UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal masuk : 13-12-2017 Jam masuk : 23.40 WIB

Ruang/Kelas : Cempaka/III Kamar No. : C III
Pengkajian tanggal : 14-12-2017 Jam : 09.00 WIB

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. E Nama suami klien : Tn. E
1.2 Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun
1.3 Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
1.4 Agama : Kristen Agama : Kristen
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Ds. Petuk Bukit Alamat : Ds. Petuk Bukit
1.8 Status Perkawinan: Menikah Lama menikah : 1 Tahun
1.9 Diagnosa medis : Post Partus
Spontan (G1 P0 A0)

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 14 Desember 2017 klien mengatakan nyeri pada daerah
jalan lahir (luka episiotomi pada daerah perineum) dengan skala nyeri 4 (nyeri
sedang), nyeri seperti diiris dan dirasakan hilang timbul.

2.2 Riwayat Kesehatan saat ini

Klien mengatakan pada hari Rabu sore tanggal 13 Desember 2017 klien merasa
perutnya mules dan ada keluar air berwarna putih sedikit-sedikit, pada jam 20.00 wib
klien dibawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan masuk ke ruang VK
datang dengan pembukaan 2 cm, klien melahirkan secara spontan pada tanggal 14
Desember 2017 jam 05.40 wib.

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan tidak pernah melahirkan sebelumnya karena ini adalah anak
pertama, klien tidak ada riwayat keguguran, hipertensi, diabetes melitus, asma
maupun penyakit keturunan lainnya.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu ayah
klien

1
 Genogram:

Ket:
: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Klien

2.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M

Pengalaman menyusui : Klien tidak ada pengalaman menyusui sebelumnya karena

ini adalah anak pertama klien
ASI eksklusif : Tidak

2.6 Riwayat persalinan

Jenis persalinan : Spontan (letak kepala)
Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB = 2700 gram TB = 49 cm
Perdarahan : Tidak ada
Masalah dalam persalinan : -

2.7 Riwayat Kontrasepsi

Kontrasepsi : Tidak
Lama penggunaan :-
Keluhan :-

2
3. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon
3.1 Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
3.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, dan rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan
4.1 Kognitif dan perseptual
Klien tidak ada gangguan pada persepsi sensori (penglihatan, pendengaran, perasaan,
pembau dan pengecap)
4.2 Persepsi diri dan konsep diri
4.2.1 Identitas diri
Klien senang dengan identitas dirinya sebagai seorang perempuan
4.2.2 Citra tubuh
Klien menerima perubahan pada tubuhnya
4.2.3 Ideal diri
Klien berharap bisa cepat pulang agar bisa merawat anaknya

4.2.4 Harga diri

Klien merasa bangga dan bersyukur karena telah menjadi seorang ibu
4.2.5 Aktualisasi diri
Klien senang dengan perannya sekarang sebagai seorang istri dan ibu

4.3 Peran dan hubungan

Klien mengatakan senang menjadi seorang istri dan ibu. Hubungan klien dengan
perawat terjalin dengan baik dimana klien mau mengungkapkan apa yang sedang dia
rasakan dan menceritakan pengalamannya saat melahirkan, hubungan klien dengan
suami dan keluarga terjalin dengan baik, selama di rumah sakit klien selalu ditemani
suami dan orang tua dan hubungan klien dengan lingkungan atau orang sekitar terjalin
dengan baik, terlihat klien sering berbicara dengan pasien lain yang satu ruangan
dengannya.

4.4 Seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual sejak kehamilannya
memasuki bulan ke-8, klien takut terjadi sesuatu pada anaknya.

