Anda di halaman 1dari 6

TUGAS MATA KULIAH

PELAYANAN FARMASI

OLEH:

MADE SHANDRA DWI DESYANA (90717306)

PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER


SEKOLAH FARMASI
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
2018
KASUS

Seorang pasien perempuan Ny. AG, usia 77 tahun dirawat inap di suatu RS.

Keluhan utama MRS :

- Mual muntah berulang, lemah, sakit kepala, tidak mau makan


- Riwayat penyakit : CHF selama 2 th, GGK

Riwayat sosial:

Tinggal bersama anak perempuannya, suami sudah meninggal 8 th yang lalu

Riwayat pengobatan : tablet digoksin 250mcg, 1 x sehari dan furosemide 2x 80mg

Pemeriksaan fisik

Umum : perkembangan fisik baik, gizi cukup

Tanda vital

BP : 140/100 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 20x/menit, T : 37oC, BB : 50kg, TB 155cm

HEENT : normal

Dada: auskultasi dan perkusi jernih

Abdomen: lunak, tidak ada massa atau organ yang membesar

Genitourinary: normal

Rektal : normal

Anggota badan : normal

Saraf: normal, saraf kranial utuh, reflex tendon normal

Biokimia darah

K: 2,5 mmol/L (normal 3,5-5)

Urea : 40 mmol/L (normal 3,0-6,5)

Kreatinin serum 3,4 mmol/L (normal 0,6-1,3)

Digoksin 3,5 mcg/L (normal 1-2mcg)


SUBJEKTIF

SUBJEKTIF KOMENTAR
Pasien mengeluh mual muntah berulang, Mual, muntah, nafsu makan berkurang
lemah, sakit kepala, tidak mau makan merupakan gejala dari kondisi uremia
(peningkatan kadar urea dlm darah) yang
dibuktikan pula pada tingginya kadar urea
pasien dalam darah. Selain itu, kondisi ini juga
merupakan gejala permasalahan
gastrointestinal pada pasien yang mengalami
toksisitas digoxin.
Riwayat penyakit : CHF selama 2 th, GGK -
Tinggal bersama anak perempuannya, suami -
sudah meninggal 8 th yang lalu
Riwayat pengobatan : tablet digoksin 250mcg, Terdapat interaksi antar kedua obat yaitu
1 x sehari dan furosemide 2x 80mg penggunaan furosemide dapat meningkatkan
toksisitas digoksin.

OBJEKTIF

OBJEKTIF KOMENTAR
perkembangan fisik baik, gizi cukup Normal
BP : 130/80 mmHg (130-139 mmHg / 85-89 Hipertensi
mmHg)
HR : 80x/menit (normal 80-100) Normal
RR : 20x/menit ( normal 18-20) Normal
T : 37oC Normal
BB : 50kg BMI px 20,81 yang menunjukkan masih dalam
BMI normal. Yang mana normal BMI yaitu
(18,5-25 kg/m2)
TB 155cm -
HEENT : normal -
Dada: auskultasi dan perkusi jernih -
Abdomen: lunak, tidak ada massa atau organ -
yang membesar
Genitourinary: normal -
Rektal : normal -
Anggota badan : normal -
Saraf: normal, saraf kranial utuh, reflex tendon -
normal
K: 2,5 mmol/L (normal 3,5-5) Pasien mengalami hypokalemia, dimana
kondisi ini dapat memicu toksisitas
digoksin. Keadaan hipokalemia akan
meningkatkan kepekaan sel-sel otot jantung
terhadap digoxin sehingga akan meningkatkan
toksisitas digoksin.
Urea : 40 mmol/L (normal 3,0-6,5) Kadar urea sangat tinggi. Hal ini kemungkinan
disebabkan karena kondisi GGK pasien yaitu
GGK dapat menyebabkan fungsi ginjal
menurun. Urea disaring oleh glomerulus dan
sebagian direabsorpsi oleh tubulus. Sehingga
bila fungsi glomerulus menurun maka terjadi
peningkatan kadar urea dalam darah
Kreatinin serum 3,4 mmol/L (normal 0,6-1,3) Kadar kreatinin dlm serum tinggi. Kreatinin
diekskresi terutama oleh filtrasi glomeruler
dengan sejumlah kecil yang diekskresi atau
reabsorpsi oleh tubulus. Bila massa otot tetap,
maka adanya perubahan pada kreatinin
mencerminkan perubahan pada klirensnya
melalui filtrasi, sehingga dapat dijadikan
indikator fungsi ginjal.
Digoksin 3,5 mcg/L (normal 1-2mcg) Kadar digoksin meningkat. Hal ini
kemungkinan disebabkan karena GGK pasien.
digoksin akan mempunyai Vd lebih kecil pada
pasien kegagalan ginjal, karena terjadi
peningkatan fraksi obat bebas di dalam
jaringan. Perubahan dalam Vd secara langsung
mempengaruhi konsentrasi obat dalam plasma
keadaan tunak. Apabila Vd menjadi lebih kecil
50%, maka konsentrasi obat dalam plasma
akan meningkat dua kalinya.
ASSESMENT

