7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Persalinan
1. Pengertian
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal

dalam kehidupan. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran

janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu), lahir dengan

presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi

baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2008, p.100).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin

turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban

didorong keluar melalui jalan lahir (Sumarah, 2008, p.1).

Partus biasa (normal) disebut juga partus spontan adalah proses

lahirnya bayi pada LBK (letak belakang kepala) dengan tenaga ibu sendiri,

tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya

berlangsung kurang dari 24 jam (Purwaningsih, 2010, p.167-168).

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2005,

p.180).

7
 8

2. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan menurut (Purwaningsih, 2010,

p.179-180) antara lain :

a. Teori penurunan hormon 1-2 minggu sebelum partus mulai mengalami

penurunan kadar hormon ekstrogen dan progesteron. Progesteron bekerja

sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan

kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron

turun.

b. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar ekstrogen

dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini

akan menimbulkan kontraksi rahim.

c. Teori distensi rahim; rahim yang menjadi besar dan merenggang

menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi

utero plasenter.

d. Teori iritasi mekanik; di belakang serviks terletak ganglion sevikale

(fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya

oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

Indikasi partus (induction of labour) partus dapat pula ditimbulkan

dengan gejala :

1) Gangguan laminaria–beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis

servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.

2) Amniotomiu : pemecahan ketuban.

3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfuse.

 9

3. Tanda-tanda inpartu

Menurut (Purwaningsih, 2010, p.180), tanda-tanda inpartu,antara lain :

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

b. Keluar ledir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-

robekan kecil pada servik.

c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d. Pemerikasaan dalam : servik mendatar dan pembukaan telah ada.

4. Tahapan persalinan

Menurut (Sumarah, 2008, p.5-8) tahapan persalinan dibagi menjadi :

a. Persalinan kala I

Adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0 (nol)

sampai pembukaan lengkap (10cm). Proses ini berlangsung kurang lebih

18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase:

1) Fase laten (8 jam) : pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm.

2) Fase aktif (7 jam) : pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10

cm.

Fase aktif di bagi menjadi 3 fase yaitu:

a) Fase akselerasi : pembukaan 3 cm menjadi 4 cm,berlangsung 2 jam.

b) Fase dilatasi maksimal : pembukaan berlangsung sangat cepat dari

pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam.

c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat 9 cm menjadi 10 cm,

berlangsung 2 jam.
 10

Berdasarkan kurve Friedman, ditemukan perbedaan antara primigravida

dan multigravida, yaitu :

1. Primi : pembukaan 1 cm / jam dan Mekanisme membukanya serviks

berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primi yang

pertama OUI (ostium Uteri Internum) akan membuka lebih dahulu,

sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian OUE

(Ostium Uteri Eksternum) membuka.

2. Multi : pembukaan 2 cm / jam, pada fase laten, fase aktif dan fase

deselerasi terjadi lebih pandek. Pada multigravida OUI sudah sedikit

terbuka. OUI dan OUE serta penipisan dan pendataran servik terjadi

dalam saat yang sama.

b. Kala II (pengeluaran)

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini

berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida

(Siswosudarmo, 2008, p.135). Kala II pada primi 2 jam dan pada multi 1 jam

(Saifuddin, 2008, p.100).

c. Kala III (Pelepasan Uri)

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Pengeluaran plasenta disertai

pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

d. Kala IV (Observasi)

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
 11

Tujuannya asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang

memadahi selama persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan

aspek sayang ibu dan sayang bayi.

Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah :

a) Tingkat kesadaran penderita.

b) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi dan pernapasan.

c) Kontraksi uterus.

d) Terjadinya perdarahan (normal jika perdarahnnya tidak melebihi 400-500

cc).

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Passage (jalan lahir)

Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses

persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses

persalinan merupakan proses mekanisme yang melibatkan 3 faktor , yaitu

jalan lahir, kekuatan yang mendorong dan akhirnya janin yang di dorong

dalam satu mekanisme terpadu. Jalan lunak pada keadaan tertentu tidak akan

membahayakan janin dan sangat menentukan proses persalinan (Manuaba,

1998, p.289).

Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk PAP (Yanti, 2010, p.33) ada 4 bentuk

dasar panggul, yaitu :

1) Ginekoid : paling ideal,bulat 45%

2) Android : panggul pria,segitiga 15%

 12

3) Anthropoid : agak lonjong seperti telur 35%

(1)Ukuran panggul

Ukuran panggul penting diketahui terutama pada kehamilan pertama,

sehingga ramalan terhadap jalannya persalinan dapat ditentukan (Manuaba,

1998, p.75).

Ukuran-ukuran panggul (Sumarah, 2008, p.28-29), yaitu :

(a) Ukuran-ukuran luar panggul

1. Distansia spinarum : jarak antara kedua spina iliaka anterior

superior (24-26 cm).

2. Distansia cristarum : jarak antara kedua crista iliaka sinistra

dekstra (28-30 cm).

3. Konjugata eksterna(distansia boudeloque) : diameter antara

lumbal ke-5 dengan tepi atas symfisis pubis (18-20 cm).

4. Lingkar panggul : jarak antara tepi atas symfisis pubis ke

pertengahan antara trockhater dan spinailika anterior superior

kemudian ke lumbal ke-5 kembali ke sisi sebelahnya sampai

kembali ke tepi atas symfisis pubis (80-90 cm).

(b) Ukuran-ukuran dalam panggul

1. PAP (Pintu Atas Panggul)

Adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, line

inominata dan pinggir atas simfisis pubis.

 13

a. Konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata

diagonalis yaitu jarak dari tepi bawah simfisis pubis ke

promontorium (12,5 cm) dikurangi 1,5-2 cm.

b. Konjugata transversa : jarak terlebar antara kedua linea

inominata (12-13 cm).

c. Konjugata oblique (miring) : jarak antara artikolasiosakro

iliaka dengan tuberkulum pubicum sisi yang bersebelah 12

cm.

d. Konjugata obstetrica : jarak bagian tengah simfisis ke

promontorium.

2. Ruang tengah panggul :

a. Bidang luas panggul : bidang yang mempunyai ukuran

paling besar, sehingga tidak menimbulkan masalah dalam

mekanisme turunnya kepala (12,75 cm), diameter

transversa 12,5 cm.

b. Bidang sempit panggul : bidang yang berukuran kecil,

terbentang dari tepi bawah simfisis, spina ischiadika kanan

kiri dan 1-2 cm dari ujung bawah sacrum. Diameter antero

posterior 11,5 cm, diameter transversa 10 cm.

3. PBP (Pintu Bawah Panggul)

a. Terbentuk dari dua segitiga dengan alas yang sama, yaitu

diameter tuber aischiadikum. Ujung segitiga

 14

a. belakang pada ujung os sacrum, sedangkan ujung segitiga

depan arkus pubis.

b. Diameter antero-posterior : ukuran dari tepi bawah simfisis

ke ujung sacrum 11,5 cm.

c. Diameter transversa : jarak antara tuber ischiadikum kanan

dan kiri 10,5 cm.

d. Diameter sagitalis posterior : ukuran dari ujung sacrum ke

pertengahan ukuran transversa 7,5 cm.

e. Inklinatio pelvis (kemiringan panggul) adalah sudut yang

terbentuk antara bidang semu PAP (Pintu Atas Panggul)

dengan garis lurus tanah sebesar 55-600.

(2) Jenis panggul

Pada panggul ukuran normal apapun jenis pokoknya,

kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal

tidak akan mengalami kesulitan dalam kelahiran. Karena

pengaruh gizi, lingkungan atau hal – hal lain, ukuran – ukuran

panggul dapat menjadi lebih kecil dari pada standart normal

sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam.

Panggul yang sempit membuat kala II menjadi lama karena di

perlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage.

Terutama kelainan pada panggul android dengan pintu atas

panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan

 15

penyempitan di depan dengan spina iskiadika menonjol

kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Salah satu jenis

panggul ini menimbulkan distosia yang sukar diatasi

(Wiknjosastro, 2008, p.637-639).

