Anda di halaman 1dari 45

-3-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG


NOMOR : 065.1/ -SK/Pkmklp/I/2017
TANGGAL : 11 Januari 2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat,


maka yang harus dilakukan Puskesmas adalah mengupayakan peningkatan mutu
dan kinerja pelayanan.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan, upaya yang dilakukan di
UPTD Puskesmas Kalipucang yaitu dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis.
Sedangkan untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis perlu disusun peraturan-peraturan
(regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas Kalipucang, baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku, serta dengan mempertimbangkan keinginan dan kebutuhan masyarakat.
Untuk penyeragaman dan memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersebut, di UPTD Puskesmas Kalipucang disusun Panduan Tata Naskah Di
Lingkungan UPTD Puskesmas Kalipucang.
Pedoman tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam
seluruh penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana UKM, pelaksana UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai Puskesmas
Kalipucang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam seluruh penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
-4-

dan pelaksana UKM, pelaksana UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai Puskesmas
Kalipucang.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman dalam seluruh penyusunan dokumen di UPTD
Puskesmas Kalipucang
b. Terlaksananya penyeragaman dan memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal Puskesmas Kalipucang

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab bidang Admen, UKM, dan UKP
3. Pelaksana
4. Tim Mutu Puskesmas
5. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Noomor 112;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
9. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017 berjudul .Modul Gabungan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
10. Peraturan Bupati Pangandaran Nomor 5 Tahun 2013 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran
-5-

BAB II
DOKUMENTASI FKTP

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Berupa dokumen yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kalipucang dan
dibakukan pada sistem manajamen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan (UKP), dan sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) bagi puskesmas.

2. Dokumen Eksternal
Berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.

B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PERUNTUKANNYA

1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kalipucang, dijadikan sebagai Dokumen Master. Dokumen induk
disimpan di ruang Kepala Puskesmas Kalipucang.

2. Dokumen Terkendali
Dokumen Terkendali adalah copy dokumen yang didistribusikan ke tiap unit/
pelaksana di Puskesmas dan terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali. Dokumen didistribusikan ke tiap unit untuk dijadikan acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus distempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen Tidak Terkendali


Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP diperlukan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus distempel “
TIDAK TERKENDALI”
-6-

4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi karena
telah mengalami revisi. Dokumen ini sudah tidak dapat lagi dijadikan acuan
melaksanakan pekerjaan, dan distempel “KADALUARSA”. Dokumen induk
siidentifikasi dan sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU ADA DI PUSKESMAS

Secara garis besar dokumen yang perlu ada di Puskesmas Kalipucang antara lain,
yaitu :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman
3. Manual Mutu
4. Panduan
5. Kerangka Acuan
6. Standar Operasional Prosedur
7. Rencana Lima Tahunan
8. Perencanaan Tahunan Puskesmas
9. Daftar Tilik.
10. Dokumen lainnya sesuai dengan kebutuhan.

Berdasarkan rincian perbidang, dokumen yang perlu ada di Puskesmas Kalipucang


antara lain, yaitu :

1. Bidang Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :


a. Kebijakan Kepala Puskesmas Kalipucang
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Kalipucang,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dan
g. Kerangka Acuan Kegiatan.

2. Bidang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:


a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

3. Bidang Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan :


a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis, dan
-7-

d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

BAB III
KETENTUAN UMUM

Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan :


1. Daerah adalah Kabupaten Pangandaran,
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi penagturan jenis
format, penyiapan, penagamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media komunikasi yang digunakan dalam komunikasi,
3. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan UPTD Puskesmas
Kalipucang,
4. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan,
5. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan labang/logo dan cap dinas,
6. Cap dinas/stempel adalah tanda identitas dari suatu jabatan/ SKPD
7. FKTP singkatan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, adalah fasilitas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar, yaitu : Puskesmas/Klinik
Swasta/ Balai Pengobatan/Dokter Keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang bekerja
sama dengan BPJS,
8. Kop naskah dinas adalah adalah kop surat yang menunjukkan jabatan/SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas,
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan,
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat atau
pejabat dibawahnya,
11. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya,
12. Surat Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final,
13. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu,
14. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya,
15. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
16. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
-8-

