Anda di halaman 1dari 28

Update

Sepsis pada Pediatri


Bambang Pujo Semedi

Emergency for Every Doctors 2018


Latar Belakang
• Sepsis merupakan salah satu penyebab morbiditas
dan mortalitas terbesar pada populasi pediatrik
• Prevalensi sepsis di negara maju mencapai 3,7–4,2
% dari semua pasien pediatrik di RS, dengan case
fatality rate ~ 9%
• Studi SPROUT yang mengambil sampel dari 26
negara mencatat prevalensi sepsis mencapai 8.9%
dari semua pasien pediatric di RS dengan case
fatality rate mencapai 24%

Kawasaki, T. Update on pediatric sepsis: a review. 2011


Trend mortalitas sepsis pediatrik

Wheeler D.S. Pediatric Sepsis : Children are not small adults!


Definisi
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan
(life-threatening organ dysfunction) yang disebabkan oleh
disregulasi imun terhadap infeksi (“Sepsis 3” – 2017)

Apa bedanya sepsis anak dan dewasa?

Perbedaan cutoff fisiologis Perbedaan parameter


sesuai umur (Nadi, RR, MAP) laboratorium

Perbedaan respons kardiovaskular,


respirasi, renal, imunologi, dsb

Wheeler D.S. Pediatric Sepsis : Children are not small adults!


diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya: (1) Infeksi, meliputi
(a) faktor predisposisi infeksi, (b) tanda atau bukti infeksi yang sedang
berlangsung, (c) respon inf amasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ. Alur
Alur Diagnosis SEPSIS Pediatri di Indonesia
penegakan diagnosis sepsis tertera pada gambar 1

Pasien curiga infeksi

Warning signs Tidak Tidak Observasi, evaluasi


disfungsi organ Masih curiga sepsis ulang kemungkinan
sepsis
Ya
Ya
Skor PELOD-2 ≥1 1
(atau≥7untuk RS Observasi, evaluasi
tipe B-C) ulang kemungkinan
Tidak sepsis
Ya

SEPSIS
2016
Gambar 1. Alur penegakan diagnosis sepsis
Children are not small adults!!
Dewasa Pediatri
Fungsi Sepsis awal : Cold shock :
Kardiovaskular hiperdinamik, SVR hipodinamik, SVR
rendah tinggi
Mekanisme Takikardia dan Hanya takikardia
meningkatkan CO dilatasi ventrikel
Body water content Evaporasi Body water content
proporsional dengan lebih banyak, namun
body water content evaporasi besar

Wheeler D.S. Pediatric Sepsis : Children are not small adults!


Children are not small adults!!
Pediatrik lebih mudah jatuh ke dalam gagal nafas

High
Resistance

Small
diameter

Compliance paru lebih rendah dengan FRC yang kecil, butuh


usaha nafas yang lebih besar dan mudah fatigue
Wheeler D.S. Pediatric Sepsis : Children are not small adults!
• Rekomendasi 2014 : Setiap institusi mengadopsi
atau mengembangkan sendiri bundle yang meliputi
• Recognition bundle
• Mengembangkan langkah-langkah klinis untuk identifikasi dini
pasien sepsis, misalnya mengembangkan early warning system
• Resuscitation and Stabilization bundle
• Konsensus mengenai langkah penanganan terbaik yang
disesuaikan dengan fasilitas dan SDM di institusi tersebut
• Performance Bundle
• Monitor, mengembangkan dan mempertahankan best practice

BUNDLE : sekumpulan langkah klinis yang bila dilakukan


secara kolektif dan patuh dapat meningkatkan luaran pasien
ACCCM clinical parameters for hemodynamic support of pediatric septic shock, 2014
Recognition Bundle
• Screening pasien sepsis
• Assessment 15 menit pertama  lanjut resusitasi

Resuscitation Bundle
• Mendapatkan akses IV / IO dalam 5 menit pertama
• Resusitasi cairan yang adekuat dalam 30”
• Inisiasi Antibiotik spektrum luas dalam 60”
• Memulai inotropik pada pasien syok refrakter dalam 60”

Stabilization Bundle
• Menggunakan monitoring multimodal untuk untuk menilai pencapaian
target hemodinamik
• Konfirmasi pemberian antibiotik yang tepat dan source control

