Anda di halaman 1dari 6
KELUARGA SEHAT DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA |, PENGENALAN TEMPAT Provinsi Kabupaten/Kota*) Kecamatan Nama Puskesmas | : Kode Puskesmas : Desa/Kelurahan*) |: RT/ RW : gO RW Nomor Urut aolaulelelrfe Bangunan/Rumah Nomor Urut Keluarga 9 | Alamat rumah Il KETERANGAN KELUARGA 1) Nama kepala keluarga 2 | © Jumlah Anggota Keluarga : aun anggotaeluarga diwawancara Jumlah anggota keluarga Jumlah anggota keluarga usia 10- dewasa (215 tahun) 54 tahun © Jumlah anggota keluarga © Jumlah anggota keluarga usia 0- usia 12-59 bulan 11 bulan Oo 3 | Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? Oo [Ya 2. Tidak PS 4 | Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, ar sungal, danauytelaga, Q dll) 5 | Apakah tersedia jamban keluarga? I Ya 2. Tidak P.7 q 6 | Bla ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan} 1. Ya 2. Tidak (cemplung) d 7 | Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? /1%a 2. Tidak P.9 oO 8 | Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? (1, Ya BLOKIM 2, Tidak BLOK III oO 9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 1. Ya 2. Tidak Oo 1 | Nama Pengumpul Data 2. Nama Supervisor oo(Tg¥Vbln/tahun)) CCE-TT FETT) 3 | Tanggal pengumpulan data IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No Nama Hubungan| Tanggel, | Umur | Jenis | Status | kuhusus Agama) ARTusia | ART wsia ‘gota | buan, Kelamin | Peawinan| waitauia >Stahun | >10 Keluarga | tahun lahir LPria 10-54 tahun) ‘tahun 2.Wanita Sedang hami?| Pendidikan Ya 2Titak Pekerjan () Q | ® || o (1 @ | @) to | a O | wich O a FN Se 1 Ob] CO tn} OO wi} O o a me 0 2 bn] Lith CO thn O | wy O o a 3 TO bhn/ Litho COO th 0 |O elo Oo o nN Te 4 Oba] Cth ] th Oj wi oO] oO Ne 5 ) bh] Lathe} COD ttn O | wi O] O Oa WE 6 CO bh] Lith (COO th O |O wilco} O o CN y ] blo\(Dithy CO th O | wih O o EN EN 8 ) blo) Litho} CD ta} isk aac 7 Agama toe 10 Kode olom 1 pai Status Pendidikan Tertngg Status Pekerjaan Utama Perkawinan l1=KepalaRT |6=Orang |1=Kawin |1=lslam —|4=Hindy |1=Tidakpemah |5=Tamat ‘1=Tidak kerja (6 =Petani [2=Istri/suami | tua 2=Belum |2=Kristen |5=budha | — sekolah SUTA/MA '2=Sekolah —_{7= Nelayan [3= Anak 17 = Famili Kawin |3=Khatolik |6= 2=Tidaktamat | 6=Tamat 3=TN/Polri —|8=Buruh {4 = Menantu lain 3 Cerai Konghucu| SO/MI 1/02/03 |4=PNS/Peg |9Lainnya (5 = Cucu '8=Pembantu hidup 3=TamatSD/MI |7=Tamat PT '5 = Wiraswasta/_ 42 Ceri 4 Tamat jasal 9=Lainnya_| mati SLTP/MTS IV. ETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (Lanjutan) No. Nama Hubungan| Tanggal, | Umur | —Jenis Status {kuhusus Agama) ARTusia | ARTusia ‘Anggota | buen, Kelamin |Perkaninan| waritauia >Stahun | >10 Keluarga | tahun lahir 1Pria ‘10-54 tahun) ‘tahun 1.Wanita Sedanghamil?) Pendidikan Ya 2Tidak Pekerjzan () 0) 8 | © || © 0 ® | @) to | mM O |O wie} Oo a eT ee 9 } bth] COD) tho O (OQ with O a eT A 10 (bh) C0) th O © witty oO o a co a) a n bin| tha COD th O |O wit O] O EIT 2 CO bin|CDth ha U Ww wilumy O } O CN B ) bho) thy COT tha a ta/CObh} a OS eine 4 TO — bh|Cthg CID tha O |O woo 0 a ee eA 5 } bla} Tithe] C0 th Kode Kolom | Kode Kolom 9 Aer 1 Agama Kode kolom 10 Kode kolom 11 oe Status Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama Perkawinan lt=KepalaRT |6=Orang |t=Kawin |1=llam |4=Hindu |1=Tidakperah |5=Tamat ‘1=Tidakkerja 6 =Petani [2=\stri/suami | tua | 2=Belum |2=Kristen |5=budha ) — sekolah SUTAYMA —|2=Sekoleh —_|7=Nelayan B=Anak —/7 = Famili fawin |3=Khatolik |6= 2=Tidaktamat —|6=Tamat W/Pori /8=Buruh }=Menantu | lain | 3=Ceral Konghucu| — SD/MI 1/02/03 |4=PNS/Peg |SeLainnya f=Cuw —|8=Pembantu) dup 3=TamatSD/Ml |7=TamatPT —/5=Wiraswasta/ 4:Cera \4=Tamat jaa! 9=lainnya | mati SuTP/MTS PENGENALAN TEMPAT (Kutip dari Blok |. PENGENALAN TEMPAT) KODE NO.URUT PROVIN|KAB/KOT| DEsA/ No. URUT ‘I "a |RECAMATAN| PUSKES |. eauay| RW | RT |BANGUNAN/| Jie cy Mas RUMAH ee LI \V. KETERANGAN INDIVIDU. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA Nomor urut Tuliskan nama dan nomor urut 1 Nama srs seemewe | anggota anggota keluarga keluarga oo 2 | NIK QO rrr) Usia anggota keluarga Tanggal (tuliskan dalam bulan jika usia | C1] bulan 3 | puldat Se 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, o berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan? 1. Ya 2. Tidak 8 | Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya 2. Tidak P.10a 9 | Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? 1. Ya Pill 2. Tidak P.11 10 | a, Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak PAL b. Hasil pengukuran tekanan darah b.1) Sistolik (mm Hg) b.2) Diastolik (mm Hg) oo oo Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau /anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia 2 10 tahun) 11 | Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana? 1. Ya 2. Tidak Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan 12 | Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan? 1. Ya 2. Tidak Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan 13 | Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi AS! eksklusif? 1. Ya 2. Tidak Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan 14 | Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT- HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) 1. Ya 2. Tidak Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan’ 15 | Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya 2. Tidak CATATAN

Anda mungkin juga menyukai