Anda di halaman 1dari 556

FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI

PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 23 JULI 2012

RUJUKAN
NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI HASIL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT YANG BISA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG KET.
IBU LENGKAP TEMPAT
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN
HIDUP MATI
1 Sarinah M Saleh 41 th Pis 02/17 0.87887785242 16/7/2012 13/5/2012 20/2/2013 9 mgg usia
2 Jumiah Satiri 36 th Pis 02/02 0.82110958510 18/7/2012 29/2/2012 6/12/2012 20 mgg Grande
3 Ria Handayani Firman 26 th Pis 04/11 18/7/2012 30/5/2012 6/3/2012 7 mgg Riw asma

4 Safrida Andi 23 th Pis 08/08 92389600 19/7/2012 16/5/2012 23/2/2012 G1P0A0 H 5 Lila 23 cm
mgg
5 Salamah Andri 19 th Pis 05/07 19/7/2012 5/4/2012 12/1/2013 15 mgg usia
6 Risa Haeni Solihin 23 th Pis 01/01 0.81584410514 17/7/2012 1/11/2011 7/8/2012 37 mgg HT Nifedipin RSU Tangsel
7 Dewi Teza Dede Wahyu 26 th Pis 03/09 19/7/2012 1/12/2012 6/9/2012 33 mgg Bekas SC 1 x
8 Nyai Laras Nurcahyo 32 th Pis 05/01 0.81316193401 21/7/2012 26/11/2011 1/9/2012 34 mgg Lila 23 cm
9 Tika T M Doni 16 th Pis 03/09 0.87778744186 16/7/2012 30/1/2012 7/9/2012 24 mgg Umur,Lila 22 cm PMT
10
11
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 JULI 2012

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT YANG BISA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG KET.
IBU LENGKAP TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Rahmi Rendy 33 th Pis 01/06 tidak ada 28/7/2012 /11/2011 3/9/2012 34-35 mgg Lila 23 cm, Hb= 10,2 SF 60 tab 2x1
2 Puji R Eko Cahyono 23 th Pis 05/01 0.87809810715 23/7/2012 13/5/2012 20/2/2012 G1P0A0 10mgg Lila 23 cm
3 Shufairok Adi H 27 th Pis 04/07 0.81514445828 25/7/2012 20/5/2012 27/2/2012 9-10 mgg Lila 22 cm

4 Dilianis Afrizal 24 th Pis 03/08 0.87809827025 26/7/2012 /12/2011 /9/2012 29-30 mgg Jarak persalinan 11 bln

5 Husnul Ibnu 19 th Pis 04/11 0.81807772416 27/7/2012 9/2/2012 16/11/2012 24 mgg Umur, asma
6 Yati Jamal 40 th Cir 05/04 0.85885365039 25/7/2012 10/1/2012 17/10/2012 28 mgg Umur, Multipara
7 Cucu S Yayang 37 th Cir 03/04 41832836 26/7/2012 25/12/2011 3/11/2012 30-31 mgg Grande, Bekas SC
8 Novita Sari Herman 28 th Cir 03/09 021 94348105 25/7/2012 21/10/2011 28/7/2012 40 mgg Lila 23 cm, riw abortus SC di RSU Tangsel
USG di ciptim
9 Kurniasih Ilman 40 th Cir 02/08 25/7/2012 10/2/2012 17/11/2012 24 mgg Triplet,usia >35 th,
Grande
10 Yuliana Armed 27 th Pis 04/11 021 96598434 27/7/2012 15/5/2012 22/2/2012 10 mgg Hb= 10,6 g% SF 60 tab 2x1
11 Yeni N A Achmad Mujib 25 th Pis 01/01 28/7/2012 24/11/2011 31/8/2012 35 mgg Bekas SC, Hb= 7,4 g% SF 60 tab 2x1
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 6 AGUSTUS 2012

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR ALAMAT YANG BISA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG KET.
IBU LENGKAP TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Pindaha
Jarak anak terkecil 1 th n dari
1 Ny. Novitasari Evan S 25 th Pis 06/01 0.81316618727 1/8/2012 6/12/2011 13-9-2012 34 mgg 5 bln rawa
buntu
2 Ny. Rumi Lestari Wardoyo 26 th Pis 06/01 0.85781813601 1/8/2012 9/5/2012 16-2-2013 12 mgg Lila 22 cm
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 6 AGUSTUS 2012

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN

1 Tri Herman 27 Pis 03/03 0.2194746771 G2P1A0 15/8/2012 5/5/2012 2/12/2013 15 mgg septi 98196186 Riw Prematur, KPD

2 Yuliyanti A Sofyan 27 Pis 03/07 G2P1A0 16/8/2012 26/5/2012 3/3/2013 12-13 mgg novi 081312878035 lila
3 Novi Rusianti Ali Imran 24 Pis 03/05 0.83877885506 G4P3A0 15/8/2012 /1/2012 /10/2012 30 mgg septi 98196186 lila, Riw HT
4 Emi Dayat 30 Pis 02/02 G5P4A0 15/8/2012 20/2/2012 25/11/2012 25 mgg imamah 087849333155 Terlalu Dekat
5 Anita A Rifai 29 Pis 05/01 G2P1A0 14/8/2012 21/4/2012 29/1/2013 16 mgg nunuk 085235157234 lila
6 Nova Indra 36 Pis 04/07 91059790 G3P2A0 15/8/2012 27/12/2011 4/10/2012 33 mgg novi 081312878035 Umur
7 Daryanti Mijal 31 Pis 04/11 G3P1A1 16/8/2012 10/1/2012 17/10/2012 31 mgg surayah 08568838849 lila, Riw HT
8 Inggar Robert 25 Pis 04/03 G2P1A0 16/8/2012 30/11/2011 6/9/2012 33 mgg septi 98196186 Anemia
9 Anita Rudi 24 Pis 06/01 95011810 G2P1A0 14/8/2012 6/5/2012 13/2/2013 14 mgg nunuk 085235157234 Riw SC, lila
10 Kurnia Solihin 26 Pis 07/02 0.87888404458 G2P1A0 14/8/2012 3/1/2012 9/10/2012 32 mgg imamah 087849333155 anemia
11 Ainus A Sulaiman 36 Pis 02/01 0.81281291696 G1P0A0 11/8/2012 2/12/2012 6/9/2012 36 mgg nunuk 085235157234 Resti Umur
12 Tridayanti Agus 34 Cir 02/09 G3P1A1 16/8/2012 6/7/2012 18/4/2013 6 mgg irma 085697442294 lila
13 Iir Adi 27 Pis 04/07 G1p0A0 15/8/2012 20/5/2012 22/2/2013 12 mgg novi 081312878035 lila
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
Pindaha
n dari
rawa
buntu
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 3 SEPTEMBER 2012

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Dwi wahyuningsih indra gunawan 26 cir 04/01 0,8158931961 G1P0A0 29-8-2012 12/3/2012 19-12-12 25 MGG HB: 9,7 gr%
2 Megawati Hendra 28 pis 07/02 G2P1A0 27-8-2012 14-12-2011 21-9-2012 36 MGG HB: 9,8 gr%
3 Nurkholifah Sandi 27 Pis 01/05 G1P0A0 25-8-2012 9/12/2011 13-9-2012 37 mgg Let oblig, Hb: 9,8 g%
4 Serenita Ahmad Kurnia 35 Pis 05/01 92519059 G4P2A1 24-8-2012 20-12-2011 27-9-2012 35-36 mgg Hb: 9,8 g%
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KET.
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 17 SEPTEMBER 2012

NO TELEPON/HP TGL USIA INTERVENSI


UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI binwil no telp binwil YANG
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N Mgg DIBERIKAN
1 Elliyanah A Suryana 38 cir 05/01 0.85781203738 G4P3A0 12/9/2012 20-6-2012 27-3-2013 12 mgg Usia kiki 085811782332
2 Dista Lestari Andi Apriyanto 18 cir 05/01 7409978 G1P0A0 12/9/2012 14-3-2012 21-12-2012 25-26 mgg Usia kiki 085811782332
3 Fitria Samsuri 33 Cir RW 10 91412618 G2P1A0 15-9-2012 15-7-2012 22-4-2013 9 mgg Bekas SC 1x pipit 085775850302
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 24 SEPTEMBER 2012

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
IBU LENGKAP DIKETEMUKAN
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
1 Sumarti Rohani 37 Pis 02/07 −− G4P3A0 18/9/2012 28/4/2012 6/2/2012 22 Resti Umur
Resti Umur, jarak
2 Istiqomalia Sobari 19 Cir 01/10 021 91412618 G2P1A0 19/9/2012 Lupa 33-34 mgg persalinan, anemia Hb: SF 60 tab 2x1
10,6
3 Madharina Jamal 22 Pis 04/01 0812 8494 7953 G1P0A0 19/9/2012 20/1/2012 27/10/2012 34-35 mgg Resti Lila 23 cm Pemantauan
4 Jumirah Agus Suprapto 30 Pis 001/07 021 93996783 G4P3A0 19/9/2012 1/1/2012 8/10/2012 37-38 mgg Resti Presbo Menungging
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Oktober 2012

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
IBU LENGKAP DIKETEMUKAN
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Pemantauan
1 Herlina Afit 18 Pis 01/03 0878 0982 9285 G1P0A0 24/9/2012 9/5/2012 16/3/2012 20 Umur 18 th, lila 23 cm
tiap bulan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 8 Oktober 2012

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMIL FAKTOR RESTI YANG TEMPAT HASIL KET.
IBU LENGKAP DIKETEMUKAN
DIHUBUNGI AN Mgg DIBERIKAN RUJUKAN HIDUP MATI
Cirendeu Pemantauan
1 Khadimah Mahari 25 0821 2480 9297 G2P1A0 5 okt 2012 5/5/2012 12/2/2013 22 mgg Lila 21,5 cm
06/06 tiap bulan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 15 Oktober 2012

NO TELEPON/HP USIA INTERVENSI RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
IBU LENGKAP DIKETEMUKAN
DIHUBUNGI Mgg DIBERIKAN RUJUKAN
Pemantauan
1 Dewi Puspa Ahmad N 27 Pisangan 05/08
0838 1309 9627/085781257072
G1P0A0 8 oktober 2012 22/8/2012 5/29/2013 6 mgg novi 081312878035 Lila = 23 tiap bulan
2 Mulyanti Supriyanto 40 Pisangan 06/01 021 99640877 G5P2A2 13 Oktober 2012 16-8-2012 23-5-2013 8 mgg nunuk 085235157234 Resti umur
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 Oktober 2012
INTERVE
NO TELEPON/HP TGL USIA NSI RUJUKAN
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA DIKETEMUKA HPHT TP KEHAMIL binwil no telp binwil FAKTOR RESTI YANG TEMPAT
IBU LENGKAP DIHUBUNGI N AN Mgg DIBERIK RUJUKAN
AN
Pemanta
1 Marina Aji 31 Pis Rw 05 0838 9512 8727 G3P2A0 17 okt 2012 15/4/2012 22/1/2013 27 mgg Septi 98196186 Riw Gemelli n Wasir uan tiap
bulan

2 Ida Farida Benny 33 Pis 01/08 74712460/ 93098214 G3P1A1 16 okt 2012 12/3/2012 19/12/12 30 mgg novi 081312878035 TB=145 cm
3 YuyunYuningsih Slamet 23 Pis 08/01 91542209/7440272 G1P0A0 16 okt 2012 10/7/2012 17/4/2013 13 mgg nunuk 085235157234 Lila=22,5 cm

4 Triana Susanti M.Yasin 27 Crd 01/01 0813 8122 9729 G2P1A0 15 okt 2012 17/05/12 24/02/13 22 mgg kiki 085811782332 Lila=22,5 cm.TB=145

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 5 November 2012

UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG BISA TGL USIA INTERVENSI YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap
1 Emi Surip 32 jl. Galur rt G3P2A0 1/11/2012 16/7/2012 23/4/2013 14 mgg Septi 98196186 Riwayat Asma bulan, konsultasi
03/03 pisangan dengan dokter
Kebidanan,

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
2 Titik Candra 36 Pis 02/01 02180296119 G5P1A3 29/10/12 15/9/12 22/6/2013 5 mgg nunuk 085235157234 Riwy Kista, Hypertyroid, dengan dokter
Kebidanan,

FE 60 tab,
3 Yuyun wahyuningsih Agus Sudrajat 21 pis 01/11 G1P0A0 5/11/2012 21/7/12 28/4/2013 11 mgg surayah 08568838849 Lila 22 cm pemantauan tiap
bulan, konsul OBGIN

FE 60 tab,
4 Murniati Iyan 27 pis 04/09 60357516/085319284001 G2P1A0 31/10/12 4/5/2012 12/2/2012 23 mgg nunuk 085235157234 Hb 9.5 gr/dl pemantauan tiap
bulan, konsul OBGIN

badriyah FE 60 tab,
5 Ade Ida Budi M 25 pis 4/02 74700129 G1P0A0 30/10/12 18/3/12 25/12/12 31 mgg 087849333155 Hb 8.9 gr/dl pemantauan 1 mgg,
imamah konsul OBGIN

badriyah FE 60 tab,
6 Triyatun Eko p 38 Pis 04/02 `081283191957 G4P3A0 1/11/2012 1/3/2012 8/12/2012 34 mgg imamah 087849333155 Hb 9.8 gr/dl pemantauan 1 mgg,
konsul OBGIN
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
7 Siti Soleha Kusno 39 Pis 02/01 G5P4A0 1/11/2012 27/3/12 5/1/2013 30mgg nunuk 085235157234 usia, grandemultiparitas dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
8 Poniyem M.Dalih 39 pis 02/01 G3P1A1 2/11/2012 14/8/12 21/5/13 11mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
9 Salamah Andri 19 Pis 05/07 085811374009 G1P0A0 2/11/2012 5/4/2012 12/1/2012 34mgg novi 081312878035 usia konsultasi dengan
dokter Kebidanan
Pemantauan 1 mgg,
10 Karmila Ahiq 29 Cir 05/03 089652272930 G3P2A0 2/11/2012 3/3/2012 12/10/2012 33mgg pipit 085775850302 letak lintang konsultasi dengan
dokter Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
11 Julianti Karsan 17 Pis 01/11 G1P0A0 3/11/2012 5/5/2012 2/12/2013 25mgg surayah 08568838849 usia dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
12 Sumarti Rokhali 37 Pis 02/07 08174813024 G4P3A0 3/11/2012 28/4/12 2/6/2013 26mgg novi 081312878035 usia dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
13 Nurhayati Sadri 26 Pis 03/17 02194525349 G1P0A0 3/11/2012 18/3/12 25/12/12 33mgg novi 081312878035 letang sungsang konsultasi dengan
dokter Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
14 Sri Harini Suranto 39 pis 07/02 087882503209 G1P0A0 5/11/2012 21/3/12 28/12/12 32 mgg badriyah 087849333155 primi tua, usia konsultasi dengan
imamah
dokter Kebidanan
Pemantauan tiap
tinggi badan 144, mata bulan, konsultasi
15 Siti Badriah Solihin 29 Pis 03/01 021-95326762 G2P1A0 5/11/2012 12/8/2012 19/05/13 12 mgg nunuk 085235157234 silinder/minus dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI

RSUD

RSUD

RSUD

RSUD
RSUD

RSUD

RSUD

RSUD
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 20 november 2012

USIA RUJUKAN
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG BISA INTERVENSI YANG TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP DIHUBUNGI GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILA binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
N Mgg RUJUKA
N
Pemantauan tiap
1 astin nila tania nuralim 24 pis 01/11 `08888530844 G1P0A0 13/11/12 20/03/12 25/12/12 35 mgg surayah 08568838849 lila 22 cm bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
2 Mulyanti Supriyanto 40 pis 06/01 02193817317 G5P2A2 6/11/2012 16/8/12 23/5/2013 12 mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
3 Yulianti A.Sofian 27 Pis 03/07 G2P1A0 7/11/2012 17/5/12 24/2/13 23 mgg novi 081312878035 lila 22 cm bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
4 Nurhayati Yusuf Lubis 31 Pis 01/11 `081519940444 G3P2A1 7/11/2012 16/7/12 23/4/13 16 mgg surayah 08568838849 anemia bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
5 Febi agus awaludin 33 luar wil 02/02 G3P11A1 7/11/2012 3/5/2012 10/2/2013 26 mgg letsu konsultasi dengan
dokter Kebidanan

Pemantauan tiap
6 Anggun Joko priyanto 19 pis 02/11 G1P0A0 7/11/2012 6/7/2012 3/13/2013 18 mgg surayah resti usia bulan, konsultasi
dengan dokter
Kebidanan

Badriyah Pemantauan 1 mgg,


7 irma suprapti eka candra 22 pis 02/02 `0856952530406/085714206911 G1P0A0 8/11/2012 15/4/12 22/1/13 29 mgg 087849333155 let li konsultasi dengan
Imamah dokter Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
8 endra rahayu martono 26 pis 02/08 `08131545986 G1P0A0 8/11/2012 6/8/2012 13/05/13 13 mgg novi 081312878035 lila 20.5 cm dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
9 nur ely taufik 19 pis 02/01 `087749764804 G1P0A0 9/11/2012 1/6/2012 8/3/2013 24 mgg nunuk 085235157234 usia dengan dokter
Kebidanan

10 sahriar safei 30 pis 03/01 G2P1A0 12/11/2012 27/8/12 4/6/2013 12 mgg nunuk 085235157234 BO RSUD
Pemantauan tiap
bulan, konsultasi
11 antin dian eko 35 pis 08/08 `085695211881 G5P3A1 7/11/2012 8/8/2012 15/5/13 13 mgg novi 081312878035 hipertensi, grande dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
12 sawitri hadiman 31 pis 05/08 `081806674812 G4P2A1 10/11/2012 20/11/12 28/12/12 34 mgg novi 081312878035 let li konsultasi dengan
dokter Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
13 Aam M saleh 32 cir 03/02 `081366782443 G3P2A0 20/11/12 20/03/12 25/12/12 36 mgg Vivi 085881425901 letsu konsultasi dengan
dokter Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI

Hb:7,6

Hb: 8,2

curetage
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 11 Desember 2012

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
DIHUBUNGI Mgg RUJUKA
N HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


1 Endang Mujajil 20 cir 04/05 G1P0A0 22/11/12 18/5/12 25/2/13 19 mgg Kiki 085811782332 Lila 21 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Rumi Lestari wardoyo 26 pis 01/07 `085781813601 G2P1A0 22/11/12 27 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


3 Ipah Ryan 20 Pis 07/09 `085770411105 G1P0A0 23/11/12 17/9/12 24/6/13 10 mgg Nunuk 085235157234 Lila 21 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


4 Lucy Ibnu Aditya 19 Lu wil 04/02 021-80270190 G1P0A0 23/11/12 15/8/12 22/5/13 14 mgg Lila 19.5 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


5 Nurmufidah Junaedi 35 cir 03/03 021-97295659 G2P1A0 26/11/12 2/6/2012 9/3/2013 25mgg pipit 085775850302 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

6 Rina Yohanes 28 Lu wil 03/08 G3P2A0 26/11/12 13 mgg Susp AB Immines Rujuk RSUD RSUD

7 Sahniar Safei 30 pis 03/01 `085292723752 G2P1A0 26/11/12 8/7/2012 15/4/13 18 mgg Nunuk 085235157234 Susp BO Rujuk RSUD RSUD

Pemantauan 2 mgg, konsultasi


8 Mujiah Yuhidi 24 Pis 02/01 G2P0A1 26/11/12 1/5/2012 8/2/2013 29 mgg Nunuk 085235157234 Letsu dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


9 Kasmih Dade 18 Cir 02/08 `087808071236 G1P0A0 1/12/2012 27/9/12 4/7/2013 9 mgg Vivi 085881425901 resti usia konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan,
10 Nurul Yudi 19 Cir 04/01 G1P0A0 1/12/2012 20/5/12 27/2/13 27 mgg Kiki 085811782332 resti usia, anemia konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan 1 mgg, konsultasi


11 Mulyani Andianto 36 Pis 02/09 `08164800103 G6P3A2 1/12/2012 10/3/2012 17/12/12 38 mgg Nunuk 085235157234 resti usia, grande dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


12 Nurasiyah Haryrudin 23 Cir 02/06 021-92680907 G2P1A0 5/12/2012 19/06/12 26/3/13 24 mgg Irma 085697442294 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


13 Carolin Aditya 36 Pis 01/10 G2P1A0 5/12/2012 14/7/12 26/04/13 19 mgg Mega 081513824733 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


14 Umu Salamah Safril 19 Pis 04/11 G1P0A0 5/12/2012 Surayah 08568838849 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


15 Welas Heri 27 Pis 01/17 G5P2A2 6/12/2012 15/10/12 22/7/13 8 mgg Novi 081312878035 grande, Riwt HT konsultasi dengan dokter
Kebidanan

16 Rina Indri M arifi 25 Pis 2/14 G1P0A0 6/12/2012 31/3/12 1/8/2013 35 mgg Badriyah 087849333155 Lila 23 Pemantauan 1 mgg, konsultasi
Imamah dengan dokter Kebidanan

Pemantauan 1 mgg, konsultasi


17 Anita Rudi 24 pis 06/01 G1P0A1 7/12/2012 6/5/2012 13/02/13 30 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22.8 dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


Badriyah konsultasi dengan dokter
18 Yeti Sumiati Rohimah 26 pis 07/02 021-95510478 G1P0A0 7/12/2012 21/8/12 3/6/2013 16mgg Imamah 087849333155 Susp Condiloma
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


19 Endra Martono 26 pis 02/08 `081381545986 G1P0A0 10/12/2012 6/8/2012 13/5/13 24 mgg Novi 081312878035 Lila 18 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


20 Samini Anton 28 Pis 04/01 `081808067544 G2P1A0 10/12/2012 3/6/2012 10/3/2013 28 mgg Nunuk 085235157234 Post SC, Letsu konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


21 Yuyun Slamet 22 Pis 02/01 G1P0A0 10/12/2012 10/7/2012 17/4/13 21 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22.5 konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan,
22 Mahayati irfan 25 Pis 01/05 021-9231609 G2P1A0 21/11/12 3/4/2012 10/1/2013 28 mgg septi 98196186 Riwy Mola konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


23 Herlina Afit 18 Pis 01/03 `087809829285 G1P0A0 24/11/12 9/5/2012 16/2/2013 28mgg septi 98196186 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg, konsultasi


24 Thurina Yatno 33 Pis 05/03 G4P2A1 22/11/12 11/3/2012 18/12/12 36 mgg septi 98196186 lila 22 dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


25 Nurhalifah Sahrul 37 Pis 05/03 021-95699750 G2P1A0 22/11/2012 4/7/2012 14/4/13 19 mgg septi 98196186 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 22, riwy Lahir Pemantauan tiap bulan,


26 Napilah Medi 19 Pis 04/03 `085322202440 G1P0A0 6/12/2012 25/5/12 2/3/2013 28 mgg septi 98196186 konsultasi dengan dokter
BBLR
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


27 Hermiyanti Suripto 32 Pis 03/03 `081317164621 G3P2A0 6/12/2012 16/7/12 23/4/13 20 mgg septi 98196186 Riwy Asma konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


28 Sri Mulyani Jamali 32 Cir 03/06 081288082517 G4P1A2 7/12/2012 9/912 16/6/13 10 mgg Irma 085697442294 Post SC, Riwy IUFD konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.

