Format S-1

NOMOR PENDAFTARAN:.............................
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
1 0 1 0 3 1 2 0 9 0 1 5
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI IV GENUKHARJO
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : KORIPAN
DESA/KELURAHAN : GENUKHARJO
KECAMATAN : WURYANTORO
KAPUPATEN/KODIA DATI II : WONOGIRI
PROPINSI DATI I : JAWA TENGAH
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap :...................................................................................................
2. Nama Panggilan :...................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat & Tgl.Lahir :...................................................................................................
5. Agama :...................................................................................................
6. Kewarganegaraan :...................................................................................................
7. Anak Nomor (ke) :...................................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung :...............................(dari satu ibu)
9. Jumlah Saudara Tiri :...................................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat :...................................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : Bahasa...............................
12. Berat Badan :.......................Kg
13. Tinggi Badan :.......................Cm
14. Golongan Darah :...................................................................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita :...................................................................................................
16. Alamat, Nomor telpon, tempat tinggal :...................................................................................................
17. Bertempat tinggal pada : rumah orang tua / menumpang / asrama
B. ORANG TUA / WALI
18. Nama : -Ayah Kandung :...................................................................................................
-Ibu Kandung :...................................................................................................
19. Pendidikan tertinggi :-Ayah Kandung :...................................................................................................
-Ibu Kandung :...................................................................................................
20. Pekerjaan / Jabatan
-Ayah Kandung :...................................................................................................
-Ibu Kandung :...................................................................................................
21. Nama Wali Siswa :...................................................................................................
22. Pendidikan tertinggi :...................................................................................................
23. Hubungan dengan anak :...................................................................................................
24. Pekerjaan / Jabatan :...................................................................................................
25. Alamat Wali :...................................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
26. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru / Pindahan
(Jika pindahan teruskan No.27)
27. Asal Pra Pendidikan Anak : Rumah Tangga / TK.................................................................
28. Pindahan dari
a. Nama Sekolah asal :...................................................................................................
b. Tanggal pindah :...................................................................................................
c. Dari Tingkat :...................dari Kelas................................................................
29. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal :...................................................................................................
b. Di kelas :...................................................................................................
Keterangan:
Diterima / ditolak
Alasan :........................................

Kepala Sekolah Orang tua / wali

SUTARTI, S.Pd.SD ......................................

NIP.19600429 198201 2 011