Kesempitan panggul menurut (Wirakusumah, dkk, 2005, pp. 161-169)

dibagi menjadi :

(a) Kesempitan pintu atas panggul (konjugata vera ≤ 10 cm / diameter

transversa < 12 cm).

(b) Kesempitan bidang tengah panggul (jumlah diameter transversa dan

diameter sagitalis posterior 13,5 cm, diameter antara spina < 9cm).

(c) Kesempitan pintu bawah panggul (jarak antara os ischii ≤ 8 cm, arkus

pubis dengan sendirinya akan meruncing).

(d) Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah panggul, dan

pintu bawah panggul.

Pengaruh pada persalinan adalah persalinan menjadi lebih lama dari

biasa, menyebabkan kelainan presentasi atau posisi janin, dapat terjadi rupture

uteri sedangkan pengaru pada anak adalah kematian maternal meningkat pada

pertus lama atau kala II yang lebih dari 1 jam (Wirakusumah, dkk, 2005,

pp.165).

Panggul sempit atau janin besar, terdapat gangguan daya dorong akibat

anestesi regional atau sedasi kuat kala II dapat menjadi sangat lama

(Cunningham, 2008, pp.474).

 16

Persangkaan panggul sempit (Wirakusumah, dkk, 2005, pp. 166)

diantaranya :

(a) Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.

(b) Pada primipara ada perut menggantung.

(c) Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

(d) Ada kelainan letak pada hamil tua.

(e) Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lain-

lain).

(3) CPD (Disproporsi sefalopelvik)

Artinya bahwa janin tidak dapat dilahirkan secara normal pevaginam,

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Pada proses persalinan

menyebabkan partus macet (Saifuddin, 2006, p.187).

Cephalopelvic disproportion adalah adanya partus macet yang

disebabkan oleh ketidak sesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul

ibu sehingga persalinan pervaginam tidak bisa berlangsung. Saat ini sudah

jarang, sebagian besar disproporsi berasal dari malposisi kepala janin dalam

panggul atau gangguan kontraksi uterus ( Hidayat, 2009, pp.86-87)

(4) Kelainan jalan lahir lunak

Jalan lahir lunak dapat menghalangi lancarnya persalinan. Tidak jarang

distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan

 17

yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium

yang mengisi jalan lahir. (Mochtar, 1998, p.82)

(5)Perut gantung

Perut gantung dijumpai pada multipara atau grandemultipara karena

melemahnya dinding perut. Uterus membengkok ke depan sedemikian rupa,

sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah dari pada simfisis. Makin tua

kehamilan, uterus makin bertambah ke depan sehingga fundus uteri lebih

rendah dari simfisis. Akibatnya terjadi kesalahan letak janin, kepala janin

tidak masuk ke ruang panggul sehingga pada proses perssalinan pada kala I

maupun kala II akan terganggu (Wiknjosastro, 2007, p.417-418).

b. Passanger (janin)

1) Janin besar

Dikatakan bayi besar adalah bayi memiliki berat badan melebihi 10

pound (4,536 gram) pada saat lahir, karena ukuran yang besar sangat

menyulitkan kelahiran. Implikasi makrosomia bagi ibu melibatkan distensi

uterus, yang menyebabkan peregangan yang berlebihan pada serat-serat

uterus, menyebabkan disfungsional persalinan, kemungkinan rupture uterus,

dan peningkatan insiden perdarahan post partum. Persalinan dapat menjadi

lebih lama dan tindakan operasi pada saat melahirkan menjadi lebih

memungkinkan (Hamilton, 1995, p.183).

Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan sangat penting,

dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes militus, pada postmaturitas dan
 18

pada grandemultipara. Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah

karena besarnya kepala atau kepala yang lebih keras tadak dapat memasuki

pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul

(Wiknjosastro, 2007, p.628-629).

Pada makrosomia (berat badan janin lahir ≥ 4500gr) menyebabkan

distosia bahu di mana terjadi kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul

disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara

sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak

melipat pada saat melalui jalan lahir (Saifuddin, 2006, p.515) .

2) Berat Badan Janin

Berat Badan Janin Normal

Berat badan janin dapat mempengaruhi proses persalinan kala II. Berat

neonatus pada umumnya < 4000 gram dan jarang mebihi 5000 gram

(Wiknjosastro, 2007, p.628).