acara kedinasan,
17. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban, atau saran dan sebagainya,
18. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum,
19. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan,
20. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang suatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan,
21. Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan proses sidang atau rapat,
22. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang,
23. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas,
24. SK kependekan dari Surat Keputusan
25. SOP kependekan dari Standar Operasional Prosedur
26. ST kependekan dari Surat Tugas
27. SE kependekan dari Surat Edaran
28. SI kependekan dari Surat Ijin
29. Ped kependekan dari Pedoman
30. DT kependekan dari Daftar Tilik
31. KA kependekan dari Kerangka Acuan
32. SU kependekan dari Surat Undangan
33. LHK kependekan dari Laporan Hasil Kegiatan
-9-

BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. KERTAS/MEDIA PENULISAN, MARGINS/BATAS TEPI, SISTEM PENULISAN,


KOP SURAT, DAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Kertas/Media Penulisan
Kertas/Media ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di UPTD
Puskesmas Kalipucang, yaitu :
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)

2. Margins/Batas Tepi :
Margins ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di UPTD Puskesmas
Kalipucang, yaitu :
a. Top/atas : 30 mm
b. Bottom/bawah : 30 mm
c. Left/kiri : 30 mm
d. Right/kanan : 20 mm

3. Sistem Penulisan
Sistem Penulisan ini berlaku untuk semua dokumen yang disusun di Puskesmas
Kalipucang, yaitu :
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Penulisan semua surat/ dokumen mengggunakan huruf
arial
c. Spasi : 1,15

4. Kop Surat
Setiap kebijakan/Surat Keputusan (SK), SOP, SPT, ST, Sampul surat, Surat
Undangan, dan surat biasa harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
Peraturan Bupati Pangandaran nomor 5 Tahun 2013 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
a.Logo Pemerintah adalah Logo Daerah Kabupaten Pangandaran, diletakkan
disebelah kiri atas, ukuran gambar 2,78 x 2,19
b.Logo Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014, diletakkan
disebelah kanan atas, ukuran gambar 2,73 x 2,36
-10-

c.Diantara Logo Pemerintah dan Logo Puskesmas ditulis “PEMERINTAH


KABUPATEN PANGANDARAN” huruf besar semua, ukuran 12, ditulis tanpa
bold.
d.Di bawah nama pemerintah daerah, tuliskan nama SKPD (DINAS
KESEHATAN) huruf besar semua, ukuran 14, ditulis tanpa bold.
e.Di bawah nama SKPD tuliskan nama institusi (UPTD PUSKESMAS
KALIPUCANG) ditulis tebal (bold) ukuran huruf 16,
f. Di bawah nama institusi tuliskan alamat lengkap puskesmas plus kode pos
dengan penulisan huruf besar pada awal kata selanjutnya huruf kecil, tanpa
singkatan, ukuran 11
g.Dibawah alamat institusi, tuliskan alamat email dengan ukuran 10,
h.Garis bawah thick thin 2 1/4 pt
i. Untuk dokumen yang membutuhkan lebih dari satu halaman, Kop surat hanya
digunakan pada halaman pertama, sedangkan halaman kedua dan seterusnya
tidak menggunakan kop surat, halaman terkhir ditanda tangani oleh kepala
puskesmas.kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri
sebagaimana diterangkan dalam poin I dan K dibawah.