4.5 Koping dan mekanisme stress

Klien mengatakan dalam mengatasi cemas saat menghadapi persalinan klien berbicara
dengan suami dan kakaknya untuk mengekspresikan perasaannya

3
4.6 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien mengatakan bersyukur karena ia telah melahirkan secara normal dan anaknya
juga lahir selamat dan sehat tanpa kurang satu apa pun

4.7 Kepala leher

Rambut
Rambut tampak bersih, distribusi rambut merata, tidak ada ketombe,rambut tidak
rontok, tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala
Mata
Mata tampak simetris, klien dapat menggerakan bola mata kesemua arah. Fungsi
penglihatan normal dan tidak memakai alat bantu penglihatan. Konjungtiva tidak
anemis dan sclera tidak tampak ikterik
Hidung
Lubang hidung tampak bersih, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada polip, fungsi
penciuman baik, tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada hidung
Mulut
Mulut dan rongga mulut tampak lembab dan bersih, gigi lengkap, tidak ada
peradangan pada gusi, fungsi mengunyah dan menelan baik, tidak tampak adanya
sariawan
Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik

Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, leher tidak kaku dan bisa digerakkan kekanan
dan kekiri, tidak ada pembesaran tiroid dan kalenjar limfe

4.8 Dada
Jantung
Suara jantung S1 S2 tunggal tidak terdengar suara S3 dan S4
Paru-paru
Bentuk dada normal, pengembangan simetris anatara dada kiri dan kanan, tidak
menggunakan otot bantu napas tambahan, frekuensi pernapasan 20 x/mnt
Payudara
Bentuk payudara simetris kiri dan kanan, payudara tampak membesar, areola
mammae tampak kecoklatan
Putting susu
Putting susu klien terlihat keluar
Pengeluaran ASI
ASI keluar bila areola mammae dipencet

4.9 Abdomen
Involusi uteri
Fundus uteri : 2 jari bawah pusat kontraksi : tidak teraba
Kandung kemih : Blast tidak teraba penuh

4
 Pigmentasi : Terlihat pigmentasi di aksila
Linea nigrae : Terlihat adanya linea nigrae di abdomen
Striae : Terlihat adanya striae di abdomen dan paha

4.10 Fungsi pencernaan : Baik

Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : baik
Antropometri : BB: 56 kg TB: 150 cm
Di rumah : Laporan Asupan makan selama 2-3 hari terakhir: klien makan 3x sehari
(pagi, siang dan malam) dengan nasi, lauk dan juga sayur-sayuran. Klien selalu
menghabiskan makanannya.
Asupan cairan : klien mengatakan banyak minum yaitu sekitar 8 gelas dalam
sehari/2000 ml
Di Rumah Sakit : Klien makan 3 kali sehari sesuai menu yang disediakan rumah sakit.
Minum ± 6 gelas dalam sehari

4.11 Istirahat dan Kenyamanan

Di rumah : Klien mengatakan biasanya di rumah tidur malam dari jam
10.00 malam – 05.30 pagi, dan tidur siang 1 jam.
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi 2x (tidur malam dan
siang)
Pola tidur saat ini : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam tidurnya, tidur ± 7
jam
Di Rumah Sakit : Klien mengatakan tidur di malam hari sekitar 6 sampai 7 jam
Gangguan tidur : Suasana ruangan yang panas dan bising

4.12 Mobilisasi dan Latihan

Di Rumah Sakit
Klien lebih banyak menghabiskan waku di tempat tidur selama dirawat di rumah
sakit, namun klien dapat beraktivitas secara mandiri dengan bantuan dan pengawasan
orang lain. Skala aktivitas/mobilitas 2.
Tingkat Aktivitas/ Kategori
Mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan.
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan.

4.13 Ekstremitas
Varises : Tidak tampak adanya varises pada ekstermitas
Edema : Tidak ada edema pada ekstermitas
Tanda Homan : Negatif (-)

5
 4.14 Perineum dan genital
Vagina : Integritas kulit baik, tidak tampak adanya edema atau pun memar
pada vagina
Perineum : Terdapat luka episiotomi pada perineum
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Approximate) : Tidak
Kebersihan : Bersih
Lochea : Jumlah : ± ¼ pembalut
Jenis/warna : Lochea Rubra/merah darah
Konsistensi : Cair
Bau : Amis
Hemorrhoid : Tidak ada
4.15 Eliminasi
Urin :
Kebiasaan BAK : 6-7 x/hari
BAK saat ini : Saat pengkajian klien mengatakan baru 1 kali BAK
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
Konstipasi : Tidak Konsistensi : Lunak

