FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT ABCD
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
user: user:
No kartu keluarga Nomor induk Jenis
HUBKEL Tgl Lahir
kependudukan Ke1amin
user: user:
P: Peserta (Pekerja) diisi L: laki-lak
1=P dengan 1 P: perem
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S S: suami diisi dengan 2 2
3=I Tempat
I: istri diisiLahir
dengan 3 dd/mm/yyyy L=1 P=2
4=A A: anak diisi dengan 4
5=T

1 2 3 4 5 6 7 8
 Status
Kawin
user: user:
1=BK,
L: laki-laki BK:
diisi belum1kawin
dengan
2=K, K:diisi
P: perempuan Kawin
dengan Alamat Tempat Tinggal Kode Kode Faskes
RT RW Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
2 CH: cerai hidup Pos Tk.I
3=CH,
4=CM CM: cerai mati
5 = TDK
TAU
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 user: user:
Diisi dengan Nomor pokok Status Kelas Rawat
Klinik/Puskesmas yang pegawai
sudah kerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon 1=Tetap,
Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak, 1=Kelas I,
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

19 20 21 22 23 24 25 26 27
 user:
Tanggal karyawan mulai Kewarga
bekerja di perusahaan Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok +
TMT Kerja No
Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir
Ke1amin

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy L=1 P=2
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6 7 8
Status
Kawin
1=BK,
2=K, Kode Kode Faskes Nama Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Pos Tk.I Tk.I
3=CH,
4=CM
5 = TDK
TAU
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Nomor Gaji Pokok +
Kode Faskes Nama Faskes 1=Tetap, TMT Kerja
Telepon Email NPP Jabatan Tunj. Tetap
Dokter Gigi Dokter Gigi 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
Peserta (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 No
No. NPWP Passport

33 34