Anda di halaman 1dari 3

NAMA USIA JARAK HAMIL KE IMUNISASI TT TEMPAT

KEHAMILAN KEHAMILAN PEMERIKSAAN

TOTAL

NIFAS

NAMA PENOLONG TEMPAT PERSALINAN PEMERIKSAAN NIFAS

TOTAL
NO BERAT BADAN IMUNISASI
PENOLONG
URUT NAMA
PERSALINAN LAHIR SEKARANG BCG DPT POLIO HEP CAMPAK JK
ANAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3

TOTAL

BALITA

NAMA BALITA JENIS IMUNISASI DITIMBANG TIDAK DITIMBANG

TOTAL
KB

NAMA MENGGUNAKAN KB TIDAK DROP OUT JENIS ALKON


MENGGUNAKAN KB

TOTAL

MENOPAUSE

JUMLAH MENOPAUSE KELUHAN YAG DIRASA

TOTAL

Anda mungkin juga menyukai