RSKTM

Yadika Bidang Kesehatan

JL. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598
ASSESMEN PADA PASIEN DNR
No. RM : L/ P :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Umur :
Keluhan Utama :
Tgl. Pengkajian :
Jam Pengkajian :

I. Assesmen Faktor Fisiologis

1. Kondisi Umum : Lemah Berat
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : .……mmHg Suhu : …..0C RR :….. x/mnt SpO2 : .….%
Nadi : … x/mnt
Kesadaran : Reguler Ireguler
GCS Lemah
: …..( E…..M…..V….) Lambat
3. Pernapasan Koma

Lambat Dangkal Kussmaul

Pemakaian Oksigen : Binasal Lainnya
Masker……..
…….
4. Sirkulasi :
Sianosis ; Akral dingin : Tangan
Kaki
Capillary refill : ……….detik
5. Status Neurologi

Normal Tidak Ada Reflek Batuk Tidak Ada Reflek Cahaya

Tidak Ada Reflek Kornea Kemunduran dalam sensasi Doll`s eye negative
Ukuran Pupil ……..mm
6. Muskuloskeletal

Kekuatan otot napas : Normal Menurun / Lemah Tidak ada

Atrofi otot
7. Gastrointestinal : Tangan
Kaki
Nausea
Normal Vomitus Hematemesis Meteorismus
Tidak ada
Peristaltik usus :
Penurunan penyerapan makanan : Meningkat
Ada Menurun
Tidak ada

8. Sensasi nyeri : Normal Respon menurun Tidak ada respon

II. Assessmen terhadap Pasien / Keluarga

Penjelasan tentang kondisi pasien : Sudah diberikan Belum diberikan

Respon keluarga terhadap kondisi pasien

Menerima Penolakan Marah Tawar menawar Menerima
III. Assesmen faktor Spiritual dan Kultural
Perlu bimbingan dengan tokoh agama
Perlu bimbingan dengan tokoh budaya dan kepercayaan setempat

IV. Persetujuan DNR

Ada Tidak ada
Pemilihan Ruangan / Kelas
Kelas ……… Ruang ……..

Selesai pengkajian tanggal : jam :

Perawat yang mengkaji

Nama dan tanda tangan

(……………………………..)