Curetage

Curetage
HB 9.8 gr/dl
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 Desember 2012

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN


UMUR ALAMAT TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI YANG BISA GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg RUJUKAN HIDUP

1 Rastini Yuliyanto Pis 04/01 G2P1A0 12/12/2012 24/8/12 3/6/2013 15 mgg Nunuk 085235157234 Post SC Pemantauan tiap bulan, konsultasi
dengan dokter Kebidanan,

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


Badriyah
2 Eva Fauzi pis 07/02 ~087771804349 G1P0A0 12/12/2012 6/8/2012 13/5/2013 18 mgg Imamah 087849333155 Lila 23 dengan dokter Kebidanan, PMT
Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


3 Iir Andi Pis 04/07 G1P0A0 14/12/12 26/5/12 1/3/2013 29 mgg Novi 081312878035 Lila21.5 dengan dokter Kebidanan, PMT
Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


4 Sarlina Erwin Luwil 01/10 G3P2A0 14/12/12 4/6/2012 11/3/2013 27 mgg Post SC
dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


5 Dewi Taufik Luwil 03/04 G2P1A0 14/12/12 21/10/12 28/7/13 8 mgg Riw Asma
dengan dokter Kebidanan

6 Angela Yusfid 28 Cir 03/01 `081286795680 G2P1A0 13/12/12 21/3/12 28/12/12 38 mgg Kiki 085811782332 Post SC Rujuk RSUD RSUD

Badriyah
7 Anisah Pulung 39 Pis 03/02 021-79335571 G3P2A0 13/12/12 20/4/12 27/1/13 34 mgg 087849333155 Resti Usia Rujuk RSUD RSUD
Imamah

8 Suryani Harun Luwil 03/03 `08996631994 G1P0A0 17/12/12 6/4/2012 13/01/13 36 mgg Anemia Pemantauan 1 mgg, konsultasi
dengan dokter Kebidanan

9 Nurlela Jeki Pis 02/07 G3P2A0 17/12/12 Juli/12 4`2013 29 mgg Novi 081312878035 Anemia Pemantauan tiap bulan, konsultasi
dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


Badriyah
10 Siti Kiroah Syam suryadi 23 Pis 02/14 `085782592342 G1P0A0 19/12/12 22/10/12 29/7/13 6 mgg 087849333155 Lila 20 dengan dokter Kebidanan, PMT
Imamah Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi
11 Dewi Ferawati Bahri 27 Pis 01/07 `085717092131 G3P1A1 19/12/12 13/10/12 20/7/13 9 mgg Novi 081312878035 Riw Bayi Besar (Let Dahi)
dengan dokter Kebidanan

Badriyah Pemantauan 1 mgg, konsultasi


12 Rina Indri M arifi Pis 02/14 G1P0A0 20/12/12 31/3/12 1/8/2013 37 mgg Imamah 087849333155 Anemia dengan dokter Kebidanan

Pemantauan 1 mgg, konsultasi


13 Marina Aji 31 Pis 06/05 `083895128727 G3P2A0 21/12/12 15/4/12 22/1/13 36 mgg Septi 98196186 hemoroid RSUD
dengan dokter Kebidanan

14 selvi Feri 31 Pis 01/05 G2P1A0 18/12/12 11/5/2012 18/2/13 32 mgg Septi 98196186 Pemantauan 1 mgg, konsultasi
dengan dokter Kebidanan

15 Ani Susanti Roma 27 Pis 05/04 021-91027731 G1P0A0 13/12/12 7/10/2012 14/7/13 9 mgg Septi 98196186 Lila 23 Pemantauan tiap bulan, konsultasi
dengan dokter Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi


16 Susanti Aldi 17 Pis 05/05 G2P1A0 18/12/12 7/10/2012 14/7/13 10 mgg Septi 98196186 Resti Usia dengan dokter Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
MATI

Hb 10.4 gr/dl

HB 9.8 gr/dl
Hb 6.9 gr/dl
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 28 Januari 2012

NO TELEPON/HP USIA RUJUKAN


ALAMAT TGL INTERVENSI YANG TEMPAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILA Binwil No telp Binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN HASIL
DIHUBUNGI N Mgg RUJUKA
N HIDUP

Pemantauan 2 mgg,
1 Furmah Ayi 37 Pis 003/05 `087883598801 G3P2A0 14/1/13 14/06/2012 21/3/2013 30 mgg Septi 98196186 Resti Usia konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


2 Triyani Dede R 19 Pis 07/01 G1P0A0 1/7/2013 8/10/2012 15/07/2013 13 mgg Nunuk 085235157234 Resti Usia konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


3 Ai Ahmad. S 32 Pis 01/07 021-92379761 G2P1A0 1/7/2013 15/10/2012 10/8/2013 9 mgg Novi 081312878035 Tinggi Badan 142 cm konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


4 Hartatiningsih Sofyan 35 Cir 02/06 81318086622 G3P1A1 1/10/2013 1/10/2012 8/7/2013 14 mgg Irma 085697442294 Bekas SC konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


5 Asyifa Ari 18 Pis 01/07 81283089447 G2P1A0 1/10/2013 18/10/2012 25/7/2013 12 mgg Novi 081312878035 Resti Usia konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


6 Weni Pipin 23 Cipay 02/04 96566324 G2P1A0 15/1/2013 7/11/2012 14/8/2013 10 mgg Lila 22 cm konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


7 Dewi Riko 35 Pis 04/01 98980187 G2P1A0 15/1/2013 1/7/2012 8/4/2013 27 mgg Nunuk 085235157234 Post SC konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


8 Herlinda Andri 27 pis 006/01 91062428 G3P0A2 23/1/2013 7/7/2012 14-4-2013 28 mgg Nunuk 085235157234 Abortus 2x konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Resti Usia & lila 21.5 konsultasi dengan dokter
9 Rahmi Arip Pambudi 19 Pis 04/01 `087871194137 G1P0A0 1/1/2013 22/9/2012 29/6/2013 14 mgg Nunuk 085235157234 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 4 Pebruari 2013

USIA RUJUKAN
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN TEMPAT HASIL
IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg RUJUKAN HIDUP

Pemantauan tiap bulan,


Badriyah
1 Lenny Waginu 39 Pis 08/02 021-83441390 G3P1A1 1/2/2013 22/11/2012 8/29/2013 10-11 MGG 087849333155 usia konsultasi dengan dokter
Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Siti Matoyah Sayuti 32 Pis 02/11 085788156764 G2P1A0 1/2/2013 22/11/2012 8/29/2013 10 - 11mgg Surayah 08568838849 TB 142 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

RSUD
3 Ismatul Zakiyah Slamet 22 Cir 02/03 0,8567642341 G1P0A0 1/2/2013 12/12/2012 9/19/2013 7-8 mgg pipit 085775850302 Susp Abortus Rujuk RSUD Tangsel

Pemantauan tiap bulan,


4 Asmaul Hani Ali Fahrudin 32 Pis 02/17 0,8567743922 G6P3A2 2/2/2013 12/27/2013 4/10/2013 5 mgg Novi 081312878035 grande konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


5 Khairunissa M Fajri 18 Pis 05/01 0,82111952955 G1P0A0 2/2/2013 9/10/2012 6/17/2013 16 mgg Nunuk 085235157234 lila 23, usia konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


6 Nurwidyawati Agus S 29 Pis 01/07 _ G3P1A1 2/2/2013 4/11/2012 11/8/2013 12 mgg 5 hr Novi 081312878035 lila 22, Riw Kista konsultasi dengan dokter
Kebidanan
UKAN
HASIL KET.
MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 18 Pebruari 2013

USIA
UMUR ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI GPA HPHT TP KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI
IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


1 Siti Zulaeha Deni Januar 28 Pis 03/01 021-91235323 G2P1A0 06/02/2013 14/11/2012 21/8/2013 12 mgg Nunuk 085235157234 Post SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Dariyah Ardi Suhandi 35 Pis 02/07 G5P3A1 05/02/2013 01/12/2013 08/09/2013 9 mgg Novi 081312878035 usia,grande konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


3 Ai Setialis Ajmil 21 Cir 01/11 081519830018 G1P0A0 06/02/2013 25/11/2012 02/09/2013 10 mgg Yusi 081808693187 lila 22.5 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan

4 Ade Nurjanah Hendi Indra 28 Pis 01/08 021-99901622 G1P0A0 02/07/2013 20/12/2012 26/9/2013 7 mgg Novi 081312878035 Susp AB Rujuk RSUD

Pemantauan tiap bulan,


5 Armani Mansyur 37 Pis 04/11 085866460457 G2P1A0 08/02/2013 07/11/2012 14/08/2013 23 mgg Surayah 08568838849 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


6 Viska Adriyana Taufan H 31 Cir 02/09 085691616180 G2P1A0 08/02/2013 26/10/2012 01/08/2013 15 mgg Irma 085697442294 Hypertensi konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


7 Nurwidyaati Agus 28 Pis 08/01 G3P1A1 08/02/2013 04/11/2012 11/08/2013 14 mgg Nunuk 085235157234 Lila 22 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan 2 mgg,
8 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan 1 mgg,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan 1 mgg,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

RSUD
HB 9.8 gr/dl
KET.

Curetage
HB 9.8 gr/dl
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

Jl. Cirendeu
Indah I RT
1 Fitri Iskandar 23 05/03
Pisangan

Jl. Cirendeu
Indah III RT
2 Munayati Rahmat 37 01/03
Pisangan

Jl. Jambu RT
3 Nasiem Wanto 26 01/11
Pisangan

Jl. Kertamukti
4 Putri Indriyani M Reza 23 no 2 pisangan

Gg. Gandaria
5 Lestari Ariel 19 RT 01/02
Pisangan

6 Sri Rahayu Suhari 30 Pis 03/01


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 25 Pebruari 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

95880136 G2P1A0 21/2/2013 01/01/2013 10/08/2013

99080103 G3P2A0 21/2/2013 30-12-2012 07/10/2013

085694444400 G1P0A0 18/2/2013 15/10/2013 22/7/2013

085218183190/ G2P1A0 18/2/2013 10/11/2013 17/8/2013


99993025

087871429792 G2P1A0 19/2/2013 05/11/2013 12/08/2013

G2P1A0 18/2/2013 10/06/2013 17/03/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 25 Pebruari 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN BINWIL NO TELP BINWIL FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


7-8 mgg Septi 98196186 Riw Hypertensi konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


7-8 mgg Septi 98196186 Resti Umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


18 mgg Surayah 08568838849 Resti Lila: 21 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


14-15 mgg Novi 081312878035 Resti Lila: 20 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


Badriyah
24 mgg 087849333155 Lila 21,5 cm konsultasi dengan dokter
Imamah Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


36 mgg Nunuk 085235157234 Hb: 9,0 gr% konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI

RSUD Tangsel P,
Hidup
Normal 3200,46
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

Jl Rajawali Gg
Cendrawasih
1 Rita Oktapiani Jupri 34 RT 06/05
Pisangan

Cirendeu Rt
2 Siti Badriyah Surasman 30 05/01

Pisangan
3 Jaenah Sukirman 31` 05/08

Pisangan
4 Listi Hamzah 28 05/01
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 4 Maret 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

089652010627 G3P2A0 01/03/2013 20/10/2012 27/07/2013

085215481546 G4P3A0 01/03/2013 12/07/2012 19/04/2013

95309123 G2P1A0 26/02/2013 14/01/2013 21/10/2013

02196224434 G2P1A0 26/02/2013 19/09/2012 26/06/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
N : 4 Maret 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN binwil no telp binwil FAKTOR RESTI DIBERIKAN
Mgg

Riw HDK + bayi Pemantauan tiap bulan,


16 mgg Septi 98196186 Besar+ Mata konsultasi dengan dokter
Silinder ka/ki Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


33-34 mgg Kiki 085811782332 Riw asma konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Resti Lila : 21,5
6 mgg Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan

Pemantauan tiap bulan,


22 mgg Nunuk 085235157234 Bekas SC konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

Jl. Cempaka
1 Siti Komariah Sumanta 38 th No 42 RT 006/
07 Pisangan

Jl. Legoso
2 Susi Susanti M iskhak 32 th Raya Rt 05/08
Pisangan

3 Rumayah Sunarto 43 th Cir 05/04

4 Atun Arga 32 th Ciputat

Pisangan
5 Siti Nurhasanah Junari 32 th 03/02

Pisangan
6 Siti Nurlaila Toto 36 th
03/01
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 11 Maret 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

02126389604/ G3P2A0 04/03/2013 24/12/2012 01/10/2013


'081514773972

081382229339 G2P1A0 08/03/2013 06/11/2012 13/08/2013

G7P5A1 08/03/2013 21/09/2013 28/06/2013

08521821606 G2P1A0 09/03/2013 10/11/2012 17/08/2013

081382575644/ G2P1A0 08/03/2013 13/08/2012 20/05/2013


'081317808573

02195812293 G4P3A0 09/03/2013 18/11/2013 25/08/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 11 Maret 2013

USIA NO TELP INTERVENSI YANG


KEHAMILAN BINWIL FAKTOR RESTI
BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


Novi 081312878035 Resti umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Novi 081312878035 Resti Lila:23 cm konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


085697442294 resti umur, grande konsultasi
23-24 mgg Irma dengan dokter
multi paritas Kebidanan

15-16 mgg Bekas SC a/I HT

Badriyah
30 mgg 087849333155 Resti asma
Imamah

Pemantauan tiap bulan,


16 mgg Nunuk 085235157234 Resti Umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

1 Fitri Ratna S Iskandar 23 th Pis 05/03

2 Novita Sari Supangkat 23 Pis 03/17

3 Tinah Suseno 25 Cir 01/09

4 Yusnita M thofik 26 Liwil 2/6

5 Nurlena Regi Wahyudi 17 Pis 07/02


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TING
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 18 Maret 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

95880136 G2P0A1 11/03/2013 01/01/2013 08/10/2013

085714108900 G1P0A0 14/03/2013 11/07/2012 08/04/2013

G2P1A0 16/03/2013 04/09/2012 11/06/2013

G2P1A0 16/03/2013 01/11/2012 15/08/2013

90575845 G1P0A0 16/03/2013 01/03/2013 08/12/2013


L RESIKO TINGGI
PISANGAN
N : 18 Maret 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


10 mgg Riw Hypertensi Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


35 mgg Riw Jantung Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


32 mgg Resti TB : 140 Irma N 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan

20 mgg Lila: 20,5 Riw SC

16 mgg Lila, Usia Badriyah Imamah 087849333155


RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

1 Nasiyem Riyanto 23 th Pis 01/11

2 Popi Andi 19 Luwil 01/10


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TING
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 25 Maret 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

08564444400 G2P1A0 18/03/2013 15/10/2013 22/07/2013

0853898771625 G1P0A0 19/03/2013 13/01/2013 20/10/2013


L RESIKO TINGGI
PISANGAN
N : 25 Maret 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


22 mgg lila: 20 Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


9 mgg Umur konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

1 Nurianih Didin Sayudin 38 th Pis 04/10


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TING
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 April 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P0A1 25 Maret 2013 10/01/2013 17/10/2013


L RESIKO TINGGI
PISANGAN
AN : 1 April 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


10-11 mgg Umur Mega 081513824733 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
UMUR ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI IBU LENGKAP

1 Denti Dede 19 th Pis 04/02

2 Dewi Fauzi 20 th Pis 04/01

3 Novianti Supriyatno 18 th Pis 05/01

4 Ai Nurjanah Soleman 18 th Pis 02/17

5 Umamah Juhanah 39 th Pis 04/11


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TING
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 8 April 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

087771950196 G1P0A0 01/04/2013 27/6/2012 03/04/2013

G2P1A0 02/04/2013 13 Peb 2013 20/11/2013

081806542864 G1P0A0 02/04/2013 18 Peb 2013 25/11/2013

085720468063 G2P0A1 02/04/2013 22/09/2012 29/06/2013

G2P1A0 01/04/2013 15/01/2013 22 okt 2013


L RESIKO TINGGI
PISANGAN
AN : 8 April 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


39 mgg Usia, HT Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


7 mgg lila: 22,5 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


6 mgg Umur, lila: 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


27 mgg Umur Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


11 mgg usia, BSC 17 th yl Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI

Lahir tgl
3/4/2013 di
PKM Pisangan
Laki2, 2900, 46
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

Cirendeu
1 Hairi Apriyanti Edo Supriadi 41 Th 003/003

Cirendeu
2 Giwang B Yodi 20 Th 002/010

5
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 15 April 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

021-83442224 G3P2A0 04/11/2013 10/06/2012 13/7/2013

89686679332 G1P0A0 15/4/2013 20/11/2013 27/8/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 15 April 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


26 mgg Umur Pipit Ernawati 85775850302 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


21 mgg Asma Pipit Ernawati 85775850302 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


Surayah 08568838849 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Rini Sumiati Candra 35 th Cir 03/08

2 Hamidah Jamaludin 21 thn Pis 05/01

3 Renita Slamet 35 th Pis 02/03

4 Siti Yulianah Saefudin 38 th Pis 03/01

5 Tinah Susena 25 th Cir 01/9

6 Desi Setiawati Purnawan 28 th Pis 04/02

7 Rifqiyah Ibnu Adam 31 Pis 03/07


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 April 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

02141265055 G2P1A0 15/4/2013 12/01/2013 09/10/2013

G1P0A0 19/4/2013 15/02/2013 22/01/2013

G2P1A0 19/4/2013 27/08/2012 04/06/2013

G5P4A0 19/4/2013 27/08/2013 02/06/2013

G2P1A0 08.04.13 04/09/2013 11/06/2013

G5P2A2 02.04.13 25/5/2013

G2P1A0 05/04/2013 05/01/2013 12/10/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 22 April 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


21 mgg Bekas SC Vivi Z 085881425901 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


9 mgg lila: 22,5 Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


34 mgg Bekas SC Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


34 mgg Umur, Grande Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

31 mgg Hb: 10,7 g% Irma 085697442294

31 mgg Hb: 8,9 g% Badriyah Imamah 087849333155

Pemantauan tiap bulan,


13 mgg Hb: 10,6 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Zalzur Z M Zaini 25 th Pis 08/05

2 Noer Komalasari Mujianto 21 th Pis 05/02

3 Waliyati Sayat 39 th Cir 06/06

4 Nani M Aldi K 32 th Pis 07/01

5 Suprihatin Abdullah 38 th Pis 09/08

7
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 29 April 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

91870552 G1P0A0 25/04/2013 1 Maret 2013 8 Des 2013

94824954/95575534 G1P0A0 25/04/2013 10/11/2012 17/08/2013

081519397966 G5P3A1 27/04/2013 20 Peb 2013 27/11/2013

081399774153 G3P1A1 27/04/2013 23 okt 2013 30 Agust 2013

087809587360 G5P3A1 27/04/2013 05/02/2013 12/11/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 29 April 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


9 mgg TB: 141,5 cm Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


24 mgg Mata ka/ki Min 2 Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


10 mgg Umur, Grande Vivi 085881425901 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


26 mgg Hb: 9,8 g% Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

12 mgg Umur Noviana 081312878035

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Maryati Zulfahmi 38 th Pis 01/01

2 Widyawati Eko Wibowo 43 th Pis 02/01

3 Yuliawati Sanali 31 th Pis 02/17

4 Muzakiroh Sugih 28 th Cir 03/09

5 Titin K Leo B 26 th Cir 01/08

6 Ana Kencana Fernando 41 th Pis 01/08

7 Sri Nurhayati Sawaludin 27 th Cir 01/04


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 13 Mei 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G4P3A0 6 Mei 2013 04/03/2013 11/12/2013

G5P3A1 6 Mei 2013 24/03/2013 01/01/2013

087774294885 G3P1A1 2 mei 2013 10/11/2013 17/08/2013

G2P1A0 04/05/2013 20/02/2013 27/09/2013

081380217632 G2P1A0 08/05/2013 24/02/2013 30/09/2013

082123707566 G2P1A0 10 Mei 2013 15/11/2013 01/09/2013

08774135619 G2P1A0 10 Mei 2013 10/02/2013 17/11/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 13 Mei 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


Umur, Lila : 21,5
9 mgg Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


6 mgg Umur Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


24 mgg Hb : 9,3 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


17 mgg Lila: 22,5 cm Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


17 mgg Lila: 23 Vivi 085881425901 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


24 mgg BSC Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


13 mgg BSC Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Mia Rahmawati Fatur 24 th Pis 06/01

2 Intan Novia Juno 23 th Cir 02/11

3 Tinah Zuman 38 th Pis 01/11


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 20 Mei 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0 11 Mei 2013 15/2/2013 22/11/2013

087876996430 G1P0A0 13 Mei 2013 28/11/2013 03/09/2013

085719340399 G5P3A1 16 Mei 2013 25/9/2013 01/07/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 20 Mei 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


12 mgg Lila : 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


24 mgg Lila: 22,5 cm Yusi 081808693187 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


35-36 mgg Grande, Umur Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Hamidah Jamaludin 21 th Pis 05/01

2 Zubaedah Nurman 23 th Cir 05/01

3
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 27 Mei 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 22 Mei 2013 15 Maret 2013 22 Des 2013

02199433411 G1P0A0 03/05/2013 10/01/2013 09/10/2013


RESIKO TINGGI
SANGAN
: 27 Mei 2013

USIA INTERVENSI YANG


KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN
Mgg

Pemantauan tiap bulan,


10 mgg Lila : 23 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


16 mgg Lila: 23 cm Kiki 085811782332 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
RUJUKAN
TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Juli 2013

USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
Mgg RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


1 Rumanah W Ocan 20 th Pis 01/08 G1P0A0 22/06/2013 30 Maret 2013 07/01/2014 12 mgg TB: 142,5 cm Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Nia Nur'aini Ade Supriatna 22 th Pis 01/08 G1P0A0 25/06/2013 18/12/2012 25/9/2013 27 mgg TB: 143 cm Novi 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


3 Pipit Heriadi 26 th Pis 02/01 08134911885 G2P1A0 24/6/2013 15/2/2013 22/11/203 18-19 mgg Bekas SC Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


4 Badriyah A Deni 34 th Pis 04/01 G2P1A0 22/6/2013 10/05/2013 17/2/2014 6 mgg Resti jarak Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


5 Tukayah Sarkim 37 th Cir 002/004 081514205572 G2P0A1 06/04/2013 25/9/2012 02/07/2013 36 mgg BSC, usia Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


6 Ely Noviyanti Endang 37 th Cir 05/01 085813780957 G2P1A0 22/6/2013 29/9/2013 05/07/2013 37 mgg PER Kiki 085811782332 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


7 Harum Indri 22 th Pis 05/03 G1P0A0 22/6/2013 02/11/2012 09/08/2013 32 mgg Anemia: 10,8 g% Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


8 Mahdalena Said 23 th Pis 05/01 082123566943 G2P0A1 24/6/2013 04/03/2013 11/12/2013 16 mgg BSC+lila 22 cm Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


9 Ina P Supardi 37 th Pis 02/03 081315419569 G2P1A0 24/6/2013 01/02/2013 08/11/2013 20-21 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


10 Robiatul adawiyah Rahmat 23 th Pis 05/05 G2P1A0 24/6/2013 jan 2013 okt 2013 24-25 mgg lila 23 cm Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Kp Cirendeu Pemantauan tiap bulan,


11 Unah Sumiati Joko Sutikno 38 th 004/05 02191559965 G2P1A0 19/6/2013 07/11/2012 14 agust 2013 32-33 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan

jl Pluto dalam Pemantauan tiap bulan,


12 Aminah Nuryadi 43 th 004/04 G4P3A0 13 Juni 2013 akhir peb 2013 akhir nov 2013 16 mgg Umur Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan

Jl. Pemantauan tiap bulan,


13 Yeni Arif 33 th Tarumanegara 02141638803 G3P2A0 25/6/2013 5 des 2012 12/09/2013 29 mgg BSC Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
19 Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan
Jl Kirai Pemantauan tiap bulan,
14 Marmi Winarto 34 th 081388320198 G4P1A2 25/6/2013 22/01/2013 29/11/2013 22 mgg Riw Ab Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Pisangan Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


15 Lia Sustiana Dedi Kurniawan 24 th Cir 02/03 G2P1A0 03/06/2013 26/9/2012 23/7/2013 33 mgg Riw VE Mega 08153824733 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


16 Fuji Astuti Bambang 26 th Pis 02/04 G3P1A1 26 juni 2013 27/12/2012 2 okt 2013 26 mgg Anemia: 10,8 g% Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


17 Nesi Tasa 34 th Pis 01/11 085719340399 G3P2A0 20/6/2013 02/11/2012 09/08/2013 33 mgg PLR Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 8 Juli 2013

USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL TEMPAT HASIL KET.
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


Resti Umur+
1 Ina P Supardi 37 th Pis 03/03 0818131541959 G2P1A0 6 Juli 2013 1 Peb 2013 08/11/2013 23 mgg Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Anemia 10,4 g% Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Inas Daniati Wiwin 34 th Pis 05/17 085285474396 G2P1A0 6 Juli 2013 05/03/2013 12 Des 2013 16 mgg Resti jarak 12 th Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


3 Atik Kartika Edi Junaedi 34 th Cir 01/03 95777069 G3P2A0 5 juli 2013 19/04/2013 26/01/2014 11 mgg Bekas SC Pipit 085775850302 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


4 Markhamah M Yudi 39 th Pis 01/03 081280303308 G3P2A0 2 Juli 2013 05/05/2013 12 Peb 2014 8 mgg Resti Umur Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 15 Juli 2013

USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL TEMPAT HASIL KET.
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


1 Penny Sapto Putri Deni Kurniawan 27 th Cir 03/06 087871371755 G1P0A0 08/07/2013 20 Peb 2013 27/11/2013 20 mgg Susp Kondiloma Irma 085697442294 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Rahmawati Rudi N 30 th Cir 03/03 081210102123 G3P2A0 11/07/2013 18 Peb 2013 25/11/2013 20 mgg BSC Pipit 085775850302 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Anemia Hb: 10,2 g Pemantauan tiap bulan,


3 Mulyana Syahrul 24 th Pis 03/11 081315890346 G1P0A0 09/07/2013 25/1/2013 02/11/2013 23 mgg Surayah 081213017978 konsultasi dengan dokter
% Kebidanan, PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 Juli 2013

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL USIA


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg

1 Irni Sumiarti Candra 35 th Cir 03/08 02141265055 / G2P1A0 19 Juli 2013 1 Maret 2013 8 des 2013 20 mgg BSC Vivi 085881425901
'085217507149

2 Damayanti Rano 32 th Pis 02/11 081213244614 G4P3A0 20 Juli 2013 2 Mei 2013 9 Peb 2014 11 mgg Lila 23 cm Surayah 081213017978

3 Susilowati Arie 33 th Pis 07/01 G3P2A0 12 Juli 2013 15 Mei 2013 12 Peb 2014 8 mgg resti jarak
persalinan 21 th

4 Marlina Martajoni 25 th Pis 04/01 081290138684 G3P2A0 17 Juli 2013 18 Mei 2013 25 Peb 2014 8-9 mgg Jarak persalinan 1 Nunuk 085235157234
th
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 29 Juli 2013

USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
Mgg RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


Jarak kehamilan konsultasi dengan dokter
1 Badriyah A Deni 34 th Pis 004/001 lupa G2P1A0 27 Juli 2013 10/05/2013 17/2/2013 9 mgg terlalu dekat 5 bln Nunuk 085235157234
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Kristina Lamtiur David 31 th Pis 08/01 0217494910 G1P0A0 27 Juli 2013 09/06/2013 16/3/2013 7 mgg Mata Min 10 Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


3 Linda Suryani Asyari 31 th Pis 04/17 085215171954 G4P2A1 26 Juli 2013 01/12/2013 08/09/2013 32 mgg Hb 8,4 g% Noviana 081312878035 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, R/ SC tgl 1


4 Agustine Wulansari Rico Mardiansyah 27 th Pis 004/001 G1P0A0 23 Juli 2013 22/10/2012 29/7/2013 37-38 mgg Letak Sungsang Nunuk 085235157234 konsultasi dengan dokter Agust 2013
Kebidanan, PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


5 Rosa Anggraini A Ahmid 26 th Cir 01/06 Lupa G2P1A0 25 Juli 2013 11-12 mgg BSC a/I Letsu Irma 081314363721 konsultasi dengan dokter 12/1/2013
Kebidanan, PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGGI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 12 Agustus 2013

USIA RUJUKAN
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL INTERVENSI YANG
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
Mgg RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


1 Febri Syahrul 22 th Pis 05/03 G1P0A0 06/08/2013 27/1/2013 09/11/2013 27 mgg Hb: 9,2 g% Septi 98196186 konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


2 Arsianih Budi Hartoyo 40 th Pis 05/02 G4P3A0 06/08/2013 28/5/2013 05/03/2014 9-10 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155 konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Yatmi Ramdan 39 th Pis 2/11

2 Ajeniwati Encung 36 th Cir 03/04

3 Babay Hadijah H Halimi 35 th Cir 05/04


FORMAT IBU HAMIL RESIKO TINGG
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2 September 2013

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

081291391123 G5P3A1 31 agust 13 2 Des 2013 09/09/2013

085692157687 G3P2A0 21 Mei 2013 07/01/2013 14 okt 2013

087809019768 G3P2A0 23 Agust 13 15/12/2013 22/9/2013


L RESIKO TINGGI
PISANGAN
: 2 September 2013

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

39 mgg Hb: 9,8 g% + usia Surayah 081213017978

34-35 mgg Usia Irma 081314363721

Lila:20,Hb:9,9g%;
35-36 mgg Irma 081314363721
Peny TB
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 16 September 2013

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

Resti jarak
1 Ike Kartika Budi Subagio 27 th Pis 07/02 082113818406 G3P2A0 02/09/2013 19 Mei 2013 26 Peb 2014 15 mgg kehamilan 1 th Badriyah Imamah 087849333155

G3P1ket1 Resti BSC + Hb:


2 Karmilawati Iskandar 29 th Cir 01/09 081286512353 A0 02/09/2013 lupa 26 Peb 2014 15 mgg 10,5 g% Irma 081314363721

3 Sinta Dewi Mukit 28 th Pis 04/01 081290274008 G2P1A0 02/09/2013 25/5/2013 02/03/2014 14 mgg BSC + Lila: 23 cm Nunuk 085235157234