Kriteria janin cukup bulan yang lama kandungannya 40 pekan

mempunyai panjang 48-50 cm dan berat badan 2750-3000 gram. (Saifuddin,

2008).

Pada persalinan cukup bulan (aterm) dengan lama kehamilan 37-42

memiliki berat anak > 2500 gram (Wirakusumah,dkk, 2005, pp.1).

Bayi normal yaitu bayi yang mempunyai berat badan 2500-4000 gram,

bayi berat lahir cukup dengan berat lahir > 2500 gram (Emi, 2008).
 19

Pada janin yang mempunyai berat lebih dari 4000 gram memiliki

kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala

atau besarnya bahu. Bagian paling keras dan besar dari janin adalah

kepala,sehingga besarnya kepala janin mempengaruhi berat badan janin. Oleh

karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan (BB) janin

(Mochtar, 1998, p.65).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa berat badan janin

normal adalah 2500-4000 gram.

Rumus Johnson- Toshack

Berdasarkan atas ukuran Mac, Donald yaitu jarak antara simfisis pubis

dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen:

BBJ = (MD-12)× 155 gram

BBJ = Berat Badan Janin (gram)

MD = Ukuran Mac Donald (cm)

Kepala belum Hodge III = (MD-13)

Kepala di Hodge III = (MD-12)

Kepala lewat Hodge III = (MD-1)

3) Kelainan letak, presentasi atau posisi

a) Presentasi dahi

Keadaan dimana kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan

defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada dasarnya

merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan

 20

berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Pada

pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung

yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung

dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini mul dan dagu tidak dapat diraba.

Pada proses persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15%

berlangsung spontan (Wiknjosastro, 2007, p.603-605).

b) Presentasi muka

Presentasi muka adalah keadaan di mana kepala dalam kedudukan

defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka

merupakan bagian terendah menghadap ke bawah, dikatakan presentasi muka

sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Pada pemeriksaan dalam

bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat

meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita. Presentasi ini dapat

ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar, multiparitas dan perut

gantung. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento

posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal

dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu

terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Kesulitan persalinan

dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar yang

menyebabkan presentasi muka.

 21

c) Posisi oksiput posterior peristens

Adalah keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan,

sehingga tetap di belakang. Penyebabnya ialah usaha penyesuaian kepala

terhadap bentuk dan ukuran panggul. Contohnya otot-otot dasar panggul yang

sudah lembek pada multipara sehingga tidak ada paksaan pada belakang

kepala janin untuk memutar ke depan atau pada panggul android yang

diameter anteroposterior panggul lebih panjang dari diameter transversa atau

segmen depan menyempit seperti pada panggul android maka ubun-ubun

kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan (Wiknjosastro, 2007,

p.593-596).

c. Power

1) His (kontraksi uterus)

His adalah kontraksi uterus (uterine contraction) selama atau pada saat

persalinan. His yang sempurna mempunyai kekuatan paling tinggi di fundus

uteri pada kala II his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan

fundal dominan, kuat dan lebih lama 60-90 detik (Mochtar, 1998, p. 85).

Pada akhir kala I atau kala II, jumlah kontraksi adalah 3-4 kali tiap 10

menit (2-3 menit sekali) dengan intensitas 50-60 mmHg (Siswosudarmo,

2008, p.113).

Sifat-sifat his yang baik adalah :

a) Teratur.

b) Makin lama makin sering, intensitas makin kuat, durasi makin lama.
 22

c) Ada dominansi fundus.

d) Menghasilkan pembukaan dan atau penurunan kepala.

His yang tidak normal dalam kekuatan dan sifatnya menyebabkan

rintangan pada jalan lahir saat persalinan, tidak dapat diatasi sehingga

persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.

Menurut (Wiknjosastro, 2007, p.587) secara teoritis kelainan his dibagi

menjadi :

(1) Inersia uteri primer

Adalah kontraksi uterus lebih lama, singkat dan jarang dari pada biasa.

Keadaan penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama

ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun

bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama, hal ini

meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin.