5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen digunakan pada seluruh penomoran dokumen, dengan
sistim penomoran sebagai berikut:
Tulis mendatar di bawah judul dokumen (Nomor) spasi tanda baca titik dua ( : )
spasi (nomor indeks dokumen) tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa
spasi nomor urut dokumen (3 digit) tanpa spasi tanda baca strip ( – ) tanpa
spasi jenis dokumen tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi
nama kependekan institusi ( Pkmklp ) tanpa spasi tanda baca garis miring (
/ ) tanpa spasi bulan terbit tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi
tahun terbit.
Contoh : Surat Perintah Tugas, tanggal surat 15 Januari 2017, nomor urut terbit
5. Maka penomoran dokumennya adalah sebagai berikut :
Nomor : 800/005-SPT/Pkmklp/I/2017.
Keterangan :
a. Nomor indeks dokumen dibuat berdasarkan Permendagri Tentang Kode
Klasifikasi Arsip yang dicetak oleh Pemerintah Kabupaten Pangandaran
sebagaimana diatur dalam Surat Keputusan Bupati Pangandaran Nomor 14
Tahun 2016 tentang Klasifikasi Arsip Dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Pangandaran,
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
yang tertulis di Agenda Surat Keluar UPTD Puskesmas Kalipucang, ditulis
dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka,
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen berikut ini :
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
-11-

5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KAK : Kerangka Acuan Kerja
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) Rekom : Rekomendasi

d. Nama institusi adalah nama Puskesmas Kalipucang disingkat menjadi Pkmklp,


e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : Nopember
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak 4
(empat) angka.
g. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Penomoran halaman ini
tidak berlaku untuk dokumen SOP dan daftar tilik.

Contoh Gabungan Kop/Header UPTD Puskesmas Kalipucang berikut nomor surat

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS Logo Puskesmas


Nomor : 800/005-SPT/Pkmklp/I/2017
Logo Pemda Kab.
Pangandaran
Nomor indeks
Bulan terbit dokumen
Nomor urut
(3 digit) Jenis Dokumen
-12-

Kependekan nama
Puskesmas Kalipucang

B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN

Kebijakan adalah peraturan yang bentuk hasil dokumennya berupa Surat


Keputusan(SK).
Kebijakan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kalipucang yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana, baik perorangan maupun tim.
Berdasarkan kebijakan tersebut, lalu disusun panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas Kalipucang.
Penyusunan SK harus didasarkan pada peraturan perundangan/Konsideran yang
berlaku dan berkaitan dengan judul SK serta disusun berdasarkan hararki tata
perundangan dan atau pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Hirarki tata perundangan di Indonesia adalah :
Urutan ke 1 : Undang-undang/UU (bila ada)
Urutan ke 2 : Peraturan Pemerintah/PP (bila ada)
Urutan ke 3 : Peraturan Presiden/Perpres (bila ada)
Urutan ke 4 : Keputusan Presiden/Kepres (bila ada)
Urutan ke 5 : Peraturan Menteri/Permen (bila ada)
Urutan ke 6 : Keputusan Menteri/Kepmen (bila ada)
Urutan ke 7 : Peraturan Daerah/Perda atau Peraturan Bupati/Perbup
Urutan ke 8 : Pedoman Teknis dari Kementerian/Dinkes Provinsi Jawa Barat/
Dinkes Kabupaten Pangandaran.

Format SK disesuaikan dengan Peraturan Bupati Pangandaran Nomor 5 Tahun


2013 tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Pangandaran, atau bila tidak ada bisa menggunakan pedoman teknis yang ada.

1. Format Penulisan Surat Keputusan


Format Surat Keputusan memuat :
Kop surat, Pembukaan, Konsideran, Diktum, Batang Tubuh, Kaki,
Penandatanganan, dan Lampiran Surat Keputusan.
a. Kop Surat
-13-

Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point 1


Penyusunan Dokumen di atas,

b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital/ besar semua, terdiri dari :


1) Kebijakan : ditulis SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALIPUCANG (Letak Simetris)
2) Nomor : penomoran mengacu pada poin 5 Penyusunan Dokumen
ini
3) Judul : tuliskan judul SK TENTANG........................
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA (Letak Simetris)

5) Jabatan pembuat surat keputusan ditulis simetris (diletakkan ditengah-


tengah margin) diakhiri dengan tanda koma ( , ) misal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG,

c. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
d) Konsideran Menimbang minimal ada tiga pertimbangan, yaitu : a,b, dan
c,
- Pada Menimbang “butir a” tuliskan kalimat “bahwa + Pokok Pikiran
Yang Tertera Di Instrumen Akreditasi”;
- Pada Menimbang “butir b” tuliskan kalimat “bahwa dalam rangka
pelaksanaan misi UPTD Puskesmas Kalipucang yang ke...(pilih yang
sesuai);
- Pada Menimbang “butir c” tuliskan kalimat “bahwa berdasarkan
pertimbangan pada butir a dan b di atas maka perlu dituangkan dalam
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang tentang +
JUDUL SK”.

