Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai beserta anggota keluarga menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai berikut :
Menjadi Peserta BPJS Kesehatan sejak :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Anggota Keluarga :
Total Pegawai dan Anggota Keluarga :
Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana dikemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, Saya bersedia mempertanggungjawabkan informasi ini
Demikian surat pernyataan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
