IBU HAMIL

FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 23 JULI 2012
RUJUKAN
NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI HASIL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT YANG BISA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG KET.
IBU LENGKAP TEMPAT
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN
HIDUP MATI
1 Sarinah M Saleh 41 th Pis 02/17 0.87887785242 16/7/2012 13/5/2012 20/2/2013 9 mgg usia
2 Jumiah Satiri 36 th Pis 02/02 0.82110958510 18/7/2012 29/2/2012 6/12/2012 20 mgg Grande
3 Ria Handayani Firman 26 th Pis 04/11 18/7/2012 30/5/2012 6/3/2012 7 mgg Riw asma
4 Safrida Andi 23 th Pis 08/08 92389600 19/7/2012 16/5/2012 23/2/2012 G1P0A0 H 5 Lila 23 cm
mgg
5 Salamah Andri 19 th Pis 05/07 19/7/2012 5/4/2012 12/1/2013 15 mgg usia
6 Risa Haeni Solihin 23 th Pis 01/01 0.81584410514 17/7/2012 1/11/2011 7/8/2012 37 mgg HT Nifedipin RSU Tangsel
7 Dewi Teza Dede Wahyu 26 th Pis 03/09 19/7/2012 1/12/2012 6/9/2012 33 mgg Bekas SC 1 x
8 Nyai Laras Nurcahyo 32 th Pis 05/01 0.81316193401 21/7/2012 26/11/2011 1/9/2012 34 mgg Lila 23 cm
9 Tika T M Doni 16 th Pis 03/09 0.87778744186 16/7/2012 30/1/2012 7/9/2012 24 mgg Umur,Lila 22 cm PMT
10
11
12
13
14
TANGGAL DILAPORKAN : 30 JULI 2012
NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN

IBU LENGKAP TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Rahmi Rendy 33 th Pis 01/06 tidak ada 28/7/2012 /11/2011 3/9/2012 34-35 mgg Lila 23 cm, Hb= 10,2 SF 60 tab 2x1
2 Puji R Eko Cahyono 23 th Pis 05/01 0.87809810715 23/7/2012 13/5/2012 20/2/2012 G1P0A0 10mgg Lila 23 cm
3 Shufairok Adi H 27 th Pis 04/07 0.81514445828 25/7/2012 20/5/2012 27/2/2012 9-10 mgg Lila 22 cm
4 Dilianis Afrizal 24 th Pis 03/08 0.87809827025 26/7/2012 /12/2011 /9/2012 29-30 mgg Jarak persalinan 11 bln
5 Husnul Ibnu 19 th Pis 04/11 0.81807772416 27/7/2012 9/2/2012 16/11/2012 24 mgg Umur, asma
6 Yati Jamal 40 th Cir 05/04 0.85885365039 25/7/2012 10/1/2012 17/10/2012 28 mgg Umur, Multipara
7 Cucu S Yayang 37 th Cir 03/04 41832836 26/7/2012 25/12/2011 3/11/2012 30-31 mgg Grande, Bekas SC
8 Novita Sari Herman 28 th Cir 03/09 021 94348105 25/7/2012 21/10/2011 28/7/2012 40 mgg Lila 23 cm, riw abortus SC di RSU Tangsel
USG di ciptim
9 Kurniasih Ilman 40 th Cir 02/08 25/7/2012 10/2/2012 17/11/2012 24 mgg Triplet,usia >35 th,
Grande
10 Yuliana Armed 27 th Pis 04/11 021 96598434 27/7/2012 15/5/2012 22/2/2012 10 mgg Hb= 10,6 g% SF 60 tab 2x1
11 Yeni N A Achmad Mujib 25 th Pis 01/01 28/7/2012 24/11/2011 31/8/2012 35 mgg Bekas SC, Hb= 7,4 g% SF 60 tab 2x1
12
13
14
TANGGAL DILAPORKAN : 6 AGUSTUS 2012

IBU LENGKAP TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Pindaha
Jarak anak terkecil 1 th n dari
1 Ny. Novitasari Evan S 25 th Pis 06/01 0.81316618727 1/8/2012 6/12/2011 13-9-2012 34 mgg 5 bln rawa
buntu
2 Ny. Rumi Lestari Wardoyo 26 th Pis 06/01 0.85781813601 1/8/2012 9/5/2012 16-2-2013 12 mgg Lila 22 cm
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TANGGAL DILAPORKAN : 6 AGUSTUS 2012

UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN
1 Tri Herman 27 Pis 03/03 0.2194746771 G2P1A0 15/8/2012 5/5/2012 2/12/2013 15 mgg septi 98196186 Riw Prematur, KPD
2 Yuliyanti A Sofyan 27 Pis 03/07 G2P1A0 16/8/2012 26/5/2012 3/3/2013 12-13 mgg novi 081312878035 lila
3 Novi Rusianti Ali Imran 24 Pis 03/05 0.83877885506 G4P3A0 15/8/2012 /1/2012 /10/2012 30 mgg septi 98196186 lila, Riw HT
4 Emi Dayat 30 Pis 02/02 G5P4A0 15/8/2012 20/2/2012 25/11/2012 25 mgg imamah 087849333155 Terlalu Dekat
5 Anita A Rifai 29 Pis 05/01 G2P1A0 14/8/2012 21/4/2012 29/1/2013 16 mgg nunuk 085235157234 lila
6 Nova Indra 36 Pis 04/07 91059790 G3P2A0 15/8/2012 27/12/2011 4/10/2012 33 mgg novi 081312878035 Umur
7 Daryanti Mijal 31 Pis 04/11 G3P1A1 16/8/2012 10/1/2012 17/10/2012 31 mgg surayah 08568838849 lila, Riw HT
8 Inggar Robert 25 Pis 04/03 G2P1A0 16/8/2012 30/11/2011 6/9/2012 33 mgg septi 98196186 Anemia
9 Anita Rudi 24 Pis 06/01 95011810 G2P1A0 14/8/2012 6/5/2012 13/2/2013 14 mgg nunuk 085235157234 Riw SC, lila
10 Kurnia Solihin 26 Pis 07/02 0.87888404458 G2P1A0 14/8/2012 3/1/2012 9/10/2012 32 mgg imamah 087849333155 anemia
11 Ainus A Sulaiman 36 Pis 02/01 0.81281291696 G1P0A0 11/8/2012 2/12/2012 6/9/2012 36 mgg nunuk 085235157234 Resti Umur
12 Tridayanti Agus 34 Cir 02/09 G3P1A1 16/8/2012 6/7/2012 18/4/2013 6 mgg irma 085697442294 lila
13 Iir Adi 27 Pis 04/07 G1p0A0 15/8/2012 20/5/2012 22/2/2013 12 mgg novi 081312878035 lila
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
Pindaha
n dari
rawa
buntu
TANGGAL DILAPORKAN : 3 SEPTEMBER 2012

UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Dwi wahyuningsih indra gunawan 26 cir 04/01 0,8158931961 G1P0A0 29-8-2012 12/3/2012 19-12-12 25 MGG HB: 9,7 gr%
2 Megawati Hendra 28 pis 07/02 G2P1A0 27-8-2012 14-12-2011 21-9-2012 36 MGG HB: 9,8 gr%
3 Nurkholifah Sandi 27 Pis 01/05 G1P0A0 25-8-2012 9/12/2011 13-9-2012 37 mgg Let oblig, Hb: 9,8 g%
4 Serenita Ahmad Kurnia 35 Pis 05/01 92519059 G4P2A1 24-8-2012 20-12-2011 27-9-2012 35-36 mgg Hb: 9,8 g%
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KET.
NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI

UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI binwil no telp binwil YANG
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN
1 Elliyanah A Suryana 38 cir 05/01 0.85781203738 G4P3A0 12/9/2012 20-6-2012 27-3-2013 12 mgg Usia kiki 085811782332
2 Dista Lestari Andi Apriyanto 18 cir 05/01 7409978 G1P0A0 12/9/2012 14-3-2012 21-12-2012 25-26 mgg Usia kiki 085811782332
3 Fitria Samsuri 33 Cir RW 10 91412618 G2P1A0 15-9-2012 15-7-2012 22-4-2013 9 mgg Bekas SC 1x pipit 085775850302
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
IBU LENGKAP DIKETEMUKAN
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Sumarti Rohani 37 Pis 02/07 −− G4P3A0 18/9/2012 28/4/2012 6/2/2012 22 Resti Umur
Resti Umur, jarak
2 Istiqomalia Sobari 19 Cir 01/10 021 91412618 G2P1A0 19/9/2012 Lupa 33-34 mgg persalinan, anemia Hb: SF 60 tab 2x1
10,6
3 Madharina Jamal 22 Pis 04/01 0812 8494 7953 G1P0A0 19/9/2012 20/1/2012 27/10/2012 34-35 mgg Resti Lila 23 cm Pemantauan
4 Jumirah Agus Suprapto 30 Pis 001/07 021 93996783 G4P3A0 19/9/2012 1/1/2012 8/10/2012 37-38 mgg Resti Presbo Menungging
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Oktober 2012

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Pemantauan
1 Herlina Afit 18 Pis 01/03 0878 0982 9285 G1P0A0 24/9/2012 9/5/2012 16/3/2012 20 Umur 18 th, lila 23 cm
tiap bulan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMIL FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
DIHUBUNGI AN Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Cirendeu Pemantauan
1 Khadimah Mahari 25 0821 2480 9297 G2P1A0 5 okt 2012 5/5/2012 12/2/2013 22 mgg Lila 21,5 cm
06/06 tiap bulan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN
Pemantauan
1 Dewi Puspa Ahmad N 27 Pisangan 05/08
0838 1309 9627/085781257072
G1P0A0 8 oktober 2012 22/8/2012 5/29/2013 6 mgg novi 081312878035 Lila = 23 tiap bulan
2 Mulyanti Supriyanto 40 Pisangan 06/01 021 99640877 G5P2A2 13 Oktober 2012 16-8-2012 23-5-2013 8 mgg nunuk 085235157234 Resti umur
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
INTERVE
NO TELEPON/HP TGL USIA NSI RUJUKAN
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMIL binwil no telp binwil FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N AN Mgg DIBERIK RUJUKAN
AN
Pemanta
1 Marina Aji 31 Pis Rw 05 0838 9512 8727 G3P2A0 17 okt 2012 15/4/2012 22/1/2013 27 mgg Septi 98196186 Riw Gemelli n Wasir uan tiap
bulan
2 Ida Farida Benny 33 Pis 01/08 74712460/ 93098214 G3P1A1 16 okt 2012 12/3/2012 19/12/12 30 mgg novi 081312878035 TB=145 cm
3 YuyunYuningsih Slamet 23 Pis 08/01 91542209/7440272 G1P0A0 16 okt 2012 10/7/2012 17/4/2013 13 mgg nunuk 085235157234 Lila=22,5 cm
4 Triana Susanti M.Yasin 27 Crd 01/01 0813 8122 9729 G2P1A0 15 okt 2012 17/05/12 24/02/13 22 mgg kiki 085811782332 Lila=22,5 cm.TB=145
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
TANGGAL DILAPORKAN : 5 November 2012
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG BISA TGL USIA INTERVENSI YANG

NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg
Pemantauan tiap
1 Emi Surip 32 jl. Galur rt G3P2A0 1/11/2012 16/7/2012 23/4/2013 14 mgg Septi 98196186 Riwayat Asma bulan, konsultasi
03/03 pisangan dengan dokter
Kebidanan,
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
2 Titik Candra 36 Pis 02/01 02180296119 G5P1A3 29/10/12 15/9/12 22/6/2013 5 mgg nunuk 085235157234 Riwy Kista, Hypertyroid, dengan dokter
Kebidanan,
FE 60 tab,
3 Yuyun wahyuningsih Agus Sudrajat 21 pis 01/11 G1P0A0 5/11/2012 21/7/12 28/4/2013 11 mgg surayah 08568838849 Lila 22 cm pemantauan tiap
bulan, konsul OBGIN
FE 60 tab,
4 Murniati Iyan 27 pis 04/09 60357516/085319284001 G2P1A0 31/10/12 4/5/2012 12/2/2012 23 mgg nunuk 085235157234 Hb 9.5 gr/dl pemantauan tiap
bulan, konsul OBGIN
badriyah FE 60 tab,
5 Ade Ida Budi M 25 pis 4/02 74700129 G1P0A0 30/10/12 18/3/12 25/12/12 31 mgg 087849333155 Hb 8.9 gr/dl pemantauan 1 mgg,
imamah konsul OBGIN
badriyah FE 60 tab,
6 Triyatun Eko p 38 Pis 04/02 `081283191957 G4P3A0 1/11/2012 1/3/2012 8/12/2012 34 mgg imamah 087849333155 Hb 9.8 gr/dl pemantauan 1 mgg,
konsul OBGIN
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
7 Siti Soleha Kusno 39 Pis 02/01 G5P4A0 1/11/2012 27/3/12 5/1/2013 30mgg nunuk 085235157234 usia, grandemultiparitas dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
8 Poniyem M.Dalih 39 pis 02/01 G3P1A1 2/11/2012 14/8/12 21/5/13 11mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
9 Salamah Andri 19 Pis 05/07 085811374009 G1P0A0 2/11/2012 5/4/2012 12/1/2012 34mgg novi 081312878035 usia konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
10 Karmila Ahiq 29 Cir 05/03 089652272930 G3P2A0 2/11/2012 3/3/2012 12/10/2012 33mgg pipit 085775850302 letak lintang konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
11 Julianti Karsan 17 Pis 01/11 G1P0A0 3/11/2012 5/5/2012 2/12/2013 25mgg surayah 08568838849 usia dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
12 Sumarti Rokhali 37 Pis 02/07 08174813024 G4P3A0 3/11/2012 28/4/12 2/6/2013 26mgg novi 081312878035 usia dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
13 Nurhayati Sadri 26 Pis 03/17 02194525349 G1P0A0 3/11/2012 18/3/12 25/12/12 33mgg novi 081312878035 letang sungsang konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
14 Sri Harini Suranto 39 pis 07/02 087882503209 G1P0A0 5/11/2012 21/3/12 28/12/12 32 mgg badriyah 087849333155 primi tua, usia konsultasi dengan
imamah
dokter Kebidanan
Pemantauan tiap
tinggi badan 144, mata bulan, konsultasi
15 Siti Badriah Solihin 29 Pis 03/01 021-95326762 G2P1A0 5/11/2012 12/8/2012 19/05/13 12 mgg nunuk 085235157234 silinder/minus dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
RSUD
TANGGAL DILAPORKAN : 20 november 2012
USIA RUJUKAN
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG BISA INTERVENSI YANG TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP DIHUBUNGI GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILA binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
N Mgg RUJUKA
N
Pemantauan tiap
1 astin nila tania nuralim 24 pis 01/11 `08888530844 G1P0A0 13/11/12 20/03/12 25/12/12 35 mgg surayah 08568838849 lila 22 cm bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
2 Mulyanti Supriyanto 40 pis 06/01 02193817317 G5P2A2 6/11/2012 16/8/12 23/5/2013 12 mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
3 Yulianti A.Sofian 27 Pis 03/07 G2P1A0 7/11/2012 17/5/12 24/2/13 23 mgg novi 081312878035 lila 22 cm bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
4 Nurhayati Yusuf Lubis 31 Pis 01/11 `081519940444 G3P2A1 7/11/2012 16/7/12 23/4/13 16 mgg surayah 08568838849 anemia bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
5 Febi agus awaludin 33 luar wil 02/02 G3P11A1 7/11/2012 3/5/2012 10/2/2013 26 mgg letsu konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan tiap
6 Anggun Joko priyanto 19 pis 02/11 G1P0A0 7/11/2012 6/7/2012 3/13/2013 18 mgg surayah resti usia bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan
Badriyah Pemantauan 1 mgg,

7 irma suprapti eka candra 22 pis 02/02 `0856952530406/085714206911 G1P0A0 8/11/2012 15/4/12 22/1/13 29 mgg 087849333155 let li konsultasi dengan
Imamah dokter Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
8 endra rahayu martono 26 pis 02/08 `08131545986 G1P0A0 8/11/2012 6/8/2012 13/05/13 13 mgg novi 081312878035 lila 20.5 cm dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
9 nur ely taufik 19 pis 02/01 `087749764804 G1P0A0 9/11/2012 1/6/2012 8/3/2013 24 mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan
10 sahriar safei 30 pis 03/01 G2P1A0 12/11/2012 27/8/12 4/6/2013 12 mgg nunuk 085235157234 BO RSUD
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
11 antin dian eko 35 pis 08/08 `085695211881 G5P3A1 7/11/2012 8/8/2012 15/5/13 13 mgg novi 081312878035 hipertensi, grande dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
12 sawitri hadiman 31 pis 05/08 `081806674812 G4P2A1 10/11/2012 20/11/12 28/12/12 34 mgg novi 081312878035 let li konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
13 Aam M saleh 32 cir 03/02 `081366782443 G3P2A0 20/11/12 20/03/12 25/12/12 36 mgg Vivi 085881425901 letsu konsultasi dengan
dokter Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
Hb:7,6
Hb: 8,2
curetage
TANGGAL DILAPORKAN : 11 Desember 2012
NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI Mgg RUJUKA
N HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan,

1 Endang Mujajil 20 cir 04/05 G1P0A0 22/11/12 18/5/12 25/2/13 19 mgg Kiki 085811782332 Lila 21 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

2 Rumi Lestari wardoyo 26 pis 01/07 `085781813601 G2P1A0 22/11/12 27 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

3 Ipah Ryan 20 Pis 07/09 `085770411105 G1P0A0 23/11/12 17/9/12 24/6/13 10 mgg Nunuk 085235157234 Lila 21 konsultasi dengan dokter

4 Lucy Ibnu Aditya 19 Lu wil 04/02 021-80270190 G1P0A0 23/11/12 15/8/12 22/5/13 14 mgg Lila 19.5 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

5 Nurmufidah Junaedi 35 cir 03/03 021-97295659 G2P1A0 26/11/12 2/6/2012 9/3/2013 25mgg pipit 085775850302 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan
6 Rina Yohanes 28 Lu wil 03/08 G3P2A0 26/11/12 13 mgg Susp AB Immines Rujuk RSUD RSUD
7 Sahniar Safei 30 pis 03/01 `085292723752 G2P1A0 26/11/12 8/7/2012 15/4/13 18 mgg Nunuk 085235157234 Susp BO Rujuk RSUD RSUD
Pemantauan 2 mgg, konsultasi

8 Mujiah Yuhidi 24 Pis 02/01 G2P0A1 26/11/12 1/5/2012 8/2/2013 29 mgg Nunuk 085235157234 Letsu dengan dokter Kebidanan

9 Kasmih Dade 18 Cir 02/08 `087808071236 G1P0A0 1/12/2012 27/9/12 4/7/2013 9 mgg Vivi 085881425901 resti usia konsultasi dengan dokter
Kebidanan
10 Nurul Yudi 19 Cir 04/01 G1P0A0 1/12/2012 20/5/12 27/2/13 27 mgg Kiki 085811782332 resti usia, anemia konsultasi dengan dokter

11 Mulyani Andianto 36 Pis 02/09 `08164800103 G6P3A2 1/12/2012 10/3/2012 17/12/12 38 mgg Nunuk 085235157234 resti usia, grande dengan dokter Kebidanan

12 Nurasiyah Haryrudin 23 Cir 02/06 021-92680907 G2P1A0 5/12/2012 19/06/12 26/3/13 24 mgg Irma 085697442294 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

13 Carolin Aditya 36 Pis 01/10 G2P1A0 5/12/2012 14/7/12 26/04/13 19 mgg Mega 081513824733 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

14 Umu Salamah Safril 19 Pis 04/11 G1P0A0 5/12/2012 Surayah 08568838849 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

15 Welas Heri 27 Pis 01/17 G5P2A2 6/12/2012 15/10/12 22/7/13 8 mgg Novi 081312878035 grande, Riwt HT konsultasi dengan dokter
Kebidanan
16 Rina Indri M arifi 25 Pis 2/14 G1P0A0 6/12/2012 31/3/12 1/8/2013 35 mgg Badriyah 087849333155 Lila 23 Pemantauan 1 mgg, konsultasi
Imamah dengan dokter Kebidanan

17 Anita Rudi 24 pis 06/01 G1P0A1 7/12/2012 6/5/2012 13/02/13 30 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22.8 dengan dokter Kebidanan

Badriyah konsultasi dengan dokter
18 Yeti Sumiati Rohimah 26 pis 07/02 021-95510478 G1P0A0 7/12/2012 21/8/12 3/6/2013 16mgg Imamah 087849333155 Susp Condiloma
Kebidanan

19 Endra Martono 26 pis 02/08 `081381545986 G1P0A0 10/12/2012 6/8/2012 13/5/13 24 mgg Novi 081312878035 Lila 18 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

20 Samini Anton 28 Pis 04/01 `081808067544 G2P1A0 10/12/2012 3/6/2012 10/3/2013 28 mgg Nunuk 085235157234 Post SC, Letsu konsultasi dengan dokter
Kebidanan

21 Yuyun Slamet 22 Pis 02/01 G1P0A0 10/12/2012 10/7/2012 17/4/13 21 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22.5 konsultasi dengan dokter
Kebidanan
22 Mahayati irfan 25 Pis 01/05 021-9231609 G2P1A0 21/11/12 3/4/2012 10/1/2013 28 mgg septi 98196186 Riwy Mola konsultasi dengan dokter
Kebidanan

23 Herlina Afit 18 Pis 01/03 `087809829285 G1P0A0 24/11/12 9/5/2012 16/2/2013 28mgg septi 98196186 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

24 Thurina Yatno 33 Pis 05/03 G4P2A1 22/11/12 11/3/2012 18/12/12 36 mgg septi 98196186 lila 22 dengan dokter Kebidanan

25 Nurhalifah Sahrul 37 Pis 05/03 021-95699750 G2P1A0 22/11/2012 4/7/2012 14/4/13 19 mgg septi 98196186 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Lila 22, riwy Lahir Pemantauan tiap bulan,

26 Napilah Medi 19 Pis 04/03 `085322202440 G1P0A0 6/12/2012 25/5/12 2/3/2013 28 mgg septi 98196186 konsultasi dengan dokter
BBLR
Kebidanan

27 Hermiyanti Suripto 32 Pis 03/03 `081317164621 G3P2A0 6/12/2012 16/7/12 23/4/13 20 mgg septi 98196186 Riwy Asma konsultasi dengan dokter
Kebidanan

28 Sri Mulyani Jamali 32 Cir 03/06 081288082517 G4P1A2 7/12/2012 9/912 16/6/13 10 mgg Irma 085697442294 Post SC, Riwy IUFD konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
Curetage
Curetage
HB 9.8 gr/dl
TANGGAL DILAPORKAN : 22 Desember 2012

UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg RUJUKAN HIDUP
1 Rastini Yuliyanto Pis 04/01 G2P1A0 12/12/2012 24/8/12 3/6/2013 15 mgg Nunuk 085235157234 Post SC Pemantauan tiap bulan, konsultasi
dengan dokter Kebidanan,
Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Badriyah
2 Eva Fauzi pis 07/02 ~087771804349 G1P0A0 12/12/2012 6/8/2012 13/5/2013 18 mgg Imamah 087849333155 Lila 23 dengan dokter Kebidanan, PMT
Pemulihan

3 Iir Andi Pis 04/07 G1P0A0 14/12/12 26/5/12 1/3/2013 29 mgg Novi 081312878035 Lila21.5 dengan dokter Kebidanan, PMT
Pemulihan

4 Sarlina Erwin Luwil 01/10 G3P2A0 14/12/12 4/6/2012 11/3/2013 27 mgg Post SC
dengan dokter Kebidanan

5 Dewi Taufik Luwil 03/04 G2P1A0 14/12/12 21/10/12 28/7/13 8 mgg Riw Asma
6 Angela Yusfid 28 Cir 03/01 `081286795680 G2P1A0 13/12/12 21/3/12 28/12/12 38 mgg Kiki 085811782332 Post SC Rujuk RSUD RSUD
Badriyah
7 Anisah Pulung 39 Pis 03/02 021-79335571 G3P2A0 13/12/12 20/4/12 27/1/13 34 mgg 087849333155 Resti Usia Rujuk RSUD RSUD
Imamah
8 Suryani Harun Luwil 03/03 `08996631994 G1P0A0 17/12/12 6/4/2012 13/01/13 36 mgg Anemia Pemantauan 1 mgg, konsultasi
9 Nurlela Jeki Pis 02/07 G3P2A0 17/12/12 Juli/12 4`2013 29 mgg Novi 081312878035 Anemia Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Badriyah
10 Siti Kiroah Syam suryadi 23 Pis 02/14 `085782592342 G1P0A0 19/12/12 22/10/12 29/7/13 6 mgg 087849333155 Lila 20 dengan dokter Kebidanan, PMT
Imamah Pemulihan
11 Dewi Ferawati Bahri 27 Pis 01/07 `085717092131 G3P1A1 19/12/12 13/10/12 20/7/13 9 mgg Novi 081312878035 Riw Bayi Besar (Let Dahi)
Badriyah Pemantauan 1 mgg, konsultasi

12 Rina Indri M arifi Pis 02/14 G1P0A0 20/12/12 31/3/12 1/8/2013 37 mgg Imamah 087849333155 Anemia dengan dokter Kebidanan

13 Marina Aji 31 Pis 06/05 `083895128727 G3P2A0 21/12/12 15/4/12 22/1/13 36 mgg Septi 98196186 hemoroid RSUD
14 selvi Feri 31 Pis 01/05 G2P1A0 18/12/12 11/5/2012 18/2/13 32 mgg Septi 98196186 Pemantauan 1 mgg, konsultasi
15 Ani Susanti Roma 27 Pis 05/04 021-91027731 G1P0A0 13/12/12 7/10/2012 14/7/13 9 mgg Septi 98196186 Lila 23 Pemantauan tiap bulan, konsultasi

16 Susanti Aldi 17 Pis 05/05 G2P1A0 18/12/12 7/10/2012 14/7/13 10 mgg Septi 98196186 Resti Usia dengan dokter Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
MATI
Hb 10.4 gr/dl
HB 9.8 gr/dl
Hb 6.9 gr/dl
TANGGAL DILAPORKAN : 28 Januari 2012

ALAMAT TGL INTERVENSI YANG TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILA Binwil No telp Binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN HASIL
DIHUBUNGI N Mgg RUJUKA
N HIDUP
Pemantauan 2 mgg,
1 Furmah Ayi 37 Pis 003/05 `087883598801 G3P2A0 14/1/13 14/06/2012 21/3/2013 30 mgg Septi 98196186 Resti Usia konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

2 Triyani Dede R 19 Pis 07/01 G1P0A0 1/7/2013 8/10/2012 15/07/2013 13 mgg Nunuk 085235157234 Resti Usia konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

3 Ai Ahmad. S 32 Pis 01/07 021-92379761 G2P1A0 1/7/2013 15/10/2012 10/8/2013 9 mgg Novi 081312878035 Tinggi Badan 142 cm konsultasi dengan dokter RSUD

4 Hartatiningsih Sofyan 35 Cir 02/06 81318086622 G3P1A1 1/10/2013 1/10/2012 8/7/2013 14 mgg Irma 085697442294 Bekas SC konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