2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun
awal disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1,2,3, dst. Dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
e) Kalau ada sumber hukum yang sama, maka lihat tahunnya. Kalau
tahunnya sama lihat nomornya.
-14-

3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”. Nama keputusan
sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diakhiri tanda baca titik ( . )

4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
a) KESATU “ Menetapkan “ + JUDUL SK + “ Nama petugas di Pkm Klp (bila
petugasnya satu orang) ;
b) KEDUA “ Menetapkan uraian tugas” + Judul SK + “sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini”;
c) KETIGA “ Surat Keputusan ini berlaku sejak .......dst

5) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma “,”
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan NIP
f) Poin a) sampai dengan poin f) ditulis sejajar/tidak simetris
g) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.

6) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan (dituliskan pada halaman lain/khusus)


Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas yang berisi informasi tentang
nama lampiran, nomor dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator

C. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
-15-

maupun ke luar tentang Sitem Manajemen Mutu.


Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
meliputi :

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Kalipucang
Profil ini berisi : gambaran umum, Visi, Misi, Struktur Organisasi,
Motto, Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
a. Tuliskan kesepakatan/janji untuk sepakat/berkomitmen seluruh
karyawan puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu, yaitu terhadap peraturan yang berlaku maupun
terhadap jenis-jenis pelayanan yang ada, serta perbaikan proses
bila pelayanan kesehatan tidak sesuai dengan kebutuhan
masyarakat/pelanggan,

b. Tuliskan pula kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan


keselamatan pasien
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
Tuliskan secara rinci proses apa saja yang harus dilakukan dalam
rangka perbaikan mutu pada semua jenis-jenis pelayanan di
puskesmas Kalipucang, yaitu pada :
a. Penyelenggaraan UKM
b. Penyelenggaraan UKP

B. Ruang Lingkup
Jelaskan Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi puskesmas, yaitu meliputi : persyaratan sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, dan proses pelayanan dengan memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Jelaskan tujuan dari penyusunan manual mutu dalam rangka perbaikan
mutu penyelenggaraan UKM dan UKP.

D. Landasan Hukum dan acuan


Sebutkan peraturan yang terkait puskesmas

E. Istilah dan difinisi


Urutkan istilah dan difinsi yang ada dalam Manual Mutu ini berdasakan
urutan abjad. Misal :
a. Pelanggan adalah ...............
b. Kepuasan pelanggan adalah...........dlsb
-16-

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Persyaratan Umum
Jelaskan bahwa Puskesmas Kalipucang menetapkan,
mendokumentasikan, dan memelihara manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi puskesmas.

B. Pengendalian Dokumen
Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas Kalipucang,
meliputi : proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses
penarikan dokumen yang kadaluarsa, dlsb.

C. Pengendalian Rekaman
Jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas
Kalipucang

BAB III Tanggung Jawab Manajemen :

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manjemen mutu, Penangggung
jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/pasien


Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan, pelanggan dilibatkan mulai identifikasi kebutuhan
sampai dengan tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan dengan memperhatikan keselamatan
pelanggan dan upaya perbaikan yang bekelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran


Kinerja/Mutu
Uraikan perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja, baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
-17-

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien


6. Penigkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
Pasien

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi


Jelaskan tentang tanggung jawab dan wewenang mulai dari kepala
puskesmas, wakil penanggung jawab mutu/penanggung jawab mutu,
penanggung jawab UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu


Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas, yaitu untuk :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem keselamatan
mutu dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

BAB IV Tinjauan Manajemen :


A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali setahun

B. Masukan Tinjauan Manajemen


Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
manajemen pelayanan

C. Luaran Tinjauan
Jelaskan hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
-18-

peningkatan efektifitas, peningkatan pelayanan terkait dengan


persyaratan pelanggan, dan identifikasi

BAB V Manajemen Sumber Daya :

A. Penyediaan Sumber Daya


Rincian sumber daya yang dibutuhkan Puskesmas Kalipucang
berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014.