1. Nilai CrCl pasien yaitu :


Cr (mg/dl) = 3,4 mmol/L x 113,2 g/mol
= 384,6 mg/L = 38,46 mg/dl
(140−𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥 𝐵𝐵
 CrCl = 𝑚𝑔 𝑥 0,85
𝐶𝑟 ( )𝑥 72
𝑑𝑙
(140−77)𝑥 50
= 𝑥 0,85
38,46𝑥 72
= 0,967 ml/mnt

Nilai GFR pasien yaitu :

GFR = 186 x (Kreatinin Serum) -1,154 x (Umur) -0,203 x (0,742 jika wanita)

= 186 x 3,4 -1,154 x 77 -0,203 x 0,742

= 186 x 0,244 x 0,414 x 0,742


= 13,94 ml/min/1,73m2

 Nilai GFR pasien <15 ml/min/1,73m2 sehingga pasien masuk dalam kategori gagal
ginjal kronis stage 5
2. Pasien diberikan terapi tablet digoksin 250mcg, 1 x sehari. Yang mana ini merupakan
dosis untuk pasien CHF dengan fungsi ginjal yang baik. Sementara pasien menderita
GGK menyebabkan penurunan fungsi filtrasi digoksin dan dapat menyebabkan toksisitas
digoksin.
3. Furosemide 2x 80mg. Sementara dosis furosemide pada pasien CHF yaitu 20-80 mg/hari.
Kondisi ini termasuk overdosis.
4. Digoksin dan furosemide memiliki interaksi yaitu furosemid yang merupakan loop
diuretic yatu memberian efek meningkatkan ekskresi kalium dan natrium. Sementara
digoksin dengan kalium memiliki interaksi kompetitif untuk reseptor pada bagian luar
dari membran sel otot yang menyebabkan bila kadar kalium menurun, maka kadar
digoksin akan meningkat dan resiko toksik digoksin sangat besar dikarenakan digoksin
memiliki indeks terapi yang sempit
5. Pasien mengalami kondisi hypokalemia dengan kadar kalium 2,5 mmol/L sehingga
masuk dalam stage hypokalemia moderate dan belum dilakukan penenganan. Kondisi
hypokalemia ini dapat disebabkan karena penggunaan loop diuretic dalam jangka
panjang. Pada kasus ini, pasien diberikan furosemide yang merupakan obat golongan
loop diuretic yang mana obat ini dapat meningkatkan ekskresi dari natrium dan kalium
sehingga dapat menyebabkan hypokalemia.
6. Kadar urea dan kreatinin pasien dalam darah meningkat. Hal ini menunjukkan tanda dari
kondisi GGK pasien. Kondisi GGK pasien kemungkinan disebabkan karena faktor usia
yang mana fungsi organ sudah mulai menurun ditambah pasien sudah lama mengalami
CHF sehingga pengobatannya juga sudah lama diberikan dan hal ini dapat meningkatkan
kinerja ginjal yang mana bila terjadi dalam jangka waktu lama, dapat menyebabkan
kerusakan pada organ ginjal.
7. Kadar digoksin sangat tinggi didalam darah yang juga dapat menjadi penyebab dari
kondisi mual, muntah, lemah dan tidak nafsu makan.
8. Tekanan darah pasien di atas normal yang menunjukkan bahwa pasien mengalami
hipertensi.