5 Asyifa Ari 18 Pis 01/07 81283089447 G2P1A0 1/10/2013 18/10/2012 25/7/2013 12 mgg Novi 081312878035 Resti Usia konsultasi dengan dokter

6 Weni Pipin 23 Cipay 02/04 96566324 G2P1A0 15/1/2013 7/11/2012 14/8/2013 10 mgg Lila 22 cm konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

7 Dewi Riko 35 Pis 04/01 98980187 G2P1A0 15/1/2013 1/7/2012 8/4/2013 27 mgg Nunuk 085235157234 Post SC konsultasi dengan dokter RSUD

8 Herlinda Andri 27 pis 006/01 91062428 G3P0A2 23/1/2013 7/7/2012 14-4-2013 28 mgg Nunuk 085235157234 Abortus 2x konsultasi dengan dokter

Resti Usia & lila 21.5 konsultasi dengan dokter
9 Rahmi Arip Pambudi 19 Pis 04/01 `087871194137 G1P0A0 1/1/2013 22/9/2012 29/6/2013 14 mgg Nunuk 085235157234 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
MATI
TANGGAL DILAPORKAN : 4 Pebruari 2013
USIA RUJUKAN
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg RUJUKAN HIDUP

Badriyah
1 Lenny Waginu 39 Pis 08/02 021-83441390 G3P1A1 1/2/2013 22/11/2012 8/29/2013 10-11 MGG 087849333155 usia konsultasi dengan dokter
Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan

2 Siti Matoyah Sayuti 32 Pis 02/11 085788156764 G2P1A0 1/2/2013 22/11/2012 8/29/2013 10 - 11mgg Surayah 08568838849 TB 142 cm konsultasi dengan dokter
RSUD
3 Ismatul Zakiyah Slamet 22 Cir 02/03 0,8567642341 G1P0A0 1/2/2013 12/12/2012 9/19/2013 7-8 mgg pipit 085775850302 Susp Abortus Rujuk RSUD Tangsel

4 Asmaul Hani Ali Fahrudin 32 Pis 02/17 0,8567743922 G6P3A2 2/2/2013 12/27/2013 4/10/2013 5 mgg Novi 081312878035 grande konsultasi dengan dokter
Kebidanan

5 Khairunissa M Fajri 18 Pis 05/01 0,82111952955 G1P0A0 2/2/2013 9/10/2012 6/17/2013 16 mgg Nunuk 085235157234 lila 23, usia konsultasi dengan dokter
Kebidanan

6 Nurwidyawati Agus S 29 Pis 01/07 _ G3P1A1 2/2/2013 4/11/2012 11/8/2013 12 mgg 5 hr Novi 081312878035 lila 22, Riw Kista konsultasi dengan dokter
Kebidanan
UKAN
HASIL KET.
MATI
USIA
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI
IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN DIBERIKAN
Mgg

1 Siti Zulaeha Deni Januar 28 Pis 03/01 021-91235323 G2P1A0 06/02/2013 14/11/2012 21/8/2013 12 mgg Nunuk 085235157234 Post SC konsultasi dengan dokter

2 Dariyah Ardi Suhandi 35 Pis 02/07 G5P3A1 05/02/2013 01/12/2013 08/09/2013 9 mgg Novi 081312878035 usia,grande konsultasi dengan dokter

3 Ai Setialis Ajmil 21 Cir 01/11 081519830018 G1P0A0 06/02/2013 25/11/2012 02/09/2013 10 mgg Yusi 081808693187 lila 22.5 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan
4 Ade Nurjanah Hendi Indra 28 Pis 01/08 021-99901622 G1P0A0 02/07/2013 20/12/2012 26/9/2013 7 mgg Novi 081312878035 Susp AB Rujuk RSUD

5 Armani Mansyur 37 Pis 04/11 085866460457 G2P1A0 08/02/2013 07/11/2012 14/08/2013 23 mgg Surayah 08568838849 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

6 Viska Adriyana Taufan H 31 Cir 02/09 085691616180 G2P1A0 08/02/2013 26/10/2012 01/08/2013 15 mgg Irma 085697442294 Hypertensi konsultasi dengan dokter
Kebidanan

7 Nurwidyaati Agus 28 Pis 08/01 G3P1A1 08/02/2013 04/11/2012 11/08/2013 14 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 2 mgg,
8 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan
Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI
RSUD
HB 9.8 gr/dl
KET.
Curetage
HB 9.8 gr/dl
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP
Jl. Cirendeu
Indah I RT
1 Fitri Iskandar 23 05/03
Pisangan
Jl. Cirendeu
Indah III RT
2 Munayati Rahmat 37 01/03
Pisangan
Jl. Jambu RT
3 Nasiem Wanto 26 01/11
Pisangan
Jl. Kertamukti
4 Putri Indriyani M Reza 23 no 2 pisangan
Gg. Gandaria
5 Lestari Ariel 19 RT 01/02
Pisangan
6 Sri Rahayu Suhari 30 Pis 03/01

FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
NO TELEPON/HP YANG TGL

GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
95880136 G2P1A0 21/2/2013 01/01/2013 10/08/2013
99080103 G3P2A0 21/2/2013 30-12-2012 07/10/2013
085694444400 G1P0A0 18/2/2013 15/10/2013 22/7/2013
085218183190/ G2P1A0 18/2/2013 10/11/2013 17/8/2013

99993025
087871429792 G2P1A0 19/2/2013 05/11/2013 12/08/2013
G2P1A0 18/2/2013 10/06/2013 17/03/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 25 Pebruari 2013
USIA INTERVENSI YANG

KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg

7-8 mgg Septi 98196186 Riw Hypertensi konsultasi dengan dokter

7-8 mgg Septi 98196186 Resti Umur konsultasi dengan dokter

18 mgg Surayah 08568838849 Resti Lila: 21 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan

14-15 mgg Novi 081312878035 Resti Lila: 20 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Badriyah
24 mgg 087849333155 Lila 21,5 cm konsultasi dengan dokter
Imamah Kebidanan

36 mgg Nunuk 085235157234 Hb: 9,0 gr% konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
RSUD Tangsel P,
Hidup
Normal 3200,46
UMUR ALAMAT
Jl Rajawali Gg
Cendrawasih
1 Rita Oktapiani Jupri 34 RT 06/05
Pisangan
Cirendeu Rt
2 Siti Badriyah Surasman 30 05/01
Pisangan
3 Jaenah Sukirman 31` 05/08
Pisangan
4 Listi Hamzah 28 05/01
TANGGAL DILAPORKAN : 4 Maret 2013

GPA HPHT TP
089652010627 G3P2A0 01/03/2013 20/10/2012 27/07/2013
085215481546 G4P3A0 01/03/2013 12/07/2012 19/04/2013
95309123 G2P1A0 26/02/2013 14/01/2013 21/10/2013
02196224434 G2P1A0 26/02/2013 19/09/2012 26/06/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
N : 4 Maret 2013

KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg
Riw HDK + bayi Pemantauan tiap bulan,

16 mgg Septi 98196186 Besar+ Mata konsultasi dengan dokter
Silinder ka/ki Kebidanan,PMT Pemulihan

33-34 mgg Kiki 085811782332 Riw asma konsultasi dengan dokter

Resti Lila : 21,5
6 mgg Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan

22 mgg Nunuk 085235157234 Bekas SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
Jl. Cempaka
1 Siti Komariah Sumanta 38 th No 42 RT 006/
07 Pisangan
Jl. Legoso
2 Susi Susanti M iskhak 32 th Raya Rt 05/08
Pisangan
3 Rumayah Sunarto 43 th Cir 05/04
4 Atun Arga 32 th Ciputat
Pisangan
5 Siti Nurhasanah Junari 32 th 03/02
Pisangan
6 Siti Nurlaila Toto 36 th
03/01

GPA HPHT TP
02126389604/ G3P2A0 04/03/2013 24/12/2012 01/10/2013

'081514773972
081382229339 G2P1A0 08/03/2013 06/11/2012 13/08/2013
G7P5A1 08/03/2013 21/09/2013 28/06/2013
08521821606 G2P1A0 09/03/2013 10/11/2012 17/08/2013
081382575644/ G2P1A0 08/03/2013 13/08/2012 20/05/2013

'081317808573
02195812293 G4P3A0 09/03/2013 18/11/2013 25/08/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 11 Maret 2013
USIA NO TELP INTERVENSI YANG

KEHAMILAN BINWIL FAKTOR RESTI
BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Novi 081312878035 Resti umur konsultasi dengan dokter

Novi 081312878035 Resti Lila:23 cm konsultasi dengan dokter

085697442294 resti umur, grande konsultasi
23-24 mgg Irma dengan dokter
multi paritas Kebidanan
15-16 mgg Bekas SC a/I HT
Badriyah
30 mgg 087849333155 Resti asma
Imamah

16 mgg Nunuk 085235157234 Resti Umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
1 Fitri Ratna S Iskandar 23 th Pis 05/03
2 Novita Sari Supangkat 23 Pis 03/17
3 Tinah Suseno 25 Cir 01/09
4 Yusnita M thofik 26 Liwil 2/6
5 Nurlena Regi Wahyudi 17 Pis 07/02

FORMAT IBU HAMIL RESIKO TING

GPA HPHT TP
95880136 G2P0A1 11/03/2013 01/01/2013 08/10/2013
085714108900 G1P0A0 14/03/2013 11/07/2012 08/04/2013
G2P1A0 16/03/2013 04/09/2012 11/06/2013
G2P1A0 16/03/2013 01/11/2012 15/08/2013
90575845 G1P0A0 16/03/2013 01/03/2013 08/12/2013

L RESIKO TINGGI
PISANGAN
N : 18 Maret 2013

KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

10 mgg Riw Hypertensi Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

35 mgg Riw Jantung Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

32 mgg Resti TB : 140 Irma N 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan
20 mgg Lila: 20,5 Riw SC
16 mgg Lila, Usia Badriyah Imamah 087849333155

RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
1 Nasiyem Riyanto 23 th Pis 01/11
2 Popi Andi 19 Luwil 01/10


GPA HPHT TP
08564444400 G2P1A0 18/03/2013 15/10/2013 22/07/2013
0853898771625 G1P0A0 19/03/2013 13/01/2013 20/10/2013

L RESIKO TINGGI
PISANGAN
N : 25 Maret 2013

Mgg

22 mgg lila: 20 Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter

9 mgg Umur konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
1 Nurianih Didin Sayudin 38 th Pis 04/10

TANGGAL DILAPORKAN : 1 April 2013

GPA HPHT TP
G2P0A1 25 Maret 2013 10/01/2013 17/10/2013

L RESIKO TINGGI
PISANGAN
AN : 1 April 2013

Mgg

10-11 mgg Umur Mega 081513824733 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
1 Denti Dede 19 th Pis 04/02
2 Dewi Fauzi 20 th Pis 04/01
3 Novianti Supriyatno 18 th Pis 05/01
4 Ai Nurjanah Soleman 18 th Pis 02/17
5 Umamah Juhanah 39 th Pis 04/11


GPA HPHT TP
087771950196 G1P0A0 01/04/2013 27/6/2012 03/04/2013
G2P1A0 02/04/2013 13 Peb 2013 20/11/2013
081806542864 G1P0A0 02/04/2013 18 Peb 2013 25/11/2013
085720468063 G2P0A1 02/04/2013 22/09/2012 29/06/2013
G2P1A0 01/04/2013 15/01/2013 22 okt 2013

L RESIKO TINGGI
PISANGAN
AN : 8 April 2013

Mgg

39 mgg Usia, HT Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter

7 mgg lila: 22,5 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

6 mgg Umur, lila: 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

27 mgg Umur Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

11 mgg usia, BSC 17 th yl Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
Lahir tgl
3/4/2013 di
PKM Pisangan
Laki2, 2900, 46
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP
Cirendeu
1 Hairi Apriyanti Edo Supriadi 41 Th 003/003
Cirendeu
2 Giwang B Yodi 20 Th 002/010
5

GPA HPHT TP
021-83442224 G3P2A0 04/11/2013 10/06/2012 13/7/2013
89686679332 G1P0A0 15/4/2013 20/11/2013 27/8/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 15 April 2013

Mgg

26 mgg Umur Pipit Ernawati 85775850302 konsultasi dengan dokter

21 mgg Asma Pipit Ernawati 85775850302 konsultasi dengan dokter

Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
1 Rini Sumiati Candra 35 th Cir 03/08
2 Hamidah Jamaludin 21 thn Pis 05/01
3 Renita Slamet 35 th Pis 02/03
4 Siti Yulianah Saefudin 38 th Pis 03/01
5 Tinah Susena 25 th Cir 01/9
6 Desi Setiawati Purnawan 28 th Pis 04/02
7 Rifqiyah Ibnu Adam 31 Pis 03/07


GPA HPHT TP
02141265055 G2P1A0 15/4/2013 12/01/2013 09/10/2013
G1P0A0 19/4/2013 15/02/2013 22/01/2013
G2P1A0 19/4/2013 27/08/2012 04/06/2013
G5P4A0 19/4/2013 27/08/2013 02/06/2013
G2P1A0 08.04.13 04/09/2013 11/06/2013
G5P2A2 02.04.13 25/5/2013
G2P1A0 05/04/2013 05/01/2013 12/10/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 22 April 2013

Mgg

21 mgg Bekas SC Vivi Z 085881425901 konsultasi dengan dokter

9 mgg lila: 22,5 Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

34 mgg Bekas SC Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

34 mgg Umur, Grande Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
31 mgg Hb: 10,7 g% Irma 085697442294
31 mgg Hb: 8,9 g% Badriyah Imamah 087849333155

13 mgg Hb: 10,6 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
1 Zalzur Z M Zaini 25 th Pis 08/05
2 Noer Komalasari Mujianto 21 th Pis 05/02
3 Waliyati Sayat 39 th Cir 06/06
4 Nani M Aldi K 32 th Pis 07/01
5 Suprihatin Abdullah 38 th Pis 09/08
7

GPA HPHT TP
91870552 G1P0A0 25/04/2013 1 Maret 2013 8 Des 2013
94824954/95575534 G1P0A0 25/04/2013 10/11/2012 17/08/2013
081519397966 G5P3A1 27/04/2013 20 Peb 2013 27/11/2013
081399774153 G3P1A1 27/04/2013 23 okt 2013 30 Agust 2013
087809587360 G5P3A1 27/04/2013 05/02/2013 12/11/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 29 April 2013

Mgg

9 mgg TB: 141,5 cm Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

24 mgg Mata ka/ki Min 2 Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter

10 mgg Umur, Grande Vivi 085881425901 konsultasi dengan dokter

26 mgg Hb: 9,8 g% Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
12 mgg Umur Noviana 081312878035

RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
1 Maryati Zulfahmi 38 th Pis 01/01
2 Widyawati Eko Wibowo 43 th Pis 02/01
3 Yuliawati Sanali 31 th Pis 02/17
4 Muzakiroh Sugih 28 th Cir 03/09
5 Titin K Leo B 26 th Cir 01/08
6 Ana Kencana Fernando 41 th Pis 01/08
7 Sri Nurhayati Sawaludin 27 th Cir 01/04

TANGGAL DILAPORKAN : 13 Mei 2013

GPA HPHT TP
G4P3A0 6 Mei 2013 04/03/2013 11/12/2013
G5P3A1 6 Mei 2013 24/03/2013 01/01/2013
087774294885 G3P1A1 2 mei 2013 10/11/2013 17/08/2013
G2P1A0 04/05/2013 20/02/2013 27/09/2013
081380217632 G2P1A0 08/05/2013 24/02/2013 30/09/2013
082123707566 G2P1A0 10 Mei 2013 15/11/2013 01/09/2013
08774135619 G2P1A0 10 Mei 2013 10/02/2013 17/11/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 13 Mei 2013

Mgg

Umur, Lila : 21,5
9 mgg Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan,PMT Pemulihan

6 mgg Umur Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

24 mgg Hb : 9,3 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

17 mgg Lila: 22,5 cm Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter

17 mgg Lila: 23 Vivi 085881425901 konsultasi dengan dokter

24 mgg BSC Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

13 mgg BSC Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
1 Mia Rahmawati Fatur 24 th Pis 06/01
2 Intan Novia Juno 23 th Cir 02/11
3 Tinah Zuman 38 th Pis 01/11


GPA HPHT TP
G2P1A0 11 Mei 2013 15/2/2013 22/11/2013
087876996430 G1P0A0 13 Mei 2013 28/11/2013 03/09/2013
085719340399 G5P3A1 16 Mei 2013 25/9/2013 01/07/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 20 Mei 2013

Mgg

12 mgg Lila : 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

24 mgg Lila: 22,5 cm Yusi 081808693187 konsultasi dengan dokter

35-36 mgg Grande, Umur Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
1 Hamidah Jamaludin 21 th Pis 05/01
2 Zubaedah Nurman 23 th Cir 05/01
3

GPA HPHT TP
G1P0A0 22 Mei 2013 15 Maret 2013 22 Des 2013
02199433411 G1P0A0 03/05/2013 10/01/2013 09/10/2013

RESIKO TINGGI
SANGAN
: 27 Mei 2013

Mgg

10 mgg Lila : 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

16 mgg Lila: 23 cm Kiki 085811782332 konsultasi dengan dokter
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Juli 2013
USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
Mgg RUJUKAN HIDUP MATI

1 Rumanah W Ocan 20 th Pis 01/08 G1P0A0 22/06/2013 30 Maret 2013 07/01/2014 12 mgg TB: 142,5 cm Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter

2 Nia Nur'aini Ade Supriatna 22 th Pis 01/08 G1P0A0 25/06/2013 18/12/2012 25/9/2013 27 mgg TB: 143 cm Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter

3 Pipit Heriadi 26 th Pis 02/01 08134911885 G2P1A0 24/6/2013 15/2/2013 22/11/203 18-19 mgg Bekas SC Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

4 Badriyah A Deni 34 th Pis 04/01 G2P1A0 22/6/2013 10/05/2013 17/2/2014 6 mgg Resti jarak Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

5 Tukayah Sarkim 37 th Cir 002/004 081514205572 G2P0A1 06/04/2013 25/9/2012 02/07/2013 36 mgg BSC, usia Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter

6 Ely Noviyanti Endang 37 th Cir 05/01 085813780957 G2P1A0 22/6/2013 29/9/2013 05/07/2013 37 mgg PER Kiki 085811782332 konsultasi dengan dokter

7 Harum Indri 22 th Pis 05/03 G1P0A0 22/6/2013 02/11/2012 09/08/2013 32 mgg Anemia: 10,8 g% Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

8 Mahdalena Said 23 th Pis 05/01 082123566943 G2P0A1 24/6/2013 04/03/2013 11/12/2013 16 mgg BSC+lila 22 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

9 Ina P Supardi 37 th Pis 02/03 081315419569 G2P1A0 24/6/2013 01/02/2013 08/11/2013 20-21 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

10 Robiatul adawiyah Rahmat 23 th Pis 05/05 G2P1A0 24/6/2013 jan 2013 okt 2013 24-25 mgg lila 23 cm Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kp Cirendeu Pemantauan tiap bulan,

11 Unah Sumiati Joko Sutikno 38 th 004/05 02191559965 G2P1A0 19/6/2013 07/11/2012 14 agust 2013 32-33 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan
jl Pluto dalam Pemantauan tiap bulan,

12 Aminah Nuryadi 43 th 004/04 G4P3A0 13 Juni 2013 akhir peb 2013 akhir nov 2013 16 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Jl. Pemantauan tiap bulan,

13 Yeni Arif 33 th Tarumanegara 02141638803 G3P2A0 25/6/2013 5 des 2012 12/09/2013 29 mgg BSC Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
19 Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan
Jl Kirai Pemantauan tiap bulan,
14 Marmi Winarto 34 th 081388320198 G4P1A2 25/6/2013 22/01/2013 29/11/2013 22 mgg Riw Ab Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

15 Lia Sustiana Dedi Kurniawan 24 th Cir 02/03 G2P1A0 03/06/2013 26/9/2012 23/7/2013 33 mgg Riw VE Mega 08153824733 konsultasi dengan dokter

16 Fuji Astuti Bambang 26 th Pis 02/04 G3P1A1 26 juni 2013 27/12/2012 2 okt 2013 26 mgg Anemia: 10,8 g% Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter

17 Nesi Tasa 34 th Pis 01/11 085719340399 G3P2A0 20/6/2013 02/11/2012 09/08/2013 33 mgg PLR Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
USIA RUJUKAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL TEMPAT HASIL KET.
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Resti Umur+
1 Ina P Supardi 37 th Pis 03/03 0818131541959 G2P1A0 6 Juli 2013 1 Peb 2013 08/11/2013 23 mgg Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Anemia 10,4 g% Kebidanan,PMT Pemulihan

2 Inas Daniati Wiwin 34 th Pis 05/17 085285474396 G2P1A0 6 Juli 2013 05/03/2013 12 Des 2013 16 mgg Resti jarak 12 th Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter

3 Atik Kartika Edi Junaedi 34 th Cir 01/03 95777069 G3P2A0 5 juli 2013 19/04/2013 26/01/2014 11 mgg Bekas SC Pipit 085775850302 konsultasi dengan dokter

4 Markhamah M Yudi 39 th Pis 01/03 081280303308 G3P2A0 2 Juli 2013 05/05/2013 12 Peb 2014 8 mgg Resti Umur Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
USIA RUJUKAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL TEMPAT HASIL KET.
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

1 Penny Sapto Putri Deni Kurniawan 27 th Cir 03/06 087871371755 G1P0A0 08/07/2013 20 Peb 2013 27/11/2013 20 mgg Susp Kondiloma Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter

2 Rahmawati Rudi N 30 th Cir 03/03 081210102123 G3P2A0 11/07/2013 18 Peb 2013 25/11/2013 20 mgg BSC Pipit 085775850302 konsultasi dengan dokter
Anemia Hb: 10,2 g Pemantauan tiap bulan,

3 Mulyana Syahrul 24 th Pis 03/11 081315890346 G1P0A0 09/07/2013 25/1/2013 02/11/2013 23 mgg Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
% Kebidanan, PMT Pemulihan
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL USIA

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg
1 Irni Sumiarti Candra 35 th Cir 03/08 02141265055 / G2P1A0 19 Juli 2013 1 Maret 2013 8 des 2013 20 mgg BSC Vivi 085881425901
'085217507149
2 Damayanti Rano 32 th Pis 02/11 081213244614 G4P3A0 20 Juli 2013 2 Mei 2013 9 Peb 2014 11 mgg Lila 23 cm Surayah 081213017978
3 Susilowati Arie 33 th Pis 07/01 G3P2A0 12 Juli 2013 15 Mei 2013 12 Peb 2014 8 mgg resti jarak
persalinan 21 th
4 Marlina Martajoni 25 th Pis 04/01 081290138684 G3P2A0 17 Juli 2013 18 Mei 2013 25 Peb 2014 8-9 mgg Jarak persalinan 1 Nunuk 085235157234
th
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI



USIA RUJUKAN

Jarak kehamilan konsultasi dengan dokter
1 Badriyah A Deni 34 th Pis 004/001 lupa G2P1A0 27 Juli 2013 10/05/2013 17/2/2013 9 mgg terlalu dekat 5 bln Nunuk 085235157234

2 Kristina Lamtiur David 31 th Pis 08/01 0217494910 G1P0A0 27 Juli 2013 09/06/2013 16/3/2013 7 mgg Mata Min 10 Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter

3 Linda Suryani Asyari 31 th Pis 04/17 085215171954 G4P2A1 26 Juli 2013 01/12/2013 08/09/2013 32 mgg Hb 8,4 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Pemantauan tiap bulan, R/ SC tgl 1

4 Agustine Wulansari Rico Mardiansyah 27 th Pis 004/001 G1P0A0 23 Juli 2013 22/10/2012 29/7/2013 37-38 mgg Letak Sungsang Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter Agust 2013

5 Rosa Anggraini A Ahmid 26 th Cir 01/06 Lupa G2P1A0 25 Juli 2013 11-12 mgg BSC a/I Letsu Irma 081314363721 konsultasi dengan dokter 12/1/2013
TANGGAL DILAPORKAN : 12 Agustus 2013
USIA RUJUKAN

1 Febri Syahrul 22 th Pis 05/03 G1P0A0 06/08/2013 27/1/2013 09/11/2013 27 mgg Hb: 9,2 g% Septi 98196186 konsultasi dengan dokter

2 Arsianih Budi Hartoyo 40 th Pis 05/02 G4P3A0 06/08/2013 28/5/2013 05/03/2014 9-10 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
ALAMAT
1 Yatmi Ramdan 39 th Pis 2/11
2 Ajeniwati Encung 36 th Cir 03/04
3 Babay Hadijah H Halimi 35 th Cir 05/04

TANGGAL DILAPORKAN : 2 September 2013

GPA HPHT TP
081291391123 G5P3A1 31 agust 13 2 Des 2013 09/09/2013
085692157687 G3P2A0 21 Mei 2013 07/01/2013 14 okt 2013
087809019768 G3P2A0 23 Agust 13 15/12/2013 22/9/2013

L RESIKO TINGGI
PISANGAN
: 2 September 2013
USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg
39 mgg Hb: 9,8 g% + usia Surayah 081213017978
34-35 mgg Usia Irma 081314363721
Lila:20,Hb:9,9g%;
35-36 mgg Irma 081314363721
Peny TB
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI



USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg
Resti jarak
1 Ike Kartika Budi Subagio 27 th Pis 07/02 082113818406 G3P2A0 02/09/2013 19 Mei 2013 26 Peb 2014 15 mgg kehamilan 1 th Badriyah Imamah 087849333155
G3P1ket1 Resti BSC + Hb:

2 Karmilawati Iskandar 29 th Cir 01/09 081286512353 A0 02/09/2013 lupa 26 Peb 2014 15 mgg 10,5 g% Irma 081314363721
3 Sinta Dewi Mukit 28 th Pis 04/01 081290274008 G2P1A0 02/09/2013 25/5/2013 02/03/2014 14 mgg BSC + Lila: 23 cm Nunuk 085235157234
4 Dwi Ariesta Khayatullah 30 th Pis 05/17 0217411516 G3P2A0 02/09/2013 17/2/2013 24/11/2013 28 mgg BSC 1 x Noviana 081312878035
5 Kustini Safi'i 29 th Pis 01/08 08788804586 G2P1A0 03/09/2013 28/5/2013 10/03/2014 14 mgg Wasir+mata Noviana 081312878035
minus
6 Lestari Syahril 19 th Pis 01/02 087772490127 G3P2A0 03/09/2013 20/7/2013 27/4/2013 7 mgg umur, TB 136,5, Badriyah Imamah 087849333155
lila 23 cm
7 Asniah Ruslan 34 th Pis 05/01 lupa G3P2A0 13/9/2013 16/4/2013 23/1/2014 21 mgg TB: 139 Nunuk 085235157234
8 Azizah Syamsudin 42 th Pis 01/10 02199098422 G8P7A0 14/9/2013 05/04/2013 12/01/2014 23 mgg usia,grande multi Mega 081513824733
9 Rosmala Ramli 33 th Pis 01/07 085711371722 G3P1A1 14/9/2013 01/08/2013 08/05/2014 7 mgg Riw abortus Noviana 081312878035
10 Siti Masitoh Bunasan 27 th Pis 3/3 081386068950 G3P1A1 12/09/2013 21/7/2013 27/4/2014 8 mgg Ab Inkompletus Septi 98196186
11 Ida Rosanti Hermanto 29 th Pis 3/17 085775851718 G4P3A0 02/09/2013 13-6-2013 20-3-2014 10 mgg Gemelli Noviana 081312878035
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI










konsultasi dengan dokter RSUD Kuret
USIA
1 Santi Herman Pis 02/01 G2P1A0 23/9/2013 29/7/2013 04/04/2014 8 MGG Lila Nunuk 085235157234
2 Darsih Arip H 19 th Pis 085697558154 23/9/2013 05/10/2013 17/2/2014 19-20 MGG Umur + lila: 23 cm
Resti jarak
3 Salamah Misdiantoro 31 th Pis 03/02 087892462348 G3P2A0 23/9/2013 05/07/2013 12/04/2014 12 MGG kehamilan Badriyah Imamah 087849333155
4 Murtafiah Herdi 28 th Pis 02/02 G2P1A0 24/9/2013 17/7/2013 24/4/2014 10 mgg BSC Badriyah Imamah 087849333155
5 Wiwin Sugiarti Ach Fauzi 22 th Pis 01/07 087771625751 G1P0A0 24/9/2013 17/7/2013 24/4/2014 10 mgg Lila 22 cm Noviana 081312878035
6 Nurul R Agung 26 th Cir 02/01 081380007644 G1P0A0 25/9/2013 28/1/2013 04/11/2013 35 mgg Hb 10,1 gr% Kiki 085811782332
7 Yuafni Sandi 28 th Cir 02/06 081282086242 G3P2A0 26/9/2013 05/03/2013 12/12/2013 26 mgg Hb 9,9 gr% Irma 081314363721
8 Luluiyah Adi permana 28 th Pis 01/08 02197541089 G2P1A0 24/9/2013 31/3/2013 07/01/2014 25 MGG BSC Noviana 081312878035
9 Sefa Rahmat 21 th Pis 01/05 085694942623 G1P0A0 23/9/2013 12/01/2013 19/10/2013 36-37 mgg Hb : 10,3 g% Septi 98196186
10 Cucu Hariyanti Topik Hidayat 38 th Pis 02/02 lupa G3P2A0 30/9/2013 22/7/2013 29/4/2014 10 mgg BSC 2x, Umur Badriyah Imamah 087849333155
11 Titi Srinita M Daffa 17 th Pis 07/09 G1P0A0 27/9/2013 26/2/2013 05/11/2013 33-34 mgg Usia Nunuk 085235157234
TANGGAL DILAPORKAN : 21 okt 2013

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg
1 Erni Rahmat Yadi 37 th Pis 01/10 085846338511 G2P1A0 18/10/2013 lupa 20 mgg Usia+jarak Mega
2 Murtini Amrul Falah 18 th Pis 01/07 085780099890 G1P0A0 14/10/2013 12/07/2013 19/4/2014 12-13 mgg Lila 23 cm Noviana 081312878035
3 Iis Zakiah Sunli 39 th Pis 02/02 081317929519 G2P1A0 14/10/2013 13/8/2013 20/5/2014 8 mgg Lila 23 cm Badriyah Imamah 087849333155
4 Suci Rahmawati Ade Taufik 19 th Pis 02/02 G1P0A0 16/10/2013 18/8/2013 25/5/2014 8 mgg Usia Badriyah Imamah 087849333155
5 Hisbiyah Ach Roef 34 th Pis 02/09 081326002847 G2P1A0 16/10/2013 09/10/2013 21/5/2014 20 mgg BSC + Jarak Noviana 081312878035
6 Yulehati Alimudin 17 th Pis 01/11 087774055578 G1P0A0 18/10/2013 12/08/2013 19/5/2014 9-10 mgg Lila 20,5 g% Surayah 081213017978
7 Fauziah Suhandi 40 th Pis 02/02 02191516067/ 021 G4P2A1 16/10/2013 22/8/2013 29/5/2014 8 mgg BSC + Usia Noviana 081312878035
71034365
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI







TANGGAL DILAPORKAN : 2 des 2013
ALAMAT NO TELEPON/HP TGL USIA

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
DIHUBUNGI Mgg
1 Nurlela Darno 26 th Pis 09/07 087771527599 G3P1A1 01/11/2013 15-16 mgg Lila 21 cm Noviana 081312878035
2 Siti Aisah M Septian 22 th Pis 01/01 085777427376 G2P1A0 01/11/2013 19/9/2013 25/6/2013 7 mgg jarak Nunuk 085235157234
3 Umi Hidayah Amrizal 38 th Pis 4/17 081386901419 G3P2A0 01/11/2013 15/9/2013 21/6/2013 7-8 mgg umur Noviana 081312878035
4 Lili Herawati Abdul Syukurilah 35 th Pis 1/8 G3P1A1 09/11/2013 01/09/2013 TP USG 3/7/2014 10 mgg Lila, riw AB 1 x Noviana 081312878035
5 Lilik Fitriyani Toto Priyanto 22 th Pis 1/1 G1P0A0 09/11/2013 04/07/2013 11/04/2013 22 mgg Lila+ TB Nunuk 085235157234
6 Sari Wahidin 26 th Pis 5/1 G2P1A0 09/11/2013 15/9/13 09/11/2013 8 mgg lila Nunuk 085235157234
7 Dewi Eka Rifan 25 th Pis 4/17 083893777182 G2P1A0 11/11/2013 12/09/2013 19/6/2013 9 mgg Lila Nunuk 085235157234
8 Fitriandarini Andiani 26 th Pis 1/1 08197802628 G1P0A0 13/11/2013 15/9/2013 22/6/2013 9 mgg Lila Nunuk 085235157234
9 Komariyah Muhdi 41 th Pis 1/7 G5P3A1 13/11/2013 16/6/2013 23/3/2013 21 mgg umur Noviana 081312878035
10 Debi Permatasari Joko Suyono 21 th Pis 1/7 081380180570 G1P0A0 18/11/2013 /4/2013 /1/2014 30-31 mgg Lila Noviana 081312878035
11 Julaeha Tabrani 37 th Pis 2/4 02195371755 G3P2A0 20/11/2013 lupa 21-22 mgg Umur Septi 02198196186
12 Mukaromah Tukiran 37 th Pis 1/2 087875277253 G3P2A0 20/11/2013 lupa 08/05/2014 15 mgg umur Badriyah Imamah 087849333155
13 Jasikem Slamet Riyadi 38 th Pis 1/11 081385234738 G2P1A0 27/11/2013 10/06/2013 17/03/2014 24-25 mgg Umur+jarak Surayah 081213017978
14 Ita Rosita A Sofyan 32 th Pis 4/9 02156130341 G2P1A0 27/11/2013 30/07/2013 06/05/2014 17-18 mgg Riw HT Nunuk 085235157234
15 Divia Ramdani 17 th Cir 3/5 085776860318 G1P0A0 28/11/2013 07/05/2013 14/02/2014 29 mgg umur Irma 085697442294
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI














TANGGAL DILAPORKAN : 30 des 2013

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg
1 Winda Warno 22 th Pis 01/02 G2P1A0 02/12/2013 04/06/2013 11/03/2014 25-26 mgg Lila 21 cm Badriyah Imamah 087849333155
2 Mimi Kohar 21 th Pis 05/01 G1P0A0 03/12/2013 Lupa 12 mgg Lila 20,5 cm Nunuk 085235157234
3 Tri Susanti Reza Mulyana 22 th Pis 01/01 085691179300 G1P0A0 04/12/2013 01/06/2013 03/08/2014 26-27 mgg Letak lintang Nunuk 085235157234
4 Kiki Rizkia Alif 20 th Pis 01/01 G1P0A0 04/12/2013 23/10/2013 30/7/2014 6 mgg Lila 19,5 cm Nunuk 085235157234
Lila 21,5 cm +
5 Royawati Suryono 39 th Pis 03/03 G2P1A0 07/12/2013 25/10/2013 01/07/2014 10 mgg Septi 02198196186
Umur
6 Siti romlah Ach Sumadi 31 th Pis 2/17 G2P1A0 09/12/2013 20/9/2013 27/6/2014 11-12 mgg Lila 22 cm Noviana 081312878035
7 Afifah Ali Rahman 32 th Pis 05/01 G5P3A1 10/12/2013 26/9/2013 03/06/2014 10-11 mgg BSC 3x + Ab Nunuk 085235157234
8 Della Astuti Heri 23 th Pis 2/2 G3P2A0 13/12/2013 Lupa 15-16 mgg Riw lhr prematur Badriyah Imamah 087849333155
9 Elis I wayan 29 th Pis 5/9 G3P2A0 13/12/2013 Lupa 16-17 mgg Lila 23 cm Nunuk 085235157234
10 Ninis Maulia Martin G 25 th Pis 6/5 G2P1A0 14/12/2013 21/4/2013 28/1/2014 34 mgg BSC 1x Septi 02198196186
11 Ayu M Yakub Pis 2/1 08380654605 G2P1A0 19/12/2013 16/10/2013 30/7/2014 9-10 mgg Umur, BSC 1x Nunuk 085235157234
12 Yuni Yulianti Raihan 24 th Pis 8/1 G2P0A1 23/12/2013 13/6/2013 20/3/2014 27-28 mgg Lila 21 cm Nunuk 085235157234
BSC + Umur+
13 Supini Ponimin 40 th Pis 8/8 G6P3+1 A2 23/12/2013 16/11/2013 23/8/2014 5-6 mgg Grande+Lila 23 Septi 02198196186
14 Fitriah Ach Rifai 31 th Pis 8/2 G4P3A0 23/12/2013 Lupa 12/08/2014 7 mgg Lila 23 cm Badriyah Imamah 087849333155
15 Festi Dede 19 th Cir 5/11 G2P1A0 24/12/2013 24/10/2013 31/7/2014 9 mgg BSC 1x, jarak 1 th Yusi 085888333410
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI














FORMAT IBU HAMIL RESTI
TANGGAL DILAPORKAN : 20 jan 2014
USIA
1 Yayat sumiyati Rudy 37 th Pis 4/6 083878877388 G3P2A0 02/01/2014 21/9/2013 28/6/2014 15 mgg BSC 2x + Lila 21,5 Mega 081513824733
2 Siti Munawaroh Supriyanto 36 th Pis 01/01 085921607667 G2P1A0 03/01/2014 09/11/2013 16/8/2014 8 mgg BSC 1x + Umur Nunuk 085235157234
3 Eti Masitoh Samsudin 37 th Cir 4/4 088210122416 G6P5A0 04/01/2014 25/6/2013 01/03/2014 28 mgg HT + Grande Irma 085697442294
4 Euis Yuningsih Iwan B 44 th Pis 2/17 08561017670 G2P1A0 11/01/2014 23/8/2013 30/5/2014 20 mgg PLR+Umur+Jarak Noviana 081312878035
5 Ummu Kulsum Asep W 37 th Cir 4/2 G6P3A2 10/01/2014 17/4/2013 24/1/2014 37 mgg grande+umur Irma 085697442294
6 Fitri Arum Samsi 24 th Pis 2/4 02191096044 G1P0A0 27/12/2013 20/7/2013 27/4/2014 23 mgg HDK Septi 02198196186
7 Kusniah Ade Hamid 24 th Pis 1/1 085779116080 G2P1A0 15/1/2014 27/6/2013 04/03/2014 29 mgg Jarak+lila Nunuk 085235157234
8 Cahyani Marisa Sudaryanto 29 th Cir 5/4 15/1/2014 13/8/2013 20/5/2014 21-22 mgg Riw asma + lila Irma 085697442294
9 Gita Jaja 22 th Pisangan 02195649233 G2P0A1 28/1/2014 09/12/2013 16/9/2014 7 mgg Riw Abortus
10 Rini Irzam 36 th Pis 4/3 082110613076 G1P0A0 08/01/2014 20/11/2013 27/8/2014 7 mgg Umur Septi 02198196186
11 Nur Sularto 32 th Jl Cirendeu 02190269795 G4P2A1 09/01/2014 27/7/2013 02/05/2014 23-24 mgg Riw Abortus
Indah
12 Listia Basyarah 37 th Cir Indah 1 02192478910 G4P3A0 04/01/2014 19/5/2013 21/2/2014 33 mgg Umur Kiki 085811782332
Cirendeu RW 1
13 Upik Taufiqiyah Oswari 39 th Cirendeu 93786855 G1P0A1 08/01/2014 22/7/2013 28/4/2014 24 mgg Umur, Riw Ab
14 Sri Haryani Suranto 40 th Pis rw 2 081219610570 G3P2A1 03/01/2014 29/8/2013 06/06/2014 18 mgg Umur, Riw Ab Badriyah Imamah 087849333155
15 Nurhayati Munadih 39 th Cir 0821223872716 G2P1A0 07/01/2014 06/08/2013 13/5/2014 22 mgg Umur
16 Nova Mardiyana Rasikin 18 th Pis rw 1 G1P0A0 08/01/2014 /8/2013 /5/2014 20 mgg Umur Nunuk 085235157234
17 Heta Santika Ahmad Bungsa 17 th Pisangan G1P0A0 10/01/2014 30/7/2013 07/05/2014 23 mgg Umur
18 St Salwa Winarnoko 36 th Pisangan 02125970881 G5P4A0 02/01/2014 05/09/2013 13/6/2014 17 mgg Umur
Jl Kecapi Pis rw
19 Nurhasanah Mursalim 25 th 5 085775043052 G2P0A1 15/1/2014 21/8/2013 28/5/2014 21 mgg Riw Abortus Septi 02198196186
20 Sri Haryani Suranto 40 th Legoso Selatan 081219610570 G3P1A1 24/1/2014 29/8/2013 06/06/2014 21 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155
Pisangan
Jl
21 Susilowati Nasrul 20 th Purnawarman 083874762439 G4P0A3 22/1/2014 21/8/2013 28/5/2014 22 mgg Riw Abortus
Pisangan
22 Turyati Sarimun 17 th Legoso 081903255546 G1P0A0 25/1/2014 09/08/2013 17/5/2014 24 mgg Umur
pisangan
23 Sari Wahidin 27 th Pis 5/1 02185532198 G2P1A0 15/1/2014 15/9/2013 22/6/2014 17-18 mgg lila 23,3 cm Nunuk 085235157234
24 Rahmawati Savitri Anton Sedianto 30 th Pis 6/1 085222573663 G3P2A0 08/01/2014 10/08/2013 17/5/2014 21 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


lhr spontan
Pemantauan tiap bulan, di RSUD
konsultasi dengan dokter laki2 2700
Kebidanan,PMT Pemulihan tgl
17/3/2014



















TANGGAL DILAPORKAN : Peb 2014
USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI Mgg
1 Susanti Saripudin 23 th Cir 2/11 G1P0A0 20/1/2014 26/6/2013 02/04/2014 24 mgg Anemia 10,0 g% Yusi
2 Loly Triamastuti Iwan Kurniawan 34 th Pis 6/9 02194524080 G2P1A0 30/1/2014 10/11/2013 24/8/2014 11-12 mgg BSC+Lila 21,5 Nunuk 085235157234
Gemelli + Anemia
3 Septiani Nurfarida Nofri 20 th Pis 2/2 02194519329 G1P0A0 20/2/2014 /7/2013 /4/2014 30-31 mgg ringan= 10,6 Irma 085697442294
4 Ummu Kulsum Asep Mulyana 36 th Cir 4/2 02196085966 G6P3A2 04/02/2014 P4A2 Nifas hr ke Vivi
30 dgn Infeksi
5 Yuliana Seni Iwan S 23 th Cir 6/5 089674739928 G2P1A0 10/02/2014 01/01/2014 08/10/2014 6 mgg BSC + Lila 23 cm
6 Tuti Purnamasari Suyanto 32 th Cir 4/5 085966687191 G3P2A0 10/02/2014 07/07/2013 14/4/2014 31 mgg BSC + HT
7 Babay Nurdin 35 th Pis 1/1 081517071752 G6P4A1 11/02/2014 08/12/2013 15/9/2014 9 mgg Grande Nunuk 085235157234
8 Nunung Nurhayati Januar 34 th Cir 1/8 087828512430 G4P1A2 11/02/2014 04/01/2014 11/10/2014 5-6 mgg BSC + Riw KET
9 Gina Rahayu Andika 33 th Cir 3/4 02193037417 G5P3+2A1 12/02/2014 01/07/2013 08/04/2014 32 mgg Grande + lila Irma 085697442294
10 Ninik Ayu Rudin 30 th Pis 5/1 02191831877 G2P0A1 18/2/2014 29/7/2013 04/04/2014 29 mgg Lila 22,5 cm Nunuk 085235157234
11 Munawaroh Deni 29 th Pis 5/1 G1P0A0 24/2/2014 05/08/2013 13/5/2014 29 mgg Anemia Ringan Nunuk 085235157234
10,7 g%
12 Rahmawati Anton 31 th Pis 6/1 085222573663 G3P2A0 24/2/2014 10/08/2013 17/5/2014 29 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234
13 Dini Mariah Marzuki 30 th Pis 1/3 02198432341 G2P1A0 25/2/2014 10/06/2013 17/3/2014 37 mgg Anemia ringan = Septi 02198196186
10,9 g%
14 Windya Dhani Chendy 24 th Pis 2/3 G2P1A0 01/02/2014 10/09/2013 19/6/2014 20 mgg Riw HT anak I Septi 02198196186
15 Maryanti Imron 34 th Bali view 082136286384 G1P0A0 05/02/2014 28/7/2013 04/05/2014 27 mgg Anemia ringan =
Pisangan 10,2 g%
16 Anik Eko 24 th pis rw 3 08889138846 G2P0A1 07/02/2014 30/5/2013 07/03/2014 24 mgg Riw Abortus Septi 02198196186
17 Susilowati Usman 34 th Cir indah II 085694548886 G3P1A1 10/02/2014 15/12/2013 22/9/2014 8 mgg Riw Abortus
Pisangan
18 Dwi Rani Bayu 29 th Komp. Bea 087882198815 G3P0A2 21/2/2014 27/12/2013 03/10/2014 8 mgg Riw Abortus
Cukai
19 Nilawati M Najit 18 th Cir 1/10 G1P0A0 20/2/2014 22/10/2013 29/7/2014 17-18 mgg Lila 22 cm + Pipit
Perokok
20 Robiah M Ikhsan 17 th Pisangan 081806644484 G1P0A0 05/01/2014 21/7/2013 28/4/2014 24 mgg Umur
21 Iin Nurlita Ari Maulana 27 th Pis 4/10 085780059599 G3P1A1 11/02/2014 10/12/2013 17/9/2014 9 mgg Riw KET Mega 081513824733
KET
22 Syilvi Nurul Azmi Rizal 21 th Pis 8/1 087828691872 G1P0A0 03/02/2014 /7/2013 27/4/2014 28-29 mgg Lila 21,5 cm ; Nunuk 085235157234
anemia 9 g%
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI



GV (+) RSUD SC tgl

3/2/2014

















USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI
Mgg
1 Nurul Dewi A 17 th Pis 9/1 G1P0A0 04/03/2014 05/12/2013 12/09/2014 12-13 mgg Umur Nunuk 085235157234
2 Siti Aisah Abi 18 th Pis 8/2 G1P0A0 04/03/2014 22/1/2014 28/10/2014 6 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155
3 Sumarni Darjoko 28 th Pis 2/11 G3P1A1 04/03/2014 18/11/2013 26/8/2014 15-16 mgg Riw Abortus Surayah 081213017978
4 Ade Novitasari Widodo Efendi 22 th Pis 2/11 06/03/2014 30/1/2014 06/11/2014 5 mgg lila 22,5 cm Nunuk 085235157234
5 Puji Riana Tomi H 25 th Cir 4/2 085881143997 G2P0A1 06/03/2014 30/12/2013 06/10/2014 9-10 mgg Riw Abortus Vivi 085881425901
Umur, Ab
6 Iis Hariani Endi S 36 th Cir 5/2 082114192078 G3P2Ao 07/03/2014 10/01/2014 17/10/2014 8-9 mgg Inkompletus Vivi 085881425901
7 Sumiarsih Dadang 37 th Pis 1/7 G3P2Ao 07/03/2014 27/11/2013 04/09/2014 18 mgg Umur Noviana 081312878035
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI






konsultasi dengan dokter RSUD

USIA
Mgg
1 Winda Miraya Elan 30 th Pis 1/2 087781337161 G3P2Ao 10/03/2014 09/09/2013 16/6/2014 26 mgg Lila 19 cm Badriyah Imamah 087849333155
Susp.Abortus
2 Ati gusnita Iwan. Y 20 th Pis 1/2 G2P0A1 10/03/2014 22/1/2014 29/10/2014 7 Mgg Badriyah Imamah 087849333155
imminens
3 Tuti .K Heri Suryadi 43 Thn Cir 3/8 2198549511 G4P3A0 10/03/2014 17/6/2013 24/3/2014 37 Mgg Umur Vivi 085881425901
4 Yurtina Arif 29 th Pis Rw 8 08121919 6567 G2P1A0 15/3/2014 01/02/2014 07/11/2014 6 mgg BSC 1x 3 th yl Septi 02198196186
5 Dwi Noviani Dewi Royhan Fauzi 19 th Pis 2/1 083898867319 G2P0A1 15/3/2014 13/8/2013 20/5/2014 31 mgg Umur, riw Ab Nunuk 085235157234
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI





USIA
Mgg
1 Unayah Kasmani 24 th Pis 4/1 085719959350 G1P0A0 17/3/2014 10/10/2013 17/7/2014 22-23 mgg Hb = 10,2 gr% Nunuk 085235157234
2 Mumun Hartono 23 th Pis rw 7 085885551026 G2P0A1 17/3/2014 04/08/2013 11/05/2014 31 mgg Hb = 10,0 g% Noviana 081312878035
3 Linda Yuliawati Eko 18 th Pis 5/1 085775928720 G1P0A0 18/3/2014 12/09/2013 20/6/2014 26 mgg Umur Nunuk 085235157234
4 Siti Romlah Mahludin 39 th Pis 2/2 G4P3A0 18/3/2014 13/11/2013 20/8/2014 18 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155
5 Muna Deden 17 th Cir 1/1 G1P0A0 21/3/2014 25/10/2013 02/08/2014 21 mgg Umur Kiki 085811782332
6 Yeni Nur A Ahmad M 28 th Pis rw 1 G4P3A0 20/3/2014 04/01/2014 10/10/2014 11 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234
7 Ocha Mintarsih Sholeh iskandar 33 th Pis 2/15 081807333660 G3P2+1A0 17/3/2014 01/08/2013 08/05/2014 33 mgg Hb = 10, 5 g%
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI






konsultasi dengan dokter Abortus

USIA
Mgg
1 Nur arafah M Atik 36 th Pis 6/2 085883175536 G2P1A0 28/3/2014 10/02/2014 17/11/2014 7 mgg BSC 1x + Umur Badriyah Imamah 087849333155
2 Apriyanti Randi 18 th Pis 1/11 G1P0A0 26/3/2014 14 mgg Ab imminens Surayah 081213017978
3 Suryani Aji 21 th Pis 4/1 089699075582 G2P1A0 25/3/2014 15/11/2013 22/8/2014 19 mgg Lila 22 cm Nunuk 085235157234
4 Julita Abd Kohar 31 th Pis 3/8 08977154562 G3P1A1 24/3/2014 11/08/2013 18/5/2014 33 mgg Kontraksi dini Noviana 087874535906
5 Jubaedah Faris 37 th Pis 1/7 G2P1A0 24/3/2014 01/07/2013 08/04/2014 35 mgg Febris 2 hr Noviana 087874535906
Jarak 9 bln,
6 Anita Suherman 23 th Cir 4/11 085776148006 G4P3A0 24/3/2014 15/2/2014 22/11/2014 5-6 mgg kegagalan IUD Yusi
pasca salin
Infeksi Pasca salin Badriyah Imamah

7 Nurleni Abd Haris 30 th Pis 9/2 P2A0 + Perdarahan 087849333155
8 Eti M samsudin 36 th Cir 2/4 P6Ao HT Irma 085697442294
Lila 23 cm, hb 10,

9 Sri Ningsih Ipul 30 th Cir 5/3 08568800180 G1P0A0 24/3/2014 10/07/2013 17/4/2014 37 mgg 3 g% Pipit 085775850302
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI






Rujuk RSUD

USIA
Mgg
1 Hilma Dewi Helmy Dicky M 27 th Pis RW 18 081947733690 G2P1A0 03/04/2014 27/7/2013 04/05/2014 36 mgg BSC 1x + jarak 1 Tuti Amelia
th
2 Suryaningsih Saidih 28 th Cir 2/2 085779706802 G1P0A0 03/04/2014 26/2/2014 03/12/2014 5 mgg Riw Ab
Lila 22,5 cm, Riw

3 Herlina Wiyanto 29 th Cir 4/4 G5P2A2 03/04/2014 09/02/2014 16/11/2014 7-8 mgg Ab, BSC a/I Irma 085697442294
Gemelli, Hb 10,9
4 Ernawati Gusnul yaqin 17 th Cir 3/9 G1P0A0 07/04/2014 11/08/2013 9/2014 19-20 mgg Lila 20 cm, Umur Irma 085697442294
Riw Op Myoma
5 Tri Anita ? 23 th Pis 4/1 085814231493 G1P0A0 02/04/2014 15/12/2013 ?? 22/9/2014 15-16 mgg Ut, Blm menikah Nunuk 085235157234
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI





USIA
Mgg
1 Teti Sri Ubay 30 th Pis 081288668418 G2P1A0 09/04/2014 08/03/2014 06/12/2014 7 mgg BSC 1x
2 Oktika Budhi Setiawan 25 th Pis 4/11 081382574495 G2P1A0 12/04/2014 04/03/2014 11/12/2014 5-6 mgg Lila Surayah 081213017978
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


USIA
Mgg
1 Nurjanah Deni 25 th Cir 3/8 02196553187 G2P1A0 15/4/2014 30/9/2013 06/07/2014 28 mgg BSC 7 th yl Vivi
2 Dwi Widia Khoirul 19 th Cir 3/8 087880278413 G2P1A0 14/4/2014 05/02/2014 12/11/2014 19 th Umur Vivi
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


USIA
Mgg
1 Nahwati Agus 25 th Pis 4/7 081932843303 G1P0A0 15/4/2014 10/02/2014 16/11/2014 11 mgg Lila 20 cm Noviana
2 Fitri Yulianti Rianto 30 th Pis 1/8 085229945985 G3P1A1 28/4/2014 26/10/2013 03/08/2014 23 mgg TB 144 cm Noviana
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


USIA
Mgg
1 Dian Komalasari Sadelih 33 th Pis 3/2 087771952888 G3P2A0 05/05/2014 01/02/2014 08/11/2014 13-14 mgg BSC + TB 144 cm Badriyah Imamah
2 Fitri Yulianti Rianto 30 th Pis 1/8 085229945985 G3P1A1 28/4/2014 26/10/2013 03/08/2014 23 mgg TB 144 cm Noviana
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