4. Hasil pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 13 Desember 2017
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 12 4.00-10.00
Eritrosit 4.23 3.50-7.00
Hb 10.0 17.0-20.0
Trombosit 293 100-300
GDS 87 mg/dl <200
Ureum 16 21-53 mg/dl
Creatinin 0.76 0,7-1,5 mg/dl
HbsAg (+) Positif Negatif
CT 4 4-10 Menit
BT 3 1-3 Menit

6
5. Terapi
Obat Dosis Rasional

Ringer Laktat (RL) 20 tpm Indikasi:

(intra vena) Mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi.
Kontraindikasi :
Hipernatremia, kelainan ginjal,
kerusakan sel hati, laktat asidosis
Cefadroxil 2 x 500 mg Indikasi:
(oral) Untuk mengobati infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme
Kontraindikasi:
Hipersinsitif terhadap cefadroxil dan
sefalosporin
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Indikasi:
(oral) Untuk mengobati nyeri akut seperti
nyeri pada sakit gigi, atau rasa sakit
setelah trauma
Kontraindikasi:
Alergi terhadap obat OAINS, akan
menjalani operasi jantung, penyakit
ginjal, penyakit radang usus

SF 1 X 300 mg Indikasi:
(oral) Anemia hipokromik dan makrositik
dan diberikan pada ibu hamil
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap sulfat ferrosus

6. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri pada

daerah jalan lahir
 P : Nyeri pada luka
episiotomi
 Q : Nyeri seperti diiris
 R : Nyeri daerah perineum
 S : Skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
 T : Nyeri tidak terus enerus,
nyeri timbul saat bergerak

7
 DO:

- Klien tampak meringis

menahan nyeri
- Di perineum terdapat luka
episiotomi
- TTV
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oC

3. Faktor resiko : Resiko Infeksi

- Di perineum terdapat luka

episiotomi
- Panjang luka episiotomi ± 4
cm
- Luka tampak tercampur
dengan lochea
- Klien terpasang infus RL 20
tpm
- Suhu : 36,5 oC
- Leukosit 12 uL

7. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)
2. Resiko infeksi (00004)

8
8. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. memberikan

b.d agen tindakan nyeri yang informasi dan
keperawatan selama komperhensip meliputi mengidentifikasi
cedera fisik
1x60 menit nyeri lokasi, karakteristik, kebutuhan dan
berkurang atau awitan dan durasi, intervensi yang
hilang dengan frekuensi, kualitas, tepat
kriteria hasil : intensitas atau 2. Mengetahui
- Mampu keparahan nyeri dan keadaan umum
mengontrol nyeri factor presipitasinya klien
- Menyatakan 3. Untuk
bahwa nyeri 2. Observasi tanda-tanda mengalihkan
berkurang vital perhatian klien
- Menyatakan rasa 3. Ajarkan tehnik dari rasa nyeri
nyaman setelah relaksasi dan distraksi yang dirasakan
nyeri berkurang 4. Memperlancar
4. Motivasi klien untuk pengeluaran lochea
mobilisasi sesuai dan mengurangi
indikasi nyeri secara
bertahap
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk mengurangi
pemberian analgetik nyeri dan
meningkatkan rasa
nyaman

2. Resiko Tujuan : Setelah 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui

Infeksi dilakukan tindakan vital keadaan umum
keperawatan 1x24 klien
jam diharapkan 2. Kaji lochea (warna, bau, 2. Mendeteksi tanda
pasien bebas dari jumlah) dan kondisi infeksi lebih dini
tanda dan gejala jahitan episiotomi 3. Pembalut yang
infeksi dengan lembab dan banyak
kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk darah merupakan
- Tidak tampak menganti pembalut tiap media yang
adanya tanda dan 4 jam menjadi tempat
gejala infeksi berkembang
- Menunjukkan 4. Anjurkan ibu untuk biaknya kuman
kemampuan membersihkan perineal 4. Mencegah
untuk mencegah setelah BAK/BAB terjadinya infeksi
timbulnya infeksi dan menjaga
- Leukosit dalam 5. Kolaborasi dalam kebersihan luka
batas normal memberikan antibiotik episiotomi
- Menunjukkan 5. Mencegah
perilaku hidup terjadinyan infeksi
sehat

