Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDWAN PURNOMO


Bin : MULYONO
Tempat. Tgl. Lahir : Jakarta, 05 Desember 1989
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. KTP : 3172050512890002
Alamat : Jl. Budi Mulya RT. 007 / RW. 012 No. 58
Pademangan Barat Jakarta Utara 14420

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum
Negara. Dan benar-benar masih perjaka ( Bujang ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka
saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Jakarta,
Saya yang menyatakan

Materai 6000

Ridwan Purnomo
Saksi-saksi :

1.
2.

Mengetahui :

Ketua RT. Ketua RW.

Lurah