USIA
Mgg
1 Dwi widia Khoirul 19 th Cir 3/8 087880278413 G1P0A0 02/05/2014 05/02/2014 12/11/2014 12-13 mgg Umur Vivi
Umur + jarak 20
2 Yayah Hitayati Rosidi 42 th Cir 5/4 02193041211 G2P1A0 08/05/2014 25/8/2013 01/06/2014 36-37 mgg Irma
th
3 Elis Israwati Ramdani 25 th Pis 4/3 087886673444 G2P1+1 A0 06/05/2014 06/04/2014 13/1/2015 4 mgg Jarak + riw PEB Septi
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan, pindahan

Kebidanan,PMT Pemulihan dr bogor

USIA
Mgg
1 Tri Yulianti M saiful 26 th Pis 3/2 087772413067 G3P1A1 12/05/2014 06/01/2014 13/10/2014 18 mgg Hb : 10 g% Badriyah Imamah
2 Cucum Topik 33 th Pis 2/1 P3A0 16/5/2014 Nifas hr 7 WD Nunuk
Plac previa,
3 Rahwati Tandi 25 th Pis 2/8 082311098190 G1P0A0 15/9/2013 19/9/2014 22 mgg Infertil 7 th, Hb Nunuk
10,1
4 Darayanti Sarif K 30 th Cipayung 4/2 087847150181 G3P1A1 20/5/2014 05/11/2014 12/08/2014 28 mgg TB 144 cm , Hb:
10,2 g%
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI



USIA
Mgg
1 Fitriandarini Andiana 26 th Pis 1/1 08197802628 G1P0A0 21/5/2014 15/9/2013 22/6/2014 34 mgg Susp Plac previa Nunuk
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

TANGGAL DILAPORKAN : 2 juni 2014
USIA
Mgg
1 Nurlaelah Johan 39 th Pis 5/2 30/5/2014 03/04/2014 10/1/2014 8-9 mgg Umur Badriyah Imamah
2 Lela Ato 37 th Cir 3/4 31/5/2014 /4/2014 /1/2015 7 mgg Umur Irma
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


TANGGAL DILAPORKAN : 9 juni 2014
USIA
Mgg
1 Lidia Sopian 19 th Pis 1/11 G3P1A1 12/05/2014 04/04/2014 11/1/2014 20-21 mgg Umur Surayah
2 Hermaini Pontas 37 th Cir 3/4 081386630425. G3P2A0 09/06/2014 lupa 28/7/2014 33 mgg Umur, BSC 2x Irma
3 Yulnita Ahmad K 32 th Pis 3/1 02194469636 G4P3A0 05/06/2014 25/4/2014 01/01/2015 6 mgg Jarak Nunuk
4 Yuli Trinaningtyas Agus Sinan 39 th Pis 4/1 G4P2A1 13/6/2014 25/2/2014 02/12/2014 15-16 mgg Umur, Riw Ab Nunuk
5 Jubaedah Imam Abda 37 th Pis 4/2 08310990690 G5P4A0 05/06/2014 08/04/2014 15/1/2014 8 mgg Umur, Grande Badriyah Imamah
6 Safitri Ade 30 th Pis 2/2 085697655434 G3P2A0 12/06/2014 15/2/2014 22/11/2014 16-17 mgg BSc 2x Badriyah Imamah
7 Suwarti Agus K 43 th Cir 6/6 081297113368 G9P7+2A1 10/06/2014 11/01/2014 10/10/2014 21 mgg Umur, Grande, Irma
PPT
8 Sri lestari Abas 15 th Pis 8/1 089620268083 G1P0A0 10/06/2014 15/11/2014 22/8/2014 30 mgg Umur Nunuk
9 Mintih Daris 30 th Pis 1/11 085719340399 G3P2A0 23/6/2014 28/4/2014 05/02/2014 8 mgg BSC Surayah
10 Shufairok Adi hidayat 29 th Pis 5/1 081514445828 G2P1A0 28/6/2014 17/5/2014 24/2/2014 6 mgg BSC Nunuk
11 Safira Farhan 18 th Cir 4/5 089607743649 G1P0A0 28/6/2014 10/03/2014 17/12/2014 16 mgg Umur, lila Kiki
12 Sri Yuliana Ramli 37 th Pis 4/3 02174704966 G3P2A0 16/6/2014 06/05/2014 13/2/2014 5-6 mgg Umur, jarak,wasir Septi
13 Dian Apriyanti Khaerul Anwar 33 th Pis 2/1 02196593241 G3P1A1 05/06/2014 27/2/2014 06/11/2014 14 mgg Riw abortus Nunuk
RUJUKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


konsultasi dengan dokter pindahan
dr bogor
TANGGAL DILAPORKAN :21 juni 2014
USIA
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
1 Nunung N Januar 34 th Cir 1/8 087828512430 G2P1A0 01/07/2014 Lupa TP USG 20/10/2014 24 mgg BSC Vivi
2 Yati Aris M 38 th Cir 2/9 G3P2A0 01/07/2014 23/12/2013 09/05/2014 29-30 mgg Umur + HT Septi
3 Janilah Ahmad A 29 th Pd Cabe 05/07/2014 Lupa 15 mgg Jarak
4 Siti Nuraisyah Tatam 30 th Pis 4/1 081517148318 G2P1A0 10/07/2014 05/03/2014 12/12/2014 18 mgg Gemelli Nunuk
5 Nur Endah Saeful Amami 19 th Pis 2/7 085715617379 G3P0A2 10/07/2014 Lupa 19/9/2014 22 mgg Riw abortus 2x Noviana
6 Bunga Saskia Rizki Iman 27 th Pis 4/11 G4P2A1 18/07/2014 21/1/2014 28/10/2014 28 mgg BSc 2x Surayah
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI


konsultasi dengan dokter dr bogor




TANGGAL DILAPORKAN :25 Agustus 2014
USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL
1 Bariatun Dirno Prasetyo 26 th Pis 2/7 085319950940 G2P1A0 06/05/2014 01/12/2014 8/9/2014 21 mgg Anemia Ringan Noviana
Hb : 10,8 g%
2 Anita Supriatna 21 th Pis 8/1 08567209260 G1P0A0 21/7/2014 25/11/2013 01/09/2014 34 mgg Lila 22 cm Nunuk
3 Sumarni Darjoko 28 th Pis 4/11 0217444222 G3P1A1 25/7/2014 18/11/2013 26/8/2014 35-36 mgg Hb : 7,9 g% Surayah
4 Ny Juriah Muzak Cir 5/1 P1A0 1 Agustus 2014 Nifas hr ke 7 dgn Kiki
WD
5 Dian Fitria Triyono 32 th Pis 4/1 lupa G2P1A0 04/08/2014 31/1/2014 07/11/2015 26 mgg TB 143 cm Nunuk
6 Deti Nurhayati Thoirun 27 th Pis 2/17 087880118073 G2P1A0 06/08/2014 05/05/2014 12/02/2014 13 mgg BSC Noviana
Umur+jarak 8 th +
7 Sri Yuliana Ramli 37 th Pis 4/3 02174704966 G3P2A0 16/6/2014 06/05/2014 13/2/2014 5-6 mgg Wasir Septi
8 Irma Yulinsa Udin Jaenudin 36 th Pis 3/1 081293922510 G4P2A1 07/08/2014 07/06/2014 14/3/2014 8-9 mgg Resti Nunuk
Umur+Tb+Riw VE
9 Riska Nurohim 16 th Pd Cabe 1/10 G1P0A0 08/08/2014 27/9/2014 33 mgg Umur

10 Sisilia Juni Ferdian 25 th Pis 4/5 G1P0A0 12/08/2014 16/12/2013 29/9/2014 34 mgg Letsu Septi
11 Siti kholifah Rijad 33 th Pis 2/1 083878112931 G2P1A0 21/8/2014 08/09/2014 37 mgg Letsu + BSc 2 th yl Nunuk
12 Ida Zubaedah M Maulana 25 th Pis 4/1 083893190095 G3P1A1 23/8/2014 09/07/2014 17/4/2015 7 mgg TB 145 cm Nunuk
13 Yuyun yuningsih Andi Suhendar 30 th Cir 4/8 G4P2A1 25/8/2014 Lupa 26/9/2014 36 mgg BSC 1x 3 th yl Vivi
14 Noviana Maulani A Zihad 30 th Pis 5/1 087874535906 G1P0A0 26/7/2014 09/01/2014 16/10/2014 27 mgg Letsu Nunuk
15 Widiya Sejati Nurman 23 th Pis 1/7 089698234866 G3P2A0 05/08/2014 07/05/2014 12/02/2014 12-13 mgg Lila 21 cm, Riw Noviana
lahir prematur
RUJUKAN
NO TELP BINWIL INTERVENSI YANG KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, Rencana

konsultasi dengan dokter Melahirkan
Kebidanan,PMT Pemulihan di
kampung
Pemantauan tiap bulan, Biasanya

085235157234 konsultasi dengan dokter ANC di Bd
Kebidanan,PMT Pemulihan talena

GV
Pindahan
dr
Pemantauan tiap bulan, merauke,
konsultasi dengan dokter Rencana
Kebidanan,PMT Pemulihan melahirkan
di jogja









ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP
1 Nida Amalia Ahmad Rosani 37 th Pis 3/1
2 Nurkhasanah Asep Herman 22 th Pd Cabe 1/10
3 Rosmalia Rohmani 30 th Pis 3/8
4 Masitoh Agus P 23 th Cir 6/6
5 Sukirah Kustamto 36 th Cir 5/2
6 Trimurni Alif Suseno 27 th Pis 1/2
7 Iis maniati Ramdani 38 th
8 Mery Denia Afriadi 32 th Cir 3/6

9 Upik Taufiqiyah Oswari 39 th Pis 2/1
10 Neti Zahara M Arif 32 th Pis 7/2
11 Iis Ismatul Slamet 24 th Cir 2/3
12 Dwi Apriyanti Dwi Nugroho 27 th Pis 2/17
13 Laraswati Agus Suyanto 31 th Pis 1/11
14 Marta Nahas Raimundus Ronis 37 th Pis 4/1
15 Sulastri Ihsan H 25 th Pis 3/4
16 Soleha Ahmad S 35 th Pis 1/9
17 Rukina Suef 39 th Pis 2/1
18 Nurendah Saeful Amani 19 th Pis 2/7

19 Martini Jamaludin 40 th Pis 5/4
20 Hayail Agustin Hasani 31 th Pis 6/17
21 Immatul Agus Hidayat 25 th Pis
22 Nurhidayati Herry 30 th Pis 8/7
23 Ena Istianingsih Susiyanto 34 th Pis 6/1
24 Dini Rendi 26 th Cir Indah II/1
25 Siti Nurjanah Agus 19 th Gg Masjid
26 Alviah Herman 19 th Gg bidan
27 Rofikoh raswid 37 th Gelagah
28 Khoiria Mamat 33 th Cirendeu

29 Ice Fahmi 26 th Cirendeu
30 Wati Cahyo 28 th Cirendeu
31 Nuryati Trisno 26 th Cirendeu
32 Esti Dayat 27 th Cirendeu
33 Dewi Kirna 31 th Cirendeu
34 Anggraini Izall 31 th Cirendeu
35 Yuli Amir 32 th Cirendeu
36 Rr. Amelia Vincent Wijaya 29 th Pis 5/9

TANGGAL DILAPORKAN :15 September 2014

GPA HPHT TP
02134254670 G6P4A1 26/8/2014 Lupa
G2P0A1 26/8/2014 29/6/2014 01/09/2014
085776804195 G1P0A0 26/8/2014 25/7/2014 29/4/2015
02160203431 G1P0A0 29/8/2014 28/12/2013 05/10/2014
G3P2+2 A0 01/09/2014 24/2/2014 31/11/2014
087880118073 G2P1A0 01/09/2014 21/8/2014 28/10/2014
081218202779 G4P3A0 02/09/2014 20/12/2014
02193272272 G4P2A1 03/09/2014 02/07/2014 09/04/2015

081310879392 G3P0A2 03/09/2014 Lupa
081386056564 G2P1A0 06/09/2014 10/06/2014 17/3/2015
G3P0A2 10/09/2014 01/05/2014 08/02/2015
G2P1A0 16/9/2014 25/1/2014 02/11/2014
085285474020 G2P1A0 20/9/2014 20/6/2014 27/3/2015
G1P0A0 20/9/2014 07/06/2014 14/3/2015
08179658221 G1P0A0 23/9/2014 21/8/2014 28/5/2015
G3P2A0 23/9/2014 25/2/2014 02/12/2014
G2P0A1 23/9/2014 05/05/2014 12/02/2015
G3P0A2 24/9/2014 12/02/2014 19/11/2014

G3P2A0 25/9/2014
G3P2A0 25/9/2014 14/7/2014 21/4/2015
25/9/2014 16/8/2014 23/5/2015
G2P1A0 26/9/2014 13/6/2014 20/3/2015
G3P2A0 30/9/2014 28/7/2014 05/02/2014
081288566387 G1P0A0 25/11/2013 02/09/2014
083819820051 G1P0A0 01/06/2014 08/03/2014
085771445458 G2P0A1 22/2/2014 29/11/2014
085966701976 G3P2A0 08/07/2014 15/4/2015
G1P0A0 05/05/2014 11/02/2015

G1P0A0 23/8/2014 26/12/2014
G2P1A0 17/4/2014 23/1/2015
G2P1A0 15/3/2014 20/12/2014
G1P0A0 03/05/2014 08/12/2014
G1P0A0 08/05/2014 14/2/2014
G3P2A0 12/06/2014 19/3/2015
G2P1A0 20/8/2014 26/5/2014
085782173546 G2P1A0 08/09/2014 22/11/2013 29/8/2014

MIL RESTI
ANGAN
September 2014
USIA
Mgg
Umur,Grande, 3
? Nunuk 085235157234
bln yl Abortus
8 mgg TB 142 cm
4-5 mgg Lila 23 cm Noviana
32 mgg Gemelli Septi
TB 138 cm + umur
27 mgg + BSC 2x
BSC 1x, mata min Badriyah Imamah

33 mgg 10
24 mgg Umur
Riw polip di
9 mgg serviks, lahir Septi
prematur
23-24 mgg Usia, Ab 2x Nunuk
12-13 mgg BSC 1x 2 th yl Badriyah Imamah
Riw Ab + Lila 22,5

cm
Riw lahir
Noviana
prematur
Jarak 7 th yl Surayah
Umur, TB 143,5 Nunuk

cm; NBA
BSC 2x Nunuk
Umur Nunuk
Umur + Hb 9,1 Noviana

Umur, Lila 23 cm
BSC + jarak Noviana

kehamilan
TB 144,5 cm
Hb 10,2 Noviana
HT 180/90 mmHg Nunuk
bayi besar
Lila 23 cm, Umur
Lila 23 cm, Umur
Umur
Lila 23 cm
Lila 21 cm
lila 22,5 cm
lila 23 cm
Lila 21 cm
Lila 23 cm
lila 22 cm
lila 22 cm
38 - 39 mgg Riw bayi besar Nunuk

RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, Saran

konsultasi dengan dokter untuk USG
Pemantauan tiap bulan, Biasanya

konsultasi dengan dokter ANC di Bd
Kebidanan,PMT Pemulihan talena

GV
Pindahan
dr
Pemantauan tiap bulan, merauke,
konsultasi dengan dokter Rencana
Kebidanan,PMT Pemulihan melahirkan
di jogja




ALAMAT
LENGKAP
1 Irma Yulinsa Udin Jaenudin 35 th Pis 3/1
2 Dinah Kirin 25 th Pis 3/10
3 Siti Haeronih Ach Komarudin 28 th Cir 3/3
4 Safira 18 th Cir 4/5
5 Maiyanti Fajri 23 th Pis 4/4
6 Gita Rhan S 28 th Pis 4/3
7 Istiana Wahyu Lukman 17 th Cir 1/4
8 Iin Martini Ach Agus 37 th Pis 4/11
9 Puji Kartika Ahm Supriyanda 30 th Pis 1/2
10 Maya Larasati Herdiansyah 19 th Cir 4/3
11 Herti Noer A Bastian 31 th Pis 4/7
12 Rahmawati Firdaus 30 th Pis 7/2
Jl mekar raya
Yesiya Mukti 21 th cir
Rumiati Gunarto 33 th Jl. Pluto Dlm Pis
13 Dian Hidayatul 31 th Pis 2/4
14 Neng Elis M I wayan 29 th Cir 5/9
15 Sarmiati Nurhasanudin 30 th Pis 2/4
16 Sri Nuryani Paiman 38 th Pis 5/17
17 Siti Umayah Langgeng 28 th Pis 4/5

FORMAT IBU HAMIL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN :27

GPA HPHT TP
G4P2A1 06/10/2014 07/06/2014 14/3/2015
081902131114 G1P0A0 06/10/2014 28/6/2014 02/04/2015
02197038674 G2P1A0 07/10/2014 22/8/2014 29/5/2015
G1P0A0 09/10/2014 03/03/2014 07/12/2014
081212164866 G2P1A0 11/10/2014 13/7/2014 20/4/2015
G3P2A0 13/10/2014 05/07/2014 10/04/2015
G1P0A0 27/10/2014 20/4/2014 27/1/2015
G3P2A0 29/10/2014
089698127064 30/10/2014 17/9/2014 30/6/2015
G1P0A0 31/10/2014 20/12/2014 05/11/2014
081295161409 G3P2A0 31/10/2014 13/2/2014 20/11/2014
G2P1A0 13/10/2014 24/2/2014 01/12/2015
021999068 G1P0A0 10/01/2014 17/10/2014

085883288467
G2P1A0 13/10/2014 30/9/2014 07/07/2015
081771217 G4P2A1 15/10/2014 Lupa 15/4/2015
085697215197 G2P1A0 16/10/2014 06/03/2014 13/12/2015
087888313564 G5P3A1 20/10/2014 18/8/2014 25/5/2015
085814151084 G2P1A0 23/10/2014 08/09/2014 15/6/2015

ORMAT IBU HAMIL RESTI
AL DILAPORKAN :27 Oktober 2014
USIA
Mgg
Riw VE, TB 143

17 mgg Nunuk 085235157234
cm
14 mgg Hb 10,2 Mega
8 mgg BSC + Susp Ab Pipit
31 mgg Hb 9,7
13 mgg Jarak 1th 1 bln
14 mgg BSC 2x Septi
26 mgg Lila, Umur Pipit
19 mgg Umur Surayah
7 mgg Lila Badriyah Imamah
39 mgg Hb : 7,8 g% Pipit
Hb: 9,3 g% dan

37 mgg Noviana
jarak 1 ,6 th
33 mgg BSC 1x Badriyah Imamah
39 mgg Lila 23
5 mgg BSC 1x
14 mgg Riw PPT + BSC Septi
32 mgg BSC 1x
9 mgg Umur, grande Noviana
6 mgg BSC 7 th yl
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Permata Sarana

Kebidanan,PMT Pemulihan Husada
GV






KET.
Ab Incomplet
Lahir di bd indras, N , P,
2600
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
TANGGAL DILAPORKAN :Januari 2015
USIA
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL INTERVENSI YANG DIBERIKAN
1 St Hodijah Darma 18 th luwil 3/3 083807553133 G1P0A0 02/01/2015 22/10/2014 27/7/2015 10 - 11 mgg Umur Kebidanan,PMT Pemulihan
2 Linda Sumantri 31 th Cir 1/1 G3P2A0 02/01/2015 03/11/2014 10/08/2015 9 mgg HT Pipit Kebidanan,PMT Pemulihan
3 Hernani Eka P 39 th Cir 4/5 G1P0A0 02/01/2015 20/11/2014 27/08/2015 6-7 mgg HT,umur Kebidanan,PMT Pemulihan
4 Hikmah Hendri Sarwanto 28 th Pis 2/1 083898903098 G1P0A0 05/01/2015 19/06/2014 26/03/2015 28 - 29 mgg Lila 22 mgg Nnunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
5 Santi Andi Sukma 29 th Pis 6/1 081807491650 G2P1A0 05/01/2015 01/05/2014 08/02/2015 38 mgg HT Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
6 Endang Eka A 33 th Pis 4/11 G2P1A0 09/01/2015 29/11/2014 05/09/2015 Asma Surayah Kebidanan,PMT Pemulihan
7 Iin Agus 38 th Pis 4/11 G3P2A0 09/01/2015 19/06/2014 26/03/2015 HT Surayah Kebidanan,PMT Pemulihan
8 Nurul Amril 30 th Pis 2/8 G3P2A0 09/01/2015 11/12/2014 18/09/2015 Riw Kista Kebidanan,PMT Pemulihan
usia, jarak 16 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
9 Damiyati Muri Salim 41 th Pis 3/17 G3P2A0 17/01/2015 02/12/2014 09/09/2015 VE Noviana Kebidanan,PMT Pemulihan
10 Mei Cahya Rini Yopi F 29 th Pis 4/4 085817931185 G2P1A0 17/01/2015 17/05/2014 24/02/2015 Varises Vagina Kebidanan,PMT Pemulihan
11 Suryani Solehudin 36 th Pis 3/1 17/01/2015 Ab Inkomplet Kebidanan,PMT Pemulihan
12 Andriyati Edy 40 th Pis 1/2 17/01/2015 12/08/2014 19/05/2015 23 mgg Umur Badriyah Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan
13 Ratih Purwasih Jamaludin 28 th Cir 2/9 G2P1A0 21/01/2015 26/11/2014 03/09/2015 8 mgg jarak 6 th Septi Kebidanan,PMT Pemulihan
14 Ika Amelia Robby 18 th Pis 6/1 G1P0A0 22/01/2015 05/07/2014 12/04/2015 28 - 29 mgg Usia Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
15 Emi Cahyani Haryo Budiono 22 th Pis 6/9 087875794818 G3P0A2 22/01/2015 09/12/2014 16/09/2015 Riw Ab 2x Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
16 Daryati Indra Gunawan 43 th Cir 2/2 G5P4A0 22/01/2015 Lupa BSC + Grande Kebidanan,PMT Pemulihan
17 Mei Agustina Iskandar 41 th Pis 2/2 G4P3A0 26/01/2015 16/10/2014 23/07/2015 17 mgg Umur Badriyah Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan
18 Meliyanti Agus 28 th Pis 3/12 G3P1A1 30/01/2015 15/08/2014 22/05/2015 24 mgg Hb 10,2 Kebidanan,PMT Pemulihan
19 Siti Nurjanah Agus Setiawan 19 th Pis 5/5 087774701123 G1P0A0 05/01/2015 01/06/2014 08/03/2015 Lila 23 cm Kebidanan,PMT Pemulihan
20 Leha Rohman 30 th Pis 4/10 081388028776 G3P2A0 17/01/2015 20/07/2014 27/04/2015 Hb 9,8 Kebidanan,PMT Pemulihan
21 Rumiati Gunarto 33 th Pis 085883288467 G2P1A0 21/01/2015 09/06/2014 16/03/2015 Lila 22 Kebidanan,PMT Pemulihan
22 Anita Sumantri 26 th Pis 081294953445 G1P0A0 22/01/2015 19/07/2014 26/04/2015 Lila 23 cm Kebidanan,PMT Pemulihan
23 Rita Panjaitan Ebem 28 th Cir Indah 1 081383157895 P1A0 02/01/2015 SC ai Gawat janin
24 Nurminah Safari 33 th Gelagah 087729157432 G3P2A0 23/01/2014 29/07/2014 06/05/2015 Hb 10,2 Kebidanan,PMT Pemulihan
RUJUKAN
HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
ALAMAT
LENGKAP
1 Saniah Mulyadi 27 th Pis 1/1
2 Neni Idrus Hisamudin 37 th Pis 3/1
3 Nani Junani Amir 36 th Pis 6/1
4 Arini Eko Saputra 22 th Cir 1/8
5 Lia Fuad 43 th Cir 1/9
6 Kusniati Kursidi 27 th Pis 2/6
7 Lina Indriyani Edi Junaedi 30 th Pis 3/1
8 Erlisa Guntur 37 th Pis 3/3
9 Siti Soleha Kusno 42 th Pis 2/1
10 Andriyati Edi Junaedi 40 th Pis 1/2
11 Tasmini Saiman 40 th Pis 4/1
12 Maya Bagus Nur Cahyo 34 th Pis 5/1

FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2

GPA HPHT TP
085883459568 G5P3ai 11/04/2015 Lupa
G2P1+IUFD
082111183004 11/04/2015 11/02/2015 18-Nov-15
A0
082122275756 G4P3A0 13/04/2015 21/11/2014 28/08/2015
G1P0A0 14/04/2015 04/02/2015 11/11/2015
08111565633 G2P1A0 14/04/2015
G2P1A0 14/04/2015 28/10/2014 04/08/2015
081381253910 G2P1A0 15/04/2015 29 Feb 2015 6 Dec 2015
G3P2A0 16/04/2015 20/02/2015 27/11/2015
G6P5A0 16/04/2015 20/02/2015 27/11/2015
G3P2A0 16/04/2015 12/08/2015 19/05/2015
G3P2A0 18/04/2015 20/01/2015 27/10/2015
081316406340 G3P2A0 18/04/2015 10/10/2014 17/07/2015

U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
GAL DILAPORKAN : 20 April 2015
USIA
Mgg
26 mgg Hb 10,4 Nunuk 085235157234
Lila 23,3; TB 144;2

8-9 mgg Nunuk 085235157234
, Usia, Hb 10,2
20 mgg Umur Nunuk 085235157234
10 mgg Lila 22 cm Vivi
24 mgg Umur Septi
20 mgg Hb 10,2 Novi
8 mgg BSC , jarak 7 bln Nunuk 085235157234
5 mgg BSC,Riw HT Babay
5 mgg Umur Surayah
34 mgg Umur Badriyah Imamah
12 mg Umur Nunuk 085235157234
BSC Nunuk 085235157234

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI


KET.
ALAMAT
LENGKAP
Pisangan Gg
1 Ilah Markus 31 th Bidan no 15
2 Santia Eka Prayitno 36 th Pis 2/1
Jl Sedap Malam
3 Indra Linawati Gunawan 38 th Pis
4 Endang Widuri Eka Ahmadi 32 th Pis 4/11
Puri Intan 3/2

5 Vika Beny Saputra 28 th
Pis
6 Aska Nur alim 25 th Pis 2/11
Sedap Malam
7 Eka Wikasri Didik Haryanto 27 th 3/17 pis
8 isharyani Endi Supriyadi 37 th Pis 5/2
9 Windi Yarsi Suminto 41 th Cir
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : P

GPA HPHT TP
G2P1A0
G4P3A0 11/09/2014 04/06/2015
G4P3A0
G2P1A0 16 Peb 2015
G2P1A0 21 Peb 2015
G2P1A0 12 Peb 2015
G2P1A0
G4P2A1 24/2/2015
G1P0A0 02/02/2015
GAL DILAPORKAN : Pebruari 2015
USIA
Mgg
Lila 23 cm
umur 36 th Nunuk 085235157234
Umur 38 th
Riw Asma Surayah
BSC, PLR, Riw Badriyah Imamah

