LAPORAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)

PUSKESMAS :

BULAN :

TAHUN :

Cakupan Pelayanan UKGS

NO VARIABEL KEGIATAN Jumlah
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Data Dasar dan Pembinaan
1 Jumlah SD/ MI dalam wilayah kerja Puskesmas
2 Jumlah SD/ MI yang dibina UKGS
3 Jumlah murid SD/ MI seluruhnya
4 Jumlah murid SD/ MI binaan UKGS
5 Jumlah murid kelas I SD/ MI
6 Jumlah dokter kecil binaan UKGS
7 Jumlah guru pembina UKS/ UKGS
Jumlah SD/ MI yang melaksanakan pelatihan DHE guru
8 pembina UKS dan dokter kecil secara terintegrasi
9 Frekuensi pembinaan UKGS ke SD/ MI oleh petugas
Data Kegiatan UKGS
Jumlah SD/ MI yang melaksanakan pelatihan DHE oleh guru
10 pembina UKS dan dokter kecil

Jumlah SD/ MI yang melaksanakan sikat gigi massal dengan

11 pasta gigi mengandung fluor bulan ini

Jumlah murid yang mendapatkan pengobatan darurat oleh

12 guru

Jumlah murid kelas I SD/ MI yang menjalani penjaringan

13 kesehatan gigi dan mulut

Jumlah murid kelas I yang dicabut gigi sulung goyang pada

14 waktu penjaringan

15 Murid kelas I yang mendapatkan Surface Protection M1

Jumlah murid kelas I s.d VI yang telah mendapatkan pelayanan

16 medik gigi dasar atas permintaan
17 Jumlah murid kelas I -VI yang perlu dirujuk
UKGS Inovatif
18 FIT FOR SHOOL

Jumlah SD/ MI yang mendapatkan pengarahan dasar program

Jumlah SD/MI yang telah menjalankan program s.d.

19 DONUT IRENE
Jumlah murid yang diberikan simulasi resiko karies
Jumlah murid yang mendapatkan terapi remineralisasi
Jumlah murid yang mendapatkan Surface Protection
Pemeriksaan Status Karies
20 Rerata Indeks DMF-T
21 PTI-Indeks
22 OHI-S