9
9. Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal : Kamis, 14 Desember 2017

Jam Diagnosa Paraf

Tindakan Evaluasi Tindakan
NO Tindakan NANDA
1. 09.30 Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian 1. P : Nyeri pada luka
Wib agen cedera nyeri yang episiotomi
fisik komperhensip meliputi Q : Nyeri seperti diiris
lokasi, karakteristik, R : Nyeri daerah perineum
awitan dan durasi, S : Skala nyeri 4 (nyeri
frekuensi, kualitas, sedang)
intensitas atau keparahan T : Nyeri tidak terus
nyeri dan factor enerus, nyeri timbul saat
presipitasinya bergerak
2. TTV
2. Mengobservasi tanda- TD : 100/70 mmHg
tanda vital Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
3. Mengajarkan tehnik Suhu : 36,5 oC
relaksasi dan distraksi 3. Klien dapat mengulang
kembali apa yang diajarkan
4. Memotivasi klien untuk perawat
mobilisasi sesuai
indikasi 4. Posisi klien setengah duduk

5. Berkolaborasi dalam 5. Klien diberikan analgetik

pemberian analgetik Asam Mefenamat 3x500
mg/ oral

2 09.30 Resiko infeksi 1. Mengobservasi tanda- 1. TD : 100/70 mmHg

Wib tanda vital Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2. Mengkaji lochea (warna, Suhu : 36,5 C
bau, jumlah) dan kondisi 2. Lochea Rubra (warna
jahitan episiotomi darah), bau amis, dengan
konsistensi cair dan jumlah
3. Menganjurkan klien ± ¼ pembalut
untuk menganti
pembalut tiap 4 jam 3. Klien tampak mengerti apa
yang dianjurkan perawat
4. Menganjurkan ibu untuk 4. Pada saat pengkajian klien
membersihkan perineal masihmenggunakan
setelah BAK/BAB pampres

5. Berkolaborasi dalam 5. Klien diberikan antibiotik

memberikan antibiotik Cefadroxil 2x500 mg/oral

10
10. Evaluasi Keperawatan

Hari /Tanggal: Kamis, 14 Desember 2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Par

O Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya af
NANDA (P)
1. 15.00 00123 - Klien - Klien kadang- Masalah Lanjutkan
Wib mengatakan kadang tampak belum teratasi intervensi
nyeri daerah meringis
jalan lahir kesakitan
masih - Diperineum
- Skala nyeri 4 terdapat luka
(nyeri episiotomi
sedang) - TTV
TD : 100/70
mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
2. 15.00 00004 - Di perineum Resiko infeksi Lanjutkan
Wib terdapat luka tidak terjadi intervensi
episiotomi
- Panjang luka
episiotomi ± 4
cm
- Luka tampak
tercampur
dengan lochea
- Klien terpasang
infus RL 20 tpm
- Suhu : 36,5 oC

Hari /Tanggal: Jumat, 15 Desember 2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Par

O Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya af
NANDA (P)
1. 09.00 00123 - Klien - Klien tampak Masalah mulai Intervensi
Wib mengatakan lebih rileks teratasi dihentikan
nyeri daerah - Klien sudah (pasien
jalan lahir bisa mobilisasi pulang)
sudah - TTV
berkurang TD : 110/70
- Skala nyeri 3 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
(nyeri
RR : 20 x/mnt
ringan)
Suhu : 36 oC

11
2. 09.00 00004 - Di perineum Resiko infeksi Intervensi
Wib terdapat luka tidak terjadi dihentikan
episiotomi (pasien
pulang)
- Panjang luka
episiotomi ± 4
cm
- Luka tampak
bersih
- Pada luka
episiotomi tidak
ada tampak
adanya tanda
dan gejala
infeksi
- Suhu : 36 oC

Palangka Raya, Desember 2017

Presptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )

12