4 Dwi Ariesta Khayatullah 30 th Pis 05/17 0217411516 G3P2A0 02/09/2013 17/2/2013 24/11/2013 28 mgg BSC 1 x Noviana 081312878035

5 Kustini Safi'i 29 th Pis 01/08 08788804586 G2P1A0 03/09/2013 28/5/2013 10/03/2014 14 mgg Wasir+mata Noviana 081312878035
minus

6 Lestari Syahril 19 th Pis 01/02 087772490127 G3P2A0 03/09/2013 20/7/2013 27/4/2013 7 mgg umur, TB 136,5, Badriyah Imamah 087849333155
lila 23 cm

7 Asniah Ruslan 34 th Pis 05/01 lupa G3P2A0 13/9/2013 16/4/2013 23/1/2014 21 mgg TB: 139 Nunuk 085235157234

8 Azizah Syamsudin 42 th Pis 01/10 02199098422 G8P7A0 14/9/2013 05/04/2013 12/01/2014 23 mgg usia,grande multi Mega 081513824733

9 Rosmala Ramli 33 th Pis 01/07 085711371722 G3P1A1 14/9/2013 01/08/2013 08/05/2014 7 mgg Riw abortus Noviana 081312878035

10 Siti Masitoh Bunasan 27 th Pis 3/3 081386068950 G3P1A1 12/09/2013 21/7/2013 27/4/2014 8 mgg Ab Inkompletus Septi 98196186
11 Ida Rosanti Hermanto 29 th Pis 3/17 085775851718 G4P3A0 02/09/2013 13-6-2013 20-3-2014 10 mgg Gemelli Noviana 081312878035
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter RSUD Kuret
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan, PMT Pemulihan
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 September 2013

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg

1 Santi Herman Pis 02/01 G2P1A0 23/9/2013 29/7/2013 04/04/2014 8 MGG Lila Nunuk 085235157234

2 Darsih Arip H 19 th Pis 085697558154 23/9/2013 05/10/2013 17/2/2014 19-20 MGG Umur + lila: 23 cm

Resti jarak
3 Salamah Misdiantoro 31 th Pis 03/02 087892462348 G3P2A0 23/9/2013 05/07/2013 12/04/2014 12 MGG kehamilan Badriyah Imamah 087849333155

4 Murtafiah Herdi 28 th Pis 02/02 G2P1A0 24/9/2013 17/7/2013 24/4/2014 10 mgg BSC Badriyah Imamah 087849333155

5 Wiwin Sugiarti Ach Fauzi 22 th Pis 01/07 087771625751 G1P0A0 24/9/2013 17/7/2013 24/4/2014 10 mgg Lila 22 cm Noviana 081312878035

6 Nurul R Agung 26 th Cir 02/01 081380007644 G1P0A0 25/9/2013 28/1/2013 04/11/2013 35 mgg Hb 10,1 gr% Kiki 085811782332

7 Yuafni Sandi 28 th Cir 02/06 081282086242 G3P2A0 26/9/2013 05/03/2013 12/12/2013 26 mgg Hb 9,9 gr% Irma 081314363721

8 Luluiyah Adi permana 28 th Pis 01/08 02197541089 G2P1A0 24/9/2013 31/3/2013 07/01/2014 25 MGG BSC Noviana 081312878035

9 Sefa Rahmat 21 th Pis 01/05 085694942623 G1P0A0 23/9/2013 12/01/2013 19/10/2013 36-37 mgg Hb : 10,3 g% Septi 98196186

10 Cucu Hariyanti Topik Hidayat 38 th Pis 02/02 lupa G3P2A0 30/9/2013 22/7/2013 29/4/2014 10 mgg BSC 2x, Umur Badriyah Imamah 087849333155
11 Titi Srinita M Daffa 17 th Pis 07/09 G1P0A0 27/9/2013 26/2/2013 05/11/2013 33-34 mgg Usia Nunuk 085235157234
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 21 okt 2013

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL USIA


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

1 Erni Rahmat Yadi 37 th Pis 01/10 085846338511 G2P1A0 18/10/2013 lupa 20 mgg Usia+jarak Mega

2 Murtini Amrul Falah 18 th Pis 01/07 085780099890 G1P0A0 14/10/2013 12/07/2013 19/4/2014 12-13 mgg Lila 23 cm Noviana 081312878035

3 Iis Zakiah Sunli 39 th Pis 02/02 081317929519 G2P1A0 14/10/2013 13/8/2013 20/5/2014 8 mgg Lila 23 cm Badriyah Imamah 087849333155

4 Suci Rahmawati Ade Taufik 19 th Pis 02/02 G1P0A0 16/10/2013 18/8/2013 25/5/2014 8 mgg Usia Badriyah Imamah 087849333155

5 Hisbiyah Ach Roef 34 th Pis 02/09 081326002847 G2P1A0 16/10/2013 09/10/2013 21/5/2014 20 mgg BSC + Jarak Noviana 081312878035

6 Yulehati Alimudin 17 th Pis 01/11 087774055578 G1P0A0 18/10/2013 12/08/2013 19/5/2014 9-10 mgg Lila 20,5 g% Surayah 081213017978

7 Fauziah Suhandi 40 th Pis 02/02 02191516067/ 021 G4P2A1 16/10/2013 22/8/2013 29/5/2014 8 mgg BSC + Usia Noviana 081312878035
71034365
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2 des 2013

ALAMAT NO TELEPON/HP TGL USIA


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP YANG BISA GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
DIHUBUNGI Mgg

1 Nurlela Darno 26 th Pis 09/07 087771527599 G3P1A1 01/11/2013 15-16 mgg Lila 21 cm Noviana 081312878035

2 Siti Aisah M Septian 22 th Pis 01/01 085777427376 G2P1A0 01/11/2013 19/9/2013 25/6/2013 7 mgg jarak Nunuk 085235157234

3 Umi Hidayah Amrizal 38 th Pis 4/17 081386901419 G3P2A0 01/11/2013 15/9/2013 21/6/2013 7-8 mgg umur Noviana 081312878035

4 Lili Herawati Abdul Syukurilah 35 th Pis 1/8 G3P1A1 09/11/2013 01/09/2013 TP USG 3/7/2014 10 mgg Lila, riw AB 1 x Noviana 081312878035

5 Lilik Fitriyani Toto Priyanto 22 th Pis 1/1 G1P0A0 09/11/2013 04/07/2013 11/04/2013 22 mgg Lila+ TB Nunuk 085235157234

6 Sari Wahidin 26 th Pis 5/1 G2P1A0 09/11/2013 15/9/13 09/11/2013 8 mgg lila Nunuk 085235157234

7 Dewi Eka Rifan 25 th Pis 4/17 083893777182 G2P1A0 11/11/2013 12/09/2013 19/6/2013 9 mgg Lila Nunuk 085235157234

8 Fitriandarini Andiani 26 th Pis 1/1 08197802628 G1P0A0 13/11/2013 15/9/2013 22/6/2013 9 mgg Lila Nunuk 085235157234

9 Komariyah Muhdi 41 th Pis 1/7 G5P3A1 13/11/2013 16/6/2013 23/3/2013 21 mgg umur Noviana 081312878035

10 Debi Permatasari Joko Suyono 21 th Pis 1/7 081380180570 G1P0A0 18/11/2013 /4/2013 /1/2014 30-31 mgg Lila Noviana 081312878035
11 Julaeha Tabrani 37 th Pis 2/4 02195371755 G3P2A0 20/11/2013 lupa 21-22 mgg Umur Septi 02198196186

12 Mukaromah Tukiran 37 th Pis 1/2 087875277253 G3P2A0 20/11/2013 lupa 08/05/2014 15 mgg umur Badriyah Imamah 087849333155

13 Jasikem Slamet Riyadi 38 th Pis 1/11 081385234738 G2P1A0 27/11/2013 10/06/2013 17/03/2014 24-25 mgg Umur+jarak Surayah 081213017978

14 Ita Rosita A Sofyan 32 th Pis 4/9 02156130341 G2P1A0 27/11/2013 30/07/2013 06/05/2014 17-18 mgg Riw HT Nunuk 085235157234

15 Divia Ramdani 17 th Cir 3/5 085776860318 G1P0A0 28/11/2013 07/05/2013 14/02/2014 29 mgg umur Irma 085697442294
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 des 2013

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL USIA


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

1 Winda Warno 22 th Pis 01/02 G2P1A0 02/12/2013 04/06/2013 11/03/2014 25-26 mgg Lila 21 cm Badriyah Imamah 087849333155

2 Mimi Kohar 21 th Pis 05/01 G1P0A0 03/12/2013 Lupa 12 mgg Lila 20,5 cm Nunuk 085235157234

3 Tri Susanti Reza Mulyana 22 th Pis 01/01 085691179300 G1P0A0 04/12/2013 01/06/2013 03/08/2014 26-27 mgg Letak lintang Nunuk 085235157234

4 Kiki Rizkia Alif 20 th Pis 01/01 G1P0A0 04/12/2013 23/10/2013 30/7/2014 6 mgg Lila 19,5 cm Nunuk 085235157234

Lila 21,5 cm +
5 Royawati Suryono 39 th Pis 03/03 G2P1A0 07/12/2013 25/10/2013 01/07/2014 10 mgg Septi 02198196186
Umur

6 Siti romlah Ach Sumadi 31 th Pis 2/17 G2P1A0 09/12/2013 20/9/2013 27/6/2014 11-12 mgg Lila 22 cm Noviana 081312878035

7 Afifah Ali Rahman 32 th Pis 05/01 G5P3A1 10/12/2013 26/9/2013 03/06/2014 10-11 mgg BSC 3x + Ab Nunuk 085235157234

8 Della Astuti Heri 23 th Pis 2/2 G3P2A0 13/12/2013 Lupa 15-16 mgg Riw lhr prematur Badriyah Imamah 087849333155

9 Elis I wayan 29 th Pis 5/9 G3P2A0 13/12/2013 Lupa 16-17 mgg Lila 23 cm Nunuk 085235157234

10 Ninis Maulia Martin G 25 th Pis 6/5 G2P1A0 14/12/2013 21/4/2013 28/1/2014 34 mgg BSC 1x Septi 02198196186
11 Ayu M Yakub Pis 2/1 08380654605 G2P1A0 19/12/2013 16/10/2013 30/7/2014 9-10 mgg Umur, BSC 1x Nunuk 085235157234

12 Yuni Yulianti Raihan 24 th Pis 8/1 G2P0A1 23/12/2013 13/6/2013 20/3/2014 27-28 mgg Lila 21 cm Nunuk 085235157234

BSC + Umur+
13 Supini Ponimin 40 th Pis 8/8 G6P3+1 A2 23/12/2013 16/11/2013 23/8/2014 5-6 mgg Grande+Lila 23 Septi 02198196186

14 Fitriah Ach Rifai 31 th Pis 8/2 G4P3A0 23/12/2013 Lupa 12/08/2014 7 mgg Lila 23 cm Badriyah Imamah 087849333155

15 Festi Dede 19 th Cir 5/11 G2P1A0 24/12/2013 24/10/2013 31/7/2014 9 mgg BSC 1x, jarak 1 th Yusi 085888333410
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
DIBERIKAN TEMPAT HASIL KET.
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 20 jan 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg

1 Yayat sumiyati Rudy 37 th Pis 4/6 083878877388 G3P2A0 02/01/2014 21/9/2013 28/6/2014 15 mgg BSC 2x + Lila 21,5 Mega 081513824733

2 Siti Munawaroh Supriyanto 36 th Pis 01/01 085921607667 G2P1A0 03/01/2014 09/11/2013 16/8/2014 8 mgg BSC 1x + Umur Nunuk 085235157234

3 Eti Masitoh Samsudin 37 th Cir 4/4 088210122416 G6P5A0 04/01/2014 25/6/2013 01/03/2014 28 mgg HT + Grande Irma 085697442294

4 Euis Yuningsih Iwan B 44 th Pis 2/17 08561017670 G2P1A0 11/01/2014 23/8/2013 30/5/2014 20 mgg PLR+Umur+Jarak Noviana 081312878035

5 Ummu Kulsum Asep W 37 th Cir 4/2 G6P3A2 10/01/2014 17/4/2013 24/1/2014 37 mgg grande+umur Irma 085697442294

6 Fitri Arum Samsi 24 th Pis 2/4 02191096044 G1P0A0 27/12/2013 20/7/2013 27/4/2014 23 mgg HDK Septi 02198196186

7 Kusniah Ade Hamid 24 th Pis 1/1 085779116080 G2P1A0 15/1/2014 27/6/2013 04/03/2014 29 mgg Jarak+lila Nunuk 085235157234

8 Cahyani Marisa Sudaryanto 29 th Cir 5/4 15/1/2014 13/8/2013 20/5/2014 21-22 mgg Riw asma + lila Irma 085697442294
9 Gita Jaja 22 th Pisangan 02195649233 G2P0A1 28/1/2014 09/12/2013 16/9/2014 7 mgg Riw Abortus

10 Rini Irzam 36 th Pis 4/3 082110613076 G1P0A0 08/01/2014 20/11/2013 27/8/2014 7 mgg Umur Septi 02198196186

11 Nur Sularto 32 th Jl Cirendeu 02190269795 G4P2A1 09/01/2014 27/7/2013 02/05/2014 23-24 mgg Riw Abortus
Indah

12 Listia Basyarah 37 th Cir Indah 1 02192478910 G4P3A0 04/01/2014 19/5/2013 21/2/2014 33 mgg Umur Kiki 085811782332
Cirendeu RW 1

13 Upik Taufiqiyah Oswari 39 th Cirendeu 93786855 G1P0A1 08/01/2014 22/7/2013 28/4/2014 24 mgg Umur, Riw Ab

14 Sri Haryani Suranto 40 th Pis rw 2 081219610570 G3P2A1 03/01/2014 29/8/2013 06/06/2014 18 mgg Umur, Riw Ab Badriyah Imamah 087849333155

15 Nurhayati Munadih 39 th Cir 0821223872716 G2P1A0 07/01/2014 06/08/2013 13/5/2014 22 mgg Umur

16 Nova Mardiyana Rasikin 18 th Pis rw 1 G1P0A0 08/01/2014 /8/2013 /5/2014 20 mgg Umur Nunuk 085235157234

17 Heta Santika Ahmad Bungsa 17 th Pisangan G1P0A0 10/01/2014 30/7/2013 07/05/2014 23 mgg Umur

18 St Salwa Winarnoko 36 th Pisangan 02125970881 G5P4A0 02/01/2014 05/09/2013 13/6/2014 17 mgg Umur
Jl Kecapi Pis rw
19 Nurhasanah Mursalim 25 th 5 085775043052 G2P0A1 15/1/2014 21/8/2013 28/5/2014 21 mgg Riw Abortus Septi 02198196186

20 Sri Haryani Suranto 40 th Legoso Selatan 081219610570 G3P1A1 24/1/2014 29/8/2013 06/06/2014 21 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155
Pisangan

Jl
21 Susilowati Nasrul 20 th Purnawarman 083874762439 G4P0A3 22/1/2014 21/8/2013 28/5/2014 22 mgg Riw Abortus
Pisangan

22 Turyati Sarimun 17 th Legoso 081903255546 G1P0A0 25/1/2014 09/08/2013 17/5/2014 24 mgg Umur
pisangan

23 Sari Wahidin 27 th Pis 5/1 02185532198 G2P1A0 15/1/2014 15/9/2013 22/6/2014 17-18 mgg lila 23,3 cm Nunuk 085235157234

24 Rahmawati Savitri Anton Sedianto 30 th Pis 6/1 085222573663 G3P2A0 08/01/2014 10/08/2013 17/5/2014 21 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

lhr spontan
Pemantauan tiap bulan, di RSUD
konsultasi dengan dokter laki2 2700
Kebidanan,PMT Pemulihan tgl
17/3/2014

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : Peb 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI Mgg

1 Susanti Saripudin 23 th Cir 2/11 G1P0A0 20/1/2014 26/6/2013 02/04/2014 24 mgg Anemia 10,0 g% Yusi

2 Loly Triamastuti Iwan Kurniawan 34 th Pis 6/9 02194524080 G2P1A0 30/1/2014 10/11/2013 24/8/2014 11-12 mgg BSC+Lila 21,5 Nunuk 085235157234

Gemelli + Anemia
3 Septiani Nurfarida Nofri 20 th Pis 2/2 02194519329 G1P0A0 20/2/2014 /7/2013 /4/2014 30-31 mgg ringan= 10,6 Irma 085697442294

4 Ummu Kulsum Asep Mulyana 36 th Cir 4/2 02196085966 G6P3A2 04/02/2014 P4A2 Nifas hr ke Vivi
30 dgn Infeksi

5 Yuliana Seni Iwan S 23 th Cir 6/5 089674739928 G2P1A0 10/02/2014 01/01/2014 08/10/2014 6 mgg BSC + Lila 23 cm

6 Tuti Purnamasari Suyanto 32 th Cir 4/5 085966687191 G3P2A0 10/02/2014 07/07/2013 14/4/2014 31 mgg BSC + HT

7 Babay Nurdin 35 th Pis 1/1 081517071752 G6P4A1 11/02/2014 08/12/2013 15/9/2014 9 mgg Grande Nunuk 085235157234

8 Nunung Nurhayati Januar 34 th Cir 1/8 087828512430 G4P1A2 11/02/2014 04/01/2014 11/10/2014 5-6 mgg BSC + Riw KET

9 Gina Rahayu Andika 33 th Cir 3/4 02193037417 G5P3+2A1 12/02/2014 01/07/2013 08/04/2014 32 mgg Grande + lila Irma 085697442294

10 Ninik Ayu Rudin 30 th Pis 5/1 02191831877 G2P0A1 18/2/2014 29/7/2013 04/04/2014 29 mgg Lila 22,5 cm Nunuk 085235157234
11 Munawaroh Deni 29 th Pis 5/1 G1P0A0 24/2/2014 05/08/2013 13/5/2014 29 mgg Anemia Ringan Nunuk 085235157234
10,7 g%

12 Rahmawati Anton 31 th Pis 6/1 085222573663 G3P2A0 24/2/2014 10/08/2013 17/5/2014 29 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234

13 Dini Mariah Marzuki 30 th Pis 1/3 02198432341 G2P1A0 25/2/2014 10/06/2013 17/3/2014 37 mgg Anemia ringan = Septi 02198196186
10,9 g%

14 Windya Dhani Chendy 24 th Pis 2/3 G2P1A0 01/02/2014 10/09/2013 19/6/2014 20 mgg Riw HT anak I Septi 02198196186

15 Maryanti Imron 34 th Bali view 082136286384 G1P0A0 05/02/2014 28/7/2013 04/05/2014 27 mgg Anemia ringan =
Pisangan 10,2 g%

16 Anik Eko 24 th pis rw 3 08889138846 G2P0A1 07/02/2014 30/5/2013 07/03/2014 24 mgg Riw Abortus Septi 02198196186

17 Susilowati Usman 34 th Cir indah II 085694548886 G3P1A1 10/02/2014 15/12/2013 22/9/2014 8 mgg Riw Abortus
Pisangan

18 Dwi Rani Bayu 29 th Komp. Bea 087882198815 G3P0A2 21/2/2014 27/12/2013 03/10/2014 8 mgg Riw Abortus
Cukai

19 Nilawati M Najit 18 th Cir 1/10 G1P0A0 20/2/2014 22/10/2013 29/7/2014 17-18 mgg Lila 22 cm + Pipit
Perokok

20 Robiah M Ikhsan 17 th Pisangan 081806644484 G1P0A0 05/01/2014 21/7/2013 28/4/2014 24 mgg Umur

21 Iin Nurlita Ari Maulana 27 th Pis 4/10 085780059599 G3P1A1 11/02/2014 10/12/2013 17/9/2014 9 mgg Riw KET Mega 081513824733
KET

22 Syilvi Nurul Azmi Rizal 21 th Pis 8/1 087828691872 G1P0A0 03/02/2014 /7/2013 27/4/2014 28-29 mgg Lila 21,5 cm ; Nunuk 085235157234
anemia 9 g%
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

GV (+) RSUD SC tgl


3/2/2014

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 10 Maret 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI
Mgg

1 Nurul Dewi A 17 th Pis 9/1 G1P0A0 04/03/2014 05/12/2013 12/09/2014 12-13 mgg Umur Nunuk 085235157234

2 Siti Aisah Abi 18 th Pis 8/2 G1P0A0 04/03/2014 22/1/2014 28/10/2014 6 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155

3 Sumarni Darjoko 28 th Pis 2/11 G3P1A1 04/03/2014 18/11/2013 26/8/2014 15-16 mgg Riw Abortus Surayah 081213017978

4 Ade Novitasari Widodo Efendi 22 th Pis 2/11 06/03/2014 30/1/2014 06/11/2014 5 mgg lila 22,5 cm Nunuk 085235157234

5 Puji Riana Tomi H 25 th Cir 4/2 085881143997 G2P0A1 06/03/2014 30/12/2013 06/10/2014 9-10 mgg Riw Abortus Vivi 085881425901

Umur, Ab
6 Iis Hariani Endi S 36 th Cir 5/2 082114192078 G3P2Ao 07/03/2014 10/01/2014 17/10/2014 8-9 mgg Inkompletus Vivi 085881425901

7 Sumiarsih Dadang 37 th Pis 1/7 G3P2Ao 07/03/2014 27/11/2013 04/09/2014 18 mgg Umur Noviana 081312878035
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 17 Maret 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Winda Miraya Elan 30 th Pis 1/2 087781337161 G3P2Ao 10/03/2014 09/09/2013 16/6/2014 26 mgg Lila 19 cm Badriyah Imamah 087849333155

Susp.Abortus
2 Ati gusnita Iwan. Y 20 th Pis 1/2 G2P0A1 10/03/2014 22/1/2014 29/10/2014 7 Mgg Badriyah Imamah 087849333155
imminens

3 Tuti .K Heri Suryadi 43 Thn Cir 3/8 2198549511 G4P3A0 10/03/2014 17/6/2013 24/3/2014 37 Mgg Umur Vivi 085881425901

4 Yurtina Arif 29 th Pis Rw 8 08121919 6567 G2P1A0 15/3/2014 01/02/2014 07/11/2014 6 mgg BSC 1x 3 th yl Septi 02198196186

5 Dwi Noviani Dewi Royhan Fauzi 19 th Pis 2/1 083898867319 G2P0A1 15/3/2014 13/8/2013 20/5/2014 31 mgg Umur, riw Ab Nunuk 085235157234
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 24 Maret 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Unayah Kasmani 24 th Pis 4/1 085719959350 G1P0A0 17/3/2014 10/10/2013 17/7/2014 22-23 mgg Hb = 10,2 gr% Nunuk 085235157234

2 Mumun Hartono 23 th Pis rw 7 085885551026 G2P0A1 17/3/2014 04/08/2013 11/05/2014 31 mgg Hb = 10,0 g% Noviana 081312878035

3 Linda Yuliawati Eko 18 th Pis 5/1 085775928720 G1P0A0 18/3/2014 12/09/2013 20/6/2014 26 mgg Umur Nunuk 085235157234

4 Siti Romlah Mahludin 39 th Pis 2/2 G4P3A0 18/3/2014 13/11/2013 20/8/2014 18 mgg Umur Badriyah Imamah 087849333155

5 Muna Deden 17 th Cir 1/1 G1P0A0 21/3/2014 25/10/2013 02/08/2014 21 mgg Umur Kiki 085811782332

6 Yeni Nur A Ahmad M 28 th Pis rw 1 G4P3A0 20/3/2014 04/01/2014 10/10/2014 11 mgg BSC 2x Nunuk 085235157234

7 Ocha Mintarsih Sholeh iskandar 33 th Pis 2/15 081807333660 G3P2+1A0 17/3/2014 01/08/2013 08/05/2014 33 mgg Hb = 10, 5 g%
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter Abortus
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 April 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Nur arafah M Atik 36 th Pis 6/2 085883175536 G2P1A0 28/3/2014 10/02/2014 17/11/2014 7 mgg BSC 1x + Umur Badriyah Imamah 087849333155

2 Apriyanti Randi 18 th Pis 1/11 G1P0A0 26/3/2014 14 mgg Ab imminens Surayah 081213017978

3 Suryani Aji 21 th Pis 4/1 089699075582 G2P1A0 25/3/2014 15/11/2013 22/8/2014 19 mgg Lila 22 cm Nunuk 085235157234

4 Julita Abd Kohar 31 th Pis 3/8 08977154562 G3P1A1 24/3/2014 11/08/2013 18/5/2014 33 mgg Kontraksi dini Noviana 087874535906

5 Jubaedah Faris 37 th Pis 1/7 G2P1A0 24/3/2014 01/07/2013 08/04/2014 35 mgg Febris 2 hr Noviana 087874535906

Jarak 9 bln,
6 Anita Suherman 23 th Cir 4/11 085776148006 G4P3A0 24/3/2014 15/2/2014 22/11/2014 5-6 mgg kegagalan IUD Yusi
pasca salin

Infeksi Pasca salin Badriyah Imamah


7 Nurleni Abd Haris 30 th Pis 9/2 P2A0 + Perdarahan 087849333155

8 Eti M samsudin 36 th Cir 2/4 P6Ao HT Irma 085697442294

Lila 23 cm, hb 10,


9 Sri Ningsih Ipul 30 th Cir 5/3 08568800180 G1P0A0 24/3/2014 10/07/2013 17/4/2014 37 mgg 3 g% Pipit 085775850302
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Rujuk RSUD

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 7 April 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Hilma Dewi Helmy Dicky M 27 th Pis RW 18 081947733690 G2P1A0 03/04/2014 27/7/2013 04/05/2014 36 mgg BSC 1x + jarak 1 Tuti Amelia
th

2 Suryaningsih Saidih 28 th Cir 2/2 085779706802 G1P0A0 03/04/2014 26/2/2014 03/12/2014 5 mgg Riw Ab

Lila 22,5 cm, Riw


3 Herlina Wiyanto 29 th Cir 4/4 G5P2A2 03/04/2014 09/02/2014 16/11/2014 7-8 mgg Ab, BSC a/I Irma 085697442294
Gemelli, Hb 10,9

4 Ernawati Gusnul yaqin 17 th Cir 3/9 G1P0A0 07/04/2014 11/08/2013 9/2014 19-20 mgg Lila 20 cm, Umur Irma 085697442294

Riw Op Myoma
5 Tri Anita ? 23 th Pis 4/1 085814231493 G1P0A0 02/04/2014 15/12/2013 ?? 22/9/2014 15-16 mgg Ut, Blm menikah Nunuk 085235157234
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 14 April 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Teti Sri Ubay 30 th Pis 081288668418 G2P1A0 09/04/2014 08/03/2014 06/12/2014 7 mgg BSC 1x