(2) Inersia uteri sekunder

Adalah timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu lama.

Ditemukan pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan.

Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlngsung lama dengan akibat-

akibatnya pada ibu dan janin (Mochtar, 1998, p.311).

(3) Incoordinate uterine action

Adalah his berubah, tonus otot uterus meningkat di luar his dan

kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak adanya sinkronasi

antara kontraksi bagian- bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi

 23

bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam

mengadakan pembukaan. Kadang-kadang persalinan lama dengan ketuban

yang sudah lama pecah, menyebabkan penyempitan kavum uteri yaitu pada

lingkaran kontraksi. Dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam dan

pembukaan yang sudah lengkap. Menyebabkan persalinan tidak maju karena

distosia servikalis. Pada primigravida kala I.

menjadi lebih lama, menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan

yang mengakibatkan persalinan tidak maju.

2) Umur Ibu

Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk

kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita

hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih

tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun.

Kematain maternal meningkat kembali sesudah usia 30-35

tahun(Wiknjosastro, 2007, p.23).

Di bawah 16 tahun atau diatas 35 tahun mempredisposisi wanita

terhadap sejumlah komplikasi. Usia dibawah 16 tahun insiden preeklampsia

sedangkan usia diatas 35 tahun meningkatkan insiden hipertensi kronis dan

persalinan yang lama pada nulipara (Varney, 2008, pp 691).

3) Paritas

Adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup

(Wiknjosastro, 2008, p.180).

 24

Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari atau sama

dengan 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati (Siswosudarmo,

2008, p.115).

Paritas mempengaruhi durasi persalinan dan insiden komplikasi. Pada

multipara dominasi fundus uteri lebih besar dengan kontraksi uterus lebih

besar dengan kontraksi lebih kuat dan dasar panggul yang lebih rileks

sehingga bayi lebih mudah melalui jalan lahir dan mengurangi lama

persalinan. Namun pada grand multipara, semakin semkin banyak jumlah

janin, persalinan secara progresif lebih lama. Hal ini diduga akibat keletihan

pada otot-otot uterus . Semakin tinggi paritas insiden plasenta previa,

perdarahan, mortalitas ibu dan mortalitas perinatal juga meningkat (Varney,

2008, pp. 691).

Menurut (Manuaba, 1998, p.158) istilah-istilah yang berkaitan dengan

kehamilan dan persalinan adalah :

a) Primipara

Adalah seorang wanita yang telah pernah melahirkan bayi aterm sebanyak

satu kali.

b) Multipara(pleuripara)

Adalah wanita yang telah melahirkan anak hidup beberapa kali, dimana

persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali.

Multipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable

untuk beberapa kali (Wiknjosastro, 2008, p.180).

 25

c) Grandemultipara

Adalah wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari lima kali.

d) Nulipara

Adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.

d. Penolong persalinan

Peran petugas kesehatan adalah memantau dengan seksama dan

memberikan dukungan serta kenyamanan pada ibu, baik segi emosi atau

perasaan maupun fisik (Saifuddin, 2008, p.108).

Salah satu faktor yang sangat mempengaruhi terjadinya kematian ibu

adalah kemampuan dan keterampilan penolong persalinan. Penolong

persalinan dalam hal ini adalah bidan. Jenis asuhan yang akan diberikan dapat

disesuaikan dengan kondisi dan tempat persalinan sepanjang dapat memenuhi

kebutuhan spesif (Yanti, 2010, p.39-40).

Pada kasus yang ditangani oleh dukun atau tenaga paramedis yang tidak

kompeten, sering kali penderita disuruh mengejan walaupun pembukaan

belum lengkap. Akibatnya serviks menjadi edema dan menghambat

pembukaan lebih lanjut, ibu mengalami kelelahan sehingga persalinan

berlangsung lama. Pada kala II ibu sudah tidak dapat mengejan menyebabkan

kala II tidak maju atau kala II lama (Siswosudarmo, 2008, p.114).

