Anda di halaman 1dari 5

Ruang Rawat : 2 ( Brotojoyo)

Tanggal dirawat : 30 Oktober 2017

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. R
2. Tanggal Pengkajian : 17 November 2017
3. Umur : 45 th
4. RM No : 00122429

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


1. Nama : Tn. S
2. Umur : 34 th
3. Hubungan dng pasien : Kakak

C. ALASAN MASUK
Klien bicara nglantur dan marah marah di rumah sudah 10 hari.

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengalami ganguan iwa semenjak di tingal suaminya. Keluarga sudah
melakukan control tetapi tidak berhasil. setiap malam tidak tidur, bicara
nglantur dan keras, klien tidak mengalami trauma fisik, seksual.
PRESIPITASI
Klien mengalami gangguan jiwa semenjak di tinggal suaminya.

E. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 150/80 mmHg S : 36,5 C
N : 80x/menit RR : 20x/menit
Ukur : TB : 160 cm BB : 60 kg

2. Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan

F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas
Pasien seorang perempuan, pasien sudah bekerja dan sebagai istri
c. Peran
Pasien dalam anggota keluarganya berperan sebagai istri dan ibu
d. Ideal
Diripasien mengatakan ingin cepat sembuh dan oingin pulang
e. Harga diri
Pasien mengatakan percaya diri
f. Masalah keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang paling
berarti adalah suami dan anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :Pasien tidak
mengikuti peran apapun dalam lingkungan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :pasien tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama
islam dan melaksanakan
sholat kadang-kadang

b. Kegiatan ibadah :Pasien kurang dalam menjalankan ibadah

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi, pasien menggunakan pakaian yang
disediakan dirumahsakit berwarna merah muda
2. Pembicaraan
pasien kooperatif, volume suara keras
3. Aktifitas motorik
klien terlihat semangat melakukan aktivitas motorik
4. Alam perasaaan
klien mengatakan pengin cepat pulang
5. Afek
Labil
6. lnteraksi selama wawancara
Saat menjawab pertanyaan klien kooperatif dan menjawab dengan baik
7. Persepsi
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
Pasien apabila diberi pertanyaan bisa menjawab dengan tidak memikir
dahulu
9. Isi Pikir
Obsesi
10. Tingkat kesadaran : bingung
Pasien tampak kooperatif terhadap tempat, waktu, dan orang terdekat,
pasien mengetahui hari,dan menyadari dirinya dirawat di RSJ
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang :Pasien mampu mengingat
kejadian 1 bulan yang lalu
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Pasien tampak kooperatif dan konsentrasi saat diajak
berhitung kurang baik
13. Kemampuan penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan secara sederhana dan mandiri
14. Daya tilik diri
Pasien mengingkari penyakit yang dideritanya

H. Kebutuhan Persiapan Pulang


1. Makan
Pasien mampu makan secara mandiri
2. BAB/BAK
Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri
3. Mandi
Pasien mandi secara mandiri tanpa diingatkan oleh perawat maupun
temannya
4. Berpakaian/berhias
Pola berpakaian/berhias pasien rapi
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :12.30 s/d 15.30
Tidur malam lama :20.00 s/d 05.00
6. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat secara mandiri dan teratur
7. Pemeliharaan Kesehatan
Bila pasien mulai berbicara sendiri langsung dibawa ke puskesmas
serta minum obat teratur dan jika obat habis langsung periksa lagi
8. Kegiatan di dalam rumah
a. Mempersiapkan makanan: Pasien mampu menyiapkan makan
sendiri ketika laper
b. Menjaga kerapihan rumah:Pasien mampu membersihkan rumah
ketika ada yang kotor
c. Mencuci pakaian:Pasien mampu mencuci piring selesai makan
d. Pengaturan keuangan:Pasien belum bisa mengatur keuangan
karena belum bekerja
I. MEKANISME KOPING
Jika mendapat masalah klien lebih memilih untuk menyendiri dengan
alasan menyimpan masalah.

J. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis: Skizofrenia tak terperinci
2. Terapi yang diberikan:
a. lkalep 2mg 2x250
b. respiridone 2x1 mg

2. Analisa Data

Tgl/jam Diagnosis Masalah keperawatan Paraf


DS : Pasien mengatakan Gangguan persepsi sensori
mendengar suara : Halusinasi pendengaran
suami pada saat
malam hari pada
saat mau tidur

DO :
 Klien kooperatif
 Bicara nglantur
 Kontak mata kurang Resiko Perilaku Kekerasan
DS: Pasien mengatakan
ingin marah-marah
jengkel

DO: pasien terlihat jengkel


ingin marah-marah