2 Oktika Budhi Setiawan 25 th Pis 4/11 081382574495 G2P1A0 12/04/2014 04/03/2014 11/12/2014 5-6 mgg Lila Surayah 081213017978
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 21 April 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Nurjanah Deni 25 th Cir 3/8 02196553187 G2P1A0 15/4/2014 30/9/2013 06/07/2014 28 mgg BSC 7 th yl Vivi

2 Dwi Widia Khoirul 19 th Cir 3/8 087880278413 G2P1A0 14/4/2014 05/02/2014 12/11/2014 19 th Umur Vivi
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 28 April 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Nahwati Agus 25 th Pis 4/7 081932843303 G1P0A0 15/4/2014 10/02/2014 16/11/2014 11 mgg Lila 20 cm Noviana

2 Fitri Yulianti Rianto 30 th Pis 1/8 085229945985 G3P1A1 28/4/2014 26/10/2013 03/08/2014 23 mgg TB 144 cm Noviana
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 5 Mei 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Dian Komalasari Sadelih 33 th Pis 3/2 087771952888 G3P2A0 05/05/2014 01/02/2014 08/11/2014 13-14 mgg BSC + TB 144 cm Badriyah Imamah

2 Fitri Yulianti Rianto 30 th Pis 1/8 085229945985 G3P1A1 28/4/2014 26/10/2013 03/08/2014 23 mgg TB 144 cm Noviana
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 12 Mei 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Dwi widia Khoirul 19 th Cir 3/8 087880278413 G1P0A0 02/05/2014 05/02/2014 12/11/2014 12-13 mgg Umur Vivi

Umur + jarak 20
2 Yayah Hitayati Rosidi 42 th Cir 5/4 02193041211 G2P1A0 08/05/2014 25/8/2013 01/06/2014 36-37 mgg Irma
th

3 Elis Israwati Ramdani 25 th Pis 4/3 087886673444 G2P1+1 A0 06/05/2014 06/04/2014 13/1/2015 4 mgg Jarak + riw PEB Septi
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, pindahan


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan dr bogor

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 19 Mei 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Tri Yulianti M saiful 26 th Pis 3/2 087772413067 G3P1A1 12/05/2014 06/01/2014 13/10/2014 18 mgg Hb : 10 g% Badriyah Imamah

2 Cucum Topik 33 th Pis 2/1 P3A0 16/5/2014 Nifas hr 7 WD Nunuk

Plac previa,
3 Rahwati Tandi 25 th Pis 2/8 082311098190 G1P0A0 15/9/2013 19/9/2014 22 mgg Infertil 7 th, Hb Nunuk
10,1

4 Darayanti Sarif K 30 th Cipayung 4/2 087847150181 G3P1A1 20/5/2014 05/11/2014 12/08/2014 28 mgg TB 144 cm , Hb:
10,2 g%
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, pindahan


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan dr bogor

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 26 Mei 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Fitriandarini Andiana 26 th Pis 1/1 08197802628 G1P0A0 21/5/2014 15/9/2013 22/6/2014 34 mgg Susp Plac previa Nunuk
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2 juni 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Nurlaelah Johan 39 th Pis 5/2 30/5/2014 03/04/2014 10/1/2014 8-9 mgg Umur Badriyah Imamah

2 Lela Ato 37 th Cir 3/4 31/5/2014 /4/2014 /1/2015 7 mgg Umur Irma
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, pindahan


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan dr bogor
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 9 juni 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN
Mgg

1 Lidia Sopian 19 th Pis 1/11 G3P1A1 12/05/2014 04/04/2014 11/1/2014 20-21 mgg Umur Surayah

2 Hermaini Pontas 37 th Cir 3/4 081386630425. G3P2A0 09/06/2014 lupa 28/7/2014 33 mgg Umur, BSC 2x Irma

3 Yulnita Ahmad K 32 th Pis 3/1 02194469636 G4P3A0 05/06/2014 25/4/2014 01/01/2015 6 mgg Jarak Nunuk

4 Yuli Trinaningtyas Agus Sinan 39 th Pis 4/1 G4P2A1 13/6/2014 25/2/2014 02/12/2014 15-16 mgg Umur, Riw Ab Nunuk

5 Jubaedah Imam Abda 37 th Pis 4/2 08310990690 G5P4A0 05/06/2014 08/04/2014 15/1/2014 8 mgg Umur, Grande Badriyah Imamah

6 Safitri Ade 30 th Pis 2/2 085697655434 G3P2A0 12/06/2014 15/2/2014 22/11/2014 16-17 mgg BSc 2x Badriyah Imamah

7 Suwarti Agus K 43 th Cir 6/6 081297113368 G9P7+2A1 10/06/2014 11/01/2014 10/10/2014 21 mgg Umur, Grande, Irma
PPT

8 Sri lestari Abas 15 th Pis 8/1 089620268083 G1P0A0 10/06/2014 15/11/2014 22/8/2014 30 mgg Umur Nunuk

9 Mintih Daris 30 th Pis 1/11 085719340399 G3P2A0 23/6/2014 28/4/2014 05/02/2014 8 mgg BSC Surayah

10 Shufairok Adi hidayat 29 th Pis 5/1 081514445828 G2P1A0 28/6/2014 17/5/2014 24/2/2014 6 mgg BSC Nunuk

11 Safira Farhan 18 th Cir 4/5 089607743649 G1P0A0 28/6/2014 10/03/2014 17/12/2014 16 mgg Umur, lila Kiki

12 Sri Yuliana Ramli 37 th Pis 4/3 02174704966 G3P2A0 16/6/2014 06/05/2014 13/2/2014 5-6 mgg Umur, jarak,wasir Septi
13 Dian Apriyanti Khaerul Anwar 33 th Pis 2/1 02196593241 G3P1A1 05/06/2014 27/2/2014 06/11/2014 14 mgg Riw abortus Nunuk
RUJUKAN
INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter pindahan
dr bogor
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN :21 juni 2014

USIA
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg

1 Nunung N Januar 34 th Cir 1/8 087828512430 G2P1A0 01/07/2014 Lupa TP USG 20/10/2014 24 mgg BSC Vivi

2 Yati Aris M 38 th Cir 2/9 G3P2A0 01/07/2014 23/12/2013 09/05/2014 29-30 mgg Umur + HT Septi

3 Janilah Ahmad A 29 th Pd Cabe 05/07/2014 Lupa 15 mgg Jarak

4 Siti Nuraisyah Tatam 30 th Pis 4/1 081517148318 G2P1A0 10/07/2014 05/03/2014 12/12/2014 18 mgg Gemelli Nunuk

5 Nur Endah Saeful Amami 19 th Pis 2/7 085715617379 G3P0A2 10/07/2014 Lupa 19/9/2014 22 mgg Riw abortus 2x Noviana

6 Bunga Saskia Rizki Iman 27 th Pis 4/11 G4P2A1 18/07/2014 21/1/2014 28/10/2014 28 mgg BSc 2x Surayah
RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, pindahan


konsultasi dengan dokter dr bogor
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN :25 Agustus 2014

USIA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU ALAMAT NO TELEPON/HP YANG GPA TGL HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg

1 Bariatun Dirno Prasetyo 26 th Pis 2/7 085319950940 G2P1A0 06/05/2014 01/12/2014 8/9/2014 21 mgg Anemia Ringan Noviana
Hb : 10,8 g%

2 Anita Supriatna 21 th Pis 8/1 08567209260 G1P0A0 21/7/2014 25/11/2013 01/09/2014 34 mgg Lila 22 cm Nunuk

3 Sumarni Darjoko 28 th Pis 4/11 0217444222 G3P1A1 25/7/2014 18/11/2013 26/8/2014 35-36 mgg Hb : 7,9 g% Surayah

4 Ny Juriah Muzak Cir 5/1 P1A0 1 Agustus 2014 Nifas hr ke 7 dgn Kiki
WD

5 Dian Fitria Triyono 32 th Pis 4/1 lupa G2P1A0 04/08/2014 31/1/2014 07/11/2015 26 mgg TB 143 cm Nunuk

6 Deti Nurhayati Thoirun 27 th Pis 2/17 087880118073 G2P1A0 06/08/2014 05/05/2014 12/02/2014 13 mgg BSC Noviana

Umur+jarak 8 th +
7 Sri Yuliana Ramli 37 th Pis 4/3 02174704966 G3P2A0 16/6/2014 06/05/2014 13/2/2014 5-6 mgg Wasir Septi

8 Irma Yulinsa Udin Jaenudin 36 th Pis 3/1 081293922510 G4P2A1 07/08/2014 07/06/2014 14/3/2014 8-9 mgg Resti Nunuk
Umur+Tb+Riw VE

9 Riska Nurohim 16 th Pd Cabe 1/10 G1P0A0 08/08/2014 27/9/2014 33 mgg Umur


10 Sisilia Juni Ferdian 25 th Pis 4/5 G1P0A0 12/08/2014 16/12/2013 29/9/2014 34 mgg Letsu Septi

11 Siti kholifah Rijad 33 th Pis 2/1 083878112931 G2P1A0 21/8/2014 08/09/2014 37 mgg Letsu + BSc 2 th yl Nunuk

12 Ida Zubaedah M Maulana 25 th Pis 4/1 083893190095 G3P1A1 23/8/2014 09/07/2014 17/4/2015 7 mgg TB 145 cm Nunuk

13 Yuyun yuningsih Andi Suhendar 30 th Cir 4/8 G4P2A1 25/8/2014 Lupa 26/9/2014 36 mgg BSC 1x 3 th yl Vivi

14 Noviana Maulani A Zihad 30 th Pis 5/1 087874535906 G1P0A0 26/7/2014 09/01/2014 16/10/2014 27 mgg Letsu Nunuk

15 Widiya Sejati Nurman 23 th Pis 1/7 089698234866 G3P2A0 05/08/2014 07/05/2014 12/02/2014 12-13 mgg Lila 21 cm, Riw Noviana
lahir prematur
RUJUKAN
NO TELP BINWIL INTERVENSI YANG KET.
DIBERIKAN TEMPAT HASIL
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan, Rencana


konsultasi dengan dokter Melahirkan
Kebidanan,PMT Pemulihan di
kampung

Pemantauan tiap bulan, Biasanya


085235157234 konsultasi dengan dokter ANC di Bd
Kebidanan,PMT Pemulihan talena

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

GV

Pindahan
dr
Pemantauan tiap bulan, merauke,
konsultasi dengan dokter Rencana
Kebidanan,PMT Pemulihan melahirkan
di jogja

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Nida Amalia Ahmad Rosani 37 th Pis 3/1

2 Nurkhasanah Asep Herman 22 th Pd Cabe 1/10

3 Rosmalia Rohmani 30 th Pis 3/8

4 Masitoh Agus P 23 th Cir 6/6

5 Sukirah Kustamto 36 th Cir 5/2

6 Trimurni Alif Suseno 27 th Pis 1/2

7 Iis maniati Ramdani 38 th

8 Mery Denia Afriadi 32 th Cir 3/6


9 Upik Taufiqiyah Oswari 39 th Pis 2/1

10 Neti Zahara M Arif 32 th Pis 7/2

11 Iis Ismatul Slamet 24 th Cir 2/3

12 Dwi Apriyanti Dwi Nugroho 27 th Pis 2/17

13 Laraswati Agus Suyanto 31 th Pis 1/11

14 Marta Nahas Raimundus Ronis 37 th Pis 4/1

15 Sulastri Ihsan H 25 th Pis 3/4

16 Soleha Ahmad S 35 th Pis 1/9

17 Rukina Suef 39 th Pis 2/1

18 Nurendah Saeful Amani 19 th Pis 2/7


19 Martini Jamaludin 40 th Pis 5/4

20 Hayail Agustin Hasani 31 th Pis 6/17

21 Immatul Agus Hidayat 25 th Pis

22 Nurhidayati Herry 30 th Pis 8/7

23 Ena Istianingsih Susiyanto 34 th Pis 6/1

24 Dini Rendi 26 th Cir Indah II/1

25 Siti Nurjanah Agus 19 th Gg Masjid

26 Alviah Herman 19 th Gg bidan

27 Rofikoh raswid 37 th Gelagah

28 Khoiria Mamat 33 th Cirendeu


29 Ice Fahmi 26 th Cirendeu

30 Wati Cahyo 28 th Cirendeu

31 Nuryati Trisno 26 th Cirendeu

32 Esti Dayat 27 th Cirendeu

33 Dewi Kirna 31 th Cirendeu

34 Anggraini Izall 31 th Cirendeu

35 Yuli Amir 32 th Cirendeu

36 Rr. Amelia Vincent Wijaya 29 th Pis 5/9


FORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN :15 September 2014

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

02134254670 G6P4A1 26/8/2014 Lupa

G2P0A1 26/8/2014 29/6/2014 01/09/2014

085776804195 G1P0A0 26/8/2014 25/7/2014 29/4/2015

02160203431 G1P0A0 29/8/2014 28/12/2013 05/10/2014

G3P2+2 A0 01/09/2014 24/2/2014 31/11/2014

087880118073 G2P1A0 01/09/2014 21/8/2014 28/10/2014

081218202779 G4P3A0 02/09/2014 20/12/2014

02193272272 G4P2A1 03/09/2014 02/07/2014 09/04/2015


081310879392 G3P0A2 03/09/2014 Lupa

081386056564 G2P1A0 06/09/2014 10/06/2014 17/3/2015

G3P0A2 10/09/2014 01/05/2014 08/02/2015

G2P1A0 16/9/2014 25/1/2014 02/11/2014

085285474020 G2P1A0 20/9/2014 20/6/2014 27/3/2015

G1P0A0 20/9/2014 07/06/2014 14/3/2015

08179658221 G1P0A0 23/9/2014 21/8/2014 28/5/2015

G3P2A0 23/9/2014 25/2/2014 02/12/2014

G2P0A1 23/9/2014 05/05/2014 12/02/2015

G3P0A2 24/9/2014 12/02/2014 19/11/2014


G3P2A0 25/9/2014

G3P2A0 25/9/2014 14/7/2014 21/4/2015

25/9/2014 16/8/2014 23/5/2015

G2P1A0 26/9/2014 13/6/2014 20/3/2015

G3P2A0 30/9/2014 28/7/2014 05/02/2014

081288566387 G1P0A0 25/11/2013 02/09/2014

083819820051 G1P0A0 01/06/2014 08/03/2014

085771445458 G2P0A1 22/2/2014 29/11/2014

085966701976 G3P2A0 08/07/2014 15/4/2015

G1P0A0 05/05/2014 11/02/2015


G1P0A0 23/8/2014 26/12/2014

G2P1A0 17/4/2014 23/1/2015

G2P1A0 15/3/2014 20/12/2014

G1P0A0 03/05/2014 08/12/2014

G1P0A0 08/05/2014 14/2/2014

G3P2A0 12/06/2014 19/3/2015

G2P1A0 20/8/2014 26/5/2014

085782173546 G2P1A0 08/09/2014 22/11/2013 29/8/2014


MIL RESTI
ANGAN
September 2014

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

Umur,Grande, 3
? Nunuk 085235157234
bln yl Abortus

8 mgg TB 142 cm

4-5 mgg Lila 23 cm Noviana

32 mgg Gemelli Septi

TB 138 cm + umur
27 mgg + BSC 2x

BSC 1x, mata min Badriyah Imamah


33 mgg 10

24 mgg Umur

Riw polip di
9 mgg serviks, lahir Septi
prematur
23-24 mgg Usia, Ab 2x Nunuk

12-13 mgg BSC 1x 2 th yl Badriyah Imamah

Riw Ab + Lila 22,5


cm

Riw lahir
Noviana
prematur

Jarak 7 th yl Surayah

Umur, TB 143,5 Nunuk


cm; NBA

BSC 2x Nunuk

Umur Nunuk

Umur + Hb 9,1 Noviana


Umur, Lila 23 cm

BSC + jarak Noviana


kehamilan

TB 144,5 cm

Hb 10,2 Noviana

HT 180/90 mmHg Nunuk

bayi besar

Lila 23 cm, Umur

Lila 23 cm, Umur

Umur

Lila 23 cm
Lila 21 cm

lila 22,5 cm

lila 23 cm

Lila 21 cm

Lila 23 cm

lila 22 cm

lila 22 cm

38 - 39 mgg Riw bayi besar Nunuk


RUJUKAN
INTERVENSI YANG
TEMPAT HASIL KET.
DIBERIKAN
RUJUKAN HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan, Saran


konsultasi dengan dokter untuk USG
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, Biasanya


konsultasi dengan dokter ANC di Bd
Kebidanan,PMT Pemulihan talena

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

GV

Pindahan
dr
Pemantauan tiap bulan, merauke,
konsultasi dengan dokter Rencana
Kebidanan,PMT Pemulihan melahirkan
di jogja

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan,


konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan,
konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Irma Yulinsa Udin Jaenudin 35 th Pis 3/1

2 Dinah Kirin 25 th Pis 3/10

3 Siti Haeronih Ach Komarudin 28 th Cir 3/3

4 Safira 18 th Cir 4/5

5 Maiyanti Fajri 23 th Pis 4/4

6 Gita Rhan S 28 th Pis 4/3

7 Istiana Wahyu Lukman 17 th Cir 1/4

8 Iin Martini Ach Agus 37 th Pis 4/11

9 Puji Kartika Ahm Supriyanda 30 th Pis 1/2

10 Maya Larasati Herdiansyah 19 th Cir 4/3

11 Herti Noer A Bastian 31 th Pis 4/7

12 Rahmawati Firdaus 30 th Pis 7/2

Jl mekar raya
Yesiya Mukti 21 th cir
Rumiati Gunarto 33 th Jl. Pluto Dlm Pis

13 Dian Hidayatul 31 th Pis 2/4

14 Neng Elis M I wayan 29 th Cir 5/9

15 Sarmiati Nurhasanudin 30 th Pis 2/4

16 Sri Nuryani Paiman 38 th Pis 5/17

17 Siti Umayah Langgeng 28 th Pis 4/5


FORMAT IBU HAMIL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN :27

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G4P2A1 06/10/2014 07/06/2014 14/3/2015

081902131114 G1P0A0 06/10/2014 28/6/2014 02/04/2015

02197038674 G2P1A0 07/10/2014 22/8/2014 29/5/2015

G1P0A0 09/10/2014 03/03/2014 07/12/2014

081212164866 G2P1A0 11/10/2014 13/7/2014 20/4/2015

G3P2A0 13/10/2014 05/07/2014 10/04/2015

G1P0A0 27/10/2014 20/4/2014 27/1/2015

G3P2A0 29/10/2014

089698127064 30/10/2014 17/9/2014 30/6/2015

G1P0A0 31/10/2014 20/12/2014 05/11/2014

081295161409 G3P2A0 31/10/2014 13/2/2014 20/11/2014

G2P1A0 13/10/2014 24/2/2014 01/12/2015

021999068 G1P0A0 10/01/2014 17/10/2014


085883288467

G2P1A0 13/10/2014 30/9/2014 07/07/2015

081771217 G4P2A1 15/10/2014 Lupa 15/4/2015

085697215197 G2P1A0 16/10/2014 06/03/2014 13/12/2015

087888313564 G5P3A1 20/10/2014 18/8/2014 25/5/2015

085814151084 G2P1A0 23/10/2014 08/09/2014 15/6/2015


ORMAT IBU HAMIL RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
AL DILAPORKAN :27 Oktober 2014

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

Riw VE, TB 143


17 mgg Nunuk 085235157234
cm

14 mgg Hb 10,2 Mega

8 mgg BSC + Susp Ab Pipit

31 mgg Hb 9,7

13 mgg Jarak 1th 1 bln

14 mgg BSC 2x Septi

26 mgg Lila, Umur Pipit

19 mgg Umur Surayah

7 mgg Lila Badriyah Imamah

39 mgg Hb : 7,8 g% Pipit

Hb: 9,3 g% dan


37 mgg Noviana
jarak 1 ,6 th

33 mgg BSC 1x Badriyah Imamah

39 mgg Lila 23
5 mgg BSC 1x

14 mgg Riw PPT + BSC Septi

32 mgg BSC 1x

9 mgg Umur, grande Noviana

6 mgg BSC 7 th yl
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Permata Sarana


Kebidanan,PMT Pemulihan Husada

GV

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.

Ab Incomplet

Lahir di bd indras, N , P,
2600
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN :Januari 2015

USIA
ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL INTERVENSI YANG DIBERIKAN
LENGKAP BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN Mgg
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
1 St Hodijah Darma 18 th luwil 3/3 083807553133 G1P0A0 02/01/2015 22/10/2014 27/7/2015 10 - 11 mgg Umur Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2 Linda Sumantri 31 th Cir 1/1 G3P2A0 02/01/2015 03/11/2014 10/08/2015 9 mgg HT Pipit Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
3 Hernani Eka P 39 th Cir 4/5 G1P0A0 02/01/2015 20/11/2014 27/08/2015 6-7 mgg HT,umur Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
4 Hikmah Hendri Sarwanto 28 th Pis 2/1 083898903098 G1P0A0 05/01/2015 19/06/2014 26/03/2015 28 - 29 mgg Lila 22 mgg Nnunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
5 Santi Andi Sukma 29 th Pis 6/1 081807491650 G2P1A0 05/01/2015 01/05/2014 08/02/2015 38 mgg HT Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
6 Endang Eka A 33 th Pis 4/11 G2P1A0 09/01/2015 29/11/2014 05/09/2015 Asma Surayah Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
7 Iin Agus 38 th Pis 4/11 G3P2A0 09/01/2015 19/06/2014 26/03/2015 HT Surayah Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
8 Nurul Amril 30 th Pis 2/8 G3P2A0 09/01/2015 11/12/2014 18/09/2015 Riw Kista Kebidanan,PMT Pemulihan
usia, jarak 16 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
9 Damiyati Muri Salim 41 th Pis 3/17 G3P2A0 17/01/2015 02/12/2014 09/09/2015 VE Noviana Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
10 Mei Cahya Rini Yopi F 29 th Pis 4/4 085817931185 G2P1A0 17/01/2015 17/05/2014 24/02/2015 Varises Vagina Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
11 Suryani Solehudin 36 th Pis 3/1 17/01/2015 Ab Inkomplet Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
12 Andriyati Edy 40 th Pis 1/2 17/01/2015 12/08/2014 19/05/2015 23 mgg Umur Badriyah Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
13 Ratih Purwasih Jamaludin 28 th Cir 2/9 G2P1A0 21/01/2015 26/11/2014 03/09/2015 8 mgg jarak 6 th Septi Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
14 Ika Amelia Robby 18 th Pis 6/1 G1P0A0 22/01/2015 05/07/2014 12/04/2015 28 - 29 mgg Usia Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
15 Emi Cahyani Haryo Budiono 22 th Pis 6/9 087875794818 G3P0A2 22/01/2015 09/12/2014 16/09/2015 Riw Ab 2x Nunuk Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
16 Daryati Indra Gunawan 43 th Cir 2/2 G5P4A0 22/01/2015 Lupa BSC + Grande Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
17 Mei Agustina Iskandar 41 th Pis 2/2 G4P3A0 26/01/2015 16/10/2014 23/07/2015 17 mgg Umur Badriyah Imamah Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
18 Meliyanti Agus 28 th Pis 3/12 G3P1A1 30/01/2015 15/08/2014 22/05/2015 24 mgg Hb 10,2 Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
19 Siti Nurjanah Agus Setiawan 19 th Pis 5/5 087774701123 G1P0A0 05/01/2015 01/06/2014 08/03/2015 Lila 23 cm Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
20 Leha Rohman 30 th Pis 4/10 081388028776 G3P2A0 17/01/2015 20/07/2014 27/04/2015 Hb 9,8 Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
21 Rumiati Gunarto 33 th Pis 085883288467 G2P1A0 21/01/2015 09/06/2014 16/03/2015 Lila 22 Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
22 Anita Sumantri 26 th Pis 081294953445 G1P0A0 22/01/2015 19/07/2014 26/04/2015 Lila 23 cm Kebidanan,PMT Pemulihan

23 Rita Panjaitan Ebem 28 th Cir Indah 1 081383157895 P1A0 02/01/2015 SC ai Gawat janin
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
24 Nurminah Safari 33 th Gelagah 087729157432 G3P2A0 23/01/2014 29/07/2014 06/05/2015 Hb 10,2 Kebidanan,PMT Pemulihan
RUJUKAN
HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Saniah Mulyadi 27 th Pis 1/1

2 Neni Idrus Hisamudin 37 th Pis 3/1

3 Nani Junani Amir 36 th Pis 6/1

4 Arini Eko Saputra 22 th Cir 1/8

5 Lia Fuad 43 th Cir 1/9

6 Kusniati Kursidi 27 th Pis 2/6

7 Lina Indriyani Edi Junaedi 30 th Pis 3/1

8 Erlisa Guntur 37 th Pis 3/3

9 Siti Soleha Kusno 42 th Pis 2/1

10 Andriyati Edi Junaedi 40 th Pis 1/2

11 Tasmini Saiman 40 th Pis 4/1

12 Maya Bagus Nur Cahyo 34 th Pis 5/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

085883459568 G5P3ai 11/04/2015 Lupa

G2P1+IUFD
082111183004 11/04/2015 11/02/2015 18-Nov-15
A0

082122275756 G4P3A0 13/04/2015 21/11/2014 28/08/2015

G1P0A0 14/04/2015 04/02/2015 11/11/2015

08111565633 G2P1A0 14/04/2015

G2P1A0 14/04/2015 28/10/2014 04/08/2015

081381253910 G2P1A0 15/04/2015 29 Feb 2015 6 Dec 2015

G3P2A0 16/04/2015 20/02/2015 27/11/2015

G6P5A0 16/04/2015 20/02/2015 27/11/2015

G3P2A0 16/04/2015 12/08/2015 19/05/2015

G3P2A0 18/04/2015 20/01/2015 27/10/2015

081316406340 G3P2A0 18/04/2015 10/10/2014 17/07/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 20 April 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

26 mgg Hb 10,4 Nunuk 085235157234

Lila 23,3; TB 144;2


8-9 mgg Nunuk 085235157234
, Usia, Hb 10,2

20 mgg Umur Nunuk 085235157234

10 mgg Lila 22 cm Vivi

24 mgg Umur Septi

20 mgg Hb 10,2 Novi

8 mgg BSC , jarak 7 bln Nunuk 085235157234

5 mgg BSC,Riw HT Babay

5 mgg Umur Surayah

34 mgg Umur Badriyah Imamah

12 mg Umur Nunuk 085235157234

BSC Nunuk 085235157234


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

Pisangan Gg
1 Ilah Markus 31 th Bidan no 15

2 Santia Eka Prayitno 36 th Pis 2/1

Jl Sedap Malam
3 Indra Linawati Gunawan 38 th Pis

4 Endang Widuri Eka Ahmadi 32 th Pis 4/11

Puri Intan 3/2


5 Vika Beny Saputra 28 th
Pis

6 Aska Nur alim 25 th Pis 2/11

Sedap Malam
7 Eka Wikasri Didik Haryanto 27 th 3/17 pis

8 isharyani Endi Supriyadi 37 th Pis 5/2

9 Windi Yarsi Suminto 41 th Cir

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24
FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : P