PLAN

1. Menurut (Sainstech Farma , 2016), Diuretik hemat kalium hanya digunakan pada GGK
tahap 1-3 untuk hipokalemia, hipertensi yang menetap dan gagal jantung (antagonis
aldosteron). Sehingga pasien tidak disarankan untuk pemberian spironolakton karena
ginjal pasien sudah masuk kategori GGK stage 5.
2. Untuk pasien CHF dengn kondisi hypokalemia yang mana kadarnya <3,5, disarankan
untuk diberikan suplemen kalium + ACEI atau ARB + antagonis aldosterone. Sehingga
disarankan, captopril 6,25 tiap 8 jam, suplemen kalium klorida oral 2 g/hari. Sementara
tidak diberikan spironolakton karena spironolakton KI untuk pasien yang mengalami
gagal ginjal akut dan gagal ginjal yang parah. Sementara kondisi gagal ginjal pasien
sudah masuk stage 5 yang termasuk dalam kategori severe.
3. Untuk hypokalemia dgn kadar <3,5 maka disarankan untuk diberikan suplemen kalium
yaitu klorida oral 2 g/hari sambil dilakukan pemantauan kalium untuk mencegah
hyperkalemia. Penggunaan suplemen kalium ini juga bertujuan untuk menurunkan ikatan
digitalis otot jantung sehingga efek digitalis dapat dihilangkan secara langsung.
4. Dilakukan penghentian penggunaan digoksin untuk sementara hingga gejala toksisitas
digoksin membaik dan kadar digoksin dalam darah kembali normal. Bila, kondisi pasien
sudah membaik, maka diberikan digoksin kembali, untuk pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal, sebaiknya dosis diturunkan menjadi 0,125mg/hari (Medscape,
2018).
5. Dilakukan penurunan dosis furosemide untuk pasien GGK stage 5 yaitu sehari 2x 40mg.
furosemide tetap digunakan karena untuk mencegah terjadinya kondisi hyperkalemia
yang dapat disebabkan akibat penambahan ACEI yang mana memiliki efek samping
hyperkalemia. Selain itu furosemide juga digunakan dengan indikasi untuk memperbaiki
fungsi jantung dan menjaga agar tidak terjadi gejala akibat kelebihan cairan.
6. Pasien diberikan terapi metoprolol suksinat dengan dosis 25mg/hari. Penggunaan
metoprolol suksinat dengan dosis tersebut dapat digunakan untuk mengatasi CHF dan
kondisi hipertensi pasien. Dipilih metoprolol suksinat karena berdasarkan literature dari
(International Society of Nephrology, 2006) dikatakan bahwa penggunaan beta bloker
mampu memperlambat memburuknya fungsi ginjal seperti menurunnya GFR dan
mikroalbuminurea. Selain itu dipilih metoprolol karena metoprolol merupakan
kardioselektif beta-1 sehingga efek samping terhadap bronkus sangat minimal. Selain itu
untuk kondisi CHF pasien, penggunaan beta bloker direkomendasikan untuk semua jenis
CHF yang pengobatannya dikombinasikan dengan ACEI karena dapat memperpanjang
kelangsungan hidup dan menormalkan fungsi left ventrikel (LV).
7. Pasien masuk dalam gagal ginjal kronis stage 5, maka pasien disarankan untuk
melakukan hemodialisa yang dapat dimulai 1 bulan sekali dan dapat ditingkatkan
frekuensinya sesuai denga kondisi pasien selanjutnya. Hal ini dilakukan untuk
menurunkan kadar ureum pasien yang tinggi.
8. Dilakukan monitoring efikasi dengan memantau keluhan pasien, tekanan darah, kadar
kalium, kadar urea, kadar digoksin, kreatinin serum kembali normal, EKG.
9. Dilakukan monitoring efek samping obat yang akan diberikan yaitu :
- Kalium klorida : kemungkinan sangat kecil aritmia, mual, muntah.
- Captopril : batuk kering, hyperkalemia, hipotensi, kemerahan pada kulit.
- Furosemide : hiperurisemia, hypokalemia
- Metoprolol : sakit kepala, depresi, diare