Performance Bundle
• Evaluasi kepatuhan terhadap bundle

ACCCM clinical parameters for hemodynamic support of pediatric septic shock, 2014
Recognition Bundle
Pikirkan SYOK SEPTIK bila …
1. Terdapat kecurigaan infeksi, yang disertai dengan
hipo/hipertermia
2. Tanda klinis perfusi yang tidak adekuat:
• Gangguan status mental (rewel, mengantuk, bingung, letargi,
sulit dibangunkan, tidak ada interaksi dengan orang tua)
• CRT >2 detik
• Nadi lemah
• Mottled skin
• Tekanan nadi melebar
• Produksi urine < 1 ml/kgBB/jam

Hipotensi pada pediatrik


menunjukkan telah Mottling skin
hipoperfusi berat !!!
Recognition Bundle
Kelompok resiko tinggi
• Keganasan
• Asplenia
• Penggunaan kateter urine, intravena, sentral, drain, dll
• Retardasi mental / CP
• Immunodefficiency, immunosuppressant
• Pasca transplantasi organ

Bila ada kecurigaan syok septik, maka segera aktifkan


Resuscitation Bundle
Resuscitation Bundle
1. Akses IV / IO dalam 5 menit
2. Resusitasi cairan adekuat dalam 30 menit
3. Antibiotik spectrum luas dalam 60 menit
4. Kultur darah , jika tidak menunda pemberian
antibiotik
5. Penggunaan inotropik yang tepat dalam 60 menit
First hour of Resuscitation : ABC
Tujuan
Mempertahankan patensi jalan nafas, oksigenasi –
ventilasi yang adekwat dan mengembalikan fungsi sirkulasi

Therapeutic endpoints Monitor :


• CRT < 2 detik • Pulse oximeter
• Nadi normal, tidak ada perbedaan • EKG
kualitas nadi sentral dan perifer • Tekanan darah (invasive
• Ekstemitas hangat maupun non invasive)
• Urine > 1 ml/kgBB/jam • Temperatur
• mental status normal • Produksi urine
• Kadar glukosa dan kalsium • Glukosa dan Kalsium
terionisasi normal
• Tekanan darah normal
Airway & Breathing
Asidosis
• Proses
Metabolik • Usaha nafas
hiperventilasi • Hipoksia inadekuat
sentral • Gangguan
• Metabolisme
• PCO2 turun anaerob  status mental
Alkalosis hiperlatatemia Acidosis
Respiratorik Respiratorik

• Keputusan intubasi diambil berdasarkan klinis dengan


memperhatikan : usaha nafas, tanda hipoventilasi dan
status mental. Harus ada tenaga medis terlatih yang terlatih
melakukan intubasi pediatri!!
• Obat untuk intubasi : Ketamine dengan premed Atropine.
Intubasi dilakukan dengan tetap mengisi volume dan
inotropik
Circulation
• Akses vaskular harus segera didapatkan
• Pada awal resusitasi, direkomendasi memasang akses
intraoseus sesegera mungkin apabila akses IV sulit
didapatkan dalam beberapa menit
• Resusitasi cairan
• Bolus cairan cepat 20 ml/kgBB (kristaloid / Albumin 5%)
• Monitor ketat tanda overload : peningkatan usaha
nafas, rales, hepatomegali, gallop
• Pasien pediatri mungkin membutuhkan 40-60 ml/kgBB
pada jam pertama (monitoring ketat)
• Koreksi hipoglikemia dan hipokalemia
Circulation
• Support hemodinamik
• Dopamine via akses sentral, titrasi sampai 10
mcg/kgBB/min
• Epinephrine / Norepinephrine via akses sentral, 50 -300
ng/kgBB/min
• Jika diberikan secara perifer, maka konsentrasi obat
harus diturunkan. Awasi tanda ekstravasasi / iskemik 
dosis diturunkan dan segera cari akses sentral.
• Hidrokortisone
• Dapat diberikan pada pasien dengan resiko adrenal
insufisiensi atau syok refrakter
Stabilization : Beyond the first
hour (PICU/ICU)
Tujuan
• Perfusi normal, CRT <2 detik, nadi normal /mendekati normal
• Perfusion pressure normal, ScVO2 > 70%
• Cardiac Index 3,3-6 L/min/m2

Therapeutic endpoints Monitor :