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0

G4P3A0 11/09/2014 04/06/2015

G4P3A0

G2P1A0 16 Peb 2015

G2P1A0 21 Peb 2015

G2P1A0 12 Peb 2015

G2P1A0

G4P2A1 24/2/2015

G1P0A0 02/02/2015
U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : Pebruari 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

Lila 23 cm

umur 36 th Nunuk 085235157234

Umur 38 th

Riw Asma Surayah

BSC, PLR, Riw Badriyah Imamah


Prematur

Lila 21 cm Surayah

BSC

Umur Badriyah Imamah

Umur
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Rio Rahmawati Ramadani 33 th Pis 5/1

2 Islah Alung 27 th Cir rw 9

3 Karlina Joko Satrio 21 th Pis 2/3

4 Fiki Heriyanto 19 th Luwil 3/3

5 Indah Sukmawati Suleman 31 th Cir 3/8

6 Herneni Eka 39 th Pis 4/5

7 Mayasari Handri 26 th Pis 2/12

8 Ani Wiyasih Adi Heriyansyah 36 th Pis 8/1

9 Dian Kumala Sri Hidayatullah 31 th Pis 2/4

10 Kumalasari Sulaiman 42 th Cir 5/4

11 Indriyani Abu bakar 36 th Pis 6/1

12 Surta Heriyanto 38 th Pis 4/1

13 Atik Gentar 23 th Pis 5/1

Pemancingan
14 Ida Faisal 21 th 36 A

15 Effa Wikastri Didih 27 th Pis 3/17


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN :

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G3P2A0 02/03/2015

G3P1A1 05/03/2015 28/01/2015 05/11/2015

G1P0A0 05/03/2015 20/05/2014 27/02/2015

G1P0A0 03/03/2015 23/11/2014 30/08/2015

085697942605 G3P2+IUFDA0 07/03/2015 25/10/2014 02/08/2015

08784855154 G1P0A0 09/03/2015 09/07/2015

087809066321 G2P1A0 12/03/2015 15/09/2014 22/06/2015

081289104174 G4P1A2 14/03/2015 05/01/2015 12/10/2015

021947029306 G3P1A1 14/03/2015 04/02/2015 11/11/2015

G3P2A0 16/03/2015 28/12/2015 04/10/2015

G4P3A0 17/03/2015

G2P1A0 18/03/2015 01/09/2014 06/06/2015

G2P1A0 01/04/2015 11/06/2015 18/03/2015

G1P0A0 21/06/2015 28/03/2015

G2P1A0 15/07/2014 22/04/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : Maret 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

BSC Nunuk

BSC< Riw bayi


Septi
besar, Perd PP

41 mgg Serotinus Septi

14-15 mgg Umur 19 th

Riw plac previa,


20 mgg vivi
Iufd

22-23 mgg Umur 39 th Babay

25-26 mgg Lila 23 cm

Riw Ab, Umur 36


10 mgg Nunuk
th
Riw Ab, BSC,
5-6 mgg Wasir

11 mgg Umur

13-14 mgg BSC 2x, Umur Nunuk

28 mgg BSC, Umur Nunuk

40 mgg HT 160/100 Nunuk

PER

BSC, Jarak 2 th Noviana


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Ika Amelia Robbi 18 th Pis 6/1

2 Nunung Dayat 32 th pis 3/4

3 Hernailis Indramawan 44 th Pis 4/9

4 Nurhayati Erlansyah 36 th Pis 2/11

Kp Bulak
5 Iis Aji 36 th Cirendeu
Baitul Ula
6 Nur Atika Chaerudin 36 th Cirendeu
Sedap malam
7 Badriyah mursaban 36 th Pisangan

8 Sarisma Aditya 19 th Tarumanegara

Gang Jmabu
9 Imas Hafis 19 th Pisngan

10 muftihatun Adam 18 th Pis 1/1

11 Saniatun Deni 19 th Purnawarman

12 Fitri Nilla Ade Irma 31 th Cir 2/1

13 Nenny Doni Irawan 23 th Cir 2/9

14 Rochmah Hari Asri Ristanto 26 th Pis 2/11

15 St Zulaiha Deni Zansor 30 th Pis 3/1

16 Diari Sudrajat Efendi 39 th Pis 2/11


17 Astri Iwan 33 th Pis 5/1

18 Virda Wulandari Zaki Akbar 23 th Pis 3/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 01/04/2015 05/07/2014 12-Apr-15

G2P1A0 01/04/2015 17/12/2014 24-Sep-15

G2P1A0 01/04/2015 Lupa

G4P3A0 01/04/2015 Lupa

G3P2A0 01/04/2015 16/01/2015 23/10/2015

G2P1A0 01/04/2015 30/01/2015 06/11/2015

G3P2A0 01/04/2015 07/02/2015 14/11/2015

G1P0A0 01/04/2015 25/11/2015 01/09/2015

G1P0A0 01/04/2015 16/02/2015 23/11/2015

088808453041 G1P0A0 01/04/2015 06/02/2015 13/11/2015

G1P0A0 01/04/2015 30/08/2014 05/06/2015

G2P1A0 01/04/2015 03/11/2014 10/07/2015

083813034783 G1P0A0 01/04/2015 06/12/2015 13/09/2015

085710527644 G1P0A0 06/04/2015 13/02/2015 20/11/2015

08561984917 G2P1A0 06/04/2015 05/02/2015 12/11/2015

06/04/2015 28/01/2015 05/11/2015


G2P1A0 06/04/2015 14/06/2014 07/04/2015

G2P1A0 09/04/2015 23/02/2015 30/11/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 13 April 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

38 mgg HT 150/100 Nunuk

15 mgg BSC Babay

Umur Nunuk

Umur Surayah

Umur

Umur Septi

Umur Noviana

Umur 19 th

Umur Surayah

Umur Nunuk

Umur

BSC Pipit

Lila 22,5 Septi

Lila 20 cm Surayah

BSC Nunuk

HDK, Umur Surayah


Hb 10,7 Nunuk

Riw Asma
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Pintasyah Febri 19 th Talas 2

13 Juni M Toha 40 th Pisangan

Cirendeu Situ
3 Danik Sugianto 18 th Gintung
Jl Gelagah
4 Retno Safrudin 31 th Pisangan
Jl. Galur
5 Ai Donde Anang 20 th Pisangan
Jl. Bukit Cir
6 Evi Agus 23 th Pisangan
Jl Galur 2 rt 4/5
7 Ika Fitri Juli 30 th Pis

8 Vera Haris Sudin 2/8/1900 Legoso raya Pis


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0 28/02/2015 27-Nov-15

G4P3A0 01/01/2015 8-Oct-15

G1P0A0 05/03/2015 12/12/2015

7492139 G3P2A0 26/12/2014 02/10/2015

082111557523 G1P0A0 19/09/2014 22/06/2015

088977015393 G3P2A0 17/09/2014 24/06/2015

087809904112 G2P1A0 15/09/2014 22/06/2015

G4P3A0 15/01/2015 22/10/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 27 April 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

6-7 mgg Umur

14-15 mgg Umur

6-7 mgg Umur

16 mgg Lila 23 cm Babay

28 mgg Lila 23 cm Babay

28 mgg Hb 10,6

28 mgg Hb 10 Babay

12 mgg Umur
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
nihil
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Intan Juna M 25 th Cir 2/11

13 Wiwin Wijayanti Muh Muhlisin 28 th Cir 3/10

3 Evi Nurmahnia Arofah 33 th Cir 3/4

4 Yashinta Ahmad Fauzi 20 th Cir 2/6

5 Rita Budiati Kardiansyah 32 th Pis 1/1

6 Tusriyah Nasihin 39 th Cir 1/10

7 Siti Hamsanih Cecep S 35 th Pis 3/10


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

085714338889 G2P1A0 05/05/2015 15/09/2014 22-Jun-15

082124004224 G2P1A0 05/05/2015 01/03/2015 8-Dec-15

082122872370 G5P3A1 07/05/2015 20/01/2015 27/10/2015

085782400098 G1P0A0 06/05/2015 10/03/2015 27/12/2015

083871238567 G4P1A2 06/05/2015 01/03/2015 08/12/2015

087808761144 G2P1A0 09/05/2015 20/03/2015 27/12/2015

02141660194 G2P1A0 18/05/2015 20/08/2014 25/05/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 11 Mei 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

33-34 mgg Hb 9,4 Septi

8 mgg BSC Vivi

13-14 mgg Grande, Riw Ab Septi

6 mgg Hb 10,2 Septi

10 mgg Riw Ab 2x Nunuk

7-8 mgg Umur Vivi

39 mgg Letsu
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter rsud
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Astin Nur Alim 25 th Pis 2/11

2 Andriyati Edi H 40 th Pis 1/2

3 Nani Junani Amir 36 th Pis 6/1

4 Zubaidah Muffahul 20 th Pis 1/3

5 Lilis Darwati Tatang 36 th Pis 1/3

Purnawarman
6 Siti Amfah Makmun K 25 th 4/2

7 Dewi Wahyu 22 th Cir II

8 Supriyanti Ponco 37 th Pis Gg Bidan

9 Susanti Robani 38 th Gg Karya

Cirendeu Indah
10 Iis Maesaroh Kusyanto 18 th III

11 Dewi Anita Gunawan 21 th Pluto dalam I


Gelagah 2/3 no
12 Lia Haryanto 36 th 1
13 Iis amelia Kuswoyo 36 th Kp Bulak Cir

14 Lian Ibnu 27 th Perum Cir Park

15 Tinah Yusuf 36 th Cir raya 34

16 Hartini Sumantri 37 th Cir raya

17 Awis Rubi 36 th Cir


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0 04/05/2015 08/10/2015 22-Jun-15

G3P2A0 05/05/2015 12/08/2014 19-May-15

G4P3A0 07/05/2015 21/11/2015 28/08/2015

081288638081 G1P0A0 07/05/2015 10/10/2015 17/07/2015

083814706261 G4P3A0 07/05/2015 29/09/2014 06/07/2015

085695199137 G2P1A0 07/05/2015 14/09/2014 21/06/2015

083892061823 G1P0A0 07/05/2015 08/08/2014 15/05/2015

081310787318 G3P2A0 20-Oct-14 27-Jul-15

082210075422 G3P2A0 Jan-15 Oct-15

081511189124 G1P0A0 17-Mar-15 24-Dec-15

087876485750 G1P0A0 15-Dec-14 22-Sep-15

02174701109 G2P1A0 27-Oct-14 4-Aug-15

08179996954 G3P2A0 16-Jan-15 23-Oct-15

085945300040 G2P1A0 28-Dec-14 5-Oct-15

083807075605 G1P0A0 16-Dec-14 23-Sep-15

078780222137 G2P1A0 20-Apr-15 27-Jan-16

0217417733 G2P1A0 10-Feb-15 17-Nov-15


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 11 Mei 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

33-34 mgg Hb 9,4 Septi

38 mgg Hb 10 gr Badriyah Imamah

Umur 36 Nunuk

Hb 10 gr Babay

Umur Babay

Lila 21,5 Badriyah Imamah

39 mgg Hb 10,3 gr%

Hb 10 g% Septi

Umur Novi

Umur

Lila 23 , Hb 10,2 Babay

Umur Babay

Umur

Hb 10

Lila 23

Umur

Umur
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Isnawati Sarif H 37 th Pis 7/2

2 Lina Edy 31 th Pis 3/1

3 Fitri N Ade 31 th Pd aren 4/1

4 Ita M Lukman 39 th Pis 3/4

5 Puji Kartika Ahmad 30 th Pis 3/4

6 Warsiti Imron 32 th Pis 1/2

7 Badriyah 37 th Pis 3/17

8 Rahayu Yanto 20 th pis 4/2

9 Mujiati Syafi'i 35 th Pis 5/8

10 Sumiati Ranim 34 th Pis 5/5

11 Maria maya Yohanes 40 th Pis 4/3

12 Marfuah Ramadaenal 28 th Pis 3/10

13 Dewi Agus 33 th Cir 5/9

14 Atin trisnawati Hambali 25 th Pis 1/7

15 Gustriana Riyatno 34 th Pis 4/11

16 Adisti Tresnawati Safarudin 25 th luwil

17 Virda wulandari Zaki A 23 th Pis 3/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

087809243839 G3P2A0 17/05/2015 24/04/2015 31-Jan-16

G2P1A0 20/05/2015

G2P1A0 21/05/2015 03/11/2014 10/08/2015

08161301066 G4P3A0 23/05/2015 23/03/2015 30/12/2015

08998127064 G1P0A0 23/05/2015 17/09/2014 30/06/2015

G2P1A0 26/05/2015 28/03/2015

26/05/2015

089605218697 G2P1A0 28-May-15 30-Nov-14 12-Sep-15

G3P2A0 28-May-15 Aug-15

G5P4A0 30-May-15 5-Jul-15

G4P3A0 1-Jun-15 lupa

085714079553 G1P0A0 4-Jun-15 25-Oct-14 1-Aug-15

08568192919 G4P2A1 5-Jun-15 25-Mar-15 30-Dec-15

081252025460 G2P1A0 6-Jun-15 22-Feb-15 27-Nov-15

081284951968 G4P2A1 6-Jun-15 21-Apr-15 28-Jan-16

085777133332 G1P0A0 6-Jun-15 23-Apr-15 30-Jan-16

081280808663 G2P1A0 9-Jun-15 23-Feb-15 30-Nov-15


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 11 Mei 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

4 mgg Umur Badriyah Imamah

Abortus Nunuk

28-29 mgg BSC 2x

BSC 1x,Usia,HT
9-10 mgg 140/100

36 mgg DJJ tdk stabil

8 mgg HEG Badriyah Imamah

Ab Inkomplet Novi

25-26 mgg Umur Badriyah Imamah

29 mgg Letsu Babay

35 mgg Grande, Letsu Babay

Hb 9,9, Usia

31-32 mgg Let Obliq Mega

10-11 mgg Riw Ab Septi

Wasir, mata
14 mgg Novi
min/silinder
Riw
6-7 mgg Surayah
Kondiloma,BSC

Lila 23,TBC

14 mgg Asma Babay


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Kuret Cinta Kasih
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Martini Sahid 42 th Cir

2 Santi Wahyu 23 th Cir

3 Nur Arif 32 th Cir

4 Kiki Jana 28 th Cir

5 Herlina M Adi 35 th Cir 1/4

6 Selvina Febrianti Suprayitno 31 th Pis 6/2


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G3P2A0 09/03/2015 14-Dec-15

G2P1A0 20/01/2015 26-Oct-15

G3P2A0 01/03/2015 06/12/2015

G1P0A0 27/11/2015 02/09/2015

081210151992 G3P2A0 10/06/2015 01/04/2015 08/01/2016

089652446817 G2P1A0 12/06/2015 28/11/2014 05/09/2015


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 15 juni 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

Umur

Lila 23

Lila 23

BSC 1x,Usia,HT
140/100

10 mgg BSC

Riw VE, Let


28 mgg Badriyah Imamah
lintang
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Kuret Cinta Kasih
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Rafika Umairah Efo Riskinta 25 th Pis 7/7

2 Hazizah Edi 30 th Pis 4/1

3 Sunarni Agus P 29 th Cir 1/11

4 Restiana Irvan S 31 th Pis 4/1

5 Yani Puji Rahayu Ichsan 28 th Pis 2/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSAL
PUSKESMAS : PISAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

087867011551 G2P1A0 15/06/2015 28/09/2015 5-Jul-15

085780689787 G2P0A1 15/06/2015 06/05/2015 13-Feb-16

087880011805 G2P1A0 15/06/2015 12/03/2015 19/12/2015

087876581804 G2P1A0 15/06/2015 22/11/2015 27/08/2015

08568666637 G2P1+iufd A0 15/06/2015 24/04/2015 31/01/2016


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 22 juni 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

36 mgg lila 22,5 Novi

5-6 mgg lila 22,5 Nunuk

13 - 14 mgg Susp bo Septi

29-30 mgg LLO, PLR Nunuk

27 mgg Riw IUFD Nunuk


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
lahir di pkm tgl 22
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter jun 15 perempuan
Kebidanan,PMT Pemulihan 3200
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Cinta kasih
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Eka A Mardais 30 Cir 2/3

2 Purwati Abdul Jalil 36 Pis 7/2

3 Sajem Darminto 40 Cir 4/4

4 Rita Budiati Kardiansyah 32 th Pis 1/1

5 Umu Salamah Syapril 22 th Pis 4/11

6 Dwi Lestari Usman 26 th Pis 2/4

7 Rahmanita M Salahudin 30 th Pis 3/8

8 Diah rodiah Zaki Arifin 35 th Pis 2/11

9 Islan Alun Sanjaya 28 th Pis 4/9


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0 16-Jun-15 17-Feb-15 18-Nov-15

085352779887 G4P3A0 23-Jun-15 23-Jan-15 30-Oct-15

087878548199 G2P1A0 25-Jun-15 9-Apr-15 16-Jan-16

083871238567 G4P1A2 25-Jun-15 01 Maret 2015 8-Dec-15

081213569531 G2P1A0 25-Jun-15 05 Januari 2015 11-Oct-15

087884260315 G2P1A0 25-Jun-15 09 Mei 2015 16/02/2015

081287870683 G2P1A0 27/06/2015 04/05/2015 11/02/2015

085960552660 G2P1A0 27/06/2015 10/12/2015 17/09/2015

G3P1A1 27/06/2015 lupa


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 29 juni 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

12 mgg BSC

21-22 mgg Umur Badriyah

11 mgg Umur,Jarak 13 th Septi

16-17 mgg Hb 10,9, Lila 23 Nunuk

24-25 mgg Hb 10,4 Surayah

6-7 mgg jarak 8 th

8 mgg Riw gemelli Novi

Lila 22,5 cm ;
29-30 mgg Surayah
letsu

22 mgg BSC, TB 143 Nunuk


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Cinta kasih
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Damiyati Nursalim 42 Pis 3/7

2 Heni Idrus 37 Cir 2/2

3 Herneni Eka P 39 Pis 4/5

4 Nastini Fahmi 25 th Pis 1/4

5 Teti L Wahyu 36 th Pis rw 1

6 Nurul H Habiburahman 38 th Pis

7 Nunik Muntakin 18 th Gg Boyong Pis

8 Evatul Devi 18 th Kertamukti Pis

9 Mailin Solihin 32 th Pis 1/8

10 Rusmiati M Suparno 32 th Pis 3/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G3P2A0 2-Dec-14 9-Sep-15

085780463364 G2P1A0 4-Feb-15 18-Nov-15

0878845154 G1P0A0 17-Oct-14 24-Jul-15

G2P1A0 20-Jun-15 10 Mei 2015 17-Feb-16

G1P0A0 16 April 2015 23-Jan-16

G5P4A0 30 April 2015 07/01/2016

G1P0A0 10/04/2015 17/01/2016

G1P0A0 10/05/2015 17/02/2016

G1P0A0 3-Jul-15 30-Jun-15

G4P2A1 3-Jul-15 24-May-15 1-Feb-16


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GGAL DILAPORKAN : 6 Juli 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

29 mgg TD 160/80 mmHg Novi

18 mgg Letsu Septi

37 mgg Hb 9,7 , umur Babay

6 mgg Lila 23 cm

7 mgg Umur Nunuk

5-6 mgg Grande,umr

10-11 mgg Umur Badriyah I

6-7 mgg Umur

39-40 mgg hb 10,9 g%

6 mgg Riw Ab
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

lahir di pkm tgl 22


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter jun 15 perempuan
Kebidanan,PMT Pemulihan 3200
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter Cinta kasih
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Maharani Heri 24 Jl melati 07/04

2 Nurhayati Munang 25 Bukit Cirendeu

Jl Jambu
3 Ina Harun 19 pisangan
Purnawarman
4 Putri M Barokah 21 th RW 02
Pisangan

Muri Salim RW
5 Reni Nur H 25 th 02 Pisangan
FORMAT IBU (HAMIL, BERSA
PUSKESMAS : PISA
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G3P2A0 13-Mar-15 20-Dec-15

G4P3A0 4-Apr-15 11-Jan-15

G1P0A0 16-Feb-15 23-Nov-15

G1P0A0 19 Maret 2015 26-Dec-15

G2P1A0 15 Februari 2015 22-Nov-15


U (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 13 Juli 2015

USIA
KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

16 mgg Lila 23 cm

13 mgg Lila 21 cm

20 mgg Lila 21 cm Surayah

17 mgg Lila 21 cm Badriyah I

20 mgg Lila 23 cm Badriyah I


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Ade Hijrah 28 th Cir 5/4

2 Agustin Rico M 29 Pis 4/1

3 Aulia Asep 25

4 Oni Asep 34 th Pis 5/1

5 Risma Eko 20 th Pis 1/9

6 Puji Guarto 30 th Pis 2/2

7 Nunung Dayat 32 th Pis 3/11

8 Amalia Rudi 36 th Pis 2/4

9 Maria Yohanes 34 th Luwil 4/3

10 Siti Sopiah Onoy 34 th Pis 3/8

11 Desi Setiawati Toni 26 th Pis 4/2

12 Mujiati Syafi'i 40 th pis 5/8

13 Hanni Saiful 24 th Cir 3/3


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

089609007365 G3P2A0 4-Jul-15 25-Jun-15

081932121324 G2P1A0 4-Jul-15

08561032915 6-Jul-15

08127535732 G4P3A0 6-Jul-15 24 Mei 2015

087871318996 G1P0A0 6-Jul-15 15 Oktober 2015

G2P1A0 8-Jul-15 25 November 2014

088808955750 G2P1A0 09/07/2015 17/12/2014

081585238438 G2P1A0 09/07/2015 17 Nov 2014

G4P3A0 13-Jul-15

G3P2A0 14-Jul-15 28-May-15

089634900848 G1P0A0 15-Jul-15 Juni 2015

G3P2A0 22-Jul-15

G1P0A0 22-Jul-15
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 20 Juli 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

2-Apr-16 4 mgg BSC

21-Jul-15 37-38 mgg BSC Nunuk

38 mgg Hb 10,2

2-Mar-16 6-7 mgg BSC 2x Nunuk

21-Jul-15 37-38 mgg Hb 5,1 Nunuk

02/08/2015 35 mgg Hb 10,1 Badriyah I

24/09/2015 28-29 mgg Ht Surayah

24/08/2015 33-34 mgg Umur,letli,Hb 9,8

KPD 2 hr, ket


29-Jul-15 38 mgg merembes
5-Mar-16 TB 144,5 cm

Maret 2016 6 mgg TB 143 cm Badriyah I

Hb 10,2;
10-Aug-15 35-36 mgg gemell;letsu

28-Aug-15 33 mgg Hb 9,5 mgg


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter sc tgl 7/7/2015
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Cinta Kasih H
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.

Transfusi 3 kantong lahiran


Normal BBL 3,5
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Subarni Herman 25 th Pis 2/17

2 Anih Sumanto 38 th Cir 3/11

3 Mike Manggsang 27 th Cir 4/1

4 Setia Rini P Afgan Eka 23 th Pis 5/4

5 Ini Setiani Supadi 31 th Cir 4/5


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

081291018816 G2P1A0 25-Jul-15 15-Feb-15

085710227664 ; G2P1A0 25-Jul-15 jan 15


085711240430

085693689408 G3P1A1 27-Jul-15 27-Mar-15

081282937768 G1P0A0 27-Jul-15 05 Juni 2015

087809841310 G2P1A0 27-Jul-15 05 Februari 2015


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 27 Juli 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

22-Nov-15 20 mgg Jarak Noviana

okt 15 37-38 mgg usia, jarak Septi

2-Jan-16 17-18 mgg Hb 10,7 Pipit

12-Mar-16 7-8 mgg Lila 21,5

11-Nov-15 26 mgg Jarak 11 th Septi


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter sc tgl 7/7/2015
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Cinta Kasih H
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.