1) Analgesia Epidural

Meskipun hampir sepanjang waktu anestesi epidural menurunkan nyeri

dengan baik anestesi epidural juga memiliki beberapa kerugian yaitu dapat
 26

memperpanjang kala II dan meningkatkan kebutuhan untuk dilakukan

persalinan dengan bantuan alat (Yuningsih, 2005, pp.93-97).

Perlu ditekankan bahwa analgesia epidural dapat memperlambat

persalinan, analgesia epidural dilaporkan berkaitan dengan memanjangnya

persalinan kala I dan kala II serta memperlambat kecepatan penurunan janin

(Chunningham, 2006, pp.479).

Anestesi dapat mengganggu pengeluaran oksitosin endogen yang

dikaitkan dengan tekanan bagian terbawah janin di vagina bagian bawah.

Secara normal, tekanan pada bagian belakang dinding vagina atau dasar

panggul memberikan tanda ke kelenjar hipofisis untuk melepaskan lebih

banyak oksitosin, yang menyebabkan kontraksi menjadi semakin kuat,

perasaan untuk mengejan dan tekanan ke dasar panggul menjadi semakin

besar. Anastesi menghambat umpan balik untuk menghasilkan oksitosin, dan

kemajuan persalinan sering terganggu.

Persalinan kala II lama, karena wanita tidak merasakan kontraksi, tidak

mengejan dan janin turun dengan lambat, mengakibatkan vacum ekstraksi

atau seksio sesar perlu segera dilakukan dan relaksasi muskulus levatorani

atau mengganggu rotasi internal kepala janin, sehingga memperlambat

persalinan (Pillitteri, 2002, p.36).

Mengejan dengan anestesi epidural memerlukan usaha yang lebih besar

dibandingkan dengan mengejan sebagai respons dari keinginan untuk

 27

mengejan, karena pada anestesi epidural terjadi penurunan perasaan ingin

mengejan.

Jika diperlukan anestesi epidural, gunakan dosis yang lebih rendah,

mungkin dapat digabung dengan pemberian narkotik dosis rendah

memungkinkan wanita lebih waspada dan lebih mengendalikan motorik

(Yuningsih, 2005, p.97-98).

Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus

dengan anestesi regional) dan multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus

dengan anestesi regional) (Hidayat, 2009, pp.92) .

2) Posisi

Mengubah-ubah posisi secara tertur selama kala II dapat membantu

kemajuan persalina (JNPK-KR, 2008, p.80-83) antara lain:

a) Posisi duduk atau setengah duduk

Posisi ini dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memeberi

kemudahan bagi ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. Keuntungan

dari kedua posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu

melahirkan bayinya.

b) Jongkok atau berdiri

Dapat membantu mempercepat kemajuan kala II persalinan dan

mengurangi rasa nyeri.

 28

c) Posisi merangkak

Posisi merangkak sering kali membantu ibu mengurangi rasa nyeri

punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring kiri memmudahkan ibu

untuk beristirahat diantara kontraksi jika mengalami kelelahan dan juga

dapat mengurangi resiko laserasi perineum.

d) Posisi terlentang

Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya

(janin,cairan ketuban,pasenta, dan lain-lain) menekan vena cava inferior

ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-

plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada janin. Berbaring

terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan

ibu untuk meneran secara efektif.

e. Psikis ibu

Kecemasan, kelelahan, kehabisan tenaga , dan kekawatiran ibu,

seluruhnya menyatu sehingga dapat memperberat nyeri fisik yang sudah

ada. Kecemasan ibu meningkat semakin berat, sehingga terjadinya siklus

nyeri-stres-nyeri dan seterusnya sehingga akhirnya ibu yang bersalin tidak

mampu lagi bertahan. Kejadian seperti ini menyebabkan makin lamanya

proses persalinan sehingga janin dapat mengalami kegawatan (fetal-

ditress) (Yanti,2010,p.34-37). Pada kala II sering disebut prolonged

second stage / pembukaan lengkap ibu ingin mengedan tapi tidak ada

kemajuan penurunan (Yanti, 2010, p.64).

