SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertandan tangan di bawah ini :

nama : EDI PURWANTO

Alamt : JL INTAN I/38 PPS 005/013 SUCI MANYAR KAB. GRESIK

: 030711200030
No. PK

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa unit atas nama saya APV GE M/T
nopol W 1104 AY dibawa dan dipakai oleh saudara……………kapolsek……………

Adapun kronologisnya adalah sebagai berikut : saya bertiga (saya sendiri,

sdr….. Dan sdr…… ) melakukan kerjasama dengan membuka usaha bersama
sebuah klinik didaerah…..
setelah berjalan sekian waktu ternyata perkembangan klinik kami tidak
berjalan sesuai harapan kami bertiga, sehingga kami memutuskan untuk
menutup klinik tersebut .
sehingga ada perbedaan pandangan dalam menyelesaikan pembagian sisa
usaha kami diatas.
peralatan medis dan lain-lain menjadi hak saya dan sdr….
sedangkan mobil APV GE M/T dikuasai dan dibawa oleh saudara…….

dengan ini sekalian saya memberi kuasa kepada pihak PT. ADIRA FINANCE
dalam hal ini dikuasakan ke pihak executor untuk menarik dan menyerahkan unit tsb diatas
kembali kepada pihak adira

demikian surat pernyataan ini sy buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggunggkan secara hukum

terima kasih

gresik, 8 mei 2012

materai

EDI PURWANTO