B. Manajemen sumber daya manusia


Jelaskan proses penyediaan sumber daya kesehatan, proses rekrutmen,
proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
Jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan

D. Lingkungan kerja
Jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman,
hijau dan bersih, serta mengupayakan penghematan.

BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :


1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
-19-

e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan (UKP))


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit inetrnal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII Penutup


Lampiran (jika ada)

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/ RENCANA STRATEGIS (RENSTRA)

Renstra Puskesmas Kalipucang dibuat harus sejalan dengan Renstra Dinas


Kesehatan Kabupaten Pangandaran.
Renstra sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan
-20-

analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya


meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan melakukan analisis situasi yang meliputi :
1. Analisis pencapaian kinerja
2. Identifikasi faktor-faktor pendukung
3. Identifikasi faktor-faktor penghambat

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas


Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

BAB II. Kendala dan Masalah


A. Indentifikasi keadaan dan masalah
1.Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/ kota,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kienrja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2.Tim mengumpulkan
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3.Tim melakukan analisis data
4.Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunsan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorgansasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action )


1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen


-21-

BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan

BAB IV. Analisis Kinerja


A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis Kinerja menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapain kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun


A. Program Kinerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan, penambahan
SDM, Seminar, workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya: pemeluharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya

B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap


program kerja dan kegiatan –kegiatan yang direncanakan secara garis
besar

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian


Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

2. Langkah- langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskemas


Adapun tahapan penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJM, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapain untuk tiap tahun
-22-

g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan ( lihat form excel )
Panduan dalam mengisi matriks rencana kerja lima tahunan :
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi denga Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Peseorangan), dan upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya upaya : Kesehatan Ibu dan
Anak, KB, Promkes, dan seterusnya.
3) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya/pelayanan
4) Standar : diisi standar kinerja tiap indikator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai tiap
tahap tahunan
7) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilaksanakan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisi kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan sarana
8) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
pelatihan perawat, Pelatihan tenaga Promkes, dan lain sebagainya.
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan tiap tahapan
tahunan
10)Harga satuan : harga satua untuk tiap kegiatan
11)Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan

3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas dalam
menyusun rencana kerja lima tahunan yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pencapaian Kegiatan (RPK)

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Difinisi Perencanaan :
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang harus dilakukan untuk mengatasi
permaslahan dalam rangka mencapai suatu tujuan tertentu dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagaian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
-23-

kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup seluruh kegiatan upaya puskesmas dalam
menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM maupun UKP sebagai rencana
Tahunan Puskesmas dari berbagai sumber dana.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas


a. Langkah pertama menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang mencakup
seluruh kegiatan puskesmas,
b. Penyusunan RUK harus memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku.
1) Untuk program kesehatan yang essensial harus mengacu ke Permenkes.
2) Untuk program kesehatan non essensial perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian hasil umpan balik, survey, maupun
tatap muka langsung.dan lintas sektor,
c. RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan rutin, sarana, prasarana,
dan operasional puskesmas.
d. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1)
e. RUK disusun pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
f. Proses penyusunan RUK diharapkan selesai akhir Januari tahun berjalan (H)
g. RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten untuk dirangkum ke dalam
Usulan Dinas Kesehatan Kabupaten  Diajukan ke DPRD Kabupaten untuk
persetujuan pembiayaan dan politis  DPRD menyerahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten  Berdasarkan alokasi biaya yang
disetujui DPRD Kabupaten, RUK dijabarkan menjadi Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) pada loka karya mini bulanan Puskesmas pertama (Januari
tahun berjalan).