 29

B. Lama persalinan

Lama adalah panjangnya waktu, sejak dahulu kala (Retnoningsih,

2005, p.283)

Kilpatric dan Laros (1989) melaporkan bahwa merata lama

persalinan kala I dan kala II adalah sekitar 9 jam pada nulipara tanpa

analgesia regional, dan pada multipara adalah sekitar 6 jam. Mereka

mendefinisikan awal persalinan sebagai waktu saat wanita mengalami

kontraksi teratur yang nyeri 3 sampai 5 menit dan menyebabkan

pembukaan serviks. Pembukaan serviks saat wanita dirawat tidak

disebutkan. Paritas dan pembukaan serviks saat dirawat merupakan

penentu yang penting terhadap lama persalinan (Cunningham, 2008,

pp.474). Median durasi kala II adalah 50 menit pada nulipara dan 20

menit pada multipara, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. Pada seorang

wanita yang mempunyai paritas lebih tinggi dengan vagina dan perineum

yang lemas, untuk menyelesaikan kelahiran bayi cukup membutuhkan

dua atau tiga daya dorong setelah pembukaan servik lengkap

(Cunningham, 2006, pp.343).

Kala II Persalinan (Kala Pengeluaran Janin)

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir

dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara

dan 20 menit untuk multipara. Pada wanita dengan paritas tinggi yang
 30

vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha

mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk

mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang wanita dengan panggul

sempit atau janin besar atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat

anesthesia regional maka kala II dapat sangat memanjang.

Gejala utama kala II (JNPK-KR, 2008, p.75) adalah :

a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

b.Ibu meraskan adanya peningkatan tekanan pada rektum atau vagina.

Perineum menonjol.

d.Vulva vagina dan sfingter ani membuka.

e.Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam (informasi

obyektif) yang hasilnya :

a. Pembukaan serviks telah lengkap.

b. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

Cara membimbing ibu untuk meneran, antara lain :

1) Menganjurkan ibu untuk mendapat posisi nyaman (berbaring miring

atau jalan-jalan).

2) Mengajarkan ibu untuk cara bernafas saat ada kontraksi.

3) Memberitahu ibu untuk menahan diri untuk meneran bila pembukaan

belum lengkap.
 31

4) Membimbing ibu meneran secara efektif dan benar mengikuti

dorongan alamiah yang terjadi selama kontraksi.

5) Menanjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi dan menawarkan

minum pada ibu.

6) Meminta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.

Kala II memanjang (prolonged expulsive phase)

Upaya mengedan ibu menambah risiko pada bayi karena mengurangi

jumlah oksigen ke plasenta. Dianjurkan secara spontan, mengadan

(menahan nafas terlalu lama tidak dianjurkan).

Jika malpresentasi dan tanda obstruksi bisa disingkarkan, berikan

oksitosin drip.

(2) Jika pemberian oksitosin drip tidak ada dalam kemajuan dalam 1 jam,

lahirkan dengan bantuan vacuum atau forcep bila persyaratan

dipenuhi.

(3) Lahirkan dengan seksio sesarea bila persyaratan vacum dan forcep

tidak terpenuhi (Saifuddin, 2008, p.190).

Efek pada ibu :

1) Sistem tekanan tertutup da menyebabkanlam rongga dada, aliran

darah menurun, curah jantung menurun, tekanan darah menurun, dan

aliran darah ke plasenta menurun.

2) Tahanan pembuluh darah kapiler meningkat (kepala dan wajah,

lengan dan kaki) menyebabkan wajah memerah.

 32

3) Kadar O2 ibu menurun dan kadar CO2 meningkat sehingga ibu

mengalami kehabisan nafas, tekanan darah meningkat, pecahnya

pembuluh-pembuluh kapiler di wajah, leher dan mata ( petechial

hemorrhages).

Efek pada bayi :

Kandungan O2 dalam darah arteri menurun dan aliran darah ke

jantung menurun, O2 yang tersedia untuk janin menurun menyebabkan

hipoksia janin (Yuningsih, 2005, p.90-91).

C. BBJ (Berat Badan Janin)

Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting, dipakai

pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok

umur. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang

wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat

janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman

atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang

paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya

(Yanti, 2010, p. 176).

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram

tanpa memperhatikan umur kehamilan.

