air Bikuk Flamboyan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

J U M LAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan :
* Kasus balita gizi buruk membaik adalah kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016
BB/PB atau BB/TB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-3 SD nafsu makan baik dan atau berkurangnya tanda klinis dan komplikasi gizi buruk. Kepala Pengelola Surveilans Gizi
* Kasus balita gizi buruk sembuh adalah apabila kasus gizi buruk yang dirawat menunjukkan perbaikan ke arah peningkatan status gizi berdasarkan indeks
BB/PB dari nilai Z-score <-3 SD menjadi >-2 SD dan tidak ada gejala klinis gizi buruk.
* Kolom 49= 4+34 * Kolom 55 = 52/49 x 100 * Kolom 61 = 13+28+43
* Kolom 50 = 5+35 * Kolom 56 = 53/50 x 100 * Kolom 62 = 14+29+44 dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG
* Kolom 52 = 7+37 * Kolom 58 = 10+25+40 NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
* Kolom 53 = 8+38 * Kolom 59 = 11+26+41
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Balita Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus
Kurus sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam Flamboyan 1 0 0 0 1 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya Karya Indah 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang Kenanga 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh Mawar 0 0 0 0 0 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 1 0 1 0 2 0
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 1 0 0 0 1 0
10 Air Bikuk Flamboyan 0 0 0 0 0 0

J UM LAH 3 0 1 0 4 0

Catatan:
* Balita Kurus adalah balita dengan status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z-score -3SD sampai dengan <-2 SD

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir
sampai dapat IMD sampai bulan ini dapat IMD sampai dapat IMD
bulan lalu bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 3 3 0 0 3 3

2 Air Hitam Flamboyan 7 7 1 1 8 8
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 10 10 2 2 12 12
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 14 14 3 3 17 17
5 Karya Mulya Karya Indah 6 6 1 1 7 7
6 Pondok Kandang Kenanga 4 4 2 2 6 6
7 Pondok Suguh Mawar 7 7 1 1 8 8
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 4 4 0 0 4 4
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 3 3 3 3 6 6
10 Air Bikuk Flamboyan 11 11 6 6 17 17

JUMLAH 69 69 19 19 88 88

Catatan:
* Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu dimulai secepatnya segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam.

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi BBLR Bayi Baru lahir Bayi BBLR Bayi Baru Lahir Bayi BBLR
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 3 0 0 0 3 0

2 Air Hitam Flamboyan 7 0 1 0 8 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 10 0 2 0 12 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 14 1 3 0 17 1
5 Karya Mulya Karya Indah 6 0 1 0 7 0
6 Pondok Kandang Kenanga 4 0 2 0 6 0
7 Pondok Suguh Mawar 7 0 1 0 8 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 4 2 0 0 4 2
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 3 0 3 0 6 0
10 Air Bikuk Flamboyan 11 0 6 0 17 0

J UM LAH 69 3 19 0 88 3

Catatan:
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu BULAN : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko TAHUN : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Jumlah TTD (Fe 30) TTD (Fe 90)

Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran
Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil
dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Sinar Laut Pantai Indah 13 4 30.77 2 15.38 6 46.15 3 23.08 0 0.00 3 23.08
2 Air Hitam Flamboyan 36 5 13.89 4 11.11 9 25.00 7 19.44 2 5.56 9 25.00
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 43 7 16.28 1 2.33 8 18.60 9 20.93 3 6.98 12 27.91
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 59 17 28.81 5 8.47 22 37.29 14 23.73 5 8.47 19 32.20
5 Karya Mulya Karya Indah 34 10 29.41 4 11.76 14 41.18 9 26.47 4 11.76 13 38.24
6 Pondok Kandang Kenanga 17 7 41.18 0 0.00 7 41.18 4 23.53 2 11.76 6 35.29
7 Pondok Suguh Mawar 31 8 25.81 2 6.45 10 32.26 5 16.13 3 9.68 8 25.81
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 19 6 31.58 2 10.53 8 42.11 5 26.32 2 10.53 7 36.84
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 23 10 43.48 2 8.70 12 52.17 5 21.74 1 4.35 6 26.09
10 Air Bikuk Flamboyan 53 10 18.87 2 3.77 12 22.64 7 13.21 4 7.55 11 20.75

J U M LAH 328 84 25.61 24 7.32 108 32.93 68 20.73 26 7.93 94 28.66

Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran ibu hamil adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data ibu hamil yang mendapat 30 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K1 pada bulan pelaporan
* Data ibu hamil yang mendapat 90 TTD atau tablet Fe dalam kohort ibu hamil yang sudah mendapat pelayanan K4 pada bulan pelaporan

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK
sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam Flamboyan 0 0 0 0 0 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya Karya Indah 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang Kenanga 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh Mawar 0 0 0 0 0 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 0 0 0 0 0 0
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 0 0 0 0 0 0
10 Air Bikuk Flamboyan 0 0 0 0 0 0

J UM LAH 0 0 0 0 0 0

Catatan:
* Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil ukuran lingkar lengan atas <23,5cm

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 4 0 2 0 6 0

2 Air Hitam Flamboyan 5 0 4 0 9 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 7 0 1 0 8 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 17 0 5 0 22 0
5 Karya Mulya Karya Indah 10 0 4 0 14 0
6 Pondok Kandang Kenanga 7 0 0 0 7 0
7 Pondok Suguh Mawar 8 0 2 0 10 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 6 1 2 0 8 1
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 10 1 2 0 12 1
10 Air Bikuk Flamboyan 10 0 2 0 12 0

J UM LAH 84 2 24 0 108 2

Catatan:

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu Bulan : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko Tahun : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif

Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas ibu Nifas Ibu Nifas
sampai dapat Vitamin A bulan ini dapat sampai dapat Vitamin A
bulan lalu sampai Vitamin A bulan ini sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sinar Laut Pantai Indah 3 3 0 0 3 3

2 Air Hitam Flamboyan 7 7 1 1 8 8
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 10 10 2 2 12 12
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 14 14 3 3 17 17
5 Karya Mulya Karya Indah 6 6 1 1 7 7
6 Pondok Kandang Kenanga 4 4 2 2 6 6
7 Pondok Suguh Mawar 7 7 1 1 8 8
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 4 4 0 0 4 4
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 3 3 3 3 6 6
10 Air Bikuk Flamboyan 11 11 6 6 17 17

JUMLAH 69 69 19 19 88 88

Catatan:
* Ibu Nifas adalah ibu baru melahirkan sampai hari ke 42.
* ibu nifas mendapat kapsul vitamin A adalah ibu nifas mendapat 2 kapsul vitamin A, satu kapsul diberikan segera setelah melahirkan
dan kapsul kedua diberikan minimal 24 jam setelah pemberian pertama.

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : Bengkulu BULAN : April / 2016

KABUPATEN/KOTA : Mukomuko TAHUN : 2016
PUSKESMAS/KECAMATAN : Pondok Suguh/ Pondok Suguh

No Nama Nama Jumlah Kumulatif Remaja Putri Remaja dapat TTD Kumulatif Remaja Putri
Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini
Remaja Putri Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Sinar Laut Pantai Indah 75 0 0 0 0 0 0

2 Air Hitam Flamboyan 200 0 0 0 0 0 0
3 Bumi Mekar Jaya Melati,Tunas Harapan 230 0 0 0 0 0 0
4 Tunggang Cempaka,tenera,BMK 300 0 0 0 0 0 0
5 Karya Mulya Karya Indah 150 0 0 0 0 0 0
6 Pondok Kandang Kenanga 110 0 0 0 0 0 0
7 Pondok Suguh Mawar 173 0 0 0 0 0 0
8 Air Berau Aur Kuning,Pratama 135 0 0 0 0 0 0
9 Lubuk Bento Tanjung Aur 120 0 0 0 0 0 0
10 Air Bikuk Flamboyan 230 0 0 0 0 0 0

J UM LAH 1723 0 0 0 0 0 0

Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran Remaja Putri adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data remaja putri yang mendapat TTD dicatat dalam laporan UKS/Buku raport

Mengetahui Pondok Suguh, 30 April 2016

Kepala Pengelola Surveilans Gizi

dr. Vipi Sosilawati Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 NIP : 19860623 200904 2 001
 REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Umur Bayi (Bulan)

No Nama Bayi
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Keterangan
* Formulir ini adalah alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan yang terdapat pada Buku KIA/KMS seluruh bayi 0-5 bulan
yang ada di posyandu
* Kolom 2 diisi dengan nama bayi
* Kolom 3,4,5,6,7,8 diisi dengan simbol √, X atau A sesuai dengan catatan pada buku KIA/KMS

Mengetahui .........................., ............................

Kepala Pengelola Surveilans Gizi
NIP. NIP.
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DIKABUPATEN/KOTA TAHUN 2015

PROVINSI :BENGKULU BULAN: MARET LEMBAR 1

F6
KABUPATEN/KOTA :MUKOMUKO TAHUN: 2016
PUSKESMAS PONDOK SUGUH

PEMBERIAN VIT.A PADA BAYI 6-11 BLN PEMBERIAN VIT.A PADA ANAK 12-59 PEMBERIAN VIT.A PADA BALITA 5-59 BULAN (ORANG )
(ORANG) BULAN (ORANG) KONSUMSI GARAM BERYODIUM
BAYI 6-11 BULAN BAYI 6-11 BULAN ANAK 12-59 BULAN ANAK 12-59 BULAN BALITA 6-59 BULAN BALITA 6-59 BULAN % ANAK 6-59
JUMLAH RUMAH TANGGA JUMLAH DESA/KELURAHAN
No DESA/POSYANDU DAPAT KAPSUL BULAN DAPAT
YANG ADA YANG DAPAT VIT.A YANG ADA DAPAT VIT.A
VIT.A KAPSUL VIT.A
Sample survey dgn garam %
konsumsi tdak dgn garam %RT dgn dalam Sample survey
konsumsi
dgn garam
tdak dgn garam Desa/keluraha
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P garam mengandung
mengandung mengandung
garam mengandung
mengandung n dgn dalam
yodium yodium yodium mengandung
beryodium yodium beryodium yodium
yodium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SINAR LAUT 3 3 6 3 3 6 27 30 57 22 25 47 30 33 63 25 28 53 83.33 84.85 84.13
2 AIR HITAM 8 12 20 7 10 17 70 50 120 66 50 116 78 62 140 73 60 133 93.59 96.77 95
3 BUMI MEKAR JAYA 12 8 20 6 8 14 70 60 130 70 60 130 82 68 150 76 68 144 92.68 100 96
4 TUNGGANG 15 15 30 11 10 21 95 95 190 83 86 169 110 110 220 94 96 190 85.45 87.27 86.36
5 KARYA MULYA 5 6 11 3 6 9 55 45 110 53 39 92 60 51 111 56 45 101 93.33 88.24 90.99
6 PONDOK KANDANG 3 3 6 3 3 6 38 41 79 34 36 70 41 44 85 37 39 76 90.24 88.64 89.41
7 PONDOK SUGUH 6 7 13 4 5 9 62 60 122 58 53 111 68 67 135 62 58 120 91.18 86.57 88.89
8 AIR BERAU 6 6 12 6 6 12 45 55 100 40 50 90 51 61 112 46 56 102 90.2 91.8 91.07
9 LUBUK BENTO 8 5 13 8 5 13 55 50 105 55 44 99 63 55 118 63 49 112 100 89.09 94.92
10 AIR BIKUK 10 7 17 9 6 15 70 65 135 70 62 132 80 72 152 79 68 147 98.75 94.44 96.71

JUMLAH 76 72 148 60 62 122 587 551 1148 551 505 1056 663 623 1286 611 567 1178 92.16 91.01 91.6

Mengetahui, Pondok Suguh, 30 Maret 2016

Kepala Puskesmas Pondok Suguh TPG Puskesmas

dr. VIPI SOSILAWATI Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 Nip. 198606232009042001
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DIKABUPATEN/KOTA TAHUN 2015
PROVINSI :BENGKULU BULAN: FEBRUARI
KABUPATEN / KOTA : MUKUMUKO TAHUN: 2016 F6 LEMBAR 2
### : PONDOK SUGUH

PEMBERIAN ASI PADA BAYI 0-6 BULAN (ORANG) PEMBERIAN ASI PADA BAYI LULUS 6 BULAN (ORANG)
NO DESA/POSYANDU YG TIDAK DATANG CAKUPAN ASI YG TIDAK DATANG CAKUPAN ASI
JUMLAH EKSLUSIF(∫) TIDAK EKSLUSIF( ×) (A) EKSLUSIF(%) JUMLAH EKSLUSIF(∫) TIDAK EKSLUSIF( ×) (A) EKSLUSIF(%)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 SINAR LAUT 3 3 6 2 2 4 1 0 1 0 1 1 66.7 66.7 66.7 2 2 4 1 1 2 1 0 1 0 1 1 50.0 50.0 50.0
2 AIR HITAM 5 5 10 2 2 4 1 1 2 2 2 4 40.0 40.0 57.1 2 2 4 1 0 1 1 1 2 0 1 1 50.0 0.0 25.0
3 BUMI MEKAR JAYA 3 4 7 2 2 4 1 1 2 0 1 1 1.0 50.0 35.0 2 2 4 1 1 2 1 0 1 0 1 1 50.0 50.0 50.0
4 TUNGGANG 10 10 20 4 3 7 3 4 7 3 3 6 40.0 40.0 35.0 4 3 7 2 2 4 1 0 1 1 1 2 50.0 66.7 57.1
5 KARYA MULYA 4 3 7 1 1 2 1 0 1 2 1 3 25.0 33.3 28.6 1 1 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0.0 100.0 50.0
6 PONDOK KANDANG 3 3 6 1 1 2 1 1 2 1 1 2 33.3 33.3 33.3 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 1 1 100.0 0.0 50.0
7 PONDOK SUGUH 5 3 8 2 2 4 1 0 1 0 2 2 40.0 66.7 50.0 2 2 4 1 1 2 1 1 1 0 1 1 50.0 50.0 50.0
8 AIR BERAU 3 2 5 1 1 2 1 2 3 1 1 2 33.3 50.0 40.0 1 1 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 100.0 0.0 50.0
9 LUBUK BENTO 3 3 6 1 1 2 1 1 2 1 1 2 33.3 33.3 33.3 1 1 2 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0.0 100.0 50.0
10 AIR BIKUK 5 5 10 2 1 3 1 1 2 2 3 5 40.0 20.0 30.0 2 1 3 1 1 2 1 0 1 0 0 0 50.0 100.0 66.7

JUMLAH 44 41 85 18 16 34 12 11 23 12 16 28 40.9 39.0 40.0 18 16 34 9 8 17 8 3 10 1 6 7 50.0 50.0 50.0

Mengetahui, Pondok Suguh, 29 Februari 2016

Kepala Puskesmas Pondok Suguh TPG Puskesmas

dr. VIPI SOSILAWATI Eva Juliani, AMG

NIP :19701215 200312 2 002 Nip. 198606232009042001