2. Tahap Pra Penyusunan RUK


a. Tahap persiapan
Kepala Puskesmas membentuk Tim Perencana Tingkat Puskesmas yang
anggotaya berasal dari staf puskesmas untuk menyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas
b. Tahap analisis situasi
Tim PTP mengumpulkan data umum dan data khusus (hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas Semester I tahun berjalan, dibuat sekitar bulan Juli) untuk
dianalisis

3. Tahap Penyusunan RUK


Penyusunan RUK juga memperhatikan hal-hal untuk : mempertahankan kegiatan
kegiatan yang sudah dicapai periode sebelumnya, memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan masyarakat dan kemampuan puskesmas
melalui :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan Lintas Sektor melalui :
-24-

1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat akan pelayanan kesehatan,


melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Memetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan maslah,
4) Mencari akar masalah (bisa menggunakan cara : diagram sebab akibat;
pohon masalah; curah pendapat; FGD, dll)
b. Penyusunan RUK
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuham sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)


RPK baik UKM, UKP tingkat pertama, UKM essensial, UKM Pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan loka karya mini,
e. Membuat RPK.

Proses penyusunan PTP menggunakan format-format sesuai dengan


Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kemenkes Dirjen Pelayanan
Kesehatan tahun 2016.

F. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah


yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
-25-

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai


berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja


Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja


Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.

c. Format Panduan Pelayanan


-26-

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

G. KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.

1. Format/Sistematika Penulisan Kerangka Acuan


Penulisan diawali dengan KOP UPTD Puskesmas Kalipucang, judul dan nomor
kerangka acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
puskesmas.

H. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.

1. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
-27-

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup

2. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop puskesmas.

I. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang


dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
SOP untuk penyelenggaraan pelayanan UKP dan UKM Essensial harus mengacu ke
Permenkes dan atau induk organisasi profesi yang berlaku, sedangkan SOP untuk
penyelenggaraan pelayanan UKM non essensial berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Sangat penting :
 Antara SK dan SOP harus nyambung,
 SK harus menjabarkan isi SK (diktum 1,2,3, dst),
 SOP hanya berlaku untuk satu kegiatan

1. Format/Sistematika Penulisan
a. Kotak Heading SOP halaman pertama menggunakan Kop/ Kotak Heading

Contoh penulisan : SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN


No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD Nama Kepala
Puskesmas Tanda tangan kepala Puskesmas Puskesmas
Kalipucang NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….


2. Tujuan Sebagai acuan ……………………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
5. Prosedur a. ……………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………….
-28-

c. …………………………………………………………………………….
d. Dst………………………………………………………………………..
6. Diagram
Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan


1

b. Kotak heading SOP halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat tanpa
Kop/Heading

2. Komponen dan Isi SOP


a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Cara mengisi Pengertian dalam SOP adalah sebagai berikut :
(“Judul SOP” + “adalah” + “referensi yang terkait dengan judul, kalau tidak
ada referensinya bisa menggunakan Difinisi Operasional/DO ”. dari judul SOP
di atas, maka isi Pengertiannya adalah :
Pertemuan tinjauan manajemen adalah Pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen secara periodik, untuk meninjau kinerja sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas, untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan

b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
Cara mengisi Tujuan dalam SOP adalah sebgai berikut :
(“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah” + ”Judul SOP” + “di UPTD
Puskesmas Kalipucang”).
Dari judul SOP di atas, maka Tujuannya adalah :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pertemuan Tinjauan
Manajemen di UPTD Puskesmas Kalipucang.

c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dari judul SOP diatas isi Kebijakanny adalah sebagai berikut :
SK Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang Nomor
....../.....-SOP/Pkmklp/..../2017 Tentang Kebijakan Mutu.
-29-