Transfusi 3 kantong lahiran


Normal BBL 3,5
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Ferniati Supriyatna 28 th Pis 4/4

2 Heni Karisyanto 28 th Pd cabe 2/2

3 Rosmita Malawi 38 th Cipayung 3/3

4 Lilis Wahyudi 36 th Pis 3/10

5 Selly Pendi 24 th Pis 1/1

6 Muftihatun Adam 18 th Pis 1/1

7 Fitri Siswanto 39 th luwil 2/9

8 Noviyanti Burhanudin 22 th Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 3 Agustus 2

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

082112307226 G3P2A0 28-Jul-15 30-Mar-15

085772507243 G2P1A0 28-Jul-15 20-Oct-14

082299812339 G4P3A0 28-Jul-15 10-Apr-15

085776520290 G2P1A0 30-Jul-15 26 Januari 2015

089999189938 G1P0A0 30-Jul-15

088808453041 G2P0A1 30-Jul-15 6 Peb 2015

G3P2A0
31-Jul-15 16-Apr-15

08988393606 G2P1A0
1-Aug-15 3-May-15
BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GAL DILAPORKAN : 3 Agustus 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

6-Jan-16 17 mgg Hb 10,8

27-Jul-15 40 mgg jarak 6 th

17-Jan-16 16-17 mgg Hypertiroid,umur

1-Nov-15 Lila 22, Hb 10,6

17-Aug-15 35-36 mgg Hb 5,5

25 mgg Hb 9,3
13-Nov-15

14 mgg Umur
23-Jan-16

12 mgg TD 140/90
10-Feb-16
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RS Fatmawati
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Solimah Solekah 33 Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN :1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G2P1A0 4-Aug-15 20-Mar-15


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN :10 Agustus 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

27-Dec-15 19-20 mgg TB 141,5 Nunuk


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Puji Rahayu Ahm Efendi 27 Pis 2/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN :

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 14-Aug-15 15-Feb-15


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 17 Agustus 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

22-Nov-15 25-26 mgg hb 10,7 Nunuk


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Eka prihatin Heri 36 Cir 2/3

2 Mulyati Sukirman 33 Pis 1/2

3 Narista Agus 31 th Pis 4/1

4 Hanni Safril 24 th Pis 3/3


FORMAT IBU (HAMIL, BERS
PUSKESMAS : PIS
TANGGAL DILAPORKAN :

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G4P3A0 18-Aug-15 6-Apr-15

G2P1A0 20-Aug-15

G2P1A0 20-Aug-15 25 Januari 2015

G1P0A0 22-Aug-15
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 24 Agustus 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

13-Jan-16 19 mgg umur 36

24-Aug-15 39 mgg hb 10,1 badriyah imamah

2-Nov-15 31 mgg hb 10,6 Nunuk

29 mgg hb 9,7 Babay


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
RS Fatmawati
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Nurlaila Edi 24 th Cir 5/2

2 Rani Akarin 17 th Pis 2/12

3 Marfuah Fathul 30 th Cir 4/4

4 Heni Idrus 37 th Cir 2/2

5 Hani Saiful 24 th Pis 3/2

6 Sandi Amir 18 th Cir

7 Budayani M yasib 39 th Cir

8 Priyati Robi 36 th Cir


FORMAT IBU (HAMIL, BE
PUSKESMAS : P
TANGGAL DILAPORKAN

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 29-Aug-15 29-May-15

G1P0A0 25-Aug-15 19-Jun-15

G2P1A0 20-Aug-15 11 Januari 2015

085780463364 G2P1A0 15-Aug-15 11 Februari 2015

02190247575 G1P0A0 15-Aug-15 27-Nov-15

G1P0A0 25-Dec-15

G3P2A0 10-Nov-15

G2P1A0 31-Dec-15
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 31 Agustus 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI BINWIL NO TELP BINWIL
Mgg

6-Mar-15 12 mgg Asma

25-Mar-15 10 mgg Umur

18-Oct-15 23 mgg Hb 10 Septi

18 Nov 15 26-27 mgg Hb 10,7 Septi

3-Sep-15 38 mgg Hb 9,5 Badriyah Imamah

1-Oct-15 32 mgg Lila 23, umur 18

16-Aug-15 40 mgg Umur

5-Oct-15 32 mgg Umur


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
RS Fatmawati
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Muslihah Edi P 34 th Pis 2/17

2 Dwi Anita R Hasbi M Yusuf 33 th Pis 1/7

3 Johaeni Rudi Hartanto 33 th Cimanggis 1/2

4 Robingatin M Kadam Muslim 40 th Pis 2/17

5 Sri Yuliastian Ferdian 23 th Cir 2/2/

6 Witanti Solehudin 37 th Cir 1/9

7 Dwi Puspita Sari Rendra 29 th Pis 6/2

8 Nurani Bin Suheri Yudi H 35 th Pis 1/11

9 Asmina Biden Situ Morang 29 th Pis 3/1

10 Lilis Suryani Wahyudi 36 th Pis 3/10

11 Siti Khaeruna Achmad 29 th Cir 3/3

12 Nurlaila Edi S 24 th Cir 3/3

13 Sumiati Kristiana 35 th 2 bln Pis 5/17

14 Siti Charomah Suparno 34 th Pis 2/7

15 Cita Nirmala Muh Taufan Wahab 29 th Pis 4/16

16 Bardiah Witono 32 th Pis 2/2

17 Nyai Astuti Irwan D 35 th Pis 5/2

18 Febriana Ahmad 30 th luwil


19 Cempaka R Victor Ismail 24 th Cir 3/4

20 Ningrum Heri 26 th Pis Gg Bidan

21 Muftihatun Adam 18 th Pis 1/11

22 Etik Firawati Nawawi 32 th Pis 5/5

23 Unik R Heriyanto 19 th Pisangan legoso

24 Sayem Mislam 40 th Pisangan legoso

25 Maemunah Didin 19 th Semanggi I

26 Elsa Subhan 18 th Cir deket AB

27 Tri Asih Anom 40 th Wisma Mes

28 Resti Doni 18 th Cir mekar baru

29 Nurhayati Supriyadi 31 th Gelagah 22 pis

30 Maya Riandi 22 th Kecapi II 3/5 Pis


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
Sep-15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

085890307177 G2P1A0 21-Sep-15 28-May-15

085210244073 G4P2A1 21-Sep-15 5-Jul-15

G4P2A1 21-Sep-15 20 Juni 2015

081210404929 G3P2A0 21-Sep-15 04 Agustus 2015

089683503942 G2P1A0 16-Sep-15 Lupa

081288868574 G3P2A0 15-Sep-15 27-Jul-15

081280567107 G2P1A0 8-Sep-15 10-May-15

087871575890 G4P2A1 8-Sep-15 18-Jun-15

082113499682 G2P1A0 7-Sep-15 20-Feb-15

085776520290 G2P1A0 2-Sep-15 26-Jan-15

G3P1A1 19-Sep-15 15-Mar-15

089609007375 G1P0A0 29-Sep-15 29-May-15

081281089855 G4P2A1 30-Sep-15 9-Jul-15

085881848076 G2P1A0 30-Sep-15

08561311343 G2P1A0 30-Sep-15 20-Apr-15

085945548357 G2P1A0 30-Sep-15 3-Jun-15

02191079972 G3P2A0 25-Sep-15 19-Mar-15

G3P2A0 22-Sep-15
085695611648 G2P1A0 22-Sep-15 15-Feb-15

087771676017 G3P2A0 15-Sep-15

088808453041 G2P0A1 21-Sep-15 6-Feb-15

083812137742 G3P2A0 5-Sep-15 25-Dec-14

G1P0A0 7-Jul-15

G2P1A0 25-Jul-15

G1P0A0 29-Jul-15

081252315433 G1P0A0 3-May-15

02171253632 G3P2A0 15-Jul-15

089695745677 G1P0A0 20-Apr-15

0217423916 G1P0A0 29-Apr-15

083896661066 G1P0A0 11-Mar-15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
Sep-15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

5-Mar-16 17 mgg jarak 10 th

Riw DM,Bayi
12-Apr-16 10 mgg besar<,BSC
Jarak 7 bln, ab
27-Mar-16 13 mgg imminens
Umur,jarak 10
11-May-16 7 mgg th,Ab imminens

8 mgg BSC

3-May-16 7 mgg Mata min 3, Umur

Hb=10,9, jarak 10
17-Feb-16 12-13 mgg bln
25-Mar-16 11 mgg jarak 11 th

27-Nov-15 28 mgg jarak 7 th

lila 22, umur, hb


1 nov 15 30-31 mgg 10,6
22-Dec-15 28 mgg BSC, Riw Ab

6-Mar-16 15 mgg Asma

16-Apr-16 12 mgg Riw Ab

15 mgg BSC

27-Jan-16 23-24 mgg hb 10

10-Mar-16 15 mgg Ab imminens

26-Dec-15 31-32 mgg Plac previa totalis

25 mgg BSC
22-Nov-15 31 mgg Bsc

7 mgg Hb 9

13-Nov-15 35 mgg Keputihan

2-Oct-15 Hb9,9

14-Apr-16 5 mgg Umur

6-May-16 6-7 mgg Umur

5-May-26 6-7 mgg Umur

10-Feb-16 Umur

22-Apr-15 Umur

27-Jan-16 Umur

6-Feb-16 Lila 23

18-Dec-15 Hb 10,6
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Waryanti Sutrisno 29 Pis 4/1

2 Omih Rudianto 38 Pis rw 4

3 Supianti Sofyan Hadi 37 Pis 1/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 5 okt 2015

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

081806959646 G2P1A0 2-Oct-15 15-May-15

G2P1A0 2-Oct-15 10-Jul-15

087871204844 G3P2A0 2-Oct-15 16-Jun-15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GGAL DILAPORKAN : 5 okt 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
Jarak 9 th, TB
9-Mar-16 18 mgg 144cm

17-Apr-16 11 mgg umur, ht

Umur, Ht,BSC,
23-Mar-16 7 mgg Jarak
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Astuti Maryadi 24 Cir 5/2

2 Nurul C Ahmad Firdaus 28 Pis 2/12

3 Retna Armayani Casmadi 22 th Cir 4/4

4 Nurcholisoh Rio 21 th Cir 2/2


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 12 okt 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 29-Aug-15 29-May-15

G1P0A0 25-Aug-15 19-Jun-15

G2P1A0 20-Aug-15 11 Januari 2015

085780463364 G2P1A0 15-Aug-15 11 Februari 2015


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 12 okt 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

6-Mar-15 12 mgg Asma

25-Mar-15 10 mgg Umur

18-Oct-15 23 mgg Hb 10

18 Nov 15 26-27 mgg Hb 10,7


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Endang Muzazil 27 th Cir 4/5


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 19 okt 2015

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

08569921605 G2P1A0 16-Oct-15 11-Sep-15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
GGAL DILAPORKAN : 19 okt 2015

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

18-Jun-16 5-6 mgg lila 22 cm


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Siti Aisyah Jamaludin 26 Pis 7/1

2 Siti F Johan 30 th Pis 3/11

3 Latifah Dwi Agung 19 th pis 2/7

4 Laila M Ansor 36 th Pis 4/17

5 Sunarni Agus 30 th Cir 1/11


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 26 okt 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

08973283343 G2P1A0 19-Oct-15 1-Sep-15

081212343206 G3P2A0 20-Oct-15 11-Aug-15

G1P0A0 21-Oct-15 31 Juli 2015

081268770118 G4P3+1A0 23-Oct-15 11 Juli 2015

087880011805 G3P1A1 24-Oct-15 13 Agustus 2015


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 26 okt 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
Riw partus dgn
8-Jun-16 7 mgg bayi atresia ani

18-May-15 10 mgg lila 19,5 ; bsc

7-May-16 12 mgg lila 22, Umur

18-Apr-16 14-15 mgg BSC3x, Umur

18-May-16 10-11 mgg Riw Ab


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan,PMT Pemulihan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Siska Andri 18 cir 4/5

2 Mirna Mordon 19 th Baliview

3 Indri Bahrudin 32 th Pis 3/8

4 Ratna Jamilah Budi Sagita 35 th 2 bln Pis 3/3

5 Eka prihatin Heri Jamhari 36 th Cir 2/3

6 Susanti Iwan 33 th Cir 2/9

7 Novianti Taufik Ridwan 38 th Pis rw 9

8 Virda Wulandari Zaki Akbar 23 th Pis 3/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2 Nov 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

G1P0A0 8-Apr-15

G1P0A0 10-Aug-15

G4P3A0 31-Oct-15 15 September 2015

G4P2A1 31-Oct-15 11 Agustus 2015

081310291795 G4P3A0 31-Oct-15 06 April 2015

089662700367 G6P2A3 29-Oct-15 5-Jun-15

G3P2A0 28-Oct-15 8-Jul-15

081280808663 G2P1A0 28-Oct-15 23-Feb-15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 2 Nov 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

15-Jan-16 Umur

17-May-16 Umur

22-Jun-16 7 mgg HT

18-May-16 12 mgg Umur, riw ab

13-Jan-16 30-31 mgg Hb 10,1

11-Mar-16 23 mgg Grande, riw ab

15-Apr-16 16 mgg HT, umur, dm

30 nov 15 34-35 mgg Hb 10,6


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Devi Kurniati Dicky 38 th Pis 2/7

2 Irma Novita Sari Maliki 25 th Pis 5/1

3 Yuni Monica Auladi 26 th Pis 3/1

4 Astuti Handayani Maryadi 26 th Pis 8/1

5 Anita Nafis 37 th Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 9 Nov 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

081286341032 G3P2A0 4-Nov-15 5-Mar-15

089503119588 G2P1A0 5-Nov-15 29-May-15

081280915064 G2P1A0 6-Nov-15 28 September 2015

G1P0A0 6-Nov-15 15 April 2015

G3P1A1 7-Nov-15 10 Agustus 2015


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 9 Nov 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
umur, riw varises
12-Dec-15 35 mgg vagina

6-Mar-15 22 mgg BSC, Hb: 10,6

5-Jul-15 5-6 mgg BSC

22-Jan-15 27-28 mgg Hb: 10,9

14-May-15 12-13 mgg usia


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Devi Kurniati Dicky 38 th Pis 2/7

2 Erna Daud 39 th Pis 2/6

3 Sumaryam Sumardi 34 th Pis 5/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 16 Nov 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

081286341032 G3P2A0 10-Nov-15 5-Mar-15

081297043362 G4P3A0 10-Nov-15 15-Aug-15

085213304203 G2P1A0 10-Nov-15 20 Mei 2015


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 16 Nov 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

12-Dec-15 36 mgg Hb: 10,9

20-May-16 12 mgg TB 144 cm

27-Feb-16 23 mgg jarak 16 th


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Puji Astuti Kasno 42 th Pis 3/5

2 Siti Aisah Jamaludin 26 th Pis 7/1

3 Musalimah Imron Rosyadi 34 th Pis 6/1

4 Dwi Lestari Lesmana 26 th Pis 2/4


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS )
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 23 Nov 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

16-Nov-15

08973283343 G2P1A0 16-Nov-15 1-Sep-15

082121922957 G3P1A1 16-Nov-15 01 Agustus 2015

087884260315 G2P1A0 16-Nov-15 09 Mei 2015


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 23 Nov 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg
Kehamilan Mola
Hidatidosa

8-Jun-16 11 mgg Hb 9,5

8-May-16 15-16 mgg Hb 9,7, lila 23 cm

16-Feb-16 25 mgg jarak 8 th


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI

RSUD

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.

Kuret
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Sri Haryanti Sahroji 41 th Cir 4/6

2 Saidah Abdullah 30 th Pis 4/11

3 Uni E Asep 35 th Pis 5/1

4 Anita A Rifai Pis 1/7

5 Siti Zumaroh Heri S 23 th Pis 5/1

6 Anita Afrizal 36 th Pis 5/3

7 Fitri Rusni Aryo Wahyu 32 th Pis 5/1

8 Eva Rahmawati Rizki yanto 35 th Pis 1/2

9 Rini Tariningsih Sukatma 35 th Pis 1/1

10 Neneng Hasanah Agus Pribadi 37 th Ps 4/10


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 Nov 1

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

089665357124 G2P0A1 20-Nov-15 4-Oct-15

08993876256 G1P0A0 21-Nov-15 20-Mar-15

02132841085 G5P3A1 21-Nov-15 25 Mei 2015

085780277765 G1P0A0 23-Nov-15 12 Juli 2015

085865661408 G1P0A0 28-Nov-15 13 September 2015

081311662782 G2P1A0 28-Nov-15 lupa

0818753251 G3P2A0 26-Nov-15 25 April 2015

081285007464 G4P2A1 25-Nov-15 10-May-15

02193479780 G4P2A1 26-Nov-15 11-Jun-15

G4P3A0 26-Nov-15 pertghn sep 15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
NGGAL DILAPORKAN : 30 Nov 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

11-Jul-16 7 mgg usia, TB 140 cm

lila 22 cm, tb 144


27-Dec-15 35 mgg cm

2-Mar-15 25 - 26 mgg presbo

19-Apr-16 19-20 mgg letli

20-Jun-16 13 mgg TB 143'5 cm

18 mgg BSC, Umur

2-Feb-15 32 mgg letli

17-Feb-15 29 mgg riw ab

18-Mar-16 24 mgg riw ab, jarak 9 th

akhir jun 16 9-10 mgg Umur


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Indri Irawati Bahrudin 33 Pis 3/8

2 Ferniati Supriatna 28 Pis 4/4

3 Yashinta Ahmad Fauzi 20 th Cir 2/6

4 Wastiah M Haidir 36 th Pis 2/4

5 Anita Nafis 37 th Pis 4/11

6 Sri Dewi Dika 36 th Cir 1/11

7 Sri Haryanti Sahrojih 41 th Cir 4/6

8 Rani M Ridwan 17 th Pis 2/17

9 Sri Y Ferdian 23 th Cir 2/2

10 Sumiyati Nursalim 38 th Pis 3/3

11 Pipit Budiarti m Sulaeman 25 th Cir 3/11

12 Rizki Oktavia Suheri 32 th Pis 3/5

13 Astuti Ryanto 19 th Pis 2/1

14 Kuryani cucup 40 th Pis 6/1

15 Mulyanah mail 24 th Pis 5/3

16 Naimahtul aswin 32 th cir 3/9

17 Warsiti m imron 29 th Cir 3/4

18 Suryani sunardi 36 th Pis 7/7

19 Tarinah wahyu 18 th Pis 3/1


20 Endang muzazim 26 th Cir 1/5

21 Nurhasanah jamaludin 28 th Pis 2/11

22 Sulastri sahri 33 th Pis 4/5

23 Yustina sahrul 28 th jl Purnawarman pis

24 Nurhayati supriyadi 31 th Jl. Gelagah 22 Pis

25 Karti depit 30 th Jl. Kirai 2/5 Pis

26 Laily koko h 31 th Cir Indah III Cir

27 Mima mardon 19 th Cir Indah II 1/1

28 Resti doni 18 th Mekar Baru 3/6

29 Awis robby 36 th Kp. Baru Lembah IV

30 Devi K dicky 38 th Pis 2/7

31 Astuti Handayani maryadi 24 th Pis 8

32 Nurul denny 25 th Pis 1/8

33 Jayanti aris 25 th Pis 7/7


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : DES 15

NO TELEPON/HP YANG TGL


GPA HPHT
BISA DIHUBUNGI DIKETEMUKAN

088210905825 G4P3A0 2-Dec-15 20-Sep-15

082112307226 G3P2A0 2-Dec-15 30-Mar-15

085782400098 G1P0A0 2-Dec-15 10 Maret 2015

087809526824 G3P2A0 4-Dec-15 lupa

G3P1A1 7-Dec-15 02 Agustus 2015

G4P2A1 7-Dec-15 20 April 2015

089665357124 G2P0A1 10-Dec-15 04 Oktober 2015

089506667314 G1P0A0 10-Dec-15 18-Jul-15

089683503942 G2P1A0 10-Dec-15 10-Aug-15

G2P1A0 14-Dec-15 22-Sep-15

081932983605 G2P1A0
18-Dec-15 10-Mar-15

089504600883 G3P2A0
18-Dec-15 27-Aug-15

089668664084 G2P0A1
19-Dec-15 5-Jul-15

087875560925
G4P3A0 21-Dec-15 29-Oct-15

083871391406
G1P0A0 21-Dec-15 17-Aug-15

081396180022
G1P0A0 22-Dec-15 1-Jun-15

G2P1A0 23-Dec-15 28-Mar-15

G2P1A0 28-Dec-15 10-May-15

085778478347
G1P0A0 29-Dec-15 2-May-15
G2P1A0 29-Dec-15 11-Sep-15

085299993605 G2P1A0 29-Dec-15 13-Nov-15

087886385514 G2P1A0 1-Jun-15

087877664581 G2P1A0 13-Aug-15

7423916 G2P1A0 29-Apr-15

081513751605 G3P1A1 18-Oct-15

087782321507 G4P3A0 May-15

G1P0A0 9-May-15

089695745677 G1P0A0 20-Apr-15

081291160322 G3P1A1 18-Jul-15

081286341032 G3P2A0 2-Dec-15 6-Mar-15

085782400098 G1P0A0 4-Dec-15 15-Apr-15

085260238238 G1P0A0 21-Dec-15 27-Jul-15

085714550126 G2P1A0 28-Dec-15 2-Apr-15


BU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
ANGGAL DILAPORKAN : DES 15

USIA
TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

27-Jun-16 10 mgg Riw HT

6-Jun-16 29 mgg hb 10,9 gdl

27-Dec-15 38 mgg Hb 10,5 gdl

31-32 mgg Umur

7-May-16 18-19 mgg Umur

25-Jan-16 33 mgg Umur

11-Jul-16 9-10 mgg Umur

22-Apr-16 20-21 mgg Umur, Hb 9,5

17-May-16 17-18 mgg BSC, Hb 9,5

29-Jun-16 Umur

37 mgg jarak < 2 th


17-Dec-15

17 mgg jarak < 2 th


4-Jun-16

24 mgg Umur, Lila 22,5


12-Apr-16

5-Aug-16 8 MGG TB 144 CM, UMUR

24-May-16 18 MGG LILA 21, LETLIN

8-Mar-16 29 MGG LETLIN

4-Jan-16 38 MGG HB 9,7

17-Feb-16 35-36 MGG JARAK

9-Feb-16 34 MGG UMUR


18-Jul-15 15-16 MGG LILA 21

16-Aug-16 7 MGG LILA 21

8-Mar-16 HB 10,6

20-May-16 LILA 22

6-Feb-16 LILA 23

25-Jul-16 RIW AB

Feb-16 BSC

16-Feb-16 UMUR

27-Jan-16 UMUR

25-Apr-16 UMUR

10-Dec-15 37 MGG VARISES VAGINA

22-Jan-16 HB 10,8

3-May-16 21 MGG LETLIN

4-Jan-16 LETSU, HB 10,8


RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
KET.
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : Jan 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG TGL USIA


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA DIKETEMUKAN HPHT TP KEHAMILAN FAKTOR RESTI
Mgg

1 Julijah Sakri 27 th cir 4/11 087809314463 G2P1A0 12-Jan-16 Agust 15 Mei 16 19-20 mgg Jarak 9 th

2 Sri Rahmawati Juni 35 th Cir 5/4 087771265610 G3P1A1 8-Jan-16 4-May-15 11-Mar-16 19 mgg BSC 1x

3 Nurhasanah Jamaludin 28 th Pis 2/11 085299993605 G2P1A0 19-Jan-16 15 November 2015 22-Aug-16 9 mgg Lila 21 cm

4 Aisah BT Inen Mirsad 32 th Pis 4/11 089612256697 G2P1A0 8-Jan-16 06 Juni 2015 13-Mar-16 31-32 mgg jarak 10 th, HT

5 Asih Sri Utami Sumarno 33 th Pis 2/4 087888809362 G3P2A0 7-Jan-16 29 Juli 2015 5-May-16 20 mgg Jarak

6 Ade Putri Hijrah 28 th Cir 5/4 089609007365 G3P2A0 7-Jan-16 25 Juni 2015 9-Mar-16 32 mgg hb 10,9 g%, BSC

7 Sri Yuliastian Ferdian 23 th Pis 2/2 089683503942 G2P1A0 7-Jan-16 lupa 24 mgg Hb 9,9, BSC

8 Rr Lisnugrahani Suprima 25 th Cir 3/9 085770188677 G1P0A0 7-Jan-16 11-Apr-15 18-Jan-16 37 mgg Letsu

9 Juliana Iwan 25 th Pis 6/5 083870978446 G3P1A1 12-Jan-16 30-Oct-15 6-Aug-16 9 mgg BSC

10 Miftahul Rohimah Sidik 29 th Pis 5/1 G3P2A0 12-Jan-16 Lupa jarak < 2 th

11 Nurhayati Hafid 37 th Luwil 4/3 G4P3A0 5-6 mgg Umur


15-Jan-16 4-Dec-15 11-Sep-16

12 Reninta Maryono 29 th Pis 5/2 081221515548 G3P0A2 33 - 34 mbb HT, Riw Ab


18-Jan-16 30-May-15 7-Mar-16

13 Wiji Astuti Idit S 35 th Cir 3/9 082110785146 G4P3A0 26-27 mgg Hb 9,6 g%
18-Jan-16 17-Jul-15 24-Apr-16

14 Kuswati Wagino 33 th Pis 6/2


G3P2A0 18-Jan-16 10-Dec-15 17-Sep-16 5 mgg Jarak 14 th

15 Endang Nurjanah Syahlan 26 th Pis 2/17 082340115202


G1P0A0 19-Jan-16 5-Sep-15 12-Jun-16 19-20 mgg Lila 22,5

16 Fitria Maiko 34 th Cir 1/11 085813664920


G3P2A0 19-Jan-16 2-Sep-15 9-Jun-16 19 mgg BSC 2x

17 Swesty Saeful 30 th Pis 4/9 085643661394


G2P1A0 21-Jan-16 25-Apr-16 2-Feb-15 38 mgg BSC 1x

18 Warniasih Kemiludin 39 th Pis rw 1


G4P3A0 19-Jan-16 15-Jun-15 22-Mar-16 29 mgg Hb 10,7 g%, Umur
RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RSIA Cinta Kasih R/ SC tgl 11 jan 16
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RS UIN
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 Feb 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA HPHT TP FAKTOR RESTI

1 Sunarni Agus P 30 th Cir 1/11 087880011805 G3P1A1 13-Aug-15 18-May-16 Letli

2 Iis Istiqomah Mansur 32 th Cir 3/4 081212550323 G3P2A0 27-Apr-15 2-Feb-16 BSC

3 Septa Dewi Yopi K 32 th Pis 3/1 081263309294 G2P1A0 18 November 2015 25-Aug-16 BSC

4 Mulyanah Mail 23 th Pis 5/3 083812739403 G1P0A0 17 Agustus 2015 24-May-16 Lila 21

5 Farida Anwar 39 th Pis 1/8 0219771802257 G4P2A1 Lupa Hb 10,2, Umur

6 Astuti Yanto 19 th Pis 2/1 081318863591 G2P0A1 21-Mar-16 IUFD

7 Ika Mayasari Lukman Hakim 29 th Cipayung 089683503942 G2P1A0 lupa jun 16 BSC, jarak < 2 th

8 Tri Mulyani Ali Masngudi 31 th Pis 4/2 082114768119 G3P1A1 10-Sep-15 17-Jun-16 Hb 10,8

9 Rani Risdayanti M Ridwan 17 th Pis 2/17 089506667314 G1P0A0 15-Jul-15 22-Apr-16 Hb 9,5 umur

10 Yustina Syahrul 29 th Pis 3/2 G2P1A0 13-Aug-15 20-May-16 Hb 10,4


Komp. Bea
11 Asih Eko 27 th 087888808926 G2P1A0 Hb 10
Cukai 22-May-15 29-Feb-16

12 Endang Firmansyah 31 th Kp Bulak 1/3 02160581215 G2P1A0 Hb 9,6 g%


14-Jul-15 18-Apr-16

13 Susanti Suasti 25 th Cir Raya 5 081256737855 G1P0A0 Hb 10,2


2-Jul-15 9-Apr-16

14 Kuswanti Harto 29 th Kp Bulak 081391468229


G4P1A2 21-Oct-15 28-Jul-16 Riw Ab 2x
Mekar Baru 1
15 Resti Doni 18 th 3/6 089695745677
P1A0

16 Siska Andi 18 th Cir 4/5 02192660196


P1A0
17 Rike Komang 23 th Jl. Karya 4/16 081284525526
P1A0
S ) RESTI

RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
RSUD
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan R/ SC tgl 11 jan 16
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Lahir tgl 13 jan 16 di Bd
Indras (P) 2700 gr
Lahir tgl 25 jan 16 di Bd
Indras (L) 2100 gr
Lahir tgl 25 jan 16 di Bd
Indras (P) 1500 gr
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 15 Feb 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA HPHT TP FAKTOR RESTI