Prematur
Lila 21 cm Surayah
BSC
Umur Badriyah Imamah
Umur
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Rio Rahmawati Ramadani 33 th Pis 5/1
2 Islah Alung 27 th Cir rw 9
3 Karlina Joko Satrio 21 th Pis 2/3
4 Fiki Heriyanto 19 th Luwil 3/3
5 Indah Sukmawati Suleman 31 th Cir 3/8
6 Herneni Eka 39 th Pis 4/5
7 Mayasari Handri 26 th Pis 2/12
8 Ani Wiyasih Adi Heriyansyah 36 th Pis 8/1
9 Dian Kumala Sri Hidayatullah 31 th Pis 2/4
10 Kumalasari Sulaiman 42 th Cir 5/4
11 Indriyani Abu bakar 36 th Pis 6/1
12 Surta Heriyanto 38 th Pis 4/1
13 Atik Gentar 23 th Pis 5/1
Pemancingan
14 Ida Faisal 21 th 36 A
15 Effa Wikastri Didih 27 th Pis 3/17

PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN :

GPA HPHT TP
G3P2A0 02/03/2015
G3P1A1 05/03/2015 28/01/2015 05/11/2015
G1P0A0 05/03/2015 20/05/2014 27/02/2015
G1P0A0 03/03/2015 23/11/2014 30/08/2015
085697942605 G3P2+IUFDA0 07/03/2015 25/10/2014 02/08/2015
08784855154 G1P0A0 09/03/2015 09/07/2015
087809066321 G2P1A0 12/03/2015 15/09/2014 22/06/2015
081289104174 G4P1A2 14/03/2015 05/01/2015 12/10/2015
021947029306 G3P1A1 14/03/2015 04/02/2015 11/11/2015
G3P2A0 16/03/2015 28/12/2015 04/10/2015
G4P3A0 17/03/2015
G2P1A0 18/03/2015 01/09/2014 06/06/2015
G2P1A0 01/04/2015 11/06/2015 18/03/2015
G1P0A0 21/06/2015 28/03/2015
G2P1A0 15/07/2014 22/04/2015

GAL DILAPORKAN : Maret 2015
USIA
Mgg
BSC Nunuk
BSC< Riw bayi

Septi
besar, Perd PP
41 mgg Serotinus Septi
14-15 mgg Umur 19 th
Riw plac previa,

20 mgg vivi
Iufd
22-23 mgg Umur 39 th Babay
25-26 mgg Lila 23 cm
Riw Ab, Umur 36

10 mgg Nunuk
th
Riw Ab, BSC,
5-6 mgg Wasir
11 mgg Umur
13-14 mgg BSC 2x, Umur Nunuk
28 mgg BSC, Umur Nunuk
40 mgg HT 160/100 Nunuk
PER
BSC, Jarak 2 th Noviana

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Ika Amelia Robbi 18 th Pis 6/1
2 Nunung Dayat 32 th pis 3/4
3 Hernailis Indramawan 44 th Pis 4/9
4 Nurhayati Erlansyah 36 th Pis 2/11
Kp Bulak
5 Iis Aji 36 th Cirendeu
Baitul Ula
6 Nur Atika Chaerudin 36 th Cirendeu
Sedap malam
7 Badriyah mursaban 36 th Pisangan
8 Sarisma Aditya 19 th Tarumanegara
Gang Jmabu
9 Imas Hafis 19 th Pisngan
10 muftihatun Adam 18 th Pis 1/1
11 Saniatun Deni 19 th Purnawarman
12 Fitri Nilla Ade Irma 31 th Cir 2/1
13 Nenny Doni Irawan 23 th Cir 2/9
14 Rochmah Hari Asri Ristanto 26 th Pis 2/11
15 St Zulaiha Deni Zansor 30 th Pis 3/1
16 Diari Sudrajat Efendi 39 th Pis 2/11

17 Astri Iwan 33 th Pis 5/1
18 Virda Wulandari Zaki Akbar 23 th Pis 3/8

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
G1P0A0 01/04/2015 05/07/2014 12-Apr-15
G2P1A0 01/04/2015 17/12/2014 24-Sep-15
G2P1A0 01/04/2015 Lupa
G4P3A0 01/04/2015 Lupa
G3P2A0 01/04/2015 16/01/2015 23/10/2015
G2P1A0 01/04/2015 30/01/2015 06/11/2015
G3P2A0 01/04/2015 07/02/2015 14/11/2015
G1P0A0 01/04/2015 25/11/2015 01/09/2015
G1P0A0 01/04/2015 16/02/2015 23/11/2015
088808453041 G1P0A0 01/04/2015 06/02/2015 13/11/2015
G1P0A0 01/04/2015 30/08/2014 05/06/2015
G2P1A0 01/04/2015 03/11/2014 10/07/2015
083813034783 G1P0A0 01/04/2015 06/12/2015 13/09/2015
085710527644 G1P0A0 06/04/2015 13/02/2015 20/11/2015
08561984917 G2P1A0 06/04/2015 05/02/2015 12/11/2015
06/04/2015 28/01/2015 05/11/2015

G2P1A0 06/04/2015 14/06/2014 07/04/2015
G2P1A0 09/04/2015 23/02/2015 30/11/2015

USIA
Mgg
38 mgg HT 150/100 Nunuk
15 mgg BSC Babay
Umur Nunuk
Umur Surayah
Umur
Umur Septi
Umur Noviana
Umur 19 th
Umur Surayah
Umur Nunuk
Umur
BSC Pipit
Lila 22,5 Septi
Lila 20 cm Surayah
BSC Nunuk
HDK, Umur Surayah

Hb 10,7 Nunuk
Riw Asma
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Pintasyah Febri 19 th Talas 2
13 Juni M Toha 40 th Pisangan
Cirendeu Situ
3 Danik Sugianto 18 th Gintung
Jl Gelagah
4 Retno Safrudin 31 th Pisangan
Jl. Galur
5 Ai Donde Anang 20 th Pisangan
Jl. Bukit Cir
6 Evi Agus 23 th Pisangan
Jl Galur 2 rt 4/5
7 Ika Fitri Juli 30 th Pis
8 Vera Haris Sudin 2/8/1900 Legoso raya Pis

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
G2P1A0 28/02/2015 27-Nov-15
G4P3A0 01/01/2015 8-Oct-15
G1P0A0 05/03/2015 12/12/2015
7492139 G3P2A0 26/12/2014 02/10/2015
082111557523 G1P0A0 19/09/2014 22/06/2015
088977015393 G3P2A0 17/09/2014 24/06/2015
087809904112 G2P1A0 15/09/2014 22/06/2015
G4P3A0 15/01/2015 22/10/2015

USIA
Mgg
6-7 mgg Umur
14-15 mgg Umur
6-7 mgg Umur
16 mgg Lila 23 cm Babay
28 mgg Lila 23 cm Babay
28 mgg Hb 10,6
28 mgg Hb 10 Babay
12 mgg Umur
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
nihil
ALAMAT
LENGKAP
1 Intan Juna M 25 th Cir 2/11
13 Wiwin Wijayanti Muh Muhlisin 28 th Cir 3/10
3 Evi Nurmahnia Arofah 33 th Cir 3/4
4 Yashinta Ahmad Fauzi 20 th Cir 2/6
5 Rita Budiati Kardiansyah 32 th Pis 1/1
6 Tusriyah Nasihin 39 th Cir 1/10
7 Siti Hamsanih Cecep S 35 th Pis 3/10

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
085714338889 G2P1A0 05/05/2015 15/09/2014 22-Jun-15
082124004224 G2P1A0 05/05/2015 01/03/2015 8-Dec-15
082122872370 G5P3A1 07/05/2015 20/01/2015 27/10/2015
085782400098 G1P0A0 06/05/2015 10/03/2015 27/12/2015
083871238567 G4P1A2 06/05/2015 01/03/2015 08/12/2015
087808761144 G2P1A0 09/05/2015 20/03/2015 27/12/2015
02141660194 G2P1A0 18/05/2015 20/08/2014 25/05/2015

GAL DILAPORKAN : 11 Mei 2015
USIA
Mgg
33-34 mgg Hb 9,4 Septi
8 mgg BSC Vivi
13-14 mgg Grande, Riw Ab Septi
6 mgg Hb 10,2 Septi
10 mgg Riw Ab 2x Nunuk
7-8 mgg Umur Vivi
39 mgg Letsu
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter rsud
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Astin Nur Alim 25 th Pis 2/11
2 Andriyati Edi H 40 th Pis 1/2
3 Nani Junani Amir 36 th Pis 6/1
4 Zubaidah Muffahul 20 th Pis 1/3
5 Lilis Darwati Tatang 36 th Pis 1/3
Purnawarman
6 Siti Amfah Makmun K 25 th 4/2
7 Dewi Wahyu 22 th Cir II
8 Supriyanti Ponco 37 th Pis Gg Bidan
9 Susanti Robani 38 th Gg Karya
Cirendeu Indah
10 Iis Maesaroh Kusyanto 18 th III
11 Dewi Anita Gunawan 21 th Pluto dalam I

Gelagah 2/3 no
12 Lia Haryanto 36 th 1
13 Iis amelia Kuswoyo 36 th Kp Bulak Cir
14 Lian Ibnu 27 th Perum Cir Park
15 Tinah Yusuf 36 th Cir raya 34
16 Hartini Sumantri 37 th Cir raya
17 Awis Rubi 36 th Cir

FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT TP
G2P1A0 04/05/2015 08/10/2015 22-Jun-15
G3P2A0 05/05/2015 12/08/2014 19-May-15
G4P3A0 07/05/2015 21/11/2015 28/08/2015
081288638081 G1P0A0 07/05/2015 10/10/2015 17/07/2015
083814706261 G4P3A0 07/05/2015 29/09/2014 06/07/2015
085695199137 G2P1A0 07/05/2015 14/09/2014 21/06/2015
083892061823 G1P0A0 07/05/2015 08/08/2014 15/05/2015
081310787318 G3P2A0 20-Oct-14 27-Jul-15
082210075422 G3P2A0 Jan-15 Oct-15
081511189124 G1P0A0 17-Mar-15 24-Dec-15
087876485750 G1P0A0 15-Dec-14 22-Sep-15
02174701109 G2P1A0 27-Oct-14 4-Aug-15
08179996954 G3P2A0 16-Jan-15 23-Oct-15
085945300040 G2P1A0 28-Dec-14 5-Oct-15
083807075605 G1P0A0 16-Dec-14 23-Sep-15
078780222137 G2P1A0 20-Apr-15 27-Jan-16
0217417733 G2P1A0 10-Feb-15 17-Nov-15

USIA
Mgg
33-34 mgg Hb 9,4 Septi
38 mgg Hb 10 gr Badriyah Imamah
Umur 36 Nunuk
Hb 10 gr Babay
Umur Babay
Lila 21,5 Badriyah Imamah
39 mgg Hb 10,3 gr%
Hb 10 g% Septi
Umur Novi
Umur
Lila 23 , Hb 10,2 Babay
Umur Babay
Umur
Hb 10
Lila 23
Umur
Umur
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Isnawati Sarif H 37 th Pis 7/2
2 Lina Edy 31 th Pis 3/1
3 Fitri N Ade 31 th Pd aren 4/1
4 Ita M Lukman 39 th Pis 3/4
5 Puji Kartika Ahmad 30 th Pis 3/4
6 Warsiti Imron 32 th Pis 1/2
7 Badriyah 37 th Pis 3/17
8 Rahayu Yanto 20 th pis 4/2
9 Mujiati Syafi'i 35 th Pis 5/8
10 Sumiati Ranim 34 th Pis 5/5
11 Maria maya Yohanes 40 th Pis 4/3
12 Marfuah Ramadaenal 28 th Pis 3/10
13 Dewi Agus 33 th Cir 5/9
14 Atin trisnawati Hambali 25 th Pis 1/7
15 Gustriana Riyatno 34 th Pis 4/11
16 Adisti Tresnawati Safarudin 25 th luwil
17 Virda wulandari Zaki A 23 th Pis 3/8

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
087809243839 G3P2A0 17/05/2015 24/04/2015 31-Jan-16
G2P1A0 20/05/2015
G2P1A0 21/05/2015 03/11/2014 10/08/2015
08161301066 G4P3A0 23/05/2015 23/03/2015 30/12/2015
08998127064 G1P0A0 23/05/2015 17/09/2014 30/06/2015
G2P1A0 26/05/2015 28/03/2015
26/05/2015
089605218697 G2P1A0 28-May-15 30-Nov-14 12-Sep-15
G3P2A0 28-May-15 Aug-15
G5P4A0 30-May-15 5-Jul-15
G4P3A0 1-Jun-15 lupa
085714079553 G1P0A0 4-Jun-15 25-Oct-14 1-Aug-15
08568192919 G4P2A1 5-Jun-15 25-Mar-15 30-Dec-15
081252025460 G2P1A0 6-Jun-15 22-Feb-15 27-Nov-15
081284951968 G4P2A1 6-Jun-15 21-Apr-15 28-Jan-16
085777133332 G1P0A0 6-Jun-15 23-Apr-15 30-Jan-16
081280808663 G2P1A0 9-Jun-15 23-Feb-15 30-Nov-15

USIA
Mgg
4 mgg Umur Badriyah Imamah
Abortus Nunuk
28-29 mgg BSC 2x
BSC 1x,Usia,HT
9-10 mgg 140/100
36 mgg DJJ tdk stabil
8 mgg HEG Badriyah Imamah
Ab Inkomplet Novi
25-26 mgg Umur Badriyah Imamah
29 mgg Letsu Babay
35 mgg Grande, Letsu Babay
Hb 9,9, Usia
31-32 mgg Let Obliq Mega
10-11 mgg Riw Ab Septi
Wasir, mata
14 mgg Novi
min/silinder
Riw
6-7 mgg Surayah
Kondiloma,BSC
Lila 23,TBC
14 mgg Asma Babay

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Kuret Cinta Kasih
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RSUD
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Martini Sahid 42 th Cir
2 Santi Wahyu 23 th Cir
3 Nur Arif 32 th Cir
4 Kiki Jana 28 th Cir
5 Herlina M Adi 35 th Cir 1/4
6 Selvina Febrianti Suprayitno 31 th Pis 6/2

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
G3P2A0 09/03/2015 14-Dec-15
G2P1A0 20/01/2015 26-Oct-15
G3P2A0 01/03/2015 06/12/2015
G1P0A0 27/11/2015 02/09/2015
081210151992 G3P2A0 10/06/2015 01/04/2015 08/01/2016
089652446817 G2P1A0 12/06/2015 28/11/2014 05/09/2015

GAL DILAPORKAN : 15 juni 2015
USIA
Mgg
Umur
Lila 23
Lila 23
BSC 1x,Usia,HT
140/100
10 mgg BSC
Riw VE, Let

28 mgg Badriyah Imamah
lintang
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Kuret Cinta Kasih
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Rafika Umairah Efo Riskinta 25 th Pis 7/7
2 Hazizah Edi 30 th Pis 4/1
3 Sunarni Agus P 29 th Cir 1/11
4 Restiana Irvan S 31 th Pis 4/1
5 Yani Puji Rahayu Ichsan 28 th Pis 2/1

PUSKESMAS : PISAN

GPA HPHT TP
087867011551 G2P1A0 15/06/2015 28/09/2015 5-Jul-15
085780689787 G2P0A1 15/06/2015 06/05/2015 13-Feb-16
087880011805 G2P1A0 15/06/2015 12/03/2015 19/12/2015
087876581804 G2P1A0 15/06/2015 22/11/2015 27/08/2015
08568666637 G2P1+iufd A0 15/06/2015 24/04/2015 31/01/2016

USIA
Mgg
36 mgg lila 22,5 Novi
5-6 mgg lila 22,5 Nunuk
13 - 14 mgg Susp bo Septi
29-30 mgg LLO, PLR Nunuk
27 mgg Riw IUFD Nunuk

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
lahir di pkm tgl 22
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter jun 15 perempuan
Kebidanan,PMT Pemulihan 3200
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Cinta kasih
KET.
ALAMAT
1 Eka A Mardais 30 Cir 2/3
2 Purwati Abdul Jalil 36 Pis 7/2
3 Sajem Darminto 40 Cir 4/4
4 Rita Budiati Kardiansyah 32 th Pis 1/1
5 Umu Salamah Syapril 22 th Pis 4/11
6 Dwi Lestari Usman 26 th Pis 2/4
7 Rahmanita M Salahudin 30 th Pis 3/8
8 Diah rodiah Zaki Arifin 35 th Pis 2/11
9 Islan Alun Sanjaya 28 th Pis 4/9

PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT TP
G2P1A0 16-Jun-15 17-Feb-15 18-Nov-15
085352779887 G4P3A0 23-Jun-15 23-Jan-15 30-Oct-15
087878548199 G2P1A0 25-Jun-15 9-Apr-15 16-Jan-16
083871238567 G4P1A2 25-Jun-15 01 Maret 2015 8-Dec-15
081213569531 G2P1A0 25-Jun-15 05 Januari 2015 11-Oct-15
087884260315 G2P1A0 25-Jun-15 09 Mei 2015 16/02/2015
081287870683 G2P1A0 27/06/2015 04/05/2015 11/02/2015
085960552660 G2P1A0 27/06/2015 10/12/2015 17/09/2015
G3P1A1 27/06/2015 lupa

USIA
Mgg
12 mgg BSC
21-22 mgg Umur Badriyah
11 mgg Umur,Jarak 13 th Septi
16-17 mgg Hb 10,9, Lila 23 Nunuk
24-25 mgg Hb 10,4 Surayah
6-7 mgg jarak 8 th
8 mgg Riw gemelli Novi
Lila 22,5 cm ;
29-30 mgg Surayah
letsu
22 mgg BSC, TB 143 Nunuk

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

KET.
ALAMAT
1 Damiyati Nursalim 42 Pis 3/7
2 Heni Idrus 37 Cir 2/2
3 Herneni Eka P 39 Pis 4/5
4 Nastini Fahmi 25 th Pis 1/4
5 Teti L Wahyu 36 th Pis rw 1
6 Nurul H Habiburahman 38 th Pis
7 Nunik Muntakin 18 th Gg Boyong Pis
8 Evatul Devi 18 th Kertamukti Pis
9 Mailin Solihin 32 th Pis 1/8
10 Rusmiati M Suparno 32 th Pis 3/8

PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT TP
G3P2A0 2-Dec-14 9-Sep-15
085780463364 G2P1A0 4-Feb-15 18-Nov-15
0878845154 G1P0A0 17-Oct-14 24-Jul-15
G2P1A0 20-Jun-15 10 Mei 2015 17-Feb-16
G1P0A0 16 April 2015 23-Jan-16
G5P4A0 30 April 2015 07/01/2016
G1P0A0 10/04/2015 17/01/2016
G1P0A0 10/05/2015 17/02/2016
G1P0A0 3-Jul-15 30-Jun-15
G4P2A1 3-Jul-15 24-May-15 1-Feb-16

GGAL DILAPORKAN : 6 Juli 2015
USIA
Mgg
29 mgg TD 160/80 mmHg Novi
18 mgg Letsu Septi
37 mgg Hb 9,7 , umur Babay
6 mgg Lila 23 cm
7 mgg Umur Nunuk
5-6 mgg Grande,umr
10-11 mgg Umur Badriyah I
6-7 mgg Umur
39-40 mgg hb 10,9 g%
6 mgg Riw Ab
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
lahir di pkm tgl 22

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter jun 15 perempuan
Kebidanan,PMT Pemulihan 3200
KET.
ALAMAT
1 Maharani Heri 24 Jl melati 07/04
2 Nurhayati Munang 25 Bukit Cirendeu
Jl Jambu
3 Ina Harun 19 pisangan
Purnawarman
4 Putri M Barokah 21 th RW 02
Pisangan
Muri Salim RW
5 Reni Nur H 25 th 02 Pisangan
FORMAT IBU (HAMIL, BERSA
PUSKESMAS : PISA
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT TP
G3P2A0 13-Mar-15 20-Dec-15
G4P3A0 4-Apr-15 11-Jan-15
G1P0A0 16-Feb-15 23-Nov-15
G1P0A0 19 Maret 2015 26-Dec-15
G2P1A0 15 Februari 2015 22-Nov-15

GAL DILAPORKAN : 13 Juli 2015
USIA
Mgg
16 mgg Lila 23 cm
13 mgg Lila 21 cm
20 mgg Lila 21 cm Surayah
17 mgg Lila 21 cm Badriyah I
20 mgg Lila 23 cm Badriyah I

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI


KET.
ALAMAT
1 Ade Hijrah 28 th Cir 5/4
2 Agustin Rico M 29 Pis 4/1
3 Aulia Asep 25
4 Oni Asep 34 th Pis 5/1
5 Risma Eko 20 th Pis 1/9
6 Puji Guarto 30 th Pis 2/2
7 Nunung Dayat 32 th Pis 3/11
8 Amalia Rudi 36 th Pis 2/4
9 Maria Yohanes 34 th Luwil 4/3
10 Siti Sopiah Onoy 34 th Pis 3/8
11 Desi Setiawati Toni 26 th Pis 4/2
12 Mujiati Syafi'i 40 th pis 5/8
13 Hanni Saiful 24 th Cir 3/3

PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT
089609007365 G3P2A0 4-Jul-15 25-Jun-15
081932121324 G2P1A0 4-Jul-15
08561032915 6-Jul-15
08127535732 G4P3A0 6-Jul-15 24 Mei 2015
087871318996 G1P0A0 6-Jul-15 15 Oktober 2015
G2P1A0 8-Jul-15 25 November 2014
088808955750 G2P1A0 09/07/2015 17/12/2014
081585238438 G2P1A0 09/07/2015 17 Nov 2014
G4P3A0 13-Jul-15
G3P2A0 14-Jul-15 28-May-15
089634900848 G1P0A0 15-Jul-15 Juni 2015
G3P2A0 22-Jul-15
G1P0A0 22-Jul-15
USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg
2-Apr-16 4 mgg BSC
21-Jul-15 37-38 mgg BSC Nunuk
38 mgg Hb 10,2
2-Mar-16 6-7 mgg BSC 2x Nunuk
21-Jul-15 37-38 mgg Hb 5,1 Nunuk
02/08/2015 35 mgg Hb 10,1 Badriyah I
24/09/2015 28-29 mgg Ht Surayah
24/08/2015 33-34 mgg Umur,letli,Hb 9,8
KPD 2 hr, ket

29-Jul-15 38 mgg merembes
5-Mar-16 TB 144,5 cm
Maret 2016 6 mgg TB 143 cm Badriyah I
Hb 10,2;
10-Aug-15 35-36 mgg gemell;letsu
28-Aug-15 33 mgg Hb 9,5 mgg

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter sc tgl 7/7/2015
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Cinta Kasih H
KET.
Transfusi 3 kantong lahiran

Normal BBL 3,5
ALAMAT
1 Subarni Herman 25 th Pis 2/17
2 Anih Sumanto 38 th Cir 3/11
3 Mike Manggsang 27 th Cir 4/1
4 Setia Rini P Afgan Eka 23 th Pis 5/4
5 Ini Setiani Supadi 31 th Cir 4/5

PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT
081291018816 G2P1A0 25-Jul-15 15-Feb-15
085710227664 ; G2P1A0 25-Jul-15 jan 15

085711240430
085693689408 G3P1A1 27-Jul-15 27-Mar-15
081282937768 G1P0A0 27-Jul-15 05 Juni 2015
087809841310 G2P1A0 27-Jul-15 05 Februari 2015

USIA
Mgg
22-Nov-15 20 mgg Jarak Noviana
okt 15 37-38 mgg usia, jarak Septi
2-Jan-16 17-18 mgg Hb 10,7 Pipit
12-Mar-16 7-8 mgg Lila 21,5
11-Nov-15 26 mgg Jarak 11 th Septi

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter sc tgl 7/7/2015
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Cinta Kasih H
KET.
Transfusi 3 kantong lahiran

Normal BBL 3,5
ALAMAT
1 Ferniati Supriyatna 28 th Pis 4/4
2 Heni Karisyanto 28 th Pd cabe 2/2
3 Rosmita Malawi 38 th Cipayung 3/3
4 Lilis Wahyudi 36 th Pis 3/10
5 Selly Pendi 24 th Pis 1/1
6 Muftihatun Adam 18 th Pis 1/1
7 Fitri Siswanto 39 th luwil 2/9
8 Noviyanti Burhanudin 22 th Pis 4/1

FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS

GPA HPHT
082112307226 G3P2A0 28-Jul-15 30-Mar-15
085772507243 G2P1A0 28-Jul-15 20-Oct-14
082299812339 G4P3A0 28-Jul-15 10-Apr-15
085776520290 G2P1A0 30-Jul-15 26 Januari 2015
089999189938 G1P0A0 30-Jul-15
088808453041 G2P0A1 30-Jul-15 6 Peb 2015
G3P2A0
31-Jul-15 16-Apr-15
08988393606 G2P1A0
1-Aug-15 3-May-15
BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
GAL DILAPORKAN : 3 Agustus 2015
USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
6-Jan-16 17 mgg Hb 10,8
27-Jul-15 40 mgg jarak 6 th
17-Jan-16 16-17 mgg Hypertiroid,umur
1-Nov-15 Lila 22, Hb 10,6
17-Aug-15 35-36 mgg Hb 5,5
25 mgg Hb 9,3
13-Nov-15
14 mgg Umur
23-Jan-16
12 mgg TD 140/90
10-Feb-16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Fatmawati
KET.
ALAMAT
1 Solimah Solekah 33 Pis 4/1

PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN :1

GPA HPHT
G2P1A0 4-Aug-15 20-Mar-15

TANGGAL DILAPORKAN :10 Agustus 2015
USIA
Mgg
27-Dec-15 19-20 mgg TB 141,5 Nunuk

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
1 Puji Rahayu Ahm Efendi 27 Pis 2/1

PUSKESMAS : PIS

GPA HPHT
G1P0A0 14-Aug-15 15-Feb-15

USIA
Mgg
22-Nov-15 25-26 mgg hb 10,7 Nunuk

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
1 Eka prihatin Heri 36 Cir 2/3
2 Mulyati Sukirman 33 Pis 1/2
3 Narista Agus 31 th Pis 4/1
4 Hanni Safril 24 th Pis 3/3

PUSKESMAS : PIS

GPA HPHT
G4P3A0 18-Aug-15 6-Apr-15
G2P1A0 20-Aug-15
G2P1A0 20-Aug-15 25 Januari 2015
G1P0A0 22-Aug-15
USIA
Mgg
13-Jan-16 19 mgg umur 36
24-Aug-15 39 mgg hb 10,1 badriyah imamah
2-Nov-15 31 mgg hb 10,6 Nunuk
29 mgg hb 9,7 Babay

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
RS Fatmawati
KET.
ALAMAT
1 Nurlaila Edi 24 th Cir 5/2
2 Rani Akarin 17 th Pis 2/12
3 Marfuah Fathul 30 th Cir 4/4
4 Heni Idrus 37 th Cir 2/2
5 Hani Saiful 24 th Pis 3/2
6 Sandi Amir 18 th Cir
7 Budayani M yasib 39 th Cir
8 Priyati Robi 36 th Cir