Kalau ternyata judul SOP tersebut tidak mempunyai SK, maka carilah SK
yang rumpun kegiatannya sama dengan di SOP. Syaratnya, dalam SK
tersebut dijelaskan dan narasinya diganti menjadi “didalam kebijakan Kepala
Puskesmas tentang............. juga mengatur” + “ Judul SOP”.

d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka, usahakan minimal 2 referensi.
1) Kebijakan Mutu Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang
2) Manual Mutu Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang
3) .................... (kalau ada)

e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Prosedur dalam SOP harus mengandung unsur PDCA (Plan, Do, Chek,
Action), minimal mengandung :
2 unsur Plan/ 2 perencanaan, misal : 1. Menetapkan waktu; 2. Alat / Orang
3 unsur Do (yang dikerjakan, kalimat aktip), misal : 1. Memonitoring; 2.
Mengevaluasi; 3. Menganalisis hasil.
1 unsur Chek, misal : Mengevaluasi Rencana Tindak Lanjut
1 unsur Action (kegiatan yang implementatif), misal : Memerintahkan.......
Sesuai dengan judul SOP di atas, maka Prosedurnya adalah sebagai
berikut :
1) Wakil Manajemen mutu bersama dengan Kepala FKTP menentukan waktu
pelaksanaan pertemuan Tinjauan Manajemen setiap 4 bulan sekali setelah
dilakukannya Audit Internal. (P kesatu)
2) Wakil manajemen mutu bersama Kepala FKTP mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang akan diundang, (P kedua)
3) Wakil manajemen mutu mengundang peserte pertemuan, (Do kesatu)
4) Kepala FKTP memberikan sambutan dan arahan acara tinjauan
manajemen, (Do kedua)
5) Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajamen:
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama
pertemuan berlangsung,dengan agenda pembahasan tinjauan terhadap
RTL pertemuan tinjauan manajemen yang lalu (Do ketiga)
6) Pembahasan hasil audit internal :
a) Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
b) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
c) Hasil penilaian kinerja
d) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
e) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
-30-

7) Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik/kesimpulan rapat


tinjauan manajemen

f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart), bila diperlukan.

1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman


langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut

LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
-31-

g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

h. Rekaman Historis Perubahan


Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

i. Evaluasi Isi SOP


Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya

j. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :


1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.

k. Evaluasi Penerapan SOP


1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
-32-

3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi


penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

J. SURAT PERINTAH TUGAS


1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.

2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Tugas:
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
b. Isi Surat Perintah Tugas;
Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
-33-
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email:pkmkalipucang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/.......-ST/Pkmklp/...../2017

Dasar : .............................................................................................
.........................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................


Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di Kalipucang
Pada tanggal .......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


KALIPUCANG,

H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners
Penata Tk.I /IIId
NIP. 196809131991021001

K. DAFTAR TILIK
-34-
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate ( Angka Kepatuhan) = Ya ÷ Jumlah Ya + Tidak

Format/Sistematika Penulisan Kop Daftar Tilik


1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.


Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.

3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik

L. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.

b. Isi Surat Undangan terdiri atas :


1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.

c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :


1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
-35-
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan

3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya


dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.

4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
-36-
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email: pkmkalipucang@gmail.com

Kalipucang, ..............................2017

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

..................................................................................................
..................................................................................................
..............................

Hari : ..................................................

Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : Sebutkan agenda pertemuannya apa ........................

.....................................................................................................
....................................................................................................
.............

Ditetapkan di Kalipucang
Pada tanggal .......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


KALIPUCANG,

H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners
Penata Tk.I /IIId
NIP. 196809131991021001

Catatan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. .................................................
M. SURAT EDARAN
-37-
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
5) Nomor
b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
5) Penandatanganan
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/Puskesmas
ditempatkan dibagian tengah atas;

4. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas


wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan di bagian kiri atas.

5. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
-38-
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang No. 427 Kalipucang 46397
Telepon. (0265) 7500619
Email: pkmkalipuang@gmail.com

Kalipucang, ...........................2017
Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ............. TAHUN......................