1 Sri Mulyati Kusnadi 43 th Legoso Asri 08561393517 G6P3A2 21-Jul-15 28-Apr-16 Umur, Grande,
Riw Ab 2

2 Widad Fahrudin 25 th Pisangan 085814985243 G1P0A0 29-Sep-15 4-Jul-16 Lila 23

3 Susi S Zaenal 21 th Pd Hijau Pis 085717094939 G1P0A0 27 Juni 2015 3-Apr-16 Lila 23

4 Windi Heri F 21 th Legoso Pis 085771331751 G1P0A0 30 Agustus 2015 5-Jun-16 Lila 23

5 Sefi Minggu 32 th Legoso 085719878390 G2P1A0 03 Agustus 2015 10-May-16 TB 140, Lila 23

6 Iba Toyiba Tomo 30 th Jl. Ir. Janda Pis 085711166882 G5P3A1 07 Oktober 2015 14-Jul-16 TB 143

7 Risma S M Jafar 22 th Keang Risin Pis 085711023238 G1P0A0 03 Agustus 2015 10-May-16 Lila 23

8 Risti Aryanti Bukhori 19 th Pondok Hijau Pis 08577051476 G1P0A0 16-Jun-15 23-Mar-16 Usia 19

9 Vivi Oktavianti Sahroni 35 th Muri Salim Pis G3P2A0 20-Jul-15 27-Apr-16

10 Desy D Ijal M 19 th Gandaria 089365199310 G1P0A0 30-May-15 7-Mar-16 Lila 20,umur

11 Dwi N Siswanto 25 th Legoso Raya Pis 085921419072 G2P1A0 Lila 23


30-Sep-15 5-Jul-16

12 Puput Joko S 22 th Baliview Pis 082312004236 G1P0A0 Lila 23


5-Aug-15 12-May-16

13 Bariyah Mustafa 32 th Semanggi 081218428997 G3P2A0 Lila 21


18-Oct-15 25-Jul-16

14 Ruhayati M Hasan 33 th Legoso Pis 087885130720 Lila 21


G1P0A0 7-Jul-15 14-Apr-16

15 Nurul Fahmi Ihsan 23 th Pd Cabe 089628816670 Lila 21


G5P0A4 2-Nov-15 9-Aug-16

16 Karmila A Saiful 22 th Legoso Pis 081218225115 Lila 23


G2P1A0 23-Oct-15 30-Jul-16
17 Meinar Dani H 40 th Griya Sasmita 08567362751 Umur
G4P3A0 12-Jul-15 19-Apr-16

18 Intan P Hazi Farido 22 th Legoso Pis 089509082930 G1P0A0 1-Oct-15 8-Jul-16 Lila 23

19 Juliana Suyanto 21 th Tarumanegara Pis 085282205608 G1P0A0 17-Aug-15 24-May-16 Lila 23

20 Rini Tri Sutrisno 30 th Talas 1 Pd Cabe 081286045567 G1P0A0 6-Jun-15 13-Mar-16 Lila 22

21 Efrina M Raden 34 th Jl Jambu Pis 085319907472 G5P2A2 17-Sep-15 24-Jun-16 Grande multipara

22 Carini Mulyana 33 th Pisangan 087888264933 G6P4A1 5-Aug-15 12-May-16 Lila 21

Riw Ab 2x, Grande,


23 Pratiwi Syaiifullah 30 th Legoso Pis G3P2A0 7-Oct-15 14-Jul-16 Umur

24 Tarmidah Wardani S 24 th Jl Jambu Pis 087808088992 G2P1A0 5-Oct-15 12-Jul-16 Lila 23

Trusbus 2 Pd
25 Sefty F Lukas 26 th Cabe 089633462468 G1P0A0 1-Oct-15 8-Jul-16 Lila 23

26 Sri Aryani Tri Waluyo 23 th Cirendeu 085211433517 G1P0A0 7-Nov-15 24-Aug-16 Lila 23

27 Indriana Dede S 34 th SD Inpres Cir G5P4A0 1-Jul-15 8-Apr-16 Grande

28 Herawati Agus 40 th Pisangan 085280008504 G2P1A0 26-Sep-15 3-Jul-16 Umur

29 Christine Dedi M 28 th Gandaria 082118410758 G2P1A0 25-Nov-15 3-Aug-16 Lila 23

30 Sandra Dewi Edy fajar 33 th Cir 1/10 081905507322 G4P2A1 25-Nov-15 2-Sep-16 Susp Ab Imminens,
Riw HT

31 Siti Zumaroh Heri S 25 th Pis 5/1 085865661408 G1P0A0 13-Sep-15 20-Jun-16 Lila 21

32 Junaeni Rudi 33 th PIS 2/7 lupa Jarak 3 bln

33 Sri Yulistiani Ferdian 23 th Cir 2/2 089683503942 G2P1A0 jul/ agust 15 May-16 Hb 9,4

34 Mila Rusdiani Anton Ardian 26 th Pis 6/1 08999385856 G2P0A1 25-Nov-15 28-Aug-16 Hb 10,4

35 Jamiati Holidin 28 th Pis rw 9 087783285267 G1P0A0 5-Nov-15 12-Aug-16 TB 138


36 Sumiyati Nursalim 38 th Pis 3/3 081284301005 G2P1A0 22-Sep-15 29-Jun-16 Hb 10,6 , Umur ,
Jarak 9 th

37 Eka Safitri Faisal Rahim 28 th Cir 2/6 081287745969 G2P1A0 21-Aug-15 28-May-16 BSC, jarak 6 th

38 Wanti Sutikno 28 th Cir 2/3 083876818549 G2P1A0 lupa Hb 10,9 -- PMT

39 Safitri Anggraini Diki Sapdadi 27 th Cir 2/8 087785422741 G2P1A0 2-Sep-15 9-Jun-16 Jarak

40 Wilis Widiyanti Indra S 32 th Pis 8/1 087771678178 G1P0A0 20-May-15 27-Feb-16 Hb 10,3

41 Andini Ahmad Nazar 28 th Pis 3/1 085694419786 G3P0A2 29-Jul-15 6-May-16 Ab 2x, Hb 10,3

42 Endang Maryati Firmansyah 32 th Pis 1/5 085210344235 G2P1A0 11-Jul-15 18-Apr-16 Jarak

43 Afrida - 15 th Cir 4/1 083813876700 G1P0A0 27-Mar-16 Umur, Hb 8,5, KTA

44 Setiyanti M Sholeh 35 th Cir 4/1 087875184794 G2P1A0 27-Sep-15 3-Jul-16 HT

45 Rini Irfan 18 th Pis 2/17 G1P0A0 22-Apr-16 Hb 9,2 , Let li

46 Fitriyah Gilang G 26 th Pis 5/1 081291616429 G3P1A1 17-Nov-15 24-Aug-16 Riw bayi Besar

47 Salimah Supriyanto 33 th Pis 4/2 081808717792 G2P1A0 15-Aug-15 22-May-16 BSC


S ) RESTI

RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 Feb 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA HPHT TP FAKTOR RESTI

1 Maiyanti Saiful fajri 24 th Pis 4/4 081212164860 G3P2A0 25-Nov-15 2-Sep-16 BSC, jarak 11 bln

Obliq, Ht, susp Bayi


2 Lhinawati Sandewi Septianda 24 th Pis 5/3 082227544267 G1P0A0 29-May-15 5-Mar-16 Besar ( TFU 36 cm )

BSC, TB 143, Jarak


3 Siti Khaeromah Jajat 30 th Pis 7/5 085778585548 G2P1A0 18 Oktober 2015 25-Jul-16
6 th

4 Sriyatin Dartoyo 41 th Pis 5/7 085710964688 G3P1A1 28 Oktober 2015 5-Aug-16 jarak 14 th

5 Indri Irawati Bahrudin 33 th Pis 3/8 G4P3A0 20 September 2015 27-Jun-16 Kontraksi Dini

6 Yinda Apriani Sahrudin 34 th Pis 3/10 088808451817 G3P2A0 15 Juli 2015 17-Apr-16 Hb 9,4, BSC

7 Kuryani Cucup S 40 th Pis 087878560925 G4P3A0 29 Oktober 2016 5-Aug-16 TB 144, Umur

8 Syifa Hamdan 25 th Luwil 085771360359 G1P0A0 22-Dec-15 29-Sep-16 Lila 23, TB 142

9 Afirda - 15 th Cir 4/1 G1P0A0 27-Mar-16 Hb 8,8

10 Sriyani Yusuf 50 th Pis 9/8 G3P2A0 20-Dec-15 27-Sep-16 Umur

11 Rina Arta Erik Wibowo 37 th Pis rw 9 G1P0A0 Primitua, umur

12 Lia Samiun 26 th Pis 4/1 G3P1A1 TB 143


24-Nov-15 1-Sep-16
S ) RESTI

RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
RSUD Tangsel
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 29 feb 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP BISA DIHUBUNGI GPA HPHT TP FAKTOR RESTI

1 Tri Mondoliah M Rofi 32 th Cir 5/2 085695366570 G3P2A0 18-Aug-15 25-May-16 BSC

2 Ratna K Fajar S 29 th Pis 2/4 088887782080 G1P0A0 13-Sep-15 20-Jun-16 Lila 23

3 Mulyana Mail 23 th Pis 5/3 G1P0A0 Hb 10

4 Dwi Anita Hasbih 32 th Pis 3/11 081210244073 G4P3A0 13 Juli 2015 20-Apr-16 Hb 10

5 Mega Nanda Supriadi 20 th Pis 3/11 089601716229 G1P0A0 Juny 2015 mart 16 TB 144, lila 22

6 Fitri Andi 28 th Cir 1/1 089655217090 G3P1A1 1-Mar-16 hb 10,2

7 Nurbaeti Ahmad 24 th Pis G2P0A1 Ab Imminens


S ) RESTI

RUJUKAN
INTERVENSI YANG DIBERIKAN HASIL KET.
TEMPAT RUJUKAN
HIDUP MATI
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Desi Setiawati Toni 26 th Pis 4/2

2 Asih Sri Utami Sumarno 33 th Pis 2/4


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 7 Maret 16

NO TELEPON/HP YANG GPA HPHT TP


BISA DIHUBUNGI

089634900848 G1P0A0 21-Mar-16

087888809367 G3P2A0 29-Jul-15 6-May-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 7 Maret 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,7, TB 143 Kebidanan
Hb 10, Obliq, jarak 8 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th, BB 3 bln tdk naik Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Siti Maruf 21 th Pis

2 Mariati Yakub Cir 5/4

3 Dian Sumardeni 30 th Pis 5/5

4 Ria A Hari R 21 th Pis 4/1

5 Ira Samingun 26 th Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 14 maret 16

NO TELEPON/HP YANG GPA HPHT TP


BISA DIHUBUNGI

G4P1A2 mei 2016

G3P2A0 17 Juni 2015 24-May-16

085939806258 G1P0A0 28 Oktober 2015 7-Aug-16

G3P1A1 24 Oktober 2015 1-Aug-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 14 maret 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Ab 2x Kebidanan

Hb 9,8
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
HT 150/80 Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,2 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
TB 143
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI

Imigran
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU
LENGKAP

1 Karti Devid 31 th Pis 2/5

2 Reni Sulistia P Agus Jaya 30 th Pis 1/1

3 Novianti Taufik R 38 th Pis 6/9

4 Johaeni Rudi H 33 th Pis 2/7


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 21 maret 16

NO TELEPON/HP YANG GPA HPHT TP


BISA DIHUBUNGI

085882949085 G4P1A2 18-Oct-15 25-Jul-16

089677450420 G3P1A1 28-Apr-16

087774434306 G3P2A0 08 Juli 2015 15-Apr-16

081219142996 G4P3A0 Lupa


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 21 maret 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Abortus 2x Kebidanan

Hb 10,1
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
HT 180/100 Kebidanan, nungging
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Jarak Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI

Imigran
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Wiji Astuti Idit Supriadi 35 th Cir 3/9

Kontrakan
pamulang barat
2 Nurhasanah Pamungkas 35 th 3/5 ktp
pisangan 5/4

3 Siti fatimah Djaelani 31 th Pis 3/11

4 Juli Wiranti Prabowo 28 th Cir 4/4

5 Maryati Yakub 30 th Cir 5/4

6 Asriyanti M Ridwan Pis 8/1

7 Muntiyani Didik 30 th Pis 5/1

8 Juli Sari Artike Hendrawan 41 th Pis 5/1

9 Aisah Bt Inen Pis 4/11


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 28 maret 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

082110785146 G4P3A0 17 Juli 2015 24-Apr-16

081210643089 G3P2A0 3-Jul-15 10-Apr-16

085212343206 G3P2A0 11-Aug-15 18-May-16

08881821981 G4P3A0 20-Aug-15 27-May-16

081280588917 G3P2A0 5-Jul-15 12-Apr-16

G2P1A0 lupa

G2P1A0 23-Jun-15 30-Mar-16

081317165216 G3P2A0 14-Dec-15 21-Aug-16

089612256697 P2A0
Melahirkan Normal di RSUD tanggal 11 mar 16 sekarang tensi 180/110
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 28 maret 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 9,6 Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


BSC Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,8 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,5
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,5 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,7 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10, obliq
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
BSC 2x, Umur Kebidanan

ar 16 sekarang tensi 180/110


RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Maryanti Saiful 24 th Pis 4/4

2 Andini Ahm Nazur 28 th Pis 3/1

3 Indah Khoiril B Milki Aan 22 th Pis 4/6

4 Wiji astuti Idit S 35 th Cir 3/9

5 Ratna J Budi S 36 th Pis 3/3

6 Talitha Shaumi Indra S 28 th Cir 3/3


Pisangan Jl
7 Fahria Aldiana Rahman Nurhakim 25 th Tarumanegara
Dalam
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 4 APRIL 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081212164860 G3P2A0 25 November 2015 2-Sep-16

G3P0A2 29-Jul-15 6-May-16

08111985859 G1P0A0 lupa 25-Nov-16

082110785146 G4P3A0 17-Jul-15 24-Apr-16

G4P2A1 11-Aug-15 18-May-16

085888919610 G2P1A0 lupa 20-Oct-16

087887425661 G2P0A1 8-Aug-15 15-May-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 4 APRIL 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


BSC, jarak < 2th Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,3, asma Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Lila 21 cm Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Let obliq Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Let obliq
Kebidanan
Lila 23, jarak < 2 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 9,7 ; letsu Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Fadillah Erry 35 th Cir 3/6

2 Kustitin Suwandi 31 th Pis 5/4

3 Rosita Cecep 38 th Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 11 APRIL 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081316108805 G4P2A1 27 Juni 2015 30-Apr-16

081902390523 G2P1A0 lupa 8-Sep-16

083807886769 G3P2A0 lupa


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 11 APRIL 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,9 Kebidanan
jarak 8 th, TB 144 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
cm Kebidanan
umur,jarak 6 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,9 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Lilis Sumarni Candra P 27 th Pis 8/5

2 Mutiara Andriatika Yarus S 19 th Pis 5/4

3 Nety Rusmini M Isnaini 34 th Pis 1/8

4 Tri Nurhayati Abd latif 28 th Pis 2/7

5 Fitry Andiana 27 th Pis 1/1

6 Eros Rosita Ahmad 33 th Pis 4/3


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 18 APRIL 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085782184755 G2P1A0 03 Maret 2016 10-Dec-16

08953228141924 G1P0A0 3-Nov-16 10-Jul-16

081318268243 G3P1A1 15-Jan-16 22-Oct-16

081328114478 G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16

0818798395 G2P1A0 5-Feb-16 12-Nov-16

081382316455 G2P1A0 4-Feb-16 21-Nov-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 18 APRIL 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


asma Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb: 8,7 ; Asma Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
BSC Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
lila 22 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb : 10,4
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
BSC Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Sriyenti Safrudin 37 th Cir 1/11

2 Selba Yulia Arif H 20 th Cir 3/6

3 Cucu Yayang 40 th Cir 3/1

4 Sriyatin Dartoyo 41 th Pis 5/7

5 Marsitah Acep B 37 th Pis 1/3

6 Tri Wulan Fauzie 26 th Pis 5/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 25 APRIL 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

G4P3A0 24 Juli 2015 1-May-16

08816875411 G1P0A0 Lupa

G6P5A0 20-Jan-16 27-Oct-16

085710964688 G3P1A1 28-Oct-15 5-Aug-16

G4P2A1 1-Mar-16 8-Dec-16

081290038770 G1P0A0 12-Aug-15 19-May-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 25 APRIL 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Umur, LLO Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,9 ; lila 20,2 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Ab Imminens Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur, LLO Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur
Kebidanan
Mata minus, lila Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
21 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Nurma Septiana Reza Amindo 27 th Pis 3/1

2 Hana Muslimah Wahyu P 18 th Pis 4/1

3 Nurhayati Haris 27 th Cir 4/1

4 Aminah Aneng 36 th Pis 1/11

5 Teti H Afri 32 th Luwil


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 2 mei 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

082210912906 G2P1A0 12 Maret 2016 19-Dec-16

08970415287 G1P0A0 Lupa

G3P1A1 19-Mar-16 26-Dec-16

087774055573 G2P1A0 26-Jan-16 31-Oct-16

083806628668 G3P2A0 10-Jan-16 15-Oct-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 2 mei 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Riw VE Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur Kebidanan
BSC, riw kelainan Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
darah Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
BSC
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Risnawati Ajidin 30 th Cir rw 08

2 Noviyanti Lanang Agung 26 th Pis 4/2

3 Dian Komalasari Sadelih 35 th Pis 3/2

4 Suryanti M Taufik 33 th Cir rw 09


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 9 mei 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085780304931 G4P3A0 Lupa

082123412423 G1P0A0 18-Aug-16 25-May-16

087771952888 G3P2A0 2-Feb-16 9-Dec-16

085695734388 G3P2A0 25-Feb-16 2-Dec-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 9 mei 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,1 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 8,7 letsu Kebidanan
BSC 2x, jarak < Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2th Kebidanan
jarak 11 th, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
10,9 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Atik susanti Dede 34 th cir 2/2

2 Cucu S Yayang E 41 th Cir 3/4

3 Suraedah Fahrurozi 26 th Cir 4/5

4 St Huzaimah Ujang 37 th Pis 1/1

5 Yuningsih Firmansyah 20 th Pis 5/1

6 Yuni Auladi 26 th Pis 3/8

7 Mega Sukma 21 th Cir 2/10


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 16 mei 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

0217490558 G2P1A0 09 Februari 2016 16-Nov-16

G6P5A0 lupa 21-Nov-16

G2P1A0 15-Oct-15 22-Jul-16

0217425946 G6P3A2 19-Feb-16 26-Nov-16

089615951312 G2P1A0 9-Jan-16 15-Oct-16

G2P1A0 28-Sep-16 5-Jul-16

089675454945 G2P1A0 lupa


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 16 mei 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Lila 21,6 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Letsu Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
lila 23,2 cm
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Let li Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,8 Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Dede Kurniasih maman 35 th Pis 1/8

2 Ratna Rujim 35 th Kp Utan

3 Ayu S Ganis 24 th pis 7/9

4 Siti Aisyah Jamaludin 26 th Pis 7/1

5 Neneng Agus 37 th Pis 4/10

6 Juli Wiranti Prabowo 28 th Cir 4/4


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 23 mei 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085217737716 G2P1A0 01 September 2015 8-Jul-16

G6P5A0 16-Oct-15 23-Jul-16

08978220537 G3P2A0 10-Oct-15 20-Jul-16

08973283343 G2P1A0 1-Sep-15 8-Jun-16

G4P3A0 20-Sep-15 27-Jul-16

08881821981 G4P3A0 20-Aug-15 27-May-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 23 mei 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Tb 144,5 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
BSC Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 9,3 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 8,5 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 9,9
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,5 RSUD
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Rokhyati Rumanto 34 th luwil

2 Mimin S Gusmat 24 th Cir 3/4

3 Indah Yudi 19 th Cir IV no 90

4 Nia Fahmi 19 th Pd Cabe Teras II

5 Tri Suwanto 26 th Jl Kirai Pisangan

6 Agita Wawan 22 th Gg. Bidan Pis

7 Fitri A Saris 27 th Cir 2/9

cir jl mekar
8 Astuti Deden 19 th
baru
9 Ikoh Ariandi 20 th Cir Indah II 1/1
Gn Indah IV
10 Yuni Dwi 23 th 4/11

11 Kuswati Harto 29 th Kp Bulak Cir


Cir Indah 1 rt
12 Siti Robiah Agus 33 th 4/1
13 Puspa Tirta 19 th Kp baru 6/6 Cir

14 Lidya Ahmad 34 th Pis bar Cir


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 mei 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081393074779 G2P1A0 07 April 2016 14-Jan-17

081219457002 G1P0A0 2-Dec-15 9-Sep-16

081906246750 G1P0A0 14-Nov-15 21-Aug-16

089637369857 G1P0A0 29-Nov-15 6-Sep-16

085717926879 G1P0A0 21-Oct-15 28-Jul-16

087879431933 G1P0A0 14-Sep-15 21-Jun-16

081318304497 G2P1A0 20-Apr-16 2-Feb-17

085767448346 G1P0A0 11-Nov-15 18-Aug-16

085811600587 G1P0A0 10-Oct-15 17-Jul-16

087885158119 G1P0A0 14-Jan-16 21-Oct-16

081391468229 G4P1A2 21-Oct-15 28-Jul-16

08118339604 G3P2A0 9-Oct-15 16-Jul-16

085777320125 G1P0A0

081806207760 G2P1A0 17-Sep-15 24-Jun-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 30 mei 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


mata ka/ ki min Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Asma Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,6 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
lila 23, Hb 10 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
HT : 150/90 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Lila 23 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Lila 22 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,8 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10 Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Hb 10,1 RSUD
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Syifa Hamdan 25 th pondok cabe

2 Yayu Abrani 38 th Pis 3/2

3 Elisa Fathoni 27 th Pis 5/8


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 6 Juni 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

G1P0A0 22 Desember 2015 29-Sep-16

085694681336 G3P2A0 25-Dec-15 2-Oct-16

08561018765 G3P1A1 21-Apr-16 28-Jan-17


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 6 Juni 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Tb: 142 cm, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


10,2 g%, Lila 23 Kebidanan
cm
TB 142,8 cm; Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Umur Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Tb 141 cm Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Suci Wiranti Aden 24 th Pis 4/4

2 Kuryani Cucup 41 th Pis 6/1

3 Yeni Fitria Nanang 34 th Luwil

4 Amaliah Rusdi 38 th Pis 6/1

5 Atik Dede 35 th Cir 2/2


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 13 Juni 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

087784745114 G1P0A0 15 November 2015 22-Aug-16

087878560925 G4P3A0 29-Oct-15 5-Aug-16

082147070970 G1P0A0 19-Apr-16 26-Jan-17

G4P3A0 10-Apr-16 17-Jan-16

G2P1A0 9-Feb-16 16-Nov-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 13 Juni 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,8 dan letsu Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


letsu Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Primitua Kebidanan
Usia, jarak > 10 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
th, HT Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Ab Imminens Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2

2 Ariska Sukamso 41 th Pis 1/9


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 20 Juni 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

089652444491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16

083870348506 G2P1A0 18-Apr-16 25-Jan-17


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 20 Juni 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

TB 144, jarak dgn Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


ak < 2 th Kebidanan

usia, jarak 19 th, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Ab Imminens Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Rodhiyatun Andriani 29 th Cir 6/6

2 Ny Umsiah Yanto 42 th Cir 6/6

3 Yuliyanti Riki 24 th Luwil 10/12

4 Salimah Iskandar 39 th Pis 5/4

5 Juliana Iwan S 24 th Pis 6/5

6 Eliya Subhan 23 th Cir 4/5


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 27 Juni 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081283710577 P2A0

G5P2A2 25 April 2016 2-Feb-17

089651747189 G3P1A1 lupa

081311641023 G1P0A0 21 April 2016 27-Jan-17

083873456821 G4P1A2 03 Mei 2016 10-Feb-17

089604737786 G3P2A0 15-Apr-16 22-Jan-17


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 27 Juni 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

WT GV

Umur, Ab. Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Imminens Kebidanan

jarak, Riw TBC,


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Riw lahir Kebidanan
premature

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Umur Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


BSC
Kebidanan

jarak ak < 2 th, riw Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
hemoroid Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Ayu Sekar Gandis 32 th Pis 7/5

2 Sumiati Risno 32 th Pis 2/7


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 4 juli 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

08978220137 G3P2A0 24 Oktober 2015 31-Jul-16

085695026423 G2P1A0 14 Desember 2015 21-Sep-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 4 juli 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Hb 9 g% PMT ( + )

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Letsu Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Nadia Ade 23 th Pis 5/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 11 juli 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

G2P1A0 13 Desember 2015 20-Sep-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 11 juli 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Letsu, BSC Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 18 juli 16

ALAMAT NO TELEPON/HP YANG


NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU GPA HPHT TP FAKTOR RESTI
LENGKAP BISA DIHUBUNGI

1 Sonya Sigit 26 th Pis 5/1 082111832158 G1P0A0 15-May-16 22-Feb-17 Lila 21 cm

2 Suryani Joni 23 th Cir 4/1 085782668771 G3P2A0 27-Apr-16 3-Feb-16 Lila 21 cm


TELEPON
ALAMAT /HP
NO NAMA IBU NAMA UMUR LENGKA YANG GPA HPHT TP FAKTOR RESTI
SUAMI IBU P BISA
DIHUBU
0821118
1 Sonya Sigit 26 th Pis 5/1 32158 G1P0A0 15-May-16 22-Feb-17 Lila 21 cm

2 Suryani Joni 23 th Cir 4/1 0857826 G3P2A0 27-Apr-16 3-Feb-16 Lila 21 cm


68771
3 Nadia Ade 23 th Pis 5/1 G2P1A0 13 Desember 2015 20-Sep-16 Letsu, BSC
0856950
4 Sumiati Risno 32 th Pis 2/7 26423 G2P1A0 14 Desember 2015 21-Sep-16 Letsu

5 Ny Umsiah Yanto 42 th Cir 6/6 G5P2A2 25 April 2016 2-Feb-17 Umur, Ab.
Imminens
0813116
6 Salimah Iskandar 39 th Pis 5/4 41023 G1P0A0 21 April 2016 27-Jan-17 Umur

7 Juliana Iwan S 24 th Pis 6/5 0838734 G4P1A2 03 Mei 2016 10-Feb-17 BSC
56821
08960473 jarak ak < 2 th,
8 Eliya Subhan 23 th Cir 4/5 7786 G3P2A0 15-Apr-16 22-Jan-17 riw hemoroid

9 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2 0896524


44491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16 TB 144, jarak
dgn ak < 2 th

10 Ariska Sukamso 41 th Pis 1/9 0838703


48506 G2P1A0
18-Apr-16 25-Jan-17
usia, jarak 19 th,
Ab Imminens

0821470
11 Yeni Fitria Nanang 34 th Luwil 70970 G1P0A0
19-Apr-16 26-Jan-17 Primitua

