BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN (INC)

RB/BPS /RS : RSUD H.ABDUL MANAP Ruangan : Kamar Bersalin

No MR : 13.13.39 Tanggal : 07-11-17/ 10.00WIB
Mahasiswa : Ria Yohana Saputri Sumber Informasi tempat pelayanan
Nim :Po.71.24.0.1.293 Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Hj.Titik Hindriati S.Pd M.Kes Nakes : ….. √ Sendiri
Lia Lismiati,S.ST
A ANAMNESSA (DATA SUBJEKTIF)
1 BIODATA

Nama klien : Ny.H Nama suami : Tn. Z

Umur : 29 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT 05 Pasir Putih Alamat : RT 05 Pasir Putih

Penanggung jawab
Nama : Tn.Z
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT 05 Pasir Putih
No. Telp/HP :-
Hubungan dengan klien : Suami

Keluhan Utama : Pasien datang kiriman dari IGD dg G2 P1 A0 H1 38-39 minggu dengan keluhan keluar air-
air dari kemaluan dari jam 08.00 Wib dan sudah mengeluarkan darah bercampur lendir.

2 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/BB Anak Skrg
1 2012 RS Aterm Spontan Bidan - Lk, 3300 Sehat
gr
2 Ini
3
4
5

14
 1. Riwayat kehamilan saat ini :
HPHT : 05-03-2017
TP : 12-11-2017

Masalah yang pernah dialami :

Hami muda : √ mual √ muntah perdarahan
Lain-lain : …………tidak ada………………………………
Hamil tua : − pusing ─ Sakit kepala perdarahan
Lain-lain : …Tidak ada………………………………………

Imunisasi :
√ TT : 2 x Hepatitis
Lain-lain :

4 Riwayat penyakit keluarga dan atau operasi yang lalu: (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
√ Lain-lain : Tidak ada

5 Makan/Minum/Eliminasi

Kapan terakhir kali makan/minum jam 07.300 WIB/07.30 WIB

Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi, lauk pauk, sayur, buah, Teh manis
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain, kolaborasi dengan
ahli gizi)

Kapan terakhir BAB/BAK: 05.00 WIB / 09.00 WIB

6 Psikososial

Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : menerima

Social support dari : √ Suami; √ Orang tua; √ Mertua; √ Keluarga lain

Pengambilan keputusan : Suami dan keluarga

15
B DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) :
1 Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : √ TD 110/80mm/mg √ N84 x/mnt √ S 36,80 √ P : 24 x/i

dyspnoe wheezing batuk

Turgor :√ baik kurang jelek

Mata : Seklera : ikterus √ tdk.ikterus
Konjungtiva : pucat, tampak anemis √ tdk.Pucat √ merah
muda
Penglihatan : √ jelas kabur Lain-lain...............

Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: ........................................................................................

Payudara : Kemerahan Bengkak Normal √ Simetris

Puting susu : Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : √ Bersih Kotor √ Hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI : Kolostrum √ Tidak ada

Abdomen :
Bekas operasi : Ada √ Tidak ada

Ekstremitas Varises Edema √ Tidak ada

Dingin Pucat Kebiruan √ Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
PALPASI
- Tinggi fundus : 31 cm - Bagian terdapat dalam Fundus : bokong
- Letak Punggung : kanan - Presentasi : kepala
- Posisi : memanjang - Penurunan : 4/5
- Pergerakan : aktif - TBJ : 3100 gr
- Kontraksi : baik frekuensi 2 x 10” lama 20”

AUSKULTASI
- DJJ : 136 x/mnt. √ Teratur Tidak teratur √ Kuat Lemah
- lain-lain : Tidak ada…………………………………………………….

PERKUSI
Dosen Pembimbing :
Repleks patella : (+) kiri dan kanan

Ano-genetalia
- Vulva : √ Bersih Kotor Varises Edema
- Pengeluaran : Tdk.ada √ lendir keputihan
√
Air ketuban, karakteristik
…jernih……………………………………….
Darah, Karakteristik ……………………………………………….
- Hemorroid : √ Tdk.ada Ada,
16
 - Lain-lain : ……………………………………….……………………………
2 TOUCHER/PERIKSA DALAM
- Tgl : 07-11-17, Pukul : 10.00 WIB oleh : Bidan
- Indikasi : His bertambah kuat
 Portio : √ tipis Tebal √ Lembut Kaku
 Pendataran : √ 25% 50% 75% 100%
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) ,
Presentase : √ kepala, uuk: kecil/kanan/depan
 Penurunan : √ HI H II H III H IV
 Lain-lain √
: ..............................................................................................
3 Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hb : 11 gr% CT/BT : …../…… Ht : ……………………
Lain-lain : Nitrasin (+), protein Urine (-), Gol.Darah O,
C Diagnosa atau masalah : Ny. H umur 29 tahun G2 P1 A0 H1, UK 38-39 minggu, JTH,
preskep, intrauterine, letak memanjang, puki, inpartu kala I fase laten dengan indikasi
ketuban pecah dini.

17
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 07 November 2017 jam : 10.00 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. H umur 29 tahun G2 P1 A0 H1, UK 38-39 minggu, JTH, preskep, intrauterine,
letak memanjang, puki, inpartu kala I fase laten dengan indikasi ketuban pecah dini.
Data Dasar :
DS : Ibu mengatakan mengeluarkan cairan dari jalan lahir merembes
sejak tanggal 07 november 2017, Jam 08.00 WIB .
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir 05 maret 2017.
Ibu mengatakan hari perkiraan lahir 12 november 2017.
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng menjalar ke pinggang.

DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 37oC
RR : 21x/menit

Leopold :
I : bagian atas perut ibu teraba bulat, lunak, tidak ada
lentingan yaitu bokong . TFU : 31 cm, 3 jari dibawah
px.
II : bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang
seperti papan yaitu punggung. Bagian kanan teraba
kecil-kecil janin yaitu ekstremitas
III : bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras,
terdapat lentingan, tidak bisa digoyangkan yaitu kepala
IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP
(divergen) 2 jari.
DJJ : 128x/menit, regular
His : jarang tiap 30 menit durasi 20 detik

18
 Vulva vagina
Porsio : tebal, blood slym (-)
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala , hodge I

b. Masalah
Ibu cemas dengan keadaannya sekarang

c. Kebutuhan
Support mental dari bidan dan keluarga

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tanggal : 07 November 2017 jam : 10.00 WIB
Pada ibu bisa terjadi : infeksi intrapartum,
Pada bayi bisa terjadi : hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas
janin.

IV. ANTISIPASI
Tanggal : 07 November 2017 jam : 10.00 WIB
Antisipasi yaitu pemberian antibiotik ceftriaxone.
Bedrest total dan tidur miring kiri.
Kolaborasi dengan dokter Sp.OG.

V. INTERVENSI
Tanggal : 7 November 2017 jam : 10.00 WIB
1. Observasi KU dan TTV
2. Pantau DJJ dan PPV
3. Anjurkan ibu teknik relaksasi nafas dalam
4. Beri support mental pada ibu
5. Berikan makan dan minum pada ibu
6. Anjurkan ibu miring kiri

19
7. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam berikutnya
8. Beri cairan Rl secara intravena
9. Pasang kateter

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 07 November 2017 jam : 10.15 WIB
1. Mengobservasi KU dan TTV ibu meliputi TD, nadi, suhu, pernafasan
KU : baik
Kesadaran: composmentis
TTV: TD: 110/80 mmHg
N : 84x/menit
S: 36,8oC
P: 24x/menit
2. Pemantauan DJJ dan PPV
DJJ + punctum maksimum perut kiri frekuensi 131x/menit
PPV : lendir darah, cairan ketuban berwarna jernih
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi nafas dalam yaitu dengan menarik nafas
panjang dari hidung saat ada kontraksi dan tahan 5 detik dan keluarkan melalui
mulut untuk mengurangi rasa sakit.
4. Memberi support mental pada ibu.
5. Memberi makan dan minum pada ibu saat tidak ada kontraksi dan biarkan ibu
istirahat.
6. Mengajarkan ibu miring kiri untuk melancarkan supply O2 dan mempercepat
pembukaan.
7. Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam berikutnya
8. Memberikan cairan intravena RL
9. Memasang kateter pada Ureter dan diisi dengan aquades 15 cc.

VII. EVALUASI
Tanggal : 07 November 2017 jam : 10.15 WIB
1. Sudah dilakukan observasi KU dan TTV
2. Telah dilakukan pemantauan DJJ dan PPV
3. Ibu bersedia menarik nafas panjang saat ada kontraksi

20
4. Telah diberikan support mental pada ibu
5. Sudah diberikan makan dan minum saat tidak ada kontraksi
6. Ibu bersedia miring kiri
7. Belum dilakukan pemeriksaan dalam
8. Telah diberikan infus RL 20 tpm.
9. Ibu telah dipasang kateter

DATA PERKEMBANGAN
Data Perkembangan 1
Tanggal : 07 Noember 2017 jam : 10.30 WIB

S: Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran :composmentis
- TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,2oC
P :24 x/menit
- Masih terpasang infus RL
- Kontraksi 2x setiap 30 menit selama 20 detik
- DJJ : 136x/ menit
- Vulva vagina
Porsio : tebal
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala , hodge I
A : Ny .K G4 P3 A0 umur 37 tahun Hamil 38-39 minggu, JTH, intrauterine, preskep,
letak memanjang, puki, inpartu kala I fase laten dengan indikasi ketuban pecah
dini .

21
P : - Observasi KU dan TTV
- Lakukan pemeriksaan dalam/ VT 4 jam berikutnya
- Anjurkan ibu untuk makan dan minum
- Anjurkan ibu untuk tetap miring kiri
- Siapkan partus set
- Siapkan perlengkapan baju bayi dan ibu
- Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Data Perkembangan 2
Tanggal : 07 November 2017 Jam : 14.30 WIB

S: Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O: - Keadaan umum : baik
- Kesadaran :composmentis
TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,9oC
P :23 x/menit
- Masih terpsang infus RL 20 tetes/ menit
- Kontraksi 2x setiap 10 menit selama 20 detik
- Injeksi dexametason 2 ampul melalui IV
- DJJ : 136x/ menit
- Vulva vagina
Porsio :tebal
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge I

22
A : Ny .H G2 P1 A0 H1 umur 29 tahun Hamil 38-39 minggu, JTH, intrauterin, letak
memanjang, puki, preskep, inpartu kala I, fase laten dengan indikasi ketuban
pecah dini .
P : - Observasi KU dan PPV
- Anjurkan ibu tetap miring kiri
- Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Data Perkembangan 3
Tanggal : 07 November 2017 Jam : 16.30 WIB

S : Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran :composmentis
- TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,6oC
P :24 x/menit
- Masih terpsang infus RL + oplos oksitosin 1 Ampul dengan 20 tetes/ menit
- Kontraksi 3x setiap 10 menit selama 30 detik
- DJJ : 138x/ menit
- Vulva vagina
Porsio : tebal
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge I
A : Ny .H G2 P1 A0 H1 umur 29 tahun Hamil 38-39 minggu, JTH, intrauterin, letak
memanjang, puki, preskep, inpartu kala I, fase laten dengan induksi atas indikasi
ketuban pecah dini .
P : - Observasi KU dan PPV
- Anjurkan ibu tetap miring kiri
- Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

23
Data Perkembangan 4
Tanggal : 07 November 2017 Jam : 18.30 WIB

S : Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran :composmentis
- TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,5oC
P :22 x/menit
- Masih terpsang infus RL + masih terpasang oksitosin 1 ampul dengan 30 tetes/
menit
- Kontraksi 3x setiap 10 menit selama 30 detik
- DJJ : 140x/ menit
- Vulva vagina
Porsio : tebal
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
A : Ny .H G2 P1 A0 H1 umur 29 tahun Hamil 38-39 minggu, JTH, intrauterin, letak
memanjang, puki, preskep, inpartu kala I, fase laten dengan induksi atas indikasi
ketuban pecah dini .
P : - Observasi KU dan PPV
- Anjurkan ibu tetap miring kiri
- Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

Data Perkembangan 5
Tanggal : 07 November 2017 Jam : 22.30 WIB

S : Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O : - Keadaan umum : baik

24
 - Kesadaran :composmentis
- TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,8oC
P :22 x/menit
- Masih terpsang infus RL + masih terpasang oksitosin 2 ampul dengan 20 tetes/
menit
- Kontraksi 3x setiap 10 menit selama 35 detik
- DJJ : 145x/ menit
- Vulva vagina
Porsio : tebal
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
A : Ny .K G4 P3 A0 umur 37 tahun Hamil minggu, JTH, intrauterin, letak
memanjang, puki, preskep, inpartu kala I,fase laten dengan induksi atas
indikasi ketuban pecah dini .

P : - Observasi KU dan PPV

- Anjurkan ibu tetap miring kiri
- Kolaborasi dengan dr. SpOG

Data Perkembangan 6
Tanggal : 07 November 2017 Jam : 01.00 WIB

S : Ibu Mengatakan merasa nyeri di daerah pinggang.

O : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran :composmentis
- TTV : TD :110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S :36,5oC
P :22 x/menit

25
 - Masih terpasang infus RL + masih terpasang oksitosin 2 ampul dengan 25 tetes/
menit
- Kontraksi 4x setiap 10 menit selama 45 detik
- DJJ : 135x/ menit
- Vulva vagina
Porsio : tebal
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (-) merembes jernih
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
A : Ny .H G2 P1 A0 H1 umur 29 tahun Hamil 38-39 minggu, JTH, intrauterin, letak
memanjang, puki, preskep, inpartu kala I, fase aktif dengan induksi atas indikasi
ketuban pecah dini .
P : - Observasi KU dan PPV
- Kolaborasi dengan dr.SpOG.
- dr.SpOg menganjukan untuk melahirkan secara Sectio Cecaria
- Membantu persiapan dan asuhan pre operasi.
- Melepaskan perhiasan, dan pakaian pasien.
- Pencukuran daerah operasi.

26