TENTANG

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Ditetapkan di Kalipucang
Pada tanggal .......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


KALIPUCANG,

H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners
Penata Tk.I /IIId
NIP. 196809131991021001
-39-
N. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.

Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :


a) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas
naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tulisan “ Tentang “.

Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :


a) Dasar;
b) Nama ;
c) Jabatan;
d) Alamat;
e) Keperluan Izin.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :


a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan;
e) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman


berikut.
-40-
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email:pkmkalipucang@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS KALIPUCANG

NOMOR ........................................

TENTANG
.........................................................
.........................................................

Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
b. ..........................................................................................

MEMBERI IZIN:

Kepada : ....................................................................................

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................
TO,
Untuk : ............. S.K
............... ep.,
............... Ner
............... s
...............
...............
..
…………
…………
………… Penata
………… Tk.I /IIId
…………
…………
…………
…………
…………
NIP.
…………
19680913
…………
19910210
…………
0
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…….

Ditetapkan di
Kalipucang
Pada
tanggal .......................

KEPALA UPTD

H.
S
U
GI
H
A
R
O. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.

2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.

Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :


a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.

Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :


a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :


a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas /FKTP
yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian
kiri atas.

4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada hal
aman berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email:pkmkalipucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini


b. Nama :
c. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di Kalipucang
Pada tanggal .......................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


KALIPUCANG,

H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners
Penata Tk.I /IIId
NIP. 196809131991021001
P. SAMPUL DOKUMEN

Sampul Dokumen adalah berarti kulit atau cover atau bagian terluar dari sebuah
Dokumen. Fungsinya adalah melindungi dokumen dari kerusakan, kecacatan,
dan memperindah penampilan dokumen.
Isi sampul dokumen Puskesmas Kalipucang terdiri dari :
- Tabel dokumen terdiri dari : nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal
berlakunya dokumen.
- Lambang Puskesmas terbaru
- Judul Dokumen
- Tabel Pengesahan
- Kop surat sampul dokumen

a) Tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal berlakunya dokumen


Nomor dokumen mengacu kepada nomor naskah, nomor revisi mengacu pada
nomor revisi yang ada pada naskah, dan tanggal berlakunya dokumen
mengacu pada tanggal terbitnya naskah. Tabel nomor dokumen, nomor revisi,
dan tanggal berlakunya dokumen diletakkan di kiri atas.
Berikut adalah format tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal
berlakunya dokumen

Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :

b) Logo Puskesmas
Logo Puskesmas berdasarkan Permenkes nomor 75 Tahun 2014. Logo
Puskesmas diletakkan 1 x enter di bawah Tabel nomor dokumen.

Ukuran logo puskesmas 4,52 cm x 3,91 cm

c) Judul Dokumen
Judul dokumen ditulis menggunakan huruf kapital semua, tulisan dihitamkan
(bold). Judul dokumen diletakkan 3 x enter dibawah logo Puskesmas.
d) Tabel Pengesahan
Tabel pengesahan berisi Kolom Diperiksa dan Kolom Disahkan. Tabel
pengesahan diletakkan 4 x enter di bawah Judul Dokumen

e) Kop surat sampul dokumen


Kop surat sampul dokumen mengacu pada kop surat puskesmas tetapi tanpa
logo Pemda Kabupaten Pangandaran dan tanpa logo Puskesmas. Kop surat
sampul dokumen diletakkan 1 x enter di bawah Tabel Pengesahan.

Contoh : SAMPUL DOKUMEN


Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PENANGGUNG JAWAB

Diperiksa Disahkan

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang nomor 427 Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email:pkmkalipuang@gmail.com

BAB V
PENUTUP
Dengan tersusunya Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Kalipucang diharapkan seluruh penulisan dokumen di UPTD Puskesmas
Kalipucang mempunyai keseragaman dan memudahkan penyusunan penulisan
dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman, panduan,
rencana lima tahunan dan rencana tahunan.

Ditetapkan di Kalipucang
Pada Tanggal 11 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG,

H. SUGIHARTO
Penata Tk.I /IIId
NIP. 196809131991021001