 33

Penanggulangannya adalah dengan memberi dukungan agar ibu mau

dan mampu menyusui bayinya. Waktu menyusui 2-3 menit, tetapi sering

1-2 jam dan bayi selalu dalam keadaan hangat. Ibu dianjurkan

melaksanakan perawatan payudara paska kelahiran secara sistematis dan

teratur (Mansjoer, 2001, p.326).

Menurut (Saifuddin, 2008, p.376) bayi baru lahir dengan berat badan

lahir rendah dibedakan menjadi:

a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram.

b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.

c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

Berat badan janin normal adalah 2500-4000 gram, sedangkan bayi dengan

berat badan < 2500 gram disebut BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah). Bayi

dengan berat > 4000 gram disebut janin besar atau makrosomi.

Pola pertumbuhan berat badan bayi (BB) / weight dan panjang badan (PB) /

length bayi digambarkan dalam kurva pertumbuhan atau Weight/Length

Chart. Rentangan dari 5% sampai 95%. Apabila bayi berada dalam chart

tersebut, maka bayi masih dikatakan normal, namun berada diluar chart baik

lebih rendah atau lebih tinggi tidak bisa dinilai ada kelainan, harus diperiksa

penyebabnya.
 34

D. Tingkatan Paritas

Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram

yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak

diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu (Sumarah,

2008, p.1).

Menurut (Mochtar, 1998, p.92-97), tingkatan paritas antara lain :

1. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup

untuk pertama kali. Pada primi kala I mengalami fase serviks

mendatar (effacement) dulu baru dilatasi, berlangsung 13-14 jam. Pada

kala II (kala pengeluaran janin) berlangsung 1 jam.

2. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa

kali (sampai 5 kali). Pada kala I mengalami fase mendatar dan

membuka bisa bersamaan lamanya 6-7 jam. Pada kala II berlangsung

1/2 jam.

3. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali

atau lebih hidup atau mati.

E. Pengaruh Berat Badan Janin dengan Lama Kala II Berdasarkan

Paritas

Janin cukup bulan yang lama kandungannya 40 pekan mempunyai

panjang 48-50 cm dan berat badan 2750-3000 gram (Saifuddin;2008).

Anak yang lebih berat dari 4000 gram menimbulkan kesukaran dalam
 35

persalinan di sebabkan karena besarnya kepala atau besarnya bahu

(Mochtar, 1998, p.65). Pada janin besar dapat menyebabkan distosia pada

proses persalinan yang ditandai dengan kelambatan atau tidak adanya

kemajuan proses persalinan, terjadi dalam kala I dan kala II. Keadaan ini

menyebabkan persalinan menjadi lama, infeksi intrapartum, rupture uteri

dan perlukaan jalan lahir (Kasdu, 2005, p. 36).

Paritas dan pembukaan serviks saat dirawat merupakan penentu

yang penting terhadap lama persalinan (Cunningham, 2008, pp.474).

Pada seorang wanita yang mempunyai paritas lebih tinggi dengan

vagina dan perineum yang lemas, untuk menyelesaikan kelahiran bayi

cukup membutuhkan dua atau tiga daya dorong setelah pembukaan servik

lengkap (Cunningham, 2006, pp.343).

 36

F. Kerangka Teori
Jenis panggul
Passage (jalan lahir)
Ukuran panggul

Janin besar

Passanger (Janin) Berat Badan Janin

-Kelainan letak
-Presentasi/ posisi
janin

His

Power (kekuatan) Lama

Paritas kala II

Umur

Posisi ibu
Penolong

Analgesi epidural

Psikis ibu -Kelelahan

-Kecemasan
-Kekhawatiran

Gambar 2.1 Skema Kerangka Teori Penelitian

Keterangan : : : diteliti, --------- : yang tidak diteliti

 37

G. Kerangka Konsep

Variabel Bebas Variabel Terikat

Berat Badan Lama kala II

Janin

Paritas

Gambar 2.2 Skema Kerangka Konsep Penelitian

H. Hipotesis
Ha : Ada hubungan antara berat badan janin dengan lama kala II

berdasarkan paritas.

Ho : Tidak ada hubungan antara berat badan janin dengan lama kala II

berdasarkan paritas.