• CRT < 2 detik • Pulse oximeter
• Nadi normal, tidak ada perbedaan • EKG
kualitas nadi sentral dan perifer • IABP
• Ekstemitas hangat • Temperatur
• Urine > 1 ml/kgBB/jam • CVP / ScVO2
• Mental status normal • Produksi urine
• Perfusion pressure normal • Serial echocardiography
• Cardiac index dan ScVO2 • Glukosa dan kalsium
• Laktat, anion gap, INR
Stabilisasi di PICU : Cairan
• Kehilangan cairan dapat diganti dengan kristaloid
bila Hb >10 gr/dl, atau dipertimbangkan transfusi
bila Hb < 10gr/dl.
• Fase resusitasi cairan diikuti dengan fase evakuasi
cairan.
• Pada pasien yang overload > 10% berat tubuh, dapat
diberikan diuretik, peritoneal dialysis atau CRRT apabila
produksi urine tidak mencukupi untuk defisit cairan
Topangan hemodinamik
• Penggunaan obat vasoaktif sifatnya dinamis dan dapat
dimonitor secara klinis (Nadi, TD, perfusi, CRT) dan
Laboratoris (BGA, SCVO2).
• Bila syok refrakter, maka perlu monitoring CO baik itu
secara invasive maupun non invasive.
• Target terapi :
• SCVO2 > 70%
• CI 3.3-6 L/min/m2
• Tekanan perfusi
Topangan hemodinamik
Low CO High SVR Low CO Low SVR High CO Low SVR

• Dapat • Epinephrine + • Vasopressin dosis


dipertimbangkan Norepinephrine rendah
penggunaan dapat digunakan • Vasopressin
Milrinone • Bila TD tercapai, menurunkan CO,
• Nitroprusside / NTG dapat sehingga mungkin
sebagai vasodilator dipertimbangkan perlu kombinasi
• Thyroid Dobutamine untuk dengan epinephrine
replacement sesuai meningkatkan CO / Norepinephrine
indikasi dosis rendah

COLD SHOCK WARM SHOCK


Algortima ACCM untuk pediatric
septic shock
Bagaimana bila fasilitas terbatas?

• Pada populasi anak-anak di Afrika, fakta menunjukkan


bahwa penerapan terapi cairan agresif di tempat
perawatan dengan fasilitas terbatas hasilnya tidak baik.
• Terapi yang hasilnya baik di tempat perawatan dengan
fasilitas lengkap belum tentu menunjukkan hasil yang
sama bila diterapkan di tempat perawatan dengan
fasilitas terbatas.
Maitland et.al. Mortality after fluid bolus in African Children with severe infection. 2011
Bagaimana bila fasilitas terbatas?
1. IDENTIFIKASI DINI
• Segera cari tanda-tanda disfungsi organ
• Tanda terpenting adalah perubahan status mental dan
perfusi yang buruk
2. AKSES INTRAOSSEUS
• Akses intraosseus harus dipertimbangkan apabila
kesulitan mendapat akses intravena dalam 3-5 menit
3. PASIEN MALNUTRISI
• Jangan diberikan bolus cepat
• Pada pasien syok dengan malnutrisi berat dapat
diberikan cairan 10-15 ml/kgBB (Dex 5% atau Ringer
laktat)
Musa,N. Pediatric sepsis and septic shock management in resource-limited settings. 2016
Bagaimana bila fasilitas terbatas?
4. RESUSITASI CAIRAN
• Cairan diberikan secara hati-hati.
• Pada pasien tanpa gangguan sirkulasi maka diberikan
cairan maintenance saja.
• Pada pasien syok dapat diberikan cairan 10-15 ml/kgBB
selama 30-60 menit. Dapat diulang bila tidak ada
perbaikan atau tidak terdapat tanda kelebihan cairan.
5. GOAL DIRECTED FLUID RESUSCITATION
• Belum ada formulasi yang tepat mengenai pencapaian
target resusitasi.

Musa,N. Pediatric sepsis and septic shock management in resource-limited settings. 2016
Bagaimana bila fasilitas terbatas?
6. TRANSFUSI pada pasien malaria berat dan sepsis
• Bila didapati tanda sepsis berat / distress nafas
• Anemia berat, Hb <4
7. VENTILASI NON INVASIF
• Pasien pediatri hipoksemia akibat sepsis yang berkaitan
dengan pneumonia lebih menguntukan bila diberikan
ventilasi mekanik dengan mode CPAP
8. VENTILASI dengan LOW TIDAL
• Gunakan volume tidal 5-8 ml/kgBB berdasarkan
predicted body weight pada pasien sepsis pediatri
dengan acute lung injury

Musa,N. Pediatric sepsis and septic shock management in resource-limited settings. 2016
Take Home Message
• Children are not small adults! – memiliki fisiologi
dan respons terhadap penyakit yang berbeda
• Time saving is live saving – deteksi dini sepsis dan
resusitasi dengan target waktu merupakan kunci
keberhasilan terapi
• Resusitasi pada fasilitas terbatas memerlukan
strategi dan pengambilan keputusan klinis yang
berbeda, hati-hati menerapkan konsensus / hasil
penelitian.
TERIMAKASIH

Anda mungkin juga menyukai