Usia, jarak > 10


12 Amaliah Rusdi 38 th Pis 6/1 G4P3A0 10-Apr-16 17-Jan-16
th, HT
13 Atik Dede 35 th Cir 2/2 G2P1A0 9-Feb-16 16-Nov-16 Ab Imminens
Tb: 142 cm, Hb
14 Syifa Hamdan 25 th pondok cabe G1P0A0 22 Desember 2015 29-Sep-16 10,2 g%, Lila 23
cm
0856946 TB 142,8 cm;
15 Yayu Abrani 38 th Pis 3/2 81336 G3P2A0
25-Dec-15 2-Oct-16
Umur

16 Elisa Fathoni 27 th Pis 5/8 0856101 G3P1A1 21-Apr-16 28-Jan-17 Tb 141 cm


8765
0822109
17 Nurma SeptianaReza Amindo 27 th Pis 3/1 12906 G2P1A0 12 Maret 2016 19-Dec-16 Riw VE

BSC, riw
18 Nurhayati Haris 27 th Cir 4/1 G3P1A1 19-Mar-16 26-Dec-16
kelainan darah

19 Aminah Aneng 36 th Pis 1/11


0877740 G2P1A0 26-Jan-16 31-Oct-16 Umur
55573
0838066
20 Teti H Afri 32 th Luwil
28668 G3P2A0
10-Jan-16 15-Oct-16 BSC

21 Lilis Sumarni Candra P 27 th Pis 8/5 0857821 G2P1A0 03 Maret 2016 10-Dec-16 asma
84755
0813182
22 Nety Rusmini M Isnaini 34 th Pis 1/8 68243 G3P1A1
15-Jan-16 22-Oct-16 BSC

23 Tri Nurhayati Abd latif 28 th Pis 2/7


0813281 G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16 lila 22
14478

24 Fitry Andiana 27 th Pis 1/1


0818798 G2P1A0 5-Feb-16 12-Nov-16 Hb : 10,4
395
0813823
25 Eros Rosita Ahmad 33 th Pis 4/3
16455 G2P1A0
4-Feb-16 21-Nov-16 BSC

26 Maryanti Saiful 24 th Pis 4/4 0812121 G3P2A0 25 November 2015 2-Sep-16 BSC, jarak < 2th
64860

27 Indah Khoiril B Milki Aan 22 th Pis 4/6 0811198


5859 G1P0A0
lupa 25-Nov-16 Lila 21 cm

0858889 Lila 23, jarak < 2


28 Talitha Shaumi Indra S 28 th Cir 3/3 19610 G2P1A0
lupa 20-Oct-16
th
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

domisili
kampung
1 Yeyen Nuryani Ramidi 32 th sawah, ktp cir
4/1

2 Vania Akbar 19 th Depok

3 Liza Darmaji 26 th Pis 5/2

4 Yuafni Sandi 31 th Cir 2/6

5 Khairunisa A Zaki 25 th Pis 1/1

6 Tri Suratmi Sudarto 34 th Cir 3/4

7 Yuliana Ashari 28 th Pis


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 25 juli 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085966710575 G4P3A0 10-Dec-15 17-Sep-16

G1P0A0 15-Feb-16 21-Nov-16

089652444491 G2P1A0 11 Desember 2015 18-Sep-16

G4P3A0 25-Apr-16 30-Jan-17

087788938591 G1P0A0 Lupa 15-Aug-16

0811138834 G4P1A2 2-Apr-16 9-Jan-17

089631550600 G3P2A0 lupa


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 25 juli 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


kontraksi dini RSUD Tangsel
Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


umur Kebidanan

Hb 10,3
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC 2x
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Asma
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Toxo, BSC, Riw Ab Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2x Kebidanan

Riw Induksi
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

domisili
kampung
1 Yeyen Nuryani Ramidi 32 th sawah, ktp cir
4/1

2 Siti Rochani Putra R 32 th Cir 3/9

3 Yeti Rohiman 30 th Pis 2/7

4 Triana Supriyadi 30 th Cir 2/5

5 Sofi Nurul Satria 25 th Pis


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 1 agustus 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085966710575 G4P3A0 10-Dec-15 17-Sep-16

081390371661 G3P2A0 Maret 16 25-Dec-16

G2P1A0 17 Januari 2016 21-Oct-16

G2P1A0 1-Feb-16 8-Nov-16

085778196643 G2P1A0 21-Apr-16 28-Jan-17


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 1 agustus 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Letsu Kebidanan

BSC 2x, jarak 1 th Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


4 bln Kebidanan

let li
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 10
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

jarak < 2 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Komariah Yondi 38 th Pis 3/8

2 Solikhah Syamsudin 36 th pis 2/11

3 Yuafni Shandy 31 th Cir 2/6

4 Ade J Budi U 25 th Pis 5/4

5 Dita Paksi 20 th Pis 6/2

6 Widiarti Heriyanto 34 th Cir 2/4

7 Sumiyati Heri Gunawan 32 th Cir 4/1

8 Priyanti Herman 38 th Cir 4/5

9 Herna Setyo Sigit 39 th Pis 2/12

10 Ade Irmawati Kristian 31 th Cir 3/3

11 Rosita Cecep 38 th Pis 4/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 8 agustus 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081250800147 G4P3A0 25-Feb-16 9-Dec-16

G3P2A0 12-Apr-16 19-Jan-17

G4P3A0 25-Apr-16 30-Jan-17

G2P1A0 9-Apr-16 16-Jan-17

08979980932 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16

G4P3A0 29-Jun-16 5-Apr-17

081318322956 G2P1A0 26-Mar-16 3-Jan-17

087878371586 G2P1A0 25-Feb-16 2-Dec-16

085710094817 G1P0A0 29-May-16 6-Mar-17

087886544747 G4P3A0 16-Apr-16 23-Jan-17

G3P2A0 13-Aug-16
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 8 agustus 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

letsu, usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC 2x
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

asma
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

lila 23,2 ; Hb 10,5


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Ab Imminens
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

jarak > 11 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Jarak > 13 th, Umur


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

asma, umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Post matur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RSUD Tangsel
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
nihil
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Atik S Ahmad Fauzi 19 th Pis 3/1


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 22 agustus 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

087858258042 G1P0A0 15-Jan-16 22-Oct-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 22 agustus 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


usia Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Siti Sarah Ab Gopar 18 th Rempoa

Pisangan Gg
2 Lia Alfianti Samingun 26 th Dogol Suta

3 Partinah Pujianto 33 th Jl. Jambu

4 Vina Umam 26 th Jl Talas 1 pd cabe

Gg Kecapi Pis
5 Tiara Fadli 25 th 8/05

6 Nur Ikhtiyaroh Ade Saputra 24 th Komp. Lestari Pis

7 Rizki Nurmalia Abidin 24 th Ciputat

Jl. Purnawarman
8 Kavita Krisna Caryudi 19 th Pis

Jl. Legoso Raya


9 Musiyanti Sukanto 39 th Pis 5/7
Jl. Legoso Selatan
10 Rosmawati Susilo 39 th Pis

11 Tuti Suyadi 38 th Cirendeu

12 Resti Ambarwati Angga Agustian 18 th H. Somad

14 Ponirah Winarso 37 th Purnawarman

15 Sumini Munata 44 th Purnawarman

16 Syarah Astriyanah M Riyan 19 th Legoso Pis

17 Nur Alfika M Taufik 36 th Jl. Cirendeu

18 Siti Baroyah Teguh 36 th Cirendeu Rt 5

Jl. Mekar Baru


19 St Khodijah Suparman 37 th Cir
Jl. H Somad 3/4
20 Eli K Ariandi 37 th 58
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 29 agustus 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

082298869140 G1P0A0 29-Feb-16 6-Nov-16

0813150728 G3P1A1 29-Nov-15 1-Sep-16

081293212006 G3P2A0 17-Dec-15 24-Sep-16

085718597907 G2P1A0 4-Mar-16 11-Dec-16

087809812308 G1P0A0 25-Jun-16 1-Apr-17

081808443124 G1P0A0 4-May-16 11-Feb-17

085659788392 G1P0A0 5-Jan-16 12-Oct-16

083813729177 G1P0A0 23-Dec-15 30-Sep-16

085883610583 G4P2A1 6-Mar-16 13-Dec-16

081297356179 G1P0A0 1-Jul-16 8-Apr-17

081389044103 G3P2A0 27-Feb-16 4-Dec-16

081381847158 G1P0A0 16-Jan-16 23-Oct-16

085775037635 G2P1A0 5-Apr-16 12-Jan-16

087871041494 G4P3A0 5-Feb-16 12-Nov-16

089630437217 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16

087875748010 G3P2A0
7-Dec-15 14-Sep-16

085695944949 G3P1A1
17-May-16 24-Feb-17

087887340046 G4P2A1
10-May-16 17-Feb-17

G3P2A0
5-Jul-16 12-Apr-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: 29 agustus 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


usia Kebidanan

TB 144, Lila 23 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 21 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 22 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 23
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 23 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 21,5 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur, lila 23
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Dewi K Edwin 27 th luwil

2 Eros Rosita Ahmad Yudi 33 th Pis 4/3

3 Tri Nurhayati Abd Latif 29 th Pis 27

4 Herawati Latif 36 th Pis 6/5

5 Dewi Ramayanti Saiful 35 th Cir 1/6

6 Fitri Arum Samsi 27 th cir 2/4

7 Nunuk Turisman 29 th Pis 6/1

8 Alfi Pandu 17 th Cir 3/8

9 Nur Chasanah Dedy 36 th Pis 3/8

10 Erni Sutiawati Muhasan 34 th Pis 1/2

11 Shagur Yahya 31 th Pisangan

12 Sariwati Supriyoto Cir 1/10

13 Dita Paksi 20 th Pis 6/2

14 Ade J BudiUtomo 25 th Pis 5/4

15 Kartini Eka 37 th Cir 4/6

16 Nina Maman 37 th Pis 8/7

17 Nurhayati Iwan Kurniawan 36 th Cir 1/6

18 Siti Juhairiyah Maulana 41 th Cir 1/10

19 Yulianah Azhari 29 th Pis 7/2


20 Juliana S Iwan 24 th Pis 6/5

21 Idah Wahyudi 37 th Pis 6/1

22 Maisyaroh Sudirman 36 th Cir 6/6

23 Nuraini Febri 36 th Pis 1/1

24 Alfi Pandu 17 th Cir 3/8

25 Maedah Alfiansyah 19 th Pis 8/5


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : September 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

087882971083 G2P1A0 24-Jan-00 8-Nov-16

081382316455 G2P1A0 4-Feb-16 11-Nov-16

G2P1A0 19-Feb-16 26-Nov-16

G3P1A1 24-Jun-16 30-Mar-16

083870531550 G3P2A0 9-Jun-16 16-Mar-17

0812 1067 4836 G2P1A0 20-Apr-16 27-Jan-17

085945989324 G2P1A0 10-Jun-16 17-Mar-17

083873254891 G1P0A0 15-Jul-16 20-Apr-17

08965105516 G2P1A0 23-Jul-16 30-Apr-16

087849333155 G3P2A0 25-Dec-15 2-Oct-16

0857141888 G4P3A0 13-Feb-16 20-Nov-16

G3P2A0

08979980932 G1P0A0 10-Mar-16 17-Dec-16

088210076591 G2P1A0 9-Apr-16 16-Jan-17

0856937693 G4P3A0 12-Jun-16 19-Mar-17

08577283 G2P1A0 5-May-16 12-Feb-17

08578030420 G3P2A0 5-Mar-16 12-Dec-16

082112204988 G6P5A0

08963155 G3P2A0
G4P1A2 3-May-16 10-Feb-17

083892096 G3P1A1 30-May-16 7-Mar-17

G4P3A0 4-Apr-16 11-Jan-17

08151644949 G3P2A0 7-May-16 14-Feb-17

083873254894 G1P0A0 16-Jul-16 21-Apr-17

089509244 G1P0A0 2-Mar-16 9-Dec-16


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
: September 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10 Kebidanan

Gemelli, BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 23,2
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Ab Imminens
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HDK
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HDK
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

jarak > 11 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

KPD + letsu
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan
gemelli
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
HEG
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Hb 10,5, lila 23,2
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur, HDK
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Umur, grande, Hb Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
10,7 Kebidanan

Letsu
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
BSC, Susp IUFD
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RSUD

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur, jarak < 2 th


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Gemelli, Rubella
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RSUD

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur, TB 142
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI

L
15

1
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Triana S M Supriyadi 30 th Pis 2/5

2 Siti Nariah Alfian 31 th Cir 2/10

3 Indri Anita Sari Akbar 21 th pis 6/1

4 Lisdiani Tonny 41 th Pis 5/1

5 Dwi Aprilia Adi Harnadi 29 th Pis 1/7

6 Yulya Hosein R 28 th Pis 4/1

7 Riyanti Ahmad Sidiq 25 th Pis 3/2

8 Ganda Uli Firmansyah 27 th Pis 3/5

7
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 17 okt 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

08985585749 G2P1A0 1-Feb-16 8-Nov-16

085284849418 G3P1A1 26-Jul-16 3-May-17

085312848992 G1P0A0 27 Mei 2016 4-Mar-17

G5P3A1 27-Jul-16 24-Apr-17

085754833377 G3P1A1 29-Aug-16 5-Jun-17

085718880387 G2P1A0 3-Sep-16 10-Jun-17

081808191819 G2P1A0 9-Aug-16 16-May-17

089668847355 G2P1A0 feb 2016 nop 2016

1 0
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 17 okt 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


HbSAg ( + ) Hermina Ciputat
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Riw KET Kebidanan

Lila 21 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Grande, usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC, Riw bayi Besar


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

jarak 8 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

lila 22,6; Hb 9,3


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Rina Dwi Dedi 24 th Cir Baitul Ula

2 Damayanti Abdul Rochman 26 th Pisangan

3 Uti Iswanti 29 th Puri Intan

4 Khotimah Ahmad Setiawan 23 th Legoso

5 Vina Umam 26 th jl talas 1 pd cabe

6 Siti Sarah Abdul Ghofar 18 th Legoso

7 Rosmala Ramli 36 th Legoso

8 Fajar Sautri Nurhadi 27 th Legoso

9 Yuni Aan 38 th Jl Kecapi Pis

10 Riyanti Ahm Sidiq 25 th Pis 3/2

11 Esih Sukaesih Edi S 27 th Pis 1/2

12 Irma Noviana Irwansyah 29 th Cir 3/4

13 Meka Eko S 33 th Pis 2/11

14 Ria N Ade N 28 th Pis 1/5

15 Maedah 19 th Pis 8/5

16 Emi Angga 23 th Cir 4/11

17 Reni Apriliani Ashim 29 th Pis 1/7


18 Siti Farofah Usman 25 th Pis 5/1

14
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 31 okt 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

089675045469 G2P1A0 15-Feb-16 22-Nov-16

G1P0A0 27-Aug-16 4-Jun-17

081218571303 G2P1A0 19 Juli 2016 24-Apr-17

G2P1A0 16-Jul-16 23-Apr-17

085718597907 G2P1A0 4-Mar-16 11-Dec-16

082298869140 G1P0A0 29-Feb-16 6-Dec-16

0895327321240 G4P2A1 10-Jun-16 17-Mar-17

083812395383 G2P1A0
5-Sep-16 12-Jun-17

G2P1A0
30-Mar-16 5-Jan-17

081808191819 G2P1A0
9-Aug-16 16-May-17

089654634246 G2P1A0 Agust 16 Juni 17

085710852112 G2P1A0
1-Aug-16 8-May-17

081584086687 G2P1A0
5-Feb-16 12-Nov-16

085719050762 G2P1A0
8-Dec-16

089509244735 G1P0A0
2-Feb-16 9-Nov-16

083871065938 G1P0A0
7-Apr-16 14-Jan-17

087885900840 G3P2A0
14-May-16 21-Feb-17
083813317569 G3P2A0
20-Feb-16 27-Nov-16

3 1
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 31 okt 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hb 10,4 Hermina Ciputat
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
TB 143 cm Kebidanan

TB 144 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 22 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 22 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

TB 144 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Jarak 8 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Jarak 7 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Jarak 8 th
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HT 140/90
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 9,6
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

usia, anemia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 21 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC 2x, Hb 8,9


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Let li, Hb 9,4
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

Pisangan RW
1 Ernawati Suryadi 27 th 01

2 Fitri Arum Samsi 27 th Cir 2/9

3 Sri Winarsih Solihin 38 th Cir 2/9

4 Dian Rahmawati Bobby J 26 th luwil

5 Tri Suratmi Sudarto 34 th Cir 3/4

6 Ayu Suhadi 25 th Pis 5/8

7 Meka Dwi Eko S 32 th Pis 2/11

8 Iis Astuti Sorih 38 th Pis 5/3

9 Ayuna Fitri Heru K 24 th Cir 1/9

10 Indri Irawati Bahrudin 34 th luwil

11 Suryanti Doni 28 th Pis 6/1

12 Sundari Arif 28 th Pis 1/5

13 Hendrawati Suedi 36 th Pis 5/11

14 Miliah Henri 33 th luwil

15 Herna Tasmin 39 th Pis 2/12


Setyo Sigit

16 Susan Aldi 19 th Cir 5/5

17 Elila Devita S M Fathoni 27 th Pis 5/8


18 Emi Angga 23 th
Cir 4/11

19 Hindun K Yahya 34 th Cir 2/3

20 Ade Shifa Sahri Rojali 22 th pondok cabe 2/10

21 Tati Herawati Amir A 38 th pis 1/1

22 Linawati Septianda 25 th Pis 5/3

23 Ratu Ayu M Rusdi 16 th Pis 2/1

24 Aminah Aneng 36 th Pis 1/11


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 28 nov 16

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

G4P2A1 12-Aug-16 19-May-17

G2P1A0 20-Apr-16 27-Jan-17

G5P3A1 07 Juli 2016 12-Apr-17

081287504167 G1P0A0 1-May-16 8-Mar-17

G4P1A2 13-Apr-16 20-Jan-17

G2P1A0 4-Mar-16 3-Dec-16

08158408668 G2P1A0 12-Nov-16

G3P2A0
lupa

G3P1A1
9-May-16 16-Feb-17

G5P4A0
1-Oct-16 8-Jul-17

G2P1A0

G1P0A0
25-Feb-16 2-Dec-16

081314164510 G2P1A0
awal okt 16 awal jul 17

G3P2A0
30-Aug-16 6-Jun-17

G1P0A0
29-May-16 6-Mar-17

G2P1A0
2-Aug-16 9-May-17

08561018765 G2P1A0
21-Apr-16 28-Jan-17
083871065938 G1P0A0 7-Apr-16 14-Jan-17

G3P2A0
11-Jul-16 18-Apr-17

085781333955 G2P1A0
6-Jun-16 13-Mar-17

081294211390 G6P5A0 29 feb 17


22-May-16

082227544267 G2P1A0
12-Sep-16 19-Jun-17

089652015785 G1P0A0
1-Jun-16 8-Mar-17

08777705573 G3P1A1 lupa


23-Jun-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
N : 28 nov 16

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Lila 21 cm Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
HDK Kebidanan
Umur, mata silinder Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
2,5 Kebidanan

Mata minus
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Letsu, BSC, Tokso


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RSUD

PE Sedang
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter RSUD
Kebidanan

Usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Riw Lahr Bayi Besar


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HDK, Grande
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb: 8,8
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Hb: 9,4, perut Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
gantung Kebidanan

Riw TB, Umur


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Ab Imminens
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan RS Hermina

Riw Asma, Umur


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Letsu
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Hb 10,7, lila 21
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Riw Jantung
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

lila 20 cm
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HT
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

usia, lila 22
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
Nihil
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Damayanti Abdul Rachman 26 th Pis 7/2

2 Arafah ( Myanmar ) Zakir Husain 28 th Pisangan

3 Sri Winarsih Solihin 38 th Cir 2/9

4 Nita Kurnia Koko Juniko 27 th luwil

5 Ike Nurjanah Hasan 19 th Cir 5/2

6 Ny Mumun Hartono 26 th Pis 2/7

7 Tabah Sri Rahayu Hengky Andreas 36 th Pis 4/1

8 Nurhasanah Moh Jumadi 21 th Pis 4/1

9 Danisi M Ali Fikri 24 th Cir 1/9

10 Nani Handayani Sapi'i 31 th Pis 4/1

11 Nilam Herika Rudi H 41 th Cir 2/6

12 Dewi Destrianti Reza Abidin 28 th Pis 5/1

13 Wulan Sandi 38 th Cir 1/9

14 Ema Budi Juliandi 34 th Cir

15 Dian Rahmawati 26 th luwil


Bobby Jabar
16 Kardinah Tardjono 34 th Pis 5/5

17 Imi Cahyanih Haryo Budiyono 23 th Pis 6/9

18 Waryati Woko 37 th

19 Indah Puspita Alif M 29 th Cir 5/4

20 Hina Maman 37 th Pis 8/7

21 Sutik Suhadi 36 th cir 2/6


FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 30 Januari 2017

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

08886127056 G1P0A0 20-Aug-16 27-May-17

G5P4A0 8-Jun-16 15-Mar-17

G5P3A1 07 Juli 2016 12-Apr-17

085313481430 G1P0A0 9-Dec-16 16-Sep-17

081218982057 G1P0A0 21-May-16 28-Feb-17

085891904442 G2P1A0 15-Apr-16 21-Jan-17

083896463177 G3P2A0 16-Nov-16 23-Aug-17

089672801366 G1P0A0
5-Sep-16 12-Jun-17

G3P1A1
9-May-16 16-Feb-17

08788045311 G4P3A0
lupa

081286265521 G3P2A0 15-Nov-16 22-Aug-17

083897517847 G2P1A0
7-Jul-16 14-Apr-17

G5P2A2
24-Nov-16 31-Aug-17

082363733540 G5P3A1
lupa

081287504167 G1P0A0
1-May-16 8-Mar-17
08999210615 G3P2A0
30-Jul-16 5-May-17

08787579481 G4P2A1
16-Dec-16 18-Sep-17

081289942776 G3P2A0 5-Aug-16 12-May-17

G1P0A0
081905326515 15-Jul-16 22-Apr-17

085772830727 G1P0A0
5-May-16 12-Feb-17

G3P2A0 22-Sep-17
15-Dec-16
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
30 Januari 2017

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


TB 143 cm Kebidanan

Grande, Riw lahir Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


prematur, Jarak < Kebidanan
2 th, lila 22

Umur, mata silinder Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


2,5 Kebidanan

Mata minus
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 10,8
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 23, Hb 10,6


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Riw Lahr Bayi Besar


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Lila 23, jarak < 2 th


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

usia
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 9,9
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

BSC 7 th, umur


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Grande, jarak < 2 th


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 10,9
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Riw HT
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

jarak, BSC 1x
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur, jarak
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

let lintang
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur, jarak
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Welas Cahya Wulan Heri Trimono 31 Pis 02/17

2 Malahayah Eman S 27 Cir 02/06

3 Nurhasanah Jamaludin 29 Pis 02/11

4 Wahidah Wigiono 20 Pis 04/02

5 Sutik Suhadi 36 Cir 02/06

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 6 Februari 2017

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

085888873108 G7P3A3 22-12-2016 29-10-2017

085717192616 G1P0A0 24-11-2016 9-Mar-17

085299993605 G3P1A1 31-12-2016 9-Jul-17

085817570020 G1P0A0 20-11-2016 27-8-2017

G3P2A0 1512-2016 22-9-2017


ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
6 Februari 2017

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Grande,HT, Asma Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Abortus 3X Kebidanan

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


HT Kebidanan

Riw Kista
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

anemia Hb 7 gr/dl
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur & jarak


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Santi Gunawan 28 cir 4/5

2 Gayatri Irwansyah 32 Pis 4/4

3 Ema Budi Juliandi 34 cir

4 Maharani Adelia Andreas M 18 luwil

5 Ai Siti Saep 18 cir

6 Ayu Lestari Warso 17 cir

7 Adesy Wahyuli Hafaril 37 cir

8 Novita Andi 19 cir

9 Aat Atika Rohimin 24 galur 2/5

10 Hamidah umar 36 gg. Bidan

11 Sri Aprianti Dani 32 jl. Rajawali

12 Ulfa Nofan 19 jl galur

13
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 13 Februari 2017

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

G4P3A0 15-Nov-16 22-Aug-17

021-74701953 G3P2A0 Lupa

082363733540 G5P3A1 Lupa

089550647255 G2P1A0 29-Nov-16 7-Sep-17

085795387760 G1P0A0 22-Oct-16 28-Jul-17

081219326148 G1P0A0 20-Aug-16 27-May-17

081282522532 G3P2A0
4-Oct-16 27-Apr-17

G1P0A0
085782900021 12-Oct-16 19-Jul-17

088805736209 G1P0A0
16-Nov-16 24-Aug-17

085846530132 G3P2A0 3-Oct-16 10-Jul-17

085998006277 G3P2A0
17-Nov-16 24-Aug-17

082237220166 G1P0A0
28-Aug-16 5-May-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
13 Februari 2017

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


Hipertensi Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
SC Kebidanan
Grande,mata min 6, Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
riwy induksi,jarak <
2 th Kebidanan

usia 18 th, jarak anak < 2th


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur 18 thn
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur 17 thn
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

lila 21
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hipertensi
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Hb 9,6 gr/dl
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )
ALAMAT
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR IBU LENGKAP

1 Amalia Sadewo Yudo 30 pis

2 Lanjar Yuri 35 Pis 7/7

3 Kusnia Sabani 37 Pis 04/01

4 Lina Rusyunita Dery 40 cir 2/11

5 Wahyuningsih Agus 36 Pis 8/7

6 Widia Castono 36 pis 03/03

7 Nuryati Agus 41 pis 4/4

8 Pipit Hendi 37 pis 3/2

10

11

12

13
FORMAT IBU (HAMIL, BERSALIN, NIFAS ) RESTI
PUSKESMAS : PISANGAN
TANGGAL DILAPORKAN : 13 Februari 2017

NO TELEPON/HP YANG
GPA HPHT TP
BISA DIHUBUNGI

081314418363 G2P1A0 1-Mar-17

G4P2A1 13-Mar-17

081295766919 G1P0A0 21 Desember 2017 28-Sep-17

G6P2A3 19-Mar-17

G3P2A0 12-Sep-16 19-Jun-17

087881184193 G2P1A0 15-Jun-16 22-Mar-17

G5P3A1
26-Jun-16 3-Apr-17

G4P3A0
083813093040 28-Jun-16 5-Apr-17
ALIN, NIFAS ) RESTI
SANGAN
13 Februari 2017

RUJUKAN
FAKTOR RESTI INTERVENSI YANG DIBERIKAN
TEMPAT RUJUKAN

SC, anemia Hb 9 Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter


gr/dl Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
usia, Lintang Kebidanan

Usia, Primi tua


Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

HDK,Usia,grande
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

Umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur, letsu
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur,grande
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan

umur
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
Pemantauan tiap bulan, konsultasi dengan dokter
Kebidanan
RUJUKAN
HASIL KET.
HIDUP MATI
PMT Bumil ( + )