BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTIFIKASI
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Nama Ayah : Tn.F
Nama Ibu : Ny. D
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Talang Jawa,Palembang
MRS : 24 Maret 2014
Bangsal : Anak

2. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita, tanggal 27 Maret 2014).
Keluhan Utama
Bengkak di pipi kiri 2 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Batuk berdahak
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 3 hari SMRS, penderita mengeluh demam tinggi yang timbul mendadak,
berlangsung terus menerus.Sakit kepala ada, nyeri belakang bola mata ada, nyeri sendi
ada.Penurunan kesadaran tidak ada, mengigau tidak ada.Muntah ada, frekuensi 1
kali/hari, sebanyak ± ¼ gelas tiap muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Batuk dan
pilek tidak ada, BAB warna hitam tidak ada, BAB cair tidak ada, konstipasi tidak ada,
bintik merah pada kulit tidak ada, mimisan tidak ada dan gusi berdarah tidak
ada..Penderita dibawa berobat ke dokter umum, dikatakan menderita gejala penyakit
tipusdan diberi 4 macam obat yang diminum 2 dan 3 kali sehari. Pasien lupa nama
obatnya. Diminum selama 2 hari, tetapi keluhan demam dan muntah tidak membaik.
 Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh masih demam tinggi, berlangsung terus
menerus.Sakit kepala, nyeri belakang bola mata dan nyeri sendi masih ada.Penurunan
kesadaran tidak ada, mengigau tidak ada.Muntah bertambah, frekuensi 2-3 kali/hari,
sebanyak ± ¼ gelas tiap muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Batuk dan pilek
tidak ada, BAB warna hitam tidak ada, BAB cair tidak ada, konstipasi tidak ada, bintik
merah pada kulit tidak ada, mimisan tidak ada dan gusi berdarah tidak ada.
±13 jam SMRS, penderita mengeluh masih demam tinggi, berlangsung terus menerus.
Sakit kepala, nyeri belakang bola mata dan nyeri sendi masih ada. Muntah masih ada,
frekuensi 3 kali, sebanyak ± ¼ - ½ gelas tiap muntah, isi apa yang dimakan dan
diminum. Penurunan kesadaran tidak ada, mengigau tidak ada.BAK normal, BAB warna
hitam tidak ada, BAB cair tidak ada, konstipasi tidak ada, bintik merah pada kulit tidak
ada, mimisan tidak ada dan gusi berdarah tidak ada. Penderita dibawa berobat ke dokter
umum dan disarankan untuk cek laboratorium, Hasil leukosit 4300/mm3, trombosit
123.000/mm3, Widal test titer O 1/320, titer H 1/80. Penderita dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan demam tinggi dengan nyeri kepala, nyeri belakang
bola mata, muntah dan nyeri sendi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan demam tinggi dengan nyeri kepala, nyeri belakang
bola mata, muntah dan nyeri sendi disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa Kehamilan : 38 minggu
Partus : Spontan
Ditolong Oleh : dokter
Berat Badan Lahir : 3800 gr
Panjang Badan Lahir : 51cm
Keadaan Saat Lahir : Langsung Menangis

Riwayat Makanan
ASI : 0 bulan – 2 bulan
 PASI : 2 bulan – 5 tahun
Bubur Nasi : 6 bulan – 1 tahun
Nasi biasa : 1 tahun - sekarang

Riwayat Vaksinasi
BCG : 1x
DPT : 3x
Hepatitis B : 4x
Polio : 4x
Campak : 1x
Kesan : Imunisasi lengkap

Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap : usia 4 bulan
Duduk : usia 8 bulan
Berdiri : usia 12 bulan
Berjalan : usia 14 bulan
Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Status Gizi
Menurut CDC :
BB/U = 28/32 x 100 % = 87.5% = ringan
TB/U = 140/139 x 100 % =100.7% = normal
BB/TB = 28/33 x 100% = 84,84% = sedang
Kesan : status gizi normal

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum (22 Februari 2014)
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 86x/m, regular, tegangan cukup
Pernafasan : 22x/m, reguler
Suhu : 37,00C
Berat Badan : 28 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Gizi : Gizi baik
Ikterus : Tidak ada
Dispneu : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada

KURVA SUHU ( 21 Februari sampai 24 Februari 2014)

39.5

39

38.5

38

37.5

37

36.5

36

35.5

35
24.00

18.00

12.00
12.00
18.00
24.00
06.00
12.00
18.00
24.00
06.00
12.00
18.00
24.00
06.00
12.00
18.00
24.00
06.00
12.00
18.00
06.00
12.00
24.00
06.00
18.00
24.00

Keadaan Spesifik
Kulit
Tidak ada kelainan
Kepala
- Bentuk : bulat, simetris
- Ubun-ubun : normal
- Lingkar kepala : 50 cm
Mata
- Palpebra : edema (-)
- Konjugtiva : anemis (-), injeksi siliar (-), injeksi konjugtiva (-)
- Sklera : ikterik (-)
- Pupil : Refleks cahaya (+/+), bulat, isokor, Ø : 3mm/3mm
Mulut dan Gigi
- Bibir : tidak sianosis
- Gigi : kebersihan baik, karies (-)

Telinga
- Bentuk : normal
- Cairan : tidak ada
- Bengkak, nyeri : tidak ada
Lidah
- Bentuk : normal
- Gerakan : normal
- Tremor :-
- Warna : merah
- Selaput :-
- Hiperemis :-
- Atrofi papil :-

Faring Tonsil
- Warna : hiperemis (-)
- Ukuran : T1-T1
Leher
- KGB : Pembesaran (-)
- Struma : tidak ada
- Kaku kuduk : tidak ada
 Thorax
Cor
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill tidak teraba
- Perkusi : batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra, batas kanan
jantung linea parasternalis sinistra, batas atas jantung ICS 2
midklavikularis sinistra, batas bawah jantung ICS 4
midklavikularis sinistra
- Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- Palpasi : sela iga normal, stem fremitus normal
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen
- Inspeksi : datar, simetris
- Palpasi : lemas, turgor normal, hepar teraba 1 cm bawah arcus costae,
lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan
hipokondrium dextra
- Perkusi : timpani, nyeri ketok (+) di region hipokondrium dextra
- Auskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia

- Pembesaran KGB tidak ada
- Genitalia normal

Ekstremitas
- Akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik
Status Neurologis
Tungkai kanan Tungkai kiri Lengan kanan Lengan kiri
Gerakan cukup
Kekuatan 5
Tonus Eutoni
Klonus - - - -
 Reflex fisiologis Normal Normal Normal Normal
Reflex - - - -
patologis
Fungsi sensorik normal
Nervi craniales normal
Gejala - - - -
rangsang
meningeal
Reflex primitif - - - -

4. DIAGNOSIS BANDING
 Demam dengue
 DBD grade I
 Demam thypoid

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21Februari 2014
 Hb : 12,8 g/dL (12.1-14,4)
 Leukosit : 3900 /mm3 (4,6- 13,6)
 Ht : 37% (57-65%)
 Trombosit : 97.000 mm3 (217.000-497.000)
 LED : 48 mm/jam
 Diff count : 0/0/3/53/34/10 (0-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8)
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22Februari 2014 (06.00 WIB)
 Hb : 13,0 g/dL (12.1-14,4)
 Ht : 37% (57-65%)
 Trombosit : 97.000 mm3 (217.000-497.000)
 Dengue NS I Ag : negatif
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22Februari 2014 (18.00 WIB)
 Hb : 11,7 g/dL (12.1-14,4)
 Ht : 33% (57-65%)
 Trombosit : 71.000 mm3 (217.000-497.000)

6. DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue

7. RENCANA PEMERIKSAAN
 - Pro cek laboratorium hemoglobin, hematokrit per 6 jam dan trombosit serial per 12
jam.

8. PENATALAKSANAAN
- IVFD D5 ½ NS gtt XVIII/menit makro
- Parasetamol 3 x 10 cc (2 cth), jika suhu ≥38,5oC
- Diet nasi biasa kkal
- Awasi tanda perdarahan, tanda syok, dan dieresis.

9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam

FOLLOW UP
Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23Februari 2014 (06.00 WIB)

 Hb : 11,8 g/dL (12.1-14,4)
 Ht : 34% (57-65%)
 Trombosit : 51.000 mm3 (217.000-497.000)

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23Februari 2014 (06.00 WIB)

 Hb : 12,1 g/dL (12.1-14,4)
 Ht : 35% (57-65%)
 Trombosit : 68.000 mm3 (217.000-497.000)

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24Februari 2014 (06.00 WIB)

 Hb : 11,6 g/dL (12.1-14,4)
 Ht : 33% (57-65%)
 Trombosit : 118.000 mm3(217.000-497.000)
 IgM : negatif
 IgG : positif
Harian :

Tanggal Sens TD Nadi RR Temp. Balance cairan

/Jam (mmHg) (x/m) (x/m) (oC)
21/2/14
18.00 CM 90/60 90 24 38.1 12.00-18.00 18.00-24.00
24.00 CM 90/60 86 24 38.2 I : 660 cc I :200 cc
O :600 cc O :200 cc
IWL : 135 B : -135
B : -75 D : 1,78
D : 5,35
22/2/14
06.00 CM 90/60 88 24 37.6 24.00-06.00 06.00-12.00
12.00 CM 90/60 86 24 37.5 I : 150 cc I : 900 cc
18.00 CM 90/60 88 24 37.5 O : 450 cc O : 600 cc
24.00 CM 90/60 82 24 37.3 B : -435 B : 165
D : 4,01 D : 5,35

12.00-18.00 18.00-24.00
I : 1000 cc I :1050 cc
O : 600 cc O : 950 cc
B : 265 B : -35
D : 5,35 D : 8,48
23/2/14
06.00 CM 80/60 80 24 37.1 24.00-06.00 06.00-12.00
12.00 CM 90/50 80 24 36.8 I : 300 cc I : 900cc
18.00 CM 90/50 78 24 36.5 O : 0 cc O : 600 cc
24.00 CM 80/50 70 24 36.3 B : 165 B : 165
D:0 D : 5,35

12.00-18.00 18.00-24.00
I : 900 cc I :300 cc
O : 600 cc O : 500 cc
B : 165 B : -335
D : 5,35 D : 4,46
24/2/14
06.00 CM 80/40 68 26 36.4 24.00-06.00 06.00-12.00
12.00 CM 90/60 70 24 36.5 I : 350 cc I : 900cc
18.00 CM 90/60 82 24 36.3 O : 0 cc O : 600 cc
24.00 CM 90/60 80 24 36.4 B : 215 B : 165
D:0 D : 5,35

12.00-18.00 18.00-24.00
I : 500 cc I :200 cc
O : 400 cc O : 150 cc
 B : -35 B : -85
D : 3,57 D : 1,33
25/2/14
06.00 CM 90/60 82 24 24.00-06.00 06.00-12.00
12.00 CM 90/60 88 24 I : 200 cc I : 500cc
O : 150 cc O : 400 cc
B : -85 B : -35
D : 1,33 D : 3,57