FORMAT IBU (HAMIL, BE
PUSKESMAS : P
TANGGAL DILAPORKAN

GPA HPHT
G1P0A0 29-Aug-15 29-May-15
G1P0A0 25-Aug-15 19-Jun-15
085780463364 G2P1A0 15-Aug-15 11 Februari 2015
02190247575 G1P0A0 15-Aug-15 27-Nov-15
G1P0A0 25-Dec-15
G3P2A0 10-Nov-15
G2P1A0 31-Dec-15
USIA
Mgg
6-Mar-15 12 mgg Asma
25-Mar-15 10 mgg Umur
18-Oct-15 23 mgg Hb 10 Septi
18 Nov 15 26-27 mgg Hb 10,7 Septi
3-Sep-15 38 mgg Hb 9,5 Badriyah Imamah
1-Oct-15 32 mgg Lila 23, umur 18
16-Aug-15 40 mgg Umur
5-Oct-15 32 mgg Umur

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
RS Fatmawati
KET.
ALAMAT
1 Muslihah Edi P 34 th Pis 2/17
2 Dwi Anita R Hasbi M Yusuf 33 th Pis 1/7
3 Johaeni Rudi Hartanto 33 th Cimanggis 1/2
4 Robingatin M Kadam Muslim 40 th Pis 2/17
5 Sri Yuliastian Ferdian 23 th Cir 2/2/
6 Witanti Solehudin 37 th Cir 1/9
7 Dwi Puspita Sari Rendra 29 th Pis 6/2
8 Nurani Bin Suheri Yudi H 35 th Pis 1/11
9 Asmina Biden Situ Morang 29 th Pis 3/1
10 Lilis Suryani Wahyudi 36 th Pis 3/10
11 Siti Khaeruna Achmad 29 th Cir 3/3
12 Nurlaila Edi S 24 th Cir 3/3
13 Sumiati Kristiana 35 th 2 bln Pis 5/17
14 Siti Charomah Suparno 34 th Pis 2/7
15 Cita Nirmala Muh Taufan Wahab 29 th Pis 4/16
16 Bardiah Witono 32 th Pis 2/2
17 Nyai Astuti Irwan D 35 th Pis 5/2
18 Febriana Ahmad 30 th luwil

19 Cempaka R Victor Ismail 24 th Cir 3/4
20 Ningrum Heri 26 th Pis Gg Bidan
21 Muftihatun Adam 18 th Pis 1/11
22 Etik Firawati Nawawi 32 th Pis 5/5
23 Unik R Heriyanto 19 th Pisangan legoso
24 Sayem Mislam 40 th Pisangan legoso
25 Maemunah Didin 19 th Semanggi I
26 Elsa Subhan 18 th Cir deket AB
27 Tri Asih Anom 40 th Wisma Mes
28 Resti Doni 18 th Cir mekar baru
29 Nurhayati Supriyadi 31 th Gelagah 22 pis
30 Maya Riandi 22 th Kecapi II 3/5 Pis

FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
Sep-15

GPA HPHT
085890307177 G2P1A0 21-Sep-15 28-May-15
085210244073 G4P2A1 21-Sep-15 5-Jul-15
G4P2A1 21-Sep-15 20 Juni 2015
081210404929 G3P2A0 21-Sep-15 04 Agustus 2015
089683503942 G2P1A0 16-Sep-15 Lupa
081288868574 G3P2A0 15-Sep-15 27-Jul-15
081280567107 G2P1A0 8-Sep-15 10-May-15
087871575890 G4P2A1 8-Sep-15 18-Jun-15
082113499682 G2P1A0 7-Sep-15 20-Feb-15
085776520290 G2P1A0 2-Sep-15 26-Jan-15
G3P1A1 19-Sep-15 15-Mar-15
089609007375 G1P0A0 29-Sep-15 29-May-15
081281089855 G4P2A1 30-Sep-15 9-Jul-15
085881848076 G2P1A0 30-Sep-15
08561311343 G2P1A0 30-Sep-15 20-Apr-15
085945548357 G2P1A0 30-Sep-15 3-Jun-15
02191079972 G3P2A0 25-Sep-15 19-Mar-15
G3P2A0 22-Sep-15
085695611648 G2P1A0 22-Sep-15 15-Feb-15
087771676017 G3P2A0 15-Sep-15
088808453041 G2P0A1 21-Sep-15 6-Feb-15
083812137742 G3P2A0 5-Sep-15 25-Dec-14
G1P0A0 7-Jul-15
G2P1A0 25-Jul-15
G1P0A0 29-Jul-15
081252315433 G1P0A0 3-May-15
02171253632 G3P2A0 15-Jul-15
089695745677 G1P0A0 20-Apr-15
0217423916 G1P0A0 29-Apr-15
083896661066 G1P0A0 11-Mar-15

Sep-15
USIA
Mgg
5-Mar-16 17 mgg jarak 10 th
Riw DM,Bayi
12-Apr-16 10 mgg besar<,BSC
Jarak 7 bln, ab
27-Mar-16 13 mgg imminens
Umur,jarak 10
11-May-16 7 mgg th,Ab imminens
8 mgg BSC
3-May-16 7 mgg Mata min 3, Umur
Hb=10,9, jarak 10
17-Feb-16 12-13 mgg bln
25-Mar-16 11 mgg jarak 11 th
27-Nov-15 28 mgg jarak 7 th
lila 22, umur, hb

1 nov 15 30-31 mgg 10,6
22-Dec-15 28 mgg BSC, Riw Ab
16-Apr-16 12 mgg Riw Ab
15 mgg BSC
27-Jan-16 23-24 mgg hb 10
10-Mar-16 15 mgg Ab imminens
26-Dec-15 31-32 mgg Plac previa totalis
25 mgg BSC
22-Nov-15 31 mgg Bsc
7 mgg Hb 9
13-Nov-15 35 mgg Keputihan
2-Oct-15 Hb9,9
14-Apr-16 5 mgg Umur
6-May-16 6-7 mgg Umur
10-Feb-16 Umur
22-Apr-15 Umur
27-Jan-16 Umur
6-Feb-16 Lila 23
18-Dec-15 Hb 10,6
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
1 Waryanti Sutrisno 29 Pis 4/1
2 Omih Rudianto 38 Pis rw 4
3 Supianti Sofyan Hadi 37 Pis 1/1


GPA HPHT
081806959646 G2P1A0 2-Oct-15 15-May-15
G2P1A0 2-Oct-15 10-Jul-15
087871204844 G3P2A0 2-Oct-15 16-Jun-15

GGAL DILAPORKAN : 5 okt 2015
USIA
Mgg
Jarak 9 th, TB
9-Mar-16 18 mgg 144cm
17-Apr-16 11 mgg umur, ht
Umur, Ht,BSC,
23-Mar-16 7 mgg Jarak
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan,
Kebidanan
Kebidanan
KET.
ALAMAT
1 Astuti Maryadi 24 Cir 5/2
2 Nurul C Ahmad Firdaus 28 Pis 2/12
3 Retna Armayani Casmadi 22 th Cir 4/4
4 Nurcholisoh Rio 21 th Cir 2/2


GPA HPHT
G1P0A0 29-Aug-15 29-May-15
G1P0A0 25-Aug-15 19-Jun-15
085780463364 G2P1A0 15-Aug-15 11 Februari 2015

NGGAL DILAPORKAN : 12 okt 15
USIA
Mgg
25-Mar-15 10 mgg Umur
18-Oct-15 23 mgg Hb 10
18 Nov 15 26-27 mgg Hb 10,7

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
1 Endang Muzazil 27 th Cir 4/5


GPA HPHT
08569921605 G2P1A0 16-Oct-15 11-Sep-15

GGAL DILAPORKAN : 19 okt 2015
USIA
Mgg
18-Jun-16 5-6 mgg lila 22 cm

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
1 Siti Aisyah Jamaludin 26 Pis 7/1
2 Siti F Johan 30 th Pis 3/11
3 Latifah Dwi Agung 19 th pis 2/7
4 Laila M Ansor 36 th Pis 4/17
5 Sunarni Agus 30 th Cir 1/11


GPA HPHT
08973283343 G2P1A0 19-Oct-15 1-Sep-15
081212343206 G3P2A0 20-Oct-15 11-Aug-15
G1P0A0 21-Oct-15 31 Juli 2015
081268770118 G4P3+1A0 23-Oct-15 11 Juli 2015
087880011805 G3P1A1 24-Oct-15 13 Agustus 2015

NGGAL DILAPORKAN : 26 okt 15
USIA
Mgg
Riw partus dgn
8-Jun-16 7 mgg bayi atresia ani
18-May-15 10 mgg lila 19,5 ; bsc
7-May-16 12 mgg lila 22, Umur
18-Apr-16 14-15 mgg BSC3x, Umur
18-May-16 10-11 mgg Riw Ab

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Siska Andri 18 cir 4/5
2 Mirna Mordon 19 th Baliview
3 Indri Bahrudin 32 th Pis 3/8
4 Ratna Jamilah Budi Sagita 35 th 2 bln Pis 3/3
5 Eka prihatin Heri Jamhari 36 th Cir 2/3
6 Susanti Iwan 33 th Cir 2/9
7 Novianti Taufik Ridwan 38 th Pis rw 9
8 Virda Wulandari Zaki Akbar 23 th Pis 3/8

TANGGAL DILAPORKAN : 2 Nov 15

GPA HPHT
G1P0A0 8-Apr-15
G1P0A0 10-Aug-15
G4P3A0 31-Oct-15 15 September 2015
G4P2A1 31-Oct-15 11 Agustus 2015
081310291795 G4P3A0 31-Oct-15 06 April 2015
089662700367 G6P2A3 29-Oct-15 5-Jun-15
G3P2A0 28-Oct-15 8-Jul-15
081280808663 G2P1A0 28-Oct-15 23-Feb-15

NGGAL DILAPORKAN : 2 Nov 15
USIA
Mgg
15-Jan-16 Umur
17-May-16 Umur
22-Jun-16 7 mgg HT
18-May-16 12 mgg Umur, riw ab
13-Jan-16 30-31 mgg Hb 10,1
11-Mar-16 23 mgg Grande, riw ab
15-Apr-16 16 mgg HT, umur, dm
30 nov 15 34-35 mgg Hb 10,6

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Devi Kurniati Dicky 38 th Pis 2/7
2 Irma Novita Sari Maliki 25 th Pis 5/1
3 Yuni Monica Auladi 26 th Pis 3/1
4 Astuti Handayani Maryadi 26 th Pis 8/1
5 Anita Nafis 37 th Pis 4/1


GPA HPHT
081286341032 G3P2A0 4-Nov-15 5-Mar-15
089503119588 G2P1A0 5-Nov-15 29-May-15
081280915064 G2P1A0 6-Nov-15 28 September 2015
G1P0A0 6-Nov-15 15 April 2015
G3P1A1 7-Nov-15 10 Agustus 2015

USIA
Mgg
umur, riw varises
12-Dec-15 35 mgg vagina
6-Mar-15 22 mgg BSC, Hb: 10,6
5-Jul-15 5-6 mgg BSC
22-Jan-15 27-28 mgg Hb: 10,9
14-May-15 12-13 mgg usia

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Devi Kurniati Dicky 38 th Pis 2/7
2 Erna Daud 39 th Pis 2/6
3 Sumaryam Sumardi 34 th Pis 5/8


GPA HPHT
081286341032 G3P2A0 10-Nov-15 5-Mar-15
081297043362 G4P3A0 10-Nov-15 15-Aug-15
085213304203 G2P1A0 10-Nov-15 20 Mei 2015

USIA
Mgg
12-Dec-15 36 mgg Hb: 10,9
20-May-16 12 mgg TB 144 cm
27-Feb-16 23 mgg jarak 16 th

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Puji Astuti Kasno 42 th Pis 3/5
2 Siti Aisah Jamaludin 26 th Pis 7/1
3 Musalimah Imron Rosyadi 34 th Pis 6/1
4 Dwi Lestari Lesmana 26 th Pis 2/4


GPA HPHT
16-Nov-15
08973283343 G2P1A0 16-Nov-15 1-Sep-15
082121922957 G3P1A1 16-Nov-15 01 Agustus 2015
087884260315 G2P1A0 16-Nov-15 09 Mei 2015

USIA
Mgg
Kehamilan Mola
Hidatidosa
8-Jun-16 11 mgg Hb 9,5
8-May-16 15-16 mgg Hb 9,7, lila 23 cm
16-Feb-16 25 mgg jarak 8 th

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
RSUD

Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
Kuret
ALAMAT
LENGKAP
1 Sri Haryanti Sahroji 41 th Cir 4/6
2 Saidah Abdullah 30 th Pis 4/11
3 Uni E Asep 35 th Pis 5/1
4 Anita A Rifai Pis 1/7
5 Siti Zumaroh Heri S 23 th Pis 5/1
6 Anita Afrizal 36 th Pis 5/3
7 Fitri Rusni Aryo Wahyu 32 th Pis 5/1
8 Eva Rahmawati Rizki yanto 35 th Pis 1/2
9 Rini Tariningsih Sukatma 35 th Pis 1/1
10 Neneng Hasanah Agus Pribadi 37 th Ps 4/10


GPA HPHT
089665357124 G2P0A1 20-Nov-15 4-Oct-15
08993876256 G1P0A0 21-Nov-15 20-Mar-15
02132841085 G5P3A1 21-Nov-15 25 Mei 2015
085780277765 G1P0A0 23-Nov-15 12 Juli 2015
085865661408 G1P0A0 28-Nov-15 13 September 2015
081311662782 G2P1A0 28-Nov-15 lupa
0818753251 G3P2A0 26-Nov-15 25 April 2015
081285007464 G4P2A1 25-Nov-15 10-May-15
02193479780 G4P2A1 26-Nov-15 11-Jun-15
G4P3A0 26-Nov-15 pertghn sep 15

USIA
Mgg
11-Jul-16 7 mgg usia, TB 140 cm
lila 22 cm, tb 144

27-Dec-15 35 mgg cm
2-Mar-15 25 - 26 mgg presbo
19-Apr-16 19-20 mgg letli
20-Jun-16 13 mgg TB 143'5 cm
18 mgg BSC, Umur
2-Feb-15 32 mgg letli
17-Feb-15 29 mgg riw ab
18-Mar-16 24 mgg riw ab, jarak 9 th
akhir jun 16 9-10 mgg Umur

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
ALAMAT
LENGKAP
1 Indri Irawati Bahrudin 33 Pis 3/8
2 Ferniati Supriatna 28 Pis 4/4
3 Yashinta Ahmad Fauzi 20 th Cir 2/6
4 Wastiah M Haidir 36 th Pis 2/4
5 Anita Nafis 37 th Pis 4/11
6 Sri Dewi Dika 36 th Cir 1/11
7 Sri Haryanti Sahrojih 41 th Cir 4/6
8 Rani M Ridwan 17 th Pis 2/17
9 Sri Y Ferdian 23 th Cir 2/2
10 Sumiyati Nursalim 38 th Pis 3/3
11 Pipit Budiarti m Sulaeman 25 th Cir 3/11
12 Rizki Oktavia Suheri 32 th Pis 3/5
13 Astuti Ryanto 19 th Pis 2/1
14 Kuryani cucup 40 th Pis 6/1
15 Mulyanah mail 24 th Pis 5/3
16 Naimahtul aswin 32 th cir 3/9
17 Warsiti m imron 29 th Cir 3/4
18 Suryani sunardi 36 th Pis 7/7
19 Tarinah wahyu 18 th Pis 3/1

20 Endang muzazim 26 th Cir 1/5
21 Nurhasanah jamaludin 28 th Pis 2/11
22 Sulastri sahri 33 th Pis 4/5
23 Yustina sahrul 28 th jl Purnawarman pis
24 Nurhayati supriyadi 31 th Jl. Gelagah 22 Pis
25 Karti depit 30 th Jl. Kirai 2/5 Pis
26 Laily koko h 31 th Cir Indah III Cir
27 Mima mardon 19 th Cir Indah II 1/1
28 Resti doni 18 th Mekar Baru 3/6
29 Awis robby 36 th Kp. Baru Lembah IV
30 Devi K dicky 38 th Pis 2/7
31 Astuti Handayani maryadi 24 th Pis 8
32 Nurul denny 25 th Pis 1/8
33 Jayanti aris 25 th Pis 7/7

TANGGAL DILAPORKAN : DES 15

GPA HPHT
088210905825 G4P3A0 2-Dec-15 20-Sep-15
082112307226 G3P2A0 2-Dec-15 30-Mar-15
085782400098 G1P0A0 2-Dec-15 10 Maret 2015
087809526824 G3P2A0 4-Dec-15 lupa
G3P1A1 7-Dec-15 02 Agustus 2015
G4P2A1 7-Dec-15 20 April 2015
089665357124 G2P0A1 10-Dec-15 04 Oktober 2015
089506667314 G1P0A0 10-Dec-15 18-Jul-15
089683503942 G2P1A0 10-Dec-15 10-Aug-15
G2P1A0 14-Dec-15 22-Sep-15
081932983605 G2P1A0
18-Dec-15 10-Mar-15
089504600883 G3P2A0
18-Dec-15 27-Aug-15
089668664084 G2P0A1
19-Dec-15 5-Jul-15
087875560925
G4P3A0 21-Dec-15 29-Oct-15
083871391406
G1P0A0 21-Dec-15 17-Aug-15
081396180022
G1P0A0 22-Dec-15 1-Jun-15
G2P1A0 23-Dec-15 28-Mar-15
G2P1A0 28-Dec-15 10-May-15
085778478347
G1P0A0 29-Dec-15 2-May-15
G2P1A0 29-Dec-15 11-Sep-15
085299993605 G2P1A0 29-Dec-15 13-Nov-15
087886385514 G2P1A0 1-Jun-15
087877664581 G2P1A0 13-Aug-15
7423916 G2P1A0 29-Apr-15
081513751605 G3P1A1 18-Oct-15
087782321507 G4P3A0 May-15
G1P0A0 9-May-15
089695745677 G1P0A0 20-Apr-15
081291160322 G3P1A1 18-Jul-15
081286341032 G3P2A0 2-Dec-15 6-Mar-15
085782400098 G1P0A0 4-Dec-15 15-Apr-15
085260238238 G1P0A0 21-Dec-15 27-Jul-15
085714550126 G2P1A0 28-Dec-15 2-Apr-15

ANGGAL DILAPORKAN : DES 15
USIA
Mgg
27-Jun-16 10 mgg Riw HT
6-Jun-16 29 mgg hb 10,9 gdl
27-Dec-15 38 mgg Hb 10,5 gdl
31-32 mgg Umur
25-Jan-16 33 mgg Umur
11-Jul-16 9-10 mgg Umur
22-Apr-16 20-21 mgg Umur, Hb 9,5
17-May-16 17-18 mgg BSC, Hb 9,5
29-Jun-16 Umur
37 mgg jarak < 2 th

17-Dec-15
17 mgg jarak < 2 th

4-Jun-16
24 mgg Umur, Lila 22,5

12-Apr-16
5-Aug-16 8 MGG TB 144 CM, UMUR
24-May-16 18 MGG LILA 21, LETLIN
8-Mar-16 29 MGG LETLIN
4-Jan-16 38 MGG HB 9,7
17-Feb-16 35-36 MGG JARAK
9-Feb-16 34 MGG UMUR

18-Jul-15 15-16 MGG LILA 21
16-Aug-16 7 MGG LILA 21
8-Mar-16 HB 10,6
20-May-16 LILA 22
6-Feb-16 LILA 23
25-Jul-16 RIW AB
Feb-16 BSC
16-Feb-16 UMUR
27-Jan-16 UMUR
25-Apr-16 UMUR
10-Dec-15 37 MGG VARISES VAGINA
22-Jan-16 HB 10,8
3-May-16 21 MGG LETLIN
4-Jan-16 LETSU, HB 10,8

RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
KET.
TANGGAL DILAPORKAN : Jan 16

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
1 Julijah Sakri 27 th cir 4/11 087809314463 G2P1A0 12-Jan-16 Agust 15 Mei 16 19-20 mgg Jarak 9 th
2 Sri Rahmawati Juni 35 th Cir 5/4 087771265610 G3P1A1 8-Jan-16 4-May-15 11-Mar-16 19 mgg BSC 1x
3 Nurhasanah Jamaludin 28 th Pis 2/11 085299993605 G2P1A0 19-Jan-16 15 November 2015 22-Aug-16 9 mgg Lila 21 cm
4 Aisah BT Inen Mirsad 32 th Pis 4/11 089612256697 G2P1A0 8-Jan-16 06 Juni 2015 13-Mar-16 31-32 mgg jarak 10 th, HT
5 Asih Sri Utami Sumarno 33 th Pis 2/4 087888809362 G3P2A0 7-Jan-16 29 Juli 2015 5-May-16 20 mgg Jarak
6 Ade Putri Hijrah 28 th Cir 5/4 089609007365 G3P2A0 7-Jan-16 25 Juni 2015 9-Mar-16 32 mgg hb 10,9 g%, BSC
7 Sri Yuliastian Ferdian 23 th Pis 2/2 089683503942 G2P1A0 7-Jan-16 lupa 24 mgg Hb 9,9, BSC
8 Rr Lisnugrahani Suprima 25 th Cir 3/9 085770188677 G1P0A0 7-Jan-16 11-Apr-15 18-Jan-16 37 mgg Letsu
9 Juliana Iwan 25 th Pis 6/5 083870978446 G3P1A1 12-Jan-16 30-Oct-15 6-Aug-16 9 mgg BSC
10 Miftahul Rohimah Sidik 29 th Pis 5/1 G3P2A0 12-Jan-16 Lupa jarak < 2 th
11 Nurhayati Hafid 37 th Luwil 4/3 G4P3A0 5-6 mgg Umur

15-Jan-16 4-Dec-15 11-Sep-16
12 Reninta Maryono 29 th Pis 5/2 081221515548 G3P0A2 33 - 34 mbb HT, Riw Ab

18-Jan-16 30-May-15 7-Mar-16
13 Wiji Astuti Idit S 35 th Cir 3/9 082110785146 G4P3A0 26-27 mgg Hb 9,6 g%
18-Jan-16 17-Jul-15 24-Apr-16
14 Kuswati Wagino 33 th Pis 6/2

G3P2A0 18-Jan-16 10-Dec-15 17-Sep-16 5 mgg Jarak 14 th
15 Endang Nurjanah Syahlan 26 th Pis 2/17 082340115202

G1P0A0 19-Jan-16 5-Sep-15 12-Jun-16 19-20 mgg Lila 22,5
16 Fitria Maiko 34 th Cir 1/11 085813664920

G3P2A0 19-Jan-16 2-Sep-15 9-Jun-16 19 mgg BSC 2x
17 Swesty Saeful 30 th Pis 4/9 085643661394

G2P1A0 21-Jan-16 25-Apr-16 2-Feb-15 38 mgg BSC 1x
18 Warniasih Kemiludin 39 th Pis rw 1

G4P3A0 19-Jan-16 15-Jun-15 22-Mar-16 29 mgg Hb 10,7 g%, Umur
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan RSIA Cinta Kasih R/ SC tgl 11 jan 16
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan RS UIN
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Feb 16
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA HPHT TP FAKTOR RESTI
1 Sunarni Agus P 30 th Cir 1/11 087880011805 G3P1A1 13-Aug-15 18-May-16 Letli
2 Iis Istiqomah Mansur 32 th Cir 3/4 081212550323 G3P2A0 27-Apr-15 2-Feb-16 BSC
3 Septa Dewi Yopi K 32 th Pis 3/1 081263309294 G2P1A0 18 November 2015 25-Aug-16 BSC
4 Mulyanah Mail 23 th Pis 5/3 083812739403 G1P0A0 17 Agustus 2015 24-May-16 Lila 21
5 Farida Anwar 39 th Pis 1/8 0219771802257 G4P2A1 Lupa Hb 10,2, Umur
6 Astuti Yanto 19 th Pis 2/1 081318863591 G2P0A1 21-Mar-16 IUFD
7 Ika Mayasari Lukman Hakim 29 th Cipayung 089683503942 G2P1A0 lupa jun 16 BSC, jarak < 2 th
8 Tri Mulyani Ali Masngudi 31 th Pis 4/2 082114768119 G3P1A1 10-Sep-15 17-Jun-16 Hb 10,8
9 Rani Risdayanti M Ridwan 17 th Pis 2/17 089506667314 G1P0A0 15-Jul-15 22-Apr-16 Hb 9,5 umur
10 Yustina Syahrul 29 th Pis 3/2 G2P1A0 13-Aug-15 20-May-16 Hb 10,4

Komp. Bea
11 Asih Eko 27 th 087888808926 G2P1A0 Hb 10
Cukai 22-May-15 29-Feb-16
12 Endang Firmansyah 31 th Kp Bulak 1/3 02160581215 G2P1A0 Hb 9,6 g%

14-Jul-15 18-Apr-16
13 Susanti Suasti 25 th Cir Raya 5 081256737855 G1P0A0 Hb 10,2

2-Jul-15 9-Apr-16
14 Kuswanti Harto 29 th Kp Bulak 081391468229

G4P1A2 21-Oct-15 28-Jul-16 Riw Ab 2x
Mekar Baru 1
15 Resti Doni 18 th 3/6 089695745677
P1A0
16 Siska Andi 18 th Cir 4/5 02192660196

P1A0
17 Rike Komang 23 th Jl. Karya 4/16 081284525526
P1A0
S ) RESTI
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
RSUD
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan R/ SC tgl 11 jan 16
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Lahir tgl 13 jan 16 di Bd
Indras (P) 2700 gr
Indras (L) 2100 gr
Indras (P) 1500 gr

1 Sri Mulyati Kusnadi 43 th Legoso Asri 08561393517 G6P3A2 21-Jul-15 28-Apr-16 Umur, Grande,
Riw Ab 2
2 Widad Fahrudin 25 th Pisangan 085814985243 G1P0A0 29-Sep-15 4-Jul-16 Lila 23
3 Susi S Zaenal 21 th Pd Hijau Pis 085717094939 G1P0A0 27 Juni 2015 3-Apr-16 Lila 23
4 Windi Heri F 21 th Legoso Pis 085771331751 G1P0A0 30 Agustus 2015 5-Jun-16 Lila 23
5 Sefi Minggu 32 th Legoso 085719878390 G2P1A0 03 Agustus 2015 10-May-16 TB 140, Lila 23
6 Iba Toyiba Tomo 30 th Jl. Ir. Janda Pis 085711166882 G5P3A1 07 Oktober 2015 14-Jul-16 TB 143
7 Risma S M Jafar 22 th Keang Risin Pis 085711023238 G1P0A0 03 Agustus 2015 10-May-16 Lila 23
8 Risti Aryanti Bukhori 19 th Pondok Hijau Pis 08577051476 G1P0A0 16-Jun-15 23-Mar-16 Usia 19
9 Vivi Oktavianti Sahroni 35 th Muri Salim Pis G3P2A0 20-Jul-15 27-Apr-16
10 Desy D Ijal M 19 th Gandaria 089365199310 G1P0A0 30-May-15 7-Mar-16 Lila 20,umur
11 Dwi N Siswanto 25 th Legoso Raya Pis 085921419072 G2P1A0 Lila 23

30-Sep-15 5-Jul-16
12 Puput Joko S 22 th Baliview Pis 082312004236 G1P0A0 Lila 23

5-Aug-15 12-May-16
13 Bariyah Mustafa 32 th Semanggi 081218428997 G3P2A0 Lila 21

18-Oct-15 25-Jul-16
14 Ruhayati M Hasan 33 th Legoso Pis 087885130720 Lila 21

G1P0A0 7-Jul-15 14-Apr-16
15 Nurul Fahmi Ihsan 23 th Pd Cabe 089628816670 Lila 21

G5P0A4 2-Nov-15 9-Aug-16
16 Karmila A Saiful 22 th Legoso Pis 081218225115 Lila 23

G2P1A0 23-Oct-15 30-Jul-16
17 Meinar Dani H 40 th Griya Sasmita 08567362751 Umur
G4P3A0 12-Jul-15 19-Apr-16
18 Intan P Hazi Farido 22 th Legoso Pis 089509082930 G1P0A0 1-Oct-15 8-Jul-16 Lila 23
19 Juliana Suyanto 21 th Tarumanegara Pis 085282205608 G1P0A0 17-Aug-15 24-May-16 Lila 23
20 Rini Tri Sutrisno 30 th Talas 1 Pd Cabe 081286045567 G1P0A0 6-Jun-15 13-Mar-16 Lila 22
21 Efrina M Raden 34 th Jl Jambu Pis 085319907472 G5P2A2 17-Sep-15 24-Jun-16 Grande multipara
22 Carini Mulyana 33 th Pisangan 087888264933 G6P4A1 5-Aug-15 12-May-16 Lila 21
Riw Ab 2x, Grande,

23 Pratiwi Syaiifullah 30 th Legoso Pis G3P2A0 7-Oct-15 14-Jul-16 Umur
24 Tarmidah Wardani S 24 th Jl Jambu Pis 087808088992 G2P1A0 5-Oct-15 12-Jul-16 Lila 23
Trusbus 2 Pd
25 Sefty F Lukas 26 th Cabe 089633462468 G1P0A0 1-Oct-15 8-Jul-16 Lila 23
26 Sri Aryani Tri Waluyo 23 th Cirendeu 085211433517 G1P0A0 7-Nov-15 24-Aug-16 Lila 23
27 Indriana Dede S 34 th SD Inpres Cir G5P4A0 1-Jul-15 8-Apr-16 Grande
28 Herawati Agus 40 th Pisangan 085280008504 G2P1A0 26-Sep-15 3-Jul-16 Umur
29 Christine Dedi M 28 th Gandaria 082118410758 G2P1A0 25-Nov-15 3-Aug-16 Lila 23
30 Sandra Dewi Edy fajar 33 th Cir 1/10 081905507322 G4P2A1 25-Nov-15 2-Sep-16 Susp Ab Imminens,
Riw HT
31 Siti Zumaroh Heri S 25 th Pis 5/1 085865661408 G1P0A0 13-Sep-15 20-Jun-16 Lila 21
32 Junaeni Rudi 33 th PIS 2/7 lupa Jarak 3 bln
33 Sri Yulistiani Ferdian 23 th Cir 2/2 089683503942 G2P1A0 jul/ agust 15 May-16 Hb 9,4
34 Mila Rusdiani Anton Ardian 26 th Pis 6/1 08999385856 G2P0A1 25-Nov-15 28-Aug-16 Hb 10,4
35 Jamiati Holidin 28 th Pis rw 9 087783285267 G1P0A0 5-Nov-15 12-Aug-16 TB 138

36 Sumiyati Nursalim 38 th Pis 3/3 081284301005 G2P1A0 22-Sep-15 29-Jun-16 Hb 10,6 , Umur ,
Jarak 9 th
37 Eka Safitri Faisal Rahim 28 th Cir 2/6 081287745969 G2P1A0 21-Aug-15 28-May-16 BSC, jarak 6 th
38 Wanti Sutikno 28 th Cir 2/3 083876818549 G2P1A0 lupa Hb 10,9 -- PMT
39 Safitri Anggraini Diki Sapdadi 27 th Cir 2/8 087785422741 G2P1A0 2-Sep-15 9-Jun-16 Jarak
40 Wilis Widiyanti Indra S 32 th Pis 8/1 087771678178 G1P0A0 20-May-15 27-Feb-16 Hb 10,3
41 Andini Ahmad Nazar 28 th Pis 3/1 085694419786 G3P0A2 29-Jul-15 6-May-16 Ab 2x, Hb 10,3
42 Endang Maryati Firmansyah 32 th Pis 1/5 085210344235 G2P1A0 11-Jul-15 18-Apr-16 Jarak
43 Afrida - 15 th Cir 4/1 083813876700 G1P0A0 27-Mar-16 Umur, Hb 8,5, KTA
44 Setiyanti M Sholeh 35 th Cir 4/1 087875184794 G2P1A0 27-Sep-15 3-Jul-16 HT
45 Rini Irfan 18 th Pis 2/17 G1P0A0 22-Apr-16 Hb 9,2 , Let li
46 Fitriyah Gilang G 26 th Pis 5/1 081291616429 G3P1A1 17-Nov-15 24-Aug-16 Riw bayi Besar
47 Salimah Supriyanto 33 th Pis 4/2 081808717792 G2P1A0 15-Aug-15 22-May-16 BSC

S ) RESTI
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan

Kebidanan

Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan

1 Maiyanti Saiful fajri 24 th Pis 4/4 081212164860 G3P2A0 25-Nov-15 2-Sep-16 BSC, jarak 11 bln
Obliq, Ht, susp Bayi

2 Lhinawati Sandewi Septianda 24 th Pis 5/3 082227544267 G1P0A0 29-May-15 5-Mar-16 Besar ( TFU 36 cm )
BSC, TB 143, Jarak

3 Siti Khaeromah Jajat 30 th Pis 7/5 085778585548 G2P1A0 18 Oktober 2015 25-Jul-16
6 th
4 Sriyatin Dartoyo 41 th Pis 5/7 085710964688 G3P1A1 28 Oktober 2015 5-Aug-16 jarak 14 th
5 Indri Irawati Bahrudin 33 th Pis 3/8 G4P3A0 20 September 2015 27-Jun-16 Kontraksi Dini
6 Yinda Apriani Sahrudin 34 th Pis 3/10 088808451817 G3P2A0 15 Juli 2015 17-Apr-16 Hb 9,4, BSC
7 Kuryani Cucup S 40 th Pis 087878560925 G4P3A0 29 Oktober 2016 5-Aug-16 TB 144, Umur
8 Syifa Hamdan 25 th Luwil 085771360359 G1P0A0 22-Dec-15 29-Sep-16 Lila 23, TB 142
9 Afirda - 15 th Cir 4/1 G1P0A0 27-Mar-16 Hb 8,8
10 Sriyani Yusuf 50 th Pis 9/8 G3P2A0 20-Dec-15 27-Sep-16 Umur
11 Rina Arta Erik Wibowo 37 th Pis rw 9 G1P0A0 Primitua, umur
12 Lia Samiun 26 th Pis 4/1 G3P1A1 TB 143

24-Nov-15 1-Sep-16
S ) RESTI
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
RSUD Tangsel
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
TANGGAL DILAPORKAN : 29 feb 16

1 Tri Mondoliah M Rofi 32 th Cir 5/2 085695366570 G3P2A0 18-Aug-15 25-May-16 BSC
2 Ratna K Fajar S 29 th Pis 2/4 088887782080 G1P0A0 13-Sep-15 20-Jun-16 Lila 23
3 Mulyana Mail 23 th Pis 5/3 G1P0A0 Hb 10
4 Dwi Anita Hasbih 32 th Pis 3/11 081210244073 G4P3A0 13 Juli 2015 20-Apr-16 Hb 10
5 Mega Nanda Supriadi 20 th Pis 3/11 089601716229 G1P0A0 Juny 2015 mart 16 TB 144, lila 22
6 Fitri Andi 28 th Cir 1/1 089655217090 G3P1A1 1-Mar-16 hb 10,2
7 Nurbaeti Ahmad 24 th Pis G2P0A1 Ab Imminens

S ) RESTI
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan, nungging
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
ALAMAT
LENGKAP
1 Desi Setiawati Toni 26 th Pis 4/2
2 Asih Sri Utami Sumarno 33 th Pis 2/4

NO TELEPON/HP YANG GPA HPHT TP

BISA DIHUBUNGI
089634900848 G1P0A0 21-Mar-16
087888809367 G3P2A0 29-Jul-15 6-May-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 7 Maret 16
RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10,7, TB 143 Kebidanan
Hb 10, Obliq, jarak 8 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th, BB 3 bln tdk naik Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
LENGKAP
1 Siti Maruf 21 th Pis
2 Mariati Yakub Cir 5/4
3 Dian Sumardeni 30 th Pis 5/5
4 Ria A Hari R 21 th Pis 4/1
5 Ira Samingun 26 th Pis 4/1

TANGGAL DILAPORKAN : 14 maret 16

BISA DIHUBUNGI
G4P1A2 mei 2016
G3P2A0 17 Juni 2015 24-May-16
085939806258 G1P0A0 28 Oktober 2015 7-Aug-16
G3P1A1 24 Oktober 2015 1-Aug-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 14 maret 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Ab 2x Kebidanan
Hb 9,8
Kebidanan
HT 150/80 Kebidanan, nungging
Hb 10,2 Kebidanan
TB 143
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
Imigran
ALAMAT
LENGKAP
1 Karti Devid 31 th Pis 2/5
2 Reni Sulistia P Agus Jaya 30 th Pis 1/1
3 Novianti Taufik R 38 th Pis 6/9
4 Johaeni Rudi H 33 th Pis 2/7


BISA DIHUBUNGI
085882949085 G4P1A2 18-Oct-15 25-Jul-16
089677450420 G3P1A1 28-Apr-16
087774434306 G3P2A0 08 Juli 2015 15-Apr-16
081219142996 G4P3A0 Lupa

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 21 maret 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Abortus 2x Kebidanan
Hb 10,1
Kebidanan
HT 180/100 Kebidanan, nungging
Jarak Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
Imigran
ALAMAT
1 Wiji Astuti Idit Supriadi 35 th Cir 3/9
Kontrakan
pamulang barat
2 Nurhasanah Pamungkas 35 th 3/5 ktp
pisangan 5/4
3 Siti fatimah Djaelani 31 th Pis 3/11
4 Juli Wiranti Prabowo 28 th Cir 4/4
5 Maryati Yakub 30 th Cir 5/4
6 Asriyanti M Ridwan Pis 8/1
7 Muntiyani Didik 30 th Pis 5/1
8 Juli Sari Artike Hendrawan 41 th Pis 5/1
9 Aisah Bt Inen Pis 4/11

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
082110785146 G4P3A0 17 Juli 2015 24-Apr-16
081210643089 G3P2A0 3-Jul-15 10-Apr-16
085212343206 G3P2A0 11-Aug-15 18-May-16
08881821981 G4P3A0 20-Aug-15 27-May-16
081280588917 G3P2A0 5-Jul-15 12-Apr-16
G2P1A0 lupa
G2P1A0 23-Jun-15 30-Mar-16
081317165216 G3P2A0 14-Dec-15 21-Aug-16
089612256697 P2A0
Melahirkan Normal di RSUD tanggal 11 mar 16 sekarang tensi 180/110
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 28 maret 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 9,6 Kebidanan

BSC Kebidanan

Hb 10,8 Kebidanan
Hb 10,5
Kebidanan
Hb 10,5 Kebidanan
Hb 10,7 Kebidanan
Hb 10, obliq
Kebidanan
BSC 2x, Umur Kebidanan
ar 16 sekarang tensi 180/110

RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Maryanti Saiful 24 th Pis 4/4
2 Andini Ahm Nazur 28 th Pis 3/1
3 Indah Khoiril B Milki Aan 22 th Pis 4/6
4 Wiji astuti Idit S 35 th Cir 3/9
5 Ratna J Budi S 36 th Pis 3/3
6 Talitha Shaumi Indra S 28 th Cir 3/3

Pisangan Jl
7 Fahria Aldiana Rahman Nurhakim 25 th Tarumanegara
Dalam
TANGGAL DILAPORKAN : 4 APRIL 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081212164860 G3P2A0 25 November 2015 2-Sep-16
G3P0A2 29-Jul-15 6-May-16
08111985859 G1P0A0 lupa 25-Nov-16
082110785146 G4P3A0 17-Jul-15 24-Apr-16
G4P2A1 11-Aug-15 18-May-16
085888919610 G2P1A0 lupa 20-Oct-16
087887425661 G2P0A1 8-Aug-15 15-May-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 4 APRIL 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

BSC, jarak < 2th Kebidanan
Hb 10,3, asma Kebidanan
Lila 21 cm Kebidanan
Let obliq Kebidanan
Let obliq
Kebidanan
Lila 23, jarak < 2 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th Kebidanan
Hb 9,7 ; letsu Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Fadillah Erry 35 th Cir 3/6
2 Kustitin Suwandi 31 th Pis 5/4
3 Rosita Cecep 38 th Pis 4/1

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081316108805 G4P2A1 27 Juni 2015 30-Apr-16
081902390523 G2P1A0 lupa 8-Sep-16
083807886769 G3P2A0 lupa

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 11 APRIL 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10,9 Kebidanan
jarak 8 th, TB 144 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan
umur,jarak 6 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,9 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Lilis Sumarni Candra P 27 th Pis 8/5
2 Mutiara Andriatika Yarus S 19 th Pis 5/4
3 Nety Rusmini M Isnaini 34 th Pis 1/8
4 Tri Nurhayati Abd latif 28 th Pis 2/7
5 Fitry Andiana 27 th Pis 1/1
6 Eros Rosita Ahmad 33 th Pis 4/3

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085782184755 G2P1A0 03 Maret 2016 10-Dec-16
08953228141924 G1P0A0 3-Nov-16 10-Jul-16
081318268243 G3P1A1 15-Jan-16 22-Oct-16
081328114478 G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16
0818798395 G2P1A0 5-Feb-16 12-Nov-16
081382316455 G2P1A0 4-Feb-16 21-Nov-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 18 APRIL 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

asma Kebidanan
Hb: 8,7 ; Asma Kebidanan
BSC Kebidanan
lila 22 Kebidanan
Hb : 10,4
Kebidanan
BSC Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Sriyenti Safrudin 37 th Cir 1/11
2 Selba Yulia Arif H 20 th Cir 3/6
3 Cucu Yayang 40 th Cir 3/1
4 Sriyatin Dartoyo 41 th Pis 5/7
5 Marsitah Acep B 37 th Pis 1/3
6 Tri Wulan Fauzie 26 th Pis 5/8

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
G4P3A0 24 Juli 2015 1-May-16
08816875411 G1P0A0 Lupa
G6P5A0 20-Jan-16 27-Oct-16
085710964688 G3P1A1 28-Oct-15 5-Aug-16
G4P2A1 1-Mar-16 8-Dec-16
081290038770 G1P0A0 12-Aug-15 19-May-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 25 APRIL 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Umur, LLO Kebidanan
Hb 10,9 ; lila 20,2 Kebidanan
Ab Imminens Kebidanan
Umur, LLO Kebidanan
Umur
Kebidanan
Mata minus, lila Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
21 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Nurma Septiana Reza Amindo 27 th Pis 3/1
2 Hana Muslimah Wahyu P 18 th Pis 4/1
3 Nurhayati Haris 27 th Cir 4/1
4 Aminah Aneng 36 th Pis 1/11
5 Teti H Afri 32 th Luwil

TANGGAL DILAPORKAN : 2 mei 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
082210912906 G2P1A0 12 Maret 2016 19-Dec-16
08970415287 G1P0A0 Lupa
G3P1A1 19-Mar-16 26-Dec-16
087774055573 G2P1A0 26-Jan-16 31-Oct-16
083806628668 G3P2A0 10-Jan-16 15-Oct-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 2 mei 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Riw VE Kebidanan
Umur Kebidanan
BSC, riw kelainan Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
darah Kebidanan
Umur Kebidanan
BSC
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Risnawati Ajidin 30 th Cir rw 08
2 Noviyanti Lanang Agung 26 th Pis 4/2
3 Dian Komalasari Sadelih 35 th Pis 3/2
4 Suryanti M Taufik 33 th Cir rw 09

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085780304931 G4P3A0 Lupa
082123412423 G1P0A0 18-Aug-16 25-May-16
087771952888 G3P2A0 2-Feb-16 9-Dec-16
085695734388 G3P2A0 25-Feb-16 2-Dec-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 9 mei 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10,1 Kebidanan
Hb 8,7 letsu Kebidanan
BSC 2x, jarak < Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2th Kebidanan
jarak 11 th, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
10,9 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Atik susanti Dede 34 th cir 2/2
2 Cucu S Yayang E 41 th Cir 3/4
3 Suraedah Fahrurozi 26 th Cir 4/5
4 St Huzaimah Ujang 37 th Pis 1/1
5 Yuningsih Firmansyah 20 th Pis 5/1
6 Yuni Auladi 26 th Pis 3/8
7 Mega Sukma 21 th Cir 2/10

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
0217490558 G2P1A0 09 Februari 2016 16-Nov-16
G6P5A0 lupa 21-Nov-16
G2P1A0 15-Oct-15 22-Jul-16
0217425946 G6P3A2 19-Feb-16 26-Nov-16
089615951312 G2P1A0 9-Jan-16 15-Oct-16
G2P1A0 28-Sep-16 5-Jul-16
089675454945 G2P1A0 lupa

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 16 mei 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Lila 21,6 Kebidanan
umur Kebidanan
Letsu Kebidanan
umur Kebidanan
lila 23,2 cm
Kebidanan
Let li Kebidanan
Hb 10,8 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Dede Kurniasih maman 35 th Pis 1/8
2 Ratna Rujim 35 th Kp Utan
3 Ayu S Ganis 24 th pis 7/9
4 Siti Aisyah Jamaludin 26 th Pis 7/1
5 Neneng Agus 37 th Pis 4/10
6 Juli Wiranti Prabowo 28 th Cir 4/4

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085217737716 G2P1A0 01 September 2015 8-Jul-16
G6P5A0 16-Oct-15 23-Jul-16
08978220537 G3P2A0 10-Oct-15 20-Jul-16
08973283343 G2P1A0 1-Sep-15 8-Jun-16
G4P3A0 20-Sep-15 27-Jul-16
08881821981 G4P3A0 20-Aug-15 27-May-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 23 mei 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Tb 144,5 Kebidanan
BSC Kebidanan
Hb 9,3 Kebidanan
Hb 8,5 Kebidanan
Hb 9,9
Kebidanan
Hb 10,5 RSUD
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Rokhyati Rumanto 34 th luwil
2 Mimin S Gusmat 24 th Cir 3/4
3 Indah Yudi 19 th Cir IV no 90
4 Nia Fahmi 19 th Pd Cabe Teras II
5 Tri Suwanto 26 th Jl Kirai Pisangan
6 Agita Wawan 22 th Gg. Bidan Pis
7 Fitri A Saris 27 th Cir 2/9
cir jl mekar
8 Astuti Deden 19 th
baru
9 Ikoh Ariandi 20 th Cir Indah II 1/1
Gn Indah IV
10 Yuni Dwi 23 th 4/11
11 Kuswati Harto 29 th Kp Bulak Cir

Cir Indah 1 rt
12 Siti Robiah Agus 33 th 4/1
13 Puspa Tirta 19 th Kp baru 6/6 Cir
14 Lidya Ahmad 34 th Pis bar Cir

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081393074779 G2P1A0 07 April 2016 14-Jan-17
081219457002 G1P0A0 2-Dec-15 9-Sep-16
081906246750 G1P0A0 14-Nov-15 21-Aug-16
089637369857 G1P0A0 29-Nov-15 6-Sep-16
085717926879 G1P0A0 21-Oct-15 28-Jul-16
087879431933 G1P0A0 14-Sep-15 21-Jun-16
081318304497 G2P1A0 20-Apr-16 2-Feb-17
085767448346 G1P0A0 11-Nov-15 18-Aug-16
085811600587 G1P0A0 10-Oct-15 17-Jul-16
087885158119 G1P0A0 14-Jan-16 21-Oct-16
081391468229 G4P1A2 21-Oct-15 28-Jul-16
08118339604 G3P2A0 9-Oct-15 16-Jul-16
085777320125 G1P0A0
081806207760 G2P1A0 17-Sep-15 24-Jun-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 30 mei 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

mata ka/ ki min Kebidanan
Asma Kebidanan
umur Kebidanan
umur Kebidanan
Hb 10,6 Kebidanan
lila 23, Hb 10 Kebidanan
HT : 150/90 Kebidanan
umur
Kebidanan
Lila 23 Kebidanan
Lila 22 Kebidanan
Hb 10,8 Kebidanan
Hb 10 Kebidanan
umur Kebidanan
Hb 10,1 RSUD
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Syifa Hamdan 25 th pondok cabe
2 Yayu Abrani 38 th Pis 3/2
3 Elisa Fathoni 27 th Pis 5/8

TANGGAL DILAPORKAN : 6 Juni 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
G1P0A0 22 Desember 2015 29-Sep-16
085694681336 G3P2A0 25-Dec-15 2-Oct-16
08561018765 G3P1A1 21-Apr-16 28-Jan-17

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 6 Juni 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
Tb: 142 cm, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

10,2 g%, Lila 23 Kebidanan
cm
TB 142,8 cm; Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur Kebidanan
Tb 141 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Suci Wiranti Aden 24 th Pis 4/4
2 Kuryani Cucup 41 th Pis 6/1
3 Yeni Fitria Nanang 34 th Luwil
4 Amaliah Rusdi 38 th Pis 6/1
5 Atik Dede 35 th Cir 2/2

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
087784745114 G1P0A0 15 November 2015 22-Aug-16
087878560925 G4P3A0 29-Oct-15 5-Aug-16
082147070970 G1P0A0 19-Apr-16 26-Jan-17
G4P3A0 10-Apr-16 17-Jan-16
G2P1A0 9-Feb-16 16-Nov-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 13 Juni 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10,8 dan letsu Kebidanan

letsu Kebidanan
Primitua Kebidanan
Usia, jarak > 10 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th, HT Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2
2 Ariska Sukamso 41 th Pis 1/9

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
089652444491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16
083870348506 G2P1A0 18-Apr-16 25-Jan-17

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 20 Juni 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
TB 144, jarak dgn Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

ak < 2 th Kebidanan
usia, jarak 19 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Rodhiyatun Andriani 29 th Cir 6/6
2 Ny Umsiah Yanto 42 th Cir 6/6
3 Yuliyanti Riki 24 th Luwil 10/12
4 Salimah Iskandar 39 th Pis 5/4
5 Juliana Iwan S 24 th Pis 6/5
6 Eliya Subhan 23 th Cir 4/5

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081283710577 P2A0
G5P2A2 25 April 2016 2-Feb-17
089651747189 G3P1A1 lupa
081311641023 G1P0A0 21 April 2016 27-Jan-17
083873456821 G4P1A2 03 Mei 2016 10-Feb-17
089604737786 G3P2A0 15-Apr-16 22-Jan-17

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 27 Juni 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
WT GV
Umur, Ab. Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

Imminens Kebidanan
jarak, Riw TBC,

Riw lahir Kebidanan
premature

Umur Kebidanan

BSC
Kebidanan
jarak ak < 2 th, riw Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
hemoroid Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Ayu Sekar Gandis 32 th Pis 7/5
2 Sumiati Risno 32 th Pis 2/7

TANGGAL DILAPORKAN : 4 juli 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
08978220137 G3P2A0 24 Oktober 2015 31-Jul-16
085695026423 G2P1A0 14 Desember 2015 21-Sep-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 4 juli 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
Hb 9 g% PMT ( + )

Letsu Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Nadia Ade 23 th Pis 5/1

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
G2P1A0 13 Desember 2015 20-Sep-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 11 juli 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Letsu, BSC Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP FAKTOR RESTI
LENGKAP BISA DIHUBUNGI
1 Sonya Sigit 26 th Pis 5/1 082111832158 G1P0A0 15-May-16 22-Feb-17 Lila 21 cm
2 Suryani Joni 23 th Cir 4/1 085782668771 G3P2A0 27-Apr-16 3-Feb-16 Lila 21 cm

TELEPON
ALAMAT /HP
NO NAMA IBU NAMA UMUR LENGKA YANG GPA HPHT TP FAKTOR RESTI
SUAMI IBU P BISA
DIHUBU
0821118
1 Sonya Sigit 26 th Pis 5/1 32158 G1P0A0 15-May-16 22-Feb-17 Lila 21 cm
2 Suryani Joni 23 th Cir 4/1 0857826 G3P2A0 27-Apr-16 3-Feb-16 Lila 21 cm

68771
3 Nadia Ade 23 th Pis 5/1 G2P1A0 13 Desember 2015 20-Sep-16 Letsu, BSC
0856950
4 Sumiati Risno 32 th Pis 2/7 26423 G2P1A0 14 Desember 2015 21-Sep-16 Letsu
5 Ny Umsiah Yanto 42 th Cir 6/6 G5P2A2 25 April 2016 2-Feb-17 Umur, Ab.
Imminens
0813116
6 Salimah Iskandar 39 th Pis 5/4 41023 G1P0A0 21 April 2016 27-Jan-17 Umur
7 Juliana Iwan S 24 th Pis 6/5 0838734 G4P1A2 03 Mei 2016 10-Feb-17 BSC
56821
08960473 jarak ak < 2 th,
8 Eliya Subhan 23 th Cir 4/5 7786 G3P2A0 15-Apr-16 22-Jan-17 riw hemoroid
9 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2 0896524

44491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16 TB 144, jarak
dgn ak < 2 th
10 Ariska Sukamso 41 th Pis 1/9 0838703

48506 G2P1A0
18-Apr-16 25-Jan-17
usia, jarak 19 th,
Ab Imminens
0821470
11 Yeni Fitria Nanang 34 th Luwil 70970 G1P0A0
19-Apr-16 26-Jan-17 Primitua
Usia, jarak > 10

12 Amaliah Rusdi 38 th Pis 6/1 G4P3A0 10-Apr-16 17-Jan-16
th, HT
13 Atik Dede 35 th Cir 2/2 G2P1A0 9-Feb-16 16-Nov-16 Ab Imminens
Tb: 142 cm, Hb
14 Syifa Hamdan 25 th pondok cabe G1P0A0 22 Desember 2015 29-Sep-16 10,2 g%, Lila 23
cm
0856946 TB 142,8 cm;
15 Yayu Abrani 38 th Pis 3/2 81336 G3P2A0
25-Dec-15 2-Oct-16
Umur
16 Elisa Fathoni 27 th Pis 5/8 0856101 G3P1A1 21-Apr-16 28-Jan-17 Tb 141 cm

8765
0822109
17 Nurma SeptianaReza Amindo 27 th Pis 3/1 12906 G2P1A0 12 Maret 2016 19-Dec-16 Riw VE
BSC, riw
18 Nurhayati Haris 27 th Cir 4/1 G3P1A1 19-Mar-16 26-Dec-16
kelainan darah

0877740 G2P1A0 26-Jan-16 31-Oct-16 Umur
55573
0838066
20 Teti H Afri 32 th Luwil
28668 G3P2A0
10-Jan-16 15-Oct-16 BSC
21 Lilis Sumarni Candra P 27 th Pis 8/5 0857821 G2P1A0 03 Maret 2016 10-Dec-16 asma
84755
0813182
22 Nety Rusmini M Isnaini 34 th Pis 1/8 68243 G3P1A1
15-Jan-16 22-Oct-16 BSC
23 Tri Nurhayati Abd latif 28 th Pis 2/7

0813281 G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16 lila 22
14478
24 Fitry Andiana 27 th Pis 1/1

0818798 G2P1A0 5-Feb-16 12-Nov-16 Hb : 10,4
395
0813823
25 Eros Rosita Ahmad 33 th Pis 4/3
16455 G2P1A0
4-Feb-16 21-Nov-16 BSC
26 Maryanti Saiful 24 th Pis 4/4 0812121 G3P2A0 25 November 2015 2-Sep-16 BSC, jarak < 2th
64860
27 Indah Khoiril B Milki Aan 22 th Pis 4/6 0811198

5859 G1P0A0
lupa 25-Nov-16 Lila 21 cm
0858889 Lila 23, jarak < 2

28 Talitha Shaumi Indra S 28 th Cir 3/3 19610 G2P1A0
lupa 20-Oct-16
th
ALAMAT
domisili
kampung
1 Yeyen Nuryani Ramidi 32 th sawah, ktp cir
4/1
2 Vania Akbar 19 th Depok
3 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2
4 Yuafni Sandi 31 th Cir 2/6
5 Khairunisa A Zaki 25 th Pis 1/1
6 Tri Suratmi Sudarto 34 th Cir 3/4
7 Yuliana Ashari 28 th Pis

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085966710575 G4P3A0 10-Dec-15 17-Sep-16
G1P0A0 15-Feb-16 21-Nov-16
089652444491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16
G4P3A0 25-Apr-16 30-Jan-17
087788938591 G1P0A0 Lupa 15-Aug-16
0811138834 G4P1A2 2-Apr-16 9-Jan-17
089631550600 G3P2A0 lupa

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 25 juli 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

kontraksi dini RSUD Tangsel
Kebidanan

umur Kebidanan
Hb 10,3
Kebidanan
BSC 2x
Kebidanan
Asma
Kebidanan
Toxo, BSC, Riw Ab Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2x Kebidanan
Riw Induksi
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
domisili
kampung
1 Yeyen Nuryani Ramidi 32 th sawah, ktp cir
4/1
2 Siti Rochani Putra R 32 th Cir 3/9
3 Yeti Rohiman 30 th Pis 2/7
4 Triana Supriyadi 30 th Cir 2/5
5 Sofi Nurul Satria 25 th Pis

TANGGAL DILAPORKAN : 1 agustus 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085966710575 G4P3A0 10-Dec-15 17-Sep-16
081390371661 G3P2A0 Maret 16 25-Dec-16
G2P1A0 17 Januari 2016 21-Oct-16
G2P1A0 1-Feb-16 8-Nov-16
085778196643 G2P1A0 21-Apr-16 28-Jan-17

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 1 agustus 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Letsu Kebidanan
BSC 2x, jarak 1 th Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

4 bln Kebidanan
let li
Kebidanan
Hb 10
Kebidanan
jarak < 2 th
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Komariah Yondi 38 th Pis 3/8
2 Solikhah Syamsudin 36 th pis 2/11
3 Yuafni Shandy 31 th Cir 2/6
4 Ade J Budi U 25 th Pis 5/4
5 Dita Paksi 20 th Pis 6/2
6 Widiarti Heriyanto 34 th Cir 2/4
7 Sumiyati Heri Gunawan 32 th Cir 4/1
8 Priyanti Herman 38 th Cir 4/5
9 Herna Setyo Sigit 39 th Pis 2/12
10 Ade Irmawati Kristian 31 th Cir 3/3
11 Rosita Cecep 38 th Pis 4/1

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081250800147 G4P3A0 25-Feb-16 9-Dec-16
G3P2A0 12-Apr-16 19-Jan-17
G4P3A0 25-Apr-16 30-Jan-17
G2P1A0 9-Apr-16 16-Jan-17
08979980932 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16
G4P3A0 29-Jun-16 5-Apr-17
081318322956 G2P1A0 26-Mar-16 3-Jan-17
087878371586 G2P1A0 25-Feb-16 2-Dec-16
085710094817 G1P0A0 29-May-16 6-Mar-17
087886544747 G4P3A0 16-Apr-16 23-Jan-17
G3P2A0 13-Aug-16
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 8 agustus 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
letsu, usia
Kebidanan
umur
Kebidanan
BSC 2x
Kebidanan
asma
Kebidanan
lila 23,2 ; Hb 10,5

Kebidanan
Ab Imminens
Kebidanan
jarak > 11 th
Kebidanan
Jarak > 13 th, Umur

Kebidanan
asma, umur
Kebidanan
BSC
Kebidanan
Post matur
Kebidanan RSUD Tangsel
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
nihil
ALAMAT
1 Atik S Ahmad Fauzi 19 th Pis 3/1

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
087858258042 G1P0A0 15-Jan-16 22-Oct-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 22 agustus 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

usia Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Siti Sarah Ab Gopar 18 th Rempoa
Pisangan Gg
2 Lia Alfianti Samingun 26 th Dogol Suta
3 Partinah Pujianto 33 th Jl. Jambu
4 Vina Umam 26 th Jl Talas 1 pd cabe
Gg Kecapi Pis
5 Tiara Fadli 25 th 8/05
6 Nur Ikhtiyaroh Ade Saputra 24 th Komp. Lestari Pis
7 Rizki Nurmalia Abidin 24 th Ciputat
Jl. Purnawarman
8 Kavita Krisna Caryudi 19 th Pis
Jl. Legoso Raya

9 Musiyanti Sukanto 39 th Pis 5/7
Jl. Legoso Selatan
10 Rosmawati Susilo 39 th Pis
11 Tuti Suyadi 38 th Cirendeu
12 Resti Ambarwati Angga Agustian 18 th H. Somad
14 Ponirah Winarso 37 th Purnawarman
15 Sumini Munata 44 th Purnawarman
16 Syarah Astriyanah M Riyan 19 th Legoso Pis
17 Nur Alfika M Taufik 36 th Jl. Cirendeu
18 Siti Baroyah Teguh 36 th Cirendeu Rt 5
Jl. Mekar Baru

19 St Khodijah Suparman 37 th Cir
Jl. H Somad 3/4
20 Eli K Ariandi 37 th 58
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
082298869140 G1P0A0 29-Feb-16 6-Nov-16
0813150728 G3P1A1 29-Nov-15 1-Sep-16
081293212006 G3P2A0 17-Dec-15 24-Sep-16
085718597907 G2P1A0 4-Mar-16 11-Dec-16
087809812308 G1P0A0 25-Jun-16 1-Apr-17
081808443124 G1P0A0 4-May-16 11-Feb-17
085659788392 G1P0A0 5-Jan-16 12-Oct-16
083813729177 G1P0A0 23-Dec-15 30-Sep-16
085883610583 G4P2A1 6-Mar-16 13-Dec-16
081297356179 G1P0A0 1-Jul-16 8-Apr-17
081389044103 G3P2A0 27-Feb-16 4-Dec-16
081381847158 G1P0A0 16-Jan-16 23-Oct-16
085775037635 G2P1A0 5-Apr-16 12-Jan-16
087871041494 G4P3A0 5-Feb-16 12-Nov-16
089630437217 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16
087875748010 G3P2A0
7-Dec-15 14-Sep-16
085695944949 G3P1A1
17-May-16 24-Feb-17
087887340046 G4P2A1
10-May-16 17-Feb-17
G3P2A0
5-Jul-16 12-Apr-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 29 agustus 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

usia Kebidanan
TB 144, Lila 23 cm
Kebidanan
Lila 21 cm
Kebidanan
Lila 22 cm
Kebidanan
Lila 23
Kebidanan
Lila 23 cm
Kebidanan
Lila 21,5 cm
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur, lila 23
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Dewi K Edwin 27 th luwil
2 Eros Rosita Ahmad Yudi 33 th Pis 4/3
3 Tri Nurhayati Abd Latif 29 th Pis 27
4 Herawati Latif 36 th Pis 6/5
5 Dewi Ramayanti Saiful 35 th Cir 1/6
6 Fitri Arum Samsi 27 th cir 2/4
7 Nunuk Turisman 29 th Pis 6/1
8 Alfi Pandu 17 th Cir 3/8
9 Nur Chasanah Dedy 36 th Pis 3/8
10 Erni Sutiawati Muhasan 34 th Pis 1/2
11 Shagur Yahya 31 th Pisangan
12 Sariwati Supriyoto Cir 1/10
13 Dita Paksi 20 th Pis 6/2
14 Ade J BudiUtomo 25 th Pis 5/4
15 Kartini Eka 37 th Cir 4/6
16 Nina Maman 37 th Pis 8/7
17 Nurhayati Iwan Kurniawan 36 th Cir 1/6
18 Siti Juhairiyah Maulana 41 th Cir 1/10
19 Yulianah Azhari 29 th Pis 7/2

20 Juliana S Iwan 24 th Pis 6/5
21 Idah Wahyudi 37 th Pis 6/1
22 Maisyaroh Sudirman 36 th Cir 6/6
23 Nuraini Febri 36 th Pis 1/1
24 Alfi Pandu 17 th Cir 3/8
25 Maedah Alfiansyah 19 th Pis 8/5

TANGGAL DILAPORKAN : September 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
087882971083 G2P1A0 24-Jan-00 8-Nov-16
081382316455 G2P1A0 4-Feb-16 11-Nov-16
G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16
G3P1A1 24-Jun-16 30-Mar-16
083870531550 G3P2A0 9-Jun-16 16-Mar-17
0812 1067 4836 G2P1A0 20-Apr-16 27-Jan-17
085945989324 G2P1A0 10-Jun-16 17-Mar-17
083873254891 G1P0A0 15-Jul-16 20-Apr-17
08965105516 G2P1A0 23-Jul-16 30-Apr-16
087849333155 G3P2A0 25-Dec-15 2-Oct-16
0857141888 G4P3A0 13-Feb-16 20-Nov-16
G3P2A0
08979980932 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16
088210076591 G2P1A0 9-Apr-16 16-Jan-17
0856937693 G4P3A0 12-Jun-16 19-Mar-17
08577283 G2P1A0 5-May-16 12-Feb-17
08578030420 G3P2A0 5-Mar-16 12-Dec-16
082112204988 G6P5A0
08963155 G3P2A0
G4P1A2 3-May-16 10-Feb-17
083892096 G3P1A1 30-May-16 7-Mar-17
G4P3A0 4-Apr-16 11-Jan-17
08151644949 G3P2A0 7-May-16 14-Feb-17
083873254894 G1P0A0 16-Jul-16 21-Apr-17
089509244 G1P0A0 2-Mar-16 9-Dec-16

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: September 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10 Kebidanan
Gemelli, BSC
Kebidanan
Lila 23,2
Kebidanan
umur
Kebidanan
Ab Imminens
Kebidanan
HDK
Kebidanan
HDK
Kebidanan
Umur
Kebidanan
jarak > 11 th
Kebidanan
KPD + letsu
Kebidanan
gemelli
Kebidanan
HEG
Kebidanan
Hb 10,5, lila 23,2
Kebidanan
BSC
Kebidanan
BSC
Kebidanan
umur
Kebidanan
Umur, HDK
Kebidanan
Umur, grande, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
10,7 Kebidanan
Letsu
Kebidanan
BSC, Susp IUFD
Kebidanan RSUD
Umur
Kebidanan
umur, jarak < 2 th

Kebidanan
Gemelli, Rubella
Kebidanan RSUD
umur
Kebidanan
umur, TB 142
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
L
15
1
ALAMAT
1 Triana S M Supriyadi 30 th Pis 2/5
2 Siti Nariah Alfian 31 th Cir 2/10
3 Indri Anita Sari Akbar 21 th pis 6/1
4 Lisdiani Tonny 41 th Pis 5/1
5 Dwi Aprilia Adi Harnadi 29 th Pis 1/7
6 Yulya Hosein R 28 th Pis 4/1
7 Riyanti Ahmad Sidiq 25 th Pis 3/2
8 Ganda Uli Firmansyah 27 th Pis 3/5
7
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
08985585749 G2P1A0 1-Feb-16 8-Nov-16
085284849418 G3P1A1 26-Jul-16 3-May-17
085312848992 G1P0A0 27 Mei 2016 4-Mar-17
G5P3A1 27-Jul-16 24-Apr-17
085754833377 G3P1A1 29-Aug-16 5-Jun-17
085718880387 G2P1A0 3-Sep-16 10-Jun-17
081808191819 G2P1A0 9-Aug-16 16-May-17
089668847355 G2P1A0 feb 2016 nop 2016
1 0
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 17 okt 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

HbSAg ( + ) Hermina Ciputat
Kebidanan
Riw KET Kebidanan
Lila 21 cm
Kebidanan
Grande, usia
Kebidanan
BSC
Kebidanan
BSC, Riw bayi Besar

Kebidanan
jarak 8 th
Kebidanan
lila 22,6; Hb 9,3

Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
1 Rina Dwi Dedi 24 th Cir Baitul Ula
2 Damayanti Abdul Rochman 26 th Pisangan
3 Uti Iswanti 29 th Puri Intan
4 Khotimah Ahmad Setiawan 23 th Legoso
5 Vina Umam 26 th jl talas 1 pd cabe
6 Siti Sarah Abdul Ghofar 18 th Legoso
7 Rosmala Ramli 36 th Legoso
8 Fajar Sautri Nurhadi 27 th Legoso
9 Yuni Aan 38 th Jl Kecapi Pis
10 Riyanti Ahm Sidiq 25 th Pis 3/2
11 Esih Sukaesih Edi S 27 th Pis 1/2
12 Irma Noviana Irwansyah 29 th Cir 3/4
13 Meka Eko S 33 th Pis 2/11
14 Ria N Ade N 28 th Pis 1/5
15 Maedah 19 th Pis 8/5
16 Emi Angga 23 th Cir 4/11
17 Reni Apriliani Ashim 29 th Pis 1/7

18 Siti Farofah Usman 25 th Pis 5/1
14
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
089675045469 G2P1A0 15-Feb-16 22-Nov-16
G1P0A0 27-Aug-16 4-Jun-17
081218571303 G2P1A0 19 Juli 2016 24-Apr-17
G2P1A0 16-Jul-16 23-Apr-17
085718597907 G2P1A0 4-Mar-16 11-Dec-16
082298869140 G1P0A0 29-Feb-16 6-Dec-16
0895327321240 G4P2A1 10-Jun-16 17-Mar-17
083812395383 G2P1A0
5-Sep-16 12-Jun-17
G2P1A0
30-Mar-16 5-Jan-17
081808191819 G2P1A0
9-Aug-16 16-May-17
089654634246 G2P1A0 Agust 16 Juni 17
085710852112 G2P1A0
1-Aug-16 8-May-17
081584086687 G2P1A0
5-Feb-16 12-Nov-16
085719050762 G2P1A0
8-Dec-16
089509244735 G1P0A0
2-Feb-16 9-Nov-16
083871065938 G1P0A0
7-Apr-16 14-Jan-17
087885900840 G3P2A0
14-May-16 21-Feb-17
083813317569 G3P2A0
20-Feb-16 27-Nov-16
3 1
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 31 okt 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 10,4 Hermina Ciputat
Kebidanan
TB 143 cm Kebidanan
TB 144 cm
Kebidanan
Lila 22 cm
Kebidanan
Lila 22 cm
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Umur
Kebidanan
TB 144 cm
Kebidanan
Umur
Kebidanan
Jarak 8 th
Kebidanan
Jarak 7 th
Kebidanan
Jarak 8 th
Kebidanan
HT 140/90
Kebidanan
Hb 9,6
Kebidanan
usia, anemia
Kebidanan
Lila 21 cm
Kebidanan
BSC 2x, Hb 8,9

Kebidanan
Let li, Hb 9,4
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
Pisangan RW
1 Ernawati Suryadi 27 th 01
2 Fitri Arum Samsi 27 th Cir 2/9
3 Sri Winarsih Solihin 38 th Cir 2/9
4 Dian Rahmawati Bobby J 26 th luwil
5 Tri Suratmi Sudarto 34 th Cir 3/4
6 Ayu Suhadi 25 th Pis 5/8
7 Meka Dwi Eko S 32 th Pis 2/11
8 Iis Astuti Sorih 38 th Pis 5/3
9 Ayuna Fitri Heru K 24 th Cir 1/9
10 Indri Irawati Bahrudin 34 th luwil
11 Suryanti Doni 28 th Pis 6/1
12 Sundari Arif 28 th Pis 1/5
13 Hendrawati Suedi 36 th Pis 5/11
14 Miliah Henri 33 th luwil
15 Herna Tasmin 39 th Pis 2/12

Setyo Sigit
16 Susan Aldi 19 th Cir 5/5
17 Elila Devita S M Fathoni 27 th Pis 5/8

18 Emi Angga 23 th
Cir 4/11
19 Hindun K Yahya 34 th Cir 2/3
20 Ade Shifa Sahri Rojali 22 th pondok cabe 2/10
21 Tati Herawati Amir A 38 th pis 1/1
22 Linawati Septianda 25 th Pis 5/3
23 Ratu Ayu M Rusdi 16 th Pis 2/1

TANGGAL DILAPORKAN : 28 nov 16
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
G4P2A1 12-Aug-16 19-May-17
G2P1A0 20-Apr-16 27-Jan-17
G5P3A1 07 Juli 2016 12-Apr-17
081287504167 G1P0A0 1-May-16 8-Mar-17
G4P1A2 13-Apr-16 20-Jan-17
G2P1A0 4-Mar-16 3-Dec-16
08158408668 G2P1A0 12-Nov-16
G3P2A0
lupa
G3P1A1
9-May-16 16-Feb-17
G5P4A0
1-Oct-16 8-Jul-17
G2P1A0
G1P0A0
25-Feb-16 2-Dec-16
081314164510 G2P1A0
awal okt 16 awal jul 17
G3P2A0
30-Aug-16 6-Jun-17
G1P0A0
29-May-16 6-Mar-17
G2P1A0
2-Aug-16 9-May-17
08561018765 G2P1A0
21-Apr-16 28-Jan-17
083871065938 G1P0A0 7-Apr-16 14-Jan-17
G3P2A0
11-Jul-16 18-Apr-17
085781333955 G2P1A0
6-Jun-16 13-Mar-17
081294211390 G6P5A0 29 feb 17

22-May-16
082227544267 G2P1A0
12-Sep-16 19-Jun-17
089652015785 G1P0A0
1-Jun-16 8-Mar-17
08777705573 G3P1A1 lupa

23-Jun-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 28 nov 16
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Lila 21 cm Kebidanan
HDK Kebidanan
Umur, mata silinder Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2,5 Kebidanan
Mata minus
Kebidanan
Letsu, BSC, Tokso

Kebidanan
BSC
Kebidanan RSUD
PE Sedang
Kebidanan
Usia
Kebidanan
Riw Lahr Bayi Besar

Kebidanan
HDK, Grande
Kebidanan
Hb: 8,8
Kebidanan
Hb: 9,4, perut Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
gantung Kebidanan
Riw TB, Umur

Kebidanan
Ab Imminens
Kebidanan RS Hermina
Riw Asma, Umur

Kebidanan
umur
Kebidanan
Letsu
Kebidanan
Hb 10,7, lila 21
Kebidanan
Riw Jantung
Kebidanan
lila 20 cm
Kebidanan
Usia
Kebidanan
HT
Kebidanan
usia, lila 22
Kebidanan
Usia
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
Nihil
ALAMAT
1 Damayanti Abdul Rachman 26 th Pis 7/2
2 Arafah ( Myanmar ) Zakir Husain 28 th Pisangan
3 Sri Winarsih Solihin 38 th Cir 2/9
4 Nita Kurnia Koko Juniko 27 th luwil
5 Ike Nurjanah Hasan 19 th Cir 5/2
6 Ny Mumun Hartono 26 th Pis 2/7
7 Tabah Sri Rahayu Hengky Andreas 36 th Pis 4/1
8 Nurhasanah Moh Jumadi 21 th Pis 4/1
9 Danisi M Ali Fikri 24 th Cir 1/9
10 Nani Handayani Sapi'i 31 th Pis 4/1
11 Nilam Herika Rudi H 41 th Cir 2/6
12 Dewi Destrianti Reza Abidin 28 th Pis 5/1
13 Wulan Sandi 38 th Cir 1/9
14 Ema Budi Juliandi 34 th Cir
15 Dian Rahmawati 26 th luwil

Bobby Jabar
16 Kardinah Tardjono 34 th Pis 5/5
17 Imi Cahyanih Haryo Budiyono 23 th Pis 6/9
18 Waryati Woko 37 th
19 Indah Puspita Alif M 29 th Cir 5/4
20 Hina Maman 37 th Pis 8/7
21 Sutik Suhadi 36 th cir 2/6

TANGGAL DILAPORKAN : 30 Januari 2017
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
08886127056 G1P0A0 20-Aug-16 27-May-17
G5P4A0 8-Jun-16 15-Mar-17
G5P3A1 07 Juli 2016 12-Apr-17
085313481430 G1P0A0 9-Dec-16 16-Sep-17
081218982057 G1P0A0 21-May-16 28-Feb-17
085891904442 G2P1A0 15-Apr-16 21-Jan-17
083896463177 G3P2A0 16-Nov-16 23-Aug-17
089672801366 G1P0A0
5-Sep-16 12-Jun-17
G3P1A1
9-May-16 16-Feb-17
08788045311 G4P3A0
lupa
081286265521 G3P2A0 15-Nov-16 22-Aug-17
083897517847 G2P1A0
7-Jul-16 14-Apr-17
G5P2A2
24-Nov-16 31-Aug-17
082363733540 G5P3A1
lupa
081287504167 G1P0A0
1-May-16 8-Mar-17
08999210615 G3P2A0
30-Jul-16 5-May-17
08787579481 G4P2A1
16-Dec-16 18-Sep-17
081289942776 G3P2A0 5-Aug-16 12-May-17
G1P0A0
081905326515 15-Jul-16 22-Apr-17
085772830727 G1P0A0
5-May-16 12-Feb-17
G3P2A0 22-Sep-17
15-Dec-16
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
30 Januari 2017
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

TB 143 cm Kebidanan
Grande, Riw lahir Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

prematur, Jarak < Kebidanan
2 th, lila 22
Umur, mata silinder Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

2,5 Kebidanan
Mata minus
Kebidanan
Usia
Kebidanan
Hb 10,8
Kebidanan
Usia
Kebidanan
Lila 23, Hb 10,6

Kebidanan
Riw Lahr Bayi Besar

Kebidanan
Lila 23, jarak < 2 th

Kebidanan
usia
Kebidanan
Hb 9,9
Kebidanan
BSC 7 th, umur

Kebidanan
Grande, jarak < 2 th

Kebidanan
Hb 10,9
Kebidanan
Riw HT
Kebidanan
jarak, BSC 1x
Kebidanan
Umur, jarak
Kebidanan
let lintang
Kebidanan
umur
Kebidanan
Umur, jarak
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
1 Welas Cahya Wulan Heri Trimono 31 Pis 02/17
2 Malahayah Eman S 27 Cir 02/06
3 Nurhasanah Jamaludin 29 Pis 02/11
4 Wahidah Wigiono 20 Pis 04/02
5 Sutik Suhadi 36 Cir 02/06
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TANGGAL DILAPORKAN : 6 Februari 2017
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
085888873108 G7P3A3 22-12-2016 29-10-2017
085717192616 G1P0A0 24-11-2016 9-Mar-17
085299993605 G3P1A1 31-12-2016 9-Jul-17
085817570020 G1P0A0 20-11-2016 27-8-2017
G3P2A0 1512-2016 22-9-2017

ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
6 Februari 2017
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
Grande,HT, Asma Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

Abortus 3X Kebidanan

HT Kebidanan
Riw Kista
Kebidanan
anemia Hb 7 gr/dl
Kebidanan
Umur & jarak

Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
1 Santi Gunawan 28 cir 4/5
2 Gayatri Irwansyah 32 Pis 4/4
3 Ema Budi Juliandi 34 cir
4 Maharani Adelia Andreas M 18 luwil
5 Ai Siti Saep 18 cir
6 Ayu Lestari Warso 17 cir
7 Adesy Wahyuli Hafaril 37 cir
8 Novita Andi 19 cir
9 Aat Atika Rohimin 24 galur 2/5
10 Hamidah umar 36 gg. Bidan
11 Sri Aprianti Dani 32 jl. Rajawali
12 Ulfa Nofan 19 jl galur
13
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
G4P3A0 15-Nov-16 22-Aug-17
021-74701953 G3P2A0 Lupa
082363733540 G5P3A1 Lupa
089550647255 G2P1A0 29-Nov-16 7-Sep-17
085795387760 G1P0A0 22-Oct-16 28-Jul-17
081219326148 G1P0A0 20-Aug-16 27-May-17
081282522532 G3P2A0
4-Oct-16 27-Apr-17
G1P0A0
085782900021 12-Oct-16 19-Jul-17
088805736209 G1P0A0
16-Nov-16 24-Aug-17
085846530132 G3P2A0 3-Oct-16 10-Jul-17
085998006277 G3P2A0
17-Nov-16 24-Aug-17
082237220166 G1P0A0
28-Aug-16 5-May-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
13 Februari 2017
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hipertensi Kebidanan
SC Kebidanan
Grande,mata min 6, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
riwy induksi,jarak <
2 th Kebidanan
usia 18 th, jarak anak < 2th

Kebidanan
umur 18 thn
Kebidanan
umur 17 thn
Kebidanan
umur
Kebidanan
umur
Kebidanan
lila 21
Kebidanan
umur
Kebidanan
Hipertensi
Kebidanan
Hb 9,6 gr/dl
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
1 Amalia Sadewo Yudo 30 pis
2 Lanjar Yuri 35 Pis 7/7
3 Kusnia Sabani 37 Pis 04/01
4 Lina Rusyunita Dery 40 cir 2/11
5 Wahyuningsih Agus 36 Pis 8/7
6 Widia Castono 36 pis 03/03
7 Nuryati Agus 41 pis 4/4
8 Pipit Hendi 37 pis 3/2
10
11
12
13
NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI
081314418363 G2P1A0 1-Mar-17
G4P2A1 13-Mar-17
081295766919 G1P0A0 21 Desember 2017 28-Sep-17
G6P2A3 19-Mar-17
G3P2A0 12-Sep-16 19-Jun-17
087881184193 G2P1A0 15-Jun-16 22-Mar-17
G5P3A1
26-Jun-16 3-Apr-17
G4P3A0
083813093040 28-Jun-16 5-Apr-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
13 Februari 2017
RUJUKAN
TEMPAT RUJUKAN
SC, anemia Hb 9 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter

gr/dl Kebidanan
usia, Lintang Kebidanan
Usia, Primi tua

Kebidanan
HDK,Usia,grande
Kebidanan
Umur
Kebidanan
umur, letsu
Kebidanan
umur,grande
Kebidanan
umur
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )

IBU HAMIL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IBU HAMIL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN

UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG BISA TGL USIA INTERVENSI YANG

Badriyah Pemantauan 1 mgg,

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan 2 mgg, konsultasi

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan 1 mgg, konsultasi

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan 1 mgg, konsultasi

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan 1 mgg, konsultasi

Pemantauan tiap bulan,

Lila 22, riwy Lahir Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

Badriyah Pemantauan 1 mgg, konsultasi

Pemantauan 1 mgg, konsultasi

Pemantauan tiap bulan, konsultasi

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,